BORANG-Zakat/mohon/pelajar 001/2008 BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT, SEDEKAH DAN WAKAF PELAJAR
UNIT ZAKAT UiTM KEDAH
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Unit Hal Ehwal Islam Tarikh Terima Borang Tarikh Proses Borang Status Permohonan
Pejabat Rektor Universiti Teknologi MARA (UiTM) Kedah 08400 Merbok, Kedah.
: …………………………. : …………………………. : Disokong
TEL :04-4562282
Tidak Disokong KIV Tarikh Negeri
Asnaf Dipohon :
Fakir
Muallaf
Miskin
Ibnusabil
: …………………….. : ……………………..
Fisabilillah
PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN BANTUAN A.
B.
PROSEDUR MENGISI BORANG PERMOHONAN 1.
Sila tulis semua maklumat dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan HURUF BESAR.
2.
Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon.
3.
Hanya borang permohonan yang telah diisi lengkap dan ditandatangani pemohon serta mendapat sokongan oleh Ketua Kampung/Pengerusi JKKK/Ketua Penduduk/Nazir Masjid/Pengerusi Surau dan Dekan/Pendaftar sahaja yang akan dipertimbangkan dan didaftarkan.
SYARAT PENERIMAAN 1.
Islam
2.
Warganegara Malaysia
3.
Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had kifayah)
4.
Tidak menerima sebarang bantuan dari mana-mana pihak atau menerima bantuan tetapi tidak mencukupi.
5.
Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu :Dokumen Utama
Lain-Lain Dokumen Lampiran
a) Salinan Kad Pengenalan Pemohon. b) Salinan Kad Pelajar Pemohon/Pekerja. c) Salinan Kad Pengenalan / Surat Lahir bagi semua tanggungan. d) Salinan Surat Cerai/Sijil Kematian Suami/Isteri/Ibubapa (jika berkenaan). e) Salinan Surat Pengesahan Pendapatan Seperti Slip Gaji/ Pencen/Sebagainya. f) Salinan Kad Memeluk Islam (bagi saudara baru). g) Salinan Slip Bank Bayaran Yuran. 6.
Anda melakukan DOSA sekiranya : i) Memberikan maklumat palsu ketika memohon bantuan zakat, sedekah dan wakaf. ii) Menyalahgunakan wang bantuan, sedekah dan wakaf setelah menerimanya. 1.
1. BUTIRAN PEMOHON :Sila isi di ruangan yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR. No. K/P (Lama)
:
No. K/P (Baru)
:
No. Pelajar
:
Nama
:
Alamat
:
Poskod
:
No. Telefon
:
Tarikh Lahir
:
Tempat Lahir
:
Kewarganegaraan :
-
-
Umur : Semester :
Bandar : -
-
Malaysia Lain-lain (Nyatakan) :
Keadaan Fizikal
:
Fakulti
:
Kod Kursus
:
Jantina :
Bidang Pengajian
:
Peringkat :
Tempoh Pengajian :
Sihat
Sakit
Tahun
Buta/ Pekak
Cacat
(S-Sijil / D-Diploma / I - Ijazah )
Tarikh Mula Pengaijian :
Tarikh Tamat Pengaijian :
2. MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA PEMOHON :-
No. K/P (Lama)
:
No. K/P (Baru)
:
No. Pelajar
:
Nama
:
Alamat
:
Poskod
:
No. Telefon
:
Tarikh Lahir
:
Tempat Lahir
:
Kewarganegaraan :
-
-
Umur : Hubungan Dengan Pemohon :
Bandar : Umur : -
-
Malaysia Lain-lain (Nyatakan) :
2.
Tahun
3. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN SUMBER PENDAPATAN PEMOHON / IBUBAPA / PENJAGA PEMOHON :-
Pekerjaan
:
Jenis Pekerjaan :
Tidak Bekerja
Sektor Kerajaan
Sektor Swasta
Peniaga
Kerja Sendiri (Nyatakan) :
Alamat Majikan :
No. Telefon
:
-
SUMBER PENDAPATAN 1. Diri Sendiri 2. Suami / Isteri 3. Ibu / Bapa 3. Sumbangan Anak-Anak (yang sudah bekerja) 4. Simpanan 5. Lain-Lain (kebajikan dll) JUMLAH KESELURUHAN (RM)
JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)
* Sila potong mana yang tidak berkenaan.
4. MAKLUMAT PERBELANJAAN IBUBAPA / PENJAGA :PERBELANJAAN 1. Perbelanjaan Makan Minum 2. Sewa Rumah 3. Perbelanjaan Sekolah Anak-Anak 4. Pengangkutan / Tambang Bas Sekolah 5. Lain-Lain Perbelanjaan (Bil elektri JUMLAH KESELURUHAN (RM)
JUMLAH PERBELANJAAN SEBULAN (RM)
5. MAKLUMAT BILANGAN ANAK TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA :-
BIL
NAMA PENUH
NO. K/P / SURAT BERANAK
HUBUNGAN
UMUR
KESIHATAN
*
PENDAPATAN SEBULAN (RM)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. (Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
* Tandakan :
* Sila lampirankan salinan K/P dan Surat Beranak yang telah disahkan bagi setiap tanggungan.
3.
(K) Untuk Bekerja, (S) Untuk Bersekolah dan (T) Tidak Bekerja
6. MAKLUMAT BANTUAN PEMOHON :-
6.1.
Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman / biasiswa?
6.3.
Tarikh / Tahun Terima:
6.4.
Jumlah Diterima :
6.6.
Pernahkah anda menerima bantuan zakat?
6.7.
Tarikh / Tahun Terima:
6.8.
Jumlah Diterima :
6.9.
Tujuan Permohonan Ini Dan Keperluan :
-
Ya
Tidak
-
Ya
RM
6.5.
-
Ya
Tidak
-
Siapa Yang Membiayaan Pengajian ? Bapa Penjaga (Hubungan ………..)
RM
6.10. Jumlah Dipohon :
6.2. Adakah anda mendapat PTPTN?
Lain-lain (Nyatakan …………)
RM
7. PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB, HEP :Adalah dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini dikenakan / tidak dikenakan tindakan tatatertib oleh pihak Universiti. Saya menyokong / tidak menyokong* permohonan ini. Ulasan :
Tandatangan & Cop Rasmi :
Tarikh :
8. PENGAKUAN PEMOHON :-
Dengan nama ALLAH sesungguhnya saya _______________________________________________________ mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan Unit Zakat UiTM Kedah berhad menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar. Tarikh :
-
Tandatangan Pemohon
-
* SILA PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG BERKAITAN DILAMPIRKAN BERSAMA BAGI MEMPERCEPATKAN PROSES PERMOHONAN.
9. PENGAKUAN IBUBAPA / PENJAGA :-
Adalah dengan ini disahkan bahawa saya ________________________________________ No. K/P ______________________ adalah ibu / bapa / penjaga * kepada pelajar di ata, bekerja sebagai ___________________ dengan berpendapatan sebanyak RM _________________ sebulan. Dengan ini saya mengaku bahawa keterngan yang diberikan adalah benar. Tarikh :
-
Tandatangan ibu / bapa / penjaga
-
4.
10. SOKONGAN :(Saksi adalah bertanggungjawab di atas segala keterangan yang diberikan di dalam permohonan ini)
10.1. SAKSI 1 (KETUA KAMPUNG / PENGERUSI JKKK / KETUA PENDUDUK) Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar. NAMA PENUH
:
NO. K/P (Lama)
:
NO. K/P (Baru)
:
No. Telefon
:
ULASAN
-
-
:
Tarikh :
-
-
Tandatangan & Cop :-
10.2. SAKSI 2 (KOORDINATOR PROGRAM) Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar. NAMA PENUH
:
NO. K/P (Lama)
:
NO. K/P (Baru)
:
No. Telefon
:
ULASAN
-
-
:
Tarikh :
-
-
Tandatangan & Cop :-
5.
