Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť A.1 - vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu
Názov prijímateľa: Názov projektu: Výška schválenej dotácie:
Výzva: Kód žiadosti: Zmluva č.
1)
Druh výdavku
A.1 A.1. 1 A.2 A.3 A.4 A.5 A.6 A.7 A.8 A.9 A.10 A.11 A.12 A.13 A.14
Podklad finančnej 2) operácie
Úhrada
Účtovný doklad Predmet 3) plnenia
Dodávateľ 4)
5)
Druh
Číslo
x
x
6)
Zo dňa
7)
Identifikáci 8) a prílohy
Spôsob úhrady v prevodom 1 hotovosti 9)
Údaje z Rámcového rozpočtu žiadosti podľa prílohy č. 2 k zmluve
Dňa
11)
Suma v € 12)
rozpočet
0)
požadovan é
rozdiel
Autorské honoráre a licenčné odmeny
x
licencia
LZ
Náklady na štáb Technika Prenájmy Záznamový materiál Výprava Obrazová a zvuková postprodukcia Služby Doprava a cestovné Ubytovanie Propagácia a tlačoviny Ostatné náklady Prevádzkové náklady Rezerva na nepredvídateľné výdavky
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0
0
0
0
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0
0
0
0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0
0
0
0
Spolu
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Dotácia/štipendium spolu
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Rozdiel
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
A.15 Odmena výrobcu AVD
x
x
x
x
x
x
0
x x
Vysvetlivky: 1) uveďte názov nákladovej položky podľa Rámcového rozpočtu projektu napr. autorské honoráre alebo náklady na štáb a pod.
x
0
x
x
x
x
x
1/3
časť A.1 – vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu Názov prijímateľa: Audiovizuálny fond Názov projektu: test 4/2011
Zmluva č. AVF test AVF 2011 Kód žiadosti: 8377672798
2) uveďte napr. AZ= autorská zmluva, ZD = zmluva o dielo, O=objednávka, F=faktúra, D=dohoda a pod. s variabilním symbolom dodávateľa 3) uveďte napr. scenár, réžia, účinkovanie a pod. 4) uveďte obchodné meno dodávateľa, alebo meno a priezvisko osoby 5) faktúra, pokladničný doklad (platí iba s výdavkovým alebo príjmovým dokladom od dodávateľa, na ktorom je uvedený účel a súvis s projektom), doklad z registračnej pokladne (čestné vyhlásenie, v ktorom je uvedené účel a súvis s projektom), zmluva a pod. 6) uveďte evidenčné číslo dokladu z vášho účtovníctva 7) uveďte dátum dokladu 8) uveďte poradové číslo prílohy k vyúčtovaniu, podľa ktorého je možné príslušný doklad jednoznačne identifikovať 9) uveďte číslo bankového výpisu, podľa ktorého je možné príslušnú úhradu identifikovať 10) uveďte číslo pokladničného dokladu, podľa ktorého je možné príslušnú úhradu identifikovať 11) uveďte dátum úhrady podľa bankového výpisu alebo pokladničného dokladu 12) Upozornenie k výdavkom, ku ktorým sa viaže DPH: Ak je prijímateľ dotácie registrovaným platcom DPH, táto nie je považovaná za oprávnený výdavok a v stĺpci sa uvádza suma bez DPH. Ak prijímateľ dotácie nie je registrovaným platcom DPH, v stĺpci sa uvádza suma vrátane DPH.
Komentár a/alebo vysvetlivky k vyúčtovaniu finančných prostriedkov
Zoznam príloh, ktoré k vyúčtovaniu časť A.1 prikladáte: Poradové číslo Názov dokumentu 1. 2. 3. 4. 5.
2/3
časť A.1 – vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu Názov prijímateľa: Audiovizuálny fond Názov projektu: test 4/2011
Zmluva č. AVF test AVF 2011 Kód žiadosti: 8377672798
Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil
(meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu):
Miesto a dátum vyhotovenia:
Overenie vyúčtovania audítorom áno/nie Meno a priezvisko audítora: Číslo licencie: Obchodný názov: IČO: Sídlo / adresa trvalého bydliska: Správa audítora o overení obidvoch častí vyúčtovania sa prikladá k tomuto vyúčtovaniu. UPOZORNENIE: K vyúčtovaniu prijímateľ priloží aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich použitie pridelených finančných prostriedkov a kópie výpisov z účtu, na ktorý boli poukázané finančné prostriedky z fondu a z ktorého boli uhrádzané výdavky na projekt s použitím finančných prostriedkov fondu. Neoddeliteľnou súčasťou vyúčtovania sú aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich úhradu výdavkov na projekt vo výške spolufinancovania projektu v sume uvedenej v čl. 3 ods. 6, ako aj prehľad ďalšieho spolufinancovania projektu zo zdrojov uvedených v rozpočte projektu.
3/3
Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť A.2 - vyúčtovanie povinného spolufinancovania projektu podľa zmluvy
Názov prijímateľa: Názov projektu: Výška schválenej dotácie:
Výzva: Kód žiadosti: Zmluva č.
Podklad finančnej 2) operácie
Predmet 3) plnenia
Autorské honoráre a licenčné odmeny
x
x
Náklady na štáb produkcia Technika
x x
1)
Druh výdavku
A.1 A.1.1 A.2 A.2.1 A.3 A.3.1 A.4 A.4.1 A.5 A.5.1 A.6 A.6.1 A.7 A.7.1 A.8 A.9 A.10 A.11 A.11.1 A.12 A.12.1 A.13 A.13.1 A.14 A.14.1 A.15
Dodávateľ
Úhrada
Účtovný doklad
4) 5)
6)
Zo dňa
7)
Spôsob úhrady Identifikácia v 9) prevodom 8) 10) prílohy hotovosti
Rozpočet Dňa
Druh
Číslo
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
11)
Suma v €
13)
Rozdiel
x
x
12)
x
x 0
x Prenájmy
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0
x x
Záznamový materiál
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0
x
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
x x x x
Ostatné náklady
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0 0 0 0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0
x
x Spolu
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0 x
0
x
A.15.1
0 x
x Odmena výrobcu AVD
0 x
x Rezerva na nepredvídateľné výdavky
0 0 0 0
0 x
x
0 x
x
Prevádzkové náklady
0 x
0
x
Služby Doprava a cestovné Ubytovanie Propagácia a tlačoviny
0 x
x Obrazová a zvuková postprodukcia
0 x
x Výprava
0 x
0 x x
1/3
časť A.2 - vyúčtovanie povinného spolufinancovania projektu podľa zmluvy
Názov prijímateľa: Audiovizuálny fond Názov projektu: test 4/2011
Zmluva č. AVF test AVF 2011 Kód žiadosti: 8377672798
Podklad finančnej 2) operácie
Predmet 3) plnenia
Povinné spolufinancovanie
x
x
Rozdiel
x
x
1)
Druh výdavku
Dodávateľ
Úhrada
Účtovný doklad
4) 5)
6)
Zo dňa
7)
Spôsob úhrady Identifikácia v 9) prevodom 8) 10) prílohy hotovosti
Rozpočet Dňa
11)
Suma v €
13)
Rozdiel
12)
Druh
Číslo
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Vysvetlivky: 1) uveďte názov nákladovej položky podľa Rámcového rozpočtu projektu napr. autorské honoráre alebo náklady na štáb a pod. 2) uveďte napr. AZ= autorská zmluva, ZD = zmluva o dielo, O=objednávka, F=faktúra, D=dohoda a pod. s variabilním symbolom dodávateľa 3) uveďte napr. scenár, réžia, účinkovanie a pod. 4) uveďte obchodné meno dodávateľa, alebo meno a priezvisko osoby 5) faktúra, pokladničný doklad (platí iba s výdavkovým alebo príjmovým dokladom od dodávateľa, na ktorom je uvedený účel a súvis s projektom), doklad z registračnej pokladne (čestné vyhlásenie, v ktorom je uvedené účel a súvis s projektom), zmluva a pod. 6) uveďte evidenčné číslo dokladu z vášho účtovníctva 7) uveďte dátum dokladu 8) uveďte poradové číslo prílohy k vyúčtovaniu, podľa ktorého je možné príslušný doklad jednoznačne identifikovať 9) uveďte číslo bankového výpisu, podľa ktorého je možné príslušnú úhradu identifikovať 10) uveďte číslo pokladničného dokladu, podľa ktorého je možné príslušnú úhradu identifikovať 11) uveďte dátum úhrady podľa bankového výpisu alebo pokladničného dokladu 12) Upozornenie k výdavkom, ku ktorým sa viaže DPH: Ak je prijímateľ dotácie registrovaným platcom DPH, táto nie je považovaná za oprávnený výdavok a v stĺpci sa uvádza suma bez DPH. Ak prijímateľ dotácie nie je registrovaným platcom DPH, v stĺpci sa uvádza suma vrátane DPH. 13) Údaje z Rámcového rozpočtu žiadosti podľa prílohy č. 2 k zmluve
Komentár a/alebo vysvetlivky k vyúčtovaniu finančných prostriedkov
2/3
Názov prijímateľa: Audiovizuálny fond Názov projektu: test 4/2011
časť A.2 - vyúčtovanie povinného spolufinancovania projektu podľa zmluvy Zmluva č. AVF test AVF 2011 Kód žiadosti: 8377672798
Zoznam príloh, ktoré k vyúčtovaniu časť A.2 prikladáte: Poradové číslo Názov dokumentu 1. 2. 3. 4. 5. Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil
BB 414 @ BB
Miesto a dátum vyhotovenia:
Blava
(meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu):
Overenie vyúčtovania audítorom áno/nie Nie Meno a priezvisko audítora: Číslo licencie: Obchodný názov: IČO: Sídlo / adresa trvalého bydliska: Správa audítora o overení obidvoch častí vyúčtovania sa prikladá k tomuto vyúčtovaniu. UPOZORNENIE: K vyúčtovaniu prijímateľ priloží aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich použitie pridelených finančných prostriedkov a kópie výpisov z účtu, na ktorý boli poukázané finančné prostriedky z fondu a z ktorého boli uhrádzané výdavky na projekt s použitím finančných prostriedkov fondu. Neoddeliteľnou súčasťou vyúčtovania sú aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich úhradu výdavkov na projekt vo výške spolufinancovania projektu v sume uvedenej v čl. 3 ods. 6, ako aj prehľad ďalšieho spolufinancovania projektu zo zdrojov uvedených v rozpočte projektu.
3/3
Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu
časť B – prehľad financovania projektu z ďalších zdrojov (okrem prostriedkov AVF, ktoré sú predmetom vyúčtovania v časti A.1) Názov prijímateľa: Výzva: Názov projektu: Kód žiadosti: Povinné spolufinancovanie: Zmluva č.
B. B.1 B.2 B.3 B.4 B.5 B.6 B.7
PLÁN FINANČNÉHO ZABEZPEČENIA Verejné financie SR (okrem požadovaných prostriedkov AVF) Finančné prostriedky európskych inštitúcií Vstupy koprodukčných partnerov v SR Vstupy zahraničných koprodukčných partnerov Ďalšie finančné zdroje tretích osôb Ďalšie vecné vstupy tretích osôb Vlastné zdroje producenta
Názov organizácie / partnera x
Plánované
Zabezpečené
Spolu
v EUR
v EUR
v EUR
Skutočnosť Suma v €
Rozdiel
x x x x x x x
Komentár a/alebo vysvetlivky k vyúčtovaniu finančných prostriedkov
Zoznam príloh, ktoré k vyúčtovaniu časť B. prikladáte: Poradové Názov dokumentu číslo 1. 2. 3. 4. 5.
Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil
(meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu):
Miesto a dátum vyhotovenia: Overenie vyúčtovania audítorom áno/nie Meno a priezvisko audítora: Číslo licencie: Obchodný názov: IČO: Sídlo / adresa trvalého bydliska: Správa audítora o overení obidvoch častí vyúčtovania sa prikladá k tomuto vyúčtovaniu.
1/2
časť B. – prehľad financovania projektu z ďalších zdrojov
(okrem prostriedkov AVF, ktoré sú predmetom vyúčtovania v časti A.1) Názov prijímateľa: Audiovizuálny fond Názov projektu: test 4/2011
Zmluva č. AVF test AVF 2011 Kód žiadosti: 8377672798
UPOZORNENIE: K vyúčtovaniu prijímateľ priloží aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich použitie pridelených finančných prostriedkov a kópie výpisov z účtu, na ktorý boli poukázané finančné prostriedky z fondu a z ktorého boli uhrádzané výdavky na projekt s použitím finančných prostriedkov fondu. Neoddeliteľnou súčasťou vyúčtovania sú aj kópie účtovných dokladov potvrdzujúcich úhradu výdavkov na projekt vo výške spolufinancovania projektu v sume uvedenej v čl. 3 ods. 6, ako aj prehľad ďalšieho spolufinancovania projektu zo zdrojov uvedených v rozpočte projektu.
2/2
Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť C - rekapitulácia vyúčtovania projektu
Názov prijímateľa: Názov projektu: Povinné spolufinancovanie:
Výzva: Kód žiadosti: Zmluva č.
1. 2.
Finančné prostriedky z AVF Ostatné zdroje financovania a zabezpečenia realizácie projektu (vrátane povinného spolufinancovania podľa zmluvy) 3. Skutočná celková suma zabezpečenia realizácie projektu (riadky 1 + 2) 4. Skutočné celkové náklady na realizáciu projektu 5. Rozdiel (riadok 4 mínus riadok 3) 6. Podiel dotácie AVF na skutočných celkových nákladoch (riadok 4.) v % 7. Plánované celkové náklady na realizáciu projektu podľa rozpočtu 8. Rozdiel medzi plánovanými a skutočnými celkovými nákladmi (riadok 7 mínus riadok 4) Vysvetlivky: 1. Uveďte celkovú sumu nákladov, ktoré ku dňu predloženia vyúčtovania evidujete na realizáciu projektu v jeho obsahovej, realizačnej a finančnej špecifikácii podľa zmluvy o poskytnutí finančných prostriedkov z fondu. Sumu uveďte v celých eurách a bez medzier medzi jednotlivými číslicami. Do celkovej sumy započítajte aj náklady, ktoré ešte neboli uhradené, ako aj náklady, ktoré na realizáciu projektu uhrádza iná osoba (napr. koprodukčný partner). 2. Ak je predmetom žiadosti, zmluvy a vyúčtovania finančných prostriedkov z fondu iba jedna časť celého procesu realizácie projektu (napr. určitá fáza výroby AV diela), uveďte celkové náklady iba na túto časť. 3. K uvedenej sume môžete uviesť komentár alebo vysvetlivky. Komentár a/alebo vysvetlivky k časti C. rekapitulácia vyúčtovania projektu
Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil
(meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu):
Miesto a dátum vyhotovenia:
Overenie vyúčtovania audítorom áno/nie Meno a priezvisko audítora: Číslo licencie: Obchodný názov: IČO: Sídlo / adresa trvalého bydliska: Správa audítora o overení obidvoch častí vyúčtovania sa prikladá k tomuto vyúčtovaniu.
Vyúčtovanie poskytnutých finančných prostriedkov z Audiovizuálneho fondu časť D. vecné vyhodnotenie projektu Výzva Číslo podprogramu Kód žiadosti Číslo žiadosti/zmluvy Projekt: Prijímateľ:
Podrobná správa o realizácii projektu
Informácia o naplnení predpokladov, cieľov a výsledkov projektu
Zhodnotenie prínosu projektu po jeho realizácii
Zoznam záväzných vecných výstupov z realizácie projektu podľa prílohy 1 zmluvy
Informácia o splnení podmienky podľa prílohy č. 3 zmluvy
Iné dôležité skutočnosti
1/2
Názov prijímateľa: Audiovizuálny fond Názov projektu: test 4/2011
časť D. vecné vyhodnotenie projektu
Zmluva č. AVF test AVF 2011 Kód žiadosti: 8377672798
Zoznam príloh, ktoré k vyúčtovaniu časť D. prikladáte: Poradové Názov dokumentu číslo 1. 2. 3. 4. Vyhotovil (meno, priezvisko, podpis): Telefón: Email: Schválil
(meno a priezvisko štatutárneho orgánu, podpis štatutárneho orgánu):
Miesto a dátum vyhotovenia:
2/2
