Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin
Výživa jako součást podpůrné léčby u pacientů s nádorovým onemocněním. Diplomová práce
Vedoucí práce: Prof. MVDr. Ing. Tomáš Komprda, CSc. Vypracovala: Bc. Silvie Ježková Brno 2010
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem Diplomovou práci na téma Výživa jako součást podpůrné léčby u pacientů s nádorovým onemocněním vypracoval(a) samostatně a použil(a) jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Diplomová práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího diplomové práce a děkana AF MZLU v Brně.
dne………………………………………. Podpis diplomanta……………………….
PODĚKOVÁNÍ: Zde bych chtěla poděkovat Prof. MVDr. Ing. Tomáši Komprdovi, CSc. za cenné rady, konzultace
a
odborné vedení při psaní mé Diplomové práce. Dále bych chtěla
poděkovat Doc. RNDr. Ing. Pavlu Stratilovi, Ph.D. za pomoc při hledání vhodné literatury. Také bych chtěla poděkovat MUDr. Jindře Čiberové za cenné rady a konzultace v oblasti onkologie. A na závěr bych zde chtěla poděkovat Ing. Filipu Ježkovi za pomoc při překladu anglických textů.
ABSTRAKT Teoretická část této práce pojednává o možných vlivech výživy na vznik rakoviny a o jejích preventivních účincích, které byly popsány jako faktory ovlivňující výskyt maligních chorob. Práce obsahuje základní informace, které se týkají vzniku a vývoje rakovinných nádorů. Dále údaje o elementárních složkách stravy, které jsou důležité pro udržení dobrého zdravotního stavu pacientů a v neposlední řadě se zabývá vlivem protinádorové léčby (chemoterapie, radioterapie) na příjem potravy a s tím související změny ve způsobu výživy a nutriční podpory. Praktická část se zabývá výzkumem, který byl prováděn formou dotazníku. Respondenty dotazníku se stali pacienti onkologického oddělení, kteří prošli léčbou rakoviny. V rámci dotazníku odpovídali respondenti na otázky týkající se jejich stravovacích návyků před a po diagnóze. Z výsledku ankety vyplývá závěr o vhodnosti obohacení léčby onkologických onemocnění o osvětu v oblasti stravovaní a změny celkové životosprávy ve vztahu k terapii.
KLÍČOVÁ SLOVA Rakovina, karcinogeneze ,výživa, obezita, doporučení, dotazník
ABSTRACT The theoretical part of this study deals with possible dietary impacts on cancer development, and with preventive effects of a diet, as have been described as factors influential in the occurrence of malignous diseases. The study includes basic information about occurrence and development of cancerous tumours. Further, it includes data about the nutritional elements that are of key importace in maintaining patiens in good state of health and, last but not least, it deals with the impact of antitumour treatment (chemotherapy, radiotherapy) on food intake, and with the related modifications of nutritional methods and nutritional support. The practical part includes a research made by way of a questionnaire. Respondents were patiens in an oncological department, who had undergone a cancer treatment. In the questionnaire, they answered questions concerning their nutritional habits before and after the diagnosis. The research results have shown that it will be useful to provide within the framework of oncological treatment some education in the field of nutrition and general improvement of the way of life in relation to the therapy
KEY WORDS Cancer, cancerogenesis, nutrition, obesity, recommendations, questionnaire
OBSAH 1 2
ÚVOD....................................................................................................................... 8 RAKOVINA ........................................................................................................... 10 2.1 Předrakovinné stádium ................................................................................... 11 2.1.1 Neinvazivní stupeň ................................................................................. 11 2.2 Karcinogeneze ................................................................................................ 12 2.2.1 Progrese nádoru ...................................................................................... 13 2.2.2 Geny kritické pro onkogenezi................................................................. 14 2.2.2.1 Onkogeny............................................................................................ 14 2.2.2.2 Geny pro tumor supresorové proteiny ................................................ 14 2.2.2.3 Geny kódující proteiny pro mezibuněčnou komunikaci, růstové faktory a jejich receptory .................................................................................... 14 2.2.2.4 Ostatní geny kódující proteiny se vztahem k buněčným regulacím ... 15 2.2.3 Karcinogeneze u lidí a její vztah k potravě............................................ 15 2.2.4 Vrozené genetické poruchy .................................................................... 17 2.2.5 Buněčné dělení je podmínkou pro karcinogenezi................................... 18 3 VÝŽIVA ................................................................................................................. 18 3.1 Elementární složky stravy............................................................................... 18 3.1.1 Bílkoviny ................................................................................................ 19 3.1.2 Tuky ........................................................................................................ 19 3.1.3 Potravní tuk, mastné kyseliny a riziko rakoviny.................................... 19 3.1.4 Sacharidy ................................................................................................ 20 3.1.5 Vláknina.................................................................................................. 20 3.1.6 Mikronutrienty ........................................................................................ 21 3.1.7 Vitaminy ................................................................................................. 21 3.1.8 Minerální látky........................................................................................ 22 3.2 Přehled nejvýznamnějších zevních faktorů ovlivňující výskyt maligních chorob 22 3.2.1 Výživové faktory .................................................................................... 23 3.2.1.1 Energetická bilance, obezita a fyzická aktivita................................... 23 3.2.1.2 Obezita jako rizikový faktor určitých druhů rakoviny........................ 23 3.2.1.3 Potenciální role flavonoidů v prevenci rakoviny................................ 25 3.2.2 Zelenina a ovoce ..................................................................................... 25 3.2.3 Vitaminy, fytochemikálie, diety a jejich použití v chemoprevenci rakoviny 26 3.2.4 Maso........................................................................................................ 26 3.2.4.1 Maso bílé a červené ............................................................................ 26 3.2.5 Výroba, skladování potravin................................................................... 27 3.2.6 Alkohol ................................................................................................... 27 3.2.7 Tabák, kouření ........................................................................................ 28 4 Nádorová onemocnění a výživa.............................................................................. 29 4.1 Preventivní výživa ve vztahu k onkologii....................................................... 29 4.1.1 Prevence rakoviny................................................................................... 30 4.1.2 Mezinárodní porovnání a časové trendy................................................. 30 4.1.3 Rakovina dutiny ústní , hltanu a jícnu .................................................... 30 4.1.3.1 Linxianský generální populační výživový pokus (NIT) ..................... 31 4.1.4 Rakovina nosohltanu............................................................................... 31 4.1.5 Rakovina žaludku ................................................................................... 32 4.1.6 Rakovina konečníku ............................................................................... 33
4.1.7 Dieta a rakovina: Hodnocení rizika ........................................................ 33 4.1.8 Význam dobrého stavu výživy pro nemocného s karcinomem .............. 33 4.1.9 Příčiny podvýživy u pacienta s nádorovým onemocněním .................... 34 4.1.10 Vliv protinádorové léčby na stav výživy ................................................ 34 4.1.11 Hodnocení nutričního stavu .................................................................... 35 4.1.12 Nutriční podpora ..................................................................................... 36 4.1.13 Dieta a rakovina: Kde jsme a kam směřujeme ....................................... 37 4.1.14 DOPORUČENÍ....................................................................................... 37 5 MATERIÁL A METODY ZPRACOVÁNÍ ........................................................... 40 5.1 TYP VÝZKUMU ........................................................................................... 40 5.2 VÝBĚR RESPONDENTŮ A CÍLOVÁ SKUPINA....................................... 40 5.3 TECHNIKA VÝZKUMU............................................................................... 40 5.3.1 Dotazování – typy otázek ....................................................................... 41 5.4 ZPRACOVÁNÍ DOTAZNÍKU ...................................................................... 41 6 DOTAZNÍK............................................................................................................ 42 7 VÝSLEDKY A DISKUSE ..................................................................................... 47 8 STATISTICKÉ HODNOCENÍ DOTAZNÍKU..................................................... 76 9 HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH PACIENTŮ..................................................... 78 9.1 Pacientka č.1: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu ............................ 78 9.1.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.1........................................................ 78 9.2 Pacientka č.2: Karcinom prsu ....................................................................... 79 9.2.1 Hodnocení dotazníku pacientky č. 2....................................................... 79 9.3 Pacientka č.3: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu ............................ 79 9.3.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.3........................................................ 79 9.4 Pacientka č.4: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu ........................... 80 9.4.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.4........................................................ 80 9.5 Pacientka č.5: Karcinom prsu ........................................................................ 80 9.5.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.5........................................................ 80 9.6 Pacientka č.6: Karcinom prsu ........................................................................ 81 9.6.1 Hodnocení dotazníku pacientky č 6........................................................ 81 9.7 Pacientka č.7: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu ............................ 81 9.7.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.7........................................................ 82 9.8 Pacientka č.8: Karcinom plic ......................................................................... 82 9.8.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.8........................................................ 82 9.9 Pacientka č.9: Karcinom lymfatického systému............................................ 82 9.9.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.9........................................................ 83 9.10 Pacient č.10: Karcinom lymfatického systému kůže ..................................... 83 9.10.1 Hodnocení dotazníku pacienta č.10 ........................................................ 83 9.11 Pacient č.11: Karcinom prostaty.................................................................... 83 9.11.1 Hodnocení dotazníku pacienta č.11 ........................................................ 84 10 ZÁVĚR ............................................................................................................... 85
1 ÚVOD Nádorová onemocnění pro nás ještě stále představují velkou neznámou, ačkoli v dnešní době o tomto onemocnění víme již podstatně více o jeho příčinách i o jeho léčbě, než před několika málo lety. Nekontrolovatelné buněčné bujení, které označujeme jednotným výrazem „RAKOVINA“, je nebezpečné zejména tím, že může kdykoli postihnout jakoukoli část lidského těla. Tato závažná civilizační choroba může být vyvolána nejen dědičnými dispozicemi, chemickými vlivy, radioaktivitou, oslabenou obranyschopností, psychickými faktory jako je trápení nebo stres, ale některé studie dokonce poukazují na to, že prorůstové účinky mohou mít jak špatný životní styl, tak v neposlední řadě
nesprávná životospráva jdoucí ruku v ruce s chybnou výživou.
Význam výživy v souvislosti s nádorovým onemocněním je dnes z obecného hlediska nepochybně široce akceptován. Avšak znalosti konkrétních souvislostí a především jejich využití v praxi se stále nachází na ne zcela dostatečné úrovni u laické veřejnosti, co se týče sekundární prevence, ale i u lékařů a odborníků zaměřujících se na tuto oblast oboru, alespoň v části primární prevence. Předpokládaný nemalý potenciál výživy v prevenci nádorů i jako součást léčby u lidí s onkologickou diagnózou zůstává z větší části nevyužit. Jedním z důvodů proč tomu tak je, je komplikovanost vztahu výživy a nádorových onemocnění. Není totiž jednoduché aplikovat stejný způsob léčby u všech pacientů se stejnou diagnózou, protože každý člověk je jiný. Komplikovanost zde může být definována jako počet konkrétních dietárních faktorů, které účinkují v různých úrovních, a to jak příznivě, tak bohužel i negativně.
1.1 Cíl práce: Cílem práce je prostudovat podrobněji životosprávu určitého procenta lidí, kteří patří mezi onkologické pacienty a pokusit se sestavit ucelený pohled na problematiku výživy jakou součásti podpůrné léčby. Jako prostředek k dosažení cíle této práce jsem zvolila formu dotazníku, který klade respondentům cílené dotazy na jejich životosprávu. V praktické části této práce zpracovávám výsledky dotazníku a očekávám výpovědní hodnoty.
-8-
TEORETICKÁ ČÁST
-9-
2 RAKOVINA Rakovina je skupina nemocí pro něž je charakteristický nekontrolovatelný růst abnormálních buněk v těle. Je jednou z hlavních příčin smrti po celém světě. Přestože byla známa od dob antiky, značný rozvoj v léčebných postupech přišel až v polovině 20. století a to hlavně díky kombinaci včasné a přesné diagnózy, selektivní chirurgie, radioterapie a chemoterapie. Tyto výhody přinesly snížení úmrtnosti na toto onemocnění (alespoň v rozvinutých zemích). Optimismus přináší také laboratorní výzkum, který osvětluje příčiny a mechanizmy onemocnění. Díky neustálému rozvoji buněčné biologie, genetiky a biotechnologie dnes vědci chápou základy toho, co se děje v rakovinné buňce a jedinci, který rakovinou trpí. Tato zjištění jsou stále zužitkovávána pro pokrok v prevenci, diagnóze a léčbě této nemoci. Rakovinné buňky a tkáně mají abnormální
růst, tvary, rozměry a funkce. Rakovina se může rozvinout od
lokalizovaného tumoru (omezený na místě vzniku), přes lokálně pokročilý (rozšíření do okolních tkání a mízních uzlin) až po vznik metastáz (rozšíření do vzdálenějších oblastí přes krevní nebo lymfatický systém). Tento maligní růstový vzor odlišuje rakovinné nádory od benigních (Encyclopedia Britannica, www.britannica.com) .
Rakovina je choroba způsobená poruchou funkce buňky. Při tomto poškození buňka postupně získává některé charakteristické znaky, které jí umožní růst a napadat okolní tkáň. Získávání takovýchto rakovinných vlastností všeobecně probíhá po dlouhou dobu, která nám umožňuje preventivně zasáhnout, aby nádorové bujení nedosáhlo stádia zralosti. Jedná se o onemocnění, pro které je charakteristický nekontrolovaný růst s ničením okolních tkání, zakládání metastáz (dceřinné ložisko zhoubného nádoru vzniklé šířením nádorových buněk krví) a celkové působení na organismus. Rakovina je tedy zároveň výsledkem mutací, které „osvobodí“ danou buňku od obvyklé regulace buněčného dělení. Sérií mutací získá buňka schopnosti proliferovat (množit se) bez normálních zábran. Potomstvo této buňky mutace zdědí a jejich množením vzniká nádor, který může neomezeně růst. Relevantní jsou v tomto případě ty mutace, které postihují dvě kategorie genů: proliferační geny (kódující proteiny napomáhající za normálních okolností buněčnému dělení) a anitproliferační geny (kódující proteiny podílející se na zastavení buněčného cyklu v tzv. kontrolních bodech, které se nazývají tumor-supresové geny). Mutovaný proliferační gen se nazývá onkogen, což je gen podporující rakovinu a výchozí normální gen je nazýván patoonkogen. U normální
- 10 -
nedělící se buňky jsou nitrobuněčné signální proteiny (normálně aktivované mimobuněčnými růstovými faktory, MRF) v neaktivním stavu. Po stimulaci MRF jsou signální proteiny a následně geny aktivovány a buňka se dělí. U nádorové buňky vznikne onkogen mutací patoonkogenu, který kóduje nitrobuněčný signální protein, který je aktivní i bez navázaného MRF (Komprda, 2003).
Většina nádorů jsou nedědičná, sporadicky vzniklá onemocnění. 5-10% nádorů však může být hereditárního (dědičného) původu. V ČR je ročně léčeno více než 40 000 lidí s nádorovým onemocněním. U některých typů nádorů je proporce dědičných forem poměrně vysoká a může dosahovat i více než 10% (karcinom prsu, vaječníku nebo kolorektální karcinom). U jiných nádorů může být primární genetický faktor poměrně vzácný. Při dědičné formě je mutace jedné alely genu přítomna ve všech buňkách organismu. Je prvním krokem v řetězci dalších genových změn, vedoucích k nádorovému bujení. Rizika vzniku nádoru jsou mnohonásobně vyšší, než má běžná populace. Hlavní význam detekce dědičných forem nádorů spočívá v možnosti začít s včasnou primární a sekundární prevencí u osob s extrémně vysokým rizikem vzniku rakoviny (Foretová, 2001).
2.1 Předrakovinné stádium Většina nádorů roste mnoho let než se dostane do stavu, kde způsobí klinické projevy. Například rakovina hrtanu se rozvine po mnoho letech soustavného požívání alkoholu a kouření cigaret. Důkladné studie jedinců s polypy ve střevě (benigní tumory vnitřní výstelky tlustého střeva) ukazují, že trvá tři až pět let, než se vyvine nový polyp a stejně dlouho trvá polypu než se transformuje do karcinomu. Takže když se maligní nádor projeví klinickými projevy, je již v poslední třetině svého životního cyklu. V některých případech je známo, že rakovině předchází abnormální buněčné změny. Tyto změny se společně označují jako předrakovinné léze. Mnoho termínů jako jsou hyperplasie, dysplasie a neoplasie se užívají pro popis předrakovinných lézí.
2.1.1 Neinvazivní stupeň Než tumor metastazuje nebo se rozšíří do jiných tkání, projde dlouhou fází neinvazivní léze. Během této fáze (1. fáze, kdy je možné ji rozpoznat) tumor zůstává v anatomické oblasti svého vzniku a nerozšiřuje se mimo jeho hranice. Nádor v této fázi má - 11 -
nedostatečnou vlastní síť cév pro zásobování živinami a kyslíkem, a také nevysílá buňky do oběhového systému aby vzniklo nové ložisko nádoru (Encyclopedia Britannica, www.britannica.com).
2.2 Karcinogeneze Karcinogene je proces vzniku nádoru a dělí se do tří částí: iniciace, promoce a progrese. INICIACE znamená prvotní změnu (mutaci) způsobující transformaci buňky. Po iniciaci může buňka ještě dlouhou dobu zůstat v klidové stavu do působení dalších faktorů. Reparační buněčné mechanizmy běžně mutace likvidují. Pro transformaci (přeměna buňky normální na buňku nádorovou) je tedy nezbytné postupné nahromadění mnoha mutací. Mutaci může způsobit například chemická látka přítomná v potravině (karcinogen, resp. prokarcinogen) a to za spoluúčasti tzv. enzymů fáze I (PIE). Jde o skupinu mikrozomálních (na endoplazmatické retikulum vázaných), především jaterních enzymů, jejichž funkcí je vnášet do původně hydrofobní molekuly hydrofilní funkční skupiny (např. hydroxyl) nebo vsunout kyslíkový atom mezi vazby uhlík-vodík nebo dusík-vodík. Typickým příkladem je enzym cytochrom-P-450-monooxygenáza. V tomto smyslu tedy působí PIE pro-oxidačně a tedy pro-iniciačně. Iniciace je tedy podporována metabolickou aktivací prokarcinogenů působením PIE. Například polycyklické aromatické uhlovodíky, které jsou chemicky relativně stabilní a tedy negenotoxické (genotoxický = genetickou informaci poškozující), jsou metabolizovány PIE, čímž se z prokarcinogenu stává definitivní karcinogen, který se může kovalentně vázat na DNA. Dalšími příklady prokarcinogenů jsou heterocyklické aromatické aminy, resp. N-nitroso-sloučeniny.
Naopak enzymy fáze II katalyzují konjugaci xenobiotik (obecné látky, které nevznikají v lidském organismu, ale ovlivňují jej farmakologicky, endokrinologicky, či toxikologicky; detoxikují se především v játrech), předem upravených působením PIE s endogenními (buňce vlastními) polárními ligandy (například glutathion, glukuronát, sulfát). Příkladem jsou glukuronyltransferázy, sulfotransferázy a glutathion-Stransferázy. Touto konjugací vzniká metabolicky neaktivní produkt, který může být vyloučen z těla. Iniciací dojde původně k transformaci pouze jedné buňky (několika málo buněk). Následná PROMOCE je dělení transformované nádorové buňky, obvykle vlivem působení kancerogenních faktorů, které způsobují další mutace. V promoční fázi
- 12 -
dochází k expanzi iniciovaných buněk. Nádorové promotory působí poškození normálních biochemických drah v souvislosti s programovanou buněčnou smrtí (apoptóza), normální buněčnou diferenciací a proliferací, čímž poskytují iniciovaným buňkám selektivní růstové výhody oproti buňkám okolním. Tato fáze je nejdelší (mnohaletá) a pravděpodobně nejkritičtější při vývoji nádoru. Nádorovými promotory mohou být fyzická traumata, ionizující záření, chemické látky působící primárně v játrech, vysoký příjem tzv. červeného masa upraveného při vysokých teplotách (nad 200 °C). Poslední fází karcinogeneze je PROGRESE, nekontrolované šíření nádoru, doprovázené často vznikem metastáz (Komprda, 2003).
Obrázek č. 1: Proces karcinogeneze
(www.livercancer.com/cancer_carcinogenesis.html, 5.3.2011, 9:30)
2.2.1 Progrese nádoru Jak maligní tak benigní nádor se objevuje (tzn. je zjistitelný) jako hrudka vzniklá abnormálním růstem buněk. Mnoho benigních nádorů je ohraničeno v uzavřeném pouzdře. Naopak maligní nádory takové pouzdro postrádají i když jsou omezeny na určitou oblast a vždy infiltrují okolní tkáně. Schopnost napadnout přilehlé tkáně je hlavní charakteristikou odlišující maligní nádory od benigních. Nádor není tvořen pouze
- 13 -
abnormálními buňkami, ale obsahuje také normální hostitelské buňky, které vyživují daný tumor. A tyto zdravé nebo normální součásti tumoru se označují jako tumorové stroma (Encyclopedia Britannica, www.britannica.com).
2.2.2 Geny kritické pro onkogenezi Většinu genů kritických pro onkogenezi je možné zařadit do čtyř základních skupin:
2.2.2.1 Onkogeny Je jich známo více než 100. Proteiny jimi kódované se převážně účastní na přenosu regulačních signálů z povrchu buňky do jádra k DNA. K maligní transformaci mohou vést jejich poruchy působící nadměrnou aktivitu nebo nadprodukci (overexpresi) jimi kódovaného proteinu porušením regulace jejich exprese. Jejich poruchy převažují u malignit hematologických, ale vznikají i u solidních nádorů
2.2.2.2 Geny pro tumor supresorové proteiny Je jich známo několik desítek. Kódují převážně proteiny, přímo se podílející na regulaci buněčného cyklu. Rozhodující jsou ta jejich poškození, která působí snížení aktivity, produkce nebo zvýšení biodegradace jimi kódovaných proteinů. Jejich poruchy převažují u solidních nádorů.
2.2.2.3 Geny kódující proteiny pro mezibuněčnou komunikaci, růstové faktory a jejich receptory Růstové faktory, jejich receptory a přenašeče signálů tvoří velkou část signální sítě buňky regulující embryonální vývoj a vývoj tkání a její odpověď na infekce a poranění. Ovlivňují proliferaci a diferenciaci buněk v pozitivním i negativním směru. Působí na cytoplasmatické přenašeče signálů zvané „sekond messenger“. Geny kódující proteiny s určitými jinými funkcemi Geny pro enzymy metabolizující exo- a endobiotika včetně karcinogenů tj. detoxikační enzymy a geny proteinů pro reparaci DNA.
- 14 -
Jejich poruchami jsou produkovány poškozené proteiny, které mají za následek zvýšený vznik poruch v genech uvedených v bodech 1 až 3 i jiných.
2.2.2.4 Ostatní geny kódující proteiny se vztahem k buněčným regulacím Patří sem metylázy, acetylázy, tyoizomerázy a podobně (Stratil, 2001).
Počet poškozených genů a poškozených míst v jednom genu se postupně zvyšuje v závislosti na intenzitě a době karcinogenního činitele. Postupně se mohou začít objevovat i poruchy struktury chromosomů a počtu chromosomů, které již představují narušení normální funkce více genů současně. Lokalizace poruch v genech a na chromosomech je převážně náhodná, i když při vývoji nádorů jednotlivých orgánů se objevuje určitá časová posloupnost vzniku poruch určitých onkogenů, tumor supresorových genů i dalších kritických genů v průběhu vývoje nádoru od normální tkáně přes nádor in situ, invazivní karcinom a metastazující karcinom, pravděpodobně v závislosti na frekvenci aktivace těchto genů. Prakticky však nevzniknou dva nádory téhož orgánu a tkáně u dvou různých osob, které by měly stejný počet genových poruch, případně všechny poruchy lokalizovány stejně a to ani na chromosomové úrovni. I v jednom nádoru je histologicky pozorovatelná heterogenita, která je podmíněna vznikem oblastí s různými genovými případně i chromosomovými poruchami. S postupnou kumulací počtu genových poruch a to od několika až do několika desítek, z nichž mnohé jsou u stejného typu nádoru a různých pacientů shodné a jiné různé, nabývá buňka stále malignější charakter. Není však rozhodující jen počet genových poruch ale i typ poškozeného genu tj. jak zvýšená (u onkogenů), nebo naopak snížená aktivita (u většiny ostatních genů) jím produkovaných proteinů ovlivní regulaci buněčného cyklu a dělení buňky.
2.2.3 Karcinogeneze u lidí a její vztah k potravě Epidemiologické, klinické a experimentální studie přinášejí stále komplexnější poznatky o příčinách vzniku nádorových onemocnění u lidí a mechanismu nádorové transformace buněk na molekulární úrovni. Při vzniku nádorů se uplatňují různé vnitřní a vnější faktory, z nichž vnější značně převažují. Odhaduje se, že se mohou u lidí podílet na vzniku až 90% nádorů. Při vývoji určitého nádoru u lidí téměř vždy působí
- 15 -
několik faktorů současně. Karcinogenezi u lidí působí většinou více karcinogenních faktorů v menších množstvích po dlouhou dobu i desítky let a jejich účinek se vzájemně sčítá nebo násobí, jako například u kouření a alkoholu.
Možnost maligní přeměny je téměř u každé tkáně, avšak frekvence této přeměny je u jednotlivých tkání velmi rozdílná. Každá tkáň má jiné histologické složení, různou intenzitu metabolismu, odlišné regulační mechanismy, některé odlišné enzymové systémy nebo izoenzymy a tím i různou schopnost aktivovat nebo vylučovat karcinogenní látky. To vysvětluje, proč některé karcinogenní sloučeniny působí jen na určitou tkáň určitého orgánu. Každá tkáň je také poškozována nepříznivými vnějšími faktory, jako jsou infekce, chronické záněty, patologické změny, vliv špatné výživy apod. Nejvíce jsou nepříznivým vlivům vystaveny epitely, jejichž malignizací vznikají karcinomy, které jsou z nádorových onemocnění nejčastější.
V hospodářsky vyspělých státech bylo odborníky studujícími příčiny vzniku nádorových
onemocnění u lidí vytypováno
dvanáct nejvýznamnějších faktorů,
podílejících se na vzniku nádorových onemocnění a ohodnocen jejich podíl na úmrtí na zhoubné nádory. Jsou to: •
strava 40-60%
•
kouření 25-30%
•
hormonální status 6%
•
infekce 1-10%
•
ionizuujícíí záření 2-4%
•
alkohol 2-4%
•
genetické faktory 1-3%
•
neznámé příčiny (variabilní)
Jednotliví autoři se ve svých odhadech částečně liší, protože je prakticky nemožné rozlišit přesný podíl jednotlivých karcinogenních faktorů. Navíc na vzniku téměř každého nádorového onemocnění se podílí častý nedostatečný příjem ochranných látek potravou.
- 16 -
Incidence různých druhů nádorů se mezi státy, oblastmi a kontinenty mnohdy výrazně liší v důsledku působení různých rizikových faktorů a jejich rozdílné intenzity. Zatím co v rozvojových zemích se na vzniku nádorů nejvíce podílejí chronické infekce, tak v hospodářsky vyspělých státech je to strava, složená převážně z rafinovaných potravin s převahou tuku, cukru, výrobků z bílé mouky,velkého podílu živočišných potravin a malého podílu přirozených rostlinných potravin (zejména celozrnných produktů, luštěnin, zeleniny a ovoce). Strava ovlivňuje zásadním způsobem celkové zdraví, rychlost stárnutí, odolnost proti infekci a rychlost vývoje degenerativních procesů. Mnohé složky rostlinných potravin mohou významně snižovat karcinogenní působení jiných rizikových faktorů, zejména zánětlivých procesů, volných kyslíkových radikálů a chemicky mutagenních a karcinogenních sloučenin. Incidence nádorů většiny lokalit narůstá s věkem tj. se stárnutím organismu, které je navíc ovlivněno celkovou skladbu stravy a příjmem různých ochranných a škodlivých látek. Strava má proto skladbou i množstvím rozhodující úlohu při vzniku většiny nádorů, zejména u lidí, ale i u zvířat. Už samotné omezení celkového energetického příjmu významně snižuje incidenci nádorů. Obezita u lidí zvyšuje celkově incidenci nádorů a to u některých lokalit i několikanásobně např. nádorů děložního čípku a žlučníku u žen a prostaty u mužů (Stratil, 2001).
2.2.4 Vrozené genetické poruchy Jejich procentuální podíl na vzniku nádorů se většinou přeceňuje. U některých jedinců (nosičů vrozené genetické poruchy) mohou být hlavním faktorem působícím vznik nádoru, avšak v celé populaci se podílí na incidenci nádorů poměrně málo. Odhadnutý celkový podíl na vzniku nádoru je do 3% (Stratil, 2001). Vrozené genetické poruchy byly například prokázány u více než 15 tumor supresorových genů. Celkový výskyt vrozených nádorově specifických genetických poruch byl prokázán jen u nádorů malého počtu orgánů a přitom jejich podíl na incidenci nádorů u jednoho orgánu s výjimkou slinivky nepřesahuje 10%. I při vrozené poruše je možné omezením kumulace dalších genových poruch (zdravou stravou s dostatkem ochranných látek, celkovou životosprávou, čistým pracovním a životním prostředím, apod.) vývoj nádoru zpomalit a oddálit do pozdějšího věku, případně i zcela zamezit.
- 17 -
2.2.5 Buněčné dělení je podmínkou pro karcinogenezi Pro účinek karcinogenu je nezbytné, aby současně probíhalo i dělení buněk (mitogeneze, proliferace). Proto se při stimulaci dělení buněk ve tkáni riziko vzniku rakoviny zvyšuje. Látky, které působí iritaci buněk, zánět a proliferaci buněk, jsou obvykle označovány jako promotory karcinogeneze. Obecně platí (Stratil, 2001), že mohou transformovat jen dělící se buňky (85-90% nádorů má původ z kmenových buněk, které jsou rozptýleny ve tkáních). Nádor tedy vzniká téměř výhradně v místě, kde dochází ke zvýšené proliferaci buněk. Takové situace však nastávají v lidském těle velmi často a to obecně v mladém organismu a při různých patologických stavech s poškozením buněk (mechanické poškození tkáně, chronický zánět, infekce, poškození toxiny, apod.) Také určité chemické sloučeniny, metabolity, některé léky i hormony mohou zvyšovat dělení buněk a tím i riziko vývoje karcinomu. Děti, u nichž při růstu probíhá intenzivní buněčné dělení, jsou mnohem citlivější na karcinogenní látky než dospělí (Stratil, 2001).
3 VÝŽIVA Doporučení příjmu živin a dalších potravních složek pro zdravého jedince Běžná strava tzv. západního typu dodává přibližně 35% celkové energie ve formě tuku, 15% ve formě bílkovin a 50% ve formě sacharidů. Doporučení příjmu základních živin, jednotlivých vitaminů, minerálních látek a dalších potravních složek se odvíjí od stanovení potřeby. Obecně lze říct, že potřeba jednotlivých potravních složek se stanovuje na základě takových kritérií, jako je zabránění projevům nedostatku, zjištění hladiny dané látky v plazmě, stanovení aktivity příslušného enzymu. Dále se zohledňuje biologická využitelnost dané látky a potřeba se stanovuje s ohledem na pohlaví, věk a fyziologický stav. Mimo jiné však záleží také na tom, o jakou potravní složku se jedná.
3.1 Elementární složky stravy Elementární složky stravy, kterými se budu nyní zabývat se řadí mezi nejvýznamnější zevní faktory ovlivňující výskyt maligních chorob
- 18 -
3.1.1 Bílkoviny Z hlediska výživy se bílkoviny dělí na plnohodnotné (obsahují všechny esenciální aminokyseliny), téměř plnohodnotné (živočišná svalovina) a neplnohodnotné (rostlinné bílkoviny, které mají nedostatek esenciálních aminokyselin. Bílkoviny jsou nezbytnou složkou potravy jako zdroj dusíku. Minimální denní potřeba dospělého člověka je 0,50,6g/kg tělesné hmotnosti (W) a běžně doporučovaná dávka tedy DDD je1,0-1,2g/kg W. Poměr rostlinných a živočišných bílkovin se v současné době doporučuje 1:1.
3.1.2 Tuky DDD tuku je v dospělosti u mužů 75g/den a u žen70g/den. Z hlediska tuku je důležité znát rizikové hodnoty cholesterolu: Celkový cholesterol více než 5,2 mmol/l plasmy, LDL cholesterol více než 3,3 mmol/l plasmy, HDL cholesterol méně než 0,9 mmol/l plasmy (Komprda. 2003).
Podobně jako v případě vlákniny, bývají tuky často uváděny mezi významnými etiologickými faktory nádorových onemocnění, ale ve skutečnosti chybí dostatečně přesvědčivé důkazy. Data pocházející především z ekologických studií, ukazují na souvislost mezi příjmem zejména živočišných tuků a zvýšeným rizikem nádorů různých lokalizací, například prsu, tlustého střeva, prostaty, dělohy a plic. Analytické a zejména prospektivní studie ovšem kauzální vztah nepotvrdily. Problém spočívá v tom, že konzumace tuků je úzce spjatá s mnoha jinými faktory životního stylu a zejména živočišné tuky nebývají konzumovány samostatně, ale spíše jako součást potravin s rizikovým potenciálem (maso). Spíše než celkové množství tuku hraje větší roli zřejmě otázka jeho složení. Zatímco u živočišných tuků je skutečně možný rizikový efekt, u olejů rostlinného původu s vysokým obsahem monoenových a polyenových mastných kyselin ukazují výsledky na snížení rizika (nádory střeva, prsu a prostaty) (Vorlíček, 2003).
3.1.3 Potravní tuk, mastné kyseliny a riziko rakoviny Spojitost mezi tukem, mastnými kyselinami a rakovinou byla diskutována dlouhou dobu. Délka diskuze byla způsobena obtížemi spojenými s rozplétáním účinků jednotlivých nutrientů v jídle. Komplexní interakce mezi nutrienty v různých stádiích kracinogeneze přispěla k nejistotě příčiny a následku. Také uvážení metodologie hrálo
- 19 -
roli v této diskuzi. Ovšem znalosti a pochopení role tuku
při vzniku rakoviny se
zvýšily. Faktory, které jsou spojeny s vysokým příjmem energie, jako je například obezita, jsou přesvědčivé rizikové faktory pro vznik několika druhů rakovin. Proto epidemiologické nálezy naznačují, že mastné kyseliny zvyšují riziko rakoviny. To platí zvláště pro nasycené a mononenasycené mastné kyseliny. Polynenasycené n-6 mastné kyseliny a zvláště linolová kyselina, které opakovaně zvyšují výskyt a růst tumoru u zvířat, zdá se nemají stejný účinek u lidí. Interakce s dalšími nutrienty jako jsou n-3 mastné kyseliny a antioxidanty, může vysvětlovat tento zdánlivý rozpor. Hlavní otázka, která je stále nezodpovězena a vyžaduje více studií, je spojitost mezi n-3 mastnými kyselinami (zvláště α-linolenová kyselina) a rakovinou prostaty (Gerber, 2005).
3.1.4 Sacharidy Člověk průměrně přijímá v rámci stravovacích návyků tzv. západního typu asi 70g cukrů (monosacharidy, disacharidy) na den, 130g škrobu na den a 12-20g vlákniny na den (DDD vlákniny je 30g). Celková denní spotřeba glukózy závisí na mnoha faktorech a lze ji odhadnout na 55-65% celkového příjmu energie. Oproti složitým polysacharidům mají jednoduché cukry, ve vztahu k nádorovému riziku v podstatě opačný účinek. Jednoduché cukry (monosacharidy, disacharidy), zejména ve formě rafinovaného cukru snad zvyšují riziko nádoru tlustého střeva. Důkazy, ale zatím nejsou zcela přesvědčivé.
3.1.5 Vláknina Vláknina stravy patří mezi často uváděné faktory s protektivním efektem. Existuje skutečně řada epidemiologických údajů ukazujících na snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu, ale i dalších, jako nádory prsu a ovarií. Výsledky ovšem nejsou zcela konzistentní. Navíc důkazy pocházely dosud pouze ze studií případů a kontrol, ale recentně provedené důležitější rozsáhlé prospektivní studie protektivní efekt zatím nepotvrdily. Vláknina stravy je poněkud nehomogenní skupina více látek, jejichž hlavním zdrojem je zelenina, ovoce a málo zpracované (celozrnné) obiloviny. Kromě ostatních metodologických problémů je tedy rovněž nesnadné odlišit samotný efekt vlákniny od efektu ostatních doprovodných látek, například v zelenině. Celkový ochranný vliv vlákniny v současnosti není možno označit za jednoznačně prokázaný. Z praktického hlediska to ale nijak neovlivňuje platnost doporučení ke konzumaci
- 20 -
komplexních zdrojů vlákniny, pro které je ochranný účinek prokázán lépe (Vorlíček, 2003).
3.1.6 Mikronutrienty Běžně konzumovaná strava obsahuje kromě základních makronutrientů rovněž velké množství mikronutrientů jako jsou vitaminy, minerální látky a další. Z hlediska nádorové etiologie mají tyto látky velký význam zpravidla ve smyslu ochranného efektu.
3.1.7 Vitaminy Jsou to nízkomolekulární sloučeniny, které sice nejsou řazeny mezi základní živiny, ale jsou v organismu člověka nepostradatelné, protože zajišťují životně důležité funkce. DDD jednotlivých vitaminů jsou uvedeny v tabulce č.1 a č.2 (Komprda, 2003).
Tabulka č.1: DDD vitaminů rozpustných v tucích Název
DDD
Vitamin A
700µg/den
Vitamin D
5-10µg/den
Vitamin E
5-10µg/den
Vitamin K
1µg/kg/W
Tabulka č.2: DDD vitaminů rozpustných ve vodě Název
DDD
Thiamin
1,2 mg/den
Riboflavin
1,4 mg/den
Niacin
16,0 mg/den
Pyridoxin
1,5 mg/den
Pantotenová kyselina
6,0 mg/den
Biotin
0,03 mg/den
Folacin
0,4 mg/den
Kobalamin
0,003 mg/den
Kyselina askorbová
130 mg/den
- 21 -
Efekt na snížení rizika byl dokumentován u řady vitaminů, zejména s antioxidačním potenciálem. Například u beta-karotenu (prekurzor vitaminu A) byl prokázán vliv na snížení rizika nádorů plic, dále jícnu, žaludku, tlustého střeva, prsu a děložního čípku. U vitaminu E byl popsán příznivý vliv na riziko nádorů plic a děložního čípku. U vitaminu C snížení nádorů žaludku a dále úst, hltanu, jícnu, plic, pankreatu a děložního čípku. Je však třeba zdůraznit, že se jednalo o hodnocení příjmu těchto látek cestou přírodních potravinových zdrojů, nikoliv cestou farmaceutických preparátů. (Vorlíček, 2003)
3.1.8 Minerální látky Jsou složky lidských tkání. Podle obsahu v těle dospělého člověka se minerální látky dělí na majoritní (Na, K, Cl, Mg, P, S), minoritní (Fe, Zn) a stopové prvky (I, F,Se, Cu, Mn, Mo, Co, Ni, Cr,V,Si). Doporučené denní dávky jednotlivých ML jsou uvedeny v tabulce č.3 (Komprda, 2003).
Tabulka č. 3: DDD minerálních látek (Komprda, 2003) ML
DDD
ML
DDD
Na
550 mg
F
3-5 mg
K
2000 mg
Se
50 µg
Cl
750 mg
Cu
1-1,5 mg
Ca
1000 mg
Mn
2-5 mg
P
700 mg
Mo
20-100 µg
Mg
350 mg
Cr
20-100 µg
Fe
15 mg
I
200 µg
Zn
10 mg
3.2 Přehled nejvýznamnějších zevních faktorů ovlivňující výskyt maligních chorob Je zřejmé, že mírou významu výrazně vynikají dvě skupiny, a to vliv tabáku (zejména ve formě kouření cigaret) a skupina výživových faktorů. Vliv ostatních je již řádově nižší, ale ne nevýznamný. Nejvýznamnější příčiny nádorových onemocnění zobrazuje Graf A
- 22 -
U v zn zá eč ře iš ní tě ní pr os tře dí
in re fe pr kc od e uk čn pr íf of ak es to io ry ná ln íe xp oz ice
ní zk á
vý ži vo vé
fa kt or y
Zastoupení (%)
ta bá k
40 35 30 25 20 15 10 5 0
al ko po ho hy l bo vá ak tiv ita
Podíl na nádorové mortalitě (%)
rizikové faktory
Graf A: Nejvýznamnější příčiny nádorových onemocnění-dle podílu na celkové nádorové mortalitě (Vorlíček, 2003).
3.2.1 Výživové faktory Mimo výše uvedené elementární složky stravy řadíme mezi výživové faktory i faktory následující.
3.2.1.1 Energetická bilance, obezita a fyzická aktivita Energetická bilance zahrnuje několik faktorů, které jsou navzájem natolik spjaté, že se nedají oddělit a posuzovat zcela samostatně. Energetická bilance je určována jednak energetickým příjmem, ale současně i energetickým výdejem (zejména ve smyslu pohybové aktivity). Jako výsledek rovnováhy mezi těmito dvěma faktory potom vystupuje faktor tělesného složení. V případě pozitivní bilance jako nadbytek tělesného tuku ve formě obezity. Obezita je považována za vysoce významný rizikový faktor s prokázaným rizikem pro nádory, ledvin, prsu, žlučníku a pro kolorektální karcinom. (Vorlíček, 2003)
3.2.1.2 Obezita jako rizikový faktor určitých druhů rakoviny Výzkum tělesné hmotnosti, kouření a úmrtnosti na rakovinu zahrnující 750 000 Američanů v období od roku 1959 do roku 1972 ukázal 33% nárůst úmrtnosti na rakovinu u mužů a 55% nárůst u žen, jejichž tělesná hmotnost byla více než 40% nad
- 23 -
průměrem. Muži s nadváhou mnohem častěji trpí rakovinou konečníku, zatímco ženy mají mnohem častěji rakovinu prsu, děložního čípku, dělohy, žlučníku, žlučových cest, vaječníků. Je ovšem nutné poznamenat, že nadváha není synonymum obezity. Pro srovnání BMI u nadváhy činí 25-30 a u obezity je BMI vyšší než 30. Další nedávné studie (Olsen a kol., Obesity and Cancer Risk: A Danish Record-Linkage Study) přinesly další důkazy o spojení mezi obezitou a rakovinou. Je to důvod k obavám, vzhledem k vysokému výskytu obezity v mnoha zemích a částech světa.
Mnoho studií ukazuje, že obezita zvyšuje riziko rakoviny prsu u žen po menopauze. Naproti tomu meta-analýzy ukázaly mírné inverzní spojení mezi BMI a rakovinou prsu před menopauzou. Inverzní spojitost mezi tloušťkou a rakovinou prsu byla také pozorována v mnoha dalších studiích. Nemusí to však platit ve všech případech. Studie žen ze sedmi různých zemí ukázala, že výskyt rakoviny prsu u žen před menopauzou se zvyšuje s BMI v nízko a středně rizikových zemích, ale snižuje se, se vzrůstem BMI ve vysoce rizikových zemích. U žen po menopauze se úroveň výskytu zvyšuje s tělesnou hmotností u všech skupin. Kohoutové studie byly méně průkazné ohledně pozitivní korelace mezi tělesnou hmotností a rakovinou prsu u žen po menopauze, než případové studie. Rakovina prsu může být také ovlivněna rozložením tělesného tuku. Při nárůstu centrální tloušťky bylo zaznamenáno zvýšené riziko rakoviny prsu po menopauze nezávisle na relativní váze. Zvláště pokud se rakovina prsu vyskytovala dříve v rodině. U pacientek s rakovinou prsu bylo pomocí počítačové tomografie (CT) nalezeno více vnitřního tuku v porovnání s podkožním tukem. Bylo shledáno, že je zde spojitost mezi rizikem vzniku rakoviny prsu a rozložením tělesného tuku u žen ve věku nad 45 let. V souladu s dřívějšími studiemi (Swanson a kol., 1996) nalezli inverzní korelaci mezi tělesnou hmotností a rakovinou prsu u mladých žen. Bylo konstatováno, že toto pravděpodobně nemůže být vysvětleno zvýšenou frekvencí ovulárních cyklů. Zvýšení váhy v dospělosti je soustavně spojováno se zvýšením rizika rakoviny prsu i v kohortových studiích
a i v těch studiích, které neukázaly žádnou spojitost mezi
základní relativní váhou a následným rizikem rakoviny prsu. Ve většině studií byla zvýšená tělesná hmotnost spojována s nižší šancí na přežití a častější rekurencí (návratu) rakoviny a nepříznivý výsledek více převažoval u žen po menopauze a žen s méně pokročilou chorobou. V této spojitosti je zajímavé, že u většiny žen došlo k vzrůstu tělesné hmotnosti během menopauzy. Ztráta tělesné hmotnosti byla spojena s redukcí rizika v některých studiích, ale v jiných ne. Rakovina prsu stejně jako - 24 -
rakovina dělohy je silně ovlivněna hormonálními faktory a rozdílné účinky tloušťky na rakovinu prsu před a po menopauze mohou být vysvětlitelné pomocí rozdílného metabolismu steroidních hormonů. Před menopauzou jsou vaječníky hlavním zdrojem estrogenu, zatímco po menopauze se produkce vaječníku snižuje a estrogen produkovaný v tukové tkáni aromatizací androstenedionu předpokládá vyšší důležitost, zvláště u obézních jedinců. Další faktory jako je zvýšená úroveň androstenedionu a snížená úroveň globulinu navazujícího na pohlavní hormony, může zvyšovat riziko rakoviny prsu stejně jako rakoviny dělohy po menopauze (Carroll, 1998).
3.2.1.3 Potenciální role flavonoidů v prevenci rakoviny Vysoká konzumace ovoce a zeleniny byla spojována se snížením vzniku a úmrtností na nádorové onemocnění. Experimentální studie naznačují, že některé nutriety jako minerály a vitaminy a další složky mohou být zvláště odpovědné za takovéto snížení rizika. Mezi tyto složky můžeme řadit i flavonoidy. Není přesně známo, jak probíhá proces karcinogeneze u člověka před tím, než je nádor viditelný. Na základě mnoha experimentálních dat bylo vytvořeno schéma, které reprezentuje karcinogenezi jako proces o několika krocích (iniciace, promoce, progrese). Obecně inhibitory karcinogeneze působí pozastavení tohoto procesu. Antikarcinogeny jsou klasifikovány podle jejich vlivu na tyto kroky. Blokátory tlumí první krok iniciace a činitelé s potlačovací funkcí poté tlumí další kroky nebo-li fáze jako jsou promoce a progrese. Antikarcinogenezní efekt flavonoidů byl často demonstrován buďto lokální aplikací nebo pomocí experimentů, během nichž byly zařazeny do stravy. Pouze několik studií se zabývalo vlivem flavonoidů na hepatokarcinogenezi. V řadě studiích prováděných v laboratoři byl zkoumán účinek flavonů, flavanonů a quercetinů. Flavony reprezentují třídu flavonů, které se vyskytují v mnoha druzích ovoce a zelenině. Flavanony reprezentují třídu flavanonů, která je omezena na citrusové plody (Siest,2000).
3.2.2 Zelenina a ovoce Konzumace zeleniny a ovoce má významný ochranný vliv vůči nádorům různých lokalizací. Důkazy pocházejí ze stovek studií a jsou jednoznačné a přesvědčivé. Jsou ze všech faktorů nejpřesvědčivější hned po tabáku a nejvýznamnější v rámci výživových faktorů. Výsledky přesvědčivě ukazují, že zvýšená konzumace zeleniny snižuje riziko
- 25 -
vzniku nádoru úst, hltanu, hrtanu, jícnu, žaludku, a tlustého střeva. Poměrně silné jsou i důkazy ochrany před nádory prsu, pankreatu a močového měchýře. Méně průkazný byl ochranný vliv dostatečné konzumace zeleniny před nádory děložního čípku, vaječníků, dělohy, prostaty a ledvin, a proto v těchto případech je ochranný vliv klasifikován jako „možný“ (Vorlíček, 2003).
3.2.3 Vitaminy, fytochemikálie, diety a jejich použití v chemoprevenci rakoviny S pokračující westernizací potravinových vzorců v Asijských zemích jako je Korea a Japonsko se objevují nezdravé příznaky jako je růst obezity a zvýšená úroveň rakoviny v posledních statistikách. Tyto výsledky podporují hypotézu, že strava chudá na tuky a bohatá na antioxidanty, založená na rostlinných jídlech, sníží riziko rakoviny. Antioxidativní vitaminy a fenolické fytochemikálie získané z naší denní stravy přitáhly pozornost pro jejich potenciální chemopreventivní schopnosti. Jejich chemopreventivní mechanismus bývá spojován hlavně s jejich ochrannými účinky proti oxidativnímu poškození DNA. (Ky Won Lee, 2004)
3.2.4 Maso Potravinová skupina masa je dnes ve vztahu k nádorovému riziku hodnocena jako druhá nejvýznamnější z výživových faktorů, hned po skupině zeleniny a ovoce. Jsou poměrně přesvědčivé důkazy, že vysoká konzumace masa (zejména červeného) zvyšuje riziko vzniku nádorů tlustého střeva. Jsou určité údaje o riziku dalších nádorů, jako pankreatu, prostaty a ledvin. Oproti tomu konzumace ryb zřejmě riziko snižuje. Konzumace drůbeže není spojena se zvýšením rizika a je možné, že riziko také snižuje. (Vorlíček, 2003)
3.2.4.1 Maso bílé a červené Až 80% kolorektálních rakovin bývá připisováno dietě, což naznačuje, že proti této rakovině je možné se preventivně bránit. Armstrong a Doll zjistili, že četnost výskytu rakoviny tlustého střeva v různých zemích se liší v závislosti na rozdílných stravovacích návycích, obzvláště jedná-li se o konzumaci masa a tuku. Jestliže maso je spojeno se zvýšeným rizikem výskytu rakoviny, pak bychom u vegetariánů mohli očekávat nižší procento výskytu daného onemocnění. V meta analýze pěti skupin bylo zjištěno, že ti
- 26 -
kteří maso nekonzumují, nejsou vystaveni nižšímu riziku, než ostatní.. To znamená, že meta analýza daný předpoklad nepotvrdila. Ovšem v největší studii vegetariánů versus obyčejných lidí bylo maso spojeno se zvýšeným rizikem kolorektální rakoviny. V nedávné době byly publikovány dva systematické posudky konzumace masa ve spojení s výskytem kolorektální rakoviny. Ve třinácti studiích byl zjištěn významný 12 - 17% nárůst rizika kolorektální rakoviny v souvislosti s konzumací 100g jakéhokoliv nebo červeného masa za den. A výrazný 49% nárůst rizika byl zaznamenán při zvýšení denní spotřeby o 25% zpracovaného masa. Naopak konzumace bílého masa je spojena se snížením rizika vzniku a rozvoje rakoviny. (Bingham, 2002)
3.2.5 Výroba, skladování potravin V celém řetězci výroby se do potravin dostává určité množství chemických a znečišťujících látek z životního prostředí označovaných jako kontaminanty (pesticidy, herbicidy). Otázka, jakou měrou se tyto kontaminující látky podílejí na vzniku maligních nádorů, není dosud plně zodpovězena, neboť metodicky by tato studie byla jen velmi těžko proveditelná. Totéž platí i pro látky uměle přidávané do potravin, tj. aditiva.
Potraviny však mohou získat karcinogenní a mutagenní potenciál také nevhodným skladováním. Při nesprávném skladování může dojít ke kontaminaci plísněmi produkujícími
aflatoxiny.
Ty
jsou
prokázaným
etiologickým
faktorem
hepatocelulárního karcinomu. Aflatoxiny produkují plísně rodu Aspergilus, které se můžou vyskytovat téměř ve všech typech zrní, luštěnin apod.
3.2.6 Alkohol Alkohol patří také mezi významné etiologické faktory nádorových onemocnění. Svědčí o tom i fakt, že alkoholické nápoje jsou obecně klasifikovány jako karcinogeny I. Skupiny, tedy karcinogeny prokázané. Konzumace alkoholických nápojů prokazatelně zvyšuje riziko nádorů dutiny ústní, hltanu, hrtanu, jícnu, jater, tlustého střeva a prsu. Nepříznivý efekt se uplatňuje již při relativně nízkých a běžných expozicích. Dosud není zcela jasné, do jaké míry je karcinogenní efekt možno připisovat samotnému etanolu a jaký podíl mají další látky vyskytující se v alkoholických nápojích. Mechanismus účinku ale nespočívá jen v té skutečnosti, že řada škodlivých látek se
- 27 -
rozpouští lépe v etanolu než ve vodě a alkohol tak usnadňuje jejich průnik do organismu. To je velmi důležitý aspekt například v interakci s kouřením (Vorlíček, 2003).
3.2.7 Tabák, kouření Užívání tabáku (zejména kouřením, ale i dalšími způsoby) je jednoznačně nejvýznamnější jednotlivou příčinou vzniku maligních nádorů. Celkově přispívá 30% k úmrtnosti na nádorové onemocnění. Při vyjádření vzhledem k riziku konkrétních nádorů, dosahuje etiologické přispění ve formě atributivního rizika výrazně vyšších hodnot. Kouření způsobuje 90% úmrtí na karcinom plic u mužů a 75-80% úmrtí u žen. Je nejvýznamnější příčinou nádorů horních částí trávícího traktu (dutina ústní, hltan, hrtan, jícen). U těchto lokalizací se vliv kouření uplatňuje, obzvlášť silně v kombinaci s konzumací alkoholu, kdy atributivní riziko dosahuje až 95%. Velmi významný je ale efekt i u dalších nádorů, konkrétně močového měchýře, ledvin, pankreatu, děložního čípku. Je třeba zdůraznit, že rovněž pasivní expozice tabákovému kouři vede k významnému zvýšení rizika vzniku karcinomu u nekuřáků. Míra rizika je závislá na míře expozice. Cigaretový kouř obsahuje více než 4000 chemických látek. Z nich 60 patří mezi prokázané lidské karcinogeny. Polovina karcinogenů se vyskytuje přirozeně již v zelených tabákových listech, zatímco další polovina vzniká jako produkt hoření. I celkově je tabákový kouř (ale rovněž všechny tabákové produkty) klasifikován jako karcinogen skupiny I – tj. prokázaný karcinogen pro člověka. Není žádný jiný etiologický faktor, u kterého by reálný efekt na riziko nádorů byl tak mohutný, týkající se tolika nádorových lokalizací, a důkazy o něm byly tak rozsáhlé a jednoznačné. Tím větší paradoxem je míra prevalence kuřáctví. Mezi hlavní důvody patří výrazná návykovost kouření a dále finanční zisky tabákových koncernů, vedoucí až k ovlivňování politicko-společenského prostředí (Vorlíček, 2003).
- 28 -
4 NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ A VÝŽIVA 4.1 Preventivní výživa ve vztahu k onkologii Velké rozdíly ve výskytu některých nádorů v různých oblastech světa a jejich podrobné zkoumání dnes potvrzují významný vliv zevního prostředí na vznik těchto nádorů. Dieta je přitom jedním z nejdůležitějších faktorů zevního prostředí. Odhaduje se, že ovlivňuje vznik až 80% nádorů tlustého střeva, prsu a prostaty a pravděpodobně hraje určitou roli i ve výskytu většiny dalších nádorů. Obecně se vliv diety může uplatňovat, buď jako podporující vznik a růst nádorů nebo na druhé straně může působit ochranným účinkem. Na jedné straně může dieta do organismu přímo vnášet látky s karcinogenním účinkem (látky které mohou zahájit vznik nádoru) a nebo může svým nevhodným složením podporovat růst již vzniklého nádoru, ale na druhé straně dieta obsahuje také mnoho látek, které mají schopnost potlačit vznik a růst nádorů, jako jsou především některé vitaminy a stopové prvky, ale také různé rostlinné látky nemající výživovou hodnotu. Tyto nenutriční ochranné látky se nacházejí v přirozené formě v nejrůznější rostlinné stravě. Obsahuje je řada druhů zeleniny i ovoce, různé druhy čaje, zejména čaj zelený a dále pak i červené víno. Nejvýznamnějšími nepříznivými dietními faktory, které mohou přispívat ke vzniku a růstu nádoru, jsou vysoký příjem tuku a červeného masa a nízký příjem zeleniny, ovoce, celozrnných obilovin a vlákniny. Zvláště závažná je hojná konzumace uzeného masa a příjem některých konzervovaných a nakládaných potravin a také konzumace soli a velkého množství alkoholu. Nebezpečná může být i konzumace potravin znehodnocených některými plísněmi.
Velký příjem červeného masa, zejména uzenin, hamburgerů, uzeného nebo soleného masa i jinak konzervovaného masa, zvyšuje riziko vzniku nádoru tlustého střeva. Smažením, pečením, grilováním i jiným tepelným (nad 200°C) zpracováním masa vznikají na jeho povrchu látky s karcinogenním účinkem. Nízký příjem zeleniny a vlákniny také zvyšuje riziko vzniku nádoru tlustého střeva. Podobně velký příjem červeného masa a tuku a nízký příjem ovoce a zeleniny zvyšuje riziko nádoru prostaty, ale také slinivky břišní. Riziko onemocnění nádorem žaludku narůstá s velkým příjmem soli a konzervovaných potravin spolu s nízkým příjmem ovoce a zeleniny a vitaminu C ve stravě. Vedle samotné diety se na vzniku nádorů nepochybně podílejí i některé faktory životního stylu. Obezita u žen po menopauze zvyšuje riziko vzniku nádoru prsu
- 29 -
na dvojnásobek a podobně zvyšuje i riziko vzniku nádoru dělohy. Velká konzumace alkoholu zřetelně zvyšuje riziko onemocnění rakoviny dutiny ústní, hltanu a jícnu, ale také vznik nádoru prsu u žen. Kouření zvyšuje riziko rakoviny plic 16x. Naopak pravidelná fyzická aktivita snižuje riziko vzniku nádorů tlustého střeva, prsu a plic (Šachlová, 2004).
4.1.1 Prevence rakoviny Uvažuje se, že dietetické faktory mají na kontě asi 35% rakovin v západních zemích. Faktor kouření, pak má na kontě asi 30% rakovin. Dané procento dělá stravu druhou nejpodstatnější příčinou rakoviny, která je ovlivnitelná. Procentuální výskyt rakoviny, který je způsoben druhem stravy, bývá v rozvojových zemích nižší, asi kolem 20%. Rozplétaní účinků stravy na riziko rakoviny má proto velkou důležitost pro veřejné zdraví. Dosavadní výzkum objasnil relativně málo účinků, a stále zbývá velká oblast nejistoty.
4.1.2 Mezinárodní porovnání a časové trendy Mnoho prominentních hypotéz o účincích potravy na riziko rakoviny bylo odvozeno ze zjištění spojitostí mezi potravinovými vzory a mírou rakovin v různých populacích po celém světě. V sedmdesátých letech bylo zaznamenáno, že rozvinuté západní země mají potravu bohatou na živočišné produkty, tuky a cukry současně a že mají vysoké procento zhoubných nádorů rekta, prsu a prostaty. Naproti tomu rozvojové země mají stravu založenou na jedné či dvou základních škrobnatých potravinách, mají nízký příjem živočišných produktů, tuků a cukrů a současně nízkou úroveň „západních“ rakovin a někdy vysokou úroveň jiných rakovin, jako jícnu, žaludku a jater. Jiné studie ukázaly, že úroveň rakoviny se často mění v populacích, které migrují z jedné země do druhé. A s časem se mění i v jednotlivých zemích. Například Japonci, kteří měli dříve nižší procento výskytu rakoviny konečníku se nyní potýkají s vzrůstem výskytu těchto nádorů a to díky vzrůstajícímu pozápadňování japonské stravy.
4.1.3 Rakovina dutiny ústní , hltanu a jícnu Zhoubných nádorů dutiny ústní, hltanu a jícnu bylo v roce 2000 zaznamenáno 867 000 případů a byly příčinou 582 000 úmrtí v zemích EU. Výskyt těchto rakovin se velmi liší
- 30 -
mezi populacemi. Například rakovina jícnu je více než 100x běžnější v centrální Asii, Číně a jižní Africe, než ve většině Evropy, severní Ameriky a západní Afriky. V rozvojových zemích jsou hlavními rizikovými faktory alkohol a tabák, a až 75% těchto rakovin se připisuje těmto dvěma faktorům životního stylu. Mechanismus účinku alkoholu na rakovinu není znám, ale mohou zde být přímé účinky na výstelku. V rozvojových zemích je zvýšený výskyt nádorů dutiny ústní, hltanu a jícnu způsoben též nedostatkem mikronutrientů, což je způsobeno nekvalitní výživou, která je chudá na ovoce, zeleninu a živočišné produkty. Mělo by být podotknuto, že důkaz ochranných účinků ovoce a zeleniny je většinou odvozen z případových studií a dosud máme málo dat z prospektivních studií.Relativní role různých mikronutrientů není dosud známa, ale nedostatek riboflavinu, vitaminu C a zinku mohou být podstatné. Výsledky zkoušek v Linxianu v Číně zaměřených na snižování rakoviny jícnu pomocí podávání mikronutrientů jsou slibné ale ne konečné. (Key, 2004)
4.1.3.1 Linxianský generální populační výživový pokus (NIT) Snížený výskyt některých rakovin při dietě bohaté na ovoce a zeleninu naznačuje, že vitaminy a minerály v těchto potravinách
tomuto snížení mohou napomáhat. Tato
hypotéza byla testována v NIT (nutrition intervention trial) zkoušce v Linxianu v Číně. Zde byla
místní populace charakteristická soustavně nízkým příjmem několika
mikronutrientů a jednou z celosvětově nejvyšších úrovní rakoviny jícnu. Čtyři kombinace devíti nutrietů byly podávány v osmi intervenčních skupinách Linxianským účastníkům.Tyto testy přinesly mnoho cenných výsledků. Podávání vitaminů a minerálů Linxianským dospělým ukázalo spojitost se snížením rizika rakoviny. To se projevilo zejména při podávání kombinace beta-karotenu, vitaminu E a Selenu. Pozitivní efekt těchto tří látek byl pozorován až deset let po ukončení jejich podávání. V této následné analýze jednotlivců, kterým byla podávána výše zmíněná kombinace se snížila mortalita na rakovinu žaludku. Dále došlo k 17% snížení úmrtnosti na rakovinu jícnu mezi účastníky mladšími 55 let (Dunn, 2010).
4.1.4 Rakovina nosohltanu Tento druh je zvláště rozšířený v jihovýchodní Asii a je spojován s vysokým příjmem ryb solených na čínský způsob. Obzvláště během dětství. Stejně tak bývá spojován
- 31 -
s infekcí Epstein-Barrova viru. Ryby solené na čínský způsob jsou zvláštním produktem, který je obvykle zjemněn částečným rozložením před nebo během solení. Byly studovány i jiné druhy solených ryb a nebyly nalezeny žádné přesvědčivé důkazy o spojitosti s rizikem rozvoje rakoviny nosohltanu.
4.1.5 Rakovina žaludku V roce 2000 onemocnělo rakovinou žaludku asi 876 000 lidí. Ve stejném roce si tato nemoc vyžádala 647 000 úmrtí. Asi před 20-ti lety byla rakovina žaludku jednou z nejrozšířenějších rakovin na světě, ale úroveň mortality se v západních zemích snižovala. Nyní je rakovina žaludku mnohem rozšířenější v Asii než v Evropě nebo v Severní Americe. Infekce bakterií (H. pylori) je uznávaná jako rizikový faktor, ale ne jako příčina rozvoje rakoviny žaludku. Strava je také považována za důležitý prvek etiologie (nauka o původu a příčinách) této nemoci. Dietologické změny jsou spojené s aktuálním poklesem výskytu a úmrtnosti v mnoha zemích.
Výsledky, zvláště v případových studiích (Key, 2004), naznačují, že riziko se zvyšuje s vysokým příjmem některých tradičních solených jídel. Zvláště masa, různých nálevů a soli samotné. Riziko se naopak snižuje příjmem ovoce a zeleniny, možná díky obsahu vitamínu C. Ovšem výsledky prospektivních studií jasně nedokazují ochranné účinky ovoce a zeleniny.
Zavedení chlazení je také spojeno se snížením rizika, pravděpodobně ve spojitosti se snížením přijmu solených jídel a usnadněním celoročního přísunu ovoce a zeleniny (vynález ledničky umožnil uchovávat maso jinak než solené a také umožnil snadnější uchovávání ovoce a zeleniny).
Výsledky zkoušek doplňků s mikronutrienty v rozvojových zemích byly povzbudivé, ale ne rozhodující. V Linxianu v Číně podávání Beta-karotenu kombinovaného se selenem a alfa-tokoferolem způsobilo značnou redukci mortality na rakoviny žaludku. Ale podávání Vitamínu C nemělo žádný významný přínos. Je potřeba dalších prospektivních dat, zvláště ke zjištění, zda je zde nějaká spojitost mezi H. pylori a dietou.
- 32 -
4.1.6 Rakovina konečníku Rakovina konečníku je třetí nejběžnější rakovinou na světě. V roce 2000 postihla 945 000 lidí a způsobila 492 000 úmrtí. Četnost výskytu je asi 10 krát vyšší v rozvinutých zemích oproti rozvojovým. Bohužel Česká republika drží smutný primát ve výskytu karcinomu této lokalizace. Je naznačováno, že dietetické faktory mohou v tomto případě činit až 80% rozdílu mezi rozvinutými a rozvojovými zeměmi. Nejlépe prokázaným rizikovým faktorem spojeným s potravou je nadváha a obezita. Alkohol pravděpodobně způsobuje mírný nárůst rizika. Výška člověka v dospělosti, která vychází z adekvátní výživy v dětství a dospívání, je slabě spojena se zvýšením rizika.
Fyzická aktivita je soustavně spojována se snižováním rizika. Dohromady však tyto faktory nevysvětlují tak velký rozdíl mezi populacemi. Je zde téměř univerzální shoda, že některé aspekty „západní“ výživy významně zvyšují riziko. (Key, 2004)
4.1.7 Dieta a rakovina: Hodnocení rizika Globálně je rakovina konečníku hlavní příčinou úmrtí na rakovinu. „Case kontrol“ a kohortové studie zajišťují silnou podporu v roli stravy v etiologii rakoviny konečníku. Ovšem je potřeba zjistit příčinnou spojitost a přesně identifikovat příslušné složky pomocí intervenčních studií na lidech ( Gill, 2002).
4.1.8 Význam dobrého stavu výživy pro nemocného s karcinomem Správná výživa je nezbytná pro funkci organismu ve zdraví, ale v nemoci je její vliv ještě významnější. Organismus, který není schopen přijímat dostatečné množství biologicky hodnotné stravy, je nucen začít využívat nejen zásobní tělesné živiny, ale i vlastní stavební látky, jako například svalovou tkáň. Takový rozpad tělesných tkání hubnoucího nemocného postupně vyčerpává. Jednou ze základních funkcí stravy je příjem látek bohatých na energii. Dlouhodobým nedostatečným příjmem stravy v poměru k energetické potřebě vzniká celkově špatný stav výživy, neboli malnutrice. Takový stav se může vyvíjet buď jako zjevné hubnutí, nebo ve skryté podobě jako pozvolná ztráta váhy způsobená menšími opakovanými výpadky stravy. Jedním z důležitých úkolů je obrátit včas pozornost k nutriční podpoře nemocného a udržet pravidelný příjem živin a zabránit větším výpadkům stravy. - 33 -
Pacienti s nádorovým onemocněním, kteří jsou v dobrém stavu výživy a udrží příjem stravy v průběhu onkologické léčby, mají proti špatně živeným nemocným některé výhody: •
lépe se vyrovnávají s vedlejšími účinky onkologické léčby
•
jsou odolnější proti infekčním i jiným komplikacím
•
mají nižší riziko pooperačních komplikací
•
častěji mohou absolvovat protinádorovou léčbu
•
jsou snáze schopni vystavět tkáně poškozené protinádorovou léčbou
•
jsou fyzicky silnější a celkově se sami cítí lépe
•
mají lepší kvalitu života
Navzdory nepochybnému významu výživy neexistuje dnes žádný důkaz, že by nějaká zvláštní dieta mohla vyléčit nádorové onemocnění, nebo zabránit jeho postupu. Základním léčebným postupem tedy zůstává protinádorová léčba, tedy operace, cytostatika, radioterapie, biologické preparáty a jejich kombinace, působící většinou přímo proti nádoru. Správná výživa je opatřením doplňujícím. Dobrý stav výživy je však nezbytný pro úspěšné dokončení celé onkologické léčby.
4.1.9 Příčiny podvýživy u pacienta s nádorovým onemocněním Vliv nádorového onemocnění na stav výživy Lidé trpící rakovinou často trpí sníženou chutí k jídlu nebo nechutenstvím, změnami vnímání chuti stravy, nevolností, zvracením, apod. Tyto potíže se pak podílejí na sníženém příjmu stravy, omezení pestrosti stravy a tím i její biologické hodnoty. Nemocný u kterého dochází k výraznějšímu úbytku tělesné hmotnosti, trpí oslabením imunity, což může vést k četným komplikacím, které prodlužují hospitalizace a zvyšují úmrtnost
4.1.10 Vliv protinádorové léčby na stav výživy Protirakovinná léčba působí většinou velmi účinně proti nádoru, ale současně má dosti často i nežádoucí účinky. Řada z těchto účinků zasahuje nepříznivě do výživy nemocného. V současné době totiž většina používaných léčebných postupů může - 34 -
negativně ovlivňovat zažívací systém. Nemocný pak může přechodně trpět nechutenstvím, zvracením, změnami vnímání chutí, celkovou únavou a slabostí. Tyto potíže trvají většinou pouze po dobu léčby, ale někdy mohou i přetrvávat. Čím déle tyto obtíže přetrvávají, tím výraznější je obvykle zásah do výživy pacienta. Operační výkon sám o sobě přechodně zvyšuje ztráty energie z organismu a je provázen také vysokými nároky na přívod bílkovin a vitamínů ve výživě. Po operaci břicha dochází k přechodné poruše funkce žaludku a střev a obnova příjmu stravy nemusí být jednoduchá.
Chemoterapeutická léčba využívá často cytostatik (léky které ničí nádorové buňky a zastavují jejich množení). Při léčbě jsou současně zasaženy i některé zdravé buňky organismu. Vedlejšími účinky jsou zde často nevolnost, zvracení, nechutenství, nízký příjem stravy, průjmy a další potíže. Přestože se jedná o potíže přechodné, mohou někdy přetrvávat i více dnů, což pak může vést k další ztrátě tělesné hmotnosti.
Radioterapie (ozařování) také vede mnohdy k významnému snížení příjmu stravy v důsledku nežádoucích účinků této léčby. Při ozařování oblastí břicha se může vyskytnout opakované zvracení, či déle trvající průjmy. Při ozařování krku se objevuje zvýšené slinění, později suchost v ústech, ztížení polykání.
Na poruše výživy nemocného se mohou podílet i různé vedlejší faktory jako například chronické obtíže (bolest, dušnost, žaludeční nevolnost, zácpa, apod.). V jejich důsledku obvykle klesá chuť k jídlu a příjem stravy, aniž si to nemocní uvědomují. Významný vliv má i psychický stav nemocného, zejména deprese, nejistota, nervozita a strach. Následkem toho pacient rovněž trpí ztrátou chuti k jídlu a nevolností, které opět vedou k prohlubující se poruše výživy. (Šachlová, 2004)
4.1.11 Hodnocení nutričního stavu V případě rozvinuté malnutrice je diagnóza snadná, ztrácí se tělesný tuk i kosterní svalovina. Nacházíme vystupující lícní kosti v obličeji. Dříve, než se tyto změny stanou zřetelnými, probíhá mezidobí svědčící pro deficit některých složek. Pro posuzování nutričního stavu má velký význam antropometrie (metoda založená na měření lidského těla). K základním měřeným veličinám patří tělesná hmotnost a výška. Na základě
- 35 -
známé výšky a hmotnosti se dopočte hmotnost v kg na plochu 1m2 - tzv. body mass index (BMI). Dále do antropometrie patří měření kožních řas. Až 50% celkových zásob tuku se nachází v subkutánní tkáni, proto měření kožních řas vykazuje dostatečnou přesnost pro posouzení stavu zásob tuku v celém organismu, v podmínkách běžné klinické praxe. Nejčastěji měřenou kožní řasou je řasa nad tricepsem horní končetiny. MAMC (střední obvod svalstva paže) má význam pro posouzení svalových rezerv organismu. Právě při malnutrici dochází k atrofii svalstva horní končetiny rychleji, ve srovnání s ostatními svalovými skupinami. Řada studií ukazuje velmi těsnou závislost mezi obvodem pasu a rizikem výskytu onemocnění. Toto měření se většinou provádí zároveň při měření BMI. Další z antropometrických indexů (W/H), kdy měříme vedle obvodu pasu ještě obvod boků a jejich vzájemný poměr. Tento index umožňuje lépe diferencovat rozložení tukové tkáně při stejném BMI. V hodnocení nutričního stavu pak napomáhá řada laboratorních vyšetření (Wilhelm, 2004).
4.1.12 Nutriční podpora Cílem nutriční podpory jsou: •
léčba malnutrice (neúplná výživa),
•
profylaxe, malnutrice u nemocných s vysokým rizikem podvýživy.
•
Zvýšení protinádorového efektu onkologické léčby
•
snížení nežádoucích účinků onkologické léčby a zlepšení kvality života
nemocných. •
Dodržet celou dávku protinádorové léčby, v příslušném časovém rozmezí, tak aby
byl účinek léčby co nejvyšší. (Vorlíček a kol., 2010)
Hlavním cílem léčby se stává zlepšení pacientova komfortu a tím i kvality života. Chuť k jídlu a schopnost jíst je velmi důležitým aspektem kvality života. Potěšení z jídla pomáhá udržet psychický stav nemocného. Nemocný může strádat tím, že nemůže dostatečně jíst a udržet tělesnou hmotnost a při pokračujícím hubnutí může trpět změnou svého vzhledu. Vzhledem k omezené účinnosti umělé klinické výživy u nádorové anorexie a kachexie, je první snahou zvýšit přirozený perorální příjem stravy. Zásadním přístupem se stává účinné ovlivnění všech symptomů, které nemocného mohou omezovat v příjmu stravy, jako jsou nezvládnutá chronická bolest, zácpa nebo
- 36 -
vleklá nevolnost. Úspěšná kontrola těchto potíží může významně přispívat ke zvýšení příjmu přirozené stravy. U nemocných s nechutenstvím, vleklými polykacími obtížemi, suchostí v ústech nebo chronickou nevolností se může stát zvláště důležitá úprava diety. Optimální složení stravy a její konzistence přispívá ke zvýšení příjmu živin přirozenou cestou (Vorlíček, 2003).
4.1.13 Dieta a rakovina: Kde jsme a kam směřujeme Hodně studií ukázalo, že celková struktura stravy, její složky a způsob přípravy jídla, pravděpodobně souvisí se snižováním či zvyšováním rizika rakoviny u lidí. Dietní studie vycházející z laboratorních a epidemiologických pozorování často selhávají při prokazování předpokládané ochrany proti rakovině. Jedno možné vysvětlení tohoto rozporu mezi výsledky různých pozorování a experimentálních studií je velký vliv biologické diverzity účastníků těchto studii. Pro budoucí epidemiologické studie je doporučeno rozdělit dokazování podle hlavního metabolického polymorfismu, vztahujícímu se k subjektu studie a také budoucí intervenční studie by měly vzít tyto rozdíly v potaz při návrhu analytických fází (Rennert, 2003)
4.1.14 DOPORUČENÍ Na základě výše uvedených skutečností byl vytvořen (Clin, 2001) seznam doporučení:
1)
Jezte pět nebo více porcí rozmanitých druhů zeleniny a ovoce každý den.
2)
Zařaďte ovoce a zeleninu do každého denního jídla a svačiny.
3)
Omezte hranolky, smažené bramborové lupínky a ostatní zeleninové smažené
produkty. 4)
Vybírejte 100% šťávy, když pijete ovocné nebo zeleninové nápoje.
5)
Vybírejte přednostně celozrnné obilniny oproti zpracovaným (rafinovaným)
obilninám a cukrům. 6)
Vybírejte celozrnnou rýži, chléb a další pečivo, těstoviny a cereálie.
7)
Omezte konzumaci rafinovaných sacharidů včetně sladkého pečiva, slazených
cereálií, slazených limonád a cukru. 8)
Omezte konzumaci červených mas, zejména těch, které mají vysoký obsah tuku.
- 37 -
9)
Vybírejte ryby, drůbež nebo luštěniny jako alternativu místo vepřového, hovězího
a skopového masa. 10) Když jíte maso, vybírejte libové kousky a menší porce. 11) Připravujte maso pečením, dušením nebo vařením, spíše než smažením nebo grilováním (na žhavém uhlí). 12) Vybírejte stravu, která vám pomáhá udržet zdravou váhu. 13) Když jíte mimo domov, vybírejte stravu s nízkým obsahem tuku, kalorií a cukru a vyhýbejte se velkým porcím. 14) Jezte menší porce vysokokalorických potravin. Mějte na paměti, že nízkotučný nebo bez tuku neznamená nízkokalorický a že podobné potraviny jsou často bohaté na energii. 15) Nahraďte zeleninou, ovocem a ostatními nízkoenergetickými potravinami energeticky bohaté potraviny jako hranolky, cheesburgery, pizzu, zmrzlinu, sladké pečivo a sladkosti.
- 38 -
PRAKTICKÁ ČÁST
- 39 -
5 MATERIÁL A METODY ZPRACOVÁNÍ Prvním úkolem bylo shromáždit dostupnou literaturu a ostatní zdroje vztahující se k tématu diplomové práce. Vzhledem k obsáhlosti tématu jsem se snažila objasnit a vystihnout hlavně podstatné otázky týkající se především výživy a onkologie z obecného hlediska.
5.1 TYP VÝZKUMU Jednou z hlavních součástí diplomové práce je průzkum stravovacích návyků pacientů onkologického oddělení znojemské nemocnice. Výzkum obecně můžeme rozdělit na kvantitativní a kvalitativní. Kvantitativní výzkum je navrhován a prováděn tak, abychom vystihli dostatečně velký a reprezentativní vzorek jednotek. Na rozdíl od toho se výzkum kvalitativní snaží vypátrat důvody chování lidí, jejich motivy a příčiny (Foret, 1997). Pro moji diplomovou práci byla zvolena možnost první, tedy výzkum kvantitativní. Jsem však jedinec bez dostatečných finančních prostředků a možností využít statistické programy, proto nebylo v mých silách zpracovat výzkum s velkým vzorkem populace.
5.2 VÝBĚR RESPONDENTŮ A CÍLOVÁ SKUPINA Významným aspektem průzkumu je výběr respondentů. Pro výběr respondentů jsem použila náhodný výběr, avšak v populaci lidí, kterým byl v životě diagnostikován karcinom. Náhodný výběr, nebo také pravděpodobnostní, je takový výběr, ve kterém každý element populace má stejnou pravděpodobnost, že bude vybrán do vzorku (Disman, 2006). Cílová skupina byla dodržena, neboť zmíněného výzkumu se zúčastnili pacienti, kteří se ambulantně léčí na onkologickém oddělení.
5.3 TECHNIKA VÝZKUMU Technikou výzkumu jsem zvolila šetření pomocí dotazníku, které proběhlo písemnou formou. Pomocí dotazníku jsem chtěla zjistit, jak ovlivní závažná diagnóza zažité stravovací návyky. Dotazníky byly rozdávány a následně sbírány ošetřujícím lékařem, který respondentům jednotlivě vysvětlil, jak má být dotazník správně vyplněn. Sběr dat se odehrál v průběhu května až listopadu 2010. Rozdáno bylo celkem 164 dotazníků. Výzkumu se zúčastnilo 112 žen, kde 6 žen bylo ve věku 20-40 let, 34 žen bylo ve věku
- 40 -
40-60 let a 72 žen bylo ve věku nad 60 let. Zbylá část respondentů, tedy 52, byli muži, kde 13 mužů bylo ve věku 40-60 let a u 39 mužů převýšil jejich věk hranici 60 let. Počet
hodnocených dotazníků nakonec nepřesáhl počet 141, neboť 23 dotazníků
nebylo možné vyhodnotit, a proto bylo nutné je z výzkumu vyřadit. Dotazníky byly vyplněny se souhlasem primáře onkologického oddělení. 5.3.1 Dotazování – typy otázek Dotazník byl zahájen úvodním slovem. Obsahuje 20 uzavřených otázek. Uzavřené otázky nabízejí více variant odpovědí, ze kterých si respondent vybere tu, která podle jeho názoru nejvíce odpovídá jeho zvyklostem. Příprava variant odpovědí je poměrně náročná, protože je nutné, aby byla pokryta široká škála možností. Dotazník je tvořen otázkami, kdy pomocí odpovědí na ně získáme informace, které jsou nezbytné k vytvoření analýzy problému. Na počátku dotazníku vyplnil každý respondent základní údaje jako pohlaví, věk, rodinnou anamnézu a okrajově i druh onemocnění. V další části dotazníku byly otázky týkající se především stravovacích návyků. Účelem bylo zjistit, jak často respondenti konzumují různé druhy potravin, jejichž konzumace může mít vliv na prevenci či léčbu rakoviny. U každé otázky měli respondenti zodpovědět, jak se stravovali před stanovením diagnózy, a poté, co se diagnózu dozvěděli. Na základě získaných poznatků jsem respondenty rozdělila do dvou skupin, na pacienty, kteří stravovací návyky změnili a na ty ostatní. Třetí část dotazníků pak zjišťuje jejich pitný režim, množství konzumovaných alkoholických nápojů a pokud jsou kuřáci, tak i spotřebou cigaret na den.V poslední části pak respondenti uvádějí pohybovou aktivitu. Níže uvedené grafy zobrazují výsledné hodnocení jednotlivých odpovědí v procentech.
5.4 ZPRACOVÁNÍ DOTAZNÍKU Dotazník obsahuje 20 otázek k tématu výživy v souvislosti s diagnózou rakoviny. Zpracovala jsem je pomocí počítačového programu. K uložení potřebných dat a vytvoření přehledných grafů jsem využila program Microsoft Excel.
- 41 -
6 DOTAZNÍK Dobrý den, zabývám se výzkumem na téma výživa jako součást podpůrné léčby u pacientů s nádorovým onemocněním. Zejména u pacientů s tumory trávícího traktu. V rámci tohoto výzkumu bych Vás chtěla poprosit o co možná nejpřesnější odpovědi na níže uvedené otázky. I díky Vám a Vaším odpovědím bych chtěla vyzkoumat, je-li souvislost mezi výživou, vznikem a průběhem nádorových onemocnění. Základní údaje: Pohlaví žena
muž
Věk 20-40 let
41 – 60 let
nad 60 let
Anamnéza Měl nebo má někdo z Vašich blízkých příbuzných (rodiče, prarodiče, sourozenci) nádorové onemocnění? ano
ne
Vaše onemocnění Jaký druh nádorového onemocnění Vám byl diagnostikován? trávicího ústrojí (konečníku, tlustého střeva, žaludku,slinivky, žlučníku,jater…) jiný druh nechci odpovědět
Stravovací návyky před diagnózou: hodící se zaškrtněte do prvního čtverečku Stravovací návyky po diagnóze: hodící se zaškrtněte do druhého čtverečku 1) Před
Jak často jste jedl(a) a jíte ovoce? Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně
2)
Jak často jste jedl(a) a jíte čerstvou zeleninu? - 42 -
Před
Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně
3) Před
Jakým přílohám jste dával(a) a dáváte přednost? Po brambory vařené ( kousky, kaše, šťouchané bez slaniny) brambory jinak (hranolky, pečené, americké, šťouchané se slaninou,…) rýže těstoviny luštěniny jiné ………………………………………………….
4) Jaké pečivo jste převážně konzumoval(a) a konzumujete nyní? Před Po chléb bílé pečivo celozrnné pečivo 5) Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete nyní fermentované mléčné výrobky? (jogurt, kefír, jogurtové nápoje, apod.) Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně 6) Před
Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete nyní vepřové a hovězí maso? Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně
- 43 -
7) Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete drůbeží maso? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně 8) Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete ryby nebo výrobky z rybího masa? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně 9) Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete pečená, smažená nebo grilovaná vepřová a hovězí masa? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně 10) Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete nyní uzená masa a ostatní uzeniny? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně 11) Dával(a) jste a dáváte přednost tučným jídlům před libovými? (bůček, jitrnice,…) Před Po určitě ne ne spíše ne spíše ano ano určitě ano
- 44 -
12) Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete zákusky a cukrovinky? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně
Pitný režim a nápoje: 13) Kolik tekutin jste průměrně denně vypil(a) a nyní vypijete kromě alkoholických nápojů? Před Po méně než 0,5 l 0,5 – 1 l 1 – 1,5l 1,5 – 2 l více než 2 l 14) Zaškrtněte prosím skupinu nápojů, které preferujete v současnosti a preferoval(a) jste v době před Vaší diagnózou Před Po voda, minerální vody neslazené, čaj minerální vody slazené, káva, limonády typu Coca Cola 15) Jak často jste konzumoval(a) a nyní konzumujete pivo? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně 16) Jak často jste konzumoval(a) a nyní konzumujete víno? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně
- 45 -
17) Jak často jste konzumoval(a) a nyní konzumujete tvrdý alkohol? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně 18) Uveďte prosím počet vykouřených cigaret za den v době před diagnózou a nyní.. Před Po 0 1 -10 11 -20 21 – 30 31 -40 41 a více
Jaká častá je a byla Vaše pohybová aktivita? (Cvičení, jízda na kole, aerobic, běh, úklid) 19) Aktivně se pohybuji/pohyboval(a) jsem se: Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně 20) Jak často sledujete televizi? Před Po zcela výjimečně jednou do měsíce 2x za měsíc 1 x za týden 2 – 3 x za týden denně více než jednou denně
Děkuji za Vaší ochotu a Váš čas. - 46 -
7 VÝSLEDKY A DISKUSE Otázka č. 1 Jak často jste jedl(a) a jíte ovoce? Četnost konzumace ovoce 45,0 40,0 35,0 30,0 % odpovědí 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.1: Četnost konzumace ovoce
4,9% respondentů uvedlo, že před diagnózou jedli ovoce zcela výjimečně. Po diagnóze uvedlo tuto odpověď pouze 2,1% dotázaných. U odpovědi „1x za měsíc“ se počet odpovědí před a po diagnóze změnil o 2,8 procentního bodu. Pouze 2x za měsíc dnes ovoce nejí nikdo z dotázaných oproti dřívějším 0,7%. U odpovědi „1x za týden“ se počet odpovědí po diagnóze také snížil a to přesně o 1,2 procentního bodu. 2-3x za týden teď konzumuje ovoce 34,8% dotázaných na místo původních 29,1%. U odpovědi, která značí, že konzument jí ovoce denně, byl nárůst o pouhých 0,7 procentního bodu, kdežto u poslední odpovědi „více než jednou denně“ se výsledek zvýšil o 2,1 procentního bodu.
Z výše uvedeného grafu je patrné, že celkovou změnu můžeme označit jako pozitivní, protože ovoce, které obsahuje vitamíny, minerály a vlákninu začalo konzumovat 8,5% respondentů častěji než dříve. Nuance snížení u odpovědí 1x za týden jsou nepatrné, avšak tendence je klesající, což je pozitivní. Od odpovědi 2-3x za týden nastává změna a počet respondentů, kteří teď jedí ovoce ve větším množství než před diagnózou mírně narůstá.
- 47 -
„Existují silné a konzistentní důkazy, že ovoce a zelenina snižují riziko mnoha typů nádorů a zřejmě onkologických onemocnění obecně. Důkazy o tomto efektu jsou vůbec nejrozsáhlejší a nejpřesvědčivější ze všech dietárních faktorů. V současné době již existuje tolik studii, že je obtížné je citovat jednotlivě a spíš je možno odkázat na jejich přehledy. Obecnou sumarizaci uvádí tabulka č.1 (Marmot, 2007)“
Tabulka č.1: Efekt ovoce a zeleniny na riziko nádorového onemocnění. Sumarizace 127 kohortových a „case-control“ studií. Volně dle dat AICR/WCRF (1997) Kategorie
Celkový studií
součet
Počet
studií
%
studií
prokazující
prokazující
snížení rizika
snížení rizika
Ovoce
56
36
64
Citrusy
42
27
66
Zelenina
74
59
80
Syrová zelenina
46
40
87
Zelenina
55
38
69
35
27
77
Zelená zelenina
88
68
77
Mrkev
73
59
81
Rajčata
51
36
71
(Brukvovité) Zelenina (Česnekovité)
„Jestliže posoudíme výše uvedené studie celkově, pak 78% ukázalo signifikantní snížení rizika jako následek vyššího příjmu alespoň jedné hodnocené kategorie ovoce nebo zeleniny. Byl prokázán účinek ovoce a zeleniny na tumory ústní dutiny, jícnu, plic, žaludku, tlustého střeva, konečníku, prsu, prostaty a třeba ještě slinivky břišní. Za zprostředkovatele účinku ovoce a zeleniny lze považovat kombinaci známých nutričních komponent jako vlákniny, vitamínů a minerálních látek. Měla by tedy být
- 48 -
zajištěna celoroční konzumace rozmanitých druhů ovoce zeleniny. Denní konzumace by měla představovat minimálně 400g bez brambor a luštěnin (Marmot, 2007).“
Otázka č.2: Jak často jste jedl(a) a jíte čerstvou zeleninu? Četnost konzumace zeleniny 50,0 40,0 %odpovědí
30,0 20,0 10,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.2: Četnost konzumace zeleniny
V číslech odpovědělo na danou otázku před diagnózou 2,8% dotázaných, že konzumuje čerstvou zeleninu zcela výjimečně. Stejný počet dotázaných tak odpověděl i po diagnóze. U odpovědi „1x za měsíc“ došlo k mírnému poklesu mezi údajem o konzumaci před a po diagnóze. Před diagnózou konzumovalo čerstvou zeleninu 1x za měsíc 5% dotázaných a po diagnóze už jen 3,5%. U odpovědi „2x za měsíc“ došlo k poklesu odpovědí po diagnóze o 2,2 procentního bodu. 1x za týden konzumovalo před diagnózou zeleninu dokonce až 21,3% dotázaných. Po diagnóze počet respondentů, kteří odpověděli že jednou za týden klesl o 7,8 procentního bodu. U odpovědi „2-3x“ za týden vzrostla konzumace o 0,7 procentního bodu. U odpovědi „denně“ vzrostla o 8,5 procentního bodu a u odpovědi „více než jednou denně“ byl nárůst odpovědí o 2,8% procentního bodu.
Stejně jako u předešlé otázky můžeme z grafu vyčíst, že u odpovědí naznačujících velmi nízkou konzumaci zeleniny se počet respondentů, kteří odpovídali na otázku po diagnóze nepatrně zmenšil. Naproti tomu u posledních tří odpovědí, značících poměrně častý konzum zeleniny se počet dotázaných nepatrně zvýšil. U odpovědi 1x za měsíc je rozdíl mezi odpověďmi 1,5 procentního bodu, což by mohlo znamenat, že 1,5 procentního bodu nemocných svůj příjem zeleniny zvýšilo. U odpovědi 2x za měsíc se - 49 -
pravděpodobně rozhodlo zvýšit konzumaci zeleniny 2,2 procentní body. Otázku můžeme celkově zhodnotit kladně.
„Z důvodu dostatku vitamínů, minerálů a vlákniny mě zajímal i procentuelní podíl čerstvé zeleniny v jídelníčku každého respondenta. Stejně jako u ovoce, jsou i druhy zeleniny, jejichž přirozenou funkcí je působit preventivně proti rakovině. Jejich účinek je tak jako tak blahodárný, ať už preventivně nebo jako součást léčby. Existují různé druhy zeleniny, které mají pravděpodobné protirakovinné účinky. Zelenina skupiny Cruciferaceae (kapusta, květák, brokolice,…) obsahuje významné množství mnohých protirakovinných látek, které zpomalují rozvoj rakoviny ochranou buněk před poškozením karcinogeny. Česnek a další druhy rodu Allium zpomalují vývoj rakoviny jednak ochranou proti poškození způsobenému karcinogenními látkami a jednak schopností zabraňovat růstu rakovinných buněk. Látky (dialylsulfid a dialyldisulfid) zodpovědné za tyto protirakovinné účinky se uvolňují ze zeleniny například řezáním nebo žvýkáním. Rajčata obsahují lykopen, který patří do široké třídy karotenoidů. Úloha lykopenu je málo známá, ale výzkumy z posledního období poukazují na to, že ze všech karotenoidů je nejúčinnější v prevenci rakoviny (Gingras 2008).“
Otázka č.3: Jakým přílohám jste dával(a) a dáváte přednost? četnost konzumace příloh 60,0 50,0 40,0 %odpovědí 30,0 20,0 10,0 0,0 brambory vařené
brambory jnak
rýže
těstoviny
luštěniny
jiný druh
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č. 3: Četnost konzumace různých druhů příloh
Vařené brambory preferovalo 53,4% respondentů před diagnózou a 44,6% respondentů po diagnóze. U rýže to pak bylo 21,1% před a 26,5% po diagnóze. Těstoviny pak mělo v oblibě 11,2% před diagnózou a 19,3% po diagnóze. Brambory na jiný způsob - 50 -
označilo 10,5% před diagnózou, avšak po diagnóze dává tomuto druhu přílohy přednost o 5,7 procentního bodu respondentů méně, tedy pouze 4,8% dotázaných. Luštěniny preferovalo 2,5% dotázaných. Po diagnóze se již zmíněné procento zvýšilo na 3,6% odpovědí ve prospěch luštěnin. Poslední zohledněnou přílohou byly knedlíky, ty však preferuje pouze 0,6%.
Z grafu snadno zjistíme, že jasně vedly před i po diagnóze vařené brambory, Na druhém místě najdeme rýži a na třetím těstoviny. Brambory jinak, tedy například hranolky jsou pouze o málo oblíbenější než luštěniny, což se jeví jako dobrý výsledek.
Ve 3. otázce dotazníku pro mě bylo důležité, jaké přílohy si respondenti vybírají. Mezi odpovědi jsem zařadila brambory vařené, brambory jinak, jako například hranolky, pečené brambory, brambory se slaninou, dále pak rýži, těstoviny, luštěniny a jiný druh přílohy. Pokud někdo odpověděl na tuto otázku odpovědí poslední, pak většinou uvedl jako přílohu knedlík. Někteří respondenti odpověděli na tuto otázku uvedením více možností, což bylo v přepočtu na procenta samozřejmě zohledněno.
Otázka č. 4: Jaké pečivo jste převážně konzumoval(a) a konzumujete nyní? Četnost konzumace základních druhů pečiva 70,0 60,0 50,0 %odpovědí
40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 chléb
bílé pečivo
celozrnné pečivo
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.4: Četnost konzumace základních druhů pečiva
62,3% dotázaných pacientů upřednostňuje chléb a to jak před tak i po diagnóze. Naproti tomu bílé pečivo preferovalo 25,2% respondentů před diagnózou. Po diagnóze došlo k poklesu ze zmíněných cca 25% na 13,2%. K odpovědi „celozrnné pečivo“ se
- 51 -
hlásilo12,6% respondentů již před diagnózou a po diagnóze se počet respondentů téměř zdvojnásobil na 23,8%.
Na grafu je znázorněno, že před diagnózou i po diagnóze se největší oblibě teší chléb. Před diagnózou to dále bylo bílé pečivo, které však po diagnóze kleslo a vyměnilo si místo s celozrnným pečivem, což je pro onkologické pacienty příznivější…
„Většina lidí dnes už ví, jaké pečivo je zdravější a jaké méně zdravé. Dříve bylo v oblibě bílé pečivo. Později se však ukázalo, že vhodnější druh pečiva pro lidský organismus je pečivo celozrnné a u chleba se začaly častěji objevovat druhy pšeničnožitné, které dnes nad chleby pšeničnými převažují. Tuto otázku jsem zařadila do dotazníku za účelem zjištění dalšího zdroje a příjmu vlákniny, která je důležitá zejména pro pacienty s karcinomy trávícího traktu. Někteří respondenti odpověděli na tuto otázku také uvedením více možností, což je v přepočtu na procenta samozřejmě zohledněno. Epidemiologická data o efektu skupiny cereálií jsou zatím z větší části nekonzistentní. Předpokládanou příčinou je skutečnost, že většina dosavadních studií nebrala v úvahu faktor míry zpracování cereálií. Vláknina, vitaminy, minerálie a ostatní bioaktivní látky jsou totiž v cereáliích koncentrovány především ve slupce a jejich obsah tedy velmi závisí na stupni vymletí a dalších formách zpracování. Dosavadní důkazy zatím svědčí pouze o pravděpodobném efektu celozrnných cereálií na snížení rizika rakoviny žaludku, avšak související data a předpoklady opravňují k doporučení málo zpracovaných cereálií jako základního pilíře stravy. Měly by tvořit 45-60% celkového energetického příjmu. Denní konzumace by měla představovat až 800g (Marmot, 2007).“
- 52 -
Otázka č. 5: Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete nyní fermentované mléčné výrobky? Četnost konzumace fermentovaných mléčných výrobků 35,0 30,0 25,0 20,0 %odpovědí 15,0 10,0 5,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.5: Četnost konzumace fermentovaných mléčných výrobků
Odpověď „zcela výjimečně“ použilo před diagnózou 17,7% dotázaných. Po diagnóze pak pokleslo procento dotázaných na 8,5%. 1x za měsíc konzumovalo před diagnózou tyto výrobky asi 5% respondentů, po diagnóze jejich počet klesl až na 3,5%. Odpověď „2x za měsíc“ použilo před určením diagnózy 3,5% respondentů a po stanovení diagnózy došlo k poklesu na 2,1% Mléčné fermentované výrobky preferovalo 1x za týden 25,5% dotázaných v období před nemocí. V období po diagnostikování karcinomu se počet odpovědí snížil na 23,4% všech odpovědí určených období po diagnóze. Další variantou odpovědi je pak konzumace „2-3x za týden“, které před diagnózou využilo 29,8% respondentů, po diagnóze se počet respondentů konzumujících fermentované mléčné výrobky snížil na rovných 27%. Odpověď „denně“ byla před diagnózou kladná jen asi pro 17,7% dotázaných. Ovšem cca 14,9% respondentů se po stanovení diagnózy přiklonilo také ke každodenní konzumaci tohoto typu výrobků, čímž se počet spotřebitelů z řad respondentů tohoto dotazníku téměř zdvojnásobil. Poměrně nízké procento respondentů konzumuje mléčné výrobky tohoto typu vícekrát než jednou denně. 1,4% respondentů, konzumuje mléčné výrobky vícekrát než jednou denně, jsou to ale respondenti, kteří však již svou diagnózu znají.
Z grafu lze vyčíst, že k výraznějšímu nárůstu spotřeby fermentovaných mléčných výrobků došlo spíše po stanovení diagnózy. Významně totiž pokleslo procento
- 53 -
odpovědí u varianty „zcela výjimečně“ a nárůst byl naopak zaznamenán u odpovědi „denně“, kde se počet respondentů s denní spotřebou téměř zdvojnásobil.
Otázka č. 6: Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete nyní vepřové a hovězí maso? Četnost konzumace vepřového a hovězího masa 60,0 50,0 40,0 %odpovědí 30,0 20,0 10,0 0,0 zcela 1x za měsíc 2x za měsíc 1x za týden výjimečně
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.6: Četnost konzumace vepřového a hovězího masa
První odpovědí je konzumace červených mas zcela výjimečná a ta se týká před diagnózou 3,5% respondentů, po diagnóze je pak zaznamenán mírný nárůst na 4,3% dotázaných pacientů. 1x za měsíc konzumuje tato masa jen asi 4,3%, po diagnóze je však i zde zaznamenán mírný nárůst na rovných 5%, Procentuelní zastoupení respondentů konzumujících tato masa 2x za měsíc před diagnózou je 4,3% a po diagnóze 7,1%. Před diagnózou označilo odpověď „1x za týden“ 24,8% respondentů a po diagnóze 29,8%. U varianty „2-3x za týden“ dochází k mírnému poklesu. Procento respondentů konzumujících tzv. červená masa je 51,8%. Po diagnóze se však zmíněný počet sníží na 49,6%, tedy pouze o 2,2 procentního bodu. Pak zde máme ještě skupinu, která konzumuje vepřové či hovězí maso denně a ta činí před diagnózou 11,3% a po ní 4,3%. Poslední odpověď, tedy konzumuji hovězí a vepřové maso častěji než jednou denně nebyla označena žádným z respondentů.
U odpovědí na konzumaci červených mas je zaznamenám buď mírný pokles (u odpovědí „denně“ a „2-3x za týden“) či mírný nárůst (u odpovědí ostatních, které byly označeny respondenty). Většina respondentů konzumuje červená masa asi tak 2x až 3x za týden, což je poměrně časté. Překvapující je však pokles, který nastal po zjištění - 54 -
diagnózy, což je z grafu patrné na první pohled. Velmi zajímavý rozdíl v odpovědích byl zaznamenán u skupiny respondentů, která omezila denní konzumaci červených mas z 11,3% na 4,3%. Způsobeno je to nejspíš doporučeními, která jsou pacientům předkládány zároveň s diagnózou.
„Mnohé studie dokazují, že vhodnější je bílé maso ve výživě jak u lidí bez diagnózy, tak u lidí, kteří trpí onemocněním tykajícího se především trávícího traktu, na rozdíl od mas červených, k nimž hovězí a vepřové maso řadíme. Mezinárodní korelační studie ukazují silnou spojitost mezi výší konzumace červeného masa na obyvatele a úrovní mortality rakoviny konečníku. Bylo naznačeno několik možných mechanismů, kterými může konzumované maso zvyšovat riziko rakoviny. Mutagenní heterocyklické aminy a polycyklické aromatické uhlovodíky se mohou formovat během vaření masa za vysokých teplot. Nitrity a jejich příbuzné složky nacházející se v uzeném a soleném mase a také v některých produktech ze zpracovaného masa, se ve střevech mohou přeměnit na karcinogenní N-nitroso sloučeniny. Navíc vysoký obsah železa ve střevech může zvýšit tvorbu mutagenních volných radikálů. Výsledky studií o mase a rakovině konečníku, se liší. Nedávná systematická studie stanovila, že konzervované (solení, uzení, marinování) maso je spojené se zvyšováním rizika rakoviny konečníku, ale že v případě čerstvého masa toto neplatí. Většina studií neshledala tyto spojitosti v případě drůbeže nebo ryb. Ovšem úroveň mortality rakoviny konečníku je v západních zemích obdobná u vegetariánu i ne-vegetariánů. Obecně, důkazy nejsou jasné, ale naznačují, že vysoký příjem konzervovaného nebo červeného masa pravděpodobně zvyšuje riziko rakoviny tlustého střeva a konečníku (Key,2004).“
- 55 -
Otázka č.7: Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete drůbeží maso? Četnost konzumace drůbeže 60,0 50,0 40,0 %odpovědí 30,0 20,0 10,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.7: Četnost konzumace drůbežích mas
Před diagnózou skupina respondentů konzumujících drůbež zcela výjimečně čítala 2,8%, po diagnóze dané procento kleslo na 2,1%. Odpověď „1x za měsíc“ uvedlo před stanovením diagnózy 3,5% dotázaných a jejich počet klesl na 2,1% po diagnóze. 2x za měsíc konzumuje drůbež skupina respondentů, která číní více než 10% dotázaných. Před i po diagnóze zůstalo procento konzumentů stejné. Tuto odpověď vyznačilo před i po 12,1% dotázaných. Odpověď „1x za týden“ označilo největší procento respondentů. Před diagnózou takto odpovědělo 48,9% všech dotázaných. Po diagnóze pak došlo k mírnému poklesu ze 48,9% na 47,5%. 2-3x za týden konzumovalo před diagnózou danou potravinu 31,2% a po diagnóze se počet respondentů zvýšil o rovných 5 procentních bodů, tedy na celkový počet 36,2% dotázaných osob. Za zmínku stojí ještě odpověď „denně“, kterou označilo v době před diagnózou 1,4% což jsou v absolutních číslech asi 2 osoby. Po diagnóze však nikdo. Stejné to bylo i u poslední odpovědi „více než jednou denně“, kterou před ani po diagnóze nikdo nezvolil. Znamená to tedy, že téměř nikdo z dotázaných v současné době nekonzumuje drůbeží maso častěji než 2-3x za týden.
„Drůbeží maso obsahuje kolem 17-23% proteinů. V drůbežím libovém mase je pak obsaženo cca 4% tuku. Pro srovnání v tučném mase velkých hospodářských zvířat je tuku cca 30-40%. Drůbež obsahuje nižší poměr nasycených mastných kyselin (30-35%) a vyšší poměr polynenasycených mastných kyselin (15-30%). Co se týče rakovinného rizika nebyly objeveny žádné nepříznivé účinky složek drůbežího masa. Namísto toho
- 56 -
je doporučeno nahradit červené maso masem drůbežím či rybím. Jak je výše uvedeno, konzumace drůbeže není spojena se zvýšením rizika a je možné, že riziko dokonce snižuje (Marmot, 2007).“
Srovnáme-li graf č.6 s grafem č.7, je zřejmé, že konzum vepřových a hovězích mas je vyšší, než u masa drůbežího, které řadíme mezi maso bílé. Na první pohled vidíme, že největší počet respondentů dává přednost drůbežímu masu jednou týdně. Procento respondentů, které na předchozí otázku odpovědělo odpovědí „2-3x za týden“, tedy 49,6%, je téměř srovnatelné se skupinou respondentů, kteří uvedli na otázku číslo 7 odpověď „1x za týden“.
Otázka č. 8: Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete ryby nebo výrobky z nich? Četnost konzumace ryb 35,0 30,0 25,0 20,0 %odpovědí 15,0 10,0 5,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.8: Četnost konzumu ryb a výrobků z nich
Zcela výjimečně konzumovalo rybí maso před diagnostikováním karcinomu 21,3% respondentů. Po diagnóze klesl počet konzumentů na 17,7%. Odpověď „1x za měsíc“ označilo před onemocněním 22,7% konzumentů. Po zjištění diagnózy došlo k mírnému poklesu o 2,8 procentního bodu, tedy na 19,9% dotázaných osob. Konzumenti zařazující rybí výrobky do svého jídelníčku před diagnózou 2x za měsíc, tvoří v dotazníku 24,1%. Po diagnóze dochází k mírnému poklesu na 23,4%. Nejvyšší počet respondentů, a to jak před tak i po stanovení diagnózy, označil odpověď „1x za týden“. Tedy před onemocněním to bylo 27,7% respondentů. Po diagnóze se procento, které
- 57 -
označilo tuto odpověď zvýšilo na 32,6%. (Optimistické by bylo tvrdit, že se zde odráží předchozí pokles u sloupců značících změnu po diagnóze.) Odpověď „2-3x za týden“ označilo nejmenší procento respondentů v obou případech, pokud nebereme v potaz odpověď „denně“, která byla zastoupena 0,7%, což činí v absolutních číslech asi 1 osobu. 2-3x za týden konzumovalo ryby před diagnózou 2,8% respondentů. Po diagnóze se pak počet respondentů, kteří odpověděli touto odpovědí, zvýšil na necelých 6%.
„Výživová doporučení říkají, že by se ryby nebo výrobky z nich měly konzumovat minimálně 2x až 3x za týden. Z grafu vyplývá, že respondenti na tuto otázku odpovídali více méně rovnoměrně s mírným nárůstem až do odpovědi 1x za týden. Poté nastal výrazný pokles. Je pravděpodobné, že procento respondentů, které u odpovědí „zcela výjimečně“, „1x za měsíc“ a „2x za měsíc“ značí pokles, tak naopak u odpovědí „1x za týden“a „2-3x za týden“ tvoří z grafu vyplývající nárůst. Způsobeno je to pravděpodobně opět osvětou.
Odborníci se shodují, že mezi faktory, které mohou přispívat ke zvýšení rizika vzniku karcinomu je vysoký obsah tuku a hemového železa. Toto riziko je možno efektivně snížit aplikací rozumných stravovacích návyků či zvyklostí. Jeden z nich zní: Omezit příjem tzv. červeného masa na méně než 80g denně a dávat přednost masu zejména rybímu a drůbeži ( Komprda, 2003).“
„Polynenasycené mastné kyseliny (n-3) se označují jako esenciální, protože naše tělo si je neumí samo vytvořit, a proto je nutné přijímat je v potravě. Získávání dostatečné zásoby n-3 mastných kyselin v běžné potravě se zdá být dosti náročné. Zvýšený příjem omega-3 mastných kyselin při současném poklesu n-6 mastných kyselin (negativní vliv na zdraví zvyšují riziko některých onemocnění) můžeme snížit riziko vzniku všech zánětlivých onemocnění, kardiovaskulárních chorob a v neposlední řadě také rakoviny. První náznak poukazující na zdraví prospěšné vlastnosti stravy bohaté na n-3 mastné kyseliny pochází z výzkumů provedených na grónské populaci. Přestože je jejich potrava založena výlučně na příjmu velkého množství velmi tučného masa (tulení tuk, velrybí maso,…) jsou chráněni před kardiovaskulárními onemocněními. Zdá se, že tato skutečnost souvisí s mimořádným obsahem n-3 mastných kyselin v mořských potravinách (sardinky, makrela, losos, pstruh,…) Stále nová experimentální zjištění - 58 -
naznačují, že n-3 mastné kyseliny mohou mít významnou úlohu při prevenci rakoviny. Některé studie, které sledovaly možné propojení konzumace ryb s rakovinou, poukázaly na pokles vzniku rakoviny prsu, prostaty a tlustého střeva (Gingras, 2008).“
Otázka č. 9: Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete pečená, smažená, nebo grilovaná vepřová a hovězí masa? Četnost konzumace grilovaných, smažených a pečených červených mas 40,0 30,0 %odpovědí 20,0 10,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.9: Četnost konzumu grilovaných, smažených a pečených červených mas
Procento konzumentů pečených, smažených či grilovaných mas, kteří odpovídali odpovědí „zcela výjimečně“, bylo již před diagnózou poměrně vysoké. Tedy 21,3%. Po diagnóze se počet ještě zvýšil a zároveň vzrostlo i procentuální zastoupení na 30,4% respondentů. U odpovědi „konzumuji 1x za měsíc“ byly výsledky před i po diagnóze téměř vyrovnány. Před diagnózou takto odpovědělo18,1% a po diagnóze pak označilo danou odpověď 17,4% dotázaných. Odpověď „2x za měsíc“ užilo 13,8% spotřebitelů, kteří konzumovali takto upravená masa před diagnózou, zatímco u respondentů po diagnóze vzrostlo o rovných 5 procentních bodů, tedy na18,8% všech dotázaných osob. U následující odpovědi, „konzumuji 1x za týden“ byl počet odpovědí před diagnózou hojně zastoupen. Jednou do týdne řadilo do svého jídelníčku takto upravená masa 34,8% všech respondentů. Po diagnóze toto procentuální zastoupení zaznamenalo pokles o téměř 10%, přesně na 25,4%. Další odpovědí je „2-3x za týden“. Před diagnózou byla označena 10,9% dotázaných osob. Po diagnóze pak procento pokleslo na rovných 8%. Poslední odpověď, která ještě byla označena někým z respondentů, byla „konzumuji denně“. Tuto odpověď však označila pouze jediná osoba a to pouze před diagnózou.
- 59 -
Jednou týdně jedlo původně smažená, grilovaná a pečená červená masa asi o 10% vetší část dotázaných, než po obeznámení s diagnózou. Pravděpodobně snížení udávají obecná doporučení pro pacienty s touto diagnózou.
„Mezi další doporučení odborníků je třeba řadit také nevhodnost konzumu příliš propečeného a hodně usmaženého masa a zároveň co nejméně konzumovat maso grilované (Komprda, 2003).“
„Příprava potravy užitím velmi vysokých teplot, obzvláště v plameni, způsobuje tvorbu karcinogenních látek, jako například heterocyklických aminů. Dle provedených studií je nutno považovat za možné, že strava bohatá na maso upravené při vysokých teplotách, zvláště grilováním, zvyšuje riziko žaludečního a kolorektálního karcinomu. Při přípravě zejména masa a ryb by se měly používat relativně nižší teploty a mělo by být upřednostňováno vaření a dušení před grilováním či smažením (Fiala, 2001).“
Otázka číslo devět
nám tedy objasnila konkrétní problematiku a graf ukázal jak
odpovídali respondenti dotazníku..
Otázka č.10: Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete nyní uzená masa a ostatní uzeniny? Četnost konzumace uzenin 35,0 30,0 25,0 20,0 %odpovědí 15,0 10,0 5,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
možnosti odpovědí před diagnózou
Graf č.10: Četnost konzumace uzenin
- 60 -
po diagnóze
denně
více než jednou denně
Před diagnózou konzumovalo uzeniny zcela výjimečně 14,9% respondentů, po diagnostikování karcinomu se procento zvýšilo na 22,7%. Před diagnózou bylo procento konzumentů, kteří zařadili do svého jídelníčku uzeniny 1x za měsíc, téměř srovnatelné s odpovědí, „zcela výjimečně“, a to 14,2%. Po diagnóze pak došlo k mírnému zvýšení na 16,3% respondentů. Odpověď „2x za měsíc“ užilo 8,5% respondentů před diagnózou a po diagnóze došlo k mírnému nárůstu na 11,3%. U následné odpovědi „konzumuji 1x za týden“, došlo k mírnému nárůstu o 0,7procentního bodu. Před diagnózou označilo tuto odpověď 27% a po diagnóze pak 27,7% všech respondentů. Největší procento respondentů před diagnózou je zastoupeno v odpovědi „konzumuji 2-3x za týden“ a to konkrétně 29,1%. Po stanovení diagnózy pak došlo u této otázky poprvé k poklesu o rovných 10 procentních bodů. Poslední skupinka respondentů uvádí konzumaci uzenin každý den. Před diagnózou to uvedlo 6,4 procent dotázaných a po diagnóze si pak tento zvyk ponechalo či osvojilo 2,8% dotázaných osob. Poslední odpověď „konzumuji více než jednou denně“ neoznačil nikdo ze 141 respondentů.
U vyhodnocených odpovědí lze předpokládat, že nárůst u odpovědí „ zcela výjimečně“, „1x za měsíc“, „2x za měsíc“ a „1x za týden“ je způsoben poklesem spotřeby konzumentů, kteří před diagnózou konzumovali uzeniny 2-3krát za týden či denně. Komentář vyžaduje ještě pokles konzumace uzenin o 10 procentních bodů u odpovědi „konzumuji 2-3x za týden“. Tento pokles je dost významný. V absolutních číslech nastala změna u cca 14 osob. Pravděpodobně to bylo způsobeno opět osvětou a dostatečnou informovaností o škodlivosti vysokého obsahu soli, kterou uzeniny často ve vyšším množství obsahují.
„Jak známo uzeniny a uzená masa mají často vysoký obsah soli, což není pro lidský organismus nejvhodnější. Dieta bohatá na sůl a slané potraviny pravděpodobně zvyšuje riziko rakoviny žaludku. Příjem soli ze všech zdrojů by měl být nižší než 6g/den. Doporučení pro jedince navrhuje omezit konzumaci slaných potravin. V rámci hodnocení faktoru konzervace a uzení byla posuzována konzervace zejména masa, masných výrobků a ryb uzením a přidáváním dusičnanů a dusitanů. V podstatě tedy byla posuzovaná skupina potravin, označovaná v našich podmínkách jako uzeniny. Podle získaných dat se jeví jako možné, že vysoká konzumace uzenin zvyšuje riziko kolorektálního karcinomu. Uzeniny a jinak konzervované maso a masné výrobky by - 61 -
neměly být pravidelnou součástí stravy, akceptovatelná je pouze příležitostná konzumace (Fiala, 2001).“
Otázka č. 11: Dával(a) jste a dáváte přednost tučným jídlům před libovými? (bůček, jitrnice,…) Četnost přednosti tučných jídel před libovými 50,0 40,0 30,0 %odpovědí 20,0 10,0 0,0 určitě ne
ne
spíše ne
spíše ano
ano
určitě ano
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.11: Četnost přednosti tučných jídel před libovými
17,7% respondentů bez diagnózy označilo odpověď „určitě ne“. Dalších 32,6% označilo odpověď, že tučná jídla před libovými neupřednostňují. Následujících 21,3% tato jídla spíše neupřednostňují. 17,7% respondentů naopak tučná jídla spíše upřednostňuje. Rovných 8,5% respondentů označilo odpověď „ano“ a poslední skupinka, kterou tvořící 2,1% všech dotázaných tučná jídla určitě upřednostňuje. Srovnáme- li jednotlivé skupiny odpovědí respondentů z doby, kdy ještě neznali svoji diagnózu, zjistíme, že 71.6% respondentů se tučným jídlům vyhýbalo již v období před diagnózou. Naproti tomu zbylých 28,3% respondentů v období před diagnózou je spíše vyhledávala. Po stanovení diagnózy u všech respondentů však určitá změna nastala. První tři odpovědi, které jsou záporné se po diagnóze těšily větší oblibě a procento respondentů, kteří je označili se zvýšilo. U první odpovědi „určitě ne“ se procento zvýšilo o 1,4 procentního bodu na 19,1% respondentů, tedy zěch, kteří tučná jídla určitě nevyhledávají. U odpovědi v pořadí druhé po diagnóze činilo navýšení mezi před a po 6,4 procentních bodů. Dnes tedy procento respondentů neupřednostňujících tučná jídla činí rovných 39% všech dotázaných osob. U odpovědi spíše ne se procento odpovědí po diagnóze zvýšilo na 24,8%. U zbylých tří skupin odpovědí došlo naopak ke snížení
- 62 -
procenta odpovědí. Největší pokles byl zaznamenán u odpovědi „spíše ano“, kde se snížilo procento dotázaných až na 9,2%. Skupina těch respondentů, kteří označili odpověď ano zaznamenala pokles o 1,4 procentního bodu . Tato skupina je tedy nyní tvořena 7,1% respondentů. A poslední skupina respondentů, tedy ta, která tučná jídla určitě upřednostňuje se snížila ze 2,1% na 0,7% všech dotázaných osob. Pokud sečteme procenta kladných a záporných odpovědí, bude nyní rozdíl ještě markantnější. První skupinu tedy bude tvořit 82,9%, to jsou ti, kteří dnes, když už znají svou diagnózu, tučná jídla nevyhledávají, zároveň s těmi, kteří tak činili už v době před diagnózou. Druhou skupinu pak tvoří ostatní dotázaní. Tato skupina je tvořena 17%.
Všeobecně je známo, že když už, tak raději masa libová, nežli tučná, a tak mě zajímalo, jak na tom byli onkologičtí pacienti před diagnózou a zda-li pokud tedy vůbec nějaká změna nastala.
„Skupina tuků byla hodnocena ve smyslu celkového tuku, saturovaných živočišných tuků a cholesterolu. Vztah k nádorovému riziku je zobrazen v tabulce č.2 Vysoká konzumace tuků se vesměs ukázala jako možný rizikový faktor vzhledem k nádorům plic, tlustého střeva, prsu a prostaty.Výsledky se týkají značného počtu nádorových lokalizací, nelze je však označit za bezvýhradně přesvědčivé a prokázaná skutečně kauzální asociace je obvykle poměrně slabá. U tuků se ale projevuje i jejich významný nepřímý efekt, neboť jejich vysoká konzumace zvyšuje riziko obezity, která prokazatelně zvyšuje nádorové riziko Doporučení zní, že by tuky měly tvořit maximálně 30% celkového energetického příjmu (Fiala, 2001).“
Tabulka č.2 Tuky a jejich vliv na nádorové riziko (Fiala 2001) Faktor
Snížení rizika karcinomu
Zvýšení rizika karcinomu
Celkový tuk
-
Plíce, kolon, prs, prostata
Živočišné tuky
-
Plíce, klon, rektum, prs, prostata
Cholesterol
-
Plíce, Pankreas
- 63 -
Otázka č.12: Jak často jste konzumoval(a) a konzumujete zákusky a cukrovinky? Četnost konzumace zákusků a cukrovinek 30,0 25,0 20,0 %odpovědí 15,0 10,0 5,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.12: Četnost konzumace zákusků a cukrovinek
Graf vykazuje, že 22,1% respondentů bez ohledu na diagnózu cukrovinky a zákusky nevyhledává. Po stanovení diagnózy se tato skupina respondentů zvýšila na 27,9%. 1x za měsíc konzumovalo cukrovinky před diagnózou 15,7% dotázaných, po diagnóze se pak počet konzumentů zvýšil na 18,6% všech dotázaných osob. Odpověď „2x za měsíc“ označilo před diagnózou 14,3%. Procento těchto odpovědí se po diagnóze snížilo na 12,9%. Největší procento respondentů konzumovalo před diagnózou cukrovinky a zákusky 1x za týden. Po diagnostikování karcinomu pak procento odpovědi „1x za týden“ zaznamenalo mírný pokles z 26,4% na rovných 25%. 12,9% dotázaných uvedlo, že před diagnózou konzumovalo tyto potraviny 2-3x za týden. Po diagnóze stejnou odpověď uvedlo 11,4% dotázaných osob. Nejmenší skupina respondentů uvedla, že konzumuje cukrovinky denně. Před diagnózou to uvedlo 8,6% dotázaných a po stanovení diagnózy se jejich počet snížil přesně o polovinu tedy na 4,3% respondentů.
Jak často respondenti mého dotazníku konzumovali potraviny s vyšším obsahem rafinovaného cukru je vidět v grafu č. 12. Výška sloupců jednou za týden a zcela výjimečně je téměř srovnatelná, stejně jako výšky sloupců 2x za měsíc a 2-3x za týden. U sloupců znázorňujících častou konzumaci zákusků a cukrovinek došlo jen k velmi malému poklesu konzumace. Z odpovědí respondentů vyplývá, že konzumace zákusků je dost častá bez ohledu na diagnózu. Je možné, že zde existuje spojitost s obezitou,
- 64 -
která je jednou z nejdůležitějších rizikových faktorů souvisejících se vznikem rakoviny…
„Glukóza je monosacharid, který je sice rychlým zdrojem energie, ale zároveň způsobuje rychlý vzestup glykémie a tím pádem zároveň inzulinémie. Důsledkem jejich opakovaných vzestupům narůstá riziko nejen rakoviny (tlusté střevo, konečník) ale především diabetu. Skupinu sacharidů tvoří jednoduché cukry, polysacharidy typu škrobů a tzv. neškrobové polysacharidy, kam patří i vláknina. Výsledky studií ukázaly možný protektivní efekt komplexních neškrobových polysacharidů proti nádorům tlustého střeva a konečníku, pankreatu a prsu. U ostatních nádorů nejsou zatím důkazy dostatečné. Naopak nepříznivý efekt zvýšením rizika se ukázal u vysoké konzumace jednoduchých cukrů (obsaženy v cukrovinkách a zákuscích) a to vzhledem k nádorům tlustého střeva konečníku. Odvozená doporučení podporují konzumaci polysacharidů (zelenina, ovoce, cereálie) a naopak rafinovaný cukr by měl tvořit méně než 10% celkového energetického příjmu (Marmot, 2007).“
Otázka č.13: Kolik tekutin jste denně průměrně vypil(a) a nyní vypijete kromě alkoholických nápojů? Četnost konzumace tekutin 50,0 40,0 30,0 %odpovědí 20,0 10,0 0,0 méně než 0,5l
0,5-1l
1-1,5l
1,5-2l
více než 2l
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.13:Četnost konzumace tekutin
Před diagnózou méně než 0,5l tekutin přijímalo denně 2,8% respondentů. Po diagnóze se počet dotázaných, kteří odpovídali „ano piji méně než 0,5l“ nijak nezměnil. Respondenti, kteří pijí 0,5-1l denně představovali před diagnózou 24,1% z dotázaných, po diagnóze někteří z nich pravděpodobně příjem tekutin zvýšili a tak došlo u této - 65 -
odpovědi k procentuelnímu poklesu ze 24,1% na 10,6% dotázaných osob. Největší procento respondentů před diagnózou pilo denně 1-1,5l tekutin. Bylo to konkrétně rovných 44% dotázaných. I u této skupiny došlo po diagnostikování karcinomu k poklesu na 31,9%. Odpověď „1,5-2l“ tekutin denně označilo před diagnózou 24,8% osob. Po diagnóze se procento dané odpovědi zvýšilo na téměř dvojnásobek, což činí 42,6% dotázaných osob. A poslední nepříliš početná skupina dotázaných uvedla, že denně vypije více než 2l tekutin. Před diagnózou to uvedlo 4,3% dotázaných. Po diagnóze se pak procento odpovědí zvýšilo až na 12,1%.
Různá doporučení navrhují, kolik by měl člověk vypít denně tekutin. Říkají, že záleží na ročním období, fyzické námaze apod. Samozřejmě také zaleží na tom, o jaké tekutiny se jedná. Co se týče respondentů mého dotazníku, graf vypadá vcelku uspokojivě. Existuje určité procento respondentů, které konzumuje tekutiny ve velmi malém množství Pít méně než 0,5l vody denně je už ve své podstatě na hranicí dehydratace.
Otázka č.14:Vyberte skupinu nápojů, které preferujete v současnosti a které jste preferoval(a) v době před Vaší diagnózou Četnost konzumace různých druhů nápojů 100,0 80,0 60,0 %odpovědí 40,0 20,0 0,0 neslazené vody, čaj
slazené vody, káva
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.14: Četnost konzumace různých druhů nápojů
Procentuelně dávalo před diagnózou přednost nápojům odpovědi „neslazené vody, čaj“ 65,7% dotázaných. Po diagnóze se procentuelní stav ještě navýšil o 14,7 procentních bodů na hodnotu 80,4% všech respondentů. U nápojů odpovědi „slazené vody, káva“ byl průběh opačný. Před diagnózou dávalo této skupině nápojů přednost 34,3% - 66 -
dotázaných, avšak po diagnostikování karcinomu změnilo 14,7% respondentů svou odpověď a tím došlo ke snížení procenta respondentů, kteří nadále udržovali pitný režim nápoji slazenými a kávou.
Z grafu je zřejmé, že většina respondentů dávala přednost již před diagnózou spíše nápojům skupiny 1 (neslazené vody, čaj), před nápoji skupiny 2 (slazené vody, káva). Kolik tekutin vypijete, není samo o sobě příliš směrodatné, vezmeme-li v potaz například kávu, která sice tekutinou je, ale zároveň odvodňuje.
„Ohledně kávy bylo provedeno značné množství studií, ale většina neukázala významný vztah
k nádorovému riziku. Jedinou výjimkou je možný příspěvek ke
zvýšení rizika rakoviny močového měchýře, ale i v tomto případě zůstává nejistota a možnost vysvětlení přidruženými faktory, zejména kouřením. Možné riziko by se navíc týkalo poměrně vysoké konzumace, přesahující 5 šálků denně. V případě čaje jsou naopak očekávány spíše příznivé účinky. Jsou známky, že pravidelné pití zejména zeleného čaje snižuje riziko rakoviny žaludku. V případě dalších nádorů však studie zatím spíše potvrzují, že podstatný vztah k riziku při běžné konzumaci není (Fiala, 2001).“
Následují otázky se týkají alkoholu, a proto bych zde ráda uvedla jak na alkohol pohlížejí odborníci…
„Alkohol patří také mezi významné etiologické faktory nádorového onemocnění. Svědčí o tom i fakt, že alkoholické nápoje jsou obecně klasifikovány jako karcinogeny I. Skupiny – tedy prokázané humánní karcinogeny.
Pravidelní konzumace
alkoholických nápojů prokazatelně zvyšuje riziko nádorů dutiny ústní, hltanu, hrtanu, jícnu, jater, tlustého střeva a prsu. Nepříznivý efekt se uplatňuje již při relativně nízkých a běžných expozicích. Např. konzumace jedné typické dávky piva, vína nebo lihoviny denně (přibližně 10g etanolu) zvyšuje relativní riziko nádoru prsu na 1,4 násobku zatímco 3 dávky denně již vedou k dvojnásobnému riziku. Dosud není zcela jasné, do jaké míry je karcinogenní efekt možno připisovat samotnému etanolu a jaký podíl mají další látky vyskytující se v alkoholických nápojích. Mechanismus účinku ale nespočívá jen v té skutečnosti, že řada škodlivých látek se rozpouští lépe v etanolu než ve vodě a alkohol tak usnadňuje jejich průnik do organismu. To je velmi důležitý - 67 -
aspekt například v interakci s kouřením, ale přistupují rovněž další předpokládané mechanismy nepříznivého efektu (Vorlíček, 2003).“
Pro úplnou představu zde uvádím spotřebu alkoholických nápojů dle ČSU (Českého statistického úřadu) v roce 2009: pivo:150,7 l/os/rok; víno: 18,7 l/os/rok; tvrdý alkohol: 8,2 l/os/den (http://www.czso.cz/cz/cr_1989_ts/0302.pdf, 12.3.2011,18:30)
Otázka č.15: Jak často jste konzumoval(a) a nyní konzumujete pivo? četnost konzumace piva 70,0 60,0 50,0 40,0 %odpovědí 30,0 20,0 10,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.15: Četnost konzumace piva
Dle procentuelního přepočtu nepilo pivo téměř vůbec 51,5% respondentů před diagnózou. Po zjištění diagnózy se procentuální počet zvýšil o 6,4 procentních bodů, tedy celkově po diagnóze je pivo výjimkou u 57,9% všech dotázaných. 1x za měsíc si pivo před diagnózou dopřálo 9,7% dotázaných a po diagnóze o 0,7 procentního bodu méně. Odpověď „2 x za měsíc“ označilo ještě před diagnózou 5,2% dotázaných osob. Po zjištění své diagnózy se tento počet snížil z výše zmíněných cca 5% na 3,8%. Poněkud vyšší procento konzumentů se objevilo u odpovědi „konzumuji 1x za týden“. Před diagnózou takto odpovídalo 11,2% dotázaných osob. Po diagnóze se procento této odpovědi zvýšilo na 17,3%. 11,9% respondentů označilo před zjištěním diagnózy odpověď „2-3x za týden“, po diagnóze stejnou odpověď označilo rovných 9%. U odpovědi „konzumuji pivo denně“ bylo před diagnózou 9,7%. Po diagnóze se počet respondentů, kteří odpověděli touto odpovědí snížil a tím kleslo i procento odpovědí z 9,7% na rovná 3% odpovědí „konzumuji pivo denně“. 0,7% všech dotázaných označilo poslední odpověď a to „konzumuji častěji než jednou denně“. Tato odpověď - 68 -
byla označena jen před diagnózou. Po diagnóze tak neodpověděl nikdo ze 141 dotázaných osob.
Na první pohled je zcela zřejmé, že převážná většina konzumentů pila pivo jen zcela výjimečně a to bez ohledu na diagnózu. Pouze u dvou sloupců grafu („zcela výjimečně“ a „1x za týden“) byl zaznamenán mírný narůst konzumace piva po diagnostikování karcinomu. Domnívám se však, že je to spíše jevem pozitivním, neboť nárůst u odpovědi „konzumuji zcela výjimečně“ je způsoben pravděpodobně tím, že konzumace u odpovědí „konzumuji 1x za měsíc“ a „konzumuji 2x za měsíc“ poklesla. Stejným způsobem pak pravděpodobně došlo k nárůstu u odpovědi „1x za týden“, jen s tím rozdílem, že tentokrát pokleslo procento konzumace u odpovědí „2-3x za týden“, „denně“ a „více než jednou denně“
Otázka č. 16: Jak často jste konzumoval(a) a nyní konzumujete víno? Četnost konzumace vína 100,0 80,0 %odpovědí
60,0 40,0 20,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č. 16: Četnost konzumace vína
Před určením diagnózy označilo odpověď „zcela výjimečně“ 67,4% všech respondentů. Po obeznámení s diagnózou se počet respondentů, kteří dnes konzumují víno „zcela výjimečně“ ještě zvýšil na rovných 78%. Žádná s odpovědí kromě „konzumuji zcela výjimečně“ nepřesáhla deset procent, některé zůstaly pod hranicí pěti procent. Odpověď „konzumuji 1x za měsíc“ označilo před diagnózou 8,5% a po diagnóze 5,7% dotázaných. Dalších 5,7% uvedlo před diagnózou, že konzumují víno 2x za měsíc. Po diagnóze stejně odpovědělo 4,7% dotázaných osob. 6,4% pilo víno v době před diagnostikováním karcinomu jednou za týden. Po zjištění diagnózy se počet odpovědí
- 69 -
snížil na rovných 5%. Před onemocněním pilo 7,8% respondentů víno 2-3x za týden. Po diagnóze se i zde počet odpovědí změnil. Pokles byl zaznamenán o 3,5 procentního bodu. Po diagnóze označilo danou odpověď 4,3% dotázaných osob. 3,5% respondentů odpovědělo před diagnózou na otázku č.16 odpovědí „konzumuji denně“. Po diagnóze se počet odpovědí snížil i zde na 2,8%. Na poslední odpověď „konzumuji častěji než jednou denně“ odpovědělo opravdu jen minimum respondentů a odpověděli tak pouze před stanovením diagnózy. Procentuální zastoupení této odpovědí činí 0,7%
Na grafu vidíme, že stejně jako u otázky č.15 získala největší procento zastoupení odpověď první, tedy „konzumuji víno zcela výjimečně“. Procento odpovědí bylo vysoké bez ohledu na diagnózu.
„Malé množství alkoholu (víno, pivo) cca 240 ml za den podstatně snižují riziko úmrtí o 25-30% ze všech příčin smrti. Pokud je však toto množství překročeno, riziko úmrtnosti se výrazně zvyšuje. Pozitivní efekt mírného pití alkoholu má dva dopady, zvyšuje hladinu HDL cholesterolu a snižuje tvorbu krevních sraženin. Naopak vysoké dávky alkoholu způsobují značné poškození buněk a výrazné zvýšení rizika vzniku rakoviny. Červené víno obsahuje rostlinný hormon RESVERATROL, který tvoří protirakovinnou aktivitu červeného vína. V roce 1996 byl identifikován jako první látka nutričního původu schopná zabránit postupu rakoviny utlumením všech tří fází nevyhnutelných pro vývoj choroby (iniciace, propagace a progrese) Výzkumy dokazují, že se resveratrol těle rychle vstřebává, což znamená, že jeho molekuly se rychle dostanou do krevního oběhu a k působení na buňky. Resveratrol se ukázal jako efektivní při prevenci rakoviny prsu, tlustého střeva a jícnu (Gingras, 2008).“
- 70 -
Otázka č. 17 Jak často jste konzumoval(a) a nyní konzumujete tvrdý alkohol? Četnost konzumace tvrdého alkoholu 100,0
%odpovědí
80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před disgnózou
po diagnóze
Graf č.17: Četnost konzumu tvrdého alkoholu
Častěji než zcela výjimečně dnes konzumuje tvrdý alkohol 6,3% dotázaných. Vezmeme-li v úvahu, že jeden respondent činí cca 0,7% můžeme tedy tvrdit, že oněch 6,3% tvoří cca 9 osob. „Zcela výjimečně“ konzumovalo tvrdý alkohol 84,4% dotázaných před diagnózou a 93,6% po diagnóze. 15,6% dotázaných, kteří před diagnózou odpověděli jinak, bylo rozděleno do ostatních odpovědí. Důležité u dané otázky je, že 9,2% veškerých respondentů po diagnóze i málo častý konzum omezilo. Na grafu je ještě poslední odpověď, tedy „konzumuji častěji než jednou denně“. Takto však neodpověděl nikdo z dotázaných.
Z grafu vyplývá, že dnes je konzumace tvrdého alkoholu mezi respondenty zcela sporadická, přestože to vlastně ani není překvapivé, neboť i dříve byl konzum velmi nízký.
- 71 -
0tázka č.18: Uveďte prosím počet vykouřených cigaret za den v době před diagnózou a nyní… Četnost vykouřených cigaret 100,0 80,0 60,0 %odpovědí 40,0 20,0 0,0 0,0
1až10
11 až 20
21 až 30
31až 40
41 a více
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č.18: Četnost vykouřených cigaret
102 respondentů, tedy 72,3% byli nekuřáci už v době před diagnózou. Jejich počet se po stanovené diagnózy zvýšil na 89,4%. 12,1% respondentů kouřilo před stanovením diagnózy 1-10 cigaret denně. Po té, co byli obeznámeni se svou diagnózou, se jejich procentuelní počet snížil na 8,5%. U silnějších kuřáků kouřících denně 11 až 20 cigaret, došlo k poklesu z původních 9,9% na 2,1%. Respondentů, kteří kouřili před diagnózou 21 až 30 cigaret denně bylo 3,5%. Po diagnóze stejný počet vykouřených cigaret neoznačil nikdo z dotázaných osob. Odpověď „31 až 40 cigaret za den“ označilo 2,1% z dotázaných, kteří byli ještě před diagnózou. Po diagnóze už takto nikdo z dotázaných neodpověděl. Stejně tak nikdo z dotázaných nikdy nekouřil více než 40 kusů cigaret za den.
Bylo zjištěno, že každý kuřák po té, co byl obeznámen se svým zdravotním stavem kouření buďto omezil, nebo přestal kouřit úplně.
„Kouření je hlavní jednotlivou preventabilní příčinou zhoubného bujení, podle odborných hodnocení v posledních dvou dekádách přispívá30% k úmrtnosti na rakovinu a má klíčovou úlohu ve stoupající incidenci zhoubných nádorů (Doll, 1981). Epidemiologické studie ze 40. a 50. let prokázaly, že kouření je odpovědné za
- 72 -
dramatický nárůst úmrtnosti na rakovinu plic. Poté tisíce vědeckých výzkumů potvrdily tyto výsledky a objevily další průkazy o tom, že kouření je příčinou mnoha dalších typů rakoviny. Roku 1986 pak byl tabákový kouř zařazen mezi prokázané humánní karcinogeny (IARC, 1986). Relativní riziko vzniku rakoviny, u nichž se předpokládá, že mají vztah ke kouření (dutina ústní, játra, žaludek, leukémie, děložní čípek) Tributní riziko kouření pro úmrtnost na zhoubné nádory (plíce, hltan, hrtan, jícen, ústa a jazyk, slinivka břišní, močový měchýř a trubice, ledviny). Nejúčinnější intervencí pro snížení nemocnosti a úmrtnosti na zhoubné nádory je omezení a postupné celkové vyloučení kouření ze životního stylu. Druhy nádorů, které dnes díky kouření patří k nejčastějším, by se tak vyskytovaly méně často (Hrubá, 2001).“
Otázka č. 19: Aktivně se pohybuji/pohyboval(a) jsem se Četnost aktivního pohybu respondentů 50,0 40,0 %odpovědí
30,0 20,0 10,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
denně
více než jednou denně
možnosti odpovědí před diagnózou
po diagnóze
Graf č. 19: Četnost aktivního pohybu respondentů
Zcela výjimečně se aktivně pohybovalo před diagnózou 16,3% dotázaných. Po diagnóze se tento počet ještě zvýšil o 1,4 procentního bodu. Hodnota, která pak udává procento takových odpovědí po diagnóze, je 17,7%. Odpověď „1x za měsíc“ označilo před diagnózou 7,1% respondentů. Po diagnóze se procento těchto odpovědí snížilo na hodnotu 5,7%. 2,8% respondentů označilo odpověď „2x za měsíc“, a to před obeznámením se zdravotním stavem. Po určení diagnózy bylo procento zastoupení této odpovědi shodné, tedy 2,8%. Odpověď „1x za týden“ označilo před diagnózou 14,2% osob a po diagnóze došlo ke zvýšení o 6,4 procentního bodu na hodnotu 20,6%. Další skupina respondentů odpovídající odpovědí „2-3x za týden“ před diagnózou tvoří 14,9%. Po diagnóze byl zaznamenám mírný pokles na 14,2% odpovědí všech
- 73 -
respondentů. Největší skupina dotázaných osob se pohybuje aktivně denně. Před diagnózou tuto odpověď označilo 39,7% dotázaných. Po diagnostikování karcinomu se počet odpovědí snížil o 4,2 procentních bodů na hodnotu 35,5%. Tento pokles může být způsoben špatnou snášenlivostí léčby. Více než jednou denně se před diagnózou aktivně pohybovalo rovných 5% respondentů. Po diagnóze tuto odpověď označilo už jen 3,5% dotázaných osob.
Mezi aktivní pohyb jsou zařazeny aktivní sporty jako jízda na kole, aerobic, běh, ale i úklid domácnosti
„Vysoká pohybová aktivita se projevuje jako významný protektivní faktor proti nádorům zejména tlustého střeva, dále prsu a plic. Mechanismy účinku jsou komplexní a jsou dány jednak ovlivněním obezity, především však širokým ovlivněním charakteru celkového metabolismu včetně metabolismu krevních lipidů, glukózy a inzulinu. Příslušná doporučení jsou plně oprávněna i v obecné rovině a konkrétně představují aktivní životní styl odpovídající dennímu nejméně 1,75 násobku bazálního metabolismu. Doporučení ke konkrétnímu naplnění pak představuje hodinu ostré chůze denně, dále alespoň hodinu týdně intenzivního cvičení. Celkově by během dne mělo být věnováno 4 hodiny „non-sedentary“ aktivitám, tedy mimo židli či postel (Fiala, 2001).“
Otázka č.20: Jak často sledujete televizi? Četnost sledování televize 100,0 80,0 %odpovědí
60,0 40,0 20,0 0,0 zcela výjimečně
1x za měsíc
2x za měsíc
1x za týden
2-3x za týden
možnosti odpovědí před diagnózou
Graf č.20: Četnost sledování televize
- 74 -
po diagnóze
denně
více než jednou denně
Na první pohled je zřejmé, že převážná většina sleduje televizi denně, což ale neznamená celý den. Zcela výjimečně sleduje televizi bez ohledu na diagnózu 1,4% dotázaných osob. Odpověď „1x za měsíc“ neoznačil nikdo z dotázaných. Odpověď „2x za měsíc“ označilo 0,7% respondentů, v přepočtu tedy jedna osoba, v době před diagnózou. 2x za měsíc sledovalo televizi 1,4% respondentů. Po diagnóze tuto odpověď neoznačil nikdo. U odpovědi „2-3x za týden“ bylo procentuelní zastoupení větší. Před diagnózou tuto odpověď označilo 9,9% dotázaných. Po diagnóze pak došlo k mírnému poklesu na 8,5%. Před diagnózou sledovalo denně televizi rovných 83%. Po diagnóze pak došlo k mírnému nárůstu o 4,2 procentní body na hodnotu 87,2% odpovědí všech dotázaných osob. Více než jednou za den sledovalo televizi před diagnózou 3,5% respondentů. Po diagnóze se pak jejich počet snížil o 0,7 procentního bodu na hodnotu 2,8%.
- 75 -
8 STATISTICKÉ HODNOCENÍ DOTAZNÍKU Tabulka č.3: Statistické hodnocení Četnost [dny] č.o.
Otázka
1
Osoby - změna
změna četnosti před
po
plus
minus
Ovoce
1,9
1,8
105%
20,9%
10,8%
2
Zelenina
2,2
1,8
117%
22,1%
8,7%
5
Fermentované mléčné výrobky
3,1
2,2
143%
32,6%
8,3%
6
Červené maso
3,1
3,9
79%
3,5%
20,4%
7
Drůbeží maso
5,1
5,1
100%
16,3%
9,4%
8
Ryby a výrobky z nich
11,7
10,2
115%
18,4%
5,9%
9
Pečené, smažené a grilované maso
8,6
11,0
78%
4,3%
28,1%
10 Uzeniny
4,7
6,7
70%
4,3%
36,6%
12 Zákusky a cukrovinky
5,4
7,3
74%
7,1%
32,7%
15 Pivo
5,7
9,0
63%
3,5%
34,7%
16 Víno
9,2
11,4
81%
2,1%
39,3%
17 Lihoviny
11,6
15,6
75%
2,8%
47,5%
19 Pohybová aktivita
2,0
2,2
92%
16,1%
23,4%
20 Televize
1,1
1,1
104%
8,0%
3,6%
V tabulce jsou uvedeny hodnoty statistického hodnocení, které byly získány za pomoci počítačového programu Microsoft Excel.
V prvním sloupci jsou uvedena čísla otázek podle dotazníku. Ve druhém sloupci jsou pak zaznamenány zkrácené názvy hodnocených otázek. Ve třetím sloupci jsou čísla, která uvádějí průměrný konzum dané potraviny před diagnózou (Například u ovoce činí toto číslo 1,9, což znamená, že před diagnózou byla průměrná konzumace ovoce 1x za 1,9 dnů). Ve čtvrtém sloupci se pak nacházejí hodnoty, které udávají průměrný konzum dané potraviny po stanovení diagnózy.( Například u ovoce činí hodnota 1,8 dnů, což znamená, že po stanovení diagnózy konzumace ovoce vzrostla a nyní respondenti konzumují ovoce průměrně 1x za 1,8 dnů) Pátý sloupec tabulky č.3 udává změnu
- 76 -
četnosti. (Například u ovoce je hodnota 105%, což v praxi znamená, že konzumace ovoce vzrostla po diagnóze o 5 procentních bodů.) Šestý a sedmý sloupec tabulky pak zobrazují změny konzumace u jednotlivých osob. ( Například u ovoce je v šestém sloupci hodnota 20,9%, což značí, že 20,9% dotázaných zvýšilo po diagnóze konzum ovoce. A v sedmém sloupci je u ovoce hodnota 10,8%, která udává v procentech počet konzumentů, kteří naopak po zjištění diagnózy konzum ovoce omezili.)
- 77 -
9 HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH PACIENTŮ K dispozici mi bylo poskytnuto 11 průběhů léčby karcinomů. 7 z uvedených 11 dotazníků s průběhem léčby byly ženy s karcinomem prsu, ze zbylých 4 dotazníků byla 1 žena s karcinomem plic, a 1 žena s karcinomem lymfatického systému (slezina,kostní dřeň). Poslední dva dotazníky jsou muži. 1 muž s karcinomem lymfatického systému kůže a poslední dotazník patří muži s karcinomem prostaty. U každého z níže uvedených pacientů je ve zkratce popsán průběh léčby a prognóza do budoucna. Poté jsem jednotlivě zhodnotila dotazníky, které tito pacienti vyplnili.
9.1 Pacientka č.1: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu Karcinom byl diagnostikován v říjnu 2007, v listopadu stejného roku byl odstraněn celý prs. V dubnu roku 2008 byla zahájena léčba chemoterapií, která byla opakována celkem 6x. Následovala radioterapie. V červnu 2008 byla pacientka odeslána do MOU v Brně, kde podstoupila biologickou léčbu. Biologická léčba je nejmodernějším výdobytkem v léčbě rakoviny. Vývoj biologických léčiv je poměrně mladou záležitostí, i přesto je však zřejmé, že posune možnosti onkologie 21. století vpřed. Rozdílem chemoterapie a biologické léčby je, že zatímco chemoterapie působí na obecné buněčné struktury (např. DNA), která je vlastní všem buňkám, biologické aparáty jsou zaměřeny na molekuly a pochody specifické pro buňky nádoru. Biologická léčba pacientky byla ukončena v květnu roku 2009. V současnosti je pacientka bez jakékoliv léčby. Nyní je pacientka v tzv. remisi (zcela v pořádku) a její prognóza do budoucna je velmi dobrá.
9.1.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.1 Pacientka je ve věku 41-60 let s negativní anamnézou. Stravovací návyky se po diagnóze příliš nezměnily od návyků, které byly před diagnózou. Ke změně v odpovědích došlo pouze u 4 odpovědí. Cukrovinky jsou nyní konzumovány častěji než dříve. Dále byl navýšen příjem tekutin na den. Po stanovení diagnózy přestala pacientka kouřit a začala se oproti dřívějšku aktivně pohybovat. Z dalších odpovědí: Ovoce a zelenina byla konzumována 2-3x za týden. Bílé pečivo nevyhledávala. K plnění pitného režimu upřednostňovala neslazené vody a minerálky. Maso konzumovala cca 2x za týden bez ohledu na typ. Z alkoholických nápojů konzumuje pivo 1x za týden.
- 78 -
9.2 Pacientka č.2: Karcinom prsu Karcinom byl diagnostikován v listopadu roku 2009. V prosinci roku 2009 došlo k částečnému odstranění prsu a od února 2010 byla zahájena chemoterapie, která se opakovala 4x. Ukončena byla v dubnu roku 2010 Po té zahájena injekční hormonální léčba. Od května do července roku 2010 bylo prováděno ozařování. Od srpna roku 2010 je pacientka v remisi a dosud probíhá pouze hormonální léčba. Pacientka tedy dochází ambulantně ke kontrolám, ale její prognóza do budoucna je příznivá.
9.2.1 Hodnocení dotazníku pacientky č. 2 Pacientka je ve věku 41-60 let s pozitivní anamnézou. Stravovací návyky byly dle dotazníků změněny v pěti případech Pacientka zvýšila konzum ovoce, avšak snížila konzum zeleniny. Místo dříve oblíbených
vařených brambor dnes upřednostňuje
těstoviny. Mléčné výrobky konzumuje více než jednou denně. Aktivně se pohybuje méně často než před stanovením diagnózy. Stravovací návyky u ostatních otázek zůstaly nadále stejné. Ostatní odpovědi se zdají být víceméně příznivé. Například uzeniny konzumuje pacientka č.2 jednou do měsíce. Pitný režim je kolem1,5l /den a je dodržován stejně jako u pacientky č.1
9.3 Pacientka č.3: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu Karcinom byl diagnostikován v lednu roku 2003 a v témže měsíci došlo k částečné operaci. Od ledna 2003 pak byla prováděna do prosince 2005 hormonální léčba. Mezitím v lednu 2005 došlo k odebrání prsu. Po operaci byla prováděna 6x chemoterapie a poté 4-5 týdnů ozařování. Od prosince 2005 užívá pacientka hormonální léčbu. Tohoto času je pacientka bez známek recidivy nebo diseminace (vznik metastáz). Prognóza do budoucna je příznivá.
9.3.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.3 Pacientka je ve věku nad 60 let bez předchozí anamnézy. Pacientka kromě příjmu zeleniny, který výrazně navýšila, své stravovací návyky po diagnóze nijak neupravila. Je tedy aktivně se pohybující nekuřačka, která jí denně maso, má ráda ovoce. Mléčné
- 79 -
výrobky příliš nevyhledává, uzeniny a alkohol nekonzumuje. Její pitný režim je 1-1,5l tekutin denně, který plní zejména vodou a minerálními neslazenými vodami.
9.4 Pacientka č.4: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu Karcinom byl diagnostikován v listopadu 2006. V únoru 2007 byla provedena částečná operace a v březnu a dubnu roku 2007 byla pacientka ozařována. Od dubna 2007 byla pacientce nasazena hormonální léčba, která je aplikována dosud. Pacientka je víceméně v pořádku a dochází ambulantně na kontroly.
9.4.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.4 Pacientka je ve věku nad 60 let. Již dříve se v její rodině objevil karcinom. Stravovací návyky pacientky byly až na pět odpovědí zachovány stejné jako před diagnózou. Pacientka snížila konzum vařených brambor a nahradila ho konzumem těstovin. Zvýšila i konzumaci fermentovaných mléčných výrobků na 1x za den. Naopak příjem červených mas byl snížen na 1x za týden. I konzumace uzenin byla omezena na zcela výjimečně. Původně byl z pečiva oblíben chléb, dnes je upřednostňováno celozrnné pečivo. Dalo by se říct, že stravovací návyky pacientky č.4 jsou téměř ukázkové, kromě konzumace grilovaných mas (1x za týden) a konzumace lehkých alkoholických nápojů (2-3x za týden).
9.5 Pacientka č.5: Karcinom prsu Karcinom byl diagnostikován v květnu roku 2000.Vzápětí proběhla částečná operace a na ni navázala radioterapie. Následně byla nasazena hormonální léčba, která byla po deseti letech, tedy v roce 2010, ukončena a lze říct, že pacientka je zdravá.
9.5.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.5 Pacientka č.5 je ve věku nad 60 let. Anamnéza je u této ženy negativní. Pacientka změnila cca 35% zažitých stravovacích návyků. Dříve upřednostňované těstoviny byly po diagnóze nahrazeny rýží. Bílé pečivo bylo vytlačeno z jídelníčku pacientky č.5 pečivem celozrnným. Fermentované mléčné výrobky konzumuje nyní pacientka denně, tedy více než dříve. V konzumu rybího masa byl zaznamenán mírný nárůst ze zcela
- 80 -
výjimečně na jednou do měsíce. Co se pitného režimu týče je nyní vyšší než dřív a to v rozmezí 0,5-1l/den. Dodržován je nápoji jako voda, čaj, minerální neslazené vody… Pacientka byla před diagnózou kuřačka v rozmezí 1-10 cigaret/den. Po diagnóze kouřit přestala. Dříve se také aktivně pohybovala 2-3x za týden, po diagnóze se pohybuje aktivně 1x za týden.. Konzumace červených mas zůstává vyšší i nadále. Alkohol nekonzumuje vůbec.
9.6 Pacientka č.6: Karcinom prsu Karcinom o velikosti 0,7 cm byl diagnostikován v květnu roku 2009. V zápětí byl odstraněn. Chemoterapie ani radioterapie nebyly nutné. Pacientka zůstává nadále sledována ale v současnosti je v pořádku a prognóza do budoucna je příznivá.
9.6.1 Hodnocení dotazníku pacientky č 6 Pacientka je ve věku nad 60 let. V příbuzenstvu nikdo karcinomem netrpěl. Pacientka č.6 změnila 60% stravovacích návyků, které měla před diagnózou. U ovoce i zeleniny došlo ke zvýšení konzumu na denní příjem. Dříve upřednostňované pečivo byl chléb a bílé pečivo, nyní je to chléb a pečivo celozrnné. Konzumace fermentovaných výrobků se zvýšila na 2-3x za týden. Naproti tomu konzumace červených mas se snížila na 2x do měsíce. Konzumace bílých mas se navýšila z 2x do měsíce na 1x za týden. Ryby konzumuje pacientka č.6 2x za měsíc, tedy asi o 50 procentních bodů více, než před diagnózou. Nadále snížila pacientka příjem grilovaných mas na 1x do měsíce, uzenin na 1x za týden a také nyní nedává přednost tučným jídlům před libovými, jako bůček nebo jitrnice apod. Také dřívější častější příjem cukrovinek a zákusků snížila na 2-3x za týden. Pitný režim zůstal stejný 1-1,5l/den stejně jako zůstaly stejné nápoje, kterými je dodržován (minerální vody slazené, káva,…). Svůj aktivní pohyb zvýšila pacientka č.6 dosti výrazně. Dříve se aktivně pohybovala zcela výjimečně a po diagnóze se pohybuje aktivně 1x za týden.
9.7 Pacientka č.7: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu Karcinom byl diagnostikován v listopadu roku 2008, dále proběhla částečná operace, od prosince 2008 byla aplikována chemoterapie 6x. Potom byla nasazena hormonální léčba, která trvá dosud. Od června roku 2009 podstupovala pacientka radioterapii
- 81 -
v listopadu 2010 byl nález v kostech. Pokračuje se v hormonální léčbě za přídavku BFS (bisfosfonáty). Prognóza do budoucnosti je u pacientky č.7 nejistá.
9.7.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.7 Pacientka je ve věku 41-60 let. Karcinomem již někdo z jejích příbuzných trpěl. Pacientka změnila svoje zažité stravovací návyky z 25%. Po diagnóze zvýšila příjem ovoce na 2-3x za týden. Místo brambor smažených, pečených a podávaných se slaninou dnes preferuje brambory vařené. Bílé pečivo nahradila pečivem celozrnným. Dále také zvýšila konzum fermentovaných mléčných výrobků. Došlo k navýšení příjmu tekutin v rozmezí od 0,5 do 1l/den. A poslední změnou v zažitých návycích bylo snížení vykouřených cigaret za den z rozmezí 11-20 na rozmezí 1-10 cigaret/den.
9.8 Pacientka č.8: Karcinom plic Karcinom byl diagnostikován v horním pravém laloku v červenci roku 2009. V srpnu téhož roku byl karcinom operačně odstraněn společně s mízními uzlinami. Od října 2009 byla nasazena léčba formou chemoterapie, dále byly aplikovány bisfosfonáty od prosince 2009 kvůli podezřelým změnám v páteři. Mezi únorem až dubnem roku 2010 podstupovala pacientka radioterapii mezihrudí. Po radioterapii se pokračovalo s podáváním bisfosfonátů. V listopadu 2010 byla léčba ukončena pacientka je v pořádku.
9.8.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.8 Pacientka je ve věku 41-60 let. Rodinná anamnéza je pozitivní. Jedinou změnou, kterou pacientka provedla ve svých stravovacích návycích po diagnóze, bylo, že místo dříve oblíbených vařených brambor dnes upřednostňuje rýži. Pacientka také přestala kouřit. Pacientka téměř nekonzumuje maso ani uzeniny. Jí hodně ovoce a fermentovaných mléčných výrobků. Pitný režim dodržuje pitím minerálních vod slazených, nebo vodou. Denní příjem tekutin nepřesahuje 2l. Dále se pacientka aktivně pohybuje každý den.
9.9 Pacientka č.9: Karcinom lymfatického systému V dubnu roku 2005 byl u pacientky diagnostikován non Hodgkinský lymfom, což je druh nádorového bujení, lymfatického systému. Následně došlo k resekci střeva. Po
- 82 -
operaci pak byla od května do listopadu roku 2005 nasazena chemoterapeutická léčba. V prosinci roku 2005 byla pacientka bez známek choroby. Pacientka je v remisi (zcela v pořádku), ale je nutné nadále ji sledovat, protože non Hodgkinský lymfom má nejistou prognózu. Tento typ nádorového bujení se rád po nějaké době vrací.
9.9.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.9 Pacientka je ve věku nad 60 let. Anamnéza je pozitivní. Pacientka změnila svoje stravovací návyky u 50% otázek. Významně zvýšila konzum ovoce a zeleniny.Častěji konzumuje také mléčné fermentované výrobky. Konzum červeného masa nevýrazně vzrostl, stejně jako konzum rybího masa. Naproti tomu konzum grilovaného masa a ostatních uzenin se mírně snížil. Zvýšil se také příjem tekutin na den v rozmezí 1-1,5l. Pacientka byla před diagnózou kuřačka. Po diagnóze kouřit zcela přestala.
9.10 Pacient č.10: Karcinom lymfatického systému kůže V květnu roku 2000 byl u pacienta diagnostikován non-Hodgkinský lymfom na bérci pravé dolní končetiny. Následně byl odstraněn. Poté pacient podstupoval v roce 2000 radioterapii. V současné době je pacient v remisi, ale stejně jako u pacientky č.9 je nutné zdravotní stav nadále sledovat. Prognóza pacienta je nadále nejistá.
9.10.1 Hodnocení dotazníku pacienta č.10 Pacient č.10 je ve věku 41-60 let. Nádorové onemocnění se již dříve v jeho rodině vyskytlo. Pacient po diagnóze zvýšil konzum fermentovaných mléčných výrobků, bílého masa i konzum rybího masa, nadále snížil konzum uzenin a přestal dávat přednost tučným jídlům. V současnosti konzumuje denně cukrovinky. Pitný režim je v rozmezí 0,5-1l tekutin na den a je dodržován minerálními slazenými vodami, kávou, či limonádami typu Coca Cola. V průměru asi jednou za týden si pacient dopřeje alkoholické nápoje. Pacient je nekuřák.
9.11 Pacient č.11: Karcinom prostaty V prosinci roku 2002 byl pacientovi diagnostikován karcinom prostaty. Pacient podstoupil radioterapii, poté byla provedena chirurgická kastrace. V listopadu roku 2005 nastala progrese (recidiva, tedy návrat choroby). Byla nasazena chemoterapie
- 83 -
zároveň s hormonální léčbou. V květnu 2008 došlo ke zhoršení, objevily se metastázy v kostech. Vyměnily se podávané tablety, což nevedlo ke zhoršení, ani ke zlepšení zdravotního stavu pacienta. V prosinci 2008 se podávaly infuze na metastázy. Opět došlo ke zhoršení zdravotního stavu. V lednu 2009 pak byla nasazen jiný druh chemoterapie. Od ledna roku 2010 je pacient stabilizován, chemoterapie je ukončena, pokračuje se v infuzích na metastázy (bisfosfonáty ve formě infuzí). Pouze po dobu dvou měsíců. Opět zhoršení zdravotního stavu. Nasazena 3. řada chemoterapie až do prosince 2010. Opět zhoršení. Od začátku roku 2011 byla nasazena paliativní léčba (podávání léků na bolest a léčba obtíží a příznaků) Prognóza do budoucnosti je špatná.
9.11.1 Hodnocení dotazníku pacienta č.11 Pacient je ve veku nad 60 let. Po stanovení diagnózy změnil dle dotazníku 50% zažitých stravovacích návyků. Zvýšil příjem fermentovaných mléčných výrobků, bílých mas, včetně masa rybího. Naproti tomu příjem grilovaných či smažených druhů masa snížil, a to i včetně uzenin. Tučná jídla nyní příliš nepreferuje. Omezil příjem piva, vína i tvrdého alkoholu, které před diagnózou konzumoval alespoň jednou za týden na současný příjem zcela výjimečný.Pacient č.11 byl nekuřák a po diagnóze se přestal aktivně pohybovat ze zdravotních důvodů, a také z důvodu vysokého věku.
- 84 -
10 ZÁVĚR Cílem práce bylo zjistit změny ve stravovacích návycích u pacientů onkologického oddělení. Zajímalo mě, nakolik se změnila jejich výživa po obeznámení s jejich diagnózou. Pro zjištění jsem použila formu dotazníkové studie. Studie ukázala, že odpovědi respondentů se různily, avšak průměrně se změnily o 25%. Ve výsledku by to znamenalo, že každý dotázaný změnil svoje zažité zvyklosti v pěti případech z dvaceti. Byli respondenti, kteří změnili svoje stravovací návyky v deseti a více odpovědích a pak bylo nezanedbatelné procento těch, kteří se bez ohledu na diagnózu stravovali srovnatelně s dřívější dobou. Z výše uvedených grafů je patrné, jak změny probíhaly u jednotlivých skupin potravin. Dále je patrné, že změny zažitých stravovacích návyků se měnily v souladu s obecnými doporučeními pro pacienty trpící různými druhy nádorového bujení.
U ovoce změna sice nastala, ale nebyla nikterak výrazná, konzumace se zvýšila více méně nepatrně. Nejvíce respondentů se přiklánělo k odpovědi „jím ovoce a zeleninu denně“ bez ohledu na diagnózu. Toto zjištění je sice příznivé, avšak domnívám se, že změna by zde mohla být významnější. Neexistuje sice nezvratný důkaz, že ovoce a zelenina snižují riziko rakoviny a zpomalují její průběh, ale bezpočet provedených studií je důvodem, který daný poznatek spíše potvrzuje. U zeleniny byla změna o něco patrnější, avšak i zde byl očekávatelný větší nárůst u konzumace denní, či častější. Nejčastěji konzumovanou přílohou byly brambory, což se shoduje i s údaji Českého statistického úřadu, který udal spotřebu brambor v roce 2009 64,9kg/os/rok. U pečiva bylo zajímavé, že před diagnózou konzumovali respondenti chléb a bílé pečivo, kdežto po diagnóze konzumovali stejnou měrou chléb a celozrnné pečivo. Jednu z největších změn jsem zaznamenala u spotřeby fermentovaných mléčných výrobků. Po diagnóze došlo k významnému nárůstu denní spotřeby těchto produktů. Domnívám se, že tento efekt je způsoben podáváním těchto výrobků pacientům v nemocnici. Další příčinou může být reklama, která propaguje jejich příznivý vliv na zdraví člověka. U masa byly výsledky bez velkých změn. Sice se mírně snížil konzum červeného masa, který byl častější než denní konzum, ale nijak významně. Konzumace drůbežího masa se celkově nepatrně zvýšila. Z grafu je však jednoznačně patrné, že rybí maso a výrobky z něj se konzumují
méně, než je obecné doporučení. Nejčastěji byla označena odpověď
„konzumuji ryby 1x za týden“ , kterou po diagnóze označilo asi 34% dotázaných. Před diagnózou bylo dané procento nižší. Domnívala jsem se, že konzum u ryb bude výrazně - 85 -
vyšší zejména po diagnóze. U uzenin je špatný vliv na zdraví člověka dosti pravděpodobný a tato skutečnost je veřejnosti známa. Možná proto byl odklon patrný, ale domnívám se, že mohl být ještě významnější. Konzumace zákusků je a byla poměrně častá bez ohledu na diagnózu a bylo by zajímavé podrobně zjistit, jestli je zde prokazatelná spojitost s obezitou, která patří k jednomu z nejdůležitějších rizikových faktorů vedoucích ke vzniku rakoviny. Alkoholické nápoje byly a jsou konzumovány s rozvahou, bez ohledu na diagnózu. Je možné, že zde jsou výsledky mírně zkresleny tím, že nadpoloviční většina respondentů jsou ženy, které obecně alkohol konzumují méně. I tak je možné, že ve skupině respondentů, kteří odpovídali na dotazy z dotazníku, bylo lidí holdujících alkoholu málo. Každopádně výsledky týkající se konzumace alkoholu jsou velmi příznivé a shodné s obecnými doporučeními. Co se cigaret a kouření obecně týče, bylo už před diagnózou více než 100 osob nekuřáků. Po diagnóze se stav nekuřáků ještě zvýšil na cca 125 osob, to znamená, že zbylých cca 15 osob kouří dodnes, ale i u nich byla zaznamenána omezení. U kouření byl prokázán nepříznivý vliv, co se vzniku rakoviny týče, o čemž je veřejnost důkladně informována z každé krabičky tabákových výrobků.
V průběhu zpracovávání této práce jsem dospěla k následujícím poznatkům. Diagnostikování rakoviny je pro pacienty významný impuls pro změnu životního stylu a stravovacích návyků. Dle mého výzkumu došlo k výrazné změně stravovacích návyků po diagnóze. Pacienti se snaží stravovat zdravějším způsobem, ale chybí jím ucelené informace o vhodné dietě. Výsledky této práce by mohly podpořit a dále zkvalitnit jen málo prováděnou osvětu. Měl by se tedy více zdůraznit negativní vliv uzenin, grilovaných a smažených mas, jejichž spotřeba je i po přeléčení stále poměrně vysoká. Naopak by se mohl zmínit obecně kladný vliv ryb na zdraví člověka. Bylo by vhodné kdyby bylo pacientům zároveň s diagnózou sděleno, jakým způsobem by měli ovlivnit svoje stravovací návyky do budoucna. Jako sdělovací prostředek by mohl být využit například seznam zdravých jídel, příklad jídelníčku nebo případně i seznam potravin, které je vhodné zařadit do diety. Pro pacienta by mohla mít velký význam schůzka s poradcem pro výživu, dietologem, či s dietní sestrou, která by jim mohla být v oblasti výživy a stravovacích návyků nápomocna.
Bylo by zajímavé navázat na tuto práci dalším výzkumem, který by vedl k hlubšímu pochopení stravovacích návyků pacientů. - 86 -
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY HRUBÁ, Drahoslava - FIALA, Jindřich - FORETOVÁ, Lenka, et alii. Onkologická rizika. 1. vydání. GAD STUDIO s.r.o., 2001. ISBN 80-238-7620-1
DOLL, Richard, et alii. Mortality in relation to smoking: 40 year observation on male British doctors. Br, Med J,309, 1994, s 901-911
IARC: Tobacco smoking. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Vol 30. Lyon, 1986
WORLD CANCER RESERCH FUND – American Institute for Cancer Reserch. Food nutrition and the prevention of cancer. WCR/AICR. Washington D.C., 1997
GINGRAS, Denis, et alii. Výživa jako zbraň proti rakovině. BALNEOTHERMA s.r.o., 2008. ISBN 978-80-969911-1-2
MARMOT, Michael, et alii. Food, Nutrition, Physical Aktivity, and the Prevention of Cancer: a Global Prospective. American Institute for Cancer Reserch. Washington D.C., 2007. ISBN 978-0-9722522-2-5
VORLÍČEK, Jiří, et alii. Obecná onkologie a podpůrná léčba. 1. vydání. Grada Publishing, a.s., 2003. str 788. ISBN80-247-0677-6
VORLÍČEK, Jiří, et alii. Indikace nutriční podpory onkologicky nemocných.
11.
vydání, Brno 2010
WILHELM, Zdeněk, et alii. Výživa v onkologii.
2. vydání. Národní centrum
ošetřovatelství Brno, 2004. ISBN 80-7013-410-0
ŠACHLOVÁ, Milana -
HRBKOVÁ, Danuše. Nádorová onemocnění a výživa.
Masarykův onkologický ústav, 2004
- 87 -
STRATIL, Pavel. Karcinogeny v potravě. 2. vydání. Brno, 2001
BLATTNÁ, Jarmila, et alii. Výživa na začátku 21. století. Výživaservis s.r.o. Praha, 2005. ISBN 80-239-6202-7
KOMPRDA, Tomáš. Základy výživy člověka. 1. vydání. Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně, 2003. ISBN 80-7157-655-7
ENCYCLOPEDIA
BRITANNICA.
Cancer
[online]
8.1.2011,
12:20.
ANONYM.
Cancerogenesis.
[online] 5.3.2011, 9:30.
Český statistický úřad. Spotřeba potravin a nealkoholických nápojů na 1 obyvatele v České
republice
[online].
12.3.2011,
18:10.
GERBER, Mariette, et alii. Dietary, fatty acid composition and risk of cancer. Eur. J. Lipid Sci. Technol. WILEY-VCH Verlag GmbH&Co. Kvas. Weinheim, 2005
GILL, C. I. R. Diet and cancer: Assesing the risk. British Journal of Nutrition 2002, Suppl.1. s73-87
SIESS, M-H., et alii. Potential role of flavonoids in cancer prevention. Institut National de la Recherche Agronomique , Unité de Toxikologie Nutritionnelle, Dijon Ceres. Feance, 2000
RENNERT. Gad. Diet and cancer: where are we and where are we gong?. Proceedings of the Nutrition Society, 2003 . s 59-62
- 88 -
KY WON LEE. Vitamins, Phytochemicals, Diets, and thein Implementation in Cancer Chemoprevention. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 2004. ISSN 1040-8398
DOLL, Richard. Symposium on „Diet and cancer“. Proceedings of the nutrition Society. 1990. s 119-131
BINGHAM, Sheila Anne, et alii. Effect of white versus Red Meat on Endogenous NNitrosation in the Human Colon and Further Evidence of a dose Response. Dunn Human Nutrition Unit, Cambridge U.K., American Society for Nutritional Sciences, 2002
DUNN, Barbara, et alii. Cancer Prevention I: Introduction. ELSEVIER, 2010
KEY, Timothy, et alii. Diet, Nutrition and the prevention of cancer. Cancer reserch UK Epidemiology Unit, University of Oxford UK, Nutritional Epidemiology Branch, Division of \cancer, Epidemiology and Genetics, NAtional Cancer Institute, Bezhesda USA, Departments of Epidemiology and Nutrition, Harvard Schoul of Public Health, Boston USA, 2004
OLSEN, et alii.. Obesity and Cancer Risk. A Danish Rekord- Linkage Study, 1998
CARROLL, K.K. Obesity as a Risk Factor for Certain Type sof Cancer. Centre of Human Nutrition, Department of Biochemistry, The University of Western Ontario. London, 1998
- 89 -
SEZNAM GRAFŮ Graf A: Nejvýznamnější příčiny nádorových onemocnění-dle podílu na celkové nádorové mortalitě Graf č.1 Četnost konzumace ovoce Graf č.2 Četnost konzumace zeleniny Graf č.3 Četnost konzumace příloh Graf č.4 Četnost konzumace základních druhů pečiva Graf č.5 Četnost konzumace mléčných fermentovaných výrobků Graf.č.6 Četnost konzumace vepřového a hovězího masa Graf č.7 Četnost konzumace drůbeže Graf č.8 Četnost konzumace ryb Graf č.9 Četnost konzumace grilovaných, smažených a pečených mas Graf č.10 Četnost konzumace uzenin Graf č.11 Četnost přednosti tučných jídel před libovými Graf.č 12 Četnost konzumace zákusků a cukrovinek Graf č.13 Četnost konzumace tekutin Graf č.14 Četnost konzumace různých druhů nápojů Graf č.15 Četnost konzumace piva Graf č.16 Četnost konzumace vína Graf č. 17 Četnost konzumace tvrdého alkoholu Graf č.18 Četnost vykouřených cigaret Graf č.19 Četnost aktivního pohybu respondentů Graf č.20 Četnost sledování televize
- 90 -
SEZNAM TABULEK Tabulka č.1 Efekt ovoce a zeleniny na riziko nádorového onemocnění Tabulka č. 2 Tuky a jejich vliv na nádorové riziko Tabulka č.3 Statistické hodnocení dotazníku
- 91 -
