Sessie A. Toezicht en certificatie Veiliger werken door VCA! Onderzoek over de periode 1987-2004 naar de effecten van VCA op de veiligheid op de werkplek bij de Esso Raffinaderij Ir. Ton Jeen, environmental advisor & SHE Team Lead, ExxonMobil Benelux, e-mail:
[email protected] Dr. Paul Swuste, sectie veiligheidskunde, TU Delft
Inleiding c.q. samenvatting De auteur heeft naar aanleiding van de vraag "Hoe kun je nu aantonen dat VCA echt helpt?" bij de Esso raffinaderij in Rotterdam onderzoek verricht naar de arbeidsongevallen met aannemers in de periode 1987 2004. De constatering eind jaren '80 van een toenemend aantal ongevallen met aannemers bij verschillende grote opdrachtgevers heeft begin jaren '90 geleid tot één gestandaardiseerd veiligheidssysteem voor aannemers: de huidige VGM Checklist Aannemers (hierna genoemd: VCA). Opdrachtgevers in verschillende branches hanteren het VCA certificaat als minimale veiligheidsvereiste voor aannemingbedrijven om in aanmerking te komen voor de uitvoering van werkzaamheden. De VCA checklist is een uitgebreide vragenlijst, welke wordt gehanteerd door een certificerende instelling om een aannemingsbedrijf door te lichten en te beoordelen of aan de gestelde VGM eisen wordt voldaan. Indien dit het geval is, dan krijgt het aannemingsbedrijf een VCA certificaat. Het VCA systeem heeft een grote vlucht genomen. Inmiddels beschikken ruim 12.000 bedrijven in Nederland over het VCA certificaat. Alleen al vanaf 1-1-2004 zijn meer dan 500.000 personen geslaagd voor een VCA examen en opgenomen in het Centraal Diplomaregister VCA. Het VCA systeem wordt dus op grote schaal toegepast, maar de effecten ervan op de veiligheid op de werkplek zijn niet zo vaak onderzocht. De vraag voor dit onderzoek was dan ook: is er een systeem effect van VCA op veiligheid? Uit de historische analyse van de arbeidsongevallen met aannemers in de periode 1987-2004 op het terrein van opdrachtgever Esso Nederland B.V. blijkt een structurele afname van alle centrale gebeurtenissen ná de invoering van VCA. Daarmee kan een systeem effect worden toegeschreven aan de invoering en toepassing van de VCA. Het bereikte veiligheidsniveau is het resultaat van de gezamenlijke inspanningen van de betrokken VCA gecertificeerde aannemingsbedrijven samen met hun opdrachtgever (Esso Nederland B.V.). Met deze analyse wordt beoogd te onderbouwen, dat het VCA certificaat méér resultaat kan opleveren voor het aannemingsbedrijf dan voldoen aan de basisvereiste om bij opdrachtgevers voor werk in aanmerking te komen. Toepassing van VCA systeem maakt de veiligheidsbarrières sterker, waardoor het aantal ongevallen afneemt en persoonlijk letsel kan worden voorkómen. Methoden en technieken Er is in de literatuur niet veel geschreven over de effecten van het VCA systeem. Bekend zijn drie eerdere onderzoeken uit de jaren 90. Het eerste onderzoek uit 1993 was feitelijk een nulmeting voor de effecten van de VCA op het aantal ongevallen met aannemers [1]. Een tweede onderzoek in 1996 laat een daling van 8% zien [2]. Aangetekend moet worden, dat de invoering van de VCA bij aannemers pas volledig tot effect is gekomen midden jaren negentig. In dit onderzoek is m.b.v. vragenlijsten en bedrijfsbezoeken gekeken naar de effecten bij 55 aannemingsbedrijven uit uiteenlopende vakgebieden en zowel mét als zónder VCA certificaat. In een derde onderzoek uit 1998 is gekeken naar de invloed van het VCA systeem op het management systeem binnen bedrijven d.m.v. enquêtes bij 17 VCA** gecertificeerde bedrijven. De effecten op het aantal ongevallen blijken echter slecht ingeschat te kunnen worden [3]. Gegevens uit de ongevallen database van de Stichting Samenwerken voor Veiligheid (SSVV) laten wel zien, dat er een aanzienlijke daling van het aantal ongevallen (met verzuim) is opgetreden [4]. De ongevalfrequentie is sinds 1998 gedaald met 64%. Hoe groot de bijdrage is van alléén het VCA-systeem valt moeilijk te zeggen, maar cijfers lijken wel significant lager dan de landelijke trend.
IF-totaal = aantal VERZUIMONGEVALLEN per 1.000.00 manuren IF-2
= aantal VERZUIMONGEVALLEN (minder dan 15 dagen per miljoen manuren)
Bron: SSVV VCA database In het huidige onderzoek is niet gekozen voor vragenlijsten, interviews of bedrijfsbezoeken bij aannemingsbedrijven. Er is bij één opdrachtgever (Esso Nederland B.V.) een historische analyse uitgevoerd van alle ongevallen (d.w.z. met letsel ernstiger dan EHBO) bij aannemers om na te gaan of er sprake zou kunnen zijn van een systeem effect van de VCA. In deze analyse is een vergelijking gemaakt van de aanwezige, dominante ongevalscenario’s vóór en ná introductie van het VCA-systeem. De analyse beslaat de periode 1987-2004. Deze periode kenmerkt zich door veel stabiliteit en continuiteit in de bedrijfsvoering, de organisatie en het werken met derden. De focus van zowel de eigen organisatie als die van de aannemingsbedrijven was (en is) gericht op continue verbetering van de veiligheidsprestaties en het nastreven van de nul ongevallen doelstelling, welke gedurende deze gehele periode van toepassing is geweest en tot en met vandaag geldt. Hypothese bij het onderzoek was dat invoering door aannemers van een eenvoudig veiligheidsbeheersysteem (zoals VCA) bij de opdrachtnemers én integratie daarvan met het systeem van de opdrachtgever (Operations Integrity Management Systeem bij ExxonMobil) hebben geresulteerd in eliminatie van gevaren door betere werking van de "lines of defence" of veiligheidsbeheersmaatregelen in het vlinderdas model voor het beheersen van risico's [5, 6, 7]. Zie figuur 1. Het vlinderdas model is opgebouwd vanuit een centrale gebeurtenis, die de karakteristiek van een incident beschrijft, bijv. vallen van hoogte. Links daarvan staan de oorzakelijke factoren en omstandigheden, Fig. 1. Vlinderdas model met centrale gebeurtenis (incident) welke hebben geleid tot de centrale gebeurtenis. Dit is eigenlijk een foutenboom. In dit deel kunnen ook de preventieve veiligheidsbeheersmaatregelen worden getoond, die kunnen voorkomen dat het ongevalsscenario zich ontwikkelt. Deze maatregelen kunnen zich bevinden op organisatie, systeem, procedure en/of technisch niveau, zoals bijv. het aanbrengen van een adequate randbeveiliging bij werken op hoogte. Aan de rechterzijde van de centrale gebeurtenis staan de mogelijke gevolgen voortvloeiend uit het optreden van de centrale gebeurtenis.
In dit gedeelte worden de repressieve beheersmaatregelen getoond, welke de gevolgen van een opgetreden centrale gebeurtenis kunnen beperken, bijv. het dragen van een valharnas. Indien de persoon zich goed heeft aangelijnd op het moment van een valincident, wordt de maximale valhoogte beperkt tot de lengte van de vallijn. De integratie van het VCA systeem van de aannemers met het OIMS systeem van ExxonMobil is inzichtelijk gemaakt in figuur 2. Doordat de inhoud van beide systemen op hoofdlijnen grote raakvlakken vertoont, is het mogelijk om de veiligheidszaken goed op elkaar af te stemmen en daardoor een betere (paraplu)bescherming te realiseren tegen allerlei mogelijke gevaren die zich kunnen voordoen bij de uitvoering van werkzaamheden. In principe wordt hierbij alles afgedekt, van (veiligheids)beleid en risico inventarisatie & evaluatie tot werkplekinspecties en onderzoek van incidenten. Implementatie van een geïntegreerde aanpak van alle elementen leidt tot sterkere veiligheidsbarrières in het vlinderdas model. Het gaat uiteindelijk niet om de inhoud van de systemen, maar om de effectiviteit daarvan. Het veiligheidsniveau voor (en door) de werknemers wordt niet zozeer bepaald door het systeem certificaat, maar meer door de kwaliteit van de voorbereiding van het werk én van de uitvoering op de werkplek.
Fig. 2. Voorbeelden van integratie van veiligheidsbeheerssysteem van opdrachtgever (OIMS) met VCA systeem van aannemingsbedrijven Dalende ongevalstrend na invoering van VCA In figuur 3 worden de ongevalsstatistieken van het Esso en aannemer personeel getoond voor de periode 19872007. Het gaat hier om alle ongevallen (d.w.z. met letsel ernstiger dan EHBO) per 200.000 gewerkte uren. Om schommelingen a.g.v. onderhoudstops te filteren is een indeling in perioden van 3 jaar gemaakt. Er kan onderscheid worden gemaakt in een non-VCA periode, d.w.z. vóór invoering van het VCA systeem in 1992, tot en met de periode, waarin het volledige effect van VCA bereikt zou moeten zijn, d.w.z. 1996-2001. Vanaf 2002 is op de Esso/ExxonMobil locatie in de Botlek een veiligheidsgedragprogramma ingevoerd, inclusief Laatste Minuut Risico Analyse. Hieraan is ook deelgenomen door alle aannemingsbedrijven en de aannemer medewerkers. Zichtbaar is een sterke daling van het aantal ongevallen bij aannemers na invoering van VCA in de periode 1990 - 1992. In 1997 was het veiligheidsniveau voor de aannemers zelfs beter dan voor het eigen personeel.
Fig. 3. Ongevallentrend voor periode 1987-2004 (E=Esso, A=Aannemers)
Afname van alle centrale gebeurtenissen bij ongevallen met aannemers in periode 1987 - 2004 In het onderzoek van de centrale gebeurtenissen van ongevallen met aannemer medewerkers op de Esso raffinaderij zijn 217 incidenten (met letsel ernstiger dan EHBO) in de periode 1987-2004 geanalyseerd. De uitgevoerde analyse is onafhankelijk door een andere veiligheidskundige bevestigd. Voor de analyse is een indeling gemaakt naar 13 verschillende centrale gebeurtenissen (zoals bijv. branden aan heet oppervlak of contact met hitte). De resultaten zijn weergegeven in figuur 4 en 5.
Fig. 4. Centrale gebeurtenissen van ongevallen bij aannemers
Er blijkt sprake van een structurele afname van de centrale gebeurtenissen ná de invoering van het VCA systeem. Een aantal ongevalscenario's komt zeer weinig voor. Deze liggen op het niveau van 0 of 1 per jaar en zijn in deze periode niet gestegen. Bij de analyse van de incidenten is ook gekeken naar mogelijke andere oorzaken van deze verlaging, zoals manier van registratie, meer of minder aannemers werkzaam, cultuur van melden van incidenten, etc. Hiervoor zijn echter geen uitwijzigen gevonden. T.a.v. bovenstaande elementen zou er zelfs eerder sprake kunnen zijn van een toenemende factor. Alhoewel het in bovenstaande figuur gaat om absolute getallen, zijn geen correcties op de aantallen doorgevoerd.
Fig. 5. Grafische weergave van aantal centrale gebeurtenissen van ongevallen bij aannemers. Resultaten / discussie Uit deze historische analyse van aannemerongevallen blijkt een structurele afname van alle centrale gebeurtenissen bij incidenten met aannemers ná de invoering van VCA. Daarmee kan een systeem effect worden toegeschreven aan de invoering en toepassing van de VCA. Het veiligheidsniveau dat bereikt is bij deze opdrachtgever (Esso) is wel het resultaat van de gezamenlijke inspanningen van de betrokken aannemerfirma's met VCA certificaat én opdrachtgever Esso. Het VCA certificaat is dus meer dan alleen een basisvereiste om bij opdrachtgevers voor werk in aanmerking te komen. Het VCA systeem heeft een aantal van dezelfde veiligheidsbarrières in zich als aan de kant van de opdrachtgever, waardoor er versterking optreedt en ongevallen worden voorkómen. Dát deze barrières functioneren blijkt niet alleen uit de resultaten van dit onderzoek, maar wordt ook meegenomen in de reguliere audits en inspecties door de organisatie van de opdrachtgever. Hierbij wordt ook gekeken naar de systemen van de aannemers en de uitvoering op de werkplek. De kwaliteit van het functioneren van deze barrières is in dit onderzoek dus niet verder onderzocht, maar kan wel verder onderbouwd worden. Doordat bijvoorbeeld de medewerkers van VCA bedrijven goed zijn opgeleid qua veiligheid (aantoonbaar d.m.v. het diploma Basisveiligheid VCA of Veiligheid voor Operationeel Leidinggevenden VCA) én vanuit het VCA systeem bekend zijn met de Taak-Risico-Analyse (TRA) methodiek, kunnen zij als uitvoerenden bij Esso ook pro-actief worden betrokken bij het opstellen van deze TRA's. Het resultaat daarvan is een betere kwaliteit van de TRA's, een betere voorbereiding van het werk en een hoger veiligheidsbewustzijn bij de uitvoerenden.
Eenzelfde type onderbouwing kan worden gegeven t.a.v. andere veiligheidsbarrières, zoals opstellen en uitvoeren van VGM plannen, werken volgens de vereiste veiligheidsprocedures en instructies, werkoverleg in toolboxen, gebruik van veilige gereedschappen en de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen en toepassing van de Laatste Minuut Risico Analyse (laatste barrière voordat met het werk wordt aangevangen). Dit is schematisch weergegeven in figuur 6.
Fig. 6. Vlinderdas model met voorbeeld beheersmaatregelen Conclusie/afronding Dit onderzoek laat een structurele afname van alle centrale gebeurtenissen bij incidenten met aannemers zien ná de invoering van VCA. De resultaten van dit onderzoek kunnen worden gebruikt als referentiemateriaal voor toekomstige analyse van centrale gebeurtenissen. Historisch onderzoek en classificatie naar centrale gebeurtenissen over een langere periode van tijd biedt een organisatie inzicht in de mogelijke ongevalsscenario's, waaraan de werknemers blootgesteld kunnen worden én de frequentie, waarin deze scenario's zich voordoen. In een vervolgfase zouden de aanwezige preventieve veiligheidsbeheersmaatregelen per centrale gebeurtenis moeten worden geëvalueerd en ,waar nodig, aangevuld en/of versterkt. Door gerichte aandacht op de kwaliteit van de veiligheidsbarrières in een vlinderdas model voor alle vóórkomende centrale gebeurtenissen wordt een meer pro-actieve benadering gevolgd dan leren per incident. Het ultieme doel moet immers zijn: een ongevalsvrije werkplek voor iedereen, zowel voor eigen personeel als voor aannemers! In dit licht bezien kan het interessant zijn om in de toekomst te evalueren wat de mogelijke bijdragen van elementen uit de VCA versie 2008 zijn geworden, zoals bijv. de Laatste Minuut Risico Analyse en invoering van gedragsprogramma's (in VCA Petrochemie). Literatuur [1] van Berkel, C.H., april 1993. Implementatie van de veiligheidschecklijst aannemers (VCA) voor petrochemische industrie. Scriptie Management of Safety, Environment & Health, TU Delft. Pg. 2, 26. [2] Denninghoff, N., september 1995. Veiliger door VCA? Een onderzoek naar de effectiviteit van een veiligheidsbeheerssysteem. Scriptie Hogere Veiligheidskunde, Pg. 17-19. [3] van der Wateren, A.J.A., augustus 1998. Veiligheids Checklijst Aannemers "Onderweg naar onderbouwing". Afstudeerrapport Rijksuniversiteit Groningen. Pg. 8, 46. [4] Zandvoort, A., oktober 2008. Begeleidend schrijven bij VCA 2008/05. Jaarlijkse rapportages aan SSVV door certificerende instellingen in het VCA systeem [5] Hortensius, D., 2006. NTA8620 schept duidelijkheid in veiligheid. NEN KAM nieuwsbrief 2, p. 4.
[6] Swuste, P., 2007. 'Control Banding' voor veiligheid, een kwalitatief instrument voor risico preventie? Paper voor het NVVK congres, 25-26 april 2007, p.3. [7] van Luijk, C.M. et al, 2008. RIVM report 620801001, The quantification of occupational risk, p. 15-16
