Van detoxificatie naar abstinentie Eindrapportage

Van detoxificatie naar abstinentie Eindrapportage

Een gerandomiseerde vergelijking tussen twee methoden van snelle detoxificatie Lange-termijn effecten van de Community Reinforcement Approach als nabehandeling van snelle detoxificatie

Cor AJ de Jong Hendrik G Roozen Paul FM Krabbe Ad JFM Kerkhof Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg, Sint Oedenrode Medical Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Klinisch Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam April 2004

Van detoxificatie naar abstinentie Eindrapportage

Naar deze studie kan als volgt worden verwezen: De Jong CAJ, Roozen HG, Krabbe PFM, Kerkhof AJFM. Van detoxificatie naar abstinentie: eindrapportage [From detoxification to abstinence: final report of the EDOCRA study], Novadic-Kentron, Sint Oedenrode, 2004.

Projectaanvragers

Dr. Cor AJ de Jong *, ** Drs. Roel Hermanides * Projectleiding

Dr. Cor AJ de Jong * Projectbegeleiding

Dr. Paul FM Krabbe *** Prof. Dr. Ad JFM Kerkhof **** Drs. Hendrik G Roozen ***** Financiering

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/ZonMw Studieduur

Startdatum: december 1999 Einddatum follow-up 1 maand: oktober 2001 Einddatum follow-up 16 maanden: februari 2003 Eindrapportage: april 2004 * Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg/ ** Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA), KUN Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen Tel: 024-3611165/3611225, Fax: 024-3616117 E-mail: [email protected] *** Universitair Medisch Centrum St Radboud, Medical Technology Assessment MTA (253), Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Tel: 024-3617666/3610389, Fax: 024-3610383 E-mail: [email protected] **** Vrije Universiteit Amsterdam, Research School Psychology and Health, Afd. Klinische Psychologie Van der Boechorststraat 1, 1081 BT Amsterdam 020-4448777/4448757 Fax 020-4448758 E-mail: [email protected] **** Vrije Universiteit Amsterdam/ ***** Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg Streuvelslaan 18, 4707CH Roosendaal Tel: 0165-550960, Fax: 0165-560375 E-mail: [email protected]

Correspondentie

Dr. C.A.J. de Jong Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg Schijndelseweg 46 5491 TB Sint Oedenrode Tel. 0413 – 485828, Fax: 0413 - 485882, E-mail: [email protected]

Voorwoord Voor u ligt het eindrapport van EDOCRA. Het acroniem EDOCRA staat voor randomised multi-centre study in patients with opioid dependence on the Effectiveness of two methods of Detoxification combined with the administration of an Opioid antagonist and an approach of biopsychosocial rehabilitation, based on the Community Reinforcement Approach, focused on abstinence of opioids. De aanleiding voor deze studie is veelvoudig. Bij de behandeling van patiënten met afhankelijkheid van opiaten blijkt telkens dat het moeilijk is abstinentie te bereiken en te handhaven. Het aanbod van reguliere zorg voor patiënten die willen detoxificeren is beperkt. Alternatieve methoden vinden plaats in het commerciële circuit en zijn niet degelijk onderzocht op effectiviteit. In EDOCRA worden drie methoden van detoxificatie onderzocht: de traditionele afbouw met methadon, de snelle detoxificatie via inductie op basis van een opiaatantagonist met én zonder algehele anesthesie. Stoppen met het gebruik van opiaten is niet zo zeer de moeilijkheid; het niet opnieuw beginnen vormt meestal het probleem. In EDOCRA wordt derhalve aan het voorkomen van terugval veel aandacht besteed door de detoxificatie te laten volgen door een intensieve ambulante behandeling die is gebaseerd op de Community Reinforcement Approach (CRA) die wordt gecombineerd met een onderhoudsbehandeling met naltrexon. In dit eindrapport over EDOCRA wordt eerst gerapporteerd over de resultaten van de vergelijking tussen de twee methoden die gebruik maken van de inductie van detoxificatie met een opiaatantagonist. Onderzocht is of er één, tien en zestien maanden na detoxificatie aantoonbare verschillen zijn tussen de twee methoden. De centrale vraag daarbij is of algehele anesthesie meerwaarde heeft ten opzichte van de methode waarbij geen gebruik wordt gemaakt van algehele anesthesie. Daarna worden de resultaten gepresenteerd van de behandeling met CRA en naltrexon na de detoxificatie. De centrale vragen daarbij zijn hoeveel procent van de patiënten na zestien maanden stabiel abstinent is en of de gezondheidstoestand van de groep die abstinent is gebleven verschilt van de groep die op enig moment is teruggevallen. In dit rapport blijft het onderzoek naar persoonlijkheidspathologie, slaapstoornissen tijdens detoxificatie en psychometrische kwaliteiten van diverse instrumenten die in EDOCRA zijn gebruikt buiten beschouwing. Parallel aan de studie naar de snelle detoxificatie en CRA met naltrexon is er een studie uitgevoerd naar de traditionele methadonafbouw gevolgd door een geprotocolleerde standaardbehandeling. Ook over deze studie zal separaat worden gerapporteerd. De complexiteit van de materie maakt ook dat over de voorgenomen studie naar de voorspelling van blijvende abstinentie niet gerapporteerd zal worden.

EDOCRA kan niet anders dan succesvol worden genoemd als gekeken wordt naar de kwaliteit van de gegevens die in de afgelopen jaren is verzameld. Bijzonder is verder dat vijf verslavingszorginstellingen samen gewerkt hebben met protocollen voor detoxificatie en gestructureerde vervolgbehandelingen. Veel en nauwkeurig werk is daartoe verricht door medewerkers van verslavingszorginstellingen. Hulde daarvoor! Zestien maanden na detoxificatie bleek 86% van de patiënten die hun medewerking hebben verleend aan de studie, bereid om follow-up gegevens te verstrekken. Een dergelijk percentage is bijzonder hoog voor een patiëntgebonden onderzoek. Waardering daarvoor gaat uit naar de patiënten. Inmiddels wordt er een vervolgstudie uitgevoerd waarin de implementatie van de snelle detoxificatie zonder algehele anesthesie in vijf instellingen centraal staat. Zonder in detail te treden zal uit de resultaten die spreken uit dit eindrapport een pleidooi gehouden worden om ook op zeer korte termijn te starten met de implementatie van de vervolgbehandeling met CRA en naltrexon. Wij hopen immers dat de resultaten van EDOCRA die beschreven worden in dit rapport zullen bijdragen aan verbetering van de kwaliteit van de verslavingszorg.

Dr. Cor A J de Jong Projectleider EDOCRA Eerste geneeskundige Novadic-Kentron Hoofd NISPA Prof. Dr. Ad JFM Kerkhof Projectbegeleider EDOCRA Hoogleraar Klinische Psychologie Vrije Universiteit Amsterdam

Dr. Paul FM Krabbe Projectbegeleider EDOCRA Senior onderzoeker UMCN Drs. Hendrik G Roozen Onderzoeker Klinische Psychologie Vrije Universiteit Amsterdam

Inhoud

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Projectopzet en uitvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Studiepopulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Resultaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Conclusies en aanbevelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Geraadpleegde literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Onderzoekers en medewerkers EDOCRA project . . . . . . . . . . 53

Inleiding Het aantal personen dat verslaafd is aan heroïne wordt in Nederland geschat op 25.000. De ziektelast die hiermee gepaard gaat is aanzienlijk. Personen met afhankelijkheid van opiaten zoals heroïne en methadon hebben een verhoogde morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met personen die geen opiaten gebruiken. Het opbouwen van een gewenst leven mislukt vaak bij personen met afhankelijkheid van opiaten. Daardoor hebben zij een verlaagde levenskwaliteit. Algemeen wordt dan ook groot belang gehecht aan het terugdringen van de verslaving aan heroïne. Een probleem hierbij vormt het feit dat het stoppen (afkicken) met heroïne gepaard gaat met sterke ontwenningsverschijnselen. Deze ontwenningsverschijnselen (o.a. rillen, braken, transpireren, angstaanvallen, pijn) worden gevreesd door patiënten die verslaafd zijn aan opiaten. De behandeling bij detoxificatie is er dan ook op gericht de verschijnselen die optreden bij het stoppen c.q. afbouwen van heroïnegebruik te verminderen of weg te nemen en bijwerkingen te voorkomen. Het blijkt dat een aanzienlijk deel van de patiënten dat aan een detoxificatieprogramma begint de behandeling voortijdig staakt. De gebruikelijke methode van geleidelijke afbouw met methadon is weliswaar redelijk effectief in het bestrijden van onthoudingsverschijnselen, maar heeft als nadeel dat het afbouwen veel tijd vergt. Juist in deze afbouwperiode blijken veel patiënten af te haken (Amato, Davoli, Ferri & Ali, 2003). Tegen deze achtergrond is gezocht naar snellere detoxificatiemethoden, waarbij gebruik gemaakt wordt van een opiaatantagonist. De toepassing van opiaatantagonisten in het kader van detoxificatieprocedures bij opiaatverslaafden is in verschillende studies onderwerp van onderzoek geweest. Deze onderzoeken kenmerken zich echter door: 1) een gering aantal onderzochte patiënten, 2) verschillen in de toegepaste behandelingsprotocollen, 3) het ontbreken van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeksopzetten, en 4) korte termijnen van follow-up (O’Conner & Kosten, 1998). Een bijzondere variant van detoxificatie met behulp van opiaatantagonisten is de toediening hiervan onder algehele anesthesie. Het idee hierachter is dat de ernstige onthoudingsverschijnselen zich voltrekken buiten het bewustzijn van de patiënt (Loimer, Schmid, Presslich & Lenz, 1989). Echter, onderzoek waaruit onomstotelijk blijkt dat algehele anesthesie een meerwaarde heeft boven snelle detoxificatie zonder anesthesie ontbreekt (Gowing, Ali & White, 2000). Vooraf aan deze hoofdstudie heeft een pilotstudy plaatsgevonden. Dit betrof een vergelijkingsstudie waarbij 2 x 15 verslaafden werden behandeld conform onderhavige studie (Laheij, Krabbe & De Jong, 2000; Krabbe, Koning,

11

Heinen, Laheij, Van Cauter & De Jong, 2003). Hieruit bleek dat de snelle detoxificatie met algehele anesthesie uitvoerbaar was en superieur leek ten opzichte van de traditionele methadon-afbouwmethode, een bevinding waarover elders ook is gepubliceerd (McGregor, Ali, White, Thomas & Gowing, 2003). Na detoxificatie van de patiënt die verslaafd is aan opiaten volgt een periode waarin zal moeten blijken of abstinentie blijvend is. Het blijkt dat patiënten die een detoxificatieprogramma zonder vervolgbehandeling hebben gevolgd snel terugvallen in hun oude verslavingsgedrag (Amato, Davoli, Ferri & Ali, 2003). In dat verband lijkt de sociale ondersteuning die de ex-verslaafde ondervindt van groot belang. Met name de vernieuwde sociale inbedding en het zich oriënteren op een bestaan zonder heroïnegebruik is niet eenvoudig. Hieraan wordt in deze studie expliciet aandacht besteed door gebruik te maken van een behandelingsmethode die voornamelijk gericht is op rehabilitatie. Zowel de CRA methode (Roozen, Boulogne, van Tulder, van den Brink, de Jong & Kerkhof, 2004) als de onderhoudsbehandeling met naltrexon (Kirchmayer, Davoli & Verster, 2003) lijken een gunstig effect te hebben op abstinentie na detoxificatie. Een combinatie van beide wordt in EDOCRA gedurende 10 maanden na de detoxificatie in een ambulante behandeling aangeboden. In een pilotstudie bleek een dergelijke gecombineerde methode veelbelovend (Roozen, Deden, Kerkhof, Vorsteveld & van den Brink, 1997). Het hoofddoel van EDOCRA is het vaststellen van de effectiviteit van snelle detoxificatie met of zonder algehele anesthesie gevolgd door een combinatie behandeling. Aan dit hoofddoel worden vijf algemene vraagstellingen ontleend: 1. Wat is de toegevoegde waarde van algehele anesthesie bij snelle detoxificatie bij opiaatafhankelijkheid als die wordt gestart met een opiaatantagonist? 2. Hoe verhouden de effecten van snelle detoxificatie met een opiaatantagonist zich tot de traditionele methadon afbouwmethode? 3. Wat is het effect van tien maanden intensieve ambulante behandeling met CRA en naltrexon na detoxificatie? 4. Wat is de gezondheidswinst van abstinent blijven? 5. Wat voorspelt blijvende abstinentie? Een belangrijke vraag is verder wat de kosten zijn die aan de behandelingen zijn verbonden. In het voorwoord is al aangegeven dat vraagstelling 2 en 5 waarin de snelle detoxificatie methode wordt vergeleken met de traditionele methode en de predictie van abstinentie niet in dit eindrapport zullen worden besproken.

12

Projectopzet en uitvoering Opzet van de studie

EDOCRA bestaat uit een gerandomiseerde en twee open studies waaraan vijf verslavingszorginstellingen deelnemen, te weten: Jellinek (Amsterdam), Kentron (Breda en Tilburg), Novadic (Sint Oedenrode), Parnassia (’s-Gravenhage) en De Grift (Arnhem). De gerandomiseerde studie richt zich op de toegevoegde waarde van algehele anesthesie en is uitgevoerd in de eerste vier instellingen. Ieder van deze instellingen werkt samen met een afdeling anesthesiologie in een algemeen ziekenhuis: Ignatius te Breda (Kentron), Sint Joseph te Veghel (Novadic en Jellinek) en Medisch Centrum Haaglanden Westeinde te ’s-Gravenhage (Parnassia). De open studie waarin de snelle detoxificatie wordt vergeleken met de traditionele methadonafbouw heeft het karakter van een case-control studie. Deze methadonvariant is uitgevoerd in De Grift. De studie naar het effect van snelle detoxificatie in combinatie met CRA en naltrexon op abstinentie heeft een naturalistisch design en is uitgevoerd in de eerste vier instellingen. De uitvoering van EDOCRA werd toelaatbaar geacht door de Ethische Toetsingscommissie voor experimenteel onderzoek met mensen in de Noord-Brabantse en Limburgse psychiatrische ziekenhuizen (Toetsingscommissie Zuid-Nederland). In- en exclusiecriteria

De verschillende criteria die zijn gehanteerd waaraan patiënten met opiaatafhankelijkheid respectievelijk wel en niet moesten voldoen om in aanmerking te komen om deel te nemen aan de studie staan vermeld in tabel 1.

Tabel 1 – In- en exclusiecriteria gehanteerd bij de selectie van patiënten met afhankelijkheid van opiaten voor het wel of niet toelaten tot de EDOCRA studie Inclusie

Exclusie

DSM-IV diagnose van opiaatafhankelijkheid

Ernstige somatische ziekte(n) of ernstige psychiatrische stoornis

Wens tot detoxificatie en motivatie voor blijvende abstinentie

Psychotische symptomen

Leeftijd ouder dan 18 jaar

Zwangerschap

Op zijn minst 1 niet-gebruiker van verslavingsmiddelen in zijn/haar sociaal netwerk

Twijfel aan coöperatie van de patiënt

De Nederlandse taal spreken

AIDS

Instemming met voorwaarden van het onderzoek

Contra-indicatie voor anesthesie (beoordeling door anesthesioloog) Cocaïnegebruik 48 uur voor detoxificatie

13

Randomisatieprocedure

Tijdens een voorselectie ongeveer 1 à 3 maanden voorafgaand aan de verwachte instroom is bepaald of aan de inclusiecriteria zoals vermeld in tabel 1 was voldaan. Ook op grond van exclusiecriteria is reeds getracht tot uitsluiting te komen. Er is voor gekozen om in eerste instantie de beoordeling door de onderzoeksmedewerker in samenspraak met de behandelend arts te laten plaatsvinden. In laatste instantie is door de anesthesioloog op basis van pre-anesthesie screening besloten of een patiënt geïncludeerd kon worden. Patiënten zijn paarsgewijs gerandomiseerd aan de hand van een vooraf met de computer gegenereerde randomisatielijst. De procedure is uitgevoerd door medewerkers van de afdeling MTA te Nijmegen. Ieder van deze patiënten heeft in volgorde van aanmelding het opvolgende nummer van de randomisatielijst toegewezen gekregen. Om zowel patiënten als behandelaars te blinderen, is de behandelingsstrategie bij het toegewezen randomisatienummer niet bekend gemaakt. Vervolgens is per patiënt een Case Record Form geprint met alle formulieren die in de 16 maanden gedurende de onderzoeksperiode moeten worden ingevuld. Op iedere pagina van het Case Record Form is het door de verslavingszorginstelling toegewezen patiëntnummer, geboortedatum en het randomisatienummer vermeld. Op de dag van opname is de volledige geschiktheid van de patiënt bepaald op grond van een consult bij de behandelend arts en op basis van een urinetest. Wanneer de patiënt op de opnamedag geschikt is bevonden voor deelname is de enveloppe geopend met daarin de toegewezen behandeling. Detoxificatie

De behandeling die bestaat uit een snelle detoxificatie door het toedienen van een opiaatantagonist waarbij geen gebruik wordt gemaakt van algehele anesthesie, wordt gestart op de opnameafdeling van de verslavingszorginstelling. Deze behandelingsmethode wordt aangeduid als de controle conditie. De behandeling voor deze groep bestaat uit het oraal toedienen van de opiaatantagonist naltrexon (dag 1: 12,5 mg, dag 2: 25 mg, dag 3: 50 mg). De experimentele behandeling bestaat uit een snelle detoxificatie die plaatsvindt onder algehele anesthesie, uitgevoerd binnen een afdeling voor dagbehandeling in een algemeen ziekenhuis. De algehele anesthesie wordt gegeven op de operatiekamer, de voorbereiding en de nazorg vindt plaats binnen de dagbehandeling. Ook hier geschiedt de detoxificatie met behulp van naltrexon, alleen nu 100 mg voor de anesthesie en 100 mg aan het eind. Detoxificatie door inductie met een opiaatantagonist is een voor de Nederlandse verslavingszorg nieuwe methode. Hier wordt de variant waarbij gebruik wordt gemaakt van algehele anesthesie aangeduid als de experimentele conditie. In beide condities worden onthoudingsverschijnselen met dezelfde farmaca symptomatisch bestreden. De details van de snelle detoxificatie methoden zijn elders uitgebreid beschreven (De Jong & Van Cauter, 1999). Vervolgbehandeling

De vervolgbehandeling bestaat uit CRA in combinatie met naltrexon gedurende tien maanden volgend op de detoxificatie. Deze combinatie wordt aangeboden door daarvoor getrainde artsen en ‘CRA-therapeuten’

14

(psychologen, SPV-ers of maatschappelijk werkenden met een vervolgopleiding) en is gebaseerd op handleidingen voor CRA (Meyers & Smith, 1995; Budney & Higgins, 1998). Voor EDOCRA is een uitgeschreven protocol ontwikkeld (Roozen, De Jong, Kerkhof, Geerlings & Schippers, 2000). De arts schrijft naltrexon voor (50 mg per dag) en heeft daartoe 13 consulten met de patiënt. Hierin wordt aandacht besteed aan de therapietrouw voor naltrexon, abstinentie, craving en het optreden van bijwerkingen. De patiënt wordt begeleid door iemand uit zijn of haar directe sociale netwerk die zelf geen psychoactieve stoffen misbruikt of daar afhankelijk van is. Deze persoon is gedurende de behandeling de coach van de patiënt in die zin dat hij toeziet op het innemen van de naltrexon en de motivatie bevordert abstinent te blijven. De CRA-therapeut heeft 10 gesprekken met de patiënt. Het focus ligt telkens op het bevorderen van een leefstijl die niet gerelateerd is aan het gebruik van psychoactieve stoffen. In de eerste vijf gesprekken wordt aandacht besteed aan het in kaart brengen van de functies van het gebruik, het aanleren van vaardigheden om drugs te weigeren en het aanleren van de principes van cognitieve gedragstherapie. Voor de laatste vijf gesprekken wordt een keuze gemaakt uit het verbeteren van de communicatie in het sociale netwerk, arbeid, opleiding, ontspanning, probleemoplossingvaardigheden, sociale vaardigheden of emotionele vaardigheden. Verslavingsernst

De mate van verslavingsernst is gemeten met behulp van de EuropASI (Kokkevi & Hartgers, 1995). Met behulp van dit multidimensionele instrument is van iedere patiënt vooraf aan de behandeling en vooraf aan de randomisatie voor een groot aantal aspecten informatie ingewonnen. Als bijzonderheid kent de ASI zeven domeinen waarop de ernst van de toestand van de patiënt kan worden afgezet. De domeinen zijn: medisch, arbeid, justitie, psychiatrie, sociaal, alcohol, drugs en gokken. Uitkomstmaten

De belangrijkste uitkomstmaat van EDOCRA is het percentage patiënten dat na detoxificatie op maand 1, 10 en 16 nog vrij is van gebruik van opiaten, dat wil zeggen dat abstinentie de primaire uitkomstmaat is. Deze uitkomstmaat wordt vastgesteld op basis van urinecontroles en zelfrapportages. We spreken van abstinentie op een bepaald meetmoment als er sprake is van urine waarin geen sporen van opiaten inclusief methadon worden aangetroffen en van rapportage door de patiënt zelf, dat er de afgelopen 30 dagen geen opiaten zijn gebruikt. Door vast te stellen wanneer het moment van de eerste terugval optreedt kan de cumulatieve abstinentie duur worden berekend en de groep worden geïdentificeerd die tot en met het laatste meetmoment continue abstinent is geweest na detoxificatie. Niet op alle momenten blijkt voldoende informatie aanwezig te zijn over hetzij urinecontroles, hetzij zelfrapportage, waardoor niet altijd precies valt na te gaan wanneer iemand is teruggevallen. Als alle ontbrekende waarden worden opgevat als terugval dan zou binnen een paar maanden iedereen zijn teruggevallen, omdat alle patiënten wel ergens één of

15

meer ontbrekende urinecontroles hadden. Daarom is per patiënt nauwkeurig nagegaan welke uitslagen en zelfrapportages hij/zij had op alle verschillende momenten en is uitgegaan van de meest strenge interpretatie van de combinatie van al deze gegevens. Daarbij zijn een aantal beslissingen genomen die hieronder beknopt zijn weergegeven. 1. Uitgegaan is van de informatie die voorhanden is op elk meetmoment. 2. Als iemand op maand 3 negatief test en op maand 10 positief, en er op de tussenliggende tijdstippen geen waarden bekend zijn, dan wordt het moment van terugval op maand 10 gesteld. Dat wil zeggen dat wij in ieder

Tabel 2 – Uitkomstmaten gehanteerd in de EDOCRA studie Domein

Instrumentarium

Klinische indicatoren

Bloeddruk, pols e.d.

Middelengebruik

Urinetests zijn verricht op het gebruik van methadon, naltrexon, opiaten, cocaïne, amfetamine, benzodiazepine en cannabis. Zelfrapportages vanuit de EuropASI.

Therapietrouw

Participatie CRA

Onthoudingsverschijnselen

Twee veelgebruikte vragenlijsten zijn hiervoor meerdere malen afgenomen: de Subjectieve Opiaat Onthoudingsschaal (SOOS) die door de patiënt zelf wordt ingevuld en de Objectieve Onthoudingsschaal (OPOOS) die door een verpleegkundige wordt ingevuld.

Craving

Specifieke gedragscomponenten die typisch horen bij (ex-)verslaafden worden hiermee geregistreerd (OCDUS, DUQ) en uitgedrukt in een getal dat de mate van craving aangeeft. Algemene mate m.b.v. VAS.

Psychische problematiek

Psychopathologie als toestandsbeeldmaat (SCL-90)

Verslavingsernst

Dit wordt vastgesteld met de EuropASI en bestaat uit informatie over het gebruik van psychoactieve in de afgelopen 30 dagen, de ernstscores en de composiet scores.

Gezondheidsgerelateerde Kwaliteit-van-Leven (KvL)

Generiek beschrijvende vragenlijst (SF-36) waarmee een profiel wordt verkregen dat bestaat uit 8 gezondheidsdomeinen.

Gezondheidstoestand (utiliteiten)

Met behulp van het EuroQol-5D instrument zijn waarderingen (utiliteiten) van de gezondheidstoestand verkregen.

Kosten

De kosten gerelateerd aan beide behandelingen zijn in kaart gebracht. Deze kosten worden eveneens gebruikt voor de economische evaluatie. Buiten beschouwing gelaten zijn maatschappelijke kosten (bijv. arbeidsverzuim, detentie, diefstal).

16

geval zeker weten dat hij/zij op maand 10 weer gebruikte, maar dat hij/zij ergens tussen maand 3 en maand 10 het terugvalmoment heeft gehad. 3. Als iemand op nagenoeg alle momenten negatief test op de maten (urine controle en zelfrapportage), maar op slechts één enkele waarde positief test of antwoordt, dan wordt hij toch als terugvaller beschouwd op dat betreffende moment. 4. Een tiental patiënten kon niet in de analyse worden betrokken omdat zij voor, tijdens of vlak na de detoxificatie de studie hebben verlaten. Deze patiënten, evenredig verdeeld over beide condities, zijn overeenkomstig het intention to treat principe opgevat als terugval, en wel op maand 1. 5. De besluitvorming volgens bovenstaande regels of een patiënt was teruggevallen of niet en per welk tijdstip, leverde geen onduidelijkheid op. Tussen twee onderzoekers (AK en HR) die onafhankelijk van elkaar alle patiënten volgens de bovenstaande criteria hebben toegewezen bestond geen verschil in toekenning. Daarnaast is een breed scala aan andere uitkomstmaten gemeten, zoals het beloop van klachten en symptomen tijdens de detoxificatie, de algemene gezondheidstoestand, de ernst van de mogelijke psychopathologie en craving, alsmede de kosten van de behandelingen. Een korte omschrijving van de verschillende uitkomstmaten is vermeld in tabel 2. Meetmomenten

Afhankelijk van de aarde en functie van de verschillende gegevens die geregistreerd werden is vooraf in detail bepaald op welke momenten van de studie dit zou plaatsvinden (figuur 1). Medische gegevens van de kandidaten voor de studie zijn vooraf verzameld tijdens de intake door een arts. Deze eerste fase is eveneens gebruikt voor het toepassen van in- en exclusiecriteria. Patiënten die geschikt zijn bevonden voor de studie krijgen vervolgens een pre-assessment. Vervolgens is op de dag voor de feitelijke aanvang van de detoxificatie behandeling, die op dat moment voor de patiënten en medewerkers van de verzorgingsinstellingen nog niet bekend was, een breed scala aan gegevens verzameld (baseline). Na deze metingen is de enveloppe ontsloten waarin vermeld staat aan welke behandelsmethode ieder van het paar patiënten is toegewezen (randomisatie). De daarop volgende dagen is iedere dag (voor sommige metingen zelfs drie maal per dag) de toestand van de patiënten gemeten met behulp van bepaalde meetinstrumenten. De laatste dag van het verblijf in de zorginstelling is dit nog uitgebreid met enkele andere uitkomstmaten. Na 1, 10 en 16 maanden is dit herhaald. Analyses

Voor het vastleggen van alle gegevens is gebruik gemaakt van een Case Record Form. Alle formulieren zijn opgemaakt met behulp van een speciaal software programma, zodat de formulieren kunnen worden gescand en de gegevens automatisch gecontroleerd. Handmatige controle heeft plaatsgevonden in geval van onduidelijkheden of het ontbreken van gegevens. Na het scannen zijn de gegevens vervolgens automatisch in een relationele database opgeslagen.

17

randomisatie Periode

ba i sel

PreIntake assessment

ne

Detox

Herstel

zorginstelling Medische gegevens Klinische gegevens Urine tests EuropASI SOOS/OPOOS Craving OCDUS/DDQ SF-36/EQ-5D SCL-90

0

1 2 3 4 5 6 7 8 dagen Tijdstip

ma ma and an 1 ma d 10 an d1 6

vo 2-3 w or ins eken tro om

1vo 3 m or aa ins nd tro en om

Medische kosten

Figuur 1 – Schematisch overzicht van de momenten waarop gegevens werden geregistreerd

Er zijn vijf algemene vraagstellingen geformuleerd die allen een eigen analyseplan vragen. Voor het beantwoorden van de vraag of algehele anesthesie toegevoegde waarde heeft bij snelle detoxificatie worden de ratio’s abstinent versus niet abstinent met elkaar vergeleken op maand 1, 10 en 16 en getoetst (1-zijdig) met de Chi-kwadraat toets. Er wordt vastgesteld hoeveel patiënten er op elk meetmoment abstinent zijn en hoeveel er continue abstinent zijn geweest. Beide maten worden geanalyseerd. Voor de vergelijking tussen de twee detoxificatiemethoden wordt gebruik gemaakt van de General Lineair Model (GLM) als er sprake is van herhaalde metingen met continue maten zoals craving, psychoneurotische klachten en dergelijke. Getoetst wordt daarbij of er statistisch significante veranderingen zijn in de gemeten waarden gedurende de tijd. De klachten en symptomen zoals die zich voordoen in de eerste zes dagen van de twee detoxificatie varianten en de craving in die periode worden met elkaar vergeleken en getoetst via de t-toets. De effecten van de detoxificatiemethoden in combinatie met de vervolgbehandeling worden geanalyseerd afhankelijk van de vergelijking tussen de twee detoxificatie methoden. Als de resultaten gerepliceerd worden van de 1 maandrapportage (De Jong & Krabbe, 2002) met de strengere primaire uitkomstmaten – dat wil zeggen dat algehele anesthesie geen meerwaarde heeft – dan zullen de gegevens over het beloop worden geanalyseerd in de gehele groep. De analyses zijn uitgevoerd op basis van het intention to treat principe (ITT).

18

Behandelingskosten

De kosten van de twee behandeltrajecten zijn bepaald door per traject een differentiatie te maken in: opname, interne behandeling en nazorg. Vervolgens zijn per onderdeel de personele, materiële en overhead kosten bepaald. Voor de vervolgbehandeling zijn de kosten van de consulten bij de arts, de gesprekken met de CRA-therapeut en de naltrexon per patiënt berekend. Economische evaluaties

De twee meest gebruikte vormen van economische evaluatie zijn kosteneffectiviteitanalyses (KEA) en kostenutiliteitanalyses (KUA). Het kenmerkende verschil tussen beide benaderingen bestaat uit de uitkomstmaten die gebruikt worden om de effecten van medische interventies te meten. Bij een KEA worden klinische uitkomstmaten als effect gehanteerd. Wanneer een belangrijk effect van een medische interventie bestaat uit (verandering van) de gezondheidstoestand, dan zijn KEA’s veelal niet afdoende en is een KUA meer geëigend. In dit geval maken waarderingen van gezondheidstoestanden deel uit van de berekening van de effectmaat. Zulke waarderingen (een getal tussen 0 en 1) worden formeel door gezondheidseconomen aangeduid als utiliteiten. Met behulp van de QALY (Quality-Adjusted Life Years) benadering worden utiliteiten en (levens)duur tot één uitkomstmaat gecombineerd (Krabbe, 1998). Bij zowel de KEA als de KUA worden kosten gedeeld door de corresponderende effectmaat. In deze studie werd zowel een KEA als een KUA uitgevoerd. Voor de KEA bestaat de effectmaat uit het percentage patiënten dat na 16 maanden nog abstinent is. Voor de KUA is gebruik gemaakt van de EuroQol-5D (Brooks, 1996; Dolan, 1997) voor het verkrijgen van waarderingen van de gezondheidstoestand van de patiënten op de verschillende meetmomenten. Bijwerkingen

In de studie is bijgehouden of zich bij proefpersonen een ongewenste medische gebeurtenis heeft voorgedaan. Zo’n gebeurtenis hoeft niet noodzakelijkerwijs in verband met de behandeling te staan, maar heeft wel aanleiding gegeven tot het beëindigden van de behandeling. Onderscheiden worden zogenaamde ‘adverse events’ en bijwerkingen. Een adverse event is een ongewenste medische gebeurtenis bij een patiënt of proefpersoon aan wie een geneesmiddel is toegediend. Een bijwerking is een reactie die schadelijk en ongewild is. Van belang is dat er een oorzakelijk verband met het gebruik van een geneesmiddel of medische verrichting wordt vermoed. Tijdens de EDOCRA studie zijn alle gerapporteerde ongewenste bijwerkingen door een onafhankelijke veiligheidscommissie beoordeeld.

19

Studiepopulatie Instroom

In totaal is 316 keer een randomisatienummer toebedeeld. In 20 gevallen is de detoxificatie niet uitgevoerd vanwege na toewijzing van dit nummer gebleken contra-indicaties. Dit betreft met name cocaïnegebruik in de laatste 48 uur voor de detoxificatie. Indien deze casus alsnog tot de studie is toegelaten hebben zij een nieuw randomisatienummer gekregen. In de voorselectie zijn 296 patiënten geschikt bevonden (figuur 2). Een patiënt die tijdens de opnamedag geschikt is bevonden en op de hoogte is gesteld van de toegewezen behandeling wordt geacht te hebben deelgenomen aan de studie. Uiteindelijk zijn 275 patiënten volgens dit criterium geschikt bevonden en hebben de toegewezen behandelingsmethode gekregen. Hiervan zijn 272 daadwerkelijk aan de detoxificatie begonnen. De andere drie zijn voortijdig vertrokken. In totaal zijn dus 272 patiënten daadwerkelijk gerandomiseerd en aan de detoxificatie begonnen. Dit aantal van 272 patiënten geldt voor de rest van de resultaten als noemer. Zeven patiënten zijn

Consultatie door arts N = 296

Weigering of exclusie N = 21

Geschikt bevonden voor studie N = 275

Randomisatie

Baseline

Controle

Uitval na randomisatie N=3

Experimenteel

Opname

N = 135

N = 137

Ontslag

N = 111

N = 115

Maand 1

N = 111

N = 107

Maand 10

N = 96

N = 88

Maand 16

N = 117

N = 118

figuur 2 – Overzicht van het aantal patiënten dat deel heeft genomen aan de studie

21

toegewezen aan de standaard conditie maar behandeld onder de experimentele conditie. Eén patiënt is toegewezen aan de experimentele conditie maar behandeld onder de controle conditie. De belangrijkste reden hiervoor is geweest dat in de eerste weken van de studie alle gereserveerde ziekenhuisbedden voor de detoxificatie onder narcose benut moesten worden, terwijl de instroom nog niet op volle toeren verliep. Dit heeft gezorgd voor een a-selecte verschuiving van patiënten over de beide condities. In tabel 3 is aangegeven hoeveel patiënten er per instelling in het onderzoek zijn opgenomen en hoeveel er na de randomisatie in elk van de condities is behandeld.

Tabel 3 – Aantal geïncludeerde patiënten (totaal n=272) per zorginstelling Kenmerk

Novadic

Parnassia

Kentron

Jellinek

Total

Controle

42

36

40

17

135

Experimenteel

44

42

31

20

137

88

81

69

37

272

Totaal

Chi-kwadraat=1.88, df=3, p=.60

Achtergrondskenmerken

De belangrijkste kenmerken van de patiënten bij instroom van het onderzoek zijn weergegeven in tabel 4. Het is duidelijk dat de kenmerken voor beide behandelgroepen vrijwel identiek zijn. Voor geen van de kenmerken is een statistisch significant verschil tussen beide behandelgroepen aan te tonen, hetgeen een indicatie is dat de randomisatie succesvol is verlopen. In tabel 5 is aangegeven hoeveel patiënten er per instelling in het onderzoek zijn opgenomen en hoeveel er na de randomisatie in elk van de condities is behandeld. Het blijkt dat de patiënten uit Parnassia het grootste aantal eerdere detoxificaties hebben ondergaan, en de patiënten uit de Jellinek het minste aantal. Wat betreft lichamelijke gezondheid waren de patiënten uit Parnassia er het ergst aan toe, en die van de Jellinek het minst erg. Wat betreft de ASI-ernstscore arbeid, opleiding en inkomen waren de patiënten uit de Jellinek er het minst erg aan toe, die uit Kentron het meest. In de Jellinek was de ernstscore van het druggebruik het hoogst, in Kentron die van de contacten met politie en justitie. De Jellinek patiënten hadden de laagste ernstscore met betrekking tot politie en justitie. Kentron kende de meeste laag opgeleide patiënten.

22

Tabel 4 – Achtergrondskenmerken van de patiënten uitgesplitst naar de twee behandelingsmethoden (controle, experimenteel) Kenmerk

Controle (n=135)

Experimenteel (n=137)

Geslacht, aantal mannen (%)

82

83

Gemiddelde leeftijd (s.d.)

36,0 (6,5)

35,7 (6,3)

Aantal jaren gebruik heroïne (s.d.)

12,1 (6,1)

12,0 (5,7)

Aantal jaren gebruik methadon (s.d.)

7,4 (5,6)

7,4 (5,8)

Leeftijd eerste gebruik heroïne (s.d.)

20,8 (5,3)

20,9 (5,0)

Leeftijd eerste gebruik methadone (s.d.)

23,8 (8,0)

24,4 (6,3)

Aantal voormalige detoxificaties (s.d.)

8,4 (8,0)

7,4 (8,0)

Burgerlijke staat (%, n=128/132) Gehuwd

18,0

10,6

Gescheiden, weduwe staat

16,4

15,2

Ongehuwd

65,6

74,2

Geboorteland (%, n=115/119) Europees

81,7

84,0

Afrika

6,1

8,4

USA

6,1

5,0

Overig (Azië, Oceanië)

6,1

2,6

Lager onderwijs

77,3

64,4

Middelbaar (vormend) onderwijs

14,8

25,8

VWO, hoger onderwijs

7,8

9,8

Opleiding (%, n=128/132)

Werksituatie (%, n=128/131) Volledige werkweek

55,5

45,0

Part-time (regelmatig, onregelmatig)

8,6

13,0

Werkloos

35,9

42,0

Verslavingsernst

Voor de zeven domeinen van de EuropASI is aangeven de gemiddelde score van de twee patiëntengroepen (tabel 6). Uitgangswaarden op deze domeinen zijn gelijk voor de twee behandelgroepen. Zoals te verwachten is hun problematiek op het domein drugs het grootst. Op de domeinen arbeid, justitie, familie en psychische klachten is sprake van enige problematiek. In tabel 7 is weergeven voor beide patiëntengroepen de mate waarin zij heroïne en andere verslavingsmiddelen hebben gebruikt. Dit werd gemeten vooraf bij aanvang van de studie (baseline), waarbij werd gevraagd naar het aantal dagen gebruik in de afgelopen 30 dagen (EuropASI vragenlijst). Ook

23

Tabel 5 – Kenmerken van en aantallen geïncludeerde patiënten, uitgesplitst naar zorginstelling en achtergrondskenmerken Kenmerk

Novadic

Parnassia

Kentron

Jellinek

P

Gemiddelde leeftijd

35,2

36,0

36,3

36,3

0,68

Beginleeftijd heroïnegebruik

21,9

20,0

20,7

20,5

0,15

Aantal jaren heroïnegebruik

11,0

12,7

12,6

12,0

0,25

Beginleeftijd methadonegebr.

24,1

24,0

23,7

25,2

0,81

Aantal jaren methadonegebr.

6,8

8,1

6,8

8,5

0,28

Aantal detoxificaties

7,2

10,3

7,4

5,3

0,01

EuropASI ernst lich. gezondheid

1,1

1,5

1,3

0,6

0,03

EuropASI ernst arbeid, opl. & ink.

1,7

2,6

3,3

1,3

<0,01

EuropASI ernst alcoholgebruik

0,7

1,0

0,9

0,8

0,76

EuropASI ernst drugsgebruikt

6,3

6,2

5,9 a

6,7

0,01

EuropASI ernst politie/justitie

1,1

1,7

2,8

0,4

<0,01

EuropASI ernst familie/soc. rel.

2,5

3,2

2,7

2,2

0,04

EuropASI ernst psych./emot. pr.

2,1

2,0

2,3

1,9

0,75

EuropASI ernst gokken

0,1

0,2

0,3

0,1

0,57

Alleenstaand (%)

69,4

68,0

66,2

75,8

0,20

Europees (%)

92,4

79,1

74,6

84,0

0,45

Zonder werk (%)

32,9

33,8

47,1

48,5

0,42

Lager onderw. (%)

61,0

76,0

82,9

57,6

0,03

wat betreft deze kenmerken zijn er (statistisch) significante verschillen te bespeuren tussen de twee behandelgroepen. In de controle groep wordt op meer dagen cocaïne gebruikt en meerdere middelen. Het valt op dat het gebruik van methadon hoger ligt dan dat van heroïne. Het gebruik van alcohol is relatief gering. Daarnaast gebruiken de beide groepen patiënten regulier cocaïne, medicijnen en cannabisproducten, hetgeen overeenkomt met het algehele beeld van patiënten met opiaatafhankelijkheid.

24

Tabel 6 – Ernstscores van de 8 domeinen van de EuropASI gemeten tijdens de opname (baseline), uitgesplitst naar behandelingsmethoden (controle, experimenteel) Domein

Controle (n=120)


Lichamelijke gezondheid

1,12 (1,4)

1,21 (1,6)

Werk

2,10 (2,3)

2,37 (2,2)

Alcohol

0,88 (1,7)

0,88 (1,6)

Drugs

6,27 (1,0)

6,16 (1,1)

Justitie/politie

1,65 (2,0)

1,46 (1,8)

Familie/sociale relaties

2,60 (1,8)

2,78 (1,9)

Psychisch/emotionele problemen

2,13 (1,9)

2,06 (1,9)

Gokken

0,08 (0,4)

0,15 (0,7)

Tabel 7 – Aantal dagen gebruik afgelopen 30 dagen van psychoactieve stoffen bij de patiënten vooraf aan de behandeling, uitgesplitst naar behandelingsmethoden (controle, experimenteel) Verslavingsmiddel

Controle (n=121)


P

Heroïne

18,8 (11,7)

18,0 (12,6)

0,62

Methadon

23,6 (10,1)

22,0 (11,7)

0,25

Andere opiaten

0,0 (0,0)

0,0 (0,0)

-

Alcohol

6,4 (10,3)

6,1 (10,4)

0,85

Cocaïne

6,9 (11,5)

5,1 (10,5)

0,05

Medicijnen/pillen

6,8 (11,4)

4,9 (10,3)

0,21

Amfetamine

0,1 (0,6)

0,0 (0,0)

0,09

Cannabis

7,1 (11,4)

7,9 (11,7)

0,55

Hallucinogenen

0,0 (0,0)

0,3 (2,8)

0,31

Inhalantia

0,0 (0,0)

0,0 (0,0)

-

Andere

0,1 (0,2)

0,2 (2,0)

0,31

Meer dan 1 midddel

19,8 (11,6)

16,4 (12,0)

0,03

25

Resultaten De toegevoegde waarde van algehele anesthesie wordt allereerst afgeleid uit de vergelijking van de korte termijn effecten tijdens de directe detoxificatie fase, de kosten van de behandeling en de bijwerkingen in de twee detoxificatie methoden. In tweede instantie kan de toegevoegde waarde blijken uit de lange termijn effecten in de vervolgbehandeling. De korte termijn effecten betreffen de onthoudingsklachten en -symptomen tijdens de detoxificatie fase, de craving, psychische klachten, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en de waardering van de algehele gezondheidstoestand. De lange termijneffecten betreffen de primaire uitkomstmaat gedefinieerd als abstinentie op ieder van de meetmomenten en de cumulatieve abstinentieduur. Wat is de toegevoegde waarde van algehele anesthesie bij snelle detoxificatie bij opiaatafhankelijkheid als die wordt gestart met een opiaatantagonist?

• Korte termijn effecten: de detoxificatiefase Onthoudingsverschijnselen

Het meten van onthoudingsverschijnselen is uitgevoerd met twee vragenlijsten. Voor een objectieve beoordeling van de onthoudingsverschijnselen bij de patiënt is door een hulpverlener de OPOOS (Objectieve Patiënt Opiaat Onthouding Schaal) ingevuld. De OPOOS bestaat uit 13 dichotome items (max. score 13). Voor de subjectieve beleving werd door de patiënt de SOOS (Subjectieve Opiaat Onthouding Schaal) ingevuld. De SOOS bestaat uit 16 items waarop van 1-5 gescoord kan worden (max. score 64). De OPOOS en de SOOS zijn Nederlandse vertalingen van de Objective en Subjective Opiate Withdrawal Scales (Handelsman, Cochrane, Aronson, Ness, Rubinstein & Kanof, 1987). Beide instrumenten zijn frequent afgenomen. Tweemaal tijdens opnamedag (voor 9.00 uur en na 19.00 uur), driemaal tijdens de drie detoxdagen (voor 9.00 uur, na 9.00 uur en na 19.00 uur), tweemaal tijdens de 3 hersteldagen (voor 9.00 uur en na 19.00 uur) en eenmaal op de ontslagdag. Zowel de beoordeling door de hulpverlener (figuur 3) als de beoordeling door de patiënt (figuur 4) laat zien dat beide behandelingsmethoden gepaard gaan met een vrijwel gelijke mate van onthoudingsverschijnselen. Voor de start van de detoxificatie met het innemen van naltrexon zijn er weinig klachten en symptomen, er is een snelle toename op de eerste dag en een geleidelijke daling vanaf de tweede dag, waarbij op de dag van ontslag er geen verschil meer is met de opnamedag.

27

op

meetmoment

on

hersteldagen

na

detoxdagen

tsl ag

Controle Experimenteel

me

OPOOS score

13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

64 60 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0

hersteldagen

meetmoment

on

op

na

tsl

detoxdagen

ag


me

SOOS score

Figuur 3 – De objectieve mate van onthoudingsverschijnselen zoals geregistreerd door de hulpverlener (OPOOS), uitgesplitst naar behandelingsmethoden (controle, experimenteel)

Figuur 4 – De subjectieve mate van onthoudingsverschijnselen zoals gerapporteerd door de patiënt (SOOS), uitgesplitst naar behandelingsmethoden (controle, experimenteel)

Craving

Craving wordt beschouwd als één van de belangrijke factoren die tot terugval in gebruik leidt bij patiënten die afhankelijk zijn van psychoactieve stoffen. Zij melden vaak nog zucht (craving) naar drugs, lang nadat ze gestopt zijn met gebruik. Voor het meten van de mate van craving is gebruik gemaakt van drie verschillende meetinstrumenten. Allereerst is dit gedaan met een visual analogue scale (VAS). De patiënt geeft op een horizontale lijn van 10 cm. aangeven hoeveel zucht (craving) hij/zij heeft naar heroïne. Helemaal links van de lijn staat geen zucht, uiterst rechts staat vermeld extreem veel zucht. De VAS is dagelijks 3 maal afgenomen samen met de eerder genoemde SOOS en OPOOS.

28

40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0


hersteldagen

tsl ag

detoxdagen

on

op

na

me

VAS craving

100

meetmoment

Figuur 5 – De mate van craving gemeten met de VAS, uitgesplitst naar behandelingsmethoden (controle, experimenteel)

De OCDUS (Obsessive Compulsive Drug Use Scale) en de DDQ (Desires for Drugs Questionnaire) zijn onlangs vertaald in het Nederlands (Franken, Hendriks & van den Brink, 2002) en hebben goede psychometrische kwaliteiten. De OCDUS bevat 14 items waarmee 3 subschalen worden verkregen: gedachten over heroïne en de invloed op het dagelijks leven, verlangen en controle om te gebruiken en het bieden van weerstand aan deze gedachten. Het gaat bij de OCDUS over de gedachten die zich de afgelopen week hebben voorgedaan. De DDQ, Desires for Drugs Questionnaire bevat 13 items waarmee ook 3 subschalen worden verkregen: verlangen en intentie om heroïne te gebruiken, negatieve bekrachtiging van heroïne en ervaren controle over heroïne gebruik. De eerste zes items gaan over de gedachten aan heroïne en vormen de schaal obsessie. De OCDUS en de DDQ worden op de opname en ontslagdag afgenomen. De VAS laat zien dat de mate van craving geleidelijk afneemt onder beide behandelingsmethoden (figuur 5). In de controle conditie is er op de eerste dag een piek in de mate van craving. Samenvattend blijkt dat de craving afneemt en dat er geen significant verschil wordt gevonden tussen de twee behandelingsmethoden. In tabel 8 staan de waarden van de OCDUS en de DDQ voor de detoxificatie en direct erna. Er is echter geen verschil tussen de beide condities. Voor alle schalen is er een afname van de craving in de periode van de detoxificatie. Psychische problematiek

Met behulp van de SCL-90 zijn psychische klachten gemeten waardoor een schatting kan worden gemaakt van de ervaren pathologie (als toestand) op een achttal dimensies (Arrindell & Ettema 1981). Het bereik van de afzonderlijke schalen van deze dimensies is verschillend: agorafobie (7-35), angst (10-50), depressie (15-75), somatische ziekten (12-60), insufficiëntie van denken en handelen (9-45), wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit (18-90), hostiliteit (6-30) en slaapproblemen (3-15). De totaalscore van de SCL-90,

29

Tabel 8 – De mate van craving gemeten met de OCDUS en de DDQ, uitgesplitst naar voor en na detoxificatie Domein

Voor

Na

P

Gedachten

17,3 (5,8)

10,9 (4,0)

<0,001

Verlangen

12,1 (4,3)

6,5 (2,8)

<0,001

OCDUS

Weerstand Totaalscore

5,8 (2,0)

3,4 (1,8)

<0,001

35,2 (10,6)

20,9 (7,4)

<0,001

DDQ Verlangen

14,8 (8,4)

9,7 (5,1)

<0,001

Neg. bekrachtiging

12,4 (6,9)

8,0 (5,7)

<0,001

Controle

5,7 (3,7)

4,5 (3,6)

<0,001

32,8 (14,7)

22,2 (10,7)

<0,001

Totaalscore

psychoneuroticisme (90-450), geldt als een goede maat voor de mate van psychopathologie. Uit tabel 9 blijkt in de eerste plaats dat de mate van psychopathologie bij opname niet hoog is. Op het moment van ontslag aan het einde van de detoxificatie wordt een lichte stijging gemeten voor alle subschalen met uitzondering van depressiviteit en hostiliteit. Het sterkst is er een toename in klachten over slapen, somatisch klachten en angst. Er is geen verschil tussen de controle en de experimentele methode.

Tabel 9 – De 8 domeinen van psychische symptomen van de SCL-90 plus de algemene maat voor psychoneuroticisme, uitgesplitst naar voor en na detoxificatie Domein

Voor

Na

P

Agorafobie

9,1 (3,7)

9,9 (4,3)

0,008

Angst

16,2 (6,5)

18,9 (7,4)

<,001

Depressie

32,1 (12,0)

32,9 (10,7)

0,31

Somatische klachten

20,0 (6,9)

26,9 (8,4)

<,001

Insufficiëntie van denken/handelen

16,4 (6,1)

17,6 (5,9)

0,004

Wantrouwen en interpers. sensitivit.

29,2 (10,9)

26,9 (9,4)

0,001

Hostiliteit

8,9 (3,4)

9,1 (3,5)

0,60

Slaapproblemen

6,9 (3,6)

10,9 (3,3)

<,001

Psychoneuroticisme

152,2 (49,8)

166,9 (46,3)

<,001

30

Kwaliteit van Leven

Met een internationaal frequent toegepaste beschrijvende Kwaliteit van Leven vragenlijst, de SF-36 (Ware & Sherbourne, 1992), is voor verschillende gezondheidsdomeinen nagegaan hoe het beloop voor de twee behandelingsgroepen is tot en met de ontslag na de detoxificatie. De score voor de SF-36 domeinen wordt verkregen door middel van zeven specifieke schalen en een item voor de algehele gezondheidstoestand (tabel 10). Het bereik van de afzonderlijke schalen is gelijk (0 - 100), waarbij 100 optimaal is. Nederlandse normscores (n=1063) voor de SF-36 zijn beschikbaar (van der Zee, Sanderman & Heyink, 1993). Deze zijn: fysiek functioneren 82, rol beperkingen fysiek 79, rol beperkingen emotioneel 84, vitaliteit 67, mentale gezondheid 77, sociaal functioneren 87, pijn 80 en algemeen welbevinden 73. Hier tegen afgezet wordt duidelijk dat de patiënten onder beide behandelingsmethoden bij opname op alle SF-36 domeinen slechter scoren, behalve op fysiek functioneren. Aan het eind van de detoxificatie zijn met name het fysiek functioneren, pijn en sociaal functioneren verminderd. Er is geen verschil tussen de twee behandelingsmethoden.

Tabel 10 – De 7 specifieke domeinen van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van de SF-36, plus de algemene gezondheidstoestand, uitgesplitst naar voor en na detoxificatie Domein

Voor

Na

P

Fysiek functioneren

79,7 (19,1)

54,4 (30,2)

<0,001

Rol beperkingen (fysiek)

56,5 (41,5)

44,8 (40,8)

<0,001

Rol beperkingen (emotioneel)

52,1 (43,5)

52,8 (40,1)

0,83

Vitaliteit

51,1 (20,0)

48,0 (19,4)

0,02

Mentale gezondheid

56,4 (17,6)

56,0 (19,2)

0,70

Social functioneren

64,8 (25,1)

58,6 (27,6)

0,001

Pijn

76,2 (21,9)

59,2 (27,9)

<0,001

Alg. gezondheidstoestand

57,5 (20,8)

58,5 (17,4)

0,44

Gezondheidstoestand

Naast het beschrijven van de toestand op verschillende gezondheidsdomeinen zijn er ook instrumenten waarmee de algehele gezondheidstoestand kan worden gemeten. Uitgangspunt hierbij is dat in één getal (index) een algehele waardering van de gezondheidstoestand wordt gegeven door middel van een getal tussen 0 en 1. Hiervoor worden twee benaderingen gehanteerd. Allebei de benaderingen gaan uit van het idee dat 0 een (natuurlijke) ondergrens en 1 een (natuurlijke) bovengrens vormt. Bij de visual analogue scale (VAS), waarbij de patiënt zijn/haar eigen gezondheidstoestand waardeert, staat 0 voor slechtst denkbare gezondheidstoestand en 100 voor best denkbare

31

gezondheidstoestand. Bij de andere benadering die door gezondheidseconomen wordt gehanteerd, wordt gebruik gemaakt van het EQ-5D instrument. Hier moet de patiënt op enkele domeinen zijn/haar toestand classificeren, waarna door middel van een algoritme een corresponderende waardering (economische term: utiliteit) wordt verkregen. Deze utiliteit is de waardering van de gezondheidstoestand van de patiënt zoals die wordt gewaardeerd door de algemene populatie (steekproef ). Bij de EQ-5D staat 0 voor dood en 100 voor optimale gezondheid. Uit eerder onderzoek blijkt dat best voorstelbare gezondheidstoestand en optimale gezondheid als vrijwel identiek worden geïnterpreteerd. Dat is anders voor beide ondergrenzen, de slechtst denkbare gezondheid wordt namelijk negatiever gewaardeerd dan dood (op de VAS schaal wordt dood ongeveer als 0.15 geschaald). De waardering tijdens ontslag is lager dan bij opname. Duidelijk is te zien dat de gemiddelde waardering voor de gezondheidstoestand gelijk is voor beide behandelingsmethoden (figuur 6), zowel voor het patiëntenperspectief (VAS) als het gemeenschapsperspectief (EQ-5D).

EuroQol VAS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0


Opname

Ontslag

EQ-5D utiliteiten


Opname

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

Ontslag

Figuur 6 – De waardering van de algehele gezondheidstoestand (VAS = eigen waardering, utiliteiten = waardering door algehele populatie) voor de patiënten, uitgesplitst naar beide behandelingsmethoden (controle, experimenteel)

Behandelingskosten

De kosten van de twee behandelingsmethoden zijn bepaald door per traject een differentiatie te maken in: opname, interne behandeling en nazorg. Vervolgens zijn per onderdeel de personele, materiële en overhead kosten bepaald (tabel 11). Grosso modo zijn de kosten in het nadeel van de experimentele behandelingsmethode. De oorzaak hiervan ligt in de dag ziekenhuisopname waar de patiënt onder volledige anesthesie wordt gedetoxificeerd. De meerkosten hierdoor variëren tussen de 1500 en 2000 Euro per patiënt. Verder ondergaan de patiënten in beide trajecten dezelfde (na)zorg. De gemiddelde verblijfsduur per opname is in beide trajecten ongeveer gelijk. De totale kosten onder de controle conditie bedragen 2352 en onder de experimentele conditie 4274 Euro.

32

Tabel 11 – Kosten voor de beide behandelingsmethoden (bedragen in Euro’s), uitgesplitst naar behandelingsmethoden (controle, experimenteel) Behandeltraject

Controle

Experimenteel

Voortraject

114

168

Intake dag

361

415

Start detoxificatie (zorginst./ziekenhuis)

430

2254

Detoxificatiedagen (2,3)

542

532

Hersteldagen (4-6)

621

621

Ontslagdag (7 resp. 8)

284

284

Totaal

2352

4274

Economische evaluatie

De kosten van de (experimentele) behandelingsmethode onder algehele anesthesie zijn hoger dan die van de vergelijkingsbehandeling (controle), terwijl de effecten voor beide behandelingsmethoden vrijwel gelijk zijn. Dit betekent in de economie dat er sprake is van dominantie. Daarom is het uitvoeren van respectievelijk een kosteneffectiviteitsanalyse en een kostenutiliteitsanalyse niet zinvol. Vanuit het oogpunt van doelmatigheid is de snelle detoxificatiemethode waarbij geen gebruik wordt gemaakt van algehele anesthesie zonder meer kosten-effectiever. Bijwerkingen

Het toedienen van een opiaatantagonist bij een patiënt die afhankelijk is van opiaten en die recent opiaten heeft gebruikt wordt ontraden. Er ontstaat namelijk een ernstig onthoudingsbeeld, dat alleen acceptabel is als de klachten en symptomen die ontstaan optimaal worden behandeld, waardoor een humane behandeling is gewaarborgd. Het proces verloopt echter niet volledig klachtenvrij. De verwachte klachten en symptomen in het kader van de onthoudingspathologie zijn niet aangemerkt als bijwerkingen. Een belangrijke indicator voor ernstige bijwerkingen is langere hospitalisatie na detoxificatie met algehele anesthesie dan gepland. In de hele studie moesten vijf patiënten uit de groep die algehele anesthesie ontving langer dan geprotocolleerd opgenomen blijven of heropgenomen worden (3,6%). De algehele anesthesie in het kader van de snelle detoxificatie is gepland binnen een afdeling voor dagbehandeling. Als dagbehandeling wordt geïndiceerd voor een bepaalde interventie dan is een dergelijk percentage onacceptabel. Samenvattend kan over de toegevoegde waarde van algehele anesthesie op de korte termijn het volgende worden gezegd. In het algemeen resulteert snelle detoxificatie met een opiaatantagonist in een onthoudingssyndroom dat met goed gerichte symptomatische medicatie acceptabel verloopt. Er zijn zeker in het begin veel klachten die echter al na 48 uur sterk verminderd zijn. De craving vermindert aanzienlijk tijdens de detoxificatie. Psychische klachten

33

nemen in de week volgend op de start van de detoxificatie toe, de kwaliteit van leven en de gezondheidstoestand verminderen. Op geen van de onderzochte domeinen kan een verschil tussen de methode met en zonder algehele anesthesie worden waargenomen. De kosten van de anesthesievariant zijn aanzienlijk hoger, het verschil bedraagt 1922 Euro. De bijwerkingen zoals die zijn gerapporteerd zijn onacceptabel voor een interventie die uitgevoerd wordt binnen de setting van een dagbehandeling. • Lange termijn effecten: detoxificatie en vervolgbehandeling

Er blijkt op korte termijn geen toegevoegde waarde aan de algehele anesthesie te kunnen worden toegeschreven. De vraag is of dit effect mogelijk pas later zichtbaar wordt. Deze vraag wordt beantwoord door het effect van de twee detoxificatie behandelingen op de primaire uitkomstmaat te onderzoeken. Abstinentie wordt gedefinieerd als een negatieve urine testuitslag op opiaten (heroïne, methadon en andere opiaten) in combinatie met zelfrapportage van geen gebruik van opiaten in de afgelopen 30 dagen. In tabel 12 worden de resultaten gepresenteerd. Op alle meetmomenten is van een acceptabel aantal patiënten informatie bekend. Samengevat blijkt dat in de totale groep na de eerste maand 46% abstinent is, op de tiende maand 28% en op de zestiende maand 32%. Er is geen verschil tussen de experimentele en de controle conditie. Een strengere maat voor het effect van EDOCRA is de cumulatieve abstinentie duur, dat wil zeggen dat voor iedere patiënt is nagegaan of en op welk moment hij is teruggevallen in opiaatgebruik. De totale groep kan vervolgens bij de laatste follow-up zestien maanden na de detoxificatie verdeeld worden in een groep die continue abstinent is gebleven en een groep die op enig moment is teruggevallen. De resultaten zijn weergegeven in figuur 7. Uit de figuur blijkt dat na de eerste maand meer dan een derde van de geïncludeerde patiënten teruggevallen. Het maakt daarbij geen verschil in

Tabel 12 – Aantal dagen gebruik afgelopen 30 dagen van psychoactieve stoffen bij de patiënten vooraf aan de behandeling, uitgesplitst naar behandelingsmethoden (controle, experimenteel) en abstinentie status

Tijdstip

Informatie (n=272)

Abstinentie (n=272)

Abstinentie Controle (n=137)

Intake

269 (99)

0

0

0

Maand1

211 (78)

125 (46)

62 (46)

63 (46)

Maand 10

200 (74)

75 (28)

33 (24)

42 (31)

Maand 16

234 (86)

86 (32)

39 (29)

47 (34)

34

Abstinentie Experimenteel (n=137)

percentage

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16

meetmoment

Figuur 7 – De mate van abstinentie uitgesplitst naar behandelingsmethoden (controle, experimenteel) op de verschillende meetmomenten (maanden)

welke conditie de patiënt was behandeld. Rond maand 5 is al meer dan de helft van alle patiënten teruggevallen, eveneens ongeacht de behandelconditie. Op maand 10 is 36% van de patiënten uit de experimentele conditie nog continu abstinent, versus 29% van de controleconditie. Bij de follow-up op maand 16 zijn nog 23% respectievelijk 24% van de patiënten uit de controle en de experimentele behandelingsconditie abstinent, zonder tussenliggend terugvalmoment. Samenvattend is uiteindelijk 24% van de geïncludeerde patiënten abstinent gedurende de gehele follow-up van 16 maanden. Als wel rekening gehouden wordt met perioden van terugval en nieuwe perioden van abstinentie dan is op maand zestien 32% van de geïncludeerde patiënten abstinent. Bij 8% is er dus sprake van één of meer tussenliggende periode van terugval. Tussen beide detoxificatie condities kan geen statistisch verschil worden aangetoond, waarmee is aangetoond dat algehele anesthesie geen toegevoegde waarde heeft op de lange termijn effecten van snelle detoxificatie. Er zijn geen verschillen aangetroffen in abstinentie tussen beide behandelingscondities voor de detoxificatie. Wat is het effect van tien Daarom is besloten voor wat betreft het beloop geen verdere analyses te doen naar verschillen maanden intensieve tussen deze twee methoden op de secundaire ambulante behandeling maten op de verschillende tijdstippen. met CRA en naltrexon na Patiënten uit beide groepen worden als een detoxificatie? gemeenschappelijke groep beschouwd en de gegevens worden geanalyseerd voor de totale groep. Ze hebben allemaal een vervolgbehandeling gehad met CRA en naltrexon. De resultaten op de verschillende maten zeggen alleen iets over het beloop gedurende de behandeling met CRA en naltrexon, de opzet van de studie is dan immers naturalistisch en niet experimenteel van aard. In strikte zin kan het effect niet worden toegeschreven aan de vervolgbehandeling.

35

Daarvoor zou een gerandomiseerd onderzoek moeten worden uitgevoerd met CRA en naltrexon als experimentele en een andere behandeling als controle conditie. CRA en naltrexon als vervolgbehandeling

percentage

In EDOCRA is een vervolgbehandeling aangeboden die bestaat uit een combinatie van CRA en naltrexon en die wordt gegeven door twee disciplines, een ‘CRA therapeut’ met een sociaal wetenschappelijke achtergrond en een arts. De CRA therapeut heeft 10 sessies gepland, de arts 13. De vraag is nu of de patiënt het geplande aantal sessies ook daadwerkelijk heeft gevolgd en indien dit niet het geval is hoe intensief de behandeling dan is geweest. In figuur 8 is weergegeven hoeveel procent van de patiënten de opeenvolgende sessies bij de resp. arts en CRA therapeut volgt. Na de 7e sessie bezoekt minder dan 50% van de patiënten de arts en na de 4e sessie minder dan 50% de CRA therapeut.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

CRA arts CRA therapeut

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

meetmoment

Figuur 8 – Percentage patiënten dat gebruik maakt van CRA-arts sessies en CRA-therapeut sessies

Gebruik van psychoactieve stoffen en verslavingsernst

Met behulp van de EuropASI wordt het gebruik van psychoactieve stoffen in de afgelopen 30 dagen in kaart gebracht en wordt inzicht verkregen in de ernst van de verslaving en een aantal daarmee samenhangende levensgebieden. In tabel 13 is het gebruik van verschillende middelen voor de verschillende meetmomenten weergegeven en met elkaar vergeleken. Voor de hele groep geldt dat het gebruik van heroïne en methadon in de laatste 30 dagen substantieel is afgenomen op maand 1, waarna het gebruik weer langzaam toeneemt op maand 10 en 16. Het uitgangsniveau van de intake is op maand 16 echter lager; er is een reductie in de dagen dat het heroïne wordt gebruikt van 43% en van methadon van 54%. Een soortgelijk effect is te zien voor het gebruik van meer dan een middel per dag. Het gebruik

36

Tabel 13 – Aantal dagen gebruik afgelopen 30 dagen van psychoactieve stoffen bij de patiënten op de verschillende meetmomenten Verslavingsmiddel

Intake

Maand 1

Maand 10

Maand 16

Heroïne *

18,4 (12,1)

3,0 (7,5)

8,3 (12,0)

10,3 (13,0)

Methadon *

22,9 (11,0)

2,9 (8,1)

8,2 (12,5)

10,6 (13,4)

Andere opiaten

0,1 (1,7)

0,1 (0,4)

0,4 (3,1)

0,3 (2,1)

Alcohol

6,3 (10,3)

6,0 (8,1)

6,5 (9,1)

6,9 (9,4)

Cocaïne

4,1 (7,4)

2,3 (5,8)

3,5 (7,7)

4,5 (8,8)

Medicijnen/pillen *

6,0 (11,1)

8,4 (11,7)

5,2 (10,1)

5,7 (10,7)

Amfetamine

0,1 (0,4)

0,0 (0,2)

0,0 (0,2)

0,0 (0,0)

Cannabis

7,5 (11,6)

6,8 (10,6)

7,8 (11,7)

8,5 (12,4)

Hallucinogenen

0,2 (2,6)

0,0 (0,0)

0,0 (0,1)

0,0 (0,0)

Inhalantia

0,0 (0,0)

0,0 (0,1)

0,0 (0,1)

0,0 (0,0)

Andere stoffen

0,1 (1,4)

0,6 (3,9)

0,3 (2,4)

0,2 (2,1)

Meer dan 1 midddel *

18,1 (11,9)

4,9 (9,0)

8,7 (13,2)

10,7 (12,6)

* = statistisch significant verschillend over de meetmomenten

van medicijnen is significant lager op de maanden 10 en 16 ten opzicht van maand 1. Dit hangt mogelijk samen met een naijleffect van de detoxificatie waarbij er op maand 1 nog regelmatig slaapproblemen blijken te bestaan die met behulp van benzodiazepinen kortdurend worden behandeld. In tabel 14 zijn de ernstscores van de EuropASI weergegeven. De volledige afname van het interview heeft plaatsgevonden bij intake en de laatste

Tabel 14 – Ernstscores van de 7 domeinen van de EuropASI gemeten tijdens de intake en maand 16 Domein

Intake

Maand 16

P


1,1 (1,4)

1,0 (1,6)

0,62

Werk

2,2 (2,3)

1,5 (2,1)

<0,001

Alcohol

0,9 (1,7)

0,5 (1,3)

0,002

Drugs

6,3 (1,0)

3,0 (2,4)

<0,001

Justitie/politie

1,6 (1,9)

0,7 (1,6)

<0,001


2,8 (1,8)

1,1 (1,7)

<0,001


2,1 (1,9)

1,7 (2,1)

0,02

37

Tabel 15 – Ernstscores van de 7 composietscores van de EuropASI gemeten tijdens de intake en maand 16 Domein

Intake

Maand 16

P


0,18 (0,27)

0,21 (0,29)

0,16

Werk

0,11 (0,26)

0,13 (0,27)

0,32

Alcohol

0,09 (0,19)

0,10 (0,15)

0,46

Drugs

0,48 (0,11)

0,25 (0,22)

<0,001

Justitie/politie

0,12 (0,20)

0,09 (0,17)

0,04


0,07 (0,15)

0,08 (0,17)

0,65


0,13 (0,17)

0,16 (0,22)

0,07

follow-up op maand 16. Er is een verschil op de 7 ernst-domeinscores tussen het moment van intake en maand 16 met uitzondering van de ernstscore van lichamelijke gezondheid. De ernst voor wat betreft het gebruik van drugs is het sterkst afgenomen, gevolgd door de ernst van de problemen in de familie en de sociale relaties. Bij de composietscores die zijn weergegeven in tabel 15 zien we dat het domein druggebruik en justitie/politie statistisch significant is gedaald.

Tabel 16 – De 8 domeinen van psychische symptomen van de SCL-90 plus de algemene maat voor psychoneuroticisme gemeten op de verschillende meetmomenten Domein

Intake

Maand 1

Maand 10

Maand 16

Agorafobie

9,1 (3,7)

8,5 (2,9)

8,8 (3,4)

8,8 (3.3)

Angst

16,2 (6,5)

15,2 (6,0)

15,4 (6,3)

15,0 (6,6)

Depressie

32,1 (12,0)

26,7 (10,8)

28,3 (13,2)

27,2 (12,1)

Somatische klachten

20,0 (6,9)

19,8 (7,5)

18,8 (7,3)

18,5 (7,3)

Insufficiëntie van denken/handelen

16,4 (6,1)

15,3 (6,2)

14,8 (6,4)

14,7 (6,2)

Wantrouwen en interpers. sensitivit.

29,2 (10,9)

25,3 (8,8)

26,9 (10,2)

26,0 (10,1)

Hostiliteit

8,9 (3,4)

8,6 (3,6)

8,5 (3,2)

8,4 (3,5)

Slaapproblemen

6,9 (3,6)

7,6 (3,6)

5,9 (3,3)

6,0 (3,2)

Psychoneuroticisme

152,2 (49,8)

139,7 (43,4)

140,2 (50,3)

137,4 (49,5)

38

Psychische klachten

Als maat voor psychische klachten is ook hier de SCL-90 gebruikt. De scores op deze lijst worden in het tijdsperspectief gezet van de metingen bij intake, 1, 10 en 16 maanden na detoxificatie (tabel 16). De gemiddelde totaalscore bij intake is hoog (range = 90-378) vergeleken met een normale populatie. Ongeveer 60% van de patiënten scoort hoog tot zeer hoog, waarvan 26% zeer hoog. Na een maand is de totaalscore op de SCL-90 significant verminderd naar gemiddeld 140 (range = 90-397), met 25% die hoog scoort en 22% die zeer hoog scoort. Daarna blijft de totaalscore ongeveer gelijk, 140 (90-397) na maand 10 en 137 na maand 16 (90-352). Op maand 10 scoort 44% hoog tot zeer hoog, op maand 16 scoort nog 41% hoog tot zeer hoog. Er is een statistisch significante verandering van het klachtenbeeld in de tijd en dat is met name zichtbaar tussen het moment van de intake en maand 1. Daarna verbetert het klachtenbeeld nog iets meer. Op alle subschalen van de SCL-90 met uitzondering van de agorafobie schaal zien we hetzelfde beeld als voor de totaalscore. Opvallend is dat op de subschaal slaapklachten het niveau hoger is één maand na detoxificatie dan bij intake, dit komt overeen met het klinisch gegeven dat slaapklachten veel voorkomen in de eerste weken na een detoxificatie. Op 10 en 16 maanden zijn deze slaapklachten weer op het uitgangsniveau. De tijdsfactor heeft hier een aanzienlijke invloed; 10% van de variantie wordt hierdoor verklaard.

Tabel 17 – De mate van craving gemeten met de OCDUS en de DDQ gemeten op de verschillende meetmomenten Domein

Intake

Maand 1

Maand 10

Maand 16

P

16,9 (5,8)

9,5 (4,6)

11,0 (5,9)

11,3 (5,9)

<0,001

OCDUS Gedachten Verlangen

12,0 (4,2)

6,2 (3,6)

7,5 (4,3)

8,0 (4,3)

<0,001

Weerstand

5,7 (2,0)

3,3 (1,8)

3,8 (2,2)

3,7 (2,0)

<0,001

34,6 (10,6)

19,0 (9,2)

22,3 (11,6)

23,0 (11,4)

<0,001

Totaalscore

DDQ Verlangen

14,3 (8,1)

10,8 (7,6)

15,1 (11,1)

15,6 (11,5)

<0,001

Neg. bekrachtiging

12,3 (6,9)

9,2 (7,1)

11,0 (7,6)

11,1 (7,8)

<0,001

Controle Totaalscore

VAS

5,4 (3,7)

5,0 (3,9)

5,4 (4,0)

5,3 (4,0)

0,61

32,0 (14,5)

25,0 (13,6)

31,4 (17,7)

32,0 (18.3)

<0,001

22,9 (26,5)

7,75 (16,8)

21,7 (30,6)

22,1 (30,0)

<0,001

39

Craving

Ten aanzien van de mate van zucht naar opiaten zijn OCDUS, DDQ en een VAS schaal gebruikt. De OCDUS meet vooral de gedachten rond craving in de afgelopen week. De DDQ en de VAS meten vooral de craving op het moment van de meting, waarbij de DDQ ingaat op de consequenties van gebruik. De scores behaald op de verschillende tijdstippen staan vermeld in tabel 17. Voor alle subschalen en de totaalscores van de beide schalen geldt dat er een statistisch significante reductie is in craving tussen het moment van de intake en maand 1, met uitzondering van de controle schaal in de DDQ. Na maand 1 is er weer een lichte stijging tot maand 10. Na maand 10 blijft het niveau van craving gelijk. De reductie in de totaalscore voor craving van intake tot maand 16 is voor de OCDUS 34% en voor de DDQ 0%. De grootte van het effect is bij de OCDUS dus veel hoger dan bij de DDQ. Voor de hele groep geldt dat er gemeten met de DDQ sprake is van een vermindering van craving vooral op maand 1, maar daarna gaan de niveaus weer omhoog tot de uitgangswaarde bij intake. Bij de VAS is de reductie van intake tot 16 maanden 1%. Er is een scherpe daling zichtbaar op maand 1, waarna de craving weer sterk gestegen blijkt te zijn op maand 10. Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven is op de verschillende meetmomenten bepaald met de SF-36. De resultaten staan vermeld in tabel 18. Voor alle domeinen van de SF-36 wordt op maand 16 een hogere waarde gevonden dan bij intake. De waarden veranderen statistisch significant in de tijd, maar er is geen sprake van een rechtlijnig lineair verband. Het effect is het sterkst voor het domein fysieke rolbeperkingen en pijn, bij deze twee domeinen wordt een verlaging gevonden op maand 1, waarna op de latere momenten weer een stijging optreedt. Dit fenomeen weerspiegelt mogelijk een naijleffect van de detoxificatie. Ten slotte blijkt de groep als geheel op maand 16 te zijn verbeterd, maar dat met uitzondering van het fysiek functioneren de waarden van de gemeten domeinen lager zijn dan de normscores. Gezondheidstoestand

De gezondheidstoestand is gemeten vanuit twee perspectieven. Met een VAS waardeert de patiënt zijn eigen gezondheidstoestand waarbij 0 de slechtst denkbare en 100 de best denkbare gezondheidstoestand is. Met de EuroQol-5D waardeert de patiënt zijn toestand op een aantal domeinen waarna met behulp van een algoritme een corresponderende waardering in de vorm van een getal wordt verkregen. Deze maat geeft een economische waardering (utiliteit) voor de classificatie van de verschillende domeinen door de patiënt. Hier staat een 0 voor ‘dood’ en 1.0 staat voor ‘optimale gezondheid’. Echter er moet worden opgemerkt dat de score loopt van -.59 tot 1.0. Dit komt omdat een slechte gezondheidstoestand negatiever kan worden gewaardeerd dan ‘dood’. De gemiddelde scores van de VAS (figuur 9) lopen van 68.6 bij de intake (sd=17.72), omhoog naar 73.6 op maand 1 (sd=18.56), 74.4 op maand 10 (sd=18.29), en 74.1 op maand 16 (sd=18.68). De verschillen tussen intake en

40

Tabel 18 – De 7 specifieke domeinen (tussen rechte haakjes normscores) van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van de SF-36, plus de algemene gezondheidstoestand gemeten op de verschillende meetmomenten Domein

Intake

Maand 1

Maand 10

Maand 16

P

Fysiek functioneren [82]

79,5 (19,2)

83,3 (19,9)

85,3 (20,1)

86,6 (18,2)

<0,001

Rol beperkingen -fysiek [79]

55,1 (41,5)

49,9 (41,4)

67,0 (39,2)

68,0 (39,4)

<0,001

Rol beperkingen -emotioneel [84]

53,0 (43,3)

60,0 (42,2)

64,0 (43,0)

64,8 (43,2)

<0,001

Vitaliteit [67]

51,4 (20,0)

53,0 (23,5)

59,2 (22,3)

58.7 (22,7)

<0,001

Mentale gezondheid [77]

56,7 (18,1)

64,0 (20,5)

62,9 (22,2)

65,1 (21,6)

<0,001

Social functioneren [87]

65,4 (25,5)

68,0 (27,5)

71,3 (26,9)

74,6 (27,2)

<0,001

Pijn [80]

76,0 (22,7)

67,8 (26,0)

75,7 (24,2)

78,0 (24,4)

<0,001

Algemene gezondheidstoestand [73]

57,4 (20,1)

63,9 (22,0)

65,4 (22,0)

61,9 (22,8)

<0,001

maanden 1, 10 en 16 zijn statistisch significant (p<.01). Ook bij controle voor de uitgangssituatie zijn de verschillen tussen maanden 1, 10 en 16 significant (p=.04). De gemiddelde scores van de EuroQol-5D (figuur 9) lopen terug van .74 (sd=.23) bij intake naar .72 (sd =.25) op maand 1. Daarna stijgt de score naar .76 (sd=.21) op maand 10 en .76 (sd=.22) op maand 16. Er is een statistisch significant tijdseffect (p<.01).

EuroQol VAS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

e

ak

Int

Ma

an

d1

0 6 d 1 nd 1 a Ma

an

Ma

EQ-5D utiliteiten

e

ak

Int

Ma

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

an

d1

0 6 d 1 nd 1 a Ma

an

Ma

Figuur 9 – De waardering van de algehele gezondheidstoestand (VAS = eigen waardering, utiliteiten = waardering door algehele populatie) gemeten op de verschillende meetmomenten

41

Samengevat blijkt dat intensieve behandeling met CRA en naltrexon effectief is. Zestien maanden na de detoxificatie is een relevant percentage van de patiënten abstinent of zelfs continue abstinent gebleven. Tevens is op alle secundaire uitkomstmaten winst geboekt. Er worden minder opiaten gebruikt en de ernst van de problemen op domeinen die relevant geacht worden bij afhankelijkheid van psychoactieve stoffen neemt af. De psychische klachten verminderen. De hunkering of craving naar opiaten vermindert. De kwaliteit van leven en de gezondheidstoestand verbeteren. In de vorige sectie is besproken hoe naast abstinentie de gezondheidstoestand op verschillende domeinen is verbeterd. Daarbij is geen rekening gehouden met het mogelijke verschil in gezondheid tussen de groep die stabiel abstinent is gebleven en de groep die op enig moment is teruggevallen. Het verschil tussen deze twee groepen is daadwerkelijk de winst van de behandeling. Voor elk van de domeinen zal worden onderzocht of er verschillen bestaan. Zowel wat betreft het aantal sessies met een arts als het aantal sessies met een therapeut is aanzienlijk groter onder degenen die abstinent zijn op maanden 10 en 16 (tabel 19). De totale therapietijd uitgedrukt in minuten is dienovereenkomstig groter voor de patiënten die abstinent zijn gebleven dan voor degenen die weer zijn gaan gebruiken. De kosten die gemiddeld gemoeid zijn met een gemiddeld CRA traject voor één patient bedraagt 1531 Euro. Wat is de gezondheidswinst van abstinent blijven?

Gebruik van psychoactieve stoffen en verslavingsernst

Er zijn verschillen in het gebruik van middelen in de afgelopen 30 dagen zoals gemeten met de EuropASI tussen degenen die nog abstinent zijn op maand 16 en degenen die zijn teruggevallen. Wat betreft alcohol en cannabis gebruik zijn er geen verschillen tussen beide groepen. Wat betreft cocaïne en medicijnen gebruikt de groep patiënten die is teruggevallen significant meer. Voor cocaïne gebruikt de groep die is teruggevallen gemiddeld 6.3 (sd=9.8) dagen versus 1.9 (sd=6.3)dagen in de abstinente groep (p<.01). Voor het gebruik van medicijnen gaat het om gemiddeld 7.0 (sd=11.4) dagen versus 3.59 (sd=9.0) dagen (p=.01). De groep die abstinent is gebleven scoort op de ernstscores en de composiet scores van de domeinen ‘arbeid, opleiding en inkomen’, ‘druggebruik’, ‘familie en sociale relaties’ en ‘psychische klachten’ statistisch significant lager dan de groep die is teruggevallen (zie tabel 20 en 21). Psychische klachten

Het blijkt dat er verschillen zijn in psychische klachten zoals gemeten met de SCL-90 tussen de groep die abstinent is gebleven en die is teruggevallen. Zowel op maand 10 als op maand 16 hebben degenen die abstinent zijn gebleven veel minder klachten (maand 10: totaalscore 123 (sd=39,4) maand 16: totaalscore 119 (sd=34,7)) dan degenen die zijn teruggevallen (157

42

Tabel 19 – Consumptie van CRA therapie (aantal sessies en totale duur) uitgesplitst naar behandelingsresultaat Domein

Abstinent

Niet abstinent

P

Aantal sessies arts tot maand 10

9,1 (2,6)

5,6 (3,8)

<0,001

Aantal sessie CRA therapeut tot maand 10

5,4 (2,6)

3,9 (2,8)

0,007

Aantal sessies arts tot maand 16

8,7 (3,2)

5,7 (3,9)

0,003

Aantal sessies CRA therapeut tot maand 16

5,3 (2,6)

3,9 (2,8)

<0,001

Totale tijd in minuten tot maand 10

266 (131)

183 (133)

<0,001

Totale tijd plus extra tot maand 10

272 (132)

198 (149)

0,003

Tabel 20 – Gemiddelden en standaard deviaties van de 7 EuropASI domeinscores in de groep continue abstinente patiënten en de groep die is teruggevallen Domein

Abstinent

Niet abstinent

P


0,8 (1,5)

1,2 (1,6)

0,06

Werk

0,8 (1,5)

2,0 (2,4)

<0,001

Alcohol

0,5 (1,2)

0,6 (1,3)

0,46

Drugs

0,7 (1,3)

4,5 (1,7)

<0,001

Justitie/politie

0,5 (1,3)

0,8 (1,8)

0,07


0,5 (1,2)

1,4 (1,8)

<0,001


1,1 (2,0)

2,1 (2,3)

0,001

Tabel 21 – Gemiddelden en standaard deviaties van de 7 EuropASI composiet domeinscores in de groep continue abstinente patiënten en de groep die is teruggevallen Domein

Abstinent

Niet abstinent

P


0,16 (0,27)

0,24 (0,30)

0,04

Werk

0,08 (0,19)

0,17 (0,29)

0,01

Alcohol

0,12 (0,15)

0,09 (0,14)

0,13

Drugs

0,07 (0,09)

0,40 (0,17)

<0,001

Justitie/politie

0,06 (0,15)

0,11 (0,20)

0,08


0.40 (0,11)

0,10 (0,19)

0,01


0,12 (0,18)

0,20 (0,24)

0,01

43

(sd=55,1) versus 150 (sd=54,4). Voor beide momenten zijn de verschillen significant (maand 10, p<.01; maand 16, p<.01). Degenen die zijn teruggevallen hebben even hoge scores als bij intake, degenen die abstinent zijn gebleven verbeteren zich op de SCL-90 met ongeveer 20% en komen uit op een gemiddelde score die nog iets bovengemiddeld is ten opzichte van de normale bevolking. De analyse van de totaalscore op maand 16 laat zien dat gecontroleerd voor de verschillen in uitgangswaarde, degenen die abstinent zijn gebleven over de tijd significant meer vooruitgang hebben laten zien (p=.01) dan de groep die is teruggevallen. Craving

Uiteraard zijn er verschillen te verwachten op de maten voor craving tussen degenen die weer zijn gaan gebruiken en degenen die nog abstinent zijn. Met de OCDUS wordt op maand 10 een gemiddelde totaal score gevonden van de gebruikers 29,5 (sd=11,6) versus 14,4 (sd=4,3) van de niet gebruikers. Het betreft hier een statistisch significant en groot verschil (p<.001). Op maand 16 is de gemiddelde totaalscore van de gebruikers 29,5 (sd=10,3) versus 13,5 (sd=3,6) van de niet gebruikers met ook hier een significant en groot verschil (p<.01). De niet gebruikers ervaren half zoveel craving als de gebruikers. De resultaten blijven geldig als ook rekening wordt gehouden met verschillen in de uitgangssituatie. Met de DDQ worden vergelijkbare resultaten gevonden. Op maand 10 is de gemiddelde score van de gebruikers 42,2 (sd=17,2) versus 19,2 (sd=7,1) van de niet gebruikers, een statistisch significant en groot verschil (p<.001). Op maand 16 is de gemiddelde score van de gebruikers 40,1 (sd=40,8) versus 18,9 (sd=10,0) van de niet gebruikers, eveneens een statistisch significant en groot verschil (p<.001). Niet-gebruikers rapporteren half zoveel craving als gebruikers. Degenen die gebruiken op maanden 10 en 16 rapporteren minstens zoveel craving als de hele groep bij intake. Ook als rekening wordt gehouden met de verschillen in uitgangssituatie dan zijn de verschillen tussen gebruikers en niet gebruikers significant op maand 10 en maand 16. Er is een groot en statistisch significant verschil in craving zoals gemeten met de VAS tussen degenen die zijn teruggevallen en die abstinent zijn gebleven, dat geldt over alle tijdstippen, ook na correctie voor verschillen bij intake (p<.001). De gemiddelde scores voor degenen die terug zijn gevallen respectievelijk voor abstinente patiënten zijn: maand 1: 10.1 (sd=18.8) versus 1.4 (sd=6.2); maand 10: 29.2 (sd=32.5) versus 1.1 (sd=4.1); maand 16: 29.8 (sd=31.7) versus 1.1 (sd=5.4). Kwaliteit van leven

De verschillen in de perceptie van de algemene gezondheidstoestand zoals gemeten met de SF-36 tussen de groep die is teruggevallen en die abstinent is gebleven verschilt significant. De gemiddelde scores voor degenen die terug zijn gevallen respectievelijk voor abstinente patiënten zijn: maand 1: 60.8 (sd=21.7) versus 72.1 (sd =20.8); maand 10: 61.4 (sd=21.9) versus 76.3 (sd=18.4); maand 16: 56.9 (sd=21.8) versus 76.0 (sd=19.5). Voor de groep die abstinent blijft verbetert de gezondheidstoestand en bereikt het niveau van de Nederlandse normscores, terwijl voor de groep die terugvalt er geen verandering is en zij ruim beneden de normscore blijven.

44

Gezondheidstoestand

De waardering van de gezondheidstoestand met de VAS verschilt tussen abstinente en niet-abstinente patiënten, waarbij gecorrigeerd is voor verschillen in de uitgangssituatie bij intake. De abstinente patiënten rapporteren een betere gezondheidsconditie op alle drie de tijdstippen (maand 1: 79.1 (sd=18.3) versus 71.2 (sd=18.3); maand 10: 82.3 (sd=16.2) versus 71.5 (sd=18.2); maand 16: 84.6 (sd=15.3) versus 70.3 (sd=18.3). Voor de groep die abstinent is gebleven wordt de gezondheidstoestand steeds beter, voor degenen die terug zijn gevallen blijft de gezondheidstoestand onverminderd laag. De verschillen worden over de tijd alleen maar groter. Ook voor de score van de EuroQol-5D worden grote verschillen gevonden tussen abstinente en niet-abstinente patiënten in hun scores (p=.01) en gecorrigeerd voor verschillen bij de intake (p=.002). Op maand 1 zijn de scores .76 (sd=.23) versus .71 (sd=.26) voor abstinent versus niet-abstinent, op maand 10 is dat .82 (sd=.17) versus .73 (sd=.22) en op maand 16 is dat .84 (sd=.17) versus .74 (sd=.23). Op de maanden 10 en 16 zijn de abstinente patiënten er qua gezondheid veel beter aan toe dan de groep die niet abstinent is gebleven. Therapietrouw voor CRA en naltrexon als vervolgbehandeling

Samengevat is er een aanzienlijk verschil in gezondheidswinst in de groep die wel abstinent is gebleven ten opzichte van de groep die op enig moment is teruggevallen. Dit geldt voor het gebruik van psychoactieve stoffen, verslavingsernst, psychische klachten, craving, kwaliteit van leven en de algehele gezondheidstoestand. Gebruikelijk is dat men in onderzoek vindt dat degenen die meer therapiesessies of therapietijd consumeren het beter doen qua abstinentie. Degenen die meer en langer therapie ontvangen zijn meestal ook degene die vaker en langer abstinent blijven. Dat blijkt ook hier het geval te zijn.

45

Discussie en aanbevelingen EDOCRA richt zich op de effectiviteit van detoxificatie bij patiënten met afhankelijkheid van opiaten in combinatie met een zorgvuldige ambulante vervolgbehandeling gericht op blijvende abstinentie. In dit rapport worden drie van de vijf algemene vragen beantwoord. De rapportage over de vergelijking tussen snelle detoxificatie met een opiaatantagonist versus de traditionele methadonafbouw en de predictie-analyse volgen later. In het deelonderzoek van EDOCRA dat gericht is geweest op de meerwaarde van algehele anesthesie tijdens de start van de detoxificatie zijn een controle en een experimentele groep met elkaar vergeleken. De twee groepen verschillen niet van elkaar als het gaat om kenmerken van de patiënten gemeten voor dat de randomisatie is bekend gemaakt. De follow-up percentages op basis waarvan de primaire uitkomstmaat is gebaseerd op maand 1, 10 en 16 maand zijn hoog, respectievelijk 78, 74 en 86%. Dankzij deze hoge mate van follow-up kunnen voldoende betrouwbare en valide uitspraken gedaan worden. Het uitvoeren van een gerandomiseerd onderzoek zoals opgenomen in EDOCRA komt nog steeds tegemoet aan de vraag uit de literatuur naar meer experimenteel onderzoek op dit terrein van de behandeling van patiënten met opiaatafhankelijkheid (Gowing, Ali & White, 2003). De resultaten zijn dus actueel en relevant. De eerste vraag van EDOCRA is of algehele anesthesie toegevoegde waarde heeft bij snelle detoxificatie. Het blijkt uit dit onderzoek dat de twee methoden even effectief zijn. Dat wil zeggen dat algehele anesthesie niets toevoegt aan het effect van snelle detoxificatie geïnduceerd met een opiaatantagonist. Op korte termijn, dat wil zeggen in de eerste week van de detoxificatie bestaat er tussen de twee groepen geen verschil als het gaat om klachten en symptomen tijdens de detoxificatie, craving, psychische klachten, kwaliteit van leven en ervaren gezondheidstoestand. De kosten van de experimentele methode zijn aanzienlijk hoger. In de experimentele groep worden meer ernstige bijwerkingen gevonden. Alle patiënten hebben de detoxificatie voltooid en de afdeling verlaten met een adequate dosering naltrexon als onderhoudsmedicatie. Bij de traditionele methadonafbouw wordt dit zelden of nooit in een dergelijk hoog percentage bereikt (Amato, Davoli, Ferri & Ali, 2003). Beide detoxificatie methoden hebben, zelfs als zeer strenge criteria worden aangelegd voor het vaststellen van succes, een bevredigend resultaat als het gaat om het realiseren van abstinentie na 1 maand, zeker als dit wordt vergeleken met de meestal teleurstellende resultaten van traditionele methadon afbouw (Amato, Davoli, Ferri & Ali, 2003). De resultaten na 10 en 16 maanden zijn

47

redelijkerwijze niet meer aan de detoxificatie toe te schrijven: stoppen met gebruik is niet zo moeilijk, niet opnieuw terugvallen daar gaat het om. Toch is ook nog onderzocht of er mogelijk een effect op de langere termijn is van de algehele anesthesie. Het blijkt dat ook op de lange termijn er geen toegevoegde waarde aan algehele anesthesie kan worden toegeschreven. De volgende vraag is wat het effect is van tien maanden intensieve ambulante behandeling met CRA en naltrexon na detoxificatie. Ook hierover is in de literatuur nog geen eenduidig antwoord te vinden (Kirchmayer, Davoli & Verster, 2003, Roozen, Boulogne, van Tulder, van den Brink, De Jong & Kerkhof, 2004). Dit deel van EDOCRA is niet uitgevoerd volgens een experimenteel design. In strikte zin kunnen veranderingen in de toestand van de patiënten dan ook niet toegeschreven worden aan de uitgevoerde behandeling. Toch valt het op dat bijna een kwart (24%) van de onderzochte groep patiënten er in slaagt gedurende 16 maanden continue abstinent te blijven. Verder verbetert de door de patiënten ervaren gezondheidstoestand van de hele groep significant en relevant op een groot aantal domeinen. Een vergelijking met studies over geleidelijke methadonafbouw gevolgd door ambulante behandeling kan niet worden gemaakt omdat er geen vergelijkbare lange termijngegevens zijn. De derde vraag die in dit rapport beantwoord wordt is of abstinentie gezondheidswinst oplevert. Die vraag kan bevestigend worden beantwoord. De groep die continue abstinent weet te blijven verkeert op een groot aantal terreinen in een significant en relevant betere gezondheidstoestand. • Wat betekenen deze resultaten voor patiënten met

opiaatafhankelijkheid en voor de verslavingszorg? In EDOCRA hebben patiënten deelgenomen die afhankelijk zijn van opiaten. Ze zijn goed voorgelicht over het onderzoek en ze hebben een forse inspanning willen plegen om van het onderzoek een succes te maken. Via vragenlijsten hebben ze op een aantal meetmomenten hun waardering gegeven aan hun gezondheidstoestand. Er is natuurlijk een verband tussen de geaggregeerde gegevens die statistisch zijn geanalyseerd en waarover we hier rapporteren en ieders persoonlijke toestand. Daarmee is echter niet volledig recht gedaan aan de wenselijkheid en noodzakelijkheid van cliëntenparticipatie. Met name de onderzoeksmedewerkers hebben ook hun verhalen gehoord; die zijn niet zelden aangrijpend zowel in positieve als in negatieve zin. In dit rapport zijn deze verhalen niet terug te vinden. De belangrijke boodschap die er echter wel vaak in zit is dat er hoop is. Abstinentie is geen illusie bij een aandoening die wordt aangemerkt als een chronische ziekte. Dat doel is te bereiken en zelfs het tijdelijk doorbreken van de cirkel van verslaving resulteert in gezondheidswinst. Daarmee heeft snelle detoxificatie in combinatie met een adequate vervolgbehandeling een plaats verworven in het aanbod van behandelingsmogelijkheden voor patiënten met opiaatafhankelijkheid.

48

De conclusie van de 1 maandrapportage dat algehele anesthesie niet meer dient te worden toegepast bij de snelle detoxificatie bij patiënten met opiaatafhankelijkheid blijft onverminderd van kracht. De methode van snelle detoxificatie door inductie met een opiaatantagonist is na de tussentijdse rapportage operationeel gebleven in afwachting van de resultaten zoals die in dit rapport zijn beschreven. In vijf centra wordt de ervaring met de snelle detoxificatie op peil gehouden en uitgebreid door de methode bij nog eens 250 patiënten uit te voeren. Inmiddels is er veel ervaring opgedaan met het (her-)implementeren van snelle detoxificatie met een opiaatantagonist. De methode kan dan ook geïntroduceerd worden in andere centra. Hiervoor is echter wel training en opleiding noodzakelijk. Expertise hiervoor wordt op dit moment opgebouwd. Het is de vraag of elk centrum zelf daadwerkelijk de snelle detoxificatie moet gaan uitvoeren, of dat er enkele centra zijn die zich hier op toe gaan leggen. Voor de verdere ontwikkeling van de methode is het aangewezen dat er een centrale registratie plaatsvindt waardoor onder meer de effecten van modificaties van de methode uitgewisseld kunnen worden. In dat geval zal de indicatiestelling van de snelle detoxificatie door inductie met een opiaatantagonist in Nederland in elke instelling plaatsvinden en moeten er goede mogelijkheden worden gecreëerd om de detoxificatie uit te voeren en direct te laten volgen door een adequate vervolgbehandeling. De vervolgbehandeling is voor alle patiënten identiek geweest, CRA in combinatie met naltrexon onderhoudsbehandeling. De snelle detoxificatie met een opiaatantagonist kan vanzelfsprekend ook gevolgd worden door een andere behandeling die gericht is op abstinentie. We pleiten er ook in dit verband voor de effecten van andere combinaties dan detoxificatie met CRA en naltrexon centraal te registreren en uitwisseling van informatie te bevorderen. Dat biedt de mogelijkheid in de toekomst goed onderzoek uit te voeren. Hoewel het design een harde uitspraak over een vervolgbehandeling niet toestaat is het bemoedigend dat de combinatie van CRA en naltrexon na succesvolle detoxificatie resulteert in een relatief hoog abstinentie percentage en een aanzienlijke gezondheidswinst. En bevinding die ook opgeld doet voor de groep die niet continue abstinent is gebleven. Bovendien zijn de resultaten in overeenstemming met de literatuur op dit terrein. We pleiten er dan ook voor de methode te gaan implementeren in de Nederlandse verslavingszorg.

49

Geraadpleegde literatuur Amato L, Davoli M, Ferri M, Ali R. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003409. Review. Arrindell WA, Ettema H. Dimensionele structuur, betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse bewerking van de Symptom Checklist (SCL-90); gegevens gebaseerd op een fobische en een ‘normale’ populatie. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie 1981; 36: 77-108. Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996; 37: 53-72. Budney AJ, Higgins ST. A Community Reinforcement Plus Vouchers Approach: Treating Cocaine Addiction. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, 1998. De Jong CAJ, Krabbe PFM. Snelle detoxificatie van opiaten; wat voegt anesthesie toe? korte termijn resultaten van een gerandomiseerde vergelijking tussen twee methoden van snelle detoxificatie bij afhankelijkheid van opiaten. Novadic, netwerk voor verslavingszorg/Medical Technology Assessment, UMC St Radboud, Nijmegen, 2002. De Jong CAJ & Van Cauter RMV. Snelle detoxificatie van opiaten onder algehele anesthesie: ontwikkeling van de anesthesiologische procedure en eerste bevindingen. Handboek Verslaving. 1999 (B 6114, 1-23). Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem. Dolan P. Modeling valuations for EuroQol health states. Medical Care 1997; 35(11): 1095-1108. Franken IMA, Hendriks VM, Brink van den W. Initial validation of two opiate craving questionnaires: The Obsessive Compulsive Drug Use Scale and the Desires for Drug Questionnaire. Addictive Behaviors 2021; 27: 675-685. Gowing LR, Ali RL, White JM. The management of opioid withdrawal: an overview of research literature. DASC monograph number 9, Research series. Drug and Alcohol Services Counsil, 2000. Handelsman L, Cochrane KJ, Aronson MJ, Ness R, Rubinstein KJ, Kanof PD. Two new rating scales for opiate withdrawal. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 1987;13:293-308 Kirchmayer U, Davoli M, Verster A. Naltrexone maintenance treatment for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001333. Kokkevi A, Hartgers C. EuropASI: European adaptation of a multidimensional assessment instrument for drug and alcohol dependence. European Journal Addiction Research 1995; 1: 208-210. Krabbe PFM, Bonsel GJ. Sequence effects, health profiles and the QALY model: in search of realistic modeling. Medical Decision Making 1998; 18: 178-186. Krabbe PFM, Koning JPF, Heinen N, Laheij RJF, Cauter van RMV, Jong de CAJ. Rapid detoxification of opioid dependence under general anaesthesia versus standard methadone tapering: abstinence rates and withdrawal distress experiences. Addiction Biology 2003; 8: 349-356. Laheij RJF, Krabbe PFM, Jong de CAJ. Rapid heroin detoxification under general anesthesia. JAMA 2000; 283(3): 1143.

51

Loimer N, Schmid RW, Presslich O, Lenz K. Continuous naloxone administration surpresses opiate withdrawal symptoms in human opiate addicts during detoxification treatment. Journal of Psychiatry Research 1989; 23: 81-86. McGregor C, Ali R, White JM, Thomas P, Gowing L, A comparison of antagonist-precipitated withdrawal under anesthesia to standard inpatient withdrawal as a precursor to maintenance naltrexone treatment in heroin users: outcomes at 6 and 12 months. Drug Alcohol Dependancy 2002; 68:5-14. Meyers RJ, Smith JE. Clinical guide to alcohol treatment: The Community Reinforcement Approach. New York: The Guilford Press, 1995. O'Conner PG, Kosten TR. Rapid and ultrarapid opioid detoxification techniques. JAMA 1998; 279(3): 229-234. Roozen HG, Boulogne JJ, van Tulder MW, van den Brink W, De Jong CAJ, & Kerkhof AJFM. A systematic review of the effectiveness of the Community Reinforcement Approach in alcohol, cocaine and opioid addiction. Drug and Alcohol Dependence 2004; 74: 1-13. Roozen HG, Deden AL, Kerkhof AJFM, Vorsteveld JP, Brink van den W. Ontgifting bij opiaatverslaving en het voorkomen van terugval: toepassing van naltrexon en cognitieve gedragstherapie. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde 1997; 141: 2377-2380. Roozen HG, De Jong CAJ, Kerkhof AJFM, Geerlings PJ & Schippers GM. EDOCRA: handleiding CRA. Novadic, Sint Oedenrode, 2000. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-From Health Survey (SF-36): I. conceptual framework and item selection. Medical Care 1992; 30: 473-481. Zee van der K, Sanderman R, Heyink J. Psychometric properties of the MOS 36-item Short Form Health Survey (SF-36) in a Dutch population (in Dutch). TSG 1993; 71: 183-191.

52

Onderzoekers en medewerkers EDOCRA project Projectleiding Dr. CAJ de Jong Novadic, Netwerk voor verslavingszorg, St. Oedenrode / Nijmegen Institute for Scientific-Practitioners in Addiction (NISPA), KUN, Nijmegen

Projectcoördinatie Drs. HG Roozen Vrije Universiteit Amsterdam Mevr. drs. PJA van der Kroft Novadic, Netwerk voor verslavingszorg, St. Oedenrode

Onderzoeksmedewerkers Mevr. RFM Elferink De Grift, Arnhem Mevr. KM van der Heiden, Mevr. J Schippers Jellinek, Amsterdam Mevr. A Ruijsink Parnassia, psycho-medisch centrum, ‘s-Gravenhage CAG Verbrugge Novadic, Netwerk voor verslavingszorg, St. Oedenrode Mevr. MW van Westen Kentron, Breda Mevr. G van de Wouw Kentron, Breda

Begeleidingscommissie Prof. dr. W van den Brink Vakgroep Psychiatrie, AMC, Amsterdam Drs. RMV van Cauter Ziekenhuis Bernhoven, Veghel Drs. PJ Geerlings 1e Geneeskundige Jellinek / Universitair hoofddocent UvA Dr. CAJ de Jong Novadic, Netwerk voor verslavingszorg, St. Oedenrode / Nijmegen Institute for Scientific-Practitioners in Addiction (NISPA), KUN, Nijmegen Dr. VM Hendriks Parnassia, psycho-medisch centrum, ‘s-Gravenhage Prof. dr. AJFM Kerkhof Klinische Psychologie, Vrije Universiteit Amsterdam Dr. PFM Krabbe Afdeling Medical Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St Radboud Dr. RJF Laheij Afdeling Medical Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St Radboud Drs. JP Vorsteveld Kentron, Breda

53

Afdeling Anesthesiologie Drs. JP Duret, Drs. PPM Maas Ignatius ziekenhuis, Breda Drs. RMV van Cauter, Drs. PFJ Baaijens, Drs. JF van de Zee Ziekenhuis Bernhoven, Veghel Drs. K Jacz, Drs. JS Pöll Medisch Centrum Haaglanden Westeinde, ‘s Gravenhage

Analyses Dr. EMM Adang, Dr. PFM Krabbe, Dr. RJF Laheij Afdeling Medical Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St Radboud Drs. HG Roozen Vrije Universiteit Amsterdam

Datamanagement LGM van Rossum Afdeling Medical Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St Radboud

Opmaak en illustraties: Theta Research, Zeist Drukwerk: Budde-Elinkwijk grafische producties, Nieuwegein

54

56

Van detoxificatie naar abstinentie Eindrapportage

Recommend Documents