ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK OBSAH 1. Teoretický background – Belgie: • Specializovaná péče o mládež • Systém péče o duševní zdraví • Systém péče v oblasti drogových závislostí • Systém speciálního vzdělávání v Belgii 2. Instituce navštívené v Belgii: • De Eenmaking, Gent – instituce pro minority, www.deeenmaking.be • VZW JONG - „Jong punkt“, Gent – nízkoprahový klubhttp://www.vzwjong.be/ • Wagenschot – organizace pro emoční, behaviorální a další poruchy dětí, Ekke Village, http://www.wagenschot.be/ • OOBC, škola a centrum pro děti s poruchami chování a emocí, Gent • De Sleutel, Gent, www.desleutel.be • VAD - Asociace pro alkohol a jiné drogové problémy, Brusel, www.vad.be • MSOC – nízkoprahové centrum, Gent • Terapeutická komunita De Kiem, – projekt TIPI, Gaverewww.dekiem.be • Amublance pro závislé De Kiem, Gent 3. Teoretický background – Itálie • Náhled do systému sociální péče v Torině • Italský pohled na závislosti 4. Instituce navštívené v Itálii/Torinu • Terapeutická komunita Lucignolo, Rivoli – předměstí Torina • Luci Nella Cittá, Spazzi – instituce pro duševně nemocné – Torino, www.spazzi.org • Rete imprese sociali – instituce pro osoby s mentálním handicapem, Rivoli 5. Závěr
1/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK
V rámci studijního pobytu v Gentu/Belgii jsem se seznámila s výše uvedenými institucemi. Studovala jsem zde obor Ortopedagogika, který spojuje oblast speciální pedagogiky a sociální práce, a má širší tedy záběr než obor Adiktologie. Mezi hlavní cílové oblasti jejího zájmu patří: 1. fyzicky a psychicky handicapovaní 2. mládež (mladí v institucích) 3. systém speciálního vzdělávání 4. péče o duševní zdraví – sem se řadí problematika drogových závislostí V současné době je hlavním trendem v této oblasti jednotlivé skupiny zájmu propojovat a vytvořit flexibilnější a efektivnější síť péče. Během návštěv i individuálních konzultací s našimi tutory jsem si vypozorovala, že je zde velký důraz kladen na case management, mezi jehož základní principy patří klient v centru zájmu, individuální přístup k němu, naplňování cílů péče, efektivita nákladů, kontinuita a kordinace péče v nezbytném rozsahu. Specializovaná péče o mládež V případě, že 1) v rodině nastane problémová situace (o pomoc požádají rodiče) a/nebo 2) se dítě/mladistvý dostane do konfliktu se zákonem, jeho přečin se řeší v rámci systému péče o mládež. Závažnost situace a způsob řešení posuzuje speciální komise, která posléze navrhne vhodné opatření – s tím, že rodiče mají právo učinit návrh na způsob „řešení“. V rámci tohoto systému existuje, podobně jako u nás, soud pro mladistvé. Mezi instituce ve specializované péči o mládež patří: • rezidenční domovy • tzv. family houses, kde bydlí max. 10 dětí a 2 „rodiče“ • observation, reception and orientation centres – centra, kde diagnostikují a snaží se vybrat vhodnout instituci, zároveň je možno zde zajistit krátkodobý pobyt pro děti • denní centra – fungují před a po vyučování • home support – pomoc zejména mladým rodinám s péčí o děti a jejich výchovu • living support – podpora do 21. roku věku (podobné jako naše „domy na půl cesty“) • pěstounská péče V rámci státního sektoru existují tzv. „youth prisons“, tedy uzavřené věznice pro mládež – zde se umisťují dívky a chlapci, kteří spáchali velmi závažný zločin. Zároveň se velmi těžké zločiny soudí u soudu pro dospělé, i když mladistvý nepřekročí věk 16let, což je hranice trestní odpovědnosti v Belgii. Nedílnou součástí „uvěznění“ je výchova a vzdělávání, tak jak by tomu mělo být všude. Alternativou trestu mohou být povinné schůzky či poradenství pro rodiče. Dále se v systému péče o mládež uplatňují instituty ochranného léčení, obecně prospěšných prací, odškodnění oběti, mediace, restorativní justice apod.
2/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Do roku 2002 byl vězeňský systém nastaven tak, že děti byly ve věznicích společně s dospělými. Systém péče o duševní zdraví Péče v tomto sektoru zahrnuje psychiatrické kliniky, psychiatrická oddělení nemocnic, specializovanou péči pro seniory nad 65 let, centra denního zdraví, kam se mohou obrátit lidé s problémy jako je například deprese, partnerské problémy, problémy s alkoholem a jeho nadužíváním/závislostí, rodiče i děti/mládež. Tato centra však neposkytují péči dlouhodobou. Posledním článkem systému duševního zdraví je podporované bydlení tak, jako v ČR. Jak už jsem výše uvedla, v systému péče o mentální zdraví se výrazně uplatňuje princip case managementu. Zároveň se zde údajně objevuje problém s tím, že si instituce mnohdy klienty nepředávají jenom z důvodu financování – méně klientů znamená méně peněz, což přístup case managementu značně ztěžuje. Systém péče v oblasti drogových závislostí V této oblasti se setkáváme s institucemi rezidenčními i ambulantními. Mezi ambulantní patří zejména denní centra (poskytují poradenství, jídlo apod.) metadonové kliniky, které poskytují psycho-sociální služby včetně metadonové léčby, jak z názvu vyplývá. Do ambulantního typu služeb můžeme zahrnout i praktické lékaře a lékárny, které se podílejí například na terapii methadonem. V rámci rezidenčních služeb zde najdeme centra krizové intervence, krátkodobé terapeutické programy (cca 6 měsíců), které lze absolvovat například v psychiatrických klinikách, dlouhodobé terapeutické komunity (délka programu od 1 roku výše), služby pro klienty bez domova (homeless shelters). Další službou pro klienty s drogovými problémy jsou například „sociální pracovní místa“ a finanční podpora. Ve Vlámsku je jediná specializovaná detoxifikační jednotka De Pilgrim, jinak závislí mohou odabstinovat v rámci oddělení psychiatrických klinik podobně jako u nás. V systému péče o drogově závislé se uplatňují také svépomocné organizace a skupiny, ať už dobrovolnické nebo profesionální, a dále soukromé instituce, z nichž je hodně orientováno katolickou církví. Ambulantní služby v rámci systému péče o duševní zdraví V posledních deseti letech se v Belgii, stejně jako ve většině evropských zemí, prosazuje koncept deinstitucionalizace a více aktivit v oblasti ambulantních služeb. Zároveň se snaží o lepší propojování stávajících služeb, vysokou specializaci jednotlivých institucí, ale zároveň o jejich pružnější spolupráci. •
Ambulance pro duševní zdraví – Centrum pro závislé na alkoholu a jiných drogách (CAT) Mezi hlavní náplň aktivit patří: prevence a léčba. Neposkytují léčbu methadonem, ale diagnostikují, organizují svépomocné skupiny, provádějí motivační rozhovory, prevenci relapsu, realizují programy pro přistěhovalce, rodiče a příbuzné. Téměř vždy praktikují case management. •
RIZIV – systém organizací pečujících v psychosociální oblasti
3/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Patří sem denní centra, metadonové centrum (MSOC – viz dále), krizová centra, terapeutické komunity. Cílovými skupinami jsou invalidní osoby, dospělí, děti a mládež. •
CGG – Centra pro léčbu, péči a prevenci V roce 1975 bylo těchto center ve Vlámsku cca 200, v roce 2000 se spojily do 21 současných organizací. Primárně se zabývá péčí o osoby s psychickými a psychiatrickými problémy. CGG Eclips – De Schelp, Gent Centrum má 5 hlavních aktivit: 1. dlouhodobá terapie, chronické potíže (psychiatrické diagnózy) a oddělení pro pachatele sexuálních trestných činů 2. oddělení závislosti na alkoholu, jiných drogách a gamblingu 3. oddělení pro dlouhodobou terapii u seniorů, etnických minorit; pracují zde sociální psychiatři, kteří docházejí za klienty domů 4. oddělení krizové intervence a program Metawonen, který je založen na doprovázení klienta s duševním problémem při běžných situacích; pracují zde především dobrovolníci 5. poradenské centrum – otázky adolescentů a dospívání
Další iniciativy v rámci ambulantních služeb: 1. služby „domů“ – profesionálové docházejí za klienty 2. homes of meeting (centra, kde se mohou klienti potkávat) 3. denní centra integrovaná v psychiatrických klinikách 4. soukromé praxe (zde je problematická otázka toho, že v Belgii se může terapeutem samo-nazvat každý, kdo prodělá byť sebekratší seminář, workshop k tématu) 5. centra pro well-being (tzv. CAW) •
CAW – Centra pro well-being, Artevelde a Visserij, Gent Centra jsou zřízena pro osobní, sociální, vztahovou a materiální pomoc lidem z řad nemocných, handicapovaných a seniorů. Jsou zřízena pojišťovnou. Provádějí sociální práce, podobou osobní asistenci, pro všechny, co ji potřebují. Pracoviště jsou nízkoprahová, protože klienti sem mohou přijít bez ohlášení a s jakýmkoli dotazem – v případě, že není v silách Centra pomoci, odkazují dále. Do spektra služeb, které poskytují, patří: lékařská péče, chráněné bydlení, pomoc při hledání zaměstnání, tréninkové zaměstnání, mediace při rozvodech, krizová lůžka, poradna pro osoby s poruchou sexuální preference, azylový dům, terapeutické programy pro sexuální delikventy a pachatele násilných trestných činů, výkon nařízené léčby, služby pro oběti trestných činů, poradna pro mládež, uprchlíky, azyl pro ženy s dětmi, adopce, Systém speciálního vzdělávání v Belgii Standardní systém vzdělávání • pro předškolní děti ve věku 2,5 – 6 let • základní škola – 6-12 let • secondary school – 13 – 18 let, ty se dělí podle zaměření na technické, směřující k profesi a nebo všeobecné, kde se připravují na VŠ
4/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Speciální systém vzdělávání • inclusive education – děti chodí do speciálních škol • integrated education – děti se speciálními potřebami chodí do „normálních škol“ V současné době prochází systém speciálního vzdělávání v Belgii reformou, která by měla skončit kolem roku 2012. Momentální systém je nastaven tak, že každý má právo chodit do školy a být vzděláván. Existuje zde 8 typů škol podle skupin dětí se speciálními potřebami: 1. lehké intelektové postižení 2. střední intelektové postižení – tito lidé většinou pracují v chráněných zaměstnáních 3. děti s poruchami chování a emocí – pro ně jsou speciální školy (viz OOBC) 4. fyzicky handicapovaní 5. děti dlouhodobě nemocné – pro ně jsou školy v nemocnicích nebo za nimi dochází lektor přímo „k lůžku“ (i domů). Cílem této služby je především snaha o to, aby dítě příliš nezameškalo z vyučování a zároveň, aby nebylo sociálně izolováno. 6. zrakově postižení a nevidomí 7. sluchově postižení 8. děti s vážnými poruchami učení V současném systému se rodiče mohou rozhodnout, zda chtějí zařadit své dítě do školy „normální“ nebo „speciální“, i když jde například o těžce postižené dítě. Škola je však může odmítnout – v reformě se usiluje o to, aby školy neměly možnost odmítnout nikoho. Existuje tu také pravidlo, že děti mohou mít jakýsi „přednostní nástup“ do školy, pokud pocházejí z etnické minority, mají už na škole sourozence ad. Jenomže každá instituce si může najít cestičku, jak se těmto pravidlům vyhnout. Ve speciálních školách fungují osobní asistenti, nicméně tuto činnost vykonávají povětšinou studenti, takže tato služba nemá příliš strukturu a systém, a navíc je časově velmi omezená – jedná se cca o 2-4 hodiny týdně. K tomu, aby se dítě dostalo do speciální školy je nutný posudek komise, která se snaží nalézt nejvhodnější druh školy. Často se však dítě nedostane do toho typu, kam by mělo – a dostat se ze „škatulky“ lze pouze při dalším posouzení komisí. Ve speciálních školách se vychází hlavně z individuálního plánu péče, na kterém se podílejí i rodiče a supervizní zaměstnanci zařízení. Zároveň při školách existují centra, která sledují dítě ve škole a pomáhají i s výběrem školy (něco jako pedagogicko-psychologická poradna v ČR). V novém systému budou zahrnuty děti zdravé i nemocné, všechny budou rozděleny do tzv. clusterů 1. děti bez problémů 2. děti s poruchami učení 3. děti funkčními a smyslovými postiženími 4. děti se sociálními problémy
5/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Zároveň budou vytvořeny nové úrovně péče od „žádné speciální péče“ po „nepřetržitou pomoc“. Jedním z cílů této reformy je „destigmatizovat“ děti a osoby se speciálními potřebami. De Eenmaking Organizace je součástí sítě 13ti dalších institucí spolupracujících v rámci regionu Oost-Flanderen (východní část Flander). Sídlí v části Gentu, která je vysoce obydlená etnickými minoritami a je zde i nižší socio-ekonomická úroveň. Spolupracuje s ambulancemi, krizovými centry a terapeutickými komunitami. Byla založena v roce 2001 a cílovou skupinu tvoří klienti, kteří se obtížně dostanou do kontaktu s pomáhající institucí a lidé z etnických menšin žijících v Gentu. Mezi hlavní minority patří zejména Turci, Marokánci a přistěhovalci z dalších zemí Severní Afriky, ale také „noví přistěhovalci ze zemí EU“ včetně Čechů a Slováků. Mezi hlavní pilíře činnosti patří: • jednání s klienty, kteří se dostanou do kontaktu, protože se chtějí léčit, klienti ve věznicích • prevence – trénink pracovníků zabývajících se prevencí, včetně ex-userů; prevence ve školách • case management – zajistí léčbu a provázejí a sledují klienta po celou dobu léčby, sami ji však neposkytují Sdružení se hodně zaměřuje na práci s matkami a rodinou, protože mezi výše jmenovanými národnostmi hrají rodinné závazky a pouta velmi důležitou roli. Velmi často se stává, že klient je donucen k léčbě právě svými rodinnými příslušníky. Mnohdy údajně dávají větší důraz na motivaci a práci s rodinou než na klienta samotného. Mezi velmi specifické aktivity v rámci prevence, které organizuje toto sdružení, patří tzv. Tuppercare. Hlavní princip vychází z toho, že se setká několik matek klientů u jedné z nich doma a povídají si o prevenci a sdílejí postřehy a zkušenosti. Výhodou je neformální prostředí a opět se navazuje na velmi hluboký význam rodiny, a zejména matek, v těchto minoritách. Tyto aktivity jsou placeny organizací, potažmo městem Gent (o financích dále). Jednou ze specifických aktivit De Eenmaking jsou aktivity v rámci vězení – pracovníci sem docházejí jednou za 14 dní. Zpracují individuální plán, který pravidelně revidují. Ve skupinách, ale i individuálně konzultují, motivují a připravují klienty na jednání s institucemi – terapeutické komunity nebo methadonového centra, aby sem potom snadněji přestoupili a uspěli v léčbě, a zároveň vyjednávají s organizacemi o přijetí klienta do léčby, pokud byl odmítnut. V rámci case managementu pracují 3 lidé, kteří mají na starosti 13 klientů s potřebou různě intenzivní pomoci. Princip case managementu se tu opět uplatňuje velmi silně a klienti mohou kontaktovat pracovníky 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Pracovníci chodí do prostředí klienta, aby ho lépe a rychleji poznali. V rámci prevence ve školách pracuje i 9 ex-userů. Tyto preventivní aktivity se zaměřují na posilování a rozvíjení sociálních dovedností a předávání informací o tom, kam se mladí mohou obrátit v případě různých životních událostí – nejen v souvislosti s drogami. Organizace je financována z různých úrovní (město Gent – příspívá zejména na prevenci, region – přispívá na case management, Ministerstvo sociálních věcí, 6/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Ministerstvo zdravotnictví). Problémem je, že finance dostávají pouze na určitou dobu (jako v ČR), musí žádat opakovaně o granty, a to znejišťuje všechny pracovníky, protože omezují pracovní smlouvu nejdéle na dva až tři roky. Této organizaci to činí velké problémy, jelikož vzhledem ke své orientaci potřebují mnoho zaměstnanců „multikulturních“, a ti bývají často nedostupní (př. turečtí psychologové). Vzhledem k tomu, že jsou placeni ze „státních peněz“, nemají tak velkou svobodu v rozhodování, kam peníze investují. V Gentu/v regionu je poměrně hodně klientů z jiných než „arabských“ minorit, kteří by potřebovali pomoc, ale bohužel pro ně neexistují služby – protože neexistují lidé jejich řeči, kteří by tyto služby mohli poskytnout, a tak je často musejí odmítnout nebo ukončit spolupráci jenom z důvodu této jazykové bariéry, resp. nedostatečné nabídky pomoci. VZW JONG - „Jong punkt“ Nestátní nezisková organizace, jejíž cílovou skupinou jsou děti a mládež, vznikla sloučením několika menších organizací v roce 2005. Působí v rámci 15ti lokalit (obvodů) v Gentu a já jsem navštívila „pobočku“ v městské části Ledeberg, která je typická tím, že zde bydlí více přistěhovalců, nejen z arabských zemí a Afriky, a je zde také nižší socio-ekonomickou úroveň. Tato instituce je obdobou nízkoprahových klubů pro mládež, jak je známe z ČR, ovšem věk klientely je poměrně širší – od 3 do 26ti let. V klubu je každý den vyhrazen aktivitě pro jinou věkovou skupinu se speciálním klíčovým pracovníkem. Instituce zajišťuje programy pro děti do 3 let, pro teenagery, dívky, cizince (z Turecka, Maroka, Afriky), přistěhovalce z nových členských států. Zhruba 80 – 85% klientů se rekrutuje z etnických menšin v Gentu – Turci, Marokánci, Afričani, Slováci.. Dohromady – ve všech institucích VZW Jong lze spočítat klienty celkem 117 národností. S klienty komunikují v holandštině, francouzštině, angličtině a němčině, ale s malými dětmi (ať jsou jakékoli národnosti) preferují komunikaci v holandštině, což by jim mělo napomáhat k lepší integraci do společnosti a školy. Mimo aktivit pro mládež, které jsou obvyklé pro nízkoprahové kluby v ČR, pracují s rodinami - někdy je navštěvují doma (hlavně rodiny mladších dětí), někdy pořádají akce, kam jsou zváni i rodiče současných klientů. Velmi zajímavou službou, kterou VZW Jong provozuje, je tzv. spiloteek, neboli hračkárna. Jedná se o půjčovnu hraček pro nejchudší, rodina zaplatí 5 euro za rok a může si kdykoli půjčit hračky – kolik chtějí. Smysl této aktivity tkví v tom, aby si rodiny a děti mohly půjčit to, co by si jinak nemohly dovolit. Součástí hračkárny jsou samozřejmě intervence pro matky/rodiny – edukace o péči a výchově dětí. Momentálně je v programu registrováno 600 rodin. Dále sdružení působí v rámci aktivit veřejných. V únoru 08 to byl například „taneční projekt“, kde se děti nejen z klubu něco naučí, a pak to prezentují veřejně a před médii. Filozofií zařízení a jejích pracovníků je navázání důvěry s klienty, což je běžným základním konceptem pro tento druh práce. Zároveň se je snaží učit nahlížet na své problémy více objektivněji. Na druhé straně se snaží posilovat důvěru společnosti (v rámci práce se zaměstnanci škol a úřadů), učí je, jak pochopit odlišnosti kultur a jak vyjít vstříc. Tým zaměstnanců této organizace (pobočky) se skládá ze 4 lidí, z nichž jenom 2 pracují na plný úvazek. Velkou část práce odvádějí dobrovolníci, jichž je cca 20 7/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK (mluvím o těch, kteří jsou v pravidelném kontaktu). Dobrovolníci mají hodně zodpovědných funkcí a mnohdy jsou to bývalí klienti této instituce. Dále se na chodu organizace podílejí stážisté. Co se týče odbornosti pracovníků, tak preferencí je „osobnost a zkušenost“ člověka než dosažený stupeň vzdělání. V jedné ze sesterských organizací v rámci této filozofie přijali automechanika, který se posléze vzdělal v oboru ortopedagogika… Samozřejmě, že v týmu jsou lidé, kteří mají VŠ vzdělání z oboru ortopedagogika, sociální práce, speciální pedagogika, ale není to prioritní při přijetí.
Wagenschot – Medical Pedagogic Institute Wagenschot je organizace sídlící nedaleko Gentu a je určena pro dívky a chlapce ve věku od 10ti do 21ti let s poruchami chování a pozornosti, ADHD, hyperaktivní, impulzivní, vzdorovité a s poruchami sexuálními. Mezi klienty najdeme také emoční problémy, potíže s učením a někdy i nižší intelektové schopnosti, dále hraniční poruchy osobnosti, antisociální poruchy, spektrum autistických potíží, úzkostné a depresivní klienty a další a další... Klienti se sem dostanou buď na základě zakázky rodičů, školy nebo jejich vlastní. Bylo nám řečeno, že je to tzv. Last chance (poslední šance tedy) pro klienty, kteří již mají za sebou několik pobytů jinde. S každým nově příchozím je vytvořen individuální terapeutický na základě provedení úvodních testů, pozorování, získaných informací, rozhovorů a dotazníků. Zároveň s plánem je vytvořen jakýsi „obraz dítěte“ s jeho nejdůležitějšími problémy a otazníky. Metody, které se zde využívají, jsou např. KBT, psychodrama, asertivní trénink, nácvik řešení problémů a zvládání agrese, relaxační techniky a trénink sociálních dovedností. Součástí instituce Wagenschot je: škola (buď se vyučí nebo se připravují na podporované zaměstnání), plně rezidenční zařízení a částečně pobytové zařízení (chodí sem do školy, mají individuálního garanta a účastní se některých skupin), denní centrum (pro klienty, kteří sem pouze chodí do školy), denní podpora (pro děti a mládež, kteří sem chodí trávit volný čas), mobilní podpora – pro rodiče, ale i pro adolescenty, jak vycházet s rodiči... Někdy se sem děti dostanou pouze na určitou dobu (intensive care). Edukátoři, což jsou zaměstnanci asi jako výchovní poradci, tu mají na starosti několik dětí, kterým jsou garanty. Každý edukátor spolu s psychologem nebo ortopedagogem má na starosti cca 10 – 12 dětí ve skupině a 2-3 jako garant. Snaží se s nimi rovněž být v kontaktu i po opuštění instituce. V rezidenční službě je celkem 64 klientů ve skupinách různě namixovaných podle pohlaví i věku. Z etnických minorit zde najdeme asi 8-10 dětí. Otázku drog zde řeší tak, že pokud zjistí, že nějaký klient užívá experimentálně, snaží se to s ním řešit na místě. Pokud však zjistí, že je v závislosti hlouběji, doporučují jinou instituci. S rodinnými příslušníky se tu nějak intenzivně nepracuje, jelikož o to snad ani většina nemá zájem. Hlavním cílem zaměstnanců této instituce je navrátit problematické mladé zpátky do společnosti a pomoci jim naučit se zvládat problémy spojené s emocemi a chováním.
8/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK V celé organizaci pracuje cca 120 zaměstnanců (i když ne všichni na plný úvazek), což je vůči počtu klientů neuvěřitelný rozdíl od ČR. Faktem je, že tato instituce je prý dost drahá pro stát, který ji financuje.
OOBC, škola a centrum pro děti s poruchami chování a emocí OOBC je instituce, která v sobě zahrnuje školu a denní centrum pro děti ve věku od 18ti měsíců do 13ti let. Celkem školu navštěvuje 60 dětí, z nichž nadpoloviční většina poté chodí do denního centra. Asi polovina dětí je ze spíše slabšího socio-ekonomického prostředí. Většina se sem dostává kolem 7. roku věku a poměr dívky:chlapci je 1:4. Organizace však nabízí služby i pro jiné děti a rodiče, kteří se sem obracejí o pomoc, pakliže mají problém s dětmi. Po úvodní konzultaci je vytvořena analýza a anamnéza rodiny a plán péče na 6 měsíců. Kontakt s rodiči se pracovníci snaží udržovat 1x za 14 dní. Mezi hlavní metody práce patří: skupinová práce, která se každý týden uzavírá a hodnotí, práce s projevem, Rogersovská terapie. Jsou naprosto otevřeni novým proudům a způsobům terapie. Každé dítě zde má vlastního edukátora, s nímž konzultuje alespoň 1x hodinu v týdnu. Mimo edukátorů zde pracují samozřejmě učitelé, lékaři různé odbornosti (fyzioterapeut, neuropsychiatr), orthopedagogové, sociální pracovníci, psychologové, terapeuti atd. V OOBC uplatňují přístup Life space crisis intervention, což je metoda pocházející z USA. Jedná se vlastně o to, jakým způsobem jsme zvyklí řešit své konflikty, které vyplývají z toho, co zažíváme, které stresory nás ovlivňují v chování...hledají se zdroje stresu a možná řešení – je to hodně o komunikaci a učení se, že je možné kontrolovat své chování a reakce. Tato metoda má několik fází: projevení emocí, zmapování, odkud se bere stresor, náhled na něj, nové způsoby řešení, použití v praxi. Hodně se zde pracuje s možností vyjádřit svoje pocity, včetně negativních. S tím souvisí i to, že zde převážně využívají pozitivního hodnocení svých klientů (ne represe) a vytváření důvěrného prostředí. Děti zde prochází určitými „levely“, jak by se měly chovat a z nich plynou určité výhody. Nejprve se musejí naučit kontrolovat vlastní emoce a agresi, respektovat pravidla, pak mohou pracovat a nejvyšší odměnou je, ze se mohou starat od druhé děti.
9/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Organizace pracuje i s rodinami s velmi malými dětmi, pomáhají s rodinnou komunikací, péčí a výchovou, hledají silné stránky, ne problémy. Experimentem, který v současné době zkouší, jsou speciální masáže – děti se masírují navzájem. Další metodou práce je tzv. contextuall therapy – principem této metody je najít hluboko zakořeněné patologické vzorce chování, transgenerační přenosy – pochopit je a prolomit, aby neměli stále stejné problémy v generační linii.
De Sleutel De Sleutel je nezisková organizace, která se zaměřuje na prevenci, léčbu závislostí a celkem sdružuje 9 zařízení. Založena byla roku 1987. Součástmi De Sleutel jsou: centrální oddělení, ambulance, rezidence a sociální pracovní místa, z nichž má každé určitá specifika vzhledem k regionu, kde sídlí (vlámská část Belgie, Brusel). Organizace jako taková se vyvinula z terapeutické komunity na počátku 70. let 20. století v síť péče a léčby o drogově závislé, která je má širokou nabídku a přizpůsobuje se individuálním potřebám závislých. Hlavní filosofií je pomoci drogově závislým a reintegrovat se zpět do společnosti v maximální možné míře. Ambulantní služby • zdravotní edukace • telefonické poradenství (drug phone) • terénní program • výměna stříkaček • krizové služby • nízkoprahové služby • individuální psychoterapeutické poradenství a léčba • substituce • strukturované denní aktivity • motivační rozhovory • rodinné svépomocné skupiny • case management (v souvislosti s hledáním zaměstnání) • včasná detekce Rezidenční služby Téměř všechny pobytové služby jsou skupinového charakteru. Existují zde krizová centra, mezi jejichž služby patří krizová intervence, vstupní konzultace, základní program pro detoxifikaci a stabilizaci) a dlouhodobější rezidenční programy. Mezi nimi lze nalézt terapeutickou komunitu, speciální komunitu pro duální diagnózy, residenční dlouhodobé, krátkodobé a motivační programy pro mladé uživatele. Rezidenční programy se zaměřují na užívání drog a alkoholu, rodinu, sociální, vztahové a psycho-emocionální problémy. Ve strukturovaných skupinách pracují edukátoři a lékaři. Programy pro mladé a neplnoleté se zaměřují na běžné životní dovednosti a učení. Jednotlivé fáze programů jdou více méně podle „motivačního kruhu“. Všechny dlouhodobé pobytové programy mají poněkud vyšší práh (podobně, jak to známe z českých komunit) – klienti musejí jít na detox před nástupem do léčby a jejich motivace musí být relativně silná.
10/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Programy pro mladé trvají zhruba půl roku, léčba dospělých v komunitě je nastavena na 12 měsíců a ve speciálních programech pro klienty s duální diagnózou se délka pobytu může vyšplhat až na dva roky. Hlavní podporu má organizace z Národního systému zdravotního pojištění (National Health Insurance System – NHIS). Přiznání podpory závisí na pravidelném hodnocení a obnovení smlouvy s NHIS. Klienti v ambulantních programech mají terapii zdarma, v pobytových službách je to stejné jako s přijetím do nemocnice. Přijetí do léčby je založeno na diagnostice DSM-IV a na zdravotním pojištění klienta. VAD - Asociace pro alkohol a jiné drogové problémy Ve vlámské části Belgie existuje mnoho organizací a aktivit v oblasti alkoholu a ostatních drog. Tyto aktivity však někdy nekooperují tak, jak by měly a pracují různým způsobem. Některé z těchto organizací jsou hluboce zainteresovány ve výzkumu fenoménů a statistikách, jiné se zaměřují na prevenci či léčbu závislostí. VAD je zastřešující organizací pro většinu těchto institucí – a zajišťuje jejich koordinovanější a pružnější spolupráci. Jedná se o nestátní organizaci, jež byla založena v roce 1982. Institucí, které má ve Vlámsku „pod křídly“, je celkem 58. VAD má kontrakt s vlámskou vládou, od níž dostává finanční příspěvky, a je součástí VIG, což je holandská zkratka pro Vlámský institut pro podporu zdraví. VAD je holandský akronym pro Asociaci pro alkohol a jiné drogové problémy. Pracuje zde 38 zaměstnanců a dobrovolníci. Hlavními zájmy VADu je prevence problémů spojených s alkoholem a jinými drogami (včetně podpory pracovníků v prevenci) a poskytování podpory dalším institucím pracujícím v oblasti léčby závislosti. Oblasti, jimiž se VAD zabývá jsou: ALKOHOL, NELEGÁLNÍ DROGY, LÉKOVÁ ZÁVISLOST, GAMBLING. Nezaměřují se na otázky spojené s užíváním tabáku, jelikož v této oblasti intervenuje Vlámský institut pro podporu zdraví. Přístupy VADu - 2 základní principy 1. Intervence v oblasti alkoholu a drog se uskutečňují v rámci systému aktivit propagujících zdraví a well-being – to znamená, že propagují nejen abstinenci, ale také „zodpovědné užívání“. 2. Podpora alkoholové a drogové politiky – strategie zaměřené na širokou populaci, nejen na rizikové skupiny. AKTIVITY VADu PREVENCE VAD řeší systém všeobecné preventivní politiky – prevence je zároveň základní a nejzásadnější oblastí činnosti. Snaží se vytvářet harmonii, metody a organizaci v této oblasti. Preventivní aktivity lze najít v mnoha oblastech - v centrech pro mládež, ve škole, ve sportu, v zaměstnání, v oblasti péče o děti, v nočních klubech a podnicích, ve společnosti v nejširším slova smyslu. Hlavním způsobem, jakým provádějí prevenci, jsou preventivní kampaně, poskytování materiálů zainteresovaným osobám a školení pracovníků v prevenci. Spoluprácuje a koordinuje na úrovni provincie,
11/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK regionu (zde jsou Centra pro duševní zdraví) i městské (každé dva týdny se ve VADu konají setkání pracovníků v prevenci). Mezi konkrétní náplň preventivních aktivit patří vytváření sítě preventivních pracovníků, kooperace s různými mediátory (pracovníci v oblastech, kde mohou preventivní aktivity podporovat – vedoucí organizací pro mládež, pracovníci v nočních klubech apod.), školení a vzdělávání, poskytování informací. Dále VAD zpracovává, rozděluje, implementuje a testuje nové preventivní modely a koncepty. Zároveň má „varovnou funkci“ směrem k Vládě – v případě, že se objeví nové fenomény v užívání či návykové látky. VĚDA A VÝZKUM Pro to, aby se společnost vypořádala s problémy alkoholových a drogových závislostí, je nutné pečlivě znát know-how. Studium, věda a výzkum jsou hlavním zdrojem pro evaluaci a optimalizaci preventivních aktivit, maximalizaci poskytování informací a provádění efektivní a spolehlivé pomoci závislým. Konkrétně to znamená, že VAD provádí sám značnou část studií a výzkumné práce, ale zároveň stimuluje studie a výzkum tím, že zůstává v blízkém kontaktu s univerzitami a výzkumnými institucemi.Upozorňuje vládu a další oficiální úřady na problémové oblasti jejich identifikací a hledáním řešení a také se snaží prosadit metody, které činnost v oblasti závislostí ulehčují (byrokracie).Filozofie VADu klade velký důraz na efektivitu prevence i léčby. Dále ročně publikuje data o tématech alkoholu a dalších drogových problémech. Mezi aktivity, které VAD organizuje či podporuje patří: • • • • • •
projekt GINGER – registrace preventivních aktivit v rámci vlámské části Belgie, výzkumy mezi studenty univerzit (ohledně užívání drog a alkoholu), preventivní aktivity v rámci nočního života (Partywise). sběr dat a monitoring – podklady pro výroční zprávu a další epidemiologická data systém včasného varování – sběr dat o nových fenoménech v užívání a o nových typech návykových látek publikace na specifická témata v oblasti závislostí participují ve výzkumech na úrovni regionální i národní
PORADENSTVÍ A LÉČBA • edukace a školení poradců, dalších vzdělavatelů a profesionálů ve službách (např. vedení motivačního rozhovoru apod.), diskusní fóra, „networking“ – vytváření a propojování sítě služeb • sledování nových trendů a rozvoj služeb POSKYTOVÁNÍ INFORMACÍ A DALŠÍ SLUŽBY • De Druglijn – telefonní a e-mailová služba
12/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK De druglijn je telefoní linka, kam se lidé mohou obracet se všemi otázkami či problémy ohledně alkoholu, drog a léků. Funguje 50 hodin týdně. Byla založena v roce 1994 a v současnosti má dvojí funkci: Zaprvé odpovídá na otázky jako takové, ale zároveň je zdrojem informací pro VAD – dotazy vypovídají o nových trendech v užívání a o nejčastějších problémech atd. De Druglijn je součástí systému včasného varování, o němž jsem se zmiňovala dříve. Otázky mají různý charakter, nejčastěji se týkají látek jako takových (jak vypadají, jak jsou užívány a jaký je efekt/rizika), dále se lidé zajímají o to, jak se zachovat v krizi, kde se poradit, právní aspekty, ale také ohledně prevence – např. jak nastavit drogovou „politiku“ ve škole nebo na pracovišti, kde je možné sehnat informační materiály apod. Obecně však platí, že se sem může obrátit kdokoli s jakýmkoli problémem – v případě, že nejsou schopni sami pomoci, odkáží na specializovanou službu. Nejvyšší nápor zaznamenala telefonní linka v letech 2001 a 2002, což zřejmě souviselo se změnou legislativy v Belgii (statut marihuany). Od roku 2006 se počet telefonátů na linku snížil a drží se na stabilním počtu cca 4500 plus emailové odpovědi, kterých obdrží zhruba 2000 ročně. Počet emailů naopak stoupá, a proto zde mají opatření, že s jedním „klientem“ si o jednom problému vymění maximálně 3 e-maily během pěti dní. Pro tuto službu pracuje 1 zaměstnanec na plný úvazek a 4 na částečný plus 10 dobrovolníků (každý 3 hodiny týdně). Každý dobrovolník projde základním teoretickým tréninkem (30 hodin) a praktickým nácvikem (náslechy, řešení dříve nahraných telefonátů apod.). Dále má každý dobrovolník svého supervizora, na kterého se v případě potřeby může obrátit. Vyškolení pracovníka trvá zhruba 3-4 měsíce. Vzhledem k tomu, že je to činnost dobrovolná, nejsou zaměstnané osoby placeny, ale mají možnost chodit na další semináře, workshopy a školení zdarma. Mezi dobrovolníky pracují jak studenti, kterých ovšem není moc a obvykle zde dlouho nevydrží, tak starší lidé, např. důchodci, kteří mohou zúročit své zkušenosti a znalosti. Telefonní linka není úplně bezplatná, což pracovníci vnímají spíše pozitivně, neboť se nestává tak často, aby lidé volali bezdůvodně nebo z legrace. Do skupiny, která linku využívá nejvíce patří především samotní uživatelé návykových látek, rodiče a další příbuzní. •
Knihovna Další významnou rolí VADu je poskytování informací. Organizace má bohaté dokumentační zdroje – specializovanou knihovnu. Dále vydávají časopis pro pracovníky v prevenci, které jsou k dispozici i široké veřejnosti. • Semináře a tréninky VAD může účastníkům poskytnout prostřednictvím tréninků nezbytné know-how, aby byli schopni efektivně řešit problémy spojené s drogami. Tímto VAD školí skupinu profesionálů – trenérů se specifickým zaměřením na problémy s alkoholem a drogami.
13/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK MSOC - (Medisch Sociaal Opvangcentrum) MSOC jako organizace byla založena před 10ti lety. Jedná se o obdobu našeho nízkoprahového centra pro závislé – provádí se zde služby harm reduction (výměna stříkaček), medicínská a sociálně-psychologická pomoc (včetně možnosti použít počítač a telefon) a substituční léčba. Cílovou skupinou jsou dlouhodobí a těžcí uživatelé heroinu (pro experimentátory je určen De Sleutel – viz výše) a matky uživatelky, těhotné ženy a závislí partneři. Mezi služby, které jsou v centru poskytovány patří zejména methadonový program, do kterého mohou být zařazeni klienti, kteří projdou úvodním přijímacím pohovorem a prohlídkou u lékaře. Těm, kterým je diagnostikována závislost na heroinu déle než jeden rok, mohou být zařazeni do programu. Výdej methadonu je možný přímo v MSOC, ale vzhledem k tomu, že klientela dosahuje několika set (cca 600 osob nejenom z Gentu, také z předměstí a okolních menších měst), existuje zde mnoho kooperujících lékáren prostřednictvím nichž může být substituce, ale také stříkačky distribuovány. Každý klient dochází k lékaři, sídlícímu přímo v instituci, cca 1x za 1-2 týdny na konzultace a v rámci nich se provádí pravidelná evaluace jeho životní situace. Klienti mají možnost domluvit si individuální rozhovor s psychologem, mohou se dále účastnit skupinových aktivit – podobných motivačním skupinám – kde společně s koordinujícím profesionálem diskutují na různá témata, ale také tvoří různé umělecké výtvory. Pravidla pro methadonovou léčbu jsou velmi podobná těm v České republice (zpočátku léčby je nutný každodenní kontakt a vypití methadonu pod dohledem, později je možnost výjimek v případě bezproblémové spolupráce a vydání léku na delší dobu dopředu), nicméně klienti nejsou postihováni za to, když v průběhu léčby zrelabují. Tyto excesy se řeší konzultacemi, ale ne vyřazením z programu. Zpočátku léčby se také provádějí screeningové testy moči, v průběhu doby je to pak pouze namátkově. Klienti mohou být vyřazeni z programu pro agresivní chování nebo například když něco ukradnou apod. Program pro závislé matky/otce s dětmi a těhotné ženy Projekt, který začal minulý rok v září, je finančně podporován Ministry of Health a Městem Gent. V programu jsou zahrnuty ženy, ale i muži, celkem je zde 12 klientů (z nich 2 páry). Hlavním přístupem, který se zde uplatňuje, je tzv. clinical case management. Case managerkou je psycholožka, která má na starosti všechny klienty v programu, ale nad rámec své pozice case managera poskytuje také individuální terapeutická sezení. V rámci projektu pracují dvě osoby (psycholožka a lékařka na částečný úvazek). Mezi další aktivity organizace patří školení lékařů v tom, jak předepisovat methadon, aby se klienti, kteří jsou v léčbě, nemuseli setkávat s aktivními uživateli. Streetwork mezi náplň aktivit MSOC nepatří. MSOC má ve Vlámsku další dvě antény – St. Niklaas a Lokeren.
Terapeutická komunita de Kiem Projekt TIPI, pro závislé matky s dětmi a těhotné ženy, vznikl v roce 1996. K dispozici jsou 4 byty se vším vybavením (pozn. autorky – velmi luxusní byty) a v současné době jsou v programu zařazeny 2 klientky. Projekt je určen i pro muže a 14/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK také klientky z vězení, pokud to soud umožní. Věk dětí by měl být mezi 3 a 6 lety, ale není to až tak striktně omezeno. Náplň aktivit pro matky je stejná jako pro klienty terapeutické komunity (od 8,30 do 17hodin). Mimo strukturovaný program mají matky každý týden tzv. TIPI skupiny, kde zaprvé řeší praktické záležitosti, vytvářejí plán a program na týden, aktivity, náplň volného času, ale také mohou diskutovat o různých potížích, které se objevují při vývoji a výchově dětí. Funguje to víceméně jako svépomocná skupina. Další pravidelnou aktivitou jsou rodičovské skupiny – pro klienty, kteří jsou rodiči dětí. Tato skupina funguje více jako psychoterapeutická. Dále pro klientky organizují tématické skupiny. Děti jsou v čase programu ve škole, ve školce a později s „chůvou“. Víkendy ženy i děti obvykle tráví v TIPI. Hlavní náplní práce profesionálů (tak jako v rámci celé komunity) je pozorování klientů, vedení skupin, poskytování individuálních konzultací, řešení finančních a sociálně-právních problémů klienta. Speciální metodou, kterou využívají při práci s matkami je tzv. video-interakční trénink, kde ženy dostávají zpětnou vazbu o tom, jak se chovají ke svému dítěti, co by mohly zlepšit apod. Po absolvování programu v TIPI mohou matky navštěvovat program následné péče tzv. re-entry, což je v jiném místě a zde pobývají cca půl roku a začínají pracovat (podobně jako to funguje v komunitách v ČR). Zároveň během své léčby se musejí účastnit nějaké dobrovolnické aktivity. Po skončení re-entry dále mohou docházet do ambulance na konzultace s psychology či psychiatry.
areál TK de Kiem
Amublance pro závislé de Kiem Ambulance začala fungovat ve spolupráci se zdravotními sestrami, které (běžně) docházejí do rodin matek z problematického prostředí, kterým se narodí dítě, aby zkontrolovaly, zda-li je o ně postaráno. Během doby s nimi organizace De Kiem navázala spolupráci ohledně péče o závislé matky. V rámci ambulance nalezneme dva typy klientů: 1. klienty s nařízenou léčbou – kde je léčba alternativou pro umístění do vězení 2. klienty přicházející dobrovolně
15/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Většina klientů přichází se závislostí na heroinu, kokainu nebo speedu, ale obvykle se nejedná o jedinou drogu, kterou užívají. Hlavním cílem instituce je zlepšit kvalitu života klienta – ne primárně abstinovat. Spolupráce probíhá vcelku podobně jako u nás. Na úvod se konají s klientem 2 rozhovory (dva proto, aby necítil tlak všechno říci napoprvé, aby se navázal důvěrnější vztah). Při sbírání dat o klientově anamnéze nepoužívají striktně dotazník EuropASI, ale pouze se v rozhovoru zabývají oblastmi v něm stanovenými. Pracovník se s klientem setkává individuálně zhruba 1x týdně na 1 hodinu. Neprovozují skupinové aktivity. Nedostatkem, který se zde objevuje, je nemožnost navštěvovat klienta doma (není čas). Klienti v nařízené léčbě zůstávají obvykle 6 měsíců, což je i pracovníky vnímáno jako velmi krátké období pro změnu. Pro vstup do ambulantních služeb není nutné, aby klient abstinoval, akceptují jeho volbu, i když se samozřejmě od prvního kontaktu snaží pracovat na jeho motivaci. Mezi standardní intervence patří prevence relapsu, budování a rozvíjení dovedností, práce s volným časem atd. Existuje zde speciální projekt pro matkyuživatelky (s dětmi ve vlastní péči či ústavní). Velký podíl intervencí je psycho-sociálního rázu, snaží se klienty především informovat a pomoci jim vytvořit si náhled na škodlivost situace (nejen pro ně samotné, ale i pro jejich děti). Příbuzní a partneři klientů sem mohou přijít také, nicméně jejich konzultace jsou omezeny na 5 setkání maximálně. Pracuje zde celkem 7 zaměstnanců, ale v přepočtu na úvazky jsou to asi 4. Z hlediska odbornosti jsou to psychologové, sociální pracovník, psychiatr, zdravotní sestra, právník/kriminolog a ortopedagog. Celkově se v tomto zařízení využívá méně psychoterapie a více psycho-sociální pomoci, řešení běžných situací. Zaměřují se více na budoucnost než na minulost a hledání příčin. Překvapivé zjištění pro mě bylo, že lze nahradit pobyt ve vězení touto ambulantní léčbou (i když to většinou není jenom jedna podmínka pro neumístění do vězení). Na dotaz nám bylo řečeno, že v Belgii se obecně k této problematice staví tak, že závislí do vězení nepatří, pokud pro to není opravdu závažný důvod – protože to celou situaci jenom zhoršuje.
Torino – Itálie, 9.-15.3.2008 Během mého studia v Gentu jsem dostala příležitost jet s ostatními studenty ortopedagogiky na výjezd do italského Torina. Tento týden nám měl dát možnost nahlédnout do systému sociálních služeb a péče o různé skupiny klientů – mentálně či fyzicky handicapovaní, psychiatričtí pacienti, skupiny na okraji společnosti (prostitutky apod.) a závislí. V rámci celého pobytu jsme absolvovali několik obecnějších přednášek o italském (respektive torinském systému péče) a také navštívili některé z institucí pro výše uvedené cílové skupiny. Vzhledem ke koncepci týdne jsme si sami nemohli vybírat, kam pojedeme, jednalo se o náhodný výběr. Měla jsem však štěstí a dostala se také do terapeutické komunity pro závislé (viz dále). 16/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK Veškeré informace byly podávány v italštině – překládány do holandštiny a posléze do angličtiny (speciálně pro nás dvě Češky), což naznačuje, že pochopit souvislosti bylo pro mě mnohdy dosti krkolomné a věřím, že mnoho z toho nebylo ztraceno v překladu...
Náhled do systému sociální péče v Torině V Torině existuje velmi specifický systém sociální péče, který je odlišný od ostatních regionů v Itálii. Celkově je italský systém a sociální natolik složitý, že jej mnohdy dobře nechápou ani místní. V Torině je běžnou tradicí starat se o marginalizované skupiny a je zde údajně vytvořena velmi dobře spolupracující síť s dobrou komunikací jednotlivých institucí. V současné době je trendem (podobně jako v Belgii) změnit přístup ke klientovi – přizpůsobovat službu klientovi a jeho poptávce a ne klienta službě (princip case managementu). Mezi základní myšlenky torinského systému však nadále patří, aby pomoc nepřicházela pouze od odborníků, ale především z rodiny, komunity a blízkých osob, a proto se snaží tolik neumisťovat klienty do rezidenčních služeb (ani jich zde moc nemají). Například jedním z dalších cílů je, aby lidé se speciálními potřebami byli integrování v maximální možné míře do společnosti, aby se o nich společnost více „učila“ a oni, aby se snažili zde „fungovat“. Od roku 1977 existuje v Itálii zákon, podle něhož mají být děti se speciálními potřebami integrovány do běžných škol, takže pro Italy je celkem přirozené s těmito lidmi jednat v běžném životě. V Torině existují asi 2-3 hlavní lokality (z celkových cca 14), kde je největší kumulace služeb pro jednotlivé skupiny klientů. Klientů ve spojení s organizacemi sociální péče je celkem asi 2-4 tisíce, ale pouze 200 jich je v rezidenčních institucích. Velmi důležitou úlohu v péči hrají dobrovolníci, kteří jsou podporováni městem a dostávají různé odměny a „ocenění“. Důležitou úlohu hrají v italském systému akreditace – kdo ji má, dostává více peněz od státu.
Italský pohled na závislosti Od roku 1975 byla závislost považována za kriminální čin, opomíjel se aspekt medicínský a sociální – k tomu se začalo více přihlížet na konci 70. let. Zároveň v tomto období byli ustanoveni odborníci v tomto oboru a zakládány první terapeutické komunity a začalo se s terapií methadonem. Kolem roku 1990 se vše přiklonilo k medicínskému a kriminálnímu vnímání závislosti (bylo to údajně období vlády Berlusconiho, který závislé lidi považoval za kriminálníky, ne oběti). Až v posledních 10 letech se obor závislostí skutečně rozvíjí. V torinském regionu je cca 20tisíc lidí ve službách pro závislé, ale poptávka po službách je vyšší než nabídka. Obecně v regionu stoupá spotřeba kokainu a klesá užívání heroinu. Dost velká skupina klientů kombinuje alkohol a kokain nebo alkohol a heroin. Jako velmi závažný problém vnímají gambling, jelikož se k němu může dostat každý velmi snadno (viz dále o terapeutické komunitě).
17/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK V rámci systému péče existují nízkoprahové programy, denní centra a rezidenční léčba – především terapeutické komunity. V dnešní době zde existuje komunita specializovaná na závislé matky a na duální diagnózy. Léčba v komunitě trvá 18 – 24 měsíců a je založena na skupinové terapii a činnosti. Programy se zde dělí více podle druhu užívané látky než podle typu klienta (např. podle toho, zda má za sebou dlouhodobou drogovou kariéru apod.). V Itálii se nerozlišují drogy zákonem, a proto může být stejný postih za jointa marihuany i za heroin. Italové neřeší problém závislosti po stránce duševního zdraví, ale více medicínsky – nelze se léčit ze závislosti na psychiatrických klinikách.
Terapeutická komunita Lucignolo Terapeutická komunita (dále také TK) pro závislé na alkoholu, kokainu a gamblery. Pobyt zde trvá 9 měsíců a kapacita je 20 míst – mohou sem přijít jak ženy, tak muži. Věkové rozpětí je 18 – 50 let, ale průměrně věk spíše stoupá. Nepřijímají klienty s duálními diagnózami, akceptují poruchy chování, ale vše závisí na tom, jak je klient schopen fungovat v rámci komunity. Systém této TK je dost podobný těm v ČR, klienti mají strukturovaný program, participují na denních činnostech a chodu komunity. Léčba je zdarma. Jako u nás je léčba rozdělena do několik fází – 2 – 4 - 3 měsíce. V té úvodní klienti nesmějí opouštět komunitu a ve třetí se připravují na návrat do běžné společnosti. Mezi metody zde používané patří motivační trénink, KBT, psychodynamika apod... Pracuje se individuálně, ale především skupinově – podle druhu závislosti. 2x týdně se provádějí testy na přítomnost drogy (kokainu, alkoholu). U gamblerů se v podstatě nic nepodniká, podle slov pracovníků „jde především o vztah“. Klienti sem přicházejí přes ambulantní centra, kde podstoupí detoxifikaci, nebo se s nimi zde v případě relapsu řeší jiná alternativa léčby. Ambulance zaměstnancům také hodně pomáhá také při krizových situacích klientů – nenadálé psychické stavy apod. Zajímavostí je, že v Itálii je obecně vyšší procento gamblerů, kteří hrají doma, přes internet – různá casina a binga. Co se týče mého dojmu ze zařízení, tak na mě působilo trochu neprofesionálně. Pracovníci nemají (a de facto nemusejí mít) odborné vzdělání v oblasti drog – pouze speciální pedagogika apod. plus to, co se sami naučí. Zároveň pro svou práci nemusejí podstupovat sebezkušenostní výcvik. Ukazovali nám knihu, ze které nejvíce čerpají – byla to útlá publikace, která vypadala jako manuál „Jak na to?“. Nicméně nejvíce mě zaráželo, že neznali některé základní pojmy z oblasti závislostí – jako např. harm reduction nebo prevence relapsu apod. Pracovníci komunity zdůrazňovali, že tato komunita je vlastně jakýsi „experiment“, ovšem ten trvá už zhruba 10 let. Po odchodu ze zařízení se mi hlavou hnalo tisíce dalších dotazů, ale bohužel na to v rámci programu nebyl čas. Každopádně jsem ráda, že jsem tuto instituci mohla navštívit a zjistit, že naše drogová politika je skutečně značně odlišná od té italské...
18/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK
terapeutická komunita Lucignolo
Luci Nella Cittá, Spazzi „...a place where sanity and madness can mix each other“ („...místo, kde se zdravý rozum a šílenství mohou mísit navzájem“) Luci Nella Cittá („světlo města“) je organizace sdružení Spazzi, které nabízí reintegraci v oblasti zaměstnání pro lidi s duševními problémy – srovnatelné s podporovaným zaměstnáváním v ČR. Součástí instituce je: restaurace s kavárnou, služby cateringu, ubytování (jako hostel/hotel), prádelna a čistírna, informační centrum pro různé kulturní události v okolí, prostor, kde se pořádají semináře a konference. Místo je to tedy veřejné, a proto se zde mají možnost potkávat nejen odborníci a duševně nemocní, ale také běžní občané Torina atd. Mají svůj vlastní styl práce s klienty, údajně odlišný od jiných obdobných zařízení v Torinu. V Luci Nella Cittá velmi dbají na rovnoprávnost všech. Italský stát dává peníze zejména na integraci lidí do společnosti – filosofie tkví v tom, že práce může lidem pomoci získat nezávislost a autonomii a mohou být zapojeni do komunity. Psychiatrie má v Itálii poměrně hluboké kořeny, ale jako věda je mladá. Ve středověku zde byli lidé s psychiatrickými potížemi považováni za lidi bez morálky (jako prostitutky či zloději). Až do poloviny minulého století přetrvával názor, že by se tito lidé měli separovat na jednom místě. Kolem Francouzské revoluce se začalo více dbát o lidská práva. V roce 1904 vznikl zákon o institucích pro duševně nemocné. Tento dokument však dával pravomoc jakémukoliv lékaři, aby napsal, že „pacient je duševně nemocný“, a ten šel následně do léčebny. Novelizace se tento zákon dočkal až v roce 1978 – a práva lékařů poněkud omezil. V systému léčby o psychiatrické pacienty nastal velký zlom v 50. letech 20. století, kdy byly díky různým anti-psychiatrickým hnutím hromadně zavírané psychiatrické instituce, jenomže pak nastal problém s tím, kam s těmito lidmi. 19/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK V dnešní době je model psychiatrických služeb mnohem morálnější, nejedná se o „poruchu duše“, ale o „mozek“. V psychiatrických klinikách pracují multidisciplinární týmy. Snahou odborníků je, aby se lidé „bez diagnózy“ přestali lidí s duševními problémy bát a naučili se s nimi žít.
Luci Nella Cittá
Rete imprese sociali Zařízení sídlí v krásném prostředí v klidné části na předměstí Torina. Je zacíleno na dospělé klienty s mentálním postižením, pro staré lidi s psychickými potížemi. Někteří klienti zde bydlí, jiní sem docházejí přes den. Někteří současní pacienti jsou bývalými pacienty ze zrušených psychiatrických léčeben, to znamená, že strávili většinu života zavření a bez individuálního přístupu k jejich osobnosti. Zaměstnanci, kteří nás tímto rozlehlým místem prováděli, se shodovali na tom, že zejména tito lidé, kteří byli původně v nevlídných institucích, dělají obrovské pokroky. Hlavním mottem práce s klienty je dopřát jim maximální důstojnost a možnost rozhodování, co budou dělat, jíst, jak budou trávit čas...což v původních institucích povětšinou nebylo možné. „Terapeutický plán“ se vytváří s každým pacientem individuálně a podle jeho přání a potřeb. Z prostředí – interiérů i exteriérů – dýchala pohoda a ze zaměstnanců instituce neuvěřitelná vřelost a láska ke své práci.
exteriér Rete imprese sociali
20/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK
relaxační místnost
ZÁVĚR Díky zaměření oboru Orthopedagogika jsem dostala šanci vytvořit si širší povědomí o sociálních službách nad rámec služeb pro závislé. Domnívám se, že belgický systém léčby závislých je vcelku srovnatelný s tím českým. Mnoho z toho, co jsem viděla nebo slyšela, jsem znala z ČR. Na druhou stranu zde je několik momentů, které bych ráda vyzdvihla. Zaprvé musím připustit, že belgický systém je lépe koordinovaný a dle mého názoru jednotlivé instituce vstřícněji spolupracují. Myslím, že je to hodně ovlivněno právě filozofií case managementu, který si za jeden z hlavních cílů klade „orientaci na klienta“, jeho potřeby. S přístupem case managementu jsem se setkávala na každém kroku, ve všech službách, a bylo pro mě opravdu překvapující, jak to, co jsem znala z teorie, může fungovat v praxi. Věřím, že v Čechách jednou také dojdeme k tomu, že spolupráce v rámci klientova blaha se vyplatí spíš než boj o každou „hlavu“. Protože nejenom, že díky case managementu můžeme předcházet chaosu v síti služeb, ale také lze ovlivnit poskytování duplikované péče a „léčebného turismu“ (Vanderplasschen, 2004). Na druhou stranu princip case managementu je ošemetný v tom, že pracovník by měl být k dispozici klientovi 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Avšak z toho, co jsem poznala, pracovníci jednotlivých institucí tento fakt brali naprosto přirozeně a bez náznaku zaváhání nad efektivitou... Dalším překvapivým zjištěním bylo, že aktivity v ambulantních i residenčních službách pracují spíše na základě psycho-sociální podpory než na základě psychoterapie. Dříve jsem si myslela, že psychoterapie by měla být základ všech aktivit, které se poskytují klientům se závislostí (samozřejmě individuálně posouzené), na druhou stranu teď vidím, že přístup, který si klade za cíl více pomáhat v běžných životních situacích než hledat kořeny závislosti, může být také funkční. Další téma, které je s předchozím úzce spjato – vzdělání pracovníků ve
21/22
ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Z PRAXE Lucie Jurystová 3. ročník Adiktologie, 1. LF UK službách pro závislé. V souvislosti s poskytovanými aktivitami není nutné (není podmínkou), aby profesionálové v těchto službách zaprvé – měli VŠ vzdělání (stačí VOŠ), zadruhé – podstupovali sebezkušenostní výcviky apod. Žádného pracovníka s výcvikem jsem nepotkala, obvykle se setkáváme s pozicemi sociálního pracovníka, ortopedagoga, psychologa, právníka, lékaře. A jak už jsem uvedla výše, v Belgii se můžeme setkat s tím, že terapeutem se může „samo-nazvat“ vlastně každý člověk, který prodělá sebekratší workshop, seminář apod., což kvalitu některých služeb ohrožuje. Poslední důležitý aspekt, kterého jsem si všimla, je možnost podstoupit léčebnou terapii (rezidenční i ambulantní) místo uvěznění. V Belgii se na závislé údajně nepohlíží jako na kriminálníky, ale tak, že by neměli být vězněni, pokud to není skutečně nevyhnutelné, jelikož pobyt ve vězení jejich problémy ještě zhorší. Toto téma se mi zdá diskutabilní, protože: Přinese nařízená 6 měsíční léčba v ambulanci své ovoce? Je skutečně adekvátní poskytnout možnost závislé matce, která má dítě, o něž se možná příliš nestará, vykonat „trest“ v terapeutické komunitě, kde dostane k dispozici (na můj vkus) luxusní bydlení sama pro sebe a trest ve formě strukturovaného programu?
Citovaná literatura: Vanderplasschen, W.: Implementation and evaluation of case management for substance abusers with complex and multiple problems. Orthopedagogische Reeks Gent, Nummer 17, 2004. ISSN: 0779-1046
22/22