Verschillen in leefstijl en gezondheid tussen mensen met en zonder schulden

Verschillen in leefstijl en gezondheid tussen mensen met en zonder schulden M.P. van Rijnsoever1, E. Tromp1, W.E. Waterlander1, F.N. Schu¨tz2, I.H.M. Steenhuis 2 Achtergrond: Een lage SES en financie¨le problemen hebben beide een negatieve associatie met gezondheid. Het is echter onduidelijk of binnen de groep mensen met een lage SES verschillen in gezondheidskenmerken te vinden zijn tussen mensen met en zonder risicovolle schulden. Doel: Onderzoek naar verschillen in leefstijl, psychosociale en lichamelijke gezondheid tussen mensen met en zonder risicovolle schulden binnen de hoge en lage SES-groep. Methode: Er is gebruik gemaakt van de cross-sectionele dataset van de Volwassenenmonitor van de GGD Midden-Nederland, welke is verzameld bij volwassenen van 19-65 jaar in 2008 in de provincie Utrecht. Opleiding is als sociaaleconomische indicator gebruikt. Zelfrapportage over betalingsachterstanden is gebruikt om risicovolle schulden te definie¨ren. De onderzochte gezondheidskenmerken betreffen leefstijl, lichamelijke en psychosociale factoren. Met gebruik van lineaire regressie-analyse zijn deze kenmerken gerelateerd aan het wel of niet hebben van risicovolle schulden. In aanvullende analyses is gecorrigeerd voor demografische kenmerken en inkomen. Resultaten: Mensen met risicovolle schulden hebben een ongezondere leefstijl, meer psychosociale klachten en een slechtere gezondheid dan mensen zonder risicovolle schulden. Zowel binnen de hoge als lage SES-groep zijn verschillen gevonden in gezondheidskenmerken tussen wel of geen risicovolle schulden. De verschillen binnen de lage SES-groep zijn groter dan binnen de hoge SES-groep. Binnen de lage SES-groep is het hebben van risicovolle schulden sterk gerelateerd aan minder goed ervaren gezondheid, ongezonde leefgewoontes, eenzaamheid, weinig competentievaardigheden, psychische klachten en lichamelijke en emotionele beperkingen. Conclusie: Mensen met risicovolle schulden hebben meer gezondheidsproblemen en een slechtere leefstijl dan mensen zonder risicovolle schulden. Dit verband is sterker in de lage SES-groep. Een ingang om deze doelgroep te bereiken voor psychosociale hulpverlening en gezondheidsbevorderende activiteiten is mogelijk de sociale dienst of afdeling schuldhulpverlening.

Trefwoorden: sociaaleconomische status, risicovolle schulden, leefstijl, gezondheid, psychosociaal

I n l ei d i n g Verschillende studies hebben aangetoond dat een lage sociaaleconomische positie een negatieve associatie heeft met gezondheid. Sociaaleconomische positie wordt meestal gedefinieerd door opleidingsniveau, beroepsklasse en/of inkomen.1,2 Mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) hebben een verhoogde prevalentie van mentale stoornissen,3-6 slecht beoordeelde gezondheid,7,8 gezondheidsklachten, chronische ziekten en afwijkingen.9,10 Tevens hebben zij een lagere levensverwachting.11-14 Een van de mogelijke verklaringen voor de gezondheidsverschillen tussen SES-groepen kan gevonden worden in leefstijl.15,16 Onderzoek heeft aangetoond dat lage SES-groepen vaker ongezonde leefgewoonten hebben, 1 2

Afdeling Gezondheidsbevordering, beleidsadvisering en epidemiologie, GGD Midden-Nederland Afdeling Gezondheidswetenschappen, EMGO instituut, Faculteit der Aard- en Levenswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam

zoals roken en ongezonde voedselconsumptie.9,16-19 Andere factoren die de gezondheidsverschillen mogelijk verklaren zijn slechtere woonomstandigheden,9,16-19 ongunstige werkomstandigheden,9 psychosociale stress,9,16,18,19 het ontbreken van sociale support9,19 en een slechtere toegang tot de gezondheidszorg.16 Beschrijvend model Om de gezondheidsverschillen tussen de SES-groepen te verklaren is er door Van Lenthe en collega’s aan de hand van de GLOBE studie (noot a) een beschrijvend model ontwikkeld. In dit model zijn twee belangrijke mechanismen te onderscheiden: het selectie mechanisme en het oorzakelijke mechanisme. Het selectie mechanisme beschrijft hoe een slechte gezondheid op volwassen leeftijd of tijdens de jeugd via negatieve effecten op opleiding en werk tot een lagere SES leidt. Het oorzakelijke mechanisme representeert vier groepen van risicofactoren die belangrijke intermediairen zijn in de relatie tussen SES en

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Verschillen in leefstijl en gezondheid tussen mensen met en zonder schulden - pagina 43 / www.tsg.bsl.nl

TSG 89 / nummer 1

043

financie¨le problemen, opgezondheid: gedrag, psyKernpunten gesplitst naar SES. De volchosociale factoren, mategende vragen zullen bekerie¨le factoren en factoren . Mensen met risicovolle schulden hebben een ken worden: Beoordelen binnen de gezondheidsongezondere leefstijl, meer psychosociale klachten mensen met financie¨le prozorg.9 en een slechtere gezondheid dan mensen zonder blemen binnen de lage SESDeze vier groepen overrisicovolle schulden. De verschillen tussen mengroep de eigen gezondheid lappen elkaar deels,9 wat sen met en zonder risicovolle schulden zijn groter vaker als ongezond? Heeft bijvoorbeeld betekent dat in de lage SES-groep dan in de hoge SES-groep. deze groep vaker ongeverschillen tussen de SES . Binnen de lage SES-groep is het hebben van risizonde leefgewoontes en groepen in gedragsfactoren covolle schulden sterk gerelateerd aan minder psychische problemen? Zijn als roken,20 fysieke activigoed ervaren gezondheid, ongezonde leefgede verschillen tussen menteit21 en alcohol consumpwoontes, eenzaamheid, weinig competentievaarsen met/zonder financie¨le tie22 deels te verklaren zijn digheden, psychische klachten en lichamelijke en problemen binnen de lage door verschillen in materiemotionele beperkingen. SES groep vergelijkbaar met e¨le en psychosociale facto. Mensen met een lage SES en financie ¨le problemen de hoge SES groep? Bovenren.17 zijn te bereiken voor psychosociale hulpverlening staande vragen zijn belangMensen met een laag inen gezondheidsbevorderende activiteiten via de rijk, omdat uit eerdere onkomen sporten bijvoorsociale dienst of de afdeling schuldhulpverlening. derzoeken is gebleken dat beeld minder vaak. Dit kan interventie activiteiten vaak worden verklaard door de minder goede effecten bebuurt waarin ze wonen, reiken bij lage SES-groepen.14,31 Door meer inzicht te huishouden en individuele factoren.9,23 Minder vaak sporten kan hun gezondheid negatief beı¨nvloeden, met krijgen in de samenhang tussen gezondheid en financie¨le als gevolg meer ziekteverzuim en daardoor mogelijk ook problemen binnen diverse SES-groepen, kan deze doelminder inkomen. De ongunstige materie¨le factoren waar groep mogelijk doelgerichter en specifieker benaderd mensen met een lage SES mee te maken hebben9 kunnen worden. ook indirect hun slechtere gezondheidssituatie verklaren. Zo kunnen financie¨le problemen psychosociale stress Meth ode veroorzaken met negatieve gevolgen voor de gezondheid.18 Materie¨le factoren lijken dus zowel indirect als Steekproef direct een grote bijdrage te leveren aan de gezondheidsVoor dit onderzoek zijn gegevens gebruikt van de Volverschillen tussen mensen met een hoge en mensen met wassenenmonitor, een cross-sectioneel onderzoek van de een lage SES. GGD Midden-Nederland, met als doel de gezondheidssituatie van de volwassenen (19-65 jaar) in de regio Midden-Nederland (noot b) in kaart te brengen. De data Financie¨le problemen (n=11128) zijn verzameld door middel van een schrifteEen belangrijke materie¨le factor betreft financie¨le midlijke en digitale enqueˆte, welke is verspreid onder een delen. Meer financie¨le middelen betekent vaak meer steekproef uit de Gemeentelijke Basis Administratie van materie¨le mogelijkheden en betere leefomstandigheden. de gemeenten in de regio Midden-Nederland. De vragen Een belangrijk aspect hierbij is het al dan niet hebben van in de enqueˆte zijn zo veel mogelijk gesteld volgens de financie¨le problemen. Los van SES, lijkt het hebben van landelijke standaarden, die vastgesteld zijn binnen het financie¨le problemen een belangrijke determinant voor project Lokale en Nationale Volksgezondheid (GGD Negezondheid. Uit onderzoek is gebleken dat financie¨le derland).32 De respons van de Volwassenenmonitor is problemen van invloed zijn op de fysieke en mentale ge24-26 zondheid. 44%. Dubbel ingevulde enqueˆtes (schriftelijk en digitaal) Stress, depressie en angst komen vaker zijn hierbij verwijderd. voor bij mensen met schulden.27 Mensen met schulden ervaren meer problemen in hun sociale relaties,28 hebben meer fysieke beperkingen en een slechtere algemene geSociaaleconomische status zondheid.29 Genotmiddelengebruik komt vaker voor bij SES is gedefinieerd met behulp van opleiding. Opleidingsniveau wordt gemeten als de hoogst afgeronde opmensen met schulden.27 Lage SES en financie¨le probleleiding. Opleiding is de meest gebruikte en geschikte inmen zijn echter sterk aan elkaar gerelateerd. Zo komen dicator voor sociaaleconomische status in Nederland.33 schulden vaker voor bij mensen met een lage oplei27,30 ding. Aan de hand van de acht antwoordmogelijkheden zijn twee groepen gemaakt: lage SES (geen opleiding, LO, Een lage SES en financie¨le problemen hebben beide LBO en MAVO) en hoge SES (MBO, HAVO, VWO, HBO een negatieve associatie met gezondheid. en WO). Het is echter onduidelijk of binnen de groep mensen met een lage SES verschillen in gezondheidskenmerken te vinden zijn tussen mensen met en zonder risicovolle Financie¨le problemen schulden. Tot op heden is naar deze combinatie nauweDe onafhankelijke variabele in dit onderzoek is financie¨le lijks onderzoek gedaan. In dit onderzoek zal worden geproblemen. Om dit te kunnen definie¨ren zijn aan de keken naar de relatie tussen gezondheidskenmerken en tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Verschillen in leefstijl en gezondheid tussen mensen met en zonder schulden - pagina 44 / www.tsg.bsl.nl

TSG 89 / nummer 1

044

participanten vijf vragen gesteld over betalingsachterstanden. Deze vragen zijn afkomstig van het NIBUD.34 1 Heeft u meer dan drie soorten betalingsachterstanden (bijv. huurschuld, betalingsachterstand, winkelpas/ creditcard aflossing, lening, energiekosten, waterkosten)? 2 Heeft u een betalingsachterstand die 12 maanden of langer duurt? 3 Heeft u een betalingsachterstand die groter is dan b1000? 4 Heeft u tenminste eéń betalingsachterstand die u niet zelfstandig binnen 12 maanden kunt oplossen? 5 Heeft u een betalingsachterstand waarvoor u hulp hebt gevraagd bij hulpverleningsinstanties? Volgens het NIBUD zijn de schulden risicovol als er meer dan drie schuldeisers zijn, als een betalingsachterstand twaalf maanden of langer heeft geduurd, als een betalingsachterstand groter is dan duizend euro of als men tenminste eéń van de betalingsachterstanden niet zelfstandig binnen twaalf maanden kan oplossen. De schulden worden problematisch als twee of meer van bovenstaande situaties gelden. In dit onderzoek is uitgegaan van risicovolle schulden: personen die tenminste op eéń van de vragen positief hebben geantwoord worden vergeleken met personen die op geen van de vragen positief hebben geantwoord. De volgende uitkomstvariabelen zijn meegenomen in de analyse: Leefstijlfactoren Onder leefstijlfactoren vallen roken (wel/niet), alcoholconsumptie, binge drinken en lichamelijke activiteit en voeding. Voor het voldoen aan de norm verantwoordelijke alcoholconsumptie (wel/niet) is de norm maximaal 21 glazen (mannen) of maximaal 14 glazen (vrouwen) per week aangehouden.35 De norm voor binge drinken (wel/niet) is minimaal een keer in de week zes (mannen) of vier (vrouwen) glazen binnen een kort tijdsbestek op een dag drinken.36 Voor lichamelijke activiteit is de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (beweegnorm) aangehouden (voldoet wel/voldoet niet).37 Voor volwassenen is deze norm tenminste een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op minimaal vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. De score is berekend aan de hand van de SQUASH vragenlijst.38 Voor gezonde voeding is gebruik gemaakt van de aanbevelingen zoals beschreven in de landelijke standaarden van het project Lokale en Nationale Volksgezondheid (GGD Nederland).32 Het gaat om de volgende drie aanbevelingen (voldoet wel/voldoet niet): 200 gram groente per dag, twee stuks fruit per dag (waarvan maximaal een glas sap)39 en vaker dan vijf keer per week ontbijten.40 Psychosociale factoren Onder psychosociale factoren vallen eenzaamheid, persoonlijke competentie, angst/depressie, psychisch welbevinden en het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen (wel/niet). Eenzaamheid is gemeten met de gemisintensiteitsschaal van De Jong-Gierveld en Kamphuis.41 De

vragenlijst bestaat uit elf items met drie antwoordmogelijkheden: ‘Ja’ , ‘Min of meer’ , ‘Nee’. De eenzaamheidsscore varieert van 0 (geen eenzaamheid) tot 11 (ernstige eenzaamheid). Voorbeelden zijn: ‘Ik mis een echt goede vriend of vriendin’ of ‘Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel’. De score op de eenzaamheidsschaal wordt in 4 klassen ingedeeld: niet eenzaam (0-2), matig eenzaam (3-8), ernstig eenzaam (9-10) en zeer ernstig eenzaam (11). De laatste drie klassen worden samengevoegd tot de groep ’eenzamen’ (3-11) . Persoonlijke competentie is gemeten met een lijst ontwikkeld door Hortulanus, Machielse en Meeuwesen.32 De vragenlijst omvat drie aspecten: zelfvertrouwen, probleemoplossend vermogen en sociale vaardigheden. De score loopt van 0 (zeer incompetent) tot 17 (zeer competent) en is berekend aan de hand van 17 stellingen (ja/nee). Voorbeelden zijn: ‘Ik ben tevreden met mezelf’ of ‘Ik vind het moeilijk om mensen te vertrouwen’. Persoonlijke competentie is gedichotomiseerd in incompetent (0-6) versus competent (7-17). The Kessler Psychological Distress Scale (K10)42 is gebruikt om mate van angst- en depressiviteit vast te stellen. De vragenlijst bestaat uit 10 items met vragen over hoe de participant zich de afgelopen maand voelde. Bijvoorbeeld: ‘Hoe vaak voelde u zich hopeloos?’ of ‘Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte?’. Bij elk item staan zes antwoordcategoriee¨n (varie¨rend van ‘altijd’ tot ‘nooit’). De score loopt van 10 (niet angstig/depressief) tot 50 (angstig/depressief). Aan de hand van de uitkomsten van de K10 kan bepaald worden hoeveel risico (hoog (30-50), matig (16-29), weinig of geen (10-16)) iemand heeft op een depressie. De score is gedichotomiseerd in wel risico (30-50) versus geen risico (10-29). Psychisch welbevinden is gemeten met de Mental Health Inventory 5 schaal (MHI-5l). Dit is een deelschaal van de Short Format-36 (SF-36), waarin de fysieke en psychische gezondheid via negen deelschalen wordt gemeten.44 De deelschaal bestaat uit vijf items met zes antwoordcategoriee¨n (varie¨rend van ‘altijd’ tot ‘nooit’). De score loopt van 0 (psychisch ongezond) tot 100 (psychisch gezond). Voorbeelden van vragen over hoe de participant zich de afgelopen vier weken voelde: ‘Was u een gelukkig mens?’ of ‘Was u erg zenuwachtig?’ Aan de hand van de uitkomsten van de MHI-5l kan de psychische gezondheid bepaald worden: ernstig ongezond (0-32), matig ongezond (33-44), licht ongezond (45-60) en psychisch gezond (61-100). Ook deze score is gedichotomiseerd in psychisch ongezond (044) versus psychisch gezond (44-100). Gezondheidsfactoren Onder gezondheid vallen algemeen ervaren gezondheid (uitstekend/(heel) goed versus matig/slecht), aanwezigheid van chronische ziekten en beperkingen door emotionele of lichamelijke gezondheid en BMI (gewicht/ lengte2, in kg/m2). De participanten is gevraagd of zij de afgelopen 12 maanden last hebben gehad van 18 verschillende ziekten/aandoeningen (ja, door arts vastgesteld / ja, niet door arts vastgesteld versus nee). Tevens is gevraagd of ze beperkingen hadden door emotionele/lichamelijke gezondheid bij het uitvoeren van dagelijkse be-


TSG 89 / nummer 1

045

zigheden in de afgelopen vier weken. Deze vragen komen uit de SF-36.41 Statistische analyse Alle analyses zijn uitgevoerd met SPSS 17.0 voor Windows. Missende waarden zijn niet meegenomen in de analyses. Als een respondent missende waarden had op een vraag, is voor die respondent alleen deze vraag niet meegenomen, de overige waarden van de respondent zijn wel meegenomen. Resultaten zijn getoetst bij een significantie van a <0,05. Met behulp van de X2 -toets zijn verschillen in gezondheidskenmerken tussen wel en geen risicovolle schulden getoetst. Met behulp van lineaire regressie is gekeken naar de relaties tussen leefstijl, psychosociale- en lichamelijke gezondheid en het hebben van risicovolle schulden. De onafhankelijke variabele is risicovolle schulden en als afhankelijke variabele zijn variabelen voor leefstijl, psychosociale en lichamelijke gezondheid. Hier is een interactieterm aan toegevoegd om te kijken of sociaal economische status een effectmodificator is. Dit was het geval. Vervolgens zijn de analyses apart gedaan voor hoge en lage SES-groep.45 Na de ongecorrigeerde analyses voor de twee SES-groepen is in de analyses telkens gecorrigeerd voor de demografische factoren: inkomen, etniciteit, leeftijd, werksituatie, burgerlijke staat en geslacht. In de resultaten zijn de uitkomsten van de lineaire regressie als verschilscores gepresenteerd.

R e s u ltat e n Beschrijving totale populatie van de Volwassenenmonitor De sociaaldemografische kenmerken van de totale populatie van de Volwassenenmonitor staan beschreven in Tabel 1. Van de totale populatie (n=11128) behoort 30,2% tot de lage SES-groep en 69,8% tot de hoge SESgroep. Daarnaast behoort binnen de lage SES-groep 9,7% tot de groep met financie¨le problemen en binnen de hoge SES-groep is dit 6,5%. De lineaire regressie analyses hebben betrekking op participanten uit de lage en hoge SES-groep. Gekeken is naar de invloed van risicovolle schulden op leefstijl, psychosociale en lichamelijke gezondheid. Omdat voor bijna alle gezondheidsmaten een significant interactie-effect gevonden is tussen SES en risicovolle schulden zijn gestratificeerde analyses naar SES uitgevoerd. In Tabel 2 en Tabel 3 staan de resultaten van de lineaire regressieanalyse. Hierin zijn voor de lage en hoge SESgroep de percentages en (gecorrigeerde) verschilpercentages voor leefstijl, psychosociale en lichamelijke gezondheidsfactoren tussen de groep met en zonder risicovolle schulden te zien. Per variabele is telkens gecorrigeerd voor inkomen, etniciteit, leeftijd, werksituatie, burgerlijke staat en geslacht. In de lage SES-groep blijken, ook na correctie, personen met risicovolle schulden 5-20% hoger te scoren op alle factoren, dan personen zonder risicovolle schulden. Een uitzondering vormt het eten van te weinig groente: Hierin zijn geen verschillen tussen de groepen met of

Tabel 1 Overzicht totale populatie Volwassenenmonitor, opgesplitst naar personen met hoge en lage SES en daarbinnen met en zonder risicovolle schulden Demografische factoren

N (noot c) Geslacht (%) % vrouw Leeftijd* leeftijd in jaren (SD) Burgerlijke staat (%)* gehuwd/geregistreerd partnerschap samenwonend ongehuwd/nooit gehuwd geweest gescheiden/gescheiden levend weduwe/weduwenaar Etniciteit (%)* autochtoon allochtoon: - westers - niet westers Werksituatie (%)* arbeidsongeschikt werkloos in de bijstand (vervroegd) pensioen studerend huisvrouw/huisman werkend Huishoudalleenstaand samenstelling (%) alleenstaand met kinderen met partner met partner en kinderen overig Huishoudelijk < b 1700 inkomen (%)* 4 b 1700 Onbekend

Totale populatie

Hoge SES (noot d)

Lage SES (noot d)

Geen risicovolle schulden (noot e)

Wel risicovolle schulden (noot e)

Geen risicovolle schulden (noot e)

Wel risicovolle schulden (noot e)

11128 57,3 44,7 (12,1) 66,9 12,8 13,4 5,5 1,5 89,2 5,1 5,7 3,8 1,2 0,7 5,3 3,3 8,3 77,3 8,6 3,8 31,8 47,3 8,4 23,8 55,3 20,9

7061 55,4 42.9 (11,9) 64,7 14,9 14,4 4,9 1,0 90,8 3,2 6,1 2,4 1,2 0,3 4,5 4,1 4,9 82,7 8,5 3,8 39,1 47,5 8,3 17,0 64,0 19,0

492 55,7 41,4 (11,0) 57,4 14,8 18,4 8,2 1,2 75,9 14,4 9,7 3,9 1,8 2,0 2,0 3,1 2,7 84,5 8,1 2,5 33,1 43,8 12,5 35,0 52,2 12,8

2957 60,7 49,3 (11,4) 75,0 7,9 9,6 5,4 2,1 91,1 5,8 4,1 6,0 1,2 0,9 7,9 1,4 16,6 66,1 8,8 4,4 31,0 47,5 8,3 33,6 39,8 26,6

318 61,0 43,8 (11,1) 58,7 10,7 14,8 12,9 2,8 74,1 19,2 6,6 11,7 2,2 5,7 2,9 1,9 12,4 63,2 10,4 0,7 33,6 49,3 6,0 57,0 26,4 16,6

*p<0,001, **p<0,01, ***p<0,05


TSG 89 / nummer 1

046

Tabel 2 Percentages van leefstijl-, psychosociale- en gezondheidsfactoren bij personen met en zonder risicovolle schulden en ongecorrigeerde en gecorrigeerde verschillen in deze percentages (met 95% betrouwbaarheidsinval) binnen de groep met een lage SES. Geen risicovolle schulden Leefstijlfactoren roken (%) teveel drinken (%) binge drinken (%) te weinig bewegen (%) slecht ontbijten (%) te weinig fruit (%) te weinig groente (%) Psychosociale factoren eenzaam (%) weinig competentievaardigheden (%) angstig/depressief (%) psychisch onwel (%) gebruik slaap- en kalmeringsmiddelen (%) Gezondheidsfactoren minder goede ervaren gezondheid (%) chronische ziekte (%) lichamelijke beperking (%) Emotionele beperking (%) ernstig overgewicht (%)

Risicovolle schulden

Verschil

Gecorrigeerde verschil (noot f)

26,3 13,2 11,3 31,7 14,4 68,8 72,2

41,8 17,2 17,8 40,0 34,3 85,4 72,2

15,5 (10,3-20,8) 4,0 (-0,1-8,2) 6,5 (2,5-10,5) 8,3 (2,8-13,8) 19,9 (15,6-24,2) 16,6 (11,3-22,0) 0,0 (-5,4-5,5)

11,9 (6,6-17,2) 5,0 (0,8-9,2) 6,4 (2,4-10,5) 6,9 (1,3-12,6) 14,5 (10,2-18,8) 12,3 (7,0-17,6) 0,3 (-5,2-5,9)

37,5 13,4 4,5 4,0 7,5

64,5 31,7 18,2 12,0 13,8

27,0 (21,3– 32,8) 18,3 (11,9-24,8) 13,7 (11,0-16,4) 8,0 (5,5-10,5) 6,3 (3,1-9,5)

21,4 (15,6-27,2) 15,8 (9,1-22,5) 10,7 (7,9-13,4) 5,4 (2,9-7,9) 6,0 (2,8-9,3)

12,5 56,7 17,2 7,4 13,4

26,7 62,0 30,3 18,3 18,5

14,2 (10,0-18,3) 5,3 (-0,5-11,2) 13,1 (8,5– 17,7) 10,9 (7,6-14,2) 5,1 (1,0-9,2)

11,5 (7,3-15,7) 7,9 (2,1-13,7) 11,4 (6,7-16,1) 7,9 (4,6-11,2) 4,8 (0,6-9,0)

Tabel 3 Percentages van leefstijl-, psychosociale- en gezondheidsfactoren bij personen met en zonder risicovolle schulden en ongecorrigeerde en gecorrigeerde verschillen in deze percentages (met 95% betrouwbaarheidsinval) binnen de groep met een hoge SES. Geen risicovolle schulden Leefstijlfactoren roken (%) teveel drinken (%) binge drinken (%) te weinig bewegen (%) slecht ontbijten (%) te weinig fruit (%) te weinig groente (%) Psychosociale factoren eenzaam (%) weinig competentievaardigheden (%) angstig/depressief (%) psychisch onwel (%) gebruik slaap- en kalmeringsmiddelen (%) Gezondheidsfactoren minder goede ervaren gezondheid (%) chronische ziekte (%) lichamelijke beperking (%) Emotionele beperking (%) ernstig overgewicht (%)

Risicovolle Schulden

Verschil

Gecorrigeerde verschil (noot f)

17,3 10,2 8,7 38,2 9,0 71,2 66,0

25,9 12,3 10,6 41,6 18,8 72,6 67,2

8,6 (5,0-12,1) 2,1 (-0,8-4,9) 1,9 (-0,8-4,7) 3,4 (-1,1-7,9) 9,8 (7,1-12,6) 1,4 (-2,8-5,6) 1,2 (-3,3-5,7)

6,3 (2,8-9,8) 2,5 (-0,4-5,4) 1,9 (-0,9-4,6) 3,6 (-0,9-8,1) 7,7 (5,0-10,5) 0,1 (-4,0-4,3) 1,8 (-2,6-6,2)

31,0 12,7 2,3 1,9 3,4

43,5 15,2 8,4 6,5 4,8

12,5 (8,1-16,8) 2,5 (-3,5-8,4) 6,1 (4,6-7,6) 4,6 (3,2-5,9) 1,4 (-0,3-3,1)

9,8 (5,5-14,1) -0,5 (-6,6-5,7) 5,2 (3,7-6,7) 3,9 (2,5-5,2) 1,2 (-0,5-2,9)

6,2 44,3 12,6 5,5 6,6

12,4 51,7 15,4 16,9 10,6

6,2 (3,9-8,6) 7,4 (2,8-12,1) 2,8 (-0,3-5,9) 11,4 (9,2-13,7) 4,0 (1,7-6,4)

4,9 (2,6-7,3) 7,3 (2,8–11,9) 2,0 (-1,1–5,1) 10,0 (7,9-12,2) 4,1 (1,7-6,5)

zonder risicovolle schulden te zien. Er is echter wel een verschil tussen de hoge en lage SES groep: 72% (95%BI 70,4%-73.4%) versus 66% (95% BI: 64,9% - 67,2%). In de hoge SES-groep worden verschillen gevonden voor roken, ontbijten, eenzaamheid, angst/depressie, psychisch welzijn, ervaren gezondheid, chronische ziekten, emotionele beperking en ernstig overgewicht. Deze verschillen zijn kleiner (range: 4% - 10%) dan bij de groep met een lage SES. Een uitzondering hierop vormen de verschillen voor emotionele beperking. Binnen de hoge SES-groep is het verschil tussen mensen met en zonder risicovolle schulden groter dan binnen de lage SES-groep, namelijk 10% (95% BI: 7,9%-12,2%) versus 7,9% (95% BI: 4,6%-11,2%) . Discus sie Doel van dit onderzoek was om te kijken naar belangrijke verschillen in leefstijl, psychosociale en lichamelijke gezondheid tussen mensen met en zonder risicovolle

schulden binnen de hoge en lage SES-groep. Hiermee kan in kaart worden gebracht in hoeverre mensen met financie¨le problemen een eventuele specifieke doelgroep vormen binnen de SES-groepen voor (gezondheids)interventies. De groep met risicovolle schulden scoort slechter op de variabelen voor leefstijl-, psychosociale-, en gezondheidsfactoren dan de groep zonder risicovolle schulden. Opvallend is dat binnen de lage SES groep bij leefstijlfactoren grote verschillen te zien zijn tussen de groepen met en zonder risicovolle schulden. Dit is in veel mindere mate te zien binnen de hoge SES-groep. Daarnaast scoren mensen met lage SES en risicovolle schulden slechter op de variabelen voor psychosociale- en gezondheidsfactoren dan mensen met een hoge SES en risicovolle schulden. Uit de analyses blijkt dat mensen met risicovolle schulden en een lage SES een extra risicofactor hebben voor een slechtere gezondheid. Het betreft echter een cross-sectionele studie en daarom kunnen we uit deze


TSG 89 / nummer 1

047

gegevens niet concluderen of de negatievere scores op leefstijl en gezondheid een gevolg of een oorzaak zijn van de bestaande financie¨le problemen. Vergelijking met de literatuur Onze resultaten, waaruit blijkt dat risicovolle schulden vaker voorkomen binnen de lage SES-groep, komen overeen met de literatuur.27 Ook scoort deze groep lager op leefstijl-, psychosociale- en gezondheidsfactoren. Binnen de lage SES-groep scoort de groep met risicovolle schulden slechter op zes van de zeven onderzochte leefstijlfactoren, dit in overeenstemming met de literatuur.9,27 Opmerkelijk is dat het voldoen aan de groentenorm in deze studie niet geassocieerd is met het hebben van risicovolle schulden, maar wel met het hebben van een lage SES. Dit laatste verband is in eerder onderzoek ook gevonden.46 Mogelijk is het voldoen aan de groentenorm alleen geassocieerd met SES en niet met financie¨le problemen. In overeenstemming met de literatuur36,27 scoorden mensen met risicovolle schulden ongeacht inkomen, etniciteit, leeftijd, werksituatie, burgerlijke staat en geslacht slechter op alle psychosociale factoren. Ook beoordeelden zij hun gezondheid als slechter.7,30 Uit de literatuur blijkt dat mensen met risicovolle schulden meer chronische aandoeningen hebben.27 Deze associatie is ook in ons onderzoek gevonden. Vergeleken met lichamelijke gezondheid blijkt psychosociale gezondheid sterker geassocieerd te zijn met het hebben van risicovolle schulden binnen de hoge en lage SES-groepen.27 Opmerkelijk is hierbij dat de gecorrigeerde verschilscores voor emotionele beperking hoger zijn bij mensen met een hoge SES dan bij mensen met een lage SES. Een verklaring hiervoor kan zijn dat in de hoge SES-groep voornamelijk psychosociale factoren een probleem vormen voor mensen met schulden terwijl in de lage SES-groep zowel lichamelijke als psychische problemen een rol spelen. Methodologische consideraties In dit onderzoek is gekeken of het hebben van risicovolle schulden binnen de SES-groepen een extra risico voor verschillende gezondheidsfactoren vormt. Echter, aan dit onderzoek kleven een aantal beperkingen. Ten eerste is uitgegaan van opleidingsniveau als indicator voor SES. Hiervoor is gekozen, omdat het een hoge betrouwbaarheid en validiteit heeft, het makkelijk te meten en te gebruiken is, beschikbaar is voor zowel mannen als vrouwen en stabiel is tijdens het volwassen leven. Een nadeel is echter dat door de algemene stijging van het onderwijspeil in de afgelopen eeuw een sterk cohorteffect is ontstaan. Hierdoor zijn personen die onlangs hun opleidingen hebben afgerond gemiddeld hoger opgeleid dan ouderen.13,47 Een ander nadeel is dat SES niet alleen gevormd wordt door opleidingsniveau, maar ook door beroepsklasse en inkomen. Huishoudelijk inkomen is in dit onderzoek wel meegenomen maar is niet als indicator voor SES gebruikt omdat de categorie ‘onbekend’ te groot was. Opleidingsniveau is verdeeld in twee groepen (laag en hoog) in plaats van vier groepen om de power te vergroten en omdat tussen deze twee groepen het

grootste verschil werd verwacht. Het is echter een grove indeling. Een andere overweging is dat gekozen is voor risicovolle schulden en niet voor problematische schulden.34 Een reden hiervoor is dat we in dit onderzoek de hele groep met financie¨le problemen hebben willen bestuderen en niet slechts een subgroep hiervan. Tenslotte is een schriftelijke en digitale enqueˆte gebruikt om de onderzoeksgegevens te verzamelen. De respons van deze enqueˆte was 44%, wat vergeleken met enqueˆtes van andere GGD’en acceptabel is. Er is geen non-respons onderzoek verricht. Uit non-respons onderzoek van andere GGD’en komt naar voren dat mannen, allochtonen, lager opgeleiden en mensen met een slechte ervaren gezondheid minder vaak meedoen met GGD-enqueˆtes.48 Daarnaast kunnen de vragen over financie¨le schulden confronterend zijn, waardoor mensen sociaal wenselijk antwoorden. Zo kan in deze studie een onderschatting van het aantal mensen met schulden en gezondheidsproblemen zijn ontstaan of vertekening van de resultaten. Binnen de groep mensen met risicovolle schulden zouden minder mensen hebben meegedaan die gezondheidsproblemen hebben dan binnen de groep zonder risicovolle schulden. Hiervoor kan niet gecorrigeerd worden. In dit onderzoek is wel gecorrigeerd voor inkomen, etniciteit, leeftijd, geslacht, werksituatie en burgerlijke staat. De variabele ‘inkomen’ had echter veel missings. Het is daarom de vraag of in dit onderzoek voldoende is gecorrigeerd voor relevante confounders. Aanbevelingen De grote verschillen binnen SES-groepen tussen de mensen met en zonder financie¨le problemen maakt dat de groep met risicovolle schulden een belangrijke (aparte) doelgroep vormt voor gezondheidspromotie activiteiten. Binnen de lage SES-groep zijn deze verschillen groter dan binnen de hoge SES-groep. Uit deze studie is gebleken dat financie¨le problemen (materie¨le factor) een versterkend effect hebben op leefstijl, psychosociale en lichamelijke gezondheid bij mensen met een lage SES. De ongelijke verdeling van materie¨le factoren blijkt een belangrijke determinant te zijn voor verschillen in gezondheid tussen verschillende bevolkingsgroepen.49 De commissie Sociaaleconomische Gezondheidsverschillen (SEGV) heeft een aantal jaren geleden aan de overheid het advies gegeven zich meer te focussen op deze ongelijke verdeling. Uit dit onderzoek komt naar voren dat gezondheidsbevorderende activiteiten van de GGD zich meer dienen te richten op mensen met een lage SES en financie¨le problemen in plaats van alleen op mensen met een lage SES. Een deel van deze groep zou bereikt kunnen worden via schuldhulpverleners en kredietbanken. Dit geldt echter niet voor de gehele lage SES-groep met risicovolle schulden, aangezien deze mensen nog niet met schuldhulpverleners in contact hoeven te zijn geweest. Met schuldhulpverleners en kredietbanken kan een integraal hulpverleningsplan opgesteld worden waarin verschillende aspecten worden opgenomen zoals schuldregeling, budgetbegeleiding, budgetbeheer, maar ook psychosociale hulpverlening en gezondheidsbevorde-


TSG 89 / nummer 1

048

rende activiteiten, naar voorbeeld van de GGD Zuidelijk Zuid-Limburg.50 Hiervoor dienen ze wel aangemeld te zijn bij de schuldhulpverlening, wat bevorderd kan worden vanuit de gemeente. Er dient nog meer onderzoek naar dit onderwerp te worden gedaan, bijvoorbeeld naar de ontwikkeling van gezondheidsproblemen door de economische crisis. Noten a De studie naar Gezondheid en Levensomstandigheden Bevolking Eindhoven en omgeving. b De GGD Midden-Nederland werkt voor 28 gemeenten in de provincie Utrecht. Dit zijn de gemeenten Abcoude, Amersfoort, Baarn, Breukelen, Bunnik, Bunschoten, De Bilt, Eemnes, Houten, Leusden, Loenen, Lopik, Maarssen, Montfoort, Nieuwegein, Oudewater, Renswoude, Rhenen, De Ronde Venen, Soest, Veenendaal, Vianen, Wijk bij Duurstede, Woerden, Woudenberg, IJsselstein, Utrechtse Heuvelrug en Zeist. c Door missende waardes kan de totale N licht afwijken. d Lage SES is gedefinieerd als geen opleiding, LO, LBO & MAVO. Hoge SES is gedefinieerd als MBO, HAVO, VWO, HBO & WO. e Geen risicovolle schulden: ‘nee’ geantwoord op alle vier vragen over betalingsachterstanden, wel risicovolle problemen: minimaal eéń keer ‘ja’ geantwoord. f Gecorrigeerd voor inkomen, etniciteit, leeftijd, werksituatie, burgerlijke staat en geslacht. Abstract Differences in health characteristics between people with and without financial problems Background: Compared with higher socioeconomic groups, lower socioeconomic groups have a poorer health status. Adverse material circumstances can strengthen this effect. Goal: Investigating the differences in lifestyle and psychosocial and physical health factors between people with or without financial problems within different socioeconomic groups. Method: Cross-sectional data of the Municipal Health Service (GGD) Midden-Nederland collected from 19-65-year-old adults during 2008 were used. Socioeconomic status was measured by education. Self-reported late payments were used to define financial problems. The tested health characteristics are variables for lifestyle and psychosocial and physical factors. Linear regression was used to test the relation between these determinants and whether the participants had financial problems within low and high socioeconomic groups. In additional analysis a correction was made for demographic determinants and income. Results: People with financial problems reported poorer (psychological) health than people without financial problems and they had an unhealthy lifestyle. In the low socioeconomic group, having financial problems is strongly related to an unhealthy lifestyle, loneliness, poor psychological health and physical or emotional disabilities. These relations are stronger in the low socioeconomic group than in the high socioeconomic group. Conclusion: People with financial problems scored less well on variables for lifestyle and psychosocial and physical factors than people without financial problems. This effect is stronger in the low socio-

economic group. Psychosocial help and health promotion, including financial advice, could be offered to this group through social services departments. Keywords: socioeconomic group, debt, financial problems, health L i t e r at u u r 1. Mackenbach JP. Socio-economic health differences in The Netherlands: a review of recent empirical findings. Soc Sci Med 1992;34:213-26. 2. Mackenbach JP, Stronks K. The development of a strategy for tackling health inequalities in the Netherlands. Int J Equity Health 2004;3:11. 3. Araya R, Lewis G, Rojas G, Fritsch R. Education and income: which is more important for mental health? J Epidemiol Commun Health 2003;57:501-5. 4. Holzer CE, Shea BM, Swanson JW. The increased risk for specific psychiatric disorders among persons of low socio-economic status. Am J Soc Psychiatry 1986;6:259-71. 5. Muntaner C, Eaton W, Miech R, O’Campo P. Socioeconomic position and major mental disorders. Epidemiol Rev 2004;26: 53-62. 6. Weich S, Lewis G. Material standard of living, social class and the prevalence of common mental disorders. J Epidemiol Commun Health 1998;52:8-14. 7. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ et al. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N Engl J Med 2008;358: 2468-81. 8. Kunst AE, Geurts JJ, Van den Berg J. Inequalities in self reported health. International variation in socioeconomic. J Epidemiol Community Health 1995;49: 117-23. 9. Van Lenthe FJ, Schrijvers CTM, Droomers M et al. Investigating explanations of socio-economic inequalities in health, The Dutch GLOBE study. Eur J Public Health 2004;14:63-70. 10. Mackenback JP, Kunst AE, Cavelaars AEJM, Groenhof FMA, Geurts JM. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in western Europe. Lancet 1997;349:1655-9. 11. Singh GK, Siahpush M. Widening socioeconomic inequalities in US life expectancy, 1980-2000. Int J Epidemiol 2006;35: 96979. 12. Stronks K, Machenbach JP. Evaluating the effect of policies and interventions to address inequalities in health: lessons from a Dutch programme. Eur J Public Health 2006;16: 346-53. 13. Herten LM van, Oudshoorn K, Mulder YM et al. Gezonde levensverwachting naar sociaal economische status. Leiden: TNO 2002. 14. Lucht F van der, Verweij A. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM 2009. 15. Stronks K, Van de Mheen H, Looman CWN, Mackenbach JP.Behavioural and structural factors in the explanation of socio-economic inequalities in health: an empirical analysis. Soc Health Illn 1996;18:653-74. 16. Van Lenthe FJ, Gevers E, Joung IM, Bosma H, Mackenbach JP. Material and behavioral factors in the explanation of educational differences in incidence of acute myocardial infarction: the Globe study. Ann Epidemiol 2002;12:535-42. 17. Schrijvers CT, Stronks K, Van de Mheen HD, Mackenbach JP. Explaining educational differences in mortality: the role of


TSG 89 / nummer 1

049

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29. 30.

31.

32.

33.

34.

behavioral and material factors. Am J Public Health 1999;89: 535-40. Stronks K, Hulshof J. De kloof verkleinen: theorie en praktijk van de strijd tegen sociaal-economische gezondheidsverschillen. Assen: Van Gorcum, 2001. Van Oort FVA, Van Lenthe FJ, Mackenbach JP. Material, psychosocial, and behavioural factors in the explanation of educational inequalities in mortality in the Netherlands. J Epidemiol Community Health 2005;59:214-20. Stronks K, Van de Mheen HD, Looman CWN, Mackenbach JP.Cultural, Material, and Psychosocial Correlates of the Socioeconomic Gradient in Smoking Behavior among Adults. Prev Med 1997;26:754-66. Droomers M, Schrijvers CTM, Van de Mheen HD, Mackenbach JP. Educational differences in leisure-time physical inactivity: a descriptive and explanatory study. Soc Sci Med 1998;47:166576. Droomers M, Schrijvers CTM, Stronks K, Van de Mheen HD, Mackenbach JP. Educational differences in excessive alcohol consumption: the role of psychosocial and material stressors. Prev Med 1999;29:1-10. Kamphuis CB, Van Lenthe FJ, Giskes K et al. Socioeconomic status, environmental and individual factors, and sports participation. Med Sci Sports Exerc 2008 40:71-81 Balmer N, Pleasence P, Buck A, Walker H. Worried sick: the experience of debt problems and their relationship with health, illness and disability. Social Policy and Society 2006;5: 39-51. Hendrix WJ, Steel RP, Shultz SA. Jobstress and life stress: Their causes and consequences. J Soc Behav Pers 1987;2:291-302. Nettleton S, Burrows R. Mortgage debt, insecure home ownership and health: an exploratory analysis. Sociol Health Illn 1998;20:737-53. Terpstra N, Tielen H. Schulden: wie heeft ze (niet)? Kenmerken van mensen met schulden in Zuid-Holland Noord. Leiden: GGD Hollands Midden, 2008. Vallins O. When debt becomes a problem: A literature study. Wellington: Strategic Social Policy Group, Ministery of Social Development, 2004. Drentea P, Lavrakas PJ. Over the limit: the association among health, race and Debt. Soc Sci Med 2000;50:517-29. Paap E, Tielen H, Dijk A van, Laar A van de, Paijmans I. Rondkomen en schulden (19-94 jaar). Leiden: GGD Hollands Midden, 2006 Droomers M, Schrijvers CTM, Mackenbach JP. Educational level and decreases in leisure time physical activity: predictors from the longitudinal GLOBE study. J Epidemiol Commun Health 2001;55:562-8. RIVM, GGD Nederland & Actiz, Lokale en nationale monitor Volksgezondheid. Via: http://www.monitorgezondheid.nl/ volksindicatoren.aspx Berkel-van Schaik AB van, Tax B. Naar een standaard operationalisatie van sociaaleconomische status voor epidemiologisch en sociaal-medisch onderzoek. Rijswijk: Ministerievan WVC, 1990 Nationaal instituut voor budget begeleiding (NIBUD). Financie¨le

35. 36. 37.

38. 39.

40.

41.

42.

43.

44.

45. 46.

47. 48.

49.

50.

problemen, wat zijn dat eigenlijk?. Via: http://www.nibud.nl/ professionals/financiele-problemen/achtergrondinformatie.html Het Gezondheidsinstituut NIGZ. Feiten over alcohol. Februari 2007 Trimbos instituut. Veel in korte tijd., 2007. Via: http://www.alcoholinfo.nl. Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Tijdschr Gezondheidwet 2000;78:180-3. Wendel-Vos W, Schuit J, Vliet L. Verkorte SQUASH. Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek. Bilthoven: RIVM, 2008. Voedingscentrum, Groente en fruit, 17 juli 2008. Via: http:// www.voedingscentrum.nl/nl/acties-achtergronden/acties/ groente-en-fruit.aspx?highlight=groente+en+fruit. Voedingscentrum, Het ontbijt, 8 juli 2008. Via: http:// www.voedingscentrum.nl/nl/eten-gezondheid/gezond-eten/ maaltijdmomenten/het-ontbijt.aspx?highlight=ontbijt. Jong-Gierveld J de, Kamphuis FH. The development of a Raschtype loneliness-scale. Applied Psychological Measurement, 1985;9:289-99. Kessler RC, Andrews G, Colpe LJ et al. Short screening scales to monitor population prevalences and trends in non-specific psychological distress. Psychol Med 2002;32:959-76. Hortulanus RP, Machielse A, Meeuwesen L. Sociaal isolement: een studie over sociale contacten en sociaal isolement in Nederland. ’s-Gravenhage: Elsevier Overheid, 2003. Ware JE, Kosinski M, Keller S.D. SF-12: How to score the SF-12 physical and mental health summary scales (second edition). Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1995 Twisk, J. Inleiding in de toegepaste biostatistiek.Maarssen: Elsevier, 2007 Boer E de, Mathijssen JJP, Smulders GMJ. Voed je goed, voel je goed. Voedingsgewoonten in Midden-Brabant. ’s-Hertogenbosch: GGD Hart voor Brabant, 2002. Liberatos P, Link BG, Kelsey JL. The measurement of social class in epidemiology. Epidemiol Rev 1988;10:87-121. Oude Groeniger I, Oord-Jansen S vab, Timmerman-Kok S. Nonresponsonderzoek, Resultaten van een onderzoek bij non-respondenten van het volwassenenonderzoek 2008 in de regio Gelre-IJssel. GGD Gelre-IJssel, 2009. Droomers M, Limburg LCM, Westert GP. Het terugdringen van sociaal-economische verschillen in gezondheid tussen 2000 en 2020. Inhoud en organisatie van de SEGV-monitor. Bilthoven: RIVM, 2003. Steenbakkers, M. Arm en toch gezond. Gezondheidsbevordering en schuldhulpverlening gaan in Maastricht hand in hand. GGD Zuidelijk Zuid-Limburg, 2003.

Corr e sp ond enti ea dre s M.P. van Rijnsoever, Afdeling Gezondheidsbevordering, beleidsadvisering en epidemiologie, GGD MiddenNederland, De Dreef 5, Zeist, tel: 030-6086024, e-mail: [email protected]


TSG 89 / nummer 1

050

Verschillen in leefstijl en gezondheid tussen mensen met en zonder schulden

Recommend Documents