Vědomí a jeho poruchy
J. Fiksa neurologie VFN a 1. LF UK
Vědomí je stav , kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sám sebe i své okolí, je schopen jednat podle své vůle a reagovat na zevní a vnitřní stimuly.
Koma je indikací k přijetí na JIP
nejzávažnější symptom nemoci často je nezbytná orgánová náhrada stav bývá spojen s vysokou úmrtností
PORUCHY VĚDOMÍ
Transitorní
x
Dlouhodobé
PORUCHY VĚDOMÍ
kvantitativní
x
kvalitativní
(somnolence, sopor, koma)
Kvalitativní poruchy vědomí změněný stav vědomí
s defektem
pozornosti paměti s poruchou orientace
(„poruchy lucidity se zachovalou vigilitou )
„Kvalitativní porucha vědomí amence (zmatenost) – jedinec není orientován osobou, místem a časem, jedná neadekvátně situaci delirantní stav – navíc poruchy vnímání (halucinace – není reálný podklad, iluse – špatné zpracování reálných vjemů) Časté názvy • Pseudodemence • Sekundární psychotický stav • Encefalopatie, letargie • Delirium
X
Dif.dg. Demence Deprese Psychóza
Epidemiologie • 10-20% všech hospitalizovaných • Až 80% pacientů na JIP během druhého dne • 66-84% delirií nerozpoznáno
Predispozice
• • • • • •
Vyšší věk (>65) Interní komorbidita Psychiatrická onemocnění (demence, deprese) Polypragmasie Abusus alkoholu, drog Sociální izolace
Spouštěcí faktory • Extracerebrální Intoxikace léky (anticholin.sy), alkohol,drogy/abstinence, Elektrolyty/Endokrinologické příčiny Vlivy okolí: ↕-termie, hypoxie, hyperkapnie Metabolické příčiny • Cerebrální Oběhové: CMP, ICH, Hypertenzní encefalopathie Infekce nebo tumor, trauma, epilepsie
Patofyziologie • Dysbalance synthesy, uvolňování a inaktivace neurotransmiterů ovlivňujících kognitivní fce, chování a náladu. • ↑Dopamin, GABA, ACh↓ • ↕Serotonin, ↑ endorfiny, ↑ NA aktivita
Klinický obraz
akutní začátek, kolísavý průběh
nepozornost dezorganizace myšlení
porucha úrovně vědomí
Delirium - podtypy • Hypoaktivní + smíšený typ deliria – starší pac. – apatie, inaktivita, abulie, zastřené vědomí – reintubace, aspirace, pneumonie, TEN, decubitus • Hyperaktivní – mladší pac. – PM-neklid, halucinace, agresivita Obtěžuje okolí - ohrožuje personál, dochází k sebepoškození. při nadměrné sedaci „immobilizační syndrom tj. nebezpečí: pneumonie, aspirace, poruchy dechu, dekubity, močová infekce.
Strategie léčby • Primární prevence a nefarmakologická léčba • Farmakologická léčba
Léčba – nefarmakologická • klidná místnost se známými předměty • opakované vytrvalé ukliďnování, reorientace personálem, rodinou, přáteli • zásobování kognitivními stimulačními aktivitami, nabídka cvičení • oční brýle, kontaktní čočky, naslouchátka • časné odnímání katetrů (PMK), zábran • péče o hydrataci
Léčba nefarmakologická • přiměřený osvit, den/noc • sledování rytmu spánek/bdění • „noční klid (voskové ucpávky uší) • individuální poslech radia, apod. (walkman, sluchátka, relaxační hudba)
Farmakoterapie • po úpravě jiných vyvolávajících činitelů • revize medikace (sedativa, analgetika, anticholinergika) • co nejnižší možné dávky po co nejkratší možnou dobu
Farmakoterapie • tiaprid i.v. až 1200mg/den • haloperidol IV 3-25mg/h. – monitorace TK,P, EKG (QT, arytmie), pozor expy sy • risperidone, ziprasidone, quetiapine, olanzapine • BZD- midazolam, event. flunitrazepam
Kvantitativní poruchy vědomí
• bdělost • vědomí
ARAS + diencefalon cerebrální kortex
Ložiskové léze afekce CNS – cévní,nádory,traumata, záněty
• ložiskový neurologický nález • rostrokaudální deteriorace • pozitivní nález při zobrazovacím vyšetření (CT, MRI)
Difúzní léze metabolické a endokrinní, orgánové příčiny, cévní, toxické a fyzikální
• disperzní a často symetrický neurologický nález • normální nález nebo známky difúzních změn při zobrazovacím (CT,MRI) vyšetření
Základní klinický postup u pacienta s poruchou vědomí 1. Posouzení vitálních funkcí (kardiovaskulární a respirační systém)
2. Objektivní anamnéza (mechanizmus vzniku, informace z místa zásahu)
3. Somatické vyšetření 4. Neurologické vyšetření
Kraniokaudální vývoj cerebrální dysfunkce
Syndrom nitrolební hypertenze Monroe Kellyho hypotéza Klinické příznaky: bolest hlavy, zvracení, vertiginosní stavy, bolesti za očima, zrakové potíže, ložiskové příznaky dle lokalizace patologie, „meningeální příznaky , vzestup krevního tlaku a bradykardie, porucha vědomí Nitrolební tlak (u dospělých) 7-15 mm Hg
Mozkové herniace – ohrožení života – a)
Subfalciální
b) Transtentoriální descendentní a ascendentní – laterální – centrální c)
Okcipitální
Transtentoriální laterální (unkální) herniace Časný příznak: homolaterální mydriáza Komprese horního kmene: kontralaterální hemiparesa
Unkální herniace
Subfalciální herniace
Ascendentní herniace
Okcipitální konus Většinou hluboké koma U pomalu narůstající léze: bolesti hlavy vomitus Komprese oblongaty: nystagmus bijící vertikálně dolů opistotonus dechové poruchy
Okcipitální konus
Schéma kraniokaudální deteriorace
Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí
kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání
Glasgow coma scale Otevírání očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 žádné 1 Motorická odpověď vyhoví 6 cílený pohyb 5 úniková flexe 4 flekční držení 3 extenční držení 2 žádná 1 Verbální odpověď adekvátní 5 zmatená 4 ojedinělá slova 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná 1
Škála Beneše a Zvěřiny Reakce na slovní výzvu: 1. Plné vědomí 2. Somnolence I.st. 3. Somnolence II.st. 4. Somnolence III.st. 5. Somnolence IV.st. (letargie)
Reakce na bolestivý podnět: 6. Sopor 7. Semikoma 8. Kóma 9. Hluboké kóma 10. Areaktivní koma
Coma scale W.F.N.S. 1. Plné vědomí 2. Průchozí syndrom (desorientace) 3. Zkalené vědomí (neklid, spont.řeč) 4. Kóma Kóma I. : bez neurol. nálezu Kóma II. : anizokorie či paréza Kóma III. : decerebrační či dekortikační křeče Kóma IV. : mydriáza areaktivní, hypotonie Kóma V. : mozková smrt
Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání
Kmenové reflexy ciliospinální frontoorbikulární okulocefalický vertikální pupilární korneální masseterový okulocefalický horizontální okulovestibulární termický okulokardiální gag
Okulovestibulární reflexy
Okulovestibulární reflexy
Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání
Oční příznaky
• Oční štěrbiny a tonus očních víček • postavení bulbů • zornice • pohyby bulbů
Zornice
Spontánní pohyby bulbů bloudivé pohyby ping-pong pohyby dipping bobbing opsoklonus
Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání
Svalový tonus • • • •
paratonie dekortikační rigidita decerebrační rigidita smíšená decerebrační rigidita • atonie
Neurologické vyšetření Hodnocení stavu vědomí kmenové reflexy oční příznaky svalový tonus dýchání
Dýchání
Diferenciální diagnóza poruchy vědomí • katatonie • locked in syndrom Speciální typ poruchy vědomí • apalický syndrom • akinetický mutismus
Locked in syndrom
Úplná či téměř úplná ztráta hybnosti při plně zachovalém vědomí.
Apalický syndrom • obraz vigilního kómatu • deliberační příznaky • systémové a ložiskové příznaky
Akinetický mutizmus - vigilní kóma totální psychomotorická inerce vůči všem podnětům z okolního prostředí porucha retikulokortikální a limbickokortikální integrace příčina: bitalamická paramediánní léze nebo bifrontální léze v oblasti limbické kůry
Mozková smrt zánik mozkové činnosti provázený zástavou mozkové cirkulace • Areaktivní koma, areflexie nad C1 • Apnoe • Atonie • Hypotermie • Atropinový test
Atropinový test Negativní: Po dávce atropinu se nedostaví zrychlení srdeční akce nad 5 / minutu
Apnoický test - odpojit ventilátor - aplikovat 100% 02 6l/min do trachey - sledovat respirační pohyby - po 8 minutách odběr arteriálního Astrupu a napojit ventilátor. - stoupne – li paC02 o 20mm Hg nad normální hodnoty event. paC02 je nad 60mm Hg a nedostaví se respirační pohyby je apnoický test
pozitivní
Jugulární oxymetrie a hodnocení cerebrálního perfúzního tlaku
• CPP = MAP - (ICP+CVP) • cerebrální extrakce 02 pod 16%
Elektrofyziologické metody
• EEG • BAEP • SSEP
Transkraniální doppler
Panangiografie mozkových tepen • Exitus letalis nastává formálně v čase nástřiku kontrastní látky
Scintigram mozku
Sluchové evokované potenciály BAEP při ztrátových poraněních hlavy event. po kraniektomiích
Péče o komatosního pacienta Stimuly jen mají li smysl sleduj co bylo řečeno v blízkosti pacienta vysvětli nahlas každý dotyk dotýkej se jemně ztišit hlasité projevy či zvuky Nutrice I.V. NGS
Péče o komatosního pacienta Péče o kůži a polohování Udržovat a vylepšovat rozsah kloubních pohybů, svalové síly a tonu Neurokognitivní stimuly Kooperace s rodinou
Děkuji za pozornost
