Újdonságok az újszülöttgyógyászatban
A perinatológia szerepe a központi idegrendszer épségének megőrzésében Dr Szabó Miklós PhD Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika 2013. November 21.
Sajátos nevelési igény – gesztációs kor Gestational age at delivery and special educational need: retrospective cohort study of n schoolchildren Daniel F. Mackay et al.PLoS Medicine, June 2010, Volume 7
A sajátos nevelési igény kockázatának mértéke és a gesztációs kor
Szoros dózis dependens összefüggés van a sajátos nevelési igény és a gesztációs kor között
Már a 39. hétre születetteknek is 9 %-al nagyobb a kockázata, mint a 40-41. hétre születetteknek !!!! A spontán , illetve elektív esetek között nincs különbség A 39. héten születettek 75% - a elektív módon jött a világra Skóciában 35 - 39. héten születettek aránya világszerte nő
„Elektív császármetszés végzése alacsonykockázatú terhességek esetén a 39. hét előtt nem ajánlott.”
Tartalom • Milyen is a csecsemőhalandóság Magyarországon ? • Milyen a koraszülöttség jelentősége és epidemiológiája világban ? • Hogyan lehet javítani a koraszülöttek egészség kilátásait ? • Milyen az orvosi tevékenység a hazai PIC-ekben ? • Hogyan lehet javítani az aszfixiás újszülöttek egészség kilátásait ?
Csecsemő halálozás 1960 - 2010 Infant mortality rate 1960 60
50
40
30
20
10
0 1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
Csecsemő halálozás 2000-2011 Infant mortality 2000 10 9
4,9 ezrelék
8
7 6 5 4
3 2 1 0 1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
KSH népmozgalom, évközi adatok 2013 Jan – Júl
Időszak 2013.
Az élveszületések
A terhességmegszakítások
A magzati halálozások
A csecsemőhalálozások
J
7 484
8,9
3 464
46,3
1 567
20,9
32
4,3
6 603
8,7
3 286
49,8
1 396
21,1
34
5,1
6 980
8,3
3 091
44,3
1 442
20,7
37
5,3
6 425
7,9
3 129
48,7
1 449
22,6
35
5,4
7 003
8,3
2 804
40
1 379
19,7
33
4,7
7 306
9
2 848
39
1 296
17,7
44
6
8 207
9,8
2 739
33,4
1 265
15,4
45
5,5
50 008
8,7
21 361
42,7
9 794
19,6
260
5,2
F M Á Mj Jú Jl J–Jl
Az előző év azonos időszaka = 100,0 2013. J–Jl 96,7
97,1
94,8
98,1
97
100,4
101,2
104,7
KSH népmozgalom, évközi adatok 2013 Jan – Júl
Időszak 2013.
Az élveszületések
A terhességmegszakítások
A magzati halálozások
A csecsemőhalálozások
J
7 484
8,9
3 464
46,3
1 567
20,9
32
4,3
6 603
8,7
3 286
49,8
1 396
21,1
34
5,1
6 980
8,3
3 091
44,3
1 442
20,7
37
5,3
6 425
7,9
3 129
48,7
1 449
22,6
35
5,4
7 003
8,3
2 804
40
1 379
19,7
33
4,7
7 306
9
2 848
39
1 296
17,7
44
6
8 207
9,8
2 739
33,4
1 265
15,4
45
5,5
50 008
8,7
21 361
42,7
9 794
19,6
260
5,2
F M Á Mj Jú Jl J–Jl
Az előző év azonos időszaka = 100,0 2013. J–Jl 96,7
97,1
94,8
98,1
97
100,4
101,2
104,7
1500 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttek száma és halálozása Magyarországon 2005-2008 (KSH)
1 400 1 200
291
266
292
281
1 000 800 600
exit 1 019
1 028
1 095
1 040
400 200 –
2005
2006
2007
2008
túlélő
Gesztációs kor szerinti halálozási arány PIC-ekben 2012-ben = változás mértéke 2005-2009-hez képest
45,5 29,6 17,7 10,5 8,4
Súlyos agyvérzés gyakorisága PIC-ben kezelt újszülöttek körében 2005-09 években
Az iparilag fejlődő és a fejlett országok csecsemőhalandóságának minőségi különbségei
táplálás/infekciók koraszülöttség aszfixia fejlődési rendellenességek
A magyar újszülött intenzív osztályok közeljövője
• Nagyarányú műszerfejlesztés (vidék: 4,2 Mrd Ft, Központi Régió: 1,1 Mrd ) • Az ellátási elvek és gyakorlat egységesülése • Centralizáltabb ellátás • Nyitottabb osztályok az édesanyák számára • A koraszülöttek után-vizsgálatának országosan egységes módszerek szerinti megszervezése
Mentalitás változás a koraszülöttek ellátásában
• • • • •
kezelni probléma orientáció „fiziológiás” kuratív invazív
• • • • •
megelőzni megoldás orientáció optimális szupportív türelmes, nem invazív
119.
*
8,6 %
Tartalomjegyzék • • • •
15 million babies are born too soon every year Rates of preterm birth are rising Prevention of preterm birth must be accelerated Premature babies can be saved now with feasible, costeffective care • Everyone has a role to play
10 intervenció ami bizonyosan csökkenti a koraszülöttek halálozását • • • • • • • •
antenatális steroid antibiotikum PROM esetén késleltetett KZS ellátás „K vitamin at delivery” Hőháztartás biztosítása 21% oxigén a szülőszobai stabilizáció idején CPAP surfactant kezelés
• korai anyatejes táplálás • kenguru ápolás
Antenatális steroid
Mortalitás 168 órán belül és antenatális steroid 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében Magyarországon 2005-07
13,0%
11,7% 8,3%
átlag
igen
15,1%
9,0%
részben
nem
n.a.
Antenatális steroid kezelés gyakorisága Magyarországon 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében 2005-2007
n.a. 22%
nem 40%
igen 30%
részben 8%
Szteroid profilaxis alakulása a 35. g hét alattiak körében 2005-2012
Szülőszobai stabilizáció • Hővédelem (nejlon burkolás + melegítő asztal) • oxigén <<<< EEP / kontrollált nyomások ( Neopuff) • Döntések pulzusszámra kevésbé bőrszínre alapozottak • Transzkután szaturáció mérés ( pulzoximéter)
Késleltetett köldök ellátás
A köldökzsinór lehetőség szerinti legalább 60 másodperccel késleltetett lefogása indokolt, miközben a placento-foetális transzfúzió az újszülött anya alatti helyzetével segíthető elő (A).
Hővédelem
• Műanyag zsákkal vagy fóliával kell beburkolni a 28. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülötteket az élesztőasztal sugárzó hőhatásán felül, azért, hogy a lehűlés kockázata csökkenjen.
Szülőszobai stabilizáció 21 % / 30 % FiO2-vel
• A szülőszobai stabilizációhoz kontrollálható oxigénkoncentrációjú gázkeveréket kell használni (gázkeverő csap, ún. blender). A stabilizáció megkezdéséhez 21-30 % oxigén koncentráció megfelelő, amelyet szükség szerint lehet módosítani a megszületést követően, jobb csuklóra helyezett pulzoximéterrel mért szívfrekvencia és szaturáció alapján (B).
Szülőszobai stabilizáció 21 % / 30 % FiO2-vel – hogyan ?
Spontán légző koraszülöttnél
legalább 5-6 vízcm CPAP alkalmazása javasolt maszkon vagy orreszközön keresztül (A).
Transzkután szaturációmérés szülőszobán
Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II. - normális oxigén szaturáció értékek az élet első perceiben • Az igen kis súlyú koraszülötteknél az oxigén szaturáció normál tartománya a megszületést követően percekben 40-60%, … • …. az 5. életperctől 50-80%, … • …. a 10. életperc után > 85% .... • Hiperoxia a stabilizáció alatt kerülendő (B) •
• •
Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65: 375–380. Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ: Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 585–589. Saugstad OD: Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 569–570.
CPAP vagy intubáció szülőszobán
• Csak azokat az újszülötteket indokolt intubálni, akik nem stabilizálhatóak noninvazív pozitív- nyomású lélegeztetéssel (A). Amennyiben intubálás szükséges, surfactantot kell adni (A).
Szülőszobán intubáltak aránya gesztációs kor szerint 2005-2009 100 90
80 70
2005
60 50 40
2010
30 20
10 0 22 és alatt
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32 33-34 35-36 37 és felett
nCPAP kezelés aránya az összes respirációs kezelésen belül PIC osztályonként 2005-2006-ban 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10
0,00 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Forrás : OGYEI NIC adatbázis
19
20
21
22
Surfactant kezelés
Surfactant terápia • Majdnem mindegyik 26. gestációs hétnél éretlenebb, valamint minden intubációra szoruló koraszülött profilaktikus (a születést követő 15 percen belül) surfacant kezelést kell kapjon(A). • A surfactant beadását követően javasolt az azonnali vagy korai extubálás és a légzéstámogatás non-invazív módban történő nCPAP, NIPPV) ) folytatása, amennyiben a beteg állapota stabil (B). • A középsúlyos és súlyos RDS esetében a 200 mg/kg kezdő dózisban adagolt poracant alfa hatékonyabb a 100 mg/kg dózisú poractant alfánál, ill. beractantnál (B).
Szülőszobán intubált és az első életórában surfactantot kapottak aránya gesztációs kor szerint 2005- 2009 100
90 80 70
2005
60 50 40
2010
30 20 10 0 22 és 23 alatt
24
25
26
27
28
29
30
31
32 33-34 35-36 37 és felett
Felhasznált surfactant mennyiség összehasonlítása Ausztria / Magyarország 2009-10 Ausztria Populáció
Születések száma ( 2010)
8 375 290 77 814
Magyarország
Különbség
9 986 000
+ 19 %
90 350
+ 16 %
Koraszülés (2010)
8560
8500
n.d.
koraszülés ≤ 28.hét (2010)
599
550
-8%
Surfactant (doboz)
2482
1417
297 840
170 040
- 43 % - 43 %
Surfactant (mg)
Korai anyatejes táplálás
Teljes enterális táplálás elérésének ideje 1500 g-nál kisebb koraszülötteknél 40 35
30 25 20 15
10 5 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Pszichomotoros fejlettség mérése PIC-ben kezelt kora- és újszülöttekben • 0 – 1 éves kor • 2 év -
korai felismerés objektivitás nő
• Bayley II., III. , Brunet- Lezine ? • nincs egységes módszertan és regiszter • 2013 – tól minden 1500 g-nál kisebb koraszülött regisztere indul
Összefoglalás • • • • •
koraszülött optimumok igazoltan hatásos megoldások alkalmazása betegbiztonság családra alapuló koraszülött ellátás széles körű összefogás
Asphyxia epidemiológiája Magyarországon (PIC-ben kezelt újszülöttek) „Élesztés” szülőszobán
n = 471 (~ 20 % érett újsz.)
„POSTASPHYXIA” DIAGNÓZIS > 2500 g újszülöttek PIC felvételének
~10 %-ban ~ 200 / év a PIC-ekben ~ 2- 10… / év / centrum 2 % - összes élveszülött
Aszfixia – enkefalopátia klinikai diagnózisa első 10 perc • • • •
IU/ szülési anamnézis Köldökzsinór pH ( ≤ 7.00, vagy BE ≤ -15, vagy laktát 15 mmol/l ≤ ) Apgar 1’ 5’ 10’ … ≤ 6 Reszuszcitáció igény = 10 perces korban még fenálló lélegeztetés igény
10. perc - 6. életóra • • -
1. életórán belüli pH (lásd fennt) enkefalopátia – tudatzavar ( letargia, stupor, kóma) izomhipotónia, kóros reflexek, görcsök
Terápiás hypotermia klinikai alkalmazása • • • • • •
Egésztest hűtés optimális hőmérséklet 33-34 C terápiás ablak 6 órán belül az inzultust követően tartam : 72 h lehűtés gyors felmelegítés fokozatos kell legyen ( max 0,5 C / óra )
A mérsékelt hypothermiának nincs neuroprotektív hatása… • … amennyiben a ischaemiát követő görcsök megjelenése után kerül alkalmazásra újszülött bárányokban Pediatr.Res.1999 46 (3) 274-280
•
…ha nem történik szedáció globális hypoxiás-ischemiás inzultust elszenvedett újszülött malacban Pediatr.Res.2001 53 (3) 405-411
HIE – kórlefolyás – agyi energiaállapot változásai
HI
Reperfúzió
Látens fázis
Másodlagos energiazavar
NTP/EPP
IU
0h
1h
6h
12h
Agyi energiaszint - ATP
48h
2007-2009 hypotermiával kezelt újszülöttek utánvizsgálata 2 éves korban ( Bayley II.) n= 90 Motor PDI
Mental MDI
Mort 28%
84< 50%
mort 28% 84< 53% 70-84 12%
≤ 70 13%
≤ 70 10% 70-84 6%
Terápiák optimalizálása • Hypotermia minél korábban • Hypocapnia / hyperoxia mentes acidózis rendeződés • Korábbinál hatékonyabb görcs kontrol • Acidózis rendeződés és adekvát volumen terápia
Összefoglalás „ semmi új” nem hangzott el az elvek többsége a 70-es évek óta ismert Szükséges, hogy • mérjük magunkat • kommunikáljuk az eredményeket • ne keserítsenek el az esetleges rossz eredmények • jelöljünk ki „reális” célokat • a leghatásosabb terápiák többsége kifejezetten olcsó
