Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze Masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012 – 2013
EEN GEVAL VAN DYSTOCIE BIJ EEN OOSTELIJKE SIERSCHILDPAD (Chrysemys picta picta) Door Jovan HALLEY
Promotor: Dr. Tom Hellebuyck Medepromotor: Prof. Dr. An Martel
Casusbespreking in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruikt valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit de studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studie en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
VOORWOORD
Met dank aan mijn promotoren Dr. Hellebuyck en Prof. Dr. Martel.
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD ............................................................................................................................................ INHOUDSOPGAVE...................................................................................................................................... SAMENVATTING ...................................................................................................................................... 1 INLEIDING ................................................................................................................................................ 2 1.
HET GESLACHTSAPPARAAT VAN DE VROUWELIJKE SCHILDPAD ................................................. 4
2.
VOORTPLANTING EN EILEG ......................................................................................................... 6
3.
2.1.
DE VROUWELIJKE VOORTPLANTINGSCYCLUS ..................................................................... 6
2.2.
COPULATIE........................................................................................................................... 7
2.3.
EILEG .................................................................................................................................... 8
2.4.
HORMONEN ........................................................................................................................ 9
DYSTOCIE ................................................................................................................................... 10 3.1.
ETIOLOGIE.......................................................................................................................... 11
3.2.
SYMPTOMEN ..................................................................................................................... 11
3.3.
DIAGNOSE.......................................................................................................................... 12
3.4.
BEHANDELING ................................................................................................................... 14
3.4.1.
Niet invasieve methoden .......................................................................................... 14
3.4.2.
Invasieve methoden .................................................................................................. 16
3.5. 4.
PROGNOSE EN PREVENTIE ................................................................................................ 17
CASE ........................................................................................................................................... 18 4.1.
SIGNALEMENT ................................................................................................................... 18
4.2.
ANAMNESE EN VOORGESCHIEDENIS ................................................................................ 18
4.3.
KLINISCH ONDERZOEK ....................................................................................................... 19
4.4.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE ................................................................................................ 19
4.5.
VERDER ONDERZOEK ......................................................................................................... 19
4.6.
DIAGNOSE.......................................................................................................................... 21
4.7.
BEHANDELING ................................................................................................................... 21
4.8.
HOSPITALISATIE ................................................................................................................. 22
BESPREKING........................................................................................................................................... 23 REFERENTIELIJST.................................................................................................................................... 26
SAMENVATTING Dystocie komt frequent voor bij schildpadden in gevangenschap. De oorzaken van dystocie zijn talrijk en vaak multifactorieel. Een goede kennis van de voortplantingscyclus en het management, dat afgestemd dient te worden naargelang de specifieke schildpaddensoort, zijn noodzakelijk om de oorzaken te achterhalen en om dystocie te voorkomen. Wat volgt is een overzicht van de verschillende aspecten van het voortplantingsstelsel en –cyclus bij de vrouwelijke schildpad en een algemene bespreking van de verschillende aandoeningen die kunnen leiden tot dystocie. De verschillende diagnostische technieken voor het diagnosticeren van dystocie bij schildpadden worden vervolgens besproken, zoals het radiografische en echografisch onderzoek alsook de verschillende behandelingsmogelijkheden, zoals het chirurgisch verwijderen van de eieren, het hormonaal behandelen of percutane ovosynthese. Vervolgens wordt een klinisch geval van een oostelijke sierschildpad, Chrysemys picta picta, met legnood besproken. Trefwoorden: Dystocie – Oxytocine – Management – Voortplantingscyclus - Schildpaddensoort
1
INLEIDING Schildpadden worden steeds vaker als huisdieren gehouden en daarom is het belangrijk dat dierenartsen op de hoogte zijn van de specifieke gezondheidsproblemen die voorkomen bij deze reptielen. De afgelopen jaren werd er meer en meer onderzoek gedaan naar dit specifieke gezondheidsprobleem, zoals dystocie bij schildpadden (Innis en Boyer, 2002). Dit heeft als gevolg dat de
preventieve,
diagnostische
en
therapeutische
mogelijkheden
toenemen.
Het
aantal
schildpaddensoorten die succesvol in gevangenschap gekweekt kunnen worden neemt toe en daardoor neemt ook het aantal gevallen van voortplanting gerelateerde problemen bij deze diersoort eveneens relatief toe. Een algemene kennis van de reproductie bij schildpadden is essentieel naar de preventie en behandeling van deze aandoeningen toe (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004e; DeNardo, 2006b). Dystocie bij schildpadden kan worden gedefinieerd als het niet leggen van de eieren binnen een periode die fysiologisch is voor dat specifieke soort. Dystocie komt jaarlijks voor bij ongeveer 10% van de in gevangenschap gehouden reptielen populatie in de Verenigde Staten (McArthur et al., 2004e). De exacte prevalentie van dystocie bij schildpadden is echter onbekend. Dystocie kan het gevolg zijn van
een
groot
aantal
niet-infectieuze
oorzaken,
zoals
nutritionele
tekorten
en
andere
managementgerelateerde problemen. Anderzijds zijn eveneens verscheidene primaire of secundaire infectieuze oorzaken, zoals salpingitis gekend die kunnen leiden tot dystocie bij schildpadden. Het bepalen van de exacte oorzaak van een dystocie is essentieel naar een doeltreffende behandeling en toekomstige preventie toe. Dikwijls vergt dit een allesomvattende aanpak aangezien het veelal om een multifactoriële etiologie gaat (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004e). Onderscheid maken tussen dystocie en het normale voortplantingsproces kan eenvoudig of moeilijk zijn (Innis en Boyer, 2002). Persen zonder eileg is een duidelijk teken van dystocie. Het leggen van een of meerdere eieren, maar niet alle eieren is ook sterk suggestief voor een dystocie (McArthur et al., 2004e). De diagnose van dystocie bij schildpadden waarvan er niet onmiddellijk vermoed wordt dat het om een drachtig dier gaat kan een uitdaging zijn. Dikwijls doen er zich in deze gevallen zich immers vage klachten voor zoals verminderde activiteit tot apathie en anorexie. Een goede kennis van de reproductieve cyclus en fysiologie is ook in deze gevallen essentieel om een correcte diagnose te stellen (DeNardo, 2006b). Door moderne diagnostische beeldvorming, in het bijzonder radiografie, echografie en endoscopie, is het in beeld brengen van ovaria, eieren en follikels en het diagnosticeren van dystocie eenvoudiger en efficiënter geworden (DeNardo, 2006b). Hoewel dystocie bij schildpadden niet steeds een spoedgeval is, kan een late diagnose en behandeling leiden tot complicaties die de prognose negatief kunnen beïnvloeden en zelfs tot de dood van het dier kunnen leiden (DeNardo, 2006b). In sommige gevallen is een observatieperiode van 48 uur in een ideale omgeving genoeg om spontane eileg te stimuleren (DeNardo, 2006b). Meestal is hormonale stimulatie met oxytocine de eerste behandeling die ingesteld wordt op voorwaarde dat het over een niet obstructieve dystocie gaat. Oxytocine stimuleert contractie van de oviducten (Innis en
2
Boyer, 2002; DeNardo, 2006e). Meer invasieve behandelingen, zoals plastrotomie, zijn nodig in gevallen van een obstructieve dystocie en in gevallen waar oxytocine geen effect heeft gehad (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004e). Wat volgt is een overzicht van de normale anatomie va het geslachtsapparaat en de voortplantingscyclus bij vrouwelijke schildpadden. De etiologie, symptomen, diagnose en mogelijke behandelingen van dystocie bij schildpadden worden vervolgens beschreven. Een klinisch geval wordt op het einde besproken.
3
BESCHRIJVING 1. HET GESLACHTSAPPARAAT VAN DE VROUWELIJKE SCHILDPAD Als men met schildpadden wenst te kweken is het bepalen van het geslacht belangrijk. Schildpadden hebben geen uitwendige geslachtsorganen, waardoor geslachtsbepaling niet altijd gemakkelijk is (Mader, 2006a). Dimorfisme van het geslacht komt voor bij een aantal schildpaddensoorten, waardoor het mogelijk is de twee geslachten te onderscheiden aan de hand van bepaalde uitwendige kenmerken (McArthur et al., 2004a; Mader, 2006a). Verschil in staartlengte is een methode die vaak wordt gebruikt om het geslacht van volwassen schildpadden te bepalen: vrouwelijke schildpadden hebben een kortere staart en de staarten zijn ook dunner in vergelijking met mannelijke schildpadden (Fig. 1) (McArthur et al., 2004a; Mader, 2006a). De cloaca opening bij vrouwelijke schildpadden ligt proximaal van de carapax rand, terwijl bij mannelijke schildpadden de opening voorbij de rand ligt (Fig. 1) (McArthur et al., 2004a; Mader, 2006a).
Fig 1: Links: een mannelijke schildpad met een lange en brede staart. De cloaca opening is relatief ver caudaal voorbij de carapaxrand gelocaliseerd (rode pijl). Rechts: een vrouwelijke schildpad met een korte en dunne staart. De cloaca opening bevindt zich proximaal van de carapaxrand (rode pijl). (Mader, 2006a)
De vorm van de plastron kan ook helpen bij de geslachtsbepaling bij bepaalde schildpaddensoorten: vrouwelijke schildpadden hebben een vlakke plastron, terwijl de mannelijke een concaaf plastron hebben (McArthur et al., 2004a; Mader, 2006a). De anale inkeping bij vrouwelijke schildpadden is breder en ondieper in vergelijking met mannelijke (McArthur et al., 2004a; Mader, 2006a). Het is belangrijk om te melden dat de hierboven vermelde uitwendig verschillen niet altijd gemakkelijk te onderscheiden zijn, vooral bij jonge schildpadden (jonger dan 5 jaar). Het kan helpen om te vergelijken tussen individuen van hetzelfde species en leeftijd (McArthur et al., 2004a).
4
Bepaalde uitwendige kenmerken zijn speciespecifiek. Mannelijke semi-aquatische schildpadden, zoals de roodwangschildpad (Trachemys scripta elegans), hebben lange nagels van de voorpoten. Deze spelen een belangrijke rol bij het baltsgedrag van deze schildpaddensoort. Volwassen vrouwelijke panterschildpadden (Geochelone pardalis) hebben langere klauwen ter hoogte van de achterpoot (McArthur et al., 2004a; Mader, 2006a). De kleur van het hoofd of de iris kan verschillen tussen de geslachten bij bepaalde soorten, zoals bij de Oostelijke doosschildpad (Terrapene carolina carolina) (McArthur et al., 2004a; Mader, 2006a). Lichaamsgrootte kan ook een idee geven over het geslacht, maar het is belangrijk te melden dat dit zeer soortspecifiek is. Ook hier kan het helpen om te vergelijken tussen individuen van hetzelfde species en leeftijd. Mannelijke schildpadden zijn groter bij bepaalde soorten, zoals de doosschildpad (Terrapene carolina), terwijl algemeen gezien vrouwelijke waterschildpadden meestal groter zijn (McArthur et al., 2004a). Echografie en laparoscopie kunnen ook gebruikt worden om het geslacht te bepalen bij schildpadden en de gonaden te visualiseren en te beoordelen op grond van maturiteit en activiteit (McArthur et al., 2004a; DeNardo, 2006a). Echografie wordt het best gebruikt bij cyclerende vrouwelijke schildpadden. Bij niet actieve ovaria kan het moeilijk zijn om een verschil te maken met de testis, waardoor het geslacht van een schildpad verkeerd kan worden beoordeeld (McArthur et al., 2004a). Bij laparoscopie, een meer invasieve ingreep in vergelijking met de andere vermelde methodes, worden de twee ovaria dorsomediaal in de coeloom holte craniaal van de nieren gezocht. De ovaria hangen aan de dorsale coelomale membraan (McArthur et al., 2004a). Het uitzicht van de ovaria kan verschillen afhankelijk van de stadia van oӧgenese. Inactieve ovaria zijn klein en granulair, terwijl actieve ovaria grote lobulaire structuren zijn gevuld met follikels (DeNardo, 2006a). Ovaria van juveniele schildpadden zijn dun, langwerpig en kunnen soms lobulair zijn. Op de ovaria zijn bleke granules zichtbaar die later follikels worden (Innes en Boyer, 2002). De lange eileiders kunnen gevolgd worden tot hun uitmonding in de urodeum (McArthur et al., 2004a). De eileiders kunnen histologisch verdeeld worden in een bovenste en onderste deel: het bovenste gedeelte scheidt albumine uit voor de passage van de eicel en het onderste gedeelte produceert de eierschaal (McArthur et al., 2004a). Schildpadden, in tegenstelling tot andere reptielen, hebben geen echte baarmoeder, de eileiders monden direct uit in de urodeum van de cloaca door middel van genitale papillen (McArthur et al., 2004a). Een alternatieve methode voor geslachtsbepaling bij juveniele schildpadden is om testosteron te bepalen in het bloed (Innis en Boyer, 2002). Bloed kan bij schildpadden uit de vena jugularis, de dorsale cervicale sinus en de dorsale coccygeale vene genomen worden. Mannelijke schildpadden hebben een hogere testosteron concentratie in het bloed dan vrouwelijke schildpadden (Innis en Boyer, 2002). Een follikel-stimulerend-hormoon (FSH) stimulatie test kan ook gedaan worden als de resultaten van de testosteron concentratie bepaling niet beslissend zijn (Innis en Boyer, 2002). Bij een FSH stimulatie test wordt FSH intracoelomaal geïnjecteerd en na vier uur wordt de testosteron concentratie bepaald in het bloed. Mannelijke schildpadden hebben een testosteron concentratie tussen 0,5 – 4,0 ng/ml vier uur na een injectie van FSH, terwijl bij vrouwelijke schildpadden een concentratie lager dan 0,2 ng/ml gemeten wordt (Innis en Boyer, 2002). Cyclerende vrouwelijke
5
schildpadden van bepaalde soorten kunnen echter een verhoogde testosteron concentratie hebben, wat de beoordeling van de bovengenoemde testen kan bemoeilijken (Innis en Boyer, 2002). 2. VOORTPLANTING EN EILEG 2.1. DE VROUWELIJKE VOORTPLANTINGSCYCLUS De voortplantingscyclus van schildpadden is nog deels onbekend. Wel is bekend dat de meeste soorten schildpadden een jaarlijkse cycli hebben, en andere soorten een cyclus om de drie jaar hebben. Dat schildpadden uit gematigde regio's meestal een seizoensgebonden jaarlijkse cyclus hebben, terwijl schildpadden uit tropische regio’s een continue cyclus hebben is ook gekend. De legselgrootte kan niet alleen tussen soorten verschillen, maar kan ook verschillen binnen dezelfde soort (McArthur et al., 2004b). Er is een sterk vermoeden dat omgevingsfactoren, endogene factoren (hormonen) en interacties met een geschikte mannelijke schildpad invloed hebben op de voortplantingscyclus bij vrouwelijke schildpadden. Vochtigheid, lichtintensiteit, daglengte, temperatuur en voedselvoorziening zijn enkele van de omgevingsfactoren die de meeste invloed hebben op de cyclus (McArthur et al., 2004b). Temperatuur lijkt de meest belangrijke factor te zijn (DeNardo, 2006a). Een periode van afkoeling (winter) is bij sommige schildpaddensoorten essentieel om de cyclus op gang te laten komen. Tijdens deze periode gaan schildpaddensoorten uit gematigde regio’s in winterrust en als de temperatuur begint te stijgen (lente) worden de schildpadden wakker en is de kans groter dat de cyclus op gang zal komen (DeNardo, 2006a). Bepaalde hormonen, zoals progesteron, testosteron en oestrogeen, hebben zoals bij alle diersoorten een doorslaggevende invloed op de cyclus (McArthur et al., 2004b). Interacties met een geschikte mannelijke partner wordt verder in dit hoofdstuk uitgelegd. Schildpadden kunnen onderverdeeld worden in de volgende twee groepen op basis van de periode van vitellogenese (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004b). Vitellogenese is het groeien van de eicel onder invloed van oestrogeen. 1. Vitellogenese en folliculaire groei beginnen in de late zomer en herfst en is voltooid vlak voor de winterslaap. Ovulatie en bevruchting gebeuren in de lente en eileg in de late lente en vroege zomer. 2. Een continu tragere folliculaire groei is aanwezig maar is pas voltooid net voor ovulatie in het voorjaar. Follikelgroei gebeurt rechtstreeks voor de ovulatie. Dit wordt meestal waargenomen bij soorten die geen winterslaap moeten houden. Er wordt gesuggereerd dat de cyclus bij bepaalde schildpaddensoorten, zoals de geschilderde schildpad (Chrysemys picta), beïnvloed wordt door hun verspreidingsgebied (Moll, 1979). Bij geschilderde schildpadden in noordelijke gebieden is de folliculaire groei voltooid voor de winterslaap (groep 1), terwijl bij geschilderde schildpadden in zuidelijke gebieden is de folliculaire groei voltooid kort na de ovulatie tijdens de lente of zomer (groep 2) (Moll, 1979). Dit illustreert dat het type
6
vitellogenese niet alleen soort afhankelijk is maar eveneens kan verschillen binnen een soort naargelang de geografische verspreiding. Bij de ovulatie van schildpadden speelt de aanwezigheid van een mannelijke schildpad waarschijnlijk een bepalende rol (McArthur, 2000). Bij bepaalde reptielen is de aanwezigheid van een mannelijke soortgenoot noodzakelijk voor een complete follikelgroei. Sommige schildpaddensoorten blijken echter spontaan te kunnen ovuleren (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006a). De exacte manier waarop een mannelijke schildpad ovulatie zou kunnen induceren is niet exact gekend. Feromonen afgescheiden door de mannelijke schildpad kunnen een rol spelen (McArthur, 2000). Baltsgedrag, zoals het bijten van de achterste ledematen of de kop van een vrouwelijke dier, kan een rol spelen bij de ovulatie (McArthur, 2000; McArthur et al., 2004b). Copulatie kan de prikkel voor een ovulatie zijn. Sommige soorten, zoals de Griekse landschildpad (Testudo hermanni), hebben een stekel op hun staart wat eventueel tot ovulatie zou kunnen leiden (McArthur, 2000; McArthur et al., 2004b). Er wordt ook gedacht dat sommige schildpaddensoorten ook zonder een mannelijke schildpad kunnen ovuleren, maar alleen als er eerst een geïnduceerde ovulatie plaatsvond (Galbraith, 1993). 2.2. COPULATIE Paring wordt dikwijls voorafgegaan door baltsgedrag van de mannelijke schildpadden, dat zoals hierboven vermeld, kan samengaan met feromoon uitscheiding en eventueel nodig is om ovulatie te induceren. Mannelijke landschildpadden, afhankelijk van de soort, stoten hun vrouwelijke soortgenoten of bijten het hoofd of de achterste ledematen van een vrouwelijke soortgenoot. Grotere soorten, zoals sporenschildpadden (Geochelone sulcata), duwen de vrouwen tegen de wand van hun ren, waardoor de vrouwen niet kunnen bewegen tijdens de paring (McArthur et al., 2004b). Andere mannelijke schildpaddensoorten, zoals de Oblonga slangenhalsschildpad (Chelodina oblonga), kunnen geluiden maken voor en tijdens het paren (McArthur et al., 2004b; Giles et al., 2009). Semiaquatische schildpaddensoorten, zoals de roodwang schildpad, zwaaien met hun langwerpige voorste klauwen om vrouwen aan te trekken (Mader, 2006a). De paring kan gewelddadig zijn en kan trauma veroorzaken zowel
bij
de
schildpadden.
vrouwelijke Observatie
als tijdens
bij
de het
mannelijke paarseizoen
(voorjaar en de zomer maanden) wordt geadviseerd om eventuele trauma te voorkomen (McArthur et al., 2004b). De paring is hetzelfde voor alle schildpaddensoorten, met het enige verschil dat landschildpaddensoorten op het land paren en waterschildpaddensoorten in het water. Voordat intromissie kan gebeuren, moet de mannelijke schildpad op de vrouwelijke schildpad klimmen.
Nadat
mannelijke
schildpadden
op
Fig. 2: Twee kolenbranderschildpadden (Geochelone carbonaria) tijdens het paren. De mannelijke kolenbrander (rechts) klimt op de vrouw (links) en met zijn voorpoten wordt de vrouw vastgehouden. (door: Lyssens S.)
de
7
vrouwelijke schildpadden klimmen, gebruiken deze hun voorste ledematen om de vrouwtjes vast te houden (Fig. 2) (McArthur et al., 2004b). Tijdens de paring kunnen mannelijke schildpadden van bepaalde
soorten
vocaal
worden,
zoals
bij
Oblonga
slangehalsschildpad
en
kolenbranderschildpadden (Geochelone carbonaria) (Giles et al. 2009). Na de paring migreert sperma door de baarmoederhoornen om in het proximaal deel de geӧvuleerde eicel(len) te bevruchten. Terwijl de bevruchte eicellen door de baarmoederhoornen migreren worden dooier en de eischaal gevormd. De dooier wordt in de craniale en middelste deel van de eileider geproduceerd en de eischaal in de caudale deel van de eileider (McArthur et al., 2004b). De eischaal wordt in verschillende lagen gevormd. Eerst wordt een fibreuze laag gevormd rond de (bevruchte) eicel en na enkele dagen gevolgd door nog twee fibreuze lagen (Innis en Boyer, 2002). Tot de eileg blijven de eieren in de oviducten (Innis en Boyer, 2002). Hoelang de eieren in de oviducten blijven is afhankelijke van de schildpaddensoort. Bij de meeste soorten blijven de eieren gemiddeld tussen de één en twee maanden in de oviducten. Zeeschildpadden kunnen hun eieren al na negen dagen leggen, terwijl bij de netschildpad (Deirochelys reticularia) de eieren tot zes maanden in de oviducten verblijven (Innis en Boyer, 2002). Vrouwelijke schildpadden kunnen ook sperma opslaan in de smalle buisjes van de albuminesecreterende deel van de eileiders. Dit fenomeen wordt lange termijn opslag van spermatozoïden genoemd (Gailbraith, 1993). Dit betekent dat als geïsoleerd vrouwtjes spontaan ovuleren, het mogelijk is om bevruchte eieren te produceren als er geruime tijd voordien een paring is opgetreden (McArthur et al., 2004b). Opgeslagen sperma kan ook eicellen bevruchten na een tweede paring, wat eventueel kan leiden tot bevruchte eieren van twee verschillende mannelijke schildpadden (als het opgeslagen sperma en het “verse” sperma niet van dezelfde mannelijke schildpad zijn) (Gailbraith, 1993; McArthur et al., 2004b). Hoe lang sperma opgeslagen kan worden en bevruchtingskrachtig blijft is niet exact gekend. Er wordt gedacht dat geïsoleerde vrouwelijke schildpadden geen bevruchte eieren kunnen produceren na een periode van vier jaar (McArthur et al., 2004b). 2.3. EILEG De volgende stap in de voortplantingscyclus is de eileg. De meeste schildpaddensoorten graven nesten met hun achterpoten, leggen en begraven de eieren hierin en vertonen verder geen maternaal gedrag (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004b). Vrouwelijke onechte spitskopschildpadden (Pseudemydura umbrina) graven hun nesten met hun voorpoten (Innis en Boyer, 2002). Vrouwelijke bruine landschildpadden (Manouria emys) maken, integenstelling tot andere schildpaddensoorten, nesten van stokjes, grond en bladeren. Na de eileg bewaken de schildpadden hun eieren gedurende enkele weken tot maanden (Innis en Boyer, 2002). Voordat schildpadden hun nest maken, kunnen de vrouwelijke schildpadden minder eten, territoriaal gedrag vertonen, langs de omtrek van hun omgeving lopen en/of langer zonnen (onder een lamp liggen
bij
schildpadden
in
gevangenschap)
(McArthur
et
al.,
2004b;
DeNardo,
2006a).
Zeeschildpadden, integenstelling tot landschildpadden, reizen lange afstanden om hun eieren te
8
leggen op dezelfde stranden waar ze geboren waren (McArthur et al., 2004b). Bepaalde schildpaddensoorten, zoals de Griekse landschildpad (Testudo hermanni), kiezen hun broedplaats op basis van de temperatuur van de grond (McArthur et al., 2004b). Wilde vrouwelijke schildpadden kiezen hun nestplaatsen op hellingen die naar het zuiden gelegen zijn, om zolang mogelijk zonneschijn te garanderen en zo een optimale incubatie temperatuur te garanderen (McArthur et al., 2004b; Mader, 2006b). Niet alleen de temperatuur van de grond is belangrijk maar ook de totale oppervlakte. Wanneer de oppervlakte te klein is, zal het vrouwtje haar eieren niet willen of kunnen leggen, wat tot dystocie zou kunnen leiden. Er zijn verschillende richtlijnen over hoe groot de oppervlakte moet zijn voor de verschillende soorten. Roodwang schildpadden hebben een oppervlakte nodig die tenminste vier à vijf keer de grootte is van hun carapax en de mogelijkheid om te graven tot een diepte van tenminste twee maal de lengte van de carapax (McArthur et al., 2004b). Er wordt aangeraden om bij semi-aquatische schildpaddensoorten continu een nestplaats te voorzien en niet alleen tijdens het kweekseizoen. Kweekresultaten zijn beter als het vrouwtje niet verplaatst moet worden naar een andere bak met een nestplaats of als een nestplaats alleen tijdens het kweekseizoen aanwezig is (Innis en Boyer, 2002; Mader, 2006b). Ook al zijn de omgevingsfactoren optimaal, kunnen vrouwelijke schildpadden verschillende nesten graven voordat ze hun eieren leggen (Mader, 2006b). Legselgrootte is soortspecifiek. Zeeschildpadden kunnen tot meer dan honderd eieren per keer leggen, terwijl landschildpadden aanzienlijk minder eieren per keer leggen, variërend van één ei tot een tiental eieren (McArthur et al., 2004b). Verschillen in legselgrootte worden zelf gezien tussen schildpadden behorend tot dezelfde species, zoals de Testudo hermanni hermanni die normaal ongeveer drie eieren per legsel legt, terwijl de Testudo hermanni boetgeri ongeveer zes tot tien eieren per legsel legt (McArthur et al., 2004b). De tijd tussen eileg en het uitkomen van de schildpadden varieert tussen zestig en tweehonderd zeventig dagen. (Mader, 2006b). Bepaalde soorten vertonen minder variatie, zoals Testudo marginata, (tussen de 60 tot 70 dagen). Terwijl ander soorten, zoals de Galapagos schildpad (Geocheloidis nigra), een veel grotere variatie hebben. Bij Galapagos schildpadden kan het tussen de zevenennegentig dagen en tweehonderd dagen duren voordat de eieren uitkomen (Mader, 2006b). 2.4. HORMONEN Net als bij zoogdieren wordt de voortplantingscyclus bij schildpadden geregeld door hormonen. Er wordt vanuitgegaan dat de hypofyse follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) secreteert, hierdoor zal follikel ontwikkeling gestimuleerd worden, evenals de secretie van oestrogenen en testosteron en zal ovulatie plaatsvinden (Bentley, 1998). FSH blijkt ook een invloed te hebben op het eilegsel grootte. Hagedissen behandeld met FSH legden meer eieren en hadden kleinere nakomelingen in vergelijking met hagedissen die niet behandeld werden (Sinervo en Licht, 1991). Het is niet gekend of FSH hetzelfde effect zou hebben bij schildpadden of andere reptielen. Hoge oestrogeen gehaltes worden waargenomen tijdens de folliculogenese (Innis en Boyer, 2002). Oestrogeen stimuleert de lever om lipiden uit de vetreserves te transformeren in vitellogeen (Callard et
9
al., 1972; DeNardo, 2006a). Vitellogeen wordt via de bloedbaan getransporteerd naar de ovaria en wordt daar door de follikels opgenomen tijdens de vitellogenese (DeNardo, 2006a). Tijdens de vitellogenese worden ook gestegen testosteron, triglyceriden, cholesterol en calcium gehaltes waargenomen (Innis en Boyer, 2002). Bij de Galapagos schildpad (Geocheloidis nigra) wordt een verhoging van oestrogeen gezien tijdens de follikel ontwikkeling, dit wordt alleen gezien bij specifieke schildpaddensoorten (Rostal et al., 1998). Oestrogeen remt ook de afgifte van gonadotropinen door de hypofyse, via een negatief feedback. (Bentely, 1998). Na de ovulatie wordt een corpus luteum (CL) gevormd dat progesteron kan produceren en synthetiseren (Klicka en Mahmoud, 1972; Bentley, 1998). Progesteron remt de ovulatie, vermindert de hypofyse-, eileider- en follikelgrootte bij bepaalde schildpaddensoorten, zoals de geschilderde schildpad (Chrysemys picta) (Klicka en Mahmoud, 1972). Progesteron, samen met oestrogeen, remt de afgifte van gonadotropinen, en het remt ook de afgifte van een hypofyse afgeleid tropische hormoon (Bentley, 1998). Progesteron kan ook een rol spelen in de regulatie van legselgrootte en het onderhoud van graviditeit (Klicka en Mahmoud, 1972). Opvallend is dat bij de Galapagos schildpad een duidelijke stijging van de progesteron concentratie wordt gezien tijdens het paarseizoen wat samenvalt met de ovulatie, dit fenomeen wordt niet gezien bij alle schildpaddensoorten (Rostal et al., 1998; McArthur et al., 2004c). Calcium is niet alleen nodig om de schaal van de eieren te produceren, maar ook voor contractie van de eileider tijdens de uitdrijving van de eieren. Daarom is optimale calciummetabolisme en correcte calciumgehalte in het bloed heel belangrijk ter preventie van o.a. dystocie (McArthur et al., 2004c). Calcium wordt gereguleerd door onder andere hormonen, vitamines, nutritionele invloeden en de blootstelling aan ultraviolet licht (UV-B) (McArthur et al., 2004c). De hormonen die de calciummetabolisme regelen zijn parathyroid hormoon (PTH), calcitriol (vitamine D3) en calcitonine (McArthur et al., 2004c). PTH verhoogt de serum calcium gehalte door de botresorptie te verhogen, de renale fosfaatexcretie en de calciumabsorptie te verhogen (Fowler, 1986). De vitamine D3 metabolisme is niet helemaal duidelijk bij schildpadden (Ullrey en Bennet, 1999). Er wordt gedacht dat vitamine D3 dezelfde werking heeft als bij zoogdieren, namelijk een toename van de darm absorptie van calcium en het bevorderen van calcium resorptie uit het bot (Fowler, 1986). Calcitonine remt bot resorptie en vermindert calcium vrijstelling in het bloed, dus het omgekeerde effect van PTH (McArthur et al., 2004c). 3. DYSTOCIE Dystocie bij zoogdieren, zoals honden en koeien, betekent een probleem met het geboorteproces. Bij reptielen zijn er twee vormen dystocie, namelijk pre-ovulatoire legnood (folliculaire stase) en postovulatoire legnood (Kummrow et al., 2010). Pre-ovulatoire legnood betekent dat de follikels niet zullen ovuleren maar een degeneratieve verandering zullen ondergaan. Pre-ovulatoire legnood komt vaak voor bij hagedissen en wordt relatief minder waargenomen bij schildpadden (DeNardo 2006b; Kummrow et al., 2010). Post-ovulatoire legnood betekent het niet kunnen leggen van de eieren door
10
een vrouwelijke reptiel (DeNardo, 2006b; Kummrow et al., 2010). Post-ovulatoire legnood kan naargelang de onderliggende oorzaak verder onderverdeeld worden als obstructief of niet-obstructief. Dystocie heeft als gevolg dat de follikels of eieren in het vrouwelijke dier blijven, wat aanleiding kan geven tot lokale en/of algemene fysiologische veranderingen met steriliteit of zelfs de dood als gevolg (DeNardo, 2006b). In het kader van de hier besproken klinische case, wordt enkel post-ovulatoire dystocie verder besproken. 3.1. ETIOLOGIE Dystocie kan veroorzaakt worden door verschillende factoren. Dikwijls gaat het om een multifactoiële etiologie (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Het opsporen van de onderliggende oorzaak is niet alleen belangrijk voor de behandeling maar ook naar preventie van recidieven en de prognose toe (DeNardo, 2006b). Obstructieve post-ovulatoire legnood is een gevolg van een anatomische abnormaliteit waardoor het niet mogelijk is om één of meerdere eieren doorheen de eileider en cloaca te laten passeren (DeNardo, 2006c). Obstructieve post-ovulatoire legnood kunnen verder worden onderverdeeld in obstructie door afwijkingen aan de eieren of obstructie door maternale afwijkingen (DeNardo, 2006b). Voorbeelden van afwijkingen aan de eieren zijn te grote eieren of misvormde eieren. Maternale afwijkingen zijn onder andere een misvormde bekken, vernauwingen van de oviduct(en) of ruimte innemende massa’s zoals abcessen en blaasstenen. Een infectie van de oviducten (salpingitis) zou ook een obstructieve post-ovulatoire legnood kunnen uitlokken (DeNardo, 2006b). Obstructie kan ook worden veroorzaakt door een complicatie tijdens de ovipositie zoals malpositie van eieren of kapotte ei(eren) (DeNardo, 2006b). Gevallen van dystocie (pre- en post-ovulatoir) waarbij de eieren en de anatomie van de vrouwelijke schildpad normaal zijn, worden geclassificeerd als niet obstructieve dystocie (DeNardo, 2006b). Veel niet obstructieve dystociën worden veroorzaakt door een niet optimale management/huisvesting. Niet optimale broedplaatsen (zie hierboven), onjuiste temperatuur van de omgeving en de grond van de broedplaatsen, ondervoeding en uitdroging, hypovitaminose A, hypocalcemie, nutrioneel secundaire hyperparathyroïdie, blaas of cloaca calculi zijn enkele voorbeelden van pathologische aandoening die bij schildpadden gekend zijn om niet obstructieve dystocie uit te lokken (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Een slechte algemene gezondheid/conditie van de vrouwelijke schildpad kan ook leiden tot dystocie (DeNardo, 2006b). Schildpadden die in gevangenschap gehouden worden zijn vaak minder actief dat hun wilde soortgenoten omdat ze niet voor hun eten moeten zoeken. Het minder actief zijn kan een mindere spier ontwikkeling als gevolg hebben wat tot een probleem tijdens de eileg kan veroorzaken (DeNardo, 2006b). 3.2. SYMPTOMEN Klinische tekenen van dystocie bij schildpadden zijn erg variabel en zelden pathognomisch (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004e). In de beginstadia zijn er meestal weinig tot geen symptomen. De
11
beginstadia komt gedeeltelijk overeen met de fysiologische periode tussen bevruchting en eileg, dus het wordt niet opgemerkt als pathologisch (McArthur et al., 2004e). Bij chronische dystocie worden verschillende klinische tekenen gezien. Een veel voorkomende klinische presentatie is een alert, actief en etende schildpad die al één of meerdere eieren gelegd heeft. Sommige gevallen vertonen dwanggedrag/ijsberen of hebben meerdere nesten gegraven. Anorexie, abnormale houding, parese van de achterpoten, persen, cloaca uitvloei, constipatie of urine retentie, cloaca prolaps en lethargie kunnen allemaal waargenomen worden bij schildpadden met dystocie (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004e). 3.3. DIAGNOSE Een grondig anamnese is de eerste stap in de diagnose, aangezien de klinische tekenen erg variabel zijn en zelden pathognomisch (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Informatie over huisvesting, nestplaats, temperatuur onder de lamp, temperatuur van de broedplaats en temperatuur van het water (als het over een aquatische schildpaddensoort gaat) zijn heel belangrijk (DeNardo, 2006b). Vragen over de voeding zijn essentieel aangezien voedingstekorten tot dystocie kunnen leiden (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Het stellen van vragen over de algemene toestand van de schildpad is ook belangrijk. Weten of het dier meerdere nesten graaft zonder te leggen, al eieren gelegd heeft, of als er dwanggedrag aanwezig is kan helpen bij het stellen van diagnose (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Constipatie of urineretentie kunnen gezien worden bij dystocie, dus vragen hier omtrent zijn ook belangrijk (McArthur et al., 2004e). Een medische voorgeschiedenis kan ook helpen bij de diagnose van dystocie. Schildpadden die geen optimale conditie hadden op moment van bevruchting lopen een grotere risico op het ontwikkelen van dystocie (DeNardo, 2006b). Een systemische ziekte kan de oorzaak zijn van dystocie, maar dystocie kan ook leiden tot een systemische ziekte (McArthur et al., 2004e). Bij slangen is het bekend, dat dieren die eerder dystocie hebben ontwikkeld een hogere risico hebben om bij de volgende cyclus ook problemen te hebben. Of dit ook voor schildpadden geldt is niet gekend (DeNardo, 2006b). Als er een geschiedenis van dystocie is en de onderliggende oorzaak niet behandeld/veranderd wordt, dan is er een grote kans dat bij de volgende cyclus/eileg opnieuw problemen zullen zijn (DeNardo, 2006b). Na de anamnese is een lichamelijk onderzoek de volgende stap in het stellen van een diagnose. Samen met een algemeen lichamelijk onderzoek, kunnen de pootspieren beoordeeld worden op atrofie en kan de coeloom holte voor een deel gepalpeerd worden (DeNardo, 2006b). Depressie en ademhalingssymptomen kunnen een indicatie zijn van een massa in de coeloom holte en dieren met deze symptomen moeten verder geëvalueerd worden (DeNardo, 2006b). Palpatie van de pootspieren op atrofie kan een indicatie geven over algemene gezondheid van de dieren. Schildpadden die anorectisch en zwak zijn kunnen spieratrofie ontwikkelen (DeNardo, 2006b). De coeloom holte kan gedeeltelijk geëvalueerd worden door de fossa ter hoogte van de lies te palperen. Eieren en massa’s kunnen op deze manier gepalpeerd worden (Innis en Boyer, 2002). Palpatie moet voorzichtig gebeuren, om ervoor te zorgen dat de eieren niet breken (DeNardo, 2006b).
12
De
anamnese,
voorgeschiedenis
en
lichamelijk
onderzoek zijn niet genoeg voor een definitieve diagnose. Voor een definitieve diagnose is medische beeldvorming nodig (Innis en Boyer, 2002). Echografie is een goede methode om drachtigheid bij schildpadden te diagnosticeren, maar niet geschikt om alle vormen van dystocie te visualiseren (DeNardo, 2006b; Gibbons en Tell, 2009; Kummrow et al., 2010). Pre-ovulatoire legnood kan aan de hand van een echografie gediagnosticeerd worden. Echografie is echter een minder geschikte methode om post-ovulatoire legnood aan het licht te brengen. Met echografie kunnen één of meerdere eieren gevisualiseerd worden en kan het geslachtstractus gedeeltelijk gevisualiseerd worden. Afwijking aan het skelet kunnen niet beoordeeld via
Fig. 3: Een dorsoventrale radiografische opname van een vrouwelijke schildpad. Op de foto zijn 5 normale eieren waarneembaar. (uit McArthur et al, 2006d)
echografie, waardoor echo niet de beste methode is voor een diagnose van post-ovulatoire legnood (McArthurt et al., 2004d; DeNardo, 2006b; Silverman, 2006; Kummrow et al., 2010). De beste manier om de eieren en het vrouwelijke schildpad te beoordelen is met een radiografie, voornamelijk een dorsoventrale opname (Fig. 3) (McArthur et al., 2004d; DeNardo, 2006b; Silverman, 2006). Op een radiografie bij een reptiel met pre-ovulatoire legnood kunnen soms dystrofisch verkalkte follikels op het ovarium zichtbaar zijn (Gibbons en Tell, 2009). Bij reptielen met post-ovulatoire legnood kunnen de eieren waargenomen worden (McArthur et al., 2004d). Het aantal eieren kan meestal bepaald worden en de uitzicht van de eieren kan geëvalueerd worden. Normale eieren zijn centraal radiolucent en hebben een dunne, regelmatige, opake gecalcificeerde rand (Fig. 3). De grootte van de eieren kan verschillen naargelang de ligging van de eieren, maar zeer grote eieren zullen opvallen (McArthur et al., 2004d). Gebroken eieren hebben een onregelmatige rand en hebben een gevouwen vorm (McArthur et al., 2004d). Eieren die niet gelegd worden of die lang in de oviducten blijven, hebben een dikkere en onregelmatige rand (McArthur et al., 2004d). Verkalkte eieren en eieren met abnormale vormen kunnen ook worden waargenomen op een radiografie (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Met een radiografie kunnen ook eieren in de urineblaas, colon of vrij in de coeloom holte gezien worden (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004d). Het diagnosticeren van eieren vrij in de coeloom holte is niet gemakkelijk omdat de oviducten niet waarneembaar. Hierdoor lijkt het alsof de eieren altijd vrij in de coeloomholte liggen. De enige tekenen hiervan zijn een te craniale of te laterale ligging van de eieren (McArthur et al., 2004d). Eieren in de blaas zijn in acute gevallen niet te onderscheiden van eieren in de oviducten. Na enige tijd zullen uraten rond de eieren neerslaan en worden eieren met een ruwe oppervlakte waargenomen op een radiografie (McArthur et al., 2004d). Niet alleen de eieren kunnen geëvalueerd worden, maar ook de anatomie (skelet, bekken, mineralisatie) van de vrouwelijke schildpad kan beoordeeld worden op afwijkingen of oude trauma's (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Het zien van eieren op een radiografie wilt niet altijd betekenen dat er een probleem met de
13
leg is. Een diagnose stellen alleen aan de hand van een radiografie is onverantwoord. De symptomen, bevindingen op klinische onderzoek en eventuele andere onderzoeken moeten allemaal samen tot een diagnose leiden (DeNardo, 2006b). Een bloedonderzoek en een cloacaswab kunnen ook inforrmatief zijn bij het diagnosticeren van dystocie (Innis en Boyer, 2002; McArthur et al., 2004d). Een bloedtelling en biochemie kunnen eventuele oorzaken aangeven, zoals hypocalcemie, en kunnen de behandeling beïnvloeden (Innis en Boyer, 2002). Een cloacaswab kan parasitologisch onderzocht worden en zou een eventuele salpingitis aan het licht kunnen brengen (McArthur et al., 2004d). 3.4. BEHANDELING Voordat een behandeling wordt gestart moet men zeker zijn dat het over dystocie gaat en niet over een normale dracht (McArthur et al., 2004e). De beste manier om een schildpad met dystocie te behandelen is per geval verschillend. De algemene toestand van de vrouwelijke schildpad, de oorzaak van de dystocie (obstructieve of niet obstructieve), de soort schildpad en het belang van de vrouwelijke schildpad ten opzichte van de eieren (bijvoorbeeld waardevolle fokdieren) zal bepalen welke behandelingsmethode het beste is en wanneer de behandeling moet worden gestart (DeNardo, 2006b). Post-ovulatoire legnood is meestal geen spoedgeval en een observatie periode van 24 tot 48 uur kan soms nuttig zijn in de hoop dat het dier de eieren op een natuurlijke wijze zal leggen (DeNardo, 2006b). De verschillende behandelingen kunnen worden onderverdeeld in niet-invasieve en invasieve methoden. Pre-ovulatoire legnood kan in de meeste gevallen enkel behandeld worden door de ovaria chirurgisch te verwijderen (ovario(hyster)ectomie) (Gibbons en Tell, 2009; Kummrow et al., 2010.) 3.4.1.
Niet invasieve methoden
In veel gevallen van post-ovulatoire legnood zullen, indien mogelijk, niet-invasieve methoden eerst geprobeerd worden alvorens naar invasieve methoden over te gaan. In gevallen van obstructieve post-ovulatoire legnood zal er meteen over gegaan worden naar invasieve methoden (DeNardo, 2006b). Een geschikte broedplaats geven, fysieke manipulatie, percutane ovosynthese, hormonale stimulatie of een combinatie van de genoemde methoden zijn verschillende niet invasieve methoden (McArthur et al., 2004e; DeNardo, 2006b). Voor een geschikte broedplaats zorgen kan soms al genoeg zijn om voor een spontane eileg te zorgen (McArthur et al., 2004e). De dieren kunnen over een periode van 24 tot 48 uur geobserveerd worden in een optimale omgeving (McArthur et al., 2004e; DeNardo, 2006b). Dit houdt voornamelijk in dat er o.a. een optimale omgevingstemperatuur voor desbetreffende schildpaddensoort voorzien wordt en een nestplaats die groot en diep genoeg is (zie hiervoor) voorzien wordt. Aangezien schildpadden vaak ’s nachts hun eieren leggen, is een donker, warme en vochtige ruimte aangewezen. Als deze methode geen effect heeft, kunnen één van de volgende behandelingen overwogen worden (McArthur et al., 2004e)
14
Fysieke manipulatie is een methode die relatief frequent bij slangen met post-ovulatoire legnood succesvol gebruikt wordt (DeNardo, 2006b). Hierbij wordt getracht de eieren naar de cloaca toe te masseren. Deze methode houdt echter grote risico’s in, zoals een ruptuur van de eileider en beschadiging van de eieren, met een eventuele salpingitis, coelomitis en zelfs sepsis to gevolg. Bij schildpadden wordt deze methode relatief minder frequent gebruikt. Wanneer een ei door de cloaca van schildpad gevisualiseerd kan worden, kan men proberen om het ei handmatig te verwijderen (DeNardo, 2006b). Dit moet echter met enige voorzichtigheid gebeuren, als het ei breekt kan het eventueel tot een salpingitis leiden of zelfs de dood van het dier. Om de bovengenoemde complicatie te minimaliseren kan eerst getracht worden om een percutane ovosynthese uit te voeren en zodoende de inhoud van het ei vooraf te verwijderen (DeNardo, 2006b). Percutane ovosynthese is een methode die frequenter wordt toegepast bij slangen dan bij schildpadden om post-ovulatoire legnood te behandelen, onder andere omwille van de zachtere eischaal die aanwezig is bij slangeneieren in vergelijking met eieren van schildpadden (DeNardo, 2006b). De inhoud van de eieren wordt geaspireerd via een steriele naald en spuit, waardoor de grootte van de eieren zal afnemen. De lege eieren worden nadien soms op een natuurlijk wijze gelegd of kunnen gestimuleerd worden door oxytocine toe te dienen (zie verder) (DeNardo, 2006b). Bij schildpadden is het niet altijd gemakkelijk om deze methode te gebruiken, aangezien het moeilijk is om aan alle eieren te geraken. Eieren met een zachte schaal die door cloaca gevisualiseerd worden, kunnen geaspireerd worden en vervolgens verwijderd worden met een pincet/klem (Rosskopf en Woerpel, 1983; Innis en Boyer, 2002). Voor eieren met een harde schaal, kan een boor gebruikt worden om door de schaal te geraken waarna het ei leeg gezogen wordt (Innis en Boyer, 2002). Net als bij vorige methode, moet men oppassen om het ei niet te breken en geen schade aan de cloaca of oviducten aan te brengen (Rosskopf en Woerpel, 1983; DeNardo, 2006b). Hormonale stimulatie is vaak de eerste methode die gebruikt wordt bij de behandeling van postovulatoire legnood (DeNardo, 2006b). Het doel is om contracties van de oviducten te stimuleren. Voordat de behandeling gestart kan worden moet de schildpad gestabiliseerd worden, dit wil zeggen dat de schildpad op zijn optimale lichaamstemperatuur moet zijn en het dier mag ook niet gedehydrateerd zijn (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Schildpadden lijdende aan postovulatoire legnood, lijden ook vaak aan hypocalcemie. Om de hypocalcemie te behandelen en om te helpen met de contracties van de oviducten, wordt vaak calcium eerst toegediend (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b). Als er geen verbetering optreedt met calcium kan oxytocine gegeven worden. Oxytocine is een hormoon die intramusculair of intracoelomaal kan worden toegediend. Oxytocine wordt meestal één uur na het toedienen van calcium toegediend en kan na twee uur herhaald worden (Innis en Boyer, 2002; DeNardo, 2006b; Mader, 2006c). Schildpadden reageren in het algemeen heel goed op oxytocine, met effectiviteit van meer dan 90% wanneer het binnen de eerste 48 uur na het ontstaan van niet obstructieve post-ovulatoire legnood wordt toegediend (DeNardo, 2006b). Arginine vasotocin, de natuurlijke oxytocine equivalent, kan ook worden gebruikt. Eileiders hebben een hogere gevoeligheid voor dit hormoon, maar arginine vasotocin is niet commercieel beschikbaar (DeNardo, 2006b). Het is belangrijk om te vermelden dat oxytocine alleen contracties van de oviducten stimuleert
15
en geen eileg stimuleert. Schildpadden met een obstructieve post-ovulatoire legnood of met actieve contracties zonder eileg mogen absoluut niet behandeld worden met oxytocine. Het toedienen van oxytocine in dergelijke gevallen kan leiden tot ei breuk, eileider ruptuur of bloedingen die fataal kunnen zijn (DeNardo, 2006b). Dit illustreert opnieuw het belang om zowel pre- als post-ovulatoire dystocie alsook obstructieve en niet-obstructieve post-ovulatoire dystocie correct te diagnosticeren en differentiëren. 3.4.2.
Invasieve methoden
In gevallen van obstructieve post-ovulatoire legnood of in de meeste gevallen van pre-ovulatoire legnood of als niet-invasieve methodes niet werken, moet men kiezen voor meer invasieve, operatieve methodes (DeNardo, 2006b; Gibbons en Tell, 2009; Kummrow et al., 2010). Er zijn twee manieren bij post-ovulatoire legnood om de eieren chirurgisch te verwijderen, de plastron osteotomie chirurgische benadering of het zachte weefsel aanpak via de fossa inguinale (DeNardo, 2006b; Mader et al., 2006). Bij de plastron osteotomie chirurgische benadering wordt een trapeziumvormige incisie gemaakt door de femorale en abdominale plastronsegmenten (Fig. 4 en 5). Men kan kiezen voor een vierzijdige osteotomie of een driezijdige. Bij een driezijdige osteotomie wordt de flap niet volledig losgemaakt, maar blijft het langs een zijde vast aan het plastron. Hierdoor blijft een groter deel van de weefsel die de binnenzijde van het schild aflijnen evenals de doorbloeding ervan intact, wat tot een snellere genezing zal leiden (Mader et al., 2006). Zodra de flap gemaakt is en de wekedelen opzij geprepareerd zijn, kunnen de eileiders en de eieren worden gevisualiseerd (Fig. 5) (Mader et al., 2006). Als het dier geen fokdier is of in gevallen
pre-ovulatoire
legnood,
verdient
een
ovario(hyster)ectomie (ovariosalpingectomie) de voorkeur boven een salpingotomie (Innis en Boyer, 2002). Bij fokdieren of als een ovariosalpingectomie niet gewenst is, kunnen de eieren afzonderlijk verwijderd worden door een incisie (salpingotomie) te maken boven de eieren (Fig. 5). Als het
Fig. 4: Ventraal zicht van een schildpad. De rode trapezium duidt de incisie plaatsen bij een plastron osteotomie. De brede zijde wordt craniaal gemaakt. (uit: Mader et al., 2006)
mogelijk is kunnen alle eieren via één incisie in de oviduct verwijderd worden, anders zijn meerdere incisies nodig (Mader et al., 2006). De incisieplaatsen in de oviducten moeten niet gehecht worden omdat de wondranden spontaan verkleven (Innis en Boyer, 2002). Wanneer alle eieren verwijderd zijn, wordt de ventrale middellijn ter hoogte van het coeloomvlies gehecht en het bot flap teruggeplaatst in de osteotomieplaats. De flap wordt op zijn plaats gehouden door een waterdichte snelhardende epoxyhars en bijkomende uitwendige fixatie. Een glasvezel lap kan bijkomend in de epoxyhars geplaatst worden, met als resultaat een lap dat de incisie plaatsen helemaal bedekt (Mader et al., 2006). Deze lap kan na een jaar verwijderd worden, maar dit is niet noodzakelijk (Mader et al.,
16
2006). Plastron osteotomie is een zeer invasieve methode met een lange revalidatie periode als gevolg. Vooral bij waterschildpaddensoorten is het belangrijk om lang genoeg te wachten en om zeker te zijn dat de incisie plaatsen helemaal genezen (en waterdicht) zijn alvorens de schildpad te laten zwemmen (DeNardo, 2006b; Mader et al., 2006). Een alternatieve aanpak om de eieren te benaderen is via het zachte weefsel aanpak via de fossa inguinale (Brannian, 1984; Mader et al., 2006). Een horizontale incisie wordt halverwege tussen de carapax en de plastron gemaakt. Het vet wordt vrij geprepareerd en de spierlagen worden ingesneden. Alvorens in de coeloom holte
te
komen,
moet
het
coelomaal
membraan
doorgesneden worden. De eerste structuren in de coeloom holte die aangetroffen worden zijn de eierstokken (Mader et al., 2006). De eieren zullen nu ook zichtbaar zijn
Fig. 5: Na een plastron osteotomie, wordt een ei in de oviduct buiten het lichaam gebracht. Links tussen de twee metalen klemmen is de plastron flap te zien. (uit McArthur, 2004b)
en kunnen verwijderd worden zoals hiervoor vermeld werd (Mader et al., 2006). Via deze methode is het niet mogelijk om ovariosalpingectomie uit te voeren (Innis en Boyer, 2002). Nadat alle eieren verwijderd zijn, worden de verschillende lagen (coelomaal membraan, spier en huid) afzonderlijk gehecht (Mader et al., 2006). Deze benadering heeft belangrijke voordelen in vergelijking met de plastronotomie, namelijk een volledige genezing wordt na ongeveer na 4 weken gezien in plaats van 12 maanden. Een nadeel is dat deze methode alleen mag uitgevoerd
worden
bij
schildpadden
met
een
grote
inguinale
fossa,
dus
bij
grotere
schildpaddensoorten (DeNardo, 2006b; Mader et al., 2006). 3.5. PROGNOSE EN PREVENTIE Incubatie van verwijderde eieren levert teleurstellend resultaten op. Eieren afgedreven na toediening van oxytocine bij schildpadden niet lijdende aan post-ovulatoire legnood kunnen met succes geïncubeerd worden (Legler en Ewert, 1978). De prognose voor de schildpad is heel goed zolang de schildpad een algemeen goede gezondheid heeft. Als de onderliggende oorzaken aangepakt worden en er geen complicaties waren tijdens de post-ovulatoire legnood, zou er normaal gesproken geen problemen zijn om in de toekomst met het dier te fokken (DeNardo, 2006b). Aangezien een ovario(hyster)ectomie de behandeling is voor pre-ovulatoire dystociën, zijn deze dieren niet meer geschikt voor de fok (Kummrow et al., 2010). Managementproblemen zijn dikwijls één van de belangrijkste onderliggende factoren in het ontstaan van dystocie en het niet corrigeren van deze problemen zal uiteindelijk opnieuw tot dystocie leiden (DeNardo, 2006b). Een drastische preventieve stap is een ovario(salping)ectomie, dit is een permanente onomkeerbare oplossing voor het probleem en is de enige mogelijkheid bij pre-ovulatoire legnood (DeNardo, 2006; Tell en Gibbons, 2009). Deze keuze wordt niet vaak gekozen bij postovulatoire legnood wanneer de eigenaar wenst verder met het dier te fokken of wanneer de eigenaar
17
een ovariosalpingectomie een te invasieve ingreep vindt (DeNardo, 2006b). Momenteel wordt onderzoek
gedaan
naar
geneesmiddelen
zoals
tamoxifen,
een
anti-oestrogeen,
om
de
voortplantingsactiviteit te remmen (DeNardo en Helminski, 2001). 4. CASE 4.1. SIGNALEMENT Picta een vrouwelijke oostelijke sierschildpad, Chrysemys picta picta (Fig. 6), van vier en half jaar oud (geboorte datum: 13-1-2008). 4.2. ANAMNESE EN VOORGESCHIEDENIS Picta werd eind juli aangeboden aan de Afdeling
voor
Pluimvee
Gezelschapsdieren
aan
en
Bijzondere
de
Faculteit
Diergeneeskunde in Merelbeke. Sinds twee weken wou de schildpad niet meer eten, het dier was erg onrustig en spurtte meteen in het water als het licht uitging. Wanneer het licht aanging, ging het dier meteen in de zandbak onder een lamp liggen. Picta vertoonde
geen
graafgedrag
of
dwanggedrag. Een week geleden was de eigenaar naar zijn eigen dierenarts gegaan en
de
dierenarts
constateerde
post-
ovulatoire legnood aan de hand van een radiografie. Op de radiografie waren er zes eieren te zien (Fig. 7). De dierenarts had oxytocine
en
calcium
geïnjecteerd
(onbekende dosis) en het dier mocht terug naar huis. Na twee dagen was er geen
Fig. 6: Een oostelijke sierschildpad (Chrysemys picta picta). De carapax is donker tot zwart. De naden tussen de hoornplaten zijn licht van kleur en gaan in elkaar over tot een soort rooster (bovenste foto). Het plastron is geel zonder een patroon (onderste foto). (naar Avanzi, 2012)
verandering te zien bij Picta en had de eigenaar besloten om naar de dierenkliniek van de faculteit van Utrecht te gaan. In de kliniek van Utrecht werd het dier gehospitaliseerd. Op lichamelijk onderzoek was het schildpad alert en waren de eieren voelbaar bij coelomale palpatie. Er werd een (natief) mestonderzoek uitgevoerd, waarbij een groot aantal flagellaten en enkele ciliaten te zien waren. Hiervoor werd het dier met metronidazole (onbekende dosis en behandelingsduur) behandeld. Er werd ook een bloedonderzoek gedaan en er waren geen afwijkende biochemische bloedparameters te zien. Het totale calcium (2,55 mmol/L) en vrije calcium (1,45 mmol/L) waren beiden binnen de referentie. De schildpad werd dagelijks gedwangvoederd omdat het dier al één week niet zelf wou eten. Er werd ook dagelijks vocht intracoelomaal geïnjecteerd, ter algemene ondersteuning. Verder werd er een
18
prostaglandine zalf op de cloaca gesmeerd om deze te doen ontspannen, wat eventueel zou kunnen helpen bij het spontaan leggen van de eieren. Na drie dagen zonder verbetering werd het schildpad voor een tweede en derde keer (eerste keer was bij de eerste dierenarts) met oxytocine behandeld (onbekende dosis). Na vier dagen hospitalisatie en twee behandelingen met oxytocine was er geen verbetering te zien en er werd aanbevolen om naar de kliniek van Merelbeke te gaan voor verdere behandeling en/of eventueel de eieren operatief te verwijderen. Picta wordt gehuisvest in een aquarium van 120 x 140 x 50 cm met een zandbak van 20 x 30 cm. De temperatuur in de zandbak is rond de 31˚C en is er een UV lamp en een aparte warmtelamp boven de zandbak. De eigenaar heeft nog negen andere schildpadden, van verschillende soorten, maar Picta wordt alleen gehuisvest. Het schildpad krijgt kattenvoer, koikarpervoer, bladspinazie en andijvie. 4.3. KLINISCH ONDERZOEK Op klinisch onderzoek was de schildpad alert en de eieren waren voelbaar bij coelomale palpatie ter hoogte van de fossa inguinale. Het dier was niet goed uitgegroeid in verhouding met zijn leeftijd. Het buikschild was lichtjes rood verkleurd. Verder waren er geen abnormaliteiten waargenomen tijdens het onderzoek. Tijdens het klinisch onderzoek werd er ook een parasitologisch onderzoek uitgevoerd op mest. Het onderzoek was negatief voor flagellaten, coccidiën en wormeieren. 4.4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE De voornaamste problemen in dit geval zijn anorexie en één of meerdere massa’s in de coeloomholte. Bij een schildpad met anorexie moet een dierenarts aan alle acute en/of chronische ziektes denken, zoals
gastrointestinale
ademhalingsaandoeningen,
aandoeningen nutrionele
(parasieten,
problemen,
vreemde
metabole
voorwerpen,
aandoeningen
impactie),
(hypocalcemie,
dehydratatie, ketoacidose, azotemie), nier insufficiëntie en dystocie (pre- en post-ovulatoir). Veranderingen in de omgeving of management kunnen ook tot anorexie leiden. Vrouwelijke schildpadden tijdens de folliculogenese en ovipositie kunnen ook anorectisch worden, maar dit moet als fysiologisch beschouwd worden (McArthur, 2004a). De meeste voorkomende oorzaken van massa’s in de coeloomholte zijn dracht, pre-ovulatoire legnood (folliculaire stase), post-ovulatoire legnood, ectopische eieren (vrij in de coeloomholte of in de blaas), urolieten, intusseptie, tumoren en hepatisch lipidose (McArthur, 2004a). 4.5. VERDER ONDERZOEK Een bloedonderzoek werd niet opnieuw gedaan, aangezien het vorige bloedonderzoek van een week geleden was en de klinische toestand van de schildpad niet gewijzigd was. De radiografie (Fig. 7) genomen bij de eerste dierenarts werd beoordeeld. Op de dorsoventrale opnamen (Fig. 7) waren zes eieren in de coeloomholte waarneembaar. De zes eieren waren allemaal centraal radiolucent. Vijf eieren (nummers 2-6) hadden een dunne, regelmatige, opake gecalcificeerde aflijning, hoewel het niet mogelijk was om ei nummer 4 volledig te evalueren. De grootte van deze vijf eieren waren op de
19
radiografie niet gelijk, dit kwam waarschijnlijk door hun ligging in de oviducten. De eieren waren niet abnormaal groot. Deze vijf eieren konden aan de hand van deze bevindingen op de radiografie als normale eieren beschouwd worden (McArthur et al., 2004d).
Fig. 7: Een dorsoventrale radiografie van Picta. Op de radiografie zijn zes eieren (genummerd) in de coeloomholte waarneembaar. De kop (k) is ingetrokken.
Ei nummer 1 had ook centraal een radiolucente zone. De aflijning was dun en opaak, maar niet regelmatig. Er was een “indeuking” van het ei aflijning waar ei nummer 1 en 3 elkaar raakten. De aflijning was continu en de vorm was verder normaal dus er was geen aanleiding om aan te nemen dat het ei gebroken was. Verder op de radiografie waren er geen abnormaliteit te zien aan de organen of skelet.
20
Na de radiografische beoordeling werd een endoscopisch onderzoek via de cloaca uitgevoerd. Een niet flexibele endoscopisch camera werd via de cloacaopening ingebracht om te controleren of één ei (of meerdere eieren), een obstructie of een andere mogelijke oorzaak te zien was. Een deel van een ei was zichtbaar caudaal in de cloaca. De mucosale aflijning van de omliggende structuren bleek sterk aangetast te zijn met de aanwezigheid van pseudo-membranen. 4.6. DIAGNOSE Picta werd gediagnosticeerd met post-ovulatoire legnood (dystocie). Eieren waarneembaar op een radiografie, een ei waarneembaar tijdens endoscopisch onderzoek, anorexie, geen afwijkende biochemische bloedparameters en geen reactie op meerdere calcium/oxytocine
behandelingen
wijzen allemaal in de richting van een post-ovulatoire obstructieve legnood. 4.7. BEHANDELING Aangezien de vorige behandelingen met oxytocine geen effect hadden, moest er een keuze gemaakt worden tussen de eieren chirurgisch te verwijderen of manueel te verwijderen via de cloaca. Op endoscopisch onderzoek was een ei zichtbaar en werd een erge infectie/ontsteking van de cloaca en eventueel dieper liggende structuren opgemerkt, dus werd er in eerste instantie voor het manueel van verwijderen van de eieren via de cloaca geopteerd. Voornamelijk de aanwezigheid van infectie en een eventueel abnormale lokalisatie van één of meerdere eieren vormden de belangrijkste argumenten voor deze aanpak. Indien verwijdering van alle eieren via de cloaca niet mogelijk bleek te zijn, dan zou er voor een chirurgische verwijdering via een plastron osteotomie gekozen worden. De eieren werden tijdens twee ingrepen verwijderd. Tijdens de eerste ingreep werd het dier niet onder anesthesie gebracht. Een endoscopisch camera werd, via de cloaca opening, tot tegen het eerste ei gebracht. Dit ei bevond zich vrij ver caudaal in de cloaca. Met behulp van een klem werd het ei voorzichtig naar de cloaca opening getrokken en verwijderd. De andere vijf eieren waren nu zichtbaar. Een deel bevond zich ter hoogte van de cloaca, een deel retrograad in de colon en een deel ter hoogte van de uitmonding van de eileiders. Na het verwijderen van het eerste ei, werd er besloten om de rest van de eieren niet direct te verwijderen, met de hoop dat de schildpad tijdens de nacht de andere eieren spontaan zou leggen. Een tweede ingreep werd gepland omdat de eieren na vierentwintig uren niet spontaan gelegd werden. Voor deze ingreep werd de schildpad onder anesthesie gebracht met Alfaxalone, aan een dosis van 25 mg/kg via intramusculaire (I.M.) toediening. Net als bij de eerste ingreep, werd met behulp van een endoscopisch camera en een klem de resterende vijf eieren verwijderd. Na het verwijderen van de eieren bleek de eileiderwand sterk geïnfecteerd te zijn. Er was een erge fibrineuze, pseudomembraneuze cloacitis en salpingitis aanwezig. Na het nemen van swab voor bacteriologisch onderzoek en een antibiogram, werden de eileiders eerst met 3 ml fysiologisch water gespoeld door middel van een fijne katheter. Nadien werden de eileiders met 0.12 ml enrofloxacine 10% + 1 ml
21
fysiologisch water gespoeld door middel van een fijne katheter. Het spoelen werd de volgende dag herhaald. 4.8. HOSPITALISATIE Na het verwijderen van de eieren werd de schildpad gehospitaliseerd, omdat het dier nog anorectisch was en een salpingitis aanwezig was. De eerste vijf dagen na het verwijderen van de eieren heeft de schildpad oxytocine (10 IU/kg, I.M.) gekregen om lediging van de eileiders te stimuleren. Metronidazole (1 tablet/liter) werd ook de eerste vijf gegeven om tijdens deze gevoelige periode een anaerobe infectie te voorkomen. De eerste veertien dagen na het verwijderen van de eieren werden de eileiders dagelijks gespoeld met enrofloxacine 10% + fysiologisch oplossing door middel van een fijne katheter. Enrofloxacine (10mg/kg, P.O., SID) werd ook dagelijks gedurende 14 dagen gegeven. De eerste drie dagen na de laatste ingreep werd er convenia (cefovecin) aan een dosis van 10 mg/kg intramusculair toegediend. Na de drie dagen waren de resultaten van de bacteriologisch onderzoek en antibiogram bekend. Er was een polybacteriële infectie aanwezig met onder andere Aeromonas species. De antibiogram toonde aan dat er onder andere een resistentie was tegenover cloxacillinenafcilline, ampicilline-amoxycilline, amoxycilline-clavulaanzuur en ceftiofur-cefquinome. Hierdoor werd convenia gestopt en werd er overgeschakeld naar oxytetracycline (10 mg/kg, I.M., q48h) gedurende elf dagen. De zes weken na de ingrepen wou Picta niet zelf eten en werd het dier gedwangvoederd. Er werd convalescence, 10% van het lichaamsgewicht, twee tot drie keer per week gegeven. De eileiders werden wekelijks endoscopisch gecontroleerd en de pseudomembranen werden verwijderd. In totaal werd dit vier keer gedaan. Zes weken na het verwijderen van de eieren begon Picta spontaan zelf te eten en mocht de schildpad naar huis.
22
BESPREKING In dit gedeelte zal de huisvesting en dieet beoordeeld worden om een mogelijke oorzaak voor de legnood op te sporen. De therapie zal geëvalueerd worden en alternatieve methoden zullen gegeven worden. Ten slotte zal er getracht worden om een prognose te geven. Picta werd gehuisvest in een aquarium van 1,20m x 1,40m x 0,5m en een nestplaats van 20 cm x 30 cm was heel het jaar door aanwezig. Als algemene regel wordt gesteld dat een vrouwelijke schildpad een nest moet kunnen graven met een diepte van minimaal één keer haar (carapax) lengte. De lengte en breedte moeten tenminste vier tot vijf keer de lengte van carapax zijn en zou heel het jaar door aanwezig moeten zijn (McArthur er al., 2004b). Volwassen oostelijke geschilderde schildpadden kunnen tot 17 cm in lengte groeien (Senneke, 2003), wat overeen zou komen met een nestplaats met een minimale afmeting van ongeveer 68 cm x 68 cm x 17cm. Picta was te klein in verhouding met haar leeftijd en haar lengte was ongeveer 10 cm. Theoretisch zou dit betekenen dat de oppervlakte van de nestplaats te klein was. De ideale afmeting van de nestplaats voor in deze case besproken schildpad zou minimaal 40 cm x 40 cm x 10 cm moeten zijn. Hoewel de nestplaats te klein was, kan er niet met zekerheid gezegd worden dat een te kleine nestplaats de oorzaak van de legnood was. De afmetingen voor nestplaatsen die men terug vindt in de literatuur zijn theoretische gegevens, wat niet altijd overeen komt met de praktijk. Sommige schildpadden hebben weinig plaats nodig om hun eieren te leggen, terwijl andere hun eieren niet willen leggen ook al hebben ze bijvoorbeeld een ruimte van twee meter op twee meter. Een niet optimale voeding kan resulteren in deficiënties van belangrijke elementen, zoals calcium en vitamine A, wat aanleiding kan geven tot legnood. Sierschildpadden schildpadden zijn herbivoren en eten soms insecten en weekdieren (Mader, 2006d). Het dieet van aquatische schildpadden zou ideaal bestaan uit voornamelijk eiwit bronnen zoals kleine visjes, aardwormen, slakken en volledige garnalen. Deze schildpaddensoorten mogen ook insecten en vlees (kip, rund) krijgen maar in beperkte hoeveelheden (Mader, 2006b). Voor oudere dieren, met een meer omnivoor dieet, wordt er aangeraden om meer groen te voederen zoals spinazie. Fruit mag ook gegeven worden (Mader, 2006b). Picta haar dieet bestond uit kattenvoer, koikarpervoor, bladspinazie en andijvie. Als haar dieet vergeleken wordt met het “ideale” dieet voor aquatische schildpaddensoorten, dan kreeg Picta een correcte voeding. Kattenvoer is een uitstekend eiwit en calcium bron voor aquatische schildpadden en spinazie is een goede bron voor vitamine A en calcium. Er kan wel niets gezegd worden over de verhoudingen omdat het niet gekend is hoeveel van elk ze kreeg. Gezien de relatief kleine afmeting van de schildpad kunnen er in het verleden wel deficiënties ten gevolge van suboptimale voeding en huisvesting, met een gebrekkige algemene ontwikkeling van het dier tot gevolg, opgetreden zijn. De deficiënties kunnen ook op latere leeftijd een rol spelen in het ontstaan van dystocie. Hoewel de afmeting van de eieren radiografisch normaal leek, kon de afmeting van eieren ten opzichte van de relatief kleine lichaamsgrootte van de schildpad een bijkomende reden zijn in het ontstaan van de aandoening.
23
In dit geval had oxytocine geen effect, terwijl deze medicamenteuze behandeling meestal wel een effect heeft bij schildpadden (DeNardo, 2006b). Een mogelijke verklaring hiervoor is een eventuele verkleving van het meest caudale ei ter hoogte van de bekkeningang dat een obstructie veroorzaakte. Er bestond een kans dat het dier de eieren spontaan zou leggen na het verwijderen van het meest caudale ei. Dit was ook de reden waarom er 24 uur werd gewacht na het verwijderen van het eerste ei. Waarom de eieren niet spontaan gelegd werden in die 24 uur is ook niet bekend, hoewel de uitgebreide pseudo-membraneuze ontsteking van het omliggende weefsel hier opnieuw een vermoedelijk doorslaggevende rol speelde. Ook de ectopische lokalisatie van verschillende eieren en dilatatie van de eileiders, met verminderde contractiliteit tot gevolg, speelden ongetwijfeld een belangrijke rol. In een nieuwe omgeving zijn (stress), uitputting en de algemeen verminderde toestand zijn bijkomende redenen voor het niet willen/kunnen leggen van de overige vijf eieren. De eieren verwijderen via een cloacale benadering was de behandelingsmethode bij Picta. Pogingen werden ondernomen om de eieren volledig te verwijderen, zonder de eieren te moeten breken. Tijdens dit proces bleek dit niet mogelijk en verbrijzelden de eieren net voor de cloaca opening. Door de chroniciteit van de aandoening en de daardoor vervallen toestand van de eieren bleken deze erg fragiel en mede door de verkleving aan de omliggende structuren niet als een geheel te verwijderen. In de literatuur werd een case beschreven waar de eieren ook via de cloaca waren benaderd, maar de eieren werden eerst in de oviducten verbrijzeld en daarna verwijderd (Innis en Boyer, 2002). Een nadeel van deze methode is dat de inhoud van de eieren in de eileiders vrijkomt en een uitgebreide spoeling van de eileiders is dan zeker noodzakelijk. Ook het verbrijzelen van de eieren kan resulteren in kleine eischaal fragmenten die niet verwijderd kunnen worden en trauma en/of infectie van de eileider of cloaca kunnen veroorzaken met alle gevolgen vandien (Innis en Boyer, 2002). Om geen inhoud van eieren in de oviducten te hebben en geen fragmenten achter te laten, had men de eieren, via de cloaca of de fossa inguinale, eerst kunnen aspireren door middel van een naald en spuit. De geaspireerde eieren zouden kleiner zijn, waardoor ze makkelijker te verwijderen zijn. Het is niet mogelijk om zeker te zijn dat de eieren niet kapot gaan bij het aspireren of bij het verwijderen, dus er bestaat nog altijd een kans de inhoud en fragmenten in de oviducten en cloaca vrij komen. Door de aanwezige infectie en abnormale ligging van de eieren (in de cloaca en colon) was een transmuraal aspiratie van de eieren in dit geval echter tegenaangewezen, voornamelijk omwille van de kans op een eventuele coelomitis. Chirurgie was een ander optie, maar omdat de eieren via de cloaca zichtbaar waren en de ectopische lokalisatie van verschillende eieren werd er geopteerd om de chirurgie uit te stellen. Chirurgie is niet alleen een invasieve ingreep met een lange revalidatie periode, maar ook door de aanwezige salpingitis, was het verstandiger om de eieren eerst manueel te proberen verwijderen. Een prognose geven voor dit geval is moeilijk. De prognose voor een legnood die snel behandeld wordt en waarbij geen complicaties optreden is meestal goed, ongeacht de behandelingsmethode (DeNardo, 2006b). Meestal zijn er geen problemen bij de volgende cyclus en eileg. In dit geval zijn de onderliggende oorzaken niet exact gekend, waardoor het moeilijk is om een prognose te geven. Zonder de onderliggende oorzaken te behandelen, is de kans groot dat bij de volgende cyclus
24
legnood opnieuw kan voorkomen. Een mogelijk advies voor de eigenaar zou zijn om een grotere nestplaats te maken. Een grotere nestplaats wilt niet zeggen dat er geen legnood in de toekomst gaat voorkomen, maar uit de gegevens van de anamnese was een te kleine nestplaats de enige (theoretische) fout met de huisvesting en management. Wat voor invloed de salpingitis, cloacitis en behandelingsmethoden op de prognose gaan hebben is niet zeker. In het algemeen geven complicaties, zoals salpingitis en cloacitis, een minder gunstige prognose (DeNardo, 2006b). Er zijn weinig casussen beschreven waar de eieren verwijderd werden zoals hiervoor beschreven werd, dus het is niet mogelijk om te weten wat het effect is van de behandeling op de prognose. Twee maanden na het ontslaan van Picta uit de hospitalisatie bleek de algemene toestand van de schildpad volledig hersteld en bleek er geen sprake te zijn van enige complicaties.
25
REFERENTIELIJST rd
Bentley P.J. (1998). Comparative Vertebrate Endocrinology, 3 Edition, Cambridge University Press, Cambridge, England. In: Medicine and Surgery of Tortoises and Turtles, 1
st
Edition, Blackwell
Publishing, Oxford, p. 69. Brannian R.E. (1984). A soft tissue lapartomy technique in turtles. Journal of the American Veterinary Association, 185, 1416-1417. Callard I.P., Doolittle J., Bank W.L., Chan W.C. (1972). Hypothalamic regulation of endrocrine function: Recent studies on the control of the reptilian ovarian cycle. General and Comparative Endocrinology, 3, 65-75. DeNardo D. (2006a). Reproductive Biology. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 376-390. DeNardo D. (2006b). Dystocias. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition.
Saunders Elsevier, St. Louis, p. 787-792. DeNardo D.F., Helminski G. (2001). The use of hormone antagonists to inhibit reproduction in the lizard Eublepharis macularius. Journal of Herpetological Medicine and Surgery, 11, 4-7. Diethelm G., Stein G. (2006). Hematologic and blood chemistry values in reptiles. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 1103-1118.
Ewert M.A., Legler J.M. (1978). Hormonal induction of oviposition in turtles. Herpetologica, 34, 314318. Fowler M.E. (1986). Metabolic bone disease. In: Zoo and wild animal medicine, 2
nd
Edition, W.B.
Saunders, Philadelphia, p. 70-90. Funk R.S., Diethelm G. (2006). Reptile formulary. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 1119-1139.
Gailbraith D.A. (1993). Multiple paternity and sperm storage in turtles. Herpet Journal, 3, 117-123. Gibbons P.M., Tell L.A. (2009). Problem solving in reptile practice.Journal of Exoctic Pet Medicine,18, 202-212. Giles J.C., Davis J.A., McCanley R.D., Kuchling G. (2009). Voice of the Turtle: the underwater acoustic repatoire of the long-necked freshwater turtle, Chelodina oblonga. Journal of the Acoustic Society of America, 26, 434-444.
26
Innis C.J., Boyer T.H. (2002). Chelonian reproductive disorders. The Veterinary Clinics Exotic Animal Practice, 5, 555-578. Klicka J., Mahmoud I.Y. (1972). Conversion of pregnenolone-4-14C to progesterone-4-14C by turtle corpus luteum. General and Comparative Endocrinology, 19, 67-369. Kummrow M.S., Mastromonaco G.F., Crawshaw G., Smith D.A. (2010). Fecal hormone patterns during non-ovulatory reproductive cycles in female veiled chameleons. General and Comparative Endocrinology, 168, 349-355. Mader D.R. (2006a). Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 85-87.
Mader D.R. (2006b). Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 89-98.
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 1119-
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 1147-
Mader D.R. (2006c). Reptile Medicine and Surgery. 2 1139. Mader D.R. (2006d). Reptile Medicine and Surgery. 2 1179.
Mader D.R., Bennett R.A., Funk R.S., Fitzgerald K.T, Vera R., Hernandez-Divers S.J. (2006). Surgery. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p.
581-630. McArthur S.D.J. (2000). A review of 10 cases of follicular stasis in Testudo species. Proceedings of the British Veterinary Zoological Society, 44-60. McArthur S. (2004a). Interpretation of presenting signs. In: McArthur S., Wilkinson R., Meyer J. (Editors) (2004). Medicine and Surgery of Tortoises and Turtles, 1
st
Edition, Blackwell Publishing,
Oxford, p. 273-300. McArthur S. (2004b). Surgery In: McArthur S., Wilkinson R., Meyer J. (Editors) (2004). Medicine and st
Surgery of Tortoises and Turtles, 1 Edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 403-464. McArthur S., Wilkinson R., Meyer J. (Editors) (2004a). Medicine and Surgery of Tortoises and Turtles, st
1 Edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 57-59. McArthur S., Wilkinson R., Meyer J. (Editors) (2004b). Medicine and Surgery of Tortoises and Turtles, st
1 Edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 59-63. McArthur S., Wilkinson R., Meyer J. (Editors) (2004c). Medicine and Surgery of Tortoises and Turtles, st
1 Edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 69-72.
27
McArthur S., Wilkinson R., Meyer J. (Editors) (2004d). Medicine and Surgery of Tortoises and Turtles, st
1 Edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 195-208. McArthur S., Wilkinson R., Meyer J. (Editors) (2004e). Medicine and Surgery of Tortoises and Turtles, st
1 Edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 316-319. Moll E.O. (1979). Reproductive Cycles and Adaptations in “Turtles”. John Whiley & Sons, New York. Rosskopf W.J., Woerpel R. (1983). Treatment of an egg-bound turtle. Modern Veterinary Practice, 64, 644-645. Rostal D.C., et al (1998). Seasonal reproductive cycle of the Galapagos tortoise (Geochelone nigra). Zoo biology, 17, 505-517. Senneke D. (2003). Differentiating Painted Turtles (Chrysemys picta spp). www.chelonia.org, geconsulteerd op 19 december 2012. Silverman S. (2006). Diagnostic Imaging. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 471-489. Sinervo B., Licht P. (1991). Hormonal and physiological control of clutch size, egg size, and egg shape in side-blotched lizards (Uta stansburiana): constraints on the evolution of lizard life histories. Journal of Experimental Zoo, 257, 252. Ullrey D.E., Bernard J.B. (1999). Vitamin D: metabolism, sources, unique problems in zoo animals, meeting needs. In: McArthur S., Wilkinson R., Meyer J. (Editors) Medicine and Surgery of Tortoises st
and Turtles, 1 Edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 69-72. Figuren: Avanzi S. (2012). www.aaeweb.net, geconsulteerd op 15 december 2012. Lyssens S. Parende kolenbrander schildpadden koppel. Foto genomen op St. Maarten, juli 2010.
28
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze Masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012 – 2013
DIAGNOSE EN BEHANDELING VAN EEN NASAAL SQUAMEUS CEL CARCINOMA BIJ EEN AFGODSLANG (Boa constrictor) Door Jovan HALLEY
Promotor: Dr. Tom Hellebuyck Medepromotor: Prof. Dr. An Martel
Casusbespreking in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruikt valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit de studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studie en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
VOORWOORD
Met dank aan mijn promotoren Dr. Hellebuyck en Prof. Dr. Martel.
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD ............................................................................................................................................ INHOUDSOPGAVE...................................................................................................................................... SAMENVATTING ...................................................................................................................................... 1 INLEIDING ................................................................................................................................................ 2 1.
ANAMNESE .................................................................................................................................. 4
2.
KLINISCH ONDERZOEK ................................................................................................................. 4
3. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN EEN MASSA TER HOOGTE VAN DE NEUS BIJ EEN SLANG (LITERATUURSTUDIE) .......................................................................................................................... 6 3.1.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE .................................................................................................. 6
3.1.1.
Abcessen...................................................................................................................... 6
3.1.2.
Neoplasie ..................................................................................................................... 8
3.1.3.
Hematoom ................................................................................................................... 9
3.2.
SYMPTOMEN ....................................................................................................................... 9
3.3. DIAGNOSTISCHE BENADERING VAN EEN MASSA TER HOOGTE VAN DE NEUS BIJ EEN BOA CONSTRICTOR ................................................................................................................................ 10 3.3.1.
Klinisch onderzoek..................................................................................................... 10
3.3.2.
Bloedonderzoek......................................................................................................... 11
3.3.3.
Bioptname ................................................................................................................. 13
3.3.4.
Microbiologisch onderzoek ....................................................................................... 15
3.3.5.
Medische beeldvorming ............................................................................................ 16
3.4.
BEHANDELING VAN EEN SQUAMEUS CEL CARCINOMA BIJ EEN BOA CONTRICTOR ......... 17
3.4.1.
Chirurgie .................................................................................................................... 17
3.4.2.
Chemotherapie .......................................................................................................... 18
3.4.3.
Radiotherapie ............................................................................................................ 20
4.
DIAGNOSE/BEHANDELING ........................................................................................................ 21
5.
OPVOLGING ............................................................................................................................... 22
BESPREKING........................................................................................................................................... 24 REFERENTIELIJST ...………………………………………………………………………………………………………26
SAMENVATTING Neoplasie wordt steeds vaker vastgesteld bij reptielen. De exacte prevalentie van neoplastische aandoeningen bij reptielen is niet bekend, maar deze aandoening worden meer vastgesteld bij slangen in vergelijking met andere reptielen. Wat volgt is een casusbespreking van een afgodslang (Boa constrictor)
die aangeboden
werd aan de Afdeling voor
Pluimvee
en Bijzondere
Gezelschapsdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke met een nasaal squameus cel carcinoma. De differentiaal diagnose van een massa ter hoogte van de neus bij slangen wordt besproken. Vervolgens worden de diagnostische stappen besproken, zoals het bloedonderzoek, bioptname, microbiologisch onderzoek en het radiografische en “Computed Tomorgraphy” (CT) onderzoeken, alsook de verschillende behandelingsmogelijkheden, zoals het chirurgisch verwijderen van de massa, systemisch- en intratumoraal chemotherapie, radiotherapie en combinatie therapieën. Trefwoorden: squameus cel carcinoma – nasaal – afgodslang – intratumoraal chemotherapie chirurgie
1
INLEIDING Slangen worden steeds vaker als huisdieren gehouden en daarom is het belangrijk dat dierenartsen op de hoogte zijn van de specifieke gezondheidsproblemen die voorkomen bij deze reptielen (Garner et al., 2004; Funk, 2006). De exacte prevalentie van neoplasie bij slangen is niet bekend, maar deze aandoeningen worden het meest vastgesteld bij slangen in vergelijking met andere reptielen (Garner et al., 2004). Momenteel is er relatief weinig gekend over tumoren bij reptielen. Sommige tumoren bij reptielen worden gelinkt aan infectieuze oorzaken, zoals een herpesvirus dat fibropapillomatose veroorzaakt bij soepschildpadden (Chelonia mydas) (Greenblatt et al., 2005; Mauldin en Done, 2006; Work et al., 2010). De pathogenese van de meest frequentst vastgestelde tumoren bij reptielen, zoals adenocarcima’s, lymfoma’s en squameus cel carcinoma’s, zijn nog niet bekend (Mauldin en Done, 2006). De diagnostische benadering van een slang met neoplasie omvat meerdere stappen (Funk, 2006; Mader, 2006). Naast een grondige anamnese en klinisch onderzoek is een biochemisch en hematologisch bloedonderzoek aangeraden (North en Banks, 2009a). Op basis van deze onderzoeken kan een algemeen beeld verkregen worden over het dier en kunnen bepaalde aandoeningen, zoals “Inclusion Body Disease” (IBD) uitgesloten worden (Schumacher, 2006; North en Banks, 2009a; Chang en Jacobson, 2010). Moderne diagnostische beeldvorming, in het bijzonder radiografie en “Computed Tomorgraphy” (CT), kunnen de uitgebreidheid en de exacte lokalisatie van de laesie en eventuele metastasen in beeld brengen (Banzato et al., 2011; Fossum, 2013). Via histologisch onderzoek van een biopt kan een tumor getypeerd worden (Garma-Aviña, 1994; Mehler en Bennett, 2004). Vroeger werden reptielen met maligne tumoren eerder symptomatisch behandeld en als de behandeling niet meer effectief was werd het dier geëuthanaseerd (Mauldin en Done, 2006). Hoewel deze behandelingsmethode nog toegepast wordt, bestaan er afhankelijk van het tumortype en lokalisatie nog andere behandelingsmogelijkheden (Graham et al., 2004; Kent, 2004; Mehler en Bennett, 2004; Mauldin en Done, 2006; Fossum, 2013). Oncologisch chirurgie heeft verschillende doelen en kan voor bepaalde tumoren curatief zijn (Mehler en Bennet, 2004; Fossum, 2013). Chemotherapie kan ook gebruikt worden om tumoren bij reptielen te behandelen (Kent, 2004; Mauldin en Done, 2006). In tegenstelling tot zoogdieren wordt intratumorale chemotherapie frequenter gebruikt bij reptielen dan systemische chemotherapie (Kent, 2004). Er zijn enkele gerapporteerde gevallen van radiotherapie bij reptielen, maar de resultaten leken afhankelijk van de diersoort en het type tumor (Graham et al., 2004; North en Banks, 2009c). Combinatietherapieën, zoals chirurgische excisie gevolgd door chemotherapie of radiotherapie zijn ook mogelijk (Graham et al., 2004; Mehler et al., 2004). Wat volgt is een klinisch geval van een afgodslang (Boa constrictor) met een nasaal squameus cel carcinoma (SCC). De differentiaal diagnose van een massa ter hoogte van de neus wordt besproken,
2
vervolgens wordt de nadruk gelegd op de diagnostische benadering van een slang met een nasaal SCC en de therapeutische mogelijkheden.
3
BESCHRIJVING 5. ANAMNESE Een afgodslang (Boa constrictor) (Fig. 1 en 2) werd aangeboden aan de Afdeling voor Pluimvee en Bijzondere Gezelschapsdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke, omdat de eigenaars een progressief toenemende zwelling hadden opgemerkt ter hoogte van de neusrug van de slang. De eigenaars hebben de slang ongeveer 2 maanden geleden gekocht en toen was er reeds een subtiele opzetting ter hoogte van de neusrug zichtbaar. De eigenaars hebben de zwelling op de neus geopend met een pincet en er kwam etterige inhoud vrij. De wonde werd vervolgens dagelijks schoongemaakt met isobetadine. De zwelling verdween nooit volledig en werd na enige tijd zelf groter. De wonde werd opnieuw geopend en gespoeld maar zonder verbetering. Integendeel, de zwelling leek nu nog sneller te recidiveren. De eigenaars hebben in totaal 17 andere boa’s en voor de eigenaars is de aangeboden slang duidelijker veel kalmer dan de andere slangen. De boa zit samen met één andere boa in een terrarium van 100 x 80 x 80 cm (lengte x breedte x hoogte) met houtschilfers als bodemsubstraat. De andere boa vertoont geen klachten. De gemiddelde temperatuur in het terrarium overdag bedraagt 28°C ter hoogte van de warmste plaats en ’s nachts kamertemperatuur. Eetlust en drankopname waren niet afwijkend. Ongeveer één keer in de tien tot veertien dagen eet de slang een levende rat. Verder werden er geen andere problemen opgemerkt. Over de voorgeschiedenis van de boa voor aankoop is geen informatie bekend. 6. KLINISCH ONDERZOEK De
slang
heeft
een
goede
voedingstoestand
en
hydratatietoestand. Uitwendig is er links ter hoogte van de neusrug een uitgebreide zwelling aanwezig (Fig. 1 en 2). De huid ter hoogte van de zwelling is geülcereerd en er zijn uitgebreide korstige letsels aanwezig. Bij inspectie van de mondholte is een opzetting van het monddak waarneembaar (Fig. 1). Er zijn petechiën
ter
hoogte
van
de
mondmucosa zichtbaar en een
Fig. 1: Boa constrictor met een zwelling ter hoogte van de neusrug. De huid thv de zwelling is geülcereerd en er zijn uitgebreide korstige letsels aanwezig. In de mondholte is een massa zichtbaar en een overmatig hoeveelheid slijm. Petechiën thv de mondmucosa zijn zichtbaar.
overmatige hoeveelheid slijm is
4
aanwezig in de mondholte. Op verdere klinisch onderzoek waren er geen andere afwijkingen waargenomen.
Fig. 2: Boa constrictor met een zwelling ter hoogte van de neusrug. Korstige huidletsels zijn aanwezig rostraal op zwelling. Het intra-orale deel van de zwelling is zichtbaar als een bleke zwelling met een korstige letsels
5
7. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN EEN MASSA TER HOOGTE VAN DE NEUS BIJ EEN SLANG (LITERATUURSTUDIE) De meerderheid van massa’s bij reptielen worden gediagnosticeerd als abcessen (Funk, 2006). Granulomen, tumoren, hematomen en parasitaire cysten zijn eveneens frequent voorkomende oorzaken van massa’s bij reptielen (Funk, 2006). De drie meest waarschijnlijke problemen bij de slang met een zwelling ter hoogte van neus (zie anamnese) zijn abcessen, tumoren en hematomen. Deze drie aandoeningen zullen nu verder besproken worden. 7.1. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE 7.1.1.
Abcessen
Een abces is een gelokaliseerde opstapeling van purulent materiaal in een afgesloten holte gevormd door vervloeiing van het omliggende weefsel. Alle reptielen zijn gevoelig voor abcesvorming en er zijn geen leeftijd of geslacht predisposities (Mader, 2006). Anders dan bij zoogdieren, waar etter meer vloeibaar/pasteus is, is etter bij reptielen meer kaasachtig en minder doordringbaar voor antimicrobiële geneesmiddelen (Mader, 2006). Abcessen bij reptielen zijn niet alleen hard, maar zijn meestal ook goed omkapseld (Mader, 2006). Er zijn verschillende oorzaken die tot de vorming van een abces kunnen leiden. Infecties met bacteriën (aëroob en anaëroob), schimmels, parasieten, al dan niet gefaliciteerd door management fouten, kunnen oorzaken zijn (Mader, 2006). Wanneer de oorzaak niet behandeld wordt, zal de accumulatie van exsudaat de vorming van een fibrineus kapsel stimuleren. Zoogdieren hebben een minder stevig fibreus kapsel en accumulatie van exsudaat zal uiteindelijk leiden tot een fistel. Bij reptielen zal een abces minder snel spontaan draineren, aangezien het kapsel rond een abces steviger is (Mader, 2006). Abcessen kunnen overal op het lichaam van een reptiel voorkomen, zowel ter hoogte van het integument als inwendig in de coeloomholte of ter hoogte van de organen (Funk, 2006; Mader, 2006). De pathogene organismen kunnen een reptiel via de huid, het maagdarmkanaal of de longen infecteren. Beten en trauma van prooi dieren, omgevings-trauma (plantmateriaal, kooiverrijking) of door zelftrauma (bijvoorbeeld “noserubbing” bij slangen) kunnen ook als intredepoort optreden voor pathogenen. Eenmaal geïnfecteerd kan een pathogeen zich hematogeen verspreiden over het hele lichaam en op meerdere plaatsen abcessen veroorzaken (Mader, 2006). Bacteriën worden vaak geïsoleerd uit abcessen (Cooper, 2004). Infecties met gram-positieve bacteriën, zoals Dermatophilus chelonae en congolensis, komen voor bij reptielen, maar veel minder frequent dan infecties met gram-negatieve bacteriën (Wellehan et al., 2004; Jacobson, 2007). Vaak gaat om menginfecties en kan de oorzakelijke kiem niet achterhaald worden (Cooper, 2004; Jacobson, 2007). Aeromonas en Pseudomonas zijn de meest voorkomende oorzaken van abcessen (Cooper, 2004). Andere organismen die kunnen worden geïsoleerd zijn Actinobacillus, Escherichia, Klebsiella, Pasteurella, Proteus, Mycobacterium en Salmonella spp. Anaërobe bacteriën, zoals
6
Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium en Peptostreptococcus kunnen ook geïsoleerd worden uit abcessen (Cooper, 2004; Jacobson, 2007). De bovengenoemde bacteriën lijken dikwijls opportunistische infecties te veroorzaken wanneer er o.a. een verminderde lokale of algemene immuniteit aanwezig is. Infecties kunnen ook ontstaan secundair aan een primair virale infectie (Jacobson, 2007). De meest frequente geïsoleerde schimmels bij zoogdieren worden minder frequent geïsoleerd bij reptielen (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). Er zijn enkele gevallen beschreven van klinische infecties bij reptielen waar Trichophyton en Microsporum geïsoleerd werden, maar dit is eerder zeldzaam (Miller et al., 2004; Paré et al., 2006). Schimmels die frequenter geïsoleerd worden uit letsels bij reptielen zijn o.a. Trichosporon, Aspergillus, het Chrysosporium anamorph van Nannizziopsis vriesii (CANV) en andere Chrysosporium spp. (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006; Hellebuyck en Martel, 2012). Phaehyphomycose en chromoblastomycose komen ook voor bij reptielen (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). Klinische infecties met CANV worden hoofdzakelijke beschreven bij hagedissensoorten, voornamelijk bij baardagamen (Pogona vitticeps) en groene leguaan (Iguana Iguana) (Paré et al., 2006; Hellebuyck en Martel, 2012). Bij slangen en krokodillen zijn er ook enkele klinische infecties met CANV beschreven (Bertelsen et al., 2005). Bij schimmelinfecties kunnen verschillende klinische presentaties waargenomen worden (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). In diverse gevallen zijn blaren ter hoogte van de ventrale schubben de enige klinische bevindingen, vnl. bij slangen. Als deze blaren open breken, kunnen bruingele korsten gezien worden op de plaats van het letsel (Paré et al., 2006). Focale verkleuring van de huid, proliferatieve groei, hyperpigmentatie of hyperkeratose, papels of pustels, uclers, nodules en granulomen zijn andere klinische bevindingen die aanwezig kunnen zijn bij een klinische schimmelinfectie (Paré et al., 2006). Een nasaal granuloom, veroorzaakt door een CANV infectie, werd gediagnosticeerd bij een ameiva hagedis (Ameiva chaitzami) (Martel et al., 2006). De granuloom veroorzaakt erge schade aan zowel de neusholte als aan de schedel (Martel et al., 2006). Mycetoma’s, zachte tot harde subcutane nodules, worden in verband gebracht met schimmelinfecties (Paré et al., 2006). De exacte etiologie en pathogenese zijn nog onbekend en de rol van schimmels in de pathogenese moet nog onderzocht worden (Paré et al., 2006). Managementfouten kunnen eveneens een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van abcessen. Blaren of blaasjes op de huid kunnen, in gevallen van niet optimaal management, evalueren tot abcessen (Funk, 2006). Slechte verlichting, suboptimale temperaturen, te hoge of te lage luchtvochtigheid, voedingstekorten, thermische brandwonden, overbevolking en slechte hygiëne zijn slechts enkele factoren die de vorming van een abces kunnen stimuleren (Funk, 2006; Mader, 2006).
7
7.1.2.
Neoplasie
Neoplasie wordt steeds vaker vastgesteld bij reptielen in de praktijk (Garner et al., 2004). De prevalentie van neoplastische aandoeningen bij reptielen zijn waarschijnlijk het hoogst bij slangen, gevolgd door hagedissen, schildpadden en krokodillen (Elkan en Cooper, 1976. Garner et al., 2004). Het kan voorkomen dat een reptiel op hetzelfde moment twee of zelfs drie tumoren van verschillende aard heeft (Catão-Dias en Nichols, 1999; Garner et al., 2004). Nasale tumoren worden dikwijls vastgesteld bij zoogdieren (MacEwen et al., 1977; North en Banks, 2009c). Bij honden bedraagt de prevalentie 1% van alle vastgestelde tumoren (North en Banks, 2009c). De prevalentie van nasale tumoren bij reptielen is niet gedocumenteerd. Nasale tumoren bij honden kunnen histologisch ingedeeld worden in epitheliale, niet-epitheliale en divers (Tabel 1) (North en Banks, 2009c; Fossum, 2013). Ongeveer tweederde van de nasale tumoren bij honden zijn van epitheliale oorsprong, met adenocarcinomen en plaveiselcelcarcinomen (SCC) als de twee meest voorkomende types (Madewell et al., 1976; North en Banks, 2009c; Fossum, 2013). Niet-epitheliale tumoren, zoals osteosarcomen, fibrosarcomen en hemangiosarcomen, komen minder vaak voor dan de epitheliale tumoren (Patnaik et al., 1984; North en Banks, 2009c; Fossum, 2013). Alle nasale tumoren bij de hond zijn lokaal invasief (Patnaik, 1989). Nasale tumoren metastaseren op een laat tijdstip in het proces (Patnaik et al., 1984). In honden metastaseren de tumoren voornamelijk naar de hersenen, de regionale lymfeknopen, longen en soms naar de lever (North en Banks, 2009c; Fossum, 2013). Tabel 1: Een overzicht van de meest voorkomende nasale tumoren bij honden en katten. (Naar: Fossum, 2013)
Epitheliale oorsprong
Niet-epitheliale oorsprong
Diverse oorsprong
Adenocarcinoma
Squameus cel carcinoma
Bot: chrondrosarcoma, osteosarcoma
Weke delen: lymfosarcoma, fibrosarcoma, hemangiosarcoma
Melanoma
Adenocarcinomen worden vaker gezien in het maag-darmkanaal en voortplantingsstelsel dan de neusholte bij slangen (Garner et al., 2004). Maag-, darm-, colon- en cloaca adenocarcinomen zijn beschreven bij slangen met verschillende prevalenties (Garner et al., 2004). Adenocarcinomen zijn invasieve tumoren en bestaan uit afzonderlijke of kleine clusters van variabele anaplastische epitheelcellen (Garner et al., 2004). Intestinale adenocarcinomen metastaseren naar de lever en de tunica muscularis van de dunne darm (Garner et al., 2004). SCC zijn epitheliale tumoren die vaak ontstaan ter hoogte van de huid of organen met een meerlagig squameus epitheel zoals de tong, slokdarm, farynx, nasale septum en de baarmoeder cervix (Garner et al., 2004). SCC bij slangen zijn beschreven in de mond en ter hoogte van de huid (Hill, 1977;
8
Ramsay et al., 1996; Garner et al., 2004). Cutane SCC zijn gediagnosticeerd ter hoogte van de kop, perioculair, op de romp, de (peri-) cloaca regio of extremiteiten van reptielen (Abou-Madi en Kern, 2002; Garner et al., 2004). SCC zijn over het algemeen goed gedifferentieerde tumoren, die invasief en destructief zijn voor omliggend weefsel (Garner et al., 2004). Cutane SCC bestaan uit strengen en clusters van neoplastische epitheel dat zich gaat onderscheiden van de perifere basale cellen (Garner et al., 2004). Soms zijn de cellen georiënteerd rond ophopingen van necrotische celresten of squameuze parels (Garner et al., 2004). Metastasen van SCC worden zelden beschreven bij reptielen (Garner et al., 2004; Anderson et al., 2010). Recente beschrijvingen van vasculaire invasie, kunnen erop wijzen dat SCC wel metastaseren bij reptielen (Garner et al., 2004; Anderson et al., 2010). Mogelijke verklaringen zoals vroege diagnose en behandeling kunnen de lage metastase prevalentie verklaren. Een andere mogelijkheid is dat de metastase niet opgemerkt wordt omdat er geen autopsie wordt uitgevoerd na de dood van het dier (Garner et al., 2004; Anderson et al., 2010). 7.1.3.
Hematoom
Wanneer er lekkage is van bloed naar een focaal, gesloten ruimte zal een hematoom ontstaan (McGavin en Zachary, 2007). Een hematoom bestaat uit bloed, bloedklonters en fibrine (McGavin en Zachary, 2007). Een hematoom zal blijven toenemen in grootte tot op het moment dat de extravasculaire druk gelijk is aan de intravasculaire druk van het beschadigde bloedvat. Soms zal de hemostase de groei van een hematoom vroeger stoppen (McGavin en Zachary, 2007). Hematomen worden veroorzaakt door trauma, stollingsproblemen, verminderde bloedvaatwand integriteit of intoxicaties (McGavin en Zachary, 2007). Uit de gegevens van de eigenaars en bevindingen op klinisch onderzoek lijkt een hematoom bij de afgodslang met een massa ter hoogte van de neus minder waarschijnlijk. Als hematomen niet correct behandeld worden kunnen hematomen recidiveren, dit komt wel overeen met het verhaal van afgodslang (McGavin en Zachary, 2007). Een hematoom bestaat uit rode inhoud en niet wit etterig zoals gezien werd bij de afgodslang (McGavin en Zachary, 2007). 7.2. SYMPTOMEN Klinische bevindingen bij reptielen met nasale tumoren omvatten epistaxis, diffuse zwelling van de kop (inclusief exoftalmie), neusvloei, korsten rond de neusgaten, niezen, dyspnee, oogvloei en/of bloeding uit
de
mondholte
(Mader,
2006;
Fossum,
2013).
Neurologische
symptomen,
zoals
gedragsveranderingen, minder goed zien en proprioceptieve afwijkingen kunnen ook gezien worden bij nasale tumoren (Fossum, 2013). Algemene symptomen, zoals anorexie, lethargie en dysecdisis worden ook vastgesteld (Mader, 2006; Fossum, 2013). Klinische symptomen kunnen variëren afhankelijk van het type tumor. Dyspnee bij honden wordt vaker gezien bij epitheliale tumoren, terwijl niezen vaker bij chrondrosarcoma’s wordt gezien (Fossum, 2013). De hierboven vermelde symptomen moeten niet allen aanwezig te zijn op moment van de diagnose (Mader, 2006). De meeste reptielen tonen slechts subtiele symptomen van de ziekte tot laat in het
9
ontwikkelingsproces (Mehler en Bennett, 2004). Neusvloei, lethargie en/of anorexie zijn meestal de eerste symptomen die opvallen door een eigenaar. Soms is een deformatie van de kop het meeste opvallend symptoom (Mader, 2006; Fossum, 2013). Slangen met een massa die uitpuilt naar de mond toe, kunnen problemen hebben om op een prooi te bijten of in te slikken (Mehler en Bennett, 2004). Door een massa in de neus of mond kunnen de slangen ook problemen hebben met tongelen (Mader, 2006; Mehler en Bennett, 2004). Een niet vlot verlopende vervelling is meestal een teken van een onderliggende oorzaak. Net als anorexie en lethargie is dysecdisis een algemene symptomen dat bij meerdere aandoening gezien wordt (Mader, 2006). 7.3. DIAGNOSTISCHE BENADERING VAN EEN MASSA TER HOOGTE VAN DE NEUS BIJ EEN BOA CONSTRICTOR Bij het diagnosticeren van een patiënt met een massa is het belangrijk de patiënt volledig te evalueren en niet alleen op de massa te focussen. Een massa kan een primair probleem zijn, maar kan ook het gevolg zijn van een onderliggende oorzaak (Mader, 2006). De eerste stap in de diagnose, een volledig lichamelijke onderzoek, is gelijkaardig ongeacht de soort massa. Deze eerste bevindingen zullen de volgorde van de verdere onderzoeken bepalen (Funk, 2006; Mader, 2006). 7.3.1.
Klinisch onderzoek
De eerste stap, na de anamnese en voorgeschiedenis, is een grondige klinisch onderzoek (Tully en Mitchell, 2012). Ten eerste moet de voedingstoestand en hydratatietoestand beoordeeld worden. Bij een magere slang zullen de dorsale uitsteeksels van de wervels goed zichtbaar zijn, wat op een chronisch probleem kan wijzen (Tully en Mitchell, 2012). Het bepalen van de hydratatietoestand is bij slangen niet altijd even makkelijk (Tully en Mitchell, 2012). Dysecdysis moet altijd als pathologisch beschouwd worden. Het is een aspecifiek symptoom maar het wijst erop dat er een onderliggende oorzaak is (Funk, 2006; Tully en Mitchell, 2012). Beoordeling van de ademhaling gebeurt het beste bij een dier in rust en kan best gebeuren tijdens het beoordelen van de algemene indruk voorafgaand aan het klinisch onderzoek (Tully en Mitchell, 2012). Een normale ademhaling van een slang moet regelmatig en niet te diep zijn (Tully en Mitchell, 2012). Tekenen van dyspnee, zoals abnormale adembewegingen en met een open bek ademen, zijn duidelijk tekenen van een longprobleem (Funk, 2006; Tully en Mitchell, 2012). Slangen met ademhalingsproblemen gaan soms in een hoek van het terrarium en richten hun kop en het voorste deel van het lichaam op om zo beter te kunnen ademen (Funk, 2006; Tully en Mitchell, 2012). Slijm of schuim ter hoogte van de neusgaten of mond bij slangen wijzen vaak in de richting van longproblemen. Ademgeluiden, zoals een stridor of piepende ademhaling, moeten steeds als afwijkend beschouwd worden en wijzen ook op een longprobleem (Funk, 2006; Tully en Mitchell, 2012). De mucosa moet gecontroleerd worden op kleur (anemie, cyanose, icterus), puntbloedingen en andere opvallende afwijkingen (Tully en Mitchell, 2012). Overmatig hoeveelheid slijm of schuim moet
10
als abnormaal beschouwd worden. Slangen met problemen in de mond hebben vaak ook pathologiën ter hoogte van de luchtwegen, de mondholte en kunnen ook problemen ter hoogte van de ruimte tussen de bril en de cornea (oedeem of ettervorming) krijgen (Funk, 2006; Tully en Mitchell, 2012). Palpatie van de massa mag niet vergeten worden (Funk, 2006; Mader, 2006; Tully en Mitchell, 2012). De consistentie van een massa kan de differentiaal diagnose beïnvloeden. Een abces zal door de kaas-achtige etter vaster aanvoelen dan een hematoom. Een abces kan in sommige gevallen ook zacht aanvoelen (Funk, 2006; Mader, 2006). Of een dier pijnlijk is op palpatie geeft niet veel extra informatie, aangezien tumoren, abcessen en granulomen zowel pijnlijk als niet pijnlijk kunnen zijn. Reptielen kunnen pijn bovendien goed maskeren, waardoor het niet evident is of een reptiel pijnlijk is of niet (Funk, 2006; Mader, 2006). 7.3.2.
Bloedonderzoek
Een routine bloedonderzoek (hematologie en biochemie) kan een algemeen beeld geven over de gezondheid van een reptiel en kan ook helpen om bepaalde aandoening meer of minder waarschijnlijk maken (North en Banks, 2009a). Vooral bij oudere dieren kan een bloedonderzoek onvoorziene afwijkingen aan het licht brengen die een invloed kunnen hebben op de behandelingskeuze (North en Banks, 2009a). In tegenstelling met zoogdieren waar verhoogde ureum (BUN) en creatinine concentraties in bloed indicatief zijn voor nierproblemen, zijn abnormale calcium, fosfor en urinezuur bloedconcentraties indicatief voor nierproblemen bij terrestriale reptielen (Campbell, 2006; North en Banks, 2009a). Net als bij zoogdieren, zullen reptielen met een leveraandoening abnormale AST, ALT, zal AF en galzuren concentratie hebben op een bloedonderzoek (Campbell, 2006; North en Banks, 2009a). Op hematologie wordt standaard de hematocriet, totaal aantal erytrocyten en leukocyten bepaald, alsook de verhouding van leukocyten en de morfologie van de cellen wordt beoordeeld (Campbell, 2006).
Met
hematologie
kunnen
onder
andere
anemie,
inflammatoire
aandoeningen
en
bloedparasieten opgespoord worden (Campbell, 2006). Afwijkingen op hematologie kunnen wijzen op één van de bovenstaande aandoening, maar afwijkingen kunnen ook veroorzaakt worden door de plaats van bloedname, manipulatie van het dier en omgevingsfactoren (Campbell, 2006). Leeftijd en geslacht kunnen de verhoudingen ook beïnvloeden, waardoor het beoordelen van een bloeduitstrijkje bij reptielen niet zo eenvoudig is als bij zoogdieren (Campbell, 2006; North en Banks, 2009a). De normale hematocriet van reptielen moet tussen de 20 – 40% zijn (Campbell, 2006). Plaats van bloedname kan invloed hebben op de hematocriet, bijvoorbeeld bij bloedname ter hoogte van de staart vene is er lymfatische contaminatie waardoor een lagere hematocriet zal gemeten worden ten gevolge van verdunning van het staal (Campbell, 2006). Een hematocriet lager dan 20% wijst op anemie. Bloedverlies, verhoogde afbraak of gestoorde productie van rode bloedcellen kunnen een lage hematocriet veroorzaken (Campbell, 2006; North en Banks, 2009a). Bloedverlies wordt meestal gezien bij trauma en verwondingen, maar kan ook gezien worden bij ulceratieve letsels en parasitose. Infectieuze agentia kunnen voor een verhoogde afbraak van erythrocyten zorgen. Gestoorde
11
productie kan ook veroorzaakt worden door infectieuze kiemen, maar neoplasie mag ook niet uitgesloten worden (Campbell, 2006). Milde anisocytose en poïkilocytose worden als normaal beschouwd bij reptielen. Matige anisocytose en poïkilocytose worden gezien bij een regeneratieve response en in zeldzame gevallen bij aandoeningen van de erythrocyten. Polychromasie en immature erythrocyten wordt gezien als een respons op anemie (Campbell, 2006; North en Banks, 2009a). Juveniele reptielen of reptielen tijdens ecdysis kunnen ook een verhoogde aantal immature erythrocyten en polychromasie hebben, dit moet niet als afwijkend beschouwd worden (Campbell, 2006). Anisokaryose en mitose figuren kunnen geassocieerd zijn met een regeneratieve respons, maar kunnen ook gezien worden bij inflammatoire aandoeningen of malnutritie (Campbell, 2006). Net als bij zoogdieren kan een verandering in de verhouding van leukocyten aantallen in het bloed informatie geven over mogelijke aandoeningen (Campbell, 2006; North en Banks, 2009a). Het is belangrijk om te onthouden dat de verhoudingen kunnen variëren afhankelijk van het seizoen (Campbell, 2006). Het aantal heterofielen is hoger tijdens de zomermaanden en lager tijdens de wintermaanden (Campbell, 2006). Terwijl het aantal eosinofielen lager is tijdens de zomermaanden en hoger is tijdens de wintermaanden (Campbell, 2006). Het aantal basofielen, in tegenstelling tot eosinofielen en heterofielen, wordt minder beïnvloed door temperatuur, waardoor het aantal basofielen minder schommelt gedurende het jaar (Campbell, 2006). Tijdens de wintermaanden kan het aantal circulerende lymfocyten heel laag worden. Het aantal lymfocyten zal stijgen tijdens de lente als de dieren weer wakker worden (Hussein et al., 1979). Een eosinofilie wordt, net als bij zoogdieren, vooral gezien bij parasitaire infecties (Campbell, 2006; North en Banks, 2009a). Er wordt vermoed dat basofielen bij reptielen dezelfde functie hebben als bij zoogdieren. Hoge concentraties worden gezien bij virale en parasitaire infecties. Een monocytose is indicatief voor een granulomateuze inflammatie (Campbell, 2006). Hoge aantallen heterofielen (>40%) (Fig. 3) zijn indicatief voor een inflammatoir proces van microbiële of parasitaire oorsprong. Een heteropenie kan ook gezien worden bij stress, neoplasie en leukemie (Goldberg en Holshuh, 1991; Campbell, 2006). Niet alleen de hoeveelheid heterofielen is van belang maar ook de morfologie. Toxische heterofielen (Fig. 3) worden geassocieerd met chronische bacteriële infecties (Campbell, 2006). Toxische heterofielen kleuren minder goed en hebben donker blauwe tot paarse granules of granules met een abnormale vorm (Campbell, 2006). Net als bij zoogdieren kunnen lymfocyten van reptielen (Fig. 3) opgesplitst worden in B-lymfocyten en T-lymfocyten (Mansour et al., 1980). Lymfopenie worden gezien bij ziektes die tot immunosuppressie leiden en bij malnutritie (Campbell, 2006). Lymfocytose wordt gezien bij inflammatoire aandoening, virale en parasitaire infecties en tijdens de wondheling (Campbell, 2006).
12
Fig. 3: Bloeduitstrijke van een groene leguaan (Iguana iguana). Centraal is een heterofiel met een rode cytoplasma en omgeven door erythrocyten zichtbaar. Een toxische heterofiel is zichtbaar, onder de heterofiel, met een blauwe cytoplasma. Boven de heterofiel is een lymfocyt zichtbaar. (Uit: Campbell, 2006)
Op een bloeduitstrijkje van slangen, voornamelijk Boidea (boa’s en python’s), worden soms eosinofiele intracytoplasmatische inclusies in de bloedcellen gezien (Kahn, 2010). Dieren met dergelijke inclusies zijn hoogstwaarschijnlijk geïnfecteerd met "Inclusion Body Disease" (IBD) (Schumacher, 2006; Kahn, 2010; Stenglein et al., 2012). IBD is een aandoening die het vaakst bij Boidea gezien wordt (Schumacher, 2006; Kahn, 2010; Stenglein et al., 2012). De exacte etiologie en pathogenese van IBD is niet exact bekend, vermoedelijk hebben Arenavirussen en/of Retrovirussen een rol in de etiologie (Schumacher, 2006; Kahn, 2010; Stenglein et al., 2012). De incubatietijd varieert van enkele weken tot enkele maanden, wat betekent dat een slang geïnfecteerd kan zijn, maar geen symptomen vertoont (Schumacher, 2006; Kahn, 2010). Veel slangen zijn subklinisch geïnfecteerd en vertonen geen symptomen (Chang en Jacobson, 2010). Symptomen die kunnen voorkomen bij klinische infecties van IBD zijn regurgiteren, vermageren, ophistotonus, tremoren, verlamming en apathie (Schumacher, 2006; Kahn, 2010). Er zijn enkele gevallen beschreven waar IBD geassocieerd wordt met tumoren, zoals rond cel tumoren, en enkele vormen van leukemie (Schumacher, 2006; Chang en Jacobson, 2010). 7.3.3.
Bioptname
Het doel van een weefsel biopt is een voldoende grootte weefselmonster te verkrijgen voor histologische diagnose en indien mogelijk ook voor tumor gradering (Stone, 1995; Mehler en Bennett, 2004). Ideaal gezien zouden alle massa’s eerst histologisch beoordeeld worden voor of na chirurgische excisie (Mehler en Bennett, 2004). Er zijn verschillende technieken beschreven om biopten te verkrijgen. Deze technieken kunnen opgesplitst worden in excisie technieken en niet invasieve technieken. De niet invasieve technieken (Tabel 2) kunnen verder opgesplitst worden in cytologische bemonstering en histologisch bemonstering technieken (Mehler en Bennett, 2004).
13
Tabel 2: Een overzicht van de belangrijkste niet invasieve biopt technieken. (Naar: Mehler en Bennett, 2004).
Niet invasieve technieken
Voordelen
Nadelen
Fijne Naald Aspiraat (FNA)
Eenvoudig
Niet diagnostisch
Geen anesthesie nodig
Verder onderzoek nodig
Lymfoma, mast cel tumor
Eenvoudig
Niet diagnostisch
Goed
Verder onderzoek nodig
Anesthesie
Ingrijpend
Goed voor oppervlakkige
Anesthesie
massa’s
Oppervlakkig staal
Sedatie
Kleine staal
Afdruk Preparaat
voor
geülcereerde
oppervlaktes Incisie Biopt
Punch Biopt
Snijdende Naald Biopt
Representatief beeld
Cutane en orale tumoren
Uitwending gebruikt
en
inwendig
Echobegeleid
Cytologische technieken kunnen sneller beoordeeld worden dan histologische technieken (Mehler en Bennett, 2004). Aan de hand van een cytologisch preparaat kan al een idee gekregen over welke cellen betrokken zijn in het pathologisch proces. Voor neoplastische processen kan er een indeling gemaakt worden in rondcellen, mesenchymale cellen en epitheliale cellen (Mehler en Bennett, 2004). Op een afdruk preparaat of fijne naald aspiraat (FNA) kunnen in sommige gevallen bacteriën waargenomen worden. Gefagocyteerde bacteriën wijzen op een actieve infectie. De bacteriën die waargenomen worden kunnen in de meeste gevallen niet geklasseerd worden (Mehler en Bennett, 2004). Een nadeel van een cytologisch preparaat is dat het moeilijk is om de architectuur, invasiviteit, mitose index en interactie tussen neoplasitsche cellen en normale cellen te beoordelen (Stone, 1995; Mehler en Bennett, 2004). Met niet invasieve histologisch bemonstering technieken, zoals incisie biopt, punch biopt en snijdende naald biopt, kunnen definitieve diagnoses gesteld worden en de tumor kan gegradeerd worden (Mehler en Bennett, 2004). Deze informatie zal de behandelingskeuze beïnvloeden en zal informatie geven over de prognose (Mehler en Bennett, 2004). Een excisie biopt wil zeggen dat de massa volledig verwijderd wordt en histologisch onderzocht wordt (Mehler en Bennett, 2004). Voor bepaalde tumoren, bijvoorbeeld een lipoma, kan een excisie biopt curatief zijn. Voor andere meer maligne tumoren is er soms een tweede meer invasieve operatie nodig om al het neoplastisch te verwijderen (Stone, 1995; Mehler en Bennet, 2004). In bepaalde gevallen,
14
bijvoorbeeld bij SCC, kan een excisie biopt gecombineerd worden met chemotherapie of radiotherapie (Graham et al, 2004; Kent, 2004; Mehler en Bennett, 2004). SCC kunnen gediagnosticeerd worden via histologie (Garma-Aviña, 1994; Mehler en Bennett, 2004) Bij honden en katten kunnen SCC histologisch verdeeld worden in 3 groepen: gedifferentieerd SCC, matig gedifferentieerd SCC en niet gedifferentieerde SCC (Tabel 3) (Garma-Aviña, 1994). Afhankelijk van de lokalisaties kunnen biopten genomen worden met een punch biopt of snijdende naald. Voor moeilijke bereikbare plaatsen zoals de nasale holte zouden een incisie biopt of zelfs excisie biopt de voorkeur moeten krijgen boven de andere methodes (Garma-Aviña, 1994; Mehler en Bennett, 2004). Tabel 3: Een overzicht van de histologisch indeling van squameus cel carcinoma’s bij honden en katten met de belangrijkste histologische kenmerken. (Naar: Garma-Aviña, 1994).
Gedifferentieerde squameus cel carcinoma
Tumorcellen vaak in stengen met een intense eosinofiele
gekeratiniseerd
centrum.
Veel
intercellulaire bruggen aanwezig. Matig gedifferentieerde SCC
Tumorcellen strengen
vaak
in
koorden,
aanwezig.
Minder
met
weinig
eosinofiel
gekeratiniseerd materiaal aanwezig. Niet gedifferentieerde SCC
Weinig
eosinofiele
gekeratiniseerde
cellen
aanwezig. De cellen zijn kleiner dan de cellen van de twee andere groepen.
Een vermoeden van een SCC kan verkregen worden met cytologie. Op cytologie van goed gedifferentieerde SCC worden grote, sterk hoekig gekernde cellen met nucleaire kenmerken van maligniteit gezien (Garma-Aviña, 1994). Bij matig gedifferentieerde SCC worden er voornamelijk middelgrote ronde tot ovale cellen met een hoog kern/cytoplasma verhouding gezien. De kernen vertonen duidelijke maligniteits kenmerken (Garma-Aviña, 1994). Veel kleine ronde cellen met een heel hoge kern/cytoplasma ratio kan wijzen op een niet gedifferentieerde SCC. De cellen hebben kernen met maligniteitskenmerken en er kunnen keratohyaline granules aanwezig zijn in het cytoplasma (Garma-Aviña, 1994). 7.3.4.
Microbiologisch onderzoek
Bemonstering van nasale en/of orale uitvloei kunnen niet te interpreteren resultaten opleveren (Paré et al., 2006). Deze stalen zijn vaak besmet met de normale flora van de mond en/of neus en zal leiden tot een verkeerde interpretatie van de cultuur (Paré et al., 2006). Bij de bemonstering voor dermatofyten zou de huid eerst ontsmet moeten worden met alcohol, hierdoor is de kans op bacteriële contaminatie lager (Paré et al., 2006; Cushing et al., 2011). Een uitstrijkje van de verkregen stalen kan cytologisch beoordeeld worden (Jacobson et al., 2000). Met een gram kleuring kunnen cytologische preparaten gecontroleerd worden op zowel gram-
15
positieve- als gram-negatieve bacteriën en schimmels (Paré et al., 2006). Er zijn ook andere kleuringen bruikbaar om schimmel hyfen en bacteriën te visualiseren (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). Hematoxyline-Eosine (HE) kleuringen zijn goed om de morfologie van de cellen te beoordelen, maar meestal kunnen de hyfen niet goed beoordeeld worden (Jacobson et al., 2000). Periodic acid Schiff’s kleuring (PAS) wordt vaak gebruikt om schimmels op te sporen (Jacobson et al., 2000). Gomori’s methenamine zilver kleuring (GMS) geeft de meeste details, want de hyfen kleuren zwart aan en de achtergrond is groen (Jacobson et al., 2000). Met de verkregen informatie kan er eventueel een voorlopige therapie opgestart tot de tijd dat de resultaten van de cultuur bekend zijn (Paré et al., 2006). Biopten, verkregen via één van de hiervoor besproken technieken, moeten ook histologisch beoordeeld worden op schimmels (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). Aan de hand van een cultuur en antibiogram kunnen bacteriën en schimmels geïdentificeerd worden (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). Alle stalen en biopten verkregen via de hiervoor beschreven technieken kunnen gebruikt worden voor een cultuur (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). Belangrijk is dat de stalen/biopten op een steriele manier verzameld en getransporteerd worden, anders is de kans op contaminatie groot (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). Afhankelijk van de klinische presentatie van de letsels zal een gepaste cultuurbodem gekozen worden (Paré et al., 2006). 7.3.5.
Medische beeldvorming
Medische beeldvorming van de schedel vereist algemene anesthesie om optimale positionering te verkrijgen (Banzato et al., 2011; Fossum, 2013). Nasale radiografieën zullen helpen bij het beoordelen van de ergheid en locatie van een nasale aandoening (Banzato et al., 2012; Fossum, 2013). Laterale, dorsoventrale en open-mond ventrodorsale opnames worden geadviseerd bij dieren met nasale tumoren (Banzato et al., 2011; Fossum, 2013). Schuine opnames worden genomen wanneer de laesies niet goed beoordeelbaar zijn door superpositie van beenderige structuren (Fossum, 2013). Open-mond ventrodorsale opnames geven de meeste informatie, omdat de volledige nasale ruimte zichtbaar is zonder superpositie van de mandibula (Fossum, 2013). Hoewel metastasen niet frequent beschreven worden bij nasale tumoren, is een laterale opname van de long(en) nooit overbodig om de longen te evalueren op metastasen (Garner et al., 2004; Silverman, 2006). Radiografieën van patiënten met een nasale massa worden geëvalueerd op verhoogde wekedelen opaciteit ter hoogte van de neusholte, botlyse, nieuw beenvorming, verlies van het normale conchae patroon en vreemd voorwerpen (Banzato et al., 2011; Banzato et al., 2012; Fossum, 2013). Nasale tumoren in het begin van het ontwikkelingsproces bij honden zijn vaak moeilijk radiografisch te onderscheiden van inflammatoire veranderingen (Fossum, 2013). Botlyse wordt voornamelijk bij neoplastische aandoening gezien, maar kan ook bij schimmel en bacteriële infecties voorkomen (Fossum, 2013). Verhoogde wekedelen opaciteit kan optreden bij zowel neoplastische als ontstekingsprocessen (Fossum, 2013). Vernietiging van het harde gehemelte wijst op een agressief proces (Fossum, 2013).
16
“Computed Tomorgraphy” (CT) en “Magnetic Resonance Imaging” (MRI) zijn superieur aan radiografieën om nasale aandoeningen te evalueren, zowel voor prognostische doeleinden als voor therapeutische doeleinden (Silverman, 2006; Banzato et al., 2011; Fossum, 2013). Een CT-scan is een ideale techniek om de ergheid van osteomyelitis en neoplasie ter hoogte van de schedel te evalueren (Banzato et al., 2012; Fossum, 2013). CT-scans zorgen voor goede anatomische details van de beenderige structuren en van de conchae (Banzato et al., 2011; Fossum, 2013). Met een contrast CT-scan worden afwijkingen van de wekedelen beter zichtbaar (Banzato et al., 2011; Fossum, 2013). Met een CT-scan kunnen micrometastasen in de longen, die niet zichtbaar zijn op een radiografie, gedetecteerd worden (Fossum, 2013). De mogelijkheid om CT begeleide FNA’s of biopten te nemen is nog een superieur kenmerk van een CT-scan (Banzato et al., 2012). MRI-scans worden minder gebruikt bij reptielen. Met een MRI kunnen de wekedelen en vloeibare letsels beoordeeld worden (Silverman, 2006; Fossum, 2013). Met een MRI kan een (wekedelen) tumor/massa gedifferentieerd worden van de omliggende weefsels en kunnen de marges beoordeeld worden (Fossum, 2013; Steeil et al., 2013). 7.4. BEHANDELING VAN EEN SQUAMEUS CEL CARCINOMA BIJ EEN BOA CONTRICTOR 7.4.1.
Chirurgie
Oncologisch chirurgie heeft verschillende doelen, o.a. tumor preventie, diagnose, stagering en kan palliatief of curatief zijn (Mehler en Bennett, 2004). Nadelen van een chirurgisch ingreep bij een tumor patiënt zijn de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met anesthesie en chirurgie, en de mogelijke wijziging van de anatomische en fysiologische functies ter hoogte van de excisie plaats (Soderstrom en Gilson, 1995). Oncologisch chirurgie vereist een goede planning. Een definitieve diagnose over de tumor en stagering van de patiënt, zullen het chirurgisch plan beïnvloeden. Afhankelijk van het tumortype moeten de marges van gezond weefsel bepaald worden die meegenomen moeten worden tijdens de operatie (Soderstrom en Gilson, 1995; Mehler en Bennett, 2004). Tumortype en locatie zullen bepalen of er naast chirurgie nog bijkomend chemotherapie of radiotherapie nodig zal zijn. Op plaatsen waar het, om welke reden dan ook, niet mogelijk is om een tumor volledig te verwijderen met brede marges, zoals de ledematen, neusholte en kop, moet er gedacht worden op chemotherapie of radiotherapie (Soderstrom en Gilson, 1995; Graham et al., 2004; Mehler en Bennett, 2004). Chirurgie als enige behandeling voor honden met nasale tumoren leidt niet tot verlengde overlevingstijden (Fossum, 2013). Een mogelijke verklaring hiervoor is, dat op moment van diagnose de tumor al in een ver stadium is (North en Banks, 2009c; Fossum, 2013). Nasale tumoren zijn ook invasief naar omliggend weefsel en botstructuren, waardoor het bijna niet mogelijk is om een tumor volledig te verwijderen en ook voor brede marge te zorgen (Garner et al., 2004; Mehler en Bennett, 2004; Fossum, 2013). Chirurgische debulking kan er voor zorgen dat het dier minder last heeft van de symptomen, maar de kans op recidieven is groot zonder adjuvans therapie (Fossum, 2013).
17
Via een rhinotomie kunnen nasale tumoren chirurgisch benaderd worden. Bij honden en katten kunnen de tumoren benaderd worden via een dorsale of ventrale rhinotomie (Fossum, 2013). Een voordeel van de dorsale benadering is dat er meer ruimte is om te werken in vergelijking met de ventrale benadering. Met een ventrale benadering kunnen meer caudale structuren beoordeeld worden, die niet via een dorsale rhinotomie geëvalueerd kunnen worden (Fossum, 2013). Een dorsale rhinotomie dient de voorkeur te krijgen bij slangen. Bij het uitvoeren van een ventrale rhinotomie bij slangen zou het vomeronasaal orgaan (orgaan van Jacobson) beschadigd kunnen worden (Fig. 4) (Mehler en Bennett, 2004; Mauldin en Done, 2006). Bij een dorsale rhinotomie wordt het dier in ventrale decubitus gelegd. Een incisie wordt gemaakt in de middellijn van de neusrug. Het subcutane weefsel wordt vervolgens vrij geprepareerd. Om de nasale holte grondig te beoordelen is het soms nodig om een botflap of een gat in het bot te maken. Hiervoor kunnen een botzaag of rongeur gebruikt worden. De massa kan nu beoordeeld worden op invasiteit. De anatomie van de neusholte en het orgaan Jacobson moeten ook beoordeeld worden. Indien het nog verantwoordelijk is kan de massa chirurgisch verwijderd worden en de neusholte gespoeld worden. Voor het sluiten van de incisie wordt de botflap (indien er één gemaakt werd) op zijn plaats gehecht met
Fig. 4: Een schematisch afbeelding van de kop van een slang. De orgaan van Jacobson en zijn verbinding met de mondholte en hersenen is weergegeven. (Uit: Schulte, 2013)
draad. Het subcutane weefsel en huid worden op een routinematige manier gesloten (Mauldin en Done, 2006; Fossum, 2013). 7.4.2.
Chemotherapie
Het gebruik van systemische chemotherapie bij reptielen is beperkt vanwege mogelijke toxiciteit voor de doelorganen en het gebrek aan informatie over specifieke tumor respons. De meeste informatie wordt geëxtrapoleerd uit gegevens van humane chemotherapie en de behandeling van honden en katten met tumoren (Kent, 2004). Toxiciteit geassocieerd met wat zou worden beschouwd als therapeutische dosis bij andere diersoorten is niet beschreven voor reptielen (Graham et al., 2004; Kent, 2004). De meeste chemotherapeutica zijn immunosuppressief waardoor dieren die behandeld worden met systemische chemotherapie een grote kans hebben op immunosuppressie. Door de immunosuppressie kunnen opportunistische infecties optreden met Salmonella spp. bijvoorbeeld (Mauldin en Done, 2006). Hoewel er weinig informatie over systemische chemotherapie bij exotische dieren bestaat, zijn er enkele gevallen gerapporteerd van vogels, fretten, slangen, muizen en ratten waar systemische chemotherapie werd gebruikt (Jacobson et al., 1981; Hamilton en Morrison, 1991; Kent, 2004). Vooral
18
lymfosarcoma’s worden met sysmtemische chemotherapie behandeld en dit met wisselend succes (Jacobson et al., 1981; Hamilton en Morrison, 1991; Kent, 2004). Als alternatief voor systemische chemotherapie, is intratumorale toediening van cytotoxische drugs beschreven voor exotische dieren en huisdieren (Graham et al., 2004; Kent, 2004). Intratumorale chemotherapie omvat het injecteren van cytostatica rechtstreeks in de tumor en aangrenzende weefsels. Deze vorm van chemotherapie is aangewezen voor makkelijke toegankelijke en niet uitgebreide wekedelen tumoren (Graham et al., 2004). Squameus cel carcinomen, wekedelen sarcomen en rond cel tumoren zijn geïndiceerd voor intratumorale chemotherapie (Graham et al., 2004). Bot tumoren of tumoren met invasie van het bot zullen minder goed reageren op intratumorale chemotherapie (Graham et al., 2004). Cisplatin krijgt de voorkeur als cytotoxisch drug voor intratumorale chemotherapie, omdat het niet necrotiserend is, het heeft een hoge dosis-respons verhouding en het heeft een breed spectrum van activiteit tegen alle histologische types van solide tumoren (Orenberg et al., 1991; Lamberski en Theon, 2002, Graham et al., 2004). Intratumorale toediening van cisplatin in een sesamolie emulsie resulteert in een hoge tumor tot plasmaconcentratie ratio (Lamberski en Theon, 2002). Dosislimiterend cisplatin gerelateerde toxiciteit, zoals nefrotoxiciteit, neurotoxiciteit of beenmerg toxiciteit zijn nog niet waargenomen (Graham et al., 2004). Een standaard behandelingsprotocol bevat een minimum van vier intratumorale chemotherapeutisch sessies, met één week interval tussen de sessies (Graham et al., 2004). Elke sessie bestaat uit een reeks injecties in alle tumoren en 1 – 3 cm in het omringende gezonde weefsel, afhankelijk van het type tumor en de grootte (Graham et al., 2004). Behandelingen worden meestal gedaan op een patiënt onder volledige anesthesie, om er zeker te zijn dat de injecties correct toegediend worden en voor de veiligheid van het dier en de dierenartsen (Graham et al., 2004). Er zijn verschillende toedieningsprotocol’s beschreven om ervoor te zorgen dat alle tumorcellen bloot gesteld worden aan even hoge concentraties (Theon et al., 1993; Graham et al., 2004). Afhankelijk van de vorm en de toegankelijkheid van de tumor, kan een parallel rijtechniek of “field-blok” techniek gebruikt worden (Theon et al., 1993). De afstand tussen de rijen injecties mag niet groter zijn dan 0,7 cm, omdat cisplatin niet meer dan 4 mm in het weefsel diffundeert van de injectieplaats (Graham et al., 2004). Intratumoraal cisplatin kan alleen of in combinatie worden gebruikt met andere behandelingen, waaronder chirurgie en radiotherapie (Graham et al., 2004). Intratumorale chemotherapie is ideaal voor tumoren op plaatsen waar chirurgie zou resulteren in een cosmetische of functionele tekorten. Laesies ter hoogte van de kop, mondholte, basis van de staart en ledematen kunnen succesvol behandeld worden met minimale lokaal weefsel reacties (Graham et al., 2004). Tumoren kleiner dan twee centimeter in diameter kunnen succesvol worden behandeld met intratumoraal cisplatin. Voor tumoren groter dan twee centimeter moet er gekozen worden voor een combinatie therapie van chirurgie en intratumorale chemotherapie of radiotherapie en intratumorale chemotherapie (Graham et al., 2004). De combinatie van chirurgie en intratumorale chemotherapie wordt gebruikt voor tumoren
19
de niet volledig verwijderbaar zijn of tumoren waarvoor radicale chirurgie zouden leiden tot onaanvaardbare functionele of cosmetische gebreken (Graham et al., 2004). Intratumorale chemotherapie kan 2-3 weken na de operatie opgestart worden, als de wondgenezing voltooid is (Graham et al., 2004). Te lang postoperatief wachten tussen onvolledige excisie en beginnen met intratumorale chemotherapie kan leiden tot een minder efficiënt werking van het chemotherapeuticum door de actieve groei van de tumor (Graham et al., 2004). Intratumorale chemotherapie en radiotherapie worden gebruikt bij niet operabele tumoren (Graham et al., 2004). Tumorrespons aan straling kan worden gemaximaliseerd door het gebruik van cisplatin als chemotherapeuticum, want cisplatin verhoogt het effect van de straling (Ramsay et al., 1993; Theon et al., 1994; Lamberski et al., 2002; Graham et al., 2004). De nadelen van intratumoraal chemotherapie zijn van lokale aard. Alle acute reacties, zoals inflammatie, zwelling and locale ulceraties zijn zelflimiterend en helen snel (Graham et al., 2004). Zwellingen worden vooral gezien na de behandeling van tumoren ter hoogte van de kop en treden meestal twee tot drie dagen na de toediening van cisplatin (Graham et al., 2004). Verder zijn er tot heden weinig tegen indicaties of systemische toxiciteit bekend (Graham et al., 2004). Het gebruik van intratumorale chemotherapie bij secundair geïnfecteerde tumoren is tegen aangewezen totdat de infectie behandeld is (Graham et al., 2004). Profylactische antibiotica is aangeraden na elke behandeling van chemotherapie om eventuele secundaire infecties te voorkomen (Graham et al., 2004). 7.4.3.
Radiotherapie
Bij honden en katten met nasale tumoren is radiotherapie een mogelijkheid (North en Banks, 2009c). Radiotherapie kan als enige therapie of in combinatie met chirurgie of (intratumoraal) chemotherapie (Ramsay et al., 1993; Graham et al., 2004; North en Banks, 2009c). Onvolledige chirurgische excisie gevolgd door radiotherapie is niet aangeraden. Het uitstellen van radiotherapie tot na een chirurgie heeft bij honden tot een slechtere prognose geleid (Yoon et al., 2009). Honden hebben een langere overlevingstijd als eerst radiotherapie wordt gedaan gevolgd door chirurgie (Adams et al., 2005). Er zijn weinig gerapporteerde gevallen van radiotherapie bij exotische dieren (vogels en reptielen) en de resultaten zijn afhankelijk van diersoort en type tumor (Leach et al., 1991; Manucy et al., 1998; Langan et al., 2001; Graham et al., 2004). Er is een geval gerapporteerd van een gele rattenslang (Elaphe obsoleta quadrivittata) met een maligne chromatophoroma die behandeld werd met radiotherapie na chirurgische excisie van de tumor. Initieel kwam de tumor niet terug, maar na tien maanden werd een abces waargenomen op de plaats van de oorspronkelijke tumor (Leach et al., 1991). Een Madagaskar grond boa (Boa madagascariensis) met een faryngeale SCC werd zonder succes palliatief behandeld met radiotherapie. De tumor bleef in grootte toenemen, ondanks de radiotherapie (Steeil et al., 2013).
20
Bijwerking van radiotherapie worden vooral waargenomen in organen met (snel) delende cellen zoals de huid. Erytheem, droge huid en schilfers worden in dergelijke gevallen gezien. Bij reptielen worden deze bijwerkingen minder waargenomen omdat de celdeling bij reptielen trager is (Steeil et al., 2013). Bepaalde tumoren bij honden en katten zijn ongevoelig voor radiotherapie (Graham et al., 2004; North en Banks, 2009c). Orale SCC bij katten zijn minder gevoelig voor radiotherapie, terwijl SCC bij honden wel gevoelig zijn voor radiotherapie (Graham et al., 2004; North en Banks, 2009c). Bij exotische dieren is het nog niet duidelijk welke tumoren bij welke diersoorten gevoelig zijn voor radiotherapie en welke niet (Manucy et al., 1998; Langan et al., 2001). Er is een vermoeden dat SCC bij slangen minder gevoelig zijn voor radiotherapie (Steeil et al., 2013). 8. DIAGNOSE/BEHANDELING Aangezien het over een afgodslang en die was nog niet getest op IBD, werd er eerst een routine screening op IBD gedaan. Om IBD te screenen werd een bloedstaal genomen via een cardiocentese. Op een bloed uitstrijkje (met een Haematoxyline-Eosine (HE) kleuring) werden eosinofiele intracytoplasmatische inclusies gezien ter hoogte van de witte bloedcelfractie (Fig. 5). Dit wil zeggen dat de slang positief was voor IBD. Ter bevestiging van het positieve bloeduitstrijkje, werd een percutane, echobegeleide leverbiopsie onder propofol (10 mg/kg, IC) anesthesie uitgevoerd. Ter hoogte
van
de
hepatocyten
werden
identieke
eosinofiele
intracytoplasmatische
inclusies
waargenomen als op het uitstrijkje.
Fig. 5: Een cytologisch preparaat (HE kleuring, 100x vergoting) van een slang met IBD. Een lymfocyt met een intracytoplasmatisch inclusie is zichtbaar (pijl). (Van: Afdeling voor Pluimvee en Bijzondere Gezelscapsdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent)
21
De beste manier om de massa te typeren was een operatieve bioptname. De slang werd onder anesthesie gebracht met propofol (10 mg/kg, IC) als inductie middel en isofluraan werd vervolgens als onderhoud anesthesie gebruikt. Na een eerste incisie door de huid ter hoogte van de massa op neusrug, werd een spekkige massa waargenomen. De massa was ongeveer 3 cm op 4 cm. Centraal was er necrotisch materiaal en uitgebreide ettervorming aanwezig. Naar caudaal toe was de massa goed afgelijnd, maar naar rostraal toe was te aflijning zeer slecht. Een neusgat en enkele beenderige structuren waren ook betrokken in het proces. Door de betrokkenheid van een neusgat en beenderige structuren was een volledige uitruiming niet mogelijk. Ook al was een volledige resectie niet mogelijk, werd er wel deel van de massa verwijderd en opgestuurd naar een laboratorium voor een histopathologisch en bacteriologisch onderzoek en een antibiogram. De wonde werd gedeeltelijk gesloten met vicryl 3-0 en er is een opening gelaten voor drainage van de wonde. Histologie van de massa bestond uit nesten van epitheliale cellen met centrale keratinisatie en multifocale vorming van hoornparels. Deze tumorale cellen waren groot, polygonaal met een ruime hoeveelheid eosinofiel, fijn, granulair cytoplasma en centraal gelegen, ronde, kern met een onduidelijke nucleolus. De tumorale cellen waren aanwezig tot tegen de beoordeelde randen. De bevindingen kwamen overeen met een squameus cel carcinoma met een lage mitose index. Meerdere granulomen met centrale necrosehaarden, omgeven door grote aantallen macrofagen vermengd met meerdere heterofielen werden ook gezien op histopathologisch onderzoek. Op bacteriologisch onderzoek was een Enterococcus sp. infectie met Proteus sp. overgroei te zien. De antibiogram toonde
een
gevoeligheid
voor
ceftiofur-cefquinome,
neomycine,
kanamycine,
framycine,
paromomycine, gentamicine, amikacine, fluorquinolones en trimethoprim. De slang werd na de operatieve ingreep en laboratorium onderzoeken gediagnosticeerd met een squameus cel carcinoom met abcedatie ter hoogte van de neusrug. De slang werd gedurende enkele dagen na de operatie gehospitaliseerd en geobserveerd om te zien of het dier goed zou herstellen. De slang heeft zowel voor als na de operatie enrofloxacine (10 mg/kg, P.O., 10d) gekregen om de bacteriële infectie te behandelen. De slang heeft kort na de operatie willen eten en de zwelling leek niet onmiddellijk terug te komen. Aangezien de slang het beter deed en de eigenaars intratumorale chemotherapie met cisplatin geen optie vonden, werd de slang naar huis gestuurd met een sterk gereserveerde prognose. De gereserveerde prognose kwam door de onvolledige resectie van de massa met een grote kans op recidieven. 9. OPVOLGING Zes maanden na de operatie was de massa gerecidiveerd. De slang at nog, maar gedurende de laatste twee weken was de massa teruggekomen en was progressief groter geworden. Na overleg
22
met de eigenaars naar de mogelijke opties, werd er besloten de slang te euthanaseren. Euthanasie door propofol (10 mg/kg, IC) gevolgd door T61 IC.
23
BESPREKING Tumoren komen steeds vaker bij reptielen die als huisdieren gehouden worden. Squameus cel carcinoma’s
zijn
o.a.
beschreven
bij
Europese
moerasschildpadden
(Emys
orbicularis),
zandhagedissen (Lacerta agilis), gilamonsters (Heloderma suspectum), baardaagamen (Pogona vitticeps), ratelslangen (Crotalus ruber) en afgodslangen (Boa constrictor) (Mauldin en Done, 2006; Hannon et al., 2011; Steeil et al., 2013). Hoewel tumoren frequenter voorkomen, het is niet altijd eenvoudig om een diagnose te stellen (Mauldin en Done, 2006). Beslissen welke diagnostische testen nodig zijn voor een correcte diagnose, het correct uitvoeren van de testen en het correct interpreteren van de resultaten is niet altijd eenvoudig (North en Banks, 2009a). Nasale tumoren worden vaak secundair geïnfecteerd met bacteriën, waardoor er een klinische gelijkenis is met deze van een infectieuze rhinitis (Chiers, 2012). Indien bioptname niet diep genoeg gebeurd, is het mogelijk dat er enkel een inflammatoire rhinitis wordt gediagnosticeerd (Chiers, 2012). Wanneer biopten en cytologische stalen op een niet steriele manier verkregen worden, kunnen ook afwijkende resultaten verkregen worden (Jacobson et al., 2000; Paré et al., 2006). Bepaalde afwijkingen op een bloedonderzoek kunnen bepaalde tumoren meer verdacht maken (North en Banks, 2009a). Bij honden bijvoorbeeld kan een hyperglobulinemie indicatief zijn voor lymfoom of een myeloom. Hypercalcemie op een bloedonderzoek van een hond kan het gevolg zijn van primaire tumoren, zoals een myeloma, maar hypercalcemie kan ook een paraneoplastisch syndroom zijn bij meerdere tumoren (North en Banks, 2009a). Aan de hand van een bloedonderzoek alleen is het niet mogelijk om een diagnose te maken (North en Banks, 2009a). Een bloedonderzoek zal een bepaalde aandoeningen meer of juist minder waarschijnlijk maken, maar meestal zijn verdere onderzoeken, zoals medische beeldvorming, histologie en/of cytologie, nodig voor een definitieve diagnose (North en Banks, 2009a). Theoretisch gezien kan de therapie keuze van een slang met een nasaal SCC pas gemaakt worden na stagering van de patiënt (Fossum, 2013). Een volledig bloedonderzoek en radiografieën en/of CT van de laesie en longen zijn nodig voor stagering van een reptiel met een neoplastisch aandoening (Campbell, 2006; Mauldin en Done, 2006; Banzato et al., 2011; Fossum, 2013). Alhoewel, nasale tumoren zelden of heel laat metastaseren, zou een patiënt met een nasale tumor kunnen worden op metastasen via een radiografie of eventueel een CT scan (Garner et al., 2004; Anderson et al., 2010). Bij de aanwezigheid van metastase zal een lokale therapie, zoals volledige tumor resectie met brede marges of intratumorale chemotherapie, niet voldoende zijn (North en Banks, 2009c; Fossum, 2013). In dergelijke gevallen is systemische chemotherapie nodig om de metastase te behandelen (Kent, 2004; Fossum, 2013). De uitgebreidheid van een neoplastisch proces kan ook met radiografieën of CT beelden beoordeeld worden (Banzato et al., 2011; Fossum, 2013). SCC zijn lokaal invasief en destructief voor omliggende weefsels en beenderen (Garner et al., 2004). Hoe meer invasief de tumor is, hoe minder kans er is dat volledig excisie van de tumor curatief gaat zijn (Fossum, 2013). In dergelijke gevallen is een combinatie therapie van chirurgie met chemotherapie of radiotherapie
24
aangeraden (Graham et al., 2004; Mehler en Bennett, 2004). Tumoren die botaantasting veroorzaken reageren minder goed op chemotherapie en de gevoeligheid van een SCC op radiotherapie diersoort afhankelijk. Dus er is altijd een kans dat een combinatie therapie bij patiënten met een invasief tumor of een SCC niet aanslaat is (Graham et al., 2004; North en Banks, 2009c). Het is praktisch onmogelijk om de nasale tumor bij de afgodslang slang volledig te verwijderen met brede marges, omwille van anatomische beperkingen en de liggen van het vomeronasaal orgaan en de hersenen (Mauldin en Done, 2006; Fossum, 2013). Aangezien het niet mogelijk was om de tumor volledig te verwijderen, waren er vier behandelingsmogelijkheden, nl.: chirurgisch debulking, een combinatie therapie van chirurgie en intratumorale chemotherapie, de slang niet behandelen of euthanasie (Kent, 2004; Mauldin en Done, 2006; North en Banks, 2009c; Fossum, 2013). In dit geval werd na overleg met de eigenaars gekozen om te stoppen na chirurgisch debulking. Hoewel het overbodig was geweest om de afgodslang preoperatief te stageren om de behandelingsmogelijkheden te bepalen, zou deze stagering toch belangrijke informatie hebben opgeleverd. Door een preoperatieve CT-scan of radiografieën waren de betrokkenheid van een neusgat en beenderige structuren, die opgemerkt werden tijdens de operatie, beter te beoordelen (Benzato et al., 2011). Nasale tumoren bij honden en katten hebben een gereserveerde prognose (North en Banks, 2009c). De prognose voor slangen met nasale tumoren is niet bekend (Mauldin en Done, 2006). De prognose van de afgodslang met een nasale SCC was gereserveerd. Deze slang had enkele factoren die de prognose negatief beïnvloeden. De lokalisatie was een negatieve factor. Het niet volledig kunnen verwijderen van de tumor en de anatomische beperking waren negatieve factoren voor de prognose (Mauldin en Done, 2006; Fossum, 2013). De invasiviteit van de tumor in het omliggende weefsel zal ook een negatieve invloed gehad hebben op de prognose (Graham et al., 2004; Mehler en Bennett, 2004). Ten laatste, had de slang IBD. IBD wordt geassocieerd met bepaalde tumoren en is momenteel een ongeneeslijke ziekte (Chang en Jacobson, 2010). Al deze punten wijzen erop dat er een grote kans was op recidieven en dat de slang in de toekomst opnieuw symptomen zou vertonen waardoor een nieuwe behandeling of zelf euthanasie nodig zal zijn.
25
REFERENTIELIJST Abou-Madi N., Kern T.J. (2002). Squamous cell carcinoma associated with a periorbital mass in a veiled chameleon (Chamaeleo calyptratus). Veterinary Ophthalmology, 5, 217 – 220. Adams W.M., Bjorling D.E., McAnulty J.F., Green E.M., Forrest L.J., Vail., D.M. (2005). Outcome of accelerated radiotherapy alone or accelerated radiotherapy followed by exenteration of the nasal cavity in dogs with intranasal neoplasia: 53 cases (1990 – 2002). Journal of the American Veterinary Medical Association, 227, 936 – 941. Anderson E.T., Kennedy-Stoskopf S., Randy J.R., Dorn B., Boyette T., Harm C.A. (2010). Squamous Cell Carcinoma with Vascular Invasion in a Diamondback Rattlesnake (Crotalus adamanteus). Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 41, 745 – 748. Banzato T., Russo E., Di Toma A., Palmisano G., Zotti A. (2011). Evaluation of radiographic, computed tomographic, and cadaveric anatomy of the head of boa constrictors. American Journal of Veterinary Research, 72, 1592 – 1599. Banzato T., Selleri P., Veladiano I.A., Martin A., Zanetti E., Zotti A. (2012) Comparative evaluation of the cadaveric, radiographic and computed tomographic anatomy of the heads of green iguana (Iguana iguana), common tegu (Tupinambis merianae) and bearded dragon (Pogona vitticeps). BMC Veterinary Research, 8:53. Bertelsen M.F., Crawshaw G.J., Sigler L., Smith D.A. (2005). Fatal cutaneous mycosis in tentacle snakes (Erpeton tentaculatum) caused by the Chrysosporium anamorph of Nannizziopsis vriesii. Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 36, 82 – 87. Campbell T.W. (2006). Clinical Pathology of Reptiles, Chapter 28. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 453 - 470.
Catão-Dias J.L., Nichols D.K. (1999). Neoplasia in snakes at the The National Zoological Park, Washington, DC (1978 – 1997). Journal of Comparative Pathology, 20, 89 – 95. Chang L.W., Jacobson E.R. (2010). Inclusion Body Disease, A Worldwide Infectious Disease of Boid Snakes: A Review. Journal of Exotic Pet Medicine, 19, 216 – 225. Chiers K. (2012). Bijzondere Pathologie van de Kleine huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 5 – 6. Cooper J.E. (2006). Dermatology. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition.
Saunders Elsevier, St. Louis, p. 198 – 216.
26
Cushing A., Pinborough M., Stanford M. (2011). Review of bacterial and fungal culture and sensitivity results from reptilian samples submitted to a UK laboratory. Veterinary Record, 169, 390 – 394. Elkan E., Cooper J.E. (1976). Tumours and Pseudotumours in some reptiles. Journal of Comparative Pathology, 86, 337 – 348. th
Fossum T.W. (2013). Small Animal Surgery. 4 Edition. Elsevier Inc, St. Louis, p. 907 – 954. Funk R.S. (2006). Snake, Chapter 38. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 675 - 682. Garma-Aviña A. (1994). The cytology of squamous cell carcinomas in domestic animals. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, 6, 238 – 246. Garner M.M., Hernandez-Divers S.M., Raymond J.T. (2004). Reptile neoplasia: a retrospective study of case submissions to a specialty diagnostic service. Veterinary Clinics Exotic Animal Practice, 7, 653 – 671. Goldberg S.R., Holshuh H.J. (1991). A case of leukemia in the desert spiny lizard (Sceloporus magister). Journal of Wildlife Diseases, 27, 521 – 525. Graham J.E., Kent M.S., Théon A. (2004). Current therapies in exotic animal oncology. Veterinary Clinics Exotic Animal Practice, 7, 757 – 781. Greenblatt R.J., Quackenbush S.L., Casey R.N., Rovnak J., Balazs G.H., Work T.M., Casey J.W., Sutton C.A. (2005). Genomic variation of the fibropapilloma-associated marine turtle herpesvirus across seven geographic areas and three host species. Journal of Virology 79 (2), 1125-1132. Hamilton T.A., Morrison W.B. (1991). Bleomycin chemotherapy for metastatic squamous cell carcinoma in a ferret. Journal of the American Veterinary Medical Association, 198, 107 – 108. Hannon D.E., Garner M.M., Reavill D.R. (2011). Squameus Cell Carcinomas in Inland Bearded Dragons (Pogona vitticeps). Journal of Herpetological Medicine and Surgery, 21, 101 – 106. Hellebuyck T., Martel A. (2012). Dermatitis ten gevolgde van Devriesea aganarum en Nannizziopsis vriesii infecties bij hagedissen. Vlaams Diergeneeskunde Tijdschrift, 81, 303 – 307. Hill J.R. (1977). Oral squamous cell carcinoma in a California king snake. Journal of the American Veterinary Medical Association, 171, 981 – 982. Hussein M.F., Badir N., El Ridi R., Akef M. (1979). Lymphoid tissue of the snake, Spalerosophis diadema, in the different seasons. Developmental & Comparative Immunology, 3, 77 – 88.
27
Jacobson E.R. (2007). Infectious Diseases and Pathology of Reptiles. Color Atlas and Text. 1
st
Edition. CRC Press, Boca Raton, p. 461 – 525. Jacobson E., Calderwood M.B., French T.W., Iverson W., Page D., Raphael B. (1981). Lymphosarcoma in an Eastern king snake and rhinoceros viper. Journal of the American Veterinary Medical Association, 179, 1231 – 1235. Jacobson E.R., Cheatwood. J.L., Maxwell L.K. (2000). Mycotic Diseases of Reptiles. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine, 9, 94 – 101. th
Kahn C.M. (Editor) (2010). The Merck Veterinary Manual. 10 Edition. Merck & Co., INC, Whitehouse Station, p. 1771. Kent M.S. (2004). The use of chemotherapy in exotic animals. Veterinary Clinics Exotic Animal Practice, 7, 807 – 820. Lamberski N., Theon A. (2002). Concurrent irradiation and intratumoral chemotherapy with cisplatin for treatment of a fibrosarcoma in a blue and gold macaw (Ara araruan). Journal of Avian Medicine and Surgery, 16, 234 – 238. Langan J.A., Adams W.H., Patton S., Lindermann K., Schumacher J. (2001). Radiation and intralesional chemotherapy for a fibrosarcoma in a boa constrictor, Boa constrictor ortoni. Journal of Herpetological Medicine and Surgery, 11, 4 – 8. Leach M.W., Nichols D.K., Hartsell W., Torgerson R.W. (1991). Radiation therapy of a malignant chromatophoroma in a yellow rat snake (Elaphe obsoleta quadrivittata). Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 22, 241 – 244. MacEwen E.G., Withrow S.J., Patnaik A.K. (1997). Nasal tumors in the dog: retrospective evaluation of diagnosis, prognosis and treatment. Journal of the American Veterinary Medical Association, 170, 45 – 48. Mader D.R. (2006). Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 715 -
719. Madewell B.R., Priester W.A., Gillette E.L. (1976). Neoplasms of the nasal passages and paranasal sinuses in domesticated animals as reported by 13 veterinary colleges. American Journal of Veterinary Research, 37, 851 – 856. Mansour M.H., el Ridi R., Badir N. (1980). Surface markers of lymphocytes in the snake, Spalerosophis diadema. Immunology, 40, 605 – 611.
28
Manucy T., Bennet R.A., Greenacre C.B., Roberts R.E., Schumacher J., Deem S. (1998). Squamous cell carcinoma of the mandibular beak in a Buffon’s macaw (Ara amibugua). Journal of Avian Medicine and Surgery, 12, 158 – 166. Martel A., Fonteyne P.A., Chiers K., Decostere A., Pasmans F. (2006). Nasal Nannizziopsis vriesii granuloma in an Ameiva lizard (Ameriva chaitzami). Vlaams diergeneekundig tijdschrift, 75, 306 – 307. Mauldin G.N., Done L.B. (2006). Oncology. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 299 – 322. McGavin M.D., Zachary J.F. (2007). Pathologic basis of veterinary disease. 4
th
Edition. Mosby
Elsevier, St. Louis, p. 82 – 85. Mehler S.J., Bennett R.A. (2004). Surgical oncology of exotic animals. Veterinary Clinics Exotic Animal Practice, 7, 783 – 805. Miller D.L., Radi Z.A., Stiver S.L., Thornhill T.D. (2004). Cutaneous and pulmonary mycosis in green anacondas (Euncectes murinus). Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 35, 557 – 561. st
North S., Banks T. (2009a). Introduction to Small Animal Oncology. 1 Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, p. 11 – 15. st
North S., Banks T. (2009b). Introduction to Small Animal Oncology. 1 Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, p. 17 – 23. st
North S., Banks T. (2009c). Introduction to Small Animal Oncology. 1 Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, p. 100 – 114. Orenberg E., Luck E.E., Brown D.M., Kitchell B.E. (1991). Implant delivery system: intralesional delivery of chemotherapeutic agents for treatment of spontaneous skin tumors in veterinary patients. Clinical Dermatology, 9, 561 – 568. Paré J.A., Sigler L., Rosenthal K.L., Mader D.R. (2006). Microbiology: Fungal and Bacterial Diseases of Reptiles. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St.
Louis, p. 217 – 238. Patnaik A.K. (1989). Canine sinonasal neoplasms: clinicopathological study of 285 cases. Journal of the American Animal Hospital Association, 25, 103 – 114. Patnaik A.K., Lieberman P.H., Erlandson R.A. (1984). Canine sinonasal skeletal neoplasms: chondrosarcomas and osteosarcomas. Veterinary Pathology, 21, 475 – 482.
29
Ramsay E.C., Bos. J.H., McFadden C. (1993). Use of intratumoral cisplatin and orthovoltage radiotherapy in treatment of a fibrosarcoma in a macaw. Journal of the Association of Avian Veterinarians, 7, 87 – 90. Ramsay E.C., Munson L., Lowenstein L., Fowler M.E. (1996). A retrospective study of neoplasia in a collection of captive snake. Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 27, 28 – 34. Schumacher J. (2006). Inclusion Body Disease. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 836 – 840.
Silverman S. (2006). Diagnostic Imaging. In: Mader D.R. (Editor), Reptile Medicine and Surgery. 2
nd
Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, p. 471 – 489. Soderstrom M.J., Gilson S.D. (1995). Principles of surgical oncology. Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 25, 97 – 110. Steeil J.C., Schumacher J., Hecht S., Baine K., Ramsay E.c., Ferguson S., Miller D., Lee N.D. (2013). Diagnosis and treatment of a pharyngeal squamous cell carcinoma in a madagascar ground boa (Boa madagascariensis). Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 44, 144 – 153. Stenglein M.D., Sanders C., Kistler A.L., Ruby J.G., Franco J.Y., Reavill D.R., Dunker F., DeRisi J.L. (2012). Identification, Characterization, And In Vitro Culture of Highly Divergent Arenaviruses from Boa Constrictors and Annulated Tree Boas: Candidate Etiological Agents for Snake for Snake Inclusion Body Disease. mBio, 3, 180 – 191. Stone E.A. (1995). Biopsy: principles, technical considerations, and pitfalls. Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, 25, 33 – 45. Theon A.P, Pascoe J.R., Carlson G.P., Krag D.N. (1993). Intratumoral chemotherapy with cisplatin in oily emulsion in horses. Journal of the American Veterinary Medical Association, 202, 261 – 267. Theon A.P, Madewell B.R., Ryu J., Castro J. (1994). Concurrent irradiation and intratumoral chemotherapy with cisplatin: a pilot study in dogs with spontaneous tumors. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 29, 1027 – 1034. Tully T.N., Mitchell M.A. (2012). A Veterinary Technician’s Guide to Exotic Animal Care. 2
nd
Edition.
AAHA Press, Colorado, p. 49 – 58. Wellehan J.F.X., Turenne C., Heard D.J., Detrissac C.J., O’Kelley M. (2004). Dermatophilus chelonae in a king cobra (Ophiophagus hannah). Journal of Zoo and Wildlife Medicine, 35, 553 – 556.
30
Work T.M., Dagenais J., Balazs G.H., Schumacher J., Lewis T.D., Leong J.C., Casey R.N., Casey J.W. (2009). In vitro biology of fibropapilloma-associated turtle herpesvirus and host cells in Hawaiian green turtles (Chelonia mydas). Journal of General Virology, 90, 1943-1950. Yoon J.H., Feeney D.A., Jessen C.R., Walter P.A. (2008). External-beam Co-60 radiotherapy for canine nasal tumors: A comparison of survival by treatment protocol. Research in Veterinary Science, 84, 140 – 149. WEBSITES Schulte R. (2013). http://www.ronaldschulte.nl/muiskop-frontaal-orgaan-van-jacobson.html Geconsulteerd op 29 april 2013.
31
