Véralvadás
Harmati Gábor DE OEC Élettani Intézet
A véralvadás egyensúlyi folyamat Ép ér A vér folyékony
Sérült ér A vér megalvad
Fibrinolitikus folyamatok
Alvadási folyamatok
A véralvadás három fázisa 1.
2.
3. sérülés
1. Vaszkuláris fázis 2. Vérlemezke fázis 3. Koagulációs fázis idő
1
Vaszkuláris fázis Érsérülés Simaizom összehúzódik Endothel ragadóssá válik
Érátmérő Vérvesztés Koagulációs kaszkád elindítása
Vérlemezke fázis elindítása
Vérlemezke fázis Vérlemezkék
Ragadós endothel
Aktív vérlemezkék Fehér trombus
Többi vérlemezke aktiválása Ca2+ felszabadulás
Thromboxan A2 felszabadulás
2
A vérlemezkék A vér alakos elemei, sejtmag nélküliek A csontvelőben keletkeznek a megakaryocytákból, 1-4 µm nagyságúak Normál koncentrációjuk: 150- 300 000/ mm3 Szerepük: a vérzés csillapítása
Koagulációs fázis •Érpályába kerülő kollagén Ca2+ •Szöveti faktor felszabadul •Véralvadási faktorok
Véralvadási kaszkád elindítása Proenzim
Enzim
Proenzim
Enzim Aktív enzimmolekulák száma
Koagulációs kaszkád Intrinsic út Felszabaduló kollagén Proenzim
Enzim
Protrombin
Trombin
Fibrinogén
Fibrin Fibrin polimer
3
Koagulációs kaszkád Extrinsic út
Szöveti faktor aVII faktor X faktor aktiváció Protrombin
XIII faktor aktiváció
Trombin
Fibrinogén
Fibrin Fibrin polimer
A vörös trombus A keletkező fibrin polimerbe a vér alakos elemei beleragadnak, majd a trombociták zsugorodásával (retrakció) stabilizálódik a trombus.
Plazma ≠ Savó
A vér ép érben folyékony Ezt a fibrinolitikus folyamatok biztosítják
Protrombin
Trombin AT III
PC aktiválás aV aVIII
4
A vér ép érben folyékony Ezt a fibrinolitikus folyamatok biztosítják
Fibrinogén
Fibrin
Plazminogén Plazmin
Fibrin elbontása
A véralvadás befolyásolása • • • • • •
Heparin: Trombin inaktivációja Kumarin: K- vitamin antagonista Streptokináz: plazminogén plazmin Aspirin: COX gátlás Clopidogrel: Thr aggregáció gátlása Citrát: Ca2+ kelátor
Néhány fogalom • Thrombus • Plaque – amikor az endothelsejtek és a simaizmok rengeteg lipidet tartalmaznak ezáltal aktiválják a vérlemezke adhéziót és aggregációt. • Ha a leszakadt thrombus szabadon áramlik a véráramban -> embolus.
5
Néhány fogalom • Hemophilia A Faktor VIII hiánya. A leggyakoribb (83%) X-kromoszómához kötött • Hemophilia B Kevésbé gyakori. Faktor IX hiánya Ugyancsak X-kromoszómához kötött
Vércsoportok
Vércsoportok Immunológiai alapok Antigén: olyan molekula, mely immunválasz kiváltására képes Antitest: Immunglobulin, a humorális immunitás fő effektor molekulái. Képesek az antigénhez kötődni és megkönnyítik azok immunsejtek által történő eliminálását.
6
ABO vércsoport
ABO vércsoport VCs. antitest
A
B
AB
O
aA aB
Rh vércsoport
VCs. antitest
Rh+
Rh-
D
7
Rh inkompatibilitás Anya: Rh- (dd)
Apa: Rh+ (Dd)
1. Gyerek: Rh- (dd)
1. Gyerek: Rh+ (Dd)
Nincs komplikáció
Nincs komplikáció
Megelőzés: anti-D antitest injekció VCs.
További gyerekek: Rh+ (Dd) Hemolízis, hydrops foetalis
antitest
Rh+
Rh-
D
Homeosztázis
A szervezet egy nyitott rendszer 1. rész 1. Homeosztázis. Azon folyamatok összessége, amelyek a szervezet belső állandóságát (“internal milieu”) biztosítják. (a testfolyadékok, hőmérséklet, vérnyomás, vércukor...) 2. “Nyitott rendszer”. A szervezet anyagot és energiát cserél a környezetével. 3. H2O Steady-State. Az egy nap alatt a szervezetbe kerülő folyadék mennyisége azonos kell hogy legyen a szervezetből eltávozó folyadék mennyiségével. Ha nem azonos, akkor a szervezetben található víz felszaporodása, vagy vesztése fordul elő. Vízfelvétel: a, folyadékfelvétel italok formájában b, a szilárd táplálék is tartalmaz vizet c, a sejt metabolikus folyamatai CO2-t és H2O-t termelnek Vízvesztés: a, vizelettel b, széklettel c, inszenzibilis H2O vesztés. Pl. légzés d, izzadás e, patológiás körülmények: vérzés, hányás, hasmenés
8
A szervezet egy nyitott rendszer 2. rész Elektrolit Steady-State. A vízhez hasonlóan az elektrolitok esetében is egyensúly kell, hogy legyen a felvett és a leadott mennyiség között (Na+, K+, Cl-, bikarbonát). Elektrolit felvétel: a, Na+ és K+ felvétel a megemésztett táplálékból. b, Klinikai körülmények között, elektrolitot tartalmazó folyadékinfúzió parenterális (i.v., i.p.) alkalmazása. Elektrolit vesztés: a, kiválasztás a vesén keresztül b, veszteség a székletben c, izzadás d, abnormális úton: hányás, hasmenés. 5. Szöveti metabolitok 6. A különböző anyagok szervezeten belüli megoszlása NEM HOMOGÉN. 7. Kompartmentek.
4.
A szervezet folyadékterei RBC
PLASMA WATER 4.5%
BONE
3L 3%
CELL WATER 36% 25 L
INTERSTITIAL FLUID COMPARTMENT 11.5%
8L
2L
ECF 24% 17 L DENSE CONNECTIVE 4.5%
3L
TRANSCELLULAR WATER
1.5%
1L
A szervezet összvíztere hozzávetőleg 55-60%-a szervezet össztömegének férfiakban és kb. 50 to 55%-a hölgyekben (ok a nagyobb zsírmennyiség). Mindkét nem esetén nagyfokú variabilitás mutatható ki a víztartalomban (fejlődés különböző szakaszain). Egy 70 Kg-os férfi esetében a szervezett összvíztere hozzávetőleg 42 L.
Intracelluláris és extracelluláris folyadék 1. rész 1. Intracelluláris folyadék.
hozzávetőleg a testsúly 36%-a kb. 25 l (70 Kg ffi)
2. Extracelluláris folyadék.
hozzávetőleg a testsúly 24%-a kb. 17 l (70 Kg ffi) plazma (vér minusz alakos elemek) hozzávetőleg a testsúly 4,5%-a kb. 3 l (70 Kg ffi) intersticiális folyadék (a szöveteket felépítő sejtek közötti tér) hozzávetőleg a testsúly 11,5%-a kb. 8 l (70 Kg ffi) minor kompartmentek (csont és a kötőszövetek, transzcelluláris folyadék, mint pl. a gyomor-, bél- és egyéb szekretoros nedvek, intraoculáris folyadék, cerebrospinális folyadék, izzadság, szinoviális folyadék) hozzávetőleg a testsúly 9%-a kb. 6 l (70 Kg ffi)
9
Intracelluláris és extracelluláris folyadék 2. rész 3. vér = alakos elemek + plazma Hematokrit (Hct). Az alakos elemek aránya a vérben. Plazma volumen = vérvolumen x (1-Hct). 4. Ionösszetétel az extracelluláris és az intracelluláris folyadék teljesen különböző, de a teljes osmotikus koncentráció hasonló a két folyadéktérben a, A fő extracelluláris kation a Na+, az anionok pedig a klorid és a bikarbonát. b, A fő intracelluláris kation a K+, az anionok pedig a foszfátok [mind az inorganikus (HPO42-, H2PO4-) mind az organikus (ATP, etc.)] és a proteinek.
Intracelluláris és extracelluláris folyadék 3. rész 6. Patológiás folyadékfelszabadulás az E.C. térben: transzudátum és exszudátum magas vérnyomás pangás
gyulladás
- tiszta (vízszerű) folyadék - nincs fehérje (- Rivalto reakció) - alacsony fajsúly
- zavaros - van protein (+ Rivalto reakció) - magas fajsúly
Ozmózis Initial
Gl
Gl
Gl
10 L Final
Gl
Gl 15 L
Gl
Gl 10 L Gl 5L
1. Ozmotikus erők. 2. Ozmotikus koncentrációk. Note, 1.0 M NaCl, ha teljesen disszociál a molekula, akkor egy 2.0 osmolos oldatot hoz létre, de 1 mol CaCl2, ha teljesen disszociál akkor egy 3.0 osmol-os oldatot képez. (nem mindig teljes a disszociáció, a leggyakoribb fiziológiás koncentráció) (1 mOSM = 10-3 osmol/L).
10
A DONNAN EQUILIBRIUM Initial
50 K+ 50 Pr -
50 K+ 50 Cl-
100 Osmoles Step 2
100 Osmoles 67 K+ 17 Cl50 Pr -
+
33 K 33 Cl-
66 Osmoles Final
Total Volume 100 ml
134 Osmoles
33 K 33 Cl-
67 K+ 17 Cl50 Pr -
33 ml
67 ml
+
Ions Move
H2O moves
Klinikumban használatos megfontolások, 1. rész [Na+]p közvetlenül kapcsolódik az E.C. ozmolaritáshoz és könnyen mérhető 1. Hipernatrémia (magas plazma Na+ koncentráció) -> csökkent E.C. és I.C. víztér (sejtzsugorodás). 2. Hiponatrémia (alacsony plazma Na+ koncentráció) -> emelkedett E.C. és I.C. víztér (sejtdúzzadás).
Klinikumban használatos megfontolások, 2. rész 1.
Megnövekedett extracelluláris osmolaritás (pl. hipernatrémia), sejtzsugorodást okoz. Ha a vízfelvétel nem akadályozott, akkor a hipernatrémia kialakulása megelőzhető lehet. Azonban a hipernatrémia nagyon gyakran kialakul kómában lévő betegeknél, illetve újszülötteknél, ahol a vízfelvétel akadályozott. Valamint 1. Fokozott vízvesztés. 2. Megnövekedett verejtékezés. Normális körülmények között a verejték kevés nátriumot tartalmaz. 3. Diabetes insipidus.
2.
Csökkent extracelluláris ozmolaritás (pl. hiponatrémia) azonban a sejtek duzzadását okozza. 1. Fokozott vízivás. 2. Syndrome of Inappropriate ADH Secretion (SIADH).
11
Klinikumban használatos megfontolások, 3. rész Megnövekedett ECF volumen. Megnövekedett centrális vénás nyomás, ödema. Ha az ozmolaritás normális, akkor az intracelluláris volumen valószínűleg normális. Csökkent ECF volumen. A hipovolémia legnagyobb veszélye az, hogy nagymértékben csökken a szöveti perfúzió. A klinikai kép: száraz nyálkahártyák, a vizelettermelés csökkenése, lassú kapilláris telődés. 1. 2. 3. 4.
hányás hasmenés vérzés égés
A klinikumban volumenpótlásra használt oldatok 1. A plazma ozmolaritásához viszonyítva 1. Izotóniás oldatok. Az ozmótikus koncentráció azonos a plazmájéval. Alkalmazása nem befolyásolja az intracelluláris volument. 2. Hipertóniás oldatok. Az ozmótikus koncentráció magasabb a plazmájénál. Alkalmazása csökkenti az intracelluláris volument. 3. Hipotóniás oldatok. Az ozmótikus koncentráció alacsonyabb a plazmájénál. Alkalmazása növeli az intracelluláris volument.
2. A leggyakrabban alkalmazott oldatok 1. Dextróz oldat. A glükóz gyorsan CO2 + H2O –re metabolizálódik. Mind az ECF-t, mind az ICF-t növeli. 2. Salina. Különböző koncentrációk: hipotóniás (pl. 0.2%), izotóniás (0.9%), és hipertóniás (pl. 5%). 3. Dextróz Salina. Különböző koncentrációk. Akkor használjuk, amikor kombinált volumenpótlás és kalória bevitel szükséges. 4. Plazma-expanderek. pl, dextrán, ami egy hosszú láncú polysacharid. Megnöveli az ECF-t az ICF rovására.
12
