Verpleegkundige intake en medisch onderzoek volwassen asielzoekers - Een heroriëntatie -
Ines Rupp Jeanine Suurmond Conny Seeleman Guus ten Asbroek Karien Stronks
Afdeling Sociale Geneeskunde Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam Augustus 2008
Afdeling Sociale Geneeskunde, AMC-UvA Telefoon 020-5664892 Fax 020-6972316 ISBN 978-90-71433-80-1 © 2008 Afdeling Sociale Geneeskunde, AMC-UvA, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Afdeling Sociale Geneeskunde, AMC-UvA. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning bij artikelen, boeken en scripties is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld.
2
Inhoudsopgave Samenvatting 5 1.
Inleiding 8 1.1. Aanleiding en doelstelling 8 1.2. Opbouw rapport 9
2.
Methode 10 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
3.
Perspectief van hulpverleners Medische Opvang Asielzoekers (MOA) 17 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
4.
Kaders 17 Doelen en waarde volgens de MOA hulpverleners 19 De uitvoering van de intake/het MO in de praktijk 21 Ervaren knelpunten 24 Samenvatting 30
Perspectief van asielzoekers 32 4.1 4.2
5.
Literatuuronderzoek 10 Observaties 10 Vragenlijstonderzoek 11 Groepsinterviews 12 Interviews asielzoekers 13 Interviews ketenpartners en experts 14 Inventarisatie van opinies van sociaal geneeskundigen met betrekking tot het medisch onderzoek (MO) 16
Resultaten 32 Samenvatting 36
Perspectief van ketenpartners 38 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7
Huisartsen 38 Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) 43 Tandartsen 47 Verloskundigen 49 Maatschappelijk werk 49 Ziektekostenregeling Asielzoekers (ZRA) 50 Samenvatting ketenpartners 50
3
6.
Een analyse van de mogelijke doelstellingen en de inhoud van de intake en het medisch Onderzoek 52 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6
7.
Opinies van sociaal geneeskundigen over het medisch onderzoek (MO) 68 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5
8.
Inleiding 52 Detectie van gezondheidsklachten 54 Detectie van gezondheidsrisico’s 56 Preventieve gezondheidsadviezen Informatievoorziening 64 Informatievoorziening 65 Conclusies 67
Inleiding 68 Doelstellingen van het MO 68 Opinies over het belang van de herziene doelstellingen van het MO 70 Opinies over het belang van het beleggen van verschillende doeleinden van het MO bij een sociaal geneeskundige 73 Samenvatting 77
Conclusies en aanbevelingen 80 8.1 8.2 8.3 8.4
De doelstellingen van de intake/het MO 80 De bevoegdheden van de MOA zorgverleners 82 Aanbevelingen voor het vervolg 83 Tot slot 85
Literatuurlijst 86 Bijlagen Bijlage 1
Vragenlijst MOA-hulpverleners 88
Bijlage 2
Dummy topiclijst groepsinterview 100
Bijlage 3
Interview protocol asielzoekers 106
Bijlage 4
Vragenlijst/topiclijst interview ketenpartners 109
Bijlage 5
Interviewvragen aanvullende individuele interviews met sociaal Geneeskundigen 111
Bijlage 6
Voorbeelden gezondheidsrisico’s samenhangend met kwetsbare positie van de asielzoeker 114
Lijst met afkortingen 126
4
Samenvatting
Inleiding In 2007 is door de afdeling Sociale Geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum in opdracht van het Landelijk Service Bureau (LSB) Medische Opvang Asielzoekers (MOA) van GGD-Nederland een onderzoek gedaan naar verpleegkundige intake en het medisch onderzoek (MO) onder volwassen asielzoekers door de MOA. Het doel van dit onderzoek was ten eerste een nauwkeurige beschrijving te geven van de intake en het MO in de huidige praktijk, en knelpunten daarin te signaleren en te analyseren. Het tweede doel was om tot een onderbouwing en aanscherping van de doelstellingen van de verpleegkundige intake en het MO te komen, zodanig dat aan de gesignaleerde knelpunten tegemoet wordt gekomen en tegelijkertijd recht wordt gedaan aan de doelstellingen van de zorg voor asielzoekers.
Methode De huidige praktijk van de intake en het MO wordt beschreven, en de perspectieven van de betrokken actoren op de intake en het MO (MOA hulpverleners, asielzoekers en ketenpartners) door middel van vragenlijstonderzoek en interviews geïnventariseerd. Op basis daarvan zijn de doelstellingen zoals die tot dan toe golden voor de intake en het MO hergeformuleerd.
Bevindingen In het algemeen worden de verpleegkundige intake/het medisch onderzoek door alle actoren positief gewaardeerd, zo kan op basis van het onderhavige onderzoek geconcludeerd worden. Positief gewaardeerd worden onder
5
andere de inventarisatie van de medische voorgeschiedenis, het feit dat een ‘startgesprek’ plaatsvindt, en dat klachten worden geïnventariseerd. Tegelijkertijd is in dit onderzoek geconcludeerd dat zich in de praktijk een aantal knelpunten voordoet. De vele aspecten die in de vragenlijsten en interviews aan de orde zijn gekomen wijzen in essentie op een tweetal knelpunten in de huidige praktijk. Het eerste centrale thema dat als een rode draad door de inventarisaties van de perspectieven van de betrokken actoren en de huidige praktijk loopt kan omschreven worden als: een gebrek aan een precieze definitie van het doel en de inhoud van de intake/het MO. Weliswaar beschrijven de huidige doelstellingen welke activiteiten moeten worden uitgevoerd (inventarisatie problemen, beoordelen van gezondheid, opstellen van zorgplan), maar er wordt niet aangegeven welk doel hiermee wordt beoogd. Hierdoor ontbreekt een afwegingskader dat nodig is om te bepalen wat wel en wat niet gedaan moet worden in de intake en het MO. Mede als gevolg hiervan is er over het algemeen geen regionale uniformiteit met betrekking tot de vorm en de verslaglegging van de intake en het MO, en zeker geen landelijke. Ook de verdere inhoudelijke invulling van de verschillende onderdelen van een intake/MO kan als gevolg hiervan verschillen vertonen. Het tweede centrale thema dat uit de analyses naar voren komt betreft de frictie tussen doelen en inhoud van het MO en de bevoegdheden van de sociaal geneeskundige. Dit ervaren knelpunt betreft vooral de doelstelling van klachtdetectie. Een van de knelpunten die daarbij door sociaal geneeskundigen in de huidige context wordt ervaren is dat zij geen vervolg aan gedetecteerde klachten kunnen geven.
Conclusies en aanbevelingen Gezien de bevindingen van het onderhavige onderzoek moeten bij de herformulering van de doelen en de inhoud van de intake en het MO de beoogde doelstellingen van de intake/het MO gepreciseerd worden, en vervolgens die zorgverleners worden ingezet waarvan de bevoegdheden aansluiten bij de gekozen invulling. Concluderend kunnen vier herziene doelstellingen van de intake/het MO worden onderscheiden: • Het detecteren van gezondheidklachten • Het detecteren van gezondheidsrisico’s, verbonden met o de kwetsbare positie van de asielzoekers o de medische voorgeschiedenis; o de draagkracht van de asielzoeker en de hulpbronnen waar hij/zij over beschikt om met belastende situaties om te gaan. • Het maken van een start met het geven van gerichte preventieadviezen. • Het geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Behalve de functionele doelen zoals hierboven beschreven, heeft het onderzoek laten zien dat de intake/het MO ook een intrinsieke waarde heeft, zowel voor de zorgverleners als voor de asielzoekers.
6
De herziene doelstellingen van de intake/het MO kunnen als basis dienen voor een verdere uitwerking van de inhoud ervan, en bij de uitwerking van de taakomschrijving en omschrijving van de competenties van de in te zetten zorgverleners. Alvorens die uitwerking gemaakt kan worden, is echter op een aantal aspecten verder onderzoek nodig. Dit geldt bijvoorbeeld voor de vraag welke gezondheidsrisico’s onder de tweede hierboven genoemde doelstelling van detectie vallen (welke risicofactoren, kosteneffectiviteit van screening, de validiteit van screeningsinstrumenten, etc.).
7
1 Inleiding
1.1
Aanleiding en doelstelling Ruim 25 jaar geleden is in Nederland een start gemaakt met de medische opvang voor asielzoekers. In de eerste tien jaar voerde elk centrum waarin asielzoekers werden opgevangen op dit gebied een eigen beleid. In die tijd werd de zorg op de centra verzorgd door artsen en verpleegkundigen die in dienst waren van het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA). Onder invloed van de groeiende toestroom van asielzoekers destijds, en de druk die dit opleverde op de reguliere zorg, werd in de jaren ’90 het debat gestart over een herziening van dit systeem. Het streven werd de preventieve zorg aan asielzoekers en de toegeleiding naar de reguliere curatieve zorg onder te brengen bij de GGD-en. Dat impliceerde daarmee een beperking van de behandelbevoegdheden van de op het centrum werkzame artsen. Dat systeem werd gerealiseerd in het jaar 2000. Vanaf dat moment wordt de zorg voor asielzoekers in de centrale opvang ingekocht door het COA. Deze heeft voor de preventieve collectieve zorg contracten gesloten met regionale samenwerkingsverbanden van GGD’en. Voor de uitvoering van de preventieve zorg hebben GGD’en de stichtingen Medische Opvang Asielzoekers (MOA) opgericht. De MOA biedt asielzoekers binnen zes weken na aankomst in de centrale opvang een verpleegkundige intake aan (hierna te noemen: intake), uitgevoerd door een praktijkverpleegkundige. Indien geïndiceerd, wordt een aanvullend medisch onderzoek (MO) verricht door een sociaal geneeskundige. De intake en het medisch onderzoek zijn geprotocolleerd. Indien nodig wordt een zorgplan opgesteld, waarbij benodigde preventieve zorg door de MOA zelf wordt geleverd, en curatieve zorg wordt gefaciliteerd door “toegeleiding” naar de reguliere gezondheidszorg. Eind 2006 heeft het Landelijk Service Bureau (LSB) Medische Opvang Asielzoekers (MOA) van GGD-NL aan de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC gevraagd een onderzoek te doen naar de verpleegkundige intake
8
en het medisch onderzoek onder volwassen asielzoekers door de MOA. De aanleiding voor dit onderzoek was enerzijds dat in tegenstelling tot de andere onderdelen van de MOA zorg, de intake en het MO nog niet eerder waren geijkt aan de heersende MOA-kaders. Daar kwam bij dat er geluiden uit de praktijk waren over onduidelijkheden in de geldende protocollen, en onvrede met voorgeschreven methoden en instrumenten.1 Ook het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing speelde een rol: waarop moet gescreend worden? welke instrumenten zijn valide? wat is de kosteneffectiviteit van screeningsinstrumenten? etc.2 In het verleden was een uitwerking van een voorstel voor landelijke herziening in eerste instantie regionaal opgepakt [Verpleegkundig intake en medisch onderzoek. Beleidsvoorstel tot herziening doelstelling. Concept. Werkgroep Herziening verpleegkundige intake&medisch onderzoek. MOArapport oktober 2005]3, maar is besloten dat een verdere uitwerking op nationaal niveau moet plaatsvinden, hetgeen heeft geresulteerd in het in dit rapport beschreven onderzoek. Vrij kort na het verlenen van de onderzoeksopdracht werd bekend dat de COA het contract met de MOA per 1 januari 2009 zou beëindigen. Dit heeft de inhoud van de opdracht echter niet veranderd. Het doel van dit onderzoek was ten eerste een nauwkeurige beschrijving te geven van de intake en het MO in de huidige praktijk, en knelpunten daarin te signaleren en te analyseren. Het tweede doel was om tot een onderbouwing en aanscherping van de doelstellingen van de intake en het MO te komen, zodanig dat aan de gesignaleerde knelpunten tegemoet wordt gekomen en tegelijkertijd recht wordt gedaan aan de doelstellingen van de zorg voor asielzoekers.
1.2
Opbouw rapport Allereerst zullen de gebruikte onderzoeksmethoden worden toegelicht (hoofdstuk 2). Vervolgens zal de huidige situatie omtrent de intake en het MO worden beschreven, waarbij wordt ingegaan op het perspectief van de MOA-hulpverleners (hoofdstuk 3), de asielzoekers (hoofdstuk 4) en de ketenpartners (hoofdstuk 5). In hoofdstuk 6 wordt een analyse gemaakt van de mogelijke doelstellingen van de intake en de implicaties voor de inhoud bediscussieerd. In hoofdstuk 7 wordt vervolgens uitgewerkt wat de meerwaarde van het medisch onderzoek en de sociaal geneeskundige is, in het licht van vier nieuw onderscheiden doelstellingen van de intake/het medisch onderzoek. Het rapport eindigt met conclusies en aanbevelingen (hoofdstuk 8).
9
2 Methode
2.1
Literatuuronderzoek Voor het vaststellen van de kaders en voor achtergrondinformatie over de huidige praktijk is vooral gebruik gemaakt van “MOA-documenten” zoals protocollen, (interne) rapporten, verslagen van werkgroep- en commissiebijeenkomsten, regionale studies etc. Tenslotte is een (inter)nationaal literatuursearch verricht. We hebben daarvoor zowel Nederlandse bronnen (tijdschriften, rapporten, abstracts, bulletins, scripties) als internationale bronnen (National Library of Medicine & National Institutes of Health, toegankelijk via PubMed search engine) geraadpleegd. Voor gegevens over mondiale ziektecijfers is tevens gebruik gemaakt van onder andere WHO en RIVM publicaties. In PubMed is onder meer gezocht op “asylum or refugee AND 1) (epidemiology OR prevalence OR incidence) or 2) (health or health assessment or mental health or intake or medical consultation or medical examination or nursing)”.
2.2
Observaties Om een beeld te krijgen van de huidige praktijk was het de intentie om per regio minimaal één intake en één MO te observeren, indien mogelijk gecombineerd met een korte nabespreking en/of een interview met de desbetreffende MOA-hulpverlener. Bijna overal is dit gelukt, ook al waren soms herhaalde pogingen nodig (zie tabel 2.1). De observaties hebben plaats gevonden tussen maart en augustus 2007. Medewerkers van verschillende centra’s waren uitermate behulpzaam bij het plannen van afspraken. De observaties en gesprekken waren voor de onderzoekers een bijzondere ervaring en belangrijk om de resultaten uit de vragenlijsten en interviews beter te kunnen begrijpen en te interpreteren.
10
Tabel 2.1 Overzicht observaties
2.3
Regio
Intake
MO
Noord-Holland
1 (3 pogingen)
2
Flevoland
1
1
Brabant
1
1
Zeeland
- (afgezegd)
1
Limburg
1
- (vindt niet structureel plaats)
Oost
1
-
Zuid-Holland/Utrecht
1(2 pogingen)
1
Noord
-
-
Vragenlijstonderzoek Om zicht te krijgen op de opvattingen van praktijkverpleegkundigen en sociaal geneeskundigen over de intake en het MO zijn groepsinterviews gehouden (paragraaf 2.4.). Voorafgaande aan deze groepsinterviews met MOA-hulpverleners werd een vragenlijst verstuurd (periode mei-augustus 2007). De vragenlijst bestond uit verschillende onderdelen, namelijk: • Achtergrondinformatie • Doel van de intake / het MO • Waarde van de intake / het MO • Instrumenten (anamneselijst, protocollen) • Voor welke zorgverleners is informatie uit intake / MO belangrijk? • Moment van de intake • Indicaties doorverwijzen MO • Functie (intake / MO door praktijkverpleegkundige / Sociaal Geneeskundige / MOA?) • Medische zaken (screenen, onderscheid naar LvH herkomst) • Voorlichting Nederlandse gezondheidszorg (intake / groepsvoorlichting) • Preventie • Knelpunten • Gezondheidsachterstand • Verwachtingen ketenpartners van intake / MO • Juridisch aspect (leggen asielzoekers relatie tussen intake / MO en procedure) • Verzekering • Culturele competenties • De ideale situatie intake / MO Het doel van deze vragenlijst was ten eerste om vooraf aan de groepsinterviews per regio van zoveel mogelijk MOA-medewerkers al enig inzicht te krijgen in de ervaringen, belevingen en knelpunten met betrekking tot de intake en het MO. Vervolgens kon in de groepsinterviews met een kleinere groep hulpverleners aan de hand van een samengestelde topiclijst hierop worden doorgegaan. De vragenlijst werd daarom in alle regio’s apart uitgezet waarbij gezocht werd naar de logistiek minst belastende manier voor het veld. Dit betekende dat de verspreiding soms via de desbetreffende regiomanagers verliep en soms via contactpersonen op de verschillende
11
centra. Met retour enveloppen konden de lijsten terug worden gestuurd. In totaal zijn 101 ingevulde lijsten retour ontvangen van 86 praktijkverpleegkundigen, twaalf sociaal geneeskundigen en drie overige hulpverleners (twee sociaal verpleegkundigen en één GVO functionaris). Alle regio’s, maar niet alle centra, zijn (wisselend) vertegenwoordigd. Gezien het beperkte aantal vragenlijsten en de verschillen in werving en benadering worden in het voorliggende rapport geen kwantitatieve gegevens (per regio) gepresenteerd. De vragenlijst is bijgevoegd als bijlage.
2.4
Groepsinterviews In alle regio’s werden groepsinterviews gehouden (periode juni-augustus 2007). Ook hiervan was de organisatie per regio verschillend en werd wederom gezocht naar de logistiek minst belastende manier voor het veld. Dit betekende dat de groepsinterviews soms in aansluiting aan regionale bijeenkomsten werden gehouden; soms werd een aparte bijeenkomst georganiseerd. Een interview duurde ongeveer 1,5-2 uur. In het algemeen waren (alle) verschillende locaties binnen een regio vertegenwoordigd en waren zowel praktijkverpleegkundigen als ook sociaal geneeskundigen aanwezig (in twee regio’s werden de beroepsgroepen apart geïnterviewd). Naar aanleiding van de resultaten uit de vragenlijst werd een “dummy” topiclijst verder uitgewerkt. Dit betekent dat per regio de accenten in het interview konden verschillen. Interviews zijn opgenomen op band en vervolgens uitgeschreven of uitgewerkt. Gezien de verschillen in benadering, werving en participatie worden in het voorliggende rapport geen vergelijkende gegevens per regio gepresenteerd. Ondanks bedenkingen vooraf van een aantal MOA-medewerkers over het nut van de groepsinterviews (aangezien men ook al een vragenlijst had ingevuld) werden de bijeenkomsten achteraf gewaardeerd en was er sprake van een soort “interventie-effect” door de uitwisseling van meningen en ervaringen. Globaal kwamen de volgende onderwerpen aan bod (zie ook bijlage 2): • Doelen intake / MO • Intrinsieke waarde • Knelpunten o Anamneselijst (betrouwbaarheid) o Resultaten vragenlijst o Uniformiteit • Rol verpleegkundige / Sociaal Geneeskundige visie • Asielzoekers o Verwachtingen o Inhaalslag o Land van herkomst • Verwachtingen ketenpartners • Wenselijke situatie
12
2.5
Interviews asielzoekers Voor het achterhalen van het perspectief van asielzoekers zijn er van oktober tot en met december 2007 diverse groepsinterviews gehouden. Bereiken van respondenten Via contactpersonen op verschillende AZC’s zijn afspraken gemaakt om het onderzoek aan asielzoekers te presenteren en te vragen of men wilde deelnemen aan het onderzoek. In de meeste gevallen is daarvoor aangesloten bij de voorlichting over gezondheidszorg in Nederland. Het voordeel daarvan was dat recent aangekomen asielzoekers met dezelfde taal bij elkaar waren. Na de voorlichting werd door een onderzoeker kort iets over het onderzoek verteld en werd gevraagd wie er wilde deelnemen aan het onderzoek. Dit werd vertaald door de aanwezige of telefonische tolk. In één geval deelde de voorlichter handouts uit over het onderzoek zonder de aanwezigheid van de onderzoeker. In een ander geval heeft een trainer in de pauze van een voorlichting een aantal asielzoekers benaderd die toevallig in de buurt waren met de vraag om deelname. Met de mensen die wilden meedoen aan het onderzoek is of direct tijdens de voorlichtingsbijeenkomst een afspraak gemaakt voor het groepsinterview of er zijn achteraf uitnodigingen (in eigen taal) met een datum voor het groepsinterview aan geïnteresseerde asielzoekers gestuurd. Respondenten Er zijn twaalf asielzoekers geïnterviewd: een groepsinterview met twee Russisch sprekenden (een uit Tsjetsjenië en een uit Armenië), een groepsinterview met vijf Arabisch sprekenden (vier uit Irak en een uit Somalië), een groepsinterview met twee Somalisch sprekenden (beiden uit Somalië) en een groepsinterview met drie Arabisch sprekenden (drie uit Irak). Verschillende nationaliteiten zijn vertegenwoordigd: zeven mensen uit Irak, drie mensen uit Somalië, één persoon uit Tsjetsjenië en één persoon uit Armenië. Aan de interviews deden zes mannen mee en zes vrouwen. De leeftijd varieerde van twintig tot midden dertig. Interviews Alle interviews zijn gevoerd met behulp van een tolk en varieerden in lengte van 45 tot 90 minuten. Interviews zijn – na toestemming van de betrokkenen – opgenomen op band. Het interview verliep semi-gestructureerd. Asielzoekers werd gevraagd naar ervaringen en verwachtingen over de intake en het lichamelijk onderzoek, en er werd gevraagd naar wat zij vonden van de doelen zoals gesteld door verpleegkundigen. Er werd verder specifiek gevraagd naar ervaringen met de anamneselijst (zie bijlage voor interviewprotocol). Iedereen werd bij het groepsinterview betrokken zodat van elke deelnemer het perspectief kon worden nagegaan. Elke deelnemer kreeg na het interview een kleine attentie. De interviews zijn verbatim uitgeschreven.
13
Analyse Voor de analyse is een themalijst opgesteld aan de hand van de interviewvragen. Elke interviewvraag werd gezien als een nieuw thema. Thema’s waren: waarom biedt MOA intake en MO aan; verwachtingen van intake; ervaringen met intake; psychische klachten; informatie MOA en gezondheidszorg; vertrouwensband; screening; anamneselijst open of gesloten vragen; anamneselijst te veel of te weinig vragen; juiste moment voor de intake; wat mist men; verwachtingen en ervaringen met lichamelijk onderzoek; suggesties voor verandering. Per interview is nagegaan wat gezegd is over een thema. Deze antwoorden zijn verwerkt in een matrix met rijen voor de verschillende interviews en kolommen voor de verschillende thema’s. Een antwoord op een thema is kort samengevat opgenomen in een cel van de matrix. Op deze manier zijn alle data verwerkt in de matrix. De interviews zijn vervolgens geanalyseerd volgens een cross-case analysis waarbij over verschillende interviews heen gekeken is naar patronen binnen de thema’s.
2.6
Interviews ketenpartners en experts Huisartsen Voor de interviews met de huisartsen zijn verschillende huisartsen benaderd van het LHV Asielzoekers Adviesorgaan. Uiteindelijk hebben drie huisartsen meegedaan aan een interview. Daarnaast is een huisarts geïnterviewd die tijdens een bezoek van ons aan een AZC te kennen gaf een keer wat meer te willen vertellen over de intake en het lichamelijk onderzoek. Alle huisartsen zijn – op een na - telefonisch geïnterviewd: met een huisarts is een face-to-face interview gehouden. De interviews duurden ongeveer 30 tot 60 minuten. Tijdens de interviews zijn aantekeningen gemaakt welke later zijn uitgewerkt. Voor de analyse zijn aan de hand van de interviewvragen thema’s geformuleerd. Elke interviewvraag werd gezien als een nieuw thema. Thema’s waren: ervaringen met de intake, ervaringen met de toegeleiding, ervaringen met lichamelijk onderzoek, informatie uit de intake, uitleg MOA en gezondheidszorg in Nederland, suggesties voor verbetering. Per email is hierna nog een extra vraag voorgelegd naar wat huisartsen zelf in de intake aan de orde zouden willen zien (zie verder voor analyse paragraaf 2.5). Geestelijke Gezondheidszorg Verschillende experts zijn benaderd voor een interview. Uiteindelijk zijn er vijf interviews gehouden: een interview met een expert van GGZ Nederland, een interview met een expert op het gebied van psychische gezondheid van vluchtelingen, en drie interviews met experts van een centrum met diagnostiek en behandeling voor getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers. Drie interviews waren telefonisch, de andere interviews zijn gehouden op de werkplek van de expert. De interviews duurden ongeveer 30 tot 90 minuten. Twee interviews zijn uitgewerkt aan de hand van aantekeningen, een interview is opgenomen en letterlijk uitgeschreven.
14
Voor de analyse zijn aan de hand van de interviewvragen thema’s geformuleerd. Elke interviewvraag werd gezien als een nieuw thema. Thema’s waren: ervaringen met de intake, ervaringen met de toegeleiding, wat wordt gemist in de intake, suggesties voor verbetering en het nut van een screeningsinstrument (zie verder voor analyse paragraaf 2.5). Tandartsen Via een lid van de begeleidingscommissie, tevens werkzaam bij Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) hebben verschillende tandartsen per email een korte vragenlijst toegestuurd gekregen. Uiteindelijk hebben zes tandartsen een ingevulde vragenlijst teruggestuurd. Voor de analyse zijn aan de hand van de interviewvragen thema’s geformuleerd. Elke interviewvraag werd gezien als een nieuw thema. Thema’s waren: ervaringen met de intake, ervaringen met de toegeleiding, verwachtingen van de intake, levert intake relevante informatie op, wat wordt gemist in de intake, suggesties voor verbetering en overig (zie verder voor analyse paragraaf 2.5). Verloskundigen Een lid van de begeleidingscommissie heeft per email een vragenlijst toegestuurd gekregen. Daarnaast is nog een andere verloskundige per email benaderd met de vraag om een vragenlijst in te vullen. Een vragenlijst is ingevuld teruggekomen, de andere verloskundige gaf aan dat alles goed geregeld was rond de intake en heeft de vragenlijst verder niet ingevuld. Voor de analyse zijn aan de hand van de interviewvragen thema’s geformuleerd. Elke interviewvraag werd gezien als een nieuw thema. Thema’s waren: ervaringen met de intake, ervaringen met de toegeleiding, wat wordt gemist in de intake, en suggesties voor verbetering (zie verder voor analyse paragraaf 2.5). Maatschappelijk werk Via de begeleidingscommissie is iemand uit het maatschappelijk werk (met meer dan tien jaar ervaring met AZC’s) benaderd met de vraag een korte vragenlijst per email in te vullen. Deze vragenlijst is kort ingevuld teruggekomen. De antwoorden zijn door de expert kortgesloten met de werkbegeleider en de COA-contactpersoon en zijn representatief voor twaalf maatschappelijk werkers werkzaam met asielzoekers in twee grote AZC’s. De resultaten uit de vragenlijst zijn kort samengevat. Ziektekostenregeling Asielzoekers Een lid van de begeleidingscommissie heeft per email een vragenlijst toegestuurd gekregen. Deze vragenlijst is niet ingevuld met als reden dat er onvoldoende zicht is op de inhoud van de intake en het lichamelijk onderzoek.
15
2.7
Inventarisatie van opinies van sociaal geneeskundigen met betrekking tot het MO Na analyse van de groepsinterviews met sociaal geneeskundigen en praktijkverpleegkundigen is in overleg met de MOA in maart 2008 besloten om verder uit te werken wat de meerwaarde van het medisch onderzoek en de sociaal geneeskundige is, in het licht van de nieuw vastgestelde doelstellingen van de intake/het medisch onderzoek. Het doel is om op deze manier in kaart te brengen a) welke aspecten van de herziene doelstellingen in het MO door een sociaal geneeskundige verankerd zijn, b) argumenten / opinies te inventariseren over het belang van de herziene doelen van het MO en c) argumenten / opinies te inventariseren over het belang om de verschillende doeleinden van het MO te beleggen bij een sociaal geneeskundige. Hiervoor is het reeds verzamelde onderzoeksmateriaal, namelijk de ingevulde vragenlijsten en de interviews met sociaal geneeskundigen van de MOA, opnieuw geanalyseerd. In totaal is daarmee de visie van elf sociaal geneeskundigen vertegenwoordigd. Daarnaast zijn negen sociaal geneeskundigen die al eerder deelnamen per email aangeschreven met de vraag of zij een aanvullend interview wilden geven. Hierop is in zeven gevallen positief gereageerd. In mei 2008 zijn met vijf sociaal geneeskundigen telefonisch interviews gehouden, met twee sociaal geneeskundigen is een face-to-face interview gehouden (in één geval is het face-to-face interview wegens tijdgebrek afgebroken en een paar dagen later telefonisch voortgezet). De interviews hadden ongeveer een duur van 35 minuten tot 70 minuten. Eén face-toface interview vond plaats op het AMC, de andere op de werkplek van de sociaal geneeskundige. Van de telefonische interviews en van de face-toface interviews zijn aantekeningen gemaakt. De interviewvragen zijn te vinden in bijlage 5. Analyse Voor de analyse is een themalijst opgesteld aan de hand van de interviewvragen. Elke interviewvraag werd gezien als een nieuw thema. Thema’s waren: knelpunten indien MO door huisarts wordt uitgevoerd, redenen om MO juist wel door huisarts te laten doen, knelpunten indien geen MO plaatsvindt, standaardisering MO, het detecteren van gezondheidsrisico’s (“screening”) door huisarts, de in de groepsinterviews gevonden vier doelstellingen van MO, het wegen van voor- en nadelen ten aanzien van inventariseren gezondheidsklachten, het wegen van voor- en nadelen ten aanzien van beoordelen gezondheidsrisico’s, het wegen van voor- en nadelen ten aanzien van geven van preventieadviezen, het wegen van voor- en nadelen ten aanzien van geven van informatie over Nederlands gezondheidszorgsysteem. Per interview is nagegaan wat gezegd is over een thema. Deze antwoorden zijn verwerkt in een matrix met rijen voor de verschillende interviews en kolommen voor de verschillende thema’s (zie verder paragraaf 2.5).
16
3 Het MOA hulpverlenersperspectief
In dit hoofdstuk zal de huidige situatie worden beschreven vanuit het perspectief van de MOA hulpverleners; er wordt ingegaan op de kaders en de doelstellingen zoals geformuleerd door de MOA (paragraaf 3.1), de doelstellingen volgens MOA-hulpverleners (paragraaf 3.2), de uitvoering van de intake en het MO in de praktijk (paragraaf 3.3), de ervaren waarde van de intake en het MO (paragraaf 3.4) en de ervaren knelpunten van MOA-hulpverleners met betrekking tot de intake (paragraaf 3.5).
3.1
Kaders Het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) is verantwoordelijk voor de zorg van asielzoekers die in de centrale opvang verblijven. Aangezien asielzoekers geen toegang hebben tot de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) heeft het COA de toegang tot zorg via twee contracten geregeld. Bij de GGD’en is de collectieve preventieve zorg belegd; deze wordt uitgevoerd via de stichtingen Medische Opvang Asielzoekers (MOA). Voor de curatieve zorg is op dit moment een contract gesloten met Zorgverzekeraar VGZ. De dekking van de Ziektekostenregeling Asielzoekers (ZRA) is vrijwel vergelijkbaar met het verstrekkingenpakket van de AWBZ en de basisverzekering. De toegang en beschikbaarheid van zorg is vastgelegd in convenanten die VGZ met verschillende koepelorganisaties heeft gesloten4.
17
COA-contracten met:
PREVENTIEVE ZORG GGD’en via stichtingen MOA Medische Opvang Asielzoekers (MOA) Collectieve preventieve zorg
CURATIEVE ZORG Zorgverzekeraar VGZ Ziektekostenregeling Asielzoekers (ZRA) Contracten met zorgverleners
Een bijzondere functie binnen de preventieve zorg is de zogenaamde toegeleidingsfunctie. Deze functie is ontwikkeld om de kloof tussen de asielzoeker en de reguliere zorg te overbruggen. De gedachte hierachter is dat MOA hulpverleners over specifieke kennis over de doelgroep beschikken en als zodanig gezondheidsproblemen van asielzoekers beter kunnen begrijpen en vervolgens kunnen verhelderen naar Nederlandse normen voor zorg en zorgverlening. Nadat een probleem verhelderd is kunnen MOA hulpverleners of voorlichting en/of (zelfzorg)adviezen geven of de asielzoeker toegeleiden naar de reguliere zorg. De praktijkverpleegkundige MOA is het eerste aanspreekpunt voor medische zorg voor een asielzoeker en vormt daarmee een belangrijke schakel in het zorgproces4. Twee belangrijke producten binnen de preventieve zorg zijn de verpleegkundige intake en het medisch onderzoek voor volwassen asielzoekers. De intake is een gesprek op vrijwillige basis met een praktijkverpleegkundige, het MO een consult op vrijwillige basis met een arts algemene gezondheidszorg (AGZ). De norm is dat de intake plaatsvindt binnen zes weken na aankomst in het centrum. De doelen en werkinstructies met betrekking tot deze producten zijn vastgelegd in protocollen (P07 met betrekking tot verpleegkundige intake, P04 met betrekking tot medisch onderzoek). In het protocol van de intake (P07) zijn de indicaties voor doorverwijzing naar de sociaal geneeskundige voor een MO omschreven. De protocollen gaan uit van de individuele asielzoeker. Tijdens de intake kan ook gebruik worden gemaakt van andere protocollen van de MOA, zoals het protocol “Coördinatie zorg door praktijkverpleegkundige” (P027) of “Gezondheidsbevorderende collectieve voorlichting” (P028). In het zorgplan naar aanleiding van de intake en de uitvoering daarvan wordt indien nodig gebruik gemaakt van de verschillende toegeleidingsprotocollen voor de huisarts (P24), de verloskundige (P25) of AMW/GGZ (P15/P16). De verschillende protocollen kunnen worden ingezien via www.ggdkennisnet.nl/moa5.
18
De doelen van de intake, zoals geformuleerd door de MOA zijn (P07): • Inventariseren/registreren van de gezondheidstoestand en eventuele zorgachterstand van de asielzoeker • Opstellen van een verpleegkundig zorgplan o MO, toegeleiding, verpleegkundige adviezen • Geven van individuele preventieve gezondheidsadviezen De doelen van het MO, zoals geformuleerd door de MOA zijn (PO4): • Consult AGZ arts • Inventarisatie en beoordeling van de gezondheidstoestand en eventuele zorgachterstand van de asielzoeker, naar aanleiding van de intake o Anamnese & algemeen lichamelijk onderzoek met speciale aandacht voor specifieke klachten • Overdracht naar andere zorgverleners; aanvullen/bijstellen zorgplan • Geven van individuele preventieve gezondheidsadviezen
3.2
Doelen en waarde volgens de MOA-hulpverleners
3.2.1
Intake In het onderzoek zijn deze doelstellingen vergeleken met de doelen die volgens de in de praktijk werkende hulpverleners in de intake en het MO centraal staan. De zorgverleners benoemen vooral het aspect “inventariseren van de gezondheidssituatie” van de asielzoeker als doel van de intake. De gezondheidssituatie omvat zowel de fysieke als ook de psychische gezondheid en de sociale situatie; ook de medische voorgeschiedenis valt hieronder. Het “vluchtverhaal” is hier expliciet een onderdeel van volgens de hulpverleners. Ook het opstellen van een verpleegkundig zorgplan wordt regelmatig genoemd; het wordt gezien als het logische vervolg van het inventariseren van de gezondheidstoestand. Door een aantal respondenten werd in de vragenlijsten ook een doel genoemd dat buiten de door de MOA geformuleerde doelstellingen valt, namelijk “kennismaking / voorlichting MOA en gezondheidszorg in Nederland”. In de interviews werd daarom ter discussie gesteld of informatie/voorlichting over de gezondheidszorg expliciet zou moeten worden toegevoegd aan de doelen van de intake. De meningen hierover waren verdeeld. Informatie over de MOA en de Nederlandse gezondheidszorg is in principe belegd in twee aparte, geprotocolleerde groepsvoorlichtingen (P08 en P28). Deze voorlichtingen vinden echter niet overal structureel of niet voor alle groepen asielzoekers plaats, deelname is bovendien niet verplicht. Er wordt bovendien opgemerkt dat een beknopte herhaling van de informatie vaak noodzakelijk en nuttig blijkt. Een deel van de hulpverleners denkt dat informatie over het zorgsysteem en de MOA in de intake thuis hoort. Een aantal hulpverleners vindt echter dat de intake niet een geschikt moment is om informatie over de gezondheidszorg te verstrekken, omdat mensen net in Nederland zijn aangekomen, veel hebben meegemaakt in het verleden, (ernstige) gezondheidsproblemen (kunnen) hebben en daarom met geheel andere dingen bezig zijn. Indien
19
asielzoekers veel gezondheidsproblemen hebben, is er bovendien geen tijd over in de intake om voorlichting te geven (zie ook paragraaf 3.8). Zowel de praktijkverpleegkundigen als ook de sociaal geneeskundigen hechten veel waarde aan de intake. Het is volgens velen een soort nulmeting, en startpunt, waarop het verdere zorgtraject wordt opgebouwd. Deze opvatting wordt goed door het volgende citaat geïllustreerd: “Zonder intake geen start, zonder start geen vervolg”. Ook wordt het gezien als een moment van kennismaking met de nieuwe bewoners, als belangrijk moment voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie en als een begin van een “samenwerkingsverband”. Informatie over het vluchtverhaal helpt de MOAhulpverleners om eventuele klachten in de individuele context te kunnen plaatsen en beter te begrijpen. Er zijn ook enkele kritische geluiden van praktijkverpleegkundigen en sociaal geneeskundigen. Er wordt aan de waarde van de intake getwijfeld omdat er in de praktijk uiteindelijk weinig met de intake zelf wordt gedaan. De belangrijkste klachten en bevindingen worden volgens hun in de probleemlijst vermeld, de intake zelf wordt niet (meer) gelezen, zeker niet door hulpverleners buiten de MOA. Andere praktijkverpleegkundigen geven echter juist weer aan om ook later in het traject vaak terug te vallen op de intake. Ook wordt aan de intake een intrinsieke waarde toegekend. De elementen die hierbij genoemd worden zijn erkenning, vertrouwen, interesse, aandacht, serieus nemen en een luisterend oor (debriefing).
3.2.2
Medisch onderzoek Het centrale doel van het MO wordt door de zorgverleners primair geformuleerd als het uitdiepen, objectiveren en beoordelen van tijdens de intake gevonden klachten en gezondheidsproblemen. Een deel noemt hierbij expliciet het vastleggen van littekens en van de gevolgen van geweld en marteling; anderen vinden dit geen expliciet doel van het MO. Daarnaast worden geruststelling en vooral het “screenen” van gezondheidsrisico’s als doelstelling genoemd. Deze twee laatstgenoemde doelen komen niet voor in de door de MOA geformuleerde doelen. De waarde van het MO ligt volgens de zorgverleners vooral in de verdieping van de klachtenanalyse uit de intake of juist (soms) in de geruststelling. De toegevoegde waarde ten opzichte van een consult bij de huisarts is volgens de zorgverleners de sociaal geneeskundige visie, waarbij klachten niet geïsoleerd worden bekeken maar in relatie tot het hele individu en de (sociale) omgeving. Het begrip voor en kennis over de specifieke situatie van asielzoekers, hun kwetsbaarheid, waardoor zij zich onderscheiden van autochtone Nederlanders en andere groepen migranten, is hierbij kenmerkend. Ook is het MO een gelegenheid om (nog) verborgen of onbekende klachten te ontdekken en (letterlijk) in een lichamelijk onderzoek zichtbaar te maken. Dit is belangrijk, gezien de veelal slechte medische verzorging in het land van herkomst.
20
Er zijn echter ook kritische geluiden in het veld. Er wordt aan de waarde van het MO in zijn huidige vorm getwijfeld, aangezien het wederom slechts een inventarisatie van klachten betreft en weinig verdieping levert ten opzichte van de intake. Daarnaast heeft men kritiek op het feit dat de selectie voor de te screenen aandoeningen niet systematisch is onderbouwd en de bevoegdheden van de sociaal geneeskundigen om dit traject uit te voeren worden als te beperkt ervaren.
3.3
De uitvoering van de intake en het Medisch Onderzoek in de praktijk
3.3.1
Instrumenten, procedure en verslaglegging In de praktijk wordt gebruik gemaakt van verschillende instrumenten tijdens de intake. Een universeel gebruikt instrument is de “oude COA-anamneselijst”. Deze lijst is oorspronkelijk vooral ontwikkeld voor triage en is sindsdien nauwelijks herzien of aangepast. De bedoeling is dat de asielzoeker deze lijst van tevoren invult. De praktijkverpleegkundige bereidt de intake aan de hand van de anamneselijst voor. Op basis van deze zelfinvullijst kan de intake vervroegd (binnen één week in plaats van zes weken) plaatsvinden. De criteria hiervoor staan omschreven in P07. Het gebruik van de anamneselijst in de intake zelf is persoonsgebonden. Voor sommige praktijkverpleegkundigen is het een leidraad voor het gesprek, terwijl anderen vooral een open gesprek voeren en aan het einde (de bijzonderheden van) de lijst nog even doorlopen. Er bestaat op dit moment geen uniform intake formulier; deze verschillen regionaal tot per centrum of zelfs per hulpverlener. In één regio wordt standaard gewerkt volgens het Neuman Systems Model (Keuze verpleegkundig model en methodiek; GGD Nederland; november 2006) en is een speciaal “intakeformat” ontwikkeld dat ook deels in andere regio’s wordt gebruikt. Ook met betrekking tot het MO is er geen landelijk uniform formulier beschikbaar; als basisprincipe bij de verslaglegging van het lichamelijk onderzoek (LO) wordt een algemeen tractusonderzoek gehanteerd. De toegeleiding vanuit de intake naar het MO verschilt per regio of zelfs binnen een regio per centrum. Terwijl in één regio gestreefd wordt naar 100% MO, worden in andere regio’s de indicaties uit P07 gehanteerd; op andere locaties wederom besluit de sociaal geneeskundige (wel of niet in overleg met de praktijkverpleegkundigen) wie in aanmerking komt voor een MO of vindt er haast geen MO plaats. Gezien de verschillende instrumenten die worden gebruikt, de individuele invulling en de verslaglegging van de intake en/of het MO is de verwachting dat de uitkomsten in de huidige praktijk nogal divers zijn, maar omdat de uitkomsten van de intake en het MO op dit moment niet stelselmatig
21
geregistreerd worden kon hiervan in het onderhavige onderzoek geen analyse worden gemaakt. De diversiteit in uitkomsten wordt tevens mede bepaald door de verschillende zorgsituaties per centrum (bijvoorbeeld een huisarts die wel/niet op het centrum spreekuur houdt) en de relatie met ketenpartners (bijvoorbeeld is er goed overleg met de GGZ). Concluderend kan worden gezegd dat hulpverleners zich aan de bestaande protocollen houden, maar dat de kaders (= procesprotocollen) ruimte voor regionale en individuele (inhoudelijke) invulling biedeni. Er is over het algemeen geen regionale uniformiteit met betrekking tot de vorm en de verslaglegging van de intake en het MO, en zeker geen landelijke. Ook de verdere inhoudelijke invulling van de verschillende onderdelen van een intake/MO kan als gevolg hiervan verschillen vertonen. Zo wordt door een deel van de hulpverleners de anamneselijst als leidraad voor de intake gebruikt, terwijl anderen vooral een open gesprek voeren en aan het einde (de bijzonderheden van) de anamneselijst nog even doorlopen. Gezien de specifieke situaties en afspraken met ketenpartners per locaties is het overigens de vraag in hoeverre landelijke uniformiteit te combineren is met de noodzakelijke zorg op maat, afgestemd op de situatie per centrum.
3.3.2
Informatie over gezondheidszorg De meerderheid van de geïnterviewde en/of geënquêteerde MOA-hulpverleners geeft aan tijdens de intake of het MO van de gelegenheid gebruik te maken om asielzoekers te informeren over de Nederlandse gezondheidszorg (zie ook paragraaf 3.2). Meestal, maar niet altijd, wordt op de locaties ook groepsvoorlichting gegeven. Mede gezien het bestaan van deze groepsvoorlichtingen, maar vooral ook wegens gebrek aan tijd, is de informatieverstrekking tijdens de intake/het MO beperkt. Soms is het een bewuste keuze om naast de groepsvoorlichtingen niet ook in de intake/het MO aandacht te besteden aan informatie. In de praktijk blijkt echter herhaling van informatie over de gezondheidszorg belangrijk te zijn, omdat niet alle informatie in een keer wordt onthouden en/of begrepen. Incidenteel blijkt uit de vragenlijsten dat er noch voorlichting tijdens de intake/ het MO noch groepsvoorlichting plaatsvindt. Onderwerpen die regelmatig aan bod komen zijn informatie over de MOA zelf, de rol van de huisarts, wachttijden en het afspraken- en verwijssysteem (vooral bij verwijzing naar specialisten/andere hulpverleners). Ook wordt informatie over zelfzorg(medicatie) en over andere gezondheidszorginstanties, zoals bijvoorbeeld de apotheek en de ziektekostenverzekering, genoemd.
i
Deze variabiliteit is ook tijdens de observaties door de onderzoekers waargenomen.
22
3.3.3
Preventie De meerderheid van de geïnterviewde en/of geënquêteerde MOA-hulpverleners geeft aan tijdens de intake of het MO van de gelegenheid gebruik te maken om asielzoekers te informeren over (het voorkomen) van bepaalde aandoeningen/ziektes. Onderwerpen die regelmatig aan bod komen zijn infectieziekten, SOA, anticonceptie en psychische en stress gerelateerde klachten (PTSS). Daarnaast wordt ook – maar minder frequent – het bevorderen van gezond gedrag genoemd, zoals zelfzorgadviezen (bijvoorbeeld bij verkoudheid), (tand)hygiëne, voorlichting over alcohol en drug, stoppen met roken, gezonde voeding, voldoende beweging en het voorkomen van overgewicht genoemd. Verder wordt incidenteel expliciet gesteld dat het belangrijk is om de preventieve voorlichting af te stemmen op de behoeften van de asielzoeker. Als grote beperking bij het geven van preventieve gezondheidsadviezen wordt het gebrek aan tijd in de intake/het MO gezien. Deels maken hulpverleners daarom vervolgafspraken om meer tijd aan preventie te kunnen besteden.
3.3.4
“Screenen” Zowel praktijkverpleegkundigen als sociaal geneeskundigen vinden het belangrijk dat in de intake en/of het MO “gescreend” wordt op bepaalde aandoeningen. Aandoeningen die regelmatig genoemd worden zijn import- en infectieziekten, SOA, lichamelijke en psychische (PTSS) gevolgen van geweldservaring, chronische aandoeningen (zoals hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten), en - indien van toepassing - vrouwenbesnijdenis, thalassemie en sikkelcelanemie. Een deel van de hulpverleners geeft aan dat het wenselijk is om de keuze voor eventuele “screeningen” met epidemiologische gegevens te onderbouwen (zie ook paragraaf 3.4.2). Verder wordt aangegeven dat “screenen” op vrijwillige basis zou moeten gebeuren.
3.3.5
Onderscheid naar land van herkomst Hulpverleners zijn erover verdeeld of in de intake wel of niet rekening zou moeten worden gehouden met het land van herkomst. Aan de ene kant vindt men het belangrijk om met de specifieke situatie in het land van herkomst en cultuurspecifieke aspecten van ziektebeleving rekening te houden, aan de andere kant vindt men het niet wenselijk dat er per doelgroep een aparte module komt; een intake zou altijd en op iedereen toepasbaar moeten zijn, mede omdat men nooit weet waar de volgende stroom asielzoekers vandaan zal komen. Informatie over veelvoorkomende gezondheidsproblemen in verschillende landen wordt wel wenselijk geacht. Veelal wordt hiermee in de praktijk ook al rekening gehouden zoals het zich bewust zijn van een verhoogde kans op vrouwenbesnijdenis en infectieziekten in bepaalde landen als ook een verhoogd risico op PTSS bij mensen afkomstig uit oorlogsgebieden.
23
3.4
Ervaren knelpunten
3.4.1
Intake Aan het nut van de intake wordt over het algemeen niet getwijfeld, ook niet indien er geen klachten of gezondheidsproblemen bij de asielzoeker zijn, maar in de uitvoering ervaren MOA-medewerkers een aantal knelpunten en problemen. De knelpunten die er zijn kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën: 1) anamneselijst; 2) instrumenten; 3) organisatie; 4) inhoud; 5) cultuurverschillen. Categorie 1. Anamneselijst Bijna altijd wordt de anamneselijst gebruikt. De lijst wordt in het algemeen gezien als een geschikt instrument ter voorbereiding van het gesprek en/of als leidraad tijdens het gesprek. Men vindt het een voordeel dat door het invullen van de lijst de asielzoeker van tevoren heeft kunnen nadenken en zelf zodanig ook het gesprek heeft kunnen voorbereiden. Volgens P07 kan op basis van de informatie uit de anamneselijst de intake worden vervroegd. Tegelijkertijd geven hulpverleners aan dat ze over de betrouwbaarheid van de gegevens twijfels hebben. Vragen worden niet altijd goed begrepen en daardoor foutief beantwoord. Regelmatig kunnen asielzoekers de lijst niet zelf invullen omdat zij analfabeet zijn. Ook komt het voor dat de lijst door iemand anders is ingevuld. Een lijst die in de eigen taal is ingevuld kunnen hulpverleners niet lezen (met uitzondering van het “ja/ nee” antwoord). Een stelregel is dan ook dat in principe alle informatie gecheckt dient te worden om opgenomen te kunnen worden in het dossier. Ook zijn er opmerkingen over de lengte en de samenstelling van de anamneselijst. Een deel van de respondenten vindt de lijst aan de lange kant en acht niet alle vragen relevant. Er wordt opgemerkt dat er (te) veel nadruk op de fysieke gezondheid ligt en psychische aspecten en vragen met betrekking tot geweldservaring en vlucht ontbreken. Een deel van de hulpverleners pleit derhalve voor een apart GGZ-vragenlijst. Andere vinden dat de anamneselijst in combinatie met het intake gesprek zelf en observaties tijdens de intake genoeg aanknopingspunten bieden voor een inventariserende psychosociale anamnese. Categorie 2. Instrumenten Er is tot op heden geen landelijke uniforme methodiek en geen landelijk uniform intakeformulier. Een deel van de respondenten geeft aan dat ze de diversiteit in verslaglegging ongunstig vinden voor de continuïteit van zorg (bijvoorbeeld in het geval van overplaatsing) en dat de intakes uit verschillende regio’s verschillen in kwaliteit. In de praktijk wordt veelal met meerdere instrumenten tegelijk gewerkt, zoals de anamneselijst, een intakeformulier en een checklist voor de intake. Hierdoor kan men het overzicht kwijt raken (zeker onervaren medewerkers) met het gevaar dat onderwerpen dubbel of juist niet aan de orde komen. Er is behoefte aan een vaste, uniforme structuur voor de intake. Ook zijn er
24
geen algemene richtlijnen over de verslaglegging van de intake met als gevolg onduidelijkheden: betekent een “open veld” bijvoorbeeld dat het aspect niet besproken is of dat er geen bijzonderheden waren? Over het algemeen wordt aangegeven dat men de invoering van een landelijk uniform intakeformulier (gebaseerd op een bepaalde verpleegkundige visie) zou ondersteunen mits het geen keurslijf wordt, dat wil zeggen mits er genoeg ruimte is voor de individuele situatie (“Iedere intake is anders”), en er goede ondersteuning bij de implementatie wordt geboden. Een landelijk uniform intakeformulier zou de wenselijke houvast kunnen bieden voor nieuwe en onervaren medewerkers en mogelijk verwarring en onvrede over intakes uit andere regio’s wegnemen. Categorie 3. Organisatie Onder organisatorische knelpunten vallen tijdsaspecten en problemen met tolken. Tijd De tijdsdruk in het veld wordt als groot ervaren. Het is lastig om alle intakes in te kunnen plannen binnen de termijn van zes weken. Dit hangt samen met de hoogte van de instroom, de beschikbaarheid van tolken en de belastbaarheid van de medewerkers. De planning wordt gecompliceerd door het feit dat asielzoekers regelmatig te laat of zelfs helemaal niet komen op hun afspraak waardoor kostbare tijd verloren gaat. Hulpverleners zien het “op tijd verschijnen van asielzoekers op afspraken of het afmelden” als een belangrijke “opvoedingstaak” voor de MOA gezien het in Nederland gebruikelijke afsprakensysteem in de gezondheidszorg. Een deel van de praktijkverpleegkundigen accepteert dat asielzoekers geen behoefte hebben aan een intake (eigen verantwoordelijkheid), een deel denkt echter ook dat het missen van de intake nadelig kan zijn voor de zorg en gezondheid van asielzoekers en streeft expliciet naar 100% intake. Met betrekking tot de uitvoering zelf blijkt in de praktijk – en zeker in geval van complexe problematiek – de beschikbare tijd (30-45 minuten) (te) krap bemeten te zijn. De praktijkverpleegkundige moet dan kiezen tussen twee opties, namelijk de problematiek in kaart te brengen of klachten alleen kort te inventariseren en de intake af te ronden. Overigens wordt verlenging van de duur van de intake niet per definitie als oplossing gezien, in het licht van de emotionele belasting die een intake voor zowel asielzoekers als hulpverleners betekent. Regelmatig geven praktijkverpleegkundigen aan dat er tevens te weinig tijd is voor administratieve taken zoals het uitwerken van de intakes en het opstellen van een zorgplan. Tolken Tolken vormen één van de meest voorkomende knelpunten in de intake. Het betreft aan de ene kant puur de beschikbaarheid van tolken voor sommige talen (bijvoorbeeld Somalisch) als ook de kwaliteit. Het niet beschikbaar zijn van tolken voor bepaalde taalgebieden leidt tot een vertraging van de intakeprocedure voor deze groepen asielzoekers. Kwaliteitsgerelateerde opmerkingen hebben te maken met onjuiste vertalingen en tolken die zich zelf te veel met het gesprek bemoeien. Ook kan het geslacht van de tolk
25
een probleem geven en zou de asielzoeker liever via een tolk van hetzelfde geslacht willen communiceren; een voorbeeld voor een dergelijke situatie is het bespreken van (gevolgen van) vrouwenbesnijdenis. Categorie 4. Inhoud Met betrekking tot de inhoud worden het vragen naar het vluchtverhaal en geweldservaringen, de hoeveelheid klachten en het omgaan met (actuele) klachten en de omslachtigheid van de procedure door hulpverleners als knelpunten ervaren. Vluchtverhaal en geweldservaringen Hulpverleners vinden het vluchtverhaal een uitermate belangrijk onderdeel van het inventariseren van de gezondheidstoestand van asielzoekers en essentiële informatie voor het (beter) begrijpen van de gezondheidsproblematiek van individuele asielzoekers. Praktijkverpleegkundigen geven echter ook regelmatig aan dat zij het lastig vinden om naar het vluchtverhaal en eventuele geweldservaringen van asielzoekers te informeren. Dit heeft enerzijds te maken met de situatie: de intake is een moment van kennismaking maar tegelijkertijd wordt naar zeer persoonlijke en ingrijpende ervaringen van asielzoekers gevraagd. Dit voelt voor hulpverleners als een inbreuk op de privacy. Ook twijfelt men over de ideale volgorde: eerst informeren naar het vluchtverhaal en dan een somatische en psychische anamnese of andersom. Daarnaast wordt aangegeven dat men vindt dat men niet (voldoende) over de nodige competenties, zoals gesprekstechnieken, beschikt en weinig oplossingen kan bieden. Ook vindt men het lastig dat de tijdsdruk – vooral bij complexe problematiek – groot is waardoor men het gevoel heeft om niet voldoende tijd aan zulk een emotioneel beladen onderwerp te kunnen besteden. Verder worden argwanende reacties van asielzoekers genoemd met betrekking tot dit onderdeel van de intake; goede uitleg is dan noodzakelijk om duidelijk te maken dat het vertrouwelijke informatie betreft en dat dit gesprek niet in opdracht van de IND plaatsvindt. De hoeveelheid klachten en het omgaan met (actuele) klachten Een veel voorkomend probleem is dat asielzoekers veel klachten en problemen presenteren, waardoor het afnemen van een gestructureerde intake in het gedrang kan komen. De afwegingen die dan spelen zijn een (uitgebreide) klachteninventarisatie en gedeeltelijke klachtverheldering versus het afnemen van een volledige intake. Vooral voor onervaren medewerkers ligt hier een valkuil. Mogelijke oplossingen met betrekking tot dit dilemma worden gezien in het aanbrengen van structuur, het puur inventariseren en het maken van vervolgafspraken of zelfs een standaardintake in twee fases (het eerste gesprek meer voorlichtend en het tweede gesprek meer klachtgericht). Een apart probleem zijn acute klachten die eigenlijk in het spreekuur thuis horen maar tijdens de intake worden gepresenteerd. Hoe ga je hiermee om? Is het noodzakelijk dat asielzoekers hiervoor apart op het spreekuur komen of bestaat de mogelijkheid om dit (deels) tijdens de intake in overleg met
26
de huisarts direct op te lossen. Bij een nieuwe afspraak zou wederom rekening gehouden zou moeten worden met de beschikbaarheid van tolken en de beschikbaarheid van de huisarts. Omslachtigheid procedure Indien in de intake klachten gedetecteerd worden zijn er twee mogelijk routes denkbaar. Indien de klachten duidelijk omschreven zijn verwijst de praktijkverpleegkundige de asielzoeker naar de huisarts; indien de klachten vaag of complex zijn voorziet het protocol dat de asielzoekers eerst naar de sociaal geneeskundige wordt verwezen voor klachtverheldering. Een deel van de praktijkverpleegkundigen als ook sociaal geneeskundigen ervaart deze procedure als onnodig omslachtig. De al eerder beschreven problematiek omtrent het omgaan met acute klachten in de intake illustreert eveneens deze omslachtigheid van de procedure. Categorie 5. Cultuurverschillen Een deel van de praktijkverpleegkundigen geeft aan dat cultuurverschillen een goede communicatie in de weg kunnen staan; asielzoekers kunnen bijvoorbeeld klachten en ziektes anders interpreteren of anders ermee omgaan. Ook is het in bepaalde culturen niet gangbaar om uitgebreid over (sommige aspecten van) je gezondheid te praten en staan asielzoekers niet open voor een intakegesprek. Verder wordt aangegeven dat asielzoekers andere verwachtingen ten aanzien van de zorg kunnen hebben en teleurgesteld zijn als de praktijkverpleegkundige niet (meteen) doorverwijst naar een arts.
3.4.2
Het medisch onderzoek Met betrekking tot het MO ervaren sociaal geneeskundigen wat betreft de aspecten “tijd“, “tolken” en “cultuurverschillen” vergelijkbare problemen als praktijkverpleegkundigen met betrekking tot de intake. Bij de cultuurverschillen komt als aanvullend knelpunt bij dat vooral vrouwen uit bepaalde gebieden (liever) niet lichamelijk onderzocht willen worden en zeker niet door een mannelijke arts. Daarnaast worden twijfels geuit over de invulling van het MO in de huidige vorm. Deze knelpunten komen voort uit een kritische houding tegenover de doelstellingen en de vormgeving van het huidige MO in relatie tot de sociaal geneeskundige visie. Men mist een duidelijke theoretische onderbouwing en een sociaal geneeskundige inhoudelijke invulling. De doelen, indicaties en uitkomsten zijn niet helder, waardoor veel interregionale en interpersonele variatie in taakopvatting en invulling van het MO heeft kunnen ontstaan. De mate waarin dit allemaal als probleem wordt ervaren verschild tussen individuele sociaal geneeskundigen. In het vervolg zullen deze essentiële knelpunten nader worden toegelicht, waarbij de volgende aspecten kunnen worden onderscheiden, namelijk 1) indicatiestelling, 2) functie en bevoegdheden sociaal geneeskundige, 3) inhoud / “screening” / lichamelijk onderzoek en 4) omslachtigheid procedure.
27
Het mag duidelijk zijn dat een aantal van deze aspecten met elkaar samenhangen. Indicatiestelling In het protocol van de verpleegkundige intake (P07) zijn de volgende indicaties voor het MO als volgt vastgelegd: • Iedere asielzoeker krijgt een medisch onderzoek aangeboden. • Adviseer in ieder geval een medisch onderzoek in de volgende gevallen: o Er is sprake van complexe gezondheidsproblematiek die nadere inventarisatie behoeft. o De asielzoeker heeft klachten of restverschijnselen als gevolg van psychisch, lichamelijk of seksueel geweld. o De asielzoeker is zwanger. o De asielzoeker is gehandicapt. o De asielzoeker is ouder dan 55 jaar. o Er bestaat een vermoeden van SOA, import- of infectieziekte. In het algemeen worden door praktijkverpleegkundigen deze indicaties gehanteerd bij het doorverwijzen voor een MO. Voor een aantal sociaal geneeskundigen zijn deze indicaties echter minder evident. Men vraagt zich af wat de toegevoegde waarde van een MO door een sociaal geneeskundige bij de verschillende indicaties is. Een zwangere zou volgens deze sociaal geneeskundigen zo snel mogelijk naar de verloskundige moeten worden doorverwezen. Bij klachten is een consult bij de huisarts geïndiceerd omdat de sociaal geneeskundige geen behandelbevoegdheden heeft. Een leeftijdsgrens van 55+ is dubieus; waarop is deze leeftijdsgrens gebaseerd? Het vermoeden van SOA, import- of infectieziekten is in principe van toepassing op de hele populatie. Bij complexe gezondheidsproblematiek zou een sociaal geneeskundig consult tot verheldering van de klachten kunnen bijdragen; deze verheldering kan echter ook het zorgtraject (onnodig) omslachtig maken. In het algehele zorgtraject is het denkbaar dat de sociaal geneeskundige bij complexe gezondheidsproblematiek een coördinerende rol op zich neemt. Voor gehandicapte asielzoekers kan de sociaal geneeskundige een “extra stem” betekenen; de mogelijkheden tot hulp en vervolg zijn echter zeer beperkt. Daarnaast komt ook de vraag op of de praktijkverpleegkundige de aangewezen persoon is om een selectie te maken van wie wel of niet in aanmerking dient te komen voor een MO. Terwijl een deel van de sociaal geneeskundigen denkt dat praktijkverpleegkundigen dit onderscheid goed kunnen maken, wijzen andere op de introductie van een mogelijke selectiebias. Een procedure met 100% MO zou een mogelijke bias op basis van verwijzing en selectie door praktijkverpleegkundigen kunnen voorkomen. In een enkele regio wordt reeds een procedure met 100% MO nagestreefd, in een andere regio bepaalt de sociaal geneeskundige op basis van de intake / in overleg met de praktijkverpleegkundige wie uitgenodigd wordt voor een MO.
28
Functie en bevoegdheden sociaal geneeskundige In het huidige MO komt de sociaal geneeskundige visie en onderbouwing onvoldoende tot uiting.ii In de huidige situatie heeft de MOA-sociaal geneeskundige zeer beperkte diagnostische mogelijkheden (slechts het anamnesegesprek en een eenvoudig algemeen lichamelijk onderzoek) en geen behandelbevoegdheden. Zijn functie is beperkt tot inventarisatie, verheldering en voorlichting. Gezien de hoeveelheid psychische klachten waarmee sociaal geneeskundigen worden geconfronteerd tijdens het MO en/of de verhelderingsgesprekken wordt de vraag gesteld waarom de MOA destijds voor het sociaal geneeskundig specialisme heeft gekozen en niet voor een meer psychiatrisch geschoolde geneeskundige. Aan de andere kant vinden sociaal geneeskundigen (net zo als praktijkverpleegkundigen) dat zij over veel kennis over en ervaring met de doelgroep beschikken en dat deze kennis en ervaring noodzakelijk zijn voor het bieden van goede zorg. Het wordt in het algemeen betwijfeld dat huisartsen over dezelfde “culturele competenties en kennis” zouden beschikken. Men wil niet als “hulpje van de huisarts” functioneren die het voorbereidende werk doet, maar onderschrijft wel de brugfunctie naar de reguliere zorg. Echter, in het contact met de asielzoekers is de sociaal geneeskundige functie vaak moeilijk uit te leggen omdat asielzoekers andere verwachtingen van een arts hebben. Asielzoekers zijn volgens hulpverleners teleurgesteld als na het consult bij de sociaal geneeskundige geen behandeling volgt, maar “slechts” doorverwijzing naar de huisarts of de GGZ. Inhoud, “screening”, lichamelijk onderzoek Zoals eerder beschreven (paragraaf 3.3.4.) wordt door MOA-hulpverleners naast de doelstellingen zoals omschreven in P04 met name “screenen” als belangrijk doel van het MO genoemd. In het algemeen vindt men dat “screenen” goed bij de preventietaken van de MOA past, maar men mist de mogelijkheden tot uitvoering van deze functie in de huidige vorm van het MO. In de interviews met sociaal geneeskundigen kwam dan ook de behoefte aan een uitbreiding van de bevoegdheden tot het zelfstandig uitvoeren en aanvragen van aanvullend onderzoek tot uiting. Tevens bestaat er behoefte aan wetenschappelijk onderbouwing met betrekking tot de invulling van het “screeningsonderzoek”: Welke aandoeningen komen überhaupt in aanmerking? Op welke aandoeningen moet bij welke groepen asielzoeker worden gescreend en waarom? Welke criteria hanteer je hierbij? Voor welke aandoeningen kan een vervolg en een zorgtraject worden aangeboden (want alleen dan is opsporen nuttig)? Het uitvoeren van een algemeen standaard “screenend” lichamelijk onderzoek (zonder klachten) wordt door velen als doelloos, onbevredigend en onbetrouwbaar ervaren. Anderen, daarentegen, vinden het juist weer waardevol om (nog onbekende) aandoeningen op te sporen en als het ware zichtbaar te maken. De kracht ligt dan juist in het algemene karakter.
ii
Sociale geneeskunde kan gedefinieerd worden als ‘de bijdrage van artsen aan diagnostiek en
interventie gericht op de interactie van de mens en zijn omgeving en diagnostiek en interventie op collectief niveau’.
29
Met betrekking tot het opsporen van psychische problematiek is er bij sommigen behoefte aan een apart instrument (liefst al in de intake). Een deel van de sociaal geneeskundigen waarschuwt voor medicalisering: in plaats van geruststelling of gerichte en adequate verwijzing kan een MO ook een averechts effect hebben en ertoe leiden dat iemand steeds meer in het medisch circuit raakt zonder dat het misschien beslist noodzakelijk was. Zo zullen volgens deze respondenten veel asielzoekers kort na hun aankomst in een asielzoekerscentrum enige psychische problemen (zoals slaapproblemen, piekeren, depressieve symptomen, symptomen van angst en/of stress) hebben. De vraag is echter of verwijzing naar de GGZ uiteindelijk voor al deze mensen een goede keuze is of dat de problemen bij een deel ook weer vanzelf over zullen gaan (al dan niet met gezondheidsadviezen). Omslachtigheid procedure In paragraaf 3.5.1 werd al ingegaan op de omslachtigheid van de procedure om een MO te laten volgen op de intake. Voor veel sociaal geneeskundigen is dit een essentieel probleem. Hun anamnesegesprek is voor een deel een herhaling van het intakegesprek, aangevuld met een algemeen lichamelijk onderzoek met als doel de in de intake gesignaleerde klachten te verhelderen en uit te diepen. Indien nodig kan dan toegeleiding naar de reguliere zorg met een zo helder mogelijke hulpvraag plaatsvinden. Door deze procedure kan het lang duren voordat een asielzoeker uiteindelijk in het zorgtraject terecht komt. Voor de sociaal geneeskundigen is het tevens onbevredigend om problemen uit te vragen en/of op te sporen maar bij het verdere diagnostiek- en/of behandeltraject niet betrokken te zijn.
3.5
Samenvatting Bij de interpretatie van de resultaten moet men zich bewust zijn van de beperkingen van de gekozen onderzoeksmethode. Het mag duidelijk zijn dat het niet om een volledige en kwantitatieve inventarisatie van verwachtingen en ervaringen van MOA-medewerkers is gegaan. De hier beschreven opvattingen en ervaringen kunnen beïnvloed zijn door de individuele context van de respondenten. Verder is het aantal vragenlijsten beperkt en verschillen werving, benadering en participatie aan het vragenlijstonderzoek en de groepsinterviews tussen de verschillende regio’s. Gezien deze beperkingen worden in het voorliggende rapport geen kwantitatieve gegevens en vergelijkingen tussen regio’s gepresenteerd. Rekening houdende met deze beperkingen geven de resultaten echter valide aanwijzingen hoe de intake en het MO worden ervaren in de praktijk. Alhoewel MOA zorgverleners de doelen van de intake en het MO zoals geformuleerd in de protocollen door de MOA in het algemeen erkennen heeft er in de praktijk tegelijkertijd uitbreiding van de doelen plaatsgevonden (bijvoorbeeld informatieverstrekking over de Nederlandse gezondheidszorg) of komen bepaalde doelen maar beperkt aan bod (bijvoorbeeld het geven van preventieve gezondheidsadviezen). Daarnaast is gebleken dat de bestaande
30
protocollen veel ruimte laten voor uiteenlopende interpretaties en tot variaties in de uitvoering leiden. De intake wordt in het algemeen als waardevol startpunt voor de zorg aan asielzoekers gezien. De ervaren knelpunten hangen samen met 1) anamneselijst; 2) de instrumenten, 3) de organisatie; 4) de inhoud; en 5) cultuurverschillen. Er bestaat geen twijfel over het nut van de intake. Met betrekking tot het MO zijn de meningen meer verdeeld, ook tussen sociaal geneeskundigen. De waarde van het MO wordt vooral gezien in de verdieping van de klachtenanalyse uit de intake, het letterlijk zichtbaar maken van nog onbekende klachten door middel van een lichamelijk onderzoek, of juist (soms) in de geruststelling. De toegevoegde waarde ten opzichte van een consult bij de huisarts is volgens de zorgverleners de sociaal geneeskundige visie, waarbij klachten niet geïsoleerd worden bekeken maar in relatie tot het hele individu en de (sociale) omgeving. Een kritisch standpunt is dat de doelstellingen van het MO niet duidelijk zijn en dat het MO een sociaal geneeskundige onderbouwing en invulling mist. Er is behoefte aan uitbreiding van de bevoegdheden en aan wetenschappelijke onderbouwing voor gericht “screenend” onderzoek. Deze probleemervaring verschilt echter tussen individuele sociaal geneeskundigen.
31
4 Perspectief van asielzoekers op intake en medisch onderzoek
In dit hoofdstuk worden de verwachtingen en ervaringen van asielzoekers besproken.
4.1
Resultaten Waarom biedt de MOA intake en medisch onderzoek aan? Volgens een deel van de asielzoekers biedt de MOA dit aan om te onderzoeken of asielzoekers gezond zijn. Volgens een ander deel van de asielzoekers biedt de MOA dit aan om ziekten op tijd op te sporen en te voorkomen dat anderen ziek worden. Verwachtingen in overeenstemming met intake? Bij het grootste deel van de asielzoekers verliep de intake zoals ze van te voren verwacht hadden: namelijk vragen over de gezondheid. Een deel hiervan stelde zich bescheiden op en zei blij te zijn met alles (“we zijn een oorlog gewend dus dit is altijd beter”). Een klein gedeelte van de asielzoekers had meer verwacht van de intake: namelijk dat er automatisch ook een lichamelijk onderzoek zou worden gedaan. Ervaringen met intake De meeste asielzoekers zeiden dat ze tevreden waren over de intake. Ze vonden het handig dat er een vragenlijst was (de anamneselijst) aan de hand waarvan het gesprek plaatsvond. Een groot gedeelte hiervan gaf aan dat de informatie uit de intake later gebruikt is bij de behandeling van klachten. Ze vonden het prettig dat er continuïteit was in de zorg en dat de informatie goed was doorgegeven. Ook werd gezegd dat het fijn is dat er een dossier is waarin klachten worden vastgelegd. Een paar asielzoekers waren niet tevreden over de intake. Ze vonden dat er overbodige vragen werden gesteld, zoals de vragen naar de sociale situatie in het thuisland (bijvoorbeeld de vraag: is er nog familie achtergebleven?) en de vragen naar psychische klachten. Ze vonden het vervelend om
32
herinnerd te worden aan pijn, terwijl ze probeerden te vergeten (bijvoorbeeld de vraag naar achtergebleven familie deed bij een asielzoeker veel pijn omdat hij toen moest antwoorden dat zijn broer in de strijd is omgekomen). Bovendien worden dergelijke vragen (zoals de vraag naar wie er is achtergebleven) ook door de IND gesteld. Dit vinden ze verdacht, ze vermoeden dat de MOA aangestuurd wordt door de IND, want waarom zou de MOA anders dit soort vragen stellen: “Want wat heeft de verpleegkundige ermee te maken dat 10 jaar geleden ik mijn broer heb verloren in de strijd?”
Praten over psychische klachten De meeste asielzoekers vonden het belangrijk dat dit aan de orde komt in de intake. Dit was aan de ene kant belangrijk om een volledig beeld van iemand te krijgen, dus om zowel de somatische als de psychische kant in kaart te brengen. Aan de andere kant werd het belangrijk gevonden omdat sommige mensen niet weten dat hun lichamelijke problemen een uitdrukking kan zijn van psychische problematiek. Zij weten niet dat ze ziek zijn: “Mensen hebben allemaal het een en ander meegemaakt en het is wel waar dat men toch wat moet vertellen over achtergrond want sommige mensen weten niet dat ze problemen hebben”.
Men vindt het goed dat er naar psychische klachten gevraagd wordt zodat men geholpen kan worden. Een paar asielzoekers vonden het niet prettig dat er werd gevraagd naar psychische klachten. Op deze manier werden ze ongevraagd herinnerd aan pijnlijke ervaringen, en daar hadden ze geen behoefte aan. Alhoewel ze het bestaan van psychische klachten erkennen, vonden ze dat de intake alleen bedoeld is voor lichamelijke zaken en niet voor psychische. Informatie over MOA en gezondheidszorg De meeste asielzoekers vonden het belangrijk dat ze in de intake informatie krijgen over de MOA en de Nederlandse gezondheidszorg. Het is goed om uit te leggen hoe de MOA werkt zodat je weet bij wie je moet zijn als je klachten hebt. Daarnaast is het goed om uit te leggen hoe de Nederlandse gezondheidszorg werkt zodat je weet hoe het onder andere zit met de verzekering, maar ook hoe de gezondheidszorg in Nederland geregeld is, bijvoorbeeld dat van te voren een afspraak gemaakt moet worden en dat je op tijd moet komen. Een aantal asielzoekers zei dat – toen ze eenmaal snapten hoe de zorg in Nederland geregeld is – ze begrip op konden brengen voor het feit dat ze vaak moesten wachten voordat ze bij een zorgverlener (huisarts, specialist) terecht konden. Een paar asielzoekers vonden het van secundair belang dat deze informatie in de intake gegeven werd. Een intake moest volgens hen vooral een lichamelijk onderzoek zijn en dat daar dan ook informatie wordt gegeven vonden ze niet zo nodig. Toch was er wel behoefte om te weten waar je met je lichamelijke klachten naar toe kunt. In het interview vroeg een van de asielzoekers aan de interviewer of zij wist waar hij terecht kon met een
33
lichamelijke klacht. Kennelijk was er toch behoefte aan deze informatie en kennelijk was dit na de intake nog niet duidelijk. Vertrouwensband Alle geïnterviewde asielzoekers reageerden positief op de vraag of zij een vertrouwensband belangrijk vinden. Als redenen werden genoemd: een vertrouwensband maakt het gemakkelijker om terug te komen bij ziekte, het is belangrijk dat een patiënt zich prettig voelt en er vertrouwelijk wordt omgegaan met de informatie en dat het helpt om te vertellen over de oorlog. Opvallend is dat een aantal asielzoekers vonden dat ze het heel erg hadden getroffen in de intake met de verpleegkundige: “We hebben het ook heel erg getroffen met de verpleegkundige, zij is erg aardig. Misschien zijn anderen niet zo goed, dat weten we niet, maar de verpleegkundige die wij hadden is heel goed.”
Het kan natuurlijk zo zijn dat deze asielzoekers het – zoals ze het zelf uitdrukken – getroffen hebben met een verpleegkundige, maar het zou ook zo kunnen zijn dat de hulp beter is dan ze hadden verwacht. Screening Alle geïnterviewde asielzoekers vonden het belangrijk om gevaarlijke en besmettelijke ziekten uit te sluiten, enerzijds omdat dit goed is voor de eigen gezondheid en anderzijds om anderen te beschermen. Anamneselijst De meeste asielzoekers vonden het handig dat de intake plaatsvond aan de hand van de van te voren ingevulde anamneselijst, omdat er soms vragen op stonden waar ze zelf niet opgekomen waren want: “Een persoon weet niet altijd hoe ziek hij is, daarom is ja/nee beter”. Daarnaast is de anamneselijst heel gericht en voorkomt dat er afgedwaald wordt: “Zo is gemakkelijker, anders duurt het misschien vier dagen ofzo, krijg je een boek misschien. Alle vragen staan erin”
De gesloten vragen van de anamneselijst worden dan ook erg gewaardeerd. Ze helpen om goed over de eigen gezondheid na te denken. Een paar asielzoekers vonden de gesloten vragen van de anamneselijst niet goed. Ze vonden dat er ten onrechte de verwachting werd geschept dat er wat gedaan wordt met alle informatie, terwijl er meestal geen follow-up aan wordt gegeven. Daarnaast vonden ze een aantal vragen er niet in thuis horen, zoals de vragen naar sociale achtergrond en naar psychische klachten. Een asielzoeker had bepaalde klachten, maar die waren zo specifiek dat ze niet op de anamneselijst stonden en zijn daarom ook niet in de intake aan de orde gekomen. Wat de lengte van de anamneselijst betreft was iedereen tevreden, ze vonden het niet te weinig en niet te veel vragen. Een asielzoeker vond het weliswaar lang maar wel allemaal belangrijke vragen.
34
Juiste moment voor de intake Veel asielzoekers vonden het tijdstip waarop nu de intake plaatsvindt goed. Een paar asielzoekers vonden het beter om te wachten met een intake tot ze een beetje geacclimatiseerd zijn in Nederland. Een lichamelijk onderzoek zouden ze wel meteen willen hebben om te weten of ze gezond zijn. De intake voegt dan niet veel meer toe en mag ook overgeslagen worden, vinden ze. Eén asielzoeker vond dat vooral het bespreken van psychische klachten beter tot later kan wachten, tot er een beetje rust is gekomen: “De eerste dagen in Nederland zijn spannende dagen, je leeft nog steeds in angst. Je hebt de moed niet om te vertellen over dingen die je hebt meegemaakt. Misschien na wat rust, dan kan je er wat meer over vertellen”.
Wat mist men eventueel? Bijna alle asielzoekers zijn tevreden over de intake zoals die nu plaatsvindt. Wel vinden alle asielzoekers die geen lichamelijk onderzoek hebben gehad het jammer dat dit niet is gebeurd. Ze zouden het fijn vinden als een lichamelijk onderzoek tot de standaardprocedure zou behoren, om er zeker van te zijn dat ze helemaal gezond zijn. Sommige asielzoekers verwachtten dat ze een lichamelijk onderzoek zouden krijgen, dat dat “normaal zou zijn” in Europa. Ook vindt men dat een onderzoek noodzakelijk is als je uit een gebied komt met een slechte gezondheidszorg. Verwachtingen en ervaringen met medisch onderzoek De helft van de geïnterviewde asielzoekers heeft naast de intake ook een medisch onderzoek gehad. De ervaringen van deze asielzoekers met het medisch onderzoek zijn goed. Ze zijn goed onderzocht op de klachten die ze hadden aangegeven op de anamneselijst en zijn bovendien daarna – indien nodig - goed doorverwezen (naar verloskundige, tandarts). Het medisch onderzoek verliep zoals men dit van te voren verwacht had, namelijk het verder inventariseren van lichamelijke klachten. Een persoon benadrukt dat je hier ook zelf een verantwoordelijkheid in hebt: je moet zelf in de intake en op de anamneselijst goed aangeven dat je ziek bent. De mensen die geen lichamelijk onderzoek hebben gehad, hebben hier wel duidelijke verwachtingen over: ze vinden dat het lichamelijk onderzoek bedoeld is als een check-up om te kijken of je gezond bent en om erge of infectieziektes uit te sluiten. Opvallend is dat vooral asielzoekers die geen lichamelijk onderzoek hebben gehad, deze check-up verwachten. Het is ook daarom dat ze het jammer vinden dat ze zijn uitgesloten van het lichamelijk onderzoek: ze waren graag gerust gesteld geworden, dan hadden ze zeker geweten dat ze helemaal gezond zijn. Opvallend is verder dat het medisch onderzoek vooral als een lichamelijk onderzoek wordt opgevat. Suggesties voor verandering Zoals gezegd zijn alle asielzoekers van mening dat een lichamelijk onderzoek tot de standaardprocedure zou moeten horen. Los van deze kritische noot zijn de meeste asielzoekers erg tevreden over de intake en het medisch onderzoek. Wel is het de vraag of ze heel kritisch willen zijn. Dit blijkt uit uitspraken als:
35
“We zijn heel tevreden. Na alles wat we hebben meegemaakt in Somalië hebben we niet zoveel te klagen”
“Wij zijn beiden ontzettend dankbaar voor de MOA, we voelen ons heel prettig eigenlijk als we een gesprek hebben bij MOA”
Dankbaarheid en opluchting kunnen er voor zorgen dat men tevreden is zoals het nu is. Dit wordt bevestigd door een tolk die denkt dat de geïnterviewde asielzoekers niet negatief willen zijn over de medische zorg omdat zij zich te gast voelen en blij zijn met wat er voor hen geregeld is. Ze zijn daarom misschien iets minder mondig of kritisch, denkt de tolk. Tot slot de asielzoekers die wel kritisch waren, met name over de vraag naar psychische klachten, doen de suggestie dat die vraag beter als een open vraag gesteld kan worden, bijvoorbeeld: Wat speelt er in uw hoofd af? Of: Wat houdt u bezig? Op deze manier wordt wel de opening geboden, maar hoeven mensen die daar geen behoefte aan hebben niet te praten over zorgen of verdriet.
4.2
Samenvatting Bij de interpretatie van de resultaten moet men zich bewust zijn van de beperkingen van de gekozen onderzoeksmethode. Het mag duidelijk zijn dat het niet om een volledige en kwantitatieve inventarisatie van verwachtingen en ervaringen van asielzoekers is gegaan, maar dat een aantal asielzoekers afkomstig uit verschillende landen en regio’s zijn geïnterviewd met als doel een indruk te krijgen van de belevingswereld van asielzoekers. De hier beschreven opvattingen en ervaringen kunnen beïnvloed zijn door de individuele context van de respondenten en het kan derhalve niet worden uitgesloten dat er ook andere of aanvullende verwachtingen en ervaringen onder asielzoekers spelen. Rekening houdende met deze beperking geven de resultaten echter valide aanwijzingen hoe de intake en het MO worden ervaren door asielzoekers. Bovendien vormen ze een waardevolle aanvulling op het weinige onderzoek dat er is naar het perspectief van asielzoekers op de gezondheidzorg.6 Temeer omdat het perspectief van asielzoekers kan verschillen van dat wat de zorgverleners denken dat het asielzoekersperspectief is7. Wij zien bij asielzoekers twee perspectieven op de intake. Een groot deel van de asielzoekers is tevreden over de intake en de vragen die worden gesteld. Een klein gedeelte is niet tevreden over de intake, ze vinden dat een intake strikt gericht op lichamelijk klachten zou moeten zijn en geen vragen moet bevatten naar psychische klachten. Alle asielzoekers vinden het opbouwen van een vertrouwensband positief. Het helpt de drempel te verlagen om in de toekomst hulp te vragen voor klachten.
36
Alle asielzoekers vinden een lichamelijk onderzoek belangrijk en zij die geen onderzoek hebben gehad vinden dat jammer. Een lichamelijk onderzoek vindt men belangrijk om erge of infectieziekten uit te sluiten en als geruststelling dat men gezond is. De meeste doelen die verpleegkundigen hebben met de intake en medisch onderzoek worden onderschreven. Zo vinden asielzoekers over het algemeen dezelfde dingen belangrijk als de verpleegkundigen, zoals het uitsluiten van gevaarlijke of besmettelijke ziekten, een vertrouwensband opbouwen, en informatie geven over de MOA en de gezondheidszorg in Nederland. Alleen de aandacht voor psychische klachten hoeft voor een klein gedeelte van de asielzoekers niet. De meeste asielzoekers zijn (zeer) positief over de intake en het MO.
37
5 Resultaten verwachtingen en ervaringen ketenpartners
In dit hoofdstuk worden de verwachtingen en ervaringen van de ketenpartners besproken, achtereenvolgens de huisartsen, experts uit de GGZ, de tandartsen, de verloskundigen, het maatschappelijk werk en de zorgverzekeraar.
5.1
Huisartsen
5.1.1
Resultaten Met de huisartsen zijn interviews gehouden om hun perspectief op de intake en het lichamelijk onderzoek te achterhalen. De interviewvragen zijn opgenomen in bijlage 4. In het volgende worden de resultaten besproken. We volgen hierbij de thema’s uit de interviews. Wat vinden huisartsen van de intake? Alle geïnterviewde huisartsen vinden de intake waardevol. Het geeft goede informatie en een goed beeld van de gezondheid van een asielzoeker. Twee artsen noemen de extra (niet-medische) informatie die de intake oplevert waardevol, zoals informatie over de achtergrond van de patiënt. Zo zegt een huisarts: “De intake is belangrijk om iets te weten over de achtergrond van een patiënt, bijvoorbeeld iemand heeft een paar familieleden verloren door eerwraak. Je kunt dan denken aan PTSS maar waarschijnlijk is die persoon ‘alleen’ in rouw. Het is dan belangrijk om te weten dat er sprake was van eerwraak, om die context te kennen, en te weten dat eerwraak op zich een culturele gewoonte is, waardoor je weet dat de kans klein is dat de patiënt PTSS heeft”.
Wel plaatst elke arts kanttekeningen bij de intake: ‘goed maar moet bijgeschaafd worden’ of ‘waardevol maar niet professioneel’. Eén arts vindt het niet efficiënt om de intake aan iedereen aan te bieden, maar stelt voor om alleen een intake aan te bieden, na triage, aan diegenen die het echt nodig
38
hebben. Een andere arts zou graag de discussie eens willen openen over het nut en effect van het screenen van gezonde mensen. Wat vinden huisarts van de toegeleiding? Geen van de geïnterviewde artsen vindt dat de toegeleiding helemaal goed verloopt. Twee knelpunten komen daarbij naar voren, ten eerste, onjuiste doorverwijzing van psychische klachten en ten tweede, geen uniformiteit in de verslaglegging van de intake. Doorverwijzing psychische klachten Drie artsen zeggen vanuit hun ervaring dat de doorverwijzing van psychische klachten niet optimaal is. Meer specifiek stellen ze dat vooral bij klachten als hoofdpijn, rugpijn of slapeloosheid, de verpleegkundige ziet vaak niet goed de ‘klacht achter de klacht’ (namelijk dat er eigenlijk sprake is van psychische klachten en niet van somatische). Deze artsen denken dat er niet voldoende kennis aanwezig is bij verpleegkundigen over dit type klachten waardoor hij/zij geen goede inschatting van de ernst ervan kan maken. Zoals een huisarts antwoordt op de vraag of er problemen zijn bij de intake: “De verpleegkundige weet vaak weinig van de behandeling van crisisklachten, zoals rugklachten en slapeloosheid en vraagt het probleem niet goed uit. Dat levert een weinig compleet beeld op. Verpleegkundigen zijn vaak ook onzeker, en kwetsbaar en voelen zich weinig thuis in deze materie. Ze hebben ook vaak weinig opleiding gehad. De anamneselijst is dan onvolledig doordat de verpleegkundige denkt, ik ga toch doorverwijzen”.
Opvallend is dat twee huisartsen vinden dat asielzoekers met deze klachten te snel worden toegeleid naar de huisarts, en één huisarts vindt dat er te langzaam wordt toegeleid. Een voorbeeld van beide argumentaties is te lezen in de twee volgende citaten: “Ten eerste betekent het voor de verpleegkundige dat de vertrouwensband niet goed ingezet wordt. De verpleegkundige ziet de asielzoeker veel vaker dan de huisarts en heeft daardoor veel meer ingang en veel meer mogelijkheden om psychische problematiek na te vragen. Ten tweede creëert de doorverwijzing naar de huisarts in deze gevallen overspannen verwachtingen bij de patiënt. Ook de huisarts kan in deze gevallen weinig op het somatische vlak doen”. [huisarts 1]
“Mensen met PTSS worden soms laat doorverwezen, terwijl zij gebaat zijn bij vroege diagnostiek en tijdig beginnen met medicatie”. [huisarts 2]
Ook een gebrek aan kennis zou mogelijk een oorzaak kunnen zijn voor de – in hun ogen - onjuiste toegeleiding. Een huisarts voegt daar nog aan toe dat hij graag feedback wil geven aan de praktijkverpleegkundigen maar dat dat vaak niet mogelijk is omdat hij de twee dagen per week dat hij werkt, steeds maar twee van de vier praktijkverpleegkundigen ziet. Geen uniformiteit in verslaglegging intake Twee artsen vinden dat er geen uniformiteit is in de intake: elke verpleegkundige doet de intake op een eigen manier. Zo vraagt de ene
39
verpleegkundige naar religie of naar levenshouding en de andere helemaal niet, stelt een huisarts. Daarnaast is er verschil tussen verpleegkundigen onderling: de ene verpleegkundige krijgt met de intake veel meer informatie naar boven dan de andere, stelt een huisarts. Ook zijn er verschillen tussen de verschillende centra: “De intake heeft steeds een ander stramien, in de ene azc doen ze andere dingen dan in het andere azc. Elke centrum heeft zijn eigen intake. Er is geen uniformiteit. Er is een algemeen gedeelte, een fysiologisch, psychische en sociaal/cultureel gedeelte, maar elk centrum legt het accent weer anders. Zo wordt in het ene centrum wel gevraagd naar religie en in het andere niet”.
Daarnaast wordt door sommige huisartsen het dossier slecht toegankelijk gevonden waardoor informatie lastig te vinden is, zo stelt een andere huisarts: “Op dit moment is de presentatie in het dossier niet eenduidig, iedereen doet het op zijn eigen manier. Nu heeft het dossier heel veel bladzijden en is de informatie erg slecht toegankelijk. Ook heeft iedereen zijn eigen afkortingen en hebben sommigen een heel verhaal en anderen een heel beknopt stukje. Maar omdat het niet gestandaardiseerd is weet je vaak niet of iets niet gevraagd of onderzocht is of dat het wel gevraagd of onderzocht is maar dat er verder geen bijzonderheden waren”.
Huisartsen zijn hierdoor extra tijd kwijt aan het zoeken naar informatie en weten niet altijd hoe ze bepaalde informatie moeten interpreteren. Eén arts vindt dat er bovendien teveel tijd overheen gaat voordat de intake plaatsvindt en voordat er doorverwezen kan worden naar de huisarts. Hierdoor wordt er soms erg laat verder onderzoek gedaan. Soms wacht iemand wel drie maanden voordat hij/zij geholpen wordt, merkt hij op. Levert de intake relevante informatie op? De meeste van de geïnterviewde huisartsen zijn tevreden over de anamneselijst, ze kunnen er mee uit de voeten en het levert voldoende informatie op. Eén huisarts vindt dat de anamneselijst juist bij rugklachten en slapeloosheid niet volledig wordt ingevuld. De huisarts denkt dat dit komt omdat de verpleegkundige dat niet nodig vindt omdat hij/zij de asielzoeker toch gaat doorverwijzen naar de huisarts. Een andere huisarts vertelt dat hij sommige dingen toch nog moet vragen, zoals informatie over vaccinaties. Is de intake de juiste plek om informatie te geven over hoe MOA en gezondheidszorg werkt? Alle geïnterviewde huisartsen vinden het goed dat asielzoekers informatie krijgen over de MOA en de Nederlandse gezondheidszorg, maar er is verschil van mening over de meest geschikte plek. De helft van de geïnterviewden vindt dat de intake een goede plek is om informatie te geven over de MOA en de gezondheidszorg. De andere helft vindt het niet goed om de intake hiervoor te gebruiken. Een huisarts meent dat het efficiënter is om patiënten informatie te geven op het moment dat ze de informatie nodig hebben. Bijvoorbeeld, de huisarts legt uit hoe een doorverwijzing werkt op het moment dat een patiënt daadwerkelijk wordt doorverwezen. Op deze
40
manier beklijft, volgens de arts, de informatie beter dan wanneer patiënten op een algemene manier voorlichting krijgen. Een andere huisarts vindt dat er speciale voorlichtingsbijeenkomsten moeten worden georganiseerd om voorlichting te geven over de MOA en de Nederlandse gezondheidszorg, dit omdat er in de intake geen tijd voor is. Wat vinden huisartsen van het medisch onderzoek? De helft van de geïnterviewden is tevreden over het medisch onderzoek en ervaart geen knelpunten. De andere helft is minder tevreden. Het lichamelijk onderzoek is onvolledig en de huisarts moet het nog een keer over doen, vinden deze artsen. Bovendien wordt 80 tot 90 % van de asielzoekers na het medisch onderzoek alsnog doorverwezen naar de huisarts, vindt een huisarts. Deze huisarts vindt het ook jammer dat er tijdens het lichamelijk onderzoek geen nader gynaecologisch onderzoek wordt gedaan bij slachtoffers van seksueel geweld en dat zij ook niet worden getest op SOA’s. Suggesties voor verbetering De meeste geïnterviewde huisartsen vinden dat er meer deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen zou moeten plaatsvinden, bijvoorbeeld in de vorm van bijscholing of intervisie. Ze denken dat het goed is dat verpleegkundigen meer geschoold worden in klachtherkenning, vooral om beter somatische van psychische klachten te kunnen onderscheiden. Maar ook om beter de ernst van somatische klachten in te kunnen schatten. Het is mogelijk dat de respondenten hier niet alleen doelen op de intake maar dat hun suggesties ook betrekking hebben op het spreekuur, omdat, hoewel in de interviews herhaaldelijk is gevraagd naar de intake/MO, respondenten regelmatig deze door elkaar haalden. Verder vindt de helft van de artsen dat de intake meer gestandaardiseerd moet worden. Ten eerste om de informatie over de patiënt beter en sneller toegankelijk te maken. Op dit moment vindt men dat er veel tijd kwijt is met het zoeken naar de juiste informatie. En ten tweede om te voorkomen dat elke verpleegkundige de intake op een eigen manier doet. Een suggestie is om de belangrijkste informatie op een A4 te geven aan het begin van het dossier, een andere suggestie is over te gaan op elektronische dossiers en zo de intake te standaardiseren en de overdracht van informatie te versimpelen. Ook wordt voorgesteld huisartsen te betrekken bij het ontwikkelen van een intake om zo meer aan te sluiten bij de huisartsenzorg. Wat moet er volgens de huisartsen in de intake en het lichamelijk onderzoek aan de orde komen om vervolgens goede zorg te kunnen leveren? Een huisarts noemt het volgende: “Van belang vind ik allereerst de spoedeisende zaken. Daarop moet men dan ook triageren. Ik wildesnoods binnen één uur- op de hoogte gebracht worden van spoedeisende zaken. Daarvoor is een goede inschatting nodig en daar ontbreekt het nogal eens aan. Veel te vaak zie ik zaken die weliswaar zwaar wegen, maar niet spoedeisend zijn. De tweede eis is een overzicht van zwaarwegende zaken. Bijvoorkeur bespreek ik die met de verpleegkundige, zodat we een traject
41
kunnen initiëren (of misschien al geïnitieerd zijn). Ten derde wil ik graag op de hoogte zijn van bijkomende zaken, die niet strikt medisch zijn, maar dit wel beïnvloeden. Denk aan ziektes in, of zorgen over de (meegekomen) familie, omgang met eigen problemen zoals druggebruik, trauma's, eventueel politieke achtergrond ( gevoelde bedreigingen, al of niet actueel) etcetera”.
Een andere huisarts kan daar nog geen uitspraak over doen en zegt dat dat opnieuw ontwikkeld gaat worden in het nieuwe traject dat de COA heeft ingezet. Tot slot noemt een huisarts nog dat kritisch nagedacht moet worden of asielzoekers standaard een “screening” aangeboden zouden moeten krijgen. Aan de ene kant is de groep asielzoekers een risicogroep, en zou daarom in aanmerking kunnen komen voor een check up. Aan de andere kant is er het risico van onnodige medicalisering wanneer mensen zonder klachten een “screening” krijgen.
5.1.2
Samenvatting De meeste geïnterviewde huisartsen zijn redelijk tevreden over de intake. Ze vinden dat de intake voldoende informatie oplevert om de zorg aan de patiënt op te pakken. Vooral informatie over de achtergrond van een asielzoeker wordt gezien als een belangrijke pré van de intake. Alle geïnterviewde artsen plaatsen echter ook kritische noten bij de intake. Ten eerste, zo signaleren de geïnterviewde artsen, is er soms te weinig expertise bij praktijkverpleegkundigen op het gebied van (psycho)somatische klachtdetectie, hierdoor vindt de toegeleiding te snel of juist te langzaam plaats. Ten tweede signaleren de artsen dat de informatie van de intake slecht toegankelijk is en kent de intake soms weinig uniformiteit. De informatie die de intake oplevert verschilt soms per verpleegkundige, vindt men. Eén huisarts vindt dat het tijdpad van intake en lichamelijk onderzoek te lang duurt waardoor asielzoekers soms lang moeten wachten op verder onderzoek door de huisarts of behandeling. Ter verbetering van de intake worden er suggesties gedaan in de richting van deskundigheidsbevordering voor verpleegkundigen op het gebied van diagnostiek en het zorgen voor beter toegankelijke en meer uniforme dossiers, bijvoorbeeld door ze elektronisch te maken. De meningen over het lichamelijk onderzoek zijn verdeeld. De ene helft van de geïnterviewden signaleert geen problemen, de andere helft vindt het lichamelijk onderzoek onvolledig en doet het nog eens over. Gynaecologisch onderzoek bij slachtoffers van seksueel geweld wordt gemist, evenals het onderzoeken op SOA’s.
42
5.2
Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)
5.2.1
Resultaten Ervaringen met de intake Drie van de geïnterviewde experts zijn tevreden over de intake en de informatie die het oplevert. Twee hiervan voegen hier aan toe dat de praktijkverpleegkundige tijdens de intake de psychische klachten of traumatische ervaringen van de asielzoeker grofweg uitvraagt, maar niet verder ingaat op details. Ze vinden het goed dat de praktijkverpleegkundige het daar bij laat, en het verder uitvragen plus de diagnostiek overlaat aan de GGZ. Twee van de geïnterviewde experts zijn van mening dat psychische klachten in de intake niet altijd goed gedetecteerd worden. Ze erkennen dat de intake soms bemoeilijkt wordt door taalproblemen en door culturele verschillen in klachtpresentatie, maar benadrukken dat het wel een plek is waar psychische problemen moeten worden gesignaleerd. Overigens, twee experts die op zich tevreden zijn over de intake, delen de zorg dat psychische klachten in de intake over het hoofd zouden kunnen worden gezien. Toegeleiding naar de GGZ vanuit de intake De meeste geïnterviewden denken dat asielzoekers met psychische klachten onvoldoende bij de GGZ terecht komen. Hiervoor wordt een aantal redenen aangedragen. Ten eerste wordt, in de ogen van een aantal experts, er door de MOA te weinig toegeleid naar de GGZ. Ondanks dat er in de intake een plek is ingeruimd voor de psychosociale achtergrond en psychische klachten van asielzoekers, komen die in de intake niet altijd aan bod, zoals een geïnterviewde stelt: “Als ik, als asielzoeker, geen zin heb om me te laten doorlichten door de MOA dan komt het psychiatrisch probleem niet in zicht. Dit is een van de redenen dat men in de GGZ zegt, wij komen veel te laat in beeld of er is in een veel te laat stadium naar de GGZ doorverwezen, bijvoorbeeld wanneer een asielzoeker de boel kort en klein heeft geslagen of een zelfmoordpoging heeft gedaan”.
Een andere expert constateert dat de toegeleiding van asielzoekers met psychische klachten op zich goed is omdat er slechts in een paar gevallen onterecht werd toegeleid (er bleek bijvoorbeeld sprake te zijn van normale rouwverwerking en verdriet in plaats van ernstige psychische problematiek). Echter, of de GGZ alle asielzoekers met psychische klachten krijgt is moeilijk te zeggen, vindt de expert. De GGZ ziet immers alleen de asielzoekers die zijn doorverwezen, maar niet de asielzoekers die niet zijn doorverwezen: “wij weten niet wie wij niet krijgen”. Toch vermoedt deze expert dat er onderdiagnostiek van psychische klachten is, omdat hun centrum via sommige MOA-verpleegkundigen regelmatig asielzoekers toegeleid krijgen, maar via andere MOA-verpleegkundigen nooit. De helft van de geïnterviewde experts denkt dat er bij MOA-medewerkers (er wordt geen onderscheid gemaakt tussen verpleegkundigen en sociaal
43
geneeskundigen) te weinig kennis en ervaring is met betrekking tot het detecteren van (comorbide) psychische problemen, waardoor die onvoldoende aan bod komen en er niet wordt doorverwezen (of pas veel later in het zorgtraject) terwijl dit wel opportuun is. Er wordt erkend dat het signaleren van psychische klachten lastig kan zijn: “Uit recent onderzoek blijkt dat PTSS gepaard gaat met hardnekkige pijnklachten. Deze pijnklachten kunnen op zichzelf gaan staan als je de psychische component en PTSS niet herkent. Dit is sowieso lastig, er is vaak sprake van comorbiditeit met depressie, met middelengebruik of met antisociaal gedrag”.
Het herkennen van (comorbide) psychische klachten vereist aparte ervaring en deskundigheid, meent deze expert dan ook, waarin speciaal getraind moet worden (zie een volgende paragraaf). Ten tweede, een paar experts menen dat asielzoekers niet altijd bij de GGZ terecht komen omdat ook de GGZ niet altijd wat aan de psychische klachten van asielzoekers kan doen. Een expert meent dat de ondercapaciteit bij de GGZ een rol kan spelen waardoor mensen niet direct bij de GGZ terecht kunnen. Een andere expert meent dat veel asielzoekers kampen met gevoelens van existentiële leegte en doelloosheid, maar dat die problemen vaak ook niet door de GGZ opgelost kunnen worden, doch dat die wellicht eerder een spirituele invulling zouden kunnen krijgen. Ten derde, een expert denkt dat angst voor stigmatisering en een taboe op het zoeken van psychische hulp een rol kunnen spelen bij asielzoekers (net als bij de Nederlandse bevolking waarschijnlijk, voegt hij er aan toe). Dit zou ook een reden zijn waarom asielzoekers minder vaak bij de GGZ terechtkomen. Wat wordt gemist in de intake? De volgende aspecten zouden volgens de geïnterviewde experts in de intake meer aan bod kunnen komen: • Verslaving (drugs, alcohol, qat): het kunnen herkennen van ‘junkiegedrag’ • Psychische klachten: het kunnen bepalen wat gedrag is en wat psychopathologie; het kunnen herkennen van (comorbide) psychische en lichamelijke klachten • Seksualiteit, bijvoorbeeld met betrekking tot functiestoornissen. Problemen hieromtrent worden in de intake meestal niet altijd uitgevraagd, maar klachten kunnen hiermee wel samenhangen. Suggesties om intake te verbeteren Er worden drie typen suggesties gedaan: 1) deskundigheidsbevordering op het gebied van detectie van psychische klachten, 2) het op een andere manier invullen van de intake, 3) het meer standaardiseren van de intake. Alle suggesties hebben als doel de toegeleiding van asielzoekers naar de GGZ te verbeteren.
44
Drie experts stellen voor om MOA-medewerkers meer te scholen op het gebied van het herkennen van verschillende psychische klachten en van comorbiditeit van diverse psychische en lichamelijke klachten. Een training zou volgens een expert gericht kunnen zijn op: “Cultuurbepaalde expressievormen van posttraumatische stress. Op verschillende idioms of distress. Op hoe je PTSS onderscheidt van angst, depressie en middelenmisbruik. En wat voor een soort beslisboom je kunt gebruiken om als eerstelijnswerker tot een differentiaal diagnose te komen. Dit zou een training van drie dagen kunnen zijn, dat hoeft niet heel lang te duren”.
Daarnaast worden er verschillende voorstellen gedaan om de intake te veranderen. Er is een voorstel om een duo intake te doen door een verpleegkundige samen met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige. De sociaal psychiatrisch verpleegkundige kan dan tijdens de intake beoordelen of er sprake is van psychiatrische problematiek en kan beoordelen of een vervolgafspraak of doorverwijzing naar de GGZ op zijn plek is. Een ander voorstel is asielzoekers op te leiden tot sociaal psychiatrisch counselor waarna deze counselors functioneren als een soort ‘cultural broker’, als intermediair tussen asielzoekers en de GGZ, waarbij ze in het ideale geval dezelfde taal en culturele achtergrond delen als de asielzoeker voor wie zij bemiddelen. Deze counselors kunnen ingezet worden in de intake, maak ook op andere plekken in het zorgtraject. Twee experts zouden tijdens de overdracht graag een beschrijving willen hebben met behandel- en medicatiegeschiedenis van de cliënt. Dit niet alleen om alvast een beeld te krijgen van de cliënt, maar ook omdat men denkt dat wanneer een standaardformulier gebruikt wordt bij de intake, de kans kleiner is dat er onderlinge verschillen bestaan tussen verpleegkundigen, waarbij de ene verpleegkundige wel doorstuurt naar hun centrum en de andere niet. Een expert voegt nog toe dat hij, bij het overzicht van de behandel- en medicatiegeschiedenis ook graag zou informatie zou willen hebben over de beheersing van het Nederlands door de cliënt. Screeningsinstrument Alle geïnterviewden denken dat een screeningsinstrument voor psychische klachten behulpzaam kan zijn bij de intake, om te garanderen dat er aandacht aan psychische problematiek wordt besteed en om er voor te zorgen dat het format van de intake minder persoonsgebonden is. “Zonder screeningsinstrument weet je niet goed wat er gemist wordt”, zegt een expert, en met een screeningsinstrument heb je meer zicht op wat er in de intake is nagevraagd. Twee experts zijn van mening dat er deels aangesloten kan worden bij bestaande screeningsinstrumenten (zoals bijvoorbeeld verschillende questionnaires ontwikkeld door de WHO, of de 4-item vragenlijst voor de screening van PTSS). Het is echter de vraag of de screeningsinstrumenten zomaar gebruikt kunnen worden. Twee experts denken dat het beter is een nieuw screeningsinstrument te ontwikkelen (maar wel aansluitend bij bestaande). Dit omdat bestaande screeningsinstrumenten niet zomaar gebruikt kunnen
45
worden in de Nederlandse situatie. Ook moet een screeningsinstrument landelijk overdraagbaar zijn: “niet dat de andere GGZ-instellingen zeggen, ja maar wij hebben te maken met andere groepen asielzoekers”. Beide experts benadrukken dat de ontwikkeling van een screeningsinstrument zorgvuldig moet gebeuren en dat er tijd nodig is om dit goed te doen. Een expert vindt het goed als er een (bestaand) screeningsinstrument gebruikt wordt, maar waarschuwt dat screeningsinstrumenten niet cultuurspecifiek zijn, en niet zomaar voor alle groepen te gebruiken zijn. Zo zijn er ziekten die in het Westen als pathologisch worden gezien (bijvoorbeeld somatoforme stoornissen) maar in andere culturen ervaren worden als een normaal idioom om klachten te uiten. Daarnaast kan een screeningsinstrument een normale reactie op een abnormale situatie als psychopathologie aanmerken. Eigenlijk zou je voor elke cultuurgroep een apart screeningsinstrument moeten ontwikkelen, meent deze expert, maar dat is onmogelijk. Tot slot, vindt een expert dat een zelfinvulvragenlijst meer informatie kan opleveren dan wanneer die mondeling wordt afgenomen, omdat mensen soms minder schroom hebben om vragen te beantwoorden op een papieren vragenlijst dan in een gesprek.
5.2.2
Samenvatting Het beeld dat uit de interviews naar voren komt is dat de meeste geïnterviewden redelijk tevreden zijn over de intake en de toegeleiding door de MOA naar de GGZ. Ze kunnen uit de voeten met de informatie die de intake oplevert, ook al is die soms summier, omdat ze zelf verder de diagnostiek doen. De meeste geïnterviewden vinden dat asielzoekers met psychische klachten niet altijd terechtkomen in de GGZ. Door de geïnterviewden worden verschillende redenen aangevoerd om het ondergebruik van de GGZ te verklaren. Een reden is dat in de intake psychische klachten niet altijd worden herkend en dus niet worden doorverwezen. Een andere reden is dat ook de GGZ niet altijd wat aan de psychische klachten van asielzoekers kan doen, deels door de lange wachtlijsten en deels doordat er niet altijd een psychotherapeutische invulling aan de klachten hoeft worden te geven. Tot slot wordt door geïnterviewden gedacht dat asielzoekers niet altijd om psychische hulp willen vragen (uit angst voor stigmatisering of door een taboe op het vragen van psychische hulp). Op de vraag wat er gemist werd in de intake, antwoordden de geïnterviewden: (1) een betere detectie van psychische klachten (onder andere meer aandacht voor comorbiditeit van psychische en somatische aandoeningen), (2) meer aandacht voor verslavingsproblematiek en (3) meer aandacht voor vragen op het gebied van seksualiteit. Twee experts zouden de intake meer gestandaardiseerd willen zien, om onderlinge verschillen tussen verpleegkundigen te verkleinen (bijvoorbeeld te voorkomen dat de ene verpleegkundige wel doorstuurt naar de GGZ en de andere niet). Er wordt door de geïnterviewden een aantal suggesties gedaan om de intake te verbeteren: deskundigheidsbevordering voor verpleegkundigen op het gebied van signalering van psychische klachten, het invoeren van een
46
duo-intake door een praktijkverpleegkundige samen met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige en het opleiden van asielzoekers tot sociaal psychiatrisch counselor. Het ontwikkelen van een screeningsinstrument wordt zinvol geacht, waarvoor deels aangesloten kan worden bij bestaande screeningsinstrumenten. Er wordt gewaarschuwd voor het feit dat de meeste screeningsinstrumenten niet cultuursensitief zijn.
5.3
Tandartsen
5.3.1
Resultaten Ervaringen met de intake De meeste geënquêteerde tandartsen zijn tevreden over de intake en kunnen uit de voeten met de informatie die de intake oplevert: “De intake door de MOA wordt door ons als zeer nuttig ervaren. immers er wordt op deze wijze concreet een zorgvraag geformuleerd. Deze vraag wordt, met alle respect, in absolute lekentaal geformuleerd, maar verliest daardoor absoluut geen waarde”
Een klein aantal tandartsen ervaart de intake als zeer beperkt of als een formaliteit. Toegeleiding naar de tandarts De helft van de geënquêteerde tandartsen noemt de toegeleiding goed (mensen komen met gegronde klachten), en de andere helft noemt de toegeleiding minder goed. Een vaakgenoemd probleem is dat er vaak een ander tandheelkundig probleem blijkt dan door de verpleegkundige was aangegeven. Veel doorverwezen mondklachten blijken poetsklachten te zijn, zo schrijft een tandarts. Dit neemt veel tijd in beslag. Verwachtingen van de intake De helft van de geënquêteerden verwacht van de intake relevante informatie over klacht, gezondheid en medicijngebruik: “Graag zouden wij meer informatie ontvangen betreffende de medische anamnese. Communicatie problemen maken het voor ons dikwijls moeilijk om hier voldoende inzicht in te krijgen”.
Verder verwacht een tandarts informatie over eventuele hepatitis en hivbesmetting. Deze tandarts vindt het vreemd dat deze informatie wel bekend is bij de MOA maar dat zij vanwege het medisch geheim die niet mogen doorgeven aan de tandarts (zie ook hieronder). Wat wordt gemist in de intake? De helft van de geënquêteerde tandartsen vindt dat de verpleegkundige geen goede inschatting maakt van noodhulp, zo worden vaak mondklachten verwezen die eigenlijk poetsklachten waren. Verder noemt een klein aantal tandartsen het niet prettig dat besmettelijke ziekten (Hepatitis, HIV) niet mogen worden gemeld. Naast deze aspecten die door meerdere tand-
47
artsen werden genoemd, waren er aspecten die enkel door één tandarts werden genoemd. Voor de volledigheid noemen we die hier ook: Een tandarts zou graag meer willen weten over eventuele psychische klachten: “Een patiënt reageert soms vreemd op de behandeling, pas later hoorde ik dat er sprake is van zware psychische klachten in verband met oorlogssituatie”
Een andere tandarts vindt dat er in de intake meer aandacht zou moeten komen wat asielzoekers kunnen verwachten van de tandheelkundige hulp: “Tevens komt het vaak voor dat mensen vanuit een AZC in onze praktijk komen voor een complete rehabilitatie van hun gebit. Wij zijn van mening dat hier een taak ligt bij de MOA om duidelijk te maken dat dat niet mogelijk is”.
Levert intake relevante informatie op? Een klein aantal tandartsen doet de intake nog een keer over. Een tandarts schrijft: “Bijna overal wordt onbekend ingevuld, antwoorden te beperkt”. Een tandarts vindt het jammer dat er geen informatie wordt gegeven over hepatitis en HIV-besmetting. Suggesties ter verbetering Een tandarts noemt scholing van de verpleegkundigen in tandheelkundige zorg, maar vindt dit tevens onrealistisch en te kostbaar. Overige punten (geen betrekking op intake) Een klein aantal geënquêteerde tandartsen vindt het niet of te laat komen van patiënten een bron van ergernis. Een tandarts heeft afgesproken om absentie te melden bij de MOA zodat de asielzoeker daar op aangesproken kan worden.
5.3.2
Samenvatting Over het algemeen kunnen de geënquêteerde tandartsen met de informatie uit de intake uit de voeten. Een punt van kritiek is dat de verpleegkundige niet altijd adequaat inschat of er sprake is van noodhulp. Een ander punt van kritiek is het ontbreken van informatie over hepatitis B en HIV-besmetting bij de patiënt. Ook is het voor patiënten niet altijd duidelijk wat ze van de tandarts kunnen verwachten of houdt men zich niet aan afspraken.
48
5.4
Verloskundigen
5.4.1
Resultaten Ervaringen met intake De intake wordt over het algemeen goed en grondig gevonden. Toegeleiding naar de verloskundige De intake levert niet altijd relevante informatie op. Het wordt dan ook prettiger gevonden wanneer vragen van de zwangere direct bij de verloskundige terechtkomen in plaats van bij de verpleegkundige die het antwoord niet weet. Wat wordt gemist in intake Soms worden er in de intake zaken gemist of verkeerd bevraagd. Bijvoorbeeld informatie over een eerdere zwangerschap of een abortus is niet altijd correct. Dit is niet echt een probleem want de verloskundige vraagt hier opnieuw naar, maar het is beter dat het niet gevraagd wordt dan verkeerd. Een ander probleem is dat de cliënt soms verwacht een arts te zien en niet begrijpt wat verloskundige is. Suggesties ter verbetering van de intake Er wordt aanbevolen om vragen die bij specialistische zorg horen, daar te laten om verwarring te voorkomen. Daarnaast vindt men het handig van te voren te weten wat de moedertaal is van de cliënt, of de cliënt zich redt in het Nederlands en of een tolk nodig is. Tot slot zou er in de intake meer aandacht kunnen zijn voor de specifieke rol van de verloskundige om eventuele verkeerde verwachtingen hierover weg te nemen.
5.4.2
Samenvatting Over het algemeen is er tevredenheid over de intake. Een kritiekpunt is dat informatie over eerdere zwangerschappen of abortus soms niet correct is, en dat het beter is deze specifieke vragen aan de verloskundige over te laten. Ook is de rol van de verloskundige voor de cliënt niet altijd duidelijk. Informatie hierover zou in de intake aan bod kunnen komen.
5.5
Maatschappelijk werk
5.5.1
Resultaten De intake wordt goed gevonden en het aanmeldformulier wordt als zorgvuldig gezien. Ook de toegeleiding (schriftelijk met eventueel telefonische toelichting of per email) wordt goed gevonden. Verwachtingen die men heeft van de intake zijn: goede informatie-uitwisseling, tijdig overleg en een eerste indicatie waar cliënt naar doorverwezen worden. Er zijn geen suggesties ter verbetering (want alles is goed). Mogelijk is het positieve beeld
49
het gevolg van het feit dat het Algemeen Maatschappelijk Werk, vanwege bezuinigen niet meer regulier deelneemt aan het MOA overleg. Bovendien wordt de verwijzing door MOA altijd vervolgd door de intake van het AMW waarbij de MOA-verwijsbrief als startpunt geldt voor de intake.
5.5.2
Samenvatting De intake is zorgvuldig en ook de toegeleiding naar het maatschappelijk werk verloopt goed.
5.6
Ziektekostenregeling Asielzoekers (ZRA) De vertegenwoordiger van de ZRA is niet betrokken bij de inhoudelijke uitvoering van de intake en kan daarom geen oordeel geven.
5.7
Samenvatting ketenpartners Bij de interpretatie van de resultaten moet men zich bewust zijn van de beperkingen van de gekozen onderzoeksmethode. Het mag duidelijk zijn dat het niet om een volledige en kwantitatieve inventarisatie van verwachtingen en ervaringen van ketenpartners en experts is gegaan, maar dat een aantal vertegenwoordigers zijn geïnterviewd met als doel een indruk te krijgen van de belevingswereld van de ketenpartners. De hier beschreven opvattingen en ervaringen kunnen beïnvloed zijn door de individuele context van de respondenten en het kan derhalve niet worden uitgesloten dat er onder andere ketenpartners ook andere of aanvullende verwachtingen en ervaringen aanwezig zijn. Een andere kanttekening is dat ketenpartners het soms moeilijk vonden om uitspraken toe te spitsen op de intake en het MO en om niet de toegeleiding op later momenten van het zorgtraject erbij te betrekken. Rekening houdende met deze beperkingen geven de resultaten echter valide aanwijzingen hoe de intake en het MO worden ervaren door de ketenpartners en experts. Over het algemeen is er tevredenheid over de intake en het medisch onderzoek. De ketenpartners kunnen met de informatie uit de intake uit de voeten, al wordt door sommigen de intake of het lichamelijk onderzoek nog eens over gedaan. Kritiek die door verschillende partners (de huisartsen en de GGZ) wordt gedeeld is dat de expertise van verpleegkundigen op het gebied van psychische klachten niet voldoende is. Hierdoor worden patiënten te laat of soms te snel doorverwezen. Daarnaast stellen alle partners vast dat op hun specifieke gebied (huisartsgeneeskunde, verloskunde, tandheelkunde) er ook niet altijd voldoende expertise is bij de verpleegkundigen. Dit kan leiden tot inadequate doorverwijzingen, maar hoeft niet per se een probleem te zijn. Zo wordt binnen de verloskunde gesteld dat het beter is als de verpleegkundige zich niet te veel bemoeit met de specifieke vragen van het desbetreffende vakgebied.
50
Verschillende partners zouden in de intake meer aandacht willen voor hun specifieke rol en verwachtingen die daar bij horen. In de intake zou meer uitleg gegeven moeten worden (indien van toepassing) over de rol van de huisarts, de verloskundige en over het maken van afspraken bij de tandarts. Mogelijk zou er ook informatie kunnen worden gegeven over de GGZ en het eventueel wegnemen van angst voor stigma of het doorbreken van het taboe op het zoeken van psychische hulp. De klacht van huisartsen dat de intake te weinig is gestandaardiseerd wordt door sommige experts uit de GGZ gedeeld. Zij ervaren dat de intake soms per centrum of per verpleegkundige verschilt en doen de suggestie om de intake meer te standaardiseren. Zowel huisartsen als experts uit de GGZ doen bovendien het voorstel deskundigheidsbevordering op het gebied van psychische klachtdetectie aan te bieden, om het arsenaal van competenties van praktijkverpleegkundigen uit te breiden. De kritische punten die de geïnterviewden (met name de huisartsen en de experts van de GGZ) soms zetten bij het werk van de praktijkverpleegkundige, zijn overigens niet specifiek voor de medische zorg rond asielzoekers. Zo blijkt ook uit ander onderzoek naar partners in de zorg aan patiënten, dat er onderling onenigheid is over wat een juiste verwijzing is, over verwijzingscriteria, over rolverdeling, en over de informatie die over een patiënt gegeven of verkregen wordt8. Ook is er niet altijd vertrouwen in elkaars competenties. Voor de toegeleiding van de MOA naar de huisarts of de GGZ kan, zo zagen we, iets soortgelijks gelden. De gevonden kritiekpunten hebben dan waarschijnlijk niet zozeer te maken met de speciale relatie die er is tussen praktijkverpleegkundige van de MOA en de huisarts of de GGZ, maar eerder met algemene mechanismen die een rol gaan spelen wanneer verschillende zorgverleners partners worden in de zorg aan een patiënt.
51
6 Een analyse van de mogelijke doelstellingen en de inhoud van de intake en het medisch onderzoek
6.1
Inleiding In de voorafgaande drie hoofdstukken is de huidige praktijk van de intake en het medisch onderzoek beschreven, en zijn de perspectieven van de betrokken actoren (MOA hulpverleners, asielzoekers en ketenpartners) geïnventariseerd. Het uiteindelijke doel van dit rapport is om tot een herformulering te komen van het doel en de inhoud van de intake/het medisch onderzoek. Een herformulering die aan de gesignaleerde knelpunten tegemoet komt, en recht doet aan de doelstellingen van de zorg voor asielzoekers. Welke oplossingsrichtingen voor een herziening van de intake en het medisch onderzoek vloeien uit de analyse in de vorige hoofdstukken voort? Om deze vraag te kunnen beantwoorden, zullen eerst de belangrijkste knelpunten in de huidige praktijk samengevat moeten worden. De vele aspecten die in de vragenlijsten en interviews aan de orde zijn gekomen lijken in essentie terug te voeren op een tweetal thema’s. Het eerste centrale thema dat als een rode draad door de inventarisaties in hoofdstuk 3 tot en met 5 loopt kan omschreven worden als: een gebrek aan een precieze definitie van het doel en de inhoud van de intake/het MO. In hoofdstuk 3 is gebleken dat in de praktijk een grote variatie bestaat in de invulling van de intake/het MO. Dit heeft ten eerste te maken met het feit dat de doelen van de intake/het MO door de zorgverleners anders geïnterpreteerd worden dan de MOA kaders aangeven. Zo is gebleken dat veel zorgverleners de intake aangrijpen om informatie te geven over het functioneren van de gezondheidszorg, terwijl dit niet expliciet als doel in de MOA kaders is opgenomen. Ten tweede is gebleken dat voor zover het doel duidelijk omschreven is, en ook door de MOA zorgverleners als zodanig wordt ervaren (dit geldt bijvoorbeeld voor het doel van het inventariseren van gezondheidsproblemen), de protocollen veel ruimte laten voor uiteenlopende interpretaties. Dit hangt samen met het feit dat de doelstellingen van de intake/het MO alleen in ‘operationele termen’ beschreven zijn. Anders gezegd: er wordt weliswaar beschreven wat de praktijkverpleegkun-
52
dige/sociaal geneeskundige geacht wordt te doen – met als kernelementen inventariseren en beoordelen van de gezondheidstoestand, het zorgdragen voor overdracht naar nadere zorgverleners, en het geven van preventieve adviezen - maar er is niet geëxpliciteerd met welk doel hij of zij dit doet. Het tweede centrale thema dat uit de analyse van de huidige praktijk naar voren komt betreft de frictie tussen doelen en inhoud van het MO en de bevoegdheden van de sociaal geneeskundige. Uit hoofdstuk drie is gebleken dat de invulling van het MO zoals die in de praktijk vorm krijgt, niet op alle aspecten goed aansluit bij de bevoegdheden van de sociaal geneeskundige. Deze frictie bestaat er vooral uit dat de sociaal geneeskundige specifieke klachten en risico’s signaleert, maar daar, gezien zijn taakopdracht, geen vervolg aan kan geven. Ook zijn de mogelijkheden op risico’s op te sporen beperkt. Uitgaande van deze twee centrale thema’s, zal de herformulering van de doelen en de inhoud van de intake/het MO er vooral op gericht moeten zijn om het doel dat met de intake/het medisch onderzoek wordt beoogd, te preciseren, en dat vervolgens die zorgverleners worden ingezet waarvan de bevoegdheden aansluiten bij de gekozen invulling. Het is essentieel om daarbij op te merken dat op basis van een wetenschappelijke argumentatie niet zonder meer voor een bepaald doel gekozen kan worden. Vanuit wetenschappelijk perspectief kunnen weliswaar alternatieve doelstellingen worden geformuleerd en uitgewerkt, alsook argumenten voor de keuze worden aangeleverd, maar de uiteindelijke keuze voor de te hanteren doelstelling is een niet-wetenschappelijke, en zal door de betrokken actoren gemaakt moeten worden in samenhang met de mogelijkheden in het zorgsysteem. Welke zijn die mogelijke doelstellingen van de intake/het MO? Uit de analyse van de huidige praktijk en de verwachtingen van de verschillende partijen zoals gepresenteerd in de voorafgaande drie hoofdstukken, kunnen de volgende doelstellingen van de intake/het MO gedestilleerd worden: 1. het detecteren van gezondheidsklachten; 2. het detecteren van gezondheidsrisico’s; 3. het maken van een start met het geven van preventieve gezondheidsadviezen, op individuele basis. 4. informatievoorziening over de werking van de MOA en het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. In dit hoofdstuk wordt elk van die doelstellingen uitgewerkt (par. 6.2-6.5). Niet alleen wordt de doelstelling gespecificeerd, ook wordt aangegeven welke elementen uit de huidige praktijk bij deze doelstelling passen. Daarbij worden de overwegingen die het nut en de noodzaak van deze doelstellingen onderbouwen of juist tegenspreken, geanalyseerd. Het hoofdstuk eindigt met een conclusie (par. 6.6)
53
6.2
Het detecteren van gezondheidsklachten Waarom deze doelstelling? Zoals bekend is in Nederland het uitgangspunt van de zorg voor asielzoekers dat deze zoveel mogelijk aansluit bij de reguliere zorg. De doelstelling van klachtendetectie ligt direct in het verlengde van dit uitgangspunt: de zorgverlener maakt een inventarisatie van de gezondheidsklachten van een asielzoeker, om op basis daarvan een zorgplan op te stellen en de asielzoeker toe te leiden naar de reguliere zorg (preventie, curatie, of beide). Deze klachten kunnen enerzijds samenhangen met de kwetsbare positie van de asielzoekers, zoals zijn vluchtachtergrond (bijvoorbeeld psychische problematiek), en het feit dat hij uit een ander land afkomstig is (bijvoorbeeld infectieziekten). Daarnaast kunnen in de intake natuurlijk ook ‘niet-specifieke’ klachten naar boven komen, dat wil zeggen klachten die niet direct gerelateerd zijn aan de kwetsbare positie van asielzoekers (bijv. chronische aandoeningen). Hoe ziet de praktijk eruit? De werkzaamheden van de praktijkverpleegkundige en de sociaal geneeskundige tijdens de intake en het MO zijn in de praktijk voor een belangrijk deel gericht op het detecteren van klachten. Klachtdetectie is, met andere woorden, een substantieel onderdeel van de huidige praktijk. De functie van klachtdetectie wordt in de huidige praktijk op meerdere manieren vorm gegeven: • (vooraf) invullen anamneselijst door de asielzoeker; • het intakegesprek (open vragen + anamneselijst); • het anamnesegesprek/verhelderingsgesprek in het MO naar aanleiding van in de intake gedetecteerde klachten; • het LO in het MO naar aanleiding van in de intake gedetecteerde klachten. Wat zijn de opvattingen van betrokken partijen? Uit hoofdstuk 3 is gebleken dat de praktijkverpleegkundigen het belang van het doel van klachtendetectie onderschrijven. Wel hebben ze kritische kanttekeningen bij de instrumenten die ze daarbij gebruiken, en dan met name bij de anamneselijst. Er wordt vooral getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de gegevens die asielzoekers rapporteren. Deze twijfel wordt overigens zowel door de praktijkverpleegkundigen als de sociaal geneeskundigen geuit. Dit betekent dat in de praktijk een ingevulde lijst in de intake wordt nagelopen om misverstanden zo veel mogelijk te voorkomen. Daarnaast vindt een deel van de praktijkverpleegkundigen de lijst (te) lang, en/of teveel gericht op somatische klachten. Toch vindt men over het algemeen dat de anamneselijst in combinatie met doorvragen en observaties ook genoeg aanknopingspunten biedt voor een psychosociale anamnese. Enkele praktijkverpleegkundigen en sociaal geneeskundigen hebben behoefte aan een “aparte GGZ-lijst”. Behalve met betrekking tot de gebruikte instrumenten, uit een aantal praktijkverpleegkundigen twijfels met betrekking tot hun medisch-inhoudelijke kennis. Sommigen geven aan dat ze op sommige punten onvoldoende ken-
54
nis hebben om een goede beoordeling te kunnen maken van de klachten van de asielzoeker, meer specifiek de noodzaak van een doorverwijzing naar de sociaal geneeskundige. Een knelpunt dat de sociaal geneeskundigen ervaren met betrekking tot de doelstelling van klachtendetectie is dat deze functie maar beperkt aansluit bij de sociaal geneeskundige preventieve visie. Anders gezegd, klachten vragen om een behandeling, maar juist de behandelmogelijkheden van de sociaal geneeskundige artsen die in de context van de MOA werkzaam zijn, zijn uiterst beperkt. De toegevoegde waarde van de sociaal geneeskundige ligt in de praktijk daarom noodzakelijkerwijs met name in het uitdiepen/ verhelderen van een klacht en/of het formuleren van een hulpvraag. Dit wordt door de artsen als nuttig ervaren, maar tegelijkertijd worden vraagtekens geplaatst bij de efficiëntie van die procedure. In geval van complexe klachten zien sociaal geneeskundigen daarnaast nog een (mogelijke) rol in de coördinatie tussen de verschillende zorgvoorzieningen. Voor de ketenpartners geldt, zo is in hoofdstuk 5 gebleken, dat de waarde van de huidige praktijk van klachtendetectie zeker wordt erkend, maar dat er tegelijkertijd een aantal knelpunten wordt ervaren. Deze hebben met name betrekking op het gebrek aan uniformiteit van de intake en de gebrekkige toegankelijkheid van het dossier, de competenties van MOA hulpverleners om psychische en psychosociale problematiek te herkennen, en de onvolledigheid van het MO alsook het feit dat het lichamelijk onderzoek vaak door bijvoorbeeld de huisarts of de verloskundige weer over moet worden gedaan. Een groot deel van de asielzoekers blijkt tevreden te zijn over het deel van de intake en het MO dat met klachtendetectie te maken heeft. Ze waarderen de anamneselijst (structureert het gesprek, en dwingt tot nadenken over de eigen gezondheid). Over het uitvragen van psychische klachten zijn de meningen onder de asielzoekers verdeeld. Sommigen waarderen dit, terwijl anderen hier moeite mee hebben, vooral omdat ze niet herinnerd willen worden aan hun eigen pijn. Samenvattende analyse en implicaties voor de praktijk Samenvattend kan gesteld worden dat de huidige intake/MO voor een belangrijk deel gericht is op het detecteren en analyseren van klachten. Door de asielzoekers wordt dit gewaardeerd, hoewel een deel gemengde gevoelens heeft bij het navragen van psychische klachten. De doelstelling van klachtdetectie wordt door de betrokken zorgverleners, zowel die van de MOA als die van de ketenpartners, zonder meer onderschreven. Tegelijkertijd wordt een aantal knelpunten in de huidige praktijk gesignaleerd. Deze hebben te maken met de 1. uitvoeringskwesties: meer specifiek betreft dit de competenties van de zorgverleners wat betreft het detecteren van psychische klachten, de uniformiteit van de informatie en de bruikbaarheid van die informatie in het vervolgtraject, 2. de kaders: meer specifiek de bevoegdheden van de sociaal geneeskundigen.
55
Tegen deze achtergrond kunnen de volgende aanbevelingen worden gedaan ter verbetering van de huidige praktijk: • Het verdient aanbeveling de anamneselijst, alsook de wijze waarop de uitkomsten van de intake/het MO worden vastgelegd aan de hand van de opmerkingen van de zorgverleners kritisch te bekijken. Tevens dienen de mogelijkheden bekeken te worden om de kennis van de MOA hulpverleners wat betreft psychische gezondheidsproblemen verder te vergroten. • De geconstateerde frictie tussen de taken en bevoegdheden van sociaal geneeskundigen met betrekking tot klachtdetectie, verdient nader onderzoek. Meer specifiek gaat het dan bijvoorbeeld om de vraag in welke mate die frictie zich voordoet, en wat de meerwaarde is van het MO voor klachtdetectie (ten opzichte van bijvoorbeeld een scenario waarbij de huisarts de klachtdetectie overneemt).
6.3
Het detecteren van gezondheidsrisico’s Waarom deze doelstelling? In tegenstelling tot de hiervoor besproken doelstelling van klachtendetectie, geldt voor de doelstelling van het detecteren van gezondheidsrisico’s dat er geen actuele gezondheidsklacht of hulpvraag is vanuit de asielzoeker. Een reden om, ondanks het ontbreken van gezondheidsklachten, een analyse te maken van de gezondheidsrisico’s, is enerzijds gelegen in het feit dat asielzoekers vanuit gezondheidsoogpunt bezien een kwetsbare groep vormen. Met andere woorden, ze hebben een verhoogde kans op specifieke gezondheidsproblemen. Voorbeelden hiervan zijn psychische klachten als gevolg van geweldservaringen, en besmetting met infectieziekten. Uit de literatuur en de interviews met de zorgverleners die in het kader van dit rapport zijn uitgevoerd, komt naar voren dat de gezondheidsrisico’s die voortkomen uit de kwetsbaarheid van de asielzoekers als groep met een drietal factoren te maken kan hebben: 1. de vluchtachtergrond, en de daarmee verbonden risico’s in het land van herkomst of tijdens de vlucht; 2. het feit dat de asielzoeker uit een ander land afkomstig is, waar zich mogelijke andere gezondheidsproblemen voordoen dan in Nederland (bijvoorbeeld infectieziekten); 3. de zorgachterstand die de asielzoeker heeft als gevolg van een mogelijk gebrek aan zorg in het land van herkomst. Dat deze risicofactoren een verhoogd risico op een breed scala aan gezondheidsproblemen oplevert, kan worden onderbouwd aan de hand van onderzoek, enerzijds uit de landen van herkomst, en anderzijds onder asielzoekers in westerse landen. Bijlage 6 geeft voorbeelden hiervan voor elk van de drie genoemde groepen van risicofactoren. Op basis van dit literatuuroverzicht kan geconcludeerd worden dat binnen elk van die categorieën drie verschillende typen gezondheidsproblemen kunnen worden onderscheiden, namelijk 1) infectie - importziekten, 2) overige somatische aandoeningen en 3) psychische aandoeningen.
56
Behalve met de kwetsbare positie van asielzoekers als groep, kunnen gezondheidsrisico’s ook samenhangen met individuele factoren. Daarbij gaat het, meer specifiek, om de medische voorgeschiedenis, alsook om de individuele draagkracht van de asielzoeker, samenhangend met de hulpbronnen waarover hij/zij beschikt om met belastende situaties om te gaan. Het verschil met de doelstelling van detectie van klachten, is dat waar de zorgverlener in dat geval uitgaat van klachten over de gezondheid, hij of zij in het geval van detectie van risico’s een inventarisatie maakt van die elementen in het verleden (inclusief medische voorgeschiedenis en hulpbronnen) of heden van de asielzoeker die een verhoogd risico geven op gezondheidsproblemen. Dus bijvoorbeeld een inventarisatie maakt van de geweldservaringen, om zo degenen op te sporen die kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van psychische problemen. Hiertoe zal, daar waar risicofactoren aanwezig zijn, vervolgens ‘gescreend’ moeten worden op mogelijke daarmee samenhangende gezondheidsproblemen. Dat betekent bijvoorbeeld dat bij degenen die geweldservaringen hebben doorgemaakt, vervolgens een vragenlijst wordt afgenomen om mogelijke psychische problematiek te detecteren. Een argument om de verhoogde risico’s op specifieke gezondheidsproblemen te detecteren, is ten eerste gelegen in de gezondheid van de asielzoeker zelf. Dit geldt bijvoorbeeld voor het eerder genoemde voorbeeld van detecteren van geweldservaringen om eventuele psychische en lichamelijke gezondheidsschade vroegtijdig te signaleren. Daarnaast kan ook de gezondheidstoestand van de “host population” en andere asielzoekers een argument zijn om risico’s te detecteren. Dit geldt met name voor het detecteren van infectieziekten. Dat de kwetsbaarheid van de asielzoeker als een belangrijke leidraad wordt gezien bij het inrichten van de zorg voor asielzoekers, blijkt onder meer uit de “EU directive on minimum standards for the reception of asylum seekers” (council directive 2003/9/EC). Hierin is vastgelegd dat “….. 2) Member States shall provide necessary medical or other assistance to applicants who have special needs (Persons with special needs as defined in the directive: minors, disabled people, elderly people, pregnant women, single parents with minor children and persons who have been subjected to torture, rape or other serious forms of psychological, physical or sexual violence).” In een recente reactie van de staatssecretaris van Justitie (d.d. 11 september 2007) op het Groenboek van het EU asielbeleid wordt eveneens de kwetsbaarheid van asielzoekers als invalshoek voor zorg benadrukt. Uiteraard is het doel van het detecteren van verhoogde risico’s uiteindelijk ingegeven door de wens de gezondheidsproblemen die met die risico’s gepaard kunnen gaan vroegtijdig te behandelen of te voorkomen. Met andere woorden, de risico’s worden opgespoord met als doel de asielzoeker door te geleiden naar passende (reguliere) zorg, teneinde met de risicofactoren samenhangende gezondheidsproblemen op te sporen en/of te behandelen.
57
Deze zorg kan dan bestaan uit verdere diagnostiek en/of behandeling van de opgespoorde risico’s. Samenvattend kan deze doelstelling geformuleerd worden als: a. detecteren van risico’s op specifieke gezondheidsproblemen, verbonden met o de kwetsbare positie van de asielzoeker (gerelateerd aan vluchtachtergrond, land van herkomst, en zorgachterstand), o de medische voorgeschiedenis; o de draagkracht van de asielzoeker en de hulpbronnen waar hij/zij over beschikt om met belastende situaties om te gaan. b. toeleiding naar reguliere detectietrajecten/zorg. Hoe ziet de praktijk eruit? In de huidige intake en het huidige MO is het detecteren van specifieke risico’s niet zodanig als aparte doelstelling benoemd, en evenmin consequent en structureel uitgewerkt. Weliswaar worden specifieke risico’s uitgevraagd - zoals de vluchtroute, en de gezinssituatie -, maar er is niet geëxpliciteerd welke gezondheidsproblemen precies met deze risicofactoren verbonden kunnen zijn. Zo worden in protocol P07 slechts in algemene termen verwijscriteria neergelegd voor de verwijzing vanuit de intake naar MO, in termen van onder meer complexe gezondheidsproblematiek, vermoeden van SOA, import- of infectieziekte. Maar zonder een preciezere specificatie blijft onduidelijk naar welke mogelijke gezondheidsproblemen de zorgverleners precies ‘op zoek zijn’. Voor zover risico’s worden gedetecteerd, lijkt het vooral te gaan om risico’s die gelden voor een bepaald individu, en niet zozeer op groepsgebonden risico’s. Hieronder wordt de huidige praktijk voor elk van de drie groepen van risicofactoren (kwetsbare positie asielzoeker, medische voorgeschiedenis, draagkracht) beschreven. Kwetsbare positie asielzoeker Een eerste element dat verbonden is met de kwetsbare positie betreft de vlucht(omstandigheden). Als gevolg daarvan kan de asielzoeker een verhoogd risico hebben op import- en infectieziekten (inclusief SOA). Om dit risico te detecteren, wordt zowel in de intake als het MO geïnformeerd naar de vluchtroute van de individuele asielzoeker. Zo wordt bijvoorbeeld een verhoogd risico op HIV/SOA vastgesteld wanneer iemand door endemische gebieden (bijvoorbeeld Subsahara Afrika) heeft getrokken. Ander voorbeelden zijn het vaststellen van een verblijf in vluchtelingenkampen, dat een verhoogd risico op worminfecties kan geven, en het doorgemaakt hebben van geweldservaringen, in verband met een verhoogd risico op HIV/SOA. Ook een verhoogde kans op overige somatische aandoeningen / problemen wordt op dit moment als reden gezien om te informeren naar geweldservaring. Dit, in relatie tot een verhoogde kans op letsels als gevolg van geweld en (voedings)deficiënties. Behalve in de anamnese, wordt ook in het lichamelijk onderzoek naar aanwijzingen voor deze risico’s gekeken. Tenslotte zijn ook psychische aandoeningen die samenhangen met de vlucht(omstandigheden) punt van aandacht tijdens de intake en het MO.
58
De instrumenten die hiertoe worden ingezet zijn: anamneselijst, observaties (verzorging, bewustzijn, oriëntatie, waarneming, aandacht concentratie, denkstoornis, stemming, gevoelens intellect, geheugen psychomotoriek, agressiviteit, achterdocht, ziekte-inzicht etc.) en het vragen van informatie tijdens intake en MO. Op basis hiervan volgt toeleiding naar het maatschappelijk werk of de GGZ, eventueel na een verdere probleemverheldering (in maximaal vier gesprekken). Daarnaast wordt naar het land of de regio van herkomst gevraagd, op basis waarvan een eventueel verhoogd risico op infectieziekten wordt vastgesteld (onder meer HIV, SOA, hepatitis, malaria, worminfecties, etc). Ditzelfde geldt voor een verhoogd risico op overige somatische aandoeningen, zoals sikkelcelziekte en thalassemie, vrouwenbesnijdenis en vitamine D-deficiëntie, en psychische aandoeningen, samenhangend met de herkomst uit oorlogsgebieden en het daarmee samenhangende risico op traumatisering. Ook een eventuele zorgachterstand wordt als element van de kwetsbare positie van asielzoeker in de huidige praktijk uitgevraagd. Deze kan betrekking hebben op eerder doorgemaakte infectieziekten. In dat kader wordt in de anamneselijst gevraagd naar aanwijzingen voor (onvoldoende behandelde) infectieziekten in het verleden en de vaccinatiestatus. In het MO wordt gekeken naar aanwijzingen voor een niet (adequaat) behandelde infectie (vergrote lever, koorts, etc.). Ook wordt in de anamnese(lijst) gevraagd naar overige somatische aandoeningen / problemen en tijdens het MO gelet op aanwijzingen voor zorgachterstand (bijvoorbeeld onbehandelde botbreuken, gebitsproblemen), of nog onbekende aandoeningen (bijvoorbeeld auscultatie hart en longen, perifere pulsaties). Een eventuele zorgachterstand wat betreft psychische aandoeningen wordt ingeschat op basis van de anamneselijst en het informeren naar eerder doorgemaakte psychische gezondheidsproblemen. De medische voorgeschiedenis Een veel gebruikt hulpmiddel voor het in kaart brengen van de medische voorgeschiedenis in de intake is de anamneselijst die asielzoekers idealiter van tevoren invullen en die de praktijkverpleegkundigen tijdens de intake nalopen. Daarnaast wordt aanvullend geïnformeerd of er sprake is van medische problemen in het verleden die niet in de anamneselijst aan bod zijn gekomen. Bij de medische voorgeschiedenis kan worden gedacht aan medicatie, ziekenhuisopnames, erfelijke aandoeningen (zoals sikkelcelziekte), acute en/of chronische aandoeningen (zoals malaria, hart- en vaat ziekten en diabetes mellitus) en aandoeningen die meer specifiek met de kwetsbare positie van asielzoekers samenhangen (zoals lichamelijk letsel ten gevolg van geweldservaring). In het MO wordt indien nodig de medische voorgeschiedenis nog eens geverifieerd en/of aangevuld.
59
Draagkracht van de asielzoeker Tijdens de intake wordt getracht om een inschatting te maken van de draagkracht van de asielzoekers en de hulpbronnen waar hij/zij over beschikt om met belastende situaties om te gaan. Overigens lijkt dat niet altijd expliciet te gebeuren. Wanneer de zorgverlener dit doet, baseert hij/zij zich op observaties (zie hierboven) en probeert ook specifieke informatie over mogelijke stressoren en hulpbronnen te verkrijgen. Het Neuman Systems Model, dat binnen de MOA gekozen is als verpleegkundig model en methodiek en in een aantal regio’s is ingevoerd, biedt hiervoor richtlijnen en een structuur9. Meer specifiek wordt bijvoorbeeld aandacht gegeven aan de gezinssituatie en sociale situatie in bredere zin, alsook aan geweldservaringen en het vluchtverhaal. Relevante vragen in dat kader zijn: Hoe ziet U gezien uw huidige omstandigheden uw toekomst tegemoet? Wat zijn uw sterke kanten? Hoe gaat u normaal gesproken met problemen om? Kunt u dat op dit moment in de huidige situatie dezelfde manieren gebruiken? Waar haalt u uw kracht vandaan? Wat zijn de opvattingen van betrokken partijen? Meer dan voor de andere doelstellingen, worden ten aanzien van de doelstelling van risicodetectie knelpunten ervaren door praktijkverpleegkundigen en de sociaal geneeskundigen. Daarbij lijkt het probleem niet zozeer gelegen in de ervaren legitimiteit van deze doelstelling: uit de interviews is duidelijk naar voren gekomen dat zorgverleners vinden dat asielzoekers veelal een zorgachterstand en een verhoogd risico op gezondheidsproblemen hebben, en ze willen de kwetsbare groep daarbij graag helpen. Zowel praktijkverpleegkundigen als sociaal geneeskundigen vinden de intake en/of het MO bovendien een goede gelegenheid om te “screenen”, al geven zij ook aan dat zij het (soms) moeilijk vinden om naar vlucht-/geweldservaringen te vragen omdat de intake ook een moment van kennismaking is. Het is belangrijk daarbij op te merken dat ‘screening’ daarbij door de zorgverleners breed wordt opgevat: het wordt niet alleen betrokken op risico’s die voortvloeien uit de kwetsbare positie van de asielzoeker, maar ook over algemeen voorkomende gezondheidsproblemen, zoals hypertensie of chronische aandoeningen. Over het belang van deze doelstelling bestaat onder de zorgverleners derhalve weinig discussie. De ervaren knelpunten lijken vooral samen te hangen met het feit dat niet is vastgelegd welke risico’s geïnventariseerd dienen te worden, en met welk doel, met andere woorden, tot welke gezondheidsproblemen deze kunnen leiden. Daarnaast speelt een rol dat de sociaal geneeskundigen beperkte mogelijkheden ervaren om een vervolg te kunnen geven aan een gedetecteerd risico. Uit de groepsinterviews en vragenlijsten kwam naar voren dat er behoefte is aan uitbreiding van de bevoegdheden, zoals die om aanvullend onderzoek naar bijvoorbeeld infecties te doen of medicatie tegen parasitaire infecties voor te schrijven. Daarnaast zijn zorgverleners verdeeld over de vraag of de intake wel of niet gedifferentieerd zou moeten worden naar het land van herkomst van de asielzoeker. Met andere woorden, is de inhoud van de intake verschillend, al naar gelang asielzoekers uit een ander land komen? Aan de ene kant
60
vindt men het belangrijk om met de specifieke situatie uit het land van herkomst rekening te houden. Aan de andere kant vindt men het niet wenselijk dat er per doelgroep een aparte module komt: een intake zou altijd en op iedereen toepasbaar moeten zijn, mede omdat men nooit weet waar de volgende stroom asielzoekers vandaan zal komen. Ook in die laatste opvatting is echter vraag naar informatie over veelvoorkomende gezondheidsproblemen in verschillende landen. Ten slotte zijn de zorgverleners verdeeld over de noodzaak van het identificeren van een verhoogd risico op psychische klachten. Een deel waarschuwt voor (onnodige) medicalisering, terwijl een ander deel denkt dat hoe eerder asielzoekers in het zorgtraject terecht komen hoe beter dit is. Dit veronderstelt uiteraard wel dat asielzoekers na detectie van het verhoogde risico ook werkelijk zorg gegarandeerd kan worden. Of dit feitelijk het geval is, dat wil zeggen, of de geestelijke gezondheidszorg voor asielzoekers voldoende toegankelijk is, daarover lopen de meningen van zorgverleners uiteen. Ook de resultaten van onderzoek op dit punt zijn overigens niet eenduidig10,11 . Uit de interviews met de asielzoekers zelf, is naar voren gekomen dat asielzoekers graag een algemeen lichamelijk onderzoek willen, ter geruststelling. Hoewel deze groep zelf (uiteraard) geen onderscheid maakt tussen detectie van klachten en detectie van risico’s, is aannemelijk dat deze behoefte aan een lichamelijk onderzoek zowel op klachten als op risico’s betrekking heeft. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat zij aangeven behoefte te hebben aan aanvullend onderzoek om (infectie)ziekten uit te sluiten. Uit de gesprekken is bovendien naar voren gekomen dat de meeste asielzoekers het niet problematisch vinden wanneer hen gevraagd wordt naar hun vluchtverhaal. Ze vinden het normaal of zelfs prettig als hulpverleners hiernaar informeren. Ze vinden het belangrijk dat bekend is wat ze hebben meegemaakt zodat hulpverleners een zo volledig mogelijk beeld van hen hebben. Voor sommigen werkt het bovendien als “debriefing”. Uit de interviews kwam echter ook naar voren dat vragen naar het vluchtverhaal en geweldservaring in de intake niet door iedereen als positief wordt ervaren. Ook in de literatuur zijn de resultaten hierover niet eenduidig12,13. Samenvattende analyse en implicaties voor de praktijk Samenvattend kan geconcludeerd worden dat de detectie van risico’s die verbonden zijn met de specifieke (kwetsbare) situatie van de asielzoeker, de medische voorgeschiedenis en zijn/haar draagkracht, niet duidelijk als doelstelling in de huidige protocollen terug te vinden. Tegelijkertijd is een deel van de huidige intake/het MO wel degelijk gericht op het detecteren van die risico’s. Hiervoor zijn ook goede argumenten te geven. Deze kunnen enerzijds gevonden worden in algemene uitgangspunten van het beleid van Europese landen ten aanzien van de zorg voor asielzoekers, maar ook in de opvattingen van de betrokken zorgverleners, en de verwachtingen van de asielzoekers zelf. Tegelijkertijd dringt zich onvermijdelijk de conclusie op dat een verdere uitwerking van deze doelstelling nodig is. Het is vooral van belang om de risico’s die opgespoord moeten worden te expliciteren. Op dit moment zijn
61
die risico’s slechts in algemene termen geformuleerd. Dit biedt in de praktijk te weinig houvast. Als kapstok voor die nadere definiëring kan gebruik gemaakt worden van algemeen geaccepteerde criteria om de noodzakelijkheid van screeningsprogramma’s te bepalen. Deze kunnen gevonden worden in de zogenaamde criteria van Wilson en Jungner (zie hieronder). De criteria van Wilson & Jungner
14
1.
Relevant: de op te sporen ziekte moet tot de belangrijke gezondheidsproblemen behoren.
2.
Behandelbaar: de ziekte moet behandelbaar zijn met een algemeen aanvaarde behandelingsmethode.
3.
Voorzieningen: er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn om de diagnose te stellen.
4.
Herkenbaar: er moet een herkenbaar latent stadium bestaan wil opsporing de moeite lonen.
5.
Natuurlijk verloop: het natuurlijk verloop van de op te sporen ziekte moet bekend zijn.
6.
Wie is ziek? Er moet overeenstemming bestaan over wie als ziek moet worden beschouwd.
7.
Opsporingsmethode: er moet een bruikbare opsporingsmethode bestaan.
8.
Aanvaardbaarheid: de opsporingstest moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking.
9.
Kosten-baten: de kosten dienen evenredig te zijn met de baten.
10.
Continuïteit: het proces van opsporing dient continu te zijn.
Uiteraard gaat het in het geval van asielzoekers, en meer specifiek in het geval van detectie op basis van de kwetsbare positie van asielzoekers, niet om screening in klassieke zin, waarbij een afgebakende populatie systematisch aan een screeningstest wordt onderworpen. Daarentegen is in het geval van asielzoekers sprake van een gerichte detectie van risico’s, op basis van individuele kenmerken. Als gevolg hiervan is een aantal criteria van Wilson & Jungner in deze context niet van toepassing. Dit geldt bijvoorbeeld voor het eerste criterium, dat specificeert dat het te detecteren gezondheidsprobleem een belangrijk volksgezondheidsprobleem moet zijn om voor screening in aanmerking te komen. In de argumentatie zoals hiervoor gegeven wordt dit als het ware ‘overruled’ door het argument dat asielzoekers op grond van hun kwetsbare positie een specifieke benadering behoeven. Een aantal andere criteria kan echter wel behulpzaam zijn bij een verdere onderbouwing van de invulling van de te detecteren risico’s. Zo moet, om te kunnen detecteren, een test beschikbaar zijn, deze test moet aanvaardbaar zijn voor de doelgroep, en deze test moet voldoende kunnen differentiëren tussen de mensen met en zonder ziekte. Aan het criterium van de beschikbaarheid van een test moet in het geval van de populatie van asielzoekers toegevoegd worden dat er rekening moet worden gehouden met de crossculturele en situationele validiteit van het screeningsinstrument. Dit geldt vooral in het geval van detectie van psychische problemen. Dit kan betekenen dat bestaande screeningsinstrumenten niet zomaar in verschillende talen zouden kunnen worden vertaald, maar dat validatie voor verschillende doelgroepen vereist is. Het onderzoek op dit terrein is verre van afgerond. In een recente studie wordt de ontwikkeling en transculturele validiteit van een gestructureerd diagnostisch interview beschreven15. Volgens de auteurs is dit instrument toepasbaar in verschillende
62
doelgroepen en biedt het daarmee de mogelijkheid asielzoekers afkomstig uit verschillende landen vroegtijdig te screenen op psychische problemen zoals depressie en PTSS. Behalve eigenschappen van de test, spelen ook de mogelijkheden voor behandeling van de op te sporen ziekte een rol in de afweging om wel of niet klachten te detecteren. Zo heeft het alleen zin risico’s te detecteren waarvoor een behandeling mogelijk is en ook feitelijk geboden kan worden. Daarnaast moet beargumenteerd kunnen worden dat een opsporing van de risico’s er toe leidt dat het perspectief op genezing gunstiger is dan wanneer pas behandeld zou worden als zich klachten voordoen. In lijn met Wilson & Jungner is dan ook bijvoorbeeld de detectie van somatische aandoeningen die nog geen klachten geven (zoals bijvoorbeeld hypertensie, anemie ten gevolg van deficiënties), alleen te rechtvaardigen wanneer deze detectie tot snellere toegeleiding leidt en dat de daarop volgende behandeling de prognose van het betreffende gezondheidsprobleem ook verbetert. In het geval van het (vroegtijdig) opsporen en behandelen van import- en infectieziekten moet uiteraard, in aanvulling op de criteria van Jungner & Wilson, niet alleen naar individuele gezondheidswinst worden gekeken (zoals minder complicaties door langdurig bestaande infecties, bijvoorbeeld het voorkomen van levercirrose door tijdige behandeling hepatitis B/C, het voorkomen/uitstellen van AIDS door (vroegtijdige) behandeling HIV-infectie). In dat geval kan ook in de collectieve gezondheidswinst, meer specifiek het voorkomen van verticale en/of horizontale transmissie van infectieziekten, een argument gevonden worden voor het belang van detectie. Tegen de achtergrond van bovenstaande analyse kunnen de volgende aanbevelingen worden gedaan ter verbetering van de huidige praktijk: • De selectie van de te detecteren gezondheidsrisico’s behoeft explicitering. Het moge duidelijk zijn dat dit een complexe exercitie is. Voor elk gezondheidsprobleem zal een analyse gemaakt moeten worden in lijn met de hiervoor besproken criteria van Wilson en Jungner. Hierbij zullen enerzijds empirische data moeten worden verzameld en/of geanalyseerd (bijvoorbeeld om kosten-effectiviteit van risicodetectie vast te stellen), en anderzijds argumenten tegen elkaar afgewogen moeten worden, bijvoorbeeld wanneer keuzen moeten worden gemaakt in het aan te bieden pakket. • Indien in een vervolgtraject voor een verdere uitwerking van de doelstelling van detectie van risico’s wordt gekozen, verdient het aanbeveling dit traject in relatie tot de bestaande infrastructuur in de Nederlandse gezondheidszorg vorm te geven, bijvoorbeeld de GGD (infectieziekten) of de GGZ (SPV). De specifieke kennis van de MOA ten aanzien van de doelgroep en de specifieke kennis van de desbetreffende experts ten aanzien van de risico’s kunnen hierbij als complementair gezien worden. • Wanneer screening op algemeen voorkomende gezondheidsproblemen waardevol wordt geacht (hypertensie, diabetes etc.), kunnen de richtlijnen voor screening voor de algemene bevolking worden toegepast, zoals die bijvoorbeeld voor de huisarts gelden.
63
6.4
Het maken van een start met het geven van gerichte preventieadviezen Waarom deze doelstelling? Het maken van een start met het geven van (individuele) preventieve gezondheidsadviezen is één van de doelen van de huidige intake en het medisch onderzoek. Deze doelstelling sluit nauw aan bij de inhoud van het contract van de COA met GGD Nederland, en de daaruit voortvloeiende verantwoordelijkheid van de MOA om aan de asielzoekers in de centra preventieve zorg te garanderen. Hoe ziet de praktijk eruit? In de huidige praktijk van de MOA worden zowel tijdens de intake als tijdens het medisch onderzoek preventieve adviezen gegeven. Zo komt het gebruik van anticonceptiemiddelen tijdens de intake meestal even aan bod, en wordt er regelmatig voorlichting gegeven over (het voorkomen van) infectieziekten, vooral SOA, HIV, AIDS, en psychische en stress gerelateerde klachten. Op basis van de informatie uit de vragenlijst aan de betrokken zorgverleners en de observaties, ontstaat de indruk dat daarnaast incidenteel aandacht wordt besteed aan het bevorderen van gezond gedrag, zoals stoppen met roken en gezonde voeding en voldoende beweging. Alles overziend is het aandeel van preventieve gezondheidsadviezen in de intake en het medisch onderzoek in de praktijk echter beperkt, en moeten deze adviezen vooral gezien worden als een start van een langer durend traject. Als reden voor de beperkte invulling wordt door zorgverleners de beperkte tijd aangevoerd. Wat zijn de opvattingen van betrokken partijen? Een deel van de praktijkverpleegkundigen geeft aan om in een “ideale intakesituatie” graag meer tijd aan preventie te kunnen besteden. Echter dit vereist wel dat de asielzoeker hier ook zelf interesse in heeft. Sociaal geneeskundigen denken bij een ideale preventieve situatie van het MO eveneens aan voldoende tijd om gezondheidsadviezen te kunnen geven, maar ook tijd en mogelijkheden voor screenen en het vroegtijdig opsporen van ziekten en klachten (psychosociale problematiek, PTSS, infectieziekten, SOA, chronische ziekten. Een andere mening is dat preventie niet in de intake en/of het MO thuis hoort en beter op een ander moment gegeven kan worden. Uit de interviews onder asielzoekers is niet naar voren gekomen dat zij tijdens de intake/het MO behoefte hebben aan preventieve gezondheidsadviezen. Samenvattende analyse en implicaties voor de praktijk Concluderend lijken er weinig redenen om het geven van preventieve gezondheidsadviezen een substantieel onderdeel van de intake of het medisch onderzoek te laten zijn. Alleen al omdat het verkrijgen van preventieve informatie niet hoog op het prioriteitenlijstje van de asielzoeker staat op het moment van intake. Het ligt voor de hand om asielzoekers wat betreft de preventieve voorzieningen met name door te leiden naar reguliere preventieve MOA-activiteiten. Wel kan tijdens de intake/het MO een start ge-
64
maakt worden met dit traject van het geven van gerichte preventieve adviezen. Dit is ook de invulling die er in de praktijk meestal aan gegeven wordt. Met andere woorden, de intake en het MO worden gezien als een contactmoment dat aangegrepen moet worden om met specifieke risico’s samenhangende preventieve thema’s alvast aan te stippen.
6.5
Informatievoorziening Waarom deze doelstelling? In de Regeling Verstrekking Asielzoekers (RVA) is vastgelegd op welk zorgaanbod de asielzoeker in Nederland recht heeft. De doelstelling van ‘informatievoorziening’ ligt in het verlengde hiervan. Immers, de asielzoeker is in een voor hem onbekend land terechtgekomen, en krijgt daardoor met een gezondheidszorgsysteem te maken dat hij niet kent. Ondanks die onbekendheid, moet de asielzoeker in het geval van klachten of gezondheidsproblemen zijn weg kunnen vinden in het gezondheidszorgsysteem. Informatie over dit systeem is, met andere woorden, een noodzakelijke voorwaarde om het in RVA vastgestelde recht op zorg te kunnen effectueren. Hoe ziet de praktijk eruit? Om in die context aan de informatiebehoefte van de asielzoeker tegemoet te komen, kunnen op dit moment in de praktijk twee wegen worden bewandeld: 1. Asielzoekers ontvangen in een individuele of groepsvoorlichting informatie over de werking van de MOA en de manier waarop asielzoekers hiervan gebruik kunnen maken, alsook wat algemene informatie over het functioneren van het Nederlands gezondheidszorgsysteem (protocol P08 en P028). 2. Daarnaast herhaalt de praktijkverpleegkundige op eigen initiatief tijdens de intake de informatie die tijdens de voorlichtingsbijeenkomst is gegeven. Wat zijn de opvattingen van betrokken partijen? Uit de interviews met de asielzoekers zijn geen belangrijke knelpunten naar voren gekomen in de wijze waarop de functie van informatievoorziening van de MOA op dit moment functioneert. De asielzoekers gaven aan de informatie over zowel de MOA zelf als over de werking van het zorgsysteem te waarderen. Meer specifiek werd bijvoorbeeld gesteld dat als gevolg van de informatie over het zorgsysteem meer begrip opgebracht kon worden voor bijvoorbeeld de wachttijd voor een consult, of voor de stiptheid waarmee de patiënt geacht wordt een afspraak na te komen. De ervaren noodzaak van de overdracht van informatie over de werking van het gezondheidszorgsysteem wordt bevestigd in buitenlands onderzoek onder asielzoekers. Zo gaven asielzoekers in Engeland aan dat ze het belangrijk vonden de werking van het zorgsysteem te begrijpen16. Uit de interviews met de praktijkverpleegkundigen is naar voren gekomen dat hier een discrepantie is tussen de door de MOA gestelde kaders en de
65
praktijk. Hiervoor is al aangegeven dat praktijkverpleegkundigen in de huidige praktijk vaak tijdens de intake informatie geven, zoals over de MOA en de werking van het gezondheidszorgsysteem in Nederland. Dit, ondanks dat deze doelstelling protocollair buiten de intake/het MO in een collectieve voorlichtingsbijeenkomst is belegd. Echter, de praktijkverpleegkundigen geven aan dat groepsvoorlichtingen niet overal ook werkelijk plaatsvinden, danwel dat niet alle asielzoekers deze voorlichtingen bijwonen. Daarnaast is in de praktijk gebleken dat herhaling van deze informatie belangrijk is, omdat niet alle informatie in een keer wordt onthouden en/of begrepen. Vaak geven praktijkverpleegkundigen daarom nog kort uitleg, met name over de bereikbaarheid van de MOA. Een deel van de praktijkverpleegkundigen geeft aan extra tijd aan informatievoorziening te besteden indien de asielzoeker weinig of geen klachten heeft en er daarom in de intake “tijd over” is. Niet onverwachts geven de ketenpartners in het algemeen aan het belangrijk te vinden dat de asielzoeker beschikt over kennis over de werking van het zorgsysteem. Op dit punt komen uit de interviews geen grote knelpunten naar voren ten aanzien van de huidige praktijk. Samenvattende analyse en implicaties voor de praktijk Gelet op de functie van deze doelstelling – asielzoekers informatie geven over zorgvoorzieningen, opdat zij feitelijk in staat zijn om hun recht op zorg te effectueren – staat de noodzaak van deze doelstelling niet ter discussie. Dat impliceert dat ook bij een wijziging in het systeem van zorgverlening aan asielzoekers de noodzaak tot het geven van informatie over het Nederlandse zorgsysteem blijft bestaan. Het is immers een noodzakelijke (maar geen voldoende) voorwaarde voor de toegankelijkheid van het reguliere zorgsysteem. Tegen deze achtergrond kunnen de volgende aanbevelingen gedaan worden om de huidige praktijk te verbeteren: • Het verdient aanbeveling het doel van ‘informatievoorziening’ expliciet als doelstelling van de intake op te nemen. • Dit doel kan dan geformuleerd worden als 1. vaststellen of de asielzoeker over de juiste informatie beschikt, zowel met betrekking tot de bereikbaarheid van de MOA, als het functioneren van het Nederlandse gezondheidszorgsysteem; en 2. afhankelijk van de uitkomst daarvan de asielzoeker de benodigde informatie geven.
66
6.6
Conclusies Concluderend kunnen vier doelstellingen van de intake/het MO worden onderscheiden: • Het detecteren van gezondheidklachten • Het detecteren van gezondheidsrisico’s, verbonden met o de kwetsbare positie van de asielzoekers o de medische voorgeschiedenis; o de draagkracht van de asielzoeker en de hulpbronnen waar hij/zij over beschikt om met belastende situaties om te gaan. • Het maken van een start met het geven van gerichte preventieadviezen. • Het geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem.
67
7 Opinies van sociaal geneeskundigen over het MO
7.1
Inleiding In dit hoofdstuk bespreken we de resultaten van de analyse die opnieuw is uitgevoerd op de groepsinterviews. Daarnaast bespreken we de resultaten van de nieuwe interviews die individueel gehouden zijn met sociaal geneeskundigen. We bespreken hieronder de resultaten.
7.2
Doelstellingen van het MO Uit de heranalyse van de groepsinterviews blijken nogmaals dezelfde doelen die bij het MO onderscheiden worden, namelijk, het signaleren van gezondheidsklachten, het beoordelen van gezondheidsrisico’s, het maken van een start met het geven van gerichte preventieadviezen en het geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. We bespreken hieronder nog een keer kort deze doelen zoals die zijn gedestilleerd uit de groepsinterviews en vullen deze op het einde van deze paragraaf aan met opmerkingen van geïnterviewde sociaal geneeskundigen tijdens de individuele interviews. Het detecteren van gezondheidsklachten In de groepsinterviews noemen de meeste sociaal geneeskundigen het signaleren van gezondheidsklachten, en soms in het bijzonder het vaststellen van littekens, botbreuken etc. Sommige sociaal geneeskundigen hechten de meeste waarde aan het detecteren van psychische gezondheidsklachten. Ze gebruiken het MO om psychische klachten verder uit te vragen, ook omdat dit niet altijd duidelijk wordt uit de intake. Soms willen asielzoekers bijvoorbeeld niet tijdens de intake over het vluchtverhaal praten, maar wel tijdens het MO. Bovendien worden door het zien van afwijkingen, afwijkingen bespreekbaar gemaakt. Verder is het MO een goede plek om te bekijken in hoeverre er een co-morbiditeit is van psychische en lichamelijke klachten. Naast klachtdetectie is ook klachtverdieping van complexe en
68
een onduidelijke gezondheidsklachten een onderdeel. Soms komen daarmee verborgen klachten naar boven. Een aantal sociaal geneeskundigen noemt ook het geruststellen, bijvoorbeeld door het nog eens uitleggen van symptomen die bij klachten horen. Asielzoekers voelen zich door het MO serieus genomen en erkend in hun klachten. Het detecteren van gezondheidsrisico’s Door een aantal sociaal geneeskundigen wordt screening als het belangrijkste doel van het MO gezien. Zij formuleren een spanningsveld tussen “screenen” en het beoordelen van klachten, waarbij het eerste bij hen thuishoort en het tweede bij de huisarts. In concreto noemen zij dat ze tijdens het MO kijken naar de kwetsbare positie van asielzoekers, medische geschiedenis, en risico’s op infectieziekten zoals SOA, HIV/Aids, Hepatitis B, geweldservaringen, en aandoeningen zoals sikkelceltrait, thalassemie, worminfestaties, malaria, toxoplasmose. Het maken van een start met het geven van gerichte preventieadviezen Het geven van preventieadviezen wordt belangrijk gevonden, en ook hoe eerder er mee gestart wordt, hoe beter het is. Belangrijk is bijvoorbeeld om mensen zelfzorgadviezen mee te geven, om mensen zelf handvatten te geven, bijvoorbeeld wat te doen bij slapeloosheid. Ook als iemand nauwelijks klachten heeft, kan een MO een goede gelegenheid zijn om toch enkele preventieadviezen te geven. Het geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem Verschillende sociaal geneeskundigen vinden het geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem belangrijk. Ook moeten zij regelmatig hun eigen rol (als niet-behandelend arts) uitleggen. Zaken die verdere uitleg behoeven zijn onder andere: wat zijn verdere mogelijkheden voor zorg, welke verschillen zijn er met het thuisland (bijvoorbeeld in Nederland vaak niet direct een foto of niet altijd medicijnen). Ook wordt gesignaleerd dat schriftelijke informatie alleen niet voldoet, omdat niet alle asielzoekers kunnen lezen. In de individuele interviews zijn deze doelstellingen nog een keer nagevraagd. De doelstellingen werden door de geïnterviewden herkend. Een sociaal geneeskundige vond dat er sprake is van een vijfde doel, namelijk dat het MO de gelegenheid biedt om vaak voorkomende klachten van asielzoekers te signaleren, bijvoorbeeld als een tijdlang veel mensen komen met spanningsklachten. Op basis van deze vaststelling kan dan beleid ontwikkeld gemaakt worden, advies aan het management gegeven worden, of een interventie ontwikkeld worden. Wij hebben dit gerekend als een subdoel bij het signaleren van gezondheidsklachten. Een andere sociaal geneeskundige vond de eerste twee doelstellingen (inventariseren van gezondheidstoestand en beoordelen van gezondheidsrisico’s) iets belangrijker dan de laatste twee (geven van preventieadviezen, geven van informatie over het Nederlandse zorgsysteem) omdat de laatste twee ook door de praktijkverpleegkundige en de GVO-medewerker gedaan kunnen worden. Twee sociaal geneeskundigen waren het eens met de
69
gevonden doelen, maar vonden wel dat het de vraag opriep voor wie het MO bedoeld moet zijn. Een sociaal geneeskundige vond dat het MO niet alleen voor asielzoekers zou moeten zijn, maar in principe voor alle migranten die uit een bepaalde risicogroep of risicoland komen. Een andere sociaal geneeskundige vond dat de criteria voor het MO aangescherpt moeten worden, en gebaseerd moeten worden op risicolanden of risicogebieden waar asielzoekers vandaan komen.
7.3
Opinies ten aanzien van het belang van de herziene doelen van het MO In de groepsinterviews noemen sociaal geneeskundigen verschillende vooren nadelen bij de vier doelen. In de heranalyse zijn deze geïnventariseerd. We zullen ze hieronder beschrijven. Het detecteren van gezondheidklachten Door een aantal sociaal geneeskundigen wordt dit als een belangrijke doel gezien, vooral als het op een ‘brede’ manier gedaan wordt (zie hieronder). Als voordelen worden genoemd: het feit dat iemand onderzocht wordt kan iemand helpen in het verwerken van de klachten, omdat het erkenning betekent van klachten. Verder is het een service aan de huisarts, omdat veel voorwerk al gedaan is. En tevens is het een service aan de asielzoeker omdat hij of zij sneller en efficiënter geholpen kan worden, bijvoorbeeld omdat iemand door toedoen van de sociaal geneeskundige sneller in een zorgtraject belandt. Nadelen die gesignaleerd worden zijn: Er is geen standaardisering waardoor er grote onderlinge verschillen zijn tussen sociaal geneeskundigen (sommigen doen alleen een LO, volgens de geïnterviewden), er is geen meerwaarde voor mensen die al in een zorgtraject zitten en er is soms frustratie bij asielzoekers omdat er geen behandeling plaatsvindt, en er is gevaar van medicalisering, je vindt altijd wel wat. In de individuele interviews is vervolgens aan sociaal geneeskundigen gevraagd de voor- en nadelen te wegen. Deze geïnterviewde sociaal geneeskundigen vonden over het algemeen dat de voordelen zwaarder wogen dan de nadelen. Sommige nadelen kunnen worden weggenomen wanneer je goede uitleg en voorlichting geeft aan asielzoekers zodat duidelijk is wat van hen als patiënt verwacht wordt en wat zij op hun beurt van gezondheidszorg kunnen verwachten, vindt men. Hier gaat veel tijd in zitten, maar hierdoor kan je frustratie en soms ook medicaliseren voorkomen, vinden sommige sociaal geneeskundigen. Het probleem van medicaliseren wordt erkend maar dit gebeurt ook bij Nederlanders en het nadeel ervan weegt op tegen voordelen. Twee sociaal geneeskundigen vonden zelfs dat een tijdig MO juist medicalisering kan voorkomen, omdat mensen gerustgesteld worden in hun klachten en daarom niet gaan ‘shoppen’. Twee sociaal geneeskundige vonden verder dat er eigenlijk altijd wel een follow up geregeld wordt, desnoods met de vuist op tafel, zegt een sociaal geneeskundige, om bijvoorbeeld een asielzoeker met psychische klachten in de GGZ te krijgen.
70
Eén sociaal geneeskundige vond het ethisch niet juist dat alleen de groep van asielzoekers onderzocht wordt op gezondheidsklachten, hij vond het gevaar van paternalisme groter dan eventuele voordelen aan het inventariseren van gezondheidsklachten. Het detecteren van gezondheidsrisico’s Ook hier noemen sociaal geneeskundigen in de groepsinterviews verschillende voordelen: op deze manier kan de volksgezondheid en individuele gezondheid van de asielzoeker beter beschermd worden, en het geeft, naast het LO, een extra instrument om gezondheid te kunnen bepalen. Als nadelen worden genoemd: de (extra) kosten, er is geen duidelijke methodiek, het wordt aan Nederlanders ook niet aangeboden, en er is niet altijd een follow-up, bijvoorbeeld heeft het zin om iemand op HIV te testen die weer teruggaat naar zijn land? In de individuele interviews is gevraagd om een weging te maken van vooren nadelen. De voordelen werden als zeer groot ervaren. Het feit dat er een grote groep asielzoekers bij elkaar is maakt het gemakkelijk om te screenen. Ook het belang van de volksgezondheid weegt zwaar. Ook hier vond men dat de nadelen wel meevallen. De sociaal geneeskundige moet zoveel mogelijke zorgen voor een goede follow-up en is verantwoordelijk voor een zo goed mogelijke invulling van zijn/haar functie. Het argument dat het MO niet aan andere migranten of aan Nederlanders wordt aangeboden wordt door sommige sociaal geneeskundigen van de hand gewezen. Asielzoekers zijn een specifieke groep die specifiek zorg nodig heeft, wordt gezegd, onder andere omdat de kans groot is dat ze lange tijd gezondheidzorg hebben moeten ontberen ondermeer door verblijf in een ontwricht gebied, door de vlucht en verblijf in vluchtelingenkampen. Daarnaast hebben de meeste asielzoekers geen netwerk, geen familie, als ze in Nederland aankomen. Dit maakt een MO voor deze specifieke groep gerechtvaardigd, vinden sommige sociaal geneeskundigen. Wel vinden de meeste geïnterviewde sociaal geneeskundigen dat meer onderzoek zou moeten plaatsvinden om specifieker te kunnen screenen. Een paar sociaal geneeskundigen menen dat een tijdig MO juist kostenbesparend is, omdat er snel ingegrepen kan worden bij constatering van ziekte, wat verergering van klachten kan voorkomen. Ook wordt geruststelling gegeven, wanneer mensen niet ziek blijken te zijn, wat kan voorkomen dat mensen telkens weer terugkomen bij de huisarts. Eén sociaal geneeskundige vond de nadelen van het beoordelen van gezondheidsrisico’s groter dan de voordelen. Deze sociaal geneeskundige vond het een vorm van paternalisme als één groep allerlei onderzoeken aangeboden krijgt en zag dit ook als medicaliserend. Beter zou zijn, zegt deze sociaal geneeskundige, om op basis van een landenlijst alle migranten bepaalde screeningen aan te bieden. Het maken van een start met het geven van gerichte preventieadviezen In de groepsinterviews wordt als voordeel hiervan genoemd dat mensen buiten de zorg gehouden worden die geen zorg nodig hebben. Nadeel hiervan is dat rol van sociaal geneeskundige hier niet duidelijk is. Er is een spanningsveld wanneer je wel of niet behandelaar bent, en dus overlap met
71
het werk van de huisarts, maar ook met gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO). In de individuele interviews is gevraagd om een weging te maken van vooren nadelen. Het voordeel van het geven van gerichte preventieadviezen werd in deze interviews gezien als groot, omdat het mensen buiten de zorg houdt die daar niet thuis horen of onnodige medicalisering voorkomt. Bijvoorbeeld het geven van slaapadviezen is soms beter dan meteen medicatie. Eén sociaal geneeskundige geeft ook psychoeducatie aan asielzoekers die daar voor in aanmerking komen en er behoefte aan hebben. Verschillende sociaal geneeskundigen benadrukten hun rol hier in een positie aanvullend aan de huisarts. Zij leggen bijvoorbeeld aan asielzoekers nog eens extra de werking van medicijnen uit (bijvoorbeeld dat bepaalde antidepressiva pas na vier weken gaan werken en dat niet meteen effect verwacht kan worden), om te voorkomen dat medicijnen in de prullenbak belanden, zegt een sociaal geneeskundige. Ook houden ze een tijd in de gaten of medicijnen aanslaan en of de doseringen moeten worden aangepast. Dit kan de huisarts ook, zegt men, maar die heeft veel minder tijd. Het geven van goede voorlichting kost erg veel tijd, ook omdat sommige asielzoekers weinig kennis hebben van hun lichaam en de werking ervan. De meeste sociaal geneeskundigen zijn van mening dat het geven van dergelijke adviezen en informatie naast het werk van praktijkverpleegkundigen en naast het GVO kan. Eén sociaal geneeskundige vond dit een iets minder belangrijk doel dan de vorige twee, omdat het in principe ook goed door de praktijkverpleegkundige gedaan kan worden. Een andere sociaal geneeskundige vond het goed om voorlichting te geven maar vond dat dit ook door middel van folders kan, hij vond het ook niet goed dat andere migranten deze informatie niet krijgen in deze vorm en hij vond het paternalistisch om mensen op deze manier te vertellen wat goed voor hun is. Deze sociaal geneeskundige vond dan ook de nadelen zwaarder wegen dan de voordelen. Het geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem Uit de analyse van de groepsinterviews blijkt dat sociaal geneeskundigen vinden dat het voordeel zit in de kracht van de herhaling, hoe vaker iemand geïnformeerd wordt, des te groter de kans dat het beklijft. Belangrijk is ook dat mensen geholpen worden zodat ze het zelf kunnen doen. Nadeel is dat niet altijd duidelijk is waar verantwoordelijkheid ophoudt. In de individuele interviews is gevraagd om een weging te maken van vooren nadelen. Door de geïnterviewde sociaal geneeskundigen wordt het geven van informatie over de Nederlands gezondheidszorg als erg belangrijk gezien, omdat het Nederlandse systeem complex is en meestal niet overeenkomt met de manier waarop de zorg in het herkomstland is georganiseerd, bijvoorbeeld de rol van de huisarts is voor veel mensen onbekend. Ook leggen verschillende sociaal geneeskundigen aan asielzoekers met psychosociale klachten uit hoe de GGZ werkt. Daarnaast leggen verschillende sociaal geneeskundigen uit wat van patiënten zelf verwacht wordt, zoals dat bij de huisarts over het algemeen maar één klacht tegelijk
72
gepresenteerd wordt. Het tegenargument wordt door alle sociaal geneeskundigen minder belangrijk geacht, het wordt erkend dat voor mensen die al lange tijd in Nederland zijn, deze voorlichting minder noodzakelijk is. Maar dit wordt niet als een groot probleem ervaren. Een sociaal geneeskundige vond dat het in principe genoeg is als er informatie beschikbaar is in verschillende talen, omdat dat het minst paternalistisch is, maar vond in bepaalde gevallen (bijvoorbeeld bij doorverwijzing naar de GGZ) het goed om extra uitleg te geven. Belangrijk is om de informatie af te stemmen op de persoon. Eén sociaal geneeskundige vond dit doel een iets minder belangrijk doel dan de eerste twee, omdat het in principe ook goed door de praktijkverpleegkundige gedaan kan worden of tijdens het GVO. Twee sociaal geneeskundigen vulden aan dat ze het belangrijk vinden dat er geen standaardverhaal wordt verteld maar dat de informatie afgestemd is op de persoon.
7.4
Opinies met betrekking tot het belang om de verschillende doeleinden van het MO te beleggen bij een sociaal geneeskundige In de groepsinterviews noemen sociaal geneeskundigen bij elk doel verschillende voor- en nadelen om het MO te beleggen bij een sociaal geneeskundige. Hieronder bespreken we elk doel weer, met genoemde voor- en nadelen. We bespreken aanvullende informatie die uit de individuele interviews naar voren is gekomen.
7.4.1
De doelen van de verpleegkundige intake/het MO Het detecteren van gezondheidklachten Volgens de geïnterviewden in de groepsinterviews kijkt de sociaal geneeskundige breder, hij of zij kijkt meer naar het totaalplaatje, naar de context rond de patiënt, dit in tegenstelling tot de huisarts die alleen naar actuele klachten kijkt en per lichaamsdeel behandelt. Dit betekent dat psychische problemen gemakkelijker tijdens een MO naar boven komen en bespreekbaar worden. De sociaal geneeskundige is dan beter in staat de geconstateerde lichamelijke en psychische problemen in een context te plaatsen. Daarnaast heeft de sociaal geneeskundige meer tijd dan de huisarts. Ook de plek die de sociaal geneeskundige in het zorgtraject heeft, wordt als een voordeel gezien. Doordat de sociaal geneeskundige vaak de eerste arts is die een asielzoeker ziet, kan de sociaal geneeskundige de patiënt ook afremmen en een eerste selectie van klachten doen. Daarnaast is er ook een groep van asielzoekers die juist gemakkelijk tussen wal en schip valt doordat zij juist niet gemakkelijk komen met hun klachten en daardoor, na de intake, gebaat zijn met een tweede kans. Verder kan een sociaal geneeskundige gemakkelijker verborgen klachten naar bovenhalen, bijvoorbeeld door het standaard LO en kan, omdat de sociaal geneeskundige op het AZC zelf zit, snel handelen. Tot slot, blijkt nog uit een individueel interview, kan een sociaal geneeskundige op basis van vaak ge-
73
signaleerde klachten beleid of interventies ontwikkelen, bijvoorbeeld met betrekking tot psychosociale klachten of vrouwenbesnijdenis. Argumenten tegen zijn: de sociaal geneeskundige doet geen behandeling, maar er is wel een grijs gebied (bijvoorbeeld, is het geven van slaapadviezen bij slapeloosheid al een vorm van behandelen?). Dit maakt de rol van sociaal geneeskundige onduidelijk. Sommige sociaal geneeskundigen vinden dan ook dat ze al snel het hulpje van de huisarts zijn. Er zijn geen duidelijke kenmerken en taken. Andere argumenten tegen zijn: het is een onnodige tussenstap tussen de huisarts en de patiënt, die bovendien niet in overeenstemming is met hoe de gezondheidszorg voor de rest van de Nederlandse samenleving is georganiseerd, de sociaal geneeskundige wordt soms gebruikt als drempel voor de zorg. Verder is er weinig bij- of nascholing, vindt men, waardoor kennis niet op peil gehouden kan worden. Tot slot, voor het doen van een kwalitatief goed MO is de sociaal geneeskundige ook weer afhankelijk van de praktijkverpleegkundige. Ten eerste van de kwaliteit van de intake die hij/zij doet en ten tweede van de selectie die gemaakt wordt van asielzoekers die in aanmerking komen voor een MO. In de individuele interviews wordt benadrukt dat wat betreft dit doel, het MO goed door de huisarts gedaan kan worden, mits deze voldoende tijd, motivatie en deskundigheid heeft. Zie verder onder paragraaf 7.4.3. Het detecteren van gezondheidsrisico’s Argumenten die in de groepsinterviews genoemd worden om dit doel bij de sociaal geneeskundige te beleggen zijn: je bent een soort CB-arts die ook een belangrijke rol heeft in het screenen van gezondheidsrisico’s, wel moet er dan meer structuur zijn en het MO moet meer onderbouwd zijn. Ook vindt men het jammer dat de functie van sociaal geneeskundige sinds 2004/5 ‘uitgekleed’ is, waardoor er weinig ruimte is voor gespreksvoering. In de individuele interviews wordt gezegd dat in principe dit ook door de huisarts gedaan kan worden, maar de twijfels zijn veel groter dan bij de vorige doelstelling: men betwijfelt of de huisarts wel de ‘public health’ visie heeft en of er tijd genoeg is. Zie verder paragraaf 7.4.2. Het maken van een start met het geven van gerichte preventieadviezen De geïnterviewden in de groepsinterviews geven als argument om het bij de sociaal geneeskundige te beleggen dat het MO een goede gelegenheid is om mensen preventieadviezen te geven, ook als er verder nauwelijks klachten zijn. Andere zorgverleners zullen deze mensen minder snel zien. Een ander argument heeft ook te maken met de plek van de sociaal geneeskundige in het traject: het is belangrijk om zo vroeg mogelijk in het zorgtraject mensen buiten de zorg te houden die daar niet horen. Een argument tegen is dat er overlap is met het werk van de praktijkverpleegkundige en GVO, ook kan het inschakelen van peer educators effectiever zijn.
74
In de individuele interviews wordt gezegd dat de huisarts hier over het algemeen te weinig tijd voor heeft, juist omdat het geven van goede adviezen veel tijd kost. Een sociaal geneeskundige vindt dat dit ook door een praktijkverpleegkundige of in het GVO gedaan kan worden. Zie eerder paragraaf 7.3. Het geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem Als argument om dit bij de sociaal geneeskundige te beleggen wordt in de groepsinterviews weer verwezen naar de unieke plek die de sociaal geneeskundige inneemt: de sociaal geneeskundige kan vroeg in de zorgketen informatie geven over de mogelijkheden van zorg en de organisatie van zorg. Als tegenargument wordt genoemd dat er soms te weinig tijd is tijdens het MO om dit (goed) te doen. In de individuele interviews wordt soms gezegd dat de huisarts dit ook kan doen, maar betwijfeld wordt of deze hier genoeg tijd voor heeft. Opvallend is dat veel tijd gaat zitten in het uitleggen van de centrale rol van de huisarts. Een sociaal geneeskundige vindt dat dit ook door een praktijkverpleegkundige of in het GVO gedaan kan worden. Zie eerder paragraaf 7.3. In de analyse hieronder bespreken we enkele aanvullende vragen die gesteld zijn in de individuele interviews met sociaal geneeskundigen.
7.4.2
Knelpunten als het MO door de huisarts wordt gedaan Alle sociaal geneeskundigen zeiden dat als het doel van het MO het inventariseren van de gezondheidstoestand is, dat het in principe geen probleem is als dit door de huisarts gedaan wordt. Wel vraagt men zich af of de huisarts altijd de tijd, de expertise en de motivatie heeft om het MO zorgvuldig te doen. Een extra barrière kan hierbij het werken met een tolk zijn. De meeste sociaal geneeskundigen vrezen dat er minder aandacht zal zijn voor psychosociale klachten en trauma’s. Dit kan tot gevolg hebben dat deze klachten minder snel herkend worden waardoor ze minder snel behandeld worden. Of als klachten wel worden herkend dat ze niet goed worden behandeld, bijvoorbeeld iemand die antidepressiva krijgt zonder dat dat goed wordt gevolgd en er steeds maar weer een herhaalrecept wordt uitgeschreven. Het te laat herkennen van klachten kan ook ten nadele werken van de asielprocedure meent een sociaal geneeskundige. Ook het feit dat een huisarts een duidelijke hulpvraag nodig heeft om te kunnen werken, wordt door een sociaal geneeskundige als belemmerend gezien. Soms moet je zorg gewoon aanbieden vindt deze sociaal geneeskundige anders ben je te laat, bijvoorbeeld bij vermoedens van HIV-besmetting. Verder vindt een aantal sociaal geneeskundigen dat wanneer screenen ook een doel is van het MO dat de huisarts dan minder voor de handliggend is. Zij denken, dat de huisarts niet de tijd heeft voor een adequate “screening”, sommigen denken dat dit geldt voor zowel psychische aandoeningen als somatische aandoeningen (bijvoorbeeld infectieziekten),
75
maar anderen denken dat vooral psychische aandoeningen over het hoofd worden gezien. De meeste sociaal geneeskundigen denken dat de huisarts ook niet de expertise heeft om adequate “screening” te doen. Een aantal denkt dat het daarom goed is om een “standaardscreening” te ontwikkelen met daarin aandacht voor zowel psychische aandoeningen als somatische aandoeningen. Het is dan wel belangrijk, vindt een sociaal geneeskundige dat een vragenlijst samen met een verpleegkundige (en tolk) ingevuld moet worden, anders is de kans groot dat dat verkeerd wordt ingevuld. Een aantal sociaal geneeskundigen vinden dat “screening” meer wetenschappelijk onderbouwd moet worden. Een sociaal geneeskundige is bang dat sommige ziekten minder snel herkend zullen worden, zoals bijvoorbeeld de vogelgriep.
7.4.3
Redenen om het MO bij de huisarts onder te brengen Vier sociaal geneeskundigen denken dat er extra voordeel aan zit. Zo vinden twee sociaal geneeskundigen dat het een minder omslachtige manier van zorg verlenen is waarbij de lijnen korter zijn, ook is het goed dat er direct een start gemaakt kan worden met een vertrouwensrelatie met de huisarts. Twee andere sociaal geneeskundigen denken dat de huisarts beter is in het opsporen van somatische klachten omdat die meer praktische en dagelijkse ervaring heeft in het doen van lichamelijk onderzoek. Drie sociaal geneeskundigen vinden dat dit geen probleem hoeft te zijn, mits de huisarts genoeg tijd en expertise heeft om met deze specifieke groep om te gaan, dit wordt echter betwijfeld. Zo mist de huisarts bijvoorbeeld de “public health” visie om mensen ongevraagd een “screening” aan te bieden, vindt een sociaal geneeskundige. De huisarts werkt alleen met concrete hulpvragen en het behandelen van een klacht, en is niet gericht op screenen. Binnen de “public health” visie daarentegen wordt gekeken of iemand een besmettelijke ziekte of infectieziekte heeft en probeer je te anticiperen, vindt deze sociaal geneeskundige.
7.4.4
Consequenties wanneer er geen MO meer zou zijn Bijna alle sociaal geneeskundigen waren van mening dat wanneer het MO verdwijnt dit nadelige consequenties voor asielzoekers zal hebben. De geïnterviewde sociaal geneeskundigen noemden daarvoor verschillende redenen. Twee sociaal geneeskundigen denken dat de geruststellende waarde van het MO komt te vervallen, bijvoorbeeld iemand met hoofdpijn waardeert een lichamelijk onderzoek, als daar dan niks uit komt is er de geruststelling dat er niks aan de hand is. Dit kan voorkomen dat mensen gaan shoppen in de gezondheidszorg. Twee sociaal geneeskundigen menen dat diverse aandoeningen en klachten dan te laat worden gesignaleerd, zoals import- en infectieziekten, psychosociale klachten en ook vrouwenbesnijdenis. Een sociaal geneeskundige zegt dat dan het breder beeld kwijt is, waardoor het minder goed mogelijk is beleid te ontwikkelen op veelvoorkomende klachten. Nu is het bijvoorbeeld nog mogelijk een interventie te
76
ontwikkelen, als de sociaal geneeskundige op een bepaald moment veel mensen signaleert met spanningsklachten. Een andere sociaal geneeskundige denkt dat zo zorgachterstand van asielzoekers niet meer goed in kaart te brengen is. Een andere sociaal geneeskundige vindt dat er dan minder zelfzorgadviezen gegeven worden waardoor meer mensen in de zorg belanden. Een sociaal geneeskundige vindt dat als het MO verbeterd wordt, in de vorm van een screening op psychische klachten met daarnaast verschillende labonderzoeken (onder andere diverse infectieziekten, Hepatitis B, HIV, malaria) er een interessant en aantrekkelijk product is om de werkdruk bij de huisarts weg te nemen. Wel dienen er dan goede afspraken gemaakt te worden met de huisarts en moet ook de intake verbeterd worden.
7.4.5
Standaardisering van het MO De meeste sociaal geneeskundigen denken dat het huidige MO al genoeg gestandaardiseerd is, bijvoorbeeld op basis van bestaande protocollen. Een aantal sociaal geneeskundigen vindt wel dat er opnieuw naar de criteria voor een MO gekeken moet worden, bijvoorbeeld naar de huidige leeftijdsgrens of naar het feit dat ook zwangeren een MO aangeboden krijgen. De meeste sociaal geneeskundigen vinden verder dat wetenschappelijk onderzocht moet worden om te kijken of het zin heeft het MO eventueel aan te vullen met een aantal nieuwe onderzoeken, men zou bijvoorbeeld elke asielzoeker kunnen testen op de MRSA-bacterie, als blijkt dat dat een zinvolle test is, zegt een sociaal geneeskundige, maar ook andere screeningen worden genoemd, zoals op psychische klachten en infectieziekten. Een sociaal geneeskundige vindt dat overwogen zou kunnen worden het MO standaard vroeg in de procedure aan elke asielzoeker aan te bieden. De nadruk zou dan komen te liggen op klachteninventarisatie en standaard kan nog toegevoegd worden de Trauma Questionnaire, en screening op infectieziekten als Hepatitis B, HIV of malaria, al zal eerst onderzocht moeten worden of dit zinvol is. Een andere sociaal geneeskundige geeft een lijst van mogelijke gezondheidsrisico’s waar asielzoekers op getest kunnen worden: 1) zorgachterstand, 2) PTSS, 3) infectieziekten (ook eventueel MRSA), 4) importziekten, 5) cultuurbepaalde aandoeningen, 6) voedingsziekten. Ook indien een asielzoeker zelf een verzoek doet voor een MO zou dat een reden moeten zijn om een MO uit te voeren.
7.5
Samenvatting De vier herziene doelstellingen worden herkend en onderschreven door de sociaal geneeskundigen. In de groepsinterviews worden zowel voor- en nadelen genoemd van de vier herziene doelstellingen. Enerzijds wordt gezegd dat het goed is dat gezondheidsklachten tijdig worden gesignaleerd, als een soort nulmeting bijvoorbeeld, of om patiënt sneller en efficiënter te kunnen helpen. Anderzijds ziet men ook nadelen, zoals het gevaar van medicaliseren, er is niet altijd een follow-up, en er is soms frustratie bij asielzoekers
77
omdat geen behandeling plaatsvindt. Ook de tweede doelstelling kent volgens de geïnterviewde sociaal geneeskundigen voor- en nadelen. Als voordeel wordt bijvoorbeeld genoemd het beschermen van (volks)-gezondheid, als nadelen worden genoemd, er is geen duidelijke methodiek, de hoge kosten, er is niet altijd een follow-up, en de meeste screeningen worden ook niet aan de rest van de Nederlandse samenleving aangeboden. De andere twee doelstellingen, het geven van preventieadviezen en het geven van informatie over de Nederlandse gezondheidszorgsysteem, kennen minder grote knelpunten. Bij preventieadviezen wordt gezegd dat enerzijds het goed is dat zo mensen buiten de zorg worden gehouden die geen zorg nodig hebben, aan de andere kant wordt soms gezegd dat de rol van de sociaal geneeskundige niet altijd duidelijk, waar eindigt preventie en begint curatie. Bij informatie over de Nederlands gezondheidszorgsysteem wordt soms gezegd dat het voordeel is de kracht van de herhaling (hoe vaker hoe beter), en als nadeel wordt gezegd dat ook asielzoekers die al lang in Nederland zijn deze informatie soms krijgen. Deze voor- en nadelen zijn vervolgens nagevraagd in individuele interviews met sociaal geneeskundigen. Hieruit blijkt dat volgens bijna alle sociaal geneeskundigen de voordelen opwegen tegen de nadelen. Sommige nadelen worden erkend, zoals er is niet altijd een follow up, of er is frustratie bij asielzoekers, maar soms steekt men ook de hand in eigen boezem en vindt het de verantwoordelijkheid van de sociaal geneeskundige om dit goed af te handelen. Vaak is immers een follow up wel te regelen, en is het belangrijk goed uit te leggen wat asielzoekers van de zorg kunnen verwachten en wat de zorg van hen verwacht, wordt gezegd. Het nadeel van medicalisering wordt ook herkend als probleem, alhoewel sommige sociaal geneeskundigen van mening zijn dat een MO juist tegen medicalisering kan werken door vroegtijdige herkenning van klachten en door het geven van geruststelling. In de individuele interviews zijn de doelen van het MO door alle sociaal geneeskundigen herkend en beaamd. In de groepsinterviews werden verschillende argumenten gegeven om het MO bij de sociaal geneeskundige te beleggen. Deze argumenten hebben betrekking op hun specifieke kennis en vaardigheden (een public health visie) en hun specifieke plek in het zorgtraject, tussen praktijkverpleegkundige en huisarts, waardoor ze asielzoekers sneller en gemakkelijker kunnen zien. Verder wordt een aantal knelpunten gesignaleerd. Zo vindt men soms dat er sprake is van een onnodige tussenstap tussen huisarts en patiënt, die ook niet in overeenstemming is met hoe de gezondheidszorg voor de rest van de samenleving georganiseerd is. De bevoegdheden die de sociaal geneeskundige heeft, worden soms als beperkt ervaren omdat men niet kan behandelen. Ook is er een grijs gebied tussen curatie en preventie en overlap met het werk van ondermeer de praktijkverpleegkundige en het GVO. Bovendien worden sommige argumenten pro, onderuit gehaald, zo vindt men dat er weinig bij- en nascholing is, waardoor de huisarts net zo goed deze specifieke kennis en vaardigheden kan opdoen. In de aanvullende individuele interviews is meer informatie gevraagd over de waarde van het MO. Uit deze interviews komt naar voren dat met betrekking tot de doelstelling “inventariseren van gezondheidsklachten”, het
78
MO in principe goed door een huisarts gedaan kan worden, al wordt betwijfeld of de huisarts tijd, ervaring en motivatie heeft om hier adequaat mee om te gaan. Vooral het inventariseren van psychosociale klachten zou een knelpunt zijn. Wat betreft de doelstelling “beoordelen van gezondheidsrisico’s” zijn de meeste sociaal geneeskundigen van mening dat de huisarts hier noch de tijd, noch de deskundigheid voor heeft. Daartegenover worden enkele nieuwe argumenten genoemd om het MO wel bij de huisarts te beleggen, zoals: er kan meteen een begin worden gemaakt met een vertrouwensband en de huisarts is wat meer ervaren in het doen van lichamelijk onderzoek. Een aantal sociaal geneeskundigen vindt dat opnieuw naar de criteria voor een MO gekeken moet worden. De meeste sociaal geneeskundigen vinden verder dat wetenschappelijk onderzocht moet worden of het zin heeft het MO aan te vullen met screening op bijvoorbeeld infectieziekten. Bijna alle sociaal geneeskundigen zijn van mening dat wanneer het MO verdwijnt dit nadelige consequenties voor asielzoekers zal hebben, ondermeer doordat gezondheidsachterstand niet meer goed in kaart wordt gebracht, import- en infectieziekten, psychosociale klachten en ook vrouwenbesnijdenis te laat onderkend worden. Ook verdwijnt dan de geruststellende waarde van het MO en krijgen asielzoekers minder zelfzorgadviezen. Deze laatste twee factoren zouden er voor zorgen dat er vaker een beroep gedaan zal worden op de huisarts.
79
8 Conclusies en aanbevelingen
8.1
De doelstellingen van de intake/het MO In het algemeen worden de verpleegkundige intake/het medisch onderzoek door alle actoren positief gewaardeerd, zo kan op basis van het onderhavige onderzoek geconcludeerd worden. Positief gewaardeerd worden onder andere de inventarisatie van de medische voorgeschiedenis, het feit dat een ‘startgesprek’ plaatsvindt, en dat klachten worden geïnventariseerd. Tegelijkertijd is in dit onderzoek geconcludeerd dat zich in de praktijk een aantal knelpunten voordoet. Deze vloeien deels voort uit het feit dat de doelstellingen van de intake/het medisch onderzoek onvoldoende zijn gespecificeerd. Weliswaar beschrijven de huidige doelstellingen welke activiteiten moeten worden uitgevoerd (inventarisatie problemen, beoordelen van gezondheid, opstellen van zorgplan), maar er wordt niet aangegeven welk doel hiermee wordt beoogd. Hierdoor ontbreekt een afwegingskader dat nodig is om te bepalen wat wel en wat niet gedaan moet worden. Voor een verdere ontwikkeling van dit kader, is een preciezere omschrijving van doelstellingen van intake/het MO noodzakelijk. In het licht van de uitgevoerde analyse van de huidige praktijk, en het onderzoek naar de verwachtingen van praktijkverpleegkundigen, sociaal geneeskundigen, asielzoekers en ketenpartners, kunnen de volgende doelstellingen worden onderscheiden: • het detecteren van gezondheidsklachten; • het detecteren van gezondheidsrisico’s, verbonden met o de kwetsbare positie van de asielzoeker. o de medische voorgeschiedenis o de draagkracht van de asielzoeker en de hulpbronnen waar hij/zij over beschikt om met belastende situaties om te gaan; • maken van een start met het geven van gerichte preventieadviezen; • het geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem.
80
Samenvattend kan de volgende argumentatie voor het belang van elk van deze doelstellingen voor de intake/het MO worden gegeven. Detectie van gezondheidsklachten Voor de doelstelling van detectie van gezondheidsklachten geldt dat deze ten eerste brede steun heeft van de betrokken actoren, inclusief de asielzoekers zelf. De inventarisatie van klachten in de intake/het MO vormt een goede basis om een zorgplan op te stellen, en de asielzoeker door te geleiden naar reguliere zorgvoorzieningen. De functie van detectie van gezondheidsklachten ligt daarmee in feite in het verlengde van de toegang die asielzoekers hebben tot reguliere zorg, en heeft daarmee een logische plek in de intake/het MO. Wel moet daarbij opgemerkt worden dat de verslaglegging van de klachteninventarisatie in de praktijk nog niet altijd zodanig is dat deze als basis kan dienen voor het vervolgtraject. Dit behoeft aandacht in de praktijk. Detectie van gezondheidsrisico’s Bij de tweede doelstelling, die van detectie van gezondheidsrisico’s, is nog geen sprake van klachten. Voorbeelden van risicodetectie zijn het testen op infectieziekten, of het beoordelen van het risico op psychopathologie. Anders dan bijvoorbeeld bij economische migranten, wordt de asielzoeker hier ‘gescreend’ op risicofactoren die nog niet tot klachten hebben geleid. Meer specifiek gaat het om risico’s die verbonden zijn met zijn kwetsbare positie, medische voorgeschiedenis, en psychische en sociale hulpbronnen. In de huidige kaders is deze doelstelling van detectie van risico’s onvoldoende gespecificeerd. Of we in Nederland bereid zijn deze zorg te leveren is niet louter en alleen op wetenschappelijke gronden te beslissen. Het zal onderwerp moeten zijn van een maatschappelijk debat. Uit het onderhavige onderzoek is in ieder geval duidelijk geworden dat voor deze doelstelling brede steun bestaat bij de direct betrokken actoren. Tegelijkertijd is op basis van de huidige kennis onduidelijk wat de opbrengst van deze risicodetectie is, en of geschikte instrumenten beschikbaar zijn om deze detectie te kunnen uitvoeren. Deze doelstelling behoeft daarmee een veel verdere uitwerking dan op dit moment het geval is. Die verdere uitwerking vereist onder meer nader onderzoek naar de kosten en effecten van de detectie van verschillende risico’s, en een analyse van geschikte screeningsinstrumenten, waaronder instrumenten om het risico op het ontwikkelen van psychopathologie te detecteren. Ook de deskundigheid van de betrokken zorgverleners op het punt van GGZ problematiek verdient aandacht. Geven van (individuele) preventieve gezondheidsadviezen De doelstelling van het geven van (individuele) preventieve gezondheidsadviezen sluit nauw aan bij de inhoud van het contract van de COA met GGD Nederland, en de daaruit voortvloeiende verantwoordelijkheid van de MOA om aan de asielzoekers in de centra preventieve zorg te garanderen. Uit het onderhavige onderzoek is gebleken dat deze doelstelling in de praktijk breed en variabel wordt ingevuld, maar in het algemeen is de aandacht voor preventieve gezondheidsadviezen in de intake en het medisch onderzoek beperkt. Niettemin wordt het belang van deze doelstelling door vooral
81
de MOA zorgverleners wel benadrukt. De intake/het MO wordt in dit kader vooral als een contactmoment gezien: een contactmoment dat benut moet worden om relevante, met individuele risico’s verbonden preventieve thema’s ter sprake te brengen, en daarmee een start te maken met preventieve zorg. Geven van informatie over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem De noodzaak van de doelstelling van het geven van informatie kan afgeleid worden uit de erkenning dat de reguliere zorg voor asielzoekers toegankelijk dient te zijn. Die toegang kan alleen dan gegarandeerd worden wanneer asielzoekers over informatie beschikken over die zorg. Overige doelstellingen Behalve de functionele doelen zoals hierboven beschreven, heeft het onderzoek laten zien dat de intake/het MO ook een intrinsieke waarde heeft, zowel voor de zorgverleners als voor de asielzoekers. Van belang zijn in die context waarden als erkenning, het ontwikkelen van een vertrouwensband, het geven van aandacht, en het bieden van een luisterend oor. Deze intrinsieke waarde onderstreept het belang van de intake/het MO. Tegelijkertijd moet erkend worden dat deze weinig richting geeft aan de inhoud ervan. Tenslotte moet ook gewezen worden op de functie van de intake/het MO informatie te verkrijgen over de gezondheidstoestand van de asielzoekers als groep, als basis voor verder (wetenschappelijk) onderzoek. Overwegingen met betrekking tot deze registratiefunctie kunnen ook een rol spelen bij de keuze voor te detecteren klachten of risico’s.
8.2
De bevoegdheden van de MOA zorgverleners Het tweede type knelpunten dat uit het onderhavige onderzoek naar voren is gekomen betreft de bevoegdheden van de MOA-zorgverleners, in het bijzonder de sociaal geneeskundigen. Dit ervaren knelpunt betreft vooral de doelstelling van klachtdetectie. De sociaal geneeskundigen kunnen in de huidige context geen vervolg aan gedetecteerde klachten geven. Dit brengt met zich mee dat het MO soms (voor een deel) als “het onnodig overdoen” van de intake wordt ervaren. Tegelijkertijd moet erkend worden dat voor de meeste van de hiervoor genoemde doelstellingen de inzet van een arts noodzakelijk is. De inzet van een sociaal geneeskundige, zoals in de huidige praktijk gebeurt, lijkt in vergelijking met de inzet van een huisarts vooral een meerwaarde te hebben in het geval van risicodetectie en preventieve gezondheidsadviezen, en in mindere mate voor klachtdetectie. De meerwaarde ligt dan vooral in de public health visie van sociaal geneeskundigen: terwijl huisartsen vooral klachtgericht werken, is de sociaal geneeskundige er meer op gericht de asielzoeker in zijn/haar context te beschouwen, en daarmee verbonden risico’s te benoemen. Wanneer de taakomschrijving van de MOA zorgverleners in relatie tot hun competenties wordt bekeken, zijn in dit onderzoek geen grote knelpunten geconstateerd. Wel zijn signalen naar voren gekomen, zowel bij de MOA zorgverleners zelf als bij de ketenpartners, dat een verdere ontwikkeling
82
nodig is van de competenties om GGZ gerelateerde klachten en risico’s te detecteren. Het verder ontwikkelen van gesprekstechnieken op dit gebied is een voorbeeld daarvan.
8.3
Aanbevelingen voor het vervolg In dit rapport is een analyse gemaakt van de doelstellingen van de intake/het MO die leidraad kunnen vormen bij een verdere uitwerking van de inhoud ervan, en bij de uitwerking van de taakomschrijving en omschrijving van de competenties van de in te zetten zorgverleners. Alvorens die uitwerking gemaakt kan worden, is op een aantal aspecten verder onderzoek nodig. Een aantal van die nog openstaande onderzoeksvragen is al eerder in de tekst aangegeven. In deze paragraaf zullen per doelstelling van de intake/het MO de aanbevelingen voor verder onderzoek op een rijtje gezet worden. Het detecteren van gezondheidsklachten Een belangrijke vraag met betrekking tot deze doelstelling is hoe de geconstateerde knelpunten rondom de inzet van een sociaal geneeskundige voor het MO (dubbeling, onduidelijke toegevoegde waarde, ontbreken behandelbevoegdheden) kunnen worden opgelost. Dit vereist verder onderzoek naar mogelijke scenario’s (blijvende inzet sociaal geneeskundige, MO bij huisarts beleggen, etc.). Hoewel dit uiteindelijk een afweging is, die in het maatschappelijke en politieke debat gemaakt moet worden, is een belangrijke vraag daarbij welk scenario de gezondheid van de asielzoeker het meest ten goede komt. Om hier zicht op te krijgen, zal de omvang van het probleem van dubbeling (van intake en MO) en mogelijk daaraan gerelateerde vertraging in kaart moeten worden gebracht, bijvoorbeeld aan de hand van dossieronderzoek. Eveneens zal bekeken moeten worden wat de effecten op de gezondheid van de asielzoeker zijn wanneer het MO wordt overgenomen door een huisarts. En voor welke klachten wel of voor welke niet de inzet van een arts nodig is. Bij dit alles is aandacht nodig voor de (uniformiteit van de) verslaglegging ten behoeve van het vervolgtraject. Het moge duidelijk zijn dat een dergelijk (evaluatie)onderzoek complex is. De complexiteit wordt verder vergroot doordat het antwoord op dergelijke vragen per klacht / gezondheidsprobleem zal verschillen (vergelijk infectieziekten vs. psychische gezondheidsproblemen). Het detecteren van gezondheidsrisico’s In dit rapport is een indeling gegeven van gezondheidsrisico’s die relevant zijn vanuit de problematiek van asielzoekers. Tevens zijn, ter illustratie, gegevens getoond over het voorkomen van dergelijke risico’s (bijlage 6). Om tot een gefundeerde keuze te komen voor een pakket van risico’s dat in dit kader gedetecteerd zou moeten worden, is (veel) verder onderzoek nodig, onder andere naar: • kosten-effectiviteit van screening: wat zijn de effecten van systematische screening op specifieke infectieziekten op bijvoorbeeld de gezond-
83
heid van de asielzoeker, en wegen deze op tegen de kosten? Voor welke risico’s geldt dat screening kosten-effectief is, en welke niet? • mate waarin deze screening (voor zover kosten effectief) acceptabel is voor de asielzoeker zelf; • de validiteit etc. van screeningsinstrumenten, bijvoorbeeld voor de screening van geestelijke gezondheidsproblemen; • het zorgtraject dat wordt doorlopen na detectie: is er bijvoorbeeld na screening op GGZ problematiek voldoende geschikte behandelcapaciteit om de geconstateerde risico’s ook feitelijk terug te dringen? Deze korte schets maakt duidelijk dat de vraag welke risico’s gedetecteerd zouden moeten worden, niet simpel te beantwoorden is. Het vereist een analyse van enerzijds de potentiële opbrengst van de detectie van risico’s, in termen van gezondheidswinst voor de individuele asielzoeker en/of de ‘host population’, en daarnaast geschikte “screenings”instrumenten. Een dergelijke analyse zal voor alle risicofactoren apart moeten plaatsvinden. Overigens kan overwogen worden een pragmatische oplossing te kiezen, en gebruik te maken van richtlijnen die in andere landen gebruikt worden voor de detectie van risico’s als basis voor de ontwikkeling van richtlijnen voor de Nederlandse situatie. Zo zijn uit Australië, New Zeeland en de UK onderzoeken en factsheets bekend die zorgverleners in dat land een houvast bieden bij de selectie van te detecteren risico’s (zie bijlage 6 en literatuurreferenties 17, 18 en 19). Een tweede hoofdvraag die zich ten aanzien van deze doelstelling voordoet, is die naar de inzet van zorgverleners voor deze taak. Wat is de opbrengst wanneer deze taken worden belegd zoals in de huidige situatie (bij praktijkverpleegkundige en sociaal geneeskundige), en hoe verhoudt zich dit tot een situatie waarin de huisarts de taken van de sociaal geneeskundige zou overnemen? Veel van de onderzoeksvragen met betrekking tot de bemensing, zijn vergelijkbaar als die onder het kopje ‘detecteren van gezondheidsklachten’ (onder andere voor welke risico’s wel, en voor welke niet de inzet van een arts vereist?). We verwijzen hier dan ook graag naar die paragraaf. Los van de wetenschappelijke vragen die nog open staan, is een maatschappelijk debat nodig over de vraag hoever deze detectie-doelstelling reikt. Op hoeveel van de vele verhoogde risico’s, zoals in bijlage 6 weergegeven, zijn we bereid te screenen? Het maken van een start met preventieve gezondheidsadviezen Ook voor het onderdeel preventieve gezondheidsadviezen geldt dat een verdere specificatie nodig is van de gezondheidsaspecten waarop advies gewenst én effectief is. Vragen die zich daarbij voordoen zijn onder meer: • voor welke informatie staat de asielzoeker op dat moment open? • Wat zijn geschikte instrumenten (bijvoorbeeld bepaalde gesprekstechnieken, informatiefolders) die de zorgverleners kunnen gebruiken om de preventieboodschap zo goed mogelijk over te brengen? • Wat is de effectiviteit van dit onderdeel van de intake/het MO? .
84
Informatievoorziening over de werking van de MOA en het Nederlands gezondheidszorgsysteem Ten aanzien van deze vierde en laatste doelstelling, dienen zich de minste vervolgvragen aan. Centrale vraag is op dit punt vooral hoe de benodigde informatie op een effectieve wijze kan worden overgedragen, en, daarmee samenhangend, voor welke informatie de asielzoeker op het moment van intake/MO open staat.
8.4
Tot slot Het komend jaar gaat veel veranderen in de zorg voor asielzoekers in Nederland. Wij hopen dat de analyse van de doelstellingen van de verpleegkundige intake en het MO, zoals in dit rapport gegeven, behulpzaam kan zijn bij de verdere vormgeving van deze veranderingen.
85
Literatuurlijst
1.
www.ggdkennisnet.nl, projecten 2004-2005 zorginhoud, stand van zaken juni 2006
2.
GGD Nederland en MOA. Inventarisatie en prioritering van de onderzoeksbehoefte MOA. Landelijke werkgroep MOA epidemiologie 27 februari 2004
3.
Verpleegkundig intake en medisch onderzoek. Beleidsvoorstel tot herziening doelstelling. Concept. Werkgroep Herziening verpleegkundige intake&medisch onderzoek. MOA-rapport oktober 2005
4.
Nederlandse gezondheidszorg voor asielzoekers; Factsheet augustus 2006; http://www.ggd.nl/ggdnl/uploaddb/downl_object.asp?atoom=35744&VolgNr=0; bezocht januari 2008
5.
De verschillende protocollen kunnen worden ingezien via www.ggdkennisnet.nl/moa en deze verwijzing opnemen in literatuurlijst.
6.
Bhatia R, Wallace P. Experiences of refugees and asylum seekers in general practice: a qualitative study. BMC Fam Pract 2007 Aug 21;8:48
7.
Koehn PH, Sainola-Rodriguez K. Clinician/patient connections in ethnoculturally nonconcordant encounters with politicalasylum seekers: a comparison of physicians and nurses. J Transcult Nurs 2005 Oct;16(4):298-311.
8.
Chew-Graham C, Slade M, Montana C, Stewart M, Gask L. A qualitative study of referral to community mental health teams in the UK: exploring the rhetoric and the reality.BMC Health Serv Res. 2007 Jul 25;7:117.
9.
10.
Keuze verpleegkundig model en methodiek; GGD Nederland; november 2006
LHV. Huisartsenzorg aan asielzoekers vóór en ná de krimp. Knelpunten in de huisartsenzorg aan asielzoekers na de krimpoperatie en de behoeften aan ondersteuning van huisartsen werkzaam in de asielzoekerscentra. Utrecht, LHV, 2004.
11.
Jongedijk R & Hoekstra M. GGZ voor asielzoekers. Teveel, voldoende of te weinig? Cultuur Migratie Gezondheid 2006 3:148-159.
12.
Bhatia R, Wallace P. Experiences of refugees and asylum seekers in general practice: a qualitative study. BMC Fam Pract 2007 Aug 21;8:48
13.
O'Donnell CA, Higgins M, Chauhan R, Mullen K. "They think we're OK and we know we're not". A qualitative study of asylum seekers' access, knowledge and views to health care in the UK. BMC Health Serv Res 2007 May 30;7:75
14.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva: WHO, 1968
15.
Eytan A, Durieux-Paillard S, Whitaker-Clinch B, Loutan L, Bovier PA. Transcultural validity of a structured diagnostic interview to screen for major depression and posttraumatic stress disorder among refugees. J Nerv Ment Dis 2007 Sep;195(9):723-8.
16.
O'Donnell CA, Higgins M, Chauhan R, Mullen K. "They think we're OK and we know we're not". A qualitative study of asylum seekers' access, knowledge and views to health care in the UK. BMC Health Serv Res 2007 May 30;7:75
86
17.
Burnett A. & Fassil Y. Meeting the health needs of refugee and asylum seekers in the UK. An information and resource pack for health workers. London: NHS, 2002.
18.
19.
Kizito H. Refugee Health Care: a handbook for health professionals. Wellington, New Zealand: Ministry of Health, 2001.
British Medical Association, Board of science and education. Asylum seekers: meeting their healthcare needs. London: British Medical Association, 2002. www.bma.org.uk.
87
Bijlage 1 Vragenlijst MOA-hulpverleners
88
Vragenlijst Project ‘Verpleegkundige intake en medisch onderzoek asielzoekers’ Sociale Geneeskunde, AMC-UvA
In welke regio en in welke locatie bent u werkzaam? (deze vraag is alleen bedoeld om de respons te registreren) Regio: …………………………………………………………………………………………… Locatie: ………………………………………………………………………………………….
Achtergrondinformatie en personalia
Wat is uw functie?
praktijk verpleegkundige sociaal geneeskundige GVO verpleegkundige anders, namelijk ………………………………………………………………………….
Hoe lang bent u werkzaam in de zorg aan asielzoekers (bij de MOA of eventueel daarvoor)? ………….… jaar
Wat is uw leeftijd ……………. jaar
Geslacht
Hoeveel intakes/medisch onderzoeken heeft u de afgelopen drie maanden afgenomen?
m/v
……………………………………………………………………………………..……………
89
1.
Openingsvraag
1a.
Voor praktijkverpleegkundigen De vragenlijst bestaat uit gerichte en specifieke vragen over verschillende aspecten van de intake en het medisch onderzoek. Voordat u daaraan begint, willen we eerst graag van u weten hoe u op dit moment in het algemeen de intake ervaart? Wat komt er in uw hoofd op als u hieraan denkt? …………………………………………………………………………………………………
1b.
Voor sociaal geneeskundigen De vragenlijst bestaat uit gerichte en specifieke vragen over verschillende aspecten van de intake en het medisch onderzoek. Voordat u daaraan begint, willen we eerst graag van u weten hoe u op dit moment in het algemeen het medisch onderzoek ervaart? Wat komt er in uw hoofd op als u hieraan denkt? …………………………………………………………………………………………………
2.
Doel
Wat is naar uw mening het doel van de intake? …………………………………………………………………………………………………
Wat is naar uw mening het doel van het medisch onderzoek? …………………………………………………………………………………………………
3.
Waarde
Wat is naar uw mening de waarde van de intake? …………………………………………………………………………………………………
Wat is naar uw mening de waarde van het medisch onderzoek? …………………………………………………………………………………………………
90
4.
Instrumenten
4a.
Voor alle respondenten
Wordt er op de locatie waar u werkt gebruik gemaakt van de door asielzoekers zelf in te vullen standaard anamnesebrief aan asielzoekers? (ter verduidelijking: het gaat hier om de anamneselijst zoals deze destijds ook door de COA werd gebruikt)
nee, wij hebben voor de anamnese een ander formulier ontwikkeld (eventueel kopie meesturen) nee, wij maken géén gebruik van een anamneseformulier ja
Zo ja, wat is uw mening over het gebruik en de inhoud van deze anamnesebrief (u kunt hierbij denken aan volledigheid, relevantie, praktische bruikbaarheid, lengte)? …………………………………………………………………………………………………… 4b.
Voor praktijkverpleegkundigen
Van welke protocollen maakt u gebruik bij het afnemen van de intake? ……………………………………………………………………………………………………
Van welke vragenlijsten/topiclijsten maakt u gebruik bij het afnemen van de intake (dit kunnen zowel landelijke/regionale/plaatselijke lijsten zijn)? Ter verduidelijking kunt u eventueel een voorbeeld meesturen. ……………………………………………………………………………………………………
4c.
Voor sociaal geneeskundigen
Van welke protocollen maakt u gebruik bij het afnemen van het medisch onderzoek? ……………………………………………………………………………………………………
Van welke vragenlijsten/topiclijsten maakt u gebruik bij het afnemen van het medisch onderzoek (dit kunnen zowel landelijke/regionale/plaatselijke lijsten zijn)? Ter verduidelijking kunt u eventueel een voorbeeld meesturen. ……………………………………………………………………………………………………
91
5.
Informatie uit intake
Voor welke zorgverleners, inclusief u zelf, is de informatie uit de intake van belang? ……………………………………………………………………………………………………
Voor welke zorgverleners, inclusief u zelf, is de informatie uit het medisch onderzoek van belang? ……………………………………………………………………………………………………
6.
Moment van de intake
Wat vindt u van het moment waarop de intake officieel moet plaatsvinden (binnen zes weken na aankomst in Nederland)?
6 weken is te lang, de intake moet eerder plaatsvinden, namelijk binnen …..…… dagen / weken, want …………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… 6 weken is te kort, de intake moet later plaatsvinden, namelijk na …………. weken, want ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… de gestelde termijn van 6 weken is goed anders, namelijk ..……………………………………………………………………..
Welke cliënten kregen op uw locatie de afgelopen drie maanden een intake?
alle asielzoekers die nieuw in het centrum waren binnen gekomen (1) iedereen op basis van het anamneseformulier (2) alleen diegenen die met klachten op het spreekuur verschenen (3) een combinatie van mogelijkheid 2 en 3 anders namelijk ……………………………………..…………………………………
7.
Doorverwijzen voor medisch onderzoek
7a.
Voor praktijkverpleegkundigen
Met welke indicaties verwijst u asielzoekers door naar een medisch onderzoek? ……………………………………………………………………………………………………
Welke indicaties vindt u het belangrijkst? 1. ……………………………………………………………………….……………………… 2. .……………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………….…………
92
7b.
Voor sociaal geneeskundigen
Met welke indicatie worden asielzoekers doorverwezen voor een medisch onderzoek? …………………………………………………………………………………………………
Welke indicaties vindt u het belangrijkst? 1. ……………………..……………………………………………………………………… 2. .…………………………….……………………………………………………………… 3. ……………………………………..………………………………………………………
8.
Functie
Is het naar uw mening belangrijk dat de intake wordt afgenomen door een praktijkverpleegkundige (in plaats van bijvoorbeeld een arts)?
Is het naar uw mening belangrijk dat het medisch onderzoek wordt afgenomen door een sociaal geneeskundige (bijvoorbeeld in plaats van een verpleegkundige)?
ja, omdat ….…………………………………………………………………………… het maakt niet uit, want ……………………………………………………………. nee, omdat ……………………………………………………………………………. geen mening
ja, omdat…….………………………………………………………………………… het maakt niet uit, want……………………………………………………………. nee, omdat …………………………………………………………………………… geen mening
Is het naar uw mening belangrijk dat intake en medisch onderzoek worden afgenomen door iemand met deskundigheid op het gebied van zorg aan asielzoekers, of zou deze zorg net zo goed door iemand buiten de MOA kunnen worden geleverd?
ja, omdat………………………………….…………………………………………… het maakt niet uit, want……………………………………………………………. nee, omdat …………………………………………………………………………… geen mening
9.
Medische zaken
Is het naar uw mening van belang dat in de intake wordt gescreend op bepaalde aandoeningen?
ja nee geen mening
93
Zo ja, op welke aandoeningen zou tijdens de intake gescreend moeten worden? ..……………………………………………………………………………………………
Is het naar uw mening van belang dat tijdens het medisch onderzoek wordt gescreend op bepaalde aandoeningen?
ja nee geen mening
Zo ja, op welke aandoeningen zou tijdens het medisch onderzoek gescreend moeten worden? ……………………………………………………………………………………………………
Vindt u dat er in de intake en het medisch onderzoek met betrekking tot medische zaken onderscheid moet worden gemaakt naar land van herkomst van asielzoekers?
ja nee geen mening
Zo ja, kunt u dat nader omschrijven? ................................................................................................................. 10.
Voorlichting Nederlandse gezondheidszorg
Maakt u tijdens de intake/het medisch onderzoek van de gelegenheid gebruik asielzoekers te informeren over de Nederlandse gezondheidszorg?
ja nee
Zo ja, hoe doet u dat? ………………………………………………………………………………………………..
Wordt er op uw locatie ook groepsvoorlichting georganiseerd over de organisatie van de Nederlandse gezondheidszorg?
ja nee
94
11.
Preventie
Maakt u tijdens de intake/het medisch onderzoek van de gelegenheid gebruik asielzoekers te informeren over (het voorkómen van) van bepaalde aandoeningen/ziektes (preventie)?
ja nee
Zo ja, waarover?............................................................................................. 12.
Knelpunten
12a.
Voor praktijkverpleegkundigen
Wat zijn de drie belangrijkste knelpunten die u ervaart bij het afnemen van een intake? (u kunt zowel (medisch) inhoudelijke als organisatorische knelpunten noemen) 1. ………………………………………………………………………………………………… 2. .…………………………………………………………………………………………..…… 3. .…………………………………………………………………………..……………………
12b.
Voor sociaal geneeskundigen
Wat zijn de drie belangrijkste knelpunten die u ervaart bij het afnemen van een medisch onderzoek? (u kunt zowel (medisch) inhoudelijke als organisatorische knelpunten noemen) 1. ………………………………………………………………………………..……………… 2. .…………………………………………………………………….………………………… 3. .………………………………………………………………….……………………………
13.
Gezondheidsachterstand
Er wordt verondersteld dat asielzoekers die in Nederland arriveren een gezondheidsachterstand zouden hebben. Waar bestaat deze achterstand uit naar uw mening? ……………………………………………………………………………………………………
14.
Ketenpartners
14a.
Voor praktijkverpleegkundigen
Welke verwachtingen hebben huisartsen van de intake? ……………………………………………………………………………………………………
95
Welke verwachtingen hebben verloskundigen van de intake? …………………………………………………………………………..………………………
Indien u deze vraag nog voor een andere ketenpartner wilt invullen, kan dat: Welke verwachtingen hebben …………………………………………. van de intake? ……………………………………………………………………………………………………
14b.
Voor sociaal geneeskundigen
Welke verwachtingen hebben huisartsen van het medisch onderzoek? ………………………………………..…………………………………………………………
Welke verwachtingen hebben verloskundigen van het medisch onderzoek? ……………………………………………...……………………………………………………
Indien u deze vraag nog voor een andere ketenpartner wilt invullen, kan dat: Welke verwachtingen hebben ……………………………. van het medisch onderzoek? …………………………………………..………………………………………………………
15.
Juridisch aspect
Heeft u het wel eens meegemaakt dat asielzoekers een relatie leggen tussen de asielprocedure en de intake/het medisch onderzoek? Zo ja, op welke manier is dat gebeurd? ………………………………………………………………….………………………………
. 16.
Verzekering
16a.
Voor praktijkverpleegkundigen
Vergoeding van de zorg aan asielzoekers is contractueel vastgelegd in de Ziektekosten Regeling Asielzoekers (ZRA). Houdt u in de intake al rekening met datgene dat ZRA vergoedt?
ja nee
Zo ja, kunt u daar voorbeelden van geven? …………………………………………………………………………………………………
96
16b.
Voor sociaal geneeskundigen
Vergoeding van de zorg aan asielzoekers is contractueel vastgelegd in de Ziektekosten Regeling Asielzoekers (ZRA). Houdt u bij het medisch onderzoek al rekening met datgene dat ZRA vergoedt?
ja nee
Zo ja, kunt u daar voorbeelden van geven? ………….……………………………………………………………………………………… 17.
Culturele competenties Culturele competenties worden omschreven als de kennis, attitudes en vaardigheden die nodig zijn om adequate zorg te verlenen aan een etnisch diverse patiëntenpopulatie.
Bent u geschoold/getraind in ‘culturele competenties’?
ja nee
Zo ja, hoe?.................................................................................................
Voelt u zich ‘cultureel competent’? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet? .…………………………………………………………………………………………………
17a.
Voor praktijkverpleegkundigen
Welke culturele competenties zijn naar uw mening belangrijk voor het afnemen van de intake? ………………………….………………………………………………………………………
17b.
Voor sociaal geneeskundigen
Welke culturele competenties zijn naar uw mening belangrijk voor het uitvoeren van het medisch onderzoek? ……………………………….…………………………………………………………………
17c.
Voor alle respondenten
Wat draagt in het algemeen bij aan het verbeteren van culturele competenties? …………………………………………………………………………………………………
97
Wat draagt voor u persoonlijk bij aan het verbeteren van culturele competenties? …………………………………………………………………………………………………
18.
De ideale situatie
18a.
Voor praktijkverpleegkundigen
Wat is vanuit organisatorisch oogpunt, voor u de ideale intake (denk aan gebruikte instrumenten, duur van de intake, tijdstip intake, etc.)? …………………………………………………………………………………………………
Wat is vanuit medisch inhoudelijk oogpunt, voor u de ideale intake? …………………………………………………………………………………………………
Wat is vanuit preventief oogpunt voor u de ideale intake? …………………………………………………………………………………………………
Wat is vanuit een kennismakingsfunctie (met de MOA en met de Nederlandse gezondheidszorg) voor u de ideale intake? …………………………………………………………………………………………………
Welk van deze aspecten weegt voor u het zwaarst? …………………………………………………………………………………………………
Wilt u nog iets aan bovenstaande toevoegen over de ideale intake? …………………………………………………………………………………………………
Wat vindt u belangrijk dat er eventueel in een vervolg, zoals het medisch onderzoek, aan bod komt? …………………………………………………………………………………………………
18b.
Voor sociaal geneeskundigen
Wat is vanuit organisatorisch oogpunt, voor u het ideale medisch onderzoek (denk aan gebruikte instrumenten, duur van de intake, tijdstip intake, etc.)? …………………………………………………………………………………………………
98
Wat is vanuit medisch inhoudelijk oogpunt, voor u het ideale medisch onderzoek? ………………………………………………………..………………………………………
Wat is vanuit preventief oogpunt voor u het ideale medisch onderzoek? …………………………………………………………..……………………………………
Wat is vanuit een kennismakingsfunctie (met de MOA en met de Nederlandse gezondheidszorg) voor u het ideale medisch onderzoek? ………………………………………………………………..………………………………
Welk van deze aspecten weegt voor u het zwaarst? ………………………………………………………….……………………………………
Wilt u nog iets aan bovenstaande toevoegen over het ideale medisch onderzoek? …………………………………………………………….…………………………………
Wat vindt u belangrijk dat er in een eventueel voortraject van het medisch onderzoek, zoals de intake, aan bod komt? ………………………………………………………………………………………………
Alle respondenten: tot slot Wat wilt u ons als onderzoeker nog meegeven als het gaat om de intake en het medisch onderzoek? …………………………………………………………………………………………………………
Hartelijk dank voor uw medewerking!
99
Bijlage 2 Dummy topiclijst groepsinterview
100
Interviews, onderwerpen/vragen Introductie: Onder andere
Wij zijn …………………………………………….. onderzoekers op de afdeling Sociale Geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum. -
Vanuit LSB-MOA benaderd voor een evaluatieonderzoek naar de intake en het medisch onderzoek. Want nog niet geëvalueerd en geijkt aan MOA-kaders, tegelijkertijd geluiden uit de praktijk dat er knelpunten met de intake worden ervaren. Doel is om met info uit het project tot een (her)definiëring van de doelstellingen te komen en indien nodig de inhoud te herzien. Belangrijk daarvoor input van de werkvloer voor huidige gang van zaken en ideeën over veranderingen. We hopen zo draagvlak te creëren voor eventuele vernieuwingen.
Onderzoek is landelijk. Maar interview regionaal om zo iedereen te kunnen “horen” en beter inzicht te krijgen in eventuele verschillen in de manier waarop de intake wordt afgenomen.
Voorstelrondje/naambordjes (naam, centrum, praktijkverpleegkundige/ sociaalgeneeskundige)
In het eerste deel van het interview zullen we vooral ingaan op de huidige situatie van het afnemen van intake en medisch onderzoek. Daarbij zullen we aandacht besteden aan jullie perspectief op de intake/MO en knelpunten die jullie bij het afnemen daarvan ondervinden.
Daarnaast komen onderwerpen die met de intake en het MO samenhangen aan de orde zoals jullie functie, perspectief van asielzoekers en ketenpartners.
Tenslotte zullen we aandacht besteden aan oplossingen en de wenselijke situatie van intake en MO (30 minuten).
Informatie uit de vragenlijsten hebben we meegenomen bij de voorbereiding van dit interview. Het is niet de bedoeling dat we tijdens dit gesprek in herhaling vallen. Waar nodig zullen we jullie de informatie uit de vragenlijsten teruggeven zodat we van daaruit verder kunnen praten over een bepaald onderwerp.
101
Intake en medisch onderzoek zelf Doelen van de intake/het MO zoals door MOA geformuleerd (staan ook op een flap-over): -
-
Inventariseren en beoordelen van de gezondheidssituatie van de asielzoeker / Onderzoek naar de gezondheidssituatie en eventueel zorgachterstand van de asielzoeker, naar aanleiding van intake Opstellen van een zorgplan Individuele preventieve gezondheidsadviezen gezondheidsproblemen
Nevendoelstellingen -
Zorgvuldig documenteren van de gegevens Faciliteren van een goede overdracht naar eventuele toekomstige hulpverleners Indien nodig/gewenst: doorverwijzen voor MO
Wat is vanuit jullie perspectief het doel van de intake?
En van het medisch onderzoek?
Er wordt veel gesproken over een intrinsieke (innerlijke) waarde van de intake. Hiermee wordt bedoeld dat het doen van een intake op zichzelf, ongeacht de uitkomsten van de intake, al van belang is voor asielzoekers. (“een preventieve waarde heeft ter voorkoming van de gevolgen van geweld”)
Zijn jullie het daarmee eens, is er zo’n intrinsieke waarde? Wat houdt dat volgens jullie in?
Knelpunten We hebben net de doelen van de intake en het medisch onderzoek besproken. Is het met de intake zoals die nu wordt afgenomen, mogelijk om deze doelen te halen?
Zo niet / Met andere woorden, waar loop je tegenaan bij het afnemen van een intake? Anamneselijst
Uit vragenlijst:
Kennismakingsaspect en voorlichting NL gezondheidszorg: -
Hier per regio de ervaren knelpunten invullen/kijken hoe en/of ze terug komen
Medisch/triage -
102
In kaart brengen gezondheidstoestand asielzoekers -
Preventie? -
Organisatorische aspecten intake & medisch onderzoek -
Uitkomsten -
Functie
Kun je in de intake en het medisch onderzoek zoals het nu is vormgegeven (gegeven de huidige protocollen en kaders), je expertise als verpleegkundige kwijt? antwoorden moeten ook inzicht geven in wat mensen zien als hun rol als verpleegkundige en sociaal geneeskundige
Waarin zou je je willen verbeteren? -
Kennis, attitude, vaardigheden?
En in welke vorm zou je dat willen doen? -
Cursus; collegiale ondersteuning/intervisie; uitwisseling met deskundigen op het gebied van asielzoekers/vluchtelingen en gezondheid
Asielzoekers Als je uit gaat van je eigen ervaringen:
Welke verwachtingen hebben asielzoekers van de intake en het medisch onderzoek?
Er wordt wel gesproken over een gezondheids-/zorgachterstand van asielzoekers (presentatie van gegevens vragenlijsten). Hoe kan een intake-moment bijdragen aan de inhaalslag van een dergelijke gezondheids-/zorgachterstand?
Zijn er grote verschillen bij het afnemen van de intake/het medisch onderzoek naar land van herkomst van de cliënten?
Voorlichting: komen asielzoekers regelmatig met vragen waarover je voorlichting zou kunnen geven? Zo ja, waarover gaan deze vragen dan (MOA/ NL Gezondheidszorg/ aandoeningen/ risicofactoren)?
103
Verwachtingen van ketenpartners (nu specifiek huisarts)
Wat zijn in het algemeen de verwachtingen van ketenpartners ten aanzien van de intake en het medisch onderzoek?
Wie is voor jullie de belangrijkste ketenpartner als het gaat om de intake en het medisch onderzoek?
Wat betekent naar jouw ervaring de intake voor ketenpartners (hier feitelijk; later vragen naar wenselijk: wat zou de intake kunnen betekenen?)
Wenselijke situatie
Wat zou je willen aanbieden en in welke vorm?
Volgende onderwerpen aan de orde gekomen? Inhoudelijke aspecten van intake/mo
kennismakingsaspect medisch screenen somatische gezondheid ( infectieziekten) psychische gezondheid ‘triage’
preventie / het geven van voorlichting over gezond gedrag
voorlichting gezondheidszorgsysteem
aandacht voor verschil naar land van herkomst
Organisatorische aspecten intake & medisch onderzoek
moment afname intake/mo (6 weken)
duur van het consult
registratie
instrumenten protocollen
met welke indicaties doorsturen naar MO
wenselijke scenario (intake en/of medisch onderzoek; binnen/buiten MOA; door verpleegkundige/sociaalgeneeskundige/huisarts?)
104
Uitkomsten
welke info het moet opleveren
wat ketenpartners ermee kunnen
Knelpunten
…………………………….. …………………………….. ……………………………..
Functie/deskundigheid
uitvoering door inhoudsdeskundigen (zoals MOA?)
verpleegkundige aspecten in de intake
sociaal geneeskundige aspecten van het medisch onderzoek
culturele competenties
Asielzoekers
is perspectief asielzoekers in de discussie aan de orde geweest?
Overig
wenselijkheid landelijke uniformiteit
verzekeringsaspect
juridisch aspect
Tenslotte: Wilt u ons nog iets al onderzoeker meegeven?
105
Bijlage 3 Interview protocol asielzoekers
106
Verwachtingen van en ervaringen met verpleegkundige intake en medisch onderzoek bij asielzoekers Intake -
Wat vindt u van de intake? Wat verwachtte u er van tevoren van? Was de intake wat u ervan verwachtte? Zo nee, wat mist u in de intake? Wat is naar uw mening het doel van de intake? Vergelijken met doelen verpleegkundige (= uitleg MOA en gezondheidszorg, screenen, voorlichting, inventariseren lichamelijke en psychische klachten, kennismaken/contact/vertrouwensband):
Hulpverleners noemen uitleg MOA/gezondheidszorg, screenen, voorlichting, inventariseren lichamelijke en psychische klachten, kennismaken/contact/vertrouwensband als een belangrijk doel. Wat vindt u daarvan? -
Eventueel: - Wat is een goed moment voor de intake? Hebt u suggesties voor verandering van de intake?
Medisch onderzoek -
Hebt u een medisch onderzoek gehad? Zo ja, wat vond u daarvan?
-
Wat verwachtte u er van tevoren van? Was het onderzoek wat u ervan verwachtte?
-
Zo nee, wat mist u in het medisch onderzoek?
-
Wat is naar uw mening het doel van het medisch onderzoek?
-
Vergelijken met doelen sg (geruststelling, aanleiding om te praten over littekens/martelingen, ingang naar andere hulpverlening, screening)
-
Hebt u suggesties voor verandering van het medisch onderzoek?
Toegeleiding -
Bent u doorverwezen naar een andere hulpverlener? Zo ja welke? (huisarts, ggz, maatschappelijk werk, verloskundige, tandarts)
-
Wat vond u daarvan?
-
Zou u graag doorverwezen willen worden voor psychische hulp?
107
Verder -
Eventueel andere opmerkingen met betrekking tot intake en medisch onderzoek?
108
Bijlage 4 Vragenlijst/topiclijst interview ketenpartners
109
Verwachtingen van en ervaringen met verpleegkundige intake en medisch onderzoek bij asielzoekers Het gaat ons om verwachtingen van en ervaringen met de verpleegkundige intake en het medisch onderzoek, zoals die worden uitgevoerd door de MOA. Het gaat ons dus niet om ervaringen met asielzoekers in het latere zorgtraject. We zouden graag een antwoord zien op de volgende vragen: -
Wat vindt u van de intake en van het medisch onderzoek zoals die nu worden uitgevoerd door de MOA?
-
Welke ervaringen heeft u met de toegeleiding door de MOA vanuit de intake of het medisch onderzoek?
-
Wat verwacht u van de intake en het medisch onderzoek? Komt de praktijk overeen met uw verwachtingen?
-
Zo nee, welke aspecten mist u in de intake of het medisch onderzoek?
-
Zo nee, welke suggesties zijn er voor verandering van de intake en/of medisch onderzoek?
-
Levert de intake relevante informatie op om de toegeleiding op te pakken?
-
Eventueel andere opmerkingen met betrekking tot intake en medisch onderzoek?
110
Bijlage 5 Interviewvragen individuele interviews met sociaal geneeskundigen met betrekking tot MO, in aanvulling op de eerder gehouden groepsinterviews
111
1. Als het MO door de huisarts zou worden uitgevoerd, wat zijn dan eventuele knelpunten? 2. Welke redenen zijn er om het MO wel bij de huisarts onder te brengen? Wat gebeurt er als het MO door de huisarts wordt gedaan? 3. Als er helemaal geen MO meer zou zijn (dus ook niet door de huisarts), wat voor consequenties zou dat hebben? Wie zouden er buiten de boot vallen? Welke problemen zouden er ontstaan? 4. Waar denkt u aan bij een gestandaardiseerde werkwijze van het MO? 5. In een aantal interviews komt naar voren dat screening een belangrijk doel is van het MO. Als het MO door de huisarts wordt gedaan wat voor een consequenties heeft dat dan voor het doel screening? 6. Uit analyse van de interviews komen vier doelen naar voren van het MO: 1. 2. 3. 4.
Het inventariseren en uitdiepen van gezondheidsklachten Het screenen op gezondheidsrisico’s Het maken van een start met het geven van preventieadviezen Het geven van informatie over het systeem van de Nederlandse gezondheidszorg
Bent u het eens met deze vier doelen? 7. In interviews komt naar voren dat er voor- en nadelen zitten aan het signaleren van gezondheidsklachten. Enerzijds wordt gezegd dat het goed is dat gezondheidsklachten tijdig worden gesignaleerd, als een soort nulmeting bijvoorbeeld, of om patiënt sneller en efficiënter te kunnen helpen. Anderzijds ziet men ook nadelen, zoals het gevaar van medicaliseren, er is niet altijd een follow-up, en er is soms frustratie bij asielzoekers omdat geen behandeling plaatsvindt. Zou u voor mij deze voor- en nadelen kunnen wegen? 8. In interviews komt naar voren dat er voor- en nadelen zitten aan het beoordelen van gezondheidsrisicos. Als voordeel wordt bijvoorbeeld genoemd het beschermen van (volks)gezondheid als nadeel, als nadelen worden genoemd, de kosten, er is niet altijd een follow-up, en wordt ook niet aan Nederlanders aangeboden. Zou u voor mij deze voor- en nadelen kunnen wegen? 9. In interviews komt naar voren dat er voor- en nadelen zitten aan het geven van preventieadviezen. Enerzijds wordt gezegd dat het goed is omdat zo mensen buiten de zorg worden gehouden die geen zorg nodig hebben, aan de andere kant is de rol van de sociaal geneeskundige niet altijd duidelijk, waar eindigt preventie en begint curatie. Zou u voor mij deze voor- en nadelen kunnen wegen?
112
10. in interviews komt naar voren dat er voor- en nadelen zitten aan het geven van informatie over de gezondheidszorg in Nederland. Voordeel is de kracht van de herhaling (hoe vaker hoe beter), nadeel is waar houdt verantwoordelijkheid op. Zou u voor mij deze voor- en nadelen kunnen wegen?
113
Bijlage 6 Voorbeelden van gezondheidsrisico’s samenhangend met de kwetsbare positie van de asielzoeker
114
In deze bijlage worden voor elk van de risicofactoren die samenhangen met de kwetsbaarheid van de asielzoeker (vluchtachtergrond, land van herkomst, zorgachterstand) voorbeelden gegeven van onderzoeksresultaten die de verhoogde risico’s illustreren.
1.
Vluchtachtergrond Bewijs voor de verhoogde risico’s op gezondheidsproblemen die samenhangen met de vlucht(omstandigheden), is verkregen uit onderzoek onder asielzoekers, zowel tijdens hun vlucht als eventueel verblijf in kampen, als tijdens hun verblijf in het (westerse) ‘gastland’. Import- en infectieziekten (inclusief SOA) o Tijdens hun vlucht zijn asielzoekers additioneel blootgesteld aan ziekten die veel voorkomen in de landen die zij tijdens hun vlucht passeren. o Vluchtelingenkampen zijn een ideale omgeving voor transmissie van infectieziekten (parasitair, viraal, bacterieel) verhogen het risico op acute ademweg infecties, diaree en intestinale parasitaire infecties. [Harris M, Zwar N. Refugee health; Aust Fam Physician 2005 Oct;34(10):825-9]; [Gbakima AA, Konteh R, Kallon M, Mansaray H, Sahr F, Bah ZJ, Spencer A, Luckay A. Intestinal protozoa and intestinal helminthic infections in displacement camps in Sierra Leone. Afr J Med Med Sci 2007 Mar;36(1):1-9]; [Watanabe H, Batuwanthudawe R, Thevanesam V, Kaji C, Qin L, Nishikiori N, Saito W, Saito M, Watanabe K, Oishi K, Abeysinghe N, Kunii O. Possible prevalence and transmission of acute respiratory tract infections caused by Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae among the internally displaced persons in tsunami disaster evacuation camps of Sri Lanka. Intern Med 2007;46(17):1395-402]. o Het wordt in het algemeen verondersteld dat vooral vrouwen een verhoogd risico lopen op HIV/SOA ten gevolg van oorlogsgeweld en verkrachting [Costa D; Health care of refugee women. Aust Fam Physician 2007 Mar;36(3):151-41]; [Harris M, Zwar N. Refugee health. Aust Fam Physician 2005 Oct;34(10):825-9]; [Adams KM, Gardiner LD, Assefi N. Healthcare challenges from the developing world: post-immigration refugee medicine. BMJ 2004 Jun 26;328(7455):1548-52]. Echter, een recente systematische review kon niet bevestigen dat door oorlog en verkrachtingen de prevalentie van HIV toeneemt [Spiegel PB, Bennedsen AR, Claass J, Bruns L, Patterson N, Yiweza D, Schilperoord M. Lancet 2007 Jun 30;369(9580):2187-95].
115
Overig somatisch o Somatische en fysieke gevolgen van geweld en mishandelingen zijn een onderkend probleem van asielzoekers en vluchtelingen [NSW refugee health service factsheet 1: an overview, november 2005. Available at: www.swsahs.nsw.gov.au/areaser/refugeehs/resources_factsheets.as p]; [Harris M, Zwar N. Refugee health. Aust Fam Physician 2005 Oct;34(10)825-9]; [Adams KM, Gardiner LD, Assefi N. Healthcare challenges from the developing world: post-immigration refugee medicine. BMJ 2004 Jun 26;328(7455):1548-52]. Gedacht kan onder mee worden aan slecht genezen botbreuken, osteomyelitis, epilepsie, doofheid ten gevolg van hoofdletsel. o Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat voedingsdeficiënties, resulterende in vitaminedeficiënties (vitamine A & D) and ijzerdeficiënties (met als gevolg anemie) vaak voorkomen. [Tiong AC, Patel MS, Gardiner J, Ryan R, Linton KS, Walker KA, Scopel J, Biggs BA. Health issues in newly arrived African refugees attending general practice clinics in Melbourne. Med J Aust 2006 Dec 4-18;185(11-12):602-6]; [Benson J, Smith MM. Early health assessment of refugees. Aust Fam Physician 2007 Jan-Feb;36(12):41-3]. o Gebits- en tandvleesproblemen zijn de meest frequent door asielzoekers zelfgerapporteerde chronische klachten [Gerritsen A, Goosen S. Gezondheid en gerelateerde gegevens uit interviews met asielzoekers. In: S. Goosen & A. Gerritsen (red). Het onderzoek ‘Gevlucht – Gezond?’ vanuit preventieperspectief. Epidemiologische gegevens over de gezondheidstoestand en het zorggebruik van asielzoekers. GGD Nederland, februari 2007]. Psychische aandoeningen o Er is veel onderzoek verricht naar de gevolgen van oorlogs- en geweldervaringen op de mentale gezondheid. De meest voorkomende aandoeningen zijn PTSS, depressie, angststoornis en psychosomatische stoornissen [de Jong JT, Komproe IH, van Ommeren M, El Masri M, Aray M, Khaled N, van de Put W, Somasundaram D. Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. JAMA 2001 Aug 1;286(5):555-62]; [Hollifield M, Warner TS, Lian N, Krakow B, Jenkins JH, Kesler J, Stevenson J, Westermeyer J. Measuring Trauma and health status in refugees. A critical review. JAMA 2002 Aug 7;288(5);611-21]; [McColl H, Johnson S. Characteristics and needs of asylum seekers and refugees in contact with London community mental health teams: a descriptive investigation. Soc Psychiatry Psychitr Epidemiol 2006 Oct;41(10):789-95]; [Harris M, Zwar N. Refugee health. Aust Fam Physician 2005 Oct;34(10):825-9].
116
o Langdurig verblijf in een vluchtelingenkamp is geassocieerd met depressie, angststoornissen of passiviteit [Silvore D, Steel Z, editors. The mental health and wellbeing of on-shore asylum seekers in Australia. NSW:UNSW Psychiatry Research and Teaching Unit 1998:23-7]; [Harris M, Zwar N. Refugee health. Aust Fam Physician 2005 Oct;34(10):825-9].
2.
Land van herkomst Gezondheidsrisico’s die verbonden zijn met het afkomstig zijn uit een bepaald land, kunnen worden ingeschat op basis van epidemiologische data over de landen van herkomst. Daarvan worden hieronder een grote reeks voorbeelden gegeven. Import- en infectieziekten o HIV- infectie: Data over HIV-infectie laten zien dat land van herkomst (regio) wel degelijk een risicofactor voor infectie kan zijn en dat er regionale verschillen in prevalenties bestaan. De onderstaande cijfers voor HIV-infecties in 2007 zijn afkomstig uit het UNAIDS/WHO rapport “AIDS epidemic update” [UNAIDS/WHO AIDS epidemic update; december 2007; ISBN 978 92 9 173621 8]. Uit deze cijfers wordt duidelijk dat het risico op een HIVinfectie voor mensen afkomstig uit zuidelijk Afrika het hoogst is. Ook binnen de regio’s bestaan er weer regionale verschillen. Noord-Amerika: 1,3 miljoen (480000-1,9 miljoen) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen prevalentie van 0,6% (0,5%-0,9%); Caribisch gebied: 230000 (210000-2700000) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen prevalentie van 1% (0,9%-1,2%); Latijn Amerika: 1,6 miljoen (1,4-1,9 miljoen) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen prevalentie van 0,5% (0,4%-0,6%); West en Centraal Europa: 760000 (600000-1,1miljoen) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen prevalentie van 0,3% (0,2%-0,4%); Midden Oosten en Noord Afrika: 380000 (270000-500000) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen prevalentie van 0,3% (0,2%-0,4%); Subsahara Afrika: 22,5 miljoen (20,9-24,3 miljoen) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen prevalentie van 5% (4,6%-5,5%);
117
Oost Europa en Centraal Afrika: 1,6 miljoen (1,2-2,1 miljoen) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen evalentie van 0,9% (0,7%-1,2%); Oost Azië: 800000 (620000-960000) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen, Zuid en Zuidoost Azië: 4,0 miljoen (3,3-5,1 miljoen) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen prevalentie van 0,1% (<0,2%); Oceanië: 75000 (53000-120000) HIV geïnfecteerde volwassenen en kinderen en een volwassen prevalentie van 0,4% (0,3%-0,7%) o Hepatitis B: Naar schatting zijn er twee- tot driehonderdmiljoen dragers wereldwijd en bedraagt de mortaliteit ongeveer 1,2 miljoen per jaar. [bron: RIVM; http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten/HepatitisB/Hepatitis_B_protoco l.jsp] In de volgende tabel wordt een overzicht gegeven van endemische gebieden en voornaamste transmissieroutes (bewerkt naar Evans). laag endemisch
intermediair
hoog endemisch
< 1%
2-7%
8-15%
anti-HBs-prevalentie
4-6%
20-55%
70-95%
Distributie
Noordwest-Europa
Oost-Europa
Zuidoost-Azië
HBsAg-prevalentie
Noord-Amerika
Voormalig USSR
China
Australië
Middellandse-
Oceanië
Nieuw Zeeland
Zeegebied
Tropisch Afrika
Amerika (delen)
Japan
Midden-Oosten Amazonegebied Voornaamste
seksueel
transmissieroutes parenteraal
perinataal
perinataal
mens tot mens
mens tot mens
in kindertijd
in kindertijd
o Malaria: Malaria is een ziekte van de subtropen en tropen. In Afrika overheerst P. falciparum, in Midden-Amerika, delen van Zuid-Amerika en het Midden-Oosten P. vivax. In Afrika komt tevens P. ovale voor. De overige malariagebieden (Zuidoost-Azië, Amazonegebied) hebben ongeveer evenveel P. falciparum als P. vivax. P. malariae komt overal voor, maar weinig frequent. In Europa komt malaria vrijwel alleen als importziekte voor. Incidenteel zijn in de buurt van luchthavens gevallen van malaria beschreven bij mensen die nooit in de tropen zijn geweest. [bron: RIVM; http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten/malaria/malaria_protocol.jsp.] Ongeveer 40 % van de wereldpopulatie loopt risico malaria te krijgen, dit geldt vooral voor mensen uit de armste delen van de wereld. Elk
118
jaar worden meer dan 50 miljoen mensen ernstig ziek vanwege een malariabesmetting. Dit geldt vooral voor Subsahara Afrika, maar in mindere mate ook voor Azië, Latijns-Amerika, het Midden-Oosten en delen van Europa. Mensen die van malariavrije regios reizen naar regios waar wel transmissie van malaria plaatsvindt, zijn zeer kwetsbaar. Zij zijn weinig of niet immuun en krijgen bovendien niet altijd de juiste of te late malariadiagnose, wanneer ze weer terug zijn in hun thuisland. Bron: WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/index.html) o Tuberculose: Tuberculose komt voor over de gehele wereld, echter vooral in ontwikkelingslanden van Azië, Afrika en Zuid-Amerika, tevens in de voormalige Sovjetrepublieken verenigd in het Gemenebest van Onafhankelijke Staten (GOS). Afrika beneden de Sahara is, met sterftecijfers tot boven de 100 per 100.000, het zwaarst getroffen door de gecombineerde epidemie van tuberculose en HIV. Als gevolg van de bevolkingsgroei en uitbreiding van de HIVepidemie zal het aantal patiënten in Azië sterk toenemen. In de meeste geïndustrialiseerde landen daalde de incidentie tot eind jaren ‘80 sterk. Verdere daling is sedertdien uitgebleven onder invloed van immigratie en de HIV-epidemie. [Bron: RIVM http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten/tuberculose/tuberculose.jsp]. In de volgende tabel zijn gegevens opgenomen van cijfers over incidentie, prevalentie en mortaliteit. [Bron: WHO http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html] Geschatte TB incidentie, prevalentie en mortaliteit, 2005 IncidentieΨ
TB Mortaliteit
Smear-positiveΩ
Alle vormen WHO regio
PrevalentieΨ
Aantal
Per
Aantal
Per
Aantal
Per
Aantal
Per
(% van
100 000
(per
100.000
(per
100.000
(per
100.000
totaal in
Populatie
1000)
populatie
1000)
populatie
1000)
populatie
2 529 (29)
343
1 088
147
3 773
511
544
74
352 (4)
39
157
18
448
50
49
5.5
Oosten
565 (6)
104
253
47
881
163
112
21
Europa
445 (5)
50
199
23
525
60
66
7.4
2 993 (34)
181
1 339
81
4 809
290
512
31
de wereld) Afrika Noord- en Zuid-Amerika Midden-
Zuidoost Azië Oceanie (Southpacific) Wereldwijd Ψ
1 927 (22)
110
866
49
3 616
206
295
17
8 811 (100)
136
3 902
60
14 052
217
1 577
24
Incidentie – nieuwe gevallen in een gegeven periode; prevalentie –aantal gevallen aanwezig in een populatie
op een gegeven moment in de tijd. Ω
’smear-positive gevallen zijn gevallen bevestigd met behulp van smear microscopy, dit zijn de meest
besmettelijke gevallen.
119
SOA: Gonorroe. In 1995 werden er wereldwijd 22 miljoen nieuwe gevallen van gonorroe gemeld, waarvan in Nederland 1443. Mondiaal bezien valt op dat in 1995 West-Europa en Oost-Azië het laagste incidentiecijfer hadden. In Latijns-Amerika, het Caribisch gebied en Noordwest-Afrika werden in 1995 de hoogste incidentiecijfers gemeld. Wereldwijd is de prevalentie en incidentie van gonorroe voor vrouwen hoger dan voor mannen. [Bron: RIVM http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten/gonorroe/gonorroe.jsp] SOA: Van syfilis, chlamydia, trichomoniasis waren er samen in totaal 340 miljoen nieuwe gevallen in 1999. In ontwikkelingslanden maken deze SOA’s samen met de complicaties deel uit van de top vijf van klachten waarvoor volwassenen hulp zoeken [http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/en/index.html] Parasitaire infecties o Giardia De parasiet komt kosmopolitisch voor; G. lamblia is de meest frequent voorkomende potentieel pathogene darmparasiet wereldwijd. [http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten/giardiasis/giardiasis.jsp] Schistosomiasis Geschat wordt dat 200 miljoen mensen in 74 landen geïnfecteerd zijn, waarvan er 120 miljoen een symptomatische infectie hebben en 20 miljoen ernstig ziek zijn. In Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara, waar 85% van de 200 miljoen wonen, schat men de mortaliteit ten gevolge van intestinale en blaasschistosomiasis op 130.000 – 150.000 gevallen per jaar. [http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten/Schistosomiasis_Bilharzia/Schi stosomiasis_Bilharzia.jsp] Intestinale schistosomiasis: S. mansoni komt vooral voor in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara tot in oostelijk Zuid-Afrika en Madagaskar, enkele landen in het Midden Oosten, in Zuid-Amerika vooral in Brazilië en de kuststreken van Suriname en Venezuela en op enkele Caribische eilanden. S. intercalatum komt focaal voor in Centraal-Afrikaanse landen. S. japonicum wordt gevonden in China, Filippijnen, Thailand en nog op één plaats in Sulawesi (Indonesië). S. mekongi wordt gevonden in Laos en Cambodja.
120
Blaasschistosomiasis: S. haematobium wordt vooral aangetroffen in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara en in het oostelijk Mediterrane gebied, vooral Egypte. Overig somatisch o Sikkelcelziekte en thalassemie komen vooral voor bij mensen oorspronkelijk afkomstig uit het Middellandse-Zeegebied, het Midden Oosten, delen van Azië (India, Indonesië) en Afrika; onderstaande tabel geeft een overzicht van het voorkomen: Region of
Range of countries
Aggregation
included
Northern Africa
Morocco to Egypt
Sub-Saharan
Western, Central
Africa: high risk
Risk levels
Main risks
Consanguineous
Intermediate
βthal, Hb S,
Very common
to high
Hb C, O Arab
Very high
Hb S, βthal
Low
Hb S, βthal
Generally low,
Hb S, βthal: any
foci in Panama
variant possible
marriage
Common in some groups
and parts of East Africa
Sub-Saharan
Ethiopia, Somalia,
Africa: low risk
Southern Africa
Central America
Mexico to Panama
and Belize Caribbean
Cuba to Trinidad
South America
Particularly Brazil,
Intermediate to very high
variant possible
Intermediate to
Hb S, βthal: any
Columbia, Venezuela low Pakistan
Hb S, βthal: any
High
variant possible βthal, Hb S,
Extremely common
Hb D, Hb E Indian sub-
India, Bangladesh,
Continent, other
Sri Lanka
Central Asia and
Azerbaijan to
Intermediate
βthal, Hb E, Hb S, Hb D
and among muslims
Low to high
βthal, Hb S
Common
βthal, Hb S
Very common
α0 thal, βthal, Hb E
Common in some groups
Caucasus
Kirghizstan
Middle East
Syria to Afghanistan Intermediate to
Southeast Asia
China to Indonesia
Eastern Europe
Romania and Bulgaria Low
βthal, Hb O Arab
Former
(Now five countries) Low
βthal
Southern Europe
Portugal to Cyprus
Low to very high
βthal, Hb S, α0 thal
Turkey
Large country,
Low to high
thal, Hb S, Hb E,
Common in Southern India
high Intermediate to very high
Yugoslavia
uneven distribution
Common
α0 thal
Uit: Modell B, Darlison M, Birgens H, Cario H, Faustino P, Giordano PC, Gulbis B, Hopmeier P, Lena-Russo D, Romao L, Theodorsson E.Epidemiology of haemoglobin disorders in Europe: an overview.Scand J Clin Lab Invest. 2007;67(1):39-69. Review.
121
o Vitamine D-deficiëntie is geconstateerd bij migranten uit het Middelandse-Zeegebied, het Midden Oosten, Azië en Afrika. Het meest risico lopen vrouwen met een donkere huid en/of gesluierd en hun kinderen. [http://www.rph.wa.gov.au/hpnetwork/GFNA/VitD.pdf]; [Grover SR, Morley R. Vetamin D deficiency in veiled or dark-skinned pregnant women. Med J Aust 2001 Sep 3;175(5):251-2]; [Nozza JM, Rodda CP. Vitamin D deficiency in mothers of infants with rickets. Med J Aust 2001 Sep 3;175(5):253-5]. o Vrouwenbesnijdenis De meeste vrouwen die vrouwenbesnijdenis hebben ondergaan wonen in een van de 28 landen in Afrika en het Midden Oosten waar vrouwenbesnijdenis wordt gepraktiseerd. Recente cijfers, beschikbaar van 18 landen, laten een prevalentie zien variërend van 5 % tot 97 % van de vrouwelijke populatie. Er zijn verschillende vormen van vrouwenbesnijdenis. [Bron: WHO; http://www.who.int/reproductive-health/fgm/prevalence.htm]. De meest ingrijpende vorm, infibulatie (verwijdering van de clitoris en van de uitwendige genitalia en hechten/vernauwen van de ingang van de vagina) komt bijvoorbeeld bij 97 % van vrouwen in Somalië voor [bron: www.meisjesbesnijdenis.nl]. Figuur 1. Prevalentie vrouwenbesnijdenis bij vrouwen (15-49 jaar)
Source: Female genital mutilation/cutting : a statistical exploration. New York, NY, UNICEF; 2005.
122
Psychische aandoeningen Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat psychische aandoeningen in populaties getroffen door oorlog of conflicten vaak voorkomen. [Neuner F, Elbert T. The mental health disacter in conflict settings: can scientific research help? BMC Public Health 2007 Oct2;7(147):275]. Volgens schattingen van de WHO heeft 10% van de mensen met traumatische ervaringen in oorlogsgebieden last van serieuze mentale gezondheidsproblemen [World Health Organization. World health report-Mental Health: New understanding, new hope. Geneva: Switzerland, 2001]. De meest voorkomende aandoeningen zijn PTSS, depressie, angststoornis en psychosomatische stoornissen [World Health Organization. World health report-Mental Health: New understanding, new hope. Geneva: Switzerland, 2001]; [de Jong JT, Komproe IH, van Ommeren M, El Masri M, Araya M, Khaled N, van de Put W, Somasundaram D. Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. JAMA 2001 Aug 1;286(5):555562]. In het bijzonder vrouwen, kinderen, gehandicapten en ouderen zijn risicogroepen [Okasha A. Mental health and violence: WPA Cairo declaration-international perspectives for intervention. International Review of Psychiatry 2007 June;19(3):193-200]. Onderzoek heeft aangetoond dat de PTSD symptomen in verschillende populaties kunnen resulteren van verschillende determinanten. [de Jonge JT, Komproe IH, van Ommeren M, El Masri M, Araya M, Khaled N, van de Put W, Somasundaram D. Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. JAMA 2001 Aug 1;286(5):555-562]. Middelengebruik o Alcohol. Wereldwijd zijn er 76.3 miljoen mensen met een alcoholgebruikstoornis. Op de kaart hieronder is te zien de ‘burden of disease’ die toegeschreven kan worden aan het gebruik van alcohol in termen van DALYS (Disability Adjusted Life Years). Die is hoog bij mensen uit Rusland en de voormalige Sovjet Republiek en ook bij mensen uit Zuid-Amerika.
123
Figuur 2. Ziektelast toe te schrijven aan alcohol gebruik (% DALY’s in elke subregio).
Bron: http://www.who.int/substance_abuse/facts/alcohol/en/index.html
o Tabak. Volgens de WHO zijn er 1.1 miljard rokers wereldwijd, dit is ongeveer eenderde van de wereldpopulatie van 15 jaar en ouder. Alhoewel rookgebruik in een aantal landen afneemt neemt wereldwijd het aantal rokers toe en ook het aantal sigaretten dat een roker rookt. Tot nu toe wordt in ontwikkelingslanden minder sigaretten gerookt, maar verwacht wordt dat het aantal rokers snel zal stijgen als ook de welvaart toeneemt. Zie: http://www.who.int/substance_abuse/facts/tobacco/en/index.html o Qat is een plantaardig product en wordt gehaald uit de bladeren van een Oost-Afrikaanse struik. Het heeft een stimulerende werking en wordt als genotmiddel gebruikt door op de bladeren te kauwen in landen als Somalië, Kenia, Jemen en Ethiopië. Qat is lichamelijk en geestelijk verslavend, maar door het kauwen krijgt men of het algemeen weinig van de werkzame stof binnen. Qat heeft een bloeddrukverhogende werking, ook de hartslag en ademfrequentie raakt verhoogd. Overmatig gebruik kan leiden tot stemmingswisselingen en emotionele labiliteit. Chronisch gebruik kan langdurige slapeloosheid, lusteloosheid en hallucinaties tot gevolg hebben. Qat is niet verboden in Nederland. Zie: www.jelinek.nl
124
Conclusie Bovengenoemde voorbeelden in ziekteprevalenties in verschillende regio’s in de wereld illustreren dat het land van herkomst als risicofactor inderdaad kan worden beschouwd met betrekking tot import- en infectieziekten, overige somatische aandoeningen en ook psychische aandoeningen. Dit betekent dat bij verschillende populaties (deels) met verschillende aandoeningen rekening zou moeten worden gehouden. Ook zou rekening gehouden kunnen worden met verschillende leefstijlfactoren zoals gebruik van alcohol en roken. Eerder onderzoek heeft ook geconcludeerd dat er variaties in ziekteprevalenties onder Afrikaanse vluchtelingen in Melbourne bestaan [Tiong AC, Patel MS, Gardiner J, Ryan R, Linton KS, Walker KA, Scopel J, Biggs BA. Health issues in newly arrived African refugees attending general practice clinics in Melbourne. Med J Aust 2006 Dec 4-18;185(11-12):6026].
3.
Zorgachterstand Ook bewijs voor een slechtere gezondheidstoestand als gevolg van een gebrek aan medische zorg in het land van herkomst, is in de literatuur te vinden, zij het minder uitgebreid dan voor de beide hierboven genoemde risicofactoren. Vaak komen asielzoekers uit gebieden met slechte medische verzorging of slechte toegang tot zorg als gevolg van oorlog en armoede [NSW refugee health service. fact sheet 1: an overview, november 2005. Available at: www.swsahs.nsw.gov.au/areaser/refugeehs/resources_factheets.asp]. Ook in vluchtelingenkampen is de toegang to medische verzorging vaak beperkt. Als gevolg van de slechte medische infrastructuur kunnen (chronische) aandoeningen (gebitsproblemen, hypertensie, diabetes, infectie met H. Pylori) (nog) niet zijn onderkend of onvoldoende behandeld zijn. [NSW refugee health service. fact sheet 1: an overview, november 2005. Available at: www.swsahs.nsw.gov.au/areaser/refugeehs/resources_factheets.asp]; [Harris M, Zwar N. Refugee health. Aust Fam Physician 2005 Oct;34(10):825-9]; [Adams KM, Gardiner LD, Assefi N. Healthcare challenges from the developing world: post-immigration refugee medicine. BMJ 2004 Jun 26;328(7455):1548-52]. Ook is er vaak sprake van een onvoldoende vaccinatiegraad. [NSW refugee health service. fact sheet 1: an overview, november 2005. Available at: www.swsahs.nsw.gov.au/areaser/refugeehs/resources_factheets.asp]
125
Lijst met afkortingen
AGZ AIDS AMW AWBZ AZC COA EU GGD GGZ GGZ GVO HIV IND LHV LO LSB-MOA MO MOA MRSA NMT PTSS RIVM SOA SPV VGZ WHO ZRA
126
arts algemene gezondheidszorg Acquired Immuno-Deficiency Syndrome Algemeen Maatschappelijk Werk Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Asielzoekers centrum Centraal Orgaan opvang Asielzoekers Europese Unie Gemeentelijke Gezondheidsdienst Geestelijke gezondheidszorg Geestelijke Gezondheidszorg gezondheidsvoorlichting en opvoeding humaan immunodeficiëntie virus Immigratie en Naturalisatie Dienst Landelijke Huisartsen Vereniging lichamelijk onderzoek Landelijke service bureau medische opvang asielzoekers medisch onderzoek medische opvang asielzoekers Methicilline Resistente Staphylococcus aureus Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde post traumatische stress stoornis Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu seksueel overdraagbare aandoening sociaal psychiatrisch verpleegkundige Zorgverzekeraar World Health Organization Ziektekostenregeling Asielzoekers
