FMN / FMGezondheidszorg Symposium Yesterday, Today, Tomorrow Risicomanagement in de zorg: van veiligheid naar integraal risicomanagement
Ipse de Bruggen Bastiën van der Hoeff - 14 maart 2013
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Cliënt-/patiëntveiligheid Rapport Willems VMS (veiligheidsmanagementsysteem) Integraal risicomanagement (IRM)
Waarom patiëntveiligheid? • Belangrijk(ste) aspect van de kwaliteit van zorg en kwaliteit(szorg) • Merendeel risico's zijn verborgen: • <5% fouten/incidenten gemeld • Onbekend, dus niets aan gedaan!
Onderzoek Cijfers VS: • Jaarlijks 1 miljoen gewonden en 98.000 doden door te voorkomen medische fouten • 8e doodsoorzaak • Kosten: tussen USD 17 en USD 29 miljard per jaar • "Tip of the Iceberg"
Cijfers NL: • Jaarlijks naar schatting 76.000 patiënten met onbedoelde schade en 1.735 doden door vermijdbare onbedoelde gebeurtenissen • Kosten vermijdbare schade: EUR 167 miljoen (2004)
Dangerous
Ultra-Safe
Regulated
(>1/1000) 100000
(<1/100K)
HealthCare Driving
Total lives lost per year
10000 1000
Scheduled Airlines
100
Mountain Climbing Bungee Jumping
10 1 1
10
100
Chemical Manufacturing Chartered Flights
1000
10000
100000
Numbers of encounter for each fatality : Modified from Leape
European Railroads Nuclear Power 1000000
10000000
Dus: - veiligheidsprobleem maar… - wat aan te doen (vermijdbaar)!
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Cliënt-/patiëntveiligheid Rapport Willems VMS (veiligheidsmanagementsysteem) Integraal risicomanagement (IRM)
Bron: www.patientveiligheid.org
"Hier werk je veilig, of je werkt hier niet" • VMS verplicht stellen per 1-1-08(!) ► 31-12-12 • VMS-bouwstenen aanwezig • 4-tal adviezen: 1. Voer in alle ziekenhuizen een VMS in 2. Maak ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid 3. Laat zorgverzekeraars ook op kwaliteit en op veiligheid inkopen (vaste plaats in contract) 4. De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen (ministerie middelen ter beschikking stellen en rol IGZ)
Enkele conclusies/ waar moet je op letten? • Alle incidenten moeten gemeld en geanalyseerd worden (en dus efficiënte incidentanalyse). • Altijd ondermelding: zo laagdrempelig als mogelijk. • Het management bepaalt hoe elk risico aangepakt wordt. • Het management is eindverantwoordelijk voor veiligheid.
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Cliënt-/patiëntveiligheid Rapport Willems VMS (veiligheidsmanagementsysteem) Integraal risicomanagement (IRM)
Wat is VMS (veiligheidsmanagementsysteem)? • Systeem dat systematisch patiëntveiligheid verbetert • Eisen: – Aantoonbaar voor derden (bijvoorbeeld IGZ) – Efficiënt (zo laag mogelijke werklast, autonoom) – Effectief (doen wat het hoort te doen namelijk verbeteren patiëntveiligheid) – Voldoen aan externe normen zoals de NTA 8009
VMS module 1: onderkennen risico’s
module 2: aanpakken risico’s
prospectieve risico-analyse
risico
retrospectieve risico-analyse
risico
risicomanagementsysteem
VMS: Modules en methoden • Prospectief: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)>
• Retrospectief: Decentraal Vrijwillig(/Veilig!?!) IncidentMelden-systeem (VIM-systeem)
• Risicomanagementsysteem: SPAR-managementsysteem (SPAR = Structureel PAtiëntRisico)
Wat is een SPAR? • SPAR = Structureel PAtiëntRisico • SPAR permanent aanwezig en kan in de toekomst weer tot schade leiden
Hoe weet ik of een risico een structureel risico voor de patiënt is? Beantwoorden vraag: Kan het risico in de toekomst wederom tot een incident leiden oftewel is het risico blijvend – dat wil zeggen structureel – aanwezig? of Kan het morgen weer gebeuren?
Voorbeelden van SPAR's • Het protocol voor de profylactische toediening van antibiotica is ineffectief dat wil zeggen wordt niet consequent toegepast • De liftdeuren zijn niet voorzien van sensoren die afdoende detecteren of iets tussen de deuren zit alvorens de deuren te sluiten en de lift vrij te geven voor vertrek • Bij het intraveneus inspuiten van een geneesmiddel ontbreekt de voorgeschreven dubbelcheck van het geneesmiddel door een tweede verpleegkundige
Risicomanagementsysteem Wat? Systeem dat het management helpt bij het beheren van de risico's Waarom apart risicomanagementsysteem? – Omdat de ervaring leert dat het onderkennen van risico's geen probleem is maar het structureel en systematisch aanpakken wel – Risico's uit verschillende bronnen – (In de toekomst) breder inzetbaar. Bruikbaar voor andere zaken die opvolging behoeven (Arbo, resultaten kwaliteitsaudits, klachten, claims etc. → IRM)
NTA 8009 VMS module 1: onderkennen risico’s
module 2: aanpakken risico’s
prospectieve risico-analyse
risico
retrospectieve risico-analyse
risico
risicomanagementsysteem
Patiëntveiligheidssysteem Module 2 Aanpakken risico’s
Module 1 Onderkennen risico’s
complicatie
1
externe zorgprofessional
faalwijze faalwijze
incident incident 2 incident
screening dossiers overleden patiënten (COOP)
risico
registratie + analyse van complicaties
risico
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
decentraal vrijwillig incidentmelden (VIM)
risico incident
zorgprofessional
calamiteit
dashboard
Raad van Bestuur
risico
risico
beheerstool
RVE-manager
risicomanagementsysteem
afdelingshoofd
risico
MIP
Raad van Bestuur
risico
risico IGZ
incident 1 faalwijze
2
klacht klacht
klachtenfunctionaris
risico
De delen in groen zijn al aanwezig. patiënt
klacht
klachtencommissie
claim claimfunctionaris
risico
risico
Inclusief trainingen en opleidingen over methoden, technieken en attitude, en beheerstools en dashboard-functionaliteit voor het management. Zie ook het rapport "Het patiëntveiligheidssysteem van het azM".
De 3 regels voor het management • De manager is eindverantwoordelijk voor het aspect veiligheid en dus het managen van risico's. • Indien een manager een risico krijgt waar hij niet verantwoordelijk voor is dan blijft hij hier verantwoordelijk voor totdat hij het risico overgedragen heeft aan de daarvoor verantwoordelijk manager.
• Als een manager vindt dat meerdere managers op de hoogte gesteld moeten worden van een risico dan is de manager verantwoordelijk voor het doorspelen van het risico aan zijn collegamanagers.
Overzicht 1. 2. 3. 4.
Cliënt-/patiëntveiligheid Rapport Willems VMS (veiligheidsmanagementsysteem) Integraal risicomanagement (IRM)
Doel (integraal) risicomanagement • werkzame aanpak voor managen risico’s (patiënt/cliënt + medewerker + financieel) • (nog) betere risicomanagementcultuur en awareness => risicomanagement integraal onderdeel processen+systemen (DNA van organisatie)
Risicomanagement verankeren in genen => Beheersingskader Competentie
Structuur
4 knoppen Cultuur
Techniek
Uitgangspunten risicomanagement Belangrijkste: • Zoveel mogelijk aansluiten bij bestaande structuren en systemen • Reëel (kosten, veiligheid vs. kwaliteit van leven) • Risico’s en kosten nóg beter beheersen
Uitgangspunten risicomanagement • • • • • •
Systematisch en werkzaam IdB voldoet aan wet- en regelgeving (governance) Vergroot awareness, kennis en vaardigheden ↑ (aansluiten locatie, ‘zelf doen’) +↓ (strategisch) Gebaseerd op Three lines of defence-model* Informatie wordt zoveel mogelijk aangereikt via bestaande en digitale systemen en gekoppeld aan management- en beleidscyclus • Beroep op eigen verantwoordelijkheid en kennis dat moet leiden tot minder interne regelgeving>
Waar regels zijn, is geen aandacht. Ofwel
Waar aandacht is, zijn regels overbodig.
[ Voor film zie “Self-organization in Hanoi traffic” op http://www.patientveiligheid.org/videos.html ]
IRM – Wat doen we? Stuurgroep Strategisch risicomanag.
Operationeel risicomanagem.
Risicomanagementproces
Kwaliteitorganisatie
Incidentmanagement
Veiligheid Zorgprofielen
VMS
Integraal auditsysteem
• Handboek IRM • Pri (cliënt en locatie) • Informatiestructuur
Financieel risicomanagement
NEN 7510
Voorbeeld: strategische risicoinventarisatie • • • • • • •
1x/2 jaar tenzij... 2e keer -- inventarisatie: webbased (Synmind.nl) Stellingen + discussie 8 aspecten/domeinen* #=20: management + staf + RvT Modereren: RvB + risicomanager 2 fasen: aandachtspunten + risicorespons* Evaluatie
Aspect/domein 1. Zorgkwaliteit 2. Personeel 3. Externe ontwikkelingen 4. Vastgoed 5. Concurrentie 6. Keuze zorgproducten 7. Financiering 8. Reputatie • Belangrijkste aandachtspunten (#=14) • Risicorespons (selectie + maatregelen + borgen) bepalen met domeinverantwoordelijken + in jaarcyclus
Voorbeeld: prospectieve risicoinventarisatie • Bij projecten zoals verbouwing IC, aanschaf van… • Maak een Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Voor een handleiding een voorbeelden, zie Patientveiligheid.org*
Voorbeeld Handboek risicomanagement Draaiboek
Leren omgaan met risicomanagementbronnen én risico's
(Nog) betere beheersing risico's en kosten
Cultuur en awareness verbeteren
Minder procedures
