Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE – letní semestr 3. ročníku adiktologie
Svou praxi jsem vykonávala v rámci svého zahraničního studia na Gentské univerzitě v Belgii. Vzhledem k tomu, že jsem zde nestudovala přímo závislosti samotné, ale obor nazvaný „orthopedagogy“, který je kombinací speciální pedagogiky a sociální práce (4 hlavní směry: péče o postižené, péče o mladé, speciální pedagogika a psychiatrická zdravotní péče - sem patří závislosti), jsou zařízení uvedená v této zprávě určená nejen pro závislé. Tato zařízení reprezentují vzorek sociální sítě v Belgii, spíše ve Vlámské části Belgie a pak jsou zde zařízení, která jsme navštívili v rámci studijní cesty v italském Toríně. Domnívám se, že vzhledem k multidisciplinaritě adiktologického oboru, je na místě zajímat se i o další pomáhající zařízení a sociální instituce. POHLED DO BELGICKÉHO SYSTÉMU Belgie je země tří komunit (Holandská – největší, Francouzská a nejmenší Německá). Komunity jsou například zodpovědné za vzdělávání, rodinu a sociální péči. Dále jsou v Belgii tři regiony (Vlámský, Valonský a Brusel). Regiony mají např. nestarosti dopravu a výstavbu. Dále má Belgie 5 vlád – celostátní (federální), Vlámskou, Valonskou, Německou a zvlášť pro Brusel. Například policie je řízena federální vládou, taktéž residenční péče, naopak ambulantní péče je v kompetenci komunit jako součást sociální péče. Tuto oblast mají tedy na starost tři ministři, za každou komunitu jeden. Belgický systém sociální péče je rozdělen do čtyř velkých okruhů – postižení, drogy (psychiatrická péče), škola/vzdělávání a péče o děti a mladé lidi. V současné době je snaha, aby tato čtyři odvětví bořila hranice mezi sebou, aby byly tyto části systému prostupné, pružné, aby spolupracovaly a vytvořily tak komplexní systém péče. MENTAL HEALTH CARE SYSTEM Péči můžeme rozdělit na formální a neformální. Neformální je např. rodina, příbuzní, známí atd. a formální jsou například svépomocné skupiny, dobrovolnické organizace a samozřejmě profesionální organizace. Patří sem psychiatrické kliniky a psychiatrické jednotky v nemocnicích, z neziskového sektoru je to katolická charita a zařízení bez ohledu na náboženství. Zásady péče: kvalita, deinstitucionalizace, individuální přístup, koordinace, návaznost, vyřizovat s klientem co je třeba, nepřehánět péči, není-li to na místě. Naprosto zjevně je tu kladen maximální důraz na case management. Metody case managementu a pozice case managera jsou tu naprosto běžně zařazeny do systému péče. Péči o závislé reprezentují jednak centra denní péče (poradenství, jídlo..) a metadonové kliniky s psychosociálními službami. Pak rozdělujeme zařízení na residenční – detoxifikace, terapeutický program (cca 6 měs. Program, který s klientem pracuje na reintegraci zpět do společnosti), terapeutické komunity (1-2 roky pobyt), přístřeší pro klienty bez domova a sociální pracovní místa. Pak je péče ambulantní – lékárny (vydávají metadon), praktičtí doktoři a finanční podpora (jen pro klienty s trvalým pobytem v Belgii).
DE SLEUTEL (prevnet.be, desleutel.be)
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe Na první schůzce s Peerem Van Der Kreefem nám bylo představena prevence založená na přístupu evidence based, spektrum pomoci a trénink pracovníků a expertů ve Vlámské části Belgie. Dále jsme byly seznámeny s organizací De Selutel. Organizace zastřešuje devět zařízení ve Vlámské části Belgie, založena byla již roku 1987. Zabývá se jak prevencí, tak léčbou závislostí. De Sleutel je instituce začleněná do neziskové organizace Brother of Charity. Je zaměřená na léčbu, prevenci, pomoc při hledání zaměstnání a výzkum v oblasti drog a drogových závislostí. Skládá se z centrálního oddělení, ambulantních zařízení, residenčních zařízení a sociálních pracovních míst. Každá část má svoje specifika podle regionu. De Sleutel se rozvinul z malé terapeutické komunity, která na začátku sedmdesátých let měla v úmyslu vytvořit síť péče o drogově závislé s širokou různorodou nabídkou, odpovídající potřebám individualit v určitých momentech drogové kariéry závislého. Zařízení De Sleutel jsou dnes rozšířena ve třech různých provinciích Vlámské části Belgie a v Bruselu. Cílem De Sleutel je pomoci drogově závislým a jejich okolí dojít k sebepoznání a reintegrovat se do běžné společnosti v maximální možné míře. Ve východním Vlámsku je situováno centrální oddělení spolu s tradičním modelem terapeutické komunity, krizovým centrem, dále je zde terapeutická komunita specializovaná na duální diagnózy, ambulantní centrum, sociální pracovní místa, residenční centrum pro mladé, které sem odkázal soud pro mladistvé a preventivní aktivity, které jsou rozšířené v celé Vlámské provincii. Každé zařízení je specifická jednotka v různé oblasti provincie. V západním Vlámsku stejně jako v Antwerpách a Bruselu buduje De Sleuetel různorodá ambulantní centra. Např. v Antverpách a v Mechlin je ambulantní centrum. Část tohoto ambulantního centra v Mechlin je residenční centrum speciálně pro mladé uživatele. De Sleuetel soudí, že nejlepším přístupem je rozvíjet síť zařízení, nabízející široké spektrum péče, vhodné pro každého klienta v každém stádiu drogové kariéry. Dokonce i uvnitř každého zařízení je široké spektrum služeb v nabídce. V rámci ambulantní péče nabízí De Sleuetel různé služby tak, aby seděly přímo klientovi. Jde např. o zdravotní edukaci, telefonické poradenství, terénní programy, výměnu stříkaček, krizové služby, nízkoprahové služby, orientaci a indikaci, individuální psychoterapeutické poradenství a léčbu, substituci a zdravotní péči, strukturované denní aktivity, motivační rozhovory, rodinné svépomocné skupiny, case management při hledání zaměstnání, včasnou detekci. V residenčních zařízeních je limitována různorodost programů. Hlavní náplní je nejčastěji skupinový program. Nejdůležitější rozdíly můžeme najít mezi krizovými centry na straně jedné a dlouhodobými pobytovými skupinovými programy na straně druhé. V krizovém centru jsou služby jako např. krizový příjem, zažádání o pomoc a přijímací pohovor, nízkoprahový příjem, základní skupinový program pro detoxifikaci a stabilizaci.
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe V dlouhodobé residenční léčbě jsou možné tyto programy: dlouhodobý pobytový skupinový program, speciální terapeutická komunita pro duální diagnózy, residenční programy pro mladé uživatele, motivační strukturovaný program pro mladé uživatele, krátkodobý residenční program pro mladé uživatele. Hlavní podpora pro De Sleuetel přichází od Systému národního zdravotního pojištění (NHIS). Uznání léčebných center je založeno na pravidelném hodnocení a obnovování dohody s NHIS. Pro každého klienta žádajícího o léčbu v ambulantním centru může De Sleuetel dostat finanční podporu od NHIS. V ambulantních centrech tedy klienti neplatí. Pro rezidenční léčbu jsou stejné podmínky jako pro přijetí do nemocnice. Přijetí k léčbě je odvislé od DSM IV diagnostiky a na postavení klienta ve zdravotním pojištění.
VZW JONG, www.vzwjong.be Nezisková organizace s 15 zařízeními, která má na starosti děti a mladé lidi v Gentu. Vznikla v roce 2005 spojením více malých organizací tohoto typu, které působili v Gentu. Na svoji práci dostává peníze od města (stát rozděluje peníze mezi větší města, aby se postarala např. o svoji sociální patologii a město peníze pak přerozděluje podle uvážení). Navštívily jsme jedno z jejich zařízení – Jeugdpunt, které funguje v oblasti Gentu - Ledeberg. Zařízením nás provázel Jan Naert. Toto zařízení je naprostou obdobou českých nízkoprahových zařízení pro děti a mládež. Jeho cílovou skupinou jsou děti a mladiství od 3 do 26 let, pro každou věkovou skupinu se dělá každý den program zvlášť a i pracovníci jsou rozděleni pro určité věkové skupiny. Nejpočetnější skupinou jsou děti (od nového roku registrováno 120 dětí), nejmenší skupinou jsou dospívající (asi 15 registrovaných od nového roku). Speciální program je také pro děvčata a pro děti přicházející z nových zemí EU. Až 85% klientů tohoto zařízení je jiné národnosti než belgické. Ve většině jsou to Turci, Marokánci, také Slováci. Dohromady v celé organizaci je registrováno 117 různých národností klientů. S těmito dětmi se snaží pracovníci komunikovat v Holandštině, aby je trénovali do školy, velká část těchto dětí má ve škole velké problémy, právě kvůli jazyku. Ale na druhou stranu pracovníci berou v potaz jinou kulturu a jednají s dětmi s ohledem na to. Streetwork, tedy vyhledávání klientů na ulici, je zajištěn městem, nicméně i pracovníci tohoto zařízení vychází do ulic a kontaktují potencionální klienty. S tímto NZDM spolupracuje case manager, který řeší individuálně potřeby těch dětí, kteří mají nějaké problémy. V zařízení se pracuje běžnou metodou kontaktní práce, kdy klienti mají nabídku určitých aktivit, které provozují spolu s pracovníky a tak se začínají s pracovníky bavit a začíná se vytvářet důvěra, která je podstatná pro další práci s dětmi. Většina pracovníků je vzdělána na úrovni bakalářského studia v oborech jako je soc. práce, ortopedagogika, speciální pedagogika, psychologický asistent apod. Pod touto organizací funguje speciální půjčovna hraček, kde si děti mohou za poplatek 5€ za rok půjčovat jakékoli hračky. Je to určeno zejména pro děti, jejichž rodiny si nemohou dovolit jim kupovat takovéto hračky. Hračky a hry jsou zaměřeny tak, aby podporovaly u dětí např. Holandštinu, logiku, kreativitu atd., jsou to takové „chytré“ hračky. Tento projekt je zacílen na propojení instituce s dítětem, potažmo s rodinou a v současné době je v tomto projektu registrováno 600 rodin.
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe TORINO, ITÁLIE 9.3. – 15.3. 08 V Toríně jsme strávili několik dní, každý den probíhala návštěva v nějaké sociální službě (viz. níže) nebo probíhaly přednášky o různých aspektech sociální péče v Itálii. Většina věcí byla přednášena v italštině s překladem do holandštiny a posléze nám většinou někdo překládal do angličtiny. Nebylo tedy vůbec jednoduché přijímat informace a proto nelze říct, že bychom stihly proniknout do systému sociální péče v Itálii, nicméně jsme viděly spoustu zajímavého. RETE IMPRESE SOCIALI - RIVOLI Residenční zařízení pro dospělé a staré fyzicky a mentálně postižené lidi. Zařízení má kapacitu 50 rezidentů, a je rozdělené zvlášť pro dospělé a staré pacienty. Část těchto pacientů přišla z léčebny, která byla zrušena. Někteří i dvacet let žili v ústavním zařízení, přikurtováni k lůžku. Nebylo s nimi více pracováno, aby byly rozvíjeny jejich zbylé schopnosti a možnosti a byli tam v podstatě na dožití. Teď žijí v překrásném prostředí v malé vesničce Rivoli na okraji Torína. V krásné novostavbě s krásnou zahradou. Mají útulné pokojíčky a ti, kteří jsou více schopni, mají dokonce pokojíčky pro sebe samotné i se sociálním zařízením. Jsou zde k dispozici artererapeutické dílny, relaxační místnosti, bazén, vířivka, speciální koupelny s nádhernou výzdobou, prostor pro fyzioterapii, dále zde probíhá také terapie se zvířaty. Filosofií tohoto zařízení je dát co největší svobodu, respekt, důstojnost a možnost volby svým pacientům. Dbá se na to, aby u každého pacienta byly rozvíjeny jeho maximální schopnosti a dovednosti, aby byl co nejvíce autonomní. S každým pacientem je dělán individuální plán na každý den a v rámci svých možností se pacient rozhoduje, co bude dělat. Není povinné chodit v pondělí na arteterapii a ve středu do bazénu. Pacient si může udělat plán na každý den, podle toho, co se mu chce dělat. Dále jsou pro pacienty pořádány aktivity jako jsou výlety, kultura apod. Z celého zařízení je neuvěřitelně silně cítit, jak zde těžce mentálně a fyzicky postiženým lidem zajišťují opravdu důstojný život s ohledem na jejich potřeby a práva. COMUNITA TERAPEUTICA „LUCIGNOLO & CO“ - RIVOLI Terapeutická komunita pro gamblery, alkoholiky a uživatele kokainu. Dříve přijímali i uživatele heroinu, ale zjistili, že pro ně není délka tohoto programu efektivní. Je spousta jiných komunit po Itálii, které jsou určené především pro uživatele heroinu a program trvá až dva roky. Program této komunity trvá 9 měsíců. První dva měsíce je vstupní fáze, kdy klient nemůže opouštět komunitu, další měsíce již může komunitu opouštět jak se mu chce a v posledních měsících se klient připravuje na reintegraci zpět do společnosti. Je to jakýsi typ otevřené komunity, kdy klienti ve vyšších fázích mohou svévolně opouštět prostor komunity. Komunita má kapacitu asi 20 klientů, mohou zde být muži i ženy. V současné chvíli jsou ze všech klientů komunity pouze tři ženy. Klienti se sem dostávají přes ambulantní centrum, kde zároveň procházejí detoxifikací a jestliže v programu komunity zrelapsují, pak buďto mohou v komunitě zůstat nebo se s nimi skrze ambulantní centrum řeší jiná možnost léčby. Komunita byla založena jako zakázka města a již 10 let v Rivoli funguje. Nicméně systém dotací v Itálii funguje tak, že každé čtyři roky zhodnocuje město efektivitu svých zakázek a když vyhodnotí, že chce něco jiného, nového, pak zruší zakázku,
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe čímž v jedné chvíli přijdou všichni zaměstnanci o místo a přidělí zakázku někomu jinému. Klasicky zde funguje program komunity založen na tom, že klienti se starají o celé stavení, jejich pobyt zde je bezplatný. Tato komunita přijímá i cizince. Nepřijímá klienty s duální diagnózou. Terapie je založena na psychodynamickém a KBT přístupu, probíhá zde individuální i skupinová terapie, jsou zde i speciální skupiny podle závislosti, ale jsou i koedukované. Pracují zde psychologové a tzv. edukátoři – vzdělání v pedagogice s následnou specializací. Také pracují s rodinami. Má-li někdo silný craving, je zamedikován. Dvakrát týdně jsou kontroly moči u uživatelů kokainu, dechové zkoušky u alkoholiků a u gamblerů je to obtížné, ty nelze takto kontrolovat, proto musí pracovat na určitých úkolech, které si předem s pracovníkem stanoví. ZAJÍMAVOSTI • Gambleři v Itálii spíše hrají na počítači doma, např. virtuální kasino, bingo apod. • V Itálii se nelze léčit se závislostí žádného typu na psychiatrii. • Na mě toto zařízení působilo málo profesionálně a podle mého chyběly pracovníkům základní znalosti z oboru. Pracovníci tohoto zařízení vůbec neznali pojmy jako např. „harm reduction“ nebo „relaps prevention“. Nejsou příliš vzděláváni v oblasti psychoterapie a nepodstupují psychoterapeutické výcviky. Sdělili mi, že nic jako harm reduction u nich nefunguje, a když chce klient do kontaktu s nějakou institucí, musí přestat užívat drogy a první instancí v jejich systému je ambulantní centrum. Z tohoto zařízení jsem byla rozpačitá a v hlavě jsem měla spoustu otázek okolo jejich práce a drogové politiky Itálie, ale čas a jazykové bariéry nám neumožnily to vše zodpovědět. Zdá se ale, že drogová politika v Itálii značně odlišná od naší. LUCI NELLA CITTA - TORINO Zařízení založené v roce 1992 zaměřující se na zaměstnanost a trénink lidí s duševními problémy. Samo zařízení má jídelnu, kde klienti pracují – tedy něco podobného jako naše chráněné kavárny a dále zprostředkovává klientům pracovní místa v restauracích, hotelích apod. , dále také provozují prádelnu. V zařízení mají 6 pokojů, které provozují jako hostel a také zde mají malou učebnu. Snaží se zapojit tyto lidi do běžného života, umožnit jim získat zaměstnání, tím získat peníze a podporují je v samostatnosti. Na druhou stranu se snaží působit na společnost, aby tyto lidi přijímala a přiznala jim rovná práva. Hodně komunikují s okolím svého zařízení, s lidmi v místní komunitě. Pořádají přednášky a vzdělávací akce, jejich zařízení také funguje jako místo pro setkávání a kulturu. Berou v potaz člověka celého – jeho potřeby, možnosti, schopnosti, podporují ho, učí ho, zlepšují jeho sociální a psychické fungování. Zajišťují svým klientům medicínskou podporu, sociální podporu, finanční podporu a prostor pro vyjádření svých potřeb. Jejich dalším úkolem je dále vytvářet velmi kvalitní služby a výrobky prostřednictvím svých klientů. MEDICAL PEDAGOGIC INSTITUTE WAGENSCHOT, EKKE VILLAGE Residenční zařízení a denní centrum pro děti a mladistvé, v této provincii je asi 5 nebo 6 dalších takovýchto zařízení.
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe Cílová skupina: holky a kluci od deseti do jednadvaceti let s vážnými problémy ve vývoji (poruchy chování, afektivní poruchy, poruchy učení, duševní poruchy a děti, které páchají trestné činny). Každé dítě sledují, projde pohovory, testy a je s ním sestaven terapeutický plán. Tady je diagnostikují, protože je to „medical“ centrum, ale vedle toho v Belgii ještě fungují tzv. youth centra, kde není potřeba diagnostikovat. Pracují zde metodou life space crisis intervention (více o této metodě u zařízení OOBC). Dále používají KBT, psychodrama, nácviky, jak pracovat se vztekem, relaxace, metody řešení problémů, trénink sociálních dovedností, nácvik asertivity. Pracují zde převážně edukátoři – něco jako výchovní poradci, studuje se na to bakalářské studium po střední škole a je to zaměřeno do sociálních věd. Edukátoři tu s dětmi žijí a každý edukátor je garantem několika dětí. Cíle: chtějí tyto děti integrovat zpět do společnosti, pomoci jim řešit jejich problémy s chováním a afektivní poruchy. Spousta z nich má práci nebo mají možnost pracovat v chráněném zaměstnání. Snaží se být s klienty v kontaktu i po odchodu ze zařízení. U dětí, které mají problémy s drogami, se snaží zjistit na kolik je to vážné a pokud jde o experiment, pracují s tím u nich v zařízení, pokud je to vážnější, odesílají klienta do specializovaného zařízení. Nabídka: škola (příprava na zaměstnání jako je kuchař, pekař apod. a nebo příprava na chráněné zaměstnání), residenční pobyt, denní centrum, nerezidenční studium, podpora, mobilní asistence – mohou docházet do rodin a intervenovat tam. Nabízejí pomoc rodičům, podávají jim informace, ale rodiče často nemají zájem. V zařízení je 64 rezidentů, pár dětí z etnických minorit a celkem 120 pracovníků, kteří většinou nejsou na plný úvazek, ale pořád je to neuvěřitelný poměr klient/pracovník, v Čechách se s takovýmto přístupem vůbec nesetkáváme. V Belgii je celkem běžný tento přístup. Toto zařízení se neoficiálně nazývá „the last chance“ a je tedy takovou poslední instancí, kam se tato cílová skupina dostává. Často za sebou mají klienti 3, 5, 8 pobytů v jiných zařízeních.
UNIVERSITY COLLEGE GHENT, STIJN VANDEVELDE Za vzdělávání je zodpovědná komunitní vláda. Normální systém vzdělávání: předškolní péče (2,5 – 6 let) základní škola (6 – 12 let) střední škola (13 – 18 let) – ty se dělí na zaměření na profesy, technické obory a všeobecné vzdělání připravující na vysokou školu Speciální systém vzdělávání: „Specil education“– speciálně přizpůsobená výuka pro určitou vadu, postižení „Inclusive education“ – děti chodí do normální školy se zvýšenou péčí o ně „Integrated education“ – děti chodí normálně do speciální školy, ale nějaké kurzy, předměty navštěvují v normálních školách Současné rozdělení speciálních škol na 8 typů podle vady, postižení: 1. lehké intelektové postižení 2. vážnější intelektové postižení – pak většinou následuje chráněné zaměstnání 3. afektivní poruchy a poruchy chování - hledá se, proč má dítě problémy, pracuje se na rozvoji osobnosti
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe 4. těžké fyzické postižení 5. dlouhodobě nemocné děti – péče poskytovaná buď v nemocnicích nebo u lůžka dítěte. Snaha, aby se děti co nejdříve vraceli zpět do své školy. 6. zrakově postižení – učí je jak jinak komunikovat 7. sluchově postižení 8. vážné poruchy učení – když jde o lehčí problémy, snaha dítě nechat v normální škole s podporou Nový systém vzdělávání, který by měl být dokončen do r. 2012 1. všechny děti bez limitů, postižení 2. poruchy učení 3. funkční postižení 4. sociální postižení Nejsou zde jasná pravidla proto, zda školy musí nebo nemusí přijímat žáky s postižením. Přestože musí být např. bezbariérové, tak se může nají spousta jiných důvodů, proč postiženého žáka nelze zařadit do výuky. Je snaha o to, aby všechny školy byly schopny přijmout žáka s jakýmkoli postižením, i s těžkým. V současné době má např. postižený právo na asistenta ve škole, ale pouze na čtyři hodiny týdně. Funguje zde projekt na podporu učitelů, kteří mají ve třídě jedno nebo více postižených dětí. Multidisciplinární komise vyhodnocuje do jakého typu školy by dítě mělo jít, ale někdy je to obtížné, protože autisti se například špatně zařazují, škol pro autisty je v této oblasti málo, a tak se často dostávají do škol, které jsou zaměřené na rozvoj komunikace, jako např. škola pro sluchově postižené děti. Dále zde fungují tzv. „centers for supervision and treatement of pupils“ – ambulantní zařízení bio psychosociální péče a další centra, která radí dětem ve studijní kariéře. Ve škole fungují tyto pozice: Učitel – pracuje s dětmi ve třídě, částečně i individuálně Pedagog – školní poradce, pracuje s dětmi, když mají nějaké problémy Teacher coordinator – něco jako metodik prevence Na víc se školou spolupracuje pedagogické centrum.
OOBC, škola pro děti s poruchami chování a afektivními poruchami Jde o residenční zařízení a denní centrum pro děti s poruchami chování a afektivními poruchami ve věku od 18 měsíců do 13 let. Je zde 60 dětí a 40 z nich zároveň navštěvuje denní centrum. Dále také pracovníci pomáhají rodičům, jejichž děti chodí do normální školy, ale problémy mají. Pracují zde učitelé, edukátoři, terapeuti, ortopedagog, sociální pracovník, logopedista, psycholog a lékaři s různým zaměřením např. fyzioterapeut, neuropsychiatr, atd. Rodiče se sem přicházejí radit s jejich dětmi a toto zařízení vypracovává posudek pro multidisciplinární komisi Zjišťují slabé a silné stránky dětí a jejich rodičů a pak multidisciplinární tým vypracuje individuální plán. Snaží se hodně pracovat s rodinou, aby dítě zbytečně dlouho nezůstávalo v residenční péči. Pracují jak s dětmi individuálně, tak ve skupinách, hodně zde používají psychoanalytický přístup, také přístup podle C. Rogerse.
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe Každé dítě má svého edukátora, baví se spolu, hrají si spolu, vytváří vztah a pak se mohou bavit i o vážných věcech. Používají zde metodu life space cirisis intervention – vycházejí z toho, že každé dítě potřebuje jinou cestu komunikace. V této metodě je v současné době ve Vlámské části Belgie vyškoleno asi 600 lidí. Jde o to, že postižený není schopný sám nahlédnout na situaci, kdy je něčím stresován, má nějaké myšlenky, pocity, chování, z toho vyplývá nějaká reakce na tu situaci. Jde tedy o to zmírnit stres, mluvit o pocitech a myšlenkách, hledá se zdroj stresu a možné řešení, učí se nahlédnout na to, že můžeme kontrolovat své chování a reakce, tzn. můžeme řešit konflikty. Následuje 6 fází řešení – kontrola emocí, otázky a reflexe, přeučení (příště bych to měl udělat jinak), zvnitřnění, učení nových nástrojů a jak nástroje mohu využít. Nepracují zde způsobem trestání nebo represe, ale naopak cestou odměňování, projevování důvěry. Neovládá-li dítě své chování, pak nemá žádná privilegia, následně dostává privilegia až po to, že může jít do práce a nejhodnotnější privilegium je, že se může starat o ostatní děti. Pokud se děti drží pořád v první fázi, kdy neovládá své chování, tak se pracuje hodně s přenosem a s rodinou. Provádí zde experimentální metodu masáží, kterou považují za účinnou, kdy se pod vedením děti masírují navzájem, ale je to kontroverzní, protože se děti a učitelé hodně dotýkají a to může působit jako obtěžování. Také pracují metodou „contextual therapy“ – kdy se jde hodně do prostřední rodiny a hledají se patologické vzorce chování, které se často přenášejí z generace na generaci. Dětí z tohoto zařízení odcházejí buďto do normální školy nebo do speciální.
DE EENMAKING – EL WAHDA – BIRLESIM – DRUGSPREVENTIE Jedná se o poradenské zařízení pro motivované uživatele drog, kteří jsou minoritou v Belgii. Převážně jsou to národnosti jako Turci a Marokánci a dále pak narůstají počty lidí přicházejících z nových členských států EU, tzn. i Češi a Slováci. Zařízení je situováno v turecké čtvrti Gentu. Pracují zde čtyři zaměstnanci – psycholožka, psychologický asistent, kriminoložka a case managerka, ale všichni pracovníci v podstatě pracují metodou case managementu. Klient tedy přichází, projde úvodním rozhovorem a pracovníci se zaměřují na to, zda je klient motivován s užíváním drog něco dělat. Dále se klient dostane klíčového pracovníka, se kterým je v kontaktu tak dlouho a často jak je potřeba. V podstatě zde funguje case management v pravém slova smyslu, kdy jeden pracovník má na starost několik málo klientů (v současné chvíli jsou zde čtyři pracovníci a dohromady mají 13 klientů) a je kdykoli klientovi k dispozici. Pracovník je klientovi k dispozici tzv. 24/7, tedy opravdu pořád a je v kontaktu s právníky, navazujícími organizacemi, rodinou, takže každý klient je opravdu náročný a komplexní případ, který vyžaduje hodně času. Pracovník s klientem domluví kontrakt a vypracují individuální plán péče, který často revidují a vyhodnocují. Case manager se snaží spolu s klientem přijít na to, jaká forma pomoci je pro klienta a jeho závislost nejvhodnější a pracuje na tom, aby klient byl umístěn do vhodného zařízení a dále pracuje na dalších klientových problémech (právních, finančních atd.). Dochází také ke klientům domů, hodně kladou důraz na práci s rodinou a na práci v přirozeném prostředí klienta. Značná část klientů přichází z výkonu trestu. Dále část klientů se točí po zařízeních a stále neuspívá v léčbě, tak je přeberou právě tito case manageři a snaží se s nimi pracovat na tom, aby jejich umístění do zařízení optimálně odpovídalo klientovým potřebám. Pak klientovi zprostředkují v zařízení pohovor,
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe zařízení se vyjádří zda je klient vhodným uchazečem a zda ho mohou přijmout a je-li tam klient umístěn, pak ho lze předat do jiného zařízení už jen ze závažných důvodů. Case manageři si nechají od klientů potvrzovat, že mohou o jejich případu komunikovat s navazujícími zařízeními, kam klient odchází, aby mohli monitorovat jeho průběh léčby a případně včas reagovat na změny nebo potřeby klienta. De eenmanking spolupracuje s celkem 13 navazujícími organizacemi pro uživatele drog ve Východním Vlásmku. Jednak s ambulancemi (např. metadonová centra), dále s psychiatrickými klinikami, krizovými centry a terapeutickými komunitami. Zařízení založil v roce 2001 Arafat Bouachiba, dříve sám uživatel drog, Alžířan, který prošel léčbou v Belgii, následně pracoval v sociální oblasti a dostudoval. Jednak provádějí prevenci, např. přijímají ex-usery, kteří dělají prevenci na školách formou sdílení zkušeností a podporou životních dovedností dětí. Nejedná se tak o informace o drogách, které děti mohou dostat všude jinde, neméně na internetu. Také pracují s ženami z menšin v projektu Tuppercare. Jde o nízkoprahový projekt zaměřený na Turecké a Marocké ženy, který bere v potaz fakt, že ženy jsou důležitým, často klíčovým prvkem domácnosti. Speciálně jsou vyhledávány ženy, které nejsou zachyceny žádnou jinou institucí. Uvnitř jejich sociální sítě se hledá tzv. klíčová osoba, která by sezvala své blízké okolí, přátelé, rodinu a jiné blízké, aby se sešli v přirozeném místě klíčové osoby. Tato metoda umožňuje informovat tyto ženy o problémech souvisejících s drogami. Klíčová osoba – hostitel, by měla dostat odměnu za její pohostinnost. Setkání jsou organizována ve vlastním jazyce příslušných žen a je kladen důraz na specifické hodnoty a normy odlišné kultury. Dále také toto zařízení pracuje formou case managementu jak již bylo zmíněno a v neposlední řadě funguje jako poradní služba pro ostatní organizace co se týče tématu minority a jejich problémů Dnes toto zařízení Arafat vede a zasazuje se o zlepšení systému péče o uživatele z minorit. Jedna věc je, když lidé z minorit dlouho žijí v Belgii a mluví Flemish, což je nejčastěji už druhá generace Turků nebo Marokánců, tedy děti již zde žijících rodičů. Pak mohou projít systémem péče pro uživatele, protože rozumí jazyku. Problém nastává ve chvíli, kdy klienti z minorit nerozumí Flemish, pak je prostě nelze odesílat dále do systému služeb. Tito klienti prostě nemají možnost léčit svou závislost, přestože Evropa se sjednocuje a nemělo by tedy záležet, je-li klientem Čech, protože je to obyvatel Evropy a měl by mít tedy stejnou možnost se léčit v Belgii. Arafat upozorňuje na fakt, že klientů z nových členských států EU přibývá a problém se bude zvětšovat. Jediná možnost je ještě tak klienta poslat do metadonového centra, ale i tak by šlo pouze o medikaci, nikoli terapii, což není efektivní a navíc zdaleka ne každý klient je indikován pro tento typ péče. Otázkou zůstává, jak tuto situaci řešit. Je nereálné, aby v každém navazujícím zařízení pracoval zaměstnanec, který by ovládal jazyk určité minority, tedy aby byly pokryty všechny minority v Gentu resp. v Belgii ve všech zařízeních. Nelze také zajišťovat každému klientovi překladatele na celou dobu jeho léčby. Je tedy možností, že v De eenmanking by kromě case managerů začali pracovat terapeuti ovládající jazyky nejčastějších menšin Gentu, kteří by byli současně case managerem pro klienta a současně terapeutem (tzv. klinický case manager), který by s klientem pracoval na abstinenci alespoň ambulantně? Toť otázka… Zařízení je financováno městem Gent, ministerstvem zdravotnictví, provincií a dalšími malými projekty.
VAD, společnost pro problémy s alkoholem a jinými drogami
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe VAD je zastřešující organizace pro 58 organizací zabývajících se léčbou či prevencí závislostí ve vlámské části Belgie. Pracuje zde 36 pracovníků a dále dobrovolníci. Hlavní cíle jsou předcházet problémům s alkoholem a jinými drogami a poskytovat podporu zařízením pro alkoholiky, uživatele drog a léků a pro gamblery. Nepracují s tabákovými závislostmi, pro tyto případy zde funguje instituce Vlaams Institut voor Gezondheidspromotie. Dva hlavní přístupy VADu jsou: • přístup k alkoholovým a drogovým problémům v rámci podpory zdraví a wellbeing • globální alkoholová a drogová politika: strategie zacílené na celou populaci, nejenom na rizikové skupiny VAD provádí čtyři typy aktivit: • studia a výzkumy – projekt Ginger (registrace preventivních aktivit), studentské průzkumy, výzkumy nočního života, EWS=early warning system), přehledy literatury na specifická témata, partnerství v regionálních a národních výzkumech. • Poradenství a léčbu – vzdělávání a výcviky, diskuze, síť zařízení, sleduje nové trendy. • Preventivní aktivity (jedna z nejdůležitějších aktivit) – kampaně, materiály a výcviky pro preventisty v oblasti vzdělávání, zaměstnání, sportu, práce s mládeží, nočního života, sociální péče a socio-kulturní práce. • Informační servis – telefonní linka a mail servis De Druglijn, knihovna, 12 webů, VAD katalog, VAD magazín a informační bulletiny, semináře a výcviky. Výzkum mezi studenty – Univerzita v Antverpách, 2005 Výzkum vyšel z potřeby zjistit situaci v užívání alkoholu a drog mezi studenty. Proto byl vytvořen dotazník vycházející z dotazníků jako je AUDIT, CORE (z USA), DAST, obecný dotazník o duševním zdraví a dotazník o tom, jak studenti tráví volný čas. Na konec se dotazník skládal ze 160 otázek a byl zveřejněn na intrawebu antverpské univerzity po dobu šesti týdnů. Celý dotazník zodpovědělo 5.500 studentů, z nichž byl sestaven reprezentativní vzorek 1.500 studentů zastupující všechny věkové skupiny, pohlaví a instituce. Hlavní znaky: ¾ byly mladší 23 let, většina byly ženy, 61% studentů pracuje při studiu a 7 z 10 studentů žije u rodičů přes víkendy. 79% studentů pije alkohol, 1% z nich pije denně (riziková skupina) a úroveň pití alkoholu je nejvyšší přes školní rok, dokonce vyšší než přes léto, ale na druhou stranu během zkouškového období se konzumace alkoholu snižuje. Bingdrinking – fenomén, který představuje pití alkoholu tak rychle jak je to možné, jen za získáním efektu opilosti. Existuje určitá definice pro tento fenomén – 4 sklenice a více pro ženy a 5 sklenic a více pro muže při jedné příležitosti tj. například jedna párty. Nezdá se to ale jako objektivní definice pro každou zemi, protože to záleží na tom jak velké sklenice se kde pijí, jaká jsou procenta alkoholu např. v pivě a také kdy obvykle zavírají noční podniky. Proto se pracuje na nové definici. Faktem zůstává, že pokud studenti začali v nižším věku s alkoholem, nynější frekvence jejich pití je vyšší. Hlavní důvody pro pití jsou uvolnění, společenskost a stres. Hlavní nelegální drogou mezi studenty je cannabis, 22% užilo cannabis v posledním roce. Dále následují drogy jako amfetaminy, extáze a kokain. Tady je také vysoká míra užívání přes školní rok, ale na rozdíl od alkoholu je tu i přes léto vyšší míra užívání a také ve zkouškovém období.
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe Závěry jsou, že určitá část studentů by potřebovala poradenství a také na základě toho byla vydaná kniha s tématy okolo alkoholu a drog a mělo by se více těchto informací zahrnovat do školního prostředí. V roce 2009 by tento výzkum měl proběhnout znovu, tentokráte jak mezi studenty v Antverpách, tak i v Gentu. Partywise – prevence alkoholu a drog v nočním životě Tento projekt začal v roce 2003 jako tříměsíční kampaň založená na podávání informací. Byly distribuovány letáky do klubů a na festivalech a dále byla rozšířena cílová skupina nejenom na účastníky párty, ale také na majitelé klubů, zaměstnance v klubech a na festivalech a na organizátory festivalů a párty. Noční život dovoluje mladým lidem se bavit v uvolněné a zábavné formě. Partywise znamená užívat si párty zodpovědně a zábavně a chce podpořit kulturu nočního života a upevnit to dobré. Jsou zaměřeni nejenom na rekreační užívání drog, ale i na další problémy jako je např. přejídání, přehřátí, dehydratace, párty turismus apod. Lidé se mohou dostat do riskantní situace díky komplexu faktorů – faktory užití drogy, faktory osoby, která je užívá a faktory prostředí ve kterém se nachází). Tři hlavní cíle: informovat a uvědomit, cvičit preventisty a vytvářet zdravý noční život. Čtyři pilíře preventivní politiky: uvědomovat, informovat a vzdělávat, strukturální intervence, legislativa a místní politika a první pomoc a péče. Koncept: • Kampaně – 2003, 2004 – Cityparade, 2005 – Summervibes, 2006 – obnovování webových stránek a revize provedené práce, 2007+2008 – důraz kladen na kamarády, image kampaně založeno na symbolech např. „I“ je symbolem pro informace. V průběhu kampaní rozdávali např. letáky, žvýkačky, trička, plakáty, nálepky apod. • Webové stránky • Emailové informační bulletiny • Včasný varovný systém EWS – založeno na Evropském varovném systému o nebezpečných látkách a nových trendech v užívání. Poskytují tyto informace účastníkům párty, profesionálům a dalším cílovým skupinám. • Streetwise – články o alkoholu a drogách v nočním životě publikované v komerčním párty časopise. • První pomoc v případech spojených s drogami • Pokyny pro bezpečnější párty – pro preventisty a profesionály v nočním životě jak vytvářet zdravé prostředí pro noční život • Výzkum trendů Dvě hlavní skupiny v riziku na taneční scéně jsou gayové a pak účastníci tzv. goa party (spojeno s hudebním style psytrance). Z ilegálních drog je nejčastěji užíváno konopí a na druhém místě je typická extáze. Také je vysoká úroveň užívání kokainu. Látky jako ketamin a GHB nejsou tak běžné, nicméně je tu malá skupina lidí, která tyto nebezpečné látky užívá. Také spolupracují na projektech zaměřených na vrstevníky (peers), protože tato skupina je velmi důležitá a zdá se, že je efektivní s ní pracovat. Dnes je typické že různí lidé navštěvují různé druhy párty a nejenom ty, které odpovídají jejich nejoblíbenějšímu hudebnímu stylu a tak jsou tyto taneční subkultury promíchány a to znamená, že to není tak, že by určitá párty láká určité lidi, ale určité prostředí je atraktivní pro určité lidi. Výzkumy ukazují, že většina rekreačních uživatelů přestane užívat drogy s vyšším věkem a s narůstající zodpovědností např. rodina, práce atd.
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe De Druglijn Druglijn je iniciativou VADu a začal jako projekt v roce 1994. V té době již ve spoustě zemí tyto telefonní linky existovaly, dokonce i ve francouzské části Belgie. Jde o telefonní linku pro všechny druhy dotazů ohledně alkoholu, nelegálních drog, psychoaktivních léků a gamblingu. Dnes už nejde jen o telefonní linku, ale také o webové stránky, e-mailové poradenství a publikace. Jejich hlavním cílem je zodpovídat otázky o drogách, pomoci a léčbě a o prevenci. Také jsou součástí EWS, kdy z telefonátů či e-mailů mohou zachytit důležité informace o drogách a trendech v užívání. Linka funguje od pondělí do pátku v čase mezi 10 a 22 hodinou, e-mailové poradenství pak 24h/denně a na webových stránkách je možné najít mnoho informací a drogách a věcech souvisejících. Cílová skupina zahrnuje uživatele drog, neuživatele (rodiče, sourozence, partnery, kolegy…), mladé lidi, preventisty a pracovníky v léčbě. Jejich hlavní principy jsou: pozitivní přístup, realismus, bez terapeutických ambicí (jen dávají rady), odkazují, monitorují. Techniky, které používají jsou např. motivační rozhovory, teoretické modely jako např. kolo změny a definice jako např. kritéria závislosti, know-how o struktuře a přístupech v léčbě. V tomto projektu pracuje jeden koordinátor a další čtyři pracovníci. Zbytek pokrývají dobrovolníci. Všichni kdo zde chtějí pracovat musí podstoupit 30h teorie, 30h praxe, individuální sledování, intervize a tréninky jedenkrát do měsíce. V posledních letech mírně klesají počty telefonátů, ale na druhou stranu se prodlužuje jejich doba a rapidně vzrůstají e-mailové dotazy. Obecně více kontaktů je od žen, hovory jsou spíše příznačné pro věkovou skupinu od 35 do 50 let, e-maily pak pro skupinu od 15 do 30 let. Nejčastější kontakty jsou od rodičů a uživatelů drog, dále pak od příbuzných a partnerů. Otázky se nejčastěji týkají účinků drog a nejčastěji dotazovanou drogou je cannabis. Dále jsou časté otázky ohledně alkoholu a kokainu, což může ukazovat narůstající problémy s kokainem. Na závěr jsme v této instituci navštívili knihovnu s více jak 10.000 knihami jen o problematice závislostí. Zhruba polovina těchto publikací je v sngličtině, je to tedy velmi dobrý zdroj informací. Návštěva ve VADu byla velmi příjemná, každý pracovník, který s námi mluvil byl připraven, měl dostatek času, poskytl nám spoustu informací a to vše ve velmi přátelské atmosféře.
PÉČE O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ, Hoogeschool, Jana Van Zageren V Belgii je šest druhů zařízení spadající pod péči od duševní zdraví: psychiatrické kliniky, psychiatrické jednotky v nemocnicích, centra pro péči o duševní zdraví, domy pro psychiatrické pacienty (s chronickými problémy a pro seniory), chráněné bydlení a státní zařízení pro postižené dospělé a mladé lidi. Některé z těchto zařízení jsou jen ambulantní, jiné nabízejí kombinaci jak ambulantní tak residenční péče a další jsou výhradně residenční. Nejčastěji v těchto zařízeních pracují psychologové, ale běžně zde funguje multidisciplinární tým skládající se např. z psychoterapeutů, psychiatrů, sociálních pracovníků, administrativních pracovníků, ergo terapeutů, socio-kulturních pracovníků apod. CCG – centrum pro duševní zdraví, poskytují prevenci, léčbu i péči. Tyto instituce začaly existovat v roce 1975 a poté došlo k fúzi a z 202 vzniklo pouze 21 institucí. Fungují pro všechny klienty s psychologickými a psychiatrickými problémy.
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe RIZIV – socio psychologická rehabilitace pro dospělé a mladé lidi a také pro drogové uživatele. Jiné iniciativy: psychiatrická péče v domě klienta, domy, kde se mohou potkávat klienti, denní centra… Domácí doktoři – provádějí péči o duševní zdraví a medikaci např. depresí nebo také substituci. Centra pro obecné blaho („well-being“) Tyto organizace jsou sice právně nezávislé, ale dohromady tvoří systém péče a musí poskytovat nejlepší péči pro klienty podle jejich potřeb. Systém péče o závislé v Gentu a okolí: Včasná intervence – CAT info, CAT preventiv Ambulantní péče obecně: • OCMW – finanční a sociální podpora • Terénní práce • Sociální pracovní místa • Domácí lékaři • SGZ – psychosociální podpora Ambulantní péče jen pro závislé: • Denní centra – bio psycho sociální podpora • Denní programy • MSOC – bio psycho sociální centrum (domácí lékař pro medicínskou péči, sociální pracovník, psycholog) a přístup harm reduction • De Kiem, CAT (více zaměřeno na alkoholiky), De Sleutel, MSOC (více zaměřen na uživatele heroinu) Residenční péče krátkodobá: • CIC De Sleutel • De Kiem • Krizové jednotky na psychiatrických klinikách • Urgentní jednotky v nemocnicích • Krátkodobý program pro mladé lidi De Sleutel Residenční péče dlouhodobá: • Terapeutické komunity De Sleutel, De Kiem • Detoxifikační jednotky na psychiatrických klinikách De Pilgrim – jediná klinika zaměřená výhradně na detoxifikaci jak z drog tak z alkoholu, jinak jsou zde pouze detoxifikační jednotky. Některá zařízení péče o duševní zdraví ECLIPS – zahrnuje 5 institucí 1) dlouhodobá péče o pacienty s chronickými problémy, oběti zločinů a zneužívání 2) CAT – zařízení pro alkoholové a drogové závislosti Provádějí prevenci ve školách, vydávají knihy a publikace a také vydali brožuru pro rodiče a návod jak pracovat se skupinou rodičů. Dále provádí léčbu (ambulantní,
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe residenční, individuální, skupinovou psychoterapii – používané přístupy jsou KBT, psychoanalýza a systemická terapie) a dále provozují help linku. Helplinka TELEONHAAL (160) – funguje 24/24 a poskytují zde psychosociální péčei, informace, odkazy, krizovou intervenci a také poradenství. 3) dlouhodobá terapie a sociální psychiatrie 4) krátkodobá terapie – spojeno KBT a systemická terapie, krizová intervence, podpora od ex-pacientů, POLOCO – místo setkávání pro ex-psychiatrické pacienty 5) centrum pro děti a dospělé poznámka: CAT – infopunt provedl výzkum mezi dospělými a mladými lidmi závěry: • děti začínají kouřit cigarety a pít alkohol okolo 13 let • s cannabis začínají mezi 14 a 15 lety • nejčastější legální drogou je alkohol,nelegální pak cannabis. Muži užívají alkohol a drogy častěji, ale počet užívajících žen roste a klienty center pro duševní zdraví jsou nejčastěji ženy a to zejména s depresemi. • Častěji je užívání u dětí, které navštěvují prakticky nebo technicky zaměřené obory na středních školách. OCMW – centra pro péči o duševní zdraví, jde o služby města a jde pouze o finanční podporu. CAW – centrum pro obecné blaho V Gentu jsou dvě tyto instituce – Artevelde a Visserij. Ty pomáhají lidem v nemoci, postižení a seniorům. Provádějí sociální práci a také pomáhají s domácími pracemi u klientů doma podle jejich potřeb. Také zde existují jiná tato centra – která poskytují péči všem, jejich přístup je nízkprahový a není nutné si domlouvat schůzku předem. CAW Artevelde služby: tým doktorů, chráněné bydlení pro mladé lidi, tým, který spolu s klientem vyhledává práci a bydlení, mediace, krizová intervence, krizová lůžka, dům Prince Alberta (centrum pro muže bez domova), povinný program pro pachatele trestných činů, poradenství pro mladé lidi, místa setkávání, tranzitní domy pro uprchlíky, terénní práce pro mladé lidi, azylové domy pro matky s dětmi. CAW Visserij – navíc poskytuje např. tyto služby: adoptivní servis, program pro oběti trestných činů nebo zneužívání, pokoje kde se mohou rozvedení rodiče setkávat se svými dětmi za přítomnosti sociální pracovníka. Také poskytují pomoc lidem přicházejícím z výkonu trestu. MSOC – bio psychosociální podpora pro problémové uživatele drog Toto zařízení funguje deset let, je zaměřeno na problémové uživatele drog a poskytuje bio psychosociální péči. První krokem, když klient přichází, je jakési vstupní interview pro zhodnocení klientova případu. Má-li klient delší drogovou kariéru s opiáty než rok, pak zde může nastoupit do metadonové substituce. Je-li jeho kariéra kratší nebo je-li to experimentátor, pak je doporučen do jiného zařízení. Substituční program je založen na tom, že klient přichází jedenkrát či dvakrát týdně k doktorovi a dále je mu poskytována psychosociální podpora. Na začátku programu musí klient přijít každý den, cca asi tak po deset dnů a každý den probíhá zhodnocování klientova případu. Pokud se stane klient v programu stabilní, pak je
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe sepsán kontrakt v rámci substituce. Dále pak klienti dostávají své dávky Metadonu v lékárnách, kde si dávku musí rovnou vypít. Existuje zde tzv. peer support group, kde jsou stabilizování klienti a čas od času dělají nějaké kreativní aktivity, což pak mohou publikovat v časopise MSOCu. Také doktoři zde publikují o tématech souvisejících s užívání. Pro stabilní klienty, kteří žijí v podstatě normální život, mají rodinu, práci, fungují ve společnosti, zde existuje psychosociální podpora, která je jim poskytována v jiné budově než sídlí samotný MSOC. Jednoduše proto, aby se nemíchali klienti stabilní s těmi, co nejsou. Navíc zde funguje výměna jehel. Klient musí jít do ošetřovny, kde jsou mu výměněny jeho stříkačky za nové a dostane informace o bezpečnějším užívání. MSOC také distribuuje zdarma stříkačky do lékáren se kterými mají dohodu a ty pak poskytují výměnu jehel. Dnes je v metadonovém programu MSOCu přes 600 klientů z Gentu a blízkého okolí. Zde poskytují substituci pouze metadonem, v jiných zařízeních je možná i substituce Subutexem např. De Sleutel. Kontrolní testy z moči zde provádí pouze mají-li podezření, že klient užívá jiné drogy. Důvodem k vyloučení z programu je pouze agresivita a krádeže v centru. Jakékoli jiné důvody jsou s klientem diskutovány, ale nejsou důvodem k vyloučení. Byl zde založen docela nový projekt zaměřen na závislé rodiče či ženy v těhotenství. Pomoc je poskytována přístupem klinického case managementu. To znamená, že klinický case manager nejenom zhodnotí případ klienta, nalézá s ním jeho potřeby a nakontaktuje ho na navazující zařízení, ale také poskytuje psychosociální podporu v rámci jednoho či dvou rozhovorů v týdnu, jde něco jako o psychoterapii. Lidé z tohoto projektu také organizují meetingy pro pracovníky z nemocnic a z center pro děti a pomáhají jim řešit jednotlivé individuální případy rodičů či těhotných žen se závislostí. V tomto projektu je celkem 12 rodičů, z toho jsou 4 otcové a 8 matek. Je-li klient z nějaké minority a jeho schopnosti mluvit Flemish nejsou dostatečné, pak zařízení žádá o pomoc překladatele – jde o službu města, tzv. social translation. Snaží se rodiče v tomto programu motivovat, aby přestali užívat drogy a nabízejí jim dvě možnosti abstinence. Buďto zůstanou v programu a budou se léčit v MSOC ambulantně a nebo je odešlou do komunity, která pracuje se závislými rodiči. V případě, že nejsou schopni abstinovat, pak jim nabízí metadonovou substituci. Zde je rozdíl mezi Českou Republikou a Belgií, protože v Čechách jsou programy výměny jehel a metadonové substituce odděleny. Jedna věc je chodit k doktorovi do metadonového centra a zde si vypít svou dávku a druhá věc je jít do nízkoprahového centra, kde je zejména poskytována výměna stříkaček. Ovšem v obou typech zařízení by měla být poskytována kvalitní psychosociální podpora. Podle mě není příliš efektivní míchat do sebe intravenózně užívající klienty, kteří si chodí vyměnit a do toho klienty, kteří se snaží abstinovat od drog a od užívání jehlou. Na druhou stranu oceňujií přístup v Belgii, kde lze jak metadon, tak také výměnu stříkaček, dostat v lékárně. Ne sice ve všech lékárnách, je s těmi, které s tímto přístupem souhlasí, ale i tak se tím rozšiřuje dostupnost substituce a sterilních stříkače klientům. A také jsem zde poprvé slyšela termín klinický case management a zdá se to být velmi efektivním přístupem, kdy case manager je zároveň psychoterapeutem nebo psychologem. To by mohlo být například řešení pro klienty z minority, o které se stará zařízení DE EENMAKING. Více jsem již o tom psala výše u zápisu z tohoto zařízení.
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe TERAPEUTICKÁ KOMUNITA DE KIEM, projekt TIPI Tento projekt vznikl v roce 1996 jako reakce na potřeby závislých žen s dětmi. Hlavním důvodem bylo, že závislé ženy s dětmi nechtěly podstupovat léčbu, protože by musely opustit své děti nejméně na rok. Díky tomuto projektu tedy mohou jak procházet léčbou, tak se zároveň starat o své děti. Nejdříve tu byl jeden společný dům pro všechny klientky tohoto programu, dnes jsou tu čtyři samostatné luxusní a plně vybavené byty pro každou klientku s dítětem zvlášť. Tedy kapacita programu jsou čtyři matky či těhotné ženy. Program je také možné podstoupit místo výkonu trestu, klientka pak musí plně dodržovat program, jinak jde zpět do vězení. Od rána do odpoledne matky procházejí programem TK nebo jsou v práci a děti jsou buď ve škole nebo o ty mladší se stará chůva. Každé úterý je zde skupina pro ženy v tomto programu. Někdy je zaměřená více prakticky, kde ženy řeší např. jak se postarat o své dítě nebo jak zvládat týdenní program apod. Dále je tu např. skupina pedagogická, která je víc zaměřená na teoretická témata. Jednou za tři týdny je zde rodičovská skupina pro všechny klienty z TK, kteří jsou rodiči. Někteří otci, zařazení v programu komunity, si mohou o víkendy brát svoje děti a bydlet s nimi v TIPI, je-li tam právě volné místo. Nyní mají právě jedno otce jako adepta na klienta TIPI, který by tedy normálně mohl procházet program TIPI a žít zde se svým dítětem. Mimo jiné zde používají metodu video trénink interakcí, což je založeno na natáčení rodiče a jeho dítěte v normální situaci a pak se na to klienti mohou dívat a vidět jaké probíjí interakce mezi nimi a jejich dětmi. Považují tuto metodu za velmi účinnou. Program normálně trvá rok až rok a půl. Poslední fáze programu je tzv. reentry fáze. Poté klienti mohou ambulantně docházet do doléčovacího centra nebo jen navštěvovat psychologa. Do toho programu jsou přijímáni rodiče s dětmi zhruba do šesti let věku, protože pro starší děti už není dobré je vytrhávat z jejich přirozeného prostředí (přátelé, škola…) a za rok nebo více je vracet zpět. Ve francouzské části Belgie existuje další podobný program v rámci TK TRAMPOLINE. Projekt je nazván CANGAROO. Na této komunitě mě zaujalo, že se zdá, že zde není takový důraz na psychoterapii v rámci programu komunity jako je běžné v Čechách. Dále je překvapující luxusní prostředí, ve kterém klientky programu TIPI žijí. Otázkou je na kolik je efektivní jim zajistit tak luxusní pobyt v TK. Nicméně se zdá, že kapacita programu je dostačující, prý zde jsou nejčastěji dvě až tři matky najednou.
AMBULANTNÍ CENTRUM DE KIEM Toto ambulantní centrum pracuje zejména s klienty, kteří jsou doporučeni soudem pro alternativní způsob výkonu trestu. Hlavně je zde tedy léčba nařízená a tito klienti mají v programu přednost, ale samozřejmě jsou přijímáni i klienti dobrovolně se rozhodnutí léčit. Hlavním cílem není vždy abstinence, protože někteří klienti toho nejsou schopni, ale hlavně jde o zlepšení kvality jejich života. Není zde kladen důraz psychoterapii, ale spíše na psychosociální podporu. Absolutně zde respektují volbu klienta, i když je tou volbou brát drogy. Na začátku léčby probíhají dva vstupní pohovory s klientem a důležité je dát klientovi informace o tom, jaký je rozdíl mezi soudním procesem a touto institucí. Jinak není možné vytvořit vztah založený na důvěře. V první chvíli zde pro zhodnocení klientova případu nepoužívají dotazník EUROASPI, ale snaží se být více flexibilní a mluvit s klientem více přirozenou cestou. Jejich práce je založená na motivačním interview a dále používají techniky jako je prevence relapsu, podpora sebeúcty,
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe zlepšování sociálních dovedností atd. Dnes zde neexistuje skupinový program pro klienty. Jeden z projektů, který je součástí tohoto centra je zaměřen na závislé rodiče či těhotné ženy. Snaží se poskytovat prostor těmto rodičům vyjádřit všechny jejich problémy a řešit je, ale samozřejmě nejdůležitější je chránit život dítěte. V zařízení pracuje sedm zaměstnanců, ale skoro každý je součástí ještě jiného projektu. Další projekty centra jsou např. výzkum jak vytvořit vhodnou péči pro kokainové uživatele, kteří zjevně nesedí do současného systému péče, výzkum zaměřený na práci se závislými rodiči z jiných kultur, další preventivní projekty atd. Nejčastěji jsou pracovníci vzděláni v psychologii a navíc je zde kriminolog, sociální pracovník a ortopedagog. Hlavní drogou jejich klientů je heroin. Dále je velmi časté kombinování drog jako např. kokain a speed nebo marihuana a alkohol. Pokud je klient čistě závislý na alkoholu, pak je odeslán do specializovaného zařízení pro alkoholové závislosti. V Antwrpách existuje program pro závislé rodiče (Bubbels and Babbels). Tento program není deklarován jako určený pro závislé, ale jako pro rodiče a jejich děti. To často zlehčuje zejména závislým matkám vstup do zařízení, protože nejsou od začátku označkovány jako závislé. Funguje zde další program v rámci psychiatrické kliniky St. Camilus zaměřený na matky, ale zde je rozdíl, že matky by již měly být pryč ze své závislosti, ale mají další psychiatrickou diagnózu. Zdá se, že v Belgii velmi dobře funguje systém alternativních trestů, tudíž že se bere v potaz, že léčba závislosti může být pro závislé účinnější než výkon trestu ve vězení. Je volbou klienta, zda si chce trest odsedět ve vězení, či chce projít léčbou a tak možná změnit nebo minimálně zlepšit svůj životní styl. Znovu v tomto zařízení se setkáváme s nižším důrazem na psychoterapii, ale spíše s přístupem psychosociální podpory. Tento přístup pracovníci vyhodnocují jako účinnější vzhledem k tomu, že více méně pracují s aktuálně užívajícími klienty.
Obecně vzato si myslím, že systém péče o závislé v Čechách a v Belgie je velmi podobný. Samozřejmě jsou zde jisté odlišnosti a setkala jsem se s něčím, co mě překvapilo, nebo o čem jsem slyšela poprvé a to jsem vždy okomentovala. Mnohem více jsem byla překvapena z přístupu k léčbě závislostí v Itálii. Pro mne to byla první zkušenost, kdy jsem viděla docela odlišný systém v této oblasti nebo různé postoje v rámci Evropy. Nemyslím si, že je efektivní, když zde není žádná možnost léčby závislostí na psychiatrických klinikách a když neuznávají přístupy jako např. harm reduction apod. Ale samozřejmě je to na každé zemi, jaký druh politiky a jaké přístupy bude zastávat a také je to spojeno s historií té které země a to respektuji. Jinak jsem byla opravdu ráda, že jsem mohla poznat i místa, která nebyla zaměřena jen na práci se závislostmi, protože jsem si tak mohla udělat představu o celé sociální síti v Belgii. Pro mne bylo velmi přínosné studium založené více na praktických zkušenostech než čistě na teorii, protože teorie jsou všude na světě stejné a vždycky je můžu najít v literatuře, což u praxe nelze. V každém zařízení jsem potkaly velmi milé a laskavé lidi, kteří na nás měli čas a poskytli nám spoustu informací. Celé studium v Belgii pro mne bylo obrovským přínosem, kdy jsem získala spoustu informací a zkušeností, mohla jsem rozvíjet svoji angličtinu a stejně tak se
Veronika Petrželková, 3.ročník adiktologie, 1LF UK Závěrečná zpráva z praxe učit holandštinu a měla jsem možnost žít v jiné kultuře a potkat spousty lidí z různých zemí celého světa.
