Základní poruchy vodního a elektrolytového hospodářství v dětském věku
MUDr.David Lorenčík JIRP KDDL VFN a 1.LF UK
Obsah sdělení Fyziologie Tělesná voda Osmolalita Regulace tekutin Bazální potřeba tekutin Bilance tekutin Sodík a jeho poruchy Dehydratace, rehydratace Draslík a jeho poruchy Acidobazická rovnováha Kazuistiky 2
Množství a distribuce tělesné vody (TV) „Člověk je věkem houstnoucí kapka vody“ Celková tělesná voda (CTV) je závislé na věku, pohlaví a množství tělesného tuku. Čím je dítě menší, tím větší je podíl tělesných tekutin na jeho tělesné hmotnosti (t.hm.) CTV = ICT + ECT (IST + IVT + TCT) CTV – celková TV, ICT- intracelulární, ECT – extracelulární, IST – intersticiální, IVT – intravazální, TCT - transcelulární
U novorozence a kojenců je většina tělesných tekutin tvořena ECT, až teprve kolem 1 roku se poměr tělesných tekutin blíží poměru dospělého, tedy převažuje ICT. Během puberty a adolescence se diferencuje rozdíl CTV mezi ženami (méně tělesné vody) a muži (více tělesné vody). 3
Množství a distribuce tělesné vody CTV (% t.hm.)
ICT (% t.hm.)
ECT (% t.hm.)
Nezralý novorozenec
80-85
30
50-55
Donošený novorozenec
75
30
45
Kojenec 1 rok
65-70
40
25-30
Batole 3 roky
60-65
40
20-25
Adolescent
55-60
35-40
20
Dospělý ž/m
55/60
35/40
20/20
4
5
Bazální potřeba tekutin Bazální potřeba tekutin = základní potřeba tekutin pro organismus při normální tělesné teplotě, bez fyzické námahy, bez nutnosti renální kompenzace Potřeba tekutin pro děti je vyšší než u dospělých z důvodů: 1. Vyšší metabolické tempo vyžaduje větší kalorické výdaje, které souvisí s vyššími nároky na vodu 2. Děti, obzvláště novorozenci a kojenci mají mnohem větší tělesný povrch v poměru k hmotnosti a mají tedy mnohem větší ztráty kůží 3. Děti, obzvláště novorozenci a kojenci mají vyšší dechovou frekvenci, která vede k větším ztrátám respiračním traktem
6
Osmolalita Osmolalita vyjadřuje poměr vody k rozpuštěným látkám • Závisí na celkovém počtu částic bez ohledu na jejich velikost • Normální hodnoty osmolality séra je 280–295 mmol/kg H2O • Normální hodnoty osmolality moče je 300-900 mmmol/kg H2O • Celková osmolalita = 2x Na+ + urea + glukóza • Efektivní osmolalita (tonicita) = 2x Na+ + glukóza • Osmolální okno (4-12mmol) = S-osm naměřená − S-osm výpočtená • Rozhodujícím činitelem osmolality je především Na+ • Regulace – osmoreceptory/volumoreceptory – ADH, žízeň •
Nemocný není ohrožen absolutní hodnotou osmolality, ale především prudkými změnami efektivní osmolality!
7
Efektivní osmolalita tělesných tekutin zahrnuje pouze glukózu a hlavní ionty (natrium, kalium, chloridy). Nezapočítává jednak látky, které rychle difundují přes semipermeabilní membrány (urea), jednak látky, které se fyziologicky v organismu nevyskytují (léky, alkoholy, ..)
8
Patofyziologická regulace při hypovolémii •
Hypotenze Hypovolémie
Zvýšená aktivita baroreceptorů
Zvýšená aktivita sympatiku
Snížené plnění síní
Zvýšená sekrece ADH
Snížená perfúze ledvin
Zvýšení renin / angiotenzin
Zvýšení aldosteronu
Vasokonstrikce Venokonstrikce Zvýšená SF Zvýšená inotropie
Zvýšená retence vody Zvýšená retence Na+
Zvýšený objem krve
9
Bazální potřeba tekutin u DĚTÍ vzhledem k hmotnosti Tělesná hmotnost
Bazální potřeba tekutin
do 10 kg
100 ml/kg/den (4 ml/kg/h)
11-20 kg
1000 ml + 50ml/kg hmotnosti nad 10kg (2 ml/kg/h)
nad 21 kg
1500 ml + 20ml/kg hmotnosti nad 20kg (1 ml/kg/h)
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.Pediatrics
10
Bazální potřeba tekutin u DĚTÍ vzhledem k hmotnosti Tělesná hmotnost
Bazální potřeba tekutin na 24 hodin
8 kg
800 ml (100ml/kg/den)
14 kg
1000 + 200 = 1200 ml (1000 ml + 50ml/kg hmotnosti nad 10kg)
26 kg
1500 + 120 = 1620 ml (1500 ml + 20ml/kg hmotnosti nad 20kg) 11
Bazální potřeba tekutin u NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ (vzhledem k věku a hmotnosti) Věk
Bazální potřeba tekutin (ml/kg/den)
Donošený novorozenec
50-70
Nedonošený novorozenec
80-90
(1.den života)
….. 150
vzestup denně o 10-20ml/kg/den (1.den života)
….. 150
(od 4.dne života)
vzestup denně o 20ml/kg/den
Kojenec 1.-6.měsíc
150 - 130
Kojenec 7.-12.měsíc
120 - 100
* * * * * *
(> 6.den života)
Základní kalkulaci tekutin je nutno v prvních dnech počítat z porodní hmotnosti (i při větším poporodním úbytku) Při velké retenci tekutin (edémy, SIADH) je třeba vycházet v dalších dnech z porodní hmotnosti do adekvátní diurézy Novorozenci s ELBW mají vyšší nároky na příjem tekutin (i > 150ml/kg/den), pozor však na riziko BPD a PDA! Do potřeby tekutin započítávat i parenterálně podávanou medikaci Zohlednit klinický stav a prostředí, ve kterém se novorozenec nachází (inkubátor, výhřevné lůžko) Zohlednit stav hydratace pomocí indikátorů vodní bilance (hmotnostní úbytek, diuréza, natrémie, hematokrit, urémie) 12
Fyziologická struktura výdeje tekutin Cesta výdeje tekutin
% = ml/100ml přijaté H2O
perspirace 1/3 podíl plic 2/3 podíl kůže
25 - 50
pot
0 - 25
moč
50 - 80
stolice
5 - 10
13
Odhad patologických ztrát tekutin-% zvýšení bazální potřeby Klinické situace
Zvýšení bazální potřeby (%)
Teplota (na 1°C zvýšené teploty)
10 - 15
Hyperkatabolismus
25 - 50
Nadměrné pocení
10 - 30
Hyperventilace
20 - 60
Inkubátor, výhřevné lůžko, fototerapie
10 - 20
Průjem
10 - 70 14
Odhad patologických retencí tekutin-% snížení bazální potřeby Klinické situace
Snížení bazální potřeby (%)
Anurie
50 - 70
Srdeční selhávání
30 - 40
Postižení CNS, SIADH
30 - 50
15
Bilance tekutin Bilanční rovnováhu tekutin a iontů je třeba v dětském věku hlídat se zvýšenou opatrností a patří k základům péče o nemocného pacienta.
Vedení tekutinové bilance optimálně příjem = výdej příjem < výdej … dehydratace x příjem > výdej … hyperhydratace Příjem – bazální potřeba (tekutiny, strava) + krevní deriváty + léky Výdej – diuréza + stolice + pot + perspirace + další ztráty Nerovnost příjmu a výdeje by měla být vyvolána pouze cíleně a vědomě při rehydrataci (+) a při záměrné redukci hydratace (-) při srdečním nebo renálním selhání či postižení CNS.
16
Sodík (Na+) •
nejdůležitější kation ECT
•
fyziologická sérová koncentrace (S-Na+) je 135 – 145 mmol/l
•
nejvíce ovlivňuje hodnoty extracelulární osmolality…zachovává IVT
•
resorpce - GIT (mineralokortikoidy, glukóza)
•
vylučování - ledvinami (R-A-A), potem, minimálně tuhou stolicí
•
zvýšení natrémie zvyšuje osmolalitu plazmy a naopak – ovlivňuje sekreci ADH a centrum žízně
17
HYPERNATRÉMIE (S-Na+ > 145mmol/l) Klinika: ŽÍZEŇ, příznaky dehydratace buněk především CNS – BOLEST HLAVY, NAUSEA, ZVRACENÍ, NEKLID, KŘEČE, KÓMA 1.
Hypernatrémie z deficitu vody
extrarenální (horečky, hyperventilace, vysoká teplota prostředí, nízká laktace …) renální (centrální a renální DI)
2.
Hypernatrémie z deficitu vody a sodíku
extrarenální (průjmy, zvracení, popáleniny) renální (osmotická diuréza (DM, manitol), polyurická fáze AKI, …)
3.
Hypernatrémie z nadbytku sodíka
předávkování sodíkem (NaCl, NaHCO3, strava), hyperaldosteronismus
18
HYPONATRÉMIE (S-Na+ < 135mmol/l) 1.
2.
3.
4.
Izovolemická hypotonická hyponatrémie normální objem ECT, nezměněné množství Na v těle, skoro vždy následek SIADH (infekce CNS, trauma CNS, postoperačně, pneumonie, astma, ..), nadbytek vody v ICT klinika: příznaky edému mozku, P-Osm < 280mmol/kg, U-Na > 20mmol/l Hypovolemická hypotonická hyponatrémie snížený objem ECT, snížené množství Na v těle extrarenální ztráty Na (gastroenteritida, pocení, CF, popáleniny, …) U-Na < 10mmol/l renální ztráty Na (tubulopathie, deficit mineralokortikoidů, CSWS, …) U-Na > 20mmol/l klinika: příznaky deficitu ECT, P-Osm < 280mmol/kg Hypervolemická hypotonická hyponatrémie P-Osm < 280mmol/kg komplikace stavů s edémy - srdeční, jaterní selhání, nefrotický sy U-Na < 10mmol/l - akutní a chronické renální selhání U-Na > 20mmol/l Pseudohyponatrémie P-Osm > 280mmol/kg provází hyperlipidémii, hyperproteinémii, hyperglykémii 19
Dehydratace Definice: dehydratace je absolutní nebo relativní ztráta tělesných tekutin, která je zpravidla spojena i s elektrolytovou dysbalancí. • •
Je nejzávažnejší komplikací řady onemocnění a klinických stavů. Rozsah a trvání vodních ztrát odpovídá závažnosti stavu (lehká hypovolémie
•
hypovolemický šok)
Hypovolémie představuje primárně ztrátu objemu ECT (klinicky se projeví snížením náplně IVT)
Při dehydrataci se objem ECT snižuje vždy, ICT se mění variabilně dle typu dehydratace. • Čím déle trvají ztráty tekutin, tím větší je podíl deficitu ICT. •
•
Stupeň dehydratace se rozlišuje podle procenta hmotnostní ztráty. 20
Dehydratace – nejčastější příčiny
21
Dehydratace Vyšetření: Anamnéza: hmotnost před onemocněním, údaje o ztrátách (průjem, zvracení, diuréza, horečka) a příjmu tekutin, údaj o prospívání x neprospívání v předchorobí
Klinické vyšetření: hmotnost, SF, DF, TK, TT, stav vědomí, prokrvení, kožní turgor, velká fontanela, sliznice, oční bulby, …. Laboratorní vyšetření: Na, K, Cl, Ca, ABR, glykémie, urea, kreatinin, celková bílkovina, albumin, laktát, osmolalita, KO+dif, zánětlivé parametry + další vyšetření dle předpokladu etiologie
22
Klinické známky dehydratace Klinické příznaky
Lehká
Středně těžká
Těžká
ZTRÁTA HMOTNOSTI (%)
Kojenec do 5% Dítě nad 1 rok do 3%
Kojenec 6-10% Dítě nad 1 rok 4-6%
Kojenec > 10% Dítě nad 1 rok > 6%
CHOVÁNÍ, CELKOVÝ STAV
bez alterace
bez alterace, neklid, malátnost
letargie, kóma
ŽÍZEŇ
ANO
ANO
ANO
SLIZNICE
vlhké
suché
suché
TURGOR KUŽE
normální
snížen
snížen
DIURÉZA
oligurie
oligurie
anurie
FONTANELA
mělká
propadlá
propadlá
OBĚH
normální
zvýšená SF normální TK
zvýšená SF hypotenze
OČI
normální
halonované
propadlé 23
Terapie: rehydratace (doplnění vody a iontů) = úhrada existujících ztrát + průběžných ztrát + bazální denní potřeby *Existující ztráty tj. úbytek na hmotnosti / odhad dle stupně dehydratace *Průběžné ztráty (zvracení, průjem, horečka, perspirace) (př. 10ml/kg/každou stolici/zvracení, zvýšení denní potřeby o 10% /1°C TT)
*Bazální denní potřeba - viz. Holliday-Segarova metoda
Pro léčbu je nejpodstatnější stupeň a typ dehydratace Enterální x parenterální 24
Obecný postup rehydratace •
terapie symptomatická
1.
definujeme o jak závažnou dehydrataci se jedná
2.
zvolíme typ roztoku, který budeme podávat iniciálně
3.
provedeme kalkulaci celkového objemu tekutin
4.
stanovíme harmonogram rehydratace
5.
v horizontu prvních 24 hodin vystačíme s krystaloidy a roztoky glukózy s kalkulací pro Na a K 25
Enterální rehydratace *Užíváme přednostně pokud je pacient schopen pít, nezvrací a nemá velké ztráty stolicí (nad 10ml/kg/hod), není těžce dehydratovaný, je oběhově stabilní, nejedná se o závažnou hypo/hypernatremickou dehydrataci, nemá NPB. *Volíme u lehké nebo maximálně středně těžké dehydratace • •
Lehká dehydratace – rehydratace 30-50ml/kg/4hodiny + náhrada ztrát Střední dehydratace – rehydratace 50-100ml/kg/4hodiny + náhrada ztrát
*Po dosažení správné hydratace pokračujeme v udržovací terapii s náhradou případných průběžných ztrát. * Kulíšek, Kulíšek forte, ORS, Enhydrol, …. 26
Postup běžné rehydratace i.v. Fáze I – tekutiny pro „resuscitaci“ oběhu Fáze II – vypočteme nebo odhadneme celkový deficit tekutin, odečteme množství tekutin podané při resuscitaci (fáze I). Podáme následně ½ zbývajícího deficitu a 1/3 bazálního množství tekutin a elektrolytů v prvních 8 hodinách Fáze III – podáme druhou ½ deficitu a 2/3 bazálního množství tekutin a elektrolytů během následných 16 hodin Ve fázi II a III odhadujeme a doplňujeme vzniklé pokračující ztráty (např. zvracením, průjmem, atd.) 27
Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Izotonická a hypotonická dehydratace 24h
Fáze rehydratace
Objem tekutin
Fáze I
20ml/kg/20-30min až 60ml/kg/60min
pro všechny typy dehydratací
(část existující ztráty)
Fáze II
1/2 existující ztráty + 1/3 bazální denní potřeby
8 hodin
Fáze III 16 hodin
1/2 existující ztráty + 2/3 bazální denní potřeby J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol 14.No.4 28
Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Izotonická dehydratace, korekce 24 hodin 10kg dítě (1000ml bazální denní potřeba), 800ml ztráta
Fáze rehydratace
Objem tekutin
Fáze I
200ml / 20-30min
Fáze II
300ml existující ztráty + 333ml bazální denní potřeby
8 hodin
Fáze III 16 hodin
300ml existující ztráty + 666ml bazální denní potřeby 29
Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Hypertonická dehydratace (Na > 170mmol/l) 48-72h!
Fáze rehydratace
Objem tekutin
Fáze I
20ml/kg/20-30min až 60ml/kg/60min
pro všechny typy dehydratací
(část existující ztráty)
Fáze II+III 48 -72 hodin
zbylé existující ztráty +
bazální potřeba na 48-72h J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol 14.No.4 30
Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Hypertonická dehydratace, korekce 48-72 hodin 10kg dítě (1000ml bazální potřeba na 24h), 800ml ztráta
Fáze rehydratace
Objem tekutin
Fáze I
200ml / 20-30min
Fáze II+III
600ml existující ztráty + 2000-3000ml bazální potřeba
48-72 hodin
31
Běžná denní potřeba elektrolytů mmol/kg/24h Elektrolyty
novorozenci
děti
Na
3-5
3-5
K
1-2
1-3
Cl
3-5
3-5
Ca
0,5-1
0,1-1
Mg
0,3
0,1-0,5
P
0,5-1,2
0,5-1
32
Složení tělesných tekutin mmol/l Na+
K+
Cl-
průjmovitá stolice
50
40
40
šťávy tenkého střeva
130
15
110
žaludeční šťávy
50
10-15
150
žluč
130
5-15
100
krev
140
4-5
100
33
Rehydratace – na co nezapomenout!
V průběhu rehydratační terapie pečlivě monitorujeme bilanci tekutin!
Příjem tekutin (i.v., p.o.) Výdej tekutin (diuréza, zvracení, průjem, perspirace, odpady stomiemi)
Nezbytné jsou opakované kontroly vnitřního prostředí (po 3-6 hodinách)
Monitorujeme vitální funkce - SF, DF, TK, SaO2, /minimálně po 3h/, diurézu, tělesnou hmotnost /minimálně 2x denně/
Zpočátku obvykle nehradíme energetický deficit dítěte, roztoky podávané první den většinou nepokryjí energetickou potřebu.
34
Přehled krystaloidních roztoků Složení (mmol/l)
Roztok Na
K
Cl
Ca
Osmolarita (mmol/l)
Mg
laktát
F1/1
154
154
308
R1/1
147
4
156
2,25
Ringer-laktát
140
5,4
126
3,6
27
309
H1/1
131
5,4
112
1,8
29
279
D1/1
122
36,6
104
Plasmalyte sol.
140
5
98
1,5
295
Plasmalyte s 5%G
140
5
98
1,5
572
309
314
35
F1/1 0,9%
1ml = 0,15 mmol Na
NaCl 10% NaCl 3% KCl 7,45%
1ml = 1,71 mmol Na, Cl 1ml = 0,50 mmol Na, Cl 1ml = 1,0 mmol K, Cl
CaGlukonicum 10%
1ml = 0,23 mmol Ca
MgSO4 10%
1ml = 0,41 mmol M
KH2PO4 13,6%
1ml = 1,0 mmol P, K 36
Typy dehydratace
37
Izoosmolární (izotonická, izonatremická dehydratace) Na+ 135-145mmol/l -nejčastější
-ztrácí
se voda a ionty z ECT -ECT je izotonická, nevzniká osmotický gradient mezi ECT a ICT -hladiny základních iontů (Na) zůstávají ve fyziologickém rozmezí -klinika: příznaky ze ztrát ECT
38
Izoosmolární dehydratace Příčiny: • gastroenteritidy • popáleniny • krvácení • ztráty do třetího prostoru – NPB, ascités • polyurická fáze AKI
39
Izoosmolární dehydratace Terapie: 1. po úvodní fázi rehydratace krystaloidy (F1/1, Plasmalyte roztok) přecházíme dle věku dítěte na definované (Plasmalyte s 5%G) nebo individuálně připravované roztoky s 5-10% G dle věku dítěte, do kterých přidáváme solné roztoky na základě ztrát a bazální potřeby iontů 2. složení roztoků modifikujeme podle laboratorních výsledků 3. K+ přidáváme do infuzí podle funkce ledvin, diurézy a kalémie
40
Hypoosmolární (hypotonická, hyponatremická dehydratace) Na+ < 135mmol/l -méně
častá -ztráty solí převažují nad ztrátou vody -ECT je hypotonická, voda se z ECT přesunuje do ICT – edém buněk -klinika: nausea, zvracení, různý stupeň poruchy vědomí, dráždivost, křeče, bolest hlavy, sliznice suché, snížený kožní turgor, kůže studená, lepkavá
41
Hypoosmolární dehydratace Příčiny: • gastroenteritidy • renální onemocnění – CHRI, RTA • CAH, Addisonova choroba • popáleniny • diuretika
42
Hypoosmolární dehydratace Terapie: 1. úvodní fáze rehydratace krystaloidy (F1/1) 2. hyponatrémie akutní (trvá < 48h) x hyponatrémie chronická (trvá > 48h) 3. neznáme-li dobu trvání řídíme se ne/přítomností neurologických symptomů 4. symptomatickou hyponatrémii je třeba nejdříve léčit, potom diagnostikovat 5. při extrémně nízkých hodnotách Na (<115mmol/l) či především při symptomatické hyponatrémii lze iniciálně zvyšovat Na+ o 1-2mmol/l/1h do vymizení symptomů 6. vzestup Na+ nesmí přesáhnout 10-12mmol/l /24 hodin 7. v chronických případech (obvykle u asymptomatických) hyponatrémií nesmí rychlost zvyšování natrémie převyšovat 0,5mmol/l/hod 8. rehydratujeme vždy roztoky s obsahem Na+, kde by neměla být koncentrace Na+ o více než 60mmol/l vyšší, než je aktuální sérová koncentrace Na+ 9. CAVE! riziko chybné terapie: rizikem rychlé korekce hladiny Na je rozvoj demyelinizačního syndromu (dny/týdny do vzniku, zmatenost, neklid, bolesti hlavy, spastická kvadruparéza, kóma)
43
Hypoosmolární dehydratace: Výpočet deficitu Na+ deficit S-Na+(mmol) = hmotnost(kg) x 0,6 x (požadované Na - aktuální Na)
Odhad zvýšení S-Na+ podmíněného infuzí 3% NaCl (v ml) během 1 hodiny Podání 1ml 3% NaCl na 1 kg hmotnosti během 1 hodiny je spojeno se zvýšením S-Na+ o 1mmol/l/h Příprava 3% NaCl ….. 250ml F1/1 + 75ml 10% NaCl = 325ml 3% NaCl
Odhad zvýšení S-Na+ podmíněného infuzí 10% NaCl (v ml) během 1 hodiny Podání 0,3ml 10% NaCl na 1 kg hmotnosti během 1 hodiny je spojeno se zvýšením S-Na+ o 1mmol/l/h
44
Hyperosmolární (hypertonická, hypernatremická dehydratace) Na+ >145/150mmol/l -nejméně
častá, ale nejzávažnější -ztráty vody jsou vyšší než ztráty solí či předcházel nadměrný příjem Na -ECT je hypertonická, voda se uvolňuje z ICT a buňky jsou ohroženy - dehydratací /CNS - riziko intrakraniálního krvácení/ -klinika: zmatenost, letargie, křeče, hyperpyrexie, vysoce laděný pláč, těstovitý kožní turgor, kůže horká, sliznice lividní
45
Hyperosmolární dehydratace Příčiny: • nedostatečná výživa kojenců, koncentrovaná strava • diabetická ketoacidóza • diabetes insipidus • hyperpyrexie • gastroenteritidy
46
Hyperosmolární dehydratace Terapie: 1. úvodní fáze rehydratace 2. rehydratace pokračuje roztoky s vysokým obsahem Na+, v roztoku by neměla být koncentrace Na+ o více než 60mmol/l nižší, než je aktuální sérová koncentrace Na+ 3. ideální pokles Na+ v séru by měl být maximálně 12 mmol/ 24h 4. pokud Na klesá rychleji, přidáme Na + do používaných roztoků / snížíme rychlost rehydratace 5. korekce těžké hypernatrémie (> 170mmol/l) trvá 48 – 72 hodin 6. při S-Na+ pod 150mmol/l pokračujeme jako u izotonické dehydratace 7. deficit volné vody = hmotnost x 0,6 x [ 1- (normální Na / aktuální Na)] 8. CAVE riziko chybné terapie: při rychlé korekci vznikne edém mozku s typickými klinickými projevy /dráždivost, spavost, letargie, křeče, kóma/ 47
Draslík (K+) •
nejdůležitější kation ICT
•
fyziologická sérová koncentrace (S-K+) je 3,6 - 5,5 mmol/l
•
nejvíce draslíku obsahují svaly
•
resorpce – 90% tenké střevo
•
vylučování - ledvinami, minimálně potem a tlustým střevem (aldosteron, glukokortikoidy, ADH, diuretika)
•
nezbytný pro nervosvalovou dráždivost a kontrakci svaloviny, především myokardu, podílí se na řadě pochodů souvisejících s růstem a intermediárním metabolismem (např. syntéza proteinů/DNA), je důležitý pro správnou funkci některých enzymů a uplatňuje se v procesech acidobazické rovnováhy
•
změna pH o 0,1 … mění kalémii o 0,6 mmol/l (acidóza zvyšuje kalémii, alkalóza snižuje kalémii) 48
HYPERKALÉMIE (S-K+ > 5,5 (6,5) mmol/l) Klinika: SVALOVÁ SLABOST, NEVOLNOST, CHVĚNÍ, PARESTÉZIE, VLIV na převodní systém myokardu – hrotnaté vlny T, prodloužení PQ, rozšíření ORS, KF a asystolie 1.
Hyperkalémie z nadbytku draslíku
zvýšený přisun p.o. či i.v., krevní převody
2.
Hyperkalémie z transcelulárního přesunu draslíku
acidóza, hyperosmolalita, hemolýza, rhabdomyolýza, hormonální poruchy (insulín, katecholaminy, mineralokortikoidy), intoxikace (betablokátory, digoxin), sy maligní hypertermie, myorelaxancia (SCHJ)
3.
Hyperkalémie ze snížené exkrece porucha ledvin (renální insuficience, obstrukční uropatie, lupusová nefritida, po Tx) deficit mineralokortikoidů (CAH, Addisonova choroba, hypoaldosteronismus, …)
4.
Pseudohyperkalémie
chybný krevní odběr (komprese svalu, hemolýza v jehle, hemolýza in vitro), hematologické poruchy s velkou leukocytózou, trombocytózou, poruchami erytrocytů
49
HYPERKALÉMIE - terapie 1.
KONZERVATIVNÍ lék CaGluconicum 10% Salbutamol
dávka
doba trvání
0,5 – 1ml/kg iv / 5min
30min
4ug/kg/10min inh / 20min iv
4-6h
max 2,5mg < 25kg, max 5mg > 25kg
NaHCO3 4,2% G 10% s inzulinem Furosemid
Calcium Resonium
2.
1-2 mmol/kg iv / 5-10min
2h
0,5-1g/kg iv (0,2j/1gG) /30min
2h
1mg/kg iv
4-6h
1g/kg p.o., p.r.
4-6h
CRRT - hemodialýza 50
HYPOKALÉMIE (S-K+ < 3,6mmol/l) Klinika: SLABOST, KŘEČE SVALŮ, PARALÝZA SVALŮ, OBSTIPACE, ILEUS, SNÍŽENÁ TOLERANCE GLUKÓZY, EKG ZMĚNY – oploštění vlny T, zvýraznění vlny U, deprese ST úseku, exstrasystoly
1.
Hypokalémie ze sníženého přívodu draslíku poruchy příjmu potravy
2.
Hypokalémie z transcelulárního přesunu draslíku alkalóza, hypokalemická periodická paralýza
3.
Hypokalémie ze zvýšených ztrát draslíku extrarenální (gastroenteritidy, laxativa) U-K < 20mmol/l renální – s MAC (RTA, DKA), s MAL (diuretika, CF), s vyrovnanou ABR (AKI -polyurická fáze, postobstrukční polyurie), s hypertenzí (hyperaldosteronismus, Cushingův sy, …), bez hypertenze (Bartterův sy) U-K > 20mmol/l
51
HYPOKALÉMIE - terapie 1.
Korekce ABR
2.
Substituace draslíku deficit S-K+(mmol) = hmotnost(kg) x 0,3 x (požadované K - aktuální K)
• •
3. •
p.o. (potrava, preparáty drasíku) i.v. pozvolna max 0,5 - 1mmol/kg/h CAVE koncentrace K v infuzích do 40mmol/l Prevence renálních ztrát K kalium šetřicí diuretika – spironolakton, amilorid
52
Acidobazická rovnováha
Acidobazická rovnováha (ABR) je dynamická rovnováha kyselin a zásad uvnitř organizmu, tj. stálý poměr mezi jejich tvorbou a vylučováním a je nezbytná pro udržení homeostázy
fyziologicky dochází k větší produkci kyselých látek, které jsou ovšem neutralizovány systémem pufrů a vylučovány z těla pryč pufry upravují výkyvy pH (7,36-7,44) jen do výše své pufrovací kapacity, po překročení kapacity dochází k rychlým změnám pH v krvi se jako pufry uplatňují největším podílem erytrocytární a plasmatický hydrogenkarbonatový systém (HCO3–), dále fosfáty anorganické a organické a bílkoviny plasmy.
acidóza (snížení pH), alkalóze (zvýšení pH). (slučitelné se životem jsou hodnoty pH krve v rozmezí maximálně 6,8-7,7 53
Metabolická acidóza MAC – pH pod 7,36, HCO3 pod 22mmol/l anion gap (AG) =Na – (Cl + HCO3) = 8-16mmol/l (sníží hypoalb, hypoNa) Příčiny: ztráta bikarbonátů (průjem, RTA, diuretika), zvýšená tvorba nebo přísun H+ (DKA, LA, intoxikace salicyláty, OH), nedostatečná exkrece H+ (RI) Klinika: tachykardie, arytmie, Kussmaulovo dýchání, bolesti břicha, hyperkaliémie, hyperkalciúrie
Dg.: pokles pH, pokles HCO3, negativní BE, laktát (LAA), ketolátkyU (DKA), pCO2 normální nebo nízké u kompenzace, zvýšené Cl Th.: léčba základní příčiny, alkalizace NaHCO3 54
Metabolická acidóza 1.
MAC s vysokým AG (HAGMA) - MAC z kumulace neuhličitých kyselin: ketoacidóza laktátová acidóza - typ A, typ B renální selhání otravy (etylenglykol, metanol, formaldehyd, salicyláty, paracetamol, toluen, NSAID, paraldehyd) Anion Gap Metabolic Acidosis: MUDPILES (Methanol, Uremia, Diabetic ketoacidosis/Alcoholic KA, Propyleneglycol , Infection/Iron/Isoniazid/Inborn, Lactic Acidosis , EthyleneGlycol/Ethanol , Salicylates/NSAID)
2.
MAC s normálním AG - hyperchloremická MAC ze ztrát bikarbonátu: • ztráty GIT (průjem, pankreatické, biliární, střevní fistuly) • RTA • iatrogenní MAC
55
Metabolická alkalóza MAL – pH nad 7,44, HCO3 nad 26mmol/l Příčiny: primární deficit chloridů (zvracení, odsávání žaludečních šťáv, kličková diuretika), nadměrný přívod bikarbonátů (alkalizační léčba), snížené vylučování bikarbonátů (deficit K, Bartterův syndrom, primární hyperaldosteronismus, ..) Klinika: hypoventilace, zvýšená neuromuskulární dráždivost a tetanie, arytmie, prodloužení QT, hypokalémie Dg.: zvýšené pH, vzestup HCO3, vzestup BE, vzestup pCO2 kompenzačně, zvýšení pH moče vylučováním bikarbonátů Th.: léčba základní příčiny, roztoky s obsahem Cl (F1/1) 56
Respirační acidóza RAC – pH pod 7,36, pCO2 nad 6,5 kPa Příčiny: poruchy CNS (deprese DC traumatem, otravou, anestézií,..), choroby dýchacích cest a plic (RDS, aspirace, AB, BP, CF, ..), neuromuskulární porucha a porucha hrudníku (trauma míchy, myopathie, PNO, syndrom G-B, ..) Klinika: příznaky respirační insuficience – nepokoj, dezorientace, dyspnoe, tachypnoe, cyanóza, porucha cirkulace – tachykardie, hypotenze Dg.: snížené pH, vzestup pCO2, pokles pO2 Th.: zlepšení ventilace, UPV
57
Respirační alkalóza RAL – pH nad 7,44, pCO2 pod 4,5 kPa Příčiny: poruchy CNS (trauma, IKK, infekce, tu, otravy, horečka), hypoxie (astmatický záchvat, atelektázy,..) jiné příčiny (hystérie, strach s hyperventilací, sepse, srdeční, jaterní selhávání) Klinika: hypokapnie vyvolává bolesti hlavy, zmatenost, parestézie, tonicko-klonické křeče Dg.: zvýšená pH, pokles pCO2, vyšší pH moče, hypoK Th.: léčba základní choroby, UPV, zklidnění
58
Praktický návod na hodnocení poruch ABR
Identifikovat primární poruchu ABR
Pravidlo 1: porucha ABR je přítomna, pokud je abnormální paCO2 nebo pH Pravidlo 2: pokud je abnormální pH i paCO2, srovnej směrování odchylky pokud je změna stejným směrem, je primární porucha ABR metabolická pokud je změna opačná, je primární porucha ABR respirační Pravidlo 3: pokud je pH nebo paCO2 normální, je přítomna kombinovaná porucha ABR 59
Praktický návod na hodnocení poruch ABR příklad hodnocení primární poruchy:
Pacient s pH 7,20 a paCO2 3,1 kPa (23mmHg) primární metabolická acidóza
Pacient s pH 7,22 a paCO2 7,7 kPa (58 mmHg) primární respirační acidóza
Pacient s pH 7,37 a paCO2 7,3 kPa (55 mmHg) kombinovaná respirační acidóza s metabolickou acidózou
60
Praktický návod na hodnocení poruch ABR
Vyhodnotit kompenzační odpověď
Pravidlo 4: v případě primární metabolické acidózy vypočítáme očekávaný paCO2 PaCO2 = (1,5 x HCO3) + (8 ± 2)
v případě metabolické alkalózy vypočítáme paCO2 PaCO2 = (0,7 x HCO3) + (21 ± 2) Pravidlo 5: v případě respirační acidózy vypočítáme očekávané pH: akutní respirační acidóza: pH = 7,4 - [0,008 x (PaCO2 – 40)] chronická respirační acidóza: pH = 7,4 - [0,003 x (PaCO2 – 40) ] v případě respirační alkalózy vypočítáme očekávané pH: akutní respirační alkalóza: pH = 7,4 + [0,008 x (40 – PaCO2)] chronická respirační alkalóza: pH = 7,4 + [0,003 x (40 - PaCO2)] 61
Praktický návod na hodnocení poruch ABR příklad hodnocení kompenzační odpovědi:
Pacient s pH 7,28, paCO2 23mmHg, sérová [HCO3] 15mmol/l
stejnosměrná změna paCO2 a pH, jedná se o: primární metabolickou acidózu vypočtený paCO2: (1,5 x 15) + (8 ± 2) = 30,5 ± 2, jedná se tedy o:
primární MAC se superponovanou RAL
62
ABR
63
„Kazuistiky“
64
Příklad 1 2 letý chlapec s původní hmotností 12 kg byl přijat do nemocnice s anamnézou 2 dnů trvajících klinických projevů gastroenteritidy, rotavirové etiologie, je bez teplot, s klinickými projevy dehydratace, únavou a odmítáním tekutin, hmotnost při přijetí na oddělení je 11 kg, hodnota sérového Na+ 144mmol/l a nemá další ztráty zvracením a průjmy. Otázky: 1.
2. 3.
Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální? Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin? Jaká bude případně rychlost infuzí v jednotlivých fázích rehydratace?
65
Příklad 2 Původně 10 kg vážící 11 měsíční kojenec s 10% dehydratací byl přijat pro salmonelovou gastroenteritidu trvající 3 dny Při odběru má sérovou hladinu Na+ 120mmol/l , je bez poruchy vědomí a nemá další vodní ztráty zvracením ani průjmy Otázky: 1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální? 2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin? 3. Jaké bude nezbytně nutné /maximální/ množství Na+ na 24 hodin? (počítejte s bazální fyziologickou potřebou Na+ 3mmol/kg/den)
66
Příklad 3 Půlroční 7 kg kojenec, má 2 dny projevy akutní enteritidy (5 vodnatých stolic denně) a úbytek na hmotnosti je akutně 10%, hladina Na + je 138 mmol/l Otázky: 1. 2. 3.
Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální? Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin? (počítejte s bazální potřebou tekutin 130ml/kg/den) Jaké bude nezbytně nutné celkové množství Na+ na 24 hodin? (počítejte s bazální potřebou Na+ 3mmol/kg/den)
67
Příklad 4 12 denní donošený novorozenec (PH 3500g) propuštěný plně kojený 4.den z porodnice s hmotností 3350g byl přijat na dětské oddělení pro známky těžké dehydratace, somnolentní, SF 180/min, hmotnost při přijetí 2950g, hodnota sérového Na+ je 171mmol/l Otázky: 1. 2. 3. 4.
Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální? Jak dlouho bude trvat rehydratace a korekce Na+? Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků? (bazální potřeba tekutin je 150ml/kg/den) Jaký bude obsah Na+ v roztoku?
68
Věk
Bazální potřeba tekutin (ml/kg/den)
Donošený novorozenec
50-70 (1.den života) ….. 150 (> 6.den života) vzestup denně o 10-20ml/kg/den
Nedonošený novorozenec
80-90 (1.den života) ….. 150 (od 4.dne života) vzestup denně o 20ml/kg/den
Kojenec 1.-6.měsíc
150 - 130
Kojenec 7.-12.měsíc
120 - 100
69
Děkuji za pozornost
70
