1
Verdiepingscursus, 5 november 2013, Urmond Fundusproject Meditta en fundusfoto’s beoordelen
2
Docenten en medewerkers: Yvonne van Leeuwen, Universitair hoofddocent Wilma Brassé, docent vaardigheden STOOHN Onno Dokkum, huisarts Roermond Paul Bergmans, huisarts Geleen Paul van Aubel, huisarts Heerlen Michael Moszdien,huisarts Tegelen Martin Brassé, huisarts Vlodrop M.m.v. Universiteit Maastricht afd. huisartsgeneeskunde en Top Event Maastricht organisatiebureau
3
1
Snelle ontwikkelingen binnen de chronische zorg/ ketenzorg DM 2000 geen animo gestructureerde DM zorg 2005 Chronos werkgroep DM 2007 Meditta zorggroep DM 2008 start fundusscreening project Meditta 2010 Meditta DBC DM
Zorggroep DM gestructureerd en kwalitatief goed fundusonderzoek als onderdeel van het chronisch zorg programma DM.
Daarom, dit willen we niet! Een diabetische retinopathie
2
Dit willen we, een normale retina !
Dit zoeken we !
De oude situatie Controle door huisarts zelf Controle door oogarts Geen (regelmatige) controle
3
Waarom niet bij de oogarts ? - De oogarts heeft niet de capaciteit om alle patiënten te zien (o.a. nieuwe taken). - De huisarts samen met de praktijkondersteuner zijn de aangewezen personen aan de basis van een goede fundusscreening, 1 lijnstaak! Voorwaarde: voldoende ondersteuning. - Hierdoor kan de oogarts zich bezighouden met het behandelen van afwijkingen, en niet met het controleren van gezonde mensen!
De nieuwe situatie Doelstelling: Zorgen dat alle patiënten met diabetes mellitus op een jaarlijkse basis op een kwalitatief hoog niveau worden gescreend op diabetische retinopathie conform de richtlijnen N.O.G. De hele keten vanaf patiënten oproepen, fundusfoto’s maken tot beoordelen vindt plaats binnen de eerste lijn. Het hele systeem is ingebed in het zorgprogramma chronische zorg diabetes mellitus.
In de eerste lijn als het kan! In de tweede lijn als het moet!
4
Het opzetten van een fundusscreenings- organisatie. - de screening moet onderdeel vormen van een gestructureerde diabetes zorg. - betrouwbaar oproep en vervolg systeem (KIS) - goede afspraken zorgverzekeraar. - duidelijk protocol met als basis de N.O.G. adviezen, toegespitst op de eerste lijn. - kartrekker. - voldoende huisartsen die ingeschreven staan in CHBB register en opgeleid kunnen worden tot grader.
-
grader opleiding. goed opgeleide screenings assistenten betrouwbare screenings-apparatuur toetsen van de betrouwbaarheid van de beoordelingen, kwaliteitsborging. - samenwerking met de regionale oogartsen - enthousiasme van alle deelnemers. - continuïteit.
Hoe werkt de fundusscreening bij Meditta ?
5
Meditta fundusscreening project ?
Fundus screening maakt onderdeel uit van het DBC diabetes mellitus hetgeen weer onderdeel is van de afdeling chronische zorg van Meditta. Meditta is de ondersteuningsorganisatie voor huisartsen in de Westelijke Mijnstreek en Midden Limburg. Fundusscreening gestart in 2008. Voor regio Midden-Limburg en Westelijke Mijnstreek, 200.000 inwoners, 12000 diabetes patiënten Ruim 7500 in het project, geen 5000 bij de oogartsen, dus ………….
Hoe zit het fundusbus project in elkaar? - Totaal van 12000 diabetes patiënten in de 2 regio’s - Fundusbus met camera en een 2e camera - Fotograferen in de buurt van de praktijk - Selecteren en uitnodigen door PO - Foto’s door getraind screenings- assistenten - Beoordelen door huisarts-graders (CHBB) - Verdere beleid door eigen HA en PO !!!
6
CHBB geregistreerde artsen (de verzekeraar controleert !) In onze regio opgeleid door STOOHN 15 graders en 2 supergraders Aanvullende opleiding door de STOOHN i.s.m. Meditta met ondersteuning van de regionale oogartsen
Wie wordt uitgenodigd? ALLE diabetes patiënten behalve : - Patiënten die bekend zijn met DRP type 1 DM - Onder controle oogarts voor evidente oogheelkundige pathologie - Immobiele patiënten
Voordelen van de Fundusbus ? -
Veilig Efficiënt Makkelijk Patiëntvriendelijk Snel Betere opkomst Goedkoop Betrouwbaar Complete zorg voor DM in eerste lijn Dit is pas substitutie van zorg minister!
7
Virtuele rondleiding door de fundusbus
24
8
25
26
27
9
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
29
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
10
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
11
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
12
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
Auscultatie van het oog! Foto [ ]
13
Wat is de kwaliteit van screening door huisartsen?
Hoe beoordelen huisartsen fundusfoto’s op diabetische retinopathie? Artikel Huisarts en Wetenschap jaargang 56/ september 2013 Martin Brassé, Onno Dokkum ea. Conclusie: - Huisartsen zijn na een specifieke training in staat om op betrouwbare wijze fundusfoto’s te beoordelen op DRP. - Aanvullende scholing op overige fundus afwijkingen is noodzakelijk. - Verbetering van de kwaliteit van fundusfoto’s is noodzakelijk.
Diabetische retinopathie Incidentie (aantal nieuwe pt per jaar) DM 3.5/1000= 60.000 nieuwe pt per jaar Prevalentie (het aantal patiënten aanwezig op bepaalde datum): 29.8/ 1000 (totaal 475.000) 85% = DM type 2 Prevalentie DRP bij DM2= 13.6% (NMP 2003) UKPDS bij stellen diagnose DM2: 37% DRP Bij 22% van de pt zonder DRP na 6 jr wel een DRP In Nederland onderdiagnostiek!
42
14
Risicofactoren - Duur - Slechte metabole instelling - Zwangerschap: bij ons n.v.t. - Hypertensie - Nefropathie - Microalbuminurie, proteinaemie
43
- Abdominale obesitas - Hyperlipidemie - Negroïde of Hindoestaanse afkomst Wees bedacht op het tussentijds ontstaan van risicofactoren
44
1. Non-Proliferatieve DRP (zonder vaatnieuwvorming) (voorheen genoemd: achtergronds- of background retinopathie): Deze vorm wordt nader ingedeeld in: - Gering - Matig - Ernstig - Zeer ernstig
45
15
Non-proliferatieve DRP Diagnose: - Microaneurysma - Retinale bloedingen - Macula oedeem - Harde exsudaten
46
Harde exsudaten; incomplete ring van harde exsudaten en enkele micoaneurysma’s (Kanski) 47
2. Zeer ernstige NP-DRP (voorheen de pre-proliferatieve DRP) NPDR met kenmerken van proliferatieve DR noemen we PPDR. Kenmerkend is de toegenomen retinale ischemie Kenmerken: - Cotton wool spots - IRMA (= intraretinale microvasculaire abnormaliteiten)
48
16
- overige afwijkingen: veneuze afwijkingen zoals dilatatie en tortuositas, arteriële afwijkingen zoals vernauwingen, zilverlijntjes en obliteratie leidend tot arterietak occlusie, donker gekleurde bloedingen als gevolg van retinale infarcten. Pt met PPDR dienen strikt gecontroleerd te worden door de oogarts uiteraard i.v.m. het risico van DRP Optimale instelling van de DM en behandeling van de overige risicofactoren
49
Zeer ernstige NP-DRP; drie cotton wool spots microaneurysma’s, vlamvormige bloeding en 50 milde veneuze tortuositas (Kanski)
Zeer ernstige NP-DRP, veneuze veranderingen 51 en cotton wool spots (Kanski)
17
3. Proliferatieve DRP (met vaatnieuwvorming)
-
vaatnieuwvorming
- behandeling: laser therapie
52
proliferatieve and praeproliferatieve RP 53 (Kanski)
Toename in ernst van PDR; ernstige vaat-nieuwvorming 54
18
4. diabetische maculopathie Betrokkenheid van de fovea bij het oedeem, harde exsudaten of ischaemie (diabetische maculopathie) leidt tot visusverlies m.n. bij DM2 en metamorphopsie (vervorming van het beeld) Visusonderzoek is echter geen goede methode om een maculopathie op te sporen. Geen meerwaarde van combinatie visusonderzoek en foto. Slechte sensiviteit van maculaoedeem d.m.v. fundusfotografie. Echter 98% van de pt met een verminderde visus t.g.v. maculaoedeem heeft een exsudaat in de buurt van de macula!
55
diabetische maculopathie dot and blot bloedingen en cotton wool plekken (Kanski)
56
Indeling en beleid Meditta/Caresharing Geen afwijkingen, controle vlg. protocol na 1 jaar gering: NPDRP alleen enkele MA en/of bloedinkjes - 1 microaneurysma, controle vlg protocol na 1 jaar, - meerdere microaneurysmata verwijzing oogarts. matig: NPDRP enkele MA en/of kleine retinabloedinkjes plus HE of CWS, of meer dan enkele enkele MA en/of kleine bloedinkjes. Verwijzing oogarts. ernstig: alle overige NPDRP afw, preprolif afw en PDRP en klinisch significant macula oedeem Verwijzing oogarts. 57
19
Verder verwijzen 6. Oogheelkundige comorbiditeit 7. Niet te beoordelen foto’s 8. Overige afwijkingen 9. Visusvermindering (of controle door de deskundige huisarts of verwijzing naar de oogarts) Denk eraan bij spoedverwijzingen contact op te nemen met de huisarts van de betreffende patiënt!
58
Drüsen
59
Drüsen, Geen DRP, de macula is afwijkend, daarom verwijsadvies (leeftijd speelt ook een rol hierbij, op jongere leeftijd horen er geen drüsen te zijn). Drüsen zijn een teken van een degeneratief proces, indien de leeftijd niet passend is verwijzen. Drüsen zijn ophopingen van hyaline achtig materiaal (eiwitmassa) van foto receptoren in de membraan van Bruch (net onder het pigmentblad). Opmerking: Het is belangrijk dat alle praktijken beschikken over een amslerkaart, de beoordelaar kan dan adviseren deze test uit te voeren,
60
20
Een doorsnede van het netvlies. Bij een natte MD groeien in het centrum van het netvlies (de macula) fijne bloedvaatjes door de Bruchse membraan heen en komen dan terecht onder het pigmentblad (RPE, het laagje met een roze stip erin) en onder de fotoreceptoren (kegeltjes en staafjes). Dit kan leiden tot lekkage (van vocht of vetten) of een bloeding. De gelige vlek aan de linker zijde is een drusen. Hieronder bevindt zich de Bruchse membraan.
Cotton wool: micro infarct in de zenuwvezellaag, er ontstaat een zwelling in een avasculair gebied, wit aspect: de cotton wool spot 62
Meerdere bloedingen, harde exsudaten (lekkage van vocht, bloed en vetten t.g.v. ischaemie); ernstige DRP 63
21
Harde exsudaten ( Intra-retinale lipiden exsudaten ) Harde exsudaten zijn gele deposities van lipide en proteinen in de sensorische retina/ precipitaties van lipide residuen in de buitenste plexiforme(Henle's) laag . Accumulaties van lipiden lekkage van omgevende capillairen en microaneurysma’s. 64
Het beoordelen van fundusfoto’s - ernstige afwijkingen zoals voorheen getoond zie je zelden - de afwijkingen zijn veel kleiner dan je denkt - je hebt er met spiegelen dus veel gemist (denken in een verkeerde dimensie) - rustig foto voor foto beoordelen eerst OD dan OS - rood vrije opname belangrijk - systematisch beoordelen (verschillende kwadranten en de verschillende afwijkingen, zie lijst) en noteren 65
Beoordeling - zijn de foto's beoordeelbaar: - kwaliteit: goed, matig, slecht: - aantal microaneurysma/ puntbloedinkjes: - drüsen: - grotere bloedingen (dot, blot): - zachte exsudaten: - harde exsudaten: - vaatnieuwvorming: - papil beoordeling: - CD ratio: - maculabeoordeling: - lasercoagulaten: - fysiologische reflexies: - artefacten: - naevus: - sclerotische afwijkingen: - hypertensieve afwijkingen: - overige afwijkingen: 66
22
Conclusie - geen retinopathie: - geringe DRP: - matige DRP: - ernstige DRP: - opmerkingen DRP: - overige afwijkingen: Advies -
oproepen over 1 jaar: consult oogarts (termijn): overname controle door oogarts: Ander advies: huisarts bellen:
67
54 jr Diagnose en advies ?
Geringe DRP
68
69
23
51 jr Diagnose en advies ?
Geringe DRP
70
71
43 jr Diagnose en advies ?
72
24
73
85 jr Diagnose en advies?
74
75
25
71 jr Diagnose en advies?
76
77
Beoordeeling (1948): beginnende cellofaanmaculopathie
26
macular pucker
macular hole
71jaar Oude chorioretinitis, afw papil Verwezen voor verdere controles door oogarts
81
27
73 jaar Lasercoagulaten maar toch nog veel bloedingen! Deze patient hoort niet bij ons.
82
73 jaar Crossing afwijkingen
Beoordeling (1953): Cellofaanmaculopathie
83
84
28
Beoordeeld als ernstige DRP, wrsch wat te fors maar zeker meerdere bld, advies verwijzing oogarts met geringe DRP
Groepje drusen, toegenomen tortuositas, 1 microaneurysma. Advies controle 1 jaar
glasvochttroebelingen (asteroide hyalosis), geen DRP (1936)
85
86
(1936)87
29
Forse mergstralen (1935), epiretinale tractie?
(1936)88
Beoordeling (1952)
(1936)89
Geen bloedingen, drusen of toch exudaat? Drusen (kleur) en helemaal (1936)90 boven pigment blad alteratie
30
Bij beoordeling fundusfoto’s: - Gestructureerd beoordelen - Eerst de kwaliteit van de beoordeling - Beoordeling op DRP - Beoordeling overige afwijkingen - Advies, zn huisarts bellen - Vraag feed-back
91
Vragen? Namens STOOHN, dank voor jullie aandacht!
92
31
