Validita Krátkého testu zrakověprostorové. diagnostiku paměťového deficitu u mírné kognitivní poruchy u Parkinsonovy nemoci

Validita Krátkého testu zrakověprostorové paměti (BVMT-R) pro diagnostiku paměťového deficitu u mírné kognitivní poruchy u Parkinsonovy nemoci Diplomová práce

Bc. Pavla Kalinová Vedoucí práce: Mgr. Stanislav Ježek, Ph.D. Konzultant práce: Mgr. et Mgr. Ondřej Bezdíček, Ph.D.

Brno 2014

Prohlašuji, že jsem práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.

Brno, 16. 12. 2014 Pavla Kalinová

2

Na tomto místě bych chtěla poděkovat Mgr. Stanislavu Ježkovi, Ph.D. za vedení této práce a za podnětné připomínky. Dále děkuji Mgr. Ondřeji Bezdíčkovi, Ph.D. za trpělivost, ochotu a cenné rady. 3

Obsah Abstrakt ................................................................................................................................................... 1 Úvodní kapitoly ....................................................................................................................................... 2 Úvod .................................................................................................................................................... 2 Parkinsonova nemoc ........................................................................................................................... 2 Klinické příznaky Parkinsonovy nemoci........................................................................................... 2 Kognitivní deficit u PN bez demence ............................................................................................... 3 Psychiatrické symptomy u PN bez demence ................................................................................... 8 Mírná kognitivní porucha ................................................................................................................ 9 Zrakově-prostorová paměť................................................................................................................ 11 Charakteristika zrakově-prostorové pracovní paměti ................................................................... 11 Zrakově-prostorová paměť u Parkinsonovy nemoci bez demence ............................................... 14 Krátký test zrakově-prostorové paměti............................................................................................. 16 Popis testu ..................................................................................................................................... 16 Vliv demografických proměnných a normativní údaje.................................................................. 18 Reliabilita ....................................................................................................................................... 18 Diskriminační validita .................................................................................................................... 19 Konstruktová validita..................................................................................................................... 21 Shrnutí ........................................................................................................................................... 22 Cíl výzkumu ........................................................................................................................................ 24 Metoda .................................................................................................................................................. 25 Výzkumný soubor .............................................................................................................................. 25 Metody .............................................................................................................................................. 28 Výzkumný postup .............................................................................................................................. 29 Plán statistické analýzy ...................................................................................................................... 30 Výsledky................................................................................................................................................. 31 Popisné statistiky BVMT-R ................................................................................................................. 31 Srovnání skupin ve skórech BVMT-R ................................................................................................. 33 ROC analýza ....................................................................................................................................... 34 Konvergentní validita ........................................................................................................................ 36 Diskuze .................................................................................................................................................. 37 Shrnutí výsledků ................................................................................................................................ 37 Hodnocení BVMT-R ........................................................................................................................... 40 Limity práce ....................................................................................................................................... 41 4

Závěr .................................................................................................................................................. 42 Literatura ............................................................................................................................................... 43

5

Abstrakt Hlavním cílem této diplomové práce bylo přispět ke zhodnocení validity revidované verze Krátkého testu zrakově-prostorové paměti (BVMT-R, Benedict, 1997) v diagnostice mírné kognitivní poruchy u Parkinsonovy nemoci (PN-MKP). Výzkumný soubor se skládal z 37 neurologicky a psychiatricky zdravých osob, 16 pacientů s PN-MKP a 15 pacientů s Parkinsonovou nemocí bez kognitivního deficitu. Pacienti s PN-MKP se od kontrolního souboru zdravých osob lišili ve skórech bezprostředního i oddáleného vybavení. Výkon pacientů s PN-MKP nebyl odlišný od výkonu osob s PN bez MKP. Rovněž ve skórech rekognice se od sebe tři výzkumné skupiny nelišily. Konvergentní validitu podporují zjištěné korelace BVMT-R s Paměťovým testem učení a s Montrealským kognitivním testem.

Klíčová slova: Krátký test zrakově-prostorové paměti, Parkinsonova nemoc, mírná kognitivní porucha, paměť

The main aim of this study was to assess the sensitivity of the Brief Visuospatial Memory Test (BVMTR, Benedict, 1997) to mild cognitive impairment in Parkinson's disease (PD-MCI). The sample consisted of 37 healthy controls, 16 patients with PD-MCI and 15 PD patients with intact cognition. The results indicated that the scores of immediate and delayed free recall discriminate between persons with PD-MCI and healthy controls with an adequate accuracy. However, they fail to discriminate patients with PD-MCI from patients without MCI. The three groups also did not differ in recognition scores. The convergent validity of BVMT-R was supported via correlations with Rey Auditory Verbal Learning Test and with Montreal Cognitive Assessment.

Key Words: Brief Visuospatial Memory test – Revised, Parkinson's Disease, Mild cognitive impairment, memory

1

Úvodní kapitoly Úvod Hlavním projevem Parkinsonovy nemoci jsou její motorické příznaky, ale rovněž se u ní často vyskytují poruchy kognitivních funkcí. Ty jsou spojeny se snížením kvality života a soběstačnosti a představují rizikový faktor pro rozvoj demence (Janvin a kol., 2006). Je tedy kladen důraz na jejich včasnou diagnostiku a rehabilitaci. Pro jejich lepší popsání byl využit koncept mírné kognitivní poruchy, která je definována jako pokles kognitivních funkcí, který neodpovídá věku jedince a nevede k závažnějšímu narušení funkční nezávislosti (Litvan a kol., 2012). Hlavním znakem typického kognitivního deficitu u Parkinsonovy nemoci je porucha exekutivních funkcí, nicméně jsou narušené i různé další oblasti včetně paměti. Paměťový deficit se projevuje především ve volném vybavení a je dáván do souvislosti s narušenou pracovní pamětí a neefektivním kódováním a vybavováním informací (McKinlay, 2013). Krátký test zrakově-prostorové paměti (Benedict, 1997) slouží k testování bezprostřední i oddálené paměti pro abstraktní obrazce. Je popisován jako zraková alternativa k testům verbální paměti pro seznam slov (např. Paměťový test učení). K jeho výhodám patří to, že má více alternativních forem a umožňuje popsat křivku učení. Cílem této diplomové práce je ověřit rozlišovací schopnost testu na souboru pacientů s Parkinsonovou nemocí a kontrolním souboru osob bez neurologické nebo psychiatrické poruchy. Osoby s Parkinsonovou nemocí byly rozděleny do dvou skupin na základě toho, zda jejich výkon v komplexní baterii testů odpovídal kritériím pro mírnou kognitivní poruchu. Teoretický úvod obsahuje tři kapitoly, první z nich přibližuje povahu kognitivního deficitu u Parkinsonovy nemoci bez demence, druhá kapitola se věnuje tématu zrakově-prostorové paměti, třetí kapitola shrnuje informace o psychometrických vlastnostech BVMT-R. Na závěr jsou popsány hypotézy a na tento oddíl navazuje empirická část práce.

Parkinsonova nemoc Klinické příznaky Parkinsonovy nemoci Idiopatická Parkinsonova nemoc (PN) je neurodegenerativní progresivní onemocnění postihující přibližně 1% osob v populaci nad 60 let a 0,2% osob z celkové populace (Konrád, 2013; Růžička a kol., 2006). Začíná nejčastěji kolem 58–60 let (Konrád, 2013).

2

Jeho hlavními projevy je trojice motorických příznaků: hypokineze, rigidita a svalový třes. U každého jedince se projevují v různém poměru, případně může jeden z nich úplně chybět (Růžička, Roth, 2004). Hypokineze je zmenšení rozsahu a amplitudy pohybů. Pohyby mohou být zpomalené (bradykineze) a může být obtížnější je iniciovat (akineze). Hypokineze se může projevovat zmenšením písma, ochuzenou mimikou, nemelodickou řečí. V pokročilejších fázích onemocnění se pak řeč stává dysartrickou. Pacienti také zažívají náhlé zárazy pohybů (akinetický freezing). Rigidita je napětí a ztuhlost svalů, které kladou odpor při aktivním i pasivním pohybu. Třes končetin se projevuje v klidu a mizí při volním pohybu, naopak se zvyšuje při stresu a únavě. Dalším významným motorickým projevem jsou posturální poruchy, které se projevují až v pokročilejších stádiích. Pacienti mají šouravou chůzi, problém s udržením rovnováhy ve stoji a sehnuté držení těla (Růžička, Roth, 2004). Obvyklá je asymetrie příznaků, kdy se motorické symptomy projevují zpočátku jen na jedné polovině těla, nebo jsou na ní výraznější. S postupem onemocnění se rozšiřují na celé tělo (Starkstein, Merello, 2002). Pro hodnocení klinického stádia rozvoje motorického postižení u PN byla vyvinuta škála Hoehnové a Yahra, která průběh choroby dělí do pěti fází. V prvním stádiu je postižená jedna strana těla a schopnost vykonávat aktivity běžného života je zachovaná, v druhém stádiu se poruchy hybnosti rozšiřují na druhou stranu těla a přidávají se k nim poruchy řeči, ochuzení mimiky, zhoršené držení těla, celkové zpomalení či mírné narušení chůze. Ve třetí fázi se projevuje počínající porucha rovnováhy při chůzi i stoji. Jedinec zůstává nezávislý na okolí, i když může mít problémy v pracovní oblasti. Čtvrté a páté stádium představují těžké postižení, ve čtvrtém stádium je pacient částečně soběstačný v základních aktivitách běžného života, zatímco v pátém je v nich plně závislý a upoutaný na vozík nebo lůžko (Starkstein, Merello, 2002; Růžička, Roth, 2004). Důležitým mechanismem, který hraje roli v rozvoji PN, je nedostatek dopaminu v bazálních ganglích. Ten je způsoben tím, že odumírají buňky v substantia nigra, což je část bazálních ganglí, ve které se dopamin tvoří. Odtud je přenášen do jiné části bazálních ganglií, striata, které je součástí několika fronto-striatálních okruhů, přičemž některé tyto okruhy se podílí na motorických funkcích a jiné na kognitivních funkcích. Je ale narušena i funkce jiných neurotransmiterů a oblastí mozku (Berger, Kalita, Ulč, 2000; McKinlay, 2013).

Kognitivní deficit u PN bez demence

Úvod Zatímco část pacientů s PN si zachovává normální kognitivní schopnosti, další část spadá do pásma mírné kognitivní poruchy (MKP) a u dalších pacientů, zejména těch v pozdějších fázích onemocnění, 3

se rozvine demence (McKinlay, 2013). Mírné kognitivní deficity se mohou projevovat už v raných fázích choroby (Muslimovic a kol., 2005; Kudlicka a kol., 2011). Rovněž jsou mezi pacienty interindividuální odlišnosti v tom, jaké kognitivní oblasti jsou postižené (Litvanová a kol., 2012; Weintraub, 2004, Muslimovic a kol., 2005). Demence u PN je tradičně klinicky chápána jako „subkortikální“. U subkortikálních demencí je základním příznakem porucha exekutivních funkcí a zpomalení psychomotorického tempa a často se pojí s emočními poruchami jako deprese nebo apatie (Jirák, 2013; Taylor, Saint-Cyr, 1995). U kortikálních demencí, jako je Alzheimerova choroba je základním příznakem porucha explicitní paměti a časté jsou afázie, apraxie a agnózie (Jirák, 2013). Nicméně u PN s demencí i bez demence jsou narušené i další kognitivní oblasti jako je paměť, zrakově-prostorové schopnosti a dokonce verbální schopnosti (viz níže). Neexistuje jednotně přijímaný názor na to, zda deficity v těchto oblastech jsou sekundárně způsobeny exekutivními deficity, nebo zda jsou na exekutivních deficitech nezávislé (Kudlicka a kol., 2011). Například co se týče oblasti zrakově-prostorových funkcí, ve výzkumu McKinlayové a kol. (2010) deficity v zrakově-prostorových schopnostech byly nezávislé na exekutivních funkcích, a naopak rozdíl mezi kontrolní skupinou a skupinou s PN ve výkonu v Londýnské věži (ToL) zmizel při statistické kontrole úrovně zrakově-prostorových funkcí. Podle jiné studie se zhoršení prostorové pracovní paměti projevuje i u pacientů bez narušených exekutivních funkcí a bez ohledu na to, kolik exekutivní kontroly úloha vyžaduje (Beato a kol., 2008). Naopak Muslimovic a kol. (2005) upozorňují, že zrakově-prostorové schopnosti byli u jejich souboru osob s PN v časné fázi zhoršené jen v malé míře a tento rozdíl zcela zmizel při statistické kontrole výkonu v jiných testech. V jiném výzkumu deficit v zrakově-prostorových funkcích u skupiny s PN zmizel při statistické kontrole exekutivních funkcí (WCST) (Bondi a kol., 1993). Proti předpokladu, že PN je spojena primárně se zhoršenými exekutivními funkcemi, hovoří důkazy o deficitech spojovaných s kortikálním typem demence, a to zejména u dementních pacientů, ale i nedementních. Například část pacientů s PN bez demence má paměťový profil typicky spojovaný s Alzheimerovou chorobou, tj. narušené volné vybavení, malé zlepšení v rekognici oproti volnému vybavení a vysokou míru intruzí (Weintraub, 2004). Podle Williams-Grayové a kol. (2009) je narušená sémantická verbální fluence a narušená schopnost kopie pětiúhelníků prediktorem pozdějšího rozvoje demence v horizontu pěti let, zatímco pro exekutivní funkce (testované fonematickou fluencí a ToL) to neplatí. Sémantická fluence na rozdíl od fonematické vyžaduje zapojení posteriorních a nejen frontálních mozkových oblastí (Williams-Gray a kol., 2009). U pacientů s demencí se pak projevuje zhoršené konfrontační pojmenování (Noe a kol., 2004) a rekogniční paměť (Whittington, 2000).

4

Jiným komplexním tématem, které přesahuje rámec této práce, je vztah mezi kognitivními a motorickými projevy. Například u osob, u kterých je tremor nejvýraznějším motorickým příznakem, je méně častý výskyt demence (Zetusky a kol., 1985, cit. Podle Starkstein, Merello, 2002). a akineze je jedním z rizikových faktorů demence (Aarsland a kol., 2003). Protože prezentace motorických symptomů v rané fázi onemocnění je asymetrická, někteří výzkumníci ověřovali hypotézy týkající se toho, že lidé, u kterých dominují symptomy na pravé polovině těla, mají zhoršenou verbální paměť a další verbální schopnosti, zatímco lidé, u kterých dominují symptomy na levé polovině těla, mají zhoršenou prostorovou paměť a představivost. Empirické výsledky na toto téma jsou značně nekonzistentní (přehled Verreyt a kol., 2011).

Pracovní paměť PN se pojí se zhoršenou pracovní pamětí, ale není jasné, jaké její aspekty jsou narušené. Podle některých autorů je zachovaná krátkodobá paměť (prosté podržení materiálu v paměti) a osoby s PN mají problémy jen v úlohách, které vyžadují aktivní manipulaci materiálem. Například podle dvou výzkumů mají osoby s PN normální schopnost podržet v krátkodobé paměti řadu čísel (Gilbert a kol., 2005) a slov (Graceffa a kol., 1999). Zhoršená je pak schopnost manipulace verbálním materiálem, jako je schopnost seřadit slova podle abecedy (Gilbert a kol., 2005) nebo opakování čísel pozpátku (Muslimovic a kol., 2005). Nicméně podle meta-analýzy z roku 2008 je u PN narušená pracovní i krátkodobá paměť, a to ve verbální i zrakově-prostorové oblasti. Velikost narušení krátkodobé verbální paměti je menší než velikost narušení dalších tří aspektů pracovní paměti (Siegert a kol., 2008). V souladu s tím jsou výsledky studie, podle které se PN pojí se zhoršenou schopností udržet materiál v pracovní paměti (Beato a kol., 2008). Pacienti s PN bez exekutivního deficitu měli horší výkon v n-back úloze bez ohledu na její obtížnost, tj. bez ohledu na to, zda mezi postupně prezentovanými podněty, které je potřeba mezi sebou srovnat, je vložený jeden nebo dva distraktory nebo žádný distraktor. Podle autorů tedy to tedy svědčí pro narušení pracovní paměti, které se nedá vysvětlit zhoršenými exekutivními funkcemi. Podle jiného výzkumu se narušení pracovní paměti projevuje jen u lidí s exekutivním deficitem, ale nejen v úlohách na aktivní pracovní paměť. Lewis a kol. (2003) rozdělili pacienty s PN do dvou skupin na základě jejich výkonu v ToL. Mezi oběma skupinami nebyly rozdíly v jiných kognitivních charakteristikách, medikaci a charakteristikách onemocnění, jako je trvání a závažnost. Ve srovnání se zdravými dobrovolníky měla skupina s horším výkonem v ToL horší schopnost podržet verbální materiál v pracovní paměti i manipulovat s ním, a u úloh vyžadujících manipulaci měla rovněž delší čas latence. Výkon osob s normálním výkonem v ToL se nelišil od výkonu kontrolní skupiny. 5

Exekutivní funkce Podobně jako u pracovní paměti je u PN dobře doložené narušení exekutivních funkcí, ale není objasněna jeho přesná povaha. To souvisí s nejasnou konceptualizací exekutivních funkcí, chabou reliabilitou a validitou testů a nejednotným způsobem interpretace testů (Kudlicka a kol., 2011). Autoři meta-analýzy z roku 2011 se zaměřili na výzkumy o exekutivních funkcích u pacientů s ranou PN bez demence a identifikovali pět často užívaných testů. PN je spojená s horším výkonem ve všech těchto testech, konkrétně jde o verbální fluenci (mentální flexibilita), opakování čísel pozpátku (pozornost/pracovní paměť), Wisconsinský test třídění karet (WCST; set shifting, formování konceptu), Stroopův test (inhibice), část B Testu cesty (TMT-B; set shifting) (Kudlicka a kol., 2011). Často užívanou exekutivní úlohou, která nebyla do meta-analýzy zahrnutá, je Londýnská věž (ToL), která má testovat schopnost plánování a řešení problému. Owen a kol. (1992) zkoumali výkon pacientů s různě závažnou symptomatickou nemoci. Nově diagnostikovaní pacienti, kteří ještě nedostávali medikaci, měli v ToL normální výkon, medikovaní pacienti v rané fázi potřebovali delší čas k plánování před prvním tahem ve srovnání s kontrolní skupinou a pacienti v pozdějších fázích choroby rovněž vyřešili úspěšně menší počet úloh. Podle McKinlayové (2008) jsou lidé s PN méně úspěšní v řešení jen u úloh, které jsou obtížné v tom, že cílové uspořádání koulí neposkytuje vodítko ohledně pořadí kroků vedoucích k řešení. Podle meta-analýzy z roku 2004 je narušená sémantická i fonematická fluence, přičemž sémantická fluence je narušená více. Autoři meta-analýzy upozorňují na roli verbální inteligence, psychomotorického tempa a sémantické paměti v těchto úlohách (Henry, Crawford, 2004). Co se týče komplexnějších aspektů pozornosti, PN se pojí s méně efektivním set-shifting a prováděním dvou úloh zároveň. Set-shifting se testuje často pomocí WCST, ve kterém lidé s PN dosahují slabšího výkonu (Muslimovic a kol., 2005; Kudlicka a kol., 2011). Medikovaní pacienti mají problém přesunout pozornost zpět k dimenzi podnětového materiálu, která byla dřív nedůležitá pro správné řešení. Nemedikovaní mají problém nejen s tím, ale i s odklonem od dimenze, která upoutala jejich pozornost (perseverace) (Owen a kol., 1993). Ve výzkumu Dalrymple-Alforda a kol. (1994) měli pacienti s PN ve srovnání s kontrolní skupinou normální kapacitu krátkodobé paměti a normální schopnost zrakového sledování podnětu, ale jejich výkon ve zrakové úloze se zhoršil, když měli zároveň provádět úlohu na krátkodobou paměť. U kontrolní skupiny zůstal výkon stejný. Podle autorů to podporuje předpoklad, že je narušena centrální exekutiva a nikoli krátkodobá paměť.

Paměť Tradiční pohled na paměťový deficit u PN je, že spočívá ve zhoršeném volném vybavení a schopnost rekognice je relativně zachovaná. To se interpretuje jako narušení strategií pro vybavení 6

z paměti (Twamley, Bondy, 2003). Nicméně podle meta-analýzy Whittingtona a kol. (2000) je PN spojená i s deficitem v rekognici, který se zvyšuje s vážností nemoci. U nemedikovaných, nově diagnostikovaných pacientů se neprojevuje vůbec, u medikovaných je jen malý a pacienti s demencí mají výrazně zhoršenou rekogniční paměť. Pacienti v ranějších fázích onemocnění mají zhoršenou schopnost rekognice jen v úlohách, které jsou dostatečně náročné a v některých výzkumech tedy nejspíš měli normální výkon kvůli přílišné jednoduchosti úlohy (Whittington a kol., 2006). Podle jiných výzkumníků je paměťový deficit u PN na bázi zhoršené schopnosti učení se novým informacím. Chiaravallotiová a kol. (2014) použili úlohu založenou na Selective reminding test obsahující seznam deseti slov. Osoby s PN potřebovaly více pokusů, než se seznam slov naučily, ale poté, co to zvládly, se jejich výkon v oddáleném volném vybavení a rekognici nelišil od výkonu kontrolní skupiny. Autoři výzkumu upozorňují, že pokud se nezajistí, aby se klinická i kontrolní skupina naučily materiál ve shodné míře, zhoršené oddálené vybavení a rekognice se dají přičíst nedostatečnému osvojení materiálu. Podle Weintrauba a kol. (2004) je paměťový profil u PN heterogenní. Na vzorku 63 pacientů identifikovali pomocí clusterové analýzy tři skupiny na základě výkonu v testu verbální paměti HVLTR. První z nich (n = 30) měla ve srovnání s kontrolní skupinou normální výkon. Druhou skupinu (n = 22) autoři označili jako skupinu se zhoršeným vybavením – měla zhoršené volné vybavení, ale v rekognici se zlepšila oproti volnému vybavení víc než třetí skupina. Třetí skupina (n = 11) měla také zhoršené volné vybavení a dále víc intruzí a slabší zlepšení v rekognici, což poukazuje na problém s kódováním informací. Skupina se narušeným vybavením měla horší výkon v ToL než kontrolní skupina, zatímco skupina s narušeným kódováním měla v ToL normální výkon.

Zrakově-prostorové funkce PN se pojí se zhoršeným výkonem v testech zrakově-prostorových schopností. Jde většinou o komplexní testy, jejichž řešení vyžaduje i exekutivní funkce, pozornost či zachovanou hybnost, a je tedy obtížné určit, jaké procesy jsou u PN narušené. Podle meta-analýzy Waterfalla a Crowea (1995) se PN pojí s horším výkonem v subtestech WAIS-R skládání objektů a kostky a také v Ravenových maticích. Jde tedy o komplexní úlohy zatěžující i pracovní paměť a schopnost řešení problému. Výsledky ohledně více typických zrakově-prostorových testů byly nekonzistentní. Nicméně některé výzkumy dokumentovaly zhoršený výkon v testech, které nevyžadují motorickou odpověď, jako je test orientace čar (Doyon a kol., 1996; Montse a kol., 2001) a testy na zrakovou diskriminaci komplexních podnětů (Katsarou a kol., 1998). Dále mají pacienti s PN zhoršený výkon v zrakověkonstrukčních úlohách jako je kopie ROCF nebo kopie kostky, které zatěžují i exekutivní funkce a motoriku (Grossman a kol., 1993; Maeshima a kol., 1997).

7

Výsledky týkající se mentální rotace jsou nekonzistentní. Podle Cruciana a kol. (2003) muži s PN mají horší výkon než muži v kontrolní skupině, ale u žen se tento rozdíl neobjevil. Podle Amickové a kol. (2006), kteří měli malý vzorek s vyrovnaným počtem mužů a žen, je narušená jen mentální rotace rukou, ale nikoli trojrozměrných geometrických objektů. To dávají do souvislosti s tím, že rotace rukou vyžaduje zapojení nejen parietálních oblastí, ale i části kůry čelních laloků.

Řeč Lidé s PN mají potíže porozumět složitým souvětím, na čemž se podílí problémy s pozorností a pomalé psychomotorické tempo (Grossman a kol., 2002; Grossman a kol., 1992). Ve srovnání se zdravými osobami mají zhoršený výkon v testu konfrontačního pojmenování (Boston Naming Test) (Muslimovic a kol., 2005). Lidé s PN, kteří mají sníženou kapacitu verbální pracovní paměti, mají horší schopnost porozumět metaforám (Monetta, Pell, 2007).

Psychiatrické symptomy u PN bez demence Psychiatrické problémy jsou u PN časté a jejich frekvence se zvyšuje s trváním nemoci (Leroi a kol., 2012). Studie na toto téma se zpravidla spoléhají na dotazníkové šetření mezi pacienty. Ve výzkumu McKinlayové a kol. (2008) 77 % pacientů s PN bez demence udávalo aspoň jeden z následujících symptomů: fyzická únava, mentální únava, deprese, apatie, úzkost, problémy se spánkem či halucinace. Jde zároveň o symptomy, které často neurologové nerozeznají, podle Shulmana a kol. (2002) nejméně často správně diagnostikují únavu (ve 25 % případů). Apatie je u PN častá, ve výzkumu McKinlayové a kol. (2008) se týkala 39 % osob. Apatie je průkazně častější u osob s MKP než u osob s PN bez kognitivního deficitu, ve výzkumu Leroie a kol. (2012) šlo o jediný neuropsychiatrický symptom, který tyto dvě skupiny od sebe odlišoval. U osob s apatií je vyšší riziko kognitivního poklesu nebo demence (Dujardin a kol., 2007). Apatičtí pacienti ve srovnání s neapatickými mají horší verbální paměť (pravděpodobně kvůli neefektivním strategiím kódování a vybavení), pracovní paměť (opakování čísel pozpátku) a exekutivní funkce. Neliší se v prosté pozorností a pasivní pracovní paměti a rychlosti zpracování informací (Varanese a kol., 2011). Jinými testy exekutivních funkcí, na které má apatie u PN vliv, je verbální fluence, Stroopův test, ToL nebo TMT-B (Arnett, 2013). Na depresivitu si stěžuje kolem 40 % lidí s PN (McKinlay a kol., 2008). Lidé s PN často trpí nejen klinickou depresí, ale i subklinickou úrovní depresivity (Costa a kol., 2006). Její souvislost s kognitivním výkonem je méně konzistentní než u apatie, podle Varanese a kol. (2011) je se

8

zhoršeným kognitivním výkonem spojená jen apatie. Costa a kol. (2006) použili rozsáhlou baterii testů a rozdíly mezi depresivními a nedepresivní pacienty se projevily jen v některých z nich – v oddáleném vybavení verbálního materiálu, Ravenových maticích, verbální fluenci a modifikovaném WCST. V aktivní i pasivní pracovní paměti, zrakové paměti, jazykových a konstrukčních schopnostech se skupiny nelišily. Také podle Santangeloa a kol. (2009) je deprese spojena s horšími exekutivními funkcemi (Stroopův test, verbální fluence). Jiným častým problémem je úzkost, u PN se může projevit generalizovaná úzkostná porucha, panické poruchy i sociální fóbie (Welsh, Bennett, 2001). Úzkost se často vyskytuje společně s depresí. Její vliv na kognitivní výkon je málo prozkoumán (Arnett, 2013). Poruchy spánku se vyskytují u přibližně 30% osob s PN (McKinlay a kol., 2008). Oerlemans a kol. (2002) použili komplexnější dotazník, který administrovali vzorku osob ve více pokročilých stádiích nemoci. Prevalence stížností na spánek v tomto výzkumu byla 82 %, přičemž nejčastější je časté noční probouzení. Časté poruchy spánku jsou porucha s abnormálním chováním v REM spánku, nespavost, syndrom neklidných nohou či spánková apnoe. Také se u pacientů projevuje přehnaná denní spavost, která je zapříčiněná medikací (Jahan a kol., 2009). MKP je spojena s tím, že pacienti v noci v posteli probdí více času ve srovnání s pacienty bez kognitivního deficitu (Gunn a kol., 2014). Mentální nebo fyzická únava se projevuje přibližně u 40 % pacientů (McKinlay, 2008) a je spojena s vyšší úrovní depresivity (Stocchi a kol., 2014) a sníženou kvalitou života (Elbers a kol., 2014). Zrakové halucinace se objevují především u demence u PN (Leroi a kol., 2012), u PN bez demence se vyskytují přibližně v 10 % případů (McKinlay a kol., 2008). U PN bez demence jsou spojeny s narušenou schopností inhibice (Stroopův test, go/no go úloha, perseverace ve verbální fluenci) (Barnes, Bourbet, 2014). Také jsou spojeny s horšími zrakově-prostorovými, jazykovými a paměťovými schopnostmi (Ramirez a kol., 2006). Mírná kognitivní porucha Mírná kognitivní porucha (MKP) jako předstupeň Alzheimerovy choroby byla poprvé definována Petersenem (2004). Litvanová a kol. (2012) kritéria pro tento syndrom upravili pro PN. MKP u PN je chápána jako postupný pokles kognitivních schopností, který není normální vzhledem k věku, pojí se v zásadě se zachovanou funkční nezávislostí a je způsoben patologickými procesy spojenými s PN (Litvan a kol., 2011; Litvan a kol., 2012). Aby se dala diagnostikovat MKP u PN, je potřeba, aby si na kognitivní pokles stěžoval sám pacient nebo aby byl kognitivní pokles pozorován jeho blízkou osobou nebo lékařem. Kognitivní deficit by se měl projevit v psychologickém testování a neměl by významně narušovat schopnost vykonávat aktivity denního života (ADL; mohou být přítomny mírnější potíže při složitých činnostech).

9

Vylučující kritéria zahrnují demenci u PN, jiný parkinsonismus, než je idiopatická PN, a komorbidity, které mohou narušit výkon v kognitivních testech (deprese, psychóza, výraznější motorické postižení, nadměrná denní spavost…). Také by nemělo existovat jiné plausibilní vysvětlení kognitivního poklesu (delirium, mrtvice, vliv medikace apod.;Litvanová a kol., 2012). Litvanová a kol. (2012) vytvořili doporučení pro postup kognitivního vyšetření. To může probíhat na jedné ze dvou úrovní: úroveň I představuje zkrácené vyšetření, když delší je nepraktické nebo nedostupné. Poskytuje menší diagnostickou jistotu a přesnost popsání povahy deficitu. Jedinec by měl mít narušený výkon ve škále globálních kognitivních schopností, která byla validována pro PN. Případně může mít narušený výkon v alespoň dvou testech malé baterie, která má jen jeden test na kognitivní doménu nebo která nehodnotí všechny relevantní oblasti. Diagnostika na úrovni II zahrnuje vyšetření komplexní baterií, která zahrnuje pět kognitivních oblastí a každou testuje dvěma testy. Konkrétně se jedná o pozornost a pracovní paměť, exekutivní funkce, jazyk, paměť, zrakověprostorové schopnosti. Narušení by se mělo projevit aspoň ve dvou testech, přičemž může jít o významný pokles oproti dříve provedenému vyšetření, o pokles ve srovnání s odhadnutou premorbidní úrovní, nebo o výkon spadající do oblasti pod jednou až dvěma směrodatnými odchylkami od průměru ve srovnání s vhodnými normami (Litvan a kol., 2012). Dále Litvanová a kol. (2012) doporučují zejména pro výzkumné účely specifikovat subtyp MKP (což lze jen v případě testování na úrovni II). Rozlišuje se jednodoménová nebo vícedoménová MKP, podle toho, zda jsou abnormální dva testy v rámci jedné kognitivní oblasti nebo aspoň jeden test ve dvou a více oblastech. Mělo by být také specifikováno, jaká oblast nebo jaké oblasti jsou narušené. Nicméně zároveň upozorňují, že užitečnost subtypů není empiricky potvrzená – přiřazení testů k jednotlivým kognitivním oblastem je do jisté míry arbitrární a exekutivní problémy mohou být primární příčinnou nízkého výkonu v jiných testech (Litvan a kol., 2011). Litvanová a kol. (2011) na základě kvalitativního přehledu literatury (osm článků) udávají, že prevalence MKP u PN se pohybuje mezi 19–39 %, průměr je 27 %. Nicméně údaje na toto téma nejsou konzistentní, protože studie se liší v charakteristikách vzorku osob s PN, kritériích pro diagnostikování MKP či počtu testovaných kognitivních oblastí (Litvan a kol., 2011). Například Muslimovic a kol. (2005) zkoumali vzorek 115 nově diagnostikovaných pacientů, u kterých na základě skóru z MMSE nevznikalo podezření na demenci. Většina z nich byla na medikaci, průměrné trvání nemoci bylo 1,5 roku a průměrná hodnota na škále Hoehnové a Yahra byla 1,8. Autoři studie použili komplexní baterii testů na psychomotorické tempo, pozornost, jazyk, exekutivní, zrakově-prostorové funkce a paměť. Kognitivní deficit definovali jako výkon nižší než -2 SD ve srovnání s normami v alespoň třech testech. 24 % PN pacientů a 4 % kontrol tuto podmínku splňovalo. Pacienti s PN měli v průměru horší výkon ve většině testů ve srovnání s kontrolní skupinou,

10

ale věcně významné rozdíly byly zejména v oblasti bezprostředního vybavení z paměti, komplexní pozornosti a exekutivních funkcí. Novější studie Biundové a kol. (2014) při klasifikaci MKP vycházela z výše uvedených kritérií Litvanové a kol. (2012). Ze 105 pacientů bylo 35 % kognitivně v normě, 47 % mělo PN-MKP a 18 % demenci (PN-D). Průměrné trvání nemoci se pohybovalo mezi 7,5 lety pro lidi s normální kognicí a 11 lety pro osoby s demencí a průměrné skóre dle Hoehnové a Yahra se pohybovalo mezi 2 až 2,8. Vyšší frekvence PN-MKP v tomto souboru tedy pravděpodobně souvisí s tím, že zkoumali pacienty s delším trváním nemoci. Co se týče výskytu demence u PN, 25–31 % lidí s PN má demenci (Aarslan, Zaccai, Brayne, 2005). Aarsland a kol. (2003) zkoumali výskyt demence longitudinálně po čtyřech a osmi letech od prvního testování. Měli průřezový reprezentativní vzorek 224 pacientů s PN bez demence, při prvním testování průměrné trvání nemoci bylo skoro 10 let a průměrné skóre Hoehnové a Yahra 2,8. Po 8 letech mělo demenci 78 % z osob, které přežily. Ačkoli na toto téma není mnoho empirického materiálu, zdá se, že MKP zvyšuje riziko rozvoje demence. Po čtyřech letech 62% pacientů s MKP mělo demenci, ve srovnání s 20 % těch, kteří byli při počátečním testování kognitivně v normě (Janvin a kol., 2006).

Zrakově-prostorová paměť Charakteristika zrakově-prostorové pracovní paměti

Zrakově-prostorová pracovní paměť je schopnost dočasně uchovávat identitu a prostorové umístění objektů a/nebo jimi mentálně manipulovat. Úlohy na zrakovou pracovní paměť vyžadují zpracování tvarů, textur a barev, úlohy na prostorovou pracovní paměť vyžadují zpracování vzdálenosti a umístění v prostoru, velikosti, orientace, rychlosti (McAfoose, Baune, 2009; Iachini a kol., 2009, Mammarella a kol., 2013). V přirozených podmínkách u zdravých osob fungují zraková a prostorová paměť propojeně (Sholl, Fraone, 2004). Rovněž teoretické rozlišení mezi prostorovou a zrakovou pamětí je nejasné, protože soubor prostorových lokací může být kódován jako jeden velký objekt a zapamatování objektu vyžaduje zapamatování prostorových vztahů mezi jeho prvky (Klauer, Zhao, 2004). I přes to existují empirická zjištění podporující předpoklad, že zraková a prostorová pracovní paměť představují oddělitelné paměťové subsystémy. Část evidence na toto téma pochází ze studií využívajících selektivní interferenci mezi dvěma úlohami. Primární úlohu představují úlohy na zrakovou a na prostorovou paměť s krátkým retenčním intervalem. V něm zkoumané osob provádí 11

sekundární úlohu zatěžující zrakové nebo prostorové procesy. Prostorová interferenční úloha zhorší výkon v úloze na prostorovou paměť více než v úloze na zrakovou paměť a naopak. To se interpretuje jako důkaz, že prostorová a zraková paměť nečerpají z jednoho zdroje, spoléhají na odlišné kognitivní substráty (např. Klauer, Zhao, 2004; Tresch, Sinnamon, Seamon, 1993). K podobným závěrům dospěli autoři kazuistiky pacienta po ischemické mozkové příhodě, která vedla k lézi ve fronto-parietální oblasti pravé hemisféry. Pacient měl narušenou krátkodobou paměť pro umístění objektů, ale krátkodobou verbální paměť i paměť pro tvar a barvu objektů měl zachovanou (Carlesimo a kol., 2001). Mammarella a kol. (2013) se přiklání k dělení zrakově-prostorových úloh na základě dvou dimenzí: jedna se týká toho, nakolik úloha vyžaduje zapojení exekutivních funkcí – pasivní úlohy vyžadující jen jednoduché skladování, aktivní úlohy vyžadující kromě uchování i zpracovávání materiálu. Druhá dimenze se týká povahy materiálu, který může být vizuální nebo prostorový. V rámci prostorových úloh jsou rozlišeny úlohy simultánní a sekvenční podle toho, zda prezentují vzorec umístění prvků najednou nebo postupně. Mammarella a kol. (2013) ověřovali tuto strukturu zrakově-prostorové pracovní paměti pomocí konfirmatorní faktorové analýzy výkonu dospělých ve věku 40–83 ve dvanácti úlohách na zrakovou a prostorovou pracovní paměť. Jako nejvhodnější byly identifikovány dva modely.

Jeden rozlišoval tři faktory: komplexní úlohy (jak vizuální, tak

prostorové), jednoduché vizuální a jednoduché prostorové úlohy. Další model se lišil v tom, že dělil jednoduché prostorové úlohy na simultánní a sekvenční (přičemž oba faktory významně korelovaly). Řada výzkumníků se přiklání k předpokladu, že prostorová pracovní i krátkodobá paměť silně závisí na exekutivních funkcích (tedy že exekutivní funkce jsou využívany nejen při aktivní manipulaci, ale i při pasivním skladováním prostorových informací). Miake a kol.(2001) provedli konfirmatorní faktorovou analýzu, do které zařadili úlohy na prostorovou krátkodobou paměť (např. Corsi Blocks test), pracovní paměť (např. rotace písmen) a exekutivní funkce (Hanojská věž a generování náhodných čísel). Prosté i komplexní prostorové úlohy spolu silně korelovaly a jejich souvislost s exekutivními funkcemi byla výrazná a podobná co do velikosti. To naznačuje, že prosté skladování a více aktivní zpracování za pomoci exekutivních funkcí od sebe nejdou v oblasti prostorové pracovní paměti oddělit. Autoři navrhují, že příčinou může být to, že krátkodobé podržení prostorového materiálu je méně zautomatizováno ve srovnání s verbálním materiálem nebo že kapacita prostorové paměti je silně omezená, takže již mírně náročné úlohy vyžadují zapojení exekutivních funkcí. Krátkodobé podržení informací o umístění v prostoru vyžaduje zapojení pozornosti v tom smyslu, že lidé v období prodlevy vrací pozornost k dané lokaci a tak si ji „označují“. Awh a Jonides (2001) popsali tento princip uchovávání materiálu v prostorové pracovní paměti jako mechanismus opakování založený na pozornosti (attention-based rehearsal mechanism). Pokud si mají zkoumané osoby zapamatovat umístění písmena, v prodlevě mezi expozicí písmene a vybavením reagují rychleji 12

na podnět, který se objevil na místě písmene. Pokud mají zkoumané osoby za úkol zapamatovat si, o jaké písmeno šlo, tento efekt se neprojeví. A pokud je jejich úkolem v prodlevě směřovat zrakovou pozornost jinam, jejich výkon se zhorší (Awh a kol., 1998). To poukazuje na to, že prostorová krátkodobá paměť a prostorová selektivní pozornost se překrývají (Awh, Jonides, 2001). Sémantické označení objektů, které je umožňuje propojit s předchozími znalostmi, podporuje zrakovou paměť (Brady, Konkle, Alvarez, 2011). Ve výzkumu ze 70. let (Wiseman, Neisser, 1974) si lidé měli zapamatovat skvrny, které dohromady tvoří obrazy tváří (Mooneyův Faces Closure Test). Účastníci výzkumu si úspěšněji zapamatovali podněty, které častěji rozeznali jako tváře.

Pro

jednotlivé obrazy platilo, že lidé, kteří je identifikovali jako tváře, si je zapamatovali častěji než lidé, kteří v nich viděli jen skvrny. Tato studie ilustruje, že organizovaná a smysluplná mentální reprezentace podporuje paměťový výkon. Evidence pro roli verbálních procesů ve zrakové pracovní paměti pochází z výzkumu využívajícího efektu selektivní interference (Postle a kol., 2005). Jeho autoři ověřovali hypotézu, že verbální kódování je nutné pro zrakovou, ale nikoli prostorovou pracovní paměť. Použili k tomu kombinaci n-back úlohy testující zrakovou či prostorovou pracovní paměť a interferenční úlohy vyžadující zpracování významu slov (verbální distraktor) nebo zpracování pohybu (prostorový distraktor). Podnětový materiál pro zrakovou úlohu tvořily abstraktní, obtížně kategorizovatelné tvary. Distraktor byl umístěn do fáze retence materiálu v paměti. Potvrdilo se, že pracovní paměť pro objekty byla více narušená verbální sekundární úlohou než pohybovou, zatímco pro paměť pro prostorové uspořádání platil opak. Autoři z toho vyvozují, že paměťová reprezentace objektů automaticky zahrnuje sémantické aspekty. Podobně jsou lidé úspěšnější v znovupoznání kreseb konkrétních objektů ve srovnání s abstraktními tvary a v znovupoznání nejednoznačných, abstraktních tvarů, ke kterým bylo přiřazeno sémantické označení, ve srovnání s těmi, které kategorizovány nebyly (Koutstaal a kol., 2003). Nicméně kategorizace podnětů může za určitých okolností paměť i zhoršovat. Lupyan (2008) testoval rekogniční paměť pro sadu běžných objektů, které patřily do jedné ze dvou kategorií a každá kategorie obsahovala mnoho vzájemně podobných předmětů. U části předmětů měly zkoumané osoby za úkol nahlas pojmenovat daný předmět na základní úrovni abstrakce, zatímco u jiné části hodnotily jeho vzhled. Rozpoznání explicitně kategorizovaných objektů bylo horší než objektů hodnocených podle přitažlivosti. Autor to vysvětluje tak, že kategorizace činí paměťovou reprezentaci více prototypickou. To nevede k zhoršení paměti, pokud je cílem zapamatovat si předměty náležející různým kategoriím bez nutnosti zapamatovat si přesné detaily (Lupyan, 2008).

13

Zrakově-prostorová paměť u Parkinsonovy nemoci bez demence

Pracovní paměť Podle metaanalýzy z roku 2008 je u PN narušená krátkodobá i pracovní paměť v zrakově-prostorové i verbální oblasti, přičemž velikost narušení krátkodobé verbální paměti je jen malá, zatímco narušení ostatních tří procesů je srovnatelné a střední velikosti (Siegert a kol., 2008). Jednou z možných interpretací je, že i jednodušší zrakově-prostorové úlohy vyžadují zapojení exekutivních funkcí. Není jasné, zda jsou zraková a prostorová pracovní/krátkodobá paměť narušené ve stejné míře. Owen a kol. (1997) testovali prostorovou, zrakovou i verbální pracovní paměť u nově diagnostikovaných, nemedikovaných pacientů, pacientů v mírné fázi onemocnění, kteří brali L-dopu, a pacientů v pozdní fázi. Každá z těchto tří skupin zahrnovala jen sedm osob. Nemedikovaní pacienti měli normální výkon, pacienti v rané fázi měli menší kapacitu prostorové paměti a lidé v pokročilejším stádiu onemocnění měli horší výkon ve všech třech aspektech. Konkrétně měli pacienti horší výkon jen v paměťovém aspektu a nikoli exekutivním aspektu úlohy. Podle těchto výsledků je tedy prostorová pracovní paměť je u PN zhoršena dříve než zraková či verbální. Na druhou stranu je možné, že i zraková paměť je zhoršena, ale jen v úlohách, které kladou vyšší nároky na skladování položek v pracovní paměti. Possin a kol. (2008) manipulovali nároky úlohy na retenci měněním délky retenčního intervalu. Kromě toho se jejich úlohy lišily v tom, zda vyžadují zrakovou nebo prostorovu pracovní paměť a jak náročná rekognice je (v jaké míře jsou distraktory podobné původním položkám). Ve vzorku měli osoby s mírnými motorickými příznaky a průměrnou délkou nemoci šest let. Zraková pracovní paměť byla zhoršená, jen když retenční interval byl delší. Prostorová pracovní paměť byla zhoršená, jen když rekognice byla náročná. Z těchto výsledků se dá usuzovat, že zraková prostorová paměť je narušená kvůli neschopnosti podržet informace a prostorová pracovní paměť je narušená kvůli nepřesnému kódování informací nebo kvůli snížené prostorové pozornosti, což ostatně jsou úzce související procesy. Na druhou stranu ve výzkumu Blatta a kol. (2014) byla prostorová pracovní paměť u pacientů s PN zhoršená jen tehdy, pokud úloha kladla větší nároky na podržení materiálu v paměti, což bylo operacionalizováno jako počet položek nutných k zapamatování. Na úroveň pracovní paměti by měla mít vliv dopaminergní medikace v tom smyslu, že by měla případné zhoršení kompenzovat. Výsledky na toto téma jsou nicméně nejednoznačné pravděpodobně kvůli různorodosti léků a charakteristik pacientů (Costa a kol., 2003). Ve výzkumu Fourneta a kol. (2003) pacienti s PN měli zhoršenou prostorovou krátkodobou paměť a vysazení Ldopy ji nijak neovlivnilo, ale ovlivnilo výkon v komplexní úloze vyžadující prostorovou i verbální pracovní paměť. Ve výzkumu Costy a kol. (2003) podání L-dopy vedlo ke zrychlení a zpřesnění výkonu

14

v úlohách na prostorovou i zrakovou prostorovou paměť. Podání apomorphinu vedlo ke zpomalení reakčních časů.

Epizodická paměť Whittington a kol. (2006) testovali zrakovou i verbální paměť u pacientů rozdělených podle toho, zda spadali do mírné nebo pokročilé fáze PN. Úlohy na zrakovou paměť zahrnovaly volné vybavení běžných objektů a rekognici abstraktních, obtížně verbalizovatelných tvarů. Jak volné vybavení, tak rekognice byly u PN zhoršené, přičemž u osob v pokročilejší fázi výrazněji. U pacientů v ranější fázi byla rekognice zhoršená, jen pokud šlo o těžší verzi úlohy (s distraktory více podobnými původním položkám). K podobným výsledkům dospěla Gawrysová a kol. (2008). Verbální paměť a zraková paměť (podnětový materiál tvořilo šest znaků japonského písma) byly hodnoceny bezprostředně, po jedné hodině a po 24 hodinách. Ve verbální úloze se pacienti s PN od kontrolního souboru nelišili, což se dá možná přičíst relativní snadnosti ve srovnání se zrakovou úlohou, ve které pacienti dosáhli horšího výkonu. Výkon v paměťových testech nekoreloval s ukazatelem exekutivních funkcí (WCST). Podobně ve výzkumu Ellfolka a kol. (2012) pacienti s PN v mírné fázi měli oproti kontrolnímu souboru menší kapacitu zrakové paměti, která korelovala s mírou psychomotorického zpomalení, ale nikoli s nároky na exekutivní funkce. Naproti tomu v jiné studii se PN v rané fázi pojila rovněž s deficitem zrakové paměti, a exekutivní funkce se zrakovou pamětí souvisely (Recio a kol., 2013). Vliv antiparkinsonské medikace na paměť je nejasný (Singh, Behari, 2006). Dvě studie s podobným designem, ve kterých pacienti brali odlišné druhy léků, dospěly k odlišným výsledkům. Singh a Behari (2006) a Spalletta a kol. (2014) prospektivně zkoumali nově diagnostikované pacienty. První testování proběhlo těsně po diagnóze, před nasazením medikace. Druhé testování proběhlo po 3 –6 měsících. Spalletta a kol. (2014) zařadili i třetí testování po jednom roce. V obou výzkumech byly testovány různé kognitivní a psychiatrické proměnné. Zraková paměť byla hodnocena pomocí Reyovy figury (Spalletta a kol., 2014) či Bentonova vizuálně retenčního testu (Singh, Behari, 2006). Pacienti ve výzkumu Spalletty a kol. (2014) brali převážně agonisty dopaminu, pacienti Sigha a Behariho (2006) Ldopu. Ve výzkumu Spalletty došlo mezi první a druhou návštěvou ke zlepšení mimo jiné ve zrakové paměti, které zůstalo po jednom roce stabilní, zatímco ve druhém výzkumu došlo ke zhoršení zrakové paměti. Spalletta a kol. dále zjistili, že nižší věk na počátku onemocnění je spojen s lepším zlepšením. Kromě medikace a pokročilosti onemocnění je další relevantním faktorem, zda se motorické symptomy projevují především na pravé nebo levé polovině těla. Předpokládá se, že lidé s převahou symptomů vlevo mají více poškozenou pravou hemisféru, což se v kognitivní oblasti projeví zhoršenou prostorovou představivostí, prostorovou pozorností či prostorovou pamětí a orientací.

15

Naproti tomu lidé s převahou symptomů vpravo by měli mít potíže s verbální pamětí a slovníkem. Výsledky na toto téma jsou nejednoznačné. Verreyt a kol. (20011) podává přehled výzkumů, které srovnávaly mezi sebou pacienty s převahou motorických symptomů na pravé a levé části těla v zrakově-prostorové paměti: ze 13 studií jich sedm neobjevilo rozdíl a v pěti měli skutečně lidé s levostranným postižením horší výkon a v jedné naopak lepší výkon. Karadi a kol. (2015) zjistili, že schopnost zapamatovat si ReyOsterriethovu komplexní figuru je horší u skupiny s převládajícím levostranným postižením ve srovnání se skupinou pacientů s převládajícím pravostranným postižením, ale pouze když byl použit určitý způsob skórování (Loringův a ne klasický Taylorův) a rozdíl se týkal jen pacientů s delším trváním nemoci (nad pět let). Příbuznou otázkou je, zda se deficit oproti normě v zrakové paměti objevuje jen u pacientů se symptomy především na levé polovině těla. Gawrys a kol. (2008) post-hoc analýzou zjistili, že v jejich výzkumu zjištěné zhoršení ve zrakové paměti se týkalo jen pacientů, u nichž dominují symptomy na levé straně těla. Foster a kol. (2010) upozorňují, že souvislosti mezi motorickým a paměťovým profilem mohou být komplexnější. Testovali je na vzorku pacientů s průměrným trváním nemoci 5-6 let. Zjistili, že strana převažujících symptomů nesouvisí s bezprostředním a oddáleným vybavením zrakového ani verbálního materiálu. Nicméně platilo, že pacienti s převládajícím pravostranným postižením se v oddáleném vybavení mírně zlepšili oproti bezprostřednímu vybavení v paměťové oblasti, kterou by měli mít více zachovanou, tedy v zrakově-prostorové paměti. Naproti tomu ve verbální paměti se v oddáleném vybavení oproti bezprostřednímu mírně zhoršili. Autoři to vysvětlují tak, že pomalejší kognitivní tempo u PN vede k pomalejší konsolidaci paměťové stopy, která probíhá i v intervalu retence. To se projeví ve zlepšeném oddáleném vybavení oproti bezprostřednímu, pokud není paměťový výkon kompromitován narušeným kódováním nebo vybavením.

Krátký test zrakově-prostorové paměti Popis testu

Revidovaný Krátký test zrakově-prostorové paměti (Brief Visuospatial Memory test – Revised; BVMTR) slouží k testování bezprostřední i oddálené paměti pro zrakový materiál1 (Benedict a kol., 1996). Podnětový materiál tvoří šest geometrických figur pravidelně uspořádaných na listu formátu A4.

1

Původní verze testu (Benedict, Groninger, 1995, cit. podle Benedict, 1997) se lišila od revidované ve způsobu skórování a tím, že obsahovala jen jeden pokus bezprostředního vybavení a oddálené volné vybavení.

16

Zkoumaná osoba si ho může prohlížet deset vteřin a poté je požádána, aby na prázdný papír nakreslila co nejvíc obrazců umístěných na správném místě. Tento postup je pak dvakrát opakován. Po 25 minutách následuje oddálené vybavení a rekognice, při které zkoumaná osoba vybírá ze dvanácti obrazců šest, které byly součástí podnětového materiálu.

Na konci je možné zadat

obkreslení figur pro orientační posouzení přítomnosti zrakově-konstrukčního deficitu a jeho případného vlivu na výkon. (Slabý výkon v kopii rovněž může poukazovat na nedostatečné úsilí pacienta při vyšetření.) Nicméně pro kopii neexistují normy. Test má šest alternativních forem pro možnost retestu (Benedict a kol., 1996; Benedict, 1997). Každý obrazec může získat jeden bod za přesnost nakreslení a jeden bod za správné umístění. Maximální počet bodu z každého pokusu je tedy dvanáct. Pokud je figura správně umístěna, ale nakreslena s nepřesnostmi, získává jeden bod. Stejně tak pokud je nesprávně umístěna, ale přesně nakreslena, získává jeden bod. Drobné nepřesnosti a odchylky se přičítají nedokonalé grafomotorické koordinaci a nezohledňují se (například mírně pozměněná velikost obrazců či křivé, nedotažené nebo přetažené linie) (Benedict, 1997). BVMT-R umožňuje spočítat celkem jedenáct skórů, konkrétně jde o tři pokusy bezprostředního vybavení, celkové bezprostřední vybavení tvořené jejich součtem a oddálené vybavení po 25 minutách. Schopnost učení je kvantifikována jako rozdíl mezi druhým či třetím pokusem (v závislosti na tom, který dopadl lépe) a prvním pokusem. Procento uchovaného materiálu zachycuje, kolik procent z původně osvojeného materiál si jedinec vybavil po prodlevě. Počítá se jako podíl oddáleného vybavení a lepšího z druhého nebo třetího pokusu. Pokud je nízké, poukazuje to na problémy s konsolidací nebo vybavením materiálu. V rámci hodnocení schopnosti rekognice se rozlišuje počet obrazců správně i chybně označených za přítomné v původním souboru figur. Index diskriminace se počítá jako počet správně rozpoznaných obrazců minus počet obrazců rozpoznaných chybně. Dále je možné spočítat míru zkreslení odpovědí při rekognici tendencí odpovídat převážně „ano“, případně „ne“ (Benedict a kol., 1996; Benedict, 1997). Po vzoru jiných paměťových testů, jako je Kalifornský test verbálního učení nebo Bentonův vizuálně retenční test, se Gaines a kol. (2008) pokusili vytvořit chybové skóry pro vyhodnocení kvalitativních aspektů učení. Typy chyb, které hodnotili, byly chyby v celkové konfiguraci prvků, záměna umístění prvků, perseverace, rotace a intruze. Ověřovali užitečnost této klasifikace na vzorku pacientů s roztroušenou sklerózou a kontrolním souboru. V kontrolní skupině byly nejčastější rotace a intruze, naopak perseverace a pozměněná konfigurace se vyskytovaly jen velmi málo. U osob s roztroušenou sklerózou byly perseverace podstatně častější než u zdravých osob (18 % vs. 5 %).

17

Vliv demografických proměnných a normativní údaje

Normy byly vytvořeny na základě údajů od 588 osob ve věku 18–79 let (Benedict, 1997). Výzkumný vzorek čítal jednak vysokoškolské studenty, jednak osoby, které se přihlásily na inzerát v novinách. Šlo o americké občany, převažovaly ženy (64 %) a Euroameričané (82 %). Screening pro neurologické a psychiatrické poruchy u studentů spočíval jen v ověření, že jejich školní průměr je dobrý až průměrný. Se staršími participanty výzkumníci provedli anamnestický rozhovor a osobám nad 60 let zadali také MMSE. Jednotlivé formy BVMT-R byly mezi zkoumané osoby náhodně rozděleny a byly vytvořené normy na základě údajů ze všech forem. Kromě norem na základě dat z celkového souboru manuál (Benedict, 1997) obsahuje normy na základě podsouboru, který věkově odpovídá americké populaci v roce 2000. Testové skóry průkazně souvisely s věkem, ale nikoli s pohlavím a vzděláním a proto jsou normy rozděleny pouze na základě věku. Korelace jednotlivých skórů BVMT-R a věku se pohybovaly mezi r = -0,44 a r = -0,5. Pouze index diskriminace a zkreslení odpovědí při rekognici s věkem nesouvisely (Benedict a kol., 1996). Rovněž v jiných výzkumech se potvrdilo, že pohlaví výsledky testu neovlivňuje vůbec nebo jen v zanedbatelné míře (Norman a kol., 2011; Cherner a kol., 2007; Gale a kol., 2007). Vzdělání výkon v BVMT-R ale ovlivňuje a neprůkazný vztah ve výzkumu Benedicta a kol. (1996) byl důsledkem omezeného rozptylu této proměnné, protože osoby s velmi nízkým vzděláním v něm byly zastoupeny nedostatečně (Cherner a kol., 2007; Correa Miotto a kol., 2012). Kaneová (2007) tedy vytvořila normy pro první formu testu pro osoby nad 80 let, které zohledňují kromě věku i vzdělání. Cherner a kol. (2007) vytvořili normy první a druhé formy pro španělsky mluvící obyvatele pohraničních oblastí USA. Někteří autoři pokládají za nevýhodu Benedictových norem, že jsou uplatnitelné jen pro osoby do 79 let a proto se zaměřili specificky na starší populaci – Kaneová na osoby nad 80 let a Gale a kol. (2007) na osoby ve věku 60–89 (použili formu číslo čtyři, přičemž jejich participanti ve srovnání s Benedictovými normami měli slabě horší výsledky). Dále byly vytvořeny normy pro dvě baterie testů, které obsahují i BVMT-R – jedna je určená k hodnocení důsledků mírného traumatického poškození mozku u sportovců (Lovell, 2011), druhá k diagnostice kognitivního deficitu u roztroušené sklerózy (Parmenter a kol., 2010). Také existují normativní údaje BVMT-R pro brazilskou populaci (Correa Miotto a kol., 2012), a normy oddělené pro národnost Euroamerickou a Afroamerickou (Norman a kol., 2011). Reliabilita

18

Test-retest reliabilitu ověřoval Benedict (1997) tím, že u části normativního vzorku opakoval administraci identické formy testu po průměrně 56 dnech. Koeficienty reliability jednotlivých skórů vypočítané pro všechny formy dohromady se pohybují mezi r = 0,6 (první pokus bezprostředního vybavení) a r = 0,84 (třetí pokus). Shoda hodnotitelů byla vysoká (Benedict, 1997). Obrazce tvořící podnětový materiál byly vytvořeny podle určitých pravidel tak, aby obrazce, které jsou v jednotlivých formách na stejném místě, si byly navzájem podobné. Například vlevo nahoře je vždy mnohoúhelník nebo uzavřená kruhová figura, vlevo veprostřed je figura ve tvaru dvou překrývajících se geometrických obrazců (Benedict, 1997). Benedict

(1997) testoval reliabilitu

alternativních forem meziskupinově na normalizačním vzorku zdravých dobrovolníků (n = 588). Průměrné skóry jednotlivých alternativních forem se od sebe průkazně nelišily. Dále autor provedl opakované testování všemi šesti formami BVMT-R skupiny 18 studentů s intervalem jednoho týdne, přičemž pořadí forem bylo znáhodněno.

U studentů docházelo ke zlepšování ve výkonu, ale

průměrné skóry jednotlivých forem se od sebe opět nelišily. K podobným výsledkům dospěl Benedict (2005) se vzorkem 34 pacientů s roztroušenou sklerózou, které testoval dvakrát s intervalem po šesti až osmi dnech, a to buď stejnými, nebo alternativními verzemi. Test-retest reliabilita byla vyšší v případě užití alternativních forem, pro pokusy bezprostředního a oddáleného vybavení se pohybovala mezi r = 0,85-0,91. Při užití stejných forem se projevil výrazný zácvik, při užití odlišných forem nikoli. Bennedict (1997; 2005) pracoval s velmi krátkými intervaly. Woods (2006) v rámci výzkumu uplatnění indexu reliabilní změny u testové baterie pro hodnocení kognice u HIV-pozitivních osob retestoval 57 zdravých dobrovolníků přibližně po jednom roce alternativními formami BVMT-R. Korelace skórů pro bezprostřední a oddálené vybavení nebyly příliš výrazné (pohybovaly se mezi r = 0,5-0,6).

Diskriminační validita Skupiny osob s různými psychiatrickými a neurologickými poruchami dosahují horších výsledků v BVMT-R v porovnání s běžnou populací. Jedná se například o roztroušenou sklerózu, epilepsii, MKP amnestického typu, kognitivní deficit spojený s HIV či schizofrenii. Benedict a kol. (1996) validizovali BVMT-R ověřováním jeho schopnosti odlišit výkon zdravých osob od výkonu dvou klinických skupin: jednak osob s kognitivním deficitem spojeným s nákazou HIV a jednak osob s Alzheimerovou nebo vaskulární demencí. Obě tyto skupiny se průkazně lišily od kontrolních skupin ve všech skórech kromě kopie, která nebyla hodnocená. Velikost účinku byla velká pro bezprostřední a oddálené volné vybavení, pro učení, procento uchovaného materiálu a index

19

diskriminace byla velikost účinku trochu nižší a v případě zkreslení odpovědí v rekognici byla velikost účinku malá. Do analýzy diskriminační funkce byly zařazené proměnné celkové bezprostřední vybavení, učení, procento uchovaného materiálu, index diskriminace a zkreslení odpovědí v rekognici. U HIV pozitivní skupiny prokázaly dostatečnou rozlišovací schopnost celkové bezprostřední vybavení a učení. Ke schopnosti rozlišovat demenci přispívalo jen celkové bezprostřední vybavení. BVMT-R je citlivý rovněž na paměťový deficit u MKP amnestického typu. Troyer a kol. (2008) použili způsob skórování položek mírně odlišný od toho standardního. Pracovali se třemi skóry bezprostředního vybavení, oddáleným vybavením a součtem těchto čtyř proměnných. V každém z těchto pokusů byly mezi skupinami průkazné rozdíly, které byly výraznější u pozdějších pokusů a oddáleného vybavení, protože kontrolní skupina se lépe učila. Senzitivita a specificita všech čtyř pokusů dohromady byla vysoká (86 % a 97 %). Podobně podle jiné studie BVMT-R může sloužit jako raný indikátor rizika Alzheimerovy choroby ještě před jejím rozvojem. Okonkwo a kol. (2014) longitudinálně sledovali vzorek osob v pozdním středním věku s vyšší pravděpodobností rozvoje Alzheimerovy choroby a hledali prediktory zhoršení prospektivní paměti z okruhu kognitivních proměnných i dat ze strukturálního i funkčního zobrazování mozku. Podskupina vzorku, u které došlo ke zhoršení prospektivní paměti, na počátku měla slabší výkon mimo jiné v BVMT-R. BVMT-R je dále citlivý na kognitivní deficit u roztroušené sklerózy. Skóry celkového bezprostředního a oddáleného vybavení jsou zařazeny do baterie MACFIMS (Benedict a kol., 2002) určené k jeho diagnostikování. Ta se zaměřuje na pět kognitivních domén, přičemž testy na rychlost zpracování, pracovní paměť a volné vybavení jsou nejcitlivější. Baterie byla validizována na vzorku 291 pacientů s roztroušenou sklerózou. Ve skórech BVMT-R byly výrazné průkazné rozdíly mezi klinickou a kontrolní skupinou. Výkon 54 a 56 % pacientů s roztroušenou sklerózou by byl klasifikován jako narušený, pokud by se užil jako cut-off skór z-skór -1,5 SD (Benedict, 2006). Ve srovnání s normami má abnormální výkon v celkovém bezprostředním vybavení, oddáleném vybavení nebo rekognici 25–30 % osob s epilepsií. BVMT-R ale nerozlišuje mezi epileptiky s epileptickým ložiskem v pravém a levém temporálním laloku (Barr a kol., 2004). Autoři studie to dávají do souvislosti s tím, že i jiné testy neverbální paměti jsou podobně necitlivé na paměťové narušení při epilepsii pravého temporálního laloku, ale upozorňují, že nulové výsledky se dají připsat i charakteristikám specifickým pro BVMT-R (snadno verbalizovatelný materiál, malý počet figur). Dále je BVMT-R citlivý na poranění mozku – Fields a kol. (2003) ho administrovali 39 středoškolským studentům, kteří utrpěli otřes mozku při sportu. Rozdíly v bezprostředním a oddáleném vybavení ve srovnání s kontrolní skupinou byly patrné až pět dnů po úrazu. Adolescenti a mladí dospělí po mírném traumatickém poškození mozku mají zhoršený výkon až čtyři dny po úrazu v oddáleném vybavení (McCauley a kol., 2014). 20

Výkon v BVMT-R je ovlivněn schopností udržet pozornost. Děti a adolescenti s nepozorným typem ADHD měly slabě nižší výkon v oddáleném vybavení a rekognici, u dětí s kombinovaným typem byl rozdíl jen neprůkazný. Výraznější rozdíly se projevily v testu verbální paměti. Toto zhoršení paměti je pravděpodobně důsledkem neefektivního kódování informací kvůli narušené pracovní paměti a snadné rozptýlitelnosti (Andersen, 2013). Výkon v BVMT-R je také snížen u osob s bipolární poruchou a schizofrenií (Schretlen a kol., 2007) a je proto navržen jako součást baterií určených k diagnostikování kognitivního deficitu u těchto poruch (Nuechterlein a kol., 2008; Yatham a kol., 2010).

Konstruktová validita

Bennedict a kol. (1996) v rámci validizační studie ověřovali konstruktovou validitu BVMT-R výpočtem korelací s dalšími testy a explanatorní faktorovou analýzou, do které byly zařazené úlohy na exekutivní funkce, vizuomotoriku a verbální paměť. Použili dva různé vzorky osob s různými neurologickými a psychiatrickými poruchami. Předpoklad autorů byl, že BVMT-R bude nejvíc korelovat s testy vizuální paměti (Reyova-Osterriethova komplexní figura a Vizuální reprodukce z revidované Wechslerovy paměťové škály), pak s testy verbální paměti (Hopkins Verbal Learning Test) a vizuokonstrukci

(Reyova figura - kopie) a nejméně s expresivní řečí (verbální fluence,

Bostonský test pojmenování). Dále předpokládali, že skóry BVMT-R budou tvořit ve faktorové analýze samostatný faktor. Jejich předpoklady se potvrdily částečně. Verbální fluence skutečně souvisela s BVMT-R jen slabě, ovšem Bostonský test pojmenování už výrazněji (hodnota Pearsonova koeficientu se pohybovala pro různé skóry kolem 0,5). Korelace s kopií Reyovy figury, testem verbální paměti a testy neverbální paměti byly výrazné a srovnatelné ve velikosti. V explanatorní faktorové analýze skóry BVMT-R spadaly do samostatného faktoru, ale bylo do ní zařazeno více skórů z jednotlivých testů, což vede ke zkreslení výsledků (Larrabee, 2003, cit. podle Strauss a kol., 2006). U zdravých starších osob (věk 50–91) je souvislost BVMT-R s grafomotorikou slabší než v Bennedictově (1996) vzorku. Vztah mezi kopií BVMT-R a dalšími jeho skóry při kontrole věku byl ve výzkumu Tama a Schmitter-Edgecombea (2013) slabý až střední. Několik dalších výzkumů potvrdilo souvislost s testy paměti pro seznam vzájemně nesouvisejících slov, jako je Kalifornský test verbálního učení (Kane, 2007; Benedict a kol., 2006) a Reyův test sluchově-verbálního učení (Gale, 2007). Kaneová (2007) a Gale (2007) se zaměřili na zdravé seniory a Benedict a kol. (2006) na osoby s roztroušenou sklerózou. Kaneová (2007) také prokázala na svém vzorku slabé až střední korelace s testem pojmenování běžných objektů. 21

Tam a Schmitter-Edgecombe (2013) upozorňují na to, že expozice podnětového materiálu BVMT-R trvá krátce a že je tato úloha citlivá na poruchy spojené s pomalejší rychlostí zpracování informací (roztroušená skleróza, schizofrenie, traumatické poškození mozku). Je tedy možné, že zpomalené zpracování informací u pacientů s těmito poruchami vede k tomu, že zvládnou při prohlížení podnětového materiálu kódovat menší počet figur. Jako index rychlost zpracování byla použita ústní forma Testu kódování symbolů. Po zkonstantnění věku a vizuokonstrukčních dovedností (BVMT-R – kopie) rychlost zpracování dále ovlivňovala celkové bezprostřední i oddálené vybavení, ale nikoli procento uchovaného materiálu. Vztah nebyl příliš silný. Další evidence pro roli rychlosti zpracování informací pochází z výzkumu osob s relapsremitentní a sekundárně progresivní formou roztroušené sklerózy. Benedict a kol. (2006) provedli faktorovou analýzu, do které zařadili kromě BVMT-R i verbální fluenci, test orientace čar, Test kódování symbolů, Paced Auditory Serial Addition Test, Kalifornský test verbálního učení a test třídění karet. U skupiny s relaps-remitentní formou BVMT-R spadal jako do faktoru verbální paměti, tak do faktoru rychlosti zpracování informací. Co se týče exekutivních funkcí, s verbální fluencí BVMT-R souvisí slabě nebo vůbec (Tam, Schmitter-Edgecombe, 2013; Kane, 2007). Ve výzkumu Kaneové (2007) na zdravých starších osobách koreloval test cesty ze Systému Exekutivních Funkcí Delis-Kaplanové výrazně s bezprostředním i oddáleným vybavením, slaběji i s procentem uchovaného materiálu a indexem diskriminace. Morgan a kol. (2012) se zaměřili na paměťový deficit u závislých na methamfetaminu a při skórování rozdělili schopnost vybavit si správně položku samotnou a schopnost vybavit si její umístění. Skór pro vybavení vzhledu položek u klinické i kontrolní skupiny koreloval slabě až středně s testy exekutivních funkcí, jako je část B Testu cesty, Stroopův test, řazení písmen a číslic, verbální fluence nebo Wisconsinský test třídění karet. Vliv psychiatrické symptomatiky na výkon v BVMT-R nebyl příliš zkoumán. Kaneová (2007) ve své dizertační práci zkoumala souvislosti s úzkostí (Geriatric Anxiety Scale) a depresivitou (Geriatric Depression Scale) u zdravých seniorů. Celkové bezprostřední vybavení slabě souviselo s oběma proměnnými a oddálené vybavení jen s depresivitou.

Shrnutí

Benedict a kol. (1996) charakterizují BVMT-R jako úlohu testující „vizuální paměť“, „neverbální učení a pamět“ či „učení a zapamatování jednoduchých geometrických figur“. Dalo by se doplnit, že materiál je prezentován najednou, nikoli postupně. Simultánní prezentace podle výzkumů ve

22

srovnání se sekvenční prezentací usnadňuje kódování položek (Durrance Blalock, Clegg, 2010) a klade nižší nároky na exekutivní funkce (Rudkin, Pearson, Logie, 2007). K výhodám BVMT-R patří existence alternativních forem pro možnost opakovaného testování, snadná a rychlá administrace, možnost zadat zkoumaným osobám obkreslení podnětového materiálu pro zhodnocení úrovně grafomotoriky a existence celé řady skórů (nejen bezprostřední a oddálené vybavení, ale i křivka učení a rekognice). Původní Benedictovy normy (1997) jsou uplatnitelné jen u osob do 79 let a nezohledňují úroveň vzdělání. Dalším nedostatkem BVMT-R je zešikmené rozložení indexu diskriminace a procenta uchovaného materiálu (Benedict a kol., 1996). V některých výzkumech další demografické nebo kognitivní proměnné s těmito skóry korelovaly méně než s bezprostředním vybavením (Kane, 2007; Gale, 2007), což může tedy být důsledek nenormálního rozložení těchto skórů. Pro zdravé osoby a pacienty s mírnějšími kognitivními problémy je rekognice podnětových figur poměrně snadná, což snižuje její klinickou užitečnost (jak naznačí údaje o rozlišovací schopnosti BVMT-R Bennedicta a kol. (1996)). Někteří autoři (DeLuca, Chiaravalloti, 2004) upozorňují, že optimální paměťový test je takový, ve kterém se pokračuje s administrací pokusů bezprostředního vybavení, dokud se všechny zkoumané osoby nenaučí materiál ve stejné míře. Jinak je obtížné určit, zda rozdíly v oddáleném vybavení a rekognici jsou důsledkem rozdílné schopnosti podržet materiál v paměti, rozdílné schopnosti vybavení z paměti nebo rozdílné úspěšnosti kódování materiálu. Tuto podmínku BVMT-R nesplňuje, podobně jako většina ostatních paměťových testů. Název testu napovídá, že zatěžuje vizuální i prostorovou paměť. Chyby v prostorové paměti mohou zahrnovat rotaci obrazců nebo chybné umístění obrazců. Zatímco rotace patrně představuje poměrně častou chybu (ve výzkumu Gainese a kol. (2008) se vyskytla u 64 % kontrolního souboru), spojení figury se správnou lokací je pro zdravé osoby snadné a chyby v něm jsou málo časté (Morgan a kol., 2012, Troyer a kol., 2008). Je tedy možné, že test není dostatečně citlivý na zhoršení tohoto aspektu prostorové paměti. Prostorový aspekt testu nicméně zvyšuje senzitivitu a specificitu testu při diagnostice amnestického typu MKP (Troyer a kol., 2008). Hodnocení prostorové i vizuální paměti je sečteno do jediného skóru, takže standardní způsob skórování neumožňuje vyhodnotit je samostatně.

23

Cíl výzkumu U PN bez demence bylo popsáno zhoršení prostorové i zrakové paměti ve srovnání se zdravými osobami (Pillon a kol., 1998; Gawrys a kol., 2008; Singh, Behari, 2006). Pro diagnostiku MKP u PN je navržena komplexní testová baterie, která obsahuje BVMT-R jako jediný test zrakově-prostorové paměti (Litvan a kol., 2012). Cílem tohoto výzkumu je ověřit vhodnost BVMT-R pro diagnostiku kognitivního deficitu spojeného s mírnou kognitivní poruchou u PN.

Hypotézy: 1. Pacienti s PN-MKP mají horší výkon v BVMT-R než osoby neurologicky zdravé i než osoby s PN bez MKP. 2. Pacienti s PN bez MKP mají stejný výkon jako osoby neurologicky zdravé. 3. Skóry BVMT-R kladně korelují s výkonem v jiném paměťovém testu (Paměťový test učení). 4. Skóry BVMT-R kladně korelují s výkonem v nástroji pro screeningové globální hodnocení kognitivního výkonu (Montrealský kognitivní test).

24

Metoda Výzkumný soubor Výzkumný soubor čítá 45 osob v kontrolní skupině (KS), 20 osob s PN bez kognitivní poruchy (PN-BKP) a 17 osob s MKP u PN (PN-MKP). Protože podle předchozích výzkumů je výkon v BVMT-R ovlivněn věkem (Gale a kol., 2007) a vzděláním (Cherner a kol., 2007), ověřila jsem, zda mezi třemi skupinami jsou rozdíly v těchto demografických proměnných (jejich popisné statistiky jsou uvedeny v tab. 1). Z důvodu nenormálního rozložení věku i vzdělání jsem použila Kruskal-Wallisův test. Podle něj se skupiny liší v počtu let vzdělání ( ߯ ଶ (2) = 9,52, p = 0,009) a neliší se věkem ( ߯ ଶ (2) = 0,48, p =0,8). Jako post-hoc testy jsem volila Mann-Whitneyho testy s Bonferonniho korekcí, které ukázaly, že skupina s PN-MKP má nižší vzdělání než KS i než PN-BKP (viz tab. 2). Z tohoto důvodů jsem přistoupila k vyrovnání skupin podle vzdělání, a to tím způsobem, že ze skupiny PN-MKP jsem vyloučila jednu osobu se základním vzděláním a ze skupin PN-BKP a KS jsem vyloučila 5 a 8 osob s vysokoškolským vzděláním (šlo vždy o osoby s nejnižším, resp. nejvyšším vzděláním v dané skupině). Popisné statistiky konečného výzkumného souboru po tomto vyrovnání uvádím v tab. 3. Závažnost motorických příznaků u osob z klinického souboru byla hodnocena pomocí třetí části United Parkinon's Disease Rating Scale (UPDRS III), která má rozsah 0–108 bodů (Goetz a kol., 2003). Údaje nejsou zcela kompletní, počty osob, na kterých byly popisné statistiky jednotlivých proměnných získány, se tedy mírně liší. Kruskal-Wallisovým testem bylo ověřeno, že se od sebe tři výzkumné skupiny neliší ve věku ( ߯ ଶ (2) = 1,84, p = 0,4) ani v míře depresivity testované Beckovým inventářem deprese (BDI-II) ( ߯ ଶ (2) = 3,5, p = 0,17). Liší se od sebe v zastoupení mužů a žen (chí-kvadrát test: ߯ ଶ (2) = 7,38, p = 0,03). Je patrné, že ve skupině PN-MKP je výrazně vyšší procento mužů než v ostatních skupinách. Klinické skupiny se od sebe neliší v závažnosti motorických příznaků hodnocené pomocí třetí části Unified Parkinson Disease scale (UPDRS) (U = 96, p = 0,75). Dále se od sebe průkazně neliší ani v trvání onemocnění (U = 69, p = 0,13). Je patrné, že délka trvání PN má v obou skupinách velké rozpětí, nicméně vzorek neobsahuje nově diagnostikované pacienty nebo pacienty s velmi krátkým trváním nemoci. Ve skupině PN-BKD se trvání nemoci pohybuje od 4 do 15 let, ve skupině PN-MKP mají dvě osoby ze 16 délku onemocnění delší patnácti let. Skupiny se od sebe liší v průměrné dávce dopaminergní medikace (U = 49, p = 0,029).

25

Tabulka 1 Demografické údaje pro původní výzkumný soubor Proměnná

Statistický ukazatel

Věk

Průměr (SD) MD min max Průměr ( SD) MD min max

Vzdělání (roky)

KS N = 45 62,13 (8,33) 63 42 82 15,23 (3,53) 14 10 25

PN-BKD N = 20 63,1 (6,4) 64 45 73 15,23 (2,76) 15 12 21

PN-MKP N = 17 62,94 (9,86) 63 37 81 12,71 (2,62) 12 8 18

Tabulka 2 Mann-Whitneyho U testy s Bonferroniho korekcí pro srovnání úrovně vzdělání v původním výzkumném souboru U p PN-BKP – KS 433,5 0,813 PN-BKP – PN-MKP 74,5 0,003* PN-MKP - KS 212,5 0,007* * P ˂ 0,0167

26

Tabulka 3 demografické a klinické charakteristiky párovaného výzkumného souboru Proměnná

Stat. ukazatel

Pohlaví

n % mužů n Průměr (SD) MD min max n Průměr ( SD) MD min max N Průměr (SD) MD Min max N Průměr (SD) MD Min max n Průměr (SD) MD Min max n Průměr (SD) MD Min Max n Průměr (SD) MD Min max

Věk

Vzdělání (roky)

BDI-II

Trvání nemoci

UPDRS–III (ON stav)

Stádium Hoehnové a Yahra

L-DOPA ekvivalent*

KS N = 37 37 36 % 37 60,89 (7,55) 62 42 77 37 14,05 (2,48) 13 10 18 37 8,16 8 0 24

PN-MKP N = 16 16 75 % 16 62,5 (10,01) 63 37 81 16 13 (2,39) 12 11 18 16 10,13 9,5 2 19 16 12,94 (4,7) 13 6 26 16 18,31 (8,01) 20 3 32 16 2,03 (0,59) 2 1 3 16 1601,36 (588,82) 1698,63 450 2731

PN-BKP N = 15 15 33,3 % 15 63,4 (7,37) 66 45 73 15 14,03 (1,95) 13 12 17 14 11,57 (5,83) 11 3 22 13 9,69 (4,39) 11 4 15 13 18,23 (11,31) 16 4 39 13 1,96 (0,56) 2 1 3 12 1140,33 (522,8) 968,5 699,5 2592,5

*denní dávka dopaminergní medikace je vypočtena jako součet dávky L-dopa a přepočtu dávek dopaminu na ekvivalenty L-dopa 27

Kontrolní soubor S prosbou o účast ve výzkumu byli lidé oslovováni na základě osobní známosti s examinátory nebo s osobami již do výzkumu zapojenými. S ohledem na obvyklý věk pacientů s PN byly vybírány osoby starší 40 let. Všechny zkoumané osoby písemně poskytly informovaný souhlas, poté, co jim byl vysvětlen účel a etické zásady výzkumu a průběh vyšetření. Do kontrolního souboru byli zařazeni lidé, kteří v anamnestickém rozhovoru neudávali úraz mozku nebo psychiatrickou nebo vážnější neurologickou či jinou somatickou nemoc (a to jak v současnosti, tak v minulosti). Další podmínkou bylo, aby netrpěli nekompenzovaným zhoršením zraku nebo sluchu. Získaná data byla statisticky zpracovávána anonymně.

Klinické soubory Klinický soubor je tvořen pacienty Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha, kterým byla neurologem diagnostikována idiopatická PN. Zároveň u nich bylo vyloučeno komorbidní psychiatrické nebo vážnější somatické onemocnění, případně jiné neurologické onemocnění, které by zpochybňovalo diagnózu. Rovněž se u nich neprojevují vážné motorické symptomy PN, které by snižovaly validitu vyšetření. Pacienti byli stejně jako osoby z kontrolního souboru obeznámeni s informacemi o výzkumu a průběhu vyšetření, souhlasili se svou účastí v něm a podepsali informovaný souhlas. Získaná data byla rovněž zpracovávána důvěrně a anonymně. Osoby s PN byly rozděleny do souborů PN-MKP a PN-BKD na základě výkonu v níže uvedené testové baterii (tab. 4), ze které byl pro tento účel vyřazen BVMT-R. Do skupiny s MKP byly zařazeny tehdy, pokud alespoň ve dvou testech měly horší výkon než -1,5 SD pod průměrem kontrolní skupiny.

Metody Krátký test zrakově-prostorové paměti (BVMT-R) Na tomto místě stručně popíšu postup administrace a skórování tohoto testu. Podrobnější údaje k nim jsou uvedeny v manuálu (Bennedict, 1997). Informace o normách, reliabilitě a validitě BVMT-R jsou zde uvedeny v kapitole 2. Podnětový materiál je tvořen šesti obrazci, které jsou vyvedené černými liniemi na bílém pozadí a pravidelně uspořádané do dvou sloupců a tří řádků na formátu A4. Administrace probíhá tak, že pacientovy je list předložen na 10 vteřin a poté pacient kreslí na prázdný list co nejvíce figur na správném místě (přičemž smí užívat gumu). Tento postup se dvakrát opakuje. Po 25 minutách je pacient vyzván k oddálenému vybavení obrazců a poté je požádán, aby ze 12 postupně 28

prezentovaných možností vybral ty, které se v původní sadě objevily. Při skórování se přiděluje 1 bod za přesnost obrazců a 1 bod za správné umístění. Drobné nepřesnosti v provedení se nezohledňují. Je možné udělit pouze 1 bod nebo 0 bodů. Maximální počet bodů je tedy 12 pro jednotlivé pokusy a 36 pro celkové bezprostřední vybavení (součet pokusů 1–3; Bennedict, 1997). Ze šesti alternativních verzí BVMT-R byla v tomto výzkumu využita forma číslo dvě. Z 11 skórů BVMT-R bylo použito sedm: tři pokusy bezprostředního vybavení, celkové bezprostřední vybavení tvořené jejich součtem, oddálené vybavení po 25 minutách, rekognice – počet správně rozpoznaných obrazů a rekognice – počet obrazců chybně označených jako patřící do původní sady.

Paměťový test učení (RAVLT) Paměťový test učení představuje českou verzi Audiotry-Verbal Learning Test A. Reye (1958, cit. podle Bezdíček a kol., 2013). Slouží k hodnocení bezprostřední i oddálené verbální paměti, schopnosti učení a schopnost potlačit interferenční materiál. Je tvořen seznamem 15 významově nesouvisejících slov, která jsou prezentována pětkrát po sobě. Poté následuje interferenční seznam jiných slov a vybavení první sady slov v šestém pokusu. Po 30 minutách je testováno oddálené vybavení a znovupoznání původních 15 slov mezi 35 distraktory. Tento test byl zvolen jako vhodný k testování konvergentní validity, protože se stejně jako BVMT-R zaměřuje na hodnocení paměti a jeho formát je do jisté míry podobný (oba testy obsahují více pokusů bezprostředního vybavení, oddálené vybavení a rekognici; jejich podnětový materiál je tvořen významově nesouvisejícími prvky).

Montrealský kognitivní test (MoCA) Montrealský kognitivní test je screeningovou zkouškou vytvořenou k odhalení mírnějších kognitivních deficitů včetně MKP. Testuje paměť, pozornost, orientaci místem a časem, schopnost abstrakce, řečové schopnosti a exekutivní a zrakově-prostorové schopnosti (Bezdíček a kol., 2014). Kromě standardní verze jsou k dispozici dvě alternativní verze, v této práci byla použita standardní verze. Je testována pouze verbální a nikoli zraková paměť, což snižuje riziko, že korelace s BVMT-R budou uměle zvýšeny výskytem shodných úloh.

Výzkumný postup Vyšetření osob z kontrolního souboru trvalo mezi 1,5 a 2 hodinami, vyšetření osob s PN trvalo obvykle kolem dvou hodin a déle. Respondentům byly nabízeny přestávky. Vyšetření probíhalo v klidném prostředí, preferovány byly dopolední hodiny. Pacienti s PN s fluktuacemi motorického stavu byli vyšetřování v „on“ stavu. Vyšetřila jsem 25 osob, zbývající osoby byly vyšetřeny psychology Neurologické kliniky VFN v Praze. 29

Všechny zkoumané osoby podstoupily komplexní vyšetření, jehož výsledky se použijí pro výzkum přesahující rámec této práce. Testová baterie byla sestavena podle standardního diagnostického postupu Movement Disorders Society (MDS) pro PN-MKP(Litvanet al., 2012), hodnotí pět kognitivních domén a každou dvěma testy. Konkrétní kognitivní oblasti a vybrané testy jsou uvedeny v tab. 4. Kromě toho byl administrován i MoCA test a test pro odhad premorbidní inteligence (CRT). Na konci vyšetření participanti vyplnili dotazníky, které jsou rovněž uvedené v tab. 4. BVMT-R byl administrován přibližně v polovině vyšetření. V prodlevě mezi bezprostředním a oddáleným vybavením participanti výzkumu plnili úlohy zatěžující verbální procesy. Tabulka 4 Testová baterie administrovaná výzkumnému souboru Kognitivní oblast Testy Kognitivní screening Montrealský kognitivní test (MoCA) Premorbidní inteligence National Adult Reading Test - česká verze (NART/CRT) Exekutivní funkce Verbální fluence (fonematická i kategorická) Londýnská věž Pozornost a pracovní paměť Test cesty (TMT) Opakování čísel z WAIS-III (popředu i pozpátku) Paměť Paměťový test učení (RAVLT) Krátký test zrakově-prostorové paměti (BVMT-R) Zrakově-prostorové schopnosti Kopie hodin (Royallova verze) Test orientace čar (JoLO) Řečové schopnosti Podobnosti z WAIS-III Bostonský test pojmenování (BNT) dotazníky Beckův inventář deprese II (BDI-II) Dotazník funkčního stavu (FAQ)

Plán statistické analýzy Zvolila jsem hladinu průkaznosti p = 0,05. Všechny analýzy jsem prováděla na hrubých skórech BVMTR. Z důvodu nenormálního rozložení proměnných jsem volila neparametrické metody. Rozdíly ve skórech BVMT-R mezi KS, PN-BKP a PN-MKP jsem analyzovala pomocí Kruskal-Wallisova testu s Mann-Whineyovými post-hoc testy. Dále jsem provedla ROC analýzu, která popisuje rozlišovací schopnost BVMT-R. Provedla jsem ji jen pro dvojice skupin, mezi kterými byly identifikovány průkazné rozdíly. Nakonec jsem testovala souběžnou validitu pomocí Spearmanových parciálních korelací, přičemž jsem kontrolovala vliv vzdělání na korelaci mezi BVMT-R a RAVLT a na korelaci mezi BVMT-R a MoCA.

30

Výsledky Popisné statistiky BVMT-R Jak je z hodnot uvedených v tab. 5 vidět, některé skóry nesplňují nároky na normální rozložení. Falešně pozitivní odpovědi v rekognici mají velmi slabý rozptyl, pouze dvě osoby (jedna v KS a jedna PN-MKP) udělaly jednu chybu a nikdo neudělal víc než jednu chybu. Z tohoto důvodu jsem tuto proměnnou do dalších analýz nezařadila. Rovněž v počtu správných odpovědí v rekognici se projevuje efekt stropu, 73,3 – 81,3 % osob v jednotlivých skupinách neudělalo jedinou chybu a pouze dvě osoby z celkového souboru udělaly dvě chyby. U kontrolní skupiny jsou také třetí pokus bezprostředního vybavení a oddálené vybavení zešikmené zleva. Ani rozložení dalších skórů příliš neodpovídá normálnímu. Dále jsou směrodatné odchylky ve skupině PN-MKP větší, než v ostatních dvou skupinách, a to u proměnných třetí pokus, celkové bezprostřední vybavení a oddálené vybavení. To poukazuje na značnou variabilitu výkonu ve skupině PN-MKP (která je znázorněna krabicovými grafy na obrázku 1 a 2). Tabulka 5 Popisné statistiky BVMT-R Průměr (SD) 1. pokus 6,16 (2,36) 2. pokus 9,16 (2,25) 3. pokus 10,24 (1,66) Cel. bez. vyb. 25,56 (5,59) Odd. vyb. 10,11 (1,81) Rekognice 5,78 (0,48) Falešně poz. 0,03 (0,16)

Md 6 10 11 26 10 6 0

Min 1 4 6 14 5 4 0

Max 10 12 12 34 12 6 1

Šikmost -0,04 -0,6 -0,88 -0,45 -1,04 -2,2 6,08

Špičatost -0,83 -0,55 -0,001 -0,7 0,78 4,48 37

1. pokus 2. pokus 3. pokus Cel. bez. vyb. Odd. vyb. Rekognice Falešně poz.

4,93 (1,87) 8,13 (2,07) 9,4 (1,4) 22,47 (4,64) 9,27 (1,39) 5,67 (0,62) 0 (0)

4 8 10 24 9 6 0

2 3 6 12 6 4 0

9 11 12 30 12 6 0

0,57 -0,93 -0,66 -0,54 -0,37 -1,78

0,005 1,3 1,73 0,64 1,73 2,63

PN-MKP 1. pokus N = 16 2. pokus 3. pokus Cel. bez. vyb. Odd. vyb. Rekognice Falešně poz.

3,5 (2,78) 6,25 (3,3) 6,94 (4,14) 16,69 (9,27) 7,25 (3,59) 5,18 (0,4) 0,06 (0,25)

3 6 7 15 7 6 0

0 1 0 3 2 5 0

9 12 12 32 12 6 1

0,51 -0,04 -0,4 0,04 -0,14 -1,77 4

-0,36 -1,23 -1,09 -1,42 -1,4 1,29 16

KS N = 37

PN-BKD N = 15

cel. bez. vyb. = celkové bezprostřední vybavení odd. vyb. = oddálené vybavení falešně poz. = chybně pozitivní odpovědi při rekognici

31

Obrázek 1 Krabicový graf rozložení bezprostředního vybavení BVMT-R

0 = PN-BKP, 1 = PN-MKP, 3 = KS Obrázek 2 Krabicový graf rozložení oddáleného vybavení BVMT-R

0 = PN-BKP, 1 = PN-MKP, 3 = KS

32

Souvislost BVMT-R s demografickými ukazateli Souvislost BVMT-R s demografickými proměnnými jsem ověřovala na kontrolním souboru. Na základě výzkumů se dá očekávat souvislost s věkem i vzděláním, a nikoli s pohlavím (Gale a kol., 2007; Correa Miotto, 2012). Zvolila jsem Mann-Whitneyův test pro srovnání rozdílů mezi muži a ženami a Spearmanův korelační koeficient pro vztah mezi BVMT-R a vzděláním a věkem. Pro úspornost textu uvádím hodnoty jen pro tři skóry BVMT-R: celkové bezprostřední vybavení, oddálené vybavení a rekognici (tab. 6). Mezi skupinou mužů (n = 14) a žen (n = 23) se neprojevily žádné průkazné rozdíly v žádném z těchto skórů. Zatímco věk BVMT-R v tomto výzkumném souboru průkazně neovlivňuje, vzdělání souvisí s celkovým bezprostředním i oddáleným vybavením. Tabulka 6 Souvislost BVMT-R s demografickými proměnnými Celk. bez. vybavení Odd. vybavení Věk ρ -0,24 -0,14 p 0,154 0,425 Vzdělání ρ 0,34 0,34 p 0,041* 0,041* Pohlaví U 169,5 154,5 p 0,79 0,84 n = 37 *p 0,05

Rekognice -0,08 0,66 0,32 0,057 174 0,70

Srovnání skupin ve skórech BVMT-R Kruskal-Wallisův test ukázal, že průměrné pořadí výkonu osob zařazených do jednotlivých skupin se od sebe liší. Jak je uvedeno v tab. 7, rozdíly se týkají všech skórů kromě rekognice. Tabulka 7 Kruskal-Wallisův H test proměnná Testová statistika ߯ ଶ (2, n = 68) p 1. pokus 11,22 0,004 2. pokus 10,43 0,005 3. pokus 9,72 0,008 Cel. bez. vyb. 12,64 0,002 Odd. vyb. 9,79 0,008 rekognice 0,52 0,773

Průměrné pořadí KS (n = 37) PN-BKP (n = 15) 41,18 31,40 40,85 31,97 40,93 30,20 41,72 30,80 40,92 30,47 35,07 32,23

PN-MKP (n = 16) 21,97 22,19 23,66 23,44 23,44 35,31

Dále jsem provedla post-hoc testy, aby bylo možné identifikovat, mezi jakými skupinami se zjištěné rozdíly nachází (tab. 8). Provedla jsem Bonferroniho korekci pro vícečetná srovnání, hladina průkaznosti se tedy snížila na p = 0,0167. Skupina PN-MKP má nižší skóry ve srovnání s KS ve všech

33

testovaných proměnných, velikosti účinku jsou střední. Rozdíly mezi dalšími dvěma dvojicemi skupin nedosáhly statistické průkaznosti. Tabulka 8 Mann-Whitneyho testy Proměnná PN-MKP vs. KS N = 53

Testová statistika U p 1. pokus 137,50 0,002* 2. pokus 139 0,002* 3. pokus 157,50 0,006* Cel. bez. vyb. 125 0,001* Odd. vyb. 157,50 0,007*

PN-MKP vs. PN-BKP 1. pokus N = 31 2. pokus 3. pokus Cel. bez. vyb. Odd. vyb. PN-BKP vs. KS N = 52

1. pokus 2. pokus 3. pokus Cel.bez. vyb. Odd. vyb.

z -3,10 -3,06 -2,73 -3,32 -2,72

r -0,43 -0.42 -0,37 -0,46 -0,37

Průměrné pořadí PN-MKP PN-BKD 17,09 17,19 18,34 16,31 18,34 13,38 13,50 13,81 13,47 13,59

78 80 85 79,50 81,50

0,101 0,119 0,175 0,11 0,129

-1,69 -1,59 -1,40 -1,61 -1,54

-0,30 -0,29 -0,25 -0,29 -0,28

189 199,50 178 181,50 178,80

0,071 0,111 0,04 0,052 0,041

-1,81 -1,59 -2,06 -1,94 -2,04

-0,25 -0,22 -0,28 -0,27 -0,28

KS 31,28 31,24 30,74 31,62 30,74

18,80 18,67 18,33 18,70 18,57 20,60 21,30 19,87 20,10 19,90

28,89 28,61 29,19 29,09 29,18

* p ˂ 0,0167

ROC analýza S ohledem na to, že mezi skupinami PN-MKP a PN-BKP ani mezi skupinami PN-MKP a KS nebyly nalezeny průkazné rozdíly, provedla jsem jen ROC analýzu pro schopnost BVMT-R rozlišovat mezi PNMKP a KS. Zaměřila jsem se na skóry celkového bezprostředního a oddáleného vybavení. Oblast pod křivkou (AUC), která je ukazatelem obecné diagnostické přesnosti testu, je popsána v tab. 9 a graficky znázorněna ROC křivkami na obrázku 3. AUC vyjadřuje pravděpodobnost, že pokud náhodně vybereme jeden pozitivní a jeden negativní případ, test označí jako pozitivní právě pozitivní případ spíše než negativní (Michalec, 2012). Jednotlivé body na ROC křivce představují hrubé skóry s určitou senzitivitou a specificitou. Čím více se daný bod blíží levému hornímu rohu, tím vyšší je senzitivita a specificita daného hrubého skóru. Diagonální přímka představuje hodnoty pro hypotetický test se zcela nulovou rozlišovací schopností. Z tabulky 9 je vidět, že rozlišovací schopnost bezprostředního i oddáleného vybavení se průkazně liší od náhodné rozlišovací schopnosti. Oba skóry vykazují přijatelnou přesnost, ale intervaly spolehlivosti jsou značně široké a sahají od slabé přesnosti po velmi dobrou.

34

Tabulka 9 Oblasti pod křivkou Proměnná AUC p 95% interval spolehlivosti Cel. bez. vyb. 0,79 0,007 0,57–0,90 Odd. vyb. 0,73 0,001 0,65–0,93

Obrázek 3 ROC křivky pro skóry celkového bezprostředního vybavení a oddáleného vybavení

Na základě údajů o senzitivitě a specificitě byl stanoven optimální mezní skór jako takový, který má nejvyšší možnou hodnotu součtu senzitivity a specificity (tab. 10). Tabulka 10 Mezní skóry Proměnná skór senzitivita specificita Cel. bez. vyb. 25,5 88 % 57 % Odd. vyb. 8,5 63 % 87 % 35

Konvergentní validita Pro zjištění korelací BVMT-R s RAVLT a MoCA jsem použila Spearmanův korelační koeficient, přičemž jsem statisticky kontrolovala úroveň vzdělání (tab. 12). Uvádím korelace pro skóry BVMT-R a RAVLT, které si navzájem odpovídají (tzn. korelaci mezi celkovým bezprostředním vybavením BVMT-R a RAVLT, mezi oddáleným vybavením BVMT-R a RAVLT a mezi správně rozpoznanými položkami BVMTR a RAVLT). Celkové bezprostřední i oddálené vybavení BVMT-R středně koreluje s MoCA i RAVLT, v případě rekognice se průkazné korelace nepotvrdily, i když korelace mezi rekogničními pokusy BVMT-R a RAVLT je na hranici průkaznosti. Tab. 11 zobrazuje popisné statistiky RAVLT a MoCA. (Od dvou osob z KS a jedné osoby s PN-BKP chybí hodnoty MoCA, proto se mírně liší velikost souboru, na kterém byly souvislosti BVMT-R s tímto testem ověřovány.) Tabulka 11 Popisné statistiky pro RAVLT a MoCA získané na celém výzkumném souboru N Průměr (SD) Md Min Max Šikmost Špičatost RAVLT – Cel. bez. vyb. 68 41,46 (8,54) 43 15 58 -0,77 0,60 RAVLT – Odd. vyb. 68 7,85 (3,09) 8 0 14 -0,55 0,04 RAVLT – Rekognice 68 12,82 (2,43) 13 4 15 -1,63 3,00 MoCA 65 26,2 (2,32) 27 19 30 -0,47 0,15

Tabulka 12 Korelace mezi BVMT a RAVLT a MoCA BVMT proměnné MoCA RAVLT N = 65 N = 68 Cel. Bez. vyb. ρ 0,44 0,33 p ˂ 0,001* 0,007* Odd. vyb. ρ 0,33 0,43 p 0,008* ˂ 0,001* rekognice ρ 0,17 0,24 p 0,19 0,051 * p ˂ 0,05

36

Diskuze Shrnutí výsledků Parkinsonova nemoc (PN) se pojí s častým výskytem poruch kognitivních funkcí, přičemž jejich závažnost i profil narušení jednotlivých oblastí jsou různorodé (Litvan a kol., 2011). I když není rozvinut syndrom demence, zhoršení kognitivních funkcí má dopad na každodenní život pacientů. Ti udávají, že pociťují problémy s pozorností a vybavením z paměti (Poliakoff, Smith-Spark, 2008) či se zrakově-prostorovou kognicí, jako je obtížné odhadování prostorových vztahů a vzdáleností a vrážení do objektů (Davidsdottir a kol., 2005). Poruchy kognitivních funkcí jsou také spojeny s nižší kvalitou života (Klepac a kol., 2008) a interferují se soběstačností v každodenních aktivitách (Cahn a kol., 1998). Pacienti s kognitivní poruchou bez demence mohou mít problémy s participací na rozhodování o léčbě, konkrétně s pochopením situace a rizik a výhod jednotlivých rozhodnutí (Martin a kol., 2008). U pacientů v mírné až střední fázi jsou poruchy kognitivních funkcí spojeny s horšími řidičskými schopnostmi (Uc a kol., 2007). Kognitivní deficit tak pro část pacientů a jejich pečovatelů představuje další stresor vedle motorických příznaků PN a je důležité ho diagnostikovat a rehabilitovat, a to ještě před rozvojem demence. Za tímto účelem byl na PN aplikován koncept mírné kognitivní poruchy (MKP) původně vytvořený pro zkoumání preklinické fáze Alzheimerovy choroby (Litvan a kol., 2012). Byl navržen standardní postup pro diagnostiku MKP u PN (Litvan a kol., 2012), který zahrnuje vyšetření kognitivních funkcí sestávající z baterie testů na paměť, pracovní paměť, exekutivní funkce, zrakověprostorové funkce a řečové schopnosti. Jedním ze zařazených testů je Krátký test zrakově-prostorové paměti (BVMT-R), který umožňuje testovat bezprostřední a oddálené volné vybavení i rekognici zrakově-prostorového materiálu, konkrétně abstraktních obrazců složených z geometrických tvarů (Bennedict, 1997). U jiných onemocnění, jako je roztroušená skleróza, se osvědčil jako test s dobrou rozlišovací schopností (Bennedict, 2006). Proto je logické uvažovat o jeho užití v diagnostice kognitivního deficitu u PN, která se pojí se zhoršenou zrakově-prostorovou pamětí (Recio a kol., 2013; Gawrys a kol., 2008). Tato práce se zaměřuje na to, nakolik je BVMT-R validní nástroj pro diagnostiku MKP u PN. Hlavním záměrem výzkumu bylo potvrdit, že se liší výkon osob s PN-MKP od zdravých osob a od osob s PN bez MKP a popsat rozlišovací schopnost testu. Výzkumný soubor čítal 37 osob v kontrolním souboru, 16 osob s MKP a 15 osob s PN bez MKP. Skupiny byly vyrovnané ve věku a vzdělání. Všichni pacienti se nacházeli v rané až střední fázi onemocnění (stádium Hoehnové a Yahra v rozmezí 1-3) a délka onemocnění se pohybovala mezi 4–26 lety, přičemž u většiny pacientů dosahovala nejvýše 15 let. Všichni pacienti užívali antiparkinonskou medikaci. 37

Co se týče souvislostí BVMT-R s demografickými proměnnými, na kontrolním souboru se potvrdilo, že skóry BVMT-R jsou ovlivněny vzděláním.

Korelace celkového bezprostředního i

oddáleného vybavení s počtem let vzdělání se pohybovala ve středním pásmu (r = 0,34). Naproti tomu korelace rekognice se vzděláním byla neprůkazná, byť se hladině průkaznosti blížila. Rozpětí vzdělání bylo poněkud omezené tím, že výzkumný soubor neobsahoval osoby se základním vzděláním nebo nižším než základním vzděláním. Na větším a ve věku i vzdělání rozmanitějším vzorku brazilských občanů se vzděláním souvisel nejen výkon v bezprostředním i oddáleném vybavení, ale i výkon v rekognici (Correa Miotto a kol., 2012). K výsledkům podobným těm zde uvedeným dospěla ve své dizertační práci Kaneové (2007): na vzorku 109 Američanů ve věku 60–88 bezprostřední i oddálené vybavení BVMT-R bylo ovlivněno věkem i vzděláním, přičemž souvislost se vzděláním byla mírně výraznější a rovněž se pohybovala v pásmu r = 0,3-0,4. Na mém výzkumném souboru se souvislost s věkem nepotvrdila, a to pravděpodobně kvůli malé velikosti souboru a omezenému rozptylu věku. Většině osob bylo 50 – 70 let, 10,8 % souboru bylo mladší 50 let nebo starší 69 let. Dle předchozích výzkumů skóry BVMT-R s věkem korelují (Bennedict, 1996; Gale a kol., 2007). Dále se nelišil výkon mužů a žen, což je v souladu s většinou předchozích výzkumů (Kane, 2007; Bennedict, 1996). Ve výzkumu Galea a kol. (2007) měly ženy slabě lepší výkon v celkovém bezprostředním a oddáleném vybavení, ale velikost účinku byla jen malá. Hlavním zjištěním mé práce bylo, že skupina s MKP měla horší výkon ve srovnání s kontrolní skupinou zdravých osob, a to ve všech pokusech bezprostředního vybavení, celkovém bezprostředním vybavení a oddáleném vybavení BVMT-R. V úspěšnosti rekognice se skupina s MKP od zdravých osob nelišila. Stejně tak se neprojevily žádné rozdíly mezi lidmi s MKP a lidmi s PN bez MKP ani mezi skupinou s PN bez MKP a kontrolní skupinou. Pokud mi je známo, jediný výzkum, který rovněž užil BVMT-R pro srovnání osob s PN s kontrolní skupinou neurologicky zdravých osob, byl zaměřený na popis vzorce a frekvence kognitivního postižení u nově diagnostikovaných PN pacientů (n = 88)(Elgh a kol., 2009). Jeho výsledky jsou podobné mým výsledkům v tom, že osoby s PN měly horší

výkon

v celkovém

bezprostředním

i

oddáleném

vybavení,

ale

nelišily

se

ve

schopnosti rekognice. Analýza rozlišovací schopnosti BVMT-R pomocí ROC analýzy ukázala, že rozlišovací schopnost bezprostředního i oddáleného vybavení je přijatelná. Skór celkového bezprostředního vybavení, který jsem zvolila jako optimální mezní skór na základě senzitivity a specificity, měl vysokou senzitivitu (88 %), ale chabou specificitu (57 %), pro optimální mezní skór oddáleného vybavení platil opak, tedy měl nízkou senzitivitu (63 %) a vysokou specificitu (87 %). Jak ukazuje šíře intervalů spolehlivosti pro oblast pod křivkou, výsledky ROC analýzy nejsou příliš spolehlivé. Spodní hranice intervalů spolehlivosti ukazuje na rozlišovací schopnost, která je jen mírně lepší než náhodná, zatímco horní hranice intervalů spolehlivosti odpovídá velmi dobré rozlišovací schopnosti. 38

Dále jsem se věnovala ověření souběžné validity. V souladu s hypotézami platilo, že skóry bezprostředního a oddáleného vybavení BVMT-R kladně korelovaly s testem verbální paměti (Paměťový test učení) a globálním testem kognitivního fungování (Montrealský kognitivní test). Naproti tomu rekognice s těmito testy nekorelovala. Hodnoty korelací se pohybovaly ve středním pásmu (mezi r = 0,33 a 0,44). Nedají se přičíst vlivu vzdělání na výkon v těchto testech, protože úroveň vzdělání byla statisticky kontrolována. Tyto údaje jsou podobné výsledkům normativní studie Galea a kol. (2007), kteří na zdravých seniorech nenašli korelaci mezi rekognicí materiálu v BVMT-R a RAVLT a hodnoty korelací bezprostředních a oddálených vybavení se rovněž pohybovaly ve střední úrovni (r = 0,35 a 0,42). Naproti tomu ve validační studii Bennedicta a kol. (1996) byly korelace BVMT-R s Hopkins Verbal Learning Test podstatně silnější (0,73 a 0,74). Tyto hodnoty byly získané na vzorku pacientů s různými diagnózami (od traumatického poškození mozku po poruchy učení) s nespecifikovaným kognitivním statusem. Rovněž poměrně výrazná souvislost se projevila ve výzkumu Kaneové (2007), jejíž výzkumný soubor tvořili senioři v průměru o 10 let starší než výzkumný soubor mé práce. Bezprostřední a oddálená vybavení BVMT-R a California Verbal Learning Test II spolu souvisela výrazně (kolem r = 0,6) a rekognice spolu souvisely středně (kolem r = 0,3). Zdá se tedy, že verbální a neverbální paměť spolu více korelují u lidí se zhoršením kognitivních funkcí, ať už vlivem přirozeného stárnutí nebo choroby. Skór rekognice nesouvisel se vzděláním, nelišil se mezi třemi výzkumnými skupinami ani neprokázal konvergentní validitu. To se dá vysvětlit tím, že má omezené rozpětí a rozložení zešikmené zleva, pro osoby s nenarušenou kognicí nebo s mírnějšími kognitivními deficity jde o jednoduchou úlohu. Dalším specifikem získaných dat je značné rozpětí výkonu v BVMT-R ve skupině PN-MKP. To může souviset s tím, že kognitivní profil pacientů je heterogenní, u části pacientů s MKP dominují problémy v oblasti exekutivních funkcí a pozornosti. Litvanová a kol. (2012) doporučují pro výzkumné účely tuto heterogenitu zpracovávat rozdělením pacientů na subtypy MKP dle toho, jaké kognitivní domény se deficit týká. K tomu jsem v této práci nepřistoupila, protože by výsledné podskupiny byly příliš malé. BVMT-R umožňuje spočítat indexové skóry, které mají pomáhat při hodnocení efektivity různých paměťových procesů. Já jsem nicméně křivku učení a procento uchovaného materiálu neanalyzovala. Z údajů o základních skórech se dá usuzovat, že retence materiálu v paměti u osob s MKP u PN není narušená, protože oddálené vybavení není výrazněji narušené než bezprostřední, což by poukazovalo na slabší retenci informací. To je v souladu s předchozími zjištěními, podle kterých je retence v paměti u PN bez demence zachovaná (Bronnick a kol., 2011). Z pohledu na velikost rozdílů v bezprostředním vybavení mezi kontrolní skupinou a skupinou s PN-MKP se dá usuzovat, že míra učení novým informacím pravděpodobně není narušená. Velikost 39

účinku je u třech pokusů bezprostředního vybavení přibližně shodná, pokud by se lidí s PN učili pomaleji, měly by se rozdíly od prvního ke třetímu pokusu zvyšovat. To je v rozporu s výzkumem, podle kterého je křivka učení u lidí s PN plošší než u zdravých lidí (Bronnick a kol., 2011). Ze zhoršeného volného vybavení v kombinaci s normální schopností rekognice by se mohlo usuzovat na deficit ve strategiích vybavování z paměti, ale jde spíš o důsledek odlišné obtížnosti těchto dvou úloh. PN bez demence se pojí se zhoršenou rekognicí, ale toto zhoršení se neprojevuje ve velmi rané fázi PN, má menší velikost než zhoršení volného vybavení a projeví se především v náročnějších úlohách, tedy takových, kdy cílové podněty a distraktory jsou si značně podobné (Whittington a kol., 2000; Whittington a kol., 2006).

Hodnocení BVMT-R V českém prostředí patří mezi nejužívanější testy zrakové paměti Rey-Osterriethova komplexní figura, Bentonův vizuálně-retenční test a zrakové subtesty 3. revize Wechslerovy paměťové škály (tj. Obrázky rodiny, Tváře a Vizuální reprodukce). Domnívám se, že BVMT-R k nim není redundantní. Umožňuje hodnotit nejen bezprostřední a oddálené vybavení a schopnost rekognice, ale i křivku učení. Jinou jeho výhodou, která by se mohla uplatnit například při hodnocení výsledků kognitivní rehabilitace, je existence šesti alternativních forem. Z rozložení skórů rekognice získaných na mém výzkumném souboru i v jiných výzkumech (např. Bennedict, 1997) lze usuzovat, že jde o poměrně jednoduchou úlohu, která na odhalení případné zhoršené schopnosti rozpoznání zrakového materiálu v ranějších fázích PN nebude dostatečně citlivá. Je možné, že je lépe uplatnitelná při diagnostice demencí. Pro soubor zdravých osob i osob s MKP u PN platilo, že 81 % lidí správně rozeznalo všech šest cílových obrazců a jen jeden člověk chybně označil distraktor. Nejspíše se to dá přičíst tomu, že rozdíly mezi původními obrazci a distraktory jsou poměrně výrazné, a pro úspěšný výkon tedy stačí poměrně hrubá paměťová reprezentace. Je možné, že pokud by si byly cílové položky a distraktory velmi podobné (např. rovnostranný a rovnoramenný trojúhelník), rozpětí skórů by se rozšířilo. Jiným problematickým aspektem BVMT-R je podíl verbálních procesů na výkonu. Podle některých autorů (Barr, 2004; DeLuca, Chiaravalloti, 2004) je podnětový materiál snadno verbalizovatelný. Podíl verbálních procesů přiznávají i autoři testu (Benedict a kol., 1996), přičemž konstatují, že se ho snažili mírnit krátkou dobou expozice podnětu, která má znesnadnit jeho verbální zpracování. Je ale možné předpokládat, že by mělo být toto opatření účinné zejména při prvním pokusu a méně při dalších pokusech, kdy již pacient měl možnost materiál dodatečně kódovat při opakované prezentaci i při reprodukci podnětu. Na druhou stranu obecně platí, že se na paměti pro neverbální materiál podílí i verbální procesy (Brady a kol., 2011; Postle a kol., 2005) a představa paměťového testu zatěžujícího čistě neverbální kognitivní procesy je nerealistická. Přesnější vhled do 40

míry, s jakou podnětový materiál BVMT-R podléhá sémantickému označování, by přinesla například položková analýza využívající údaje z doptávání se zkoumaných osob na strategie kódování. Korelační koeficienty udávané v této práci poukazují na to, že mezi BVMT-R a Paměťovým testem učení existuje souvislost, ale zároveň nesvědčí pro významný překryv procesů, které testují. BVMT-R byl zamýšlen jako zraková alternativa k úlohám zaměřeným na učení seznamu vzájemně nesouvisejících slov (jako je Paměťový test učení nebo Kalifornský test verbálního učení) (Benedict a kol., 1996).

Foster a kol. (2009) nicméně upozorňují, že stejně jako řada jiných

neverbálních testů není k některému z těchto verbálních testů přesně analogický, což komplikuje srovnání výsledků – není shodný co do počtu položek, počtu pokusů a podněty jsou prezentovány simultánně a ne postupně. Výkon pacientů s PN v testech zrakově-prostorové paměti mohou ovlivnit i jiné proměnné vedle krátkodobé a dlouhodobé paměti. Mezi ně patří kvalita zrakového vnímání, motorické postižení a zpomalené psychomotorické tempo. U některých pacientů se vyskytuje zhoršené zrakové vnímání, které nemusí vždy být rozpoznáno lékaři – může se jednat o zhoršenou zrakovou ostrost, nejasné rozlišování barev či abnormální saccadické oční pohyby i další problémy (Armstrong, 2011; Pieri a kol., 2000). PN se pojí rovněž s pomalejším zpracováním informací, které se testuje například prostým pojmenováním slov a písmen ve Stroopově testu (McKinlay a kol., 2010). Kromě toho se pojí rovněž s delším inspekčním časem, což je čas nutný k identifikaci fyzických vlastností zrakového podnětu. Je testován úlohami, které nekladou nároky na okulomotoriku, motoriku či krátkodobou paměť (Johnson a kol., 2004). Hypokineze a tremor spojené s PN mohou ovlivňovat grafomotoriku, jejíž relativní zachování předpokládají testy vyžadující kresebnou odpověď. Roli podobných faktorů je potřeba posoudit při uvažování o validitě vyšetření konkrétního pacienta. Role zhoršeného zraku může být snížena při použití velkých a relativně jednoduchých podnětů. V tomto kontextu tedy může relativní jednoduchost podnětového materiálu BVMT-R (ve srovnání s Rey-Osterriethovou komplexní figurou nebo Obrázky rodiny z WMS III) představovat výhodu. Úroveň grafomotoriky je možné posoudit zadáním kopie předlohy po dokončení paměťové části testu.

Limity práce Na závěr bych chtěla zmínit některé limity této práce. Výzkumný soubor byl spíše malý, bylo by vhodné ověřit získané výsledky na větším souboru. Dále v něm byly slabě zastoupeny osoby s nižším vzděláním, nikdo neměl méně než deset let školní docházky. Neprováděla jsem individuální párování tří výzkumných skupin (přiřazením jednoho účastníka výzkumu na jednoho) kvůli tomu, že by to vedlo k snížení velikosti souboru a tím pádem i statistické síly studie. Kontrolní skupina byla vybírána jen na 41

základě anamnestického rozhovoru a nikoli kognitivního screeningu, což vede k vyššímu riziko, že v ní zůstaly osoby se zhoršeným kognitivním výkonem. Výsledky jsou zobecnitelné jen na pacienty s PN, jejichž fáze a závažnost onemocnění odpovídá hodnotám mého výzkumného souboru – tedy nikoli na nově diagnostikované nemedikované pacienty nebo naopak na pacienty s pokročilejším motorickým deficitem. Také je potřeba připomenout, že osoby s PN byly zařazeny do skupiny s MKP na základě srovnání s kontrolní skupinou a nikoli s publikovanými normami k jednotlivým testům. Důvodem je, že k některým testům nejsou dostupné vhodné normy (například Bostonský test pojmenování, Test orientace čar). Znamená to, že skupina s MKP byla vytvořena na základě jiného postupu, než který by měl být uplatňována v klinické praxi.

Závěr Výsledky této práce naznačují, že BVMT-R pro diagnostiku PN-MKP je užitečný, ale v poněkud omezené míře. BVMT-R nerozlišuje mezi osobami s PN MKP a osobami s PN bez kognitivní poruchy. MKP je spojena s horším výkonem ve srovnání se zdravými osobami, rozlišovací schopnost testu vyjádřená oblastí pod křivkou je přijatelná, ale ne optimální. Rekognice při diagnostice MKP postrádá rozlišovací schopnost kvůli malému rozpětí skórů, které je dané nízkou náročností této úlohy. Výkon lidí s MKP v BVMT-R byl různorodý, zatímco část lidí s MKP má výkon v normě, jiní na něm projevují zhoršení. Dá se tedy předpokládat, že užití BVMT-R v baterii dalších testů může u části pacientů s PN pomoci odhalit paměťový deficit.

42

Literatura Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sorensen P.(2003). Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year prospective study. Arch Neurol.;60:387–392. Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. (2005). A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson’s disease. Mov Disord.;20:1255–1263. Alonso Recio L1, Martín P, Carvajal F, Ruiz M, Serrano JM.(2013). A holistic analysis of relationships between executive function and memory in Parkinson's disease. J Clin Exp Neuropsychol.;35(2):14759. Amick, M. M., Schendan, H. E., Ganis, G., Cronin-Golomb, A. (2006). Frontostriatal circuits are necessary for visuomotor transformation: Mental rotation in Parkinson’s disease. Neuropsychologia 44 339–349. Andersen, P. N., Egeland, J., Oie, M. (2013). Learning and Memory Impairments in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Learning Disabilities 46(5) 453– 460. Armstrong, R. A. (2011). Visual Symptoms in Parkinson’s Disease. Parkinson’s Disease Volume 2011. Arnett, P. (2013). Secondary influences on neuropsychological test performance. Oxford : Oxford university press. Awh, E., Jonides, J. (2001). Overlapping mechanisms of attention and spatial working memory. TRENDS in Cognitive Sciences Vol.5 No.3. Awh, E., Jonides, J., Reuter-Lorenz, P. A. (1998). Rehearsal in Spatial Working Memory. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 24, No. 3,780-790. Barnes, J., Boubert, L. (2014). Executive functions are impaired in patients with Parkinson’s disease with visual hallucinations. J Neurol Neurosurg Psychiatry;79:190–192 Barr, W., Morrison, C., Zaroff, C., Devinsky, O. (2004). Use of the Brief Visuospatial Memory Test— Revised (BVMT-R) in neuropsychological evaluation of epilepsy surgery candidates. Epilepsy & Behavior 5, 175–179 Beato, R., Levy, R., Pillon, B., Vidal, C., Tezenas du Montcel, T., Deweer, B., Bonnet, A., Houeto, J., Dubois, B., Cardoso, F. (2008). Working memory in Parkinson´s disease patiens Clinical features and response to levodopa. Arq Neuropsiquiatr;66(2-A):147-151 Benedict, R. H. B. (1997). Brief Visuospatial Memory Test – Revised. Lutz: PAR. 43

Benedict, R. H. B., (2005). Effects of using same- versus alternate-form memory tests during shortinterval repeated assessments in multiple sclerosis. Journal of the International Neuropsychological Society , 11, 727–736. Benedict, R. H. B., Cookfair, D., Gavett, R., Gunther, M., Munschauer, F., Garg, N., Weinstock.Guttman, B. (2006). Validity of the minimal assessment of cognitive function in multiple sclerosis (MACFIMS). Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 549–558. Benedict, R.H.B., Fischer, J.S., Archibald, C.J.,Arnett, P.A., Beatty, W.W., Bobholz, J., Chelune, G.J., Fisk, J.D., Langdon, D.W., Caruso, L., Foley, F., LaRocca, N.G., Vowels, L., Weinstein, A., DeLuca, J., Rao, S.M., & Munschauer, F. (2002). Minimal Neuropsychological Assessment of MS Patients: A Consensus Approach. Clinical Neuropsychologist, 16, 381–397. Benedict, R. H. B., Schretlen, D., Groniger, L., Dobraski, M., Shpritz, B. (1996). Revision of the Brief Visuospatial Memory Test: Studies of Normal Performance, Reliability, and Validity. Psychological Assessment, 8 (2), 145 – 153. Berger, J., Kalita, Z., Ulč, I. (2000). Parkinsonova choroba. Praha: Maxdorf. Bertrand JA, Bedetti C, Postuma RB, Monchi O, Génier Marchand D, Jubault T, Gagnon JF. (2012). Color discrimination deficits in Parkinson's disease are related to cognitive impairment and whitematter alterations. Mov Disord.;27(14):1781-8. Bezdiček, O., Michalec, J., Nikolai, T., Štěpankova H. Panenkova, E., Harsa, P., Havrankova, P., J. Roth, J., Kopeček, M.,4, E. Růžička (2014). Validita Montrealskeho kognitivniho testu pro detekci mirne kognitivni poruchy u Parkinsonovy nemoci. Cesk Slov Neurol; 77/ 110(1): 47– 53 Bezdicek O1, Stepankova H, Moták L, Axelrod BN, Woodard JL, Preiss M, Nikolai T, Růžička E, Poreh A. (2013). Czech version of Rey Auditory Verbal Learning test: normative data. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn.;21(6):693-721. Biundo R1, Weis L2, Facchini S2, Formento-Dojot P2, Vallelunga A2, Pilleri M2, Antonini A2. (2014). Cognitive profiling of Parkinson disease patients with mild cognitive impairment and dementia. Parkinsonism Relat Disord.;20(4):394-9. Blatt, J., Vellage, A., Bair, B., Muller, N. G. (2014). The contribution of acetylcholine and dopamine to subprocesses of visual working memory – What patiens with amnestic mild cognitive impairment and Parkinson's disease can tell us. Neuropsychologia 61, 89–95 Bondi, M.W., Kaszniak, A., Bayles, K.A., & Vance, K.T. (2003). Contributions of frontal system dysfunction to memory and perceptual abilities in parkinson’s disease. Neuropsychology 7(1), 89102. (abstrakt) 44

Brady, T. F., Konkle, T., Alvarez, G. A: (2011). A review of visual memory capacity: Beyond individual items and toward structured representations. Journal of Vision 11(5):4, 1–34 Bronnick K, Alves G, Aarsland D, Tysnes OB, Larsen JP. Verbal memory in drug-naive, newly diagnosed Parkinson’s disease. The retrieval deficit hypothesis revisited. Neuropsychology 2011;25: 114-124. Cahn DA, Sullivan EV, Shear PK, Pfefferbaum A, Heit G, Silverberg G. (1998). Differential contributions of cognitive and motor component processes to physical and instrumental activities of daily living in Parkinson's disease. Arch Clin Neuropsychol.;13(7):575-83. Carlesimo, G. A., Perri, R., Turriziani, P., Tomaiuolo, F., Caltagirone, C. (2001). REMEMBERING WHAT BUT NOT WHERE: INDEPENDENCE OF SPATIAL AND VISUAL WORKING MEMORY IN THE HUMAN BRAIN. Cortex, 36, 519-534 Correa Miotto, E., Repiso Campanholo, K., Machado Rodriques, M., Trunkl Serrao, V., de Lucia, M., Scaff, M. (2012). Hopkins verbal learning test-revised and brief visuospatial memory test-revised: preliminary normative data for the Brazilian population. Arq Neuropsiquiatr ;70(12):960-966 Costa A, Peppe A, Carlesimo GA, Pasqualetti P, Caltagirone C. (2006). Major and minor depression in Parkinson's disease: a neuropsychological investigation. Eur J Neurol;13:972–80. Costa, A., Peppe, A., Dell Agnello, G., Carlesimo, G. A., Murri, L., Bonuccelli, U., Caltagirone, C. (2003). Dopaminergic Modulation of Visual-Spatial Working Memory in Parkinson s Disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 15 (2), 55-66. Crucian GP1, Barrett AM, Burks DW, Riestra AR, Roth HL, Schwartz RL, Triggs WJ, Bowers D, Friedman W, Greer M, Heilman KM.Mental object rotation in Parkinson's disease. J Int Neuropsychol Soc.;9(7):1078-87. Crucian, G. P., Okun, M. S. (2003). VISUAL-SPATIAL ABILITY IN PARKINSON’S DISEASE. Frontiers in Bioscience 8, s992-997. Dalrymple-Alford JC, Kalders AS, Jones RD, Watson RW., (1994). A central executive deficit in patients with Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 57(3), 360–367. DeLuca, J., Chiaravalloti, N. D. (2004). Memory and Learning in Adults. In Goldstein, G., Beers, S., Hersen, M. (Eds.) Comprehensive Handbook of Psychological Assessment. Vol. 1 – Intellectual and Neuropsychological Assessment. Hoboken: John Wiley and Sons. Doyon, J; Bourgeois, C; Bedard, P. (1996). Deficits in visuo-spatial abilities associated with Parkinson's disease. INTERNATIONAL JOURNAL OF PSYCHOLOGY Volume: 31 Issue: 5, 161-175 (abstrakt)

45

Dujardin, K., Sockeel, P., Delliaux, M. Destee, A., Defebvre, L. (2009). Apathy May Herald Cognitive Decline and Dementia in Parkinson’s Disease. Movement Disorders Vol. 24, No. 16, pp. 2391–2397 Durrance Blalock, Clegg, B. (2010). Encoding and representation of simultaneous and sequential arrays in visuospatial working memory. THE QUARTERLY JOURNAL OF EXPERIMENTAL PSYCHOLOGY63 (5), 856–862. Elbers, Roy G.; van Wegen, Erwin E. H.; Verhoef, John; et al. (2014). Impact of fatigue on healthrelated quality of life in patients with Parkinson's disease: a prospective study. CLINICAL REHABILITATION Volume: 28 Issue: 3 Pages: 300-311. (abstrakt) Elgh E1, Domellöf M, Linder J, Edström M, Stenlund H, Forsgren L. (2009). Cognitive function in early Parkinson's disease: a population-based study. Eur J Neurol.;16(12):1278-84. Ellfolk U1, Huurinainen S, Joutsa J, Karrasch M. (2012). The effect of encoding condition on free recall in Parkinson's disease: incidental and intentional memory are equally affected. Clin Neuropsychol.;26(6):909-25. Field, M., Collins, M. W., Lovell, M. R., Maroon, J. (2003). Does Age Play A Role In Recovery From Sports-Related Concussion? A Comparison Of High School And Collegiate Athletes. The Journal of Pediatrics, 546 – 553. Flowers, K. A., Pearce, I., & Pearce, J. M. (1984). Recognition memory in Parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 47(11), 1174–1181. Foster, P. S., Drago, V., Crucian, G. P., Skidmore, F., Rhodes, R. D., Shenal, B., Skoblar, B., Heilman, K. (2010). Verbal and Visuospatial Memory in Lateral Onset Parkinson Disease: Time is of the Essence. Cog Behav Neurol, 23 (1), 19 – 25. Foster, P. S., Drago, V., Harrison, D. W. (2009). Assessment of nonverbal learning and memory using the design learning test. The Journal of Psychology, 143 (3), s. 245 – 266. Fournet, N., Roulin, J. L., Moreaud, O., Naegele, B., Pellat, J. (2000). Working Memory Functioning in Medicated Parkinson's Disease Patients and the Effect of Withdrawal of Dopaminergic Medication Neuropsychology Copyright 2000 by the American Psychological Association, Inc. Vol. 14, No. 2, 247253 Gaines, J. J., Gavett, R. A., Lynch, J. J., Bakshi, R., Benedict, R. H. B. (2008). New Error Type And Recall Consistency Indices For The Brief Visuospatial Memory Test – Revised: Performance In Healthy Adults And Multiple Sclerosis Patients. The Clinical Neuropsychologist, 22: 851–863.

46

Gale, S. D., Baxter, L., Connor, D. J., Herring, A., Comer, J. (2007). Sex differences on the Rey Auditory Verbal Learning Test and the Brief Visuospatial Memory Test–Revised in the elderly: Normative data in 172 participants. Journal Of Clinical And Experimental Neuropsychology 29 (5), 561–567 Gawrys L1, Szatkowska I, Jamrozik Z, Janik P, Friedman A, Kaczmarek L. (2008). Nonverbal deficits in explicit and implicit memory of Parkinson's disease patients. Acta Neurobiol Exp (Wars).;68(1):58-72. Gilbert, B., Bherer, L., Belleville, S., Chouinard, S. (2005). Study of Verbal Working Memory in Patients With Parkinson’s Disease. Neuropsychology, Vol. 19, No. 1, 106–114. Goetz, C., Poewe, W., Rascol, O. …. Seidl, L. (2003). The Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS): Status and Recommendations. Movement Disorders, Vol. 18, No. 7, pp. 738–750. Graceffa, A. M. S., Carlesimo, G., Peppe, A., Caltagirone, C. (1999). Verbal Working Memory Deficit in Parkinson’s Disease Subjects. European Neurology, 42, 90 – 94. Grossman M1, Carvell S, Stern MB, Gollomp S, Hurtig HI. (1992). Sentence comprehension in Parkinson's disease: the role of attention and memory. Brain Lang.;42(4):347-84. (abstrakt) Grossman M1, Zurif E, Lee C, Prather P, Kalmanson J, Stern MB, Hurtig HI. (2002).Information processing speed and sentence comprehension in Parkinson's disease. Neuropsychology.;16(2):17481. (abstrakt) Grossman, Murray; Carvell, Susan; Peltzer, Leticia; Stern, Matthew B.; Gollomp, Stephen; Hurtig, Howard I. (1993). Visual construction impairments in Parkinson's disease. Neuropsychology, Vol 7(4), 536-547. Gunn, D. G., Naismith, S., Terpening, Z., Lewis, S. (2014). The Relationships Between Poor Sleep Efficiency and Mild Cognitive Impairment in Parkinson Disease. J Geriatr Psychiatry Neurol vol. 27 no. 2 77-84 Henry, J. B., Crawford, J. R. (2004). Verbal fluency deficits in Parkinson's disease: a meta-analysis. J Int Neuropsychol Soc. 10(4):608-22. (abstrakt) Hersen, M. (2004). Comprehensive Handbook of Psychological Assessment, Intellectual and Neuropsychological Assessment. New Jersey: John Wiley & Sons. Cherner, M., Suarez, P., Lazzaretto, D., Fortuny, L. A., Rivera Mindt, M., Dawes, S., Marcotte, T., Grant, I., Heaton, R. (2007). Demographically corrected norms for the Brief Visuospatial Memory Test-revised and Hopkins Verbal Learning Test-revised in monolingual Spanish speakers from the U.S.–Mexico border region. Archives of Clinical Neuropsychology 22 343–353 .

47

Chiaravalloti, N.D., Ibarretxe-Bilbao, N., DeLuca, J., Rusu, O., Pena, J., Garcia-Gorostiga, I., Ojeda, N. (2014). The Source of the Memory Impairment in Parkinson’s Disease: Acquisition Versus Retrieval. Movement Disorders, Vol. 29, No. 6,. Iachini, T., Iavarone, A., Senese, V. P., Ruotolo, F., Ruggiero, G. (2009). Visuospatial Memory in Healthy Elderly, AD and MCI: A Review. Current Aging Science, 2, 43-59. Jahan, I., Hauser, R. A., Sullivan, K. L., Miller, A., Zesiwicz, T. (2009). Sleep disorders in Parkinson’s disease. Neuropsychiatric Disease and Treatment:5 535–540 Janvin CC, Larsen JP, Aarsland D, Hugdahl K. (2006). Subtypes of mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: progression to dementia. Mov Disord, 21:1343–1349. Jirák, R. (2013). Demence a další poruchy kognitivních funkcí In Jirák a kol.: Gerontopsychiatrie. Praha: Galén. Johnson AM, Almeida QJ, Stough C, Thompson JC, Singarayer R, Jog MS. (2004). Visual inspection time in Parkinson's disease: deficits in early stages of cognitive processing. Neuropsychologia. 42(5):577-83. Kane, K. D. (2007). Visual Memory: Validity Of Bvmt-R And Relationships With Depressive And Anxious Symptoms. Graduate Faculty of the University of Colorado at Colorado Springs Karádi K, Lucza T, Aschermann Z, Komoly S, Deli G, Bosnyák E, Acs P, Horváth R, Janszky J, Kovács N. (2015). Visuospatial impairment in Parkinson's disease: The role of laterality. Laterality.;20(1):112-27. Katsarou Z1, Bostantjopoulou S, Alevriadou A, Mentenopoulos G, Avraam X, Kiosseoglou G. (1998). A longitudinal study of visuospatial discrimination in parkinsonian patients. Percept Mot Skills. 86(1):171-80. (abstrakt) Klauer, K. C., Zhao, Z. (2004). Double Dissociations in Visual and Spatial Short-Term Memory. Journal of Experimental Psychology: General Vol. 133, No. 3, 355–381. Klepac, N., Trkulja, V., Relja, M., Babic, T. (2008). Is quality of life in non-demented Parkinson_s disease patients related to cognitive performance? A clinic-based cross-sectional study. European Journal of Neurology, 15: 128–133 Konrád, J. (2013). Demence u Parkinsonovy nemoci a onemocnění typu "parkinson plus". In Jirák a kol.: Gerontopsychiatrie. Praha: Galén. Koutstaal W1, Reddy C, Jackson EM, Prince S, Cendan DL, Schacter DL. (2003). False recognition of abstract versus common objects in older and younger adults: testing the semantic categorization account. J Exp Psychol Learn Mem Cogn.;29(4):499-510. 48

Kudlicka, A., Clare, L., Hindle, J. V. (2011). Executive Functions in Parkinson’s Disease: Systematic Reviewand Meta-Analysis. Movement disorders, 26 (13), 2305 – 2318. Lewis, S. J. G., Cools, R., Robbins, T. W., Dove, A., Barker, R. A., Owen, A. M. (2003). Using executive heterogeneity to explore the nature of working memory deficits in Parkinson’s disease. Neuropsychologia 41, 645–654. Litvan I1, Aarsland D, Adler CH, Goldman JG, Kulisevsky J, Mollenhauer B, Rodriguez-Oroz MC, Tröster AI, Weintraub D. (2011). MDS Task Force on mild cognitive impairment in Parkinson's disease: critical review of PD-MCI. Mov Disord. 26(10):1814-24 Litvan, I., Goldman, J. G., Tröster, A. I., Schmand, B. A., Weintraub, D., Petersen, R. C., . . . Emre, M. (2012). Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society task force guidelines. Movement Disorders, 27(3), 349-356. Lovell, M. R., Solomon, G. S. (2011). Psychometric Data for the NFL Neuropsychological Test Battery. APPLIED NEUROPSYCHOLOGY, 18: 197–209. Lupyan, G. (2008). From Chair to “Chair”: A Representational Shift Account of Object Labeling Effects on Memory. Journal of Experimental Psychology: General. Vol. 137, No. 2, 348–369. Maeshima S1, Itakura T, Nakagawa M, Nakai K, Komai N. (1997). Visuospatial impairment and activities of daily living in patients with Parkinson's disease: a quantitative assessment of the cubecopying task. Am J Phys Med Rehabil.;76(5):383-8. Mammarella, I. C., Borella, E., Pastore, M., Pazzaglia, F. (2013). The structure of visuospatial memory in adulthood. Learning and Individual Differences. Martin RC1, Okonkwo OC, Hill J, Griffith HR, Triebel K, Bartolucci A, Nicholas AP, Watts RL, Stover N, Harrell LE, Clark D, Marson DC. (2008). Medical decision-making capacity in cognitively impaired Parkinson's disease patients without dementia. Mov Disord.;23(13):1867-74. McAfoose, J., Baune, B. T. (2009). Exploring Visual–Spatial Working Memory: A Critical Review of Concepts and Models. Neuropsychol Rev, 19:130–142 McCauley SR1, Wilde EA, Barnes A, Hanten G, Hunter JV, Levin HS, Smith DH. (2014).Patterns of early emotional

and

neuropsychological

sequelae

after

mild

traumatic

brain

injury.

J

Neurotrauma.;31(10):914-25. (abstrakt) McKinlay, A. (2013). A review of cognitive and other non-motor problems in Parkinson’s disease. Aging Health, 9 (1).

49

McKinlay A, Grace RC, Dalrymple-Alford JC, Anderson TJ, Fink J, Roger D. (2008). A profile of neuropsychiatric problems and their relationship to quality of life for Parkinson’s disease patients without dementia. Parkinsonism Relat. Disord. 14, 37–42. McKinlay, A., Grace, R. C., Dalrymple-Alford, J. C., Roger, D. (2010). Characteristics of executive function impairment in Parkinson’s disease patients without dementia. J of the International Neuropsychological Society, 16, 268 – 277. McKinlay, A., Kaller, C. P., Grace, R. C., Dalrymple-Alford, J. C., Anderson, T. J., Fink, J., Roger, D. (2008). Planning in Parkinson’s disease: A matter of problem structure? Neuropsychologia 46 384– 389. Miake, A., Friedman, N. P., Shah, P., Rettinger, D. A., Hegarty, M. (2001). How Are Visuospatial Working Memory, Executive Functioning, and Spatial Abilities Related? A Latent-Variable Analysis. journal of Experimental Psychology: General Vol. 130. No. 4. 621-540 Michalec, J. (2012). Validizační studie Victoria verze Stroopova testu k diagnostice dysexekutivního deficitu u Parkinsonovy nemoci. Masarykova univerzita. Monetta, L., Pell, M. D. (2007). Effects of verbal working memory defficits on metaphor comprehension in patients with Parkinson’s disease. Brain and Language 101. 80–89 Montse, A. Pere, V., Junqu Carme, J., Valldeoriola Francesc & Tolosa Eduardo (2001). Visuospatial Deficits in Parkinsons Disease Assessed by Judgment of Line Orientation Test: Error Analyses and Practice Effects. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, Volume 23, Issue 5, 592-598. Morgan,E. E., Woods, S. P., Poquette, A. J., Vigil, O., Heaton, R. K., Grant, I., Translational Methamphetamine Research Center (TMARC) group (2012). Visual memory in methamphetaminedependent individuals: deficient strategic control of encoding and retrieval. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 46(2) 141–152. Muslimovic, D., Post, B., Speelman, J. D., Schmand, B. (2005). Cognitive profile of patients with newly diagnosed Parkinson disease. Neurology 65, 1239 – 1245. Noe, E., Marder, K., Bell, K. L., Jacobs, D. M., Manly, J. J., Stern, Y. S. ( 2004). Comparison of dementia with Lewy bodies to Alzheimer's disease and Parkinson's disease with dementia. Mov. Disord. 19, 60– 67. Norman, M. A., Moore, D. J., Taylor, M., Franklin, D., Cysique, L., Ake, C., Lazarretto, D., Vaida, F., Heaton, R. K., HNRC Group (2011). Demographically corrected norms for African Americans and Caucasians on the Hopkins Verbal Learning Test–Revised, Brief Visuospatial Memory Test–Revised,

50

Stroop Color and Word Test, and Wisconsin Card Sorting Test 64-Card Version. Journal Of Clinical And Experimental Neuropsychology, 33 (7), 793–804 Nuechterlein KH1, Green MF, Kern RS, Baade LE, Barch DM, Cohen JD, Essock S, Fenton WS, Frese FJ 3rd, Gold JM, Goldberg T, Heaton RK, Keefe RS, Kraemer H, Mesholam-Gately R, Seidman LJ, Stover E, Weinberger DR, Young AS, Zalcman S, Marder SR. (2008). The MATRICS Consensus Cognitive Battery, part 1: test selection, reliability, and validity. Am J Psychiatry.;165(2):203-13. Oerlemans, W., de Weerd, A. (2002). The prevalence of sleep disorders in patients with Parkinson’s disease A self-reported, community-based survey. Sleep Medicine 3, 147–149 Okonkwo, A. C., Oh, J. M., Koscik, R., Jonaitis, E., Cleary, C., Dowling, N. M., Bendlin, B. B., LaRue, A., Hermann, B. P., Barnhart, T. E., Murali, D., Rowley H., Carlsson, C., Gallagher, C., Asthana, S., Sager, M. A., Christian, B. and Johnson, S. (2014). Amyloid Burden, Neuronal Function, and Cognitive Decline in Middle-Aged Adults at Risk for Alzheimer's Disease. Journal of the International Neuropsychological Society / Volume 20 / Issue 04 , pp 422-433. (abstract) Owen, A. M., Iddon, J. L., Hodges, J. R., Summers, B. A., Robbins, T. W. (1997). Spatial and non!spatial working memory at different stages of Parkinson|s disease. Neuropsycholo`ia\ Vol[ 24\ No[ 3\ pp[ 408_421 Owen, A. M., James, M., Leigh, P. N., Summers, B. A., Marsden, C. D., Quinn, N. P., Lange, K. W., Robbins, T. W. (1992). FRONTO-STRIATAL COGNITIVE DEFICITS ATDIFFERENT STAGES OF PARKINSON'S DISEASE. Brain. 115, 1727-1751. Owen, A. M., Roberts, A. C., Hodges, J. R., Summers, B. A., Polkey, C. E., Robbins, T. W. (1993). Contrasting mechanisms of impaired attentional set-shifting in patients with frontal lobe damage or Parkinson's disease. Bruin (1993), 116, 1159-1175. Parmenter, B. A., Testa, S. M., Schretlen, D. J., Weinstock-Guttman, B., Benedict, R. (2010). The utility of regression-based norms in interpreting the minimal assessment of cognitive function in multiple sclerosis (MACFIMS). Journal of the International Neuropsychological Society, 16 , 6 – 16 . Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. Journal of Internal Medicine 256: 183–194. Pieri, V., Diederich, N. J., Raman, R., & Goetz, C. G. (2000). Decreased color discrimination and contrast sensitivity in Parkinson_s disease. Journal of Neurological Science, 172(1), 7–11. Pillon B1, Deweer B, Vidailhet M, Bonnet AM, Hahn-Barma V, Dubois B. (1998). Is impaired memory for spatial location in Parkinson's disease domain specific or dependent on 'strategic' processes? Neuropsychologia. 36(1):1-9. 51

Possin, K. L., Filoteo, J. V., Song, D. D., Salmon, D. P. (2008). Spatial and Object Working Memory Deficits in Parkinson’s Disease are Due to Impairment in Different Underlying Processes. Neuropsychology.; 22(5): 585–595. Postle, B. R., DEsposito, M., Corkin, S. (2005). Effects of verbal and nonverbal interference on spatial and object visual working memory. Memory and cognition, 33 (2), 203 – 212. Ramírez-Ruiz B1, Junqué C, Martí MJ, Valldeoriola F, Tolosa E. (2006). Neuropsychological deficits in Parkinson's disease patients with visual hallucinations. Mov Disord.;21(9):1483-7. Rudkin SJ1, Pearson DG, Logie RH. (2007). Executive processes in visual and spatial working memory tasks. Q J Exp Psychol (Hove).; 60(1):79-100. (abstrakt) Růžička, E., Nováková, O., & Špačková, N. (2006). Kognitivní deficit u Parkinsonovy nemoci. In M. Preiss, & H. Kučerová (Eds.) Neuropsychologie v neurologii. Praha: Grada Růžička, E., Roth, J. (2004). Diagnostická kritéria Parkinsonovy nemoci. In Růžička, E., Rektor, I. a kol.: Parkinsonova nemoc: doporučené postupy diagnostiky a léčby. Praha: Galén. Santangelo G, Vitale C, Trojano L, Longo K, Cozzolino A, Grossi D, et al. (2009). Relationship between depression and cognitive dysfunctions in Parkinson's disease without dementia. J Neurol;256:632–8. Sholl, M. J., Fraone, S. K. (2004). Visuospatial working memory for different scales of space: weighing the evidence. In Allen, G. L. (Ed.) Human spatial memory. Remembering where. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Shulman LM, Taback RL, Rabinstein AA, Weiner WJ. (2002). Nonrecognition of depression and other non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord. 8(3), 193–197. Schretlen DJ, Cascella NG, Meyer SM et al. (2007). Neuropsychological functioning in bipolar disorder and schizophrenia. Biol Psychiatry; 62: 179–186. Siegert, R. J., Weatherall, M., Taylor, K. D., Abernethy, D. A. (2008). A Meta-Analysis of Performance on Simple Span and More Complex Working Memory Tasks in Parkinson’s Disease. Neuropsychology 22 (4), s. 450 – 461. Singh S1, Behari M. (2006). Verbal and visual memory in patients with early Parkinson's disease: effect of levodopa. Neurol India.;54(1):33-7. Spalletta G1, Robinson RG, Cravello L, Pontieri FE, Pierantozzi M, Stefani A, Long JD, Caltagirone C, Assogna F. (2014). The early course of affective and cognitive symptoms in de novo patients with Parkinson's disease. J Neurol.;261(6):1126-32.

52

Starkstein, S E., and Merello, M. (2002). Psychiatric and Cognitive Disorders in Parkinsons Disease. Port Chester, NY, USA: Cambridge University Press Stepánková K, Ruzicka E. Object location learning and non-spatial working memory of patients with Parkinson’s disease may be preserved in ‘real life’ situations. Physiol. Res. 47(5), 377–384 (1998). Stocchi F1, Abbruzzese G2, Ceravolo R2, Cortelli P2, D'Amelio M2, De Pandis MF2, Fabbrini G2, Pacchetti C2, Pezzoli G2, Tessitore A2, Canesi M2, Iannacone C2, Zappia M2; FORTE Study Group. (2014). Prevalence of fatigue in Parkinson disease and its clinical correlates. Neurology. 15;83(3):215-20. (abstrakt) Strauss, E., Sherman, E. M. S., Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms, and Commentary. New York: Oxford University Press. Tam, J. W. & Schmitter-Edgecombe, M. (2013) The Role of Processing Speed in the Brief Visuospatial Memory Test – Revised, The Clinical Neuropsychologist, 27:6, 962-972 Taylor, A. E., Saint-Cyr, J. A. (1995). The neuropsychology of Parkinson´s Disease. Brain and Cognition 28, 281 – 296. Tresch, M. C., Sinnamon, H. R., & Seamon, J. G. (1993). Double dissociations of spatial and object visual memory: Evidence from selective interference in intact human subjects. Neuropsychologia, 31, 211–219. Troyer, A. K., Murphy, K. J., Anderson, N. D., Hayman-Abello, B. A., Craik, F. I. M., Moscovitch, M. (2008). Item and Associative Memory in Amnestic Mild Cognitive Impairment: Performance on Standardized Memory Tests. Neuropsychology, Vol. 22, No. 1, 10–16. Twamley, E. W., Bondi, M. W. (2004). The differential diagnosis of dementia. In Ricker, J. H. (Ed.). Differential diagnosis in adult neuropsychological assessment . New York : Springer Pub. Co. Uc EY1, Rizzo M, Anderson SW, Sparks JD, Rodnitzky RL, Dawson JD. (2007). Impaired navigation in drivers with Parkinson's disease. Brain.;130(Pt 9):2433-40. Varanese, S., Perfetti, B., Ghilardi, M., Di Rocco, A. (2011). Apathy, but Not Depression, Reflects Inefficient hCognitive Strategies in Parkinson’s Disease. PLoS One 6 (3). Verreyt, N., Nys, G., Santens, P., Vingerhoets, G. (2011). Cognitive Differences Between Patients with Left-sided and Right-sided Parkinson’s Disease. A Review. Neuropsychol Rev, 21:405–424 Walsh, K., Bennett, G. (2001). Parkinson’s disease and anxiety. Postgrad Med J ;77:89–93 Waterfall ML1, Crowe SF. (1995). Meta-analytic comparison of the components of visual cognition in Parkinson's disease. J Clin Exp Neuropsychol. 17(5):759-72. (abstrakt) 53

Weintraub, D., Moberg, P J., Culbertson, W. C., Duda, J. E., Stern, M. B. (2004). Evidence for Impaired Encoding and Retrieval Memory Profiles in Parkinson Disease. Cog Behav Neurol _ Volume 17, Number 4. Whittington, C. J., Podd, J., Stewart-Williams, S. (2006). Memory Deficits in Parkinson’s Disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 28:738–754, Whittington, C. J., Podd, J., Kan, M. M. (2000). Recognition Memory Impairment in Parkinson's Disease: Power and Meta-Analyses. Neuropsy chol ogy, Vol. 14, No. 2, 23.1-246 Williams-Gray, C.H., et al., (2009). The distinct cognitive syndromes of Parkinson's disease: 5 year follow-up of the CamPaIGN cohort. Brain 132, 2958–2969. Wiseman, S., Neisser, U. (1974). Perceptual Organization as a Determinant of Visual Recognition Memory. The American Journal of Psychology, Vol. 87, No. 4, pp. 675-681. Woods, S. P., Childers, M., Ellis, R. J., Guaman, S., Grant, I., Heaton, R. K. (2006). A battery approach for measuring neuropsychological change. Archives of Clinical Neuropsychology 21, 83–89. Yatham LN, Torres IJ, Malhi GS, Frangou S, Glahn DC, Bearden CE, Burdick KE, Martı´nez-Ara´n A, Dittmann S, Goldberg JF, Ozerdem A,Aydemir O, Chengappa KNR.(2010). The International Society for Bipolar Disorders–Battery for Assessment of Neurocognition (ISBD-BANC). Bipolar Disorder: 12: 351–363

54