Verslaving als ontwikkelingsstoornis

kind en adolescent | jaargang 31 (2010), nr. 4, p. 174–187 | www.kindenadolescent.nl

Verslaving als ontwikkelingsstoornis Een andere kijk op neurobiologie en comorbiditeit Patricia J. M. van Wijngaarden-Cremers en Rutger Jan van der Gaag

samenvatting Er is convergerend wetenschappelijk bewijs dat middelengebruik of misbruik opgevat dient te worden als een neurobiologische ontwikkelingsstoornis. Verslaving is het ‘eindproduct’ van deze wisselwerking tussen gen en omgeving. Bij de ontwikkeling van verslaving spelen zowel erfelijke kwetsbaarheid als veranderingen in het beloningssysteem ten gevolge van vroege blootstelling aan overmatige stress of huidige stress een cruciale rol. Deze kwetsbaarheden worden versterkt door bijkomende ontwikkelingspsychopathologie waar impulsiviteit en compulsiviteit een rol spelen. Dit alles heeft tot gevolg dat de effectieve werkzaamheid van de dopaminereceptoren in het beloningssysteem vermindert doordat zowel het aantal dopaminereceptoren als hun reactiviteit afneemt. Dit leidt tot zowel een verhoogde drang naar het middel als gebruik in steeds hogere doseringen. In dat licht kan men spreken van een duaal proces waar de bewuste controle over een automatisch proces tekortschiet. Dit benadrukt de noodzaak om de comorbide stoornissen te betrekken bij de preventie en behandeling van jongeren met een verslaving. De aangetaste sensitiviteit en densiteit van het dopaminebeloningssysteem houdt lang na ontgifting aan. Deze wetenschap moet betrokken worden in de vervolgbehandeling en de terugvalpreventie bij adolescenten.

Inleiding Verslaving wordt tegenwoordig op grond van wetenschappelijke evidentie opgevat als een neuropsychiatrische (ontwikkelings)stoornis gebaseerd op het disfunctioneren van fundamentele adaptieve mechanismen in het brein (Koob, 2010; Volkow, 2010). Deze neurobiologische mechanismen zijn niet alleen beperkt tot middelengebruik en ver-

Dr. P. J. M. van Wijngaarden-Cremers, is psychiater en werkzaam bij Dimence ggz Overijssel als hoofd Circuit Verslaving & Ontwikkelingsstoornissen en het umcn St. Radboud – Karakter Universitair Centrum Kinder- & Jeugdpsychiatrie. E-mail: [email protected]. Prof. dr. R. J. van der Gaag (kinder- & jeugd)psychiater is werkzaam als hoogleraar (klinische kinder- & jeugd)psychiatrie bij het umcn St. Radboud – Karakter Universitair Centrum Kinder- & Jeugdpsychiatrie. E-mail: [email protected].

174

verslaving als ontwikkelingsstoornis

slaving, maar ook aan bepaalde gewoonten en gedragingen (gokken, gamen, shoppen, seks, internet). In dit artikel worden deze neurobiologische mechanismen besproken in een ontwikkelingsperspectief, om de risico’s en kansen in de adolescentie met betrekking tot verslaving in een geı¨ntegreerde context te plaatsen. Ook worden de neurobiologische dwarsverbanden beschreven waardoor het vraagstuk van comorbiditeit van verslaving en psychische problematiek in een ander daglicht komt te staan. Ook bij jongeren staat comorbiditeit sterk op de voorgrond (Colins e.a., 2010; Couwenbergh e.a., 2006). In de huidige classificatiemethodiek dsm-iv-tr (apa, 2000) zijn middelenmisbruik, oppositionele gedragsstoornissen, aandachtstekortstoornissen met hyperactiviteit, antisociale gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden in klinische categoriee¨n. De term comorbiditeit verwijst naar het gelijktijdig optreden bij een individu. Maar vanuit een transactioneel (wisselwerking) ontwikkelingsmodel kunnen deze stoornissen opgevat worden als verschillende uitingen van verstoringen in de neurobiologische en neuropsychologische systemen waarmee een individu, in dit verband de adolescent, zich in de wereld staande tracht te houden. In dit artikel wordt eerst bekeken hoe afwijkend gedrag (in dit geval verslaving) opgevat kan worden als deviant van op zich normale en gezonde aanpassingsmechanismen in het ontwikkelende brein. Stap voor stap wordt dan de neurobiologie van het ontstaan van verslaving beschreven om het te plaatsen in een stress-kwetsbaarheidsschema. De samenhang met andere vormen van psychopathologie wordt hieruit duidelijk. Dit werpt een nieuw licht op het begrip comorbiditeit. In de slotbeschouwing worden de consequenties van verslaving als ontwikkelingsstoornis nader bekeken, evenals de consequenties voor behandeling en langdurige (beschikbaarheid) van follow-upbegeleiding.

Het ontstaan – het verloop – het terugval risico van verslaving Verslaving (middelenafhankelijkheid) wordt gedefinieerd als een neurobiologische gedragsstoornis ten gevolge van veranderingen in het brein (Leshner, 2000). Het wordt gekenmerkt door een drang tot het zoeken naar en innemen van een middel, een verlies aan controle over het inperken van de inname en in toenemende mate emotionele en gedragsmatige ontregeling (prikkelbaarheid, ontstemming en angst – vegetatieve onthoudingsverschijnselen) wanneer het middel niet beschikbaar is of onthouden wordt (Koob, 2010). Deze definitie wordt ook gehanteerd in de vierde editie van de dsm-iv-tr (apa, 2000) waarin een onderscheid gemaakt wordt tussen: overmatig gebruik (abuse) en afhankelijkheid (dependence). De overgang tussen misbruik en afhankelijkheid is gradueel, maar het wezenlijke verschil ligt in het feit dat bij afhankelijkheid de zucht naar het middel (craving) de controle over het gebruik en misbruik ‘buitenspel’ heeft gezet. In de dsm wordt verslaving beperkt tot middelenmisbruik. In toenemende mate is het duidelijk dat andere vormen van verslaving, namelijk verslaving aan gedrag (gokken, seks, rennen, vasten en bingen, shoppen, games, internet) langs dezelfde neurobiolo-

175

kind en adolescent | jaargang 31 (2010), nr. 4 | www.kindenadolescent.nl

gische mechanismen verlopen (Frascella, Potenza, Brown, & Childress, 2010). De discussie is nog volop gaande of deze visie meegenomen zal worden in de dsm-v. De veranderingen in het brein ten gevolge van herhaald gebruik van een middel worden ‘neuroadaptaties’ genoemd. Deze raken eerst het interne beloningssysteem van de hersenen (Koob, 2010) en vervolgens de frontale gebieden die betrokken zijn bij inhibitie en controle. Deze laatste koppeling is belangrijk (dual processing), zowel voor het theoretische model van verslaving als ook voor interventies (Wiers e.a., 2007). Deze theorie gaat uit van ‘automatische processen’ die het gevolg zijn van ‘beloning’, sensitisatie voor de positieve effecten van het gebruik van het middel, gewenning en verhoging van de prikkeldrempel. Er is dus een hogere dosis van het middel nodig om dezelfde beloning te ervaren. Dit leidt tot een toename van het ‘zoekgedrag’ (approach action tendency). Het autonome proces gaat gepaard met een versterkte selectieve aandacht voor het middel naast versterkte geheugenassociaties (cues) die tijdens, maar zelfs maanden tot jaren na het doorbreken van het verslavingsgedrag nog van invloed kunnen zijn op de terugval. De autonome processen worden dan sterk gereactiveerd door deze geheugenassociaties. Tegenover deze ‘autonome processen’ staan de ‘gecontroleerde processen’. Dit zijn processen die gestuurd worden door de zogenaamde frontale executieve functies, die het individu in staat stellen om een rem te zetten op het overmatige gebruik omdat in de beslissingname naast de prettige effecten op korte termijn, ook de negatieve ervaringen en verwachtingen worden meegenomen.

Hoe raakt het individu verslaafd? Middelengebruik onder jongeren is zeer hoog. De leeftijd waarop jongeren in aanraking komen met legale middelen als nicotine en alcohol is in de afgelopen jaren sterk gedaald (met een sterke inhaalslag door meisjes). Tevens is de beschikbaarheid van ‘illegale middelen’ in Nederland en West-Europa groot (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs, 2009). Een totaal van 80-90% van de jongeren onder de 16 jaar heeft voor deze leeftijd contact gehad met alcohol en nicotine en rond de 40% met cannabis. Toch raken niet al deze jongeren verslaafd.

Verslaving is het gevolg van een wisselwerking tussen de kenmerken van de stof en de kenmerken van het individu (kwetsbaarheid voor verslaving).

Kenmerken van de stof en werkingsmechanismen van gewenning en onthouding

Middelen hebben geen eenduidige impact op het brein en de verslavingskans bij blootstelling aan middelen is per individu verschillend. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, is nicotine eigenlijk de meest verslavende stof die bekend is, gevolgd door opiaten en op grotere afstand door alcohol, cocaı¨ne en amfetamines en cannabis. 176


Hoe werken stoffen op het brein? De stof die gebruikt wordt activeert een depletie (in grote hoeveelheid vrijkomen) van neurotransmitters, die zich verspreiden over het brein. Deze depletie geeft een zeer prettig gevoel, werkt tijdelijk euforiserend en pijnstillend. Hier loopt een parallel met gedragingen. Bij alle middelen en veel gedragingen (trance na repetitieve bewegingen, orgasme, overwinning, sterke pijnprikkel) komt dopamine in grote hoeveelheden vrij. Deze dopaminedepletie is afkomstig uit de nucleus accumbens in het limbische systeem. Deze heeft sterke verbindingen met de amygdala waar de visuele cues gekoppeld worden en de hippocampus die ze in het geheugen opslaat. De eerste inname wordt gevolgd door een fenomeen van gewenning. Er is steeds meer nodig om het zelfde effect te sorteren. Daarnaast treedt sensitisatie op. Deze incentive sensitization (Robinson & Berridge, 2008) heeft directe effecten op het brein: het aantal dopaminereceptoren neemt af, waardoor sterkere prikkels nodig zijn om hetzelfde effect te bereiken, met een gevoel van toenemende vervlakking ten aanzien van dagelijkse prettige prikkels, maar heeft ook een hele sterke psychologische impact. Dit psychologische effect vertaalt zich in een attention bias, letterlijk een intense zucht (appetitive motivation) naar de stof/prikkel en een pathologische drang naar het verkrijgen van het middel en herhalen van de ervaring. Wanneer onder deze omstandigheden de executieve controle (inhibitie) tekortschiet, dan is het individu de regie over dit gedrag kwijt. Neurobiologisch is er dan sprake van onvermogen en niet, zoals zo lang is gedacht, van onwil. Middelen hebben allemaal een dopaminedepletie-effect op de nucleus accumbens maar de verschillende categoriee¨n middelen hebben nog andere aangrijpingspunten (Koob, 2010).

Figuur 1

Receptoren betrokken bij verschillende middelen (naar Koob e.a., 2010).

Middel

Betrokken Neurotransmitters

Brein localisatie

Nicotine

Dopamine Endorfines gaba Endorfines Dopamine Endocannaboı¨den Dopamine gaba Endocannaboı¨den Endorfines Dopamine Dopamine gaba Glutamate Endocannaboı¨den

Nucleus accumbens Amygdala Ventraal tegement vta Nucleus accumbens vta vta Nucleus Accumbens Amygdala Nucleus Accumbens vta vta Nucleus Accumbens vta Amygdala

Opiaten

Cocaı¨ne & Amfetamines Cannabis

Alcohol

177


De nucleus accumbens triggert de visuele geheugensystemen in de amygdala in relatie tot de opgeslagen geheugen cues ofwel geheugen voor de omstandigheden waaronder het middelengebruik plaats vond in de hippocampus. Volkow en anderen (2010) laten zien dat het netwerk verder gaat. De thermostaat in de hersenen, de thalamus zet geen rem en ook de executieve controle over het craving (oncontroleerbaar verlangen) gedrag in de prefrontale cortex laat het afweten. De prikkel gaat dan direct naar de motorische cortex. Bij het wegvallen van de depleties aan neurotransmitters ontstaan psychologische processen (craving), die gerelateerd zijn aan het ontbreken van hoge concentraties van die stoffen: bij het wegvallen van dopamine ontstaan ontstemming (dysforie), angst en paniek. En bij alle eerder genoemde neurotransmitters ontstaat bij wegvallen van de prikkelende depletie, een gevoel van stress. Kenmerken van het individu

De gevoeligheid van het dopamine systeem is deels erfelijk bepaald. De verklaarde variantie door de erfelijke predispositie is sterk afhankelijk van de verslavende eigenschappen van het middel en het fenotype. De kwetsbaarheid voor verslavingsgedrag wordt echter ook versterkt door negatieve ervaringen (verhoogde stress) in de hele vroege ontwikkelingsstadia en traumatisatie (mishandeling en misbruik) (De Bellis, 2005; De Bellis & Van Dillen, 2005). Door zowel vroege als actuele stress kan het stressregulatiemechanisme, de zogenaamde hpa (hypothalamus-hypofyse-bijnier)-as worden ontregeld. Dit leidt uiteindelijk tot een verhoogde dopamineturnover. Het effect van middelen neemt daardoor toe. Kortom, de gevoeligheid van het beloningssysteem wordt bepaald door genetische en omgevingsfactoren. Door middelengebruik gaat het beloningssysteem minder goed functioneren waardoor de drang naar middelen toeneemt. De stresssystemen worden geactiveerd. Dit alles leidt tot zowel een verhoogde drang naar het middel als gebruik in steeds hogere doseringen.

Adaptatie en maladaptatie: breinnetwerken in een evolutionair en ontwikkelingsperspectief De evolutie van het brein staat in dienst van het overleven van het individu en de soort. In de loop van de evolutie zijn in het brein circuits ontstaan die individuen in staat stellen om zich te ontwikkelen in wisselwerking met de omgeving. Ofwel, zich staande te houden en te interacteren met deze omgeving. ‘Beloning’ vormt een sterke prikkel om in het brein connecties aan te leggen en te versterken. Deze connecties zijn op den duur bevorderlijk voor het efficie¨nt functioneren van het individu in zijn sociale context. Deze beloning zal zich neurobiologisch uiten in een direct gevoel van genoegen/genot. Ook zal het brein deze ervaring vastleggen door de synaptische verbindingen, die gemoeid zijn met deze ervaring, te verstevigen. Belangrijk is hierbij om de signalen (cues) die aanwezig waren in de context van deze ervaring in het geheugen op te slaan. Veel van deze ervaringen zullen van jongs af aan te maken hebben met het wegnemen van ongemak. Hierbij kan gedacht worden aan de interacties die al heel vroeg ontstaan tussen de zich ontwikkelende baby en zijn verzorgende omgeving. De 178


uitingen van ongemak zijn eerst nog erg ongedifferentieerd, bijvoorbeeld huilen. Ouders onderkennen echter al snel verschillende soorten huilen. De alerte omgeving zal snel de signalen van honger en pijn leren kennen en er adequaat op inspelen. Bij genoegen en tevredenheid zal het verzadigd en ontspannen in slaap vallen. Na enkele weken zal dit uitgebreid worden met het glimlachen en over en weer lachen. In het over en weer lachen tussen moeder en kind zal de sociale gerichtheid naar en de band met de omgeving in sterke mate gestimuleerd worden. Vanuit deze primaire contactname zal de communicatie zich verder verbreden. Het begrip over en weer door wijzen en later brabbelen en spreken zal bevorderd worden. Zodoende ontstaan als het ware ‘automatische’ circuits van signaal-actie-beloning. Maar al heel vroeg blijkt dat niet elke frustratie direct weggenomen kan worden. Ook zal het zich ontwikkelende individu al heel snel merken dat hij zich moet aanpassen aan verschillende omstandigheden. Dus ook dat directe beloning niet altijd beschikbaar is en dat geleerd moet worden om frustraties te incasseren (Mischel, Shoda, & Rodriguez, 1989). Bekend uit de hechtingsliteratuur is het voorbeeld van reekalveren die zich in de nabijheid van hun moeder krachtig manifesteren en van zich laten horen, maar zich volkomen gedeisd houden als de moederfiguur niet in de buurt is. Dit is uit pure zelfbescherming (Patronek & Nathanson, 2009). Bij baby’s is dat niet anders: lange tijd heeft men gedacht dat kinderen pas met een maand of acht weinig onderscheid maken tussen vreemd en bekend. Dat is natuurlijk onzin, baby’s kunnen binnen het eerste uur na hun geboorte hun meest vertrouwden onderscheiden van vreemden. Ze zullen hun directe verzorgers meer imiteren dan vreemden (Rizzalotti & Fabbr-Destro, 2008). Toch laten zij zich tot rond de acht maanden behoorlijk willekeurig troosten door iemand die hen oppakt en geruststellend toespreekt. Dit verandert als zij met acht/negen maanden ‘vreemdeling’-angst gaan ontwikkelen. Dan maken zij een groot onderscheid tussen vertrouwde en vreemde mensen. De welwillende minder vertrouwde die hen wil geruststellen wordt getrakteerd op een toename van angst en ontreddering en weet niet hoe snel hij hen aan moeder of vader moet overhandigen. Deze ontwikkeling is van groot belang. Immers zal het kind een gezonde separatieangst moeten ontwikkelen om als het kan lopen niet zomaar bij de ouders helemaal uit beeld te verdwijnen. Dit illustreert dat al snel naast een ‘automatisch’ proces (beloning door troostend gebaar), zich hogere controlemogelijkheden ontwikkelen (onderscheid tussen vertrouwde en potentieel gevaarlijke vreemden) (Atkinson e.a., 2009; Bauminger & Kimhi-Kind, 2008). Deze controlemogelijkheden stellen het individu in staat om zelfs onder druk van een sterke drang (om het ongemak te laten verdwijnen of te genieten van een plezierige activiteit), controle op deze drang uit te oefenen om zijn eigen veiligheid te waarborgen. Deze controle betekent ook leren omgaan met de stress veroorzaakt door uitstel van beloning, onbehagen, en angst in situaties die je niet kunt beheersen. Dit vormt een essentie¨le ontwikkelingstaak in het derde levensjaar, ook wel de koppigheidsfase genoemd (DeHart e.a., 2004). Wij zien dus dat het zich ontwikkelende brein leert door het herhalen en zoeken naar ervaringen, die beloond worden. Evolutionair heeft het ontwikkelen van dergelijke netwerken in het brein van genieten-genot bijgedragen aan de overleving van het individu (gezondheid) en het soort (socialisatie en seksualiteit). Deze regulatiesyste179


men werken als een thermostaat. Het individu zoekt nabijheid en gedeeld plezier. Maar het is ook zelflimiterend. Het gedrag wordt ingehouden als het dreigt door te schieten. Met andere woorden het gedrag stopt als het nadelige gevolgen of gevaar op zou kunnen leveren. Maar niet bij allen. Dit zien wij bij verschillende vormen van psychopathologie: wanneer tien pubermeisjes gaan lijnen omdat ze denken dat ze te dik zijn, zullen de meeste stoppen als zij het doel bereikt hebben of de onzin van te slank willen zijn inzien. Bij sommige meisjes treedt er een ‘neurobiologische’ ontkoppeling op en zij schieten door in een patroon van anorexia nervosa dat zich aan hun controle onttrekt. Voor verslaving geldt hetzelfde. Talloze jongeren drinken veel te veel. Maar een combinatie van kwetsbaarheden zoals hier beschreven, maakt dat het bij sommigen doorschiet in verslaving. Wie zijn die jongeren met een verhoogd risico? Veel van de jongeren die verslaafd raken vertonen vaak al van jongs af aan oppositionele trekken en een groot onvermogen om zich te houden aan algemeen geldende normen en waarden (Scholte & Engels, 2004). Zij kennen zorgwekkend weinig angst en hebben zeer sterke prikkels nodig om iets te voelen en te beleven, waarschijnlijk door een relatieve ongevoeligheid van hun dopaminesysteem (Sondeijker e.a, 2007). Dit maakt hen kwetsbaarder voor verslaving. Deze reactie wordt echter ook gezien bij een overbelasting van het stressregulatiesysteem (Koob & Kreek, 2007) ten gevolge van blootstelling aan langdurige stress of traumatisatie. De hoge concentraties van cortisol leiden tot een hogere dopamineturnover. Dit brengt met zich mee dat het effect van het middel groter wordt en maakt dat gestreste personen gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van een verslaving. Verslaving is in dit licht het gevolg van een ontsporing van de hersenmechanismen in het beloningssysteem van het brein waar normaal gesproken voldoende controle over is om met genotsmiddelen en gedragingen om te gaan die de sociale omgang vergemakkelijken door de intern ervaren stress op een redelijke wijze onder controle te houden. Op zich komt verslavingsgedrag bij kinderen niet vaak voor. Epidemiee¨n van lijmsnuiven zijn helaas bekend, maar vaak erg groeps- en contextgebonden. Tevens zijn er bepaalde parallellen gevonden tussen sterk autostimulerend gedrag (manie¨risme, routines, wiegen en hoofdbonken) bij kinderen met een verstandelijke beperking of een autismespectrumstoornis (Van Wijngaarden-Cremers & Van der Gaag, in druk). Er is echter wel een verschuiving gaande. De verschuiving naar de late kindertijd en vroege adolescentie is vooral het gevolg van het feit dat in Nederland kinderen op steeds jongere leeftijd kennismaken met middelen. Dit leidt tot een groter risico op misbruik en gevaarlijke ontsporingen zoals comadrinken. De vroege adolescentie is een cruciale ontwikkelingsfase als het gaat om het ontstaan van middelengebruik, -misbruik en verslavingsgedrag. Dit roept vragen op die voor een deel nog open liggen. De modellen die nu verklaringen bieden van verslavingsgedrag en het brein gaan over volwassen breinen. Er is nog te weinig bekend over de gevolgen van middelengebruik en -misbruik in een zich nog zo sterk ontwikkelend brein tijdens de adolescentie.

180


Ontwikkelingsstoornissen: voortdurende wisselwerking tussen gen en omgeving Er zijn geen genen die de kwetsbaarheid voor verslaving vergroten. Wel ligt het verslavingsrisico bij eerstegraads bloedverwanten van verslaafden acht maal hoger dan in de algemene bevolking (Boomsma e.a., 2002). Maar er is zonder meer een genomgevingfactor in het spel: zonder blootstelling aan een middel zal nimmer verslaving ontstaan. De vraag is dus welke genen het risico vergroten en hoe zij acteren. De variantie die verklaard wordt door genetische invloeden – ik zou dit specificeren naar middel – is goed onderzocht in een aantal grote tweelingstudies (Kendler & Prescott, 2006) en ligt tussen de 50 en 60%. Zowel bij alcohol (Kendler & Prescott, 1997) als bij andere middelen (cannabis, amfetamines, cocaı¨ne en combinaties, Tsuang e.a., 1996) ligt de overeenkomst bij eeneiige tweelingen hoger dan bij tweeeiige tweelingen. In de grote genoomstudies is een aantal kandidaat-genen onderkend voor het risico op het ontwikkelen van een alcoholverslaving. Deze genen oefenen hun invloed uit op verschillende aangrijpingspunten. Tamelijk direct lijkt de invloed van genen die de alcoholafbraak (metabolisatie) beı¨nvloeden. Hierdoor wordt het effect van kleine hoeveelheden versterkt waardoor snellere tolerantie optreedt. Soortgelijke effecten zijn voor opiaten gevonden. Maar het kan ook op een indirecte wijze door de gencodering van dopamine te beı¨nvloeden. De vraag is daarmee nog niet beantwoord hoe de genen hun invloed uitoefenen. Rutter (2007) heeft een drietal modellen gepresenteerd om de gen-omgevinginteractie in de ontwikkelingspsychopathologie in kaart te brengen. Het eerste model gaat ervan uit dat de gen-factoren en de omgevingsfactoren niet samenhangen en dat de genfactoren de kwetsbaarheid voor omgevingsinvloeden bepalen. Als voorbeeld voor dit model worden de studies van Caspi en anderen (2002) aangehaald, waaruit blijkt dat kinderen die mishandeld zijn en hoge expressieniveaus hebben van monoamine-oxidase A, veel meer risico lopen om antisociaal gedrag te gaan vertonen dan degenen die dit genotype niet hebben. Een tweede type is dat waarbij de omgeving de genetische expressie activeert. Het gaat hier dan om afhankelijke variabelen. Een derde variant is dat waarbij de genen de omgeving van het individu mede vormgeven. Jongeren met een verhoogd risico op verslaving komen door hun op sensatie beluste gedrag juist eerder in aanraking met risicovolle situaties en vrienden, waardoor de kans op blootstelling aan middelen sterk toeneemt (Kendler & Prescott, 2007). Maar de gen-omgevinginteractiepatronen bij jongeren met een risico op verslaving worden eveneens versterkt door hun opvoedingsomgeving: zij hebben meer kans om op te groeien in een omgeving waar e´e´n of meerdere opvoeders zelf middelen gebruiken en er is vaak sprake van persoonlijkheidsproblematiek bij de opvoeders (Ramchandani & Psychogiou, 2009). Maar wat is de rol van warmte (of gebrek aan) en de gezinsconstellatie, en welke rol speelt het blootgesteld worden aan gedrag van broers en zussen in de opvoedingssituatie? Figuur 2 illustreert de voortdurende gen-omgevingwisselwerking bij het ontstaan van verslaving. Maar hij laat ook zien hoe verslaving in termen van ontwikkelingspsychopathologie verwant is met ‘comorbide’ vormen van ontwikkelingspsychopathologie, waar het zowel erfelijke als omgevingsfactoren mee deelt. 181


Figuur 2

Gen- en Omgevingsfactoren in het kwetsbaarheidsmodel voor verslaving als een ontwikkelingsstoornis (verder ontwikkeld naar Schellekens & Verkes, 2004).

vroeg ingrijpende life-events verwaarlozing – mishandeling – (seksueel) misbruik

verlaagde gevoeligheid

genetische factoren kwetsbaarheid voor verslaving – ADHD – ASS ODD/CD – impulsiviteit – compulsiviteit

& ontregeling van het dopaminesysteem

huidige stress leerproblemen uitval school – werk – peergroup (seksueel) misbruik!

ontwikkelingsstoornis verslaving ODD/CD

. . .

.

ADHD

autismespectrumstoornissen

PTSS

adhd: impulsiviteit – sensatielust – lage dopamineresponsiviteit (Arnsten, 2009) odd/cd/asp: ‘kille kikkers’ relatieve lage respons op stress (Shirtcliff e.a., 2009) ass / ocd herhalingsdrang – centrale coherentieproblemen (detailwaarneming) – repetitieve activiteiten om stress te moduleren (Jacob, Landeros-Weisenberger, & Leckman, 2009) ptss / bpd: disregulatie door traumatisatie – impulsiviteit – drangmatig grenzen en herhaling opzoeken ter compensatie. (De Bellis, 2005)

182


Een andere kijk op comorbiditeit Comorbiditeit is een term die in de jaren negentig van de vorige eeuw opkwam en staat voor het tegelijkertijd aanwezig zijn van verschillende aandoeningen/stoornissen. Deze samengang kan berusten op toeval (bijv. diabetes en een gebroken been), een meer dan toevallige samenhang zijn (bijv. depressie bij myocard infarct) of een opmerkelijk samengaan op basis van onderliggende gezamenlijke geno- en endofenotypes (bijv. adhd en autisme) (Van der Gaag, 2010). In de psychopathologie is met de classificatiesystematiek van de Diagnostica and Statistical Manual dsm-iv-tr (apa, 2000) gekozen voor klinisch te onderscheiden categoriee¨n op basis van gedragsmatige criteria. In de praktijk blijken stoornissen complexer en voldoen de gedragskenmerken vaak aan de criteria van meerdere stoornissen. Maar in de afgelopen twee decennia is er toenemende evidentie dat de klinische stoornissen uit dsm op andere niveaus en dimensies (neuropsychologie – neurofysiologie – genetica) veel minder scherp afgegrensd zijn. Afwijkingen op deze andere niveaus worden endofenotypes genoemd (Van der Zwaluw & Engels, 2009). Soortgelijke verstoringen van bijvoorbeeld executieve functies, of op een ander niveau van dopaminereceptordichtheid, kunnen een rol spelen in uiteenlopende stoornissen als adhd, autisme, schizofrenie, impulscontrole stoornissen en verslaving. De relatie tussen de verschillende dimensies zijn niet statisch maar juist dynamisch (zie figuur 3). Figuur 3

Ontwikkelingspsychopathologie in het licht van de voortdurende wisselwerking tussen gen en omgeving. genetische (pre)dispositie baarmoederomgeving epigenetische veranderingen (baarmoeder)omgeving functionele paden – neurotransmissie omgeving neuro-cognitieve profielen informatieverwerkingsstijl/mogelijkheden omgeving ----------------------------------------------------gedragsmatig fenotype

sociale context – omgeving

183


Deze wisselwerking begint bij de conceptie en houdt nimmer op. Naast een verstoring in aanleg van dopamineregulatiesystemen, zoals gezien wordt bij adhd en odd/ cd, kan de reactiviteit en densiteit van het aantal dopaminereceptoren nadelig beı¨nvloed worden door vroege blootstelling aan hoge stress of een acute stress door (hevige) traumatisatie later in het leven (De Bellis, 2005; Noll, Trickett, Harris, & Putnam, 2008; Noll, Shenk, Barnes, & Putnam, 2009; Weiss, 2007). Dit verklaart aspecten van de wisselwerking in gen-omgevinginteracties (zie in dit themanummer het artikel van Van der Zwaluw & Engels). Maar geeft ook aanleiding tot enig therapeutisch optimisme: door het kennen van de elementen van deze wisselwerkingen kunnen interventies bedacht worden die preventief kunnen werken (betere opvang en langere begeleiding van getraumatiseerde kinderen) en psycho-educatie aan risicogroepen.

Terugblik en conclusies Verslaving wordt in toenemende mate beschouwd als een ontwikkelingsstoornis. Het verslavingsgedrag ontwikkelt zich in een wisselwerking tussen kwetsbaarheidsfactoren (erfelijke en verkregen) en de actuele situatie (beschikbaarheid van middelen – sociale context – inhibitie en stresscontrolevermogen). De veranderingen in het stressregulatiesysteem door [traumatische] ervaringen en wijze van omgaan met stress, predisponeren eveneens voor andere ontwikkelingspsychopathologie. De ontwikkelingsgang van verslaving heeft diepgaande impact op de prikkelgevoeligheid van het beloningssysteem door de afname van de gevoeligheid en het aantal dopamine (en andere) receptoren. De koppeling tussen geassocieerde fenomenen en feiten en het geheugen voor zucht en verlichting bij gebruik (in de hippocampus). Bij verslaving, zeker in de adolescentie, speelt comorbiditeit een cruciale rol. Verslaving kan niet los gezien worden van een aantal andere vormen van ontwikkelingspsychopathologie. Te weinig geven clinici zich rekenschap van de sterke risico’s op verslaving bij kinderen/jongeren met gedragsproblemen, adhd, ass en traumatisatie. Bij al deze problemen spelen afwijkingen in de ontwikkeling van een goed functionerend beloningssysteem een belangrijke rol in de verhoogde kwetsbaarheid voor verslaving. Deze langetermijneffecten worden in de zorgprogramma’s voor deze stoornissen onvoldoende meegenomen in een behandelcultuur, die zelf steeds meer op kort en snel wordt ingericht. Naast adequate diagnostiek en behandeling van deze stoornissen, is langer durende ‘preventieve’ begeleiding van bijkomende ontwikkelingsstoornissen van essentieel belang. Deze bijkomende ontwikkelingsstoornissen spelen een rol bij het proces van motivatie tot detoxificatie, maar waarschijnlijk nog meer in de lange tijd tussen stoppen met middelen en enig herstel van het beloningssysteem. De behandelaren zullen rekening moeten houden met een groot terugvalrisico bij jongeren met adhd, gedragsstoornissen en ass. Immers de verleiding om weer te gaan gebruiken is al heel groot in een lange periode na de ontgifting, maar ook door de sterke geheugenassociaties met het gebruik van het middel. Het beloningssysteem, zo het al herstelt, doet dat pas na enkele jaren. In die periode zal intensief gewerkt moeten worden aan het verminderen van het terugvalrisico. Adequaat behandelen van adhd zal de impulsiviteit sterk kunnen doen 184


verminderen (Wilens, 2006), een goede scholing en dagbesteding is essentieel voor jongeren met ass maar zeker niet minder voor jongeren met gedragsproblemen, zeker als die weer in hun oude vrienden-woonomgeving terug zijn. Traumatisatie vraagt om gerichte behandeling en begeleiding. Tot slot zal men zich moeten realiseren dat naast het bovenstaande ook stressverhogende factoren (bijv. een sociaal isolement, leer- en werkproblemen, financie¨le problemen etc.) sterk terugval bevorderend kunnen werken en aangepakt moeten worden.

Literatuurlijst American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual IVth editionText Revision. Washington dc: American Psychiatric Association. Arnsten, A. F. (2009). The emerging neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder: the key role of the prefrontal association cortex. Journal of Pediatrics, 154 (5), Suppl. I-S43. Atkinson, L., Leung, E., Goldberg, S., Benoit, D., Poulton, L., Myhal, N., Blokland, K., & Kerr, S. (2009). Attachment and selective attention: disorganization and emotional Stroop reaction time. Development and psychopathology, 21, 99-126. DeHart, G. B., Sroufe A., & Cooper, R. G. (2004). Child Development Its Nature and Course. Boston: McGraw Hill Bauminger, N., & Kimhi-Kind, I. (2008). Social information processing, security of attachment, and emotion regulation in children with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 41 (4), 315-332. Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T. E., Mill, J., Martin, J., Craig, I. W., Taylor, A., & Poulton, R. (2002). Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297 (5582), 851-854. Colins, O., Vermeiren, R., Vreugdenhil, C., Van den Brink, W., Doreleijers, T., & Broekaert, E. (2010). Psychiatric disorders in detained male adolescents: a systematic literature review. Canadian Journal of Psychiatry, 55 (4), 255-263. Couwenbergh, C., Van den Brink, W., Zwart, K., Vreugdenhil, C., Van Wijngaarden-Cremers, P., & Van der Gaag, R. J. (2006). Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders: a review. European Child & Adolescent Psychiatry,15 (6), 319-328. De Bellis, M. D. (2005). The psychobiology of neglect. Child Maltreatment 10 (2), 150-172. De Bellis, M. D., & Van Dillen, T. (2005). Childhood post-traumatic stress disorder: an overview. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14 (4), 745-772. Boomsma, D. I., Vink, J. M., Van Beijsterveldt, T. C., De Geus, E. J., Beem, A. L., Mulder, E. J., Derks, E. M., Riese, H., Willemsen, G. A., Bartels, M., Van den Berg, M., Kupper, N. H., Polderman, T. J., Posthuma, D., Rietveld, M. J., Stubbe, J. H., Knol, L. I., Stroet, T., & Van Baal, G. C. (2002) Netherlands Twin Register: a focus on longitudinal research. Twin Research, 5 (5), 401-406. European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (2009). www.espad.org. Frascella, J., Potenza, M. N., Brown, L. L., & Childress, A. R. (2010). Shared brain vulnerabilities open the way for nonsubstance addictions: carving addiction at a new joint? Annals of the New York Academy of Sciences, 1187, 294-315. Jacob, S., Landeros-Weisenberger, A., & Leckman, J. F. (2009). Autism spectrum and obsessive-compulsive disorders: oc behaviors, phenotypes and genetics. Autism Research, 2 (6), 293-311. Kendler, S., & Prescott, A. (2007). Genes, environment, and psychopathology: understanding the causes of psychiatric and substance use disorders. New York: Guilford Press

185


Koob G. F. (2008) Neurobiology of Addiction. In M. Galanter & H. D. Kleber, Textbook of Substance AbuseTreatment. Fourth Edition. Arlington, va: American Psychiatric Publishing. Koob, G., & Kreek, M. J. (2007). Stress, dysregulation of drug reward pathways, and the transition to drug dependence. The American Journal of Psychiatry, 164 (8), 1149-1159. Leshner, A. I. (2000). The disease of addiction. Lippincott’s Primary Care Practice, 4 (3), 249-253. Mischel, W., Shoda, Y., & Rodriguez, M. I.(1989) Delay of gratification in children. Science, 244 (4907), 933938. Patronek, G. J., & Nathanson, J. N. (2009). A theoretical perspective to inform assessment and treatment strategies for animal hoarders. Clinical Psychology Review, 29, 274-281. Noll, J. G., Trickett, P. K., Harris, W. W., & Putnam, F. W. (2008). The cumulative burden borne by offspring whose mothers were sexually abused as children: descriptive results from a multigenerational study. Journal of Interpersonal Violence, 24 (3), 424-449. Noll, J. G., Shenk, C. E., Barnes, J. E., & Putnam, F. W. (2009). Childhood abuse, avatar choices, and other risk factors associated with internet-initiated victimization of adolescent girls. Pediatrics, 123 (6), e10781083. Ramchandani, P., & Psychogiou, L. (2009). Paternal psychiatric disorders and children’s psychosocial development. Lancet, 374 (9690), 646-653. Rizzolatti, G., & Fabbri-Destro, M. (2008). The mirror system and its role in social cognition. Current Opinion in Neurobiology, 18 (2), 179-184. Rutter, M. (2007) Gene-environment interdependence. Developmental Science, 10 (1), 12-18. Robinson T. E., Berridge K. C. (2008). Review. The incentive sensitization theory of addiction: some current issues.Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences 363 (1507), 31373146. Shirtcliff, E. A., Vitacco, M. J., Graf, A. R., Gostisha, A. J., Merz, J. L., Zahn-Waxler, C. (2009). Neurobiology of empathy and callousness: implications for the development of antisocial behavior. Behavioral Sciences & the Law, 27 (2), 137-171. Scholte, R., & Engels, R. C. M. E. (2004). De verslavingspersoonlijkheid:feit of fictie? In J. vanVugt & R. C. M. E. Engels (Red.) Wat heet verslaving? (pp. 22-29). Nijmegen: damon. Schellekens, A., &Verkes R. J. (2004). Verslaving is een neuropsychiatrische aandoening. In J. vanVugt & R. C. M. E. Engels (Red.) Wat heet verslaving? (pp. 35). Nijmegen: damon. Sinha, R. (2008). Chronic stress, drug use, and vulnerability to addiction. Annals of the New York Academy of Sciences, 1141, 105-130. Sondeijker, F. E., Ferdinand, R. F., Oldehinkel, A. J., Veenstra, R., Tiemeier, H., Ormel, J., & Verhulst, F. C. (2007). Disruptive behaviors and hpa-axis activity in young adolescent boys and girls from the general population. Journal of Psychiatric Research, 41 (7), 570-578. Tsuang, M. T., Lyons, M. J., Eisen, S. A., Goldberg, J., True, W., Lin, N., Meyer, J. M., Toomey, R., Faraone, S. V., Eaves, L. (1996). Genetic influences on dsm-iii-r drug abuse and dependence: a study of 3,372 twin pairs. American Journal of Medical Genetics, 67 (5), 473-7. Van der Gaag, R. J. (2010). Comorbidity: Classification artifact and clinical reality. In M. Bax, & C. Gillberg. Comorbidity. (in press) Van Wijngaarden-Cremers, P. J. M., & Van der Gaag, R. J. (in druk) Autisme en Verslaving. In F. Verheij & P. de Nijs (Red.). Pervasieve ontwikkelingsstoornissen en de inkleuring door de levensfasen. Antwerpen: Garant. Volkow, N. D., Wang, G. J., Fowler J. S., Tomasi, D., Telang, F., & Baler, R. (2010). Addiction: decreased reward sensitivity and increased expectation sensitivity conspire to overwhelm the brain’s control circuit. BioEssays, 32 (9), 748-755.

186


Weiss, S. J. (2007). Neurobiological alterations associated with traumatic stress. Perspectives in Psychiatric Care, 43 (3), 114-122. Wiers, R.W., Bartholow, B. D., Van den Wildenberg, E., Thush, C., Engels, R. C., Sher, K. J., Grenard, J., Ames, S. L., & Stacy, A.W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behaviors in adolescents: a review and a model. Pharmacology, biochemistry, and behavior, 86 (2), 263-83. Wilens, T. E. (2007). The nature of the relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use. The Journal of Clinical Psychiatry, 68, Suppl 11, 4-8.

187

Verslaving als ontwikkelingsstoornis

Recommend Documents