Van incidentmelding naar risicomanagement NVVK 2011
rps.nl
Vanessa van Eijk RPS Advies B.V. Opdrachtgever: Maasstad Ziekenhuis Rotterdam
Structuur
Incidenten melden Storybuilder gebruiken Meldingssysteem Conclusies
rps.nl
Incidenten 2001-2009
Nieuw meldings- en opvolgingssysteem rps.nl
Incidenten 2010 - 2011
rps.nl
Ongewenste gebeurtenis Handeling en verzorging Laboratoria Medicatie en infusie Vallen
rps.nl
Storybuilder
rps.nl
Waar (falende barrieres)
Verschillen voor iedere ongewenste gebeurtenis
rps.nl
Hoe: falende taken Beschikbaarheid Uitvoering/ handeling Functioneren van apparatuur, hulpmiddelen, materialen, ICT Overig/ onbekend
rps.nl
Waarom: achterliggende oorzaken Organisatie Kennis en vaardigheden Samenwerking en communicatie Conflicterende belangen Motivatie en alertheid Apparatuur, techniek, ICT en materialen Overig
Storybuilder
Jaartal incident Afdeling Achterliggende oorzaken (Waarom) Falende taken (Hoe) Falende barrieres (Waar) Ongewenste gebeurtenis (Wat) Incident Letsel Gevolgen behandeling Ernst letsel rps.nl
Storybuilder AFD _1 Fu nc tiea fde ling loc atie Cla ra
WAAR OM_1
CG Complicatie (in gec alc ule erd ris ico)
Org anis atie
AFD _2 Fu nc tiea fde ling loc atie Zuid er
WAAR OM_2 Ken nis en Vaa rd ighe de n
H OE On voldoe nd e ca pa cite i t
ERN ST_ 1 Fa taa l inc ide nt ( NTA)
GEVOL G_ 1 Ge en gev olg be ha nde ling Ja ar
AFD _3
2 00 6
WAAR OM_3 Samenw er kin g en C ommun ica tie
Po liklin iek lo catie C lara
HOE_ 1 Besc hik ba arh eid
H OE
ERN ST_ 2 Ze er ern stig inc ide nt (N TA)
On tbe ken hu lpmidd ele n o f ma terialen L ETSEL_ 1
GEVOL G_ 2
Gee n le tse l
Ja ar
AFD _4 Po liklin iek lo catie Zu ide r
2 00 7
J aa r J aa rtal inciden t
AFD
AFD _5 Ve rple eg afde lin g loca tie Cla ra
Ja ar
AFD _6 Ve rple eg afde lin g lo ca tie Zuid er
2 00 8
WAAR OM_4 Co nflic tere nd e b elan ge n WAAR OM Ach terligg end e o orz ake n
Afd elin g
Ja ar
H OE Pers one el n iet b ere ikb aar of b es chik ba ar
ERN ST_ 3 Ern stig in cide nt ( NTA)
H OE
WAAR_ 1_1
Fale nde ta ken
L ETSEL_ 2 Le tse l no g n iet me rkb aar
Me dis ch h an delen
WAAR OM_5 Mo tiv atie en Ale rthe id
ER N ST_ 4_1
Wis t he t niet
WAAR OM_6 Ap par atu ur, Tec hniek, ICT en Ma teria len
Tijde lijk lich t on ge mak
WAAR_ 1_2 Ve rp leeg ku ndig ha nd elen
L ETSEL_ 3
WAAR OM_7
H OE
Niet b eke nd / An de rs
Ver wis seld
BFM Voo rbe re idin g op n ood situ aties o nvo ldo en de
WAAR On gew en ste ge beu rte nis
L ETSEL
An de rs
ERN ST_ 4 Min der ern stig in cide nt (N TA) GEVOLG
Lets el
Ge vo lgen be ha nde ling
ER N ST_ 4_2 Tijdelijk o ng ema k
GEVOL G_ 5 Ge vo lg b eha nd elin g n og nie t du ide lijk
CG
ERN ST Ern st lets el
ERN ST_ 5
Inc iden t
Ern st n og nie t du ide lijk
WAAR _2
HOE_ 2 Uitvoe rin g/ h and elin g
CG Patië nt inciden t
L ETSEL_ 4
L ETSEL_ 5
Med ica tie & Infusie
AFD _8 Ove rig e afdelinge n lo ca tie Zuid er
GEVOL G_ 4 Aan vullend e d iag nos e/ be han de ling zo nde r opn ame
L etse l
H OE N ie t na leve n ric htlijn/p roto co l WAAR_ 1_3 Onde rsteun en d ha nd elen
AFD _7 Ove rig e afdelinge n loca tie Cla ra
GEVOL G_ 3 Opn ame
H OE
WAAR _1 Ha nde ling & Ver zor gin g
2 00 9
Ve rle ngd e o pna me
nvt
GEVOL G_ 6 n vt
H OE
ERN ST_ 6
Lu kte nie t
Gee n
WAAR _3
L ETSEL_ 6
Valle n
nb
H OE
GEVOL G_ 7 nb
ERN ST_ 7
Afgeleid
nb
WAAR _4 Over ig
H OE
ERN ST_ 8
Ve rge ten
An de rs
H OE Verg ist
CG Pe rso nee l ge re late erd (bijna) inc ide nt/o nge va l
HOE_ 3 Func tion er en v an a ppa ratuur , hu lpmidd elen , ma teria len , IC T
CG Bijna pa tiën t inc ide nt (ne ar miss )
HOE_ 4
CG Sch ade aa n a ppa ratu ur , ma teriaal e.d .
Over ig/ o nb eke nd
Storybuilder Grafische interface van de database van de Arbeidsinspectie Resultaten ongevalsanalyses vastleggen Achterliggende oorzaken beschouwen
rps.nl
Meldingssysteem
Wat is er gebeurd? Waar ging het mis? Hoe kon het gebeuren? Waarom ging het mis?
Meldingssysteem
rps.nl
Excel
rps.nl
Conclusies (1) Storybuilder is geschikt voor het analyseren van grote aantallen incidenten Incidenten zijn eenvoudig te melden en analyseren
rps.nl
Conclusies (2) Trendanalyse van incidenten Specifieke analyse op kritieke elementen van het VMS Prospectieve risico inventarisatie Basis voor audit
rps.nl
