Microbiologie voor huisartsen Marjolein Deege Arts-microbioloog Saltro/UMCU
Ernst Haeckel, 1879
Mexicaanse griep
Acinetobacter baumanii
Multiresistente Klebsiella: OXA-48
Schmallenberg virus
VRE
EHEC
Microbiologie in een notendop
antibiotica
Multi-resistente bacteriën: BRMO, ESBL, MRSA
microbiologie
Bacteriologie laboratorium
bacteriologie • Kweek – – – – – – –
Urine Faeces Wond Pus, punctaat sputum Vagina/urethra BRMO/MRSA
• Sneltesten – – – –
Legionella antigeen Clostridium difficile toxine Helicobacter pylori antigeen Shiga-toxine 1 en 2 (STEC/EHEC)
• PCR – Chlamydia trachomatis – Neisseria gonorrhoeae – Faeces: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Plesiomonas
Bacteriële kweek
Gram kleuring
Gram positieve coccen in ketenligging: Streptococcen
Gram positieve coccen in tros: Staphylococcen
Gram negatieve staven
Bacteriële mengflora
Bacteriële kweek – Gram positieve coccen
Staphylococcus aureus faecalis
Staphylococcus epidermidis
β-hemolytische Streptococ
Enterococccus
Streptococcus pneumoniae
Bacteriële kweek – Gram negatieve staven
Afnamemateriaal kweken
Afnamemateriaal PCR Bordetella pertussis
Chlamydia/gonorrhoe
Faeces PCR
virologie • Serologie – – – – – – – – – – – – – – – –
EBV CMV Toxoplasma Parvo B19 Rubella VZV HSV Bof Mazelen Bordetella pertussis Coxiella burnetti Treponema pallidum HIV HAV/HBV/HCV Borrelia burgdorferi Helicobacter pylori
• PCR – – – – –
HSV VZV Bof Mazelen Influenza
• Sneltesten – Rotavirus – Adenovirus – norovirus
• (kweek)
Afname-materialen
Blaasjesvocht: HSV en VZV UTM: universeel transport medium voor virussen, Mycoplasma, Ureaplasma
EBV serologie • 3 markers: – VCA IgM – VCA IgG – EBNA
• Heterofiele antistoffen: – m.n. bij kinderen niet sensitief genoeg – Kunnen lang positief blijven zonder klinische betekenis – Als sneltest zijn er betere alternatieven beschikbaar
• EA-antistoffen: – Zelden meer bepaald – Geen meerwaarde boven VCA antistoffen
• IgM VCA antistoffen: – Kunnen soms lang positief blijven zonder klinische betekenis – Kruisreactiviteit met andere Herpes-virussen mogelijk
• EBNA antistoffen: – Soms blijft seroconversie hiervoor uit zonder klinische betekenis
zwangerschapsscreening • 12 weken screening: – – – – –
HIV HBsAg Syfilis screening (Parvo B19) (VZV)
• TORCHES – – – – – –
Toxoplasma gondii Other (HIV, mazelen) Rubella CMV Herpes simplex Syfilis
Treponema pallidum • Syfilis/lues • 3 bepalingen – Syfilis screening • TPHA/TPPA = T.pallidum haemagglutinatie/partikelagglutinatie • Soms vals-positief (m.n bij zwangeren)
– VDRL • venereal disease research laboratory • Informatie over ziekteactiviteit • Dooft ook onbehandeld uit na verloop van tijd
– Immunoblot • Bepalend voor de diagnose
“De TPHA is positief, de VDRL is negatief, de immunoblot is positief. Hoe moet ik dit interpreteren en moet ik behandelen?”
Diagnostiek HIV 1. Screening met combotest: – HIV-1 en HIV-2 antistoffen – HIV p24 antigeen: marker voor vroege infectie
2. Als positief: confirmatietest (immunoblot) Let op: window periode!
“Hoe zit het nu met de window-periode, kan ik pas testen op HIV na 6 maanden?”
Hepatitis B • 3 markers: – HBsAg & anti-HBs • Surface antigeen • Marker voor besmettelijkheid • Eiwit gebruikt voor vaccinatie
– Anti-HBc • Core antigeen • Antigeen zelf niet te meten, alleen antistoffen hiertegen • Antistoffen indicatie voor (doorgemaakte) infectie
– HBeAg & anti-HBe • E antigeen vaak nog wel geklaard bij chronische infectie, dan e antistoffen aanwezig
Hepatitis B acute infectie
Hepatitis B chronische infectie
“Welke serologische bepalingen moet ik aanvragen voor titercontrole na vaccinatie, en welke voor screening op infectie met HBV?”
Borrelia burgdorferi • 2-traps serologie: – Borrelia IgM en IgG antistoffen – Indien positief: Confirmatie met IgM en IgG immunoblot
“Mijn patient is langdurig moe. Nu is de Borrelia IgG blot positief. Past dit erbij?”
“Mijn patient heeft een erythema migrans van 5 cm doorsnee, maar de Borrelia serologie is negatief. Moet ik behandelen?” “Kan er een PCR op bloed gedaan worden?” “Mijn patient heeft een hydrops van zijn knie. De Borrelia serologie is negatief. Moet ik het herhalen?”
“Mijn patient is langdurig moe. De IgM en de IgG zijn positief, maar de blots zijn negatief. Is dit een Borrelia-infectie?”
Bron: CBO richtlijn
Coxiella burnetti • 2 fasen, 4 antistof-bepalingen • Fase II is acute stadium, fase I chronisch • Fase II IgM en IgG, fase I IgM en IgG • Acute infectie: – PCR positief – Fase II IgM > fase II IgG
• Doorgemaakte infectie: – Fase II IgM < fase II IgG
• Chronische infectie: – Fase I IgG >2048 – Fase I IgG > fase II IgG – PCR positief
kinkhoest • PCR nasopharynx indien – Klachten < 3 weken – Leeftijd <1 jaar
• Serologie indien – Klachten > 3 weken – PCR negatief – Eenpuntsserologie bij interval tussen klachten en diagnostiek: • • • •
<1 jaar: interval 8 wkn 1-4 jaar: interval 6 wkn > 4 jaar: interval 4 wkn Of indien eerste titer al zeer hoog
Meldingsplichtig Groep B2: binnen 24 uur
– Tweepuntsserologie: serumpaar met tussentijd: • <1 jaar: 6 wkn • 1-4 jaar: 4 wkn • >4 jaar: 2 wkn
Tenzij: kinkhoestvaccinatie in afgelopen 12 maanden
parasitologie • PCR – Entamoeba/Cryptosporidium/Giardia/Blastocystis/Dientamoeba
• Microscopie – – – –
Enkelvoudig faecesmonster, ongefixeerd TFT Dikke druppel Worm(eieren)
• Sneltest/antigeentest – Malaria – Giardia – Cryptosporidium
• Serologie o.a. – Schistosoma – Trypanosoma
Afname-materialen
Tele-parasitologie
mycologie • Kweek • Lastig, duurt lang en gevoelig voor contaminatie • Nagels, schilfers, haren
Microbiologie in een notendop
antibiotica
Multi-resistente bacteriën: BRMO, ESBL, MRSA
Resistentie: Is er een probleem?
TRENDS IN EERSTELIJNS ANTIBIOTICAGEBRUIK
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
TRENDS IN RESISTENTIE VAN EERSTELIJNS URINE-ISOLATEN
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
Bron: Nethmap 2011
TRENDS IN MULTI-RESISTENTIE: MRSA, ESBL, CARBAPENEMASES
Trends in multi-resistentie: ESBL
Trends in multi-resistentie: carbapenemases
consequenties • • • •
Empirisch antibioticabeleid aanpassen Duurdere, intraveneuze antibiotica Steeds minder antibiotische opties Isolatie van patiënten
BRMO Bijzonder resistente micro-organismen → Per definitie Gram negatief
E.coli & Klebsiella: R quinolonen & aminoglycosiden
Alle: ESBL, R carbapenems*
Overige Enterbacteriaceae: R 2/3: quinolonen, aminoglycosiden, cotrimoxazol
Gram positief
S.aureus: R oxacilline
Enterococ, Staphylococ: R vancomycine
S.pneumoniae: R penicilline Bron: WIP richtlijn BRMO
BRMO Toevalsbevinding
Gericht onderzoek: Bij opname op hoogrisico afdeling
handhygiëne
Huisartsenpraktijk: WIP richtlijn “Infectiepreventie in de huisartspraktijk”
Ziekenhuis: Contact-isolatie of strikte isolatie (MRSA)
Microbiologie in een notendop
antibiotica
Multi-resistente bacteriën: BRMO, ESBL, MRSA
Antibiotica
Penicilline: ontdekking “When I woke up just after dawn on September 28, 1928, I certainly didn't plan to revolutionize all medicine by discovering the world's first antibiotic, or bacteria killer, but I guess that was exactly what I did."
81
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945. "for the discovery of penicillin and its curative effect in various infectious diseases" 82
WELKE ANTIBIOTICA WORDEN HET MEEST DOOR HUISARTSEN VOORGESCHREVEN?
Bron: Nethmap 2011
Aangrijpingspunten AB • Celwand • Celmembraan • Cytoplasmatische processen – Eiwitsynthese – DNA synthese, gyrase – RNA polymerase – foliumzuur
85
Overzicht celwand-actieve AB • Beta-lactam AB – Penicillinen – Cefalosporinen – Overige • Carbapenems • Monobactams • Beta-lactamase inhibitors
• Glycopeptiden – Vancomycine – Teicoplanine
• Fosfonopeptiden – Fosfomycine 87
Overzicht celmembraan-actieve AB • Gramicidinen • Polymyxinen – Polymyxine B – Colistine
• Lipopeptiden – daptomycine
88
Overzicht van AB actief bij cytoplasmatische processen •
Aminoglycosiden • • • • •
•
•
Macroliden • • • •
•
Doxycycline Tetracycline Minocycline tygecycline erytromycine azitromycine claritromycine Roxytromycine
Metronidazol
Quinolonen • • • • • •
Gentamycine Tobramycine Amikacine Neomycine framycetine
Tetracyclinen • • • •
•
•
Lincosamiden •
•
clindamycine
Streptograminen •
• • • • • •
Pipemidinezuur Norfloxacine Ciprofloxacine Ofloxacine Levofloxacine Moxifloxacine
Quinupristin/dalfopristin
Rifampicine Chlooramfenicol Fusidinezuur Trimethoprim+sulfamethoxazol Nitrofurantoine Linezolid
Resistentiebepaling: geautomatiseerd • Geautomatiseerd • MIC = minimale inhibitoire concentratie • Dilutiemethode: oplopende concentraties AB
resistentiebepalingen • Agardiffusie • Remmingszone • Indeling in S/I/R • Vaste concentratie AB per schijfje
HUID- EN WONDINFECTIES
“De patient krijgt flucloxacilline, maar dat staat niet in het antibiogram. Is de gekweekte bacterie hier wel gevoelig voor?”
β-lactam antibiotica Penicillinen
Smal spectrum
Zonder β remmer
•Benzylpenicilline (Penidural)
Met β remmer
•Flucloxacilline (Floxapen) •(Oxacilline)
•Feniticilline (Broxil)
Breed spectrum
•Amoxicilline •Piperacilline
•Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin) •Piperacilline + tazobactam (Tazocin)
MRSA
MRSA toevalsbevinding • Risicofactoren? RIVM surveillance – – – –
Recent verblijf buitenlands ziekenhuis Contact varkens/kalveren Betrokken bij uitbraak Dialyse
• Eradicatie afwegen – Gevolgen persoon & omgeving – Kans op bijwerkingen van behandeling – Inschatting kans succesvolle behandeling
• Inventarisatiekweken afnemen – Keel/neus/perineum – Wond, urine, sputum
MRSA toevalsbevinding Ongecompliceerd dragerschap
Gecompliceerd dragerschap
• Geen actieve infectie met MRSA, geen huidlaesie, geen catheter
• Infectie, huidlaesie, catheter
• Alleen neusdragerschap
• Ook drager keel/perineum
• MRSA stam is mupirocine gevoelig
• MRSA stam is ongevoelig voor mupirocine • Eerder eradicatiepoging niet succesvol
MRSA toevalsbevinding Ongecompliceerd dragerschap
Gecompliceerd dragerschap
• 5 dagen mupirocine neuszalf 3dd • 5 dagen huid&haar chloorhexidine • Hygiene-advies (kleding+beddegoed wassen)
• 1 week AB combinatietherapie • 5 dagen mupirocine neuszalf 3dd • 5 dagen huid&haar chloorhexidine • Hygiene-advies (kleding+beddegoed wassen)
Bron: herziene SWAB richtlijn behandeling MRSA dragers
“Kweek van huidlaesie toont een MRSA. Mijn patiënt is al eens eerder geëradiceerd met mupirocine neuszalf. Moet ik dat nu weer doen?”
DARMINFECTIES
DD parasitaire infecties & behandeling • Giardia lamblia: • Entamoeba histolytica: • Cryptosporidium spp.:
metronidazol metronidazol & clioquinol geen (paromomycine als immuungecompromitteerd) • Cyclospora cayetanensis: co-trimoxazol • (Dientamoeba fragilis): clioquinol/paromomycine/metro • ((Blastocystis hominis)): metronidazol
Typhoid Mary • • • • • • •
•
Mary Mallon 1869-1938 Ierse emigrante Eerste geïdentificeerde gezonde drager van Salmonella typhi Werkte als kokkin bij 7 gezinnen in New York City area 1900-1907 53 personen geïnfecteerd, 3 overleden Tijdelijke quarantaine, vrijgelaten op voorwaarde niet als kokkin te werken 1910-1915 gewerkt als kokkin in ziekenhuis onder valse naam, 25 personen geïnfecteerd, 1 overleden Opnieuw in quarantaine op North Brother Island, hier overleden
DD bacteriële infecties & behandeling • • • • • • • •
Campylobacter jejuni: Salmonella (para)typhi*: Salmonella spp.: Shigella spp.: Yersinia enterocolitica: Clostridium difficile: Enterotoxische E.coli (ETEC): Vibrio cholerae*:
geen (azitromycine) cipro/ceftriaxon geen (cipro/co-trim) geen (co-trim/cipro/azitro) geen (co-trim/cipro) geen (metro/vanco) geen (co-trim/cipro) doxy/co-trim/cipro
* meldingsplichtig GGD (lab EN arts)
Take home messages • Diarree na tropenbezoek: sluit Entamoeba histolytica en Salmonella typhi uit ivm mogelijk levensbedreigend beloop • Parasitaire infecties met behandelconsequenties: E. histolytica (metro&clio), Giardia (metro), Cyclospora (co-trim) • Bacteriële infecties met behandelconsequenties: Salmonella (para)typhi (cipro) en Vibrio (doxy) • Overige bacteriële infecties bij milde kliniek niet behandelen • Cave Salmonella dragerschap • Feces PCR voor bacteriën en parasieten: Uitslag na 1 dag bekend • Overleg laagdrempelig met uw arts-microbioloog!
URINEWEGINFECTIES
“De dipslides hebben het hele Pinksterweekend op de praktijk gestaan, en nu op dinsdagmorgen zijn er wel erg veel positief. Kan dat?”
BRMO
ESBL
Beta-lactam antibiotica: Moleculaire structuur • β-lactam-ring (1) • Zijketen (R) – Antibacteriële spectrum – Farmacologische eigenschappen
1
Beta-lactam antibiotica - overzicht Beta-lactam antibiotica
Smal spectrum penicillinen
Breed spectrum penicillinen
Zonder β remmer
Met β remmer
•Benzylpenicilline (Penidural)
•Flucloxacilline (Floxapen)
•Feniticilline (Broxil)
•(Oxacilline)
•Amoxicilline
•Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin)
•Piperacilline
•Piperacilline + tazobactam (Tazocin)
Cefalosporinen (o.a.:) carbapenems
•Cefazoline •Cefuroxim •Ceftriaxon •Imipenem •Meropenem
ESBL: Extended Spectrum Beta-Lactamase Beta-lactam antibiotica
Smal spectrum penicillinen
Breed spectrum penicillinen
Zonder β remmer
Met β remmer
•Benzylpenicilline (Penidural)
•Flucloxacilline (Floxapen)
•Feniticilline (Broxil)
•(Oxacilline)
•Amoxicilline
•Amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin)
•Piperacilline
•Piperacilline + tazobactam (Tazocin)
cefalosporinen
carbapenems
•Cefazoline •Cefuroxim •Ceftriaxon •Imipenem •Meropenem
