17.12.2014
Hluboká mozková stimulace (u Parkinsonovy nemoci) Ondřej Bezdíček, Ph.D. Ústí nad Orlicí, 16. 12. 2014 Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Neurodegenerativní mechanismy: dle syntesy proteinů • Základní členění: 1. AN: tau protein a amyloid • 2. Tauopatie: FTD, PSP, LBD • 3. Synukleinopatie: PD, LBD, MSA • 4. Onemocnění s tripletovou expanzí: HD • 5. Prionová onemocnění: CBD • 6. Onemocnění motoneuronu: ALS
Parkinsonova nemoc: epidemiologie • prevalence: 1–2 případy/1000 obyvatel • incidence: 10–20 případů/rok na 100 000 obyvatel • průměrný věk počátku PN je kolem 60 let • 10 % onemocní před 40 rokem,10 % po 75 roce • lehká převaha mužů 1,2 : 1 • průměrná doba přežití ca. 14 let • protektivní vliv má kouření a pití kávy
1
17.12.2014
Parkinsonova nemoc • chronické progresivní onemocnění nervové soustavy • typicky se projevuje poruchou hybnosti: • tzv. hypokineticko-rigidní (parkinsonský syndrom) • vzniká v důsledku degenerace neuronů v pars compacta substantia nigra (v mesencefalu) • → nedostatek dopaminu ve striatu (A. Carlsson) • → zmírňuje ji dopaminergní substituční terapie
Parkinsonova nemoc: denervace substantia nigra
Parkinsonova nemoc: denervace substantia nigra
SN = substantia nigra STN = subthalamic nucleus
2
17.12.2014
Parkinsonova nemoc: patofysiologie • úbytek dopaminergních neuronů v pars compacta substantiae nigrae • → snížení dopaminu ve striatu (→ vede k poklesu dalších neurotransmiterů: serotoninu, noradrenalinu, GABA ad.) • → porucha regulace basálních ganglií • → výsledkem je hyperaktivita pallida • → útlum projekce thalamokortikální → hypokinese • → útlum pedinkulopontinního jádra → rigidita
Striatum 1 + 2 + 3 ncl. caudatus 4 putamen 1 + 2 + 3 + 4 = striatum 5 pallidum 6 amygdala
Parkinsonova nemoc: video
3
17.12.2014
Parkinsonova nemoc: video
Parkinsonova nemoc: etiopatogenese • chybný metabolismus proteinů je klíčovým prvkem • existuje sporadické i familiární forma PN • existují specifické mutace pro dopa-responzivní parkinsonismus • ty byly prokázány v několika různých genech (pro • alfa-synuklein, parkin, UCH-L1, PINK, DJ1, LRRK2) • alfa-synuklein je protein – podílí se na normální synaptické plasticitě
Parkinsonova nemoc: etiopatogenese • u formy familiární PN s autosomálně dominantní dědičností • dojde k mutaci genu pro alfa-synuklein • → k tvorbě defektní bílkoviny s tendenci k oligomerizaci • a k agregaci • takto vzniklé alfa-synukleinové fibrily (= abnormální alfasynuklein) se hromadí v Lewyho tělískách • → dle Braaka zasahují tyto změny predilekční oblasti mozku v 6. stádiích od míchy až po neokortex • ty se považují za typickou neuropatologickou známku zániku neuronů u PN
4
17.12.2014
Parkinsonova nemoc: Lewyho tělíska
Vzestupný patologický proces u PN: obraz subkortiko-kortikální degenerace
Parkinsonova nemoc: charakteristiky kognitivního výkonu • MRI (VBM): • atrofie předního cingula, ncl. caudatus • prefrontálního a okcipitálního kortexu • → syndrom demence se rozvíjí až v pozdním stadiu nemoci • → profil výkonu – dysexekutivní syndrom a paměťový deficit se zachovalou nápovědou 15
5
17.12.2014
Parkinsonova nemoc: kognice • kognitivní deficit u PN je častý (20–80 % pacientů s PN) • >80 % pacientů rozvine syndrom demence do 8 let • v raných stádiích jsou deficity téměř nerozlišitelné od frontálních zranění mozku (hl. prefrontální kortex) • → dysexekutiní deficit • typ PN s dominující bradykinesou a rigiditou mívá i nejtěžší kognitivní deficit
Syndrom demence • A – Activities of daily living (aktivity denního života)
• B – Behaviour (chování)
• C – Cognition (kognitivní výkon)
Parkinsonova nemoc s demencí
frontální atrofie zachované hipokampy
6
17.12.2014
Hluboká mozková stimulace
Hluboká mozková stimulace
Stimulace STN jádra vede k obnovení okruhů BG
7
17.12.2014
Video • http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp140877 9
8
17.12.2014
DBS-STN • metoda léčby PN indikovaná zejména u třesu, rigidity, dystonie • může snížit medikaci L-DOPA • může zlepšit kvalitu života pacientů s PN • nevyléčí PN • nevyléčí všechny projevy PN (porucha chůze)
9
