Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
VANWEGE DE DOOD V A N E E N K I N D (I) Vanwege de dood Van een kind (MC nr. 32/ 1980, blz. 966) lijkt het mij dringend gewenst, zo niet noodzakelijk, aan de hand van het gebeuren het functioneren van de eerstelijns gezondheidszorg kritisch te bezien. De betrokken artsen hebben dat trouwens zelf ook zo aangevoeld. Het kan echter zijn dat buitenstaanders vanuit een andere dimensie het geheel beter kunnen overzien dan de meest betrokkenen, opgesloten als die nu eenmaal zijn in hun eigen ruimte. Uit her verslag van het gebeuren alsmede van de daarop volgende discussie onder de vier artsen (blijkbaar zijn ook de moeder en de grootouders daarbij betrokken geweest, hoewel hun opvattingen in her verslag niet zijn weergegeven) kan men afleiden dat her drama berust op onvoldoende communicatie telkens bij de overdracht van de ene arts op de andere tijdens de waarnemeningsperiode - een vandaag de dag niet ongewone constatering als medisch 'team'werk blijkt te hebben gefaald. De communicatiestoornis heeft daarbij dan veelal dezelfde functie als de deus ex machina van her oude toneel, namelijk in een onbevredigende situatie aan de toeschouwers een bevredigende oplossing te suggereren. De conclusie dat een communicatiestoornis tussen twee of meer verantwoordelijken als oorzaak van een gebeurtenis is te beschouwen is bovendien niet zelden een schijnconclusie, die slechts tot versluiering leidt van ieders eigen individuele verantwoordelijkheid. Node mis ik echter in her verslag van de diepgaande discussie, waarbij men toch echt niet heeft geschroomd de handen in eigen en anderer boezems te steken, een kritische beschouwing van de organisatie van de praktijkwaarneming: beginnend bij her door de eigen huisarts zonder onderzoek van het kind na telefonisch verzoek op vrijdag afgeve n van een receptje, mondde de zorgverlening via de waarnemer en de waarnemer van de waarnemer alsmede de arts-assistent in opleiding uit in de spoedopname die het kind niet meer zou overleven. In een tijdsbestek van 48 uur zijn derhalve vier artsen over het kind gegaan. Van de 'continue, integrale, 24-uurs zorgverlening gedurende zeven dagen per week', zoals de Woudschotense Catechismus die verkondigt, is in ieder geval niet zoveel overgebleven. In de onderhavige situatie was dat ook niet te verwachten. Per definitie kan een zorg, alternerend door vier artsen gedurende twee etmalen verleend, niet continu zijn doch slechts fragmentarisch. Het observeren van her beloop van een ziekte kan niet in de tijd over vier artsen worden gespreid, zeker niet bij een jong kind en zeker evenmin in een zo korte spanne tijds. Feiten kunnen worden overgedragen aan de volgende arts, maar niet het beeld dat men zich van de patient heeft gevormd, waarop men dan de verdere ontwikkeling van de ziekte beoordeelt. Het zelfverwijt dat de artsen zich heb1214
ben gemaakt over het falen van de communicatie bij de overdracht aan de volgende arts is dan ook niet geheel terecht. Niet de communicatie
tijdens de praktijkwaarneming heeft gefaald maar de organisatie van de praktijkwaarneming. Hierdoor is een te zware wissel getrok-
ken op de communicatie. De in het onderhavige geval gestelde diagnose: onvoldoende communicatie bij de overdracht tijdens de waarneming, is dan ook naar het mij wil voorkomen een symptoomdiagnose, die het bestaan van de onderliggende chronische defici~ntieziekte waaraan de eerstelijns geneeskunst in toenemende mate lijdende is maskeert, zo niet miskent: het ontbreken van een wezenlijk continue, integrale geneeskundige zorg. Scheveningen, 15 september 1980 R. Drion
VANWEGE DE DOOD VAN EEN KIND (II) Naar aanleiding van de bijdrage: 'Van de dood van een kind' en de reacties daarop en het praktijkperikel: 'Precair zo niet hopeloos' zie ik een gemeenschappelijke noemer. In beide gevallen namelijk heeft een huisarts een keer gevolg gegeven aan een verzoek tot hernieuwd onderzoek van een patient; de ene keer was het omdat een ervaren collega de diagnose pseudo-croup had gesteld en naar ervaring van de oudere ervaren collega pseudo-croup nog nooit tot de dood had geleid, in het praktijkperikel gaat het mijns inziens ook om de weigering van de collega die kort tevoren de patient grondig had onderzocht en van mening was dat de patient alleen maar overspannen was. Uiteraard maken alle huisartsen soortgelijke situaties mee. Mijns inziens is de enige les die wij hieruit kunnen trekken: als de farnilie zich zorgen maakt, kom dan maar. Dit is in honderd keer voor niets. Ook al zouden beide huisartsen in beschreven situaties gekomen zijn, dan had dat waarschijnlijk voor de patient niets uitgemaakt, wel voor de familie. De stuitende manier van incasseren hadden ze dan op de 'koop' toe genomen. Den Haag, 15 september 1980 R. SchOchner, huisarts
ZIEKTEKOSTENVERZEKERING V O O R ARTSEN Nogmaals: Reeds in mijn studententijd was ik volledig verzekerd en bleefdit ook na mijn afstuderen. Helaas wijzigde mijn ziektekostenverzekeraar ongeveer vijftien jaar geleden zijn condities en voerde voor ieder van zijn verzekerden een onvrijwillig eigen risico in voor polikliniMC nr. 4 0 - 3 oktober 1980
9
214EDISCH CO TACT
Een LAD/LVAG-enqu6te
of roofbouw in de gezondheidszorg Een vragenlijstonderzoek naar de arbeidsomstandigheden en de opleiding van assistent-geneeskundigen door de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) en de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG), waarvan de uitkomsten vanaf blz. 1217 in dit n u m m e r worden weergegeven, heefl ten opzichte van ongeveer vergelijkbare onderzoeken in 1955 en 1963 niet veel nieuws opgeleverd, en dat is een beschamende zaak. Weliswaar is de financi~le positie van de assistent-geneeskundige in opleiding (agio) verbeterd, maar er bestaat evenals in het verleden een duidelijke en terechte onvrede met de arbeidsomstandigheden. Dat slaat niet alleen op de excessieve gemiddelde tijdsbesteding van 70,4 per week, maar evenzeer op het gegeven dat het opleidingsschema zoals voorgeschreven door de Specialisten Registratie Commissie (SRC) niet altijd wordt uitgevoerd; verder blijkt dat het arbeidsschema slechts met tweederde van de agio's wordt besproken. Een goed beeld van de inhoud van de opleiding is uit de enqu~te niet te verkrijgen. Wel komt duidelijk naar voren d a t e r in de opleiding tot specialist onvoldoende tijd is voor studie. De indruk wordt gevestigd, dat de opleiding tot specialist meer te maken heeft met het aanleren van een zekere handvaardigheid dan met verdieping van de kennis over het betreffende specialisme. Produktiviteit is kennelijk belangrijker dan kwaliteit. Ruimte voor wetensehappelijk onderzoek is er slechts voor ruim 55 % van de agio's~ terwij141% van hen daarvoor geen tijd h e e f t . Deze ruimte is in privaatrechtelijke ziekenhuizen bijna twee maal zo gering als in academische en gemeentelljke ziekenhuizen.
MCnr. 40-3 oktober 1980
Op grond van de resultaten van dit onderzoek heeft de LAD/LVAG-enqu6tecommissie 1980 een groot aantal aanbevelingen gedaan (blz. 1228); ook hebben beide besturen een aantal beleidsconclusies uit dit rapport getrokken (blz. 1234). Een van deze conclusies luidde, dat ernaar dient te worden gestreefd dat de medisch-specialistische opleiding deels universitair en deels niet-universitair plaatsvindt. Het komt ons voor - wij schreven dat al eerder dat de relatie tussen academische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen hechter dient te worden en wat de opleiding betreft dient te passen in een landelijk plan. Het is noodzakelijk, dat bij zo'n opzet de medisch-specialistische opleiding inhoudelijk en programmatisch ver-
der wordt ingevuld, zoals het bestuur van de LVAG dan ook terecht concludeert. Daarenboven dient de controle op de naleving van de opleidingseisen intensiever te zijn. De commissie pleit er in dit verband voor, dat nader wordt onderzocht of 'een bij wet geregelde structuur van de specialistenopleiding betere garanties biedt voor de door de commissie noodzakelijk geachte regelingen en voorschriften met betrekking tot de specialistische opleidingen'. Dit advies is niet overgenomen door de beide besturen. De lange w e r k t i j d e n - nogmaais: gemiddeld meer dan 70 uur per week! benadelen niet alleen de studie maar eveneens de noodzakelijke concentratie bij het werk. Indien we voor een nachtdienst 12 uren tellen en
voor een weekenddienst 2X24 uren aanwezigheidsdienst en deze urentallen vermenigvuldigen met het gemiddeld aantal keren dat een agio per vier weken nachtdienst dan wel geheel of gedeeltelijk weekenddienst doet, dan komen we samen met de enqu6tecommissie op een gemiddelde werktijd van 92 uur. Er wordt kortom roofbouw gepleegd op de assistent-geneeskundige in opleiding, zelfs al zouden wij de aangevoerde getallen met een korreltje zout moeten nemen. De eis van de besturen, dat de agio's onder de werkingssfeer van de Arbeidswet respectievelijk het Werktijdenbesluit voor Verplegings- en Verzorgingsinrichtingen moeten worden gebracht, ligt dan ook voor de hand. Om aan die eis tegemoet te komen is het noodzakelijk d a t e r voor alle agio's een arbeidsovereenkomst met de opleidingsinrichting wordt afgesloten voor de duur van de opleiding. Nbg een paar beleidsconclusies die de moeite waard zijn om alvast vermeld te worden: De opbrengst en de kosten van de opleidingspraktijk dienen los te staan van de relatie opleider-agio en dienen geen invloed te hebben op het praktijkinkomen van de opleider-specialist. E r dient bovendien met alle agio's een opleidingscontract te worden afgesloten; dat is nu nog maar met 46nderde van hen het geval. Tenslotte nog een paar onderzoekcijfers: er blijkt een voorkeur te bestaan voor een dienstverband na be~indiging van de medischspecialistische opleiding; en: in tegenstelling tot wat nogal eens wordt gezegd vallen de wachttijden mee. 9
1215
DISCH TACT
sche verrichtingen. Ik trachtte naar een andere verzekeraar over te stappen, doch gezien mijn medische anamnese lukte dat niet, tenzij met uitsluitingen: een risico dat ik onaanvaardbaar achtte. Telkenmale als de premie werd verhoogd, werd ook het eigen risico verhoogd. Ik betaal thans een maandetijkse premie van f 236,50 (!) en heb een onvrijwillig poliklinisch eigen risico van f 675,-- als alleenstaande (voor een gezin zou dit f 9 0 0 , ~ zijn). Misschien weet het hoofdbestuur hoe ik mij toch volledig kan verzekeren, waarbij wel bedacht moet worden dat ik in 1922 ter wereld kwam. Rosmalen, 15 september 1980 J. C. H. Boumans, anesthesiste
PATIENTENRECHT In MC nr. 36/1980, blz. 1087, las ik met niet geringe verbazing een artikel betreffende het deeladvies van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, getiteld: 'PatiEntenrecht'. Enige jaren geleden was ik waarschijnlijk verbijsterd geweest bij het lezen van dit, in mijn ogen dwaze, stuk werk, maar zo langzamerhand raak je aan de gekste dingen min of meet gewend. War is het meest opvallend aan dit advies? Dat is wel dat het gaat om de verhouding artspatient en dat is van oudsher, al van ver voor ons Burgerlijk Wetboek, een vertrouwensrelatie. Wie heeft dan in hemelsnaam artikel l bedacht? En lees eens artikel 3: 'De inhoud van het medisch contract zal niet eenzijdig door 6en der partijen kunnen worden gewijzigd.' Een aardige zin uit het programma van een coalitiekabinet tijkt mij. Alhoewel het gaat om patienten, lijkt her er niet op dat het gaat om zieke mensen die (mede met behulp van deze regels) beter gemaakt moeten worden. In het advies komt het lijden van de zieke mens slechts tweemaal tot uiting: in artike119 anderhalve regel en in artike126 tweeenhatve regel; welgeteld zevenentwintig woorden over iets dat in feite centraal zou moeten staan. Het genezingsproces wordt slechts genoemd in artikel 2, daar waar men bang lijkt te zijn dat de dokter bet stiekem in zijn eentje zal doen en de patient geneest voor hij er goed en wel erg in heeft. Uitgebreid wordt ingegaan op hoe en door wie de patient moet worden ge'informeerd. Enkele artikelen daaromtrent lijken me niet onredelijk, andere vind ik stuitend en soms ook kolderiek, zoals artike124: 'Voor het verrichten van medische handelingen is toestemming van de patient vereist'. Tot nu toe heb ik negentien jaar lang gedacht dat de patient voor onderzoek en therapie naar mij toe kwam, maar voortaan zal ik hem dat telkens moeten vragen, terwijl de toestemming dan ook hog zal moeten wordeffgenoteerd (artike127). Maar het ergst is wel artikel 13, dat onder andere in werking treedt bij verwijzing van de 1216
patient naar een specialist. Immers, hij zal dan kennis moeten kunnen nemen van de inhoud van de verwijsbrief, waarin veelal voor hem zeer onaangename en zeer belastende informatie zal staan, gedachten van de huisarts die vaak later slechts hersenschimmen bleken te zijn. Tel uit je winst voor de patient die zich door dit soort ophits-regels gek heefl laten maken! De hulpverlener wordt verzocht zijn zorgplicht te bewaren voor noodsituaties (artike126). Welnu, nadat de patient de belastende verwijsbrijf heeft gelezen kan de hulpverlener direct aan de slag. Nee, diepgaand lijkt er alleen te zijn gedacht over zaken als de vraag of'behandelingsovereenkomst' of'medisch contract" de voorkeur verdient. Vooral het feit dat het laatste internationaal gangbaar is spreekt me zeer aan. Patientenrecht is uitvoerig omschreven. Heeft de patient ook plichtcn? Nauwelijks; de hulpverlener zal wel iets van hem mogen verwachten (artikel 9), maar daar houdt het dan toch mee op. En dc dokter? Deze komt in bet hele stuk alleen voor als aanstaand aangeklaagde. Zie himwoor de artikelen 14 en 15, terwijl artike116 zelfs een bewust argwanende instelling bij de patient veronderstelt: alsofeen arts e r o p uit is zijn patiEnten te misleiden! De arts mag zelfs een patient nauwelijks weigeren, terwijl die patient 'de bijzondere persoonlijke relatie' (artikel 6) zonder meer mag beeindigen, bijvoorbeeld om reden van een waarneming die hem of haar niet zint: een zedr biizondere relatie! Nee. de dokter heeft slechts hot recht plichtcn te hebben; hij wordt gedegradeerd tot 66n van de artikelen uit de vitrine van het ziekenfonds, waaruit de patient een goede keus kan doen (artikel 4). Misschien bedenkt de raad ook nog eens een 'artsenrecht', maar ik vrees dat de redactie van MC daar weinig plaats v oor hoefl te reserveren. Natuurlijk heeft de patient rechten cn die mogen best op papier worden gezet, maar zoals die rechten hier zijn opgesteld heeft het in mijn ogen meer weg van een patff;ntendictatuur, lk vraag me af of de patiEnten die wij dagelijks zien het werkelijk z6 willen als het hier is beschreven, lk meen dat sterk te moeten betwijfelen.
Drie nieuwe KNMGhoofdbestuursleden Zoals v e r w a c h t h e e f t de 178ste A l g e m e ne V e r g a d e r i n g v a n d e K N M G inges t e m d m e t de b e n o e m i n g p e r 1 j a n u a r i 1981 v a n drie n i e u w e h o o f d b e s t u u r s l e den. D a t zijn M e v r o u w C. M. V o e r m a n s N e l e m a n uit V o o r s c h o t e n , Th. W. J. D e r k s e n uit N i j m e g e n e n Dr. CH. A. M. H e n d r i k s uit Sittard. A n d e r s d a n g e m e l d in M C nr. 37 v a n 12 n o v e m b e r jl. (blz. 1125) is Dr. H e n d r i k s als k a n d i d a a t v o o r h e t h o o f d b e s t u u r s l i d m a a t s c h a p voorged r a g e n d o o r her b e s t u u r v a n de afdeling N o o r d - L i m b u r g , daarbij g e s t e u n d d o o r de b e s t u r e n v a n d e a n d e r e afdelingen v a n h e t d i s t r i c t L i m b u r g . De drie v o l g e n d e p e r 31 d e c e m b e r a a n s t a a n d e a f t r e d e n d e H B - l e d e n N. A. M e u r s i n g , G. P e t e r s e e n Dr. J. G. V e r h o e v e n op. V o o r e e n o v e r z i c h t v a n de overige besluit e n v a n d e z e A l g e m e n e V e r g a d e r i n g , zie v e r d e r o p in bet officieel gedeelte de med e d e l i n g e n v a n h e t h o o f d b e s t u u r o p blz.
1248.
In de t o e k o m s t te veel arisen in Ncdcrland?
Den Haag, 12 september 1980 J. L. D. van der Roest, huisarts
LVAG-congres 18 oktober 1980 ' Vandaag assistent: rnorgen werkeloos specialist?'
MC nr. 40 - 3 oktober 1980
.DISCH.
CONTACT
RAPPORT 'Arbeidsomstandigheden en opleiding van assistent-geneeskundigen'
Positie assistent-geneeskundigen Verslag enqu6te LAD/LVAG
In hun streven de positie van de assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist waar nodig te verbeteren hebben de besturen van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) en van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) een schriftelijke enqu6te gehouden onder een representatieve steekproef van zevenhonderd assistent-geneeskundigen. De begeleiding van deze enqu6te werd toevertrouwd aan medewerkers van de Rijksuniversiteit Limburg en van de TH Eindhoven, groep Onderwijsresearch, eerst Prof. Dr. W. Wijnen, later Dr. W. A. Verreck. De laatste zorgde 1. Inleiding De Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) en de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) hebben in maart 1980 een vragenlijstonderzoek gehouden onder de assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist in Nederland. Het doel van de enqu6te was informatie te verzamelen over de arbeidsomstandigheden en -voorwaarden, de opleidingssituatie en meningen over een aantal zaken. Deze informatie zou kunnen bijdragen aan de vorming van een beleidsvisie bij de L A D en de LVAG. De vragenlijst is samengesteld door bestuursteden en bureaumedewerkers van de L A D en de LVAG. De schrijver van dit rapport werd bij het onderzoek betrokken op het moment waarop de vragen hoegenaamd geformuleerd waren; hij nam het werk over van Prof. Dr. W. Wijnen. Gezien het tijdschema was het niet mogelijk meer te doen dan de uiterlijke afwerking van de vragenlijst. De precodering van de opinievragen was nog het voornaamste punt van zorg op dat moment. Uit het totale bestand van assistent-geneeskundigen (circa 2.870) is een steekproefgetrokken, waarbij rekening is gehouden met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse specialismen; het trekken van deze steekproef geschiedde aan de hand van het adressenbestand van de firma Bugamor BV, omdat het bestand van de Specialisten Registratie Commissie (SRC) niet beschikbaar was. De mogelijkheid van een anMC hr. 40 - 3 oktober 1980
voor de statistische verwerking van de gegevens en voor de uiteindelijke rapportage van de uitkomsten. Bijgaand de tekst van het rapport dat Dr. Verreck uitbracht; een samenvatting van de onderzoekuitkomsten is te vinden op biz. 1219. Die uitkomsten zullen worden besproken tijdens het op 18 oktober aanstaande te houden LVAG-congres: 'Vandaag assistent: morgen werkeloos specialist?'. Aansluitend in dit nummer een commentaar van de LAD/LVAG-enqu6tecommissie 1980 (blz. 1228), gevolgd door enkele beleidsconclusies vanwege de besturen van beide verenigingen (blz. 1234).
derszins gestratificeerde steekproef was daarmee uitgesloten. De vragenlijst is eind maart 1980 verzonden. De beantwoording was anoniem. Rappellering geschiedde daarom via enerzijds een mededeling in Medisch Contact en anderzijds een toevoeging aan een brief die eind april uitging naar alle assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist in Nederland.
ze in grote lijnen de opzet van de vragenlijst. De eventuele verbanden tussen de vragen worden op de aangewezen plaatsen vermeld. Bijlage 1 is een lijst van veronderstelde, maar in dit onderzoek niet gevonden verbanden; bijlage 2 is de v,ragenlijst met daarin opgenomen de resultaten.
Het gaat om een beschrijvend onderzoek. Geavanceerde analysetechnieken zijn hierbij niet noodzakelijk. De analyse is daarom beperkt gebleven tot het exploratief nagaan van een aantal kruisverbanden. Eenvoudige statistische toetsen zijn daarbij gebruikt (met name chi-kwadraat en lambda). Om de leesbaarheid te bevorderen zijn de uitkomsten van berekeningen niet vermeld. De vermelde verbanden zijn echter significant op 5%-niveau. Een groot aantal van dergelijke ad hoc bedachte mogelijke kruisverbanden blijkt in de praktijk niet significant te zijn. Ter wille van zeer geinteresseerde lezers geeft bijlage I een opsomming van verbanden die in deze enqu6te niet significant bleken.
Er zijn 680 vragenlijsten verstuurd (aan circa 66n op elke vier assistent-geneeskundigen in opleiding), waarvan er 368 terugkwamen (54%); uiteindelijk bleken er 335 bruikbaar te zijn. De respons is dus 49%. Bij de gevolgde procedure is dit een resultaat dat ongeveer mocht worden verwacht en waarbij analyse zinvol is. De 33 onbruikbare lijsten zijn als volgt verdeeld: opleiding voltooid 10, opleiding gestaakt 3, nog niet bezig 4, in bet buitenland werkzaam 6, geen assistent in opleiding 3, te laat terugontvangen 6. Het is niet mogelijk bij een anonieme enqu6te n a t e gaan of er een systematisch verschil is tussen degenen die wel en degenen die niet antwoordden. Er kan dus uit de antwoorden een vertekend beeld van de werkelijkheid naar voren komen. Op enkele punten kan niettemin worden nagegaan of de groep respondenten op zichzelf een representatie is van de totale groep, het soort ziekenhuis waar men in opleiding is en het type specialisme. Daarbij is gebruik gemaakt van gegevens van de Specialisten Registratie Commissie (SRC) per 1 januari 1979. Tabel 1 (volg. blz.) geefl de verdeling over het soort ziekenhuis aan voor alle
De indeling van dit verslag is als volgt: hoofdstuk 2 behandelt de respons en de representativiteit ervan; hoofdstuk 3 geeft een karakteristiek van de respondenten; hoofdstuk 4 gaat in op diverse aspecten die betrekking hebben op de arbeidsomstandigheden; hoofdstuk 5 behandelt vragen rond de opleiding; en hoofdstuk 6 is een bespreking van de opinievragen. Het verslag volgt op deze wij-
2. Respons en representativiteit
1217
9
assistent-geneeskundigen in opleiding per 1 januari 1979 en voor de respondenten op de vragenlijst. De respondenten wijken niet in belangrijke mate af van de totale groep in verdeling over het soort ziekenhuis. Tabel 2 geeft de verdelingen naar specia-
lismen. De verdeling van de respondenten wijkt statistisch niet significant a f v a n de gegevens van de SRC per 1 januari 1979. Er zijn echter wel enkele relatief grote afwijkingen; oververtegenwoordigd zijn On volgorde van bijdrage aan de chi-kwadraattoets) orthopedie, psychiatile en verloskunde; ondervertegenwoordigd zijn heelkunde en radiodiagnostiek. Over het geheel genomen kan niettemin worden geconcludeerd, dat de respondenten een redelijke afspiegeling vormen van de totale groep in opleiding, voor zover het het soort ziekenhuis en het specialisme betreft.
3. Karaktersitiek respondenten De eerste vragen hebben betrekking op een aantal achtergrondgegevens. Deze bieden de mogelijkheid een karakteristiek te geven van de respondenten: a. De respondenten zijn vrijwel zonder uitzondering Nederlanders. b. Hun gemiddelde leeftijd is 32jaar. c. Driekwart van de respondenten is gehuwd. d. De helft van de respondenten heeft kinderen. Bij de helft zijn deze kinderen tijdens de opleiding geboren, bij een kwart v66r de opleiding; de rest heeft zowel v66r als tijdens de opleiding kinderen gekregen. e. De respondenten hebben gemiddeld vijf jaar geleden de basisopleiding voltooid en zijn al drie j a a r bezig met de medisch-specialistische opleiding. f. Mannelijke respondenten vormen duidelijk de meerderheid: 85%. De mannen blijken relatief iets vaker gehuwd te zijn dan de vrouwen. g. Ruim de helft van de respondenten is werkzaam in een universitair ziekenhuis en 66nderde in een privaatrechtelijk ziekenhuis (CAO-ziekenhuis). B-3-ziekenhuizen komen weinig voor in de steekproef; bij het zoeken naar verbanden zijn ze meestal buiten beschouwing gelaten. h. In de steekproef zijn twee6ntwintig specialismen vertegenwoordigd. Bijna de helft van de respondenten behoort tot 66n van de vier specialismen (in volgorde van omvang in de steekproef) inwendige 1218
Tabel 1. Representativiteit respondenten naar soort ziekenhuis. SRC per 1-1-79
respondenten
aantal
%
aantal
%
universitair ...................................................
1.636
57
165
57
niet-universitair A-opleiders .......................................... B-opleiders ..........................................
843 392
29 14
99 27
34 9
2.871
100
291
100
aantal
%
aantal
%
allergologie ................................................... anesthesie .................................................... cardiologie .................................................... cardio-pulmonalechirurgie ............................... dermatologie ................................................. gasto-entrologie ............................................. heelkunde ..................................................... inwendige geneeskunde ...................... : ............ keel-, neus-, oorheelkunde ................................ kindergeneeskunde ......................................... longziektenentbc ........................................... medische microbiologie ................................... neurochirurgie ............................................... neurologie .................................................... oogheelkunde ................................................ orthopedie .................................................... pathologische anatomie ................................... plastische chirurgie ......................................... psychiatrie .................................................... radiodiagnostiek ............................................ radiotherapie ................................................. reumatologie .......... . ...................................... revalidatie .................................................... urologie ....................................................... verloskunde en gynaecologie .............................
5 150 121 14 57 12 497 558 61 145 68 27 29 154 76 82 50 16 205 160 39 24 45 42 208
0,2
2 14 15
0,6 4,3 4,6
10
3,1
39 53 7 22 11 2 3 19 8 18 3
12,0 16,3 2,2 6,8 3,4 0,6 0,9 5,9 2,5 5,5 0,9
35 8 5
10,8 2,5 1,5
9 8 34
2,8 2,5 10,5
totaal ...........................................................
2.845
mondheelkunde en kaakchirurgie .......................
-
3
nietingevuld ..................................................
-
7
soort ziekenhuis
Tabel 2: Representativiteit respondenten naar speciaHsmen. respondenten
SRCperI-I~9
soort specialisme
geneeskunde, chirurgie, psychiatrie of gynaecologie; de rest is zeer verspreid over de andere specialismen. Vrouwen komen bij de helft van de specialismen niet voor; men treft ze met name aan bij neurologie, revalidatie, dermatologie, kindergeneeskunde en psychiatrie. Absoluut gezien zijn de aantallen echter zeer laag, waardoor het bovenstaande slechts een indicatie is voor de keuzes. De grote spreiding over specialismen (die overigens ook in de populatie voorkomt; zie tabel 2) maakt bet niet mogelijk
5,3
4,3 0,5 2,0 0,4 17,5 19,6 2,1 5,1 2,4 1,0 1,0 5,4 2,7 2,9 1,8 0,6 7,2 5,6 1,4 0,8 1,6 1,5 7,3
325
dwarsverbanden vast te stellen tussen dit gegeven en andere variabelen. Dergelijke samenhangen zouden bovendien sterk worden bepaald door de relatief grote aantaUen bij enkele specialismen (zie punt h. hierv66r). Verbanden van variabelen met het type specialisme zijn dus niet bij de analyse bekeken.
4. Arbeidsomstandigheden De vragen die op dit gebied betrekking hebben, zijn in zes groepen verdeeld: rechtspositie; pensioen en verzekering; tijdbesteding; inkomsten; kostenvergoeMC hr. 40-3 oktober 1980
9
CONTACT
ding; en lidmaatschap en vertegenwoordiging.
4.1. Rechtspositie Het o n d e r z o e k levert de volgende resultaten op:
'Arbeidsomstandigheden en opleiding van assistent-geneeskundigen' Samenvatting Er is een vragenlijstonderzoek gehouden onder een representatieve groep assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist naar factoren die betrekking hebben op de arbeidsomstandigheden en de opleiding. Tevens is een mening gevraagd omtrent een aantal kwesties die hiermee verband houden.
a. Vrijwel ieder heeft een schriftelijke a r b e i d s o v e r e e n k o m s t of ambtelijke aanDe respondenten zijn gemiddeld 32jaar oud, driekwart is gehuwd en de helft heeft kinderen. Zij stelling; slechts 4% niet. zijn gemiddeld vijfjaar afgestudeerd en al drie jaar bezig met de specialistenopleiding. Ruim de b. De aanstelling geldt bij driekwart van helft werkt in een universitair ziekenhuis en 66nderde in een niet-universitair ziekenhuis. Bijna de r e s p o n d e n t e n voor de d u u r v a n de alle specialismen zijn vertegenwoordigd. Mannelijke respondenten zijn duidelijk in de meerderopleiding e n bij bijna 66nderde voor een heid (85%). vastgestelde tijdsperiode; de laatstgeDe rechtspositie is op verschillende manieren geregeld. Het dienstverband is meestal bij een n o e m d e periode komt in driekwart van de ziekenhuis (70%) ofbij een universiteit: dit geldt voor negen van de tien plaatsen. De belangrijkste gevallen o v e r e e n met de d u u r v a n de opregelingen van arbeidsvoorwaarden zijn de CAO-Ziekenhuiswezen enerzijds en het Algemeen leiding. Bij gemeentelijke ziekenhuizen Rijksambtenarenreglement (ARAR) of het Arbeidsovereenkomstenbesluit (AOB) anderzijds: komt het iets vaker d a n bij andere ziekensamen 80% van de gevallen. Bij de gemeentelijke ziekenhuizen treft men de meeste variatie hierin huizen voor dat de o v e r e e n k o m s t voor aan. Formeel zijn er op het gebied van de rechtspositie vermoedelijk weinig problemen, maar in e e n bepaalde tijd geldt en niet voor de de uitvoering van de regelingen lijkt er soms sprake te zijn van enige slordigheid. d u u r v a n de opleiding. De pensioenregeling is vooral bij privaatrechtelijke ziekenhuizen een probleem, in die zin dater c. Het d i e n s t v e r b a n d is in 69% v a n de vaak geen verplichte deelname is. De beroeps-WA-verzekering in het ziekenhuis is in het gevallen bij e e n ziekenhuis; uit de overige algemeen goed geregeld, maar voor werkzaamheden daarbuiten meestal niet. a n t w o o r d e n blijkt dat 22% in dienst is van De tijdbesteding wijst in de richting van weken waarin 70 uur (pati~ntenzorg, onderwijs, e e n Rijksuniversiteit; s a m e n dus goed opleiding, wetenschappelijk onderzoek en zelfstudie bij elkaar genomen) een vrij normale zaak voor negen v a n de tien plaatsen. De sais. Op dit punt hebben de respondenten veel kritiek. m a n h a n g tussen soort ziekenhuis en Het basisinkomen is meestal redelijk, soms wordt er iets bijverdiend. De compensatie voor d i e n s t v e r b a n d laat zien, d a t e r bij het overwerk is niet altijd goed geregeld en vooral in de CAO-ziekenhuizen niet in overeenstemming academisch ziekenhuis twee v o r m e n v a n met de wettelijke regelingen. d i e n s t v e r b a n d zijn, te weten: direct bij het academisch ziekenhuis (59%) e n bij De vergoeding van diverse kosten is verschillend geregeld. De uitvoering is niet altijd in overeenstemming met de regeling. de universiteit (40%, ofwel de eerdergen o e m d e 22% v a n het totaal aantal responVertegenwoordiging in commissies, organen en dergelijke is het meest gebruikelijk in de denten). De andere d i e n s t v e r b a n d e n zijn ziekenhuizen. Op sommige plaatsen wil een klein deel van de respondenten liever individueel lid bijna alle bij het ziekenhuis. zijn. Het gegeven d i e n s t v e r b a n d levert geen De opleidingsvragen laten zien dat meestal wel een opleidingsschema aanwezig is, een opleiinformatie die het zinvol maakt naar dingscommissie wat minder vaak. De vragenlijst geeft geen goed beeld van wat de opleiding nu k r u i s v e r b a n d e n met andere variabelen te eigenlijk inhoudt. zoeken, omdat dat zou n e e r k o m e n op het De wachttijden vallen meestal wel mee en bij de sollicitaties doen zich in het algemeen geen zoeken naar s a m e n h a n g e n met het onbijzondere problemen voor. derscheid t u s s e n de twee typen dienstDe opinievragen laten zien, dater een voorkeur is voor een dienstverband bij een ziekenhuis, v e r b a n d bij academische ziekenhuizen. zowel tijdens als na de opleiding. d. Het aantal regelingen v a n arbeidsDiverse voor de hand liggende argumenten spelen een rol bij de keuze voor een toekomstige v o o r w a a r d e n is beperkt. De volgende kopositie, maar vrijwel iedereen vindt het contact en overleg met andere specialisten erg belangrijk. m e n voornamelijk voor: A l g e m e e n De hoogte van het inkomen en de kostenvergoedingen worden in het algemeen minder belangrijk Rijksambtenarenreglement (ARAR) of gevonden. A r b e i d s o v e r e e n k o m s t e n b e s l u i t (AOB) Veel overeenstemming is er over het algemeen geldend maken van de CAO-overwerkregeling, over een vastgestelde werktijdenregeling en over de regulering van het aantal specialistenplaat50%, C A O - Z i e k e n h u i s w e z e n 29%, gesen. Wat het laatste betreft verschillen de specialismen onderling in de rol die zij hierbij willen meentelijke regeling 8% e n eigen regeling toekennen aan de medische beroepsorganisaties. v a n het ziekenhuis 6%. Verdeeld naar De voorkeur gaat sterk uit naar een landelijk registratiesysteem voor opleidingsvacatures en naar soort ziekenhuis: academische ziekeneen brede opleiding, die deels universitair en deels niet-universitair is. Een kleine meerderheid huizen vooral met A R A R (89%) e n de (60%) wijst de mogelijkheid van een part-time opleiding af, maar vrouwen lijken er vaker privaatrechtelijke ziekenhuizen met de perspectiefin te zien dan mannen. C A O (87%). De gemeentelijke ziekenEen minderheid (40%) is bereid iets van zijn inkomen in te leveren voor het scheppen van huizen zijn het meest gevarieerd: gearbeidsplaatsen (soms alleen specialistenplaatsen en geen opleidingsplaatsen). Veelal verbindt meentelijke regeling 53%, A R A R 22% en men hieraan voorwaarden ten aanzien van de arbeidssituatie als arts-assistent en/of de (financi~le) problemen waarmee beginnende specialisten worden geconfronteerd door gevestigde colleeen eigen regeling 16%. B-3-ziekenhuiga's, de herziening van structuren in de gezondheidszorg en dergelijke. zen, die weinig v o o r k o m e n in de steekproef, h e b b e n vaak een eigen regeling Enkele opmerkingen over de reikwijdte van de resultaten en de mogelijkheden en aard van (45%). veranderingen op de betreffende gebieden sluiten het verslag af. e. De w e r k z a a m h e d e n zijn voor bijna iedereen voor de voile werktijd. 9 MC nr. 40 - 3 oktober 1980
1219
q?
f. De CAO die wettelijk van toepassing is lijkt niet altijd geheel te worden uitgevoerd; 24% van het betreffende deel van de groep respondenten zegt dat de CAO niet wordt uitgevoerd en nog eens 34% zegt dat de regeling slechts gedeeltelijk wordt uitgevoerd. De vraag is echter, wat men verstaat onder 'uitvoering'. Een duidelijk antwoord hierop is niet mogelijk aan de hand van de vragenlijst. Uit enkele volgende vragen ontstaat echter de indruk d a t e r meestal niet zozeer sprake is van een doelbewust niet nakomen als wel van een slordige regeling van een en ander: er is zelden een beding gemaakt waarin wordt afgezien van CAO-aanspraken; zelden ook was zoiets een voorwaarde bij het in dienst treden, maar ook is er vaak geen andere regeling getroffen. g. Het niet uitvoeren van de CAO blijkt relatief vaak samen te hangen met het ontbreken van een compensatie voor overwerk. Als de CAO niet of gedeeltelijk niet wordt uitgevoerd, dan is in 80% van die gevallen de compensatie voor overwerk niet in overeenstemming met de wettelijke regeling (te weinig). Het ontbreken van een compensatie voor overwerk komt iets vaker voor bij gemeentelijke ziekenhuizen dan bij de andere. Dit laatste gegeven mag echter niet te veel worden overtrokken, want bet aantal antwoorden varieert nogal per soort ziekenhuis (de meeste bij de academische ziekenhuizen en de minste bij de gemeentelijke ziekenhoizen).
premie teruggevraagd/-gekregen v66r 1 februari 1980, een mogelijkheid die werd geboden in verband met een wijziging van de regeling per 1 januari 1980. In verband hiermee is tweederde van de functies per 1januari 1980 bestempeld als tijdelijk, wat betekent dat de pensioendeelname niet verplicht is. Overleg met de directie over de aard van de functie geschiedde in circa de helft van de gevallen; slechts 10% is het niet eens met de genomen beslissing. Vrijwillige deelname wordt afgewezen door 66nderde van de respondenten, terwijl 60% wel wil als ook de werkgeversbijdrage wordt betaald. d. Een beroeps-WA-verzekering is bij 80% van de respondenten afgesloten door het ziekenhuis, en slechts bij 5% in bet geheel niet. De premie wordt in 84% van de desbetreffende gevallen door het ziekenhuis betaald. De assistent-geneeskundige levert in 8% van de gevallen ook een bijdrage. e. Een aanvullende beroeps-WA-verzekering voor werkzaamheden buiten het ziekenhuis heeft tweederde van de respondenten niet.
Samenvatting. Er is grote variatie op het gebied van de regeling van de rechtspositie en de uitvoering ervan. De uitvoering van de overwerkregeling in de CAO-ziekenhuizen is niet altijd in overeenstemming met de formele regeling.
Samenvatting. De pensioenregeling in privaatrechtelijke ziekenhuizen wordt voor de assistent-geneeskundigen in opleiding over de hele lijn niet eenduidig uitgevoerd. De meerderheid van de assistent-geneeskundigen in opleiding in de privaatrechtelijke ziekenhuizen is bereid vrijwiUig deel te nemen aan het PGGM, op voorwaarde dat de werkgeversbijdrage wordt geregeld. De beroeps-WA-verzekering voor medisch werk in het ziekenhuis is in het algemeen goed geregeld, daarbuiten echter niet.
4.2. Pensioen en verzekering
4.3. Tijdbesteding
De volgende resultaten zijn op dit gebied te vermelden:
De tijdbesteding is door de respondenten zelf aangegeven. Onderzoek op het gebied van tijdschattingen heeft uitgewezen dat de betrouwbaarheid van schattingen te wensen overlaat. Met dit in het achterhoofd moet men naar de gemiddelde tijdopgaven kijken en ze opvatten als niet meer dan een indicatie van de orde van grootte in de werkelijkheid.
a. Bijna tweederde van de respondenten valt onder het ABP en 20% onder het PGGM; 13% heefl geen regeling. Voor de CAO-regeling alleen geldt: 59% PGGM en 30% geen pensioenregeling. b. Het ontbreken van een pensioenregeling komt vooral voor bij privaatrechtelijke ziekenhuizen (36% van de betreffende respondenten) en is bij de andere praktisch nihil. c . Van de respondenten die onder het PGGM vallen, heefl ruim de helft geen
Wat de totale tijdbesteding betreft, zijn de volgende resultaten verkregen: a. De gemiddelde tijdbesteding per week is 70,5 uur (spreiding 17). Hierin zijn de volgende activiteiten begrepen:
-
-
directe pati6ntenzorg (exclusief diensten),vraag 19 ..................... 47 uur onderwijsactiviteiten, vraag 20 ...... 3 88 opleidingsgebonden onderwijs, vraag21 .................................... 6~uur aanwezigheidsdiensten in het weekeinde (66n aanwezigheidsdienst is geteld voor 12 uur, vervolgens is het gemiddelde per week berekend), vraag22(a+b+d+e) ................... 7 89 zelfstudie buiten de werktijd (berekend volgens de procedure bij punt c genoemd), vraag49 .............. 7 uur
b. De gemiddelde tijdbesteding per week (exclusief de zelfstudietijd, maar inclusief de weekenddiensten) is als volgt voor de grootste categorie~n ziekenhuis: gemiddeld
academisch ..... gemeentelijk ... CAO .............
63 uur 66~ uur 64 89 uur
spreiding
16 20 15
eantai
177 34 107
Deze verschillen zijn niet noemenswaard. Wat het aantal uren nachtdienst per week betreft (vraag 22c) zijn de resultaten respectievelijk 6, 9 en 8 uur (met een bijna even grote spreiding): ook geen aanzienlijke verschillen dus. De volgorde van de soorten ziekenhuis is echter wel steedg: gemeentelijk het hoogste, dan CAO en academisch. c. Tijd voor zelfstudie is er weinig tijdens de werktijd (80% 0-4 uur per week; 17% 58 uur). Buiten de werktijd is de situatie als volgt: 18% 0-4 uur; 51% 5-8 uur; 22% 9-12 uur; en 8% meer dan 12 uur. Rekenen we een gemiddelde uit voor de totale zelfstudie (door per respondent het gemiddelde van de scoringscategorie te nemen), dan komen we uit op 10~ uur per week. d. De tijd besteed aan wetenschappelijk onderzoek is (als er tenminste ruimte voor is) gemiddeld 2 uur 89 tijdens de werktijd en 4 uur daarbuiten. Tweederde van de respondenten besteedt er helemaal geen tijd aan (zie ook hoofdstuk 5 over de opleiding). e. War de aanwezigheids- en beschikbaarheidsdiensten betreft zijn de volgende resultaten te vermelden: Circa 66nderde heeft geen enkele aanwezigheidsdienst; hieronder verstaat men dagdiensten op zaterdag en zondag en alle nachtdiensten. De rest komt 66n keer in de vier weken aan de beurt in het weekeinde (dag- of nachtdienst); voor de nachtdiensten op werkdagen is het gemiddelde 3,3 per vier weken met een spreiding van 1,6 (inclusief degenen die geen diensten doen is bet gemiddelde 2,3 met een spreiding van 2). De spreiding wijst op een grote variatie in bet aantal nachtdiensten op werkdagen per vier we-
1220
MC
i
nr. 40-
3 oktober
1980
9
TACT cEDISCH
ken. Het blijkt, dat 45% nul tot twee keer aan de beurt komt en 45% vier keer of vaker. f. Bijna tweederde hoeft geen beschikbaarheidsdienst te doen en slechts een enkeling meer dan 66n keer per vier weken in de weekeinden. Het gemiddelde voor de nachtdiensten op werkdagen is 3,9 (spreiding 2,9); inclusief degenen die geen dienst hebben is dit gemiddelde 1,4 (spreiding 2,5). De grote spreiding ontstaat, doordat 64% nul diensten heeft en 28% vier diensten; daartussen is dus weinig. g. Totaal voor aanwezigheids- en beschikbaarheidsdiensten samen komt men gemiddeld vier keer per vier weken aan de beurt. h. Verder zijn in dit verband nog de volgende resultaten te vermelden: De tijd besteed aan extra activiteiten is voor de meesten niet erg groot: 70% geen tijd, 18% 1 tot 5 uur per week, 6% 6 tot 10 uur, 4% 11 tot 15 uur en 2% meer dan 15 uur. Het gemiddelde is 6 89 uur, maar de spreiding is erg groot. Dit soort werk (keuringen, waarnemingen, onderzoeken en dergelijke) wordt voor het overgrote deel gedaan in de avonduren, maar ook wel overdag tijdens de werkuren. Er is een tendens, dater meer tijd aan wordt besteed in academische en gemeentelijke ziekenhuizen dan in privaatrechtelijke ziekenhuizen. i. Er is geen rechtlijnig verband tussen pati~ntenzorg en opleidingsgebonden onderwijs. Het laatste komt het meest voor bij de minste pati~ntenzorg, het minst bij middelmatig veel pati~ntenzorg en weer wat meer bij de meeste pati~ntenzorg. j. Driekwart van de respondenten werkt volgens een roosterdienst, 15% niet en 5% gedeeltelijk.
Samenvatting. Telt men de tijd voor diverse activiteiten, wetenschappelijk onderzoek en zelfstudie bij elkaar op, dan lijken weken van 70 uur een normale zaak. Daarbij is nog geen rekening gehouden met extra activiteiten. Uit veel opmerkingen bij de vragen komt naar voren dat de respondenten grote problemen hebben met deze excessieve werklast.
ten in 41% van de gevallen, ofwel bijna vier keer zoveel als volgens elke andere schaal (NZR, LAD of gemeentelijk). Het is opmerkelijk, dat 13% niet weet welke regeling van toepassing is en dat 7% geen antwoord geeft. b. Het brutosalaris is gemiddeld f 3.800,-- per maand. De spreiding is gering. c. E6nderde van de respondenten heeft nog extra inkomsten, waarbij diverse bronnen worden genoemd (assistentenpot, keuringen, waarneming, onderzoeken, overwerk, onregelmatigheidsdiensten en diversen). Gemiddeld over al deze bronnen is de bruto-opbrengst f. 900,--. De spreiding is echter, zeer groot. Als we de extremen buiten beschouwing laten, dan bevindt 80% zich t u s s e n f 1 0 0 , - - e n f 2.000,--per maand. d. De salarisregelingen per soort ziekenhuis geven het volgende beeld te zien: bij academische ziekenhuizen wordt driekwart gehonoreerd volgens de BBRAschaal, bij gemeentelijke ziekenhuizen driekwart volgens een gemeentelijke schaal; bij de privaatrechtelijke ziekenhuizen is de situatie gevarieerd: 66nderde NZR, 66nderde LAD en een kwart niet bekend bij de respondenten. e. Overwerk wordt in driekwart van de gevallen gecompenseerd met geld (50%) en/of vrije tijd. Deze compensatie is even vaak wel als niet in overeenstemming met de wettelijke regeling van arbeidsvoorwaarden. De compensatie in vrije tijd is vaker (anderhalf keer zoveel) tegen de regels dan de andere compensatiemogelijkheden (geld of een combinatie). Academische ziekenhuizen geven meestal geld als compensatie. Bij gemeentelijke ziekenhuizen wordt twee keer zo vaak als bij andere ziekenhuizen geen compensatie gegeven (48% van de daar werkzame respondenten). Het oordeel van de respondenten over de compensatie: 60% vindt deze te weinig en 38% voldoende.
Samenvatting. Het basisinkomen is in de
meeste gevallen redelijk. Er wordt in menig geval bijverdiend. De compensatie voor overwerk is niet altijd goed geregeld, ook niet volgens de afspraken.
4.4. Inkomsten
4.5. Kostenvergoeding
De volgende informatie is op dit punt verkregen:
Aan de respondenten is gevraagd ofzij op een aantal punten recht hebben op een kostenvergoeding en of zij deze ontvangen; 7% tot 10% heeft op deze vragen geen antwoord gegeven. Recht op voile-
a. Ieder ontvangt een salaris. Dit gebeurt vooral volgens de BBRA-schaal, te weMC nr. 40- 3 oktober 1980
dige vergoeding bestaat er vooral voor verhuiskosten (43%), reiskosten (22%) en congresbezoek (22%). Voor het laatste is er bij nog eens 37% gedeeltelijk recht op een kostenvergoeding. In de volgende gevallen bestaat er wel recht op een vergoeding, maar ontvangt het genoemde percentage van die groep geen of een gedeeltelijke vergoeding: reiskosten (44%), verhuiskosten (42%), woon-/werkverkeer (40%) en telefoonkosten (40%). Bij de andere kostensoorten zijn de percentages lager of de aantallen erg klein. Alleen bij congreskosten komt het in enige mate voor dater een vergoeding wordt gegeven zonder dat men daarop recht kan doen gelden (14%), al staat daar tegenover dat 19% die er wel recht op heeft niets ontvangt. De gemeentelijke ziekenhuizen vergoeden vaak lesgeven en telefoonkosten, maar de academische ziekenhuizen niet; de privaatrechtelijke ziekenhuizen zitten op dit punt tussen de gemeentelijke en de academische ziekenhuizen in. Reiskosten worden bij gemeentelijke ziekenhuizen iets vaker vergoed dan bij andere.
Samenvatting. Er bestaat nogal wat vari-
atie in de vergoeding van diverse kosten waar recht op is, alsmede in die rechten zelf.
4.6. Lidmaatschap en vertegenwoordiging De respondenten is gevraagd ofzij lid zijn van, of vertegenwoordigd zijn in een aantal lichamen (staf, opleidingscommissie, assistentenvereniging, enz.). Daarnaast is gevraagd of zij lid dan wel vertegenwoordigd zouden willen zijn in diezelfde lichamen. Gemiddeld circa 50% van de respondenten heeft op deze vragen niet geantwoord, waardoor een weinig betrouwbaar beeld is verkregen. In grote lijnen ziet het ernaar uit, dat men vooral via vertegenwoordiging betrokken is bij organen en commissies in het ziekenhuis en individueel lid is van de verenigingen. Wijzigingen die men wenst betreffen met name bet zelf lid willen zijn van de medische staf en van de opleidingscommissie in plaats van de aanwezige vertegenwoordiging.
Samenvatting. De vragen over lidmaatschap en vertegenwoordiging zijn door velen niet beantwoord. Er is enige voorkeur voor een individueel lidmaatschap 1221
9
TACT
van medische staf en opleidingscommissie boven de bestaande vertegenwoordiging.
5. Opleiding Op het gebied van de opleiding zijn de volgende resultaten te vermelden: a. 87% werkt volgens het opleidingsschema, voorgeschreven door de SRC. Het opleidingsschema wordt bij tweederde van de respondenten besproken tussen opleider en assistent-geneeskundige. b. In bijna de helft van de gevallen bestaat er een opleidingscommissie in het ziekenhuis. Er is een tendens dat het bespreken van het schema gebeurt als er zo'n commissie is. Ook is er een tendens dat deze commissies vaker voorkomen in academische ziekenhuizen dan in andere. c. Met slechts 66nderde van de respondenten is een opleidingscontract afgesloten. d. Het door de SRC vOorgeschreven AB-formulier wordt in bijna de helft van de gevallen slechts op bepaalde tijdstippen ingevuld (al kunnen er wel regelmatige beoordelingsgesprekken zijn). Regelmatige invulling gebeurt 66n op de vijf keer. Overigens heeft ruim een kwart deze vraag niet beantwoord. e. Bijscholing geschiedt vooral door middel van cursorisch onderwijs (40%) en congresbezoek (28%). f. Ruimte voor wetenschappelijk onderzoek is er bij ruim de helft (zie ook 4.3., punt k). Deze ruimte is er in privaatrechtelijke ziekenhuizen bijna twee keer zo weinig als in academische en gemeentelijke ziekenhuizen. g. De tijd voor zelfstudie is al vermeld in paragraaf 4.3., punt a. h. Driekwart van de respondenten is niet bezig aan een proefschrift. Als men is gepromoveerd, blijkt er in de helft van de gevallen geen gelegenheid te zijn geweest tijdens de opleiding aan de promotie te werken. i. Ruim de helft van de respondenten heeft belangstelling voor een opleiding in bet buitenland, geheel of ten dele. Deze belangstelling is het hoogst in academische ziekenhuizen en vervolgens in gemeentelijke en privaatrechtelijke ziekenhuizen. j. E6nderde van de respondenten wil een deelspecialisme volgen. De animo hiervoor is het minst in gemeentelijke ziekenhuizen (18%), en duidelijkgroter in privaatrechtelijke ziekenhuizen (41%) en academische ziekenhuizen (34%). Als er 1222
zo'n plan is, dan bestond het in de helft van die gevallen al v66r de opleiding en werd het bijna altijd meegedeeld in het sollicitatiegesprek. Het plan een deelspecialisme te gaan volgen heeft slechts 66n op de vijf keer invloed gehad op de continuiteit van de opleiding. k. De opleiding tot specialist kan slechts in 7% van de gevallen niet aansluitend worden gevolgd volgens de regels van de SRC (9% beantwoordt deze vraag niet). Voor 70% ligt de wachttijd tussen nul tot vier maanden, voor 9% tussen vijf tot negen maanden, voor 8% tussen tien tot veertien maanden en voor de rest langer. Tussen de verschillende fasen van de opleiding ligt een gemiddelde wachttijd van 1,3 maand, maar de spreiding is zeer groot: 4,3. Overigens meldt 84% op dit punt, dat er geen wachttijd is. 1. Het aantal sollicitaties is nul tot vier voor driekwart en vijftot negen voor nog eens 15% van de respondenten; de rest moet er meer pogingen voor doen. E6nderde van de afwijzingen geschiedt op grond van het ontbreken van een vacature, 5% op grond van de wens een deelspecialisme te volgen, 3% op grond van het bestaan van een wachtlijst, 2% op grond van geslacht en 2% op grond van leeftijd; verder is er nog een handvol andere verklaringen. Op een aantal punten denken de kandidaten zelf vaak dat er andere verklaringen voor een afwijzing kunnen worden gegeven: studieresultaten, geslacht, uiterlijk, betere kandidaten, leeftijd, burgerlijke status. In grote lijnen komen hun verklaringen echter overeen met de verstrekte verklaringen. Bij 66nderde van de respondenten zijn er voorwaarden gesteld aan het in opleiding mogen komen: uiterlijk (5%), kleding (5%), gezinsvorming (3%), financi6n (3%), wetenschappelijke interesse (3%), bereidheid enige tijd als specialist te blijven (2%) en nog diverse andere. De onderscheiding tussen echte voorwaarden en overwegingen die in een sollicitatiegesprek aan de orde kunnen komen is daarbij niet altijd even duidelijk. Samenvatting. Een opleidingsschema is meestal aanwezig, een opleidingscommissie echter minder vaak. Bijscholing, wetenschappelijk onderzoek en zelfstudie zijn slechts onderdelen van alle werkzaamheden in her ziekenhuis; de aandacht aan elk besteed varieert nogal. Een goed bee/d van de inhoud van de opleiding is op deze wijze niet verkregen. De wachttijden lijken in de meeste gevallen mee te vallen.
Bij de soUicitaties lijken in het algemeen geen bijzondere problemen voor te komen ten aanzien van afwijzingen en vooraf gestelde voorwaarden. Recent ander onderzoek Het is misschien interessant op deze plaats een paar gegevens te vermelden van een parallel onderzoek door de afdeling Sociale Geneeskunde van de Faculteit der Geneeskunde en Tandheetkunde te Nijmegen naar de wachttijden en dergetijke van juist afgestudeerde artsen voor de beroepsopleiding tot huisarts, specialist en sociaal-geneeskundige. Deze gegevens zijn door de onderzoekers welwillend ter beschikking gesteld. Het rapport van dit onderzoek verschijnt ongeveer in dezelfde tijd als dit verslag. Vooraf enkele punten van verschil. Het andere onderzoek richt zich enerzijds op een grotere groep (niet alleen specialisten in opleiding), maar beperkt zich anderzijds tot de jaren van afstuderen 1977 en later. Hierdoor is de gemiddelde leeftijd van de respondenten lager (29 jaar) en hebben zij half zo vaak kinderen als in het LAD/LVAG-onderzoek. De vraagstelling is uiteraard ook anders gericht: op de wachttijden, sollicitaties en dergelijke, niet op de arbeidsomstandigheden en de opleiding. Een laatste punt van verschil is de verdeling over de specialismen, die eveneens afwijkingen vertoont met de SRC-cijfers van 1 januari 1979 maar niet overal op dezelfde plaatsen als in het LAD/LVAG-onderzoek: in het andere onderzoek zijn er vooral te weinig van heelkunde (bij ons ook), anesthesie en inwendige geneeskunde, terwijl er te veel van psychiatrie (ook bij ons) en kindergeneeskunde zijn. Gelet op de vermelde verschilpunten, zijn de volgende gegevens toch een interessante toevoeging aan het onderzoek: Voorkeur voor een part-time opleiding: 276 antwoorden, waarvan 24% ja zegt. Voor zover zij deze vraag beantwoordden, zegt 17% van de mannen ja en 44% van de vrouwen. Zie ook paragraaf 6.2. van dit verslag. De aansluiting op het artsexamen was bij slechts 66nderde direct en bij de rest niet. Driekwart was al v66r bet artsexamen begonnen met het solliciteren naar een opleidingsplaats. Tabel 3 (blz. 1223) geeft een overzicht van het aantal schriftelijke sollicitaties. Verandering van keuze: 326 respondenten (38%) wilden na her laatste co-assistenschap een specialistenopleiding gaan volgen. Een kwart hiervan is van voorkeur veranderd: de helft wil geen specia- I~
MC hr. 40-3 oktober 1980
cMoEDISCH TACT lisme meer volgen op grond van het huisarts of sociaal-geneeskundige willen worden, terwijl de andere helft van voorkeur voor een bepaald specialisme is veranderd. Redenen voor beide soorten verandering zijn voornamelijk (men kon meer dan 66n reden aangeven): aantal gegadigden voor een opleidingsplaats ................................ 41% wachttijden voor de opleiding ............... 39% zwaarte van de opleiding ...................... 37% vestigingsproblemen na afloop van de opleiding ......................................... 25% 6. Opinievragen
Onder de noemer 'opinievragen' is een aantal uiteenlopende vragen gesteld. Deze worden samengevoegd in een drietal groepjes: huidige en toekomstige (rechts)positie; opleidingskwesties; en extra arbeidsplaatsen en inkomen.
6.1. Huidige en toekomstige (rechts)positie E6n van de vragen was een voorkeursrangorde aan te geven van een aantal mogelijkheden voor een dienstverband van assistent-geneeskundigen. Er blijkt een duidelijke voorkeur te bestaan voor een dienstverband bij het ziekenhuis of bij een stichting, opgericht door ziekenhuizen. In de laatste plaats kiest men vooral voor een dienstverband bij de specialist, een maatschap ofeen stichting, opgericht door specialisten. Men kan dit beschouwen als een afwijzing van de combinatie werkgever-opleider. De overwerkregeling in de CAO-Ziekenhuiswezen zou volgens driekwart van de respondenten moeten gelden voor alle assistent-geneeskundigen; 20% weet dat nog niet zo goed. Een vastgestelde werktijdenregeling wordt door ruim 60% gunstig tot zeer gunstig voor de opleiding gevonden, terwijl slechts 1% dit zeer ongunstig vindt en 13% ongunstig. De vraag naar de voorkeur ten aanzien van de toekomstige positie als medisch specialist laat zien, dat slechts 18% een zelfstandige positie wil en 47% een dienstverband, terwijl 34% de voorkeur heeft voor een combinatie. De belangrijkste redenen voor de keuze vari~ren per keuze: - voor een zelfstandige positie kiest men vooral vanwege de zelfstandigheid van werken en het contact/overleg met andere specialisten, terwijl ook het eigen personeel nog een rol speelt; MCnr. 40-3 oktober 1980
Tabel 3. Aantal schrifielijke sollicitaties voor een opleidingsplaats. aantal sollicitaties
1
2
3-6
opleidingsplaats A .................. 46 opleidingsplaats B .................. 9 42
13 9
22 27
-
een dienstverband kiest men vanwege het contact/overleg met andere specialisten, het vaste inkomen en de pensioen- en werktijdenregeling. Vooral hier worden nog diverse andere redenen aangevoerd, zoals: medisch handelen los van winstbejag en specialistensalarissen in toom houden, je hoeft je niet in te kopen, geen tijdverlies voor de organisatie van de praktijk en meer gelegenheid voor studie en onderzoek; - voor een combinatie van een zelfstandige positie en een dienstverband kiest men vanwege het contact/overleg met andere specialisten en de zelfstandigheid van werken, terwijl ook nog een rol spelen: vast inkomen, pensioenregeling en de administratieve rompslomp. Alle drie de groepen vinden de kostenvergoeding en de hoogte van het inkomen tamelijk onbelangrijk. Bij deze vraag lijkt het ook interessant na te gaan o f e r verschillen zijn in de beantwoording tussen mannen en vrouwen. Vrouwen kiezen duidelijk voor een dienstverband (70%) of een combinatie (27%). Bij mannen zijn deze percentages respectievelijk 43% en 36%, terwijl 21% kiest voor een zelfstandige positie. Voor vrouwen is de hoogte van bet inkomen een minder belangrijke reden bij de keuze. Mannen vinden de pensioenregeling iets belangrijker. Regulering van het aantal specialisten moet er zijn volgens 90%: vooral door samenwerking van overheid en beroepsorganisaties (59%), maar ook door de beroepsorganisaties alleen (24%). De voorkeur voor een regulering via de beroepsorganisaties verschilt enigszins per specialisme (alleen de grootste specialistengroepen worden bekeken): enerzijds chirurgie (50%) en gynaecologie (32%), anderzijds inwendige geneeskunde (13%) en psychiatrie (12%).
Samenvatting. Er is een voorkeur voor een dienstverband bij een ziekenhuis, zowel tijdens de opleiding als erna. Bij de keuze van de toekomstige positie
6-11
13 8
11-21
2 3
>21
4 10
100%(259) 100%(106)
spelen diverse voor de hand liggende argumenten een rol, hoewel het contact/ overleg met andere specialisten vrijwel steeds een belangrijk punt is. De hoogte van het inkomen en de kostenvergoeding zijn tamelijk onbelangrijke elementen in de overwegingen. Vrouwen hebben een nog grotere voorkeur voor een dienstverband dan mannen. De overwerkregeling van de CAO wil men in meerderheid algemeen geldend maken; ook een vastgestelde werktijdenregeling ziet men als gunstig voor de opleiding. Bijna iedereen wil een regulering van het aantal specialisten, hoewel de verschillende specialismen verschillen in de rol die zij daarbij willen toekennen aan de beroepsorganisaties.
6.2. Opleidingskwesties Slechts 10% van de respondenten vindt d a t e r geen landelijk systeem voor informarie en registratie van opleidingsvacatures moet komen; 8% weet her niet en 81% wil het wel. De aard van de opleiding ziet men vooral als een combinatie van universitair en perifeer (86%), alleen universitair voor slechts 11%. De belangrijkste argumenten voor een keuze hebben betrekking op de kwaliteit van de opleiding, de studieen onderzoekmogelijkheden. De combinatie zou ook veelzijdiger zijn. Dat er geen part-time opleidingsmogelijkheid moet komen vindt 60%, terwijl 40% daar w~l voor is. Vrouwen voelen er meer voor dan mannen. Als belangrijkste redenen voor een part-time opleiding geven de respondenten aan: gezinsomstandigheden, mogelijkheden tot zelfstudie en onderzoek en meer tijd voor hobby's, sociale contacten en dergelijke. Wat de specialismen betreft, is de mening over part-time opleidingen ongeveer gelijk verdeeld bij inwendige geneeskunde, gynaecologie en psychiatrie (en ook bij neurologie, kindergeneeskunde en cardiologie, hoewel de absolute aantallen hier kleiner zijn), terwijl veel afwijzingen voorkomen bij chirurgie (en de kleinere 1223
9
TACT
groepen orthopedie, anesthesie en longziekten). Zie o o k hoofdstuk 5, waarin aan her eind enige g e g e v e n s o v e r recent and e r o n d e r z o e k op dit punt zijn vermeld. S a m e n v a t t i n g . E r is een duidelijke voorkeur v o o r een landelijk registratiesyst e e m v o o r opleidingsvacatures en v o o r een opleiding die z o w e l universitaire als perifere niet-universitaire e l e m e n t e n bevat. E e n part-time opleidingsmogelijkheid wordt d o o r 60% a f g e w e z e n ; v r o u w e n v o e l e n er v a k e r wat v o o r dan mannen. Diverse redenen kunnen een rol spelen bij de keuze v o o r deze mogelijkheid en per specialisme kan de mening z e e r verschillend v e r d e e l d zijn.
pensioenbetalingen; o v e r de mogelijkheden het salaris v a n de specialist terug te brengen van vijf naar vier ton, w a a r d o o r drie nieuwe assistentenplaatsen ontstaan; enz. A n d e r e n koppelen de bereidheid in te lev e r e n aan zaken als minder w e r k e n en het s c h e p p e n van specialistenplaatsen in plaats van assistentenplaatsen o f vragen zich af o f geld eigenlijk wel de reden is dat er geen plaatsen zijn. S a m e n v a t t i n g . E r is een minderheid die bereid is iets van het inkomen in te leveren, maar veelal verbindt men hieraan v o o r w a a r d e n ten aanzien van zaken als de arbeidssituatie als assistent en/of de lasten die gevestigde specialisten laden
op de schouders van beginnende specialisten, herziening van structuren in de g e z o n d h e i d s z o r g en dergelijke. S l o t o p m e r k i n g e n
De h i e r v o o r v e r m e l d e resultaten en de o n t v a n g e n o p m e r k i n g e n o v e r z i e n d , ligt een c o m m e n t a a r hierop, e v e n t u e e l met aanbevelingen v o o r l?eleidsmaatregelen, v o o r de hand. De o n d e r z o e k e r is echter te weinig thuis in her onderhavige gebied o m h i e r o v e r op v e r a n t w o o r d e wijze uitspraken te kunnen doen. De nadere interpretatie van de resultaten en bet beleidsgerichte c o m m e n t a a r w o r d e n d a a r o m geg e v e n in het rapport van de L A D / L V A G enqu~tecommissie. 9
6.3. E x t r a a r b e i d s p l a a t s e n e n i n k o m e n
De laatste vraag die in dit verslag wordt b e s p r o k e n gaat o v e r de bereidheid een deel v a n het i n k o m e n in te leveren v o o r her s c h e p p e n v a n extra arbeidsplaatsen. Slechts 3% b e a n t w o o r d d e d e z e vraag niet. E r k w a m e n o o k nogal wat losse opmerkingen die op d e z e kwestie betrekking hebben. De a n t w o o r d e n op d e z e v r a a g laten in de eerste plaats zien dat z o ' n 6 0 % niet b e r e i d is iets in te leveren. De v e r d e r e resultaten zijn: inleveren van de o v e r w e r k v e r g o e ding 13%, van een deel van het salaris 8% en beide 17%. V r o u w e n blijken iets m e e r bereid in te leveren dan mannen. E e n v e e l g e m a a k t e o p m e r k i n g is, dat bet niet juist is m e e r opleidingsplaatsen te s c h e p p e n dan er nodig zijn v o o r het vereiste aantal specialisten. De bereidheid is soms ook niet groot o m d a t men de betaling slecht vindt (gemiddeld per uur f 1 4 , - - wordt o p g e m e r k t of o o k 25% v o o r elk o v e r w e r k u u r ) en o m d a t men vindt t o c h al e e n deel van het i n k o m e n van de baas te verdienen. E e n en a n d e r wijst op de p r o b l e m e n die er soms zijn met de bestaande situatie, vermoedelijk in het bijzonder met de verdeling v a n de werklast en werktijden. Die bestaande situatie leidt in ieder geval tot een aantal krasse uitspraken: o v e r de gez o n d h e i d s z o r g die een zieke organisatie is, die herzien dient te w o r d e n ; o v e r de hoogte van i n k o m e n s ( f 1,2 miljoen) van specialisten die niet willen associ6ren; o v e r her winstbejag d o o r tachtig pati~nten p e r drie uur te v e r w e r k e n ; o v e r het gebruik van stralingstherapie6n, die in vele gevallen niet zo goed zijn maar wel v e e l o p l e v e r e n ; o v e r hoge en onbillijke lasten v o o r beginnende specialisten, in het b i j z o n d e r de g o o d w i l l - s o m m e n en 1224
BIJLAGE I.
I
N i e t - b e s t a a n d e
v e r b a n d e n
t u s s e n
de
Bij dit onderzoek is niet uitgegaan van een of andere theorie die verbanden tussen de gegevens voorspelt. In zo'n geval worden vaak veronderstellingen gemaakt over zaken die met elkaar kunnen samenhangen. Een en ander gaat men dan na, bijvoorbeeld via kruistabellen; vele daarvan leveren niets op, wat wil zeggen dat het vermoeden niet klopt. Deze bijlage geeft een overzicht van vermoedens die niet bleken te kloppen. De lezer kan er ook zijn (voor)oordelen mee bijstellen. Verband gehuwd o f ongehuwd zijn met: - een compensatie voor overwerk conform de wettelijke regeling van de arbeidsvoorwaarden (er is we! een tendens dat een en ander bij ongehuwden vaak niet klopt); andereinkomstenhebben; het aantal weekenddiensten (beschikbaarheids- en aanwezigheidsdiensten samen); - voorkeur voor part-time opleidingsmogelijkheid. Verband man o f vrouw zijn met: - soort ziekenhuis (tendens: vrouwenvaker in privaatrechtelijke ziekenhuizen en minder vaak in academische ziekenhuizen); wens tot regulering van het aantal specialisten; - de diverse redenen voor een keuze van de toekomstige positie (met name van hoogte van het inkomen en de pensioenregeling). Verband soort ziekenhuis met: - gemiddeld aantal uren per week besteed aan directe patiSntenzorg; - gemiddeld aantal uren per week besteed aan opleidingsgebonden onderwijs; bet aantal weekenddiensten; het werken volgens een roosterdienst; bet hebben van andere inkomsten;
g e g e v e n s
-
-
-
-
-
het tijdstip waarop extra activiteiten worden verricht; vertegenwoordiging in of lidmaatschap van commissies, organen en dergelijke (tendens: wens van iets meer individueel overleg met directie en in star in privaatrechtelijke ziekenhuizen); bijscholingsvormen (tendens: iets meer cursorisch onderwijs in academische ziekenhuizen); gepromoveerd of niet (tendens: in academische ziekenhuizen iets meer); het bespreken van het opleidingsschema; het gebruik van het AB-formulier; het maken van een opleidingscontract; de bereidheid inkomen in te leveren voor her scheppen van arbeidsplaatsen; de voorkeur de LAD-overwerkregeling algemeen te maken; de gemiddelde tijd besteed aan ze|fstudie.
Verband overwerkcompensatie met: - het oordeel over de omvang ervan. Verband andere inkomsten met: - de ruimte voor wetenschappelijk onderzoek; gepromoveerd zijnofniet; bereidheid inkomen in te leveren voor extra arbeidsplaatsen; - de voorkeur de CAO-overwerkregeling algemeen te maken; de voorkeurvoor een part-time opleidingsmogelijkheid; de wens tot regulering van het aantal specialisten; de voorkeur voor een toekomstige positie; de tijd besteed aan zelfstudie en wetenschappelijk onderzoek.
-
Verband bespreken opleidingsschema met: het maken van een opleidingscontract.
MC nr. 40 - 3 oktober 1980
TACT
Verband gebruik AB-formulier met: het aanwezig zijn van een opleidingscommissie.
-
Verband ruimte voor wetenschappelijk onderzoek met: - een (deel)opleiding wfllen in het buitenland; -
de bereidheid i n k o m e n in te leveren v o o r extra arbeidsplaatsen; - ' de v o o r k e u r v o o r een part-time opleidingsmogelijkheid" - hetaantalweekenddiensten.
-
Verband voorkeur voor aard opleiding met:
-
-
het belang van diverse redenen die hierbij een rol kunnen spelen.
met:
-
voorkeur
voor
toekomstige
-
Salaris (bruto) per maand gemiddeld: 9f 4.000,-- mannen 9f 3 . 8 8 0 , - 9f 3 . 8 7 0 , - -
positie
de aard van de regulering van het aantal
specialisten {tendens: bij een zelfstandige positie wil een kleine meerderheid dit via de beroepsorganisatie).
9f 4 . 5 0 0 , - -
vrouwen academische en gemeentelijke ziekenhuizen privaatrechtelijke ziekenhuizen B-3-ziekenhuizen
Andere (bruto) inkomsten per maand gemiddeld: 9f 870,-- mannen 9f 1.430,-9f 500,--
e e n d e e l s p e c i a l i s m e willen volgen; v o o r k e u r v o o r een part-time opleidingsmogelijkheid; w e n s tot regulering van her aantal specialisten.
9f 9f 9f
Verband deelspecialisme willen volgen met:
-
II. Enkele verbanden met inkomsten
9f 4 . 1 4 0 , - Verband
Verband opleiding in het buitenland met: gepromoveerd zijnofniet;
-
w e n s tot regulering van het aantal specialisten; v o o r k e u r v o o r d e toekomstige positie.
gepromoveerd z i j n o f n i e t ; v o o r k e u r v o o r een part-time opleidingsmogelijkheid; de bereidheid i n k o m e n in te leveren v o o r extra arbeidsplaatsen;
9f 9f 9f
BIJLA GE 2
vrouwen met academische z i e k e n h u i z e n (mediaan) 1.100,-- met privaatrechtelijke ziekenhuizen (mediaan) 8 0 0 , - - met bereidheid in te leveren v o o r extra arbeidsplaatsen 6 0 0 , - - met niet-bereidheid in te leveten v o o r extra arbeidsplaatsen 6 4 0 , - - met compensatie o v e r w e r k in geld
800,-- met compensatie in geld en vrije tijd 250,-- met geen compensatie
15. V m ~ r w e l k d e e l v a n u w t i j d v e r r i c h t u d e w e r k z a a m h e d e n ? I. f u l l - t i m e 9 8 % ; 2 . 8 0 t o t 100% van de tijd I%; 3 . 6 0 tot 80% van de tijd 1%; 4 . 4 0 tot 60% van de tijd 0%; 5.0 tot 40% van de tijd 1%
Vragenlijst
16. Welke regeling van arbeidsvoorwaarden is op u van toepassing? I, ARAR {Algemeen Rijksambtenarenreglement) of AOB (Arbeidsovereenkomstenbesluit) in academische ziekenhuizen 49%; 2. C A n voor het Ziekenhuiswezen 29%; 3. gemeentelijke rechtspositieregeling 8%; 4. eigen regeling van het ziekenhuis 6%; 5. eigen regeling van specialist 2%; 6. geen van bovengenoemde regelingen 4% (geen antwoord 3%)
A. P E R S O O N S G E G E V E N S I. Geslacht: 1. man 85%; 2. vrouw 15% 2. Geboortr leeftijd ~< 25jr. I%; 26-30jr. 40%; 31-35 jr. 49%; 35-40jr. 7%; > 40jr. 3% (gemiddeld 32jr.) 3. Burgerlijke staat: I. ongehuwd 23%; 2. gehuwd 74%; 3. gescheiden 3% 3a. Woonvorm: 1. alleenwonend 13%; 2. samenwonend 77% (geen antwoord 10%} 4. Heeft u kinderen? I. ja 52%; 2. nee 48% 5. lndien u kinderen hemal't, j j n die dan geboren: I. v66r de opleiding tot medisch specialist 26%; 2. tijdens de opleiding 45%; 3. zowel voor als tijdens de opleiding 28% 6. Nationaliteit: Ned. 96%; anders I% {geen antwoord 2%}
17. hldien u werkzaam bent in een ziekenhuis waar wettelijk de CAO-Ziekenhuiswezen van toepassing is (dat is in een privaatrechtelijk, niet-academiseh t~f gemeentelijk ziekenhuis), wordt deze CAO ook uitgevoerd voor u ? I. ja 42%; 2, nee 24%; 3. gedeeltelijk 34% (percentage van 142 antwoorden) 18. Deze vraag (deelvragen) alleen beantwoorden als bij vraag 17 uw antwoord nee was. (Bij a, b en c staan aantallen, geen percentages; n.b. aantal antw. < aantal mogelijke antwoorden) a. Was het niet uitvoeren een voorwaarde bij her in dienst mogen treden? I. ja 5; 2. nee 30 b. Is er een andere regeling getroffen? I. ja 10; 2. nee 24 c. Is er een contract ofbeding t~fgesloten, waarin staat dat u geen aanspraak mag maken opde CAO? I, schriftelijk 2; 2. mondeling 1; 3. geen beding 31
1970 I%; 1971-1974
19. Hoeveel uren hesteedt u gemiddeld per week in het ziekenhuis aan directe pati(ntenzorg (exclusit~fdiensten)? 1. minder dan 30 uur 6%; 2.31-40 uur 21%; 3.41-50 uur 39%; 4. 51-60 uur 26%; 5.61-70 uur 6%; 6.71-80 uur 1%; 7. meer dan 80 uur0% (gemiddeld 47 uur; geen antwoord 1%)
10. Aard van het ziekenhuis waarin u thans in opleiding bent : l . U 49%; 2. A5 25% ; 3. A2 4% ;4. B 8%; 5. C I%; 6. gemeenschappelijke regeling 2%: 7. onbekend 7% {geen antwoord 2% I
20. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week in het ziekenhuis aan onderwijsactiviteiten (onder onderwijsactiviteiten verstaan we hier bijvoorbeeM het lesgeven aan leerling-verpleegkundigen, het begeleiden van co-assistenten)? 1.0-5 uur75%; 2.6-10 uur20%; 3.11-15 uur 3%; 4. 16-20 uur 1%; 5.21-25 uur I%; 6.26-30 our0%; 7. meer dan 30 uur 0%(gemiddeld 3 t/4uur; geen antwoord 1%)
7. Jaar van ~<]~tuderen: ~ 1970 4%; 1971-1974 32%:/> 1975 64% (gemiddeld 1975) 8. Jaarwaarinubentbegonnenmetdeopleidingtotmedischspecialist:<~ 5%: ~> 1975 93% (gemiddeld 1977) 9. Specialisme: (zie verslag tabel 2)
B. A R B E I D S O M S T A N D I G H E D E N 11. In welk snort ziekenhuis werkt u? I. academisch ziekenhuis 53%; 2. gemeentelijk ziekenhuis 10%; 3. particulier ziekenhuis (CAO-ziekenhuis) 32%; 4. B-3-ziekenhtlis (ABP-pensioen van toepassing) 4% (geen antwoord I%) 12. Bij wie bent u in dienstverband? 1. ziekenhuis 69%; 2. specialist 2%; 3, maatschap 2%; 4. stichting opgericht door specialisten I1%; 5. overige 25%, waarvan 22% (Rijks)universiteit (geen antwoord I%) 13, Heeft u een schriftelijke arbeidsovereenkomst c.q. ambtelijke aanstelling? I. ja 96%; 2. nee 4% 14. Indien u bij vraag 13 ja invulde, w}or welke tijd geldt deze m'ereenkomst o f aanstelling? I. voor onbepaalde tijd 3%; 2. voor een bepaalde tijd, maar niet voor de duur van de opleiding 23%; 3, voor een bepaalde tijd, en wel voor de duu r van de opleiding 75%
MC nr. 4 0 - 3 o k t o b e r l 9 8 0
21. Hoeveel uren geniet u persoonlijk gemiddeld per week direct opleidingsgebonden onderwijs (hieronder verstaan we bijvoorbeeld werkbesprekingen, klinische besprekingen, overdrachtbesprekingen, cursoriseh onderwijs, eongressen c.q. symposia)? 1.0-5 uur 39%; 2.6-10 uur 46%; 3.11-15 uur 11%; 4. 16-20 uur 2%; 5.21-25 uur 0%; 6.26-30 uur 0%; 7. > 30 uur 0% (gemiddeld 61/4uur; geen antwoord 2%) 22. Hoeveel maal per vier weken verricht u aanwezigheidsdienst? (in percenten) aantal a. b. c. d. e.
nachtdienstopzaterdag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nachtdienstopzondag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nachtdienstopwerkdagen ................................... dagdienstopzaterdag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagdienstopzondag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
I
2
3
4
37 41 30 36 39
62 58 11 61 59
1 I 13 2 2
9 -
I 1 27 I
5 ~>6
6 1 1
5 -
1225
,44[EDISCH CONTACT
37. In welke tijd vervult u de blj vraag 36 genoemde extra activiteiten? (aantal antwoorden) 1. in de avonduren 59; 2. in de weekenden 4; 3. tijdens de werkuren overdag 21 ; 4. tijdens de aanwezigheids- en beschikbaarheidsdiensten 9.
23. ttoeveel maal per vier weken verricht u beschikbaarheidsdienst? (in percenten) aantal a. b. c. d. e.
nachtdienstopzaterdag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nachtdienstopzondag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nachtdienstopwerkdagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagdienstopzaterdag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagdienstopzondag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
1
2
3
4
5 96
67 69 65 69 69
29 28 8 27 28
3 3 5 3 3
1 4 1
1 6 1
7
38. Heeft u recht op een kostenvergoeding?
5
25, Knjgt u voor uw overwerk een compensatie? 1. een compensatie in geld 51%; 2. een compensatie in vrije tijd 7%; 3. een compensatie in geld en vrije tijd 17%; 4. geen compensatie 23% (geen antwoord 4%) 26. Indien u een compensatie krijgt (antwoord 1, 2 of 3 bij vraag 25; aantal respondenten 253): a. is deze dan in overeenstemming met de wettelijke regeling van arbeidsvoorwaarden? 1. ja 47%; 2. nee 44% (geen antwoord 9%) b. vindt u deze compensatie dan: 1. te veel 1%; 2. voldoende 38%; 3. te weinig 59% (geen antwoord 2%) 27. Onder welke pensioenregeling valt u? 1. A B P (Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds) 64%; 2. P G G M (Pensioenfonds voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke belangen) 21%; 3.andere regeling 2%; 4. geen regeling 13% (geen antwoord 1%) 28. Deze v m a g (deelvragen) aUeen beantwoorden als bij vraag 27 uw antwoord een 2 was, dat wil zeggen P G G M (aantal respondenten 69): a. Heeft u v66r l februari 1980 uw pensioenpremie teruggevraagd? 1. ja 45%; 2. nee 52% (geen antwoord 3%) b, Heeft u v66r I februari 1980 uw pensioenpremie teruggekr~:gen? 1. ja 35%; 2. nee 55% (geen antwoord 10%) c. Hoe is v a n a f I januari 1980 uw funetie bestempeld door de directie in verband met het P G G M ? I. tijdelijke functie (geen verplichte deelname) 67%; 2. niet-tijdelijke functie (wel verplichte deelname) 16% (geen antwoord 17%) d. Is er over de vaststelling van de aard van de functie (zie c) overleg geweest tussen u en de directie? 1. ja 49%; 2. nee 46% (geen antwoord 4%) e. Bent u he t ee ns met de beslissing van de direetie over de aard van u wfunetie (zie c ) ? 1. ja 74%; 2. nee 10% (geen antwoord 16%) f. Wilt u eventueel vrijwillig deelnemen in het P G G M ? 1. ja, als ook de werkgeversbijdrage in de pensioenpremie wordt betaald 61%; 2. ja, ook als de werkgeversbijdrage niet wordt betaald 3%; 3. nee 33% (geen antwoord 3%) 29. Heeft u een beroeps-WA-verzekering voor werkzaamheden in het ziekenhuis? 1. ja, afgesloten door het ziekenhuis 80%; 2. ja, afgesloten door de specialist 4%; 3. ja, afgesloten door de assistent-geneeskundige 4%; 4. ja, afgesloten door ziekenhuis c.q. specialist en assistent-geneeskundige 3%; 5. nee 5% (geen antwoord 3%) 30. Indien u bij v m a g 29, ja antwoordde (1, 2 of 3; aantal respondenlen 298): a. Wie betaalt dan de premie? 1. ziekenhuis 84%; 2. specialist 7%; 3. assistent-geneeskundige 4%; 4. werkgever en werknemer 4% (geen antwoord 1%)
a. b. c. d. e. f. g. h.
reiskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . woon-werkverkeer ........................................ congresbezoek (all-in) .................................... lesgeven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefoonkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . studiekosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . abonnementskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verhuiskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31. Ontvangt u een salaris? 1. ja 100%; 2. nee De vragen 32. en 33. kunt u overslaan als uw antwoord nee is. 32. Welke salarisregeling is op u van toepassing? 1. BBRA-schaal (Bezoldigingsbesluit Rijksambtenaren) 41%; 2. NZR-schaal (Nationale Ziekenhuis Raad) 11%; 3. LAD-categorie (Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband) 13%; 4. gemeentelijke salarisregeling 11%; 5. andere regeling 4%; 6. niet bekend 13%; (geen antwoord 7%) afgerondopguldens(perlfebruari1980)?
34. Heeft u hog andere inkomsten uit medische arbeid dan bedoeld in vraag 33? 1. ja 33%; 2. nee 65% (geen anlwoord 1%) De vragen 35 tot en met 37 kunt u overslaan als uw antwoord nee is.
uit de assistentenpot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uit keuringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uit waarneraingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uit onderzoeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uit andere werk aamhede n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uitoverwerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uitonregelmafigheidsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
aantalantw.
f 620,-f 180,-f 170,-f 320,-f 570,-f840,-f 630,--
30 20 5 9 42 56 43
36. H o e v e e l t i j d b e s t e e d t u gemiddeldperweekaanextraaetiviteiten? a. b. c. d.
keuringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . waarnemingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . onderzoeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . anderewerkzaamheden ............................
gemiddeld
spreiding
13/4uur IV4 uur 6~A uur 7 uur
1,2 0,6 4,8 6,5
54 56 34 53 75 84 87 41
18 19 37 5 8 3 1 9
6 10 7 10 9 10 10 7
ja
nee
gedeeltelOk
geen antw.
% a. b. r d. e. f. g. h.
reiskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . woon-werkverkeer ........................................ congresbe zoek (all-in) .................................... lesgeven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefoonkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . studiekosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . abonnementskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verhuiskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
aantal antw.
1226
13 10 21 28 6 1 1 25
62 63 37 57 76 85 89 61
6 9 5 10 9 10 10 9
40. Bent u individuee[ lid van o f is bet coffec tief van axsistenten vertegenwoordigd in: individueel
vertegenw,
geen antw.
% a. medische star . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. stafconvent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. ondernemingsraad ......................................... d. medezeggenschapscommissie .......................... e. opleidingscommissie ...................................... f. overlegassistent-geneeskundigen met directie ...... g. assistentenvereniging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h. K N M G / L A D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i. L V A G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . j. junior-vereniging van wetenschappelijke v ereniging ...........................
9 3 2 1 4 7 32 45 35
41 31 44 22 44 38 27 18 20
50 65 54 77 53 55 41 37 45
21
13
65
individueel
vettegenw,
geen antw.
13 4 4 5 14 10 27 27 25
49 42 48 44 49 49 30 25 25
38 53 48 51 36 41 43 48 50
25
22
53
41. Zoudt u individueet lid witten zijn o f vertegenwoordigd in:
a. medische star . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. stafconvent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. ondernemingsraad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. medezeggenschapscommissie .......................... e. opleidingscomrnissie ...................................... f, overlegassistent-geneeskundigen met directie ...... g. as sistentenvere niging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h. K N M G / L A D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i. L V A G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . j. junior-vereniging van wetenschappelijke vereniging ........................... C, O P L E I D I N G
43. Wordt het opleidingsschema besproken tussen u en uw opleider? 1. ja 68%; 2. nee 31% (geen antwoord 1%) 44. Hoe wordt het AB-formulier (voorgeschreven door de SRC) gebruikt? 1. de beoordeling ge schiedt regelmatig, steeds aan de hand van bet AB-formulie r 21%; 2. bet AB-formulie r wordt pas ingevuld na frequent overleg 5%; 3. er zijn regelmatig beoordelingsgesprekken, maar het AB-formulier wordt slechts op bepaalde tijdstippen ingevuld, bijvoorbeeld 6~n keer per jaar 46% (geen antwnord 28%) 45. Wordt er oan bijscholing gedaan? 1. in de vorm van cursorisch onderwijs 40%; 2. in de vorm van congresbezoek 28%; 3. georganiseerde bij-/nascholingsavonden 12%; 4. geen bijscholing 9% (geen anlwoord 11%)
9
46. Is er ruimte voor wetenschappelijk onderzoek? 1. ja 55%; 2. nee 41% (geen antwoord 4%)
3 26 65
47. Indien u ja antwoordde bij vmag 46,~oeveel tijd besteedt u aan wetenschappel(ik onderzoek gemiddeld per week? a. tijdens werktijd gemiddeld 2 uur 40 rain. ; b. buiten werktijd 4 uur
MCnr. i
20 19 37 5 "10 4 1 6
42. Werktu volgenseenopleidingsschema, a l s v o o r g e s c h r e v e n d o o r d e S R C ? 1.ja87%2, nee 11% (geen antwoord I%)
35. H o e v e e l b e d r a g e n d e b r u t o i n k o m s t e n p e r m a a n d , afgerondopguldens(meerantwoorden mogelijk) (aantal respondenten 110 = 33% in vraag 34?) a. b. c. d. e. f. g.
22 16 22 32 7 2 2 "43
39. Ontvangt u een kostenvergoeding?
b. Heeft u een aanvullende beroeps-WA-verzekering vooractiviteiten buiten de werkzaamheden in her ziekenhuis? 1, ja 34%; 2. nee 74%
gemiddeld
geen antw.
nee
%
24. Werkt u volgens een roosterdienst? 1. ja 76%; 2. nee 15%; 3. gedeeltelijk 5% (geen antwoord 4%)
33. H o e v e e l b e d r a a g t u w b r u t o s a l a r i s p e r m a a n d , gemiddeld f 3 . 8 0 0 , - - ( g e e n antwoord 6%)
gedeeltelijk
ja
40-3
oktober
1980
EDISCH TACT
48. Hoeveel uren besteedt u gerniddeld per week aan ze!f~tudie in de ~*erktijd? 1.0-4 uur 80%: 2.5-8 uur 17cA; 3.9-12 uur 1%;4. 13-16 uur 0%;5. meer dan 16uur 1% (geen antwoord 1%)
69. Vindtu hetgewenstdatereenmogelijkheidkomtvaneenpart-timeopleiding? nee 59% {geen antwoord 1%)
49. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan zelJ}tudie buiten de werktifil? 1.0-4 uur 18%:2.5-8uur51%;3.9-12uur22%;4, 13-16uur7%;5. meerdan 16uur I% {geen antwoord I%)
70. Indien u ja antwoordde bij vraag 69, kunt u dan aangeven voor elk van de hieronder genoemde aspecten hoe be/angrijk u deze vindt als reden om tot een part-time opleiding te komen? (1 = erg belangrijk, 2 = belangrijk, 3 = onbelangrijk)? a. gezinsomstandigheden gemiddelde 1,4; b. inkomenspositie gem. 2,7; c. mogelijkheid tot zelfstudie gem. 1,6; d. mogelijkheid tot onderzoek gem. 1.7; e. andere redenen (44 antwoorden) gem. 1,8
50. Heeft u belangstelling voor bet volgen van deel- os 57%; 2. nee 43%
hele opleiding in het buitenland? I. ja
l.ja40%;2.
51. Bent u gepromoveerd ~fniet? 1. promotie v6or de opleiding 4%: 2. promotie tijdens de opleiding 2%; 3. bezig aan een promotie 18%; 4. niet bezig aan ee n promotie 76%
71. Vind u het gewenst dat er een landelijk systeem komt voor informatie over en registratie van opleidingsvacatures? 1. ja 81%; 2. nee 10%; 3. ik weet het niet 8% (geen antwoord 1%)
52. lndien u niet bent gepromoveerd, is er dan tijdens de opleiding gelegenheid een promotie te verrichten e.q. te voltooien? 1. ja 42%; 2. nee 49%, {geen antwoord 8%)
72. Van welke aard vindt u dat de opleiding moet zijn? 1. universitair 11%; 2. perifeer 2%; 3. een combinatie van beide 86%
53. Hoe lang was uw feitelijke wachttijd v6dr u in opleiding kon komen ? O-4 maanden 70% ; 5-9 maanden 9%; 10-14 maanden 8%; 15-19 maanden 4%; 20-24 maanden 2%; ~> 25 maanden 6%
73. Bij uw antwoord op vraag 72 kunnen verschillende redenen een rol spelen. Hieronder staan een aantal mogelijkheden. G e e f van elk aan hoe belangrijk u deze vindt in de bepaling van uw antwoord op vraag 72 11 = erg belangrijk; 2 = belangrijk; 3 = onbelangrijk), a. rechtspositie gemiddelde 2,2; b. inkomensvoorziening gem. 2,4; c. kwaliteit van de opleiding gem. 1,1 ; d. onderzoekmogelijkheden gem. 1,5; e. werktijdenregeling gem. 2,1 ; f. kostenvergoeding gem. 2,4; g. studiemogelijkheden gem. 1,4; h. inspraak/medezeggenschap gem. 2,2; i. andere redenen (81 antwoorden) gem. 1,7 (geen antwoord bij a t/m h: gemiddeld 4%)
54. Hoe lang was in totaal uw wachttijd tussen verschillende ['ase n van aw opleiding ( bijvoorbeeld overgang van B- naar A-kliniek)? gerniddeld 1,4 maanden, spreiding 4,3; geen wachttijd: 84% 55. Kan de opleiding aansluitend worden gevolgd volgens de tijdsregels van her opleidingsschema van de SRC? 1. ja 83%; 2. nee 7% (geen antwoord 9%) 56. Hoeveel sollicitaties hee['t u verricht? O-4 74c/i : 5-915%; lO-14 6%; >- 156% 57. lndien u voor sollicitaties ~ erd e~['gewezen, welke verklaringen heeft u dan gekregen? 1. de wens om een opleiding vooreen deel-specialisme te volgen 5%; 2. op grond van geslacht 2%; 3. op grond van politieke overtuiging 0%: 4. op grond van religie 1%; 5. op grond van uiterlijk 1%; 6. op grond van burgerlijke status 1%; 7. op grond van bet hebben van kinde ren 1~,; 8. op grond van nationaliteit 1%; 9. op grond van leeftijd 2%; 10. op grond van studieresultaten 1%; 11. geen vacature 33%; 12. andere verklaring 8%; 13. geen verklaring 18% 58. Indien u voor sollicitaties werd afgewezen, welke verklaringen denkt u dat daarvoor kunnen worden gegeven? {U kunt maximaal vijf antwoordmogelijkheden aangeven.) 1. de wens om een opleiding voor ee n deel-specialisme te volgen 5%; 2. op grond van geslacht 5%; 3. op grond van politieke overtuiging 1%;4. op grond van religie I%; 5. op grond van uiterlijk 4%: 6. op grond van burgerlijke status 2%; 7. up grond van het hebben van kinderen I%; 8. op grond van nationaliteit 2%; 9. op grond van leeftijd 4%; 10. op grond van studieresultaten 7%: I 1. geen vacature 30%: 12. andere verklaring 8%; 13. geen verklaring 10% 59. Welke voorwaarden z~jn er gesteld om in opleiding te mogen komen? 1. ten aanzien van uiterlijk 5%; 2. ten aanzien van kleding 5%; 3. ten aanzien van gezinsw}rming 3%: 4. financi~le voorwaarden 3%; 5. andere 18%; 6. geen voorwaarden 56%
74. Vindt u dat er regulerend moet worden opgetreden ten aanzien van de bepaling van het aantal speeialisten? 1. ja, door de beroepsorganisatie 24%; 2. ja, door de overheid 6%; 3. ja, door samenwerking van overheid en beroepsorganisaties 59%; 4. nee 11% 75. Vindtudateenvastgesteldewerktijdenregelingvoorassistent-geneeskundigengunstigof ongunstig is voor de opleiding? 1. zeer gunstig 20%; 2. gunstig 43%; 3. neutraal 22%; 4. ongunstig 13%; 5. zeer ongunstig 1% (gemiddeld 2,3; spreiding 1,0) 76. Welke voorkeur heeft u ten aanzien van uw toekomstige positie als specialist? 1. zelfstandige positie 18%; 2. dienstverband 47%; 3. een combinatie van beide 34%; 4. geen antwoord 1% 77. Bij uw antwoord op vraag 76 kunnen verschillende redenen een rol spelen. Hieronder staat een aantal mogelijkheden. G e e f van elk aan hoe belangrijk u deze vindt in de bepaling van uw antwoord op vraag 76 (I = erg belangrijk, 2 = belangrijk, 3 = onbelangrijk), a vast inkomen gerniddelde 1,9; b. hoogte inkomen gem. 2,4; c. pensioenregeling gem. 1,9; d. werktijdenregeling gem. 1,9: e. kostenvergoeding gem. 2,4; f. zelfstandigheid van werken gem. 1,7; g. eigen personeel gem, 2,5; h. administratieve rompslomp gem. 1,8; i. contact/ samenwerking/overleg met andere specialisten gem. 1,4; j. andere redenen (78 antwoorden} gem. 1,7 (geen antwoord bij a t/m i: gemiddeld 3%)
60. Wilt u een deel-specialisme volgen? I.ja33%;2. nee61%(geenantwoord6%}
De vragen 61 tot en met 63 kunt u overslaan als u nee invulde bij vraag 60. 61. Het plan een deel-speeialisme te volgen (aantal respondenten 109) 1. was er al vd6r de opleiding 50% : 2, ontstond tijdens de opleiding 50% 62. lndien het plan er was v6/~r de opleiding, is het dan meegedeeld tijdens het sollicitatiegesprek? (aantal respondenten 54) 1. ja 94%; 2. nee 6% 63. Ileeft her plan invloed gehad op de continui?eit voor de opleiding tot specialist? (aantal respondenten 109) 1. ja 20%; 2. nee 78e/c (geen antwoord 2%) 64. Bestaat er een opleidingscommissie in ui*' ziekenhuis? 1. ja 47%: 2. nee 41% (geen antwoord 13%) 65. Is ereen opleidingscontract a[~cesloten? I. ja 31%; 2. nee 58% {geen antwoord I I%)
D. OP1NIEVRAGEN 66. Bent u bereid voor her scheppen van extra arbeidsplaatsen voor assistcnt-geneeskundigen een deel van uw inkomen in te leveren? I. bereid een deel van mijn salaris in te leveren 8%; 2. be reid mijn overwerkvergoeding in te leveren 13%; 3. bereid van beide iets in te leveren 17%; 4. niet bereid iets in te leveren 59%; {geen antwoord 3%) 67. Hieronder staat een aantal mogelijkheden voor een dienstverband van assistent-geneeskundigen. Rangschik deze op grond van uw mening over de meest wenselijke sitaatie. Begin met II'rl' eerste voorkeur. Oeze krijgt rangnummer l , u w tweede voorkeur een 2, enzovoorts.
.dienstverband bij: a. b. c. d. e. f. g.
ziekenhuis .......................................................... specialist ............................................................ maatschap .......................................................... stichting, opgericht door specialisten ......................... stichting, opgeric ht door SRC .................................. stichting, opgericht door ziekenhuizen ....................... combinatie van bovenstaande ..................................
meest gekozen rangnummer
geen keuze
I door 47% 6 door 44% 5 door 37% 4 door 33% 3 door 25% 2 door 42% I door 7%
12% 23% 22% 24% 11,24)21% 21% 82%
68. Vindt u dat de overwerkregeling zoals die geldt w~or de CAO-Ziekenhuiswezen zou moeten gelden voor alle assistent-geneeskundigen (ook die in academische ziekenhuizen)? I. ja 78%; 2. nee 3%; 3. ik weet her niet 20%
MCnr. 4 0 - 3 oktober 1980
1227
EDISCH c TACT RAPPORT 'Arbeidsornstandigheden en opleiding van assistent-geneeskundigen'
In vijfentwintig jaar niet veel veranderd Commentaar LAD/LVAG-enqu6tecommissie 1980 De enqu~tecommissie 1980 van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) en de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) heeft het verslag 'Arbeidsomstandigheden en opleiding van assistent-geneeskundigen' van Dr. W. A. Verreck van een uitvoerig commentaar voorzien. Vergeleken met vijfentwintig jaar terug, zo luidt de kern van haar bevindingen, is er niet veel veranderd: financieel staan de assistentgeneeskundigen in opleiding tot medisch specialist (agio's) er beter voor, maar zij moeten nog altijd onverantwoord hard en lang werken, zij krijgen weinig ruimte voor zelfstudie of wetenschappelijk onderzoek, zij zitten wat hun pensioenvoorziening en sociale zekerheid betreft nog steeds in de problemen en zij wachten nog altijd op een duidelijke scheiding tussen arbeidsovereenkomst en opleidingsovereenkomst. Van alle geneeskundigen in Nederland (per l januari 1979: 24.878, Geneeskundige Hoofdinspectie 1980) is 111h% (absoluut: 2.871, Specialisten Registratie Commissie 1980) assistentgeneeskundige in opleiding tot medisch specialist (verder kortheidshalve genoemd: agio). Van bet totaal aantal agio's is ruim 38% lid van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) en ruim 52% lid van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD). De eerste organisatie van de agio's vond plaats in 1954, toen door het centraal bestuur van de LAD een 'Werkcommissie Arts-Assistenten' werd opgericbt, die in 1956 werd omgezet in een vaste commissie die tot taak kreeg 'de belangen van de assistent-geneeskundigen zo goed mogelijk te behartigen'. Een eigen organisatie ontstond bij de oprichring in september 1961 van de LVAG, die in de zeventiger jaren als categorale vereniging aansluiting vond bij de LAD. Om inzicht te verkrijgen in de omstandigheden waarin asssistent-geneeskundigen verkeerden en waaronder zij werkten, werden in het verleden (in 1955 door de LAD en in 1963 door LAD en LVAG) enqu6tes on~ter alle assistentgeneeskundigen in Nederland gehouden. Deze enqu6tes hebben gegevens opgeleverd die van groot belang waren bij de verbetering van vooral de materi61e positie van de assistentgeneeskundigen. Problemen, vooral in rechts1228
positionele zin, van de assistent-geneeskundigen waren in beide jaren de aanleiding om een enqu6te te houden; ook nu (1980) zijn het problemen in rechtspositionele zin die aanleiding waren om de mening van de assistent-geneeskundigen te peilen. Een belangrijk verschil met de voorgaande twee enqu6tes (gepubliceerd in Medisch Contact nr. 36/1956, blz. 530, en als bijlage bij Medisch Contact nr. 47/1963) is, dat in deze derde enqu6te ook aandacht is besteed aan opleidingsaspecten in engere zin, Sinds de taatste, in 1963 onder de assistentgeneeskundigen gehouden peiling zijn er dusdanig belangrijke ontwikkelingen geweest, zowel wat de materi61e als wat de immateri~le aspecten van de positie van assistent-geneeskundigen betreft, dat opnieuw een representatief onderzoek onder deze categorie van artsen van belang leek. Ter voorbereiding en uitvoering van deze peiling van meningen van agio's werd in oktober 1979 door het centraal bestuur der LAD en door het hoofdbestuur der LVAG een enqu~tecommissie ingesteld; deze commissie kreeg de volgende samenstelling: Fr. C. A. Jaspers, voorzitter, assistent interne geneeskunde (namens de LVAG); Mr. W. G. van der Putten, secretaris, bureau LAD (namens de LAD); Dr. A. C. Nieuwenhuyzen Kruseman, internist (namens de LVAG); Dr. H. F. Aarts, assistent plastische chirurgie (namens de LAD); Mw. E. A. M. Tilanus, assistent psychiatrie (namens de LAD); en Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse bureau LAD.
Doel enqu6te De enqu&e werd gehouden onder een representatieve groep assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist, met her doel een aantal gegevens te verzamelen die bet niet alleen mogelijk zouden maken een oordeel te vormen over de huidige omstandigheden zowel in materi61e als in immateri61e zin waarin de agio's verkeren, maar ook op basis van deze gegevens te komen tot beleidsvoorstellen ter verbetering van de positie van de agio's. Deze enqu6te werd, in tegenstelling tot die van 1955 en 1963, alleen onder assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist gehouden; de algemene assistent-geneeskundigen werkzaam in de intramurale gezondheidszorg die niet in opleiding zijn werden niet in het onderzoek betrokken. In de enqu~te werd een aantal vragen opgenomen over de arbeidspositie en de opleiding van de agio's. Een aantal opinievragen werd eveneens in de enquOte opgenomen.
Werkwijze enqu~tecommissie De opstelling der vragen geschiedde door de enqu~tecommissie, die daarbij dankbaar gebruik maakte van de vragenlijsten die in 1955 en in 1963 waren gebruikt. Tussentijdse concepten van de vragenlijst werden ter beoordeling voorgelegd aan bet centraal bestuur der LAD, het hoofdbestuur der LVAG, een aantal hoogleraren aan de Vrije Universiteit Amsterdam, de Rijksuniversiteit Utrecht en de Rijksuniversiteit Limburg, en aan de leden van de contactcommissie College/SRC/LVAG. Aan de hand van al deze besprekingen werd de uiteindelijke versie vastgesteld met deskundige ondersteuning van Prof. Dr. W. Wijnen, onderwijssocioloog te Maastricht. In eerste instantie zou hij ook zorg dragen voor de wetenschappelijke begeleiding en verslaggeving van de enqu6teresultaten; door tijdgebrek moest hij zich echter terugtrekken. De wetenschappelijke verslaglegging is nu verricht door Dr. W. A. Verreck van de sectie Onderwijsresearch van de Technische Hogeschool te Eindhoven. De enquire was anoniem; de steekproef werd 'at random' genomen uit her adressenbestand van assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist, zoals bekend bij de firma Bugamor BV te Amsterdam. Deze steekproef betrof circa 25% van her totaal aantal agio's. De toegezonden enquSteformulieren gingen vergezeld van een introductiebrief van het centraal bestuur der LAD en het hoofdbestuur der LVAG; voorts werd in maart 1980 in Medisch Contact een artikel van de voorzitter der LVAG geplaatst om de aangeschreven assistent-geneeskundigen aan te sporen de enqu6teformulieren ingevuld te retourneren. Op 14 mei 1980 werd aan alle assistent-geneeskundigen in opleiding in Nederland een berinnering verzonden, aangezien bet adressenbestand van de steekproef anoniem en dus niet bekend was.
In overleg met Dr. Verreck werd besloten de verslaglegging van de enqu6teresultaten voiledig onder zijn wetenschappelijke verantwoordelijkheid te doen plaatsvinden. De taak van de enqu6tecommissie zou dan bestaari uit de uiteindelijke rapportering aan het centraal bestuur der LAD en aan het hoofdbestuur der LVAG, aangevuld met beleidsvoorstellen. De enqu6tecommissie draagt dus de verantwoordelijkheid voor de opstelling van de vragenlijst, terwijl Dr. W. A. Verreck de wetenschappelijke verantwoordelijkheid draagt voor her verslag van bet onderzoek; de enqu6tecommissie is uiteindelijk verantwoordelijk voor de definitieve rapportering aan het centraal beMC nr. 40 - 3 oktober 1980
9
MEDISCH, CONTACT
stuur van de LAD en aan het hoofdbestuur van de LVAG. ResuRaten
In het vervolg van dit rapport zal de enqu6tecommissie zich bezighouden met de bespreking en becommentad6ring van de resultaten zoals opgenomen in het verslag van het vragenlijstonderzoek. (Op het bureau der LAD zijn alle gegevens op computerlijsten aanwezig alsmede de statistische bewerkingen ervan, waarop de conclusies zijn gebaseerd.) Bespreking en commentaar
Geldigheid uitslag De resultaten van het vragenlijstonderzoek onder een representatieve groep assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist worden door de enqu6tecommissie indicatief geacht voor de mening van de totale groep agio's. Vanwege de representativiteit naar specialisme en soort ziekenhuis alsmede vanwege de voldoende grote respons, waarbij analyse zinvol is, is de commissie van mening dat bet voor bet centraal bestuur der LAD en bet hoofdbestuur der LVAG verantwoord is op basis van de resultaten van dit vragenlijstonderzoek beleid te voeren.
- De percentuele verdeling tussen bet aantal mannelijke agio's en het aantal vrouwelijke agio's is niet noemenswaardig veranderd. - Bij de mannelijke agio's is er geen verandering opgetreden in de percentuele verdeling ten aanzien van de burgerlijke staat. - Duidelijke wijzigingen zijn wel opgetreden in de burgerlijke staat van de vrouwelijke agio's: van de vrouwelijke agio's waren er in 1980 meer gehuwd dan in 1955 en 1%3. - In de loop derjaren is er een wijziging opgetreden in het patroon van de burgerlijke status van de (mannelijke 6n vrouwelijke) agio's: het aantal gehuwden is gestaag gestegen, terwijl het aantal ongehuwden een constante daling vertoont. - Ook in 1980 blijkt, dater (percentueel) meer mannelijke agio's dan vrouwelijke agio's gehuwd zijn. In 1955 werd het huwelijk respectievelijk het hebben van een gezin respectievelijk kinderen opgevat als een belemmering voor het goed kunnen volgen van de medisch-specialistische opleiding. Anno 1980 is een dergelijke opstelling niet meer aanvaardbaar. Mede in het licht van de bovenstaande resultaten is de commissie van mening dat ook voor agio's een normaal gezinsleven mogelijk moet zijn, gelijkwaardig aan dat van Nederlanders die in een vergelijkbare situatie verkeren.
Burgerlijke status
Man/vrouw
In de drie enqu6tes (1955, 1963 en 1980) is er nauwelijks verschil in de verdeling tussen mannen en vrouwen:
Hoeveel van het totale aantal agio's vrouwen zijn is (althans bij de SRC) niet exact bekend. Van bet totaal aantal artsen in Nederland is 19% van het vrouwelijk geslacht, van het totaal aantal medisch specialisten 24% (GHI 1979). Een langzame groei in dit percentage (tot 28% in bet jaar 2000) wordt wel verwacht. Het aantal vrouwen in de medisch-specialistische vakken alsmede het aantal vrouwen in opleiding tot medisch specialist is lager dan dat van het aantal vrouwen in de huisartsgeneeskunde en sociale geneeskunde; bovendien treft men vrouwelijke agio's voornamelijk aan in de niet-bloedige specialismen, met name in de neurologie, de revalidatie, de dermatologie, de pediatrie en de psychiatrie. In de huidige medisch-specialistischeopleidingen zijn de vrouwen in de snijdende specialismen ondervertegenwoordigd, terwijl ze in de niet-snijdende specialismen relatief oververtegenwoordigd zijn. De commissie heeft de indruk, dat een vrouwelijke arts die zich wil specialiseren in een snijdend specialisme relatief meet belemmeringen op haar weg vindt dan een vrouwelijke arts die zich in een niet-snijdend specialisme begeeft.
jaar 1955 . . . . . . . . ............. 1963 . . . . . . . . ............. 1980 . . . . . . . . .............
82,3% 88,3% 85,4%
17,7%
11,7% 14,6%
De ontwikkeling in het wel/niet gehuwd zijn in deze drie jaar is als volgt: MAN jaar 1955 ............... 1963 ............... 1980 ...............
gehuwd
ongehuwd 21,90/0 18,2% 20,3%
77,3% 81,2% 77,3%
gehuwd geweest 0,8% 0,6% 2,4%
VROUW jaar 1955 ............... 1963 ............... 1980 ...............
gehuwd
ongehuwd 76,7% 88,7% 38,8%
18,0% 7,1% 55,1%
gehuwd geweest 5,3% 4,2% 6,1%
Arbeidsovereenkomst
TOTAAL jaar 1955 ............... 1963 ............... 1980 ...............
gehuwd
ongehuwd
gehuwd geweest
66,8% 72,5% 74,8%
31,6% 26,5% 23,0%
1,6% 1,0% 3,0%
Uit bovenstaande overzichten kan worden geconcludeerd: MCnr. 4 0 - 3 oktober 1980
a. Alle agio's ontvangen een salads, maar 4% van hen heeft geen schdftelijke arbeidsovereenkomst. Hoewel in 1955 nog 3,2% van de assistent-geneeskundigen zei om niet te werken (de zogeheten volontair-assistenten), zou dit verschijnsel anno 1980 niet meer voorkomen, ware bet niet dat het de leden van de
commissie bekend is dat dit w61 voorkomt. In 1%3 had van de assistent-geneeskundigen die in overheidsdienst werkzaam waren bijna 6% geen schriftelijke bevestiging van de aanstelling; hetzelfde golf voor ruim 49% van de assistent-geneeskundigen die niet in overheidsdienst werkzaam waren. Historisch gezien heeft een gunstige ontwikkeling plaatsgevonden. Naar de mening van de commissie dient iedere agio die salads ontvangt e e n - nota bene bij wet verplichte - schriftelijke arbeidsovereenkomst te hebben. De commissie heeft de indruk dat de 4% die geen schriftelijke arbeidsovereenkomst heeft in dienst is van de specialist, niet in dienst van het ziekenhuis een reden om her ongewenst te achten dat een assistent-geneeskundige in dienst is van de medisch specialist en niet van het ziekenhuis. b. Dfiekwart van de agio's heeft een arbeidscontract voor bepaalde tijd, meestal voor de duur van de opleiding; voor 23% blijkt de schriftelijke arbeidsovereenkomst niet voor de gehele duur van de opleiding te gelden. De commissie beeft de indruk dat dit geldt voor die agio's die een deel van hun opleiding in bijvoorbeeld een A2-opleidingskliniek volgen. Opvallend is, dat een aantal agio's (3%) een schriftelijke arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd heeft. Het verschil tussen een arbeidscontract voor bepaalde tijd en een arbeidscontract voor onbepaalde tijd is rechtspositioneel gezien essentieel. Bij beEindiging van een arbeidscontract voor bepaalde tijd bestaat er in beginsel geen aanspraak op de WW, terwijl bij ontslag gedurende de looptijd van een arbeidscontact voor onbepaalde tijd deze rechten wel bestaan. Uit bet oogpunt van de opleiding bezien doet zich de volgende situatie voor: arbeidscontracten voor onbepaalde duur blokkeren juist opleidingsplaatsen voor nieuwe agio's, terwijl arbeidscontracten voor bepaalde duur bij beEindiging van de opleiding de opleidingsplaats vrijmaken voor een nieuwe agio. Het individueel belang tegen het algemeen belang afwegende, is de commissie van mening dat het afsluiten van schriftelijke arbeidsovereenkomsten voor slechts de duur van de opleiding een goede zaak is en dat bet afsluiten van een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur moet worden tegengegaan. Dit betekent naar de mening van de commissie wel, d a t e r voldoende garanties moeten komen dat de agio na het be6indigen van de opleiding een passende werkkring kan vinden dan wel dater tenminste een adequate wachtgeldregeling is.
Relatie arbeidsovereenkomstopleidingsovereenkomst Ruim 90% van de agio's blijkt een dienstverband bij een ziekenhuis dan wel bij een universiteit te hebben; 4% van de assistent-geneeskundigen blijkt in dienstverband te zijn van de specialist dan wel van een maatschap van specialisten. De commissie is van oordeel dat een dienstver-
band van de assistent-geneeskundigen in op-
1229
9
I IEDISCH CONTACT
leiding tot medisch specialist bij zijn opleider ongewenst is om de volgende redenen: -
-
-
-
de relatie agio/opleider kan nadelig beinvloed worden door financi/~le overwegingen; bij dissociatie van een maatschap, ziekte of overlijden van de opleider kan de rechtspositie van de agio in gevaar komen; een agio in dienst van een specialist heeft vaak een slechtere sociale zekerheid dan een agio in dienst van een ziekenhuis, bijvoorbeeld doordat de agio niet wordt aangemeld bij een bedrijfsvereniging of niet wordt opgenomen in een pensioenfonds; een arbeidscontract met de opleider kan door veranderde financi61e omstandigheden van die opleider moeilijk uitvoerbaar blijken.
A g i o ' s in academische ziekenhuizen a. Van alle in academische ziekenhuizen werkzame agio's blijkt 40% in dienst van de universiteit te zijn en 59% in dienst van bet academisch ziekenhuis. Welk dienstverband bij de academisch werkzame agio's de voorkeur verdient is door de commissie niet voiledig te overzien. Bij de beantwoording van deze vraag spelen onder meer de volgende factoren een rol: - Wat zal er vemnderen in de rechtspositie van de agio wanneer hij bijvoorbeeld overgaat van het dienstverband met de universiteit naar dat van het academisch ziekenhuis? Zal de agio bijvoorbeeld deel kunnen blijven uitmaken van een vakgroep en als zodanig zitting kunnen hebben in een vakgroepbestuur, zoals vastgelegd in de Wet op de Universitaire Bestuurshervormingen (WUB)? In welke mate zullen de arbeidsvoorwaarden van agio's wijzigingen ondergaan bij een overheveling van het dienstverband van de universiteit naar het academisch ziekenhuis? Zal er minder tijd zijn voor onderwijs en wetenschappelijk onderzoek en zal er meer tijd moeten worden worden besteed aan pati6ntgerichte werkzaamheden? Zal voor alle agio's een overwerkregeling analoog aan die van de CAO gelden wanneer zij allen in dienst zouden zijn van het academisch ziekenhuis en niet in dienst van de universiteit? - Zullen er wijzigingen optreden in de verhouding agio/specialist-opleider/ziekenhuisbed wanneer allen in dienstverband bij het academisch ziekenhuis zouden komen? - Welke problemen zijn er te verwachten ten aanzien van de pensioenregelingen bij een dienstverband van alle agio's bij de academische ziekenhuizen? Zal bij overheveling de thans geldende (ABP-)pensioenregeling voor agio's in dienst van de universiteit van toepassing blijven of moeten zij deelnemen in het PGGM wanneer zij in dienst komen van (bijvoorbeeld) een (privaatrechtelijk) academisch ziekenhuis? Wat zullen de mogelijkheden respectievelijk beperkingen zijn voor agio's in dienst van
-
-
-
12311
het academisch ziekenhuis met betrekking tot het doen van wetenschappelijk onderzoek, een vrij studiejaar, vergoedingen via de 3Aout-regeling voor congresbezoek en dergelijke? Bij de beantwoording van bovenstaande vragen, en met inachtneming van bovenstaande opmerkingen, meent de commissie dat als uitgangspunt moet gelden dat de rechtspositie van de agio, of hij nu in dienst van het academisch ziekenhuis dan wel van de universiteit is, vergelijkbaar moet zijn met die van de agio's in dienst van een privaatrechtelijk ziekenhuis. De commissie geeft het centraal bestuur van de LAD en het hoofdbestuur van de LVAG in overweging een commissie in te stellen die de positie van de assistent-geneeskundigen in academische ziekenhuizen nader bestudeert. In afwachting van deze studie wil de commissie de mening over de wenselijkheid van het dienstverband bij de universiteit dan wel bij het academisch ziekenhuis opschorten. b. De compensatie voor overwerk blijkt in de pmktijk even vaak wel als niet in overeenstemruing met de wettelijke regeling van arbeidsvoorwaarden te zijn. Het oordeel van de agio over de compensatie is in de meerderheid negatief. Voor een agio werkzaam in een academisch ziekenhuis en in dienstverband bij een universiteit is er geen echte overwerkregeling. De zogenaamde regeling-Loeffen is gepresenteerd als een regeling ter compensatie van overwerk, terwijl ze eigenlijk een zogeheten gratificatieregeling is en geen echte overwerkregeling. Deze regeling-Loeffen is indertijd (1973) ook duidelijk gepresenteerd als tijdelijk, maar tot nu toe is er geen definitieve regeling getroffen; bovendien blijkt, dat een aantal agio's niet van de ware aard van deze regeling op de hoogte is, zoals naar voren komt uit het feit dat 60% van de respondenten als zijn mening uitspreekt dat de compensatie - wat de regeling eigenlijk niet is - voor overwerk onvoldoende is. De commissie adviseert het centraal bestuur van de LAD en het hoofdbestuur van de LVAG deze (nog steeds tijdelijke) regelingLoeffen te publiceren en van commentaar te voorzien, terwijl de commissie tevens aanbeveelt te bevorderen dater nu eindelijk eens een
definitieve regeling voor overwerk in academisehe ziekenhuizen tot stand komt. Tot slot
constateert de commissie, dat de regelingLoeffen in sommige ziekenhuizen niet wordt uitgevoerd hoewel er wel geld voor is.
Ontduiking C A O De arbeidsvoorwaarden voor agio's zijn niet op uniforme wijze geregeld. De belangrijkste variatie in de regelingen van de arbeidsvoorwaarden vindt men bij de gemeenteziekenhuizen, voor welke inrichtingen eigenlijk geen goede uniforme regeling aanwezig is. In de privaatrechtelijke ziekenhuizen waar de CAO van toepassing is blijkt deze in slechts 42% van de gevallen volledig te worden uitgevoerd, in
34% gedeeltelijk en in 24% totaal niet. Samengevat: in meer dan de helft (58%) van de zie-
kenhuizen wordt de wettelijk voorgeschreven CAO ontdoken.
Het niet volledig uitvoeren van de CAO heeft voornamelijk betrekking op de overwerkregeling en op problemen rond de financiering van het werkgeversaandeel in de pensioenpremie. Het probleem van de financiering van de meerkosten, verbonden aan het in opleiding hebben van assistenten, kan alleen worden opgelost wanneer de financi61e structuur van de opleidingspraktijk wordt veranderd, met als uitgangspunt een volledig opheffen van de finan-
ciOle afhankelijkheid van de agio van de specialist-opleider. De commissie geeft het centraal
bestuur der LAD en het hoofdbestuur van de LVAG in overweging een commissie in te stellen, die genoemde problematiek bestudeert en met voorstellen ter verbetering kan komen.
Full-time~part-time Het overgrote deel van de agio's verricht zijn werkzaamheden voor de voile werktijd. Er zijn echter ook agio's die niet voor de voile 100% werkzaam zijn; er blijkt in de praktijk dus ook part-time arbeid te bestaan, terwijl dit voor agio's volgens de SRC-normen niet mogelijk zou zijn. Hoewe160% van de respondenten het niet gewenst vindt d a t e r een part-time opleiding komt, is de commissie van mening dat het instellen van een part-time opleidingsmogelijkheid niet op voorhand moet worden afgewezen. Naar haar mening vereist dit zeker nadere studie. In twijfelgevallen moet steeds positief ten aanzien van een part-time opleiding worden beslist. De commissie is er niet op voorhand van overtuigd dat geen enkel medisch specialisme hiervoor in aanmerking zou komen; praktisch zal het instellen van een part-time opleiding moeilijker liggen bij de snijdende dan bij de niet-snijdende vakken. Het is naar de mening van de commissie niet zo dat part-time opleidingen in eerste instantie alleen voor vrouwen moeten worden ingesteld, maar dat ook hier van een gelijke berechtiging van mannen 6n vrouwen spmke zou moeten zijn (zie het rapport van de EEG-commissie Rapin, 1978).
Pensioen a. Niet alle agio's hebben een pensioenregeling; 30% van hen die onder de CAO-regeling vallen hebben geen pensioenregeling. Het ontbreken van een pensioenregeling komt vooral voor bij de pfivaatrechtelijke ziekenhuizen. Momenteel zijn voor hen die geen pensioenregeling hebben en die werkzaam zijn in de CAOZiekenhuizen geen adequate alternatieven aanwezig. Naar de indruk van de commissie is de belangrijkste reden dat deze pensioenregeling in een zo groot aantal gevallen ontbreekt waarschijnlijk gelegen in het forse deel van het salaris dat bij het ontbreken van de financiering van de werkgeversbijdrage als pensioenpremie moet worden betaald. De commissie geeft het centraal bestuur van de LAD en het MCnr. 4 0 - 3 oktober 1980
9
.I]4EDISCH C 9
h o o f d b e s t u u r v a n de L V A G in overweging
alternatieven voor de bestaande pensioenregeling te b e s t u d e r e n en te zorgen voor z o ' n
regeling voor alle agio's. In dit kader m o e t e n ook de p r o b l e m e n worden bestudeerd die zich m o m e n t e e l v o o r d o e n bij de overgang van het ene p e n s i o e n f o n d s naar her andere, w a n n e e r e e n agio zijn opleiding be6indigt en als medisch specialist gaat functioneren. b. Met betrekking tot de problematiek v a n de wel o f niet verplichte deelname v a n assistentg e n e e s k u n d i g e n w e r k z a a m in privaatrechttelijke ziekenhuizen aan bet PGGM-pensioenfonds moet worden opgemerkt, dat in 46% v a n de gevallen bij de vaststelling v a n de aard v a n de functie door de directie blijkbaar geen overleg met de b e t r o k k e n agio werd gepleegd. Kennelijk geldt ook bier nog voor de agio's - in de enqu~te v a n 1963 expliciet g e n o e m d als 66n v a n de redenen tot het oprichten v a n de L V A G - d a t e r situaties b e s t a a n waarin ' o v e r hen, zonder hen" kan worden beslist. Dat her P G G M door de meerderheid niet wordt bes c h o u w d als een slecht pensioenfonds, moge blijken uit het feit dat 60% v a n de agio's vrijwillig in het P G G M zou d e e l n e m e n w a n n e e r een bevredigende financiering voor de w,erkgeversbijdrage in deze pensioenpremie zou zijn geregeld. De c o m m i s s i e geeft het centraal b e s t u u r v a n de L A D en her h o o f d b e s t u u r v a n de L V A G in overweging deze gegevens te betrekken in het overleg N Z R / P G G M / L S V / C O Z / V o M i l ter oplossing v a n de problematiek r o n d o m de financiering van de werkgeversbijdrage in de pensioenregeling. De c o m m i s s i e heeft de indruk, dat de regeling v a n de financiering van de werkgeversbijdrage voor de directies v a n de ziekenhuizen bepalend is geweest voor bet o m s c h r i j v e n v a n de functie v a n de agio als zijnde v a n wel of niet tijdelijke aard; het omschrijven v a n dit tijdelijk karakter v a n de functie is d a n ook zeer arbitrair en gebaseerd op oneigenlijke (financi~le) a r g u m e n t e n .
Beroeps- WA-verzekering Hoewel 95% v a n de agio's een b e r o e p s - W A verzekering voor w e r k z a a m h e d e n in her ziekenhuis heeft, is de c o m m i s s i e v a n mening dat iedere assistent-geneeskundige een beroepsW A - v e r z e k e r i n g zou m o e t e n hebben. T w e e d e r d e v a n de agio's heeft e e n aanvullende W A - v e r z e k e r i n g voor w e r k z a a m h e d e n buiten het ziekenhuis. Ook wat dit betreft is de c o m m i s s i e v a n mening dat iedere assistentgeneeskundige deze aanvullende W A - v e r z e kering zou m o e t e n hebben. De c o m m i s s i e geeft het centraal b e s t u u r der L A D en her h o o f d b e s t u u r der L V A G in overweging een collectieve regeling voor deze W A - v e r z e k e r i n g te b e s t u d e r e n , zodat iedere assistent-geneeskundige voor w e r k z a a m h e den in ~n buiten het ziekenhuis wat zijn ber o e p s - W A betreft is gedekt.
Werktijden De w e r k w e e k v a n een agio, uitgedrukt in het MC nr. 4 0 - 3 oktober 1980
Tabel 1. Werloveek in uren (exclusief diensten) in percentages van het totaal aantal assistentgeneeskundigen in opleiding tot medisch specialist. Opmerkingen 19631
19702
19803
< 3 0 u u r .................... } 31-40 u u r .................. ~ 25,2
16 4
6 21
4 1-50 u u r 51-60 u u r 61-70uur 71-80uur
13 21 18 11
39 26 6 1
17
_
[
.................. J .................. 46,0 .................. 12,3 .................. / 11,4
> 80 uur ....................
gemiddeld (uren)
/
56,8
56,8
47
1. Vijfdaagse werkweek: 30,7% van de overheidsziekenhuizen; 9,6% van de privaatrechtelijke ziekenhuizen. Bron LVAG-enqu6te, Medisch Contact, nr. 47/1%3.
2. CBS-enqu6te:aantal per week gewerkte uren door assistent-geneeskundigen in opleiding in academische ziekenhuis.
uit: Speur-en Ontwikkelingswerkin Nederland,deel 2, CBS 1970. 1976.
Bron: I e Interimrapport commissie assistent-geneeskundigen
3 LAD/LVAG-enqu~te: tijd besteed aan directe pati6ntenzorg. lndien hierbij gegeven en genoten onderwijs wordt getel& dan gemiddelde werkweek 56 uur (inclusief weekenddiensten gemiddeld 70,5 werkuren per week).
8ron:VerslagDr.W. A. Verreck, 1980.
Tabel 2. Aantallen assistent-geneeskundigen per ziekenhuisbed, 1963-1979. jaar
aantal ass./bed. 2.~
aantal agio's
absoluut index 1963 .........................................
1965 1967 1970 1975 1979
......................................... ......................................... ......................................... ......................................... .........................................
1.236 I 1.269 I 1.3412 1.6602 2.5362 2.8712
A(U)-opl. 4 A(niet-U)-opl. 4
1003
103 108 134 205 232
1:9 1:8 1:5,77
1:5,75
1:30 1:28 1:19 1:14,3
I. Bron: Jaarverslag Geneeskundige Hoofdinspectie. 2. Bron: Jaar~erslag Specialisten Registratie Commissie. 3. Absoluut a.,: tal 1963 alsindex IIgl.
4. A(U)-opleiding = universitaireA-opleiding;A (niet-U)opleiding = niet universitaire A-opleiding; B-opl. = B-opleiding. 5. Aantal assistenten per aantal ziekenhuisbedden.
aantal werkuren per week exclusief diensten, is de laatste vijfentwintig jaar nauvvelijks veranderd. De gemiddelde werkweek van een agio (bestaande uit direct pati~ntgebonden zorg, onderwijsactiviteiten en opleidingsgeb o n d e n onderwijs) is nagenoeg c o n s t a n t gebleven; deze bedraagt m o m e n t e e l ruim 56 uur per week. Weliswaar is de werkweck van een agio uit 1955 niet exact bekend, maar in het rapport van de toenmalige L A D - c o m m i s s i e wordt deze e x c e s s i e f g c n o e m d . De c o m m i s s i e constateert, dat er in de afgelopen vijfentwintig jaar wat de w e r k w e e k van een agio betreft geen veranderingen zijn opgetreden en dat deze nog inderdaad excessieflang kan worden g e n o e m d (zie tabel 1). Sinds 1963 is het aantal assistent-geneeskundigen meer dan verdubbeld, terwijl het aantal ziekenhuisbedden per assistent-geneeskundige steeds is blijven dalen (zie tabel 2). A n d e r s gezegd: het aantal a s s i s t e n t - g e n e e s k u n d i g e n per ziekenhuisbed n e e m t toe.
Wachtdiensten
De conclusie die uit beide tabellen kan worden getrokken kan slechts zijn, dat de werklast v a n een assistent-geneeskundige per ziekenhuispatient, waarschijnlijk ten gevolge v a n de medisch-technologische ontwikkelingen, sterk is toegenomen.
B-opl. 4
1:147 1:101 1:25 1:21,5
De frequentie v a n bet aantal diensten per agio wordt bepaald door het aantal agio's per opleidingsinrichting. In een kleine opleidingsinrichting met een klein aantal a s s i s t e n t e n zal gemiddeld per assistent meer dienst worden gedaan d a n in e e n grote opleidingsinrichting met een groot aantal assistenten. Binnen deze twee uitersten is er een grote variatiebreedte. De c o m m i s s i e is van mening, dat een agio die
twee o f meer diensten gedurende een week van zeven dagen (nachtdiensten, met o f zonder weekenddiensten) moet doen, fysiek alleen al dusdanig wordt belast dat niet alleen zijn opleiding maar ook zijn medisch functioneren in de knel komt. Met een normale w e r k w e e k v a n
gemiddeld 56 uren, waarbij dan ook nog de diensten m o e t e n w o r d e n geteld, is een agio naar de mening v a n de c o m m i s s i e overbelast. Dit m66t gevolgen h e b b e n voor zijn m e d i s c h functioneren in kwalitatief opzicht; uit onderzoek* is bekend dat her aantal diagnostische fouten t o e n e e m t in relatie tot het aantal uren dat a c h t e r e e n wordt gewerkt. De c o m m i s s i e is v a n mening, dat her overleg dat al sinds 1975 bestaat over de vraag of de agio wel of niet o n d e r het Werktijdenbeslui'_ voor Verplegings- en Verzorgingsinrichtingen
1231
9
.MEDISCH CONTACT
(WBVV) moet worden gebracht wel eens zou mogen worden afgerond en dat e r e e n strakkere regeling voor de werktijden van agio's moet komen, ter bescherming van de pati6nten, van henzelf en van hun gezinnen. Deze problematiek werd bestudeerd door de commissie 'Assistent-Geneeskundigen' (commissie-Rang), die echter nooit met een definitief eindrapport is gekomen. De commissie dringt er bij her centraal bestuur van de LAD en het hoofdbestuur van de LVAG op aan, te bevorderen dat de Staatsadviescommissie-Rang met een eindadvies komt en te bevorderen dat de agio's op korte termijn onder de Arbeidswet zullen vallen. Tot slot zij opgemerkt dat een agio vaak oneigenlUke werkzaamheden (zoals EHBO-diensten, poortdiensten, oneigenlijk administratief werk) verricht, welke volgens de opleidingseisen niet worden verlangd. De commissie beveelt bet centraal bestuur der LAD en bet hoofdbestuur der LVAG aan, deze problematiek te laten bestuderen ter oplossing van de problemen rondom de nacht- en weekenddiensten, de juridische verantwoordelijkheid voor het medisch handelen tijdens dit soort diensten, bet oneigenlijke gebruik van agio's voor EHBO- en poortdiensten, etc. De nieuw in te stellen commissie zal in haar overwegingen de gevolgen moeten betrekken die het eventueel van toepassing verklaren van her WBVV in financi~le en rechtspositionele zin voor de agio's zal hebben. De commissie neigt ertoe te stellen dat ook de agio onder de werkingssfeer van de Arbeidswet zou moeten komen, waardoor de agio in aanmerking kan komen voor toepassing van de in het WBVV opgenomen rechtspositionele bepalingen, zoals die met betrekking tot een vergoedingsregeling voor beschikbaarheids- en aanwezigheidsdiensten. Mede op basis hiervan zouden gelimiteerde werktijden alsmede roosterdiensten kunnen worden ingesteld. Welke gevolgen dit bij de huidige medische praktijk zou hebben kan de commissie nog niet overzien.
N e t t o honorering Uit de enqu~teresultaten met betrekking tot de inkomsten komt naar voren dat de salari~ring niet uniform is geregeld. Hierin bestaat een duidelijke divergentie. Terwijl de bruto bedragen bijna overal dezelfde zijn (rond f 3 . 8 0 0 , per maand) laten de netto bedragen een duidelijk verschil zien tussen de agio's in dienst van privaatrechtelijke ziekenhuizen en de agio's werkzaam in overheidsziekenhuizen. Dit verschil zal tenminste 8% bedragen, te weten 3% AOW/AWW en 5% sociale verzekeringsbijdragen van de overheid voor de bij die overheld in dienst zijnde agio. De commissie is van mening, dater moet worden gestreeft naar een uniforme regeling alsmede naar uniformiteit in bmto en netto bedragen tussen de verschillende categorieEn assistent-geneeskundigen, mede omdat zo kan * Friedman et al., The intern and sleep loss. NEJM 201-203, 1971, Sleepy interns. Editorial NEJM 231-232, 1971.
1232
,ll
worden bevorderd dat agio's gemakkelijk kunhen switchen van de ene opleidingsinrichting naar de andere (bijvoorbeeld van een perifeer ziekenhuis naar een universitair ziekenhuis). De commissie is van mening, dater algemene landel{ike regelingen moete komen waarbij agio's in dienst van privaatrechtelijke en publiekrechtelijke ziekenhuizen gelijkwaardig worden behandeld.
R u i m t e voor studie en onderzoek
Assistentenpot
wetenschappelijk onderzoek respectievelijk zelfstudie kan worden besteed. Tijdens werk-
De zogenaamde assistentenpotten worden gevoed door de ziekenfondsen en de privaatrechtelijke ziektekostenverzekeraars. Deze bijdrage, gegeven voor de inzet van de agio, wordt wel altijd geind door de specialist maar niet altijd door hem aan de rechthebbende doorgegeven. Deze potten bestaan vooral binnen de specialismen gynaecologie en chirurgie. De commissie is van mening dat deze bijdragen voortaan rechtstreeks moeten worden uitgekeerd aan de agio's, bijvoorbeeld door het storten van de bijdragen op een gemeenschappelijke rekening van de agio's. Op deze manier kan worden voorkomen dat de ene agio wel en de andere agio niet deze financiele bijdrage ontvangt. Veelal worden deze assistentenpotten ook gebruikt voor het financieren van congresbezoek, cursusbezoek en dergelijke. De commissie is echter van mening dat hier sprake is van een oneigenlijk gebruik van de assistentenpot; zij is van mening, dat congres- en cursusbezoek in her belang van de dienst is en dat de kosten verbonden aan deze onderwijsactiviteiten door de werkgever zouden moeten worden betaald. Daar blijkt dat er een grote divergentie bestaat in de regelingen voor dit soort financi~le vergoedingen, geeft de commissie als haar mening te kennen dat het uitgangspunt dient te zijn dat dit SOOl-t kosten moet worden beschouwd als opleidingskosten die direct dan wel indirect in kwalitatieve zin het medisch functioneren ten goede komen alsmede dat voor deze kosten een uniforme landelijke regeling zou moeten worden getroffen waaraan de agio in desbetreffende gevallen recht op vergoeding kan ontlenen.
Inspraak e n m e d e z e g g e n s c h a p De commissie is van mening, dat agio's direct dan wel indirect vertegenwoordigd zouden moeten zijn in de medische staf c.q. het stafconvent en in de ondernemingsraad. De commissie beveelt het centraal bestuur van de LAD en het hoofdbestuur van de LVAG aan dit te bevorderen.
Opleidingsschema Uit de enqu~teresultaten met betrekking tot de opleiding komt naar voren dat het opleidingsschema zoals voorgeschreven door de SRC niet in alle gevallen wordt uitgevoerd. In 6~nderde van de gevallen wordt het opleidingsschema niet besproken. Het voorgeschreven regelmatig invullen van het zogenaamde ABformulier van de SRC gebeurt vaak niet.
a. Zowel uit de enqu~teresultaten van 1955 als uit die van 1963 6n uit de resultaten van deze enqu6te blijkt,dat de tijd besteed aan directe pati~ntenzorg een dusdanig onevenredig aandeel van de werktijd (en daardoor ook vaak van de vrije tijd) inneemt dat hieronder niet alleen het normale sociale leven c.q. gezinsleven lijdt maar d a t e r ook te weinig tLid aan
tijd is er nauwelijks of geen ruimte voor zelfstudie; aan de totale zelfstudie wordt gemiddeld 10,5 uur per week besteed. AIs men de normale, reeds lange werktijden in beschouwing neemt mag het hog verwonderen dat de gemiddelde tijd voor zelfstudie op 10,5 uur uitkomt. Hierbij moet worden bedacht dat men na een lange werktijd niet meer steeds even fris tegenover de boeken kan zitten - e e n uitspraak die ook reeds in de enqu~te van 1963 werd gedaan. De commissie is van mening dat deze pronematiek alleen maar kan worden opgelost, wanneer de medisch-specialistischeopleiding ook inhoudelijk en programmatisch scherper omschreven wordt ingevuld en er daarbij van wordt uitgegaan dat ook een gedeelte van de werktijd aan onderwijs, in welke vorm dan ook, wordt besteed. De commissie acht een
verdeling van direct pati~ntgebonden-niet direct pati~ntgebonden werkzaarnheden van 4:1 redelijk. De commissie beveelt het centraal
bestuur van de LAD en het hoofdbestuur van de LVAG aan, te bevorderen dater een inhoudelijke omschrijving van de medisch-specialistische opleiding op korte termijn plaatsvindt en dat deze inhoudelijke omschrijving ook wordt vertaald naar de werktijden. b. Bij wijze van algemene maatregelen ter verbetering van medisch-specialistische opleidingen beveelt de commissie het navolgende aan: Iedere agio dient met zijn opleider en met de opleidingsinrichting een opleidingsovereenkomst af te sluiten. Het afsluiten van deze opleidingsovereenkomst zal verplicht moeten worden gesteld in de opleidingseisen van bet Centraal College. Iedere agio dient een arbeidsovereenkomst te sluiten met het ziekenhu!s, en niet met de specia},st-opleider. In deze arbeidsovereenkomst zou een regel moeten worden opgenomen die het afsluiten van een opleidingsovereenkomst regelt. In de arbeidsovereenkomst moet worden geregeld en in de opleidingsovereenkomst nader uitgewerkt, dat een bepaald deel (20%) van de normale werktijd kan worden besteed aan opleidingsactiviteiten in engere zin, bijvoorbeeld cursorisch onderwijs, zelfstudie, het bijwonen van wetenschappelijke vergaderingen, wetenschappelijk onderzoek, etc. -
-
-
- Nader onderzocht moet worden ofeen bij wet geregelde structuur van de specialistenoMeiding betere garanties biedt voor de door de commissie noodzakelijk geachte regelin-
MC nr. 4 0 - 3 oktober 1980
9
A4ED[SCH CONTACT
gen en voorschriften met betrekking tot de specialistische opleidingen. - Ermoetendusdanigeregelingenwordengetroffen dat voorkomen wordt dat de opleiding en de werkzaamheden van de agio's, hetzij in positieve zin, hetzij in negatieve zin, invloed uitoefenen op de inkomenspositie van specia6st-opleiders.
Het verdient aanbeveling de medisch-specialistische opleiding een combinatie te doen zijn van een deels universitaire en een deels niet-universitaire opleiding. Naar de mening van de commissie zal dit de kwaliteit van de opleiding zeker ten goede komen, alsmede voor veel agio's tegemoet komen aan de behoefte wetenschappelijk onderzoek te verrichten.
-
Opleiding in het buitenland Ruim de helft van de agio's heeft belangstelling voor een geheel of ten dele uitgevoerde medisch-specialistische opleiding in bet buitenland. Momenteel zijn hiervoor structureel geen regelingen aanwezig; wel is vanuit de Permanent Working Group of European Junior Hospital Doctors (PWG) een belangrijke aanzet in deze richting gegeven*. De commissie geeft het centraal bestuur van de LAD en het hoofdbestuur van de LVAG in overweging te onderzoeken - zo nodig in samenwerking met het Centraal College en de SRC - welke stmcturele maatregelen mogelijk zijn om uitwisseling van agio's met bet buitenland te bevorderen.
Wachttijden De commissie heeft de indruk dat de wachttijcen aan het begin dan wel tussentijds in de medisch-specialistische opleiding geen onoverkomelijkprobleem vormen. V o o r d e overgrote meerderheid van agio's bestaan er in ieder geval geen wachttijden.
Sollicitatievoorwaarden Dat er bij de sollicitaties voorwaarden voor een eventueel in dienst treden worden gesteld kan als normaal worden beschouwd. Onacceptabel anno 1980 zijn voorwaarden betreffende sekse, religie, uiterlijk, kleding, burgerlijke status en het hebben van kinderen. Hoewel het merendeel van respondenten zich niet negatief uitlaat over de sollicitatieprocedures, komt in circa 66nderde van de gevallen toch naar yore n d a t e r voorwaarden worden gesteld die zeer discutabel zijn.
M e n i n g e n over maatschappel(/ke vraagstukken Het laatste gedeelte van de vragenlijst bestond uit een aantal opinievragen, die vanwege hun actuele karakter werden opgenomen. Zo werden vragen opgenomen met betrekking tot de bereidheid een (financi6le) b{idrage te leveren in het scheppen van arbeidsplaatsen, het pro* Z i e Medisch Contact n r . 3/1979, blz. 67.
M C n r . 4 0 - 3 oktober 1980
bleem van dienstverband versus vrij ondernemerschap en het probleem van de part-time opleiding alsook vragen over de aard van de medisch-specialistiscbe opleidingen. Bij deze vragen werd een groot aantal opmerkingen geschreven. Deze opmerkingen geven de relativiteit van de antwoorden weer; vaak wordt aangegeven dat nadere adstructie van een mening wenselijk is.
bevorderen dat deze belemmeringen worden weggenomen. Het systeem van de goodwill-sommen zal moeten worden afgeschaft. De praktijkgrootte alsmede her inkomen van medisch specialisten zal moeten worden genormeerd, met als uitgangspunt dat allen die een medisch-specialistische opleiding hebben gevolgd een medisch-specialistische arbeidsplaats moeten kunnen vinden.
w a t de huidige en de toekomstige rechtspositie betreft komt naar voren, dat de combinatie van werkgever-opleider door de meeste agio's wordt afgewezen. De agio's hebben duidelijk een voorkeur voor een dienstverband bij het ziekenhuis. Samen met het gegeven dat 75% van de respondenten van mening is dat de
S
-
voor alle agio's, levert dit naar de mening van de commissie twee belangrijke aandachtsvelden voor de LAD en de LVAG op.
-
-
Toekomstige positie
-
Betreffende de toekomstige positie als medisch specialist laten de resultaten een overduidelijke voorkeur voor het dienstverband
Vacaturebank De commissie beveelt aan, opnieuw de mogelijkheden te onderzoeken van een landelijk informatie- en registratiesysteem voor opleidingsvacatures voor agio's. Mogelijkerwijs is bier een belangrijke taak voor de SRC weggelegd.
Extra arbeidsplaatsen De bereidheid van de agio's een stuk inkomen in te leveren als bijdrage in bet scheppen van een aantal extra arbeidsplaatsen gaat gepaard met een aantal stringente voorwaarden vooraf. Deze voorwaarden - onder meer met betrekking tot de problematiek van de goodwillsommen, het instellen van redelijke arbeidstijden en het terugdfingen van excessief hoge inkomens - verdienen volgens de commissie ondersteuning. De commissie beveelt aan te
o
t
o
p
m
e
r
k
i
n
g
e
n
Blijkens her verslag van de enqu6tecommissie van 1955 bestonden toen de belangrijkste problemen uit:
overwerkregeling zoals die geldt in de privaatrechtelijke ziekenhuizen zou moeten gelden
zien, terwijl daaruit voorts blijkt dat een groot deel der respondenten dit wil combineren met een gedeeltelijk vrij ondernemerschap. Er is een duidelijk verschil tussen de antwoorden van mannen en die van vrouwen, alsmede in de motivering van de keuze. In boeverre het socialisatieproces na bet beeindigen van de medisch-specialistische opleiding een belangrijke rol zal spelen bij de definitieve keuze van een dienstverband versus vrij ondernemerschap kan in het kader van dit onderzoek niet worden beoordeetd. De commissie is van mening dat het een belangrijke taak voor de LAD zou kunnen zijn goede voorlichting te geven over de 'ins' en 'outs' van het dienstverband van medisch specialisten. Dit zou juist tijdens de assistentenperiode moeten plaatsvinden, opdat de agio's zo goed mogelijk voorbereid zijn op de definitieve keuze bij beeindiging van de opleiding.
l
te weinig tijd voor studie; het probleem van het volontair-assistentschap; het probleem van de sociale zekerbeid en de pensioenpremie; en problemen met de opleiding, indien men gehuwd was en/of kinderen had.
Uit het verslag van de enqu6tecommissie van 1963 blijkt dat de belangrijkste problemen toen waren: -
-
-
te weinig tijd voor studie en wetenschappelijk onderzoek; het probleem van de salari6ring en de pensioenproblematiek; het ontbreken van een goede beloningvoor overwerk; en het probleem van de onregelmatige arbeidstijden.
In december 1974 kwam de commissie "Assistent-Geneeskundigen' (commissie-Rang) met een eerste interimrapport; in april 1976 kwam deze commissie met een tweede interimrapport. De aanleiding tot her instellen van deze Staatscommissie was de overbelasting van de agio's. Sinds het verschijnen van bet laatste interimrapport-Rang is van de commissie niets meer vernomen. Van alle goede voornemens c.q. voorstellen die deze commissie heeft gedaan, en waarvan er een aantal nu wederom zijn geevalueerd in deze enquete (1980), is weinig terechtgekomen. De problematiek die in 1955 en in 1963 bestond is grotendeels nog aanwezig. Het belangrijkste verschil in de arbeidspositie en opleidingsituatie van agio's van 1955 en 1963, vergeleken met die van nu, is dat de financi6le positie van de agio's nu beter is. De agio werkt echter nog steeds onverantwoord lang en hard, komt nog steeds te weinig toe aan zelfstudie, laat staan wetenschappelijk onderzoek, de pensioenproblemen en de sociale zekerheid zijn nog steeds niet afdoende geregeld en een duidelijke scheiding tussen een arbeidsovereenkomst en een opleidingsovereenkomst heeft nog steeds niet plaatsgevonden. Kortom: er is in de laatste vijfentwintig jaar essentieel niet veel veranderd. De jonge assis-
tent wordt nu geconfronteerd met een aantal
1233
9
MEDISCH CONTACT
nieuwe problemen, waarvan het vinden van een medisch-specialistische arbeidsplaats in de nabije toekomst wel het allerbelangrijkste zal zijn. Evenals de commissie-Rang is ook deze commissie van mening, dat het probleem van de excessieve werktijden nauw verbonden is met de interferentie van de arbeidsrechtelijke situatie met de opleidingssituatie. Slechts een duidelijke scheiding van deze twee situaties alsmede het brengen van agio's onder de werking van de Arbeidswet, met daarnaast een unifor-
me regeling van de arbeidspositie van de agio's, zowel in de pfivaatrechtelijke als in de publiekrechtelijke ziekenhuizen, zal een oplossing kunnen bieden voor deze problemen. Dit zal voor het centraal bestuur van de LAD en het hoofdbestuur van de LVAG het belangrijkste actiepunt op korte termijn moeten zijn voor de verbetering van de positie van de agio.
neeskundigen': 'De gedachte, dat de arts niet alleen de jure maar ook de facto 24 uur per etmaal voor zijn patient hoort klaar te staan, is niet alleen schadelijk voor de gezondheid voor de patient, maar eveneens voor die van de arts'. 9
Tot slot van dit rapport wil deze commissie gaarne een zinsnede aanhalen uit een brief van het hoofdbestuur der LVAG van 13 maart 1977, gericht aan de commissie 'Assistent-Ge-
RAPPORT 'Arbeidsomstandigheden en opleiding van assistent-geneeskundigen'
Beleidsconclusies LAD/LVAG Het centraal bestuur der LAD en het hoofdbestuur der LVAG hebben naar aanleiding van het rapport van de LAD/LVAG-enqu~tecommissie 1980 onderstaande beleidsconclusies getrokken.' H e t centraal bestuur van de L A D en bet h o o f d b e s t u u r van de L V A G hebben met belangstelling kennis g e n o m e n van het rapport ' A r b e i d s o m s t a n d i g h e d e n en opleiding van assistent-geneeskundigen' van de L A D / L V A G - e n q u e t e c o m m i s s i e 1980. De inhoud e r v a n verdient ruime bekendheid. De resultaten van het vragenlijstonderzoek en het c o m m e n t a a r daarop brengen het centraal bestuur der L A D en het hoofdbestuur der L V A G tot de volgende beleidsconclusies, die de komende tijd in het program van actie van beide verenigingen zullen w o r d e n opgenomen: 1. E r dient een zo uniform mogelijke regeling van de a r b e i d s o v e r e e n k o m s t e n v o o r assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist (agio's) te komen. Deze regeling dient te leiden tot gelijkwaardige arbeidsvoorwaarden v o o r assistent-geneeskundigen werkz a a m in privaatrechtelijke ziekenhuizen en assistent-geneeskundigen w e r k z a a m in publiekrechtelijke ziekenhuizen. 1234
2. A r b e i d s o v e r e e n k o m s t e n van assistent-geneeskundigen in opleiding dienen slechts v o o r de duur van de opleiding te gelden. Dergelijke o v e r e e n k o m s t e n dienen slechts tussen de assistent-geneeskundige in opleiding en de opleidingsinrichting te w o r d e n afgesloten.
6. E r dient een definitieve werktijdenregeling en vergoedingsregeling te k o m e n v o o r her o v e r w e r k van de assistent-geneeskundige in opleiding in publiekrechtelijke ziekenhuizen, gelijkwaardig aan de CAO-regeling v o o r privaatrechtelijke ziekenhuizen.
3. De opbrengst en de kosten van de opleidingspraktijk dienen los te staan van de relatie opleider-agio en dienen geen invloed te hebben op het praktijkinkomen van de opleider-specialist.
7. De assistent-geneeskundige dient onder de werkingssfeer van de A r b e i d s w e t respectievelijk het Werktijdenbesluit v o o r Verplegings- en Verzorgingsinrichting ( W B V V ) te w o r d e n gebracht.
4. In de a r b e i d s o v e r e e n k o m s t van assistent-geneeskundigen in opleiding dient de bepaling te w o r d e n o p g e n o m e n dat er een o p l e i d i n g s o v e r e e n k o m s t tussen assistent-geneeskundige in opleiding, opleider en opleidingsinrichting wordt gesloten. E e n goed uitgangspunt h i e r v o o r is het model tripartite-opleidingsovere e n k o m s t , opgesteld d o o r de w e r k g r o e p model-opleidingsovereenkomst assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist.
8. De assistent-geneeskundigen dienen volwaardig v e r t e g e n w o o r d i g d te zijn in de medische staf respectievelijk het stafc o n v e n t en in de o n d e r n e m i n g s r a d e n c.q. m e d e z e g g e n s c h a p s c o m m i s s i e s van de privaatrechtelijke en publiekrechtelijke ziekenhuizen.
5. De C A O - Z i e k e n h u i s w e z e n dient volledig en d o o r alle C A O - z i e k e n h u i z e n te w o r d e n uitgevoerd. De ziekenhuizen dienen het w e r k g e v e r s a a n d e e l in de P G G M - p e n s i o e n b i j d r a g e n van de assistent-geneeskundige in opleiding te financieren.
9. E r zal o n d e r z o e k w o r d e n gedaan naar de rechtspositie van assistent-geneeskundigen in a c a d e m i s c h e ziekenhuizen alsmede naar de v o o r k e u r v o o r een dienstverband van agio's bij academische ziekenhuizen o f b i j universiteiten.
10. E e n deel van de opleidingsactiviteiten (bijvoorbeeld c o n g r e s b e z o e k , cursorisch onderwijs, wetenschappelijk onderzoek) b e h o o r t deel uit te m a k e n van de opleiding en dient in de werktijd te kunMC nr. 40 - 3 oktober 1980
9
WIEDISCH C 9
nen plaatsvinden. In het arbeidscontract respectievelijk de opleidingsovere e n k o m s t dient een v o o r alle agio's gelijkwaardige vergoedingsregeling v o o r extra kosten v e r b o n d e n aan b o v e n g e n o e m d e niet direct pati6ntgebonden opleidingsactiviteiten te w o r d e n opgenomen.
11. E r dient een mogelijkheid te w o r d e n g e s c h a p e n de medisch-specialistische opleiding in deeltijdarbeid te volgen. 12. De mogelijkheid van een collectieve v e r z e k e r i n g v o o r de b e r o e p s - W A , in en buiten het ziekenhuis, zal w o r d e n onderzocht. 13. De mogelijkheid van een alternatieve pensioenregeling v o o r assistent-geneeskundigen in opleiding in privaatrechtelijke ziekenhuizen (naast die van het P G G M ) zal w o r d e n onderzocht. 14. A a n alle assistent-geneeskundigen in opleiding zal gerichte informatie worden verstrekt o v e r hun rechtspositie, in bet bijzonder o v e r de regelingen v o o r assistent-geneeskundigen in publiekrechtelijke ziekenhuizen. 15. De mogelijkheid een landelijke vaca-
turebank van medisch-specialistische opleidings- en arbeidsplaatsen in te stellen zal nader w o r d e n onderzocht.
16. Her instituut van de praktijkovernam e s o m (de zogeheten goodwill) dient te w o r d e n afgeschaft. 17. E r dient naar te w o r d e n gestreefd de medisch-specialistische opleiding ten dele universitair, ten dele niet-universitair te d o e n plaatsvinden. In dit verband dient o n d e r z o c h t te w o r d e n o f de bestaande arbeidsrechtelijke b e l e m m e r i n g e n inzake de o v e r g a n g van universitaire naar niet-universitaire opleiding (en andersom) kunnen w o r d e n w e g g e n o m e n . 18. De bestaande mogelijkheden o m een deel van de medisch-specialistische opleiding in het buitenland te volgen dienen te w o r d e n verruimd. A a n v u l l e n d e beleidsconclusies LVAG ttet hoofdbestuur van de L V A G heeft voorts de volgende beleidsconclusies getrokken: 1. De medisch-specialistische opleiding dient inhoudelijk en programmatisch
v e r d e r te w o r d e n ingevuld; de eindterm e n van de opleiding dienen daarbij te w o r d e n ge6xpliciteerd. De controle op de naleving v a n de opleidingseisen e n - r e g e lingen dient intensiever te zijn. De bestaande g e h e i m h o u d i n g met betrekking tot de visitatierapporten dient te w o r d e n v e r v a n g e n d o o r een volledig inzagerecht v o o r alle direct b e t r o k k e n e n (in casu agio, opleider-specialist en opleidingsinstelling). E r dient e e n landelijke b e o o r d e ling van alle medisch-specialistische opleidingen te komen. A g i o ' s dienen als volwaardige leden deel te k u n n e n uitmaken v a n visitatiecommissies, de concilia, de b e s t u r e n van de wetenschappelijke verenigingen en de Specialisten Registratie C o m m i s s i e (SRC). 2. H e t aantal medisch-specialistische arbeidsplaatsen dient te w o r d e n verruimd. De verdeling van de assistent-geneeskundigen in opleiding o v e r de opleidingsinstellingen dient e v e n r e d i g te zijn; aan die instellingen dienen v o o r a l kwaliteitseisen te w o r d e n gesteld. H e t aantal assistent-geneeskundigen in opleiding per opleidingsinstelling dient afhankelijk te zijn van een ' n o r m a t i e v e assistentenplaats', die inhoudelijk dient te w o r d e n o m s c h r e v e n aan de hand van in de eerste plaats kwalitatieve (opleidings)eisen. 9
Wet Voorzieningen Gezondheidszorg Nadere m e m o r i e van a n t w o o r d en tweede nota van wijzigingen ingediend
Staatssecretaris Veder-Smit (Volksgezondheid) heeft een nadere memorie van antwoord met een tweede nota van wijzigingen op het ontwerp van Wet Voorzieningen Gezondheidszorg bij de Tweede Kamer ingediend.
In haar nadere memorie van antwoord op het ontwerp van Wet Voorzieningen Gezondheidszorg kondigt de staatssecretaris van Volksgezondheid een vestigingsbeleid aan voor specialisten en fysiotherapeuten en daarnaast voor apothekers, huisartsen en tandartsen. Dit vestigingsbeleid zaI in overleg met de betrokken beroepsorganisaties worden ontwikkeld en ten uitvoer gelegd. Uitvoerig gaat de staatssecretaris in op bet democratisch functioneren van instellingen. MC nr. 40 - 3 oktober 1980
Zij denkt aan het instellen van pati~ntenraden en het benoemen van pati6ntenvertrouwenspersonen in de intramurale gezondheidszorg en aan een meer algemene klachtenregeling. Aan de verslaglegging van instellingen kunnen bij wet eisen worden gesteld. Er wordt over gedacht, instellingen die niet de rechtsvorm van verenigingen kennen te verplichten een openbare jaarvergadering uit te schrijven. Onderzocht zal worden hoe de inbreng van de gebruikers bij de regionalisatie het grootst kan
zijn.
Aan de orde komen voorts de beleidsruimte voor de lagere overheden en de financiEle consequenties van de plannen. Voor zover zij betrekking hebben op het volume zal ernaar worden gestreefd de richtlijnen op grond van de wet het karakter te geven van een begrenzing van de middelen waarmee provincies en gemeenten bij het opstellen van de plannen rekening moeten houden. Veel aandacht wordt gegeven aan de inschakeling van alle betrokke-
nen bij de voorbereiding en totstandkoming van de plannen. De collectieve preventieve zorg ten behoeve vanjeugdigen wordt een taak van de basisgezondheidsdiensten genoemd; her werk van de consultatiebureaus wordt daardoor overigens niet aangetast. Inmiddels wordt verder gewerkt aan het scheppen van de bestuurlijk-organisatorische voorwaarden voor een snelle en effici~nte invoering van bet wetsontwerp. In overleg met provincies en gemeenten wordt de regionalisatie bevorderd. De arbeid in de proefregio's wordt voortgezet. Er wordt een inventarisatie voorbereid van initiatieven die zijn ondernomen op het terrein van de regionalisatie buiten de proefregio's. 9
1235
MEDISCH
CONTACT' door Prof. Dr. F. L. Meijler
Becel-reclame en coronaire hartziekten De gezond makende werking van linolzuur is bij de mens nog nooit aangetoond. Als Unilever - bijvoorbeeld in STER-tijd en in een recent rondschrijven aan alle Nederlandse a r t s e n - suggereert dat hartpati6nten van (linolzuur bevattende) Becel beter worden, suggereert die fabrikant te veel. Anders gezegd, aldus de Utrechtse cardioloog Prof. Dr. F. L. Meijler: de Becelreclame misleidt ~n gezonde ~n zieke mensen. En misleiden mag niet mogen.
De reclame voor Becel-margarine en andere Becel-produkten in dag- en weekbladen, in medische tijdschriften en vooral voor de radio en op de televisie, geeft op indringende wijze te kennen dat het tot zich nemen van deze produkten in het belang is van hart en bloedvaten. Met andere woorden: Becel heeft een voorspelbare gezond makende respectievelijk de gezondheid bevorderende werking. Deze gezond makende werking wordt toegeschreven aan het linolzuur. 'Linolzuur in de voeding', aldus Drs. J. Peelen, voorzitter van de directie van Van den Bergh en Jurgens BV in een aan alle Nederlandse medici gericht rondschrijven (augustus 1980), 'verlaagt het serum LDL-cholesterolgehalte' en 'het serum LDL-cholesterolgehalte is 66n van de belangrijkste risicofactoren voor het optreden van hart- en vaatziekten' (einde citaat). Als de voorzitter van de directie van Van den Bergh en Jurgens BV de moeite neemt alle Nederlandse artsen een brief te schrijven, dan zal daar wel een zwaarwegende reden voor zijn.
Amerikaanse Voedingsraad gereserveerd Die zwaarwegende reden is er, namelijk een eerder dit j a a r verschenen rapport van de Amerikaanse Voedingsraad I (/7. guur). In dat rapport merkt de Amerikaanse Voedingsraad op, 'dat het thans niet wenselijk is een hogere P: S - r a t i o - de verhouding tussen meervoudige onver1236
zadigd en verzadigd vet - te adviseren, behalve aan die groepen mensen die een groot risico lopen voor het krijgen van hart- en vaatziekten' (einde citaat). Ik citeer letterlijk een zin uit de bijlagen bij de hierboven genoemde brief van de heer Peelen. Inderdaad staan de Amerikaanse voedingsdeskundigen die genoemd rapport hebben geschreven, uiterst gereserveerd tegenover het verhogen van onverzadigde vetzuren (zoals linolzuur) in ons dagelijks voedingspakket. In een dezer dagen verschijnend artikel in bet Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde wordt nader op de inhoud van en de adviezen vetvat in het Amerikaanse rapport ingegaan z. De heer Peelen schrijft verder: 'Unilever Research is na bestudering van het rapport tot de conclusie gekomen dat het geen steekhoudende argumentatie geeft die bet belang aantast zowel van meervoudig onverzadigde vetzuren (linolzuur) bij de bestrijding van hart- en vaatziekten als van de inhoud van de offici~le voedingsadviezen' (einde citaat). Her is duidelijk dat de fabrikant van Becel-produkten zich ernstig zorgen maakt over de (toekomstige) gezondheid van de Nederlandse bevolking. De Nederlandse artsen worden er derhalve op gewezen dat ze de inhoud van het Amerikaanse rapport best mogen geloven, alleen niet het gedeelte waarin twijfel wordt geuit aan bet verhogen van linolzuur in de voeding van iedereen, ziek of gezond. Men zou zo zeggen, er zijn grenzen. Voor radio en tv, in kranten en tijdschriften wordt aan gezonden en hartpati~nten voorgehouden dat het eten van Becel het belang dient van hart en bloedvaten. Bij
de mens is de gezond makende werking van linolzuur nog nooit aangetoond. Er is
geen 66n (zegge nul) gedocumenteerd geval bekend waaruit blijkt dat een coronaire hartziekte bij de mens geneest door het eten van linolzuur. Er is ook geen 6~n gedocumenteerd geval dat aantoont of zelfs maar aannemelijk maakt dat het verhogen van linolzuur in de voeding bij het menselijk individu een coronaire hartziekte kan'voorkomen. Er bestaat een statistisch verband tussen
Toward Healthful Diets
Food and Nutrition Board Division of Biological Sciences Assembly of Life Sciences
Figuur. Titelblad rapport Amerikaanse Voedingsraad. (verzadigd) vetgebruik en de sterfte aan cardiovasculaire ziekten in hele bevolkingsgroepen. Er zijn wellicht aanwijzingen uit epidemiologische studies, waaruit zou kunnen blijken dat vermindering van her totale vetgebruik de sterfte aan cardiovasculaire ziekten doet dalen. Maar over linolzuur als actieve de gezondheid bevorderende stof bij de mens is onvoldoende bekend om op grond daarvan algemeen geldende voedingsadviezen te geven. Dat stelt het Amerikaanse rapport en zo is de stand van zaken in 1980.
Becel-reclame misleidt De reclame voor het linolzuur bevattende Becel richt zich op het individu. De reclame voor linolzuur suggereert dat hartpati6nten er beter van worden. Kort en goed, de Becel-reclame misleidt de gezonde en de zieke mens. De term 'misleiding' is ontleend aan artikel 4 van de Voorschriften voor de Nederlandse Etherreclame 3. Deze misleiding ten spijt heeft de Reclameraad een door mij op 18 juli 11. ingediende klacht tegen de Becelreclame onontvankelijk verklaard op MC nr. 40 - 3 oktober 1980
9
..A"IEDISCH CON?ACT
grond van een e e r d e r in 1980 g e n o m e n beslissing ten gunste van de Becel-reclame. D e z e beslissing was gebaseerd op een advies van de Voedingsraad van 1973. N i e u w e inzichten in de pathogenese van coronaire hartziekten 4 zijn er in eerste instantie de oorzaak van dat binnen de cardiologie ernstige twijfel is gerezen aan algemeen geldige p r e v e n t i e v e voedingsadviezen. Daar komt nog bij dat ook voedingsdeskundigen gaan twijfelen aan eerder uitgebrachte v o e d i n g s a d v i e z e n . Als de bewijslast v o o r de waarheid van de inhoud van de reclame rust op de adverteerder, dan is in het geval van de Becelreclame aan deze v o o r w a a r d e niet voldaan. De R e c l a m e r a a d heeft de t e g e n B e c e l ingediende klacht op procedurele gronden v e r w o r p e n , m a a r niet op inhoudelijke arg u m e n t e n . Her is echter onjuist zich in 1980 te b e r o e p e n op een advies uit 1973, als nadien zovele c o n t r o v e r s e n en geheel nieuwe standpunten met betrekking tot linolzuur en de pathogenese van coronaire hartziekten in de vakliteratuur zijn gepubliceerd. Wetenschappelijke verscherpt
controversen
De heer Peelen beroept zich in zijn brief aan de N e d e r l a n d s e artsen bij de verdedi-
ging van linolzuur op de (inmiddels verouderde) aanbevelingen van m e e r dan twintig offici~le adviesraden in de westerse wereld. Ik kan hier slechts tegeno v e r stellen dat ten tijde van Galileo Galilei (1564-1642) volgens de offici~le adviesraden de aarde plat w a s . . . Toegeg e v e n moet w o r d e n d a t e r in die tijd geen reclame werd gemaakt v o o r die platte aarde. E v e n m i n w a r e n hiermee grote, ja zeer grote, commerci~le belangen gemoeid, zoals thans met de Becel-consumptie. Het kan zijn dat uiteindelijk toch waardevaste wetenschappelijke gegevens boven tafel komen die een voorzic htige aanbeveling ten gunste van linolzuur in de voeding zullen rechtvaardigen. Maar zov e r zijn we hog lang niet; de ontwikkeling lijkt e e r d e r in tegengestelde richting te gaan. De c o n t r o v e r s e n binnen de wetenschap o v e r het nut van linolzuur zijn verscherpt en soms in polarisatie ontaard, doordat er c o m m e r c i e l e belangen op bet spel staan. AIs U n i l e v e r zich begeeft op het terrein van de voorlichting aan artsen en daarnaast de beschikking heeft o v e r zendtijd in de S T E R - r e c l a m e , dan is het niet eenvoudig een evenwichtige w e t e n s c h a p p e lijke discussie gaande te houden. Een krachtige stellingname is niet b e v o r d e r lijk v o o r een genuanceerd ~ c c , w o o r d . Hartpati~nten kopen en eten Betel-pro-
dukten o n d e r andere o m d a t de S T E R reclame hen op krachtige wijze doet geloyen dat ze er beter van w o r d e n en dat is helaas niet het geval. In Z w i t s e r l a n d werd in 1979 de r e c l a m e voor linolzuur r e s p e c t i e v e l i j k v o o r prod u k t e n m e t linolzuur als w e r k z a a m bes t a n d d e e l v e r b o d e n 5 - een maatregel die ook in N e d e r l a n d navolging verdient. 9
Literatuur
1. 'Toward Healthful Diets'. National Academy of Sciences, Washington DC 1980. 2. F. L. Meijler, Voeding en Coronaire Hartziekten, een bouwvallig luchtkasteel? Ned. T. v. Geneeskunde, 1980, 124. 3. Voorschriften voor de Nederlandse etherreclame. Reclameraad, Haarlem 1980. 4. W. A. A. J. van Ekelen en E. O. Robles de Medina, Het typische van atypische angina pectoris. Ned. T. v. Geneeskunde, 1980, 124, 1233. 5. NRC-Handelsblad 17 november 1979.
Sterk gedragsgestoorde en/of agressieve psychiatrische patii nten Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie levert kritiek op rapport Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie hee.[~ commentaar geleverd op her rapport van de Werkgroep Sterk Gedragsgestoorde en/of Agressieve psychiatrische patiOnten (re.f. MC nr. 38/1980, blz. 1176). De voorstellen inzake de behandeling van sterk gedragsgestoorde en/of agressieve psychiatrische pati~nten, gedaan door een daartoe van overheidswege ingestelde werkgroep, zijn door het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie niet onverdeetd gunstig ontvangen. Weliswaar worden de voorstellen inzake de voor de behandeling van SGA-patienten benodigde mankracht en outillage zeer realistisch en als zodanig uitgangspunten van een snel en doeltreffend uit te voeren beleid genoemd, maar met de keuze voor vier of vijf supraregionale centra is het bestuur her niet eens:
-
nieuwbouw zou daardoor te lang op zich moeten laten wachten, zo wordt gevreesd;
MC nr. 4 0 - 3 oktober 1980
-
-
-
het gevaar van stigmatisering van de patient zou erdoor worden vergroot; de patiEnten zouden het contact met hun eigen milieu gemakketijker verliezen, hetgeen de kans op vervreemding doet toenemen; de regionaalbestaande ambulante enintramurale voor- en nazorg zou naar het zich laat aanzien inefficient worden doorkruist; en vermoedelijk zal, ondanks de instelling van een 'toelatingscommissie', de tendens toenemen ~moeilijke' pati~nten naar elders te verwijzen.
Een aantal van deze argumente n is ook door de werkgroep naar voren gebracht. Niettemin sprak zij zich uit vddr oprichting van supraregionale centra, zonder die keuze naar de mening van het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie goed te onderbouwen. Genoemd bestuur blijft daarom vin-
den dat de bestaande, toch enigszins regionaal gespreide, psychiatrische ziekenhuizen de zorg op zich moeten kunnen nemen voor alle binnen hun regio verblijvende psychiatrische pati~nten. Het bestuur stelt voorts, dat bet aantal SGApatiEnten mogelijk groter is dan door de werkgroep werd geraamd: de peiling van de werkgroep strekte zich niet uit tot de zwakzinnigenzorg noch tot het gevangeniswezen. Tenslotte wordt van de zijde van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie opgemerkt, dat de rechtspositie van de sterk gedragsgestoorde en/of agressieve psychiatrische patient, zeker als er onverhoopt supraregionale centra mochten komen, apart zal moeten worden geregeld. 9
1237
C/14oEDISCH TACT door Dr. M. J. Horikx, internist
Het huishoudboekje van een specialist Hoe de vrij gevestigde specialisten ten gronde worden gericht 'Een inkomensmatiging van gemiddeld f 80.000 in twee jaar tijd voor de medische specialisten leidt tot een financi61e destructie van de specialist. De maatregel is onrechtvaardig en komt voort uit rechtsongelijkheid en meten met vele maten'. AIdus een van de conclusies van Dr. M. J. Horikx, internist te Geldrop, die hier zijn huishoudboekje opent en aan de hand van priv6 becijferingen aantoont dat de f 80.000-operatie een onmogelijke overheidsmaatregel is.
Dat de vrij gevestigde medisch specialisten veel te veel verdienen is de vaste overtuiging van nagenoeg iedere Nederlander. Deze vaste overtuiging berust echter zelden of nooit op inzicht, doch wordt overwegend emotioneel bepaald en is door indoctrinatie tot stand gekomen. De voorlichting van bet publiek over het inkomen van de specialist ging altijd met bruto bedragen. De gemiddelde omzet van de specialist is zonder de door de ministers beoogde korting voor 1980 berekend op f 360.000. Deze omzet is min of meer vergelijkbaar met een jaarsalaris van f 125.000 (inclusief vakantietoeslag). Bij publikaties over specialisteninkomens in dag- en weekbladen wordt hier nimmer op gewezen. Het is voor de persoon die in loondienst is kennelijk onmogelijk zich te verplaatsen in de situatie van de vrij gevestigde specialist die grote praktijkkosten heeft, zelf zijn pensioen moet bekostigen en zelf voor zijn sociale zekerheid moet zorgen. De door de minister van Economische Zaken aangekondigde inkomensmatiging van f 80.000 versterkt door het geweldig grote getal de mening van het publiek d a t e r kennelijk erg veel afkan zonder dater ernstige financiEle problemen ontstaan. Men kan immers toch niet verwachten dat een minister van VVDhuize dusdanige maatregelen zal treffen dat vrije ondernemers hierdoor in ernstige financiEle nood worden gebracht. Zelfs vrienden reageerden lakoniek met de opmerking dat de mij toegedachte korting altijd nog groter is dan hun hele jaarsalaris. Het kennelijk bijna overal aanwezige gebrek aan inzicht in de financiEle positie van de specialist is voor mij de reden geweest om mijn huishoudboekje te publiceren. Dit verhaal wil een bijdrage leveren aan het be6indigen van de mythevorming rond het inkomen van de specialist. Ik ben er mij ten voile van bewust hierbij zeer vele priv6 gegevens publiek te hebben 1238
gemaakt. Anderzijds lijkt mij dit een belangrijke bijdrage om duidelijkheid in deze moeilijk te doorgronden materie te scheppen. Het is geenszins mijn bedoeling om aan de maatschappij verantwoording afte leggen van de wijze waarop mijn inkomen is en wordt besteed. De wijze waarop het door mij verdiende geld werd en wordt uitgegeven is een zuivere priv6 aangelegenheid, waarbij de aandachtige lezer van de cijfermatige gegevens al heel gauw tot de conclusie zal komen d a t e r eigenlijk niet zoveel vrijheid in bestedingsmogelijkheid aanwezig is. De vaste lasten dicteren nagenoeg het gehele financi~le handelen.
Inkomensmatiging van f 80.000 Het is thans elke Nederlander bekend dat het de bedoeling van de minister van Economische Zaken is op het inkomen van de vrij gevestigde medische specialisten in tweejaar tijd gemiddeld f 80.000 te korten door middel van een verlaging van de tarieven zowel voor de ziekenfondspatiEnten als voor de particulier verzekerden. Deze f 80.000 is door de minister berekend. Ter vergelijking dient een ambtelijk jaarsalaris van f 125.000 (inclusief vakantietoeslag) dat als een voorlopig norminkomen wordt gehanteerd. Door de minister werd besloten de benodigde toeslag ten behoeve van pensioen en overige sociale voorzieningen vast te stellen op 45% met behoud van een onzekerheidsmarge van 5%. Na aftrek van kosten berekent de minister dat bet verschil tussen het aangeklede norminkomen en het gemiddelde bruto inkomen van de specialist dan f 80.000 bedraagt: de zogenaamde restpost. Het uitgangspunt daarbij is dat deze door de minister berekende positieve restpost in 1981 afgebouwd zal moeten zijn. Een onafhankelijk actuarieel bureau heeft op verzoek van het Centraal Bestuur van de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) uitgerekend hoe hoog dit percentage van aankleding diende te zijn. Dit onafhankelijke bureau berekende dat een toeslag van 75% op bet norminkomen noodzakelijk is in plaats van de 45% zoals door de minister gehanteerd. Een verzoek van het bestuur van de LSV aan de minister om bet door hem gehanteerde toeslagpercentage te onderbouwen en aannemelijk te maken werd niet gehonoreerd: de minister heeft besloten.
Verschil in werkbelasting en risico Het evidente verschil in werkbelasting tussen de specialisten en de ambtelijke vergelijkingsfigu.ur wordt door de minister met fraaie vol-
zinnen terzijde geschoven. Evenmin werd rekening gehouden met de door de (Staats)-commissie Van Mansvelt vastgestelde reeds jaren bestaande daling van de produktiviteit. Produktiviteitsdaling wil hier zeggen dat het aantal handelingen waarvoor betaling wordt verkregen daalt, hetgeen niet moet worden verward met de totale werkbelasting die zeker niet daalt. Deze produktiviteitsdaling is indirect bet gevolg van de toegenomen ingewikkeldheid van diagnosestelling en therapie enerzijds en van de sterke toeneming van nietpati~ntgebonden activiteiten, zoals pati~ntenbespreking en stafwerkzaamheden anderzijds. Uit de gegevens van de commissie-Van Mansvelt blijkt een gemiddelde werkbelasting van de specialist van 60 uren per week. Dit gegeven is goed in overeenstemming met mijn persoonlijke ervaring. Het door mij behaalde inkomen wordt verkregen door een dagtaak van gemiddeld 12 uren gedurende 5 dagen per week (totaal 60 uren). Daarnaast wordt gemiddeld op de 5 gewone werkdagen per week 12 uren avond- en nachtdienst en op zaterdag en zondag 10 uren weekeinddienst verricht. Het totale aantal werk- en diensturen bedraagt zodoende 60 + 12 + 10 = 82 uren per week. Niet meegeteld zijn de vele uren besteed aan vergaderingen, commissies en dergelijke en de voorbereidingen hiervan, welke vergaderingen gewoonlijk 's-avonds of op zaterdag worden gehouden. Bijna elke nacht wordt de dienstdoende internist voor een spoedgeval naar het ziekenhuis ontboden en in de weekeinden moet tijdens de dienst ook overdag veel uren, soms hele dagen, worden gewerkt. Compensatie voor deze diensten bestaat niet en na een weekeinddienst w o r d t e r de volgende ochtend weer normaal om 8.00 uur op de polikliniek begonnen. Deze uitvoerige uiteenzetting lijkt mij geboden daar ongetwijfeld vele mensen heel andere idee6n hebben over bet verrichten van diensten buiten de normale werkuren. Dat de LSV een toeslag van 20% eist voor deze buitengemene belasting is vanzelfsprekend. Weinig mensen zullen bereid zijn tegen een toeslag van 20% op hun bruto inkomen zoveel extra uren op alle tijden van het etmaal arbeid te willen verrichten. De vrij gevestigde specialist draagt ook zelf alle risico's van zijn praktijk. Het al of niet aanslaan van zijn praktijk is, naast eigen inzet, geheel afhankelijk van de verwijzing van de huisartsen en ten dele ook van de keuze die de patiEnten zelf maken. Bij ziekte zal de speciaMCnr. 4 0 - 3 oktober 1980
9
MEDISCH CO TACT
Overzicht inkomsten en uitgaven van de praktijk van Dr. M. J. Horikx, internist, over het jaar 1980 (voor verdere uitleg raadplege men de tekst)
Praktijkomzet 1978 ................................................... f 394.941 Praktijkomzet 1979 .................................................... f 394.642 Geschatteomzet 1980 ............................................... f 387.000 Matiging inkomen: 3f 8 7 . 0 0 0 x f 80.000 (gemiddelde f 360.000 omzet specialist).., f
86.000
f 301.000
Kosten praktijk 1980:
Maatschapskosten ............................... f In priv6 te betalen kosten ........................ f Afschrijvinggoodwill ............................ Arbeidsongeschiktheidsverzekering ........ f Premies volksverzekering ...................... f Premiesvoorlijfrenten .......................... f
35.000 62.500
20.000 10.000 13.000
f
97.500
f 203.500 f
43.000
f 160.500 Rente hypotheek eigen woning .................................... f 37.500 f 123.000
Berekening belastbaar inkomen:
Belastbaar inkomen na aftrek van diverse (zie boven) aftrekbare kosten f 123.000 Bij: huurwaardeforfait ............... f 3.000 priv6 gebruik auto ............... f 6.000 f Af: Buitengewone lasten (incl. vermenigvuldigingsfactor) ..... f 5.000 Aftrekken voor ondernemers .............................. f 1.400
6.400 59.000
f
64.00o
Besteedbaarinkomen ............................................... f
84.000
Kinderbijslag .......................................................... f
Ook de overheid zelf versterkt het risico voor de specialist. De regering heeft vorig jaar als haar beleid uitgesproken dat de specialistische geneeskunde dient te worden teruggedrongen. Het is duidelijk dat bij het welslagen van dit beleid het inkomen van de specialist negatief zal worden be'/nvloed. Ziekenhuizen worden door het overheidsbeleid tot sluiting gedwongen zonder compensatie voor de daar werkzame specialisten. Aan de ambtelijke positie zijn deze risico's vreemd. Uit het bovenstaande volgt vanzelfsprekend de redelijkheid tot een toeslag van 10% voor het beroepsrisico. MC nr. 4 0 - 3 oktober 1980
500
f
31.000
f f f f f
20.000 4.000 3.500 5.000 2.500
f
7.500
f
6.000
f f
1.500 2.000
f f
1.500 1.000 f
86.000
f
2.000
Daarna dienen nog te worden betaald de overige uitgaven:
f 125.600 Verschuldigde inkomstenbelasting .............................. f
list - zo hem dit al lukt - zijn praktijk laten waarnemen, hetgeen vaak met een duidelijke teruggang van de praktijkinkomsten gepaard gaat.
f
- voeding, kleding, schoeisel;
9.000
f 132.000
f
Vaste fasten:
Schoolgeld ( 1kind VHMO) ..................... 3 studerende kinderen hoger onderwijs (dit betreft 3 x de hoogte van een maximale studiebeurs) ....................................... Aflossingen hypotheek middels levensverzekering ........................................ Levensverzekering .............................. Niet aftrekbaardeellijfrenteverzekering .... Ziektekostenverzekering ....................... Tandarts enapotheek ............................ Kosten priv6 woning: Kosten c.v. (oliestook) .......................... Onderhoud woning, schilderwerk binnen en buiten, vervanging vloerbedekking, gordijnen, behang ........................................ Verzekering woning (incl. glasschade) inboedelenopstallen ............................ Gas,waterenelektra ............................. Onroerendgoedbelasting en waterschapslasten ................................................ Vermogensbelasting .............................
20.000
Juistere aankleding
- tabak, drank, gebak, caf6bezoek; - muziekschool, sportclubs, tennisbaanhuur; - dagbladen, tijdschriften, boeken, schoolboeken (jongste zoon); - onderhoud en vervanging fietsen; - vervanging inboedel en beddegoed; - onderhoud en vervanging huishoudelijke apparaten (was machine, vaatwasmachine, stofzuiger, enz.); - onderhoud en vervanging tv en radio, omroepbijdrage; - WA particulier rechtsbijstandverzekering; - vakantie; - alle andere bestedingen in de priv6 sfeer. Thans worden deze overige bestedingen betaald nit de extra praktijkinkomsten ad. f 86.000, zijnde het bedrag van de matiging, Na belastingen bedraagt dit + f 26.000.
van normsalaris
Het Centraal Bestuur van de LSV komt, mede op grond van onafhankelijke rapporten onderbouwd en beargumenteerd, tot de noodzaak van een toeslag van minstens 100% op het normsalaris te weten: 75% voor pensioenen en sociale lasten, 20% voor overmatige werkbelasting en het verrichten van alle avond-, nacht- en wee keinddiensten en 10% beroepsrisico. Aldus berekend komt het Centraal Bestuur van de LSV, uitgaande van hetzelfde normsalaris, tot de vaststelling d a t e r geen verschil in hoogte is tussen de thans genoten bruto omzet van de specialist en de gehanteerde ambtelijke norm (salaris van f 125.000). In plaats van de door de minister gedicteerde positieve restpost van f 80.000 blijkt er dan een negatieve restpost van f 10.000 te bestaan.
Toelichting op de tabel
Het bij dit artikel afgedrukte overzicht geeft een duidelijk inzicht in mijn inkomsten en uitgaven. Voor de juistheid van de in de tabel verwerkte bedragen wordt volledig ingestaan. Ter verduidelijking dienaangaande zij vermeld dat deze tabel afkomstig is uit een op mijn verzoek door een registeraccountant gemaakt rapport. Ter nadere bevestiging van de betrouwbaarheid van deze gegevens werd door mij een door de betreffende accountant ondertekend afschrift van het accountantsmpport toegezonden aan de redactie van dit tijdschrift, aan het Centraal Bestuur van de LSV, aan de minister van Economische Zaken, aan de staatssecretaris van Volksgezondheid en aan de voorzitter van de Vaste Kamercommissie voor de Volksgezondheid. Twijfels over de juistheid van de cijfermatige gegevens is hier1239
9
c2EDISCH TACT door uitgesloten. De verscheidene posten zullen hieronder schematisch worden toegelicht.
Praktijkomzet
Het bruto inkomen van de praktijk blijkt in 1979 niet gestegen in vergelijking tot 1978, ondanks een stijging van de tarieven van gemiddeld 2%. Een volumedaling van gehonoreerde verrichtingen heeft in 1979 dus plaatsgevonden (niet te verwarren met de werkbelasting, zoals hiervoor reeds uiteengezet). Gezien een inflatiepercentage voor de gezinsconsumptie voor de totale bevolking van 4,5% in 1979 ten aanzien van 1978 is er een forse daling in inkomsten in 1979 opgetreden. Zoals blijkt uit het rapport-Van Mansvelt is een daling van de praktijkinkomsten voor specialisten een landelijk verschijnsel en al jaren aan de gang. Er werd voor de berekening voor 1980 uitgegaan van een zelfde volumedaling als in 1979 was opgetreden, namelijk 2%, zodat de omzet voor 1980 werd berekend op 1979 2%: f 387.000,-Het gemiddelde inkomen van de specialist wordt door het bureau van de LVS voor 1980 berekend op f 360.000 hetgeen f 27.000 lager ligt dan de geschatte omzet in 1980 voor mij persoonlijk. De gemiddelde door de minister voorgestelde inkomensmatiging van f 80.000 dient daarom te worden aangepast zoals in de tabel weergegeven
Kosten praktijk
Deze post valt in twee groepen uiteen. Door het werken in een maatschap met andere internisten zijn er gemeenschappelijke kosten, zoals salarissen, sociale lasten en pensioen secretaressen, bureaukosten, enz., samen de maatschapskosten genoemd. Daarnevens zijn er beroepsonkosten die door elk van de internisten zelf moeten worden gedragen, zoals onder andere studieboeken, medische tijdschriften, onkosten nascholingen, beroepsauto-onkosten, accountantskosten, premie pensioenfonds medische specialisten.
Sociale voorzieningen
Voor arbeidsongeschiktheid is een verzekering afgesloten bij de MOVIR (Maatschappij tot onderlinge verzekering tegen geldelijke gevolgen van arbeidsongeschiktheid) en de Artsen Onderlinge. Verzekering alleen bij de Artsen Onderlinge - die een veel lagere premie dan de MOVIR hanteert - is onvoldoende, daar bij deze maatschappij alleen recht op uitkering bestaat bij een volledig onvermogen tot het uitoefenen van de praktijk; bij een invaliditeit van bijvoorbeeld 60- of 50% bestaat geen recht op vergoeding. De MOVIR daarentegen kent invaliditeitspercentages. De premie bij de MOVIR bedroeg voor mij in 1978 f 10.129,88 en in 1979 f 13.000. Het bedrag voor 1980 heb ik geschat op f 14.000,-- doch het bange vermoeden bestaat dat het te betalen bedrag hoger zal zijn, zodat dan de opgevoerde post van f 20.000 te optimistisch zal zijn berekend. De uit te keren bedragen bij onvermogen tot werken door ziekte of ongeval zijn nodig om een waarnemer voor de praktijk te kunnen betalen. De verzekering bij de MOVIR levert 1240
een maximale daguitkering op van f 274 ( f 100.000 bruto op jaarbasis) terwijl de vergoeding voor waarneming in een grote specialistenpraktijk volgens de normen van de Maatschappij Geneeskunst in 1980 is vastgesteld op f 555 per dag. Aanvulling via een verzekering bij de Artsen Onderlinge is zodoende noodzakelijk.
Premie volksverzekering en liffrentepremies
De premie volksverzekering behoeft geen toelichting en is in feite een aanslag van de belastingen, waaraan niet te ontkomen valt. Voor 1980 is de maximaal toegestane belastingaftrek voor levensverzekeringen met lijfrenteclausule f 12.842. Tot 1976 was een vast guldensbedrag aftrekbaar namelijk f 7.500. In 1977 werd dit bedrag verhoogd tot f 11.000 en sindsdien vindt indexatie plaats. Naar schatting leveren lijfrenten bij het bereiken van de 65-jarige leeftijd een nominale uitkering op van f 34.000 in 1993, hetgeen bij een gemiddelde inflatie van ongeveer 7% per jaar neerkomt op een lijfrente van + f 10.000 (in guldens 1980) op de leeftijd van 65 jaar met een geleidelijke daling in koopkracht naar f 5000 (guldens 1980) perjaar op 75-jarige leeftijd en f 2.500 op 85-jarige leeftijd. Onze hoop is dat dit gemiddelde inflatiepercentage niet zal worden overschreden, hetgeen gezien de huidige zeer hoge inflatiepercentages in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten waarschijnlijk van een te groot optimisme gett~igt. Overigens betreft dit wederom een risico dat de ambtenaar niet kent.
Rente hypotheek eigen woning
Her betreft een hypotheek die wordt afgelost via een levensverzekering. Het hypotheekbedrag daalt dus niet tijdens het betalen van de premies voor de levensverzekering. Nadere toelichting lijkt niet nodig.
Berekening belastbaar inkomen
Het huurwaardeforfait is een fictieve inkomenstoename door een fiscale toeslag wegens het bezit van een eigen woning. De auto wordt niet alleen beroepsmatig doch tevens voor priv6 doeleinden gebruikt, hetgeen leidt tot een fiscale bijtelling van 20% van de cataloguswaarde van de auto bij her inkomen, over welk inkomen dan inkomstenbelasting wordt geheven. De ingewijde zal uit de tabel aflezen dat de aanschafprijs van mijn auto f 30.000 bedroeg.
Buitengewone lasten
De premie voor de ziektekostenverzekering (ouders 2e klas, 4 kinderen 3e klas) exclusief huisarts bedroeg in 1980 f 5000. De onkosten voor tandarts en apotheek zijn daarbij geschat op totaal f 2.500, samen f 7.500 buitengewone lasten. Na toepassing van de franchise en vermenigvuldiging met de toegestane factor ontstaat er een aftrekpost van f 5.000 voor de berekening van de inkomensbelasting. De post aftrekken voor ondernemers spreekt voor zich.
Kinderbijslag
1980 is het eerste jaar dat het eerste en tweede
kind van de vrije ondernemer ook voor de kinderbijslag in aanmerking komen. Een langbestaand hebbende rechtsongelijkheid dienaangaande is daarmee be6indigd. Wij hebben het voorrecht vier kinderen te hebben waarvan er drie uitwonend zijn en hoger onderwijs volgen. A1 deze kinderen komen volledig te mijnen laste, zodat het aantal fiscale kinderen 3 • 3 + 1 = 10bedraagt, hetgeenineenvoormij gelukkig hoge kinderbijslag resulteert.
Besteedbaar inkomen
Vergelijking tussen het hier berekende besteedbare bedrag met het besteedbare inkomen van de ambtenaar is onjuist. De specialist immers moet de helft van zijn pensioen uit dit 'besteedbare' bedrag bekostigen. Verderop zal hier op nader worden ingegaan.
Vaste lasten
Het schoolgeld is een via de belastingen opgelegde aanslag waaraan niet valt te ontkomen. De studerende kinderen zijn ten aanzien van hun kosten berekend op hetzelfde niveau als een beursstudent. De aflossingen middels levensverzekering zijn premies die jaarlijks moeten worden betaald en die pas eindigen bij het bereiken van de 65jarige leeftijd. Deze premies omvatten een spaardeel, waarmee te zijner tijd aflossing van de hypotheek plaatsvindt, alsmede een risicopremiedeel waarmede het overlijden voor de 65-jarige leeftijd wordt gedekt, zodat de overblijvenden in staat zullen zijn de hypotheek afte lossen. De post levensverzekering is een zuivere risicodekking die uitkering geeft bij overlijden voor bet 60ste jaar, opdat de achtergeblevenen niet in financi61e nood zullen raken. Het niet-aftrekbare deel van de lijfrenten bedraagt f 3.500. Dit bedrag ligt geheel in de norm, hetgeen ook moge blijken uit een folder van september 1980 van de Vereniging Voor Artsen Automobilisten, waarbij her risicodeel van de premie voor een vergelijkbare uitkering ruim f 3.000 bedroeg.
Kosten privdwoning
Obk deze cijfers zijn goed onderbouwd en door nauwkeurige berekening tot stand gekomen. Het olieverbruik van de laatste 10 jaren bedroeg 105.856 liter. De huidige prijs voor huisbrandolie is de laatste maanden weer flink gedaald en bedraagt thans per 100 liter f 68,74 inclusief BTW. Een eenvoudig rekensommetje levert dan een uitgavepost op voor huisbrandolie van afgerond f 7.500 per jaar. Bedacht dient te worden dat bezuiniging door 'een graadje lager stoken' niet opgaat voor diegene die altijd al een graadje lager stookte. Ook de post onderhoud woning werd verkregen door berekening. In 1978 kostte het schilderen van het huis buiten f 6.000 inclusief BTW en in 1977 kostte het binnenschilderwerk met behangen f 15.000 inclusief BTW. Gesteld wordt dat buitenschilderwerk elke 4jaar dient te geschieden ( f 1.500 perjaar guldens in 1978) en het binnenschilderwerk met behangen elke 6jaar moet plaatsvinden ( f 2.500 per jaar guldens 1977): samen f 4.000 guldens MC nr. 4 0 - 3 oktoberl980
9
,A4EDISCH CO TACT
1977-'78. Vloerbedekking en gordijnen werden berekend op vervanging per 10 jaren: f 2.000 per jaar. Na optelling verkrijgt men dan 4.000 + 2.000 = f 6.000 perjaar, waarbij geen rekening is gehouden met de prijsstijgingen sinds 1977-'78, hetgeen irre~el is en aanduidt dat deze post te laag is opgevoerd. De kosten verzekering woning, gas, water en elektra zijn de feitelijke uitgaven van 1979-'80. De onroerendgoedbelasting betreft de aanslag voor 1980. De ingewijden kunnen uit de hoogte van de vermogensbelasting afleiden dat het fiscaal belastbaar vermogen ongeveer f 115.000 bedraagt, een vermogen dat is opgebouwd na 20 jaren hard werken als internist gecombineerd met een sobere levensstijl.
Het priv~ beschikbare inkomen in engere zin Zoals uit de tabel blijkt blijft er voor alle overige uitgaven niets over ( - f 2.000 volgens de tabel). De kosten voor zowel de primaire als niet-primaire doch basale en onvermijdelijke levensbehoeften zijn na de door te voeren inkomensmatiging voor specialisten van gemiddeld f 80.000 niet gedekt. Mocht de voorgestelde korting van bet inkomen doorgaan dan heeft dat voor mij persoonlijk, zoals overduidelijk uit de berekening blijkt, rampzalige gevolgen. Zonder toepassing van de aangekondigde inkomenskorting komt de boven in de tabel berekende f 86.000 beschikbaar voor besteding in de engere prive sfeer. De te berekenen inkomstenbelasting over deze f 86.000 bruto bedraagt f 60.000, zodat besteedbaar f 26.000 resteert. Er van uitgaande dat f 6.000 vakantieuitgaven per jaar voor het gezin als zeker niet te hoog kunnen worden beschouwd, resteert voor alle genoemde posten, zoals voeding, kledingenz, eenjaarbedragvan f 18.000 (f 26.000 - f 6.000 - f 2.000, zie tabel) ofwe[ f 1.500 per maand ofwel f 350 per week. Her zal een ieder duidelijk zijn dat een luxe leven niet verenigbaar is met deze beschikbare bedragen. Beschouwing
Uit bovenstaande berekeningen volgt duidelijk dat de door de minister voorgestane korting op de specialisteninkomens desastreuze gevolgen heeft. De hoge kosten die de specialist heeft na aftrek van praktijkkosten, belastingen en sociale lasten ontstaan doordat de specialist slechts een basispensioen geniet en zelf voor de aanvulling hiervan moet zorgdragen. Het door mij tot op heden opgebouwde pensioenrecht bij het (verplichte) pensioenfonds van de medische specialisten (PMS) bedraagt per ultimo 1980 f 12.056,61 en het maximaal op te bouwen pensioen op 65-jarige leeftijd (thans ben ik 53jaar) bedraagt f 22.707.75. Na mijn overlijden zal het weduwenpensioen f 15.895,42 per jaar bedragen. De voor dit pensioen door de specialist te betalen jaarpremie bedraagt thans f 23.774. Deze premie is reel hoger dan de ambtenaar MCnr. 4 0 - 3 oktober 1980
VERTROUWENSARTSEN KINDERMIS HANDELING 9Amsterdam:
Provincie Noord-Holland, Postbus 5180, 1007 AD Amsterdam, tel. 020-713417;
9 Arnhem:
Provincie Gelderland, Postbus 467, 6800 AL Arnhem, tel. 085-229071 ;
9 Breda:
Provincie Noord-Brabant, Postbus 2231, 4800 CE Breda, tel. 076-146323;
9 's-Gravenhage:
Provincie Zuid-Holland, benoorden de lijn Delft'-Gouda, met inbegrip van Delft, Postbus 17160, 2505 CD 's-Gravenhage, tel. 070-551224;
9 Groningen:
Provincies Groningen en Drente, Postbus 145, 9700 AC Groningen, tel. 050-232003;
9 Leeuwarden:
Provincie Friesland, Postbus 2204, 8901 BP Leeuwarden, tel. 0510-33393;
9 Maastricht:
Provincie Limburg, Postbus 46, 6200 AA Maastricht, tel. 043-14772;
9 Rotterdam:
Provincie Zuid-Holland bezuiden de lijn Delft; Gouda en de provincie Zeeland, Postbus 2525, 3000 CM Rotterdam, tel. 010-128110;
9Utrecht:
Provincie Utrecht, Postbus 14042, 3583 JD Utrecht, tel. 030-516098;
9 Zwolle:
Provincie Overtjssel en Oostelijk Flevoland, Postbus 418, 8000 AK Zwolle, 05200-42010.
voor een gelijk pensioenrecht heeft te betalen, hetgeen het gevolg is van het felt dat de specialist zelf zijn gehele pensioen bijeen moet brengem terwijl her pensioen van de hogere ambtenaar voor een groot dee l wordt verkregen door overheveling van gelden van de lager gesalarieerden naar de hoger gesalarieerden. De hoger gesalarieerden in de maatschappij in loondienst werkzaam worden dan ook aangeduid als de 'stille miljonairs.' Het pensioen van de specialist op 65-jarige leeftijd ziet er als volgt uit: PSM ............................. AOW ............................
f 22.707,75 f 18.000,--
opgesteld waardevast pensioen ............................ niet waardevaste lijfrenten
f 41.000,-f 10.000,-f 51.000,--
Her door de vergelijkingsfiguur-ambtenaar te bereiken pensioen na 40 dienstjaren bedraagt: 7 0 % v a n f 125.000 2 0 % v a n A O W h f 18.000 totaal ...................................
= f 87.500 = f 3.600 f 91.000
De specialist dient dus, om een vergelijkbaar pensioen als de ambtenaar te verkrijgen, nog f 40.000 pensioen zelf te bekostigen van zijn "verteerbaar' inkomen. Het is duidelijk dat hem dit nimmer zal gelukken. Het is echter wel de morele plicht van de specialist om zover als redelijkerwijze van hem kan worden verwacht, aanvullende pensioenvoorzieningen te treffen. Van oudsher waren verkoop van het eigen grote huis na beEindiging van de praktijk met vertrek naar een kleinere woning en verkoop van de praktijk de basis voor de pensioenaanvulling van de specialist. Bij uitvoering van de f 80.000-verlaging gaat het bedrag van de 'goodwill' in gelijke mate omlaag; zo ook de mogelijkheid tot oudedagsvoorziening. Door de vele aanvallen van alle kanten op het bestaansrecht van deze goodwill wordt her pensioen van de specialist nog onzekerder. De welstand van de specialist wordt vaak afgemeten aan het aantal kubieke meters van zijn woonhuis, waarbij men vergeet dat dit grote woonhuis een belangrijk deel van zijn pensioen moet opbrengen. Bij verkoop van mijn huidige woonhuis tegen f 500.000 en aankoop van een nieuwe woning (alles op 65-jarige leeftijd) van f 250.000 resteert als alles goed gaat een kapitaal van f 250.000 waarvoor een niet 1241
9
?ACT CEDISCH }N
waardevaste lijfrente kan worden gekocht van f 25.000. Het totale pensioen zal dan f 75.000 kunnen bedragen waarvan f 35.000 nominaal - niet waardevast, zodat op 75-jarige leeftijd bij een gemiddelde inflatie van 7% her pensioen dan f 40.000 + f 17.500 = f 57.500 zal bedragen. De vergelijkingsfiguur-ambtenaar toucheert dan nog steeds een pensioen van f 91.000 dat niet ten onrechte 'goudgerand' wordt genoemd. Het recht op vervroegde uittreding via de VUT-regeling maakt de positie van de ambtenaar nog aantrekkelijker. Evenmin dient te worden vergeten dat op bet moment dat ik mijn huis stichtte zelfs bet Pensioenfonds Medische Specialisten niet bestond en mijn enige pensioenrecht her AOWpensioen betrof. Dat destijds door mij maatregelen werden getroffen om mijn pensioen zelf op te bouwen kan als bet vervullen van een morele plicht worden beschouwd. Dat dit tot langlopende verplichtingen heeft geleid is even vanzelfsprekend. Door de extreme en onrechtvaardige, immers willekeurige en niet onderbouwde, aangekondigde inkomensmatiging van f 80.000 zal ik niet meer aan mijn financi61e langlopende verplichtingen kunnen voldoen. Verkoop van het thans bewoonde huis zal weinig verlichting bieden daar de aflossingsverplichtingen in de vorm van levensverzekeringen blijven bestaan. Ongetwijfeld zullen vele andere collega's in overeenkomstige omstandigheden verkeren. Ook de jonge collega's die nog doende zijn de door hen betaalde praktijkoverdrachtskosten af te lossen zullen in onoverkoombare financiele problemen geraken. De f 80.000-operatie zal vele medische speci-
PrckTLiik J
Eigentijds
Conclusie Een inkomensmatiging van gemiddeld f 80.000 in twee jaar tijd voor de medisch specialisten leidt zoals hierboven uiteengezet, tot een financiEle destmctie van de specialist. De maatregel is onrechtvaardig en komt voort uit rechtsongelijkheid en meten met vele maten. De specialisten hebben recht op een eerlijke behandeling en politieke winst dient niet ten koste van de specialisten te worden behaald. Allereerst moet de aankleding van het norminkomen op dejuiste wijze geschieden. Compromissen of vergelijken op politieke gronden dienen niet te worden aanvaard. Zo nodig wordt een onafhankelijke commissie van deskundigen in bet leven geroepen die hierover een uitspraak moet doen die bindend moet zijn voor beide partijen, ook voor de minister. Naar mijn vaste overtuiging zal er dan geen positieve restpost meer overblijven en kan de gehele f80.000-operatie als afschrikwekkend voorbeeld in de archieven worden bewaard. Tevens dient de 'voorlopige'-vergelijkings-
norm te worden omgezet in een vaste norm. Mocht de minister niet bereid zijn om onze redelijke en rechtvaardige verlangens in te willigen, dan lijkt een goede oplossingdat alle vrijgevestigde specialisten dienstverband eisen. De overmatige werktijden zullen dan snel moeten worden afgebouwd. De overbruggingsperiode kan door een aangepaste toeslag op het norminkomen worden opgevangen. De ziekenhuizen dienen dan de praktijkoverdrachtssommen te betalen, waardoor de zittende specialisten hun reeds aangegane financi6le verplichtingen kunnen nakomen om zo een dee/van hun pensioen hog zetf te kunnen opbouwen. Het lijkt gewenst dat de Landelijke Specialisten Vereniging voortgaat op de door haar ingeslagen weg en verdere maatregelen treft die tot een versnelde opheffing leiden van de door de ontwikkeling van de geneeskunde ontstane grote verschillen in inkomen tussen de diverse specialismen. Zo zullen de r6ntgenologen en cardiologen moeten inleveren ten koste van de kinderartsen, die al vele jaren een maatschappelijk onaanvaardbaar laag inkomen genieten en nimmer in staat zijn geweest aanvullende pensioenvoorzieningen op te bouwen. De al jaren aan de gang zijnde vlucht van kinderartsen naar bet dienstverband is hiervan het duidelijke bewijs. Ook de medisch specialisten zijn, gezien de zorgelijke economische situatie van ons land, overtuigd van de noodzaak tot inkomensmatiging. Een korting op hun inkomen gelijk aan die voor de hogere ambtenaren zal door ons als rechtvaardig worden ervaren en zodoende zonder tegenstand worden aanvaard. 9
.L
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
1242
alisten financieel te gronde richten. Hoe paradoxaal bet ook moge klinken: slechts die collega's die hun geld dat bestemd was om aanvullende pensioenvoorzieningen te treffen in de consumptieve sfeer hebben gebracht en zodoende mede her imago van de specialist hebben bepaald dat het geld niet op kon, alleen zij kunnen het hoofd boven water houden. Niet onvermeld dient te blijven dat hun pensioen de f 40.000 (weduwenpensioen f 28.000) niet te boven zal gaan.
Op ons verzuimspreekuur meldt zich een 51-jarige employ~ van een regionale streekvervoermaatschappij, alwaar hij een onduidel~ike, administratieve functie vervult. Als reden voor het verzuim staat op het meldingsbriej]e vermeld: 'moeilijkheden met het verwerken van ernotionele problemen'. Nu was ons bekend dat enige maanden geleden het hondje van betrokkene was verongelukt en, na enig doorprikken, blijkt inderdaad dat het verlies van het hondje, waaraan h(] erg was gehecht, oorzaak is van de emotionele problemen die hij zo moeizaam kan verwerken. Toch verwonderde dit ons enigszins, omdat hij kort na deze gebeurtenis voor vijf weken met vakantie was gegaan en gedurende die tijd met de caravan langs de Riviera had gezworven, een periode die naar onze rnening toch wel voldoende moest zijn om de doorstane emoties te verwerken. Toen wij dit aan de 'zieke' meedeelden, antwoordde deze echter doodernstig: 'Ja, rnaar dat was mijn eigen tijd.t" Hij heeft de volgende dag het werk hervat, doch was het met onze beslissing niet eens : emoties verwerk j e immers in de baas zijn tijd t. MC nr. 4 0 - 3 oktober 1980
door Mw. J. H. Krijnen
Het vrije verkeer van artsen in de EEG Toelating houders van buitenlandse EEG-diploma's door KNMG belemmerd Houders van een artsdiploma behaald buiten Nederland maar binnen de EEG worden niet altijd in het register van erkende huisartsen der KNMG ingeschreven. Dat is in strijd met de richtlijnen voor een vrij verkeer van artsen in de EEG en moest om die reden worden verboden, aldus Mw. J. H. Krijnen, lid van de Tweede Kamer voor de VVD. De secretaris van de Huisarts Registratie Commissie, J. !. van der Leeuw, antwoordt dat met zo' n v e r b o d - dat er inmiddels is; zie de rubriek 'Officieer in dit n u m m e r - de klok alleen maar wordt teruggezet. Veto of geen veto: zolang er geen communautaire regeling is, zal van buitenlanders hetzelfde worden ge~ist als van Nederlandse onderdanen, indien zij door de minister hier te lande ais arts zijn toegelaten en vervoigens als huisarts willen worden erkend.
Op 4julijl. publiceerde D. K. Rijkels, de vroegere plaatsvervangend hoofdinspecteur van de Volksgezondheid, in dit blad een artikel onder de titel: 'Migratie van artsen; drie jaar vrij verkeer van artsen binnen de E E G 'l. Hierin geeft hij een instructief overzicht van het aantal artsen dat in de loop der jaren vanuit het buitenland naar Nederland is gekomen, met name vanaf 1977 vanuit de andere lidstaten van de Europese Gemeenschap op basis van de Richtlijnen 75/362/EEG 2 en 75/363/EEG 3 van de Raad van Europese Gemeenschappen inzake het vrije verkeer van artsen. Uit de gegevens van Rijkels blijkt dat het effect van de richtlijnen niet onaanzienlijk is geweest: in de jaren 1977-1979 zijn 286 artsen naar Nederland gekomen, onder wie 251 specialisten. Onder de 35 niet-specialisten die naar ons land kwamen, waren evenwel slechts 3 huisartsen. De belangrijkste oorzaak van dit geringe aantal is ongetwijfeld gelegen in de omstandigheid dat her voor specialisten om diverse praktische redenen aantrekkelijker en gemakkelijker is permanent of MC nr. 40- 3 oktober 1980
voor kortere oflangere tijd in Nederland werkzaam te zijn dan voor huisartsen. Er is echter ook een formele reden aan te wijzen die het recht van vestiging van huisartsen belemmert en in de toekomst nog verder kan belemmeren, namelijk het probleem van her niet steeds en niet meer inschrijven van houders van buitenlandse ' E E G - d i p l o m a , " in het register van erkende huisartsen van de KNMG. De staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne heeft onlangs schriftelijke vragen van mij over deze zaak beantwoord 4. In verband met aanvullende vragen die ik de staatssecretaris heb gesteld en vooral ook omdat binnen de KNMG aan de problemen fond deze registratie zoveel aandacht wordt geschonken, lijkt het nuttig hierop wat dieper in te gaan.
Richtlijnen Richtlijn 75/362/EEG inzake de onderlinge erkenning van diploma's bepaalt in artikel 2: 'Elke Lid-Staat erkent de door de overige Lid-Staten overeenkomstig artikel I van Richtlijn nr. 75/363/EEG afgegeven en in artikel 3 vermeldc diploma's, certificaten en andere titels door daaraan, met betrekking tot de toegang tot de uitoefening van de werkzaamheden van arts, op zijn grondgebied hetzelfde rechtsgevolg toe te kennen als aan de door hemzelf uitgereikte diploma's, certificaten en andere titels'. Het hierboven bedoelde artikel 1 van Richtlijn 75/363/ E E G inzake de co6rdinatie betreffende de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de werkzaamheden van de arts bevat in de leden I en 2 bepalingen betreffende de opleidingseisen en de opleidingsduur die door her afte geven diploma moeten zijn gewaarborgd. De toegang tot en de uitoefening van de werkzaamheden van de arts zijn afhankelijk van het bezit van een dergelijk diploma. Uit de geschiedenis en de tekst van de richtlijnen blijkt dat het hier gaat om opleiding, diploma en werkzaamheden van een arts die een algemene praktijk uitoefent, dat wil zeggen de huisarts; voor spe-
cialisten bevatten de richtlijnen afzonderlijke bepalingen. Het gevolg van de vaststelling van deze richtlijnen is, dat na het verstrijken van de uitvoeringstermijn van achttien maanden enerzijds op de lidstaten de verplichting rust de betreffende buitenlandse diploma's te erkennen en de houders van die diploma's niets in de weg te leggen indien deze zich als huisarts in Nederland willen vestigen en anderzijds de houders van deze diploma's het recht hebben zich in Nederland als huisarts te vestigen zonder dat Nederland nog over enige discretionaire bevoegdheid met betrekking tot hun opleiding beschikt. De artikelen 25 respectievelijk 9 van de richtlijnen leggen de lidstaten de verplichting op deze rechten en plichten te waarborgen.
Huisartsopleiding Na jarenlange discussies is in ons land in 1973 eindelijk en terecht de specifieke huisartsopleiding van start gegaan. Dit hield in, dat het behalen van het 'universitaire getuigschrift van arts' (artsdiploma) na een zesjarige opleiding in de praktijk moest worden gevolgd door een 66njarige huisartsopleiding. Dit werd gerealiseerd door het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bij Besluit van 15 augustus 1973 (Stb. 428) zo te wijzigen dat daarin de volgende definitie van huisarts werd opgenomen: 'een arts, die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst'. Aangezien het College voor Huisartsgeneeskunde in beginsel aan registratie de eis stelt dat de huisartsopleiding is gevolgd, betekent dit in de praktijk dat een arts die als huisarts een overeenkomst wil aangaan met een ziekenfonds gedwongen is die huisartsopleiding te volgen. 1. (1980) Medisch Contact 35, pp. 824-828. 2. Pb EG 1975, L 167/1. 3. Pb EG 1975, L 167/14. 4. Nr. 1504; Tweede Kamer, zitting 197% 1980, Aanhangsel, pp. 2921 en 2922. 1243
q?
In de discussies in Brussel v66r de totstandkoming van de beide richtlijnen in 1975 is kennelijk ook aan de orde geweest of houders van buitenlandse 'EEG-diploma's' ook de huisartsopleiding in Nederland dienden te hebben gevolgd alvorens zich in Nededand als huisarts te kunnen vestigen. Immers, 6n uit andere bron 5 6n uit de antwoorden van de staatssecretaris blijkt dat van Nederlandse zijde indertijd is verklaard dat deze eis niet zou worden gesteld aan onderdanen van de andere lidstaten die in het bezit zouden blijken te zijn van een'EEG-diploma'.
Uitvoering richtlijnen Uit bet antwoord van de staatssecretaris op mijn desbetreffende vtaag blijkt dat aan de genoemde richtlijnen in Nederland uitvoering wordt gegeven op basis van de artikelen 2 en 2a van de Wet regelende de uitoefening van de geneeskunst. Terzijde zij opgemerkt dat dit artikel 2 bepaalt dat de minister aan personen die buiten Nederland de bevoegdbeid tot uitoefening van de geneeskunst hebben verkregen, de bevoegdheid kan verlenen de geneeskunst in Nederland uit te oefenen. De discretionaire bevoegdheid van de minister die blijkt uit bet woord 'kan' is in strijd met de richtlijnen, voor zover het artikel wordt toegepast op EG-onderdanen met een 'EEG-diploma'. Maar afgezien van dit formele p u n t - immers, in de praktijk zal de minister van deze discretionaire bevoegdheid wel geen gebruik maken - kan de vraag worden gesteld of Nederland hiermee op juiste wijze uitvoering heeft gegeven aan de richtlijnen. In het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering wordt een huisarts gedefinieerd als een arts die ingeschreven is in het register van erkende huisartsen van de KNMG. Deze artsen moeten in beginsel de 6~njarige huisartsopleiding hebben gevolgd. Op grond van de richtlijn mag deze aanvullende Nederlandse opleiding evenwel niet worden ge6ist van bouders van buitenlandse 'EEG-diploma's'. Het Verstrekkingenbesluit bevat echter geen uitzonderingsbepaling; in de praktijk heeft de minister kennelijk genoegen genomen met een eigen oplossing van de KNMG. De eigen regeling van de KNMG is vervat in het Besluit no. 1-1977 van het College voor Huisartsgeneeskunde, dat in werking is getreden op 20 december 19766. Artikel 1 van dit besluit bepaalt, samengevat, dat onderdanen van de overige lidstaten van de EEG die in het bezit zijn van 1244
een erkend 'EEG-diploma' en die aan de Huisarts Registratie Commissie het wettig bewijs overleggen dat zij de bevoegdheid hebben verkregen in Nederland de geneeskunst uit te oefenen, op hun verzoek worden ingeschreven in bet register van erkende huisartsen. Blijkens artikel 5 had dit besluit een geldigheidsduur van 66n jaar, maar kon het telkens voor de duur van eenjaar worden verlengd. Ten aanzien van dil laatste rijst opnieuw de vraag of een dergelijke discretionaire bevoegdheid van het College voor Huisartsgeneeskunde wel in overeenstemming is te brengen met de richtlijnen. Op grond van her Besluit no. 1-1977 is in de afgelopenjaren een aantal niet-Nederlandse EG-onderdanen met een 'EEGdiploma' in het register ingeschreven. Uit het antwoord van de staatssecretaris blijkt, dat bet College voor Huisartsgeneeskunde dit besluit in december 1979 niet opnieuw heeft verlengd en dat het college thans (wat was de situatie tussen december 1979 en 'thans'?) een nieuw besluit heeft genomen, 'dat de inschrijving in bet huisartsenregister openstelt voor artsen met een buitenlands diploma die in hun land van oorsprong of herkomst een erkende beroepsopleiding tot huisarts na her artsexamen hebben voltooid in de vijfjaar voorafgaande aan hun ~r tot inschrijving in het register'. De tekst van dit nieuwe besluit komt overeen met artikel 2 van het Besluit no. 1-1977, dat van toepassing was op 'artsen met een buitenlands diploma, niet zijnde onderdaan van 66n der Lid-Staten van de EG'. Hiermee laat her College voor Huisartsgeneeskunde de bijzondere positie van houders van een EEG-diploma voiledig vallen, wordt een EG-arts gelijkgeschakeld met een arts uit een willekeurig ander land, worden de EG-richtlijnen ontkracht en wordt het Gemeenschapsrecht verkracht. Hoezeer men ook overtuigd kan zijn van de waarde van een specifieke huisartsopleiding- wat dat betreft zitten de regering, het parlement en de KNMG op dezelfde lijn - de huidige handelwijze van het College voor Huisartsgeneeskunde is onaanvaardbaar. Dat gel& ten opzichte van de Nederlandse regering, die dejuiste uitvoering en toepassing van de richtlijnen dient te waarborgen, maar ook ten opzichte van de individuele artsen die zich door de CHG/KNMG van de door de wet aan hen toegekende rechten beroofd zien. In het jaarverslag van het College voor Huisartsgeneeskunde over 1979 valt te
lezen: 'Ampele discussies brachten het college ertoe uit te spreken dat instandhouding van het besluit (no. 1-1977) niet langer verantwoord is. Want, hoewel men zeker oog heeft voor de politieke bezwaren die uit het niet-verlengen voor de Nederlandse overheid op Europees niveau kunnen voortvloeien, mag van het CHG niet worden verwacht, dat het meewerkt aan een regeling die in strijd is met zijn taak en die tegen het belang van de volksgezondheid ingaat '7. Afgezien van het feit dat in de periode 1977-1979 slechts drie EG-huisartsen van de regeling gebruik hebben gemaakt, gaat her hier niet om politieke maar omjuridische bezwaren. Het College voor Huisartsgeneeskunde kan zich nu eenmaal niet boven de wet plaatsen. De staatssecretaris kan ook maar 66n ding doen: gebruik maken van haar vetorecht en bewerkstelligen dat de oude regeling weer van kracht wordt. Dat neemt niet weg, dat het uiteraard bijzonder wenselijk is dat de EG-richtlijnen (eindelijk) ook rekening houden met het huisartsenspecialisme. Het zou een goede zaak zijn, wanneer de staatssecretaris erin zou slagen dit zo spoedig mogelijk en uiterlijk in de eerste helft van 1981 tijdens het Nederlandse voorzitterschap van de Europese Ministerraad voor elkaar te krijgen. Met het terugdraaien van bet oude besluit lijken echter nog niet alle problemen opgelost. Het Besluit no. 1-1977 heeft alleen betrekking op onderdanen uit de andere lidstaten van de Gemeenschap die in bet bezit zijn van een 'EEG-diploma'; het antwoord van de staatssecretaris bevestigt dit. Het is mij evenwel gebleken dat de Huisarts Registratie Commissie ook de registratie weigert van Nederlandse onderdanen met een 'EEG-diploma', bijvoorbeeld Nederlanders die vanwege de beperkte plaatsingsmogelijkheden aan de Nederlandse universiteiten hun medicijnenstudie in Belgi~ hebben voltooid. Mede omdat de richtlijnen betrekking hebben op het regelen van de gelijkwaardigheid van de diploma's, speelt de nationaliteit van de betreffende EG-onderdaan geen enkele rol. Vanaf december 1976 geldt, dat ook deze huisartsen in het 5. Vrije vestiging van artsen in de EEG; een commentaar. Informatieblad MZ 1 (Utrecht: Nationaal Ziekenhuisinstituut, 1976), pp. 20 en41. 6. (1977)Medisch Contact 32, pp. 586-587. 7. (1980) Medisch Contact 35, p. 957. MC hr. 40- 3 oktober 1980
9
TACT
register moeten worden ingeschreven zonder dat hun de verplichting kan worden opgelegd de Nederlandse huisartsopleiding te voltooien 8. Ook wat dat betreft zal de staatssecretaris ervoor moeten zorgen dat Nederland zich aan de richtlijnen gaat houden en dat daarvan
moeid gelaten. Het Comit6 van Hoge door de KNMG niet kan worden afgeweken. 9 Ambtenaren van Volksgezondheid, dat is ingesteld om de uitvoering van de richtlijnen te bewaken en om bij problemen de Commissie te adviseren, heeft dit feit 8. Het Nationaal Ziekenhuisinstituut was zonder meer geaccepteerd. Ik vind dat zich daarvan overigens al in 1976 bewust; zie best, maar het betekent natuurlijk wel noot 5, pp. 44 en 56. een beperking van het vestigingsrecht in vergelijking met de situatie in andere lid- Commentaar HRC staten 6n, belangrijker, een acceptatie van de verplichte beroepsopleiding tot huisarts, terwijl die verplichting volgens ge voor Huisartsgeneeskunde dd. 13 juni zekere (Haagse) kringen voor migranten 1980 met een veto zou treffen, zoals Mw. niet zou mogen gelden. Krijnen met klem bepleit. Gezien deze feiten kan men met reden 2. Richtlijnen stellen, dat andersoortige beperkende voorwaarden vanwege het sociale verze2.1. Het geciteerde artikel 2 van Richtkeringsstelsel evenmin door de richtlijlijn 75/362/EEG berust op de onbewezen nen worden geraakt zolang die geen disstelling dat het artsdiploma van de lidstacriminatie ten opzichte van onderdanen ten ongeveer gelijkwaardig is en voldoet van de andere lidstaten ten gevolge hebaan de in Richtlijn 75/363/EEG gestelde ben waardoor de vestigingsvoorwaarden zeer globale minimum normen, zowel worden vervalst. van kwalitatieve als kwantitatieve aard. Het bepaalt dat elke lidstaat aan de hou- 2.3. In alle lidstaten hebben de opleiders van de onderling erkende diploma's dingen tot specialist een functie in het uit andere lidstaten hetzelfde wettelijk stelsel van sociale ziektekostenverzekeeffect zal toekennen als aan de eigen diring; ook in Nederland is zulks duidelijk ploma's: voor Nederland 'de bevoegdhet geval. Kennelijk is men er bij het heid tot het uitoefenen der geneeskunst in maken van de richtlijnen van uitgegaan haren vollen omvang', de zogenaamde dat co6rdinatie op dit gebied niet nodig is, algemene bevoegdheid van de arts, zo- of niet mogelijk op grond van het EEGwel van huisartsen als specialisten, so- verdrag. ciaal-geneeskundigen, etc. Hetzelfde is het geval met de gekwalifiHet is dan ook niet z o - gelijk mevr. Krijceerde huisarts, dat wil zeggen de arts nen stelt - dat uit de tekst van de richtlijmet een specifieke beroepsopleiding na nen zelf expliciet blijkt dat het hier gaat het artsexamen. Zo'n opleiding met imom de opleiding van en de toegang tot de plicaties voor het sociale zekerheidsstelwerkzaamheden van de huisarts. Dit sel bestaat in Denemarken, Ierland, Newoord komt in de richtlijnen zelfs in het deriand en bet Verenigde Koninkrijk: de geheel niet voor; in de ontwerpfase is het huisartsopleiding is de jure of de facto al spoedig geschrapt. Hieruit kan men verplicht, terwijl in de Bondsrepubliek opmaken dat de huisarts ook niet (meer) Duitsland een vrijwillige opleiding tot uitdrukkelijk of uitsluitend wordt behuisarts bestaat met beschermde titel. doeld. Met andere woorden, tijdens de meer dan tien jaar durende voorbereiding van de 2.2. Blijkens de eerste overweging van richtlijnen is in Europa een nieuwe cateRichtlijn 75/363/EEG houdt deze richtlijn gorie artsen ontstaan: die van de gekwali zich uitsluitend bezig met de corrdinatie ficeerde huisarts. Ten tijde van de vastvan de opleidingsvoorwaarden van de stelling van de richtlijnen- medio 1975 arts door middel van minimum normen, bestonden de genoemde opleidingen al 'terwijl de lidstaten voor het overige wor- enige jaren. De richtlijnen gaan aan deze den vrijgelaten in het organiseren van feiten voorbij! Wel - dit moet worden hun onderwijs'. gememoreerd - n a m de Raad van MinisDe richtlijnen houden zich niet bezig met ters bij die gelegenheid een (niet gepublide toegang, als huisarts of als specialist, ceerde) verklaring in de notulen op waartot de diverse stelsels van ziektekostenin werd gesignaleerd dat in verscheidene verzekering. Zo wordt bijvoorbeeld het lidstaten meer gewicht wordt toegekend bestaande vestigingsbeleid voor huisartaan de taak van de huisarts en aan het sen in Denemarken en het Verenigd Ko- belang van zijn opleiding, waarbij de ninkrijk - met daaraan gekoppeld nora Commissie wordt gevraagd deze kwestie bene de voorwaarde van het volgen van te onderzoeken en voorstellen terzake te de specifieke beroepsopleiding - onge- doen. Ik kom hier nog op terug. I,
Klok niet terugzetten De redactie heeft bovenstaand artikel voor commentaar voorgelegd aan de secretaris van de Huisarts Registratie Commissie. Deze plaatste er de volgende kanttekeningen bij.
1. Inleiding De veronderstelling, dat het geringe aantal huisartsen dat uit de EG tot nu toe naar Nederland is gemigreerd (mede) zou worden veroorzaakt door 'het probleem van het niet steeds of niet meer inschrijyen van houders van buitenlandse 'EEGdiploma's' in het register van erkende huisartsen der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst,' is niet juist. Nederland vormt namelijk binnen de EG in dit opzicht geen uitzondering. In de gehele EG is het aantal migrerende huisartsen zeer gering, ongeacht de ingewikkeldheid (BRD, Frankrijk, Italir) of eenvoud (Benelux) van de toelatingsprocedures. Zelfs de gevreesde stroom van Italiaanse artsen naar Frankrijk bleef tot nu toe uit. De taalbarrirre zal wel de hoofdoorzaak zijn, naast een zekere honkvastheid en bet feit dat in alle lidstaten een overvloed aan artsen bestaat, in het bijzonder in Belgi~ en Italir. Gedurende 1977 en 1978 hebben zich in bet geheel geen buitenlanders tot de Huisarts Registratie Commissie gewend met een verzoek tot inschrijving. Pas in 1979 zijn enkele Belgische en Duitse artsen ingeschreven op grond van Besluit no. 1-1977 van het College voor Huisartsgeneeskunde, dat door Mw. Krijnen wordt geciteerd. Alleen aan een Nederlander met Belgisch artsdiploma moest de inschrijving worden geweigerd; hij ging van deze beslissing in beroep. Het gewraakte besluit is inmiddels gerxpireerd. Het inschrijvingsbeleid van de Huisarts Registratie Commissie zal in den vervolge worden bepaald door toepassing van de overige besluiten die op inschrijving betrekking hebben (no. 1-1974 en no. 2-1979), onafhankelijk van het antwoord op de vraag of de staatssecretaris het nieuwe besluit van het ColleMC nr. 40- 3 oktober 1980 i,ii
1245 i
)VIEDISCH CONTACT
3. U i t v o e r i n g richtlijnen
3.1. Kort na het invoeren van de beroepsopleiding tot huisarts na het artsexamen (mei 1973) heeft de Nederlandse delegatie bij het richtlijnen-overleg zich tegenover de Raad der EG bereid verklaard aan onderdanen van de andere lidstaten niet de eis te zullen stellen dat de opleiding tot huisarts in Nederland wordt gevolgd alvorens zij ziekenfondsverzekerden kunnen behandelen. Hoewel mijns inziens onjuist en in dat stadium onnodig, was dit wel begrijpelijk. De Nederlandse delegatie was namelijk doordrenkt - bijna zou ik zeggen: gehersenspoeld - met de opvatting dat de sinds 1966 in Nederland met name door het Interfaculair Overleg van de Nederlandse Faculteiten der Geneeskunde, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging nagestreefde hervorming van d.e opleiding tot arts en tot huisarts, in haar opzet strijdig was met de ontwerp-richtlijnen, welke uitgingen van de impliciete gelijkstelling arts = huisarts. Maar onder druk van de Tweede Kamer gingen de betrokken minister en staatssecretaris in 1973 overstag. Die Nederlandse verklaring betekent een (achteraf gezien premature) interpretatie van de ontwerp-richtlijnen die pas t w e e j a a r later werden vastgesteld na ingrijpende wijzigingen - welke mijns inziens zeer aanvechtbaar is; zie het onder 2 gestelde. 3.2. Maar er is meer reden om de juist-
heid van deze interpretatie te betwijfelen en deze zelfs te verwerpen, nog afgezien van het belang van de volksgezondheid bij de specifieke beroepsopleiding tot huisarts en de alom gepredikte 'versterking van de eerste lijn'. Ik denk aan het bepaalde in artikel 8 van Richtlijn 75/362/EEG. Dit artikel slaat op opleidingen (tot specialist), waarvoor hetzij minimum criteria voor de duur ervan zijn overeengekomen tussen twee of meer maar niet alle lidstaten, hetzij in het geheel nog geen minimum criteria zijn vastgesteld. In z o ' n geval kan de ontvangende lidstaat aan immigrerende onderdaan uit een andere lidstaat dezelfde el* Raadgevend Comit6 voor de medische opleiding, Rapport en advies betreffende de specifieke beroepsopleiding tot huisarts. Brussel 13 november 1979. Zie J. de Vries, De opleiding tot huisarts in de EEG. Medisch Contact nr. 13/1980, blz. 403. ** Zie her offici~le gedeelte van dit hummer;
Red.
1246
sen stellen als aan de eigen onderdanen (tenzij hij komt uit een land waarmee het gastland w~l minimum criteria is overeengekomen via de richtlijn) - een hele mond vol voor een simpele zaak, bijna een open deur: indien er nog geen communautaire regeling is getroffen, prevaleert de regeling van het gastland.
Dit nu is precies de situatie waarin de beroepsopleiding tot huisarts zich bevindt: er zijn nog geen minimum criteria overeengekomen, al wordt er al jaren over gepraat. Sedert 1970 hebben de Union Europ6enne des Mrdecins Omnipraticiens (UEMO) en het Comit6 Permanent toepassing van artikel 8 bepleit, maar het was praten voor de vaak; 'Brussel' bleef door en blind. Tot onlangs het Raadgevend Comit6 voor de medische opleiding in de EG de opvatting inzake de analoge toepasselijkheid van artikel 8 unaniem overnam in zijn aanbevelingen bij her rapport over de specifieke opleiding van de huisarts*. Dit rapport, gericht tot de Commissi~ en de lidstaten, is in feite een gevolg van her aan de Commissie in 1975 gevraagd advies (zie 2.3 onderaan). 4. Conclusie
Ik meen met het voorgaande betoog te hebben duidelijk gemaakt d a t e r plaats is voor andere en wellicht verkieslijker opvattingen over de toepassing van de richtlijnen op het stuk van de huisartsopleiding als door Mw. Krijnen c.s. bepleit. Mw. Krijnen eist dat de staatssecretaris het besluit van een veto voorziet; het nieuwe besluit van het College voor Huisartsgeneeskunde inzake registratie van artsen met buitenlandse diploma's ligt namelijk sedert medio juni 1980 ter beoordeling bij de staatssecretaris. Voor het College voor Huisartsgeneeskunde en de Huisarts Registratie Commissie - ik merkte het al op - is duidelijk wat hen te doen staat, met o f z o n d e r veto. Het besluit is gestoeld op de gedachtengang van artikel 8: indien en voor zover er geen communautaire regeling is, prevaleten de opleidingseisen van het gastland. Van buitenlanders zal hetzelfde worden ge~ist als van Nederlandse onderdanen, indien ze door de minister hier zijn toegelaten - niet meer en niet minder. Dat spreekt vanzelf. Ik hoop dat de staatssecretaris de klok niet terugzet naar 1973. Bij het verschijnen van dit commentaar zullen wij het al weten**, m
Onveilig verkeer Naar schatting vinden in het wegverkeer in ons land ieder jaar 66n tot anderhalf miljoen ongevallen plaats. Gemiddeld 100.000 mensen lopen daarbij letsel op; 60.000 van hen belanden in het ziekenhuis, wat voor 25.000 van hen resulteert in een opname. Minder doden
In 1979 kwamen in Nederland ongeveer 2.000 mensen bij een ongeval ore. De laatste jaren is het aantal verkeersdoden in ons land weer iets verminderd. Tussen 1950 en 1970 was dat aantal opgelopen van 822 tot 3.200, een aantal dat in de beide jaren die volgden stabiel bleef, van 1973-1975 (oliecrisis, invoering Alcoholwet, draagplicht helm/autogordel) spectaculair daalde, in 1976 en 1977 weer steegende laatste jaren opnieuw is verminderd. In vergelijking met de landen om ons heen nemen wij met 16 verkeersdoden per 100.000 inwoners geen opvaUend ongunstige plaats in. Voor BelgiS, Frankrijk en West-Duitsland is dit cijfer respectievelijk 26, 25 en 24/100.000. Denemarken neemt een 'Hollandse" positie in. Engeland vormt met 13 doden per 100.000 inwoners een gunstige uitzondering. Fietsen gevaarlijk
Een bijzonder hoge tol eist her verkeer ten onzet onder fietsers, tegenover een relatief gering aantal dodelijk verongelukte voetgangers (1977/1978: 15%; elders meer, in Engeland zelfs 35%; fietsers hier 20%, in Frankrijk en Engeland 5%). Het aantal in het verkeer omgekomen bromfietsberijders maakt in ons land 11% van het totale aantal verkeersdoden uit, ongeveer evenveel als elders. Motorrijders zijn hun leven hier betrekkelijk zeker: onder hen valt 5% van de doden in het Nederlands verkeer (vergelijk Engeland met maar liefst 16%). In ons land vormen de verkeersongevallen nog altijd de voornaamste doodsoorzaak onder 1520-jarigen (55% van het totaal) en 20-25-jarigen (40%). Bij de 5-15-jarigen lag in 30% tot 35% van de sterfgevallen de oorzaak bij het wegverkeer. 9 Bovenstaande cijfers staan vermeM in het consult: "De verkeersonveiligheid in Nederland', vervaardigd door medewerkers van de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid en aldaar d raison van f 6 , per exemplaar te bestellen: SWOV, Postbus 71, 2270AB Voorburg , tel. 070-694121,
Utrecht, september 1980 J. I. van der Leeuw MC nr. 4 0 - 3 oktober 1980
van het hoofdbestuur
Besluitenlijst 178ste Algemene Vergadering Overzicht van de besluiten van de 178ste AIgemene Vergadering, ge houden op vrijdag, 19 september 1980 te Utrecht (Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum), aanvang 17.30 uur.
1. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering (punt II van de beschrijvingsbrief). Aangewezen worden de voorzitter, de secretaris-generaal en H. J. D611, district XV, Zutphen en Omstreken. 2. Verkiezingen (punt V van de beschrijvingsbrief). (Bij gebrek aan tegenkandidaten wordt afgezien van de instelling van een stembureau) a. Tot leden van het hoofdbestuur worden gekozen Th. W. J. Derksen, Malden, Dr. Ch. A. M. Hendriks, Sittard, en Mevrouw C. M. Voermans-Neleman, Voorschoten. b. Tot lid van de Raad van Beroep wordt gekozen Mr. C. Q. van Daalen, Amsterdam. Tot plv. leden van de Raad van Beroep worden gekozen A. S. Thomson, Bilthoven, en Prof. Mr. A. L. Melai, Leiden. c. Tot leden van het bestuur van Medisch Contact worden gekozen Mevrouw G. A. E. Kreek-Weis, Amersfoort, en C. P. Bruins, Bilthoven. d. Tot lid van het bestuur van de Stichting Ondersteuningsfonds wordt gekozen Mevrouw S. de Boer-van der Burg, Heerenveen. 3. Behandeling van hetjaarverslag der Maatschappij over het jaar 1979 (punt VI van de beschrijvingsbrief). Het jaarverslag wordt goedgekeurd. 4. Behandeling van de overige jaarverslagen over het jaar 1979 (punt VII van de beschrijvingsbrief): a. de Raad van Beroep, b. het bestuur van Medisch Contact, c. het Bureau voor Waarneming en Vestiging, d. de Commissie voor de Geldmiddelen, e. het bestuur van de Stichting Ondersteuningsfonds. De jaarverslagen worden goedgekeurd. 5. Behandeling van de financi~le stukken (punt VIII van de beschrijvingsbrief). A. Medisch Contact De rekening en verantwoording over 1979 en de begroting voor 1981 worden goedgekeurd. De penningmeester wordt gedechargeerd voor het geldelijk beheer over 1979. B. Stichting Ondersteuningsfonds voor behoeftige geneeskundigen en voor behoeftige weduwen en wezen van geneeskundigen. De balans wordt aanvaard. De rekening over 1979 wordt goedgekeurd; de begroting 1981 wordt goedgekeurd; de maximale bijdrage voor het jaar 1981 wordt verlaagd van f 76,-- naar f 56,--. De penningmeester wordt gedechargeerd voor het geldelijk beheer over 1979. 1248
C. De Maatschappij De balans wordt aanvaard. De rekening en verantwoording over 1979 wordt goedgekeurd. De standaardcontributie voor het jaar 1981 wordt gehandhaafd op f 444,-- en de contributie voor de algemene leden en voor de adspirant-leden wordt gehandhaafd op f 55,50. De begroting voor 1981 wordt goedgekeurd. D. Het verslag van de Commissie voorde Geldmiddelen wordt goedgekeurd. E. De secretaris-generaal der Maatschappij wordt gedechargeerd voor het geldelijk beheer over 1979.
6. Voorstel tot wijziging van het Huishoudelijk Reglement der KNMG (punt IX van de beschrijvingsbrief). Het voorstel wordt met algemene stemmen aanvaard. 7. Memorie van Antwoord plus Nota van Wijzigingen op het Wetsontwerp afbreking zwangerschap (punt X van de beschrijvingsbrief). Er vindt een meningspeiling plaats over de voor artsen relevante aspecten van het initiatief-wetsontwerp Roethof/WesselTuinstra. Het hoofdbestuur zal zich op basis van de gevoerde discussie nader beraden. Sluiting der Algemene Vergadering te 21.00 uur.
Kort verslag HB-vergadering dd. 2 september 1980 H a n voor L V S G In aanwezigheid van het voorlopig bestuur van de LVSG in oprichting bespreekt het hoofdbestuur het plan voor een Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen zoals dit door het voorlopig bestuur is opgesteld. Bij dit plan waren gevoegd de adviezen van die verenigingen die rechtstreeks met de consequenties van de oprichting van een LVSG te maken hebben. Na een uitgebreide gedachtenwisseling kan het hoofdbestuur zich uiteindelijk met het plan verenigen onder aantekening dat op een aantal punten een nadere uitwerking noodzakelijk zal zijn, waartoe met name overleg met de LAD zal moeten plaatsvinden. Financieel overzicht gezondheidszorg Besproken wordt het tweede rapport van de werkgroep van het hoofdbestuur die zich heeft gebogen over het derde financi~le overzicht gezondheidszorg van het ministerie van Volksgezondheid en Miliehygi6ne. Het hoofdbestuur besluit de werkgroep om te vormen tot een permanente commissie waarin derhalve ook vertegenwoordigers van de maatschappelijke verenigingen zitting zullen nemen. Gelet op het toenemend belang van deze financi~le overzichten, zal het de taak van de commissie worden het hoofdbestuur en de centrale besturen in een zo vroeg mogelijk stadium te adviseren omtrent de consequenties van het financi~le overzicht gezondheidszorg Centrale Raad voor de Volksgezondheid De vertegenwoordiger van het hoofdbestuur in de Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft gerapporteerd over de stand van zaken en de voortgang van de werkzaamheden van de Raad. Het hoofdbestuur neemt met veel belangstelling van de verschillende onderwerpen kennis. MC hr. 40 - 3 oktober 1980
Artikel 2
Besluit no. 2 - 1980 Richtlijnen artikel 1119 HR der KNMG Hieronder volgt publikatie van besluit no. 2-1980, dat richtlijnen bevat met betrekking tot de inschrijving in het register van erkende huisartsen op basis van artikel 1119 van het HR der KNMG. Het besluit heeft rechtskracht verkregen en treedt in werking op 6 oktober 1980. Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris.
De Huisarts Registratie Commissie is bevoegd nadere informaties in te winnen over deze werkzaamheden bij de instelling waarbinnen deze werkzaamheden plaatsvinden of plaatsgevonden hebben. Artikel 3
Naast de in artikel I van dit besluit genoemde beoordeling beziet de Huisarts Registratie Commissie de bijzondere praktische bekwaamheid van de aanvrager; deze bekwaamheid kan btijken wanneer de aanvrager gedurende ten minste 5 jaar als huisarts heeft gefunctioneerd in volledige of nagenoeg volledige dagtaak dan wel gedurende ten minste 5 jaar overeenkomstig eerstelijns werk in de gezondheidszorg heeft verricht buiten Nederland, eveneens in volledige of nagenoeg volledige dagtaak.
Besluit no. 2-1980
Artikel 4
Het College voor Huisarts Geneeskunde in vergadering bijeen op 11 april 1980; overwegende dat de arts die in her register van erkende huisartsen wenst te worden ingeschreven in her algemeen dient te hebben voldaan aan de daartoe door her College vastgestelde opleidingseisen; dat echter een arts die niet voldoet aan de opleidingseisen op aanvraag in het register kan worden ingeschreven indien hij naar het oordeel van de Huisarts Registratie Commissie bijzondere theoretische kennis en bijzondere praktische bekwaamheid bezit; gelet op artikel 1119jo 1120 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; gehoord de Huisarts Registratie Commissie;
De Huisarts Registratie Commissie is bevoegd de aanvrager in bet register van erkende huisartsen in te schrijven voor een beperkte periode, lndien dit geschiedt vervalt de inschrijving na het verstrijken van deze termijn. Artikel 5
Dit besluit treedt in werking op 1 september 1980 en heeft rechtskracht gedurende 5 jaat-nadien.
Besluit no. 4-1980 Buitenlandse diploma's
heeft besloten
de navolgende richtlijnen voor inschrijving in het register conform genoemd artikel 1119 vast te stellen. Artikel I
Bij beoordeling van de aanvraag tot inschrijving in het register van erkende huisartsen beziet de Huisarts Registratie Commissie de bijzondere theoretische kennis met betrekking tot de huisartsgeneeskunde van de aanvrager; deze kennis kan blijken wanneer de aanvrager -
Onderwijs geeft in de huisartsgeneeskunde in het kader van de basisopleiding tot arts dan wel onderwijs geeft in de huisartsgeneeskunde in bet kader van de specifieke beroepsopleiding tot huisarts of onderwijs geeft in de huisartsgeneeskunde in het kader van vand de voor de huisarts specifieke nascholing.
Voorts kan deze kennis blijken uit -
recente publikatie(s) over eigen onderzoek betreffende de huisartsgeneeskunde en/of het verrichten van ofactiefbetrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek betreffende de huisartsgeneeskunde.
MC nr. 40- 3 oktober 1980
In junijl, nam het College voor Huisarts Geneeskunde besluit no. 4-1980, dat betrekking heeft op de inschrijving in het register van erkende huisartsen van artsen met een buitenlands diploma die de bevoegdheid hebben verkregen in Nederland de geneeskunst uit te oefenen. Zoals reglementair voorgeschreven is dit besluit ter kennis gebracht van de minister onder wie het wetenschappelijk onderwijs en van de minister onder wie de volksgezondheid ressorteert; beide ministers hebben de bevoegdheid bezwaren aan te tekenen tegen besluiten van het college, hetgeen inhoudt dat, indien dit geschiedt, dergelijke besluiten g66n rechtskracht verkrijgen. Dit is thans het geval met genoemd besluit no. 4-1980, dat hieronder volgt en dat vergezeld gaat van de gemotiveerde beslissing dienaangaande van de minister van Onderwijs en Wetenschappen respectievelijk de staatssecretaris van Voiksgezondheid en Milieuhygi~ne.
Overeenkomstig het bepaalde in artike11109 lid 4 en lid 8 van het HR der KNMG heeft besluit no. 4-1980 aidus gd~n rechtskracht. Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris.
1249
TACT
Besluit no. 4-1980
Het College voor Huisarts Geneeskunde in vergadering bijeen op 13juni 1980; gezien de artikelen 2 t/m 2c van de wet van I juni 1865, Staatsblad 60 (wet uitoefening geneeskunst) en het Koninklijk besluit van 27 augustus 1965, Staatsblad 436 (toelating buitenlandse artsen); gezien de richtlijnen van de Raad van de Europese Gemeenschappen 75/362 E E G en 75/363 E E G inzake de onderlinge erkenning van de diploma's, certificaten en titels van arts en het recht van vestiging binnen de gemeenschap; overwegende dat houders van een buitenlands artsdiploma die de bevoegdheid hebben verkregen in Nederland de geneeskunst uit te oefenen en die in bet register van erkende huisartsen wensen te worden ingeschreven, zich dienen te onderwerpen aan de reglementen die daaromtrent van kracht zijn voor houders met een Nederlands artsdiploma; gehoord de Huisarts Registratie Commissie; gelet op de artikelen 1107 en 1109 van bet Huishoudelijk Reglement der K N M G ; heeft besloten Artikel 1
Inschrijving in het register van erkende huisartsen van artsen met een buitenlands diploma, die de bevoegdheid hebben verkregen in Nederland de geneeskunst uit te oefenen zal geschieden met inachtneming van de bepalingen van de besluiten no. 1 - 1974 en no. 2 - 1979 van her College voor Huisarts Geneeskunde. Artikel 2
In afwijking van het in artikel 1 gestelde zullen artsen met een buitenlands diploma, die in hun land van oorsprong of herkomst een erkende beroepsopleiding tot huisarts na het artsexamen hebben voltooid in de v i j f j a a r voorafgaande aan hun verzoek tot inschrijving in het register, worden ingeschreven indien zij aan de Huisarts Registratie Commissie het wettig bewijs overleggen dat zij de bevoegdheid hebben verkregen in Nederland de geneeskunst uit te oefenen en een bewijsstuk van hun opleiding, afgegeven door de bevoegde instantie in het land van oorsprong of berkomst. Artikel 3
Voor degenen die op grond van het bovenstaande in het register van erkende huisartsen zijn ingeschreven, gelden de bepalingen van artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement der K N M G onverkort.
Toelichting Naar aanleiding van het van kracht worden van de richtlijnen artsen 75/362 en 75/363 E E G inzake bet recht van vrije vestiging is door het College voor Huisarts Geneeskunde begin 1977 een besluit genomen ten aanzien van de inschrijving van artsen met buitenlandse diploma's, in bet bijzonder van onderdanen van de lidstaten der Europese Gemeenschap. Daarbij werd in het algemeen ervan uitgegaan dat zulke a r t s e n 1250
mits zij v a n d e minister van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne de bevoegdheid hebben verkregen om de geneeskunst in Nederland uit te o e f e n e n - o m t e kunnen worden ingeschreven in het huisartsregister de beroepsopleiding tot huisarts dienen te voltooien, tenzij zij elders een erkende beroepsopleiding tot huisarts hadden gevolgd of het beroep van huisarts in de voorafgaande 5 jaar voldoende lange tijd hadden uitgeoefend. Teneinde mede te werken aan de realisering van een vrije circulatie van artsen binnen de Europese Gemeenschap werd voor onderdanen van de overige lidstaten, voor zover althans in het bezit van een der krachtens de richtlijnen erkende artsdiploma's, een uitzondering gemaakt. Op grond van genoemd besluit k o n d e n zij zonder meet in het register van erkende huisartsen worden ingeschreven. Deze uitzonderingsbepaling gold derhalve ni6t voor Nederlandse onderdanen met een in een andere lidstaat behaald artsdiploma. Zij dienden wel de beroepsopleiding te volgen om te kunnen worden ingeschreven. Het besluit was 1jaar geldig en werd eind 1977 en 1978 telkens met 1jaar verlengd, tot eind december 1979. Her College achtte het toen niet langer verantwoord mee te werken aan een regeling die in strijd was met zijn taak en die niet in bet belang van de volksgezondheid kon worden geacht. Het besluit werd dan ook voor 1980 niet verlengd. Het thans geformuleerde besluit beoogt een verantwoorde en rechtvaardige gang van zaken te bewerkstelligen voor al diegenen die de bevoegdheid hebben gekregen in Nederland de geneeskunst uit te oefenen en die opteren voor inschrijving in het huisartsregister. Hoofdregel is (artikel l) dat men de beroepsopleiding tot huisarts dient te volgen. Eventueel kan - evenals dat ook voor mensen met een Nederlands artsdiploma mogelijk is - een beroep worden gedaan op besluit no. 2 - 1979, afwijkingen beroepsopleiding; buiten bet kader van de beroepsopleiding verkregen kennis en ervaring k a n - onder bepaalde voorwaard e n - meetellen en tot vermindering van de eisen gesteld aan de beroepsopleiding, leiden. Heeft iemand (artikel 2) in het land van herkomst reeds een erkende huisartsopleiding gevolgd, dan zal deze door de Huisarts Registratie Commissie worden geaccepteerd als gelijkwaardig aan de Nederlandse beroepsopleiding en kan inschrijving geschieden. Artikel 3 tenslotte geeft aan dat voor degenen die volgens dit besluit in bet register zijn ingeschreven ook de regel uit bet Huishoudelijk Reglement der K N M G geldt dat zij, wanneer zij 5 j a a r 'niet regelmatig als huisarts werkzaam' zijn geweest, van bet register kunnen worden afgevoerd. Voor het overige kan nog worden opgemerkt, dat naar het oordeel van het CHG de inhoud van dit besluit niet in strijd is met de EG-richtlijnen artsen. Met name sluit een en ander aan op artikel 8 van richtlijn 75/362, dat bepaalt dat een ontvangende lidstaat aan een arts die in deze lidstaat een diploma, certificaat of titel van specialist wil verwerven, welke niet be staat in het land van oorsprong of herkomst, dezelfde eisen kan stellen als aan de eigen onderdanen. Wat daarbij onder bet begrip specialist dient te worden verstaan wordt niet gedefinieerd, doch inmiddels zijn wel - sedert 1975 - de ontwikkelingen in diverse EG-landen van dien aard dat in bet leven geroepen beroepsopleidingen van arts tot huisarts duidelijk als specialisatie worden gezien. Daar komt hog bij dat eind 1979 het Raadgevend Comit6 voor de Medische Opleiding een advies heeft uitgebracht, waarin aan de EG-lidstaten een beroepsopMC nr. 40 - 3 oktober 1980
leiding ( v a n 2 j a a r ) tot h u i s a r t s w o r d t a a n b e v o l e n . E e n e n a n d e r zal n o g m o e t e n w o r d e n v e r w e r k t in e e n richtlijn, d o c h gen o e m d r a p p o r t a d e m t r e e d s duidelijk de geest v a n e e n c o m m u n a u t a i r e a a n v a a r d i n g v a n de g e d a c h t e d a t a r t s e n , die als huisarts w e r k z a a m w e n s e n te zijn, o o k e e n d a a r t o e specifieke o p l e i d i n g d i e n e n te h e b b e n g e n o t e n . T e n s l o t t e zij hierbij v e r m e l d d a t het C H G v o o r e e n goede u i t o e f e n i n g v a n het b e r o e p v a n h u i s a r t s b e h e e r s i n g v a n de N e d e r l a n d s e taal in w o o r d e n geschrift in beginsel o n o n t b e e r lijk a c h t . O o k de b u i t e n l a n d s e arts z a l i m m e r s , w a n n e e r hij zich in N e d e r l a n d vestigt, m e t zijn p a t i ~ n t e n , collegae e n a n d e r e w e r k e r s in de g e z o n d h e i d s z o r g , o p v o l d o e n d e wijze m o e t e n k u n n e n c o m m u n i c e r e n . G e z i e n de d a a r o m t r e n t b i n n e n de Eur o p e s e G e m e e n s c h a p v i g e r e n d e a f s p r a k e n is enige v o r m v a n t a a l t e s t als v o o r w a a r d e v e r b o n d e n a n n de e r k e n n i n g e n registratie, ni~t r e a l i s e e r b a a r ; wel zal de H R C bij de i n s c h r i j v i n g de b u i t e n l a n d s e arts e r op w i j z e n dat e e n redelijke k e n n i s v a n de N e d e r l a n d s e taal v o o r de kwaliteit v a n de g e z o n d h e i d s z o r g v a n b e t g r o o t s t e b e l a n g is. Dit sluit a n n bij h e t g e e n d a a r o m t r e n t in artike120 v a n g e n o e m d e E G - r i c h t l i j n 75/362 is b e p a a l d .
~r
Aan het College voor Huisarts Geneeskunde, Naar aanleiding van het bij brief van 17 juni 1980 toegezonden besluit no. 4-1980 van Uw College wil ik het volgende opmerken. Door het ontbreken van bepalingen met betrekking tot de specifieke huisartsopleiding in de richtlijnen 75/362/EEG en 75/363/EEG van de Europese Gemeenschappen is er een onbevredigende situatie ontstaan. Deze situatie, waarin van bezitters van het Nederlandse artsdiploma wordt geEist dat zij - willen zij zich in Nederland als huisarts vestigen - een specifieke huisartsopleiding volgen, terwijl de bezitter van de gelijkgestelde EEG-diploma's bij vestiging in Nederland niet ann die eis behoeft te voldoen, zal alleen dan gewijzigd kunnen worden indien er een aanvullende EEG-richtlijn terzake tot stand komt. In dit verband wil ik er op wijzen dat de Nederlandse regering met betrekking tot de uitvoering van de eerdergenoemde EEG-richtlijnen tot nu toe bet standpunt heeft ingenomen dat de eis van bet volgen van een specifieke huisartsopleiding de bezitters van met bet Nederlandse artsexamen gelijkgestelde diploma's niet mocht verhinderen zich zonder specifieke huisartsopleiding in Nederland te vestigen. Het besluit no. 4-1980 is niet in overeenstemming met dit door de Nederlandse regering ingenomen standpunt. Het is u bekend dat momenteel - mede naar aanleiding van een advies van het Raadgevend Comite voor de opleiding van artsen - in Brussel wordt gewerkt ann het tot stand komen van een aanvullende richtlijn voor de specifieke huisartsopleiding. Van de zijde van de Nederlandse regering zal het tot stand komen van deze aanvullende richtlijn worden bevorderd. Mede gelet hierop stel ik voor dat het besluit no. 4-1980 vooralsnog
wordt opgeschort en dat het College van Huisarts Geneeskunde voor een interimperiode een meer ann de EEG-richtlijn aangepast besluit neemt. w.g.
Ann het College voor Huisarts Geneeskunde, Naar aanleiding van Uw bovenaangehaalde brief waarbij U mijn besluit no. 4-1980 van het College voor Huisarts Geneeskunde hebt voorgelegd deel ik U het volgende mede. Ik heb mij over dit besluit uitvoerig beraden. Daarbij wil ik vooropstellen dat ik doordrongen ben van de onbevredigende situatie die is ontstaan door het ontbreken van bepalingen in de EEG-richtlijnen met betrekking tot de specifieke huisartsopleidingen. Ik heb daarvan ook blijk gegeven in antwoorden op vragen over deze zaak van het lid van de Tweede Kamer, Mevrouw Krijnen. Het is dan ook hoog tijd dat aanvullende richtlijnen tot stand komen die ann deze situatie een einde maken. Zoals bekend doe ik hetgeen in mijn vermogen ligt om het tot stand brengen van deze richtlijnen te bevorderen. Anderzijds moet echter de vraag worden beantwoord ofhet besluit in overeenstemming is met het standpunt dat de Nederlandse regering heeft ingenomen met betrekking tot de uitvoering van de EEG-richtlijnen voor artsen (nrs. 75/362/ EEG en 75/363/EEG). Dit standpunt houdt in dat de eis van het volgen van een specifieke huisartsopleiding de onderdanen van de andere lidstaten van de Europese Gemeenschap die in het bezit zijn van de in de richtlijnen bedoelde kwalificaties niet zou verhinderen zich zonder bedoelde specifieke opleiding als huisarts te vestigen en overeenkomsten te sluiten met de ziekenfondsen. Dit laatste nu wordt verhinderd door bovengenoemd besluit. Mutatis mutandis geldt dit ook voor Nederlanders met een artsdiploma uit een der andere EEG-lidstaten. Onder deze omstandigheden lijkt het mij het meest aangewezen U te verzoeken de werking van het besluit gedurende enige tijd (ik denk tot bijvoorbeeld 1 september 1981) op te schorten en bet tot dusver geldende besluit opnieuw in het leven te roepen. In die tijd heb ik de gelegenheid binnen de Europese Gemeenschap nogmaals een spoedige totstandkoming van de aanvullende richtlijnen te bepleiten. Zulks ligt in mijn voornemen in bet bijzonder in hetjaar 1981, waarin Nederland bet voorzitterschap van de EEG-Raad zal vervullen. Gaarne wil ik aannemen dat U met deze handelwijze kunt instemmen. Wanneer U meent het bestaande besluit te moeten handhaven, dan moet ik U meedelen op de hiervoor aangegeven grond overwegende bezwaren tegen dat besluit te hebben, zodat het geen rechtskracbt zal kunnen krijgen. Voor overleg over het formuleren van een aangepast besluit ben ik gaarne bereid. De staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, w.g. Mw. E. Veder-Smit.
MAATSCHAPPIJ-AGENDA 1980 8 oktober 9-10 o k t o b e r 28 o k t o b e r 31 o k t o b e r 20 n o v e m b e r 3 december 18 d e c e m b e r 19 d e c e m b e r
(woensdag) (donderdag en vrijdag) (dinsdag) (vrijdag) (donderdag) (woensdag) (donderdag) (vrijdag)
- Ledenvergadering LHV - 32ste K N M G - l e d e n c o n g r e s
Amsterdam - Ledenvergadering - Ledenvergadering - Ledenvergadering - Ledenvergadering - Ledenvergadering - Ledenvergadering
LAD LHV LHV LHV LSV LHV
De minister van Onderwijs en Wetenschappen, namens de ze, Dr. E. W. te Winkel. MC nr. 4 0 - 3 oktober 1980
1251
heidszorg zal bezighouden. Voor kandidaatstelling zie artikel 10 Statuten LHV. Indien zich nog andere vacatures zullen voordoen zal dit tijdig worden bekendgemaakt (met het verzoek om kandidaatstelling). van het centraal bestuur
Convocatie ledenvergadering vrijdag 31 oktober 1980 Het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een ledenvergadering in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht op vrijdag 31 oktober 1980. Aanvang 19.00 uur.
8. Benoeming accountant: Op grond van de nieuwe Statuten en het Huishoudelijk Reglement is jaarlijkse benoeming van de accountant op deze regelementaire vergadering noodzakelijk. Voorgesteld wordt de heer Drs. P. P. M. van der Ree der Nederlandse Accountants Maatschap te benoemen. .
Wat verder ter tafel komt
10. Rondvraag 11. Sluiting.
Agenda
1. Opening
Toelichting
2. Mededelingen
ad 3. De notulen van deze vergaderingen w o r d e n - indien tijdig g e r e e d - zoals gebruikelijk naar de voorzitters en secretarissen van de P H V ' s en districtsbesturen en naar de (plaatsvervangende) afgevaardigden gezonden (zending naar het bestuurcorps). Zij w o r d e n - op v e r z o e k - ook naar individuele (kandidaat-)leden verzonden. ad 4. Stukken volgen. ad5. Stukken volgen. ad 6. Stukken volgen.
3. Voorstel tot goedkeuring en vaststelling der notulen van de ledenvergaderingen dd. 18 april 1980, 30 mei 1980, 20 juni 1980 en 12 september 1980 4. Financi~n: a. Voorstel tot vaststelling van de begroting 1981 en tot vaststelling bijdrage 1981; b. Voorstel tot vaststelling van de begroting specifiek apotheekhoudende belangen 1981 en tot vaststelling apotheekhoudende bijdrage voor 1981
J. w . van den Blink, huisarts, secretaris.
5. Voorstel tot Statutenwijziging 6. Voorstel tot vaststelling Huishoudelijk Reglement 7. (Her)verkiezing leden van het Centraal Bestuur. Verkiezing voorzitter van het Centraal Bestuur: De voorzitter stelt zich niet herkiesbaar voor 1981. Het Centraal Bestuur stelt voor de vice-voorzitter, H. G. Bessem, tot voorzitter te verkiezen. Thans is nog een vacature open, namelijk voor Departement V (structuur). In het bijzonder gaat het hier om e e n CB-lid dat zich met het beleid ten aanzien van de samenwerking van huisartsen met andere werkers in de gezond-
1252
ADRESSEN MEDISCHE 9Amsterdam 9Den Haag 9Groningen 9Zwolle 9Eindhoven
SECRETARIA TEN TUCHTCOLLEGES -
Parnassusweg 220, 1076 AV Amsterdam. Koninginnegracht 27, 2514 AB 's-Gravenhage. Oude Ebbingestraat 91,9712 HG Groningen. Burg. van Royensingel 6,8011 CS Zwolle. St. Antoniusstraat 6, 5616 RT Eindhoven.
MC nr. 40- 3 oktober 1980
