Véralvadás Oláh Tamás
(Harmati Gábor, Szigeti Gyula és Ruzsnavszky Olga ábrái alapján)
DE OEC Élettani Intézet
A véralvadás egyensúlyi folyamat Ép ér A vér folyékony Fibrinolitikus folyamatok
Sérült ér A vér megalvad Alvadási folyamatok
A vérzéscsillapodás három fázisa I. Vaszkuláris fázis
Vérlemezke fázis Koagulációs fázis
Az érfal simaizma összehúzódik
A trombocita dugó (fehér trombus) kialakul
A véralvadási kaszkád végbemegy, a fibrin háló és a vörös trombus kialakul
A vérzéscsillapodás három fázisa II. 1.
2.
3. sérülés
1. Vaszkuláris fázis 2. Vérlemezke fázis 3. Koagulációs fázis idő
Vaszkuláris fázis Érsérülés Simaizom összehúzódik Endothel ragadóssá válik
Érátmérő Vérvesztés Koagulációs kaszkád elindítása
Vérlemezke fázis elindítása
Vérlemezke fázis Vérlemezkék
Ragadós endothel
Aktív vérlemezkék Fehér trombus
Többi vérlemezke aktiválása adhézió + aggregáció [Ca2+]i nő, alakváltozás
Thromboxan A2, Serotonin, ADP felszabadulás
A vérlemezkék (trombociták) A vér alakos elemei, sejtmag nélküliek A csontvelőben keletkeznek a megakaryocytákból, 1-4 µm nagyságúak Normál koncentrációjuk: 150-350 000/ mm3 Szerepük: a vérzés csillapítása
Koagulációs fázis •Érpályába kerülő kollagén Ca2+ •Szöveti faktor felszabadul •Véralvadási faktorok
Véralvadási kaszkád elindítása Proenzim Proenzim
Enzim Enzim Aktív enzimmolekulák száma
Koagulációs kaszkád I. Intrinsic út Felszabaduló kollagén Proenzim
Enzim
Protrombin
Trombin
Fibrinogén
Fibrin Fibrin polimer
Koagulációs kaszkád II. Szöveti faktor aVII faktor
Extrinsic út
X faktor aktiváció
Protrombin
XIII faktor aktiváció
Trombin
Fibrinogén
Fibrin Fibrin polimer
Koagulációs kaszkád III. Intrinsic útvonal
Extrinsic útvonal Érsérülés
XII faktor
Vérlemezkék
XI faktor
VII faktor
Szöveti faktor (tromboplasztin, III faktor)
IX faktor
Ca2+
Ca2+
Trombocita faktor 3 VIII faktor
Közös útvonal X faktor Protrombin aktivátor Protrombin
III faktor (tromboplasztin) V faktor Ca2+ Trombocita faktor 3 V faktor XIII faktor Ca2+
Trombin Fibrinogén
Fibrin
Fibrin polimer
A vörös trombus A keletkező fibrin polimerbe a vér alakos elemei beleragadnak, majd a trombociták zsugorodásával (retrakció) stabilizálódik a trombus.
Plazma ≠ Savó
A vér ép érben folyékony A trombin negatív feedback-kel gátolja a koagulációt
Protrombin
Trombin
AT III
Ép endothel
Prosztaciklin (PGI2)
PC aktiválás aV aVIII
Trombocita aktiválódás
A vér ép érben folyékony Ezt a fibrinolitikus folyamatok biztosítják
Fibrinogén
Fibrin
Plazminogén Plazmin
Fibrin elbontása
A véralvadás befolyásolása • • • • • •
Heparin: Trombin inaktivációja (AT III) Kumarin: K-vitamin antagonista Streptokináz: plazminogén plazmin Aspirin: COX gátlás (Thromboxan A2 ) Clopidogrel: Thr aggregáció gátlása Citrát: Ca2+ kelátor
Néhány fogalom • Thrombus • Plaque – amikor az endothelsejtek és a simaizmok rengeteg lipidet tartalmaznak ezáltal aktiválják a vérlemezke adhéziót és aggregációt. • Ha a leszakadt thrombus szabadon áramlik a véráramban -> embolus.
Vérzékenységek • Hemophilia A Faktor VIII hiánya. A leggyakoribb (83%) X-kromoszómához kötött • Hemophilia B Kevésbé gyakori. Faktor IX hiánya Ugyancsak Xkromoszómához kötött
Vércsoportok
Vércsoportok Immunológiai alapok Antigén: olyan molekula, mely immunválasz kiváltására képes Antitest: Immunglobulin, a humorális immunitás fő effektor molekulái. Képesek az antigénhez kötődni és megkönnyítik azok immunsejtek által történő eliminálását.
Emberben több mint 15 féle vércsoportrendszer van
AB0 vércsoport
AB0 vércsoport VCs. antitest
aA aB
A
B
AB
0
Rh vércsoport Többféle antigén (C, D, E, c, e, stb.), ebből a D erősen immunogén
VCs.
Rh+
antitest
D
Rh-
Rh inkompatibilitás Anya: Rh- (dd)
1. Gyerek: Rh+ (Dd) Nincs komplikáció
Apa: Rh+ (Dd)
1. Gyerek: Rh- (dd) Nincs komplikáció
Megelőzés: anti-D antitest injekció VCs.
További gyerekek: Rh+ (Dd) Hemolízis, hydrops foetalis
Rh+
antitest
D
Rh-
Homeosztázis
A szervezet egy nyitott rendszer 1. rész 1. Homeosztázis. Azon folyamatok összessége, amelyek a szervezet belső állandóságát (“internal milieu”) biztosítják. (a testfolyadékok, hőmérséklet, vérnyomás, vércukor...) 2. “Nyitott rendszer”. A szervezet anyagot és energiát cserél a környezetével. 3. H2O Steady-State. Az egy nap alatt a szervezetbe kerülő folyadék mennyisége azonos kell hogy legyen a szervezetből eltávozó folyadék mennyiségével. Ha nem azonos, akkor a szervezetben található víz felszaporodása, vagy vesztése fordul elő. Vízfelvétel: a, folyadékfelvétel italok formájában b, a szilárd táplálék is tartalmaz vizet c, a sejt metabolikus folyamatai CO2-t és H2O-t termelnek Vízvesztés: a, vizelettel b, széklettel c, inszenzibilis H2O vesztés. Pl. légzés d, izzadás e, patológiás körülmények: vérzés, hányás, hasmenés
A szervezet egy nyitott rendszer 2. rész Homeosztázis = dinamikus egyensúly Túlkompenzáció Víztöbblet Ideális érték (Set-point) Vízdeficit Hibajel Vese: víz kiválasztás nő
Receptorok
Vízfelvétel csökken, ürítés nő
Vízdeficit
Hipovolémia Hiperozmózis
Hipervolémia Hipozmózis
Víztöbblet Vízfelvétel nő, ürítés csökken
Kp.-i idegr.: szomjúságérzet Receptorok Vese: víz kiválasztás csökken
A szervezet egy nyitott rendszer 3. rész Elektrolit Steady-State. A vízhez hasonlóan az elektrolitok esetében is egyensúly kell, hogy legyen a felvett és a leadott mennyiség között (Na+, K+, Cl-, bikarbonát). Elektrolit felvétel: a, Na+ és K+ felvétel a megemésztett táplálékból. b, Klinikai körülmények között, elektrolitot tartalmazó folyadékinfúzió parenterális (i.v., i.p.) alkalmazása. Elektrolit vesztés: a, kiválasztás a vesén keresztül b, veszteség a székletben c, izzadás d, abnormális úton: hányás, hasmenés. 5. Szöveti metabolitok 6. A különböző anyagok szervezeten belüli megoszlása NEM HOMOGÉN. 7. Kompartmentek.
4.
Ozmózis Initial
Gl
Gl
Gl
10 L Final
Gl
Gl 15 L
Gl
Gl 10 L Gl 5L
1. Ozmotikus erők. 2. Ozmotikus koncentrációk. Note, 1 M NaCl, ha teljesen disszociál a molekula, akkor egy 2 osmolos oldatot hoz létre, de 1 M CaCl2, ha teljesen disszociál, akkor egy 3 osmol-os oldatot képez. Nem mindig teljes a disszociáció. (1 mOSM = 10-3 osmol/L).
Ozmotikus erők Eredeti állapot
Na+
Hiponatrémia
H2O Sejtduzzadás
Hipernatrémia
H2O Sejtzsugorodás
Klinikumban használatos megfontolások 1.
Megnövekedett extracelluláris osmolaritás (pl. hipernatrémia), sejtzsugorodást okoz. Ha a vízfelvétel nem akadályozott, akkor a hipernatrémia kialakulása megelőzhető lehet. Azonban a hipernatrémia nagyon gyakran kialakul kómában lévő betegeknél, illetve újszülötteknél, ahol a vízfelvétel akadályozott. Valamint 1. Fokozott vízvesztés. 2. Megnövekedett verejtékezés. Normális körülmények között a verejték kevés nátriumot tartalmaz. 3. Diabetes insipidus.
2.
Csökkent extracelluláris ozmolaritás (pl. hiponatrémia) azonban a sejtek duzzadását okozza. 1. Fokozott vízivás. 2. Syndrome of Inappropriate ADH Secretion (SIADH).
A Donnan Equilibrium Kiindulási állapot
50 K+ 50 Cl-
50 K+ 50 Protein-
100 osmol
Köztes állapot
33 33 Cl-
66 osmol
Végső állapot
100 osmol 67 K+ 17 Cl50 Protein-
K+
Teljes térfogat: 100 ml
Ionok mozognak
134 osmol
33 33 Cl-
67 K+ 17 Cl50 Protein-
33 ml
67 ml
K+
H2O mozog
