Serie J2 De diabetische retinopathie Instructie graders beoordelen fundusfoto’s Meditta deel 8 2013 Martin Brassé Versie: 2013-01 1
2
Programma
Ingangstoets:
-
1. Retinale venetakocclusie is een arteriële vaatziekte?
inleiding beoordelen foto’s fundusproject
2. ISN’T regel is een handvat bij beoordeling van de Cup Disc ratio 3. Cottonwool spots zijn reden tot verwijzing ? 4. één blot (vlek) bloeding is reden tot verwijzing 5. Cottonwool spots wijzen op een ernstige DRP? 6. Een niet te beoordelen foto is reden tot verwijzing? 3
7. 3 punt bloedingen OD en 2 OS is een matige DRP?
4
1
8. Pucker en cellofaanmaculopathie behoren beide tot de ERM (epiretinale membraan) pathologie ? 9. Bij toepassing van de ISN’T regel (fundusfoto) moet rekening worden gehouden dat superior beneden is en inferior boven, nasaal temporaal is en temporaal nasaal? 10. Bij geen afwijkingen meer tijdens consult oogarts moeten patiënten weer terug verwezen worden? 11. Crossing afwijkingen hebben invloed op het advies aan de huisarts? 12. Harde exsudaten bestaan uit neuronaal debris?
54 jr
5
Diagnose en advies ?
6
51 jr
Geringe DRP
7
Diagnose en advies ?
8
2
43 jr Geringe DRP
9
Diagnose en advies ?
Diagnose en advies ? Meerder bloedingen D: matige tot ernstige DRP
11
10
82 jr 12
3
66 jr Glasvochttroebelingen
13
Diagnose en advies ?
14
In veel gevallen word de diagnose DRP te hoog ingeschaald, worden overige afwijkingen verward met DRP
Artefacten, zeker geen DRP
15
16
4
Indeling en beleid Caresharing 0: Geen afwijkingen, controle vlg protocol na; controle fundusfoto na 1-2 jaar 1. gering NPDRP; alleen enkele MA en/of bloedinkjes - 1a: 1 microaneurysma (per oog), controle vlg protocol na 1 jaar. - 1b: meerdere microaneurysmata, geen overige afwijkingen; verwijzing oogarts < 1 mnd 2.matig: NPDRP; meer dan stadium 1 maar minder dan stadium 3. b.v. enkele MA en/of kleine retinabloedinkjes plus HE of CWS, of meer dan enkele enkele MA en kleine bloedinkjes. Verwijzing oogarts semispoed evt met fax 17
3.Ernstig DRP:
18
-3b: PDRP; vaatnieuwvorming of glasvocht/ preretinale bloedingen.
- 3a: ernstige NPDRP; een van de afwijkingen passend bij de 4-2-1 regel. Alle overige NPDRP afwijkingen. 4-2-1 regel: - Ernstige intraretinale bloedingen en microaneurysma in elk van de 4 kwadranten. - Venous beading (kralenkrans) in 2 of meer kwadranten. - Matig IRMA in 1 of meer kwadranten. Verwijzing oogarts spoed, bellen
19
-3c: klinisch significant macula oedeem (verdikking retina of harde exudaten in de posterior pole.) Ernst afhankelijk van de afstand tot de macula. Verwijzing oogarts spoed, bellen
20
5
Although arterioles and venules may be seen on photography, capillaries are not visible except with fluorescein angiography
Venous abnormalities include venous beading (VB), reduplication (VR) and the formation of omega loops
21
23
22
Venous changes
24
6
Herhaling: Indien een foto technisch slecht is en niet te beoordelen is dient de patiënt ook verwezen te worden, behalve als de eigen huisarts in staat is de fundus te beoordelen dmv een indirecte funduscopie waarbij de pupil verwijd wordt. Indien een deel van te foto niet te beoordelen is dan kan de patiënt na een jaar via de fundusbus gecontroleerd worden mits: - de foto van het voorafgaande jaar normaal was - en de rest van de fundus geen afwijkingen laat zien - en de patiënt geen klachten heeft van een duidelijke visusvermindering
Een venetak occlusie moet beschouwd worden als een symptoom van vaatlijden , dus de beïnvloedbare factoren op CVRM gebied dienen gemaximaliseerd te worden. In de acute fase van een venetakocclusie geen bloedverdunning starten, er is dan meer kans op lekkage en bloedingen. Indien een patiënt met een venetakocclusie al bloedverdunners gebruikt: niet stoppen.
Indien bij het beoordelen van een fundusfoto een ernstige afwijking wordt gezien, dan moet er een direct telefonisch contact zijn met de huisarts van die patiënt om de bevindingen en het geadviseerde beleid door te geven. Niet via de electronische beoordeling, een mail of de doktersassistente
25
Asteroide hyalosis: "stars in the night sky." Asteroide deeltjes bestaan o.a. uit Ca, fosfaat en B caroteen. Oorzaak nog onbekend. Bij oogbewegingen zweven de deeltjes in het glasvocht en keren terug naar hun oorspronkelijke positie.
26
What is the “ISNT rule” in glaucoma? The ISNT rule is an easy way to remember how the optic nerve is supposed to look in a normal eye. Normally the neuro-retinal rim is thickest Inferiorly and thinnest Temporally. With glaucoma, however, you begin to see vertical thinning, with atrophy along the inferior and superior rims. Thus, when optic nerves don’t follow the ISNT rule, they may have had glaucomatous damage.
Synchizis scintillans: Uiterst zeldzame aandoening, vaak ten onrechte gediagnosticeerd. Vaak bij ernstige oogaandoeningen. Ook refractiele deeltjes maar deze bestaan uit cholesterol. Bij oogbewegingen zweven deze deeltjes in het glasvocht maar neigen zich naar inferior te bewegen omdat ze niet verbonden zijn met het glasvochtnetwerk.
27
28
7
Beoordelen van een naevus (donkere vlek in kleuren opname, valt weg in rood-vrije opname): De eerste keer als een naevus wordt gezien beoordeling door de oogarts (binocualir onderzoek, schatting van de dikte, aspecten die maligniteit doen vermoeden). Indien een naevus bekend is, en geen groei of verandering vertoond (vergelijk met de foto’s van voorgaande jaren) dan is er geen specialistisch consult nodig.
http://www.richmondproducts.com/files/3313/2345/3788 /Funduscopic_Grading_Card_with_Instructions_.pdf 29
Pucker en cellofaanmaculopathie behoren beide tot de ERM (epiretinale membraan) pathologie. Een operatie is in principe niet nodig bij een normale visus en bij afwezigheid van ernstige metamorfopsie
31
30
Denk eraan bij spoedverwijzingen contact op te nemen met de huisarts van de betreffende patiënt!
32
8
71 jr
73 jaar Crossing afwijkingen
Crossing fenomeen, koperdraad-fenomeen
33
35
Crossing afwijkingen, wijde venulen, nauwe arteriolen
Afwijkende kruising, wijde venen
34
36
9
Retinale venetakocclusie is een arteriële vaatziekte - tijdens vorige bijeenkomsten was de conclusie: neen ! maar strikte controle CVRM is noodzakelijk. Artikel M Bertelsen, et al. Comorbidity in patients with branch retinal vein occlusion: case Control study, BMJ, 2012, 345:e7885 Bekend: RVTO is gerelateerd met het hebben risicofactoren voor art en, in mindere mate, veneuze vaataandoeningen. Behalve met hypertensive was het verband inconsistent en vaak zwak
82 jr, beoordeling! venetak trombose
37
Onderzoeksvraag: met welke aandoeningen is RVTO gerelateerd, zowel voorafgaand als na het optreden van de aandoening Resultaten: 1168 pt onderzocht met RVTO. Voorspellende comorbiditeit: hypertensieve, PAV en DM In 7 jaar na RVTO significant vaker: hypertensive, DM, hartfalen en TIA/CVA Conclusie: RVTO is een uiting van een gegeneraliseerde arteriële vaataandoening. De afwijking is dus primair arterieel (vaatwandverdikking) waardoor de vene in de knel komt
39
38
Voor de praktijk: - Het crossing fenomeen moet beschouwd worden als een voorbode van het RVTO. Bij het beoordelen van fundusfoto’s dient hier extra op gelet worden. Advies: strikte handhaving CVRM. - Retinale venetakocclusie is een arteriële vaataandoening! Advies moet zijn om patiënten te behandelen volgens de richtlijnen secundaire preventie CVRM
40
10
75 jr Diagnose en advies? Roodvrij volgt 41
51 jr Diagnose en advies? Afwijkende CD ratio, normale ISN’T, negroide, cave !
Geringe DRP
42
54 jr 43
Diagnose en advies? Forse tortuositas, normal bij bv kort oog, hypermetroop
44
11
66 jr Diagnose en advies? Vorig jaar dezelfde afwijkingen ! Roodvrij volgt
45
Geen duidelijke diagnose, atrofische plek.
46
Wat vinden we van OS ? Roodvrij volgt.
48
86 jr OD, patiënt is bekend met low vision OD, zie volgende 47 Wrsch congenitale afwijking
12
85 jr Diagnose en advies? Perimaculaire drusen, verdenking macula oedeem, cave!
Diagnose en advies? Roodvrij volgt
50
71 jr Blot bloeding, milde DRP, gezien lft accepteren
51
Diagnose en advies? Roodvrij volgt
52
13
Ingangstoets: 1. Retinale venetakocclusie is een arteriële vaatziekte? ja 2. ISN’T regel is een handvat bij beoordeling van de Cup Disc ratio ja 3. Cottonwool spots zijn reden tot verwijzing ? ja 4. Één blot (vlek) bloeding is reden tot verwijzing ja 5. Cottonwool spots beoordelen als ernstige DRP? neen 6. Een niet te beoordelen foto is reden tot verwijzing? ja Vaten dicht op elkaar, kort oog, hypermetroop
53
8. Pucker en cellofaanmaculopathie behoren beide tot de ERM (epiretinale membraan) pathologie ? ja
7. 3 punt bloedingen OD en 2 OS is een matige DRP? neen
54
Alles is na te lezen en de meeste foto’s zijn rustig te bestuderen in Jack Kanski, Clinical Ophtalmology 6 editie 2007. U wordt geadviseerd dit boek aan te schaffen.
9. Bij toepassing van de ISN’T regel (fundusfoto) moet rekening worden gehouden dat superior beneden is en inferior boven, nasaal temporaal is en temporaal nasaal? neen
Literatuur en foto’s: - Jack Kanski, Clinical Ophtalmology 6 editie 2007. - NHG standaard diabetes mellitus 2006 - Diabetische retinopathie, richtlijnen screening diagnostiek en behandeling, NOG, 2006 (internet) - Oogheelkunde, practicum huisartsgeneeskunde, J.L.Baggen en Y.D. van Leeuwen, 2004 - Foto’s uit de praktijken Baggen, Vaessen en Brassé en uit de Meditta screening
10. Bij geen afwijkingen meer tijdens consult oogarts moeten patiënten weer terug verwezen worden? ja 11. Crossing afwijkingen hebben invloed op het advies aan de huisarts? ja 12. Harde exudaten bestaan uit neuronaal debris? neen 55
56
14
Serie J2 De diabetische retinopathie Instructie graders beoordelen fundusfoto’s Meditta deel 6 Einde
Versie: 2011-03 57
15
