VERPLEEGKUNDIGE ZORG VOOR ASIELZOEKERS EN VLUCHTELINGEN MET PSYCHISCHE PROBLEMEN. Afstudeeropdracht in het kader van de HBO-V GGZ Differentiatie

VERPLEEGKUNDIGE ZORG VOOR ASIELZOEKERS EN VLUCHTELINGEN MET PSYCHISCHE PROBLEMEN Afstudeeropdracht in het kader van de HBO-V GGZ Differentiatie

HBO-V, 4e jaars differentiatie GGZ

Student: Cathy Mandersloot Studentnummer: 0786485 e-mail: [email protected]

Hogeschool Rotterdam Kenniskring Transities in Zorg Docentbegeleider: Jos Kox Lector: Jacomine de Lange

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD

3

SAMENVATTING

5

HOOFDSTUK 1 INLEIDING 1.1. Wat is de Kenniskring Transities in Zorg? 1.2. Onderzoeksvragen en deelvragen

6 6 6

HOOFDSTUK 2 2.1. 2.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2.

8 8 8 9 9 11

2.3.3 2.3.4. 2.3.5.

LITERATUURSTUDIE Vraagstelling en deelvragen Zoekmethode Resultaten van de literatuurstudie Wat is een asielzoeker en wat is een vluchteling? De betekenis van somatische klachten of pijn bij mensen uit andere culturen Omgang met somatische en psychische diagnoses in de praktijk Vertrouwen Toegankelijkheid van de zorg

2.3.6. 2.4.

Ervaringen van asielzoekers met de hulpverlening Conclusie en discussie

16 17

HOOFDSTUK 3 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.

ONDERZOEKSMETHODE Doelstelling Design Setting en participanten Werving en selectie Methode van gegevensverzameling en analyse Kwaliteitscontrole

19 19 19 19 20 20 21

HOOFDSTUK 4 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7.

RESULTATEN Geestelijke gezondheidszorg – bekendheid GGZ Goede verpleegkundige zorg – zorgbehoefte Vertrouwen Cultuur Communicatie – taalbarrière, tolkgebruik Doorgemaakte transitie Verbeterpunten

22 22 22 23 24 25 25 26

13 14 14

HOOFDSTUK 5 CONCLUSIE

27

HOOFDSTUK 6 DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

28

1 2 3 4

NAWOORD

30

LITERATUUR

31

BIJLAGEN Overzichtstabel van de onderzoeksresultaten MAPP Informatie en informed consent Topiclijst

34 34 38 41 44

Cathy Mandersloot, afstudeeropdracht 2009

2

VOORWOORD Dit onderzoek vindt plaats in het kader van mijn afstudeerscriptie HBO-V, GGZ differentiatie aan de Hogeschool Rotterdam. Ik participeer in het afstudeerproject over de verpleegkundige zorg aan asielzoekers en vluchtelingen van de Kenniskring Transities in Zorg. Achtergronden van het onderzoek Het onderzoek waar ik aan deelnam via de Kenniskring Transities in Zorg was de specifieke kenmerken te beschrijven noodzakelijk voor de verpleegkundige zorg aan asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen in vergelijking met reguliere verpleegkundige zorg in de eerste- of tweedelijns GGZ in Nederland. Met de eerstelijnszorg wordt bedoeld de zorg gegeven door de huisarts en de tweedelijnszorg is de zorg die de patiënt krijgt in de gespecialiseerde GGZ. Mijn onderzoek richt zich op de ervaringen van de asielzoekers en vluchtelingen met de verpleegkundige zorg en de verbeterpunten die daaruit voortvloeien om de zorg te optimaliseren. Globale indeling van het verslag Allereerst wordt in Hoofdstuk 1, de Inleiding, iets verteld over de Kenniskring. Daarna zullen wat begrippen verduidelijkt worden: asielzoeker en vluchteling, gevolgd door een schrijven over hun achtergrond. Hierna komt de aanleiding tot het onderzoek. Ik sluit het hoofdstuk af met de vraagstelling en de deelvragen. Hoofdstuk 2 behandelt de literatuurstudie met daarin weergegeven de zoekmethode, resultaten en de conclusie. In Hoofdstuk 3 wordt de methode van onderzoek uitvoerig beschreven. Hoofdstuk 4 handelt over de gegevensverzameling, de data-analyse en de resultaten van het onderzoek. Vervolgens wordt in Hoofdstuk 5 de conclusie beschreven en geef ik antwoord op mijn onderzoeksvraag en zal ik mijn bijdrage aan de oplossing van de centrale onderzoeksvraag geven. In Hoofdstuk 6 volgt de discussie, waarin ook de aanbevelingen voor verder onderzoek zijn opgenomen. Dit hoofdstuk wordt gevolgd door het Nawoord, waarin ik reflecteer op het onderzoeksproces. Vervolgens een lijst van de geraadpleegde literatuur en als laatste de verschillende relevante bijlagen. Motivatie tot deelname aan het onderzoek Mijn motivatie om aan dit onderzoek deel te nemen is het feit dat ikzelf afkomstig ben uit Indonesië, de voormalige Nederlandse kolonie. In 1830 werd het Koninklijk NederlandsIndisch Leger, het KNIL, opgericht. Belangrijkste taak was de opstanden tussen de verschillende bevolkingsgroepen te bedwingen. Meteen na het beëindigen van de Tweede wereldoorlog riep Soekarno op 17 augustus 1950 de onafhankelijkheid uit. Nederland reageerde met de ‘politionele acties’. Het KNIL werd ingezet en ook werden er militairen vanuit Nederland gestuurd om steun te bieden. Onder grote druk van de internationale gemeenschap gaf Nederland tenslotte toe en Indonesië werd onafhankelijk verklaard. Veel Indonesiërs die een Nederlandse vader of moeder hadden en met de Nederlandse ‘bezetters’ hadden samengewerkt, vreesden voor hun veiligheid en emigreerden naar Nederland (Rooijendijk & Sommer 2000). Wij kwamen in 1958 in Nederland aan, ik was toen twee jaar oud. Uit de verhalen van mijn ouders weet ik dat de opvang niet alles was. Wij kregen in een opvangpension een kamer van vier bij drie meter en daar hebben we een jaar gewoond. Het was heel moeilijk in het begin, alles hadden we achtergelaten, we mochten zelfs geen geld meenemen. Mijn ouders hebben veel op moeten offeren om ons groot te brengen. Mijn vader vertelde diverse verhalen over de Tweede wereldoorlog toen Indonesië vele jaren werd bezet door de Japanners. Een van zijn broers is vreselijk gemarteld door de Japanners en zijn andere broer werd tewerkgesteld aan de Birma spoorweg. Als kind ging ik


3

hieraan voorbij, ik merkte wel dat mijn vader erg verbitterd was. Later toen ik mijn eigen gezin had, kreeg ik vanzelf meer begrip voor zijn situatie. Ik ben geïntegreerd, zeker, alleen vraag ik mij wel eens af, waar ik eigenlijk ‘thuis’ hoor. Ik bevind mij regelmatig tussen twee culturen, ik voel mij meer verbonden met de Indische dan de Nederlandse cultuur. Door deze achtergrond kan ik mij goed verplaatsen in de situatie van de asielzoekers. Het verschil met mijn verhaal is dat ik Nederlandse van geboorte ben, weliswaar op Indisch grondgebied, maar toch, een inburgeringscursus, daarvan was geen sprake. Wij hadden immers een Nederlands paspoort en het Nederlands was ten tijde van de koloniale periode de voertaal. Nadat mijn vader eenmaal de beslissing genomen had naar Nederland te gaan, werd thuis geen Indonesisch meer gesproken. Hij vond dit beter voor het assimilatieproces. Mijns inziens kan er nog veel verbeterd worden in de opvang van asielzoekers. Ik wil daar heel graag mijn steentje aan bijdragen. Je eigen land verlaten om wat voor reden dan ook, het kan iedereen overkomen. Wie weet hoe mijn leven er uitgezien zou hebben als ik in Indonesië gebleven was. Via de Hogeschool Rotterdam kon ik instromen bij de maatwerkroute. Daar ben ik heel blij mee geweest. Ik ben reeds vijfendertig jaar werkzaam in de somatische hulpverlening en sinds vier jaar werkzaam als anesthesiemedewerker op de verkoeverkamer van het Havenziekenhuis. Na het behalen van mijn atheneumdiploma in 1974 ben ik in Den Haag begonnen als leerling-operatieassistente. Na dit met goed gevolg afgesloten te hebben in 1977, besloot ik de differentiatie voor de anesthesie te volgen. Ik heb in 8 ziekenhuizen gewerkt en veel meegemaakt (o.a. het instrumenteren bij openhartoperaties, het opstarten van een pijnpoli in het Groenehart ziekenhuis). Tot op heden is er nog steeds geen BIGregistratie mogelijk voor beide differentiaties, wat inhoudt dat het diploma dus niet internationaal erkend is. Toen ik dan ook via de maatwerkroute kon instromen, heb ik geen moment geaarzeld. Ik maakte voor het eerst kennis met de psychiatrie tijdens mijn stage. Er ging een wereld voor mij open. Dit heeft mij doen besluiten te kiezen voor de GGZ differentiatie. Ik was immers alleen maar productie gewend op de operatiekamer. Natuurlijk heb ik moeten wennen aan het feit om weer student te zijn, maar ik heb ontzettend veel geleerd. Graag wil ik dan ook de volgende mensen bedanken die mij tot steun zijn geweest in dit laatste jaar van mijn studie. Het is een zwaar jaar geweest daar ik ook mijn baan in het Havenziekenhuis niet kwijt wilde. Deze personen zijn zeer waardevol geweest voor mij: • • • • •

Mevrouw Jacomine de Lange van de Kenniskring, ik wil haar bedanken voor de feedback gedurende het afstudeertraject; Jos Kox als mijn docentbegeleider van de Kenniskring die het plan van aanpak geschreven heeft, zodat ik meteen aan de slag kon. Ook wil ik hem graag bedanken voor zijn begeleiding, geduld en feedback. Henk Vermeulen, mijn personal coach van de Hogeschool Rotterdam. Bij hem kon ik met alles terecht. Marjan Mensinga, Willem Wassink, Hannie Kuijpers en Harrie Steenbergen die het mogelijk maakten om contact te leggen met de asielzoekers, zodat de interviews konden plaatsvinden. Angelique Smit, mijn medestudente met wie ik aan dit project gewerkt heb. Haar wil ik bedanken voor de fijne samenwerking.

Een speciaal dankwoord wil ik graag richten tot mijn echtgenoot Harrie Steenbergen. Hij heeft mijn huishouden overgenomen, zodat ik al mijn tijd aan de studie kon geven. Bedankt hiervoor, zonder jou Harrie, was ik nooit zover gekomen. Ik kijk uit naar de tijd dat we weer wat ‘qualitytime’ met elkaar kunnen hebben.


4

SAMENVATTING Nederland heeft steeds meer te maken met een multiculturele samenleving door de grote toestroom van asielzoekers en vluchtelingen die jaarlijks plaatsvindt. Veel asielzoekers hebben vanwege hun situatie psychische problemen en kunnen hier trauma’s aan overhouden. Hierdoor komen zij terecht in de psychiatrische hulpverlening. In het gezondheidszorgonderwijs HBO-V is weinig tot geen aandacht voor hun problemen en de verpleegkundige zorg die daarbij noodzakelijk is. Het is gewenst dat de verpleegkundigen zich verdiepen in de verschillende culturen. Hierdoor kan de hulpverlening beter inspelen op de noden en behoeften van deze mensen. Mijn onderzoek is het vervolg van een onderzoek dat heeft plaatsgevonden in 2007-2008. Er werden door studenten negentien verpleegkundigen geïnterviewd die regelmatig met asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen in aanraking waren gekomen. Deze resultaten zijn verwerkt in twee afstudeerscripties. Het is belangrijk om de hulpverlening die aan deze categorie mensen is gegeven ook te bekijken vanuit hun perspectief. Dit onderzoek richt zich daarom nu op de asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen die verpleegkundige zorg nodig hebben of daar in een recent verleden mee te maken hebben gehad. Het doel van het onderzoek is het in kaart brengen en het beschrijven van de verschillen tussen de reguliere verpleegkundige zorg en de verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen, om zodoende GGZ verpleegkundigen hulp te bieden of handvatten te geven in hun verpleegkundige taak aan deze doelgroep. Door dit onderzoek kan voor de GGZverpleegkundigen een bijdrage geleverd worden aan het verbeteren van de zorg. De resultaten kunnen gebruikt worden in het onderwijs, zodat ook anderen leren hoe ze de asielzoekers en de vluchtelingen met psychische problemen adequaat kunnen ondersteunen. Nadat zes respondenten vooraf waren geïnformeerd en informed consent was verkregen, vond de dataverzameling plaats. Dit werd gedaan door het afnemen van semigestructureerde interviews aan de hand van een vooraf opgestelde topiclijst. Uit de resultaten van de data-analyse kwamen de volgende zaken wat betreft de zorgbehoeften naar voren: respect, aandacht, geduld, stapsgewijs vertrouwen opbouwen, steunen, motiveren, kennis van de cultuur, hulp met praktische zaken, interesse tonen, daadwerkelijk hulp bieden, gelijke behandeling, hoop geven en beloftes nakomen. Als verbeterpunten noemden de asielzoekers dat ook het gezin betrokken kon worden bij de behandeling door het voeren van systeemgesprekken. De voorkeur ging uit naar individuele gesprekken, vanwege het schaamtegevoel durfden de asielzoekers zich niet bloot te geven in een groep. Meer begrip zou gekweekt kunnen worden door kennis over de cultuur. Deze kennis werd voornamelijk gemist bij de jongere verpleegkundigen. Vervolgens kan een vertrouwensrelatie opgebouwd worden. De verpleegkundige zou een adviserende rol kunnen vervullen inzake de IND. Zo kan meer steun gegeven worden tijdens de asielprocedure.


5

HOOFDSTUK 1. 1.1.

INLEIDING

Wat is de Kenniskring Transities in Zorg?

Een Kenniskring is een leerwerkgemeenschap van lectoren, docenten en studenten die samen praktijkgericht onderzoek doen in opdracht van praktijkinstellingen in de regio (De Lange 2009). Aan het hoofd van de Kenniskring staat een lector. Deze geeft leiding aan het onderwijs. De opdracht van de Kenniskring Transities in Zorg bestaat uit: • Verzamelen, ontwikkelen, toepassen en het overdragen van kennis en expertise op het gebied van Transities in Ziekte en Zorg; • In de regio Rotterdam Rijnmond; • Invoeren in de praktijk, aanbevelingen geven voor de praktijk; • Resultaten worden ingebed in het onderwijs; • Multidisciplinair. Wat verstaat men onder een transitie? De definitie van transities is volgens Schumacher & Meleis (1994): overgangen van de ene levensfase, lichamelijke of psychische toestand, of van de ene sociale rol naar de andere, die het normale leven tijdelijk ontwrichten en om aanpassing vragen. Er zijn vier typen van transities: ontwikkelingstransities, situatiegebonden transities, transities in gezondheid en ziekte en organisatietransities (Schumacher & Meleis 1994). Transitie is een centraal begrip in de verpleegkunde, daar de verpleegkundige de patiënt ondersteunt bij de transities in ziekte en in zorg. Met transities in ziekte worden bedoeld de veranderingen in het ziektebeloop, functieverlies, de patiëntencarrière. De transities in zorg handelen over de overgangen tussen verschillende niveaus en instellingen van zorg. De transitiezorg bestaat uit de ondersteuning van mensen die een transitie in ziekte en/of zorg doormaken waarbij de zorg allesomvattend is (integraal: ook daarom heen, continu: verleden – heden) en uitgaat van de behoefte van de zorgvragen en diens familie. De verpleegkundige interventies bij de transities bestaan uit: • • • •

Inventariseren of iemand ‘klaar’ is om de transitie te maken; Iemand zoveel mogelijk voorbereiden op de transitie; Iemand ondersteuning bieden tijdens de transitie; Die persoon helpen bij het vinden van een nieuw evenwicht, zoeken van nieuwe mogelijkheden (Schumacher & Meleis 1994).

De onderzoeksprogramma’s van de Kenniskring zijn onderverdeeld in verschillende projecten: transities bij jongeren, transities bij ouderen, transities in de GGZ en transities in de intensieve somatische zorg (ketenzorg). Er zijn nog drie andere Kenniskringen, buiten de Kenniskring Transities in Zorg. Zo is er ook een Kenniskring Participatie, Arbeid en gezondheid, een Kenniskring Geïntegreerde Eerstelijnszorg en een Kenniskring Samenhang in Ouderenzorg (De Lange 2009). 1.2.

Onderzoeksvragen en deelvragen

De centrale onderzoeksvraag luidt: “Welke specifieke kenmerken heeft de verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen in vergelijking met reguliere verpleegkundige zorg in de eerste- of tweedelijns GGZ in Nederland?” Mijn onderzoeksvraag heb ik als volgt geformuleerd: “Wat zijn de ervaringen van de asielzoekers en vluchtelingen met psychiatrische problemen met de verpleegkundige zorg en welke verbeterpunten vloeien hieruit voort?”


6

Om hier antwoord op te kunnen geven is gewerkt met de volgende deelvragen: 1. Wat is de betekenis van somatische klachten of pijn bij mensen uit andere culturen? 2. Hoe wordt er in de praktijk door verpleegkundigen omgegaan met psychische en somatische diagnoses? 3. Hoe kan vertrouwen opgebouwd worden? 4. Waardoor kan de toegankelijkheid van de zorg verbeterd worden?


7

HOOFDSTUK 2. 2.1.

LITERATUURSTUDIE

Vraagstelling en deelvragen

De centrale onderzoeksvraag luidt: “Welke specifieke kenmerken heeft de verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen in vergelijking met reguliere verpleegkundige zorg in de eerste- of tweedelijns GGZ in Nederland?” Mijn onderzoeksvraag heb ik als volgt geformuleerd: “Wat zijn de ervaringen van de asielzoekers en vluchtelingen met psychiatrische problemen met de verpleegkundige zorg en welke verbeterpunten vloeien hieruit voort?” Om hier antwoord op te kunnen geven is gewerkt met de volgende deelvragen: 1. Wat is de betekenis van somatische klachten of pijn bij mensen uit andere culturen? 2. Hoe wordt er in de praktijk door verpleegkundigen omgegaan met psychische en somatische diagnoses? 3. Hoe kan vertrouwen opgebouwd worden? 4. Wat is gedaan om de toegankelijkheid van de zorg te verbeteren? 2.2.

Zoekmethode

Als trefwoorden heb ik asielzoekers, vluchtelingen, verpleegkundige zorg en geestelijke gezondheidszorg gebruikt. Vervolgens heb ik hiervan de Engelse equivalenten gezocht: asylum seeker, refugees, nursing care en mental health care. Ik heb de volgende databanken bezocht: Pubmed, CINAHL full text, Vakbibliotheek en INVERT. Op Pubmed kwam ik nagenoeg dezelfde artikelen tegen als op CINAHL, ik ben toen met CINAHL verdergegaan. CINAHL vond ik heel toegankelijk, ik heb gezocht op full text en kreeg dan het volledige artikel. Via Pubmed kon ik sommige artikelen bestellen tegen een prijs van 35 dollar per stuk. Veelal waren dit dezelfde artikelen die ik ook via CINAHL kon opvragen. Voor relevantie van de artikelen heb ik gekeken naar de bruikbaarheid. Als inclusie- en exclusiecriteria heb ik het volgende gehanteerd: Exclusie • Artikelen van voor 2000 heb ik niet meegenomen in deze literatuurstudie, daar ik zo recent mogelijk wilde werken. • Ook vielen die artikelen af die handelden over personen onder de achttien jaar. Mijn onderzoek is gericht op volwassenen. • Artikelen die niet handelden over asielzoekers en/of vluchtelingen. Zo waren er ook artikelen die schreven over prenatale zorg voor zwangere allochtone vrouwen of over psychische problemen bij kinderen bijvoorbeeld. Ik heb sowieso alle artikelen geopend en als ik in de samenvatting iets las wat betrekking zou kunnen hebben op mijn deelvragen, dit artikel volledig gelezen en in de literatuurstudie meegenomen. Inclusie • Artikelen specifiek over volwassen asielzoekers en/of vluchtelingen; • Artikelen gedateerd na 2000. Op INVERT vond ik 14 hits waarvan 4 artikelen relevant waren. Van deze 14 artikelen waren er 4 die handelden over minderjarige asielzoekers en 5 gedateerd van voor 2000. Eén artikel was een recensie van het boek van Lely et al. (2002) over de psychosociale zorg voor vluchtelingen en asielzoekers. Dit boek had ik reeds zelf gelezen. Op deze manier heb ik de rest van de databanken bekeken en de artikelen beoordeeld. De resultaten van mijn zoekmethode heb ik in onderstaand schema weergegeven.


8

Zoektermen Health care and asylum seekers Nursing care and asylumseekers or refugees

Asielzoekers en zorg asielzoekers

Database CINAHL

Hits 15

Relevantie 4

CINAHL

50

7

Vakbibliotheek

33

4

INVERT

14

4

Zo kwam ik tot 19 artikelen waarvan 11 onderzoeksartikelen. De gebruikte artikelen voor het onderzoek zijn gerangschikt in een overzichtstabel, te vinden onder bijlage 1. 2.3.

Resultaten van de literatuurstudie

2.3.1.

Wat is een asielzoeker en wat is een vluchteling?

Alvorens verder te gaan wil ik eerst wat begrippen verduidelijken: wat is een vluchteling en wat wordt verstaan onder een asielzoeker? Volgens het Vluchtelingenverdrag van Genève, opgesteld in 1951, is een vluchteling iemand die zijn land ontvlucht omdat er gegronde vrees bestaat voor vervolging wegens ras, godsdienst, nationaliteit, het behoren tot een bepaalde sociale groep of zijn politieke overtuiging (IND 2009). Vluchtelingen hebben een verblijfsstatus gekregen en kunnen zich vestigen in Nederland. Hierdoor wordt de mogelijkheid geboden een nieuw leven op te bouwen. Een asielzoeker ontvlucht het land van herkomst vanwege sterk uiteenlopende redenen: armoede, het politieke klimaat, mishandelingen of zelfs martelingen. Er is nog niet vastgesteld of hij voldoet aan de vereisten voor een verblijfsvergunning (IND 2009). Als er asiel is aangevraagd, volgt een eerste gesprek en hoort de asielzoeker binnen vijf dagen of verder onderzoek noodzakelijk is. Zo ja, dan wordt de asielzoeker ondergebracht in één van de opvanglocaties, een asielzoekerscentrum (AZC) van het Centraal orgaan Opvang Asielzoekers, (COA) (Justitie 2009). Het is verboden voor hen in Nederland te werken in afwachting van de procedure. Asielprocedure Volgens Kool & Kaasenbrood dient de fase van de asielprocedure zo kort mogelijk te zijn. Aangetoond is dat langdurige asielprocedures posttraumatische stress syndromen verergeren (Kool & Kaasenbrood 2002). De omstandigheden in het AZC dragen ook bij aan verergering van de symptomen. De bewoners brengen de hele dag door in gezelschap dat zij niet zelf gekozen hebben. Ook is het verloop onder de bewoners groot: mensen vertrekken, omdat hun aanvraag is erkend, of ze worden uitgezet of ze verdwijnen in de illegaliteit Dit alles creëert een gevoel van onveiligheid bij de asielzoekers waardoor zij herinnerd worden aan hun oude trauma’s. Dit maakt dat zij voelen dat zij continu op hun hoede moeten zijn. De persoonlijke identiteit wordt dusdanig aangetast, daar in een asielzoekerscentrum meestal geen rekening wordt gehouden met cultuurbepaalde gevoeligheden. Vrouwelijke asielzoekers zijn vaak geneigd informatie over verkrachtingen achter te houden als zij door een mannelijke IND-medewerker gehoord worden. Mannen durven aan vrouwelijke beambten niet te vertellen over de vernederingen die ze hebben ondergaan (Kool & Kaasenbrood 2002).


9

Veel asielzoekers zijn vanwege hun situatie erg getraumatiseerd. Deze trauma’s komen vaak in de loop van het verblijf in Nederland naar voren. Vojvoda et al. (2008) schrijven in hun onderzoek, gedaan onder moslim Bosnische vluchtelingen in de Verenigde Staten, dat blootstelling aan trauma’s de belangrijkste oorzaak is voor geestelijke gezondheidsproblemen. Eenentwintig vluchtelingen ontvingen gestandaardiseerde psychologische vragenlijsten. Het onderzoek kende drie beoordelingsmomenten: vlak na aankomst, na een jaar en vervolgens na drieënhalf jaar. Uit dit onderzoek bleek dat PTSS hoger scoorde bij vrouwen dan bij de mannen. Dit verschijnsel werd gezien bij alle vragenlijsten. Mogelijk zou dit komen door de seksegerelateerde persoonlijke ervaringen (Vojvoda et al. 2008). Proctor (2005a) schrijft dat het lange wachten onder asielzoekers tijdens de procedure grote impact heeft op deze mensen, zo ook de mededeling dat ze niet in aanmerking komen voor een verblijfsvergunning. Velen hebben last van een posttraumatisch stress syndroom en zijn daardoor ontvankelijk voor het ontwikkelen van suïcidale gedachten. De onzekerheid wat betreft hun actuele bestaan en de angst voor uitzetting en terugkeer naar eigen land hebben een enorm aandeel in het ontwikkelen van lichamelijke en psychische problemen. Sommige asielzoekers plegen hierdoor zelfmoord (Proctor 2005a) Achtergrond van de asielzoekers Waar hebben asielzoekers en vluchtelingen mee te kampen, welke problemen doen zich bij hen voor? De asielzoekers en vluchtelingen maken vele transities door. Denk aan de oorlog die zij ontvluchten, met als consequentie een vreemde zijn in een voor hen onbekend land. Ook de spanning die de asielprocedure met zich meebrengt en het zich opnieuw moeten aanpassen aan de situatie als ze eenmaal een verblijfsvergunning hebben gekregen, spelen eveneens een grote rol (Kieft et al. 2008). Andere factoren die kunnen leiden tot stress zijn volgens Palmer (2007) gebrek aan kennis omtrent de gezondheidszorg, lage uitkering, moeilijkheid om aan authentiek voedsel te komen, isolatie, werkloosheid, armoede, discriminatie en het ontbreken van een sociaal netwerk. Allemaal oorzaken die bijdragen aan het ontstaan van geestelijke gezondheidsproblemen (Palmer 2007). Verder beschreef hij in zijn artikel een project in West- Londen, waarbij migrantendokters speciaal getraind werden. Zij konden vervolgens een mentorfunctie vervullen bij landgenoten die problemen van stress ondervonden. Dit vormde een belangrijke bijdrage aan de toegankelijkheid van de zorg voor deze kwetsbare groep (Palmer 2007). Kool & Kaasenbrood (2002), schrijven in hun artikel over het assimileren (aanpassen) van de asielzoekers. Gedwongen migratie is een ingrijpende gebeurtenis. Er worden vijf stadia onderscheiden in het proces van assimilatie, aanpassing aan een nieuw land van mensen die hun land ontvlucht zijn vanwege gevaar voor eigen leven of mishandeling: • • • • •

Eerst is alles nieuw en is men blij in Nederland aangekomen te zijn; Gaandeweg blijkt dat niet alles in Nederland zo veilig en vertrouwd is als men had gehoopt, er is onzekerheid over de toekomst, het besef soms alleen en ver van huis te zijn; Somberheid slaat toe, bewustwording van het verbreken van de banden met thuis, van de sporen die de doorstane martelingen hebben achtergelaten, het besef dat het niet voor de meeste asielzoekers is weggelegd om zich in Nederland te vestigen; Sommigen leggen zich neer bij het onvermijdelijke en kunnen zich daardoor geheel afzonderen; Enkelen slagen erin om hier te leven met de Nederlanders en integreren (Kool & Kaasenbrood 2002).


10

Het gevoel van veiligheid en ontheemding zoals uit bovenstaande blijkt, wordt nog versterkt door een aantal zaken: 1. In korte tijd gaan asielzoekers van het ene naar het andere centrum, het is hun niet duidelijk waarom niet alles in één centrum af te handelen is; 2. Alles is vreemd: o.a. de taal, cultuur, de wetgeving, de procedure; 3. Het verhaal moet in het aanmeldcentrum exact gedaan worden. Wijzigingen nadien verlagen de geloofwaardigheid, evenals het ontbreken van herinneringen. Getraumatiseerde mensen hebben echter vaak last van geheugenstoornissen; 4. De IND heeft een eigen visie op het verhaal van de asielzoeker, gebaseerd op informatie uit het land van herkomst. Dit is echter niet altijd even betrouwbaar; 5. De advocaat (pro deo) wordt door de staat betaald, iets wat veel asielzoekers, vanwege hun ervaring met de ondemocratische regimes, verdacht vinden: 6. Bij de beoordeling plaatst men de gebeurtenissen niet altijd in de culturele context in het land van herkomst. Zo werd bijvoorbeeld een Afghaanse man wel toegelaten maar zijn vrouw niet, omdat ze niet volgens de burgerlijke wetgeving getrouwd waren, maar volgens de islamitische wetten (Kool & Kaasenbrood 2002). Volgens Van der Veer & Van Waning (2002) ondervonden asielzoekers ook problemen ten aanzien van hun bestaan (existentialisme). Regelmatig vroegen asielzoekers zich af of hun leven nog wel zin had. Zoals de casus die beschreven werd van een Somalische jongen, twintig jaar oud die na vijf jaar nog steeds geen verblijfsvergunning kreeg. Hij kon daarom ook geen opleiding volgen en bracht zijn dagen veel in eenzaamheid door. Hij vroeg zich daarbij voortdurend af waarom hij zonder familie moest leven (Van der Veer & Van Waning 2002). Hoekstra et al. (2002) schrijven dat veel asielzoekers zijn beschadigd in hun kernovertuigingen. “Gezonde” mensen hebben kernovertuigingen ontwikkeld, zoals: ‘de wereld is goed, de wereld is mij goedgezind, het leven is zinvol, ik ben waardevol’. Asielzoekers missen dat of verliezen dit naarmate ze langer in Nederland verblijven. Het besef niet gewenst te zijn en voortdurend tussen soortgelijken te vertoeven kan ook traumatiserend werken (Hoekstra et al. 2002). Een ideale voedingsbodem voor het ontstaan van suïcidale gedachten. Verder pleiten Hoekstra et al. (2002) voor de presentiebenadering van de asielzoeker. In deze benadering staat ‘er zijn’ voorop. Verder gaat het dan om aansluiten bij de ander, trouw, ongehaastheid, erkenning dat de ander competent is (denk aan het overleven en doorstaan van de moeilijkheden), de cliënt in zijn waarde laten, proberen in de denkwereld van die ander te komen. Ook is het heel belangrijk dat de hulpverlener reflecteert op het eigen handelen (Hoekstra et al. 2002). Van der Veer & Van Waning (2002) sluiten zich hierbij aan, zij schrijven dat het professionele hulpverleningscontact gebaseerd zou moeten zijn op “liefde”. Met “liefde” bedoelen zij een onvoorwaardelijk positieve houding, empathie, een interculturele opstelling, een zekere nieuwsgierigheid naar de hulpvrager en een gevoel van persoonlijke betrokkenheid. 2.3.2.

De betekenis van somatische klachten of pijn bij mensen uit andere culturen

Volgens de onderzoeken van Gerritsen et al. (2006) en Van der Velden (2006), blijkt dat bij gedwongen migranten psychosociale klachten zich in eerste instantie uiten in lichamelijke klachten, ook wel somatisatie genoemd. Naarmate deze mensen langer in Nederland zijn en enige aanpassing heeft plaatsgevonden, wordt minder somatisatie gezien (Gerritsen et al. 2006). Mann & Fazil (2006) stellen dat de culturele achtergrond van de asielzoeker of vluchteling bepaalt op welke manier geestelijke gezondheidsproblemen gepresenteerd worden. De


11

mensen in de niet-westerse culturen (Japan, China en India) uiten psychologische en emotionele problemen vaker door middel van lichamelijke klachten. Ook Lely et al. (2002) beschrijven dat vaak in eerste instantie hulp gezocht wordt in verband met lichamelijke klachten. Later blijkt dat deze klachten psychosomatisch van aard zijn (Lely et al. 2002). Gerritsen et al. (2006) gaven met betrekking tot het zorggebruik aan dat Afghanen de huisarts meer bezochten dan Somaliërs en dat de Iraniërs meer gebruikmaakten van de GGZ-voorzieningen. Verder was het medicijngebruik onder de Afghanen en Iraniërs hoger dan bij de Somaliërs (Gerritsen et al. 2006). In de Iraanse cultuur wordt volgens Sabzewar (2002) anders met ziekte, gezondheidszorg en geneesmiddelen omgegaan. Iraanse asielzoekers hebben daarbij andere ideeën over bijvoorbeeld de behandeling van een ziekte. Naar hun mening zouden Nederlandse artsen meteen de aandoening moeten aanpakken en niet afwachten. Zij zijn gewend in Iran meteen medicijnen mee te krijgen, liefst zoveel mogelijk (Sabzewar 2002). In een onderzoek door Papadopoulos et al. (2003) wordt beschreven dat de Ethiopische cultuur geestelijke gezondheidsproblemen ziet als “gekte”. Het is het werk van de duivel en het wordt gezien als straf voor de zonden die begaan zijn. Zij geloven dat een boze geest, onder andere “Buda” (duivelsoog) verantwoordelijk is voor de geestelijke aandoening (Papadopoulos et al. 2003). Bij pijn zijn de mensen in Ethiopië gewend eerst een traditionele genezer te raadplegen, alvorens over te gaan op medicijnen, voorgeschreven door de reguliere artsen. Echter, in de landen waar asiel aangevraagd wordt, is het vaak moeilijk aan traditionele geneesmiddelen te komen en zijn traditionele genezers ook niet altijd voorhanden. Soms wordt het zogenaamde “heilige water”, ook wel Tsebele genoemd, gebruikt als traditioneel geneesmiddel. Dit kan gedronken worden en in sommige gevallen wordt het gemengd met gezegende grond, wat men als pijnstilling op de wond gebruikt. Eén van de asielzoeksters vertelde dat het echt werkt, als je er maar in gelooft (Papadopoulos et al. 2003). Benadering Papadopoulos et al. (2003) stellen dat asielzoekers een holistische benadering nodig hebben:: • Biologisch: heeft betrekking op de lichamelijke processen en het functioneren ervan; • Psychisch: heeft betrekking op alle psychische processen; • Sociaal: heeft betrekking op relaties en contacten met de omgeving. Maffia (2008) schrijft eveneens in haar artikel dat asielzoekers het beste holistisch benaderd kunnen worden. Het artikel handelt over een project opgezet in Manchester: het welzijnsproject voor vluchtelingen en asielzoekers vanuit een holistische benadering. Het project werd gesponsord door liefdadigheidsinstellingen. Activiteiten die ondernomen werden waren, o.a.: dans, voetbal, muziek, buitenactiviteiten (wandeling, excursie), zwemmen, gymnastiek, toneel, tuinieren en kooklessen. Hierdoor werd een zinvolle dagbesteding aangeboden, zodat men uit het isolement raakte. Ook droeg dit alles ertoe bij dat de asielzoekers psychisch opknapten doordat zij hun dag creatief doorbrachten. Zo werd een belangrijke bijdrage geleverd aan het geestelijke en lichamelijke welzijn van deze groep mensen (Maffia 2008). Een voorbeeld uit een interview met een van de deelnemers, een Afrikaanse man bij terugkomst van een uitstapje naar het Lake district: “Het was geweldig. Ik heb nooit geweten dat er zoiets leuks zou zijn in Engeland. Afgelopen nacht sliep ik voor het eerst acht uren achter elkaar. Ik kan mij niet herinneren wanneer dat voor het laatst was” (Maffia 2008).


12

2.3.3.

Omgang met somatische en psychische diagnoses in de praktijk Somatische diagnoses

Zowel in Nederland (COA 2008) als in Engeland (Joels 2008) is bepaald dat de asielzoekers en de vluchtelingen dezelfde toegang moeten krijgen tot de reguliere zorg als de autochtone bevolking. Een ander verhaal is het met de uitgeprocedeerde asielzoekers. In Engeland, zoals Joels (2008) vermeldt, hebben deze asielzoekers geen recht op een kostenloze behandeling in een ziekenhuis. Uitzondering hierop vormen die gevallen wanneer medisch ingrijpen direct noodzakelijk is vanwege een levensbedreigende situatie en een behandeling reeds gestart was tijdens de asielprocedure (Joels 2008). Er zijn aanwijzingen waarbij aangetoond is dat verpleegkundigen en andere gezondheidsmedewerkers klaar staan en zullen helpen ondanks de geldende beperkingen. Joels (2008) beschrijft hierbij als voorbeeld de casus van een 67-jarige man uit Zimbabwe, uitgeprocedeerd en HIV-positief. Hij kwam niet in aanmerking voor de dure behandeling, vanwege de wet had de arts hiervoor geen toestemming. De man werd toen door de verpleegkundige verwezen naar een andere arts die hem wel wilde helpen. Verpleegkundigen hebben de plicht te waarborgen dat de zorg die verleend wordt legaal, effectief en ethisch verantwoord is. Joels (2008) geeft aan dat de hulpverleners anders onbewust medeplichtig zouden kunnen zijn aan schending van de Rechten van de Mens. Tot voor kort kwamen asielzoekers met gezondheidsklachten in Nederland eerst bij de verpleegkundige van het asielzoekerscentrum (oude situatie met de Medische opvang asielzoekers – MOA - verpleegkundigen). Indien noodzakelijk, werd de patiënt doorverwezen naar de huisarts of een specialist. Veel verpleegkundigen ondervonden problemen bij het verwijzen van de patiënten, wat gedeeltelijk gewijd werd aan de taal- en cultuurbarrière. Sinds 1 januari 2009 is er het een en ander gewijzigd in de medische zorg voor asielzoekers. Het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) heeft de zorg verdeeld in curatieve zorg en preventieve zorg. De curatieve zorg is uitbesteed aan de zorgverzekeraar Menzis. Hiervoor is een Gezondheidscentrum voor Asielzoekers (GCA) opgericht. Dit proces bevindt zich nog in een overgangsfase. De preventieve zorg wordt verzorgd door de GGD Nederland. De GGD heeft hiertoe een vijftal Publieke Gezondheidszorg Asielzoekers stichtingen opgericht, PGA (Nieuwsbank 2008). Psychische diagnoses Vanaf 2000 tot eind 2008 werd de medische zorg aan asielzoekers verzorgd door de MOAverpleegkundigen. Deze zorg kenmerkte zich als laagdrempelig, professioneel en multidisciplinair. In eerste instantie wendden de asielzoekers zich tot een van deze verpleegkundigen en werd door hen bepaald of verwijzing naar de huisarts of een specialist noodzakelijk was (Vink & Van Wijk 2009). Of een patiënt verwezen diende te worden naar de GGZ en naar welke instelling hing af van de ernst van de situatie. De eerste signalering vond plaats tijdens het inloopspreekuur. Hierop volgde een tweede gesprek met een praktijkverpleegkundige of een sociaalpsychiatrisch -verpleegkundige. Op basis hiervan werd al of niet actie ondernomen (Lely et al. 2002). Sinds 1 januari 2009 is in de zorg aan de asielzoekers veel veranderd. Van overheidswege is bepaald dat deze zorg nu valt onder de reguliere zorg. De centrale figuur is de huisarts. Asielzoekers moeten zich voortaan via de telefoon of via een praktijkondersteuner huisarts (POH) – die een of verscheidene dagen op het asielzoekerscentrum spreekuur houdt – melden bij de huisarts. Op de dagen dat er geen POH’er in het asielzoekerscentrum aanwezig is, kunnen asielzoekers alleen via de telefoon medische hulp inroepen. Zij krijgen dan contact met een landelijk callcenter van zorgverzekeraar Menzis (Vink & Van Wijk 2009).


13

2.3.4.

Vertrouwen

Traumatisering tast het vertrouwen in anderen aan. De asielzoekers bekijken de mensen met een zeker wantrouwen. Ook beïnvloedt traumatisering het opslaan en ophalen van herinneringen (Bloemen & Mellink 2008). Door psychische problemen kunnen asielzoekers hun verhaal vaak niet goed vertellen. Hierdoor lopen ze het risico ten onrechte uitgezet te worden. Het is daarom heel belangrijk dat al vroeg in de asielprocedure hun psychologische problemen onderzocht worden (Bloemen & Mellink 2008). Sinds juni 2006 is het Meldpunt Asielzoekers met Psychische Problemen (MAPP) opgericht. Doel van het MAPP is dat er in de beoordeling van het asielverzoek in het aanmeldcentrum structureel rekening wordt gehouden met de psychische toestand van pas aangekomen asielzoekers. Het MAPP zorgt voor vroegtijdige en deskundige signalering van psychische problemen. Hiertoe worden medewerkers van Vluchtelingenwerk en advocaten getraind in het signaleren van psychische problemen. Het MAPP wil hiermee tevens bijdragen aan een betere toegang tot de geestelijke gezondheidszorg voor deze groep. Het MAPP richt zich op asielzoekers die een eerste asielaanvraag indienen en dus nog maar kort in Nederland verblijven. Zij komen terecht in de asielprocedure in het Aanmeldcentrum (AC-procedure). In deze procedure wordt van de asielzoeker verwacht dat hij zijn vluchtverhaal consistent en volledig kan vertellen tijdens het nader gehoor. Asielzoekers met psychische klachten kunnen hiertoe niet in staat zijn. Bij het psychologisch onderzoek van het MAPP wordt onderzocht of er sprake is van psychische klachten die een mogelijke belemmering vormen om een goede verklaring af te kunnen leggen (ASKV 2009). De vragenlijst van het MAPP is terug te vinden onder bijlage 2. Volgens Proctor (2005b) is de verpleegkundige de aangewezen persoon om de gezondheidstoestand te beoordelen en zorg te verlenen aan de asielzoekers. Zij zijn vanwege hun professie in staat verpleegkundige diagnoses te stellen en multidisciplinair samen te werken met verschillende gezondheidsfunctionarissen. Proctor (2006) beschrijft praktische toepassingen en doet aanbevelingen om het vertrouwen van asielzoekers te winnen. Enkele suggesties volgens Proctor (2006) zijn: • • • • • • • • • • •

De verzekering geven dat je hier niet bent om hen pijn te doen; Uitzoeken waarom men achterdochtig is; Blijf toegankelijk, open en flexibel naar deze mensen; Leg uit hoe jij hun situatie ziet en hoe je hoopt hier verbetering in te brengen; Duidelijk zijn wat aangeboden wordt, geen valse hoop geven; Maak gebruik van een tolk; vertaal ook de brochures in de eigen taal; Laat de asielzoeker in zijn eigen waarde; Help te voorzien in of ondersteun groepsuitstapjes met het team; Voorzie in geschikt eten en drinken; Geef duidelijk uitleg hoe de hulpverlening is georganiseerd; Accepteer bereidwillig een uitnodiging om met hen wat te eten, indien mogelijk thuis.

Dit alles zal ertoe bijdragen dat de asielzoeker zich geaccepteerd en veilig voelt. Op deze manier kan een vertrouwensrelatie ontstaan, waardoor de hulpverlening geoptimaliseerd kan worden (Proctor 2006). 2.3.5.

Toegankelijkheid van de zorg

De Transculturele Psychosociale Organisatie (TPO) heeft een project ontworpen teneinde de psychosociale zorg voor de asielzoekers en vluchtelingen toegankelijker te maken. In samenwerking met het COA in het noorden van Nederland werden vijftien asielzoekers en vluchtelingen geselecteerd. Deze mensen ontvingen een speciale training. Deze zogeheten ‘paraprofessionals’ (counsellors) konden na een scholing van zeven weken ingezet worden


14

om medeasielzoekers te ondersteunen. Contacten onderhielden zij met de verpleegkundigen, zodat indien noodzakelijk doorverwezen kon worden (Kieft et al. 2003). De asielzoekers konden zelf aangeven wat ze het prettigst vonden, een counsellor uit eigen land of een ‘neutraal’ iemand. De meerderheid van de klachten bleek hierbij niet direct aanleiding voor professionele hulp. Ze konden wel gezien worden als mogelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van toekomstige psychiatrische problemen. De meeste klachten die naar voren kwamen waren: eenzaamheid, slaapproblemen, gevoelens van somberheid / depressie, schuldgevoelens, problemen veroorzaakt door de onzekerheid ten aanzien van de asielprocedure, stress en spanning, somatische klachten, alcoholmisbruik en huwelijks- en familieproblemen. Men probeerde een therapeutische relatie op te bouwen en als interventies werden emotionele ondersteuning, symptoombehandeling en probleemoplossing gehanteerd. Zeven gevallen van verwijzingen naar de verpleegkundige of de GGZ werden geregistreerd. Als mogelijke oorzaken werd hiervoor het volgende genoemd: • • •

Klachten die naar voren kwamen, waren relatief mild en behoefden geen professionele hulp; De mogelijkheid dat de counsellors toch niet voldoende gekwalificeerd waren om de ernst van de klachten te beoordelen; De counsellors zouden problemen kunnen ondervinden in de relatie tot de verpleegkundigen (Kieft et al. 2008).

Verder vermeldt het artikel van Kieft et al. (2008) nog dat er in Nederland zoveel mogelijk wordt gestreefd naar afronding van de asielprocedure binnen twaalf maanden. Na inventarisatie blijkt echter dat vele zaken (ongeveer tweederde) langer dan twee jaar in beslag nemen. Deze lange onzekere asielprocedure leidt tot meer geestelijke gezondheidsproblemen dan voorgaande traumatische ervaringen (Kieft et al. 2008). Volgens Bathia & Wallace (2007) die onderzoek deden naar de gezondheidszorg in Engeland onder verschillende asielzoekers, wordt door het werken met tolken een belangrijke bijdrage geleverd aan de toegankelijkheid van de zorg. Het ontbreken van kennis van de Engelse taal was de grootste oorzaak voor het uitblijven van optimale zorg aan deze groep. Het onderzoek van Bathia & Wallace beschrijft dat hoewel de meerderheid van de respondenten een tolk kon inschakelen, dit niet altijd door de hulpverlener gehonoreerd werd. Soms kwam de tolk niet op de afgesproken tijd opdagen of kon er geen tolk bij spoedafspraken meteen geregeld worden. De meningen van de asielzoekers over het gebruik van tolken waren verdeeld. Velen van hen wilden liever een professionele tolk, dan dat een van de kinderen werd ingeschakeld. De asielzoekers die liever hun kinderen als tolk gebruikten, ook wanneer persoonlijke onderwerpen werden besproken, hadden een zeker wantrouwen naar professionele tolken (Bathia & Wallace 2007). De asielzoekers noemden enige verbeterpunten wat betreft de zorg: betere toegankelijkheid van de gezondheidscentra, gebruikmaken van steeds dezelfde tolk tijdens de bezoeken, meer begrip voor hun situatie door artsen die daadwerkelijk willen luisteren naar de problemen, niet het stigma opgelegd krijgen dat ze gekomen zijn om te profiteren van de gratis voorzieningen van de gezondheidszorg en beter adviseren in plaats van meteen medicatie voor te schrijven (Bathia & Wallace 2007). Uit de studie van Ward & Palmer (2005) onder asielzoekers uit Somalië, Ethiopië en Congo in Londen blijkt dat de ontoegankelijkheid van de zorg verschillende oorzaken kent. Als oorzaken worden genoemd: de taalbarrière, de cultuurverschillen, o.a. het presenteren van psychische klachten, het taboe wat rust op het psychiatrisch ziek zijn en het gebrek aan kennis omtrent de geestelijk gezondheidszorg ( Ward & Palmer 2005). Verder beschrijven Ward & Palmer (2005) dat de mensen uit Mozambique bijvoorbeeld, hun klachten proberen


15

te vergeten door ze naar de achtergrond te verdringen. Indien hulp noodzakelijk is, wordt dit gezocht bij religieuze of traditionele genezers (Ward & Palmer 2005). Verder beschrijft het onderzoek van Ward & Palmer (2005) de specifieke zorgbehoeftes die uit de interviews met de asielzoekers naar voren zijn gekomen: communicatieprobleem door de taalbarrière, meer informatie over het gezondheidszorgsysteem en uitleg over de geestelijke gezondheidszorg. Zoals tijdens een interview werd gezegd door een van de asielzoekers: “ Wij Somaliërs geven meer pijnklachten en hoofdpijn aan en zeggen dat we ons verdwaald voelen. Woorden zoals ‘depressie’ en posttraumatische stressstoornis bestaan niet in onze taal. Je bent of gek of niet. Gezondheidszorg moet cultuurgericht zijn. Veel van ons zijn bang wanneer we om hulp vragen het label van gekte opgeplakt te krijgen” (Somaliër uit de Somalische Gemeenschap, Londen) (Ward & Palmer 2005). 2.3.6.

Ervaringen van asielzoekers met de hulpverlening

Als asielzoekers in Nederland aankomen, betekent dit aanpassing aan een nieuw en een voor hen onbekend gezondheidssysteem. Door gebrek aan kennis omtrent dit systeem en de nodige taalproblemen maakt men weinig tot geen gebruik van de zorg. Zij kunnen met zowel directe discriminatie (het weigeren van toegang tot de zorg) als indirecte discriminatie (onbedoeld uitsluiten van de zorg) te maken krijgen. Directe discriminatie ziet men wanneer illegalen van zorg (behandeling) uitgesloten worden als gevolg van de taalproblemen. Indirecte discriminatie vindt plaats door onbedoelde uitsluiting, omdat men zich bijvoorbeeld strak aan de protocollen houdt (Suurmond et al.2002). Sommige hulpverleners zijn niet altijd in staat om zich in te leven, bijvoorbeeld omdat zij menen dat alle mensen op dezelfde manier behandeld moeten worden en niemand enige privileges mag genieten (Van der Veer & Van Waning 2002). Hierdoor zou het mogelijk kunnen zijn dat specifieke zorgvragen en behoeften over het hoofd gezien worden. Asielzoekers voelen zich vaak onbegrepen, of niet serieus genomen. Bij klachten wordt veelal paracetamol voorgeschreven (Suurmond et al. 2007). In de Nederlandse maatschappij is het normaal om openlijk over gevoelens te spreken. Asielzoekers vinden dit moeilijk en bedreigend. Sommige asielzoekers kijken met een zeker wantrouwen naar de hulpverleners. Veelal wordt het gesprek vergeleken met het verhoor bij de IND en voelen zij zich niet op hun gemak (Evers 2007). Sabzewar (2002) onderzocht het geneesmiddelengebruik onder Afghanen en Iraniërs in Asielzoekerscentra in Nederland. Sabzewar had het voordeel zelf uit Iran te komen en wist met welke problemen vluchtelingen te maken kregen. In Iran worden bijvoorbeeld bij ontstekingen meteen antibiotica voorgeschreven, maar in Nederland niet. Veel Iraanse asielzoekers hebben geneesmiddelen uit Iran meegenomen. Als ze bij de medische opvang niets krijgen, gebruiken ze gewoon hun eigen middelen. Het gaat hierbij om receptmiddelen, zoals antibiotica en zware pijnstillers. Verder zijn de asielzoekers erg zuinig op hun middelen. Een antibioticum wordt in de regel gebruikt totdat de symptomen verdwenen zijn. Ook geven ze een zieke medebewoner van het asielzoekerscentrum soms wat capsules mee. Hoewel men op de hoogte is van het gevaar van resistentie, gaan sommigen toch door met het onjuiste antibioticagebruik. Reden hiervoor is dat ze vinden dat hun klachten niet serieus genomen worden. Ze zijn dus genoodzaakt om hun eigen voorraad aan te spreken. In Iran is het heel gewoon een zak vol medicijnen te krijgen. Al gauw komen ze erachter dat dit in Nederland niet het geval is en dat levert de nodige spanningen op (Sabzewar 2002). Volgens het onderzoek van Gernaat et al. (2002) onder Afghaanse vluchtelingen met een verblijfsstatus in Drente, werd geconstateerd dat deze mensen weinig vertrouwen hadden in de Nederlandse gezondheidszorg. Men voelde zich veelal niet serieus genomen. Vaak zei de huisarts dat de klachten een gevolg zouden zijn van het vele piekeren en werd men naar huis gestuurd met gedragsadviezen. Ook waren de asielzoekers van mening dat de


16

levensomstandigheden in Nederland net zo goed bijdroegen aan hun klachten als het trauma in Afghanistan. De medicatie die de huisarts voorgeschreven had, werd zonder voldoende uitleg meegegeven. De herhaling van recepten regelde de praktijkassistente. Een veelgehoorde mening was dat de autochtone inwoners sneller geholpen werden en een betere behandeling kregen (Gernaat et al. 2002). Als je asielzoekers vraagt wat hen geholpen heeft tijdens de hulpverlening, blijkt dikwijls dat zij een respectvolle, empathische bejegening erg op prijs stelden. Een hulpverlener die begrip heeft voor de woede en de frustraties waarmee deze mensen zitten. Een die wel degelijk geïnteresseerd is in hun twijfels, onder andere over de zin van hun leven (Van der Veer & Van Waning 2002). 2.4.

Conclusie en discussie

In deze paragraaf probeer ik de vragen uit de literatuurstudie te beantwoorden en vervolgens zal ik de implicaties voor het vervolg van het onderzoek beschrijven. De vraagstelling was: “Wat zijn de ervaringen van de asielzoekers en vluchtelingen met psychiatrische problemen met de verpleegkundige zorg en welke verbeterpunten vloeien hieruit voort?” De volgende deelvragen waren hieruit gekomen: 1. Wat is de betekenis van somatische klachten of pijn bij mensen uit andere culturen? 2. Hoe wordt er in de praktijk door verpleegkundigen omgegaan met psychische en somatische diagnoses? 3. Hoe kan vertrouwen opgebouwd worden? 4. Wat is gedaan om de toegankelijkheid van de zorg te verbeteren? Uit de literatuurstudie blijkt dat mensen uit andere culturen psychische klachten uiten door middel van somatische klachten. Alvorens te kunnen concluderen dat daadwerkelijk sprake is van geestelijke gezondheidsproblemen, is een voorwaarde somatiek uit te sluiten. Dit maakt eventueel aanvullend medisch onderzoek noodzakelijk. Volgens Kieft et al. (2003) bleek dat het overgrote deel van de klachten niet direct in aanmerking kwam voor professionele hulp. De klachten konden wel gezien worden als mogelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van toekomstige psychiatrische problemen. De meeste klachten die naar voren kwamen waren: eenzaamheid, slaapproblemen, gevoelens van somberheid/depressie, schuldgevoelens, problemen veroorzaakt door de onzekerheid ten aanzien van de asielprocedure, stress en spanning, somatische klachten, alcoholmisbruik en huwelijks- en familieproblemen (Kieft et al. 2003). In de oude situatie kwamen de asielzoekers als zij klachten hadden eerst bij de MOAverpleegkundige. Deze verpleegkundige verwees naar de huisarts of een specialist indien dit noodzakelijk werd geacht. Sinds 1 januari 2009 is dit veranderd. Het Centraal orgaan Opvang Asielzoekers heeft de zorg verdeeld in curatieve zorg en preventieve zorg. De curatieve zorg loopt nu via zorgverzekeraar Menzis die hiervoor een gezondheidscentrum voor asielzoekers (GCA) heeft opgericht. GGD Nederland is belast met de preventieve zorg. Hiervoor zijn een vijftal Publieke Gezondheidszorg Asielzoekers stichtingen opgericht, PGA (Nieuwsbank 2008). De hulpverlening is snel geneigd aan de asielzoekers het stempel van posttraumatisch stress syndroom te geven. Het is raadzaam dat de verpleegkundige zich niet alleen vasthoudt aan westerse modellen, protocollen, maar men zou daarbuiten kunnen kijken (Suurmond et al. 2007, Van der Veer & Van Waning 2002). Volgens Proctor (2006) zijn o.a. een open, toegankelijke houding naar de asielzoeker toe een voorwaarde om vertrouwen op te bouwen. Heel belangrijk is het ook de asielzoeker in zijn waarde te laten.


17

Traumatisering tast het vertrouwen aan. Ook kunnen door deze traumatisering herinneringen niet altijd consistent weergegeven worden. Het MAPP heeft een vragenlijst ontwikkeld (zie bijlage 2) om in een vroeg stadium psychische problemen te kunnen inventariseren. Dit is zeer belangrijk voor de IND-verhoren, zodat ook zij hiermee rekening kunnen houden. Het is de bedoeling dat de asielzoekers in Nederland dezelfde toegang krijgen tot de reguliere zorg als de autochtone bevolking. Door gebrek aan kennis omtrent het Nederlandse zorgsysteem en de nodige taalproblemen maakt men weinig tot geen gebruik van de zorg. Als de hulpverlening meer samenwerkt met de asielzoekers, denk aan het mentorschap met vrijwilligers van het AZC zelf, kan dit een belangrijke bijdrage leveren aan de toegankelijkheid van de zorg en daarmee de kwaliteit verbeterd worden (Palmer 2007). Meer voorlichting over ons zorgsysteem en uitleg over medicatiegebruik wordt als zeer zinvol gezien. Ten aanzien van de ervaringen van de asielzoekers met de hulpverlening blijkt uit de literatuur dat zij zich vaak onbegrepen en niet serieus genomen voelden. Gedragsadviezen, zoals bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, vinden ze niet echt nuttig. Liever ontvangen ze medicatie, omdat dit voor hen een teken is dat ze echt ziek zijn. In de Nederlandse maatschappij is het normaal om openlijk over gevoelens te spreken. Asielzoekers vinden dit moeilijk en bedreigend. Sommige asielzoekers kijken met een zeker wantrouwen naar de hulpverleners. Veelal wordt het gesprek vergeleken met het verhoor bij de IND. Het is dan ook aan de verpleegkundige om te proberen dit gevoel weg te halen. Zo kan de verpleegkundige door o.a. een open houding, flexibel, aandacht en respect te hebben voor de cultuur en een empathische opstelling, proberen het vertrouwen te winnen. Om taalproblemen te voorkomen is het inschakelen van een tolk een voorwaarde. Als er een vertrouwensrelatie is ontstaan en het taalprobleem opgelost, kan de basis voor een goede hulpverlening gelegd worden. Implicaties voor het vervolg van het onderzoek Uit bestudeerde literatuur blijkt dat er in diverse onderzoeken niet veel gevraagd werd naar de mening van de asielzoeker zelf. Er is weinig bekend over hun ervaringen. Waar ze nu echt daadwerkelijk behoefte aan hebben en welke suggesties zij hebben voor de verpleegkundigen teneinde de zorg te optimaliseren. Door het afnemen van semigestructureerde interviews met verschillende asielzoekers hoop ik hier achter te komen. Van tevoren zal een topiclijst opgesteld worden met vragen die handelen over de volgende zaken: 1. De zorgbehoeften van de asielzoekers; 2. De ervaringen van de asielzoekers met de verpleegkundige zorg; 3. De samenwerking tussen de verpleegkundige en de asielzoeker; 4. De verbeterpunten voor het optimaliseren van de verpleegkundige zorg.


18

HOOFDSTUK 3. 3.1.

ONDERZOEKSMETHODE

Doelstelling

De algemene doelstelling van het onderzoek is het beschrijven van de verschillen tussen de reguliere verpleegkundige zorg en de verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen in de eerste- of tweedelijns GGZ in Nederland. De centrale onderzoeksvraag luidt: “Welke specifieke kenmerken heeft de verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen in vergelijking met reguliere verpleegkundige zorg in de eerste- of tweedelijns GGZ in Nederland?” Mijn focus in dit onderzoek is gericht op het beschrijven van de ervaringen van de asielzoekers met de verpleegkundige zorg. Het doel is te inventariseren waar zij behoefte aan hebben en of er verbeterpunten aangedragen kunnen worden. Mijn onderzoeksvraag is als volgt geformuleerd: “Wat zijn de ervaringen van de asielzoekers en vluchtelingen met psychiatrische problemen met de verpleegkundige zorg en welke verbeterpunten vloeien hieruit voort?” De volgende deelvragen heb ik hieruit samengesteld: 1. Wat is de betekenis van somatische klachten of pijn bij mensen uit andere culturen? 2. Hoe wordt er in de praktijk door verpleegkundigen omgegaan met psychische en somatische diagnoses? 3. Hoe kan vertrouwen opgebouwd worden? 4. Wat is gedaan om de toegankelijkheid van de zorg te verbeteren? Door middel van het onderzoek zou een bijdrage geleverd kunnen worden aan het optimaliseren van de verpleegkundige zorg aan asielzoekers en vluchtelingen. 3.2.

Design

Het betreft een empirisch kwalitatief onderzoek. Bij een kwalitatief onderzoek staan de waarneming, ervaring en belevenis van gebeurtenissen centraal, de persoonlijke beleving dus. Empirisch wil niets anders zeggen dan gebaseerd op de werkelijkheid, de empirie (Baarda et al. 2005). Hiervoor zullen semi-gestructureerde interviews gebruikt worden. Een semi-gestructureerd interview is een interview waarbij de onderwerpen en de belangrijkste vragen vastliggen. De zogeheten ‘doorvragen’ liggen meestal niet vast, soms kunnen enige trefwoorden houvast bieden. Ook kan veelal doorgevraagd worden op hetgeen de respondent vertelt. Als interviewer staat het vrij om van de volgorde af te wijken indien dit beter zou uitkomen (Baarda et al. 2005). Voorafgaand aan de interviews is een literatuurstudie verricht, het plan van aanpak was reeds door de docent van de Kenniskring Transities in Zorg geschreven. De geselecteerde asielzoekers hebben psychische problemen en ontvangen zorg van verpleegkundigen in de eerste- of tweedelijns GGZ. 3.3.

Setting en participanten Samenstelling respondentengroep

Als inclusiecriteria werd het volgende gehanteerd: de respondenten die voor deelname in aanmerking kwamen, behoorden tot de asielzoekers of vluchtelingen. Zij waren eveneens belast met psychische problemen en ontvingen daarvoor hulp van verpleegkundigen in de eerste- of tweedelijns GGZ. De samenstelling van de respondentengroep was als volgt:


19

• • • • •

Twee participanten die ambulante behandeling ontvingen van een reguliere GGZ instelling; Vier respondenten die onder behandeling waren in een gespecialiseerde instelling; Een vluchteling die via bemiddeling van een begeleidster van Vluchtelingenwerk werd benaderd. De heer ontving ambulante zorg van een gespecialiseerde instelling. Een respondent die via bemiddeling van de contactpersoon van BAVO Europoort werd benaderd. Een asielzoeker die via een bevriende relatie kon worden benaderd.

Zo kwam ik in totaal aan negen respondenten. Er hebben van de negen interviews, zes plaatsgevonden. De geïnterviewden bestonden uit drie mannen en drie vrouwen. De respondenten verbleven ongeveer acht tot dertien jaar in Nederland en de leeftijd varieerde van vijfendertig tot negenenvijftig jaar. Vijf personen beschikten over een permanente verblijfsvergunning, de zesde had een verblijfsvergunning voor een jaar gekregen. De uitval van de respondenten heeft als oorzaak de bereikbaarheid en bereidheid van de doelgroep: asielzoekers en vluchtelingen met psychiatrische problemen. Ook enige miscommunicatie met een van de instellingen zorgde ervoor dat de patiënt niet op de hoogte was van het tijdstip van het interview, alsmede het afzeggen van een van de tolken. Een andere asielzoekster vond het allemaal maar eng en besloot ter plekke niet mee te doen. Een volgende respondent was getrouwd met een gastarbeider in de zeventiger jaren en was geen vluchteling of asielzoeker. 3.4.

Werving en selectie

De verschillende instellingen gaven informatie over het onderzoek en hebben gevraagd of iemand wilde deelnemen. Contacten voor de werving en selectie waren met de instellingen reeds gelegd door de docent van de Kenniskring Transities in Zorg. De rest van de personen kwam via bemiddeling van verschillende contactpersonen tot stand: een medewerker van Vluchtelingenwerk, een contactpersoon van BAVO Europoort en een bevriende relatie. Voor de interviews werden de asielzoekers en vluchtelingen persoonlijk benaderd. Aan de respondenten werd gevraagd waar het interview kon plaatsvinden. Zij konden zelf hun voorkeur hierover uitspreken. Indien noodzakelijk, werd in overleg met de asielzoekers een tolk besproken. De participanten kregen een brief toegestuurd waarin zij de volledige informatie over het onderzoek konden lezen. Tevens werd in de brief toestemming gevraagd voor het opnemen van het interview op tape. Ook werd verzekerd dat hun gegevens anoniem zouden worden verwerkt en de tapes na transcriptie gewist. Voorafgaand aan het interview werd gevraagd hun toestemming schriftelijk vast te leggen, informed consent (zie bijlage 4). 3.5.

Methode van gegevensverzameling en analyse Gegevensverzameling

De gegevensverzameling vond plaats door middel van het afnemen van semigestructureerde interviews. Van tevoren werd een lijst met onderwerpen, welke aan de orde zouden komen, opgesteld, de topiclijst (zie bijlage 4). Deze topiclijst bevatte de volgende onderwerpen: de manier waarop het contact met de verpleegkundige tot stand kwam, de samenwerking tussen de respondent en de verpleegkundige, vertrouwen, communicatie, taal, cultuur, de doorgemaakte transitie en de asielprocedure. Er zou niet op de psychische aandoening ingegaan worden, het interview was alleen gericht op de ervaringen van de verpleegkundige zorg die de patiënten reeds ontvingen of ontvangen hadden. De interviews zijn afgenomen samen met mijn medestudente. Hierbij werd gebruikgemaakt van een voice-recorder, nadat vooraf toestemming was gevraagd en verleend door de respondent en de eventuele tolk. De tolken werden persoonlijk gereserveerd via de tolkentelefoon. De gespecialiseerde GGZ-instelling regelde zelf persoonlijke tolken. Van


20

tevoren werd aan de tolken medegedeeld waar het onderzoek over ging en of ze zoveel mogelijk letterlijk wilden vertalen wat gezegd werd. Bij onduidelijkheden dit te melden, zodat hierop ter plekke ingespeeld kon worden. Elk interview duurde ongeveer een uur. Als er vragen waren die moeilijkheden zouden opleveren bij het beantwoorden, konden de mensen dit aangeven. Ook konden zij om een pauze vragen indien gewenst. Data-analyse Nadat de interviews afgenomen waren, vond transcriptie plaats. Ieder interview werd woordelijk uitgetypt. Na elk interview werd ook van iedere persoon een profielkaart gemaakt. Hierin werd in het kort de inhoud van het interview vermeld en gekeken of er antwoord was verkregen op de onderzoeksvraag. Eveneens werd gereflecteerd op het eigen handelen: wat ging niet helemaal goed, waar let ik de volgende keer specifiek op? Hierna ben ik begonnen de fragmenten ‘open’ te coderen. Codes zijn een samenvattende notatie voor een stukje tekst, waarin de betekenis van het fragment wordt uitgedrukt (Boeije 2005). De volgende codes werden onder andere door mij gevonden: bekendheid GGZ, taboe, verpleegkundig contact, wederzijds respect, samenwerking verpleegkundige, vertrouwen, verbeterpunten tolk, verbeterpunten verpleegkundige, tips, verbeterpunten zorg, asielprocedure, zorgbehoefte, cultuur. Voor codatie werd gebruikgemaakt van het computerprogramma Atlas-Ti, na instructie door de docent. Vervolgens ben ik overgegaan tot het axiaal coderen. Axiaal coderen bevat de volgende stappen: -

-

-

Bepaal of de codes die tot nu toe zijn ontwikkeld de verzamelde gegevens voldoende dekken en creëer nieuwe codes als de nieuw verzamelde data daartoe aanleiding geven. Ga na bij elk fragment of het goed is gecodeerd of dat het bij een code thuishoort. Beslis welke codes het meest geschikt zijn als er synoniemen zijn gebruikt. Maak clusters van codes die bij elkaar horen door hoofdcodes te onderscheiden van subcodes en zoek naar bewijs of indicaties in de gegevens voor de onderverdeling. Vergelijk de fragmenten die bij een code zijn ondergebracht en kijk of er een voldoende gedetailleerde beschrijving van de categorie is te geven op basis van die fragmenten. Splits codes indien nodig, of voeg ze samen. Blijf nadenken over de gegevens en de codering (Boeije 2005).

Tijdens het proces van axiaal coderen heb ik clusters gemaakt van codes waarvan ik vond dat ze bij elkaar hoorden. Zo heb ik bijvoorbeeld taal, tolk en tolkgebruik onder de code laten vallen van communicatie. Op deze manier ben ik verder gegaan met het coderen, steeds bovenstaande stappen goed in de gaten houdend. Zo kwam ik tot de volgende hoofdcodes: geestelijke gezondheidszorg - bekendheid GGZ, goede verpleegkundige zorg zorgbehoefte, vertrouwen, cultuur, communicatie - taalbarrière, tolkgebruik, de doorgemaakte transitie en de verbeterpunten ten aanzien van de zorg. H. 3.6.

Kwaliteitscontrole

Nadat het eerste interview was afgenomen werd het transcript ter beoordeling aan de begeleiders van de Kenniskring Transities in Zorg voorgelegd en van feedback voorzien (triangulatie). Er moest meer doorgevraagd worden, vooral goed luisteren naar de respondent en ik had te veel gesloten vragen gesteld. Verder heb ik regelmatig overlegd met de medestudent over de te volgen procedure en onze bevindingen samen besproken en geëvalueerd. De docent van de Kenniskring Transities in Zorg heb ik op een gegeven moment gevraagd te kijken of de codes die ik hanteerde bruikbaar waren. Om de taalbarrière te overbruggen, werd gebruikgemaakt van tolken. De respondenten konden dit aangeven. Sommigen beheersten de Nederlandse taal voldoende en voor hen werd dit niet nodig geacht.


21

HOOFDSTUK 4.

RESULTATEN

In deze paragraaf zullen de resultaten die uit de analyse naar voren zijn gekomen beschreven worden. De analyse heeft plaatsgevonden volgens de hoofdthema’s die in de interviews aan de orde zijn gesteld. De hoofdthema’s van de interviews handelden over: geestelijke gezondheidszorg - bekendheid GGZ, goede verpleegkundige zorg - zorgbehoefte, vertrouwen, cultuur, communicatie - taalbarrière, tolkgebruik, de doorgemaakte transitie en de verbeterpunten ten aanzien van de zorg (zie topiclijst onder bijlage 4). 4.1.

Geestelijke gezondheidszorg – bekendheid GGZ

Niet alle respondenten waren op de hoogte van de verpleegkundige hulpverlening via de GGZ. Er werd met een zeker wantrouwen gekeken naar de verpleegkundige. Men was niet gewend aan dit soort hulp in het land van herkomst: “In mijn hoofd zit ik alleen maar te denken, waarom moet ik dat vertellen. Ja ik begrijp dat ik heb problemen, maar ik begrijp niet waarom, hoe kan zij mij helpen. Hoe kan zij mij helpen, dat begrijp ik niet. Maar daarna begrijp ik natuurlijk wel”. Na herhaaldelijke uitleg door de verpleegkundige werd deze vorm van hulp geaccepteerd. De meerderheid van de asielzoekers meldde zich te schamen voor het hebben van psychiatrische problemen: “Omdat in ons land, die mensen schamen om te zeggen dat ik heb psychische probleem. De mensen zeggen, hij is gek. Wij noemde kliniek het gekkenhuis. Is hier vroeger misschien ook zo?” Ook werd verzwegen wanneer men voor behandeling was opgenomen. Eveneens werd het als moeilijk ervaren te beseffen een psychiatrische aandoening te hebben: “Uhm, eerste twee weken was moeilijk voor mij. Ik kan niet mijn situatie accepteren. Ik dacht, o wat doe ik hier. Ik ben niet ziek, ik hoor hier niet. Volgens mij is dit de verkeerde plaats voor mij. Dan stap bij stap dan ik accepteer mijn situatie. Dan ben ik echt ziek, ik heb behandeling nodig. Ik moet hier blijven een paar maanden. Ik moet programma doen, ik moet dat doen, ik moet die doen”. Een asielzoekster meldde in het land van herkomst reeds ambulante psychiatrische behandeling te ontvangen. Zij vindt de hulp in Nederland beter. Hier wordt men menselijk behandeld. In haar land was dit niet. Veelal werd men aan zijn lot overgelaten en voor de zorg was men afhankelijk van familie. 4.2.

Goede verpleegkundige zorg – zorgbehoefte

De meeste asielzoekers hadden goede ervaringen met de verleende hulp. Wat uit de interviews naar voren kwam, is dat er onderling verschil is tussen de verpleegkundigen. De ene verpleegkundige is de andere niet. Van de een werd meer steun ondervonden dan van de ander. De hulpverleenster motiveerde de asielzoekers om hoop te hebben voor de toekomst en bood ook veel hulp met praktische zaken, zoals het invullen van formulieren: “ja, wat dat betreft, de verpleegkundige is gewoon een heilige, ze heeft alles gedaan, ze heeft ook nog weer laten proberen eh laten doen eh wat moeten wij ook nog wel doen, ze heeft mij gewoon goed geadviseerd, ze heeft mij op eh alle fronten nog wel gevraagd en eh ja, ik verklaar haar gewoon als een heilige iemand “.


22

Respect werd door alle respondenten heel belangrijk gevonden. Een respondent zegt hierover: ” eh ik ik eh eerste plaats respect en dan hart is open.Als ik zie eh bijvoorbeeld een keer helpen, twee keer helpen, ja ik heb 100% vertrouwen. Ik vind eh alles, bijvoorbeeld de jonge of oude begeleiders als respect eh tegen patienten bijvoorbeeld mij he, deze respect opent hart”. Er werd iedere keer opnieuw uitgelegd, met veel geduld. Informatie werd verkregen over de GGZ en het werk van de verpleegkundige, specifiek dat van een sociaalpsychiatrischverpleegkundige (SPV). Een respondent gaf aan dat het contact tussen hem en de verpleegkundige slecht verliep. Hij had ervaren dat de verpleegkundige onderscheid maakte tussen de patiënten. Zo ontving hij minder aandacht waardoor hij zich gediscrimineerd voelde: “Ja, daar. Maar bij die man, die afspraak had twee keer 1 uurtje, een vrouw bij hem geweest in zijn kamertje om te praten. Daarna ander vrouw komt weer met hem praten, daarna andere vrouw. Drie vrouw. En ik alleen vijf minuten. Met hem drie persoon, met mij alleen 1. De tijd voor mij alleen vijf minuten en tijd voor hem half. Ik heb tegen hem gezegd. Hij zegt, je hebt gelijk”. De geïnterviewden noemden de volgende zorgbehoeftes: • Bejegening: respect kwam als eerste punt naar voren, gevolgd door aandacht, het bieden van een luisterend oor, dat de verpleegkundige er is voor de patiënt, een soort van moederfiguur. Ook geduld werd zeer op prijs gesteld, om alles steeds weer opnieuw uit te leggen. Geen onderscheid maken, alle mensen gelijk behandelen. • Cultuur: kennis van de cultuur en de achtergronden van het land van herkomst. • Communicatie: eventueel inschakelen van tolken. Sommigen van hen beheersten het Engels en hoefden hierdoor geen gebruik van tolken te maken. Alleen op juridisch gebied werd een tolk ingeschakeld. • Vertrouwen opbouwen: stap voor stap, interesse tonen, steunen en motiveren. Niet alleen medicatie verstrekken, ook daadwerkelijk hulp bieden. Hulp bieden met praktische zaken. Het geven van advies om problemen te verminderen, hoop geven voor de toekomst en beloftes nakomen. • Informatievoorziening: meer informatie over het Nederlandse zorgsysteem en de samenleving. 4.3.

Vertrouwen

De meeste asielzoekers vertelden een goede band van vertrouwen te hebben met de verpleegkundige. Wat bij een ieder naar voren kwam, is het feit dat het opbouwen van vertrouwen veel tijd kostte, soms enkele jaren. Ook vond men het moeilijk om over gevoelens te praten, men moest hieraan wennen. Zo zei een asielzoekster: “Maar in het begin was het gewoon moeilijk, want dan denk ik ja waarom moet ik haar vertellen, hè. En in onze land bestaat niet zoiets, als je moeilijkheden heb krijg je gewoon een psycholoog en mag je gewoon uitleggen wat je wilt en vast zit. En gewoon dat uh, dat is voor mij iets nieuws. En daarom durf ik ook extra niet. En dacht ik ja hoe uh, waarom moet ik haar vertrouwen. Maar ja later, ik wen haar”. Bij alle respondenten kwam naar voren dat het tonen van respect een begin was voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Een respondent vertelde dat de hulpverlener liet voelen een vriend, moeder voor hem te willen zijn. Op de vraag wat zij dan allemaal deed voor hem antwoordde hij het volgende:


23

“Ja, eh gaat over plannen, over eh dagbesteding, over ja gewoon alles heel veel dit bijna soort bijna moeder zijn”. De asielzoekers kregen hulp van de verpleegkundige met praktische zaken, zoals het invullen van formulieren of het zoeken naar woonruimte. Een respondent ondervond wantrouwen van de verpleegkundige. Er werd alleen hulp verleend in de vorm van het verstrekken van medicatie. De respondent kreeg weinig aandacht en zag dat de verpleegkundige die aandacht wel aan een medepatiënte gaf. Door dit wantrouwen is het moeilijk vertrouwen op te bouwen. Op de vraag wat nodig was in de verpleegkundige relatie om een vertrouwensrelatie te creëren, antwoordde de respondent: “Uh, genoeg aandacht geven voor mijn probleem. Ja. Zoek voor mij een oplossing, zoek voor een, een probleem niet gelijk opgelost zijn, maar verminderen bijvoorbeeld, beetje”. 4.4.

Cultuur

De meeste respondenten probeerden zich te houden aan de Nederlandse samenleving. Zij vonden het belangrijk om te integreren: “En ja tussen die tijd wil je ook bijhoren wat Nederlanders doen. Voor ons heel belangrijk als je weet in deze land en die land geeft jou water en brood zeggen wij, dan moet je gewoon accepteren. We hebben heel veel vrienden hier gelukkig en toen dacht ik, ik moet ook laten zien, aan mensen zien. Wij accepteren al die dingen en hoe moet je dat laten zien. Door de taal goed te leren en gewoon dingen doen wat Nederlanders doen bijvoorbeeld, fietsen”. Door de verpleegkundige werd rekening gehouden met de verschillende culturen. Tijdens de gesprekken werd geïnformeerd wat de gewoonten waren in het land van herkomst. Aansluitend vertelde de verpleegkundige hoe het er in Nederland aan toeging. Een respondent vertelde dat hij bij de verpleegkundigen inzicht, kennis en begrip miste over de cultuur, met name bij de jongere verpleegkundigen: “Maar als je uh, toen ik was hier gekomen met heel veel problemen, ik krijg een uh, uh,uh de vrouw van, ze hebben net als jouw leeftijd ongeveer (dhr. wijst naar medestudente). Als kennismaken met mij, waarom ben ik hier gekomen, ik praten over haar over de oorlog, over mijn broer die is dood, mijn vader, zij beginnen te lachen. Zij weet niet wat betekent probleem. Zij weet het niet, zij is 20-22 jaar. Zij weten niet wat betekent de oorlog. Zij weet niet wat betekent de probleem. Zij accepteert deze dingen niet. Daarom zeg ik, iemand die werken met de buitenlander met eerst leren door die lande, waar komt die mensen. Ja, ja”. Een respondent vertelde contact te onderhouden met vrijwilligers die geholpen hadden met het onderwijzen van de Nederlandse taal: “Ja, kijk toen hadden wij, ik heb het al verteld, toen hadden wij mensen vrijwilligers zij hebben ons Nederlandse les gegeven. En wij hebben heel goed contact met die mensen, tot nu toe. En ze komen bij ons kamertje. Maar af en toe gaan wij ook naar hun huis voor een kopje koffie te halen of zo”.


24

4.5.

Communicatie - taalbarrière, tolkgebruik

Verschillende asielzoekers vertelden geen problemen te hebben met de communicatie, daar zij ook Engels spraken. Bij het bespreken van juridische zaken werd indien nodig een tolk ingeschakeld. Andere respondenten gaven aan vanaf het begin te werken met tolken. Een tolk bij het gesprek wordt als praktisch ervaren, zeker in het begin: “Ja de tolk spreekt mijn taal hè. Hij of zij vertelt mij wat de verpleegkundige zegt. Dan geef ik antwoord en dat vertelt hij het. Het heeft ook altijd lang geduurd. Eerst de tolk, dan ik en dan weer” Een respondent vertelde een voorkeur te hebben voor een tolk via de telefoon in plaats van een persoonlijke tolk. Dit heeft te maken met een schaamtegevoel tegenover een landgenoot voor de positie waarin men verkeerde: “Omdat die mensen ziet, soms ben je heel erg zenuwachtig en op je houd of je voelt je niet lekker en je wilt niet dat derde iemand dat ook ziet. Anders als je, is anders aan de andere kant van de telefoon. Anders dan iemand zit bij je” Inmiddels hebben de asielzoekers wat Nederlands geleerd en kunnen ze de gesprekken volgen, mits simpel geformuleerd en langzaam gesproken wordt. Alleen in het geval van juridische zaken, dan is de tolk noodzakelijk. Een andere respondent vertelde een jaar als tolk gefungeerd te hebben in een asielzoekerscentrum. Dit was niet altijd even makkelijk, omdat er soms rare woorden vertaald moesten worden: “Ik heb gewerkt als tolk, 1 jaar in asielzoekerscentrum. English, Arabische, Koerdisch. Ik toen ik was hier. Ik heb gemerkt dat sommige mensen zeggen rare woord. Ik kan niet rare woord zeggen tegen de mensen van de sociale zaken of van de vluchtelingenwerk. Dat is moeilijk. Ik begrijp wat hij zegt. Jij moet zeggen. Ik zeg rustig aan jongen, hij zeg NEE, zeg maar wat ik net heb gezegd. Dat vind ik moeilijk. Dat wat ik heb mee gemaakt. Misschien de tolk ook. Als ik zeggen wat, hij kan niet uitleggen. Ja hij vind het ook moeilijk misschien, ja” Als verbeterpunt in het werken met tolken werd het volgende genoemd: “De tolk, hij moet zijn werk eerlijk doen, hij moet vertalen wat hij hoort van de patiënt, gelijk vertalen. Dat is voor mij echt belangrijk. Ja, dat is zijn werk, ja”. 4.6.

De doorgemaakte transitie

De transitie is voor alle asielzoekers moeizaam geweest in het begin. De asielprocedure verliep voor velen niet zonder problemen. Zo vertelde een gezin acht keer verplaatst te zijn tijdens de asielprocedure. Men moest wennen aan een andere cultuur en samenleving. Op de vraag wat moeilijk was, antwoordde een van de respondenten: “nou eh dat was zo dat eh ik ben daar gevlucht uit land dan moeten we weer een ander land weer opnieuw beginnen en eh hopen dat wij weer gaat goed en zo doorgaan voor alles moed opgeven dan lukt niet”.


25

De meerderheid van de respondenten heeft inmiddels een permanente verblijfsvergunning gekregen. Een asielzoeker heeft een tijdelijke verblijfsvergunning voor een jaar, na acht jaren dakloos te zijn geweest. Voor sommigen is de transitie succesvol verlopen. Mede door het inburgeringsproces. Men leerde de taal en stelde zich op de hoogte van de Nederlandse samenleving: “Eerst was het een moeilijk situatie met de taal. Praatte ik English, als jij moeilijk, kan ik gelijk beginnen met praten in het English. Maar ik wil eerlijk zeggen, sinds de 1999 toen heb ik hier gekomen. Ik heb overdag gewerkt overnacht naar de school geweest. Taalschool. Omdat ik wil ook leren hier, wat is de recht hier, wat is de regel hier, is belangrijk voor die mensen. Volgens mij de taal is erg belangrijk voor iedereen om te weten wat voor recht heb ik. Wat ben ik verplicht om te doen, ook. Dat is belangrijk voor mij. Maar ik kan niet, niet weten”. Kritiek is er op de asielprocedure en het IND. Zo vertelde een respondent het systeem dubbel te vinden. Aan de ene kant vragen ze of hulp geboden kan worden en aan de andere kant wordt men op straat gezet. Het volgende werd door haar gezegd: “Vraag is nog wel of men gaat helpen, men moet ook wel eh duidelijk helpen, maar niet eh zomaar op straat laten staan , dat vind ik nog wel een beetje dubbel van het systeem hier.Ja, ik ben ook eh op straat laten staan, ja”. Een andere asielzoekster meldde dat de IND de hoofdoorzaak is van psychiatrische problemen, de onzekerheid die de mensen gek maakt. Volgens deze asielzoekster kan de verpleegkundige een belangrijke rol toebedeeld krijgen ten aanzien van de asielprocedure: “ik bedoel alle verschrikkelijke dingen wat gebeurt in Nederland oorzaak zitten onzekerheid van mensen, onzekerheid met verblijfvergunning, onzekerheid met leven, onzekerheid, mijn problemen is in de verblijfvergunning en werkvergunning. Mijn familie alle problemen alleen met verblijfvergunning en werkvergunning met IND he. IND gedaan alles, discriminatie en 8 jaren trekken. Gezonde mensen wil belasting betalen werken zij geven duwen, sticker en gek maken. Land van gekke mensen, land van eh kankermensen. Deze probleem van IND. Alle verpleging moet schrijven naar IND.” 4.7.

Verbeterpunten

Door de verschillende respondenten werden aanbevelingen gedaan voor verbeterpunten: •

• • •

Behandeling: het houden van systeemgesprekken, waardoor ook het gezin wordt betrokken bij de behandeling, beloftes nakomen: niet alleen beloven, ook daadwerkelijk wat doen, meer individuele gesprekken in plaats van groepsgesprekken: veel mensen ondervinden last van schaamtegevoelens tijdens groepsgesprekken. Vooral ’s avonds een individueel gesprek, zodat men beter kan slapen als bepaalde zaken uitgesproken zijn, motiveren een zekere hoop te hebben voor de toekomst: zonder hoop is het moeilijk vol te houden. Cultuur: kennis door scholing over de verschillende culturen en de achtergronden van het land van herkomst. Kennis die veelal werd gemist bij de jongere verpleegkundigen. Een adviserende rol voor de verpleegkundige naar de IND toe, meer ondersteuning tijdens de asielprocedure. Informatievoorziening: meer informatie over het Nederlandse zorgstelsel in verschillende talen, dit maakt de zorg toegankelijker.


26

HOOFDSTUK 5.

CONCLUSIE

In deze paragraaf zal ik mijn onderzoeksvraag beantwoorden. Daarna zal ik vermelden wat mijn bijdrage is aan de beantwoording van de centrale onderzoeksvraag. Mijn vraagstelling luidde: “Wat zijn de ervaringen van de asielzoekers en vluchtelingen met psychiatrische problemen met de verpleegkundige zorg en welke verbeterpunten vloeien hieruit voort?” Het antwoord op mijn vraagstelling: door naar de ervaringen van de asielzoekers en de vluchtelingen te vragen, kwamen de zorgbehoeftes naar voren. De zorgbehoeftes lagen op het gebied van bejegening, communicatie, cultuur, informatievoorziening en vertrouwen. Respect werd door de respondenten unaniem genoemd als een belangrijk punt in de vertrouwensrelatie. Uit de interviews kwam ook naar voren dat de samenwerking met de verpleegkundige goed is, bij een enkeling verliep dit niet volledig naar wens. De asielzoekers zijn het meest gebaat bij een empathische, open, flexibele houding van de hulpverlener. De verpleegkundige kan de beloftes nakomen, niet alleen beloven, ook aan de verwachtingen voldoen. Belofte maakt schuld. Meer begrip kan gekweekt worden door extra scholing over de achtergronden van de asielzoekers en de cultuur. Hieruit voortvloeiend konden de verbeterpunten genoemd worden. Graag zagen zij meer informatie over het Nederlandse zorgsysteem in verschillende talen, ook uitleg over het werk van de sociaalpsychiatrische verpleegkundige. Dit levert een grote bijdrage aan de toegankelijkheid van de zorg. Wat de behandeling betreft zag men graag steun, motivatie door de verpleegkundige om hoop te hebben voor de toekomst. Meer begrip voor de situatie van de asielzoeker door kennis over de cultuur. Extra scholing is hiervoor noodzakelijk, vooral onder de jongere verpleegkundigen. Bij hen miste men deze kennis regelmatig. De meeste voorkeur ging uit naar individuele gesprekken, daar men vanwege het schaamtegevoel naar anderen moeite had om zich te uiten in een groep. Ook kan het gezin betrokken worden bij de behandeling door het voeren van systeemgesprekken. Mijn bijdrage aan het beantwoorden van de centrale vraagstelling: “Welke specifieke kenmerken heeft de verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen in vergelijking met reguliere verpleegkundige zorg in de eerste- of tweedelijns GGZ in Nederland?” Naast de standaardvaardigheden die iedere verpleegkundige reeds dient te bezitten, zijn voor de zorg aan asielzoekers en vluchtelingen de volgende zaken noodzakelijk: • Kennis over de verschillende culturen, door middel van scholing; • Culturele competenties; • Taalproblemen uitsluiten door de gesprekken te voeren in een andere taal, indien mogelijk, het gebruik van voorbeelden, bijvoorbeeld door te werken met handen en voeten en het inschakelen van tolken. De resultaten door mij gevonden komen overeen met hetgeen in de literatuurstudie is geschreven.


27

HOOFDSTUK 6.

DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

Ik heb me onvoldoende gerealiseerd dat de doelgroep zo problematisch zou kunnen zijn. Het is niet gemakkelijk om als interviewer binnen een uur een band van vertrouwen op te bouwen, zeker bij deze doelgroep, daar zij zich niet snel zullen geven. Zij hebben geleerd zich wat gereserveerd op te stellen en laten niet het achterste van hun tong zien. Ook het interviewen op zich vond ik zeker niet gemakkelijk. We hadden een topiclijst opgesteld, maar eenmaal op locatie, kan alles toch weer anders lopen dan van tevoren bedacht werd. Zo vertelde een asielzoekster bijvoorbeeld dat zij haar kinderen snel van school moest halen. Dit heeft het interview zeker beïnvloed, daar ik snel door de vragen heen wilde om toch alle topics aan bod te laten komen. Tijdens het afnemen van de interviews zag ik dat sommigen halverwege moe werden of dat het te confronterend was om bepaalde zaken te vertellen. Een asielzoekster vertelde blij te zijn dat we het hielden bij algemene vragen. Het werken met tolken vergt ook de nodige ervaring. Zelf geef ik de voorkeur aan een persoonlijke tolk. Hij of zij kan de situatie dan ter plekke inschatten. Bij een van de telefonische tolken merkte ik dat mijn vraagstelling niet helemaal begrepen werd en de tolk er zelf een interpretatie aan gaf. Dit zag ik tijdens het werken aan de transcriptie. Door dit onderzoek ben ik veel te weten gekomen over asielzoekers, o.a. door het afnemen van de individuele interviews, het werken met tolken, zowel telefonisch als persoonlijke tolken. Ook heb ik gemerkt dat van tevoren een duidelijke afspraak met de tolken gemaakt moet worden over het letterlijk vertalen van hetgeen de patiënt zegt. Tevens kan de tolk het meteen aangeven als de vraagstelling niet helemaal begrepen wordt, zodat ik als interviewer dit aan kan passen. Het werken aan de literatuurstudie maakte al dat er een wereld voor mij openging. Mijn onderzoek heeft geen nieuwe kennis opgeleverd. De resultaten komen in grote lijnen overeen met de literatuurstudie. De verpleegkundige zorg is onderzocht vanuit het perspectief van de asielzoekers. Waar zij behoefte aan hadden, wat zij belangrijk vonden. Enige punten voor verbetering van de zorg zijn naar voren gekomen, o.a. over de behandeling en de kennis over de cultuur, zie voor een verdere beschrijving hierover pagina 27. Aanbevelingen Binnen de docentengroep van de HBO-V opleiding zouden zich ook mensen uit andere culturen kunnen bevinden (Suurmond et al. 2007).Het is noodzakelijk met culturele competenties te werken, wil men de asielzoekers kunnen begrijpen en ondersteunen. Wat wordt verstaan onder culturele competenties? Culturele competenties worden gezien als een combinatie van kennis, attitudes en vaardigheden om met culturele en etnische diversiteit om te gaan (Betancourt et al. 2003). Het gaat hier om drie verschillende benaderingen: • •

•

Multiculturele benadering – belang van kennis: mogelijke oorzaken van problemen opsporen, zoeken naar oplossingen, denk aan kennis van rituelen rond de dood bijvoorbeeld. Cultureel sensitieve benadering – belang van attitudes: attitudes als menselijkheid, empathie, respect, nieuwsgierigheid en gevoeligheid staan hierbij centraal. Doel is inzicht te krijgen in de verschillende culturen, maar ook - om door zelfreflectie – inzicht te verkrijgen in de eigen cultuur, in eigen vooroordelen. Cross-culturele benadering: aanleren van vaardigheden om vanuit het perspectief van een patiënt met een andere culturele achtergrond zijn/haar ideeën en behoeften te achterhalen en te bespreken. Het leren luisteren, vragen stellen, het zoeken naar creatieve oplossingen en onderhandelen. Van belang is het ook dat een


28

verpleegkundige een tolk kan inschakelen en adequaat kan communiceren via deze tolk (Suurmond et al. 2007).


29

NAWOORD Het werken aan dit onderzoek was een waardevol leerproces. Het was voor mij de eerste keer dat ik een kwalitatief onderzoek heb uitgevoerd. Het is een ongelooflijke hoeveelheid werk geweest, maar ik heb ontzettend veel geleerd. Niet alleen over de uitvoering, maar ook over de wereld van de asielzoekers. De rol van de IND, wat een impact kan het hebben op hun lot, die onzekerheid over de verblijfsstatus. In de HBO-V opleiding had ik meer willen leren over asielzoekers. Door mijn eigen achtergrond kan ik mij enigszins verplaatsen in hun situatie. De kennis die ik over hen heb verkregen is door dit onderzoek vergroot. Mijns inziens kan deze kennis het best opgebouwd worden door een kijkje te nemen in een gespecialiseerde instelling of een asielzoekerscentrum. Dit zou in de vorm van een stageperiode gerealiseerd kunnen worden. Hierdoor kunnen de studenten zich de culturele competenties eigen maken.


30

LITERATUURLIJST ASKV (Steunpunt vluchtelingen), 2009, Grensoverschrijdend gaan wij door het leven op zoek naar een toevlucht [aangehaald op 22 april 2009]. Bereikbaar op http://www.askv.dds.nl/index.html (ASKV, Amsterdams Solidariteits Komitee Vluchtelingen). Baarda, D.B., Goede, de M.P.M., Theunissen, J. 2005. Basisboek kwalitatief onderzoek, handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff BV. Betancourt, J.R., Green, A.R., Carrillo, J.E., Ananeh-Firempong, O. 2003. ‘Defining cultural competence: a practical framework for addressing racial/ethnic disparities in health and health care’. Public Health Rep. 2003, (4):293-302. Bloemen, E., Mellink, R. 2008. ‘Ik kan niet alles vertellen’. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. 2008, (11):890-902. Boeije, H. R. 2005. Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen. Amsterdam: Uitgeverij Boom. COA, 2009. Centraal orgaan Opvang Asielzoekers. [aangehaald op 18 februari 2009]. Bereikbaar op http:// www.coa.nl/NED/website/page.asp?menuid=210. Evers, J. 2007. Kwalitatief interviewen: kunst én kunde. Den Haag: LEMMA. Gernaat, H.B.P.E., Malwand, A.D., Laban, C.J., Komproe, I., Jong, de J.T.V.M. 2002. ‘Veel psychiatrische stoornissen bij Afghaanse vluchtelingen met verblijfsstatus in Drenthe, met name depressieve stoornis en posttraumatische stresstoornis’. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. 2002, (24):1127-1132. Gerritsen, A.A.M., Devillé, W., Linden, van der F.A.H., Bramsen, I., Willigen, van L.H.M., Hovens, J.E.J.M., Ploeg, van der H.M. 2006. ‘Psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen van en gebruik van zorg door Afghaanse, Iraanse en Somalische asielzoekers en vluchtelingen’. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde. 2006, (September):1983-1989. Hoekstra, D., Schout, G., Troudes, H. 2002. ‘Medische opvang asielzoekers’. Tijdschrift voor Verpleegkundigen. 2002, (7):48-51. IND, 2009. ‘Vluchtelingenverdrag van Genève’. [aangehaald 23 maart 2009]. Bereikbaar op http://www.ind.nl/nl/inbedrijf/asiel/Lespakket/watisasiel/Vluchtelingenverdrag_van_Geneve.as p Joels C. 2008. ‘Impact of national policy on the health of people seeking asylum’. Nursing Standard. 2008, (31):35-40. Justitie, 2009. ‘Een asielaanvraag indienen’. [aangehaald op 16 februari 2009]. Bereikbaar op http://www.justitie.nl/onderwerpen/migratie/asiel/#paragraph3

Kieft, B., Jordans, M.J.D., Jong, de J.T.V.M., Kamperman, A.M. 2008. ‘Paraprofessional counselling within asylum seekers; groups in the Netherlands: transferring an approach for a Non-western context to an European setting’. Transcultural Psychiatry. 2008 (1):105-120.


31

Kool, J., Kaasenbrood, A. 2002. ‘Asielzoeker: klant tegen wil en dank’. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. 2002, (57):24-34. Lange, de J. 2009. Kenniskring Transities in Zorg. ‘Wat is een Kenniskring?’ [aangehaald op 3 juni 2009]. Bereikbaar op http://www.transitiesinzorg.nl/kenniskring-transities-in-zorg/. Lely, J.C.G., Heuvel-Wellens, van den D.J.F. 2002. Psychosociale zorg voor vluchtelingen en asielzoekers, een handleiding. Assen: Koninklijke van Gorcum. Maffia, C. 2008, ‘Well-being for refugees and asylum seekers through holistic practice’. Journal of Integrated Care. 2008, (1):31-37. MAPP, 2009. ‘Meldpunt asielzoekers met psychische problemen’. [aangehaald 8 april 2009]. Bereikbaar op http://www.askv.dds.nl/mapp/overzicht_pagina.php?cat_id=28&sub_cat_id=60# Mann, C.M., Fazil Q. 2006. ‘Mental illness in asylum seekers and refugees’. Primary Care Mental Health. 2006, (april):57-66. Nieuwsbank, 2008. ‘Wijzigingen medische zorg voor asielzoekers en onverzekerden’. [aangehaald op 3 maart 2009]. Bereikbaar op http://www.nieuwsbank.nl/inp/2008/11/21/R327.htm Papadopoulos, R., Lay, M., Lees, S., Gebrehiwot, A. 2003. ‘The impact of migration on health beliefs and behaviours: the case of Ethiopian refugees in the UK’. Advances in Contemporary Transcultural Nursing. 2003, (15):210-221. Palmer, D. 2007. ‘Face to face: a mentoring project for forced migrants’. A Life in the Day. 2007, (November):16-21. Procter, N.G. 2005a. ‘They first killed his heart (then) he took his own life, Part 1: a review of the context and literature on mental health issues for refugees and asylum seekers’. International Journal of Nursing Practice. 2005, (11):286-291. Procter, N.G. 2005b. ‘Emergency mental health nursing for self-harming refugees and asylum seekers’. International Journal of Mental Health Nursing. 2005, (14):196-201. Procter, N.G. 2006. ‘They first killed his heart (then) he took his own life, Part 2: Practice implications’. International Journal of Nursing Practice. 2006, (12):42-48. Rooijendijk, L., Sommer, J.H. 2000. Interculturalisatie. Soest: H.Nelissen. Sabzewar, A.B. 2002. ‘Een zak vol medicijnen’. Pharmaceutisch Weekblad. 2002, (februari nr. 5):182. Schumacher, K.L., Meleis, A.I. 1994. ’Transition: A central concept in nursing’. Journal of Nursing Scholarship. 1994, (26):259-264. Suurmond, J., Seeleman, C., Stronks, K. 2007. ‘Culturele competenties in onderwijs in verpleging en verzorging’ . O en G. 2007, (juni nr.4):19-23. Veer, van der G., Waning, van A. 2002. ‘Van transculturele traumatherapie naar zorg voor de ziel’. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. 2002, (57):35-51.


32

Velden, van der J., 2008, ‘Gezondheidszorg voor asielzoekers en vluchtelingen: dit land kan beter’. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskund. September 2006: p.1963-1964. Vink, M., Wijk, van R. 2009. ‘Asielzoeker is geen gewone patiënt’. Medisch Contact. Januari. 2009, (5):209-211. Vojvoda, D., Weine, S.M., McGlashan, T., Becker, D.F., Southwick, S.M. 2008. ‘Posttraumatic stress disorder symptoms in Bosnian refugees 3 ½ years after resettlement’. Journal of Rehabilitation Research & Development. 2008, (3):421-426. De Wit, M.A.A., Broeken, M.W.E.P. 2000. Coördinatie van Zorg in de Verpleegkundige Beroepsuitoefening. Leiden: Spruyt,Van Mantgem & De Does.


33

BIJLAGEN 1.

Overzichtstabel van de onderzoeksresultaten

In deze tabel geef ik de relevante artikelen weer die ik vanuit de zoekstrategie gebruikt heb. Auteur, jaartal Bathia & Wallace 2007

Doelgroep

Onderwerp

Onderzoek

Resultaten

Vluchtelingen en asielzoekers

Ervaringen van de asielzoekers en vluchtelingen over het gezondheidscentrum

Kwalitatief onderzoek

Bloemen & Mellink 2008

Asielzoekers met psychische problemen in de asielprocedure

Beschouwend artikel

Gernaat e.a. 2002

Afghaanse vluchtelingen

Door psychische problemen kunnen asielzoekers hun verhaal vaak niet goed vertellen, vroeg in de procedure moeten hun problemen onderzocht worden Inventarisatie van psychiatrische stoornissen en hulpzoekgedrag bij Afghaanse vluchtelingen met een verblijfsstatus in Drente

Gerritsen e.a. 2006

Asielzoekers en vluchtelingen

Vaststellen van de prevalentie van psychische en lichamelijke klachten en het zorggebruik

Dwarsdoorsnede onderzoek

Hoekstra e.a. 2002

Zorg aan asielzoekers

Kernovertuigingen die asielzoekers zijn kwijtgeraakt, presentiebenadering van de hulpverlening

Explorerend artikel

Joels 2008

Asielzoekers

Invloed van nationale politiek in Engeland op de gezondheid van

overzichtsartikel

Slechte bereikbaarheid van deze centra, moeilijkheden bij het maken van afspraken, te wijten aan taalproblemen Het MAPP heeft een vragenlijst ontwikkeld en is een uitstekend instrument om psychologische problemen te inventariseren Helft van de respondenten was 3 jaar of langer in Nederland; psychopathologie was gerelateerd aan gebrekkige taalvaardigheid, lager opleidingsniveau en werkloosheid; 56% was onder behandeling bij de huisarts, 4% had psychiatrische hulp Asielzoekers hadden meer gezondheidsproblemen dan vluchtelingen, maar rapporteerden niet meer zorggebruik Formele opstelling en geheel volgens de regels werken van de hulpverlening kan leiden tot agressie en manipulatie bij de asielzoeker; meer betrokkenheid tonen en aandacht voor de cultuur vormen een goede basis voor de hulpverleningsrelatie Door uitgeprocedeerde Asielzoekers uit te sluiten van de zorg kan


34

Transversaal prevalentieonderzoek

asielzoekers; asielzoekers hebben recht op dezelfde zorg als autochtone bevolking, behalve de uitgeprocedeerde mensen die wachten op uitzetting

Kieft e.a. 2008

Asielzoekers in Nederland

De Transculturele psychosociale organisatie (TPO) ontwierp een project om de psychosociale zorg toegankelijker te maken binnen de asielzoekerscentra door gebruik van paraprofessionals: speciaal getrainde landgenoten

Explorerend empirisch onderzoek

Kool & Kaasenbrood 2002

Asielzoekers

Literatuuronderzoek

Maffia 2008


Het lot van asielzoekers in Nederland die lijden aan een ernstige vorm van posttraumatisch stress syndroom, kunst van het assimileren, kernovertuigingen die asielzoekers kwijtgeraakt zijn, oorzaken die gevoelens van onveiligheid en ontheemding versterken Welzijnsproject in Manchester, aangepast aan de cultuur van de mensen, zonder hen een stempel op te leggen

Palmer

Vluchtelingen

Beschrijving van een

Beschouwend


35

Explorerend artikel

dit rampzalige gevolgen hebben voor hun gezondheid, beleidsveranderingen zijn noodzakelijk wat betreft het recht om te werken en vrije toegang tot de zorg in afwachting van de uitzetting. Ook moet het publiek beter voorgelicht worden, zodat de asielzoeker minder vijandigheid ten deel valt Inzet van paraprofessionals door landgenootasielzoekers is bruikbaar gebleken en levert een goede aanvulling in de zorgverlening aan asielzoekers; meerderheid van de klachten o.a.:eenzaamheid, slaapproblemen, schuld-, depressieve gevoelens, problemen t.a.v. onzekerheid asielprocedure, stress. Problematiek vereist speciale aanpak: in Nederland zouden gespecialiseerde centra dienen te komen, het is hoogst noodzakelijk dat hulpverleners meer aandacht besteden aan deze ernstige vorm van PTSS Preventie van geestelijke gezondheidsproblemen is van cruciaal belang voor deze groep; hulpverlening zou moeten samen werken met de asielzoekers als ervaringdeskundige; holistische benadering is belangrijk en zinvol Betere toegankelijkheid

2007

en asielzoekers

uniek project in westLonden, waarbij migranten-dokters getraind worden als mentor om landgenoten te steunen bij psychische problemen Ervaringen van de migratie in Engeland en welke impact dit heeft op hun visie van zorg en gedrag

artikel

Papadopoulos e.a. 2003

Ethiopische vluchtelingen

Proctor 2005a


Geestelijke gezondheidsproblemen bij de asielzoekers en vluchtelingen

Literatuuronderzoek

Proctor 2005b


Ondersteunen van Klinisch artikel verpleegkundigen tijdens het geven van geestelijke gezondheidshulp bij spoedsituaties

Proctor 2006


Geestelijke gezondheidsproblemen bij asielzoekers en vluchtelingen

Literatuuronderzoek

Sabzewar 2002

Iraniërs in AZC

Medicijngebruik onder deze groep

Beschouwend artikel


36

Explorerend onderzoek

van de zorg door het gebruik van landgenoten als mentor, hierdoor betere communicatie mogelijk met de professionele hulpverlening De slechte situatie in Ethiopië, alsmede de slechte opvang in Engeland, werkloosheid, racisme en het geïsoleerd zijn van het maatschappelijke leven had veel impact op de gezondheid. Vluchtelingen hebben een holistische benadering nodig als behandeling; verpleegkundigen zouden zich bewust moeten zijn van de trauma’s, behoeften en cultuur en culturele competenties gebruiken Asiel aanvragen kan soms zoveel stress opleveren dat de asielzoeker maar een uitweg ziet: suïcide, zelfverwonding Verpleegkundigen zouden nauw moeten samenwerken met de asielzoekers, tolken inschakelen, zodat adequate hulp geboden kan worden, i.p.v. de hulpvrager verder te isoleren Praktische aanbevelingen voor verpleegkundigen om het vertrouwen te winnen Iraanse cultuur gaat anders om met ziekte, gezondheid en medicijngebruik; men is gewend een zak vol medicijnen te krijgen in Iran, in Nederland is dit

Suurmond e.a.2007

Verpleegkundigen en verzorgenden

Culturele competenties in Analyserend onderwijs in verpleging artikel en verzorging; op mboen hbo-niveau zijn deze competenties weinig gericht op culturele en etnische diversiteit in het onderwijs

Van der Veer & Van Waning 2002

Hulpverlening aan vluchtelingen

Beschrijving van geestelijke gezondheidshulp met vluchtelingen in temen van innerlijke ervaringen bij de cliënt als wel de hulpverlener: liefde, woede en twijfel

Beschouwend artikel

Vojvoda e.a. 2008

Bosnische vluchtelingen

Kwantitatief onderzoek, prospectieve studie

Ward & Palmer 2005


Voorkomen van posttraumatisch stress syndroom bij Bosnische vluchtelingen, drie-en half jaar na vestiging in de U.S. Problemen van de asielzoekers en de vluchtelingen bij gezondheidscentra in Londen onder asielzoekers en vluchtelingen: Somalische, Ethiopische en Congolese


37

Kwalitatief onderzoek

niet zo, dit leidt tot spanningen, men voelt zich niet serieus genomen, vindt dat hier teveel wordt afgewacht Inhoud culturele competenties wordt beschreven, belangrijk hierbij zijn de kennis, vaardigheden en de attitude van de verpleegkundigen en verzorgenden. Ook moet men kunnen reflecteren over eigen vooroordelen, eigen culturele achtergrond en het stellen van eigen grenzen Benadrukken van het belang van de houding van de professional: zelf-reflectie en – onderzoek; de kern van interculturele zorg ligt in het durven loslaten van het westerse patroon, kijk daarbuiten PTSS scoort hoger bij de vrouwen dan bij de mannen; zij zouden kwetsbaarder zijn wat betreft de blijvende effecten van trauma Problemen wat betreft taal en cultuur, praktische hulp en adviezen zijn nodig in de eigen taal door mensen die de cultuur kennen. Termen als depressie en PTSS bestaan niet in de taal, men heeft het over de weg kwijt zijn (gek of niet gek). Hier rust een taboe op. Meer biculturele medewerkers en tolken inzetten voor betere toegankelijkheid van de zorg

2.

MAPP

MELDPUNT ASIELZOEKERS MET PSYCHISCHE PROBLEMEN VRAGENLIJST OBSERVEERBAAR GEDRAG EN CHECKLIST GEZONDHEIDSPROBLEMEN

Deze vragenlijst is bedoeld voor vluchtelingenwerkers en rechtsbijstandverleners. Het is een hulpmiddel bij de signalering van psychische klachten. Het eerste gedeelte van de vragenlijst heeft betrekking op observeerbaar gedrag van de asielzoeker en het gaat dus om een waarneming. Het tweede gedeelte gaat over gezondheidsklachten. Deze vragen worden aan de betreffende persoon gesteld. Beide onderdelen van de vragenlijst vinden hun oorsprong in het Istanbul Protocol (UN, 1999). Formuleer in de conclusie het meest opvallende of afwijkende gedrag en de gezondheidsproblemen. Fax het ingevulde formulier naar het MAPP. Het MAPP zal vervolgens contact opnemen. In overleg wordt beslist of er een psychologisch onderzoek georganiseerd wordt. Het MAPP richt zich op pas aangekomen asielzoekers die de procedure in het aanmeldcentrum doorlopen. Nader onderzoek zal worden georganiseerd: een gz-psycholoog of psychiater onderzoekt of er sprake is van psychologische problemen die het doen van een consistent en coherent vluchtverhaal (mogelijk) in de weg staan. Locatie: Datum: Afgenomen door:

TNV TA / TNV B / AC Schiphol / AC Ter Apel / GH locatie: T-nummer (TNV): Bereikbaar op tel.nr.:

Naam cliënt: Nationaliteit: V-nummer: Gesproken taal: Fase AC-procedure:

Geboortedatum: Geslacht: Man / Vrouw IND-nummer: Andere talen: Voor aanvang asielprocedure / Voor het nader gehoor / Beroepsfase Anders:

Opmerkingen: Cliënt is ingelicht en heeft toestemming gegeven voor onderzoek

Ja / Nee

CONCLUSIE (opvallend gedrag en gezondheidsproblemen): invullen door signaleerder

Nader onderzoek is WEL / NIET noodzakelijk


38


39


40

3.

Informatie en informed consent

INFORMATIE OVER HET ONDERZOEK VERPLEEGKUNDIGE ZORG VOOR ASIELZOEKERS EN VLUCHTELINGEN MET PSYCHISCHE PROBLEMEN Asielzoekers en vluchtelingen leven in een moeilijke situatie die veel problemen kan opleveren. Zij worden daarbij begeleid door verpleegkundigen in de geestelijke gezondheidszorg. U krijgt begeleiding bij [instelling] van [naam] of [verpleegkundigen]. Op de Hogeschool Rotterdam is een opleiding voor verpleegkundigen. In deze opleiding is nog weinig aandacht voor de specifieke zorg aan asielzoekers en vluchtelingen. Daar willen wij verandering in brengen. Docent verpleegkunde Jos Kox is daarom bezig met een wetenschappelijk onderzoek. Vorig jaar zijn verpleegkundigen geïnterviewd. Dit jaar willen wij gesprekken houden met tien asielzoekers of vluchtelingen die ervaring hebben met begeleiding door verpleegkundigen in de geestelijke gezondheidszorg. Doel van het onderzoek is de opleiding tot verpleegkundige te verbeteren en de verpleegkundige zorg voor asielzoekers te verbeteren. Wat vragen wij aan u? Wij willen u vragen om een gesprek te houden met twee studenten Verpleegkunde, Angelique Smit en Cathy Mandersloot. Zij vragen u naar uw ervaringen met de zorg, welke wensen en behoeften u hebt en welke tips u hebt voor verpleegkundigen om de zorg voor asielzoekers en vluchtelingen te verbeteren. Met behulp van uw kennis en ervaring willen wij kijken welke knelpunten en welke verbeterpunten er zijn. Het gesprek duurt ongeveer een uur. Het kan bij u thuis gehouden worden of bij de instelling waar u in behandeling bent. Wij verwerken de knelpunten en verbeterpunten anoniem, zonder vermelding van uw naam, in een onderzoeksrapport. Alle persoonlijke gegevens die worden verzameld in het kader van het onderzoek worden onherkenbaar gemaakt en anoniem verwerkt, zodat niet te achterhalen is welke gegevens van u waren. Deelname aan het onderzoek is geheel vrijwillig. Wel of niet meedoen heeft geen enkel gevolg voor uw behandeling en begeleiding door [naam en/of instelling]. Als u toestemming heeft gegeven, kunt u deze op ieder moment weer intrekken, ook tijdens het gesprek. Wat moet u doen? Als u besluit mee te werken, vult u het toestemmingsformulier dat bij deze brief zit in. Eén kunt u zelf houden, de andere vragen wij u op te sturen in bijgaande antwoordenveloppe (een postzegel is niet nodig). De studenten Angelique Smit of Cathy Mandersloot nemen dan contact met u op om een afspraak te maken.


41

Hebt u nog vragen? Als u nog vragen hebt over het onderzoek kunt u die stellen aan [naam begeleider] of u kunt contact opnemen met de hoofdonderzoeker docent verpleegkunde, Jos Kox telefoon: 010 2414502. Als u klachten hebt over de gang van zaken rond het onderzoek kunt u contact opnemen met Jacomine de Lange, lector van de Kenniskring Transities in Zorg van de Hogeschool Rotterdam, tel 010 2414170. Wij hopen dat u wilt meedoen. Het is voor ons belangrijk de mening van asielzoekers en vluchtelingen over de zorg te horen. Met vriendelijke groet,

Jacomine de Lange, lector Transities in Zorg, Hogeschool Rotterdam Jos Kox, docent verpleegkunde en onderzoeker, Hogeschool Rotterdam Angelique Smit, student verpleegkunde Cathy Mandersloot, student verpleegkunde Kenniskring Transities in Zorg Instituut voor Gezondheidszorg Hogeschool Rotterdam Postbus 25035 3001 HA Rotterdam tel 010 2414502 e-mail: [email protected]


42

Toestemmingsformulier Toestemmingsverklaring Voor deelname aan het onderzoek Verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen in de geestelijke gezondheidszorg. Ik ben naar tevredenheid over dit onderzoek geïnformeerd en heb de schriftelijke informatie gelezen. Ik ben in de gelegenheid gesteld om informatie over het onderzoek te stellen. Ik heb het recht mijn toestemming op ieder moment weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven. Ik stem WEL / NIET toe in deelname aan het onderzoek: Naam: …………………………………………………….. Adres ……………………………………………………..

Telefoonnummer: ………………………………………………….

Mobiel nummer: ………………………………………………… Datum:

Handtekening:

Al uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Deelname aan het onderzoek heeft geen gevolgen voor uw verdere behandeling of begeleiding.

Handtekening namens het onderzoeksteam:

Jos Kox, docent Verpleegkunde


43

4.

Topiclijst

[De vraagstelling van het onderzoek naar de verpleegkundige zorg aan asielzoekers is als volgt: “Welke specifieke kenmerken heeft de verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen met psychische problemen in vergelijking met reguliere verpleegkundige zorg in de eerste of tweedelijns GGZ in Nederland?” De onderstaande topics dienen als leidraad voor de interviews. Omdat de interviews semigestructureerd zijn, zullen onder de topics enkele schaduwvragen worden geformuleerd. De schaduwvragen hebben de functie van een geheugensteun voor diegene die de interviews zal gaan afnemen] Introductie Wij doen onderzoek voor de Kenniskring naar de verpleegkundige zorg aan asielzoekers. Het doel van het onderzoek is om de verpleegkundige zorg aan asielzoekers te verbeteren, maar ook om in de opleiding tot verpleegkundige meer aandacht te besteden aan asielzoekers en vluchtelingen. U hebt veel ervaring met deze zorg en wij willen in dit gesprek graag van u horen wat u van de zorg vindt en welke tips u heeft. Vindt u het goed dat wij het gesprek opnemen? Dan kunnen wij het thuis nog eens rustig beluisteren en uittypen. U kunt elk gewenst moment vragen om een pauze, als u moe bent, als het u te veel wordt. Zijn er vragen die u niet wilt beantwoorden, mag u dat altijd zeggen. Dan slaan we die vragen over. De informatie wordt alleen gebruikt voor het onderzoek en zal absoluut niet worden vermeld bij uw behandelaar. Zet de band aan Als het kan willen wij de volgende informatie van u weten: Leeftijd, land van herkomst, aantal jaar in Nederland, aantal jaar behandeling, behandelsetting en eventuele opname in het verleden? Dan gaan we nu beginnen met het interview.

1 Geestelijke gezondheidszorg en de asielzoeker Kunt u beschrijven hoe u bij [instelling/naam verpleegkundige] terecht bent gekomen?

Wanneer ben u voor het eerst naar de verpleegkundige geweest? Hoe bent u in contact met de verpleegkundige gekomen? Was het makkelijk of moeilijk om hier terecht te komen? Moest u lang wachten voor u terecht kon? Wat was uw eerste indruk toen u hier kwam? Wat was uw verwachting van deze hulp? 2 Wat is Goede verpleegkundige zorg


44

Hoe is de samenwerking tussen u en de verpleegkundige? Waar heeft u behoefte aan wat betreft de zorg? Hoe verlopen de gesprekken met de verpleegkundige? Wat vindt u van de samenwerking tussen de verpleegkundige en uzelf? Hoe vindt u de verpleegkundige zorg die gegeven word? Wat ontbreekt er aan de verpleegkundige zorg aan u? Wat is voor u een goede verpleegkundige? Waarbij helpt de verpleegkundige u?

Controleer de band 3 Vertrouwen Hoe is de relatie tussen u en de verpleegkundige? Hoe is het contact tussen jullie? Kunt u de verpleegkundige alles vertellen, waarom wel en waarom niet? Is dit altijd zo geweest? Voelt u zich veilig bij de verpleegkundige, waarom wel, waarom niet? Heeft u zich vanaf het begin veilig gevoeld? Wat heeft gemaakt dat u zich veilig voelt bij de verpleegkundige? Wat is voor u belangrijk in het opbouwen van vertrouwen met een verpleegkundige? 4 Cultuur Hoe wordt er in uw land omgegaan met de klachten die u heeft/had en wat is het verschil met Nederland? Heeft de verpleegkundigen hiermee rekening gehouden en waaraan merkte u dit? Wat was anders in de zorg aan u en waar moest u aan wennen? Werd u hierbij geholpen door de verpleegkundige en hoe?/ Zo niet, wat gebeurde er dan? Hoe houdt de verpleegkundige rekening met wat u in het verleden hebt meegemaakt? 5 Taalbarrière Kon u zichzelf verstaanbaar maken naar de verpleegkundige en hoe deed u dit? Wat deden de verpleegkundigen als zij u niet begrepen? Vraagt de verpleegkundige wel eens of u een tolk wilt inschakelen? Hoe gaat dat? Vraagt u zelf wel eens om een tolk in te schakelen? Hoe gaat dat? Wat vind u van het werken met tolken? Wat kan worden verbeterd aan het werken met tolken?

6 Transities asielzoekers Hoe was de overgang voor u om naar Nederland te komen? Werd er door de verpleegkundige rekening gehouden met deze overgang en hoe merkte u dit? Wat kan een verpleegkundige doen om deze overgang te verbeteren?


45

Verbeteringen: Kunt u drie dingen noemen die absoluut moeten verbeteren in de verpleegkundige zorg aan asielzoekers en vluchtelingen? Kunt u drie dingen noemen die absoluut niet moeten veranderen in de verpleegkundige zorg voor asielzoekers en vluchtelingen? Dan komen we nu aan het Slot Wilt u nog iets vertellen wat nog niet aan de orde is geweest en wat u belangrijk vindt? Zijn wij vragen vergeten te stellen? Heeft u nog tips voor studenten in opleiding als het gaat om werken met asielzoekers? Wat vond u van het interview? Wilt u een samenvatting van het onderzoeksrapport ontvangen? Wilt u een uitnodiging voor de presentatie van het onderzoek bij de Hogeschool Rotterdam? (begin juli)

Heel hartelijk dank voor uw medewerking, u hebt ons erg geholpen!


46


47

VERPLEEGKUNDIGE ZORG VOOR ASIELZOEKERS EN VLUCHTELINGEN MET PSYCHISCHE PROBLEMEN. Afstudeeropdracht in het kader van de HBO-V GGZ Differentiatie

Recommend Documents