Masarykova univerzita Filozofická fakulta
Psychologický ústav, studijní rok 2012/2013
Konvergentní validita dvou variant testu Londýnské v¥ºe u zdravé star²í populace Magisterská diplomová práce
Autor práce: Bc. Hana aloudková
Vedoucí práce: prof. PhDr. Tomá²
Urbánek, PhD.
Konzultant: Mgr. Ond°ej Bezdí£ek
Prohlá²ení Prohla²uji, ºe jsem diplomovou práci vypracovala samostatn¥ s vyuºitím uvedených pramen· a literatury.
V Brn¥ dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bc. Hana aloudková
Pod¥kování Na tomto míst¥ bych ráda pod¥kovala v²em, bez nichº by tato práce nevznikla: konzultantovi Mgr. Ond°ejovi Bezdí£kovi, vedoucímu prof. PhDr. Tomá²i Urbánkovi, PhD., kolegovi a kamarádovi Mgr. Ji°ímu Michalcovi, Devinu Townsendovi, babi£ce a d¥de£kovi a v²em laskavým proband·m, kte°í mi £asto v¥novali déle neº dv¥ hodiny, abych se dozv¥d¥la hodn¥ nejen o stá°í, ale také o mládí a ºivot¥.
Obsah 1
Úvod
5
I Teoretická £ást
7
2
8
Exekutivní funkce 2.1
2.2
Neuroanatomická lokalizace
11
2.1.1
Prefrontální kortex
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
2.1.2
Funkce prefrontální k·ry . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Základní kognitivní pojmy související s exekutivními procesy .
15
2.2.1
Mentální reprezentace
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
2.2.2
Pracovní pam¥´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
2.2.3
Pozornost
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
2.2.4
Inhibice odpov¥di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
2.2.5
e²ení problému, prostor problému a plánování
2.2.6
Mentální nastavení, zablokování a xace
2.2.7
Zrakov¥-prostorové schopnosti
. . . .
16
. . . . . . . .
17
. . . . . . . . . . . . . .
17
2.3
Fylogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
2.4
Ontogeneze
18
2.5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exekutivní funkce ve stá°í 2.5.1
3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neurodegenerativní poruchy ve stá°í
. . . . . . . . . .
Diagnostika exekutivních funkcí 3.1
18 21
28
Zkou²ky v¥ºí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
3.1.1
Varianty úlohy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
3.1.2
Stanovení obtíºnosti díl£ích úloh . . . . . . . . . . . . .
35
3.1.3
kály hodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
3.1.4
Exekutivní a kognitivní aspekty testové situace
. . . .
38
3.1.5
Psychometrické vlastnosti
. . . . . . . . . . . . . . . .
41
3.1.6
Neuropsychologické koreláty s výsledky zobrazovacích studií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
41
OBSAH
4
3.1.7 3.2
3.3
3.4
Testy TOL v klinické diagnostice
. . . . . . . . . . . .
Varianta TOL podle Shallice . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
3.2.1
Popis metody
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
3.2.2
Skórovací systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
Varianta TOL-Drexel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
3.3.1
Popis metody
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
3.3.2
Pr·b¥h testování a instrukce . . . . . . . . . . . . . . .
47
3.3.3
Hodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Porovnání TOL-SH a TOL-DX
. . . . . . . . . . . . . . . . .
48
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
3.4.1
Struktura
3.4.2
Administrace a zadání
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
II Praktická £ást 3.5
3.6
42
49
52
Design a pr·b¥h výzkumu 3.5.1
Popis test· z baterie
3.5.2
Nulové hypotézy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
3.6.1
Popisná statistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60
3.6.2
Vliv po°adí administrace na skóry TOL . . . . . . . . .
62
3.6.3
Ov¥°ení normality rozloºení skór· TOL . . . . . . . . .
63
3.6.4
Závislost výkonu v TOL na demogra ckých prom¥nných 65
3.6.5
Porovnání výkon· v TOL a jiných testech
3.6.6
Normy pro výkon v TOL pro populaci 50-85 let
Analýza dat
. . . . . . . . . . .
65 69
4
Shrnutí
70
5
Diskuse
72
Literatura
74
III P°ílohy
81
P°íloha I: Informace pro probanda a souhlas P°íloha II: Anamnestický dotazník
. . . . . . . . . . . . .
82
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
P°íloha III: Záznamový arch TOL-SH . . . . . . . . . . . . . . . . .
84
P°íloha IV: Standardizované zadání TOL-SH . . . . . . . . . . . . .
85
P°íloha V: Standardizované zadání TOL-DX
. . . . . . . . . . . . .
86
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
P°íloha VI: Seznam zkratek
Kapitola 1 Úvod V práci se odráºí t°i aktuální v¥decká témata: prvním tématem je oblast kognitivní v¥dy a studia mozku, druhým £elní laloky v neuropsychiatrii a t°etím holistické pojetí vývo je v celé jeho délce v£etn¥ star²ího v¥ku. Pozornost v¥novaná mozku je d·sledkem rozvoje funk£ních zobrazovacích metod a rostoucího porozumn¥ní mozkových funk£ních systém·. Událostí roku 2013 v této oblasti je vyhlá²ení velkého amerického programu BRAIN Initiative, jenº ustanovil oblast neuropsychologie za st¥ºejní oblast psychologického výzkumu. S tím souvisí dlouhodobý r·st v¥deckého zá jmu o dal²í oblast, £elní laloky, které byly podle Goldberga (2004, str. 34) d°íve povaºovány za malé
a ml£enlivé. Vývo j na²í v¥dy tak podle n¥j metaforicky kopíruje
jejich pozdní fylogenezi a ontogenezi. Pr·kopníkem studia této mozkové oblasti byl Lurija (1962) a dnes se jim v¥nuje celá °ada autor· jako Fuster (1980, 2001), Shallice (1988), Damasio (Damasio a kol., 1996), Cummings (Miller a Cummings, 2007). Jejich funkce
1
souvisí se smysluplným kom-
plexním chováním a kontinuitou my²lení, sociálním chováním a osobností, a tudíº i s podstatou lidství (Goldberg, 2004). Tyto funkce jsou pro kaºdodenní ºivot £lov¥ka nesmírn¥ d·leºité, av²ak jsou pom¥rn¥ zranitelné nap°íklad v d·sledku traumatických po²kození p°i autonehodách, ale zejména jsou jejich poruchy £asté v d·sledku geriatrických neurodegenerativních chorob. Se stárnutím populace a zvy²ováním pr·m¥rné délky ºivota roste p°itom incidence demencí, z nichº nej£ast¥j²í je Alzheimerova choroba. Diagnostika t¥chto funkcí není z metodologického hlediska zrovna jednoduchá a jako asi u v²ech nemocí i zde platí, ºe v£asná diagnostika nemocí má zásadní vliv na prognózu. A£ mohou být zobrazovací metody cenným pomocníkem v diagnostice, zejména pro nan£ní náro£nost se nehodí pro screeningové hodnocení. D·leºitý je zde nejen rozvo j metod, které se m¥°ení exekutivní funkcí
1 Tedy
nejen, av²ak p°eváºn¥ jejich, jak je v práci vysv¥tlené.
5
KAPITOLA 1.
ÚVOD
6
v¥nují, ale také edukace ve°ejnosti o syndromech s nimi spo jených, jichº si mohou v²imnout blízké osoby trávící s pacientem mnohem více £asu neº léka°, a jeº mohou jinak zkreslen¥ povaºovat za normální známky stárnutí nebo myln¥ diagnostikovat nap°. jako depresi. Takový zá jem by m¥l p°isp¥t k rozvoji etiologických poznatk· o t¥chto chorobách, a tím k jejich lep²í lé£b¥ i prevenci, které vedou k hodnotnému a d·stojnému proºití podzimu ºivota. Tato práce se v¥nuje výzkumu testu Londýnské v¥ºe na zdravé star²í populaci. Chce být stavebním kamenem pro systemati£t¥j²í práci s touto metodou v eské republice, protoºe se podle na²ich zku²eností jiº v klinické oblasti vyuºívá i bez °ádné standardizace (Kuli²´ák, 1995, nepubl.). P°i pokusu nastudovat si podrobn¥ tuto metodu a její vyuºití jsme v²ak narazili na metodologický problém, kterým je mnohost r·zných variant. Jejich p°ehled i zhodnocení diagnostických výhod v literatu°e zatím nejsou p°íli² popsány a jedná se o otázku aktuálního výzkumu (Berg a Byrdová, 2002; Unterrainer, 2002, 2006; Hinz a kol., 2009). Vybrali jsme si proto dv¥ varianty, p·vodní experimentální Shallicovu úlohu (1982) a modern¥j²í standardizovanou variantu Drexel 2 (Culbertson a Zillmer, 2001), které jsme administrovali sou£asn¥, abychom je mohli psychometricky porovnat. Doufám, ºe na²e data a poznatky naleznou uplatn¥ní ve výzkumu Parkinsonovy nemoci a jiných podobných onemocn¥ní star²ího v¥ku. Studie se proto v¥nuje jejich konvergentní validit¥ a p°iná²í orienta£ní výkonové normy pro zdravé osoby ve v¥ku 50-85 let. Obsahov¥ je práce rozd¥lená na t°i £ásti. První se v¥nuje teoretickému vymezení exekutivních funkcí, jejich neuroanatomické lokalizaci, stárnutí a s ním spo jeným patologiím. Druhá se v¥nuje shrnutí diagnostických náleºitostí a moºnostem a zam¥°uje se podrobn¥ na zkou²ky Londýnské v¥ºe. T°etí £ást je praktická, v¥nuje se popisu na²eho výzkumu a statickým výsledk·m.
ást I Teoretická £ást
7
Kapitola 2 Exekutivní funkce Na de nici pojmu exekutivní (°ídicí, výkonné, výkonnostní) funkce neexistuje v¥decký konsensus. Uvaºuje se o nich jako o procesech na pozadí usuzování
reasoning, judgement ), sociálního chování a ú£elného jednání (goal directed, purposive behaviour ). Zahrnují schopnosti a chování spo jené s plánování a
(
strategií, ale také s udrºením pozornosti a cíleného chování (Sullivan a kol., 2009). O tom, zda jsou exekutivní funkce samostatnou kategorií nebo sou£ástí funkcí kognitivních (funkcí souvisejících se zpracováním informace), se vedou v¥decké debaty (Kuli²´ák, 2003). Fuster (2002) je povaºuje za funkce vy²²ího °ádu, které jsou dokonce nad°azené kognitivním funkcím, protoºe s nimi pracují a uspo°ádáva jí je. Na druhou stranu je klinicky dokázané, ºe pokud £lov¥k o °ízení p°ijde, systémy mohou pracovat nadále, av²ak s men²í efektivitou (Kuli²´ák, 2003). Ilustrací je pacient, který po utrp¥ní zran¥ní, po²kození a dokonce i zni£ení oblastí, s nimiº exekuce nejvíc souvisí, je schopný proºít dlouhý ºivot s t¥ºce post°ehnutelnými nebo naopak výraznými zm¥nami, které v²ak více neº kognitivní výkon postihují zejména sociální oblast a osobní integritu (Lezaková a kol., 2004). Dal²ím problémem pro uznání této kategorie po dlouhou dobu byla neschopnost je jednotn¥ cytoarchitektonicky lokalizovat v rámci modulárního paradigmatu neurov¥dy. Problémem byla i skute£nost, ºe kategorie t¥chto funkcí není homogenní. Opou²tí se proto modulární my²lenka centrální exekutivy a uvaºuje se o exekutivním systému v pojetí Luriji (1966), které zohled¬uje, ºe takový nervový proces není jednou funkcí, ale sloºitým systémem, který za ji²´uje aktivace a spo jení na r·zných místech. Tyto psychické procesy navíc nemusí být lokalizovatelné trvale, ale b¥hem vývoje se mohou m¥nit (tento princip se ozna£uje jako plasticita mozku) a Goldberg (2002) k tomu je²t¥ upozor¬uje na fakt, ºe funk£n¥ nejsou mozky r·zných lidí stejné. Lurija (1966) jako první povaºoval funkce spo jené s £elními laloky za jeden ze t°í samostatných funk£ních blok·, který se v¥nuje programování,
8
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
9
°ízení a kontrole psychické £innosti. Lezaková (a kol., 2004) je popisuje jako mentální pochody vedoucí k realizaci cíleného chování; jedná se p°edev²ím o formulaci cíle, plánování, p°ípravu £innosti vedoucí k cíli a provedení £innosti. Zjednodu²en¥ lze °íci, ºe ur£ují souhru v²ech operací tak, aby byly ve správném po°adí a vedly k chování, které napl¬uje pot°ebu, dosahuje cíle a má smysl. Diagnostika exekutivních funkcí je pro celou °adu klinických pro jev· o°í²ek. M·ºe se stát, ºe se pacient vrátí do nemocnice po lé£b¥ p°edního mozkového laloku, ve formáln¥ strukturovaných testech kognitivních funkcí (vyºadujících £tení, psaní, jednoduché po£ítání apod.) vykazuje normální výkon, av²ak zdá se, ºe v b¥ºném ºivot¥ jiº není schopen své práce nebo vykazuje atypické chování, které m·ºe mít velmi odli²né klinické obrazy (Lezaková a kol., 2004). Je pak obtíºné i jenom speci kovat, v £em nebo pro£ je vlastn¥ pacient podivný, apatický, disinhibovaný nebo naopak impulzivní a pro jeho okolí m·ºe být t¥ºké pochopit, ºe za takovou zm¥nou osobnosti je porucha mozku. Zatímco i s pom¥rn¥ velkou ztrátou kognitivních kapacit nemusí být naru²ena pacientova schopnost postarat se sám o sebe a m·ºe být patrná jen v r·zných £ástech výkonu, naru²ením exekutivních funkcí pacient p°ichází o globální schopnosti jako nezávislost, schopnost pe£ovat o sebe a udrºovat své sociální vztahy (Fuster, 2001). elní laloky jsou p°itom pom¥rn¥ zranitelné a mají nízký práh funk£ního zhroucení. A£ jsou schopné na n¥jaký £as se vypo°ádat s poru²ením n¥kterých díl£ích funkcí, které vyuºívají, poruchy £elních lalok· se dají u mozkových nemocí o£ekávat jako hore£ka u bakteriálních infekcí (Goldberg, 2004, str. 129). Podle Koukolíka (2002) spada jí pod exekutivní funkce komplexní procesy adaptivního plánování, tvorby analogií, dodrºování sociálních pravidel, °e²ení problém·, adaptace na ne£ekané zm¥ny v prost°edí a slovního uvaºování. Sjednocují racionální, emo£ní a behaviorální úrove¬ na základ¥ motivace, p°esv¥d£ení, touhy, p°ání, minulého záºitku a o£ekávání odm¥ny nebo trestu. Podle Lezakové (a kol., 2004) a Preisse (a kol., 1998) mají exekutivní funkce 4 sloºky, které tvo°í celky jednotlivých proces·: 1. v·li (motivace, adekvátní uv¥dom¥ní si vlastní osoby) 2. plánování (vytvo°ení plánu) 3. ú£elné jednání (jednání vedoucí k cíli) 4. úsp¥²ný výkon (efekt, dosaºení cíle) V·le je komplexní proces, jenº lze uchopit jako kapacitu pro zám¥rné chování; konceptualizuje budoucí cíl na základ¥ pot°eby nebo cht¥ní a je mechanismem seberegulace (Lezaková a kol., 2004). Samotná motivace a moºnost
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
10
zapo£ít aktivitu jsou jejími jednotlivými prekurzory. Dal²ími jsou schopnosti sebeuv¥dom¥ní (na psychické i fyzické úrovni) a vztahovaní se k prost°edí. Osoby s po²kozením volní kapacity neví, co mají d¥lat. Výsledkem je apatie a neschopnost vnímat sama sebe jako nezávislou osobu (podobn¥ jako je tomu u ko jenc·). Bývá pro n¥ problém zapo£nout aktivitu jinak neº jako re ex na vnit°ní nebo vn¥j²í stimul nebo na základ¥ instrukcí. V praxi tak nap°íklad mohou být neschopni vyhledávat jídlo, ale sníst ho, pokud je p°ed n¥ postavené. Mohou být schopni rutinních úkol·, ale neschopni plnit úkoly nové nebo s abstraktními cíli. To m·ºe být v diagnostice t¥ºké odli²it od £istého zdrºení se pln¥ní úkolu a nekooperaci, pasivity, lenosti nebo nezájmu £i psychiatrických diagnóz. Nápomocná proto m·ºe být reference od osob, které s vy²et°ovanou osobou ºijí.
Phineas Gage jako p¥tadvacetiletý (v roce 1848) utrp¥l úraz ty£í, která mu pro²la horní £elistí, o£nicí a lebe£ní klenbou z levé strany, £ímº utrp¥l po²kození levé i pravé prefrontální oblasti. Úraz p°eºil, krátce po n¥m nabyl v¥domí a byl schopen s pomocí chodit. Poruchami pohybu ani °e£i netrp¥l, nem¥l poru²enou inteligenci, u£ení ani pam¥´, z·stal statný. Léka° a p°átelé ho v²ak od té doby povaºovali za vrtkavého a neuctivého, bez ohled· k ostatním, ned·tklivého v·£i radám a opravám, rozmarného, nerozhodného, d¥tinského, av²ak s animálními vá²n¥mi dosp¥lého muºe. (voln¥ podle Koukolík, 2002) Známá kazuistika Phinease Gage (1823-1860)
P°ípad Phinease Gage je slavným p°íkladem vlivu traumatického po²kození mozku na sociální jednání a exkutivní funkce. Za hlavní £ást mozku, jíº v¥dci p°isuzují nejv¥t²í úlohu v plánování, instrumentalizaci, adaptaci kognitivních proces· v pokra£ujícím jednání nebo v jeho iniciaci, povaºujeme prefrontální k·ru (kortex, PFK), £ásti £elních mozkových lalok· (nap°. podle Lurija, 1966, Fuster, 1980; Fuster, 2001; Goldberg, 2004). Star²í literatura, která tolik nebrala ohled na funk£ní propo jení s jinými oblastmi, tyto funkce zjednodu²en¥ nazývala jako frontální (Stuss, 2000). Tak jako zadní mozková k·ra bývá ozna£ována za senzorický mozek, £elní mozková k·ra bývá nahlíºena jako jednatel celého systému a sídlo osobnosti. Podle Goldberga (2004, str. 40) o ní lze °íci, ºe nás £iní lidmi. To by v²ak nebylo moºné bez spo jení a funk£ní kooperace s ostatními oblastmi mozku i £ástmi t¥la (tzv. hodologické pojetí). Také nelze opomíjet fakt, ºe ani tato £ást mozku není ani funk£n¥ £i cytoarchitektonicky jednolitá, ani nemá jednotný fylogenetický vývoj (Fuster, 1980). Do funk£ní sít¥ exekutivních funkcí a pracovní pam¥ti se proto zapo£aly zapo£ítávat také epicentra v zevní prefrontální a zadní temenní k·°e (Koukolík, 2002).
KAPITOLA 2.
2.1
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
11
Neuroanatomická lokalizace
Kuli²´ák (2003) popisuje frontální laloky jako oblasti koncového mozku ohrani£ené centrální (Rolandovou) a postranní (Sylviovou) rýhou. Její vn¥j²í povrch se £lení na oblast motorickou, premotorickou a prefrontální, a vnit°ní £ást na oblast limbickou a paralimbickou. Motorická £ást °ídí provedení pohybu, premotorická £ást vybírá pohyby k realizaci, souvisí významn¥ s °e£í a pohybovými stereotypy.
2.1.1 Prefrontální kortex Prefrontální k·ra je tedy asocia£ní k·ra £elního laloku, která, jak jiº bylo zmín¥no, souvisí s exekucí, a proto se jí budeme v¥novat nejvíce. Rozkládá se v Brodmanových oblastech 8-13, 24, 32, 46 a 47 a z v¥t²í £ásti dnes p°ekrývá jeho pojetí
regio frontalis
(Fuster, 2001). Jde o oblasti, které °ídí a koordi-
nují funkce, proto má £etná propojení zejména s limbickým systémem, £ímº dochází k integraci kognitivní, emo£ní a senzomotorické informace. P°i nerutinním chování se zam¥stnává postranní prefrontální kortex a dal²í £ásti se p°idáva jí podle toho, o
jak dlouhou akci se jedná, jaká je její komplexita,
novost nebo jaké zm¥ny lze o£ekávat. Kortiko-kortikální spojení prefronálního kortexu jsou dvo jího typu, aferentní (sm¥rem do) a eferentní (sm¥rem od). Práv¥ tato spojení pokrýva jící v²echny ostatní d·leºité struktury jako limbický systém, mozkový kmen, parietální, okcipitální a temporální lalok umoº¬ují prefrontálnímu kortexu jeho centráln¥-°ídicí funkci. Motiva£ní, emo£ní, mnemotechnické a somatosenzorické informace jsou na sob¥ technicky nezávislé, dokud nedorazí do této oblasti. Zjednodu²en¥ (podle Miller a Cummings, 2007) rozeznáváme t°i funk£ní systémy dorzolaterální, orbitofrontální a mediální, po jmenované podle £ástí prefrontální k·ry, s níº zbytek mozku propo jují. P°edstavují otev°ené systémy (jsou propo jené s dal²ími funk£ními systémy), které ma jí spole£nou strukturu zapojení: prefrontální k·ra striatum thalamus prefrontální k·ra. De cit exekutivních funkcí nevyºaduje nezbytn¥ po²kození p°ímo v prefrontální k·°e, ale reaguje na po²kození kdekoliv v okruhu (nap°. v limbickém systému, thalamických jádrech apod.) (Lezaková a kol., 2004). Orbitální a mediální oblasti jsou spojené s emocionalitou, laterální oblast zaji²´uje kognitivní podporu pro £asovou koordinaci °e£i, chování a usuzování; jde v²ak o sou£innost mnoºství funkcí, funk£ní systémy jsou multimodální (Fuster, 2001).
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
12
Prefrontální-subkortikální obvod Tento obvod se podle Koukolíka (2002) skládá z dorsolaterální prefrontální k·ry Brodmannových areí 9 a 10, pokra£uje dorsální £ástí nucleus caudatus, dále z nucleus subthalamicus, nucleus ventralis anterior a nucleus dorsalis thalami. Má aferentní i eferentní spoje s orbitofrontální k·rou, parietálním sluchovou a zrakovou asocia£ní k·rou, k·rou gyrus cinguli, retrosplenickou k·rou, gyrus parahippocampalis a také s oblastí presubicula. Dále má aferentní zapojení s parietální, temporální a okcipitální k·rou, strukturami substantia nigra, nucleus medialis a nucleus dorsalis thalami, frontální asocia£ní k·rou a nucleus caudatus. Samotná postranní oblast PFK obsahuje d·leºité neuronální sít¥ exekutivní pam¥ti schémata, plány, koncepty akce. Po²kození tohoto obvodu má ze v²ech t°í nejcharakteristi£t¥j²í symptomy.
recall ), av²ak bez poruchy znovupoznávání (re-
Vede poru²e znovuvybavení (
cognition ),
dále k poru²e plynulosti °e£i, neschopnosti tvo°it domn¥nky, za-
chovávat ani p°esouvat spo°ádané my²lenkové procesy (
set shifting ).
Zp·so-
buje neschopnost p°ípravy a plánování akce, tlumení neºádoucích nebo kontraproduktivních druh· chování (inhibicí) a detekci nových podn¥t·. Velké laterální po²kození PFK má dva hlavní aspekty (Fuster, 2001): (1) neschopnost v¥domé reprezentace zachovat správnou posloupnost °e£i nebo chování, zejména pokud jsou nové, (2) neschopnost zapo£ít nebo vykonat je ve správném po°adí. Jedná se o závaºnou poruchu ozna£ovanou jako dysexekutivní syndrom (Baddeley, 1986) a bývá doprovázená závaºnou poruchou pozornosti. Pro chování, °e£ a usuzování má tato oblast zásadní roli a symptomy jejího po²kození býva jí ob£as nesprávn¥ ozna£ované jako frontální chování (Goldberg, 2004).
Orbitofrontální-subkortikální obvod Obvod za£íná (podle Koukolíka, 2002) v prefrontální k·°e (area 9), vysílá vlákna do vetromediálních £ástí nucleus caudatus a dále p°ímou cestou do dorzomediální £ásti oblasti globus pallidus a rostromediální £ásti substantia nigra. Nep°ímá cesta zahrnuje vlákna do pars externa globus pallidus a nucleus subthalamicus a p°es projekci do pars interna globus pallidus a do struktur substantia nigra. Globus pallidus a substantia nigra vysílají vlákna do nucleus ventralis anterior a nucleus dorsalis medialis thalamu, které zp¥tn¥ promítají do orbitofrontální k·ry. Obvod má aferentní a eferentní zapo jení do dorsolaterální prefrontální k·ry, temporálních oblastí, raphé, jader thalamu a amygdaly. Po²kození obvodu (podle Fuster, 2001) se projevuje zm¥nami osobnosti, zejména poklesem sv¥domitosti, iniciativy a zájmu a nár·stem podráºd¥-
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
13
nosti, iritability, hypomanických p°íznak·, beztaktnosti a riskantního chování. Osoby pak £asto v jednání up°ednost¬ují vysoký bezprost°ední zisk bez ohledu na budoucnost. Speci cký je také hrubý humor, sníºená morálka (podobná sociální nezralosti) a sníºená pozornost v d·sledku neschopnosti inhibovat interferenci. Mezi p°íznaky oboustranného po²kození orbitofrontální k·ry pat°í také automatické imitování gest a akcí lidí v okolí a nutkavé hmatání po p°edm¥tech nebo jejich vyuºívání.
Mediální prefrontální-subkortikální obvod Tento obvod (podle Koukolík, 2002) za£íná v p°ední £ásti gyru cinguli (area 24) a projikuje k ventrálnímu striatu v£etn¥ nucleus accumbens, tuberculum olfactorium a ventromediální £ásti nucleus caudatus a putamen. Do striata vedou rovn¥º vlákna z amygdaly, hippocampu, entorhinální a perirhinální k·ry. Dál vysílá vlákna do ventrálních a rostrálních £ástí globus pallidus a rostrodorsální £ásti substantia nigra a je propo jeno s nucleus subthalamicus. Z pallidální a nigrální £ásti projikuje do paramediální £ástí nucleus dorsalis medialis thalami, do ventrální oblasti tegmenta do nucleus habenulae, hypotalamu a amygdaly. Jádra thalamu vysílají op¥t zpátky do rostrální cingulární k·ry. Tato oblast, ozna£ovaná jako p°ední exekutivní oblast, má afektivní a kognitivní £ást (Fuster, 2001). ást systému orientované pozornosti se aktivuje p°i zkou²kách v¥ºí, jsou popsané podrobn¥ v druhé £ásti práce. Po²kození p·sobí sníºenou schopnost koncentrace, visceromotorické kontroly, vokalizace, afektivity a odpov¥di na bolestivé podn¥ty. Lidé s po²kozením ztrácí spontaneitu a mají problém se zapo£etím pohybu. Nádory mohou zp·sobit apatii, nezájem o okolí, dezinhibici chování, depresi, agresivitu, úzkost, obsedantn¥nutkavé my²lenky a chování, zvý²enou míru sexuálního chování, a dokonce i bulimii. Po²kození více £ástí obvodu zp·sobuje pokles motivace a schopnosti udrºet aktivitu aº akinetický mutismus.
Shrnutí Prefrontální kortex je oblastí spojenou s reprezentací a exekucí, které jsou umoºn¥né díky £etným propojením s dal²ími oblastmi. Získává vstupy p°ímo nebo p°es thalamus z hypothalamu, subthalamu, mesencephalonu, limbického systému a moze£ku, jak je patrné ze zapojení jeho t°í funk£ních okruh· na
obrázku £.1.
Propo jení z hippocampu je d·leºité pro pam¥´ a motoriku
(exekutivní pam¥´), substantia nigra a ostatní spodní struktury pro exekuci pohybu. Amygdala, mesencephalon a hypothalamus jsou spojené s pudy a vnit°ní motivací a zabezpe£ují stimulu motiva£ní významnost. Spojení s mo-
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
14
ze£kem umoº¬uje koordinaci pohybu. Externí stimuly o vn¥j²ím prost°edí ze senzorických informací tu dostáva jí d·leºitost a propo jují se s pam¥tí. V¥t²ina t¥chto propojení je recipro£ních (Fuster, 1980) tém¥° bez výjimky do stejných struktur vysílá k·ra zase vlákna zp¥t a jednotlivé oblasti PFK jsou také propojené mezi sebou. ást kortikortikálních propojení je vedeno mezi hemisférami. Poruchy a po²kození mohou zp·sobovat ²iroké spektrum zm¥n v kognici, chování, emocionalit¥ a osobnosti.
Obrázek £. 1:
Zapo jení subkortikálních obvod· PFK
2.1.2 Funkce prefrontální k·ry Podle Kuli²´áka (2003) je úkolem prefrontálního kortexu °ídit kognitivní procesy tak, aby se v²echno d¥lo ve správný £as a na správném míst¥, zejména pokud jde o nové £innosti. Z toho vyplývá, ºe je ostatním funkcím nad°azená, a její funkce prakticky spo£ívá v koordinaci, koherenci a organizování v £ase. Goldberg (2002, str. 40) zd·raz¬uje, ºe tahle £ást mozku nepracuje narozdíl od ostatních tolik
re -aktivn¥ jako spí² pro -aktivn¥.
Podle Fustera (1980) PFK zasahuje p°ípravou zam¥°ení, pracovní pam¥tí a inhibi£ním ovlivn¥ním interference. Podobn¥ p°ímo£arý p°ístup k de nici razí i Lezaková (Lezaková a kol., 2004), která do st°edu de nice staví ú£elnost chování exekutivní funkce rozli²uje podle toho, ºe odpovídají na otázky
jestli, jak tím, kolik
kdy se má n¥co ud¥lat, zatímco funkce kognitivní se zabývají nebo co se má ud¥lat. Jak vlastn¥ funguje sou£innost jednotlivých a
funkcí, je stále otázkou. Mezi soudobé modely se °adí Shallicova a Normanova teorie dvou systém· pozornosti (p°ímého aktiva£ního a systému dohledu
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
15
vy²²ího °ádu, Shallice, 1988), hypotéza somatických marker· Damasia a Bechary (Damasio a kol., 1996), Fletcher·v a Henson·v funk£n¥ anatomický model £innosti £elních lalok· ve vztahu k pam¥ti (Fletcher, Henson, 2001), teorie kognitivního gradientu Goldberga (2004). Tyto teorie do jisté míry sdílí domn¥nku o hierarchické nad°azenosti PFK a popisují její funkce jako po£íta£ový opera£ní systém (Koukolík, 2002, str. 367). Protipólem je Grafmanova teorie (Grafman, 1995), která proti t¥mto koncept·m argumentuje absencí molekulárn¥ biologických rozdíl· ve srovnání s jinými k·rami. Teorie Shallice a Normana byla vyuºitá ke konstrukci test· v¥ºe, proto se jí jediné budeme v¥novat podrobn¥ji v následujícím oddílu.
2.2
Základní kognitivní pojmy související s exekutivními procesy
Pojem exekutivní proces
vyjad°uje lépe neº funkce
komplexitu exeku-
tivního °ízení, které je oproti díl£ím kognitivním proces·m globální (Miller a Cummings, 2007) a ovliv¬uje v²echny aspekty chování (Lezaková a kol., 2004).
2.2.1 Mentální reprezentace Mentální reprezentace je psychický obsah, který vychází z poznávacích proces·, jimiº £lov¥k disponuje (Plháková, 2004). Elementárními formami jsou p°edstavy (obrazy) a propozice, jeº tvo°í jednoduché my²lenkové soudy v¥t²inou kódované pomocí verbálních znak·. Nej£ast¥ji mají smí²enou povahu (vychází z r·zných senzorických vjem· i soud·) a p°i r·zných mozkových po²kozeních se zpravidla ztrácí jen £ást této niterné p°edstavy.
2.2.2 Pracovní pam¥´ Pracovní pam¥´ pat°í mezi typ krátkodobé pam¥ti, která je spo jená s aktivací dlouhou n¥kolik vte°in aº maximální t°i minuty (Fuster, 2000). Ozna£uje se také za opera£ní pam¥´, která má stejn¥ jako po£íta£ funkci do£asn¥ (on-line) uchovávat informace, které £lov¥k aktuáln¥ pouºívá nebo zpracovává (Plháková, 2004). T¥mi informacemi mohou být aktuální senzorické informace, ale také informace vyvolané z dlouhodobé pam¥ti. Pracovní pam¥´ umoº¬uje kontinuitu my²lení a chování a Plháková (2004, str. 202) ji p°irovnává k pracovnímu stolu v¥domí. Populární model pracovní pam¥ti navrhli Baddeley a Hitch (1974), kte°í za°adili centrální exekutivu jako její základní sloºku, vedle fonologické smy£ky a visuospaciálního ná£rtníku.
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
16
2.2.3 Pozornost Pozornost je mentální proces, jehoº funkcí je vpou²t¥t do v¥domí omezený po£et informací, a tak ho chránit p°ed zahlcením velkým mnoºstvím podn¥t· (Plháková, 2004), umoºnuje ji systém retikulární aktivace (ARAS). Jejími základními vlastnostmi jsou selektivita, koncentrace, distribuce, kapacita a stabilita. Dopl¬uje ji inhibice, schopnost potla£it odpov¥¤ na ned·leºité podn¥ty.
2.2.4 Inhibice odpov¥di Funkce inhibice odpov¥di spo£ívá ve schopnosti odolat odpov¥di na vn¥j²í podn¥ty a p°isuzuje se zejména k jádru nucleus caudatus (Goldberg, 2002). To umoº¬uje nep°etrºité soust°ed¥ní a zam¥°ení pozornosti na konkrétní £innost sledující cíl. V extrému jde o rigiditu a perseveraci (nap°. u osob s obsedantn¥ nutkavým syndromem), naopak sníºená inhibice je u osob s ADHD nebo se vyskytuje jako neschopnost potla£it asociace (tangencialita) u schizofrenik·. S inhibicí souvisí selektivní pozornost a £asto potla£uje habituované reakce. Vliv irelevantních informací na pam¥´ £i výkon se nazývá interference.
2.2.5 e²ení problému, prostor problému a plánování Problém je z kognitivního hlediska p°ekáºka, kterou jedinec pot°ebuje p°ekonat, aby m¥l odpov¥¤ nebo se dostal k cíli. Charakterizují jej výchozí pozice, cíl a jednotlivé kroky, které je nezbytné ud¥lat. Fáze cyklu °e²ení (Sternberg, 2002, str. 360) p°edstavují: (1) identi kaci problému (samotné zji²t¥ní, ºe nastala tato situace), (2) de nici a vytvo°ení reprezentace toho, v £em problém spo£ívá, (3) vytvá°ení a formulace strategie °e²ení problému (analýza, syntéza), (4) organizace informací týkajících se problému za ú£elem implementace strategie, (5) rozvrºení pot°ebných zdro j·, (6) monitorování procesu, (7) zhodnocení °e²ení. Plán je také náro£ný na pam¥´; netýká se jen pracovní pam¥ti, ale je vyuºívána také exekutivní a prospektivní pam¥´ p°ená²í se zku²enosti z minulých sled· událostí a vytvá°í se reprezentace nových, které jsou takovými vzpomínkami na budoucnost
(Goldberg, 2004, str. 134) a aktivují laterální
PFK (Fuster, 2001). Plánování vyºaduje schopnosti tematické abstrakce. Podle Newell-Simonova modelu (Sternberg, 2002) má kaºdý problém prostor, jenº p°edstavuje univerzum v²ech moºných °e²ení. Základním postupem pro °e²ení je rozloºení problémové úlohy na postupné kroky, které vedou k °e²ení. Jednotlivé kroky mohou zahrnovat známé, rutinní a subrutinní kroky.
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
17
Z t¥ch lze vytvá°et jednotlivé programy. Kroky, které je t°eba k dosaºení cíle stále opakovat, jsou algoritmy. Po£et takových operací je v²ak p°i °e²ení omezený kapacitou pracovní pam¥ti a lidé proto uºívají krom¥ pe£livého plánování také heuristiky intuitivní zkratky vytvo°ené ze zku²eností z podobných situací, které ob£as, ale ne vºdy, k °e²ení vedou. Heuristik je n¥kolik typ· (Plháková, 2002) nap°. heuristiky zaloºené na dostupných informacích, heuristiky ukotvení a p°izp·sobení, heuristika reprezentativnosti.
2.2.6 Mentální nastavení, zablokování a xace N¥kdy se vy°e²it problém neda°í, protoºe k n¥mu jedinec p°istupuje se ²patným
mentálním nastavení (mental set ).
Mluvíme zde o efektu kognitivního
rámce, který vyjad°uje posto j k úkolu a £áste£n¥ i jeho reprezentaci a m·ºe se tak stát, ºe ulpíváme na neefektivním °e²ení pouºitím ²patné heuristiky (Sternberg, 2002).
2.2.7 Zrakov¥-prostorové schopnosti Zrakov¥-prostorové schopnosti umoº¬ují vytvá°et mentální reprezentace ob-
Zraková p°edstavivost souvisí se zrakovými chaa tvary, prostorové p°edstavy reprezentují prosto-
jekt· a vztah· mezi nimi. rakteristikami jako barvy
rové znaky jako hloubka, vzdálenost a orientaci. Mezi díl£í procesy pat°í
vizuospaciální pozornost související se zam¥°ením o£í a mentální manipulace s p°edstavami (rotace, skenování, porovnávací schopnosti, rozli²ovací schopnosti omezené percepcí) (Sternberg, 2002). Souvisí s aktivací v pravém £elním laloku (Kuli²´ák, 2003).
2.3
Fylogeneze
Sacks (2004, v Goldberg, 2004) briskn¥ shrnuje, ºe £elní laloky a jejich funkce jsou nejmlad²í vymoºeností evoluce nervového systému. Ú£elné jednání je komplexní formou evolu£n¥ vysoce vyvinutého chování, jeº umoº¬uje organismu akci, která je posunutá v £ase nebo i v míst¥, její motivy m·ºou být mén¥ transparentní a více zaloºené na p°edchozí zku²enosti. Dob°e to ilustruje Goldberg (2004, str. 41) poznámkou, ºe práv¥ to umoºnilo £lov¥ku vytvá°et nástroje a p°etvá°et tak svou budoucnost. Souvisí to se schopností vytvo°it niternou reprezentaci n¥£eho, co není. Akce se tak stává stále více nenáhodnou a volní (Fuster, 1980). Fylogenezi odpovídá i hierarchie kortikálního £len¥ní: spodní oblasti jsou oblastmi senzoricko-motorických funkcí
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
18
a s dal²ím vývo jem se funkce zam¥°ují na integraci (to je základem Goldbergovy teorie funk£ního gradientu, Goldberg, 2004). Prefrontální kortex je fylogenticky i technicky na vrcholu této hierarchie; u £lov¥ka tvo°í dokonce 29 % mozku (pro srovnání u ²impanz· zabírá 17 %) a £elní laloky zabíra jí 30 % kortikálních bun¥k (Unterrainer a Owen, 2006). Je nejen v¥t²í, ale také více komplexní a zvrásn¥ný vlivem mechanických zm¥n i funk£ního vyuºití. Jak vyplývá z názvu neocortex koncového mozku, jedná se o velmi mladou, ale rozm¥rnou strukturu. U £lov¥ka je nejvíce rozvinutá laterální £ást (Fuster, 2001). Tím, ºe neocortex p°ikryl nebo obrazn¥ zast°e²il n¥které star²í struktury, na sebe £áste£n¥ p°ebral n¥které z jejich p°edchozích funkcí (jeº jsou zachované u zví°at) a za£al je koordinovat a propojovat (Goldberg, 2004).
2.4
Ontogeneze
O vyvinutém základním systému exekutivních funkcí se u d¥tí uvaºuje od jejich 8 let v¥ku, jednotlivé funkce v²ak dozráva jí zvlá²´ (De Luca a kol., 2003). áste£ná uktuace (zdánliv¥ zhor²ený nebo zastavený výkon) se dostavuje kolem 11-14 let a funkce fakticky dozráva jí aº ke konci dospívání (18-20 let), coº souvisí s vývo jem poznávacích funkcí, emotivity i morálním vývojem (Koukolík, 2002). Dozrávání PFK v adolescenci potvrzují i zobrazovací studie podle stupn¥ myelinizace a na behaviorální rovin¥ se pro jevuje jako usuzování vy²²ího °ádu a výroková logika (Fuster, 2001). Podle Goldberga (2004) je práv¥ dovyvinutí £elních lalok· symbolem dosp¥losti a odvíjí se od n¥j i kulturní náleºitosti spo jené s obdobím 18-21 let. Welsh (1991) popsal t°i klí£ové momenty exekutivního vývo je: 1. nár·st schopnosti selektivní pozornosti kolem 6 roku, 2. inhibice impulzivního chování a testování hypotéz kolem 10 let, 3. zvý²ení efektivity plánování kolem 12 let, souvisí s uencí.
2.5
Exekutivní funkce ve stá°í
Stárnutí normálního mozku je spo jené se strukturálními, metabolickými a synaptickými zm¥nami (Fuster, 2004). Od 20 let lze pozorovat sniºování hmotnosti mozku, která se sníºí v 90 letech aº o 10 %. edá hmota v d·sledku roz²i°ování rýh, svra²´ování závit·, nar·stání objemu cerebrospinálního moku ubývá rychleji neº p°ibývá. Nedá se ov²em °íct, ºe by celý mozek stárnul stejn¥, a platí to i pro jeho jednotlivé funkce (viz
graf £. 1,
Raz a kol., 2005).
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
19
Stárnutí není ani lineární. Speci kem kognitivního úbytku u star²ích osob je velká variabilita v rozsahu úbytku i £asového rámce, do kterého jsou tyto zm¥ny podle studií zasazované. Je proto velmi t¥ºké odloºit, co je normální pokles a co uº patologický, s
£ímº také souvisí nevyjasn¥né otázky prevence
nebo vratnosti t¥chto zm¥n (Silver a kol., 2009).
Graf £.1:
Grafy s úbytkem ob jemu frontálního kortexu a celkové zmen²ení
mozku v závislosti na v¥ku, p°epo£teno z výsledk· p¥tileté longitudinální studie MRI (Raz a kol., 2005)
Co se zdravého stárnutí tý£e, platí zde stále prohlá²ení (Shallice, 1988; Fuster, 2004), ºe neuropsychologie se málo v¥nuje zdravému fungování a ze studií s mozkovými lézemi nelze tolik vyvodit pro zdravou populaci kv·li mozkové reorganizaci (plasticit¥). I podle dal²ích autor· (Rabbit a Loweová, 1998) jsou testy exekutivních funkcí s to rozli²it pacienty s traumatickým po²kozením, av²ak pr·°ezové studie porovnávání mlad²ích a star²ích skupin proband· £asto nep°iná²í konzistentní výsledky. Rizikem longitudinálních studií je zase kohortový efekt, kdy výsledky zkreslují ºivotní podmínky celé kohorty (nap°. p°ístup ke vzd¥lání apod.). Ke zkoumání aktuáln¥ p°iná²ejí nejvíce objasn¥ní funk£ní zobrazovací metody mozku, jeº mohou zvy²ovat diferenciáln¥ diagnostickou schopnost n¥kterých test·, u nichº mohou maligní a benigní
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
20
zm¥ny splývat. Jedna skupina studií popisuje zm¥ny v korových a podkorových oblastech a s nimi spojené zm¥ny n¥kterých kognitivních funkcí od 50. let, jiné se p°iklání k pozd¥j²í hranici mezi 70. a 80. rokem (Heden, Gabrieli, 2007). Obecn¥ jde o zm¥ny ve velikosti, objemu a hustot¥ mozkových bun¥k (tzv. mozkovou atro i) v d·sledku metabolismu protein·, jeº se projevují de city v genové transkripci a expresi. Po£et bun¥k klesá ve srovnání se £ty°icátým rokem jedince aº o 30 % a frontální lalok pat°í mezi oblasti s nejv¥t²ím úbytkem (Raz a kol., 2005; Unterrainer a Owen, 2006). Dochází tak také ke zmen²ování a mizení dendrit·, se kterými souvisí zmen²ování po£t· synapsí. Naopak se zv¥t²ují £ásti axon· a pyramidových bun¥k ve III. vrstv¥. Tyto a dal²í zm¥ny jsou známkou intracelulárního ukládání látek (nap°. lipofuscinového pigmentu a amyloidových peptid·), jeº jsou spojené s naru²eným metabolismem bun¥k a nervovou degenerací. Tyto projevy jsou pak obzvlá²t¥ patrné u pacient· s Alzheimerovou demencí (ukládání proteinu
β -amyloidu)
nebo
demencí s Pickovými t¥lísky. Úbytek bílé a ²edé mozkové hmoty v prefrontálním kortexu hmoty zejména v jejích postranních oblastech, v hippocampu, cerebellu a nucleus caudatus lze zaznamenat uº asi od 50 let v¥ku jedince (Kuli²´ák, 2003, Raz a kol., 2005). Paradoxn¥ lze tedy °íct, ºe práv¥ struktury, které dozrávají nejpozd¥ji, pat°í mezi první £ásti, které podléhají involuci (tento princip je znám jako zákon evoluce a zániku) a jsou tedy ohroºené geriatrickými neurodegenerativními onemocn¥ními. Dal²ími ohroºenými oblastmi spojenými s kognitivním výkonem je mediální spánkový lalok a k·ra temenního laloku, spojené zejména s epizodickou pam¥tí. I v mozku u star²ích lidí s neporu²enými funkcemi bývá rozli²itelný jeden ze dvou typ· deteriorace (Silver, 2009) fronto-striatálního systému (typov¥ inklinující k Parkinsonov¥ nemoci) a zm¥ny v entorhinální k·°e a hipocampu (typov¥ sm¥°ující k Alzheimerov¥ nemoci). I p°esto, ºe neurologické po²kození je v PFK spí² celostní, nedá se mluvit o tom, ºe by poznamenané byly v²echny exekutivní funkce. Pozornost ve stá°í z·stává pom¥rn¥ stabilní (Kuli²´ák, 2003), ale m·ºe být ovlivn¥na percep£ními obtíºemi. Stejn¥ tak bývá kvalita exekutivních funkcí zkreslena sníºením n¥kterých jiných funkcí hlavn¥ psychomotorického tempa a schopnosti inhibice. Implicitní pam¥´ není u jinak naru²eného mozku ovlivn¥ná, ale mohou vznikat domn¥nky o naru²ení explicitní pam¥ti (senzorické, krátkodobé nebo dlouhodobé), pokud se objevují de city související se zpracováními informací, vybavováním (
recall )
a znovupoznáváním (
recognition ),
omezením séman-
tické elaborace nebo úbytkem kognitivní kapacity ( uidní inteligence) (Kuli²´ák, 2003). Nejvýznamn¥j²í sníºení vykazují osoby mezi 70. a 80. rokem (Heden a Gabrieli, 2004) U zrakov¥-prostorových schopností je patrné zejména
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
21
zpomalení. Kuli²´ák (2003) upozor¬uje na rozpor, ºe i p°esto, ºe ve stá°í dochází k opravdu vysokému úbytku bun¥k, p°isuzovaný pokles exekutivní funkce je v porovnání s tím u zdravého stá°í v podstat¥ nízký, zdravý mozek zvládá velkou £ást t¥chto zm¥n dob°e kompenzovat.
Lipofuscinový pigment, pigment stárnutí
Lipofuscinový pigment je
ºlutý, hrub¥ granulární materiál, jehoº zrnka jsou ohrani£ena membránami a jsou sloºena z komplexu oxidovaných lipid·, z°et¥zených a polymerizovaných protein· a nenasycených peptid· (Kuli²´ák, 2003). Váºou se na n¥ také ºelezo, zinek a hyrolytické enzymy. Jsou rozptýleny v cytoplazm¥ nebo se akumulují u jednoho pólu bu¬ky.
β -amyloid
Neurony obsahují p°irozen¥ amyloidový prekurzorový protein;
ten je za nepatologických pom¥r· ²t¥pen enzymem
α-sekretázou na rozpustné
fragmenty, které ma jí sv·j fyziologický význam. Za patologických pom¥r· u Alzheimerovy choroby dochází k v¥t²ímu ²t¥pení enzymem
β -sekretázy. Za
daných okolností se del²í fragmenty p°estáva jí rozpou²t¥t a za£ína jí sráºet v
β -amyloidy.
Ty krystalizují a vytvá°ejí typický alzheimerovský plak, který
ni£í nervové tkán¥ v okolí. Dal²í zm¥ny zp·sobují
τ
proteiny, toxické p·sobení
kalcia a dal²í poruchy v bun¥£ném metabolismu.
2.5.1 Neurodegenerativní poruchy ve stá°í Na rozvoj neurodegenerativních poruch ve stá°í má vliv celá °ada faktor·. Rizikovými faktory jsou obecn¥ úrazy hlavy s bezv¥domím del²ím neº 15 minut a výskyt podobných onemocn¥ní v rodinné anamnéze, zejména co se tý£e £asného nástupu u Parkinsonovy nemoci nebo demencí (Holmerová a kol., 2007). Mezi dal²í faktory pat°í ºivotní styl u pacient· se £asto vyskytuje zvý²ená hladina cholesterolu, vysoký krevní tlak, ²patn¥ kompenzovaný diabetes, pravidelná konzumace v¥t²ího mnoºství alkoholu, niº²í úrove¬ vzd¥lání a nedostatek mentální a fyzické aktivity. Také platí, ºe spole£ným klí£ovým faktorem pro prognózu je v£asná diagnostika. Klinických obraz· vyplýva jících z r·zných po²kození £elních lalok· je bezpo£et. Tato skute£nost je podle Millera a Cummingse (2007) podmín¥na souhrou 3 faktor·: 1.
Onemocn¥ním,
které je p°í£inou dysfunkce prefrontální k·ry cévní
mozková p°íhoda, frontotemporální demence, nádor, poran¥ní mozku, aneurysma apod., 2. Anatomickou
lokalizací oblasti,
kde do²lo k poru²e; zm¥nami v neuro-
transmiterových systémech a rychlost progrese potíºí,
KAPITOLA 2.
3.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
irokou ²kálou kontrolních proces·,
22
jeº jsou prefrontálním kortexem
zprost°edkovány. Existuje v²ak centrální tendence d¥lit je do skupin podle hlavních po²kození, nej£ast¥j²ími jsou dorsolaterální, orbitofrontální a frontotemporální syndrom.
Dorsolaterální syndrom
Dorsolaterální syndrom klinicky p°ipomíná
t¥ºkou depresi a d°ív byl ozna£ován jako pseudodemence (Goldberg, 2004, str. 141). Pacient je citov¥ oplo²t¥lý, lhostejný, nemá puzení n¥co d¥lat a leºí, na podn¥ty reaguje neochotn¥ a m·ºe ignorovat i bolest. Dorsolaterálním zásahem zp·sobujícím syndrom byla také frontální lobotomie a dnes se výjime£n¥ na sníºení nesnesitelné chronické bolesti m·ºe pouºít p°íbuzná cingulotomie. Pro pacienty je t¥ºké n¥co za£ít, speci cké je, ºe pak ale s £inností mají problém skon£it a £asto £innosti nebo °e£ napodobují (chování závislé na prost°edí).
Orbitofrontální syndrom
Orbitofrontální syndrom se ozna£oval za
pseudopsychopatický (Goldberg, 2004,str. 151), je pro n¥j speci cká afektivní odbrºd¥nost a ztráta sebekontroly. Pacenti mohou p·sobit jako sociální nezralí, impulzivní, mohou h·°e sná²et stres.
Mírná kognitivní porucha (Mild cognitive impairment, MCI) Pro v¥t²inu neurodegenerativních poruch ve stá°í je charakteristický t¥ºce post°ehnutelný, plíºivý po£átek. Pro mírné, av²ak m¥°itelné zhor²ení kognitivních funkcí byla proto zavedená p°echodová kategorie mírné kognitivní poruchy (Va¬ková a Jarolímová, 2007; v Holmerová a kol., 2007). Nejnápadn¥j²í je u této poruchy zhor²ení pam¥ti, které bývá poci´ováno sub jektivn¥, av²ak nedosahuje závaºnosti demence. Diagnostika m·ºe vést ke zm¥n¥ ºivotního stylu a kognitivnímu tréninku a terapii kognitivy, které mohou zlep²it dal²í prognózu a umoºní diagnostikovat rozvoj závaºn¥j²ích onemocn¥ní v£as, u osob s MCI je zvý²ená incidence Alzheimerovy demence.
Demence Demence jsou psychické poruchy podmín¥né organickým onemocn¥ním mozku a jejich charakteristickým rysem je kognitivní de cit (Jirák, 1998; v Preiss, 1998, str. 136). Podle MKN-10 (2009) jde o poruchy F00-F03, . . . chronické nebo progresivní povahy kde dochází k poru²ení mnoha vy²²ích nervových kortikálních funkcí k nimº pat°í pam¥´ my²lení orientace chápání po£ítání schopnost u£ení jazyk a úsudek. V¥domí není zast°eno (ale mohou se
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
23
vyskytovat epizody delirií). Obvykle je p°idruºeno poru²ené chápání a p°íleºitostn¥ mu p°edchází i zhor²ení emo£ní kontroly sociálního chování nebo motivace. Diagnostická kritéria se opírají o pokles pam¥ti (nejnápadn¥j²í p°i u£ení se novým informacím), úpadek kognitivních schopností (hodnocených podle míry samostatnosti a sob¥sta£nosti) a úbytek emo£ní kontroly nebo motivace £i zm¥nu v sociálním chování (emo£ní labilita, podráºd¥nost, apatie, obhroublost). V¥t²inou se také projevuje sníºená pozornost a sníºené psychomotorické tempo. asto se p°idruºují korové poruchy jako afázie, apraxie, agra e, akalkulie, alexie a agnozie. Porucha m·ºe být primárn¥ degenerativní nebo p°idruºená (sekundární), av²ak komorbidita demencí zpravidla zhor²uje prognózu nemoci (e²ková a kol., 2006). Bez ohledu na p°í£inu syndrom demence progreduje a prochází speci ckými stadii rozli²ovanými jako po£áte£ní, mírné, rozvinuté a pokro£ilé, b¥hem kterých významn¥ klesá míra samostatnosti a sob¥sta£nosti. Poruchy vhledu, úsudku a abstraktního my²lení se prakticky projevují následovn¥ (Holmerová a kol., 2007, str. 20):
•
v d·sledku nerealistického odhadu odmítá pomoc
•
trvá na svých starých vzorcích chování
•
nep°ijme d·kaz ani vysv¥tlení o jeho progredujícím úpadku kognitivních schopností
•
ztrácí schopnost chovat se dle spole£enských konvencí, ztrácí zábrany (ve sfé°e eticko-estetické)
•
nedokáºe anticipovat d·sledky
•
nedokáºe si ani vytvo°it p°edstavu o nep°ítomných objektech nebo okolnostech
•
má tendenci brát v¥ci doslovn¥
Níºe se budeme v¥novat pouze demencím, jeº se ob jevují ve star²ím v¥ku. Syndrom demence v n¥m totiº p°edstavuje nejv¥t²í ohroºení (v Evrop¥ je podle Kuli²´áka (2003) 5 mil. osob ve v¥ku nad 65 let, 2-5 % populace trpí v tomto v¥ku st°ední nebo t¥ºkou demencí a Jirák (1998; v Preiss a kol., 1998) uvádí, ºe kaºdých 5 let se po£et postiºených zdvo jnásobí aº do v¥ku 80 let), p°i£emº nejroz²í°en¥j²í nemocí je, jak ukazuje Alzheimerova choroba (Kuli²´ák, 2003).
tabulka £.1
na dal²í stran¥,
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
Tabulka £. 1:
24
Prevalence demence podle druhu (Kuli²´ák, 2003)
P°í£ina demence:
Prevalence ( v %:)
Alzheimerova demence
39
Multiinfarktová demence
13
Pseudodemence
9
Vliv alkoholu
8
Metabolické poruchy
4
Hydrocefalus
4
Novotvary v mozku
3
Huntingtonova choroba
2
Bez demence
2
R·znorodé
15
V eské republice trpí n¥kterou formou demence asi 150 000 osob (Holmerová a kol., 2007). Klinické neuropsychologické vy²et°ení u demencí tvo°í 2/3 diagnostického úsudku a n¥které typy jsou medicínskými prost°edky stále diagnostikovatelné aº post mortem. e²ková (e²ková a kol., 2006) upozor¬uje, ºe m·ºe být t¥ºké odd¥lit hypobulickou apatii p°i demenci od deprese.
Alzheimerova demence
Alzheimerova demence je primárn¥ neurodege-
nerativní onemocn¥ní, které se rozvíjí v d·sledku patologického metabolismu protein· v mozku (plaky a klubka), ²patné funkce acetylcholinergního systému, p·sobení volných radikál· a zvý²ení intraneuronální toxicity kalcia. Podle Goldberga (2004) je po²kození £elních lalok· u Alzheimerovy demence podce¬ováno ve srovnání s po²kozením lalok· temenních a tento p°edsudek znemoº¬uje klinickým neuropsycholog·m diagnostikovat demenci v £asných stadiích. Váhání, rostoucí spoléhání na úsudek druhých lidí býva jí stejn¥ jako poruchy pam¥ti a obtíºe s vybavováním slov sou£ástí b¥ºných p°edstav o stárnutí; neschopnost rozhodnout se m·ºe být myln¥ spo jována s depresí, podle stejného autora zp·sobené sníºenou schopností egocentrického rozhodování, pro které je nezbytné uspo°ádání priorit. Jirák (2002; v Höschl
a kol., 2002)
odhaduje, ºe v R je asi 50-70 000 lidí postiºených touto nemocí.
Vaskulární demence
Skupina demencí s r·znými klinickými projevy vasku-
lárního p·vodu, £asto v d·sledku mozkových p°íhod, riziková je i hypertenze. Klinický obraz souvisí s lokalizací po²kození, speci cký je jedin¥ nerovnom¥rný úbytek kognitivních funkcí (Jirák 2002, v Höschl a kol., 2002). Vaskulární demence má rychlej²í po£átek, speciální typ je p°eváºn¥ podkorová Binswangerova choroba.
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
Demence s Léwyho t¥lísky
25
Typ demence, jejímº patologickým podkla-
dem jsou kulovitá intracelulární t¥líska v neuronech, která jsou podobná nález·m u pacient· s Parkinsonovou nemocí. Odli²ný je zejména rychlý nástup a pr·b¥h nemoci, prognóza je nep°íznivá a nemocní s ní p°eºívají kolem 7 let (Jirák, 2002 v Höschl a kol., 2002). Klinický obraz b¥hem dne výrazn¥ kolísá, na rozdíl od jiných typ· demencí jsou speci cké halucinace a no£ní m·ry a hypertonicko-hypokinetický syndrom.
Frontotemporální demence
Skupina chorob charakteristická poruchou
chování, afektivity a °e£i se objevuje nej£ast¥ji v ²edesátých letech ºivota (Koukolík, 2003). Podkladem jsou nespeci cké degenerace £elního laloku, nemoc s Pickovými t¥lísky a po²kození £elního laloku spojené s onemocn¥ním motorického neuronu. Jako v²echny demence ma jí plíºivý pr·b¥h, pro který je speci cký celá °ada na první pohled nesouvisejících projev· ztráta sociálního taktu, nep°im¥°ená afektivita (nepodmín¥ná euforická nálada, epizody plá£e, oplo²t¥lost aº deprese), hromad¥ní v¥cí, hyperorální chování, nástup rigidity a ztráta schopnosti pe£ovat o sebe, ztráta motoriky a re ex· s £astou inkontinencí. Zm¥ny osobnosti £asto zahrnují obhroublost a sobeckost, objevují se také zm¥ny sexuálního objektu nebo hypersexualita.
Huntingtonova nemoc
Huntingtonova nemoc je autosomáln¥ dominantn¥
d¥di£né onemocn¥ní 4. chromozomu, jenº se nej£ast¥ji manifestuje mezi £ty°icátým a padesátým rokem (Koukolík, 2003). Dochází u ní k transmiterové nerovnováze centrálního nervstva zp·sobené sníºením kyseliny gamaaminomáselné ve striatu a r·zn¥ zvý²ených i sníºených hladin dopaminu a acetylcholinu i v jiných oblastech, ve kterých lze pozorovat atro i. Mezi první p°íznaky související s frontální k·rou pat°í zm¥ny osobnosti a chování, £astá je hypersexualita, podráºd¥nost, psychomotorický neklid, agresivita, alkoholismus, kriminální chování. V dal²ím stadiu (ale z°ídka jiº od po£átku) se objevují choreatické mimovolní pohyby kon£etin a obli£eje v podob¥ zá²kub·, mohou se vyskytovat i poruchy °e£i, polykání, nadm¥rné slin¥ní. V pokro£ilých stadiích dochází k rozpadu osobnosti, choreatické p°íznaky se m¥ní na dystonii, rigiditu a akinezi. Nezvratn¥ u nich progreduje demence, jeº je frontostriatovým syndromem zp·sobený po²kozením nebo p°eru²ením spojení mezi striatem a PFK. Poruchy chování odpovídají nedostate£né látkové vým¥n¥ v atrofovaném nucleus caudatus. Nemoc provázejí poruchy nálady st°ídané s apatií a u tém¥° v²ech pacient· se rozvinou poruchy poznávacích funkcí, zejména degradující schopnost plánovat a organizovat, mentální exibilita, vizuoprostorová orientace, po£ítání, plynulost °e£i, n¥které aspekty pam¥ti (pracovní pam¥´ je dlouho zachována) i a vyhledávání a podrºení in-
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
26
formace (Koukolík, 2003; Havrdová a Roth, 2002 v Preiss, 2002). V pozd¥j²ím stadiu se £asto rozvíjí také schizofrenie.
Parkinsonova nemoc
Prevalence nemoci v populaci je 1-2 %, riziko v²ak
stoupá s v¥kem a v populaci nad 60 let tvo°í aº 1 % (Roth a R·ºi£ka, 2002 v Preiss, 2002). Za kardinální p°íznaky nemoci jsou povaºovány mimovolní tremor (nejvíc patrný v rukou a dlani), rigidita v d·sledku zvý²eného svalového tonu, bradykineze (nápadná zejména v iniciální fázi pohybu) a porucha stoje a ch·ze ( exe a malé kr·£ky) doprovázené vegetativními p°íznaky. P°estoºe za nejvíce charakteristické symptomy jsou povaºovány symptomy motorické, pacienty s Parkinsonovou nemocí postihuje také porucha frontostriatových systém· v d·sledku poruchy tvorby neurotransmiter· (zejména dopaminu, který je hlavním neurotransmiterem £elních lalok·) a pro jevuje se podobn¥ jako subkortikální demence (Koukolík, 2003). Poruchu exekutivních funkcí u Parkinsonovy nemoci popisuje Roth a R·ºi£ka (2002 v Preiss, 2002, str. 176): Je poru²ena schopnost tvorby konceptu jednání, jeho plánování a kontrola pr·b¥hu ur£itých £inností a jeho £asování. Sou£asn¥ je typické postiºení ve smyslu neschopnosti zam¥nit rychle aktuální £innost za jinou a reorientovat pozornost na nový úkol. Tuto neschopnost lze také charakterizovat jako sníºenou exibilitu my²lení a sníºenou schopnost p°izp·sobení se vn¥j²ím poºadavk·m. Porucha exekutivních funkcí je v pokro£ilých fázích podkladem pro vznik demence. N¥které psychopatologické symptomy v²ak mohou být farmakogenn¥ navozené uºíváním L-DOPA p°i lé£b¥ a jejich závaºnost roste s délkou trvání nemoci. astými komorbiditami u PN jsou také deprese, bradyfrenie a izolované kognitivní de city.
Jiná onemocn¥ní ovliv¬ující kognitivní funkce Kognitivní funkce a exekuce v d·sledku po²kození £elních lalok· zp·sobují i dal²í choroby jako nap°. Tourett·v syndrom, obsedantn¥-nutkavý syndrom nebo schizofrenie, krátce ji zde zmíníme, protoºe se dost podobá po²kození u demencí a vytvo°ení pro lu kognitivního výkonu je stejn¥ aktuální výzkumnou otázkou (nap°. Bustini, 1999).
Schizofrenie
Studie se schizofrenickými pacienty se shodnou na sníºeném
objemu prefrontální k·ry u t¥chto pacient·, av²ak v otázce p°esné lokalizaci a podílu bílé a ²edé hmoty se rozcházejí (Koukolík, 2002). Libiger (2002, v Höschl a kol., 2002) popisuje v £elních lalocích atro zující proces vývojového p·vodu. Na funk£ní po²kození ukazují sníºená aktivace a pokles pr·toku v prefrontální k·°e m¥°ený PET p°i zát¥ºi kognitivními úlohami (hypofron-
KAPITOLA 2.
EXEKUTIVNÍ FUNKCE
27
talita) a zhor²ení v testu Londýnské v¥ºe a Wisconsinského testu t°íd¥ní karet. V °e²ení úloh se ob jevuje problém s iniciací, perseverace (související s poruchami pracovní pam¥ti) a rozvoln¥né asociace související se sníºenou schopností inhibice (Goldberg, 2004). Kognitivní schopnosti jsou u pacient· se schizofrenií povaºované za druhotné p°íznaky pro svou nespeci £nost, ale jsou sníºené i v obdobích mimo psychotickou epizodu i v reziduální schizofrenii (nemá ji asi jen 15 % pacient· v remisi, Ku£erová a íhová, 2006; v Preiss a Ku£erová, 2006) a nejvýrazn¥j²í jsou v její de citní form¥; v minulosti se proto nemoc dokonce povaºovala za £asnou formu demence (Libiger, 2002 v Höschl a kol., 2002, str. 343). Jádrem funk£ního de citu jsou poruchy volních schopností, regulace pozornosti, schopnosti plánovat a ú£eln¥ jednat související se sníºenou schopností abstrahovat (T·ma, 1999). Pat°í tam dále apatie aº katatonie, ochuzení °e£i, oplo²t¥ní, nep°im¥°ené emo£ní reakce, sociální staºení, ²patný kontakt a náhled, které jsou sou£ástí osobnostního a sociálního úpadku.
Kapitola 3 Diagnostika exekutivních funkcí Diagnostika exekutivních funkcí je metodologicky náro£ná a speci cká. Z povahy exekutivních funkcí vyplývá, ºe zkou²ka nem·ºe být formáln¥ standardizovaná tak, jako tomu bývá u jiných test·. Aby examinátor vid¥l vlastní organizaci, p°istupování k problému a °e²ení, je nezbytné, aby úloha byla co nejmén¥ strukturovaná a umoº¬ovala mnoºství alternativních °e²ení (Lezaková a kol., 2004). Zárove¬ jsou exekutivní funkce multifacetové a jednu funkci £asto nejde zkoumat odd¥len¥ (Chan a kol., 2007). Aby klinické zkou²ky m¥ly výpov¥dní hodnotu v tom, jak proband obsto jí v b¥ºném ºivot¥, je t°eba vytvo°it komplexní situaci, do které se bude zapojovat funkcí n¥kolik, jde p°eci o jejich souhru. Dal²ím problémem, který z de nice n¥kterých funkcí vyplývá, je pot°eba zachovat novost úkolu p°i testování, otázka retestové validity proto m·ºe být sloºitá. Podle Rabbitta a Loweové (2000) jsou n¥které frontální testy dokonce administrovatelné pouze jedenkrát. Nedílnou sou£ástí neuropsychologického testování je také vºdy se informovat o tom, zda nemá proband n¥jaká omezení v percepci £i pohyblivosti (s d·razem na zrakové, motorické nebo sluchové vady). Sám proband by se mohl styd¥t upozornit na to, pro£ jeho výkon v n¥kterých zkou²kách mohl být nep°esný.
Diagnostika v·le a její kapacity
Diagnostika v·le a její kapacity
(Lezaková a kol., 2004) by m¥la p°ihlédnout k zá jmu osoby o okolí zhodnotit její koní£ky i neoblíbené £innosti, schopnost spontánn¥ zapo£ít rozhovor a p°im¥°ené reakce na podn¥ty, na n¥º by m¥lo být zam¥°eno examinátorovo pozorování mimo £istý £as testování. Jednoduchým posouzením sebeuv¥dom¥ní m·ºe být kresba sama sebe, otázka na schopnosti a budoucí plány (být princeznou je bohuºel p°ijatelný plán jen u d¥tí), u kterých o£ekáváme adekvátní odpov¥di zejména s ohledem na zjevná t¥lesná omezení. O tom, zda proband umí zacházet s prost°edím a situací, se lze dozv¥d¥t jeho pozorováním v prostoru nebo tak, ºe je vyzván k popisu míst nebo situací (Vánoce
28
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
29
doma apod.). Pro objektivní posouzení n¥kterých t¥chto oblastí a zejména pro posouzení sociálního pov¥domí probanda m·ºe být uºite£ný rozhovor s osobami, které s ním tráví denn¥ £as. Zde je dobré zam¥°it se na otázky ohledn¥ pé£e o sebe a vztahování se k ostatním osobám. Je t°eba v²ímat si p°íli² d¥tinského, familiérního, obhroublého nebo p°ehnan¥ vlídného chování, stejn¥ jako chování sociáln¥ nep°iléhavého. Sou£ástí zhodnocení m·ºe být i dotaz na vlastní názor nebo rozhodnutí, ze kterého by bylo patrné, zda je pacient schopný uspo°ádávat priority (Miller a Cummings, 2007). Posouzení vý²e zmín¥ných oblastí spada jících do exekuce je £asto sou£ástí rozhovoru nebo pozorování. Níºe se budeme v¥novat oblastem, jeº £ast¥ji vyuºívají posouzení formou testové metody.
Diagnostika plánování
Diagnostika plánování (Lezaková a kol., 2004)
se zam¥°uje na samotnou identi kaci a uspo°ádání jednotlivých krok· a element·, prost°ednictvím kterých se proband snaºí zám¥rn¥ dosáhnout cíle. Pat°í sem propojení aktuálních okolností s plánem (pohledem o krok dop°edu), které vyºadují adekvátní práci s prost°edím i se sebou samým. Aby jedinec získal konkrétní strategický rámec a plán, je pot°eba zváºit jednotlivé kroky i s alternativami a u£init rozhodnutí na sekven£ní i hierarchické úrovni. To vyºaduje také zam¥°ení pozornosti a kontrolu inhibicí, která zamezuje spontánnímu provád¥ní, jeº by vedlo k neefektivnímu pln¥ní. O kvalit¥ plánování (Kaller a kol., 2004) lze £áste£n¥ usuzovat i
jiných
test· neº námi vybrané Londýnské v¥ºe, které se v práci v¥nujeme podrobn¥ji, a i tyto testy mohou být vhodnou sou£ástí neuropsychologické baterie. Podez°ení na poruchu lze pojmout, pokud nap°íklad detailní kresba postrádá d·leºitou £ást nebo pokud proband ²patn¥ odhadne prostor a obrázek se mu nepoda°í na vymezenou plochu nakreslit celý. Nej£ast¥ji vyuºívanými metodami pro diagnostiku plánování jsou krom¥ zkou²ek v¥ºí (Londýnská v¥º, Hanojská v¥º, Torontská v¥º apod.), kterým se v této práci v¥nuje samostatná kapitola, testy hledání cesty v bludi²ti jako Porteusovy labyrinty, bludi²t¥ ve WISC nebo Test cesty.
Tabulka £. 2
(Miller a Cummings,
2007; upraveno
podle Velkoborská, 2013) shrnuje n¥které typy neuropsychologických test· a jejich exekutivní sloºky.
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
Tabulka £.2:
30
Komponenty exekutivních funkcí a moºnosti jejich m¥°ení
Rámec
Exekutivní proces
Dysfunkce
Testy
V·le
Úsudek,
Naru²ená
Testy
rozhodování,
• Vy-
iniciace aktivity.
slovní
uence,
testy
uence, neschop-
podobností a rozdíl·,
ºaduje schopnost abs-
nost
Stroop·v test
trahovat vzorce a po-
automatické
tla£it
akce,
habituální
re-
akce ve prosp¥ch nové,
inhibovat re-
konkrétní
my²lení.
volní aktivity. Plánování
a
vybavení
Schopnost plán ho
vytvo°it
akce
do
a
zasadit
£asového
kon-
Naru²ená
vý-
Testy
bavnost, sníºená
lování
schopnost
plá-
v¥ºe,
obkres-
gur
(Rey-
Osterreithova
gura),
textu; udrºení plánu v
nování, omezená
bludi²t¥,
kreslení
pracovní pam¥ti
pracovní pam¥´.
hodin, reten£ní
Benton·v test,
testy
pam¥ti Programování
Výb¥r
a
provedení
vhodného
moto-
rického
programu,
inhibice
alternativ-
Abnormální motorické
M¥nící se a recipro£ní pro-
programy
(Lurijova
gramy
ruka), test hodin.
Sníºení motoric-
Test cesty (£ást A)
ních program· Implementace
Provedení
plánu,
zam¥°ení
pozornosti,
odolnost
v·£i
ferenci
kéh tempa
inter-
vnit°ních
a
vn¥j²ích podn¥t· Monitorování
Porovnávání
stávají-
cího
cílovým
stavu
stavem, zm¥n
s
Distraktibilita.
Testy pozornosti
Perseverace
Wisconsinský test t°í-
monitorování v
Vyºaduje
prost°edí. vigilanci
a
schopnost abstrakce. P°izp·sobování Vyºaduje
p°esouvání
mentálního
nastavení
d¥ní karet
(set shifting), inhibici a
p°ípadn¥
ukon£ení
aktivity.
O funkcích prefrontální k·ry se n¥kdy uvaºuje také jako o frontální inteligenci, která zahrnuje aspekty divergentního my²lení tv·r£ího uvaºování
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
31
spo jeného s úvahami a hledáním více °e²ení, a p°ekrývá se proto s testy tvo°ivosti (Kuli²´ák, 2003, str. 113). I testy inteligence, které s testy exekuce £asto korelují, mohou být pro sv·j ²iroký záb¥r r·zných proces· citlivým indikátorem exekutivní integrity (Rabbit a Loweová, 2000).
Globální stav exekutivních funkcí
Také jsou na zb¥ºné zhodnocení
globálního stavu exekutivních funkcí ²kály a inventá°e, jeº ma jí charakter sebeposuzovacích ²kál, které vypl¬uje pacient nebo osoby, které s ním ºijí. Tyto testy mají dobrou ekologickou validitu, av²ak jen screeningové a £asto se jimi posuzuje míra samostatnosti. Pat°í sem kála frontotemporálního chování (Frontotemporal Behaviour Scale; Holmerová a kol., 2007), která mapuje typické p°íznaky frontálních pacient· v chování i emo£ní oblasti (ztrátu sebekontroly, zanedbávání pé£e o sebe, sebest°edné chování, emo£ní poruchy), kála frontálního chování (Frontal Assessment Battery, Dubois a kol.) nebo £eský Dotazník funk£ního stavu (Barto² a kol., 2008).
3.1
Zkou²ky v¥ºí
Zkou²ky v¥ºí se v neuropsychologii pouºíva jí jako t°ídimenzionální výkonový test exekutivních funkcí. P°edstavují testovou situaci, jeº vyuºívá model s r·zným po£tem kolík· a koulí, které se p°esouvají podle r·zných zadání a striktn¥ daných pravidel. Navazují na logickou hru pro jednoho hrá£e, kterou pod názvem Hanojská v¥º (Tower of Hanoi, Tower of Brahma, Lucas's Tower; TOH) jiº v roce 1882 p°edstavil matematik É. Lucas. Její neuropsychologické vyuºití pod stejným jménem poprvé vyzkou²eli psychologové P. H. Ewert a J. F. Lambert a jako test plánování, inhibice odpov¥di a pracovní pam¥ti, ji za£ali pouºívat od roku 1932 (Kreutzer a kol., 2010;
Obrázek £. 2:
Model Hanojské
v¥ºe pro neuropsychologickou di-
Obrázek £. 3:
obrázek £.2).
Model Londýnské
v¥ºe Shallicova typu
agnostiku
Upravenou variantu, která se do neuropsychologie zapsala, pod názvem Londýnská v¥º, p°ipravili brit²tí neuropsychologové McCarthy a Shallice v roce 1982 (obrázek
£. 3;
Shallice, 1982; Krikorian, 1994). Variantu Shal-
lice (1988) zjednodu²il s ohledem na jasn¥j²í posuzování obtíºnosti s kvali-
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
32
tativními odli²nostmi a upravil pro testování pacient· s frontálními lézemi (Shallice, 1982), av²ak metodu nikdy o ciáln¥ nevydal. Od té doby vznikl bezpo£et variant, které jsou upravené z rozli£ných d·vod· a nejsou pln¥ standardizované ani popsané. Je zásadním nedostatkem, ºe výzkumy nedostate£n¥ podrobn¥ speci kují verzi i jejich skóry, jiº pouºívají, a vztah mezi jednotlivými verzemi je p°itom málo prozkoumán. V praxi ale stále existuje domn¥nka, ºe jednotlivé varianty jsou zam¥nitelné (Bullová a kol., 2004). Metodologický zmatek postihuje varianty Hanojské i Londýnské v¥ºe v £eské i zahrani£ní literatu°e. Hinz a kol. (2009) tuto situaci glosují poznámkou, ºe by byl skoro p°íhodn¥j²í název v¥º babylonská. Nekonzistence vznikla podle Berg a Byrdová (2002) neznalostí p·vodní verze, nedostate£ným prozkoumáním obtíºnosti poloºek a nedostatku teoretického zázemí k vyuºití m¥°ení. To vede k nemoºnosti zobecnit diagnostické schopnosti t¥chto metod, porovnávat výsledky jednotlivých studií a zt¥ºuje to i tvorbu kvalitních norem, coº znamená velmi omezené vyuºití ve srovnávání s potenciálem metody. Není pak p°ekvapivé, ºe studie docházejí k odli²ným výsledk·m. I p°esto se tato metoda t¥²í velké oblib¥ v klinické neuropsychologii a v¥deckým úkolem by podle Yochim a kol. (2009) m¥lo být pomoci klinickým psycholog·m zvolit si optimální variantu.
Historie
(Stockmeyer, 1994) Édouard Lucas (1842-1891) byl francouz-
ský matematik, profesor matematiky a vynálezce her a hlavolam·. Hano jskou v¥º vydal v roce 1883 pod pseudonymem N. Claus ze Siamu p°edstíra je, ºe je mandarínský profesor. K hlavolamu vymyslel ktivní p°íb¥h o tom, ºe existuje stará indická legenda, ºe brahmínové ve svatyni Bernarese ma jí oltá° podobný jeho v¥ºi, na kterém mají 64 disk·. Ty podle pravidel p°esouvají, coº podle n¥j vyºaduje 18 446 744 073 709 551 615 tah· a aº úlohu za více neº 585 bilion· let sloºí, nastane konec sv¥ta. Jeho varianta m¥la t°i kolíky a osm r·zn¥ velkých kulatých disk·, p°i£emº základním pravidlem je, ºe v jednom tahu je dovolené pohnout pouze jedním diskem a nikdy nesmí být v¥t²í disk poloºen na men²í.
3.1.1 Varianty úlohy Mnohost variant vedla ke snaze posoudit, do jaké míry jsou varianty stejné a zda se výsledky z nich da jí zobecnit £i p°evést na ostatní zkou²ky v¥ºí. Varianty sice na první pohled vypadají podobn¥, ale obecn¥ se podle na²eho výzkumu mohou li²it v následujících faktorech, které m¥ní komplexitu úkolu:
•
po£tu disk· nebo koulí,
•
po£tu a struktu°e úloh,
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
33
•
v hodnocení,
•
form¥ prezentace (po£íta£ové nebo d°ev¥né £i d¥tské plastové 3-D varianty),
•
délce a rozmíst¥ní kolík· (r·zn¥ vysoké nebo stejné, v jedné °ad¥ nebo v bodech trojúhelníkového p·dorysu),
•
v pravidlech pro rozmis´ování koulí £i disk· (velikost disku, barevný gradient),
•
v zadání omezujícím £as nebo po£et tah·.
ádný vy£erpávající p°ehled v²ech variant a odli²ností v literatu°e bohuºel neexistuje.
Orienta£ní p°ehled variant a základních rozdíl· Variant ozna£ovaných jako Hano jská v¥º je bezpo£et, proto zmíníme jen nej£ast¥ji pouºívané varianta autor· Anzai, Simon (1979), Klahr (1978) a Goodglass, Glosner (1979). Varianty mají 3 stejn¥ dlouhé kolíky a 2-8 disk· (obtíºnost úloh nar·stá s po£tem disk·). Disky jsou r·zn¥ velké. Variacemi na n¥ byly Monsters and Globes (Kotsovsky, Simon, 1982) i samotná první varianta Londýnské v¥ºe (Shallice, McCarthy, 1982). Jelikoº po£et disk· vytvá°el p°íli² velký prostor problému a sloºité hodnocení obtíºnosti, auto°i úlohu zjednodu²ili pro diagnostiku pacient·, jejichº exekutivní schopnosti byly sníºené v d·sledku lézí v £elních lalocích. Reagovali v té dob¥ na pot°ebu metody pro m¥°ení plánování, do které by mén¥ zasahovalo vizuospaciální plánování neº v úlohách labyrint· Porteuse a Kepnera a p°íli² komplexních úlohách Klosowské (Unterrainer, Owen, 2006). Za£ali tedy pouºívat kolíky r·zné velikosti a t°i r·zn¥ barevné koule (£ervenou, modrou a zelenou); pravidlo pro velikost disk· nahradilo pravidlo kapacity kolíku. Variantu autor· Allamanno a kol. (1987) odli²ila ºlutá koule namísto zelené a set patnácti díl£ích úloh. Dal²í variantou byla Torontská v¥º (Tower of Toronto), jiº upravili Saint-Cyr, Taylor a Lang (1988). V této variant¥ z·staly t°i kolíky, ale tentokrát z d·vodu roz²í°ení prostoru p°ibyla jedna koule. Bílou, ºlutou, £ervenou a £ernou vyuºili k vytvo°ení pravidla skládání podle barevného gradientu. O deset let pozd¥ji p°i²la na základ¥ výzkumu vývo je exekutivních funkcí dal²í variantu, jiº auto°i Shnirman, Welsch, Reztla (1998) pojmenovali jako Upravenou Londýnskou v¥º (Tower of London-Revised, TOL-R). Základní rozdíl od p·vodní verze Shallicovy byl ve výb¥ru úloh, aby zvý²ili vnit°ní konzistenci testu. N¥které varianty ²ly cestou v¥t²ích strukturních zm¥n. Objevila se varianta Londýnské v¥ºe s p¥ti disky (The Five Disc TOL; WATT;
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
34
Allport a Ward, 1998) s 20 úlohami aº na 7 tah· a Londýnské v¥ºe se 4 kolíky (The Four Rod TOL; Kafer, Hunter, 1997), jeº ma jí ob¥ stejn¥ dlouhé kolíky. Mezi dal²í p°ímé pokra£ovatele p·vodní Londýnské verze se hlásí dv¥ edice Londýnské v¥ºe Drexel-Culbertson (TOL-DX, Culbertson a Zillmer, 2000, 2002), které se pokusily nabídnout trhu standardizovanou variantu, upravenou zejména pro v¥t²í citlivost p°i testování zdravé populace a d¥tí. Pokus zvednout pomyslný strop a rozli²ovat citlivost p°edstavuje i varianta Roz²í°ené Londýnské v¥ºe (TOL-E, Tower of London Extended, Raizner, 2002). Ob¥ varianty k tomu vyuºívají úpravu, jeº neomezuje probanda v po£tu tah·, ani minimální po£et tah· pro jednotlivé úlohy neodhaluje.
Po£íta£ové varianty
Existují také po£íta£ové varianty této úlohy, které
jiº od devadesátých let vyuºívají dotykových displej·. N¥která zobrazení jsou v¥rnými kopiemi 3-D modelu, jiné pouºívají izomor cká zobrazení jako d·lky a kapsy. Nejznám¥j²í po£íta£ovou variantu, jeº je sou£ástí neuropsychologické baterie CANTAB, vytvo°il Owen (1990) pod názvem Stockings of Cambridge, tedy Pun£ochy z Cambridge. D·vodem pro tento roztomilý název je skute£nost, ºe koule se v této variant¥ pomysln¥ hází do rukáv·, jeº vypadají jako podkolenky (viz
obrázek £. 4).
Velkým rozdílem jsou hlavn¥ vyzna£ená
zúºení, jeº názorn¥ upozor¬ují na kapacitu a podn¥cují probanda k tomu, aby intuitivn¥ nevkládal víc koulí, neº kapsa po jme. Omezení na po£et tah· v²ak zru²il, proband·m v²ak program dává zp¥tnou vazbu, zda se jim poda°ilo minimálního po£tu tah· dostát. Upravenou variantu pouºil Baker (1996), který upravil zadání tak, ºe úlohou probanda je pouze ozna£it po£et minimálních tah·. Snaºil se tak zvý²it reliabilitu m¥°ení plánování a omezit ostatní funkce, jeº do variance zasahují. Dal²í hybridní variantou je ²pan¥lská Sevillská v¥º (THS; Torre de Hanoi-Sevilla; León-Carrión a kol.; 1991, 2001), která má 4 kolíky, 3-5 disk· a víc typ· zadání m¥nící komplexitu pravidel.
Obrázek £. 4:
Stockings of Cambridge (Owen, 1992)
Mezi komplexn¥j²í po£íta£ové varianty pat°í softwary ToHaL, jeº navrhnul Hinz (2009) a MultiTowers Program (Neth, 2000), pro které je spole£né v¥rné zobrazení v¥ºí tak, jak je známe z p·vodní verze. Výhodou po£íta£o-
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
35
vého testování m·ºe být p°esné m¥°ení £asu (zejména £asu mezi jednotlivými
subsequent time ), adaptivní volení jednotlivých úloh i moºnost nastavení
tahy;
po£tu kolík· a koulí a matematického zpracování problémového prostoru. Po£íta£ová varianta Allportovy a Wardovy v¥ºe s 5 disky je ozna£ována jako WATT3.
Otázka podobnosti a srovnatelnosti variant Jeden z p°ístup·, jak n¥které úlohy rozt°ídit podle srovnatelnosti, je izomor smus (Hinz a kol, 2009). Matematické hledisko srovnává podstatu a formu úlohy. Pokud je podstata úloh stejná a vyuºívá tedy stejná pravidla a pole °e²ení, av²ak jinou formální podobu, lze je povaºovat za srovnatelné. Kotovsky, Hayes, Simon (1985) v²ak zjistili, ºe ani izomorfní (korespondující, obdobné) varianty nejsou ekvivalentní, zejména proto, ºe jejich psychologická obtíºnost je jiná neº obtíºnost matematická. To otvírá otázku, zda je pak vhodné tyto metody spo jovat s p·vodní v¥ºí nebo je pojmenovat jinak (Berg a Byrdová, 2002). Newman, Pittman (2007) jako faktory, které °e²ení problému brzdí tím, ºe zvy²ují jeho komplexitu, popisují (1) novost, (2) v¥t²í po£et pravidel, (3) po£et pravidel, která jsou protich·dná k intuici. Skute£nost, ºe úloha vyuºívá vizuospaciální vnímání, znemoº¬uje p°ímé porovnání také po£íta£ových a skute£ných 3-D model·. Odli²ný výkon je opakovan¥ potvrzený zejména u d¥tí (Mataix-Cols a Bartrés-Faz, 2002; Bishop a kol., 2001). Ma jí v²ak své výhody, popsané vý²e, které z nich v dne²ní digitálním v¥ku d¥lají £asto vyuºívané varianty. Z vý²e zmín¥ných d·vod· obzvlá²´ d·razn¥ výzkumníci (Berg a Byrdová, 2002; Sullivan a kol., 2009) doporu£ují, aby byl ve studiích v¥nován v¥t²í prostor podrobnému popisu varianty a m¥°ení. Otázku srovnání otvíráme také my v praktické £ásti práce. Vybrali jsme si dv¥ varianty testu, ob¥ dv¥ se jmenují test Londýnské v¥ºe, pouºívají stejné herní pole, ale podstatn¥ se li²í v zadání.
3.1.2 Stanovení obtíºnosti díl£ích úloh Shallice jako kritérium obtíºnosti, podle kterého jednotlivé poloºky úlohy °adil, orienta£n¥ bral minimální po£et tah·, který úloha vyºaduje k správnému vy°e²ení (Shallice, 1982; Krikorian, 1994; McKinlay a kol., 2008). Toto kritérium se v²ak pro obtíºnost neukázalo být dostate£ným. Obtíºnost úlohy je souhrou následujících komponent:
•
po£et tah·
(Unterrainer a kol., 2004) zkou²ky v¥t²inou pouºívají
úlohy na 3 aº 7 tah·, paradoxn¥ úlohy na 8 tah· zvládá v¥t²ina populace, protoºe tam existuje velký po£et alternativních cest (Byrdová
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
36
a kol., 2010). Podle dal²í studie (Kaller a kol., 2008) jsou komplexní úlohy s 9 a více tahy (pokud takový po£et tah· prostor problému umoº¬uje) p°íli² náro£né pro plánování nebo pro kapacitu pracovní pam¥ti.
•
alternativní cesty
ve správném °e²ení (Unterrainer a kol., 2005; New-
man, Pittman, 2007) a zda se vyskytují hned na za£átku postupu nebo aº pozd¥ji (zvy²uje se tak pravd¥podobnost náhodného nalezení cesty i bez úvah)
•
mezipozice
subgoaling ;
a jejich hierarchie (
McKinlay a kol., 2008)
po£et do£asných poloh (odloºených koulí, které musí proband umístit na volné kolíky pouze do£asn¥, a pak s nimi táhnout dál), vliv má nejen po£et t¥chto mezipoloh, ale i to, v jakých vzorcích se ve fázích tah· objevují.
•
s do£asnými polohami také souvisí
hloubka hledání
search depth,
(
Spitz a kol., 1982), která sleduje to, kolik tah· musí proband s koulí ud¥lat, neº se mu poda°í dát n¥kterou z koulí do nální pozice.
•
po£et
suboptimálních cest
(Unterrainer a kol., 2004) odklon¥ní
pozornosti podobnými cestami, které ma jí ve výsledku víc tah· neº je minimum.
•
interference p°enosem
(Kaller a kol., 2008) p°ítomnost spou²t¥£e,
který správnou cestu napovídá (pozitivní p°enos/spou²t¥£) nebo na první pohled maskuje (negativní p°enos/spou²t¥£); ve výkonu by se v úlohách s negativními spou²t¥£i pak m¥la výrazn¥ji odráºet inhibice nebo p°ítomnost pozitivních spou²t¥£· m·ºe zkreslovat plánování. U tohoto aspektu záleºí tedy na tom, jak se vztahuje výchozí pozice k cílové a zda je skute£ná cesta taková, jak nám pozice nabízí, £i protich·dná k této intuici. Nejjednodu²²í jsou z tohoto pohledu úlohy, kde t°i koule jsou na jednom kolíku (ozna£ují se téº jako v¥ºe), protoºe následuje lehká úvaha nad tím, která koule musí zaujmout pozici první. Oproti tomu ploché pozice, kde je jedna koule na jednom kolíku, vyºadují hlub²í úvahu. Problém p°ekonat takový negativní spou²t¥£ je p°íkladem perseverace a ²patného mentálního nastavení. Zkoumání struktury jednotlivých úloh je i nadále centrem pozornosti výzkumu této metody (McKinlay a kol., 2008). P°esn¥j²í znalosti mohou lépe zacílit diagnostiku i u²ít ji na míru testovanému sub jektu s ohledem na ú£el vy²et°ení, nap°. zm¥nou výchozích pozic. Hodnocení obtíºnosti poloºky by v²ak m¥lo brát ohled na v²echny zmín¥né prom¥nné. Rainville a kol. (2002)
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
37
se snaºili zohlednit obtíºnost jednotlivých úloh v celkovém hodnocení, kritériem byl v²ak jen po£et tah·, takºe m·ºeme °íct, ºe i tento dob°e mín¥ný pokus byl zjednodu²ující.
3.1.3 kály hodnocení Mezi nej£ast¥ji pouºívaná hodnocení pat°í: 1.
celkový skór úsp¥²nosti (po£et správn¥ vy°e²ených úloh), jenº sv¥d£í o kvalit¥ plánování a p°esnosti °e²ení (Shallice, 1982); kritériem správnosti v²ak bývá zvolený £as, minimální po£et tah· nebo po£et tah· na první pokus a je pot°eba se u kaºdé varianty seznámit, co za n¥j vydává;
2.
inicia£ní £as 1
tahu
(£as úvah; £as od za£átku prezentace úlohy do prvního
), jenº sv¥d£í o efektivit¥ plánování a inhibici (Shallice, 1982,
Krikorian, 1994). 3.
£as °e²ení
(£istý £as °e²ení; exeku£ní £as), jenº sv¥d£í hlavn¥ o psy-
chomotorickém tempu (Shallice, 1982, Krikorian, 1994). 4.
celkový £as
(sou£et £asu iniciace a °e²ení) (Shallice, 1982, Kriko-
rian, 1994). 5.
po£et poru²ení pravidel,
jeº sv¥d£í o patologii a ²patné inhibici a pa-
m¥ti (Culbertson a Zillmer, 2001). 6.
po£et pravých a nepravých perseverací,
po£et opakovaných tah·
(pravé perseverace) a jejich náznak· (nepravé perseverace) sv¥d£í o patologii, inhibici a malé exibilit¥, ²patném plánování a impulzivit¥ a jsou nepatologické u d¥tí (Kaller a kol., 2008). 7.
vzdálenost k cíli,
podle které se dá uvaºovat efektivita kaºdého tahu,
zda probanda ke správnému °e²ení p°iblíºila £i oddálila. 8.
²kála u£ení
(
learning rate ),
²kála u£ení hodnotí posun v úsp¥²nosti
°e²ení. Jako m¥°ítko se pouºívá posouzení po£tu pokus· b¥hem prvních a posledních £ty° úloh u úloh s omezeným po£tem tah· (Krikorian, 1994).
1 Instrukce
v TOL-DX vyºadují za tah povaºovat stáhnutí koule z kolíku, Berg a Byrdová (2002) povaºují za p°esn¥j²í po£ítat aº celé dokonání tahu. Tento rozdíl je znatelný zejména u d¥tí, které mají v¥t²í tendenci kouli drºet a p°emý²let b¥hem tahu, a také u osob s motorickými obtíºemi.
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
9. hodnocení zohled¬ující
38
komplexitu úkolu podle Rainville a kol. (2002),
kdy se za kaºdou správn¥ vy°e²enou úlohu zapo£ítává takový po£et bod·, kolik je minimální po£et tah·. 10.
protokoly
zachycující soukromou °e£ b¥hem °e²ení úlohy (my²lení
nahlas; Anzai, Simon, 1979).
3.1.4 Exekutivní a kognitivní aspekty testové situace Testy pro v¥t²inu proband· p°edstavují nerutinní úlohu, coº umoº¬uje objektivní testování exekutivních funkcí. Zárove¬ poskytuje p°edepsané za£áte£ní i cílové pozice, £ímº ji lze povaºovat za dob°e de novaný problém (Dandurand a kol., 2004; Sternberg, 2002). Administrátor ale probandovi p°ímo ne°íká, jakým zp·sobem to má ud¥lat; pouze zmi¬uje pravidla pro to, jak to ned¥lat. e²ení úlohy tedy podn¥cuje k vytvo°ení kognitivní strategie, která vyºaduje vytvo°it sekvence mentálních reprezentací jednotlivých tah·, jeº vedou ke správnému sestavení. Tento proces se ozna£uje jako plánování a vyºaduje anticipaci. Kvalita plánování je individuální charakteristikou. Lehké úkoly se dají dob°e naplánovat za pouºití p°edstavivosti a verbalizace, t¥º²í pak více zapl¬ují kapacitu opera£ní pam¥ti. N¥kdo proto d·sledné plánování vzdá a postupuje v °e²ení spí²e algoritmicky stále za£íná táhnout stejnou koulí a jednotlivé cesty prozkoumává. Nev¥dom¥ se proband m·ºe rozhodovat: zkusím hned za£ít a risknu to, abych to m¥l rychle, nebo budu plánovat a £as ztratím plánováním, ale moºná budu efektivn¥j²í? Výzkumy p°itom ukazují (Sternberg, 2002), ºe °e²ení expert· obecn¥ mají del²í inicia£ní £as strávený plánováním neº °e²ení za£áte£ník·. Krom¥ plánování je p°i úloze také t°eba u£init adaptivní rozhodnutí a plán vykonat. Kone£ným krokem, ke kterému by m¥lo dojít, je pak vlastní zhodnocení efektivity °e²ení. B¥hem zkou²ek TOL se nejvíc aktivují sloºky exekuce a kognice, které spo jujeme zejména s mediálním prefrontálním obvodem, a to zejména s frontopolární k·rou (aktivace p°i rozd¥lování pozornosti mezi hlavní cíl a do£asné vedlej²í cíle, Kuli²´ák, 2002) s
dorsolaterálním striatem. Samotné provedení
plánu (akce) zahrnuje pozornost a zam¥°ení na cíl a ne£ekané sekvence úloh. Perseverace je pak dokladem závislosti na prost°edí. Baker a kol. (1996) p°i °e²ení úloh Londýnské v¥ºe speci kovali t°i d·leºité sloºky exekutivních funkcí: 1. výb¥r sekvencí a hodnocení, spojené s aktivací rostrální PFK, 2. systém reprezentace sekvence °e²ení problém· ve zrakov¥-prostorové pam¥ti pracovní pam¥ti, související s aktivací dorzolaterální PFK, posteriorní parietální a extrastriatální zrakové k·ry,
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
39
3. systém pro manipulaci s jednotlivými prvky úlohy a sm¥°ování pozornosti, p°i aktivaci v dolní, frontální a premotorické k·°e a k·°e p°edního gyru cinguli. Shallice (1988) vychází v konstrukci této úlohy ze své pionýrské teorie funkcí prefrontálních systém·, ve které s Normanem uvaºovali o dvou hlavních °ídících mechanismech. Rutinní chování je podle nich vedené systémem automatické a p°ímé aktivace (u£ené hlavn¥ primingem) informací uloºených v pam¥ti na základ¥ podn¥t· z prost°edí nebo úvahy. Ten je v £innosti p°i stereotypních £innostech, p°esn¥ takových, u kterých si jedinec °íká, kdy vlastn¥ zamkl auto, vypnul sporák nebo jakým ²t¥stím v noci v ebriet¥ tre l dom· a je²t¥ si p°ed spaním sundal £o£ky. Automatický proces je efektivní, ale není exibilní. Druhým mechanismem je tedy systém dohledu SAS (supervisory attention system), který je hierarchicky nad°azený a vyºaduje volní úsilí. Jeho funkcí je dohled, supervize, a je £inný v pracovní pam¥ti. P°ekra£uje automatický mechanismus, pokud se jedná o novou £innost, nebo pokud se b¥hem rutiny d¥je n¥co nep°edvídaného a je pot°eba pouºívaná kognitivní schémata opravit. Aktivuje se tedy zejména v situacích, které podle Shallice (1988): (1) vyºadují plánování a rozhodování, (2) zahrnují hledání závady a opravení chyb, (3) zahrnují velké p°ekonávání poku²ení, (4) nejsou dostate£n¥ zab¥hnuté nebo vyºadují p°ekonání nau£ené reakce, (5) lze u nich o£ekávat nebezpe£í. Pozm¥nit rutinní postup za°azením nového úkonu je tedy mimo°ádn¥ t¥ºké, protoºe vyºaduje volní kontrolu. Z povahy t¥chto odli²ných proces· také vyplývá, ºe vyru²ení b¥hem °e²ení testu exekuce m·ºe být velice významnou prom¥nnou (Hodgetts, Jones, 2007). Rozdíl mezi novým a rutinním chováním je doloºen i zm¥nou aktivace podle zobrazujících studií aktivace v laterálním PFK se sniºuje a nar·stá aktivace v subkortikálních oblastech, zejména bazálních gangliích, moze£ku a po stranách thalamu (Fuster, 2004). Reprezentace £innosti se pak p°esouvá do jiných exekutivních oblastí, av²ak nízká míra aktivace v laterálním PFK z·stává coº souvisí s abstraktním uchopením úkolu. Organizace jednotlivých úkon· také vyºaduje zam¥°ení selektivní pozornosti. Z klinického hlediska je dobré dodat, ºe jedinec m·ºe mít problém s novými úkoly, zatímco rutinní chování je zachované, nebo naopak (Shallice, 1982). Výzkumy Goldberga a Costy (1981 v Goldberg, 2004) v této souvislosti objas¬ují, ºe nové kognitivní zpracování souvisí s pravou hemisférou a kognitivn¥ rutinní postupy s levou (viz
obrázek £. 5
na následující stran¥). P°echod od nového
k rutinnímu je také základním mechanismem u£ení.
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
Obrázek £. 5:
40
Místa aktivace v levém (L) a pravém (P) £elním laloku
a srovnání vlivu automatizace úlohy na lokalizaci aktivace (Goldberg, 2004, str. 66 a 88)
Jak takový rozdíl vypadá na kognitivní rovin¥, znázor¬uje
graf £. 2.
Ru-
tinní sekvence (naho°e) reprezentovaná jednoduchým °et¥zcem a nová komplexní (dole), která je v kaºdém dal²ím kroku stále propo jená s cílem a výchozí pozicí a porovnáním stavu (te¤ to, za chvíli tohle, kdyby tamto...), tato mediace a udrºení posloupnosti jsou zprost°edkované laterálním PFK.
Graf £. 2:
rozdíl mezi rutinní (zautomatizovanou, sériovou; naho°e) a no-
vou (plánovanou; dole) sekvencí dole (Fuster, 2001)
Pozornost je p°i °e²ení t¥chto úloh neodd¥litelná. PFK se aktivn¥ angaºuje v selektivním zpracování: k·ra p°ední £ásti gyru cinguli je zapojená dodáváním motivace k výkonu, orbitofrontální kortex potla£uje rozptylující stimuly a laterální £ást poskytuje návaznost v £ase. Zvlá²´ patrné je to u vizuospaciálních úloh, které vyºadují zam¥°ení pohledu. Podle Kotovsky a kol. (1985) a Zhang (1997 v Berg a Byrdová, 2002) se v °e²ení dají také sledovat dv¥ kognitivní fáze: první fázi °e²ení problému,
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
41
p°i které probandi hleda jí správnou cestu za pomoci heuristiky (£áste£né ozkou²ené strategie nebo náhody) a druhou, samotné plánování, které zahrnuje tvorbu cesty, jeº je dostane k cíli. Zárove¬ se proband má nau£it dv¥ pravidla pro manipulaci s testovým materiálem a adaptovat je b¥hem °e²ení.
3.1.5 Psychometrické vlastnosti Testy TOL obecn¥ ma jí velké mnoºství nízkých korelací s jinými testy, av²ak korelace se pro r·zné varianty li²í. Nej£ast¥ji se vyskytují korelace s testy inhibice interference (Welsh a kol., 1999, Culbertson a Zillmer, 2001) v podob¥ korelace se Stroopovým testem. Studie Gillhooly a kol. (2002) na²la faktory vizuospaciálních schopností (také Welsh a kol, 1999), pracovní pam¥ti a psychomotorického tempa, Bull a kol., (2004) objevili vliv mentální exibility a mentálního nastavení a jeho p°esouvání. Otázku konvergentní validity °e²í n¥kolik studií. Hinz a kol. (2009) porovnávali v po£íta£ové variant¥ vliv zadání omezující po£et tah· na minimální se zadáním, jeº probanda v po£tu tah· neomezuje. Zjistili, ºe skupina s prvním zadáním m¥la signi kantn¥ del²í inicia£ní £as, av²ak v celkovém po£tu úloh vy°e²ených s minimálním po£tem tah· si nevedla lépe. Studie Welsh a kol. (1999), která porovnávala TOH a TOL-R, zjistila, ºe p°es 80 % variance není sdílené. Nízká ekologická validita je spole£ným problémem v¥t²iny t¥chto metod (Welsh a kol, 1999). Zjednodu²en¥ °e£eno: výzkumníci £i léka°i pot°ebují zjistit, jak je pacient schopný fungovat a zvládat výzvy kaºdodenního ºivota, nikoliv °e²it hlavolamy v klidu léka°ské ordinace. Otázka motivace zde také hraje velkou roli. Podíl na výkonu m·ºe mít i to, ºe podobná aktivace tvo°í podle Goldberga (2004) men²í £ást lidského du²evního ºivota, a to, jakou £ást denního ºivota star²ích lidí tvo°í podobné výzvy srovnatelné s problémem, jeº vytvá°í v¥º, m·ºe být velmi individuální.
3.1.6 Neuropsychologické koreláty s výsledky zobrazovacích studií Mnoºství studií vyuºíva jících zobrazovací metody PET, SPECT a fMRI potvrzují p°i °e²ení v¥ºí aktivaci v prost°edním dorsolaterálním PFK a s ním propo jených kortikálních a subkortikálních oblastech. Star²í výzkumy vyuºívající SPECT (nap°. Morris a kol., 1993) v²ak nedosahují podrobnosti na rozli²ení aktivace uvnit° £elních lalok·. Podrobn¥j²í zvy²ující se aktivace reagující na obtíºnost úloh byla na MRI zaznamenaná (Baker a kol., 1996; Rasser a kol., 2004) v levém a pravém p°edním gyrus superior (BA 10 a 6),
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
42
v pravém st°edním gyru (BA 6/9/44/46), v levé a pravé oblasti opercularis (BA 1/2/40/43), v levém a pravém temenním laloku (BA 5 a 7) a v levé spodní £ásti týlního laloku (BA 17/18/19/37) (Morris, 1993). Lze p°itom odd¥lit £ásti spo jené s uskute£n¥ním pohybu jako putamen bazálních ganglií (Dagher a kol., 1999) a cerebellum (Van den Heuvel a kol., 2003). Míra (m¥°itelné) aktivity p°itom záleºí na vztahu náro£nosti úlohy a námahy, která je p°i °e²ení t¥chto úloh pro r·zné °e²itele r·zná. To se odrazí na intenzit¥ signálu v fMRI, PET nebo SPECT. Jakmile se vy²et°ovaní lidé s úlohou blíºe seznámí a zvládnou ji, intenzita signálu u podobných úloh obvykle klesne (Haier a kol., 1992, Baker a kol. 1996). S obtíºností úlohy souvisela zejména míra aktivace v nucleus caudatus (Dagher a kol., 1999) a globus pallidus (Van den Heuvel a kol., 2003), coº potvrzuje d·leºitost frontostriatového systému. Unterrainer a Owen (2006) u t¥chto studií kritizují kontrolní úlohy, u kterých je t¥ºko odhadnutelné, jaké dal²í schopnosti budou aktivovat.
3.1.7 Testy TOL v klinické diagnostice Testy TOL ve studiích osob s exekutivním postiºením r·zné etiologie zvládají obecn¥ dob°e rozli²it nemocné pacienty od zdravých kontrol. Studie v²ak nej£ast¥ji vyvozují záv¥ry o tom, ºe pacient·m se da°ilo signi kantn¥ h·°e obvykle v celkovém skóru, rychlosti a vy²²ím po£tu tah·, p°i£emº obtíºe stoupaly s obtíºností. Bohuºel málo studií m·ºe do praxe dát hranice skute£n¥ patologických hodnot. Je také t¥ºké rozli²it, zda je povaha problému spo jená p°ímo s neschopností plánovat, inhibicí nebo s rozhodováním (Franceschi a kol., 2007). Metaanalytická studie Sullivan a kol. (2009) podpo°ila metody v¥ºí ve smyslu samostatné diagnostické kategorie u skupin s exekutivním de citem, av²ak popisuje omezenou validitu, která by aktuáln¥ ²la v individuální diagnostice aplikovat. U variant, které pouºívají dva modely, z
nichº jeden náleºí examináto-
rovi, je moºné zaznamenat chybu vázanou na podn¥t, kdyº proband namísto svého modelu sáhne po modelu examinátora. Tato chyba se u zdravé populace nevyskytuje a ukazuje na názorné my²lení, nízkou exibilitu, závislost na prost°edí a neschopnost inhibice. Bývá patrná u lidí s demencí a je patologickým skórem, který odli²uje zdravé kontroly od osob s Parkinsonovou nemocí a Alzheimerovou demencí (Culbertson a Zillmer, 2001; Culbertson a kol., 2004). Shallice (1982, 1988) testoval pacienty s po²kozením levého p°edního laloku. Ti podle jeho o£ekávání vykazovali neschopnost plánování; ov²em pouze u lézí v levém laloku; pacienti s po²kozením pravého p°edního i zadních lalok· tento problém nem¥li. Tento objev byl jedním ze základních výzkum· rozdíl·
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
43
levého a pravého £elního laloku a jejich funk£ní role u rutinního a nového chování. Dal²í výzkum odhalil, ºe plánování vyºadující strukturální analýzu je po²kozeno u pacient· s levostrannou lézí v PFK, zatímco dynamické a £asové aspekty plánování jsou naru²ené u pacient· s lézemi v pravé £ástí PFK (Miller a Cummings, 2007). Owen (1990) potvrdil u stejných pacient· del²í £as °e²ení a v¥t²í po£et tah·. Podobn¥ potvrdili Yochim a kol. (2008), ºe pacienti s lézemi v prefrontálních oblastech ma jí mén¥ dokon£ených úloh, signi kantn¥ men²í skóre p°esnosti, del²í pr·m¥rný £as na úlohu a více chyb ve smyslu poru²ení pravidel. Patologická kritéria varianty, jeº je sou£ástí D-KEFS (mén¥ neº 7 dokon£ených úloh z 9, pr·m¥rný £as tahu del²í neº 3,8 vte°iny) v²ak nelze p°evzít na jiné varianty. P°ínosné mohou být studie Goela a Grafmana (1995, 1997, 2000 v Miller a Cummings, 2007) s v¥ºemi TOH, ve kterých pacienti s lézemi m¥li problém s úlohami s negativním p°enosem. Posouzení plánování a schopnosti °e²it nové problémy je st¥ºejní u pacient· s demencí. Star²í pacienti obecn¥ mohou trp¥t sociální izolací a stereotypií, která jim nemusí umoº¬ovat tyto své problémy odhalit. Pacienty s demencí a zdravé kontroly se ve studii Franceschi a kol. (2007) s variantou TOL typu SH poda°ilo rozli²it se sensitivitou 71,2 % a speci citou 76,4 %. V pr·°ezových studiích se u testu Hano jské v¥ºe ukazuje v¥t²í po£et nadbyte£ných pohyb· u osob star²ích nad 60 let (Davis a Bernstein, 1992, v Kuli²´ák, 2003), av²ak v jiné studii (téº TOH, Glosser a Goodglass, 1990 v Lezaková a kol., 2004) s lidmi do 79 let ani vzd¥lání ani v¥k s výkonem nekorelovalo. I pacienti s Parkinsonovou nemocí ma jí opakovan¥ v t¥chto testech zhor²ený výkon neº zdravé kontroly (CANTAB: Owen, 1992; TOL-DX: Culbertson a kol., 2004; Schneider, 2007; McKinlay a kol., 2008). Li²í se v p°esnosti plánování (hor²í celkový skór klesající se zvy²ující se obtíºností úloh) i v celkovém po£tu pokus· o °e²ení (Owen, 1992, Schneider, 2007). Mají sníºenou vytrvalost a je t¥ºké rozli²it, zda jde o problém primárn¥ kognitivní nebo motiva£ní (apatii). Výzkumy zkoumají vývoj v r·zných fázích nemoci i jeho závislost na medikaci, p°i které se ve výkonu prodluºuje inicia£ní £as (Owen, 1992). Podle Culbertson a kol. (2004) je siln¥ odli²uje chyba vázaná na podn¥t a dvo jnásobný po£et tah· oproti zdravým kontrolám. McKinlay a kol. (2007) v úlohách cílen¥ manipulovali s faktory obtíºnosti. Pokud se snaºili strukturu problému usnadnit co nejvíce, da°ilo se pacient·m s PN s 90% úsp¥²ností i v úlohách, které jsou aº na p¥t tah·. U pacient· stiºených schizofrenií s kognitivním de citem lze o£ekávat ve výkonu projevené sníºení pozornosti, rychlosti zpracování informací, pracovní pam¥ti, zrakového u£ení a pam¥ti a °e²ení problému (Ku£erová a íhová, 2006 v Preiss a kol., 2006). Zhor²ený výkon v testu u této skupiny pacient· potvrdili Rasser a kol., 2006.
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
44
TOL-DX podle výsledk· Culbertson a kol. (2004) nebyla schopná odli²it pacienty s depresí od zdravých kontrol. Podle PET studií (Baker a kol.,1997; v Miller a Cummings, 2007) u nich v²ak bylo zji²t¥no, ºe se nezvy²uje míra aktivace ve ventromediální k·°e s t¥º²ími úlohami TOL.
Testy v¥ºí jako sou£ást neuropsychologických baterií
Preiss a kol.
(2006) navrhují za°azovat testy TOL jako sou£ást neuropsychologického vy²et°ení na specializovaných pracovi²tích pro epilepsii a neurochirurgii, u traumatického po²kození mozku, Parkinsonovy choroby, Huntigtonovy nemoci a schizofrenie. TOL je sou£ástí neuropsychologický baterií NEPSY (A Developmental NEuroPSYchological Assessment; Korkman a kol., 1998), CANTAB (CAmbridge Neuropsychological Test Automated Battery; Kuli²´ák, 2003; De Lucaová a kol., 2003) a D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Function System; Delis a kol., 2001). Varianta v D-KEFS obsahuje 7 jednotlivých úkol· aº na 26 tah· (£asový limit v závislosti na délce kaºdé úlohy od 30 do 240 vte°in) na tro jkolíkovém modelu s 5 disky (Yochim a kol., 2009).
Testy TOL v d¥tské diagnostice Testy v¥ºí se u d¥tí pouºívají k výzkumu vývo je exekutivních funkcí a k posouzení vývoje dít¥te. Studie Welsh a kol. (1991) a Kallera a kol. (2008) u p°ed²kolák· zjistila, ºe d¥ti kolem 4 let jsou schopné °e²it úlohy na 2 tahy (nevyºadující plánování mezikroku). D¥ti ve v¥ku 7-9 let je²t¥ nedosahují dostate£né kognitivní zralosti, nejsou schopné respektovat pravidla a ma jí malou kontrolu interference, a proto se nevejdou ani do £asového limitu (Culberson a Zillmer, 2001). Speci cké je pro n¥ nekonzistentní plánování a perseverace a p°i neúsp¥chu u t¥º²ích úloh se objevuje regrese k nesystematickému a urychlenému °e²ení. U d¥tí ve v¥ku 10-12 se jiº objevuje znateln¥ mén¥ pohyb· a pochybení. O vyvinuté strategii se dá hovo°it u d¥tí od 13 let, které se jiº jasn¥ v¥nují plánování (Krikorian, 1994). V závislosti na variant¥ se výkon d¥tí kolem 12 aº 15 let p°estává li²it od výkonu dosp¥lé populace (Culbertson a Zillmer, 2001; Krikorian, 1994). Z klinické diagnostiky se sledují kognitivní de city u d¥tí s nemocemi z autistického spektra (Ozono a kol., 1991) a ADHD.
KAPITOLA 3.
3.2
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
45
Varianta TOL podle Shallice
3.2.1 Popis metody Shallicova p·vodní v¥º je experimentální verzí, ke které nevy²el o ciální manuál, ale pouze n¥kolik poznámek v autorových pracích (Shallice, 1982; 1988). Podrobn¥ji tuto variantu popsali pozd¥ji Krikorian a kol. (1994). Skládá z d°ev¥né desti£ky o rozm¥rech 15x2x5 cm (DxVx), dále ze t°í kolík· o ²í°ce 1 cm v rozdílných délkách 4,5; 8,5 a 13 cm, jeº jsou umíst¥né ve 4cm rozestupech mezi sebou a zárove¬ 2 cm od kra j·. Dal²í nezbytnou sou£ástí jsou t°i taktéº d°ev¥né koule, jeº mají v pr·m¥ru 4 cm a vprost°ed mají díru o ²í°ce 1,5 cm tak, ºe je lze pohodln¥ navléknout na kolík. Kaºdá koule má jinou barvu £ervenou, modrou a zelenou. P°estoºe encyklopedie (Kreutzer a kol., 2010) uvádí, ºe tato varianta vyuºívá dva modely v¥ºe, p°iklonili jsme se k variant¥ popsané Krikorianem (1994), jeº namísto druhé v¥ºe pouºívá gra cké p°edlohy. Autenticitu zadání a parametr· nám potvrdil Shallice v osobní e-mailové korespondenci. Vedla nás k tomu také tradice této metody, kterou v eské republice zaloºil Kuli²´ák (1996, nepublikované). Vzhledem k nejasnostem, které ohledn¥ variant v literatu°e panují, zde tuto variantu i s administrací podrobn¥ popí²eme. Testovací set se skládá z v¥ºe (deska, 3 kolíky, 3 r·zn¥ barevné koule £i korále), 14 karet a záznamového archu. K administraci jsou téº nezbytné stopky bez zvukového signálu, který by mohl testovaný subjekt ru²it.
Pr·b¥h testování a instrukce
Vy²et°ovaný subjekt sedí u stolu. Exa-
minátor p°ed n¥j p°edloºí d°ev¥nou v¥º tak, ºe má subjekt u levé ruky nejdel²í kolík. Na kolíky rozmístí examinátor koule do výchozí polohy v po°adí dlouhý kolík: zelená dole, £ervená naho°e; st°ední kolík: modrá; krátký kolík: prázdný. Instrukce do £e²tiny p°eloºil Kuli²´ák (1996;
p°íloha £. III).
Examinátor
postaví v¥º na st·l p°ed probanda a vysv¥tlí následující pravidla: na ºádný z kolík· nesmí dát víc koulí, neº je ur£ené maximum (3 pro nejdel²í, 2 pro st°ední a 1 pro nejkrat²í) a v kaºdém tahu m·ºe pohnout pouze jednou koulí a následovn¥ ji musí dát na kolík. Koule není dovolené drºet v ruce mezitím, co táhne dal²í, odkládat na st·l apod. P°i p°edloºení p°edlohy, podle které proband bude koule na v¥ºi p°esouvat, examinátor vºdy sd¥lí minimální po£et tah·. Úloha je pokládána za vy°e²enou jen tehdy, pokud proband sestaví sestavu koulí podle p°edlohy a vyuºije p°itom stanovený po£et tah·. Examinátor p°itom zaznamenává jednotlivé tahy a dv¥ £asové ²kály: úvaha £i iniciace (jinak ozna£ovaná také za £as plánování) ozna£uje £as, neº subjekt táhne první koulí (m¥°í se od momentu stáhnutí koule z kolíku) a celkový
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
46
£as realizace (jinak také známý jako £as °e²ení), coº je £as iniciace plus £as pot°ebný k dokon£ení úlohy. Pokud proband nezvládne ukon£it úlohu ve stanoveném po£tu tah·, vrací se do základní polohy a za£íná znovu. Na kaºdou úlohu má 3 pokusy. Za správn¥ vy°e²enou (body hodnocenou) úlohu se povaºuje úloha, kterou proband stihnul vy°e²it b¥hem 60 vte°in. Pro výzkumné ú£ely je vhodné zapisovat p°esný postup probanda ve v²ech pokusech v£etn¥ chyb a perseverací.
3.2.2 Skórovací systémy Rozdíly nejsou jenom v samotné administraci, ale také ve skórovacích systémech, coº také nadále zt¥ºuje tvorbu norem a generalizaci výsledk· studií. Shallice z°ejm¥ navrhnul dva systémy:
Systém 1
skór je po£et správn¥
vy°e²ených úloh bez chyby b¥hem 60 vte°in (1. pokus)
Systém 2
suma
poloºek ohodnocených podle následujícího klí£e:
•
celkový £as (£as °e²ení) do 15 vte°in je za 3 body,
•
celkový £as od 16 do 30 vte°in je za 2 body,
•
celkový £as od 31 do 60 vte°in je za 1 bod.
V p°ípad¥ více pokus· se stopky zastavují v moment¥ uv¥dom¥ní si chybného postupu a £as se dále m¥°í ve chvíli, kdy proband pokra£uje v dal²ím °e²ení po examinátorov¥ vrácení na za£átek. Po£et pokus· v tomto skórování není omezený. Toto základní hodnocení podle Shallice se v²ak ukázalo pro zdrav¥j²í pacienty zjednodu²ující a vzniklo mnoºství dal²ích skór·. V eské republice se pouºívá systém hodnocení podle Anderson a kol. (1996), který zde op¥t p°edstavil Kuli²´ák (1996, nepubl.). Ten boduje následovn¥:
as °e²ení
asový skór
Mén¥ neº 5 sec
9
6 10 sec
8
11 20 sec
7
21 40 sec
6
41 60 sec
5
41 60 sec
0
Za kaºdý neúsp¥²ný pokus se ode£ítá 1b. Dal²í hodnocení navrhl Krikorian a kol. (1994), který boduje samostatný po£et pokus·: úloha vy°e²ená na 1. pokus je za 3 body, úloha vy°e²ená na
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
47
2. pokus za 2 body, úloha vy°e²ená na 3. pokus za 1 bod. Pokud proband nezvládne vy°e²it úlohu ani v jednom ze t°í pokus·, náleºí mu 0 bod·.
3.3
Varianta TOL-Drexel 2
3.3.1 Popis metody Auto°i varianty TOL Drexel-Culbertson se snaºili p°inést standardizovanou variantu, která by p°i m¥°ení exekuce m¥la vy²²í strop a citliv¥ji mohla rozli²ovat mezi nadpr·m¥rnými schopnostmi zdravých pacient·. Varianta se v druhé edici oproti Shallicov¥ li²í v zadání i v technických parametrech. Testovací materiál p°edstavují dva sety v¥ºí, z nichº kaºdá má následující míry: d°ev¥ná deska o rozm¥ru 29x2x6 cm (DxVx), t°i kolíky s pr·m¥rem 0,5 cm o délkách 8, 6 a 4,5 cm a £ervenou, modrou a zelenou kouli, s pr·m¥rem 1,8 cm a dutinou v ²í°ce 1 cm tak, aby umoº¬ovala pohodlné navle£ení koule na kolík. Administrace dále vyºaduje záznamový arch a stopky.
3.3.2 Pr·b¥h testování a instrukce Examinátor v¥º postaví horizontáln¥ p°ed probanda tak, ºe nejdel²í kolík je u probandovy pravé ruky (£ili naopak neº u varinaty TOL-SH). 5 cm od ní p°edloºí i druhou v¥º, kterou bude pouºívat on. Probandovu v¥º nastaví do základní polohy a popí²e ji. Poté sd¥lí pravidla, jeº se shodují s Shallicovými: je dovolenou táhnout práv¥ jednou koulí, na kolíky nelze umis´ovat více koulí neº je stanovené maximum, koule není dovoleno odkládat na st·l nebo drºet v druhé ruce ani táhnout více koulemi sou£asn¥. Dále je proband pouze pou£en, ºe má k vy°e²ení úlohy pouºít co nejmen²í po£et tah·. (eská verze není o ciáln¥ vydaná, instrukci jsme tedy p°eloºili,
viz p°ílohu £. IV.)
Test se skládá z 10 úloh a 2 zácvi£ných. P°i kaºdé úloze proband za£íná ze stejné polohy, která se s výchozí polohou v TOL-SH shoduje.
3.3.3 Hodnocení Examinátor probandovi p°i °e²ení zaznamenává £as a po£et tah·. Po£et tah·, jeº proband vyuºije na vy°e²ení, v úloze skórujeme jako Po£et tah· a hodnota pro jednu díl£í úlohu nabývá maximáln¥ 20. Sou£et tvo°í Celkový po£et tah·, a pokud ode£teme 55, získáme celkový po£et tah·, jeº proband vyuºil nad rámec minimálních tah·. Abychom získali Skór pohyb·, ode£ítáme minimální po£et tah· pro kaºdou úlohu. Celkový skór je po£et správn¥ vy°e²ených úloh bez tah· navíc (zácvi£né úlohy se do celkových skór· nezapo£ítávají). Mezi
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
48
£asové skóry pat°í as iniciace (op¥t £as do prvního tahu), Celkový £as °e²ení (v£etn¥ £asu do iniciace) a as provedení, jenº získáme ode£tením £asu do iniciace od celkového £asu. U v²ech ²kál se po£ítá suma a £asy udáváme ve vte°inách. Dále examinátor skóruje poru²ení (1) £asu pokud je celkový £as del²í neº 60 vte°in (maximální £as je 120 vte°in), (2) poru²ení pravidel chybu typu I, pokud proband dal na n¥který kolík víc koulí, neº lze (tah se vrátí a anuluje), a chybu typu II, pokud táhnul více koulemi zaráz (taktéº jej examinátor zastaví a vrátí koule do sestavy p°ed chybou). Chyba vázaná na podn¥t se skóruje, pokud proband místo svo jí v¥ºe táhnul na v¥ºi, jeº náleºí examinátorovi. Záznamový arch p°eloºil do £e²tiny pro výzkumné ú£ely Bezdí£ek (nepublik.). Tato varianta vznikla za ú£elem upravit TOL pro citliv¥j²í diagnostiku mezi zdravými populacemi se zam¥°ením na d¥ti (Culbertson a Zillmer, 2001). Zvý²ení stropu auto°i dosáhli jinak zvolenými úlohami, úlohami na v¥t²í po£et tah· a neomezeným po£tem tah· p°i prvním pokusu. Skladba a obtíºnost úloh byla sestavena podle vzorku 256 vysoko²kolských student· a metoda byla standardizována na vzorku od 7 do 80 let. Normy, které auto°i pro americkou populaci vytvo°ili, rozli²ují skupiny 7-8 let, 9-10, 11-12, 13-15, 16-19, 20-29, 30-39, 40-59, 60-80 let.
3.4
Porovnání TOL-SH a TOL-DX
3.4.1 Struktura Pro znázorn¥ní v²ech úloh obou test· schematicky pouºijeme
graf £.3
na
dal²í stran¥, který vyuºívá pole s t°emi kolíky (ty jsou odd¥lené lomítky) a t°emi koulemi, které jsou podle barev pojmenované 1, 2, 3. Kódování, které jsme pro znázorn¥ní vyuºili, je 1=modrá, 2=£ervená, 3=modrá. V²imn¥te si, ºe graf zohled¬uje kapacitu kolík· (X/XX/XXX). Výchozí pozice je pro ob¥ varianty -/1/23. Proband se v prostoru problému takovéto úlohy nikdy nem·ºe vzdálit od cílové pozice víc neº na 8 tah·. V grafu jsou zaznamenané v²echny pozice, které TOL-SH a TOL-DX vyuºívá v rámci minimálních tah·. Spole£né úlohy jsou zaznamenané tlustou ²edou £arou. Oba testy ma jí navíc úlohy, kterými se vzá jemn¥ odli²ují, a ty jsou v grafu zaznamenané dal²ími odstíny a p°eru²ovanými £arami. Jedná se o úlohy SH 3, 7, 9, 10 a DX 5, 6, 8, 9, 10. Z 36 moºných pozic se tak dostáváme k výb¥ru 27 poloh, které oba testy zahrnují.
Tabulka £. 3
livých úloh podle po£tu tah·.
taktéº na dal²í stran¥ ukazuje p°ehled jednot-
KAPITOLA 3.
Graf £. 3:
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
49
Gra cké porovnání TOL-SH a TOL-DX (Dopln¥né do grafu
podle Hinz a kol., 2009)
Tabulka £. 3
P°ehled úloh podle po£tu tah·
2 tahy
SH 1, 2
3 tahy
SH 3, 4, 5
4 tahy
SH 6, 7, 8
DX 1,2
5 tah·
SH 9, 10, 11, 12
DX 3, 4, 5
6 tah·
DX 6, 7, 8
7 tah·
DX 9, 10
3.4.2 Administrace a zadání Ob¥ varianty vycházejí ze stejné výchozí pozice, která je xní. Základní pravidla TOL-DX i SH sdílí: je t°eba táhnout pouze jednou koulí, není moºné koule odkládat mimo kolíky a jednotlivé kolíky mají omezení kapacity na 1, 2 nebo 3 koule. Velikostn¥ se modely v¥ºe odli²ují: a£ má TOL-DX v¥t²í základnu, TOL-SH je robustn¥j²í. TOL-SH prezentuje výchozí polohu gra cky,
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
50
TOL-DX t°ídimenzionáln¥ na druhém modelu. V p°ípad¥ TOL-SH proband u kaºdé úlohy ví, jaký je po£et minimálních tah·. Cílem je p°ijít na správné °e²ení, a pokud se to probandovi nepoda°í napoprvé, m·ºe vyuºít dvou dal²ích pokus· v délce jedné minuty. Zadání TOL-DX probandovi nesd¥luje minimální po£et tah·, ve kterém se dá zvládnout. Ten je neomezený, av²ak pokus je jen jeden (je to snaha o zachování novosti úkolu). V délce dvou minut je tedy cílem, aby se dostal z výchozí na cílovou sestavu, není jiº moºné pokus p°eru²it a vrátit na za£átek (technicky tak proband m·ºe u£init sám, av²ak za stálé platnosti pravidel a examinátor v²echny tahy stále zapo£ítává). TOL-DX na rozdíl od Shallice pouºívá mén¥ úloh, av²ak volí úlohy na v¥t²í po£et tah·. Auto°i se domnívají, ºe úlohy na dva nebo t°i tahy jsou °e²itelné náhodným p°esouváním, jsou názorné a nevyºadují mentální p°edstavu o krok dop°edu (Culbertson a Zillmer, 2001). Testování ob¥ma variantami trvá mezi 10-20 minutami, záleºí ale na psychomotorickém tempu probanda. V
tabulce £. 4
na následující stran¥ jsou popsány jednotlivé testové po-
zice TOL-SH i TOL-DX, v poznámkách jsou uvedené jejich identické úlohy v druhé variant¥ a komentá°e k jejich obtíºnosti (pozice typu v¥º a ploché, spou²t¥£e, zda má úloha alternativní °e²ení).
KAPITOLA 3.
DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ
Tabulka £. 4:
Cílové pozice z poloºek testu TOL-DX a TOL-SH.
Dlouhý kolík=1, st°ední kolík=2, krátký=3.
51
ást II Praktická £ást
52
53
3.5
Design a pr·b¥h výzkumu
Sb¥r dat probíhal od £ervence 2012 do ledna 2013. Výzkumu se zú£astnilo 68 osob, z
nichº 11 nepro²lo za°azovacími kritérii pro zdravou (kritéria budou
speci kována níºe) star²í populaci od 50 let bez p°edem ur£ené horní hranice. Spolupráce byla dobrovolná, bez nároku na odm¥nu a nábor probíhal metodou sn¥hovou koule. Do výzkumného vzorku jsme tedy za°adili 57 ob£an· eské republiky, z
toho 20 m·º· a 39 ºen ve v¥ku 50-84 let. Kaºdý z
proband· byl informován o ú£elech studie a poskytnul informovaný souhlas (viz
p°ílohu £. I.:
Informace pro probanda a informovaný souhlas.)
V²echny tyto osoby pro²ly anamnestickým screeningem, který byl vedený formou polostrukturovaného rozhovoru (viz
p°ílohu £. II.:
Screeningový
dotazník), jenº vylou£il významné neurologické £i psychiatrické onemocn¥ní v£etn¥ závislostí, somatické onemocn¥ní s vlivem na psychickou výkonnost (t¥ºké metabolické £i genetické poruchy) a dlouhodobou lé£bu antipsychotiky, anxiolytiky nebo antidepresivy. Jako dal²í kritéria absence patologie byl stanoven výkon v testech DRS (>136 bod·), MMSE (>26 bod·), FAB (>16 bod·), BDI-II (<13 bod·) a FAQ (<4 b). Probandi tak pro²li komplexním neuropsychologickým vy²et°ením, které trvalo asi 90 min. Neuropsychologická baterie se skládala z test· v £eské verzi, vybraných podle toho, aby testovaly exekutivní funkce (E) nebo screeningov¥ (S) ov¥°ovaly neporu²ený stav ostatních kognitivních funkcí nebo vylou£ily psychiatrické symptomy deprese (P). P°ehled test· v baterii s jejich po°adím je uveden na následující stran¥. Jejich popis·m je v¥nován dal²í oddíl. K statistickému zpracování dat jsme pouºili softwary SPSS a PSPP.
54
Po°adí 1. S
Test a verze Dotazník
Diagnostika
funk£ního
(Functional
Activities
stavu
Funk£ní nezávislost
Question-
nare; FAQ) 2.S
kála
frontálního
chování
frontální de cit; konceptualizace,
Assessment
Battery;
du²evní exibilita, programování,
(Frontal FAB)
citlivost
k
interferenci,
kontrola
inhibice, environmentální autonomie 3. E
Test
fonematické
mantické
verbální
a
sé-
uence
(COWAT)
rychlost,
plynulost,
nost/ exibilita °e£ové,
°e£ové
intelektové
snadprodukce;
a
pam¥´ové
schopnosti, organizace my²lení 4. E
Test cesty
(Trail Making Test;
TMT)
vizuoprostorové vyhledávání, pozornost, nosti,
vizuomotorické
verbální
schopnosti
schop(abe-
ceda), rychlost a efektivita kognitivního zpracování, komplexní kognitivní zpracování, mentální exibilita, psychomotorické tempo 5. E
Londýnská London),
v¥º
(Tower
of
plánování
Shalliceova varianta
(TOL-SH) 6. S
Mattisova ²kála
(Dementia Ra-
ting Scale; DRS-2)
posouzení iniciace
demence; a
pozornost,
perseverace,
kon-
strukce, konceptualizace, pam¥´, dysexekutivní syndrom 7. E
Victoria
verze
Stroopova
Color-Word testu
(CWT)
psychomotorické tempo, vizuální pozornost, inhibice, odolnost v·£i zát¥ºi (interference)
8. P
Beckova
²kála
depresivity
(BDI-II) 9. S
Krátký funkcí
posouzení symptom·
test
kognitivních
(Mini-Mental
kognice, orientace v míst¥ a £ase
State
Examination, MMSE) 10. E
Londýnská v¥º don), varianta DX)
depresivních
(Tower of Lon-
Drexel 2
(TOL-
plánování
55
3.5.1 Popis test· z baterie Dotazník funk£ního stavu (Functional Activities Questionnaire; FAQCZ) eskou verzi p¥timinutového screeningu k zji²t¥ní sob¥sta£nosti (funk£ní nezávislosti) jedince p°edstavili auto°i Barto² a kol. (2008). Zam¥°uje se na zvládání aktivit denního ºivota a je ur£ený p°edev²ím pro pacienty s Alzheimerovou nemocí, pacienty geriatrických odd¥lení a pacienty s váºn¥j²ími kognitivními poruchami.
kála frontálního chování (Frontal Assessment Battery, FAB) kála autor· Dubois a kol. (2000) se pouºívá jako rychlý screeningový nástroj ke zhodnocení exekutivních funkcí, p°esn¥ji téº funkcí frontálního lobu. est sub²kál m¥°í schopnost konceptualizace, mentální exibilitu, schopnost motorického programování, odolnost v·£i interferenci, schopnost inhibice a nezávislost na prost°edí.
Test fonemické a sémantické verbální uence (Controlled Oral Word Association Test; COWAT) Testy verbální uence (v £e²tin¥ Preiss, 1995, v Preiss a Rodriguezová, 2007; v originále Thurstone, Spreen, Borkowski, 1967) m¥°í slovní produkci za £asový úsek, standardn¥ tomu bývá 1 minuta. Test fonemické uence vyºaduje, aby sub jekt tvo°il co nejvíce slov (vyjma vlastních jmen a jednoduchých odvozenin) za£ínající jedním písmenem. V £eské verzi se pouºíva jí písmena N, K, P a tato £ást je téº pouºívána separátn¥ jako test NKP nebo FAS (podle písmen pouºívaných americkými kolegy). Sémantická uence oproti tomu po£ítá slova vytvo°ená podle sémantických kategorií v tomto p°ípad¥ je tvo°í v¥ci z obchodu, ovoce a zví°ata. Verbální uence pat°í mezí kognitivní funkce, která napomáhá vybavování informace z pam¥ti. Úsp¥²né vybavení podle parametr· vyºaduje exekutivní kontrolu nad kognitivními procesy, jako
mental set shifting ), vnit°ní
nap°íklad selektivní pozornost, zm¥nu nastavení ( tvorbu odpov¥di a sebemonitorování.
Test cesty (Trail Making Test, TMT) Metoda se skládá ze dvou oboustranných záznamových arch·, které obsahují dv¥ zácvi£né úlohy a dv¥ hodnocené. Pochází z baterie Army Individual Test Battery (1944). Do £e²tiny ji p°evedli Preiss a Panama, 1995 (v Preiss a Rodriguezová, 2007). Proband je v testu vyzván, aby v £ástí A spojoval po sob¥ jdoucí £ísla, a v £ásti B, aby spojoval £ísla proloºená písmeny
56
podle abecedního °ádu. ást A vypovídá zejména o neuropsychologickém tempu, vizuomotorické koordinaci a zrakovém vyhledávání a zam¥°ené pozornosti (Svoboda, 2005, str. 139). ást B pak je orientována na diagnostiku psychomotorického tempa, exibility, vizuomotorické koordinace a zam¥°ené a rozd¥lené pozornosti a bývá ukazatelem organických potíºí, zejména progresivní deteriorace u demence (Svoboda, 2005, str. 139). Psychomotorické tempo m·ºe být sníºené vlivem deprese, proto jsme administrovali také Beckovu ²kálu demence.
Matissova ²kála (Dementia Rating Scale, DRS-2) Matissova ²kála 2 je poslední edice (Jurica a kol., 2001) oblíbené ²kály, která zhodnocuje mentální schopnosti pacient·, u nichº se uvaºuje o diagnóze demence. Porovnání výsledku z p¥ti sub²kál (pozornost, iniciace a perseverace, konstrukce, konceptualizace, pam¥´) citlivých na organicitu umoº¬uje diagnostikovat dysexekutivní syndrom a rozli²ovat mezi úbytkem schopností v d·sledku stárnutí nebo Alzheimerovou demencí, Parkinsonovou nemocí, Huntingtonovou nemocí a vaskulárními demencemi (Kreutzer a kol., 2010).
Beckova subjektivní stupnice deprese II (Beck Depression Inventory, BDI-II) Tento sebeposuzovací inventá° autor· Becka, Steera a Browna (1996) je souborem 21 symptom· depresivity, jejichº subjektivn¥ proºívanou závaºnost proband hodnotí na stupnici 0-3. V praxi pat°í mezi klinicky velmi £asto uºívané metody, a£ se nejedná o ob jektivní ²kálu, protoºe zohled¬uje v²echna symptomatická diagnostická kritéria pro depresivní poruchy doporu£ená manuálem DSM-IV (APA, 1994). eskou verzi p°eloºili Preiss a Vací° (1999).
Stroop·v test (Color Word Test, CWT; Victoria verze VST) Tento jiº uº klasický test se pouºívá od 30. let 20. st., autorem p·vodní verze je Stroop (1935) a p°íru£ku pro na²e podmínky zpracoval J. Daniel v roce 1983 (Svoboda, 2005). Pouºili jsme verzi Victoria (Regard, 1981; Troyerová a kol., 2006), která je ze v²ech verzí nejkrat²í. Testový materiál tvo°í t°i tabulky v první jsou te£ky (dots, ozna£uje se D) v r·zných barvách v rozsahu £ervená, modrá, zelená, ºlutá), v druhé jsou napsané t¥mito barvami r·zná slova (words, ozna£uje se tedy W) a v t°etí názvy barev, které jsou v²ak vyti²t¥né odli²nými barvami (colours, ozna£uje se proto C). Úkolem probanda je ve v²ech p°ípadech po °ádcích jmenovat barvy te£ek nebo slov. První dva subtesty slouºí k porovnání psychomotorického tempa a vyºadují
57
hlavn¥ zam¥°ení vizuální pozornost (Straussová a kol., 2006); u t°etího subtestu se významn¥ prodluºuje £as i po£et chyb, protoºe subtest zahrnuje podmínku interference a vyºaduje její inhibici (Troyerová a kol., 2006) Mezi m¥°enými skóry je £as, sv¥d£ící zejména o psychomotorickém tempu, a po£et chyb. asové rozdíly ve výkonu v jednotlivých subtestech, které mají stejný po£et poloºek, sv¥d£í hlavn¥ o rozdílné mí°e interference. Ta nastává tím, ºe do senzorického zpracování vstupují i irelevantní informace, které nejsou kongruentní k poºadovanému výsledku a ru²í jej (Kreutzer a kol., 2010). Pro efektivní zvládnutí se tedy musí zapo jovat schopnost inhibice interference, která ostatní podn¥ty potla£í a umoºní zam¥°it pozornost pouze na £ást informace. Svoboda (2005) jej krom¥ test· kognitivních schopností za°azuje i mezi objektivní testy osobnosti. Test má velmi dobrou retestovou reliabilitu (Straussová a kol., 2006).
Krátký test kognitivních funkcí (Mini-Mental State Examination, MMSE) Tato krátká screeningová metoda byla vyvinuta autory Folstein a kol. (1975). Obsahuje 30 poloºek, které odráºí zejména stav kognitivních funkcí p°i zji²´ování úbytku t¥chto funkcí nebo naopak jejich znovunabytí b¥hem lé£by (Kreutzer a kol., 2002). Zji²´uje orientaci v £ase a míst¥, pozornost, jazykové schopnosti (opakování slov, po jmenování objekt·, porozum¥ní), po£ítání, £tení, psaní a kreslení. asto se pouºívá na geriatrických odd¥leních k orienta£ní diagnostice demencí. eskou verzi p°eloºil Barto² (nepublikované).
Testy Londýnské v¥ºe Test Londýnské v¥ºe jsme za°adili ve dvou variantách, p°i£emº polovina proband· °e²ila nejd°íve variantu Londýnské v¥ºe s úlohami podle Shallice (Shallice, 1982; Krikorian, 1994) asi v polovin¥ testové baterie a na záv¥r je²t¥ ve variant¥ TOL-DX (Culbertson a Zillmer, 2001), a zbytek proband· m¥lo varianty za°azené v po°adí opa£ném, abychom vylou£ili vliv po°adí a sníºili interferenci u£ení ve výsledcích. Vliv po°adí testování se nepotvrdil. Jedná se o výkonové testy exekutivních funkcí, které se zam¥°ují na plánování a inhibici. Ob¥ námi vybrané varianty Londýnské v¥ºe TOL-Shallice a TOL-Drexel ver. 2 jsou detailn¥ popsané v oddílech 3.2-3.4 (str. 44-49). Variantu TOLShallice jsme zvolili z historických d·vod· a kv·li tradici, kterou na £eských neuropsychologických pracovi²tích dle na²í zku²enost má. Variantu TOLDrexel jsme zvolili zejména kv·li dostupnosti o ciální standardizované verze.
58
Shr¬me zde hlavní rozdíly mezi t¥mito variantami:
•
omezený po£et tah· v TOL-SH a neomezený po£et v TOL-DX, coº zachovává novost úkolu, zvy²uje strop a zapo juje více inhibici
•
administrace vyuºívající p°edlohu v p°ípad¥ TOL-SH oproti dv¥ma model·m v¥ºe, které pouºívá TOL-DX
•
identické úlohy jsou v testech 4; TOL-DX má mén¥ úloh (10 oproti 12), ale zato pouºívá úlohy na v¥t²í po£et minimálních tah·, které jsou z tohoto hlediska obtíºn¥j²í
•
TOL-DX byl upravený za ú£elem citliv¥j²ího rozli²ení u d¥tí a zdravé populace.
R·zné hodnotící ²kály; skóry, které jsme pro jednotlivé testy zaznamenávali, shrnuje
tabulka £. 5.
59
Tabulka £. 5:
Námi m¥°ené skóry TOL-DX a TOL-SH.
Skór
Inicia£ní plánování,
£as
[sec]
£as
psychomotorické
Popis m¥°ení nebo výpo£tu
TOL-SH
TOL-DX
doba od prezentace poloºky
X
X
X
X
X
X
na
X (0-12)
X (0-10)
0-9
X
Tahy
X
do prvního pohnutí koulí
tempo, inhibice
Realiza£ní £as
[sec] psy-
chomotorické tempo, efektivita
doba od prvního tahu do dokon£ení posledního tahu
plánování
Celkový £as motorické
[sec] psycho-
tempo,
£as
pláno-
sou£et
inicia£ního
a
reali-
za£ního £asu
vání, efektivita plánování
Celkové skóre
(CS) kvalita
plánování
Body
úloh,
vy°e²ených
minimální po£et tah·
(SH-B) p°esnost plá-
nování
bodové
ohodnocení
podle £asu a po£tu pokus·
Po£et pokus· navíc
efek-
tivita plánování
Tahy
po£et
nezda°ených pokus·
(DX-T) p°esnost plá-
nování
Poru²ení pravidla I
hodnota 0, 1, 2 podle po£tu
po£et tah· nad rámec mini-
∞
0-
Body
málního po£tu tah· (chyba
I) kapacita pracovní pam¥ti
po£et
umíst¥ní
více
koulí,
X
po£et tah· více koulemi za-
X
X
X
neº je kapacita kolíku
u£ení
Poru²ení pravidla II
(chyba
II)
Chyba vázaná na podn¥t
ráz po£et manipulací s úkázko-
závislost na prost°edí, pato-
vým
logie
tora
Poru²ení £asového limitu psychomotorické tempo
po£et
materiálem
p°ekro£ení
examiná-
rámce
1
minuty
Pro dal²í srovnávání jsme si vybrali páry DX-CS SH-CS a DX-T SH-B, které jsou vyjad°ují r·zné skórovací systémy dvou ²kál. T¥mito ²kály je kvalita m¥°ení a efektivita m¥°ení. asové ²kály jsme nevybrali, protoºe varianta TOL-SH umoº¬uje v¥t²í po£et pokus· a pro výpo£ty pouºívá pouze poslední pokus. M¥°ení je pro examinátora pom¥rn¥ náro£né a £ást t¥chto dat z ostatních pokus· nám chybí. Pro chybové skóry mají na²e data od zdravé populace malou variabilitu.
60
3.5.2 Nulové hypotézy •
Nulová hypotéza 1.1:
Mezi celkovými skóry v TOL-DX (DX-CS) a v
TOL-SH (SH-CS) neexistuje signi kantní rozdíl (ekvivalentní validita).
•
Nulová hypotéza 1.2:
Mezi skóry SH-B a DX-T neexistuje signi -
kantní rozdíl (ekvivalentní validita).
•
Nulová hypotéza 1.3:
Mezi ²kálami DX-CS a SH-CS a DX-T a SH-B
neexistuje signi kantní korelace (konvergentní validita).
•
Nulová hypotéza 2:
Testy TOL-DX a TOL-SH nekorelují s dal²ími
testy v baterii (divergentní validita).
3.6
Analýza dat
3.6.1 Popisná statistika Demogra cké charakteristiky výzkumného souboru Výzkumný soubor byl tvo°en celkovým po£tem 57 osob o pr·m¥rném v¥ku 66,58 let (SD = 9,03) s rozsahem od 50 do 84 let. Pr·m¥rný po£et let vzd¥lání výzkumného souboru je 13,8 (SD = 2,93). Výzkumu se ú£astnilo 20 (35 %) muº· a 37 ºen. Nevyváºené zastoupení m·º· je dáno zejména tím, ºe více oslovených muº· nespl¬ovalo kritéria pro zdravou populaci.
Tabulka £. 6
ukazuje zastoupení v¥kových kategorií v souboru.
Tabulka £. 6: V¥k a V¥ková kategorie
pohlaví proband·
Po£et
Z toho muº· (% z cel. po£tu muº·)
50-59
13
2 (23 %)
60-69
20
6 (35 %)
70-79
18
10 (31,5 %)
80-84
6
2 (10,5 %)
Výkonové charakteristiky výzkumného souboru v jednotlivých testech Výkonové charakteristiky proband· popisuje a popis test· jsou sepsány na str. 54.)
tabulka £. 7.
(Zkratky, názvy
61
Tabulka £.7: Test
Výkonové charakteristiky souboru
Pr·m¥r
Sm. odchylka
Minimum
Maximum
NKP
40
16
24
68
COWAT
85,6
36,2
51
159
141,2
2,3
137
144
28,9
1,1
27
30
DRS-II
(HS)
MMSE VST-D
[sec]
14,1
3,1
10
28
VST-W
[sec]
17,3
4
12
35
30,1
6,5
18
50
VST-C
[sec]
TMT/A
[sec]
46,1
17,4
21
88
TMT/B
[sec]
102,1
37,3
50
202
Výkonové charakteristiky v testech v TOL
Tabulky 8.1
a
8.2
uka-
zují výkonové charakteristiky proband· ve v²ech ²kálách obou variant testu Londýnské v¥ºe.
Tabulka 8.1:
TOL-SH
CS
N
SH-B
as
ini-
as re-
as
Pokus·
ciace
alizace
celkem
navíc
57
57
50
50
57
57
9
85
74
79
149
4
Medián Pr·m¥r
Výkon proband· v testu TOL-SH
8,6
84,6
77,26
85,04
154,42
4,21
1,47
5,28
28,46
27,21
48,25
1,98
Minimum
6
71
34
30
17
0
Maximum
12
94
146
151
264
9
Sm. odchylka
Tabulka 8.2:
Výkon proband· v testu TOL-DX
TOL-DX
CS
DX-T
N
57
57
5
24
5,21 2,1
Medián Pr·m¥r Sm. odchylka
as re-
as
ciace
alizace
celkem
54
54
54
67
225
329
23,86
87,91
238,98
328,74
13,08
52,9
88,04
103,36
29
30
17
247
411
545
Minimum
1
0
Maximum
10
55
as
ini-
62
Tabulka 8.2:
pokra£ování )
Výkon proband· v testu TOL-DX (
pokra£ování
Chyba I
Chyba II
Poru²ení £asu
N
57
57
54
0
0
1
0,67
0,231
1,3
Medián Pr·m¥r Sm. odchylka
0,83
0,571
1,14
Minimum
0
0
0
Maximum
3
3
5
3.6.2 Vliv po°adí administrace na skóry TOL V prvním kroku jsme ov¥°ovali, zda po°adí testování neovlivnilo výkon ve skórech SH-B (Body), SH-CS (Celkový skór), DX-T (Tahy) a DX-CS (Celkový skór). Mezi skupinou 1, ve které byla nejprve administrována varianta TOL-SH a ke konci TOLDX, a skupinou 0, ve které bylo po°adí administrace opa£né, nebyl podle výsledk· patrných z
tabulky £. 9
signi kantní rozdíl.
Nezjistili jsme tedy efekt po°adí administrace na výkon v obou variantách testu.
Tabulka £. 9:
Porovnání rozdíl· vybraných ²kál TOL u dvou skupin
proband· podle po°adí administrace variant
N
Pr·m¥rné
Suma
Mann-
po°adí
po°adí
Whitneyho V test 320,5
510,5
0,49
357,5
547,5
0,95
307
1048
0,36
336
1077
0,67
skóru SH-B
SH-CS
DX-T
DX-CS
Wilcoxon·v
p
U test
0
38
30,07
1142,5
1
19
26,87
510, 50
0
38
29,09
1105,5
1
19
28,82
547,5
0
38
27,58
1048
1
19
31,84
605
0
38
28,34
1077
1
19
30,32
576
63
3.6.3 Ov¥°ení normality rozloºení skór· TOL Normální rozloºení jsme ov¥°ovali u skór· SH-B (Body), SH-CS (Celkový skór), DX-T (Tahy) a DX-CS (Celkový skór). Jedná se o srovnatelné ²kály s podobným rozloºením. Hodnoty mediánu a pr·m¥ry jsou u v²ech t¥chto ²kál blízké, koe cienty ²ikmosti a ²pi£atosti se blíºí nule (viz
10),
Tabulka £.
coº lze povaºovat za hodnoty p°ibliºn¥ symetrického normálního rozlo-
ºení (Hendl, 2004, str. 99). Gra cky je rozloºení vý²e uvedených skór· TOL znázorn¥no v
grafech £. 4
Tabulka £. 10:
aº
7.
Strmost a ²pi£atost rozloºení dat
SH-B
SH-CS
DX-T
DX-CS
Strmost
-0,3
-0,57
-0,51
-0,22
Sm. odchylka
0,62
0,62
0,62
0,62
pi£atost
-0,46
0, 08
0,09
0,17
Sm. odchylka
0,32
0,32
0,32
0,32
Graf. £.4:
Data skóru SH-B ve srovnání s normálním rozloºením.
64
Graf. £.5:
Graf. £.6:
Graf. £.7:
Data skóru SH-CS ve srovnání s normálním rozloºením.
Data skóru DX-T ve srovnání s normálním rozloºením.
Data skóru DX-CS ve srovnání s normálním rozloºením.
65
3.6.4 Závislost výkonu v TOL na demogra ckých prom¥nných Závislost výkonu v TOL vyjád°eném skóry SH-B, SH-CS, DX-T a DXCS na demogra ckých prom¥nných byla na celém výzkumném souboru (N=57) ov¥°ována neparametrickým Spearmanovým korela£ním koe cientem. Výsledky t¥chto korelací skór· TOL a demogra ckých prom¥nných v¥ku a po£tu let vzd¥lání jsou uvedeny v
tabulce £. 11.
Jediný signi kantní vztah
byl nalezen mezi po£tem let vzd¥lání a DX-CS.
Tabulka £. 11:
Korelace vybraných ²kál TOL s v¥kem a vzd¥láním
SH-B
SH-CS
DX-T
DX-CS
Korela£ní koe cient
-0,133
-0,156
-0,207
0,110
p
0,323
0,247
0,123
0,416
Korela£ní koe cient
0,119
0,140
0,66*
-0,170
p
0,377
0,300
0,05
0,206
V¥k
Spearman (rho)
Vzd¥lání
Vztah výkonu v TOL a pohlaví byl ov¥°ován za pouºití MannWhitneyho U testu. Nebyl zji²t¥n signi kantní rozdíl mezi muºi a ºenami ve výkonu ani v jednom ze skór· TOL. Konkrétní výsledky jsou uvedeny v
Tabulka £. 12:
tabulce £. 12.
Rozdíl ve výkonu podle pohlaví
SH-B
SH-CS
DX-T
DX-CS
Mann-Whitneyho U test
299,5
356
267,5
285,5
Wilcoxon·v W test
1002,5
1059
970,5
490,5
Z
-1,182
-0,239
-1,734
-1,414
p
0,237
0,811
0,083
0,157
3.6.5 Porovnání výkon· v TOL a jiných testech Jelikoº máme dv¥ varianty jednoho testu, klademe si otázku, zda se v nich probadn·m vedlo stejn¥. Vycházíme z p°edpokladu, ºe jestliºe mají dv¥ metody m¥°it stejné nebo alespo¬ podobné konstrukty, jejich výsledky by se m¥ly asociovat a distribuce t¥chto výsledk· by nem¥ly být r·zné (ekvivalence). Jedná se tedy o zji²´ování konvergentní validity, která je podtypem
66
validity konstruktové (Hendl, 2004, str. 49). Na druhou stranu také o£ekáváme, ºe by se také m¥ly odli²ovat od výsledk· jiných test·, které s konstruktem nesouvisí, coº je p°ípad validity divergentní.
Srovnání výkonu v TOL-SH a TOL-DX Skóry v nichº jsou TOL-SH a TOL-DX vzájemn¥ srovnávány, tj. SH-B vs DXT a SH-CS vs DX-CS, nejsou izomorfní. Aby mohly být srovnány, p°evedli jsme je na z-transformace. To je umoºn¥no skute£ností, ºe rozloºení t¥chto skóru lze povaºovat za normální (viz
2
vyuºili k názornému posouzení st°ednictvím bodových
tabulku £. 10).
Z-transformace jsme
ekvivalentnosti TOL-SH a TOL-DX pro-
graf· £. 8.1
(pro posouzení ekvivalentnosti TOL-SH
a TOL-DX, vyjád°ených skóry SH-B a DX-T) a
grafu £. 8.2,
který srovnává
ekvivalentnost variant TOL ve skórech SH-CS a DX-CS.
Graf £. 8.1:
Graf £. 8.1 2 P·vodn¥
Rozloºení z-skór· dat SH-B a DX-T
interpretujeme následovn¥. Body p°edstavují výkon jednot-
jsme rozdíl v m¥°ení cht¥li porovnávat Wilcoxonovým testem pro párové výb¥ry. Ten nám vy²el nesigni kantní, av²ak vzhledem k nízkým nesigni katním korelacím se nezdálo logické, ºe by to tak bylo proto, ºe metody jsou ekvivalentní. Práv¥ gra cky jsme zjistili, ºe Wilcoxon·v test tento rozdíl neodhalí.
67
livých proband· p°evedený na z-skór. Na ose x je výkon v TOL-SH, vyjád°ený skórem SH-B. Na ose y pak výkon v TOL-DX, vyjád°ený skórem DX-T. TOL-SH a TOL-DX by bylo moºné povaºovat za naprosto ekvivalentní míry, ba p°ímo identické, kdyby v²echny body leºely na p°ímce o rovnici x=y, tj. kdyby korelace SH-B a DX-T byla rovna jedné. Jinými slovy, kdyby výkon jednotlivc· v obou variantách TOL, p°evedený na z-skór, byl totoºný. V na²em p°ípad¥ jsou v²ak body nejblíºe p°ímce o rovnici y=0,238*x, kde je hodnota
Pearsonova korela£ního koe cientu,
0,238
coº zna£í men²í míru
ekvivalence. Tento vztah navíc není signi kantní, a£koliv lze pozorovat trend (p=0,075).
Graf £. 8.2:
Graf £.8.2
Rozloºení z-skór· dat SH-CS a DX-CS
lze interpretovat obdobn¥. Body, p°edstavující výkony jednot-
livých proband· v obou variantách TOL, se je²t¥ více neº v p°ede²lém p°ípad¥ vzdalují p°ímce, která p°edstavuje naprostou ekvivalenci variant.
korela£ní koe cient r=0,180
Pearson·v
(p=0,179).
Lze shrnout, ºe korelace jednotlivých skór· TOL-SH a TOL-DX jsou slabé a nesigni kantní. Tím se nám nepoda°ilo vyvrátit hypotézu 1, takºe TOL-SH a TOL-DX nemají konvergentní validitu a nejsou ekvivalentní.
68
Vztahy skór· TOL se skóry získanými z jiných zkou²ek exekutivních funkcí Pro porovnání spole£ných vztah· mezi ²kalámi celkového skóru, bod· a tah· a ostatních test· v baterii jsme zvolili korela£ní analýzu. Porovnávali jsme pouze výkonové skóry a nikoliv chybové, protoºe jsme díky zdravé populaci m¥li nízkou variabilitu t¥chto dat. Jak je patrné z
tabulky £. 14,
obje-
vili jsme signi kantní korelace mezi jednotlivými subtesty Stroopova testu a ob¥ma ²kálami TOL-SH i TOL-DX. Hypotézu 2 tedy nelze vyvrátit.
Tabulka £. 14:
Korelace mezi vybranými ²kálami TOL a ostatními testy
v baterii.
SH-B
SH-CS
DX-T
DX-CS
NKP
FAB
TMT/A
TMT/B
korela£ní koe cient
-,004
0,002
-0,120
-0,107
p
0,978
0,991
0,375
0,427
korela£ní koe cient
-0,029
-0,088
-0,029
-0,112
p
0,832
0,577
0,831
0,406
korela£ní koe cient
-0,059
-0,129
0,148
0,185
p
0,667
0,411
0,272
0,169
korela£ní koe cient
0,072
0,201
-0.198
-0.191
p
0,596
0,196
0,139
0,154
SH-B
SH-CS
DX-T
DX-CS
VST-D
VST-W
VST-C
korela£ní koe cient
-0,500**
-0,278*
-0,075
p
0,000
0,036
0,580
korela£ní koe cient
-0,321*
-0,068
-0,040
p
0,015
0,613
0,770
korela£ní koe cient
0,272*
0,403**
0,320*
p
0,040
0,002
0,015
korela£ní koe cient
-0,265*
-0,379**
-0,316*
p
0,047
0,004
0,017
69
3.6.6 Normy pro výkon v TOL pro populaci 50-85 let Vzhledem k tomu, ºe ani jeden z ov¥°ovaných skór· TOL, a´ uº TOL-SH nebo TOL-DX, nekoreluje signi kantn¥ s v¥kem a pouze jeden skór DX-CS koreluje signi kantn¥, av²ak slab¥ s po£tem let vzd¥lání, není t°eba výzkumný soubor za ú£elem výpo£tu norem rozd¥lovat do jednotlivých kategorií podle v¥ku a po£tu let vzd¥lání. Velikost souboru, z n¥hoº jsou získány normativní data, lze tudíº povaºovat za dostate£nou (N = 57). Jednotlivé skóry TOL mají normální rozloºení. Lze je tudíº p°evést nap°íklad na T-skóry (Urbánek a kol., 2011), které uvádíme v
tabulce £. 15
na následující stran¥. Jak je
z norem patrné, ²kála Body v TOL-SH a Tahy v TOL-DX dosahují svého stropu u T-skóru blíºícího se 70. Lep²í výkony tedy ani jeden z test· v této ²kále rozli²it nedokáºe. kála Celkový skór u TOL-DX má své maximum u 75, zatímco ²kála SH-CS jen u 60. Z toho se dá vyvodit, ºe TOL-DX má vy²²í strop, resp. umoºní citliv¥j²í rozli²ení nadpr·m¥rného výkonu. Co se tý£e niº²í hranice, na zdravé populaci si oba testy vedou stejn¥, ale TOL-SH má ve ²kále celkového skóru v¥t²í prostor pro podpr·m¥rné a patologické výkony.
Tabulka £. 15:
T-skóry a jejich p°íslu²ná hodnota ve skórech Celkový
skór (SH-CS, DX-CS) a Body (SH-B) a Tahy (DX-T)
T-skór
SH-B
T-skór
SH-CS
T-skór
DX-T
T-skór
DX-CS
70
96 (max)
60
12 (max)
68
0 (min)
75
10 (max)
65
93
57
11
65
4
70
9
60
90
54
10
60
10
65
8
55
88
50
9
55
17
60
7
50
85
45
8
50
24
55
6
45
82
40
7
45
31
50
5
40
80
32
6
40
37
45
4
35
77
35
44
40
3
30
74
30
50
35
2
30
1
Kapitola 4 Shrnutí Ve studii jsme porovnávali dv¥ varianty Londýnské v¥ºe (TOL-Drexel, Culbertson a Zillmer 2001; TOL-Shallice, 1982) mezi sebou a s ostatními testy exekutivních funkcí obsaºenými v baterii (Test cesty, Victoria verze Stroopova testu, kála frontálního chování, test uence NKP). Testy jsou na první pohled stejné, ale mají zásadní odli²nosti v zadání. TOL-SH umoº¬uje aº t°i pokusy v jedné díl£í úloze, ale omezuje probanda v po£tu tah·, který smí vykonat. Tento po£et tah· je roven minimálnímu po£tu tahu, ve kterém úlohu vykonat lze. TOL-DX oproti tomu dává probandovi pouze jeden pokus na úlohu, ale v po£tu tah· jej neomezuje. Testy TOL jsme porovnávali ve dvou typech skórování. Za prvé jsme porovnávali DX-Celkový skór (DX-CS) a SH-Celkový skór (SH-CS), jeº vyjad°ují po£et správn¥ vy°e²ených úloh v rozsahu prvního pokusu (TOL-SH) nebo minimálního po£tu tah· (TOL-DX). Tyto skóry m¥°í kvalitu £i p°esnost plánování s ohledem na cíl. Za druhé jsme porovnávali skóry SH-Body a DXTahy, které jsou m¥°ítkem efektivity plánování. U SH-B se na body p°evádí celkový £as úlohy s odpo£tem pokus·. DX-T je po£tem tah· nad rámec stanoveného minimálního po£tu tah·. Gra ckým porovnáním rozloºení jejich z-skór· jsme zjistili, ºe se nep°ekrýva jí. Mírná korelace, jeº je vyjád°ením sdílené variance, koe cientem nebyla signi kantní. Skóry Body a Celkový skór varianty TOL-SH signi kantn¥ korelovaly negativn¥ st°edn¥ t¥sn¥ s výkonem v prvním subtestu Stroopova testu. Skór Body navíc koreloval i s druhým subtestem Stroopova testu. Tyto subtesty (podmínky D a W) jsou spojené hlavn¥ s psychomotorickým tempem a zam¥°enou vizuální pozorností (Straussová a kol., 1996). Celkový skór i celkový po£et tah· skórované u varianty TOL-DX korelovaly se v²emi t°emi subtesty Stroopova testu (varianty Victoria). T°etí subtest (podmínka C) je spo jený hlavn¥ s inhibicí £innosti (Straussová a kol., 1996). Korelaci se Stroopovým testem nalezli i auto°i Culbertson a Zillmer (2001); av²ak pouºili jinou vari-
70
KAPITOLA 4.
SHRNUTÍ
71
antu testu. Rozumí jí jako vlivu inhibice na výkon, pracovní pam¥ti, mentální exibility a selektivní pozornost, které se od exekutivních funkcí pro jejich komplexní povahu da jí t¥ºce odd¥lit. S ºádným dal²ím testem, který byl v na²í baterii zastoupený, jsme signi kantní korelaci neznamenali. Korelace s Testem cesty jsme na rozdíl od Culbertsona a kol. (2004) neodhalili nejspí² proto, ºe jsme neporovnávali chybové skóry; u zdravé populace má tento skór nízkou variabilitu. Role demogra ckých faktor· se ve výkonu v obou testech prokázala £áste£n¥. V na²em vzorku nebyli rovnom¥rn¥ zastoupení muºi a ºeny, av²ak korelacemi mezi pohlavím a výkonem nezjistili (stejn¥ jako v manuálu Culbertson a Zillmer, 2001 nebo d°íve Allamanno a kol., 1987). Ani u jedné z variant jsme u zdravé populace nena²li korelaci s v¥kem, coº potvrzuje jen £ást studií (nap°. De Paula a kol., 2012). Z toho se lze p°iklonit k teorii, ºe a£ jsou patrné neurochemické a biologické zm¥ny v mozku ve stá°í, plánování pat°í mezi ty exekutivní funkce u zdravých star²ích lidí mohou z·stat intaktní (Rabbit a Loweová, 2000). Zmi¬ovaná studie De Paula a kol. (2012) na²la korelaci se vzd¥láním, kterou jsme my ob jevili u ²kály DX-CS. To si vysv¥tlujeme tím, ºe povaha hlavolamu, kterou TOL má, m·ºe u vzd¥laných lidí vyvolávat siln¥j²í analogie s jinými úlohami (nap°. Unterrainer a kol., 2006 zjistili, ºe ²achist·m se v t¥chto úlohách da°í lépe), a rychleji ztrácí £ást zát¥ºe p°edstavovanou novostí úkolu. Rozdíl také m·ºe souviset s mírou uidní inteligence (Unterrainer a kol., 2004).
Kapitola 5 Diskuse Z výsledk· na²í studie vyplývá, ºe tyto dv¥ varianty nejsou paralelními formami. Nízké vzájemné korelace r·zných variant TOL potvrzují i jiné studie. Unterrainer a kol. (2005) to dáva jí do vztahu s nízkou reliabilitou poloºky a nízkou vnit°ní konzistencí testu. Rabbit a Loweová (2000) tyto testy práv¥ pro jejich nízké vzájemné korelace a £asté korelace s jinými testy povaºují za málo speci cké a doporu£ují je pouze jako dopl¬kové £ásti neuropsychologických baterií. Anderson (2008) dokonce uvádí, ºe testy exekutivních funkcí spolu obecn¥ spí²e nekorelují a je to dáno tím, ºe exekutivní funkce zahrnuje n¥kolik odli²ných proces·. Konstrukt plánování není podle KoppenolováGonzalezová a kol. (2010) dob°e popsaný a operacionalizovaný a není jisté, jaké v²echny kognitivní procesy se v úlohách v¥ºí zapo jují a jaké konkrétní aspekty zadání je ovliv¬ují. Tyto autorky také upozor¬ují na to, ºe b¥hem plánování m·ºe proband pouºívat více r·zn¥ úsp¥²ných strategií, na coº v celkovém skóru není brán z°etel, stejn¥ jako na r·znou obtíºnost poloºek. Jako nej£ast¥ji potvrzované dal²í kognitivní procesy jsou inhibice £innosti, kterou jsme potvrdili, a vizuospaciálního vnímání. De Paula a kol. (2012) usuzují, ºe výkon v t¥chto testech m·ºe být ovlivn¥n také u£ením a pam¥tí. To se m·ºe konkrétn¥ ve variant¥ TOL-SH pro jevovat tím, ºe úloha obsahuje v¥t²í po£et díl£ích úloh, a pro kaºdou z nich umoº¬uje aº 3 pokusy, £ímº ztrácí efekt novosti a umoº¬uje v¥t²í míru nácviku. Varianta TOL-DX oproti tomu umoº¬uje pouze jeden pokus, coº povaºujeme za zásadní zm¥nu, která více souvisí se zmi¬ovanou inhibicí £innosti. V tomto jednom pokusu varianta neomezuje probandovi po£et tah· a pouºívá tento skór jako samostatný ukazatel efektivity plánování. Proband tedy dop°edu netu²í, kolik je minimální po£et tah·, ve kterém se úloha dá vy°e²it. Jelikoº jej examinátor v £ase nijak netla£í, nemusí být motivovaný kvalitn¥ plánovat, protoºe to stojí hodn¥ volního úsilí a je to zárove¬ prostor pro v¥t²í vliv interference a sníºení inhibice £innosti a ztráty pozornosti. Proband m·ºe mít v kaºdé úloze víc tah· neº
72
KAPITOLA 5.
DISKUSE
73
je minimální po£et, coº mu dává prostor experimentovat a strávit více £asu samotnou manipulací koulemi. Navíc nedostává zp¥tnou vazbu o tom, jak se mu da°ilo, takºe nem·ºe sv·j plán objektivn¥ zhodnotit. Cílem této zm¥ny v zadání bylo podle autor· Culbertsona a Zillmera (2001) zvednout strop m¥°ení, protoºe p·vodní varianta byla ur£ená pro pacienty s lézemi, kterým se v testech plánování vede oproti zdravým lidem podstatn¥ h·°e. Av²ak se zdá, ºe tato zm¥na zadání m¥ní i to, co test m¥°í. O tom, do jaké míry je výkon ovlivn¥n výb¥rem úlohy ze stejného prostoru problému, by ²lo usuzovat pouze, pokud by se stejné úlohy administrovaly dvakrát zadáním typu TOL-SH i TOL-DX. Podobný výzkum jiº provedli Hinz a kol. (2009) a do²li k záv¥ru, ºe zadání s omezením po£tu tah· se projevilo na del²ím celkovém £ase, av²ak nevedlo k lep²ím výkon·m v celkovém skóru. V¥t²í objasn¥ní by mohlo p°inést pouºití zobrazovacích metod p°i porovnání míry aktivace p°i °e²ení obou test· nebo porovnání se skupinami pacient·, u nichº je po²kození exekutivních funkcí diagnostikované. Samotný testovací materiál je podle kritériích popsaných Hinz a kol. (2009) u obou variant TOL v zásad¥ izomorfní a je nepravd¥podobné, ºe má na výkon v tomto p°ípad¥ vliv. Jediným rozdílným parametrem je velikost modelu. Rozdíl gra cké p°edlohy a t°ídimenzionálního modelu, na kterém je nastavená cílová poloha, by v²ak mohl být zdrojem n¥kterých rozdíl·, coº by znamenalo interferenci vizuospaciálního vnímaní. Sdílená variance v²ak m·ºe být v jiných skórech, které testy m¥°í (£asové skóry, chybové skóry). Ty ale nejsou povaºovány v¥t²inou za hlavní míru plánování (De Paula a kol., 2012) a u obou t¥chto test· ne²ly kv·li rozdíl·m v zadání získat, nebo m¥ly nízkou variabilitu. Mezi zdravou populací a pacienty s exekutivními obtíºemi se takto £asto porovnávají hlavn¥ chybové skóry a skóry perseverace (Berg a Byrdová, 2002). Záv¥rem je t°eba zd·raznit, ºe na²e výsledky nazna£ují, ºe tyto dv¥ varianty Londýnské v¥ºe nejsou zam¥nitelné. Rozdíly vyplýva jí jak ze vzájemného porovnání t¥chto ²kál, tak z jejich rozdílné korelace se Stroopovým testem. Za lep²í míru plánování lze dle na²í úvahy povaºovat p·vodní Shalliceovu variantu. Metodologickou opatrnost v²ak doporu£ujeme i pokud se týká ostatní variant, jeº jsou za TOL vydávané. I na první pohled drobné rozdíly v zadání a administraci mohou mít patrn¥ velký vliv. P°ikláníme se k De Paulovi a kol. (2012) v tvrzení, ºe pravd¥podobn¥ není moºné vytvo°it test v¥ºe, který by byl vhodný pro rozli²ování nadpr·m¥rných i patologických úrovní exekutivních schopností. Výzkumníci i klini£tí neuropsychologové by proto m¥li volit vhodnou variantu s ohledem na své diagnostické a výzkumné pot°eby a ve výzkumu t¥chto metod pokra£ovat. Zatím je pro absenci norem a patologických kritérií vhodná spí²e jako screeningová metoda na vytvo°ení úsudku o po²kození exkeutivních funkcí a její potenciál není napln¥ný.
Literatura Allamanno, N., Della Sala, S., Laiacona, M., Pasetti, C., a Spinnler, H. (1987). Problem solving ability in aging and dementia: Normative data on a non-verbal test.
8 (2), 111119.
The Italian Journal of Neurological Sciences ,
Allport, G., a Ward, A. (1997). Planning and problem solving using the ve
The Quarterly Journal of Experimental Psychology: Section A, 50 (1), 4978. disc Tower of London task.
Anderson,
P.
J.
(2008).
Towards
a
developmental
model
of
executive
Executive functions and the frontal lobes: A lifespan perspective , 321. Anzai, Y., a Simon, H. A. (1979). The theory of learning by doing. Psychological review , 86 (2), 124140. Baddeley, A. D., a Hitch, G. (1974). Working memory. The psychology of learning and motivation , 8 , 4789. function.
Baker, S., Rogers, R., Owen, A., Frith, C., Dolan, R., Frackowiak, R., a Robbins, T. (1996). Neural systems engaged by planning: a PET study of the Tower of London task.
Neuropsychologia , 34 (6), 515526.
Barroso, J. M., Carrión, J. L., a Martín, J. M.
(2001).
La Torre de Ha-
noi/Sevilla: una prueba para evaluar las funciones ejecutivas, la capacidad para resolver problemas y los recursos cognitivos.
de neuropsicología , 3 (4), 6372.
Revista espanola
Barto², A., Martínek, P., Bezdí£ek, O., Bu£ek, A., a ípová, D.
(2008).
Dotazník funk£ního stavu FAQ-CZ £eská verze pro zhodnocení kaºdodenních aktivit pacient· s Alzheimerovou nemocí.
praxi , 9 , 3134.
Psychiatrie pro
Berg, W. K., a Byrdová, D. L. (2002). The Tower of London spatial problem-
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 24 (5), 586604. solving task: Enhancing clinical and research implementation.
Berg, W. K., Byrdová, D. L., McNamara, J. P., a Caseová, K. (2010). Deconstructing the tower: Parameters and predictors of problem di culty on the Tower of London task.
Brain and cognition , 72 (3), 472482. 74
Literatura
75
Bullová, R., Espy, K. A., a Sennová, T. E. (2004). A comparison of performance on the Towers of London and Hanoi in young children.
of Child Psychology and Psychiatry , 45 (4), 743754.
Journal
Bustini, M., Stratta, P., Daneluzzo, E., Pollice, R., Prosperini, P., a Rossi, A. (1999). Tower of Hanoi and WCST performance in schizophrenia: problem-solving capacity and clinical correlates.
Research , 33 (3), 285290.
Ce²ková, E., Ku£erová, H., a Svoboda, M. (2006).
atrie
Journal of Psychiatric
Psychopatologie a psychi-
(Vyd. 1. ed.). Portál.
Chan, R. C., Shum, D., Toulopoulou, T., a Chen, E. Y. (2008). Assessment of executive functions: Review of instruments and identi cation of critical issues.
Archives of Clinical Neuropsychology , 23 (2), 201216.
Culbertson, W. C., Moberg, P. J., Duda, J. E., Stern, M. B., a Weintraub, D.
(2004).
Assessing the executive function de cits of patients with
parkinson's disease utility of the tower of london-drexel.
11 (1), 2739.
Culbertson, W. C., a Zillmer, E. A.
versity (TOL DX)
(2001).
Assessment ,
Tower of London Drexel Uni-
(2. ed.). MHS - Multi-Health Systems Inc.
Dagher, A., Owen, A. M., Boecker, H., a Brooks, D. J. (1999). Mapping the network for planning: a correlational PET activation study with the Tower of London task.
Brain , 122 (10), 19731987.
Damasio, A. R., Everitt, B., a Bishop, D.
(1996).
The somatic marker
hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex [and dis-
Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences , 351 (1346), 14131420. cussion].
Dandurand, F., Bowen, M., a Shultz, T. R. (2004). Learning by imitation,
Proceedings of the third international conference on development and learning: developing social brains (pp. 8895). reinforcement and verbal rules in problem solving tasks. In
Davis, H. P., a Bernsteinová, P. A.
(1992).
Age-related changes in explicit
Neuropsychology of memory , 249261. Delis, D. C., Kaplan, E., a Kramer, J. H. (2001). Delis-Kaplan executive function system (D-KEFS). Psychological Corporation. and implicit memory.
De Lucaová, C. R., Wood, S. J., Andersonová, V., Buchananová, J.-A., Pro ttová, T. M., Mahonyová, K., a Pantelis, C. (2003). Normative data from the CANTAB. i: development of executive function over the lifespan.
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 25 (2),
242254. De Paula, J. J., Moreira, L., Nicolato, R., de Marco, L. A., Côrrea, H., Romano-Silva, M. A., . . .
Malloy-Diniz, L. F.
(2012).
The Tower
of London Test: dierent scoring criteria for diagnosing Alzheimer's
Literatura
76
disease and mild cognitive impairment.
Psychological reports , 110 (2),
477488. Dubois, B., Slachevsky, A., Litvan, I., a Pillon, B. frontal assessment battery at bedside.
(2000).
The FAB: A
Neurology , 55 (11), 16211626.
Duncan, J., Burgess, P., a Emslie, H. (1995). Fluid intelligence after frontal lobe lesions.
Neuropsychologia , 33 (3), 261268.
Fletcher, P., a Henson, R. N. A. (2001). Frontal lobes and human memory
Brain , 124 (5), 849881. Folstein, M. F., Folsteinová, S. E., a McHugh, P. R. (1975). Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Pergamon Press. insights from functional neuroimaging.
Franceschi, M., Caarra, P., De Vreese, L., Pelatiová, O., Pradelliová, S., Savareová, R., . . . Grossi, E. (2007). V isuospatial planning and problem solving in Alzheimer's disease patients: a study with the Tower of London Test.
Dementia and geriatric cognitive disorders , 24 (6),
424428. Fuster, J. M. (2001). The prefrontal cortexan update: time is of the essence.
Neuron , 30 (2), 319333. The prefrontal cortex
Fuster, J. M. (c1980).
(3., p°eprac. vyd. ed.). Raven
Press. Gilhooly, K., Wynn, V., Phillips, L., Logie, R., a Sala, S. D. (2002). Visuospatial and verbal working memory in the ve-disc Tower of London task: An individual dierences approach.
Thinking & reasoning , 8 (3),
165178. Glosser, G., a Goodglass, H. (1990). Disorders in executive control functions among aphasic and other brain-damaged patients.
Journal of Clinical
and experimental Neuropsychology , 12 (4), 485501. Goldberg, E., a Koukolík, F. (2001). Jak nás mozek civilizuje
(1. vyd. ed.).
Karolinum. Grafman, J.
(1995).
Similarities and distinctions among current models
of prefrontal cortical functions.
Sciences , 769 (1), 337368.
Annals of the New York Academy of
Haier, R. J., Siegel, B. V., MacLachlan, A., Soderling, E., Lottenberg, S., a Buchsbaum, M. S.
(1992).
Regional glucose metabolic changes after
learning a complex visuospatial/motor task: a positron emission tomographic study.
Brain research , 570 (1), 134143.
Hedden, T., a Gabrieli, J. D. (2004). Insights into the ageing mind: a view from cognitive neuroscience. Hendl, J., a Koukolík, F. (2004).
Nature reviews neuroscience , 5 (2), 8796. P°ehled statistických metod zpracování dat
(1. vyd. ed.). Portál. Hinz, A. M., Kostov, A., Kneiÿl, F., Sürer, F., a Danek, A.
(2009).
A
Literatura
77
mathematical model and a computer tool for the Tower of Hanoi and Tower of London puzzles.
Information Sciences , 179 (17), 29342947.
Hodgetts, H. M., a Jones, D. M. (2006). Interruption of the Tower of London task: Support for a goal-activation approach.
Psychology-General , 135 (1), 103114.
Holmerová, I., Jarolímová, E., a Suchá, J. (2007).
poruchou.
Journal of Experimental
Pé£e o pacienty s kognitivní
Pro Gerontologické centrum vydalo EV public relations.
Humes, G. E., Welsh, M. C., Retzla, P., a Cookson, N. (1997). Towers of Hanoi and London: Reliability of two executive function tasks.
ment .
Höschl, C., Libiger, J., a vestka, J. (2002). Jurica, P. J., Leitten, C. L., a Mattis, S.
Scale-2: Professional manual.
Assess-
Psychiatrie (1. vyd. ed.). TIGIS. (2004). DRS-2 Dementia Rating
Psychological Assessment Resources.
Kaller, C. P., Rahm, B., Spreer, J., Mader, I., a Unterrainer, J. M. (2008). Thinking around the corner: The development of planning abilities.
Brain and cognition , 67 (3), 360370.
Kaller, C. P., Unterrainer, J. M., Rahm, B., a Halsband, U.
(2004).
The
impact of problem structure on planning: Insights from the Tower of London task.
Cognitive Brain Research , 20 (3), 462472.
Koppenolová-Gonzalezová, G. V., Bouwmeesterová, S., a Boonstraová, M. A. (2010). Understanding planning ability measured by the tower of london: An evaluation of its internal structure by latent variable modeling.
Psychological assessment , 22 (4), 923.
Korkman, M., Kirková, U., a Kempová, S. (1998).
neuropsychological assessment.
NEPSY: A developmental
Psychological Corporation.
Kotovsky, K., Hayes, J. R., a Simon, H. A. (1985). Why are some problems hard? Evidence from Tower of Hanoi. 248294. Koukolík, F. (2002).
Lidský mozek
(Vyd. 2., aktualiz. a roz². ed.). Portál.
Kreutzer, J. S., Caplan, B., a DeLuca, J.
neuropsychology
Cognitive Psychology , 17 (2),
(c2011).
Encyclopedia of clinical
(3., p°eprac. vyd. ed.). Springer.
Krikorian, R., Bartok, J., a Gayová, N. (1994). Tower of London procedure:
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 16 (6), 840850. Kuli²´ák, P. (1995). Londýnská v¥º (Tower of London) (nepublikované ed.). Kuli²´ák, P. (2003). Neuropsychologie (Vyd. 1. ed.). Portál. Lezaková, M. D., Howiesonová, D. B., a Loring, D. W. (c2004). Neuropsychological assessment (4th ed. ed.). Oxford University Press. Lurija, A. R. (1962, c1980). Higher cortical functions in man (2nd ed. ed.). A standard method and developmental data.
Consultants Bureau.
Literatura
78
Mataix-Cols, D., a Bartrés-Faz, D.
(2002).
Is the use of the wooden and
computerized versions of the Tower of Hanoi puzzle equivalent?
Neuropsychology , 9 (2), 117120.
Applied
McKinlay, A., Kaller, C., Grace, R., Dalrymple-Alford, J., Anderson, T., Fink, J., a Roger, D. (2008). Planning in parkinson's disease: A matter
Neuropsychologia , 46 (1), 384389. Mezinárodní statistická klasi kace nemocí a p°idruºených zdravotních problém· (Vyd. 1. ed.). (2009). Bomton Agency. Miller, B. L., a Cummings, J. L. (2007). The human frontal lobes (2. vyd. of problem structure?
ed.). Guilford Press. Morris, R. G., Ahmed, S., Syed, G., a Toone, B.
(1993).
Neural correlates
of planning ability: frontal lobe activation during the Tower of London test.
Neuropsychologia , 31 (12), 13671378.
Newman, S. D., a Pittman, G.
(2007).
The Tower of London: A study of
the eect of problem structure on planning. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 29 (3), 333342.
Owen, A., James, M., Leigh, P., Summers, B., Marsden, C., Quinn, N., . . . Robbins, T. (1992). Fronto-striatal cognitive de cits at dierent stages of Parkinson's disease.
Brain , 115 (6), 17271751.
Ozono, S., Pennington, B. F., a Rogers, S. J.
(1991).
Executive function
de cits in high-functioning autistic individuals: relationship to theory
Journal of child psychology and psychiatry , 32 (7), 10811105. Plháková, A. (2004). U£ebnice obecné psychologie (1. vyd. ed.). Academia. Preiss, M. (2012). Neuropsychologická baterie psychiatrického centra praha of mind.
(3., p°eprac. vyd. ed.). Psychiatrické centrum. Preiss, M., a Ku£erová, H. (1998). Grada. Preiss, M., a Ku£erová, H. (2006b).
Klinická neuropsychologie
Neuropsychologie v psychiatrii
ed.). Grada. Preiss, M., a Ku£erová, H. P. (2006a). 1. ed.). Grada. Preiss, M., a Rodriguezová, M.
atrického centra Praha
Preiss, M., a Vací°, K.
(1. vyd. ed.).
(2007).
(Vyd. 1.
Neuropsychologie v neurologii
(Vyd.
Neuropsychologická baterie Psychi-
(2., p°eprac. vyd. ed.). Psychiatrické centrum.
(1999).
Beckova sebeposuzovací ²kála pro dosp¥lé.
BDI-II. P°íru£ka. Psychodiagnostika sro Brno .
Rabbitt, P., a Loweová, C. (2000). Patterns of cognitivef ageing.
Research , 63 (3-4), 308316.
Psychological
Rainville, C., Amievaová, H., Lafontová, S., Dartigues, J.-F., Orgogozo, J.M., a Fabrigoulová, C. (2002). Executive function de cits in patients with dementia of the Alzheimer's type: a study with a Tower of London task.
Archives of clinical neuropsychology , 17 (6), 513530.
Literatura
79
Rasser, P. E., Johnston, P., Lagopoulos, J., Ward, P. B., Schall, U., Thienel, R., . . . Thompson, P. M. (2005). Functional MRI BOLD response to Tower of London performance of rst-episode schizophrenia patients using cortical pattern matching. Schneider, J. patients.
(2007).
Neuroimage , 26 (3), 941951.
Behavioral persistence de cit in Parkinson's disease
European journal of neurology , 14 (3), 300304.
Schnirman, G. M., Welsh, M. C., a Retzla, P. D. (1998). Development of
Assessment , 5 (4), 355360. Shallice, T. (1982). Speci c impairments of planning. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. B, Biological Sciences , 298 (1089), 199209. Shallice, T. (1988). From neuropsychology to mental structure. Cambridge the Tower of London-revised.
University Press. Silver, H., Goodman, C., a Bilker, W. (2009). Age in high-functioning healthy men is associated with nonlinear decline in some `executive' functions in late middle age. 292300.
Dementia and geriatric cognitive disorders , 27 (3),
Cognitive psychology
Sternberg, R. (2002).
(3. ed.). Wadsworth Publishing
Co Inc. Stockmeyer, P. K. (1994). Variations on the four-post Tower of Hanoi puzzle.
Congressus Numerantium , 312.
A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary.
Straussová, E., Spreen, O., a Shermanová, E. M. S. (1998).
Oxford University Press, USA. Stuss, D. T., a Alexander, M. P. (2000). Executive functions and the frontal lobes: a conceptual view.
Psychological research , 63 (3-4), 289298.
Sullivan, J. R., Ricciová, C. A., a Castillová, C. L.
(2009).
Concurrent
validity of the tower tasks as measures of executive function in adults:
Applied neuropsychology , 16 (1), 6275. Psychologická diagnostika dosp¥lých (Vyd.
A meta-analysis. Svoboda, M. (2005).
3., V nakl.
Portál 2. ed.). Portál. Troyerová, A. K., Leach, L., a Straussová, E.
(2006).
Aging and response
inhibition: Normative data for the Victoria Stroop Test.
ropsychology, and Cognition , 13 (1), 2035. T·ma, I. (1999). Schizofrenie a kognitivní funkce.
Aging, Neu-
Psychiatrické centrum.
Unterrainer, J., Kaller, C., Halsband, U., a Rahm, B.
(2006).
Planning
abilities and chess: A comparison of chess and non-chess players on the tower of london task.
British Journal of Psychology , 97 (3), 299311.
Unterrainer, J., Rahm, B., Halsband, U., a Kaller, C.
(2005).
What is
in a name: Comparing the Tower of London with one of its variants.
Cognitive brain research , 23 (2-3), 418428.
Literatura
80
Unterrainer, J., Rahm, B., Kaller, C., Leonhart, R., Quiske, K., Hoppe-Seyler, K., . . .
Halsband, U.
(2004).
Planning abilities and the Tower of
London: Is this task measuring a discrete cognitive function?
Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology , 26 (6), 846856.
Unterrainer, J. M., a Owen, A. M.
(2006).
Planning and problem sol-
ving: from neuropsychology to functional neuroimaging.
Physiology-Paris , 99 (4), 308317.
Urbánek, T., Denglerová, D., a ir·£ek, J. (2011).
Journal of
Psychometrika
(Vyd. 1.
ed.). Portál. van den Heuvel, O. A., Groenewegen, H. J., Barkhof, F., Lazeron, R. H., van Dyck, R., a Veltman, D. J. (2003). Frontostriatal system in planning complexity: a parametric functional magnetic resonance version
Neuroimage , 18 (2), 367374. Velkoborská, Z. (2013). Validiza£ní studie testu fonematické verbální uence k diagnostice kognitivního de citu u amnestické mírné kognitivní poruchy a Alzheimerovy choroby [Magisterská práce]. of Tower of London task.
Welsh, M. C., Pennington, B. F., a Groisser, D. B.
(1991).
A normative-
developmental study of executive function: A window on prefrontal function in children.
Developmental Neuropsychology , 7 (2), 131149.
Welsh, M. C., Satterlee-Cartmell, T., a Stine, M.
(1999).
Towers of Ha-
noi and London: Contribution of working memory and inhibition to performance.
Brain and cognition , 41 (2), 231242.
Yochim, B. P., Baldo, J. V., Kane, K. D., a Delis, D. C.
(2009).
D-KEFS
Tower Test performance in patients with lateral prefrontal cortex le-
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 31 (6), 658663. sions: The importance of error monitoring.
ást III P°ílohy
81
82
P°íloha I:Informace pro probanda a souhlas Váºená paní / Váºený pane, Dovolujeme si Vás poºádat o spolupráci na výzkumném pro jektu Poznávací funkce u zdravých osob nad 50 let provád¥ném v rámci diplomové práce studentem Psychologie na Filozo cké fakult¥ Masarykovy univerzity v Brn¥ ve spolupráci s Neurologickou klinikou 1. Léka°ské fakulty Univerzity Karlovy a V²eobecní fakultní nemocnice v Praze, který je zam¥°en na zkoumánípoznávacích funkcí, jako jsou pozornost, vnímání, pam¥´ a my²lení. Cílem projektu je zjistit, nakolik jsou poznávací funkce ovlivn¥ny v¥kem a vzd¥láním u zdravých osob, a jak se li²í od osob s neurologickým po²kozením. Va²e spolupráce p°edstavuje ú£ast na psychologickém vy²et°ení, které bude trvat zhruba 60-90 minut, záleºí v²ak rovn¥º na individuálním tempu jedince. Psychologické testy obsahují zkou²ky zam¥°ené na pozornost, pam¥´, vnímání, my²lení a vypl¬ování dotazníku s °adou otázek na Va²e posto je, názory a mín¥ní. Vy²et°ení s sebou nenese ºádné zm¥ny somatického stavu, nep·sobí negativn¥ na Va²i náladu ani ostatní psychické funkce. Jediným negativním projevem m·ºe být únava po vy²et°ení. Ve²kerá data týkající se jednotlivých osob budou pouºita pouze pro v¥decké ú£ely, budou zpracovávána anonymn¥ a bez p°ípadného výslovného písemného souhlasu dot£ených osob nebudou za ºádných okolností poskytnuta t°etím osobám. P°ípadná publikace dat bude zcela anonymní. Va²e zapojení do výzkumného projektu je naprosto dobrovolné, m·ºete kdykoli svou ú£ast v celém projektu, nebo v jeho díl£í £ásti, odmítnout. Bliº²í informace Vám podá:
•
Bc. Hana aloudková, studentka,
[email protected], tel.: 776 307 764,
•
Mgr. Ond°ej Bezdí£ek, zodpov¥dný pracovník na Neurologické klinice v Praze, tel.: 731 478 794.
D¥kujeme za Vá² £as a ochotu!
Informovaný souhlas
Nemám námitek proti tomu, aby data z mého
psychologického vy²et°ení byla anonymn¥ pouºita pro v¥decko-výzkumné ú£ely v rámci výzkumného projektu Poznávací funkce u zdravých osob nad 50 let? Potvrzuji, ºe jsem m¥l/a moºnost se dotazovat na podrobnosti projektu a ºe s ú£astí na výzkumu souhlasím zcela dobrovoln¥ a na základ¥ svého rozhodnutí.
Jméno a p°íjmení: V
.................
Dne
..................................
.................
Podpis:
..................................
83
P°íloha II: Anamnestický dotazník Dotazník Zdravotní stav Jméno a p°íjmení ...............................................datum narození ...................... bydli²t¥ .................................................................. telefon............................... Odpov¥¤, se kterou souhlasíte, zakrouºkujte a dle uváºení k ní dopl¬te dal²í údaje 1.
Dominance
2.
Zrak
a) pravák b) levák c) obourukost
1 vidím dob°e bez brýlí 2. nosím brýle (uvést po£et dioptrií vlevo
a vpravo) na £tení: ............................ do dálky: ............................... 3. o£ní choroba (²edý, zelený zákal, operace) ........................................... 3.
Sluch
1 sly²ím dob°e na ob¥ u²i 2 jsem nedoslýchavý(á) na jedno nebo
ob¥ u²i
Úrazy hlavy
4.
1 ºádné 2 b) ot°es mozku (rok): ..................... c) bez-
v¥domí (rok): ....................... 3 zlomeniny lbi nebo páte°e (p°í£ina, rok): ........................ 5.
Psychiatrická anamnéza
1 ºádná choroba 2 a) depresivita b) neuróza c)
poruchy koncentrace d) poruchy pam¥ti e) fobie f ) jiné: ..................................... 6.
Neurologická anamnéza
1 ºádná choroba 2 b) zán¥t mozkových blan,
mozku (rok): ....................... c) epilepsie d) jiné: ......................................... 7.
Dal²í choroby
1 ºádné 2 b) cukrovka c) angina pectoris, infarkt myo-
kardu (rok): ......................... d) jiné: ......................................... 8.
Neurologické nebo psychiatrické onemocn¥ní u pokrevních p°í-
buzných 9.
1 ºádné 2 ano (speci kovat dg. a u koho):........................................
Dosaºené vzd¥lání
a) základní b) st°ední bez maturity c) st°ední s ma-
turitou d) vysoko²kolské celkový po£et let ²kolní docházky: ............. 10.
Povolání
a) student b) pracující (speci kovat profesi): .................... c)
starobní d·chodce d) invalidní d·chodce 11.
Dlouhodobn¥ uºívané léky 1 ºádné 2 ...............................................................
12.
Léky v den vy²et°ení
Rodinný stav? Halucinace?
1 ºádné 2 ...................................................................
ºenatý/á svobodný/á rozvedený/á ovdov¥lýá
ano ne
Závislost na alkoholu nebo lécích? Poruchy pam¥ti?
ano ne
ano ne
84
P°íloha III: Záznamový arch TOL SH (p°eloºil a upravil Dr. Petr Kuli²´ák, 1995)
íslo nebo jméno: Úloha
Po£et
£.
pohyb·
1.
2
- M V¥k: Správná odpov¥¤
Skute£ný postup
-1/-2
1 3
2
M-1/-2
1 2 3
3.
4.
3
3
(M-1/-2/M-3)
1
nebo
2
(-1/M-3/-2)
3
M-1/-2/M-2
1 2 3
5.
6.
4
4
(-2/-1) nebo
1
(-1/-2)
2
/-3/-3
3
M-1/-2/-2/M-3
1 2 3
7.
4
-2/-1/-3/M-3
1 2 3
8.
4
M-1/-2/M-2/-1
1 2 3
9.
10.
5
5
(-1/-2) nebo
1
(-2/-1)
2
/-3/-3/M-3
3
-2/-1/-3
1
/M-3/-3
2 3
11.
5
M-1/-2/-2/
1
M-3/-3
2 3
12.
5
Body
as ciace
2 2.
Datum:
M-1/-2/
1
(-2/M-3/-1)
2
(M-2/-1/M-3)
3
ini-
as realizace
85
P°íloha IV: Standardizované zadání TOL-SH (podle Kuli²´ák, 1995, nepubl.)
P°ed sebou máte t°i kolíky r·zné délky a t°i barevné koule s otvory, kterými se dají navléci na kolíky. Koule mohou být na kolících r·zn¥ uspo°ádány, jak si nyní ukáºeme. (p°edloºíme nákres ozna£ený start) Budeme vºdy vycházet z tohoto startovního uspo°ádání. Nyní Vám ukáºi jinou p°edlohu jak m·ºeme uspo°ádání koulí zm¥nit. (p°edloºíme p°edlohu ozna£enou p°íklad) P°i p°esunování koulí budeme dodrºovat následující pravidla, která si musíte zapamatovat: 1.
Vºdy m·ºete p°esunovat jen jednu kouli.
2.
Není dovoleno, abyste drºel(a) najednou v ruce více koulí.
3.
Nesmíte poloºit kouli na st·l (podloºku), ale vºdy ji musíte drºet v ruce.
4.
5.
Na malý kolík lze umístit jen jednu kouli, na st°ední dv¥ a na nejvy²²í t°i koule. A kone£n¥, kaºdé nové uspo°ádání koulí se dá vytvo°it jen ur£itým po£tem p°esunutí. Vºdy Vám °eknu, kolika pohyby (p°esunutími) byste m¥l(a) nové uspo°ádání vytvo°it. V p°ípad¥, ºe zapomenete po£et pohyb·, je tento napsán na kart¥ naho°e.
86
P°íloha V: Standardizované zadání TOL-DX (p°eloºeno podle Culbertson a Zillmer, 2001) Nachystáme si záznamový arch, stopky, koule a desky. Desku postavíme asi 25 cm p°ed probanda horizontáln¥ tak, ºe u jeho pravé ruky je nejdel²í kolík. Druhou desku umístíme stejn¥, 5 cm od ní, p°ed nás. Koule dáme do základního nastavení. P°edlohu upravujeme bez ohledu na pravidla p°ímo p°ed probandem, postupuje vºdy zleva.
Vidíte tyto desky? Jsou stejné. Tuto budete pouºívat vy a tu druhou já. Na kolíky budu dávat koule do r·zných sestav. Zkuste, jestli se vám tyto sestavy poda°í uspo°ádat stejn¥ jako na té mojí, ale musíte postupovat tak, abyste pouºil/a co nejmén¥ pohyb·. To znamená ne více pohyb·, jeº nezbytných k sestavení p°edlohy. Koule na na²í desce dáme do uspo°ádání podle D. Zkuste, jestli to zvládnete uspo°ádat takto, pouºijte co nejmén¥ pohyb·. Instrukce
(Kontrolujeme, vrátíme do základní polohy.)
PRAVIDLO I/Poru²ení pravidla I
Dále se musíte drºet dvou pra-
videl. První pravidlo je, ºe na kolík nesmíte dát víc koulí, neº se tam vejde. (Ukázat, kolik se na který vejde.)
PRAVIDLO II/Poru²ení pravidla II
Druhé pravidlo je, ºe v jednom
pohybu m·ºete pohnout jen jednou koulí. Nem·ºete pohnout dv¥mi zaráz. Te¤ si ukáºeme, jak byste to poru²il. (Dv¥ zaráz jednou rukou, dv¥ zaráz dv¥ma rukama, odloºit na st·l; ujistit se, ºe chápe.) (Poru²ení v archu ozna£ené jako
Vázaný podn¥t
ozna£uje, pokud proband
pouºije místo svo jí desky desku examinátora - nebo kuli£ky z ní. Jakékoliv poru²ení se zapí²e, koule se vrátí do nastavení p°ed poru²ením, nedovolený tah se do po£tu tah· nezapo£ítává. Poru²ení £asového limitu nastává po jedné minut¥, pokud ji ani po dvou minutách proband neukon£í, zapí²e se jako celkový po£et pohyb· vºdy 20.)
Zácvi£né úlohy (PP) (Základní nastavení,) Tak te¤ si zkuste uspo°ádat takovou sestavu, jakou vám ukáºu. Pokuste se pouºít co nejmén¥ pohyb·. (Uspo°ádáme podle ²ablony.)
Testovací úlohy (Základní nastavení.) Te¤ tu budu chystat r·zné sestavy. Stále platí, ºe je máte zkusit uspo°ádat na svojí desce za pouºití co nejmén¥ pohyb·. N¥které se mohou zdát t¥ºké, ale pokuste se na to p°ijít, ale ke kaºdému existuje °e²ení.
87
P°íloha VI: Seznam zkratek
Zkratka PFK BA
Vysv¥tlení prefrontální kortex (k·ra) Brodmannova area
TOH
Test Hanojské v¥ºe (Tower of Hanoi task)
TOL
Test Londýnské v¥ºe (Tower of London task)
TOL-SH
test Londýnské v¥ºe, varianta Shallice (Shallice, 1982)
SH-B
test Londýnské v¥ºe, varianta Shallice, skórování Body
SH-CS
test Londýnské v¥ºe, varianta Shallice, skórování Celkový skór
TOL-DX
test Londýnské v¥ºe, varianta Tower of London-Drexel 2 (Culbertson a Zillmer, 2001)
DX-T
test Londýnské v¥ºe, varianta Tower of London-Drexel 2, skórování Tahy
DX-CS
test Londýnské v¥ºe, varianta Tower of London-Drexel 2, skórování Celkový skór
TMT
Test cesty (Trail Making Test) v £e²tin¥ Preiss, Panama, 2007
TMT/A
Test cesty (Trail Making Test), subtest A
TMT/B
Test cesty (Trail Making Test), subtest B
VST
Stroop·v test, verze Victoria (Troyerová a kol., 2006)
VST-D
Stroop·v test, verze Victoria, subtest te£ky (DOTS)
VST-W
Stroop·v test, verze Victoria, subtest slova (WORDS)
VST-C
Stroop·v
test,
verze
Victoria,
subtest
barvy
(CO-
LOURS) NKP COWAT
test fonemické uence NKP Test fonemické a sémantické uence (NKP roz²í°ený o kategorie) v £e²tin¥ Preiss a Rodriguezová, 2007
