HEAD-congres - Basics for the future
Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff 8 juni 2011
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Cliënt-/patiëntveiligheid Rapport Willems VMS (veiligheidsmanagementsysteem) Integraal risicomanagement (IRM)
Waarom patiëntveiligheid? • Belangrijk(ste) aspect van de kwaliteit van zorg en kwaliteit(szorg) • Merendeel risico's zijn verborgen: • <5% fouten/incidenten gemeld • Onbekend, dus niets aan gedaan!
Onderzoek Cijfers VS: • Jaarlijks 1 miljoen gewonden en 98.000 doden door te voorkomen medische fouten • 8e doodsoorzaak • Kosten: tussen USD 17 en USD 29 miljard per jaar • "Tip of the Iceberg"
Cijfers NL: • Jaarlijks naar schatting 76.000 patiënten met onbedoelde schade en 1.735 doden door vermijdbare onbedoelde gebeurtenissen • Kosten vermijdbare schade: EUR 167 miljoen (2004)
Dangerous
Ultra-Safe
Regulated
(>1/1000)
Total lives lost per year
100000
(<1/100K)
HealthCare Driving
10000 1000
Scheduled Airlines
100
Mountain Climbing Bungee Jumping
10 1 1
10
100
Chemical Manufacturing Chartered Flights
1000
10000
100000
Numbers of encounter for each fatality : Modified from Leape
European Railroads Nuclear Power 1000000
10000000
Dus: - veiligheidsprobleem maar… - wat aan te doen (vermijdbaar).
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Cliënt-/patiëntveiligheid Rapport Willems VMS (veiligheidsmanagementsysteem) Integraal risicomanagement (IRM)
Bron: www.patientveiligheid.org
"Hier werk je veilig, of je werkt hier niet" • VMS verplicht stellen per 1-1-08(!) • VMS-bouwstenen aanwezig • 4-tal adviezen: 1. Voer in alle ziekenhuizen een VMS in 2. Maak ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid 3. Laat zorgverzekeraars ook op kwaliteit en op veiligheid inkopen (vaste plaats in contract) 4. De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen (ministerie middelen ter beschikking stellen en rol IGZ)
Citaat 1
"Voor wie systematisch veiligheid wil managen, is inzicht in het ontstaan van bijna-ongelukken net zo relevant als de analyse van een groot ongeluk." (p. 6)
Citaat 2
"Van bijna-ongelukken en incidenten is veel te leren. Daarom is het van groot belang dat alle medewerkers ook de kleinste incidenten melden." (p. 11)
Citaat 3
"…maar lang niet alle incidenten worden… gemeld. Dit geldt zeker voor kleinere incidenten, of voor bijna-ongelukken. Dit is een zeer ernstige situatie, omdat met elke incident dat ongemeld blijft een kans verloren gaat om werkprocessen in de zorg veiliger te maken." (p. 8)
Citaat 4
"Onder een incident verstaan we in dit rapport alle onbedoelde uitkomsten van een proces of behandeling. Een complicatie is dus ook een incident." (p. 7)
Citaat 5 "Aspecten die een vast onderdeel vormen van het VMS zijn: • een risico-inventarisatie • een systeem voor het (veilig) melden van incidenten • een incidentenanalyse… • een systeem om verbetermaatregelen en de aanbevelingen uit incidentenonderzoek en audits te managen." (p. 10)
Enkele conclusies/ waar moet je op letten? • Alle incidenten moeten gemeld en geanalyseerd worden (en dus efficiënte incidentanalyse). • Altijd ondermelding: zo laagdrempelig als mogelijk. • Het management bepaalt hoe elk risico aangepakt wordt. • Het management is eindverantwoordelijk voor veiligheid.
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Cliënt-/patiëntveiligheid Rapport Willems VMS (veiligheidsmanagementsysteem) Integraal risicomanagement (IRM)
Wat is VMS (veiligheidsmanagementsysteem)? • Systeem dat systematisch patiëntveiligheid verbetert • Eisen: – Aantoonbaar voor derden (bijvoorbeeld IGZ) – Efficiënt (zo laag mogelijke werklast, autonoom) – Effectief (doen wat het hoort te doen namelijk verbeteren patiëntveiligheid) – Voldoen aan externe normen zoals de NTA 8009(2007)
VMS module 1: onderkennen risico’s
module 2: aanpakken risico’s risico
risico
VMS: Modules en methoden • Prospectief: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
• Retrospectief: Decentraal Vrijwillig IncidentMelden-systeem (VIMsysteem)
• Risicomanagementsysteem: SPAR-managementsysteem (SPAR = Structureel PAtiëntRisico)
Wat is een SPAR? • SPAR = Structureel PAtiëntRisico • SPAR permanent aanwezig en kan in de toekomst weer tot schade leiden
Hoe weet ik of een risico een structureel risico voor de patiënt is? Beantwoorden vraag: Kan het risico in de toekomst wederom tot een incident leiden oftewel is het risico blijvend – dat wil zeggen structureel – aanwezig? of Kan het morgen weer gebeuren?
Voorbeelden van SPAR's •
Het protocol voor de profylactische toediening van antibiotica is ineffectief dat wil zeggen wordt niet consequent toegepast
•
De liftdeuren zijn niet voorzien van sensoren die afdoende detecteren of iets tussen de deuren zit alvorens de deuren te sluiten en de lift vrij te geven voor vertrek
•
Bij het intraveneus inspuiten van een geneesmiddel ontbreekt de voorgeschreven dubbelcheck van het geneesmiddel door een tweede verpleegkundige
Risicomanagementsysteem Wat? Systeem dat het management helpt bij het beheren van de risico's Waarom apart risicomanagementsysteem? – Omdat de ervaring leert dat het onderkennen van risico's geen probleem is maar het structureel en systematisch aanpakken wel – Risico's uit verschillende bronnen – (In de toekomst) breder inzetbaar. Bruikbaar voor andere zaken die opvolging behoeven (Arbo, resultaten kwaliteitsaudits, klachten, claims etc.)
complicatie
1
externe zorgprofessional
faalwijze faalwijze
incident incident 2 incident
screening dossiers overleden patiënten (COOP)
risico
registratie + analyse van complicaties
risico
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
decentraal vrijwillig incidentmelden (VIM)
risico incident
zorgprofessional
calamiteit
dashboard
Raad van Bestuur
risico
risico
beheerstool
RVE-manager
risicomanagementsysteem
afdelingshoofd
risico
MIP
Raad van Bestuur
risico
risico IGZ
incident 1 faalwijze
2
klacht klacht
klachtenfunctionaris
risico
De delen in groen zijn al aanwezig. patiënt
klacht
klachtencommissie
claim claimfunctionaris
risico
risico
Inclusief trainingen en opleidingen over methoden, technieken en attitude, en beheerstools en dashboard-functionaliteit voor het management. Zie ook het rapport "Het patiëntveiligheidssysteem van het azM".
Wat waren de eisen aan het risicomanagementsysteem? • Eenvoudig hulpmiddel – duidelijke spelregels • Efficiënt en effectief • Volledig automatisch • Gebruik maken van de lijnstructuur – Veiligheid: zorgprofessionals en management (= eindverantwoordelijk, conform rapport Willems)
SPAR-managementsysteem = Elektronische buizenpost waarmee risico's vervoert en opgeslagen worden en waarvan de status bijgehouden wordt Concreter…
Wat doet risicomanagementsysteem? (1) • Interface voor melden/input van risico's • Risico's bij juiste manager • Status verbetertraject risico: – Stoplichtkleuren (let op: ≠ ernst!): • Rood (nog niets aan gedaan) • Oranje (mee bezig) • Groen (geminimaliseerd/geëlimineerd)
– Waar/bij wie
Wat doet risicomanagementsysteem? (2) • Bij te lang rood en oranje/niets aan kunnen doen => escalatie • Automatisch terugkoppelen naar de melder vindt plaats bij statusverandering: – Rood→oranje→groen – Escalatie naar RVE-management/RvB
• Communicatie tussen melder en manager (anoniem melden mogelijk)
De 3 regels voor het management • De manager is eindverantwoordelijk voor het aspect veiligheid en dus het managen van risico's. • Indien een manager een risico krijgt waar hij niet verantwoordelijk voor is dan blijft hij hier verantwoordelijk voor totdat hij het risico overgedragen heeft aan de daarvoor verantwoordelijk manager. • Als een manager vindt dat meerdere managers op de hoogte gesteld moeten worden van een risico dan is de manager verantwoordelijk voor het doorspelen van het risico aan zijn collegamanagers.
Wat doet een risicomanagementsysteem (nog) niet? • Het daadwerkelijk verbeteren. Hierin is de manager vrij. Valt terug op bestaand verbeterrepertoire (o.a. verbeterprojecten, Plan-Do-Check-Act-cycli, doorbraakmethoden, procesinzicht en -borging) en kwaliteits- en veiligheidsfunctionarissen
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Cliënt-/patiëntveiligheid Rapport Willems VMS (veiligheidsmanagementsysteem) Integraal risicomanagement (IRM)
Wat is integraal risicomanagement? • De behoefte aan samenhang en extra rendement binnen en tussen individuele risicomanagementaandachtsgebieden • Het organiseren van deze samenhang en het verkrijgen van extra rendement
Gedachte achter integraal risicomanagement = optimale procesbeheersing Want: optimaal beheerste processen in een systeem leiden tot minimalisatie van procesafwijkingen en dus tot minimale risico’s (kansen en gevolgen). Achtergrond is systeemleer: systemen en processen, input-output, normen, regelen en sturen, procesbeheersing.
Aanleiding IRM Ipse de Bruggen wil: • een nieuw risicobeheerkader ontwikkelen om de zorg nog veiliger te maken voor cliënten en medewerkers; • risico’s en kosten nog beter beheersen; • voldoen aan wettelijke eisen en “good governance” bedrijven.
Doel (integraal) risicomanagement: • werkzame aanpak voor managen risico’s; • (nog) betere risicomanagementcultuur en awareness.
Uitgangspunten risicomanagement • • • • • •
Systematisch en werkzaam IdB voldoet aan wet- en regelgeving (governance) Vergroot awareness, kennis en vaardigheden ↑ (aansluiten locatie, ‘zelf doen’) +↓ (strategisch) Gebaseerd op Three lines of defence-model Informatie wordt zoveel mogelijk aangereikt via bestaande en digitale systemen en gekoppeld aan management- en beleidscyclus • Beroep op eigen verantwoordelijkheid en kennis dat moet leiden tot minder interne regelgeving
Waar regels zijn, is geen aandacht. Ofwel Waar aandacht is, zijn regels overbodig.
Resultaat • Advies op basis bevindingen inclusief implementatieplan • Handleiding • Awareness
Aanpak IRM in 7 stappen 1. Keuze locatie om te beginnen; 2. Vaststellen risico’s; 3. Vaststellen of en hoe risico’s geborgd zijn/gaan worden.
Aanpak IRM in 7 stappen 4. Toetsen of auditsysteem daadwerkelijk het borgen van risico’s waarneemt. Twee vragen: wordt er aandacht aan borgen gegeven? Werkt het borgen? Onderdeel van kwaliteitsaudits; 5. Indien nodig aanpassen strategische risico’s en strategisch beleid; 6. Vaststellen hoe we gaan monitoren (managementinformatie, governance); 7. Evaluatie: hoe verder?
Raakvlakken IRM-project met: VMS • Niet-patiëntveiligheidsincidenten melden (denk aan arbo-incidenten) • Alles dat opeenvolging behoeft met risicomanagementsysteem afhandelen (audits en dergelijke) • Maar ook bijvoorbeeld uitschrijven hoe je met andere risicomanagementelementen omgaat zoals klokkenluiderregeling, calamiteiten (Kwaliteitswetzorginstellingen, verbijzondering van “incident”). NEN 7510
