Verbeterplan Reade n.a.v. de externe audit oktober 2014, DD

Verbeterplan n.a.v. externe audit 2014/ Eigenaar lid RvB / auteur Cees van Dijk/vervaldatum 5 november 2016 / versie 1.0

Verbeterplan Reade n.a.v. de externe audit oktober 2014, DD 5-11-2014 Tekortkomingen categorie 2 NTA (5x): Bevindingen categorie 2 NTA (5)

Analyse oorzaak

1. Het monitoren van proces- en beheersmaatregelen (n.a.v. PRI) vind nog onvoldoende aantoonbaar plaats of er is nog niet gepland hoe dit gedaan gaat worden.

In het PRI beleid staat beschreven hoe de monitoring dient te geschieden. In het format rapportage is dit opgenomen. Beleid en format PRI is pas recent vastgesteld, implementatie is nog gaande.

2. Taak/functieomschrijvingen zijn voor de meeste functies in concept. Hier wordt wel expliciet aandacht gegeven aan veiligheid, maar implementatie moet nog starten.

Het traject resultaatgerichte functies is uiterlijk Q2 van 2015 afgerond. De resultaatgerichte functieprofielen zijn dus nog niet van toepassing

3. Functioneren van medewerkers in kader van patiëntveiligheid wordt sinds 2 maanden meegenomen in de jaargesprekken. Hier is nog geen informatie over beschikbaar op managementniveau. Dit geldt voor onderdeel Ovt. Voor ondersteunende diensten is dit niet gedaan. Percentage jaargesprekken ligt onder de norm.

Jaargesprekken worden gehouden, maar niet altijd vastgelegd in het personeelsdossier.

4. Monitoring van ingekochte producten: - samenwerkingsafspraken met maatschap Fysiotherapie Amstelland onvoldoende geëvalueerd.

Accent van de besprekingen lag voornamelijk op financiën.

Functioneren t.a.v. medewerkers en patiëntveiligheid is pas recent geïmplementeerd. Nog onvoldoende gegevens op managementniveau Reade-breed

Directe correctie Alle concept rapportages PRI worden vanaf heden gecheckt door afdeling K&V op de aanwezigheid van een beschreven monitorproces in de rapportage van de effectiviteit van beheersmaatregelen. Bestaande rapportages worden hierop aangepast.

De divisieleiding monitort 2 x per jaar (jaarplancyclus) de implementatie en effectiviteit van beheersmaatregelen van PRI’s, (zoals beschreven in PRI beleid).

Divisieleidingen

Het traject is gestart en daarbij wordt aantoonbaar gelet op ‘veiligheid in alle functieprofielen’.

Alle functieomschrijvingen zijn beschreven en geïmplementeerd.

Hoofd HR

Jaarlijks monitort de RvB in gesprekken met het management o.b.v. door HR aangedragen kwantitatieve en kwalitatieve informatie dat gesprekken zijn gehouden en de gevraagde onderwerpen waaronder veiligheid besproken zijn.

Hoofd HR

Divisieleidingen monitort jaarlijks de voortgang en de resultaten van evaluaties met samenwerkingspartners.

Divisieleidingen

In elke panelsessie voor de ontwikkeling van een nieuw functieprofiel wordt expliciet aandacht gegeven aan kwaliteit en veiligheid Plan van aanpak opstellen in mrt/april 2015 voor ontwikkeling van één beleid jaargesprekken. Daarin wordt monitoring door RvB, dat gesprekken zijn gevoerd conform beleid en het item veiligheid in het bijzonder, meegenomen. Wat de huidige werkwijze is in de HR nieuwsbrief aangekondigd: veiligheid staat op de agenda van het jaargesprek en het verslag dient te worden gearchiveerd in het Personeelsdossier. Volledige evaluatie van de samenwerkingsafspraken met maatschap Fysiotherapie Amstelland is voor eind 2014 beschikbaar. Divisies hebben op 1-3-2015 een overzicht van samenwerkingspartners waarin

Corrigerende maatregel

Verantwoordelijke

Pagina 1 van 8


Bevindingen categorie 2 NTA (5) - Evaluatierapport Arjohuntleigh tilliften onderhoud 2013 bevat discrepantie over uitvoering belasting testen.

Analyse oorzaak Belastingtesten zijn wel volledig uitgevoerd, maar Reade mist een aantal resultaten op papier, of zijn nu niet direct inzichtelijk.

Directe correctie evaluatiemomenten zijn opgenomen.


Verantwoordelijke

Afhankelijk van het onderzoek, plan opstellen om dit te corrigeren vóór 1-215.

Plan uitvoeren vóór 1-6-15

Clusterhoofd klinische revalidatie

Trainingen in kader VIM op grote netwerklocaties (Amstel., Drostenburg) zijn voor 1-1-2015 uitgevoerd. Voor de anderen is voor 1-1-2015 bepaald op welke wijze de VIM goed geborgd kan worden en is zo nodig een PvA gemaakt.

VIM systeem van Reade is geïmplementeerd volgens plan.

Coördinator Amstelland met afd. K&V

De oorzaak hiervan is waarschijnlijk gelegen in het feit dat ArjoHuntleigh hiervoor nog een keer is teruggekomen na het reguliere onderhoud. Onderzoeken voor 1-1- 2105 wat precies de oorzaak is. 5. VIM systeem is net gestart op Amstelland, meldsysteem staat nog in de kinderschoenen.

Afspraken over het hanteren van het VIM systeem in netwerklocaties zijn recent gemaakt.

Pagina 2 van 8


Tekortkomingen categorie 2 ISO/HKZ (4x): Bevindingen categorie 2 ISO/HKZ (4) 6. Zorgevaluatie vindt plaats. Dit gaat nog verwerkt worden per doelgroep, maar is nog niet volledig op dit moment.

Analyse oorzaak

7. Documentbeheersing: - Behandelprogramma’s hebben in format onderdelen Indicatoren en Risico’s, deze zijn nog niet structureel ingevuld (wel voor de bijbehorende modules). Behandelprogramma Pijnrevalidatie Amstelland Ziekenhuis, versie 3.0 - Behandelprogramma Neurorevalidatie is onduidelijk welke status deze heeft. Opgenomen modules zijn of verlopen (Module zwemmen, versie 1, tot 1-6-2011), of hebben geen geldigheidsdatum (Module Zitgroep).

Behandelprogramma’s worden tussentijds aangepast door medewerkers die niet bekend zijn met afspraken rond documentbeheer. Actualiseren behandelprogramma’s conform format is nog niet overal uitgevoerd.

Directe correctie Met één instrument op zorgevaluatie wordt per doelgroep proefgedraaid om gegevens op doelgroep niveau voor het management te verkrijgen. Eerste evaluatie is uitgevoerd voor mei 2015 en afspraken over voortgang zijn vastgelegd. Beleid rond documentbeheer is opnieuw onder de aandacht gebracht van de Divisie revalidatie vóór 1-12015. Clusters hebben een planning voor het actualiseren van behandelprogramma’s.

8. Op locatie mytylschool wordt patiënttevredenheid niet volgens afspraak tijdens de BCR uitgevraagd, maar via een korte vragenlijst die naar ouders wordt verstuurd. De score op tevredenheid en de eventuele toelichting zijn daardoor niet op de afgesproken plaats in EZIS terug te vinden.

De tevredenheid op locatie mytylschool werd al uitgevoerd, voordat de nieuwe afspraken rondom de BCR waren geformuleerd.

Met de mytylschool zijn afspraken gemaakt over het registreren van de cliënttevredenheid in het cliëntdossier voor 1-12-2014.

Er vindt een check plaats op 1-5 -2015 om te beoordelen of de afspraken worden nageleefd.

Medisch Clustermanager K&J

9. Beleid en bijbehorende procedures en protocollen met betrekking tot beheer van (medische) hulpmiddelen en apparatuur worden op dit

Door de complexiteit en koppeling tussen systemen heeft het project vertraging opgelopen.

De werkgroep cliëntgebonden hulpmiddelen heeft een analyse gemaakt over de problemen rond het

Een nieuwe planning is gemaakt met als einddatum 1-7-2015.

Lid RvB (met Werkgroep en ICT)

Koppeling zorgevaluatie aan wetenschappelijk onderzoek vergt tijd.

Corrigerende maatregel Afspraken over voortgang zijn uitgevoerd voor 1-9-15.

Verantwoordelijke Clusterleidingen revalidatie

Clusters hebben behandelprogramma’s volgens documentbeheer voor 1-9-15.

Clusterleidingen revalidatie

Pagina 3 van 8


Bevindingen categorie 2 ISO/HKZ (4) moment geformuleerd, maar zijn nog onvoldoende geborgd. Een digitale database voor het beheer en onderhoud van de cliëntgebonden hulpmiddelen wordt ingericht, maar is nog niet geïmplementeerd. De ingevulde inventarisatielijst is niet compleet en een prioritering, bijvoorbeeld wat de kritische hulpmiddelen zijn, ontbreekt. Periodieke controle van hulpmiddelen zoals statafels, rollators, fietsen en stoelen vindt niet aantoonbaar plaats.

Analyse oorzaak

Directe correctie realiseren van koppelingen.


Verantwoordelijke

Pagina 4 van 8


Tekortkomingen observaties NTA (9x): 10

11

12

13

Observaties NTA (9) De geformuleerde risico’s in de modules zijn gericht op de patiënt, maar de organisatorische risico’s (en eventueel inzet van middelen) komen (vrijwel) niet aan bod. Er wordt geen leveranciersbeoordeling voor Rijschool Reade uitgevoerd. De kwalificaties van de rijinstructeur(s) maken wel deel uit van de samenwerkingsovereenkomst. De organisatie afspraak is dat VIM teams meldingen aan de hand van het DAM model retrospectief analyseren. In het kinderteam OvT wordt de uitgevoerde analyse niet aantoonbaar vastgelegd. De conclusies die op basis van de analyse zijn getrokken, worden wel vastgelegd. Het is onduidelijk in hoeverre afspraken over kwaliteit en veiligheid in de samenwerkingsovereenkomst met de mytylschool zijn geformaliseerd. De samenwerking hangt nu heel erg op personen (directeur mytylschool en coördinator locatie mytylschool).

Analyse oorzaak Begrip risico’s is breder dan professionals op het eerste gezicht denken.

Directe correctie Format module checken voor 1-1-15 of risicogebieden wel benoemd zijn (medewerkers, techniek, organisatie en cliënten).

Corrigerende maatregel Planning is opgesteld voor de beoordeling van risico’s in de modules voor 1-3-15.

Verantwoordelijke Clusterleidingen revalidatie

Dat er een leveranciersbeoordeling moest plaatsvinden zat in de planning, maar nog niet uitgevoerd.

Leveranciersbeoordeling voor Rijschool Reade is gepland vóór februari 2015.

Leveranciersbeoordeling voor Rijschool Reade is aantoonbaar uitgevoerd in september 2014.

Divisiemanager aanvullende dienstverlening.

De DAM is nog vrij nieuw voor de organisatie.

Leidinggevenden nogmaals herinneren aan afspraak en manier waarop voor 1 december 2104.

VIM teams hebben de uitgevoerde retrospectieve analyse (DAM) aantoonbaar vastgelegd op oranje en rode VIM’s.

Afd. K & V > clusterleidingen

Afspraken over kwaliteit en veiligheid zijn in de samenwerkingsovereenkomsten opgenomen, maar op de mytylschool onvoldoende vastgelegd.

Her beoordelen of op de Mytylschool de samenwerkingsovereenkomst is opgesteld conform format Reade. Zo nodig inplannen nieuwe samenwerkingsovereenkomst.

Afspraken over kwaliteit en veiligheid zijn in het samenwerkingsovereenkomst met de Mytylschool aantoonbaar opgenomen voor 1-9-2015.

Manager cluster K & J

Pagina 5 van 8


Observaties NTA (9) 14 T.a.v. het verbeteroverzicht (o.a. voor corr. maatregelen VIM) blijkt dat de nummering van de VIM niet altijd overeenkomt met de nummering in het verbeteroverzicht en dat acties die worden uitgezet op het niveau van de stuurgroep n.a.v. VIM niet in het verbeteroverzicht zijn opgenomen. 15 Het is niet duidelijk of de impactscore VIM is gebaseerd op daadwerkelijke gevolgen of mogelijke gevolgen. In een voorkomend voorbeeld scoort een valincident in een badkamer met herhaalkans groen. 16 In het VIM beleid zijn geen criteria opgenomen omtrent doorlooptijden (1e beoordelaar, opvolging).

Analyse oorzaak Nog niet mogelijk in huidige systeem. Leverancier is gevraagd dit aan te passen.

17 Het gebruik van de checklist voorafgaand aan het toedienen van Biologicals wordt niet geregistreerd in het dossier van de patiënt. Het is onduidelijk of dit in relatie tot het verantwoorden van Patientveiligheidsbeleid een must zou zijn (risico’s indien niet) JvB. 18 Dossiervoering dagbehandeling is dubbel. Hier bestaat een risico van overschrijffouten JvB.

Er waren geen duidelijke afspraken over gemaakt.

Directe correctie Eerste beoordelaars adviseren om nummer VIM op te nemen in verbeteractie, zodat deze zichtbaar wordt.

Corrigerende maatregel In verbeteracties vanaf half november 2014 is het VIM nummer opgenomen.

Verantwoordelijke Afd. K & V > clusterleidingen

Huidige werkwijze is nog vrij nieuw, maar wel vastgelegd. Niet alle medewerkers zijn ermee vertrouwd.

Clusterleiding nogmaals attenderen dat risicoweging (de kleur) beoordeelt moet worden op mogelijke gevolg.

Checken of men de weging adequaat uitvoert (steekproef).

Afd. K & V

Zijn nog geen afspraken over gemaakt. Nadruk lag op leren omgaan met het systeem en de methode.

Onderzoeken met eerste beoordelaren wat een reëel doorlooptijd is vóór 1 maart 2015.

Het VIM beleid bevat criteria omtrent doorlooptijden per 1 mei 2015.

Afd. K & V

Vanaf 1 november 2014 wordt het gebruik van de checklist voorafgaand aan het toedienen van Biologicals in het medisch dossier geregistreerd.

Hoofd dagbehandeling

Indien mogelijk eenmalig registreren verpleegkundigen dagbehandeling in aparte module in Chipsoft.

Bedrijfsvoerend manager reumatologie

Is nog geen aandacht voor geweest.

Voor 1 november 2014 afspraak over de registratie van de checklist.

-

-

Beoordelen voor 1-2-15 hoe risico op overschrijffouten beter afgedekt kan worden. Vóór 1 maart 2015 wordt onderzocht of verpleegkundigen onder aparte module in Chipsoft kunnen registreren.

Pagina 6 van 8


Tekortkomingen observaties ISO/HKZ (8x): Observaties ISO/HKZ (8) 19 HR levert informatie over jaargesprekken, en exitgesprekken. Hoe deze informatie gebruikt wordt door de lijn, is niet duidelijk. 20 Nieuwe Naasten-module (NAH Amstelland) biedt een nieuw product voor familie/naasten van de cliënt. De ontwikkeling van dit product is niet conform de richtlijnen van beheersing van invoeren van een nieuw product. 21 De geformuleerde indicatoren in de Modules dienen gemeten te worden. Dit gebeurt niet structureel. 22 Voor de divisie aanvullende dienstverlening is nog geen jaarplan met meetbare doelen opgesteld. Het is de bedoeling dit wel voor 2015 te doen. 23 In het huidige format voor de evaluatie van de jaarplannen wordt niet inzichtelijk welke concrete acties zijn uitgezet om het geformuleerde doel (resultaat) te behalen. Door het behaalde doel (resultaat) te kwantificeren (i.p.v. ”bereikt”) en de uitgezette acties te benoemen, wordt het mogelijk om ook de effectiviteit van de genomen maatregelen te toetsen.

Analyse oorzaak

Directe correctie In jaarplan prestatie-indicator van jaargesprekken en exitgesprekken opnemen.

Corrigerende maatregel Resultaat van exit en jaargesprekken is onderdeel van monitoring jaarplan.

Verantwoordelijke Clusterleiding > divisieleidingen

Het format module was niet bekend bij de opstellers van de naasten module.

Per direct het format onder de aandacht brengen bij de medewerkers van Amstelland. Voor eind december starten met omzetting module naasten in format van Reade.

In febr. 2015 is de module naasten geschreven volgens het format van Reade.

Coördinator Amstelland

Hier zijn geen afspraken over gemaakt in het format modules.

Onderzoeken en afspraken maken over het structureel meten van indicatoren in Format modules vóór 13-2015.

Elk cluster heeft een PILOT uitgevoerd voor één module voor 1-9-15.

Clusterleidingen revalidatie.

Er is een adviesrapportage opgesteld voor DAD (mrt 2014), een themaplan en de kaderbrief 2015. Dit gaat leiden tot het opstellen van het divisieplan 2015.

Divisie aanvullende dienstverlening stelt een divisieplan 2015 op vóór februari 2015.

Divisie aanvullende dienstverlening heeft een divisieplan 2015.

Divisiemanager aanvullende dienstverlening

Dit werd wel gedaan, maar niet geregistreerd in het jaarplan omdat er gekozen is voor een format ‘evaluatie jaarplan’ op 1 A4.

Het format evaluatie jaarplannen aanpassen vóór 1 december 2014.

Het nieuwe format evaluatie jaarplan wordt in de jaarplannen 2015 gebruikt.

Afd. K & V

Voornemens van de leidinggevenden worden niet vastgelegd.

Pagina 7 van 8


24 Divisie Reumatologie heeft een aantal proces-indicatoren benoemd waar doelstellingen op zijn geformuleerd. Het lijkt niet helemaal duidelijk met welke motivatie de doelstellingen zijn bepaald, aangezien de prestaties nog ruimschoots achterblijven t.o.v. de normen

De procesindicatoren zijn nog in ontwikkeling. Tot nu toe is er een inschatting gemaakt van de hoogte van de normen. Landelijke normen (NVR) worden in de toekomst verwacht.

Voortgang totdat NVR landelijke norm heeft vastgesteld.

Normen voor procesindicatoren zorgpaden reumatologie zijn reëler en volgens landelijke normen NVR opgesteld.

Medisch manager reumatologie

25 Werkprocessen medische administratie zijn nog niet allen opgenomen in het KMS. ATV: Beoordeel op welk detailniveau dat gewenst is ivm beheersbaarheid.

Nieuwe leidinggevende is pas aangesteld.

Plan van aanpak werkprocessen is gebaseerd op oordeel welk detailniveau gewenst is voor eind december 2014.

Werkprocessen medische administratie zijn volgens het plan van aanpak beschreven.

Hoofd medisch secretariaat reuma

26 Registraties rondom klachtafhandeling Med. Administratie zijn niet altijd compleet.

Nieuwe leidinggevende is pas aangesteld.

Administratieve afhandeling wordt geoptimaliseerd per 1 november 2014.

Registraties rondom klachtbehandeling zijn volledig vanaf 1-1- 2015 conform Reade beleid.

Hoofd medisch secretariaat reuma

Bij elke evaluatie wordt kritisch gewogen of de afwijking mogelijk veroorzaakt wordt door foutieve norm of andere oorzaak.

Pagina 8 van 8

Verbeterplan Reade n.a.v. de externe audit oktober 2014, DD

Recommend Documents