Várakozási övezet területére várakozási hozzájárulás vagy kedvezmény igénylése iránti kérelem
Kitöltés előtt kérjük figyelmesen olvassa el az útmutatót! A kérelmet kérjük nyomtatott nagy betűkkel kitölteni. A kérelmet járművenként kell kitölteni.
Sorszám: .........……………
1. A kérelmező személyi adatai: Név / cégnév: …………………….……………............................................................................................................................. Lakcím / székhely, telephely, fióktelep: …………………….……………............................................................................................................................. Levelezési cím: …………………….……………............................................................................................................................. Születési hely és idő: …………………….……………............................................................................................................................. Anyja neve: …………………….……………............................................................................................................................. Személyazonosító ig. száma: …………………….……………............................................................................................................................. Cég esetében adóigazgatási szám: …………………….……………............................................................................................................................. Cég esetében cégjegyzékszám: …………………….……………............................................................................................................................. Cég esetében a képviselő neve: …………………….……………............................................................................................................................. A képviselő címe: …………………….……………............................................................................................................................. Telefonszám: …………………….……………............................................................................................................................. E-mail cím: …………………….…………….............................................................................................................................
2. A jármű Gyártmánya: …………………….……………............................................................................................................................. Kategóriája: a) személygépkocsi c) 3 vagy 4 kerekű segédmotoros kerékpár
b) 3 vagy 4 kerekű motorkerékpár d) 3500 kg megengedett legnagyobb össztömeget meg nem haladó tehergépkocsi
Megengedett legnagyobb össztömeg: …………………….……………............................................................................................................................. Forgalmi rendszáma: …………………….……………............................................................................................................................. Forgalmi engedély száma: …………………….……………............................................................................................................................. Tulajdonosa: …………………….……………............................................................................................................................. Üzembentartója: …………………….……………............................................................................................................................. a) saját tulajdonú
b) bejegyzett üzembentartó
c) munkáltatótól kizárólagos használatba kapott cégautó, vagy a cég által lízingelt vagy tartósan bérelt autó
3.
LAKOSSÁGI HOZZÁJÁRULÁS
4. díjtételű várakozási övezet 5. díjtételű várakozási övezet igénylem a napi 90 perces várakozási kedvezményt másik övezetbe?:* igen/nem igen, a 4. díjtételű várakozási övezetbe, igen, az 5. díjtételű várakozási övezetbe
GAZDÁLKODÓI HOZZÁJÁRULÁS
EGÉSZSÉGÜGYI HOZZÁJÁRULÁS
ÖVEZETEN KÍVÜLI KEDVEZMÉNY
LAKOSSÁGI VÁRAKOZÁSI KEDVEZMÉNY
(napi 90 perc)
(2-nél több autó esetén)
a III. kerület fizető várakozási övezeteinek teljes területe*
4. díjtételű várakozási övezet 5. díjtételű várakozási övezet igénylem a napi 90 perces várakozási kedvezményt másik övezetbe?:* igen/nem igen, a 4. díjtételű várakozási övezetbe, igen, az 5. díjtételű várakozási övezetbe
4. díjtételű várakozási övezet 5. díjtételű várakozási övezet a kedvezményt Óbuda Kártyával szeretném igénybe venni
a III. kerület várakozási övezeteinek teljes területe (max.120 perc)
és/vagy
a kedvezményt mobiltelefonos fizetéssel szeretném igénybe venni
*Figyelem! Amennyiben igényli a napi 90 perces várakozási kedvezményt másik övezetbe, az további kedvezménynek minősül, melynek költsége 2.000Ft+Áfa. A kedvezmény kizárólag Óbuda Kártyával érvényesíthető! 4.
EGÉSZSÉGÜGYI VÁRAKOZÁSI HOZZÁJÁRULÁS IGÉNYLÉSÉHEZ SZÜKSÉGES IGAZOLÁS Igazolom, hogy a kérelmező az érintett övezet területén területi kötelezettséget vállaló a) háziorvos, b) házi gyermekorvos, c) szociális házi gondozási tevékenységben részt vevő személy, d) háziorvos, házi gyermekorvos asszisztense, e) védőnő, f) otthoni szakápolási szolgálat, g) támogató szolgáltatást ellátó szervezet.
…………….........................................................………………………... Szent Margit Rendelőintézet Nonprofit Kft. vezetőjének aláírása, pecsétje
…………….........................................................………………………... Óbudai Szociális Szolgáltató Intézmény vezetőjének aláírása, pecsétje
…………….........................................................………………………... Óbuda-Békásmegyer Védőnői Szolgálat vezetőjének aláírása, pecsétje
…………….........................................................………………………... jegyző/polgármester aláírása, pecsétje
GYERMEK-SZÁLLÍTÁSI KEDVEZMÉNY
5.
6.
Bölcsőde, Oktatási-, nevelési Intézmény megnevezése
Bölcsőde, Oktatási-, nevelési Intézmény címe
Övezet
1. 2. 3. 4.
Munkáltató adószáma, cégjegyzékszáma képviselője
ALKALMAZOTTI KEDVEZMÉNY
Munkáltató neve, székhelye vagy telephelye
7. BÉRLŐI KEDVEZMÉNY
Bérelt ingatlan címe
Ingatlan tulajdonosának neve, születési helye, ideje, anyja neve igénylem a napi 90 perces várakozási kedvezményt másik övezetbe?:* igen/nem igen, a 4. díjtételű várakozási övezetbe, igen, az 5. díjtételű várakozási övezetbe
4. díjtételű várakozási övezet 5. díjtételű várakozási övezet
*Figyelem! Amennyiben igényli a napi 90 perces várakozási kedvezményt másik övezetbe, az további kedvezménynek minősül, melynek költsége 2.000Ft+Áfa. A kedvezmény kizárólag Óbuda Kártyával érvényesíthető!
8. GÉPJÁRMŰADÓVAL KAPCSOLATOS HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT Hozzájárulok, hogy a Budapest Főváros III. Kerületi Polgármesteri Hivatal Adóügyi Osztálya az Óbudai Parkolási Kft. számára hozzáférhetővé tegye, hogy rendelkezem-e gépjárműadó tartozással, egyúttal hozzájárulok, hogy az Óbudai Parkolási Kft. ezt az adatot a kedvezmények, hozzájárulások elbírálása során felhasználhassa. Az adózás rendjéről szóló 2003. évi 54. § (1) bekezdés c) pontja szerint: Az adótitkot alapos okkal használják fel, ha az érintett hozzájárul. Tájékoztatjuk, hogy más adóhatóságnál nyilvántartott gépjárművekre igényelt kedvezmények, hozzájárulások megadásának feltétele az illetékes adóhatóság igazolásának becsatolása. …………………………………………………………. aláírás
9. KIJELENTEM, HOGY A KITÖLTÖTT ADATOK A VALÓSÁGNAK MEGFELELNEK. Budapest, ………. év ………………………… hónap ……......... nap
…………………………….. kérelmező
10. A KÉRELMEZŐ ADATAIT A BEMUTATOTT OKMÁNYOK ALAPJÁN ELLENŐRIZTEM. Budapest, ………. év ………………………… hónap ……......... nap
…………………………….. (név)
11. ÁTADÁS-ÁTVÉTELI ELISMERVÉNY Az egészségügyi/gyermekszállítási kedvezményhez szükséges ……….… db tárcsát átvettem. Budapest, ………. év ………………………… hónap ……......... nap
…………………………….. átvevő
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ: 1-2. és 8-9. leadás előtt kötelező kitölteni. 1. Amennyiben bérlő részére történik az igénylés, a kérelmező neve után kérjük feltüntetni a következő szöveget: „……… (bérlő neve) részére”, valamint a személyes adatoknál is a bérlő adatait kell megadni 2. Amennyiben bérlő részére történik az igénylés, annak a járműnek az adatait kell megadni, amelynek a lakás bérlője az üzembentartója vagy – ennek hiányában – ha azt a lakás bérlője a munkáltatótól kizárólagos használatba kapta és az a munkáltató üzemben tartásában, lízingelésében vagy tartós bérletében van. 3. Akkor tölti ki, ha lakossági-, gazdálkodói- egészségügyi várakozási hozzájárulást, övezeten kívüli vagy bérlői kedvezményt igényel. A megfelelő oszlopban négyzetes mezőbe x-szel jelölje az övezetet. 4. Az egészségügyi várakozási hozzájárulás igénylése esetén az ott meghatározott szervek valamelyike tölti ki. 5. Akkor tölti ki, ha gyermekszállítási kedvezményt igényel. 6. Akkor tölti ki, ha alkalmazotti kedvezményt igényel. Figyelem: az alkalmazotti kedvezmény a 4. díjtételű övezet területén lévő munkahely esetén is igényelhető, de a kedvezmény kizárólag az 5. díjtételű övezetben jogosít időkorlátozás nélküli várakozásra! 7. Akkor tölti ki, ha bérlői kedvezményt igényel! 8. Figyelem: a helyi rendeletben szabályozott valamennyi hozzájárulás és kedvezmény megadásának feltétele az, hogy a kérelmezőnek ne legyen az illetékes adóhatóságnál gépjárműadó-tartozása! 9. A kérelmező tölti ki! 10. A kérelem leadásakor az Öntől átvevő személy tölti ki. 11. A gyermekszállítási/egészségügyi kedvezmény érvényesítéséhez szükséges tárcsa átvételekor kitöltendő rész. TÁJÉKOZTATÓ AZ ÖVEZETEK HATÁRAIRÓL: 4. díjtételű várakozási övezet Szépvölgyi út-Montevideo utca-Seregély köz-Seregély utca-Kecske utca-Nagyszombat utca-Végvár utca-Doberdó út-Bécsi út-Nagyszombat utca-Budai alsó rakpart által határolt terület, beleértve a határoló utakat és tereket, a Doberdó út, a Szépvölgyi út (a Montevideo utca és a Folyondár utca közötti szakasza)
5. díjtételű várakozási övezet A Nagyszombat utca-Bécsi út -Vörösvári út-Hévízi út-Bogdáni út-Óbudai rakpart-Budai alsó rakpart által határolt terület, beleértve - a Nagyszombat utca kivételével - a határoló utakat és tereket, a Podolin utca és a Tégla utca, kivéve a Flórián tér 18075/13 helyrajzi számú területe és az 1. védett övezet területe
AZ EGYES KÉRELMEKHEZ MELLÉKELENDŐ DOKUMENTUMOK: A) Lakossági várakozási hozzájárulás iránti kérelem, beleértve a bérlői kedvezményt is: 1. forgalmi engedély, 2. kizárólagos használatba kapott cégautó esetén, amennyiben az lízingelt vagy tartósan bérelt, akkor az ezt igazoló okmányok, 3. kizárólagos használatba kapott cégautó esetén a munkáltató nyilatkozata a cégautó használatáról, 4. személyazonosságot és állandó lakóhelyet igazoló okmányok, 5. költségtérítés megfizetését igazoló csekk, 6. annak igazolása, hogy a III. kerületi parkolás-üzemeltető nyilvántartása szerint a kérelmezett járműre nincs 30 napnál régebbi jogosulatlan parkolási esemény miatt kiszabott és nem vitatott várakozási díj- és pótdíj-tartozás, 7. amennyiben bérlő részére történik az igénylés a bérleti szerződés, valamint az adóhatóság igazolása a bérbeadás után a tulajdonost terhelő adófizetési kötelezettség teljesítésének igazolása 8. Bérlő esetén a lakás tulajdoni lapja B) Gazdálkodói várakozási hozzájárulás iránti kérelem: 1. forgalmi engedély, 2. ha a cégautó kizárólagos használatba kapott, - azaz lízingelt, vagy tartósan bérelt – abban az esetben az ezt igazoló okmányok, 3. cégkivonat, aláírási címpéldány, 4. költségtérítés megfizetésének igazolása C) Egészségügyi várakozási hozzájárulás iránti kérelem: Az A) részben felsorolt 1-4. pontban jelzett dokumentum és a költségtérítés megfizetésének igazolása Az egészségügyi várakozási hozzájárulás igényléséhez szükséges igazolást aláírva, lepecsételve kérjük bemutatni (a kérelem 4. pontja). D) Övezeten kívüli kedvezmény iránti kérelem: Az A) részben felsorolt 1-4. pontban jelzett dokumentum és a költségtérítés megfizetésének igazolása E) Gyermekszállítási kedvezmény iránti kérelem: 1. III. kerületi állandó lakóhellyel rendelkező igénylő esetében az A) részben felsorolt 1-4. pontban jelzett dokumentum, bölcsődei, iskolalátogatási igazolás és a költségtérítés megfizetésének igazolása 2. ha a gyermekszállítási kedvezményt nem III. kerületi lakos igényli a lakóhely szerinti önkormányzat és a III. kerületi önkormányzat között, az oktatási-nevelési intézmény működtetéséhez való hozzájárulásról szóló jegyzői igazolás. F) Alkalmazotti kedvezmény iránti kérelem: 1. foglalkoztatási jogviszonyt igazoló munkáltatói igazolás 2. munkáltató székhelyének vagy telephelyének igazolása (pl. cégkivonat, alapító okirat) 3. az A) részben felsorolt 1-4. pontban jelzett dokumentum, valamint a költségtérítés és az alkalmazotti kedvezmény éves díjának megfizetéséről szóló igazolás G) Lakossági várakozási kedvezmény iránti kérelem (2-nél több autó esetén): Az A) részben felsorolt 1-4. pontban jelzett dokumentum, valamint a költségtérítés és a lakossági várakozási kedvezmény éves díjának megfizetéséről szóló igazolás
