Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline?!
Nederlands Kenniscentrum Ouderen Psychiatrie (NKOP) 4 november 2013 Richard Oude Voshaar
Besef dringt langzaam door in Nederland:
ouderenpsychiatrie leidt nergens toe!
Experts: Zorgprogramma ouderen is overbodig! 1. Geen specifieke doelgroep: 1. Enkel complexe problematiek verdient aandacht, geen apart circuit 2. Slechts 15-20% is anders 3. Een variant op volwassenen
2. Vaardigheden leer je in de volwassenenzorg (om creativiteit te kunnen leren).
3. Geen populaire doelgroep voor werknemers
Richtlijnen ondersteunen de experts! • CBO: 19 richtlijnen GGZ, waarvan 3 specifiek voor ouderen: • Delirium (NVVP 2005) • Dementie (NVKG 2005) • Neuropsychiatrische gevolgen NAH (NVR 2007)
• GGZ Richtlijnen: ruime aandacht; evidentie beperkt: • MDR Depressie:
Addendum ouderen (verouderd)
• MDR Angststoornissen:
Addendum ouderen (verouderd)
• MDR Alcoholstoornissen:
Specifieke aandacht voor ouderen
• MDR Suïcidaal gedrag:
Specifieke doelgroepen, waaronder ouderen
• MDR Schizofrenie:
Aandacht voor ouderen
• MDR SOLK:
Term ouderen komt niet voor
Casuïstiek ter ondersteuning
24-12-13
5
Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg
Dhr. Snijboon, 70 jaar: •
Matig ernstige depressieve stoornis
•
Blanco somatische / psychiatrische VG
Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg
Volwassenenzorg: •
Medicamenteuze protocol doorlopen
•
CGT, IPT, dagbehandeling geen effect
•
ECT: geen effect, veel bijwerkingen
Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg
Ouderenpsychiatrie •
Suspect voor neurodegeneratief lijden: – (Hetero)anamnestisch – Cognitieve screening
•
Bevestigd met NPO en MRI-cerebrum
Casus 1: Depressie in de volwassenenzorg
Waar schoten we tekort: •Kennis en vaardigheden medewerkers: – Anamnese én hetero-anamnese niet adequaat voor cognitieve stoornissen.
•Geen formele cognitieve screening.
Casus 2: Depressie in de volwassenenzorg Dhr. Aardappel, 72 jaar: •
Sinds 40e recidiverende depressies
•
Luxerend: mislukte promotie als chemicus
•
Narcistische persoonlijkheidstrekken
Casus 2: Depressie in de volwassenenzorg Resultaat na 5 jaar volwassenenzorg: •
Geen effect medicatieprotocol
•
Geen effect CGT, IPT, psychodynamische therapie, dagbehandeling (o.a. op as II)
•
CT-cerebrum: forse vasculaire schade
•
NPO(2x): Tekorten in meerdere domeinen; herhaling na 3 jaar: geen achteruitgang
Casus 2: Depressie in de volwassenenzorg Ouderenpsychiatrie: •
Herhaling CT: geen progressie vaatlijden
•
Klinisch beeld: apathie
•
Medicatie:
fluoxetine (conform vroeger) Ritalin
•
Problem Solving Therapy (voor ouderen)
Casus 2: Depressie in de volwassenenzorg Waar schoten we tekort: •
Specifieke interventies ouderen
Casus 2: Evidentie voor gebruik ritalin bij depressie •
Cochrane Library1: – 24 RCTs: matige kwaliteit – Meta-analyse (n=3): mogelijk effectief op korte termijn – Herhaling CT: geen progressie vaatlijden
•
Reviews: meerwaarde binnen ouderenpsychaitrie2,3: – Vermoedelijk meerwaarde binnen ouderenpsychiatrie – RCT (n=16) in zeer zieke populatie (Wallace et al, 1995) – Dossierstudie (n=11) in zeer zieke populatie (Mantani et al, 2008). – RCT augmentatie bij citalopram (n=16) (Lavretsky et al, 2006)
1. 2. 3.
Candy et al, Cochrane Library 2008 Bradley, Int Psychogeriatric 2008 Hardy, Am J Geriatr Psychiatry 2009
Casus 2: Evidentie voor gebruik PST bij depressie
1.
Arean et al, Am J Psychiatry 2010
Casus 3: Depressie in de volwassenenzorg
Mevr. Biet, 80 jaar: •
Al jarenlang BZD gebruik i.v.m. – Slaapklachten – Overmatig piekeren
•
Depressieve stoornis
Casus 3: Depressie in de volwassenenzorg
Volwassenenzorg: •Benzodiazepineverslaving: – Benzodiazepinegebruik afgebouwd – Retour huisarts
•SSRI niet verdragen (hyponatriaëmie) •Overmatig piekeren / slaapprobleem gebleven
Casus 3: Depressie in de volwassenenzorg Ouderenzorg: •
Slaapproblemen aangepakt met CGT
•
Piekeren sterk gerelateerd aan gezondheid: – SSRI ingesteld i.v.m. gegeneraliseerde angst # – Fysiotherapie voor valangst.
Casus 3: Depressie in de volwassenenzorg Waar schoten we tekort: •
Geen specifieke aandacht voor slaapproblemen
•
Staken hydrochloorthiazide bij start SSRI
•
Onvoldoende aandacht voor leeftijdsspecifieke angst
Leeftijdsgerelateerd vermijdingsgedrag1 •
Niet over straat durven in het donker uit angst overvallen te worden
•
Vermijden activiteiten i.v.m. angst te vallen of angst voor duizeligheid.
•
Vermijden OV i.v.m. angst te vallen.
•
Vermijden autorijden i.v.m. angst voor ongeluk, weg kwijtraken, te traag reageren
•
Weigeren hulpmiddelen te gebruiken (wandelstok, rollator, gehoorapparaat) uit angst oud, vreemd of zwak over te komen.
•
Geen hulp (kinderen) vragen uit angst een last voor andere te zijn.
•
Excessief controleren van: –
Bloeddruk (gezondheid)
–
Financiële situatie
–
Gezondheid/welzijn familieleden
1
Mohlman et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011
Leeftijd gerelateerde cognities bij paniek1 Mean item score
ACQ-item scores in patients < > 60 years with panic disorder Age < 60 years Age ≥ 60 years
**
* P < .05 ** p < .004
**
** *
* **
*
**
*
*
*
Going Blind
Hurting someone
Brain tumour
Babbling
Stroke
Throwing Paralyzed Screaming up by fear
Choking
Going crazy
Heart attack
Acting Passing foolishly out
Losing control
Items of the ACQ Hendriks, Oude Voshaar et al, Am J Geriatr Psychiatr 2010
Casus 4: Afhankelijkheid en angst in de volwassenenzorg
Mevr. Suikerbiet, 73 jaar: •Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis •Angststoornis met controledwang, piekeren en paniekaanvallen •Geëscaleerd na CVA & syncope •Na 5 jaar behandeling; systeem uitgeput: hospitalisatie binnen GGZ
Casus 4: Afhankelijkheid en angst in de volwassenenzorg
Second opinion ouderenpsychiatrie: •
GAS met paniekaanvallen, controlegedrag en secundair depressieve stemming
•
SSRI instellen (dagelijks contact)
•
Cognitieve gedragstherapie: – Gericht op vermijding (agorafobie; controle) – Cognitieve therapie enkel op motivatie
Casus 4: Afhankelijkheid en angst in de volwassenenzorg
Wat hebben we gemist in de volwassenenzorg: •
Geen scherpe diagnostiek
•
Onvoldoende betrekken echtgenoot in CGT
•
Onvoldoende strak uitvoeren behandeling –
Onvoldoende uitvragen en uitdagen cognities
–
Onvoldoende doorzetten medicatie
RCT: Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM)
Inclusie: •
Jongeren (n=870)
•
Ouderen (n=134)
Effect bij ouderen: -
Interventie beter dan TAU
-
Effect uitgedoofd op 18 maanden
-
Geen effect op remissie
Wetherell et al, Br J Psychiatry 2013
Geg. angststoornis
Paniekstoornis
Wetherell et al, Br J Psychiatry 2013
Sociale fobie
PTSS
Wetherell et al, Br J Psychiatry 2013
Leeftijd en effect CGT voor de paniekstoornis
Score Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ)
Score Mobility Inventory Avoidance scale (MI-A)
Oudere (>60 jaar, n=31) vs jongere patiënten (18-60 jaar, n=141)
Hendriks, … & Oude Voshaar, submitted
Voorspellers success CGT voor angst bij ouderen1-3
•
Positieve effecten gevonden voor: – Hogere chronologische leeftijd – Laat ontstane stoornis
•
Negatieve effecten gevonden voor: – Slechter ervaren gezondheid – Co-morbiditeit met depressieve stoornis (groot effect) – Co-morbiditeit met andere angststoornis (klein effect)
Hendriks et al, submitted for publication Van Balkom et al, Depress Anxiety 2008 Schuurmans et al, Int Psychogeriatr 2009 1
2 3
Debuutleeftijd paniekstoornis bij ouderen
Differentiële effecten paroxetine en CGT op vermijdingsgedrag
1
Hendriks et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011
Debuutleeftijd paniekstoornis bij ouderen
Differentiële effecten paroxetine en CGT op agorafobische cognities
1
Hendriks et al, Int J Geriatr Psychiatry 2011
Nog meer casus….. Mevr. Biet
Mevr. Takako
Borderline PS
Depressie Somatoforme stoornis
Dhr. Erwt
Theatrale PS
Antisociale PS
Borderline trekken
Dhr. Wortel Alcoholafhankelijkheid
Ouderenpsychiatrie:
een teken van beschaving
Een wereld om te winnen
Investeren in de psychiatrische zorg voor ouderen is een zeer efficiënte bezuiniging voor de hedendaagse gezondheidszorg. “Als neveneffect moet u rekening houden met een sterke verbetering in kwaliteit van leven van ouderen”, aldus Oude Voshaar
PUNT 1:
Verdubbeling gezondheidszorgkosten voor lichamelijke ziekten in aanwezigheid depressie
Welch et al, Psychosomatics 2009;50:392-401
PUNT 2:
Psychiatrische ziekten sterk effect op kwaliteit van leven bij lichamelijke ziekten
Maximaal Suikerziekte zonder depressie Kwaliteit van leven Suikerziekte met depressie Minimaal
Psychiatrische behandeling
Niet
Psychiatrische behandeling
Niet
Want:
Psychiatrische behandeling
Niet
maar
Psychiatrische behandeling
Niet
Maar ook:
maar
Maar hoe worden we volwassen?
Wanneer ben je volwassen? Maatschappelijk volwassen: •
Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen.
Wanneer ben je volwassen? Maatschappelijk volwassen: •Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen.
Biologisch: •Gespecialiseerde professionals met een eigen opleiding.
Wanneer ben je volwassen? Maatschappelijk volwassen: •Herkenbare behandelcircuits met integrale zorg voor ouderen.
Biologisch: •Gespecialiseerde professionals met een eigen opleiding.
Psychologisch •Doelgroep specifieke behandelingen.
Ouderenpsychiatrie nog niet volwassen! Veel werk te doen! – Zorgprogramma’s vaak kopie volwassenenzorg – Deel instellingen stopt met specifiek circuit ouderen – Richtlijnen: • Harde evidentie identiek aan bevindingen volwassenen • Veelbelovende specifieke punten, doch evidentie beperkt
– Specifieke discipline binnen psychiatrie/algemene geneeskunde, maar (nog?) niet binnen de psychologie
Dus een zorgprogramma Ouderenpsychiatrie! 1. Garandeert voldoende menskracht 2. Faciliteert ketenzorg 3. Vereist specifieke financieringsparagraaf 4. Vereist integrale (multidisciplinaire) diagnostiek (& behandeling) a. Geen categoriale instellingen b. Geen opdeling in stoornis specifieke zorgpaden
5. Faciliteert noodzakelijke onderzoeksprogramma’s
Ouderenpsychiatrie; een volwassen discipline • Stoornis overstijgende zorgprogramma’s: – Niet stoornis, maar zorgbehoefte is leidend – Interventies (aanbod) effectief voor meerdere stoornissen – Hoge mate van co-morbiditeit
• Voorstel nieuwe indeling: – Gerontopsychiatrie: • Common Mental Disorders (planbare zorg) • Severe Mental Illness (crisis, outreachend)
– Psychogeriatrie
Maar: Welke eisen stellen we hieraan? Gespecialiseerd intake team: Diagnostiek voorbij as I – Goede somatische diagnostiek – Goede beoordeling persoonlijkheid – Goede beoordeling cognitief functioneren – Goede beoordeling contextuele factoren
Maar: Welke eisen stellen we hieraan? Gespecialiseerd behandelteam (binnen zorgprogramma): – Psychiatrische behandelmodules: • Psychotherapie: PST, CGT, IPT, schematherapie • Biologisch: medicamenteus, licht, ECT
– Goede afstemming somatische behandeling (case-management?) – Brede team samenstelling met voldoende expertise (en modules): • Verslaving • Cognitieve problemen • Biologische veroudering • Persoonlijkheidsproblematiek
Discussie • Richtlijn ouderenpsychiatrie?
• Concept zorgprogramma ouderenpsychiatrie (zorgstandaard)
