Új módszerek a szívelégtelenség és a kamrai ritmuszavarok non-farmakológiás kezelésében Doktori értekezés
dr. Szilágyi Szabolcs
Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Merkely Béla egyetemi tanár, az MTA doktora Hivatalos bírálók: Dr. Bőhm Ádám egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Járai Zoltán egyetemi adjunktus, Ph.D. Szigorlati bizottság Elnök: Dr. Horkay Ferenc egyetemi tanár, az MTA doktora Tagok: Dr. Tenczer József címzetes egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Mohácsi Attila főorvos, Ph.D
Budapest 2009
1.
TARTALOMJEGYZÉK
TARTALOMJEGYZÉK .......................................................................................... 0 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE .................................................................................. 3 BEVEZETÉS ........................................................................................................... 4 3.1. Szívelégtelenség ............................................................................................... 4 3.2. Biventricularis ingerlés .................................................................................... 6 3.2.1. A reszinkronizációs eszköz működése..................................................... 7 3.2.2. A bal kamrai elektróda implantációja ...................................................... 9 3.2.3. A reszinkronizáció hatékonysága .......................................................... 10 3.2.4. A reszinkronizáció indikációi ................................................................ 13 3.3. Kamrai tachycardia ........................................................................................ 14 3.3.1. Osztályozás ............................................................................................ 14 3.3.2. Etiológia ................................................................................................. 14 3.3.3. A kamrai tachycardia kezelése............................................................... 16 3.3.4. Katéteres abláció .................................................................................... 19 3.3.5. Kamrai tachycardia katéteres ablációja ................................................. 25 4. CÉLKITŰZÉSEK .................................................................................................. 29 4.1. A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval ... 29 4.2. Katéteres sinus coronarius elektróda repozíció................................................... 29 4.3. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció ........................... 29 4.4. Postinfarctusos kamrai tachycardia rádiófrekvenciás katéterablációja............... 30 4.5. Postinfarctusos incessant kamrai tachycardia epicardialis katéterablációja ....... 30 4.6. Fallot-tetralógiás beteg kamrai tachycardiájának rádiófrekvenciás ablációja .... 30 5. MÓDSZEREK ....................................................................................................... 31 5.1. A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval ... 31 5.2. Katéteres sinus coronarius elektróda repozíció................................................... 35 5.3. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció ........................... 38 5.4. Postinfarctusos kamrai tachycardia rádiófrekvenciás katéterablációja ............... 40 5.5. Postinfarctusos incessant kamrai tachycardia epicardialis katéterablációja ....... 42 5.6. Fallot-tetralógiás beteg kamrai tachycardiájának rádiófrekvenciás ablációja .... 46 6. EREDMÉNYEK .................................................................................................... 48 6.1. A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval ... 48 6.2. Katéteres sinus coronarius elektróda repozíció................................................... 51 6.3. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció ........................... 53 6.4. Postinfarctusos kamrai tachycardia rádiófrekvenciás katéterablációja............... 53 6.5. Postinfarctusos incessant kamrai tachycardia epicardialis katéterablációja ....... 55 6.6. Fallot-tetralógiás beteg kamrai tachycardiájának rádiófrekvenciás ablációja .... 55 7. MEGBESZÉLÉS ................................................................................................... 56 7.1. A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval ... 56 7.2. Katéteres sinus coronarius elektróda repozíció................................................... 59 7.3. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció ........................... 61 7.4. Postinfarctusos kamrai tachycardia rádiófrekvenciás katéterablációja ............... 63 7.4. Postinfarctusos incessant kamrai tachycardia epicardialis katéterablációja ....... 66 7.5. Fallot-tetralógiás beteg kamrai tachycardiájának rádiófrekvenciás ablációja .... 67 8. KÖVETKEZTETÉSEK ......................................................................................... 69 1. 2. 3.
1
9. ÖSSZEFOGLALÁS .............................................................................................. 70 10. SUMMARY ....................................................................................................... 71 11. IRODALOMJEGYZÉK .................................................................................... 72 12. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE .............................................................. 83 12.1. A disszertációhoz felhasznált közlemények .............................................. 83 12.2. Egyéb közlemények ................................................................................... 83 12.2.1. Cikkek .................................................................................................... 83 12.2.2. Idézhető absztraktok .............................................................................. 84 13. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ........................................................................... 86
2
2. ACE ARVD ATP AV BTSZB CRT CRT-P CRT-D CS CX DDD EKG ESC F ICD IQR ISZB JTSZB LAT LMWH LVEF Ns nSTEMI nsVT NYHA PCI PTA PTCA RCA RF RVOT SC VBG VSD VF VT VV VVI VVIR
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
angiotenzin konvertáló enzim jobb kamrai arrhythmogen dysplasia antitachycardia ingerlés atrio-ventricularis, pitvar-kamrai bal Tawara-szár-blokk Cardiac Resynchronization Therapy, biventricularis ingerlés biventricularis ingerlés pacemakerrel biventricularis ingerlés defibrillátorral Coronary Sinus ramus circumflexus pitvar-kamra szinkron, kétüregű, demand ingerlési mód elektrokardiogram European Society of Cardiology French, 0,33 mm Implantálható Cardioverter Defibrillátor interquartilis tartomány ischaemiás szívbetegség jobb Tawara-szár-blokk local activation time, helyi aktivációs idő alacsony molekulasúlyú heparin bal kamrai ejekciós frakció nem szignifikáns nem ST Elevatios Myocardialis Infarctus nem tartós kamrai tachycardia New York Heart Association Percutan Coronaria Interventio Percutan Transluminalis Angioplastica Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica jobb coronaria rádiófrekvenciás jobb kamra kiáramlási pálya (Right Ventricular Outflow Tract) sinus coronarius vénás bypass graft kamrai septum defektus ventricular fibrillation, kamrafibrilláció kamrai tachycardia ventriculo-ventricularis, jobb és bal kamra közti idő kamrai demand ingerlési mód kamrai demand ingerlési mód frekvenciaválasszal
3
3.
BEVEZETÉS
A szívbetegségek világszerte a vezető halálokok közé tartoznak. A szívelégtelenség és a különböző szívritmuszavarok a szívbetegség jellemző megnyilvánulási formái. A népesség öregedésével és a betegek számának növekedésével jelentőségük egyre nagyobb. Mivel hosszan tartó kezelést igényelnek, nagy megterhelést jelentenek az egészségügyi ellátás és finanszírozás számára. Az utóbbi évtizedekben a gyógyszeres kezelési lehetőségek mellett mind nagyobb szerepet kapnak az eszközös, ún. nonfarmakológiás terápiás eljárások is. A pacemaker kezelés elterjedése után a hirtelen szívhalál megelőzésében áttörést hozott az implantálható cardioverter defibrillátor (ICD). A kezdetben meglehetősen nagy és szívsebészeti műtéttel beültethető készülékek mérete mára alig haladja meg egy régebbi pacemakerét, az implantációs technika pedig megegyezik a pacemaker beültetésével. A kamrai ingervezetési zavarral társult súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek mintegy 70-80%-a egyértelmű állapotjavulással reagál a kamrák elektromos és mechanikus disszinkróniáját csökkentő reszinkronizációs kezelésre. A biventricularis ingerlés ebben a betegcsoportban javítja az életminőséget, és csökkenti a mortalitást. A kezdetben főként supraventricularis ritmuszavarok
kezelésére
használt
katéteres
abláció
mára
szinte
minden
szívritmuszavar kuratív vagy palliatív kezelésére alkalmazható. A különböző elektroanatómiai térképező rendszerek segítségével olyan komplex mechanizmusú ritmuszavarok is sikerrel kezelhetők, mint a pitvarfibrilláció vagy a postinfarctusos kamrai tachycardia. Az új terápiás lehetőségek alkalmazása során természetesen új kihívások, problémák, kérdések is felmerülnek.
3.1.
Szívelégtelenség
A szívelégtelenség egy komplex klinikai szindróma, mely többféle szívbetegség (például
ischaemia,
különböző
cardiomyopathiák,
billentyűbetegségek,
szívritmuszavarok, ezek kombinációi) következményeként is kialakulhat. Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) irányelve [1] alapján a szívelégtelenség definíciója három kritériumra épül. Ezek: a szívelégtelenségre jellemző tünetek, panaszok fennállása terhelésre vagy nyugalomban; a cardialis diszfunkció igazolása objektív módszerrel
4
(elsősorban szív ultrahang vizsgálattal) nyugalomban; illetve a szívelégtelenség javulása megfelelő kezelés alkalmazásakor (azokban az esetekben, amikor a diagnózis bizonytalan). A szívelégtelenség diagnózisához az első két kritériumnak teljesülnie kell. Szívelégtelenség esetén a beteg fő panaszai a nyugalomban vagy fizikai terhelésre jelentkező nehézlégzés és/vagy fáradtságérzés, a fő tünetek a csökkent terhelhetőség, a folyadékretenció valamint a kis- illetve nagyvérköri ödémaképződés jelei, melyek nem szükségszerűen egy időben vagy együttesen vannak jelen [2]. Epidemiológiai adatok szerint a szívelégtelenség gyakran előforduló betegség, Európában a populáció 2-3%-át érinti. 75 éves kor körül jelentősen nő az előfordulás aránya, a 70-80 éves korosztályban prevalenciája a 10-20%-között van [3]. A fiatalabb betegek többsége férfi, mert a szívelégtelenséghez vezető koszorúérbetegség férfiaknál gyakran már fiatalabb korban jelen van. Az évente jelentkező új esetek száma (incidencia) 1-5 eset/1000 fő, ez természetesen függ a vizsgált populációtól, a nemtől és az életkortól. Az Egyesült Államokban az elmúlt 40 évben az incidencia tízévenként megduplázódott [2]. A szívelégtelenség kezelésének költsége is folyamatosan növekszik, a fejlett országokban az egészségügyi kiadások 1-2 %-át teszi ki, melynek döntő része a kórházi kezelésből adódik [4]. Az Egyesült Államokban évente több mint egy millió hospitalizáció történik szívelégtelenség miatt, 65 év felett ez a kórházi felvételek leggyakoribb oka, emellett a kórházból távozott betegek 30%-a három hónapon belül ismételten felvételre kerül [2]. A gyógyszeres terápiában elért eredmények ellenére a szívelégtelenség továbbra is rossz prognózisú betegség maradt. Bár az ACE-gátló, béta-blokkoló és aldoszteronantagonista kezelés kedvező hatásait számos vizsgálat igazolta, a szívelégtelenség mortalitása a rosszindulatú daganatokéval összevethető, a betegek mintegy fele négy éven belül meghal [3, 5]. New York Heart Association (NYHA) I-II stádiumban a halálozás döntő többsége malignus kamrai ritmuszavarok következtében fellépő hirtelen szívhalál, míg NYHA III-IV stádiumban (bár a ritmuszavar miatt meghalt betegek abszolút száma nő) a vezető halálok a szívelégtelenség progressziója következtében fellépő pumpafunkció romlás [5]. A szívelégtelenség nem gyógyszeres kezelésében az utóbbi évtizedekben jelentős a fejlődés. Az ischaemiás szívbetegség, az acut coronaria syndroma percutan coronaria intervenciója a szívizom vérellátásának javításával megelőzheti a szívelégtelenség kialakulását, illetve javíthatja a pumpafunkciót. Az implantálható cardioverter
5
defibrillátor csökkenti a malignus kamrai tachyarrhythmiák miatti mortalitást, a biventricularis ingerlés (cardiac resynchronization therapy, CRT) pedig a súlyos szívelégtelenséghez gyakran társuló elektromechanikus disszinkrónia hatékony kezelési módja. A biventricularis ingerlésre képes ICD a két terápia előnyeit egyesíti. Katéteres ablációval egyre több szívritmuszavar gyógyítható nagy sikeraránnyal. A szívsebészeti eljárások
közül
kiemelendő
ischaemiás
szívbetegségben
a
bypass
műtét,
postinfarctusos, lefűződött nagy aneurysma esetén a CT vagy MRI vezérelt aneurysmectomia, billentyű betegségek előfordulásakor a billentyű plasztika vagy műbillentyű beültetés, végstádiumú szívelégtelenségben a szívtranszplantáció, illetve transzplantációig a különböző mechanikus keringéstámogató eszközök alkalmazása.
3.2.
Biventricularis ingerlés
Szívelégtelenségben a betegek mintegy 15%-ánál igazolható intraventricularis vezetési zavar, NYHA III-IV stádiumban ez az arány a 30%-ot is meghaladhatja [6]. Az ingervezetési zavarok közvetlenül bradyarrhythmiák kialakulására hajlamosítanak, de az ingervezetés inhomogenitása tachyarrhythmiák kialakulásához is vezethet. Szívelégtelenségben az alapbetegség miatt csökkent pumpafunkciót a különböző ingervezetési zavarok tovább rontják. Súlyos dilatatív cardiomyopathiában megnyúlt pitvar-kamrai (AV) ingervezetés („I. fokú AV blokk”) fennállásakor a DDD (pitvarkamrai demand) ingerlés az AV idő normalizálásával javította a klinikai állapotot [7, 8]. Ez az eredmény vezetett az ún reszinkronizációs kezelés (CRT) fejlődéséhez. A kamrai
ingervezetési
sebesség
csökkenése
az
EKG-n
a
QRS
komplexus
kiszélesedésével (>120 ms) jár, leggyakrabban bal Tawara-szár-blokk (BTSZB) vagy ahhoz hasonló morfológiával. A depolarizációs idő megnyúlása a kamrai kontrakció disszinkróniáját okozza, mivel a nem azonos időben depolarizálódó kamrafal szegmensek nem egyszerre húzódnak össze. Emiatt csökken a kontraktilitás és a diastolés telődési idő, nő a mitralis regurgitáció. A VEST vizsgálat eredménye alapján a QRS szélesség növekedése szívelégtelen betegeknél a mortalitás növekedésével arányos. Míg NYHA II-IV stádiumú betegeknél 90 ms alatti QRS szélességnél az egyéves halálozás 10%, addig 220 ms-nál szélesebb QRS esetén ez 40%-ra nő (1. ábra), [9].
6
QRS idő (msec)
Kumulatív túlélés
.
100%
<90
90%
90-120 80%
120-170 170-220
70%
>220 60% 0
60 120 180 240 300 360
Napok
1. ábra. A VEST vizsgálat eredménye alapján a QRS szélesség növekedésével arányosan nő a mortalitás
3.2.1. A reszinkronizációs eszköz működése A biventricularis ingerlés alapgondolata szerint az elektromos és a következményes mechanikus disszinkrónia a kamra két helyről való ingerlésével mérsékelhető. A hagyományosan alkalmazott jobb kamrai ingerlés mellett a bal Tawara-szár-blokk esetén legkésőbb aktiválódó bal kamrai lateralis-posterolateralis régiót a sinus coronarius megfelelő oldalágába felvezetett speciális elektródával, vagy az ebbe a régióba szívsebész által becsavart epicardialis elektródával ingerelik. Sinus ritmus fennállásakor pitvari pacemaker elektródát is implantálnak, így alakul ki a három elektródás atrio-biventricularis rendszer (2. ábra). A jelenlegi készülékek többségében az AV-késés mellett a két kamrai elektróda közti, ún. ventriculo-ventricularis (VV) idő is programozható, ezáltal hemodinamikailag optimális pitvar-kamrai illetve kamrák közötti késleltetés állítható be. Biventricularis ingerlés hatására csökken a bal kamra depolarizációjának és repolarizációjának ideje (3. ábra), nő a bal kamrai kontraktilitás és a diastolés telődési
7
idő, csökken a végsystolés kamratérfogat valamint a mitralis visszaáramlás. További előny, hogy a pozitív inotróp kezeléssel szemben a kontraktilitás növekedése a szívizomzat oxigénigényét nem növeli [10]. A terápiára megfelelően reagáló, ún. responder betegeknél a hemodinamikai javulás következtében nő a fizikai terhelhetőség, javul a NYHA funkcionális stádium, és a bal kamra reverz remodellingje figyelhető meg, vagyis a kitágult bal kamra végsystolés és végdiastolés átmérője csökken.
2. ábra. Biventricularis ICD rendszer. A bal kamrai elektróda a sinus coronarius midlateralis oldalágában van. SC: sinus coronarius elektróda. JK: jobb kamrai ICD sokkelektróda. JP: jobb pitvari pacemaker elektróda.
3. ábra. A QRS szélessége 180 ms-ról biventricularis ingerlés hatására 120 ms-ra csökken.
8
3.2.2. A bal kamrai elektróda implantációja A reszinkronizációs eszköz implantációjának legnehezebb lépése a bal kamrát ingerlő elektróda beültetése. A legáltalánosabban alkalmazott módszer a transzvénás implantáció. A vena subclavia punkciója után kanülálni kell a sinus coronarius ostiumát, ehhez fix vagy állítható görbületű elektrofiziológiai katétert vagy coronarographiás katétereket lehet használni. A kanülálás után a sinus coronarius szájadékába a további manipulációhoz tartást biztosító introducert kell pozícionálni. Ezt követően sinus coronarius venogram alapján ki kell választani a célvénát. A festés történhet direkt az introduceren keresztül, vagy ún. okklúziós ballonkatéter alkalmazásával, mely a vénás elfolyás átmeneti elzárásával általában részletgazdagabb képet ad. Okklúziós ballon alkalmazásakor szövődményként ritkán sinus coronarius disszekció is felléphet, mely az elektróda implantációját megnehezítheti. A legtöbb centrumban az elsődeleges célvéna a lateralis vagy posterolateralis lefutású oldalág, mert általában ez a spontán legkésőbb aktiválódó régió. A sinus coronarius oldalágrendszer anatómiája jelentős interindividuális különbségeket mutat [11], és különbségek lehetnek a legkésőbb aktiválódó kamrai régió tekintetében is. Az elektróda az oldalvénába felvezethető a hagyományos pacemaker elektródák implantációjához is használt, esetleg meggörbített merevítő dróttal (ún. „stylet”-tel), vagy „over the wire” technikával, amikor PTCA-s vezetődrótot pozícionálnak először az oldalágba, majd az elektródát ezen vezetik fel a megfelelő helyre. Az elektróda fején túlnyúló vezetődrótot később ki kell húzni. Az érzékelt jel, az ingerküszöb és az ingerlési impedancia meghatározása mellett fontos nagy energiájú ingerléssel a nervus phrenicus ingerelhetőségének vizsgálata is. Amennyiben rekeszrángás lép fel, új pozíció keresése javasolt. A megfelelő pozíció megtalálása után az introducert az elektródáról le kell vágni. Mivel a sinus coronarius elektródák egy sima falú vénában helyezkednek el, nem meglepő, hogy a kimozdulási arány az aktív vagy passzív fixációs jobb kamrai vagy pitvari elektródákhoz képest magasabb. Egy több mint 3000 beteg adatait feldolgozó metaanalízis eredményei szerint, ahol a beültetéseket nagy gyakorlattal rendelkező operatőrök végezték, a sinus coronarius elektróda implantációk 90%-a volt primeren sikeres. Hat hónap alatt az elektródák 9%-a diszlokálódott, a 7%-nál mechanikus működészavart észleltek [12]. Bár azóta ennél kedvezőbb eredményű publikációk is
9
megjelentek, az adatok egy fontos klinikai problémára hívják fel a figyelmet. Az elektróda kimozdulás megelőzésének lehetőségeit intenzíven vizsgálják. Ha a sinus coronariust nem sikerül kanülálni, nincs megfelelő lefutású és méretű oldalvéna, nincs stabil elektródapozíció, a stabil helyzetben a környező szívizom hegessége miatt elfogadhatalanul magas az ingerküszöb vagy rekeszrángás jelentkezik, a transzvénás implantáció sikertelen lehet. Intervenciós kardiológiai eszközök (speciális vezetődrótok és katéterek, ballonos tágítás, stentelés) alkalmazásával az implantáció sikerrátája növelhető. Sebészi epicardialis elektróda beültetés javasolt, ha a transzvénás implantáció sikertelen vagy ha a reszinkronizációs indikációval rendelkező beteg más okból (pl. bypass műtét, billentyűcsere) nyitott szívműtétre kerül. Ilyenkor thoracotomiás
feltárásból
vagy
thoracoscop
segítségével
csavaros
elektródát
implantálnak a szív külső felszínére. Fontos, hogy az elektróda a legkésőbb aktiválódó területre legyen beültetve. A transzvénás és a sebészi módszer eredményessége összemérhető. Sebészi beavatkozás után az újabb intervenciók száma alacsonyabb, de nagyobb a műtéti megterhelés és hosszabb a hospitalizáció [13, 14]. Ha a beteg állapota miatt szívműtét nem jön szóba vagy abba nem egyezik bele, alternatív lehetőségként transseptalis vagy transapicalis endocardialis bal kamrai elektróda beültetés végezhető [15, 16]. Mivel az elektróda ezekben az esetekben a bal kamra üregében helyezkedik el, folyamatos antikoagulációs kezelés szükséges. 3.2.3. A reszinkronizáció hatékonysága A biventricularis ingerlés hatékonyságát több nagy randomizált klinikai vizsgálatban tanulmányozták. McAlister 2004-ben megjelent metaanalízisében kilenc CRT vizsgálat 3216 betegének adatait dolgozta fel. Ennek eredményei alapján súlyos szívelégtelen betegek körében optimális gyógyszeres terápia mellett a biventicularis ingerlés hatására az összmortalitás szignifikánsan, 21%-kal csökkent, főként a szívelégtelenség progressziójából adódó halálozások számának csökkenése miatt. A szívelégtelenség miatti kórházi kezelések száma szintén szignifikáns, 32%-os csökkenést mutatott, a vizsgált betegek 85%-át kitevő NYHA III-IV stádiumban a csökkenés 35%-os volt. A fenti előnyök mellett javult a bal kamrai ejekciós frakció és a betegek életminősége is [12].
10
A COMPANION vizsgálatban 1520, optimális gyógyszeres terápia mellett NYHA IIIIV stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegeket randomizáltak csak gyógyszeres kezelés, gyógyszer és biventricularis ingerlés (CRT-P) valamint gyógyszer és biventricularis defibrillátor (CRT-D) csoportokba. A vizsgálatot a tervezett idő előtt megszakították, mert az összmortalitás-hospitalizáció kombinált végpontot tekintve a CRT-P és CRT-D szignifikánsan jobbnak bizonyult. Az összhalálozás a CRT-P csoportban nem szignifikánsan 24%-kal, a CRT-D csoportban szignifikánsan, 43%-kal csökkent [17]. A CARE-HF vizsgálatban 813 beteget követtek átlagosan 2,5 évig. CRT hatására az összhalálozás-major cardiovascularis esemény miatti hospitalizáció kombinált végpont szignifikánsan ritkábban fordult
elő
a
csak gyógyszerrel
kezelt
csoporttal
összehasonlítva (39% vs 54 %), a mortalitás szintén szignifikánsan csökkent (20% vs 30 %) [18]. Hosszabb távú, átlagosan 37,4 hónapos utánkövetés során 40%-os mortalitáscsökkenést találtak. A szívelégtelenség miatti halálozás 45%-kal, a hirtelen szívhalál előfordulása 46%-kal csökkent [19]. Egy csak a biventricularis pacemaker kezelést (CRT-P) vizsgáló tanulmányban 2371 beteg metaanlízise alapján az összhalálozás szignifikáns, 29%-os csökkenését találták. A szívelégtelenség progressziója miatti halálozás szignifikánsan, 38%-kal, a hirtelen szívhalál nem szignifikánsan, 8%-kal, a szívelégtelenség miatti hospitalizáció 35%-kal csökkent NYHA III-IV stádiumban biventricularis ingerlés hatására [20]. Kevesebb a klinikai bizonyíték permanens pitvarfibrillációban a reszinkronizációs terápia hatékonyságáról. Ilyenkor pitvari elektróda beültetésére nem kerül sor, a készüléket pedig biventricularis ingerlés mellett VVI vagy VVIR módba kell beállítani. A PAVE vizsgálatban NYHA II-III stádiumú szívelégtelen pitvarfibrilláló betegeknél AV-csomó abláció után a biventricularis ingerlés és a jobb kamrai ingerlés hatását hasonlították össze. A biventricularis csoportban hat hónap múlva szignifikánsan nagyobb volt a járástávolság növekedése és a bal kamrai ejekciós frakció. A biventricularis ingerlés előnye főleg a csökkentebb ejekciós frakciójú alcsoportban mutatkozott meg [21]. A MUSTIC AF vizsgálatban NYHA III stádiumú szívelégtelenség és
pitvarfibrilláció
fennállásakor
biventricularis
ingerlésre
a
járástávolság és a csúcs oxigénfogyasztás szignifikánsan javult, a hospitalizációk száma csökkent a jobb kamrai ingerléses csoporthoz képest [22]. A betegek 85%-a a biventricularis ingerlést preferálta.
11
Fontos kérdés, hogy a CRT képes-e megelőzni vagy késleltetni a súlyos szívelégtelenség kialakulását. A MIRACLE ICD II vizsgálatban NYHA II stádium, 35%-nál kisebb ejekciós frakció és 130 ms-nál szélesebb QRS esetén a CRT-D csoportban ICD-s kontrollcsoporttal összehasonlítva hat hónap alatt szignifikánsan javult a bal kamrai ejekciós frakció valamint a NYHA funkcionalis stádium, csökkent a systolés és diastolés kamratérfogat [23]. A zajló REVERSE [24] és MADIT-CRT [25] tanulmányok szintén még jobb (főként NYHA II) funkcionális stádiumú, de progresszióra nagyobb kockázatú (csökkent bal kamra funkció, széles QRS) betegcsoportokban vizsgálják a reszinkronizációs kezelés hatékonyságát. Jelentős probléma a non-responder betegek kérdése. Az alkalmazott beválasztási kritériumok mellett a betegek mintegy 20-30%-a nem reagál megfelelően a biventricularis ingerlésre. Logikusnak tűnne, hogy a QRS szélessége és a mechanikus disszinkrónia arányosan változik. A helyzet nem ilyen egyszerű. A betegek 30 %-ánál 150 ms-ot meghaladó QRS szélesség esetén sem volt igazolható intraventricularis disszinkrónia [5], illetve szívelégtelenségben keskeny QRS mellett is intraventricularis vezetési zavart igazoltak a betegek 27-43%-ánál ([26, 27]. Egyes hipotézisek szerint, amennyiben vezetési blokk nem igazolható, hanem az ingervezetési sebesség diffúzan meglassult, a reszinkronizációtól nem várható számottevő javulás ([28]. A reszinronizációs terápiára megfelelő válaszhoz nagyban hozzájárul, ha a sinus coronarius elektróda a későn ingerületbe jutó bal kamrai régiót ingerli. Egyes vizsgálatok szerint a beültetések akár harmadában a bal kamrai elekróda nem ebbe a régióba kerül [29]. Amennyiben a sinus coronarius elektróda környezetében nagy kiterjedésű heg van, feltehetőleg a lassult vezetés miatt a betegek döntő többsége nonresponder lesz [30]. A mechanikus disszinkrónia vizsgálatára számos képalkotó módszert kipróbáltak. A multicentrikus PROSPECT vizsgálat eredménye alapján a leginkább
elterjedten
alkalmazott
echocardiographiás
és
szöveti
Doppler-
echocardiographiás (TDI) paraméterek nem alkalmasak a betegszelekcióra [31]. Bár kisebb vizsgálatok szerint a biventricularis ingerlés súlyos szívelégtelenségben echocardiographiával igazolt dissszinkrónia fennállásakor keskeny QRS mellett is hatékony [32-34], a jelenlegi ESC ajánlás alapján 120 ms-nál keskenyebb QRS esetén a reszinkronizációs kezelés nem indokolt [3, 35].
12
3.2.4. A reszinkronizáció indikációi Az Európai Kardiológiai Társaság 2008-ban megjelent szívelégtelenség irányelve [3] alapján biventricularis pacemaker illetve biventricularis defibrillátor beültetése indokolt a morbiditás és mortalitás csökkentése céljából NYHA III-IV funkcionális stádiumú, optimális gyógyszeres kezelés ellenére is tünetes szívelégtelenségben, ha a bal kamrai ejekciós frakció 35%-nál kisebb, a QRS szélessége pedig meghaladja a 120 ms-ot (mindkét esetben I. osztályú ajánlás, A evidenciaszinttel). Az ajánlás megfogalmazása szerint a biventricularis defibrillátor többlet mortalitáscsökkentő hatása a biventricularis pacemakerrel szemben egyelőre nem kellőképpen alátámasztott, ennek direkt összehasonlítására nagy klinikai vizsgálatot nem végeztek. Egy 2006-ban megjelent metaanalízisben nem találtak szignifikáns többlet mortalitáscsökkentő hatást a CRT-D javára [20]. Ennek ellenére, mivel az ICD kezelés igazoltan hatékony a hirtelen szívhalál megelőzésében, biventricularis defibrillátor beültetése preferált a klinikai gyakorlatban, ha a reszinkronizációs kezelés indokolt, és a beteg várható túlélése elfogadható funkcionális stádiumban meghaladja az egy évet [3]. Bár számos országban szinte kizárólag biventricularis defibrillátort ültetnek be reszinkronizációs indikációval, a készülékek igen magas ára miatt ez a gyakorlat hazánkban egyelőre nem tartható. NYHA II-IV stádiumú szívelégtelenség és 35% alatti ejekciós frakció esetén hagyományos pacemaker indikáció egyidejű fennállásakor biventricularis pacemaker beültetése javasolt, ha folyamatos kamrai ingerlés szükséges, mivel a jobb kamrai ingerlés fokozhatja az elektromechanikus disszinkróniát (IIa osztályú ajánlás, C evidencia) [3]. A bizonyítottan hatékony reszinkronizációs kezelés alkalmazása Magyarországon is örvendetesen terjed, az implantációk száma növekszik, de még jelenleg sem éri el az évente jelentkező új betegek számát. A jelenlegi indikációk mellett mintegy 1200016000 betegnek lenne szüksége reszinkronizációs kezelésre, az éves incidencia kb. 700 eset. A további növekedést a készülékek (különösen a biventricularis ICD) magas ára mellett az implantációs technika bonyolultsága, összetettsége is hátráltatja. A folyamatban lévő multicentrikus vizsgálatok alapján jövőben az indikációs kör további bővülése várható.
13
3.3.
Kamrai tachycardia
A leggyakrabban strukturális szívbetegség talaján kialakuló kamrai tachycardia fokozott kockázatot jelenthet hirtelen szívhalálra. A kamrafibrilláció leggyakoribb kiváltó oka az akutan fellépő myocardialis ischaemia, míg a korábbi infarctus következtében keletkezett hegszövet játszik leggyakrabban szerepet a strukturális szívbetegség mellett fellépő monomorf kamrai tachycardia létrejöttében. Az alapbetegség nélkül jelentkező ún. idiopathiás kamrai tachycardia jóval benignusabb ritmuszavar. A kamrai tachycardia komplex kezelésébe a ritmuszavar gyógyszeres vagy elektromos megszüntetése után beletartozik az esetleg következő epizódok prevenciója is. A gyógyszeres kezelés mellett a hirtelen szívhalálra nagy kockázatú betegcsoportban az implantálható cardioverter defibrillátor, gyakran ismétlődő epizódok esetén a katéteres abláció napjainkban egyre nagyobb teret nyer. 3.3.1. Osztályozás A kamrai tachycardiákat osztályozhatjuk időtartam, QRS morfológia, illetve a hemodinamikai következmények szerint. A nem tartós kamrai tachycardia (nsVT) 30 másodpercen belül spontán terminálódik, közben hemodinamikai megingást nem okoz. Tartós kamrai tachycardiáról beszélünk, ha a ritmuszavar 30 másodpercnél tovább tart és/vagy syncope, illetve keringésmegingás miatt megszüntetést igényel, vagy spontán megszűnése előtt syncopét, keringésmegingást okoz. Monomorf VT esetén a kamrai tachycardia egymást követő ütéseinek QRS morfológiája gyakorlatilag azonos, polimorf VT-nél a QRS morfológia változik. A polimorf VT speciális formája a gyakran a QT szakasz megnyúlásához társuló ún. „torsade de pointes”, amikor a QRS amplitúdó és tengelyállás jellegzetes módon váltakozik. 3.3.2. Etiológia A tartós kamrai tachycardia leggyakoribb oka az ischaemiás szívbetegség (ISZB). Akutan fellépő ischaemia okoz leggyakrabban polimorf kamrai tachycardiát és kamrafibrillációt, illetve kórházon kívül bekövetkező hirtelen halált. Akut ischaemiás állapotban megnő az extracellularis káliumszint, ami a károsodás határzónájában a szívizomsejtek depolarizácójához vezet [36, 37]. Ez vezetési és repolarizációs heterogenitást idéz elő, megteremtve a feltételeket mind polimorf kamrai tachycardia,
14
mind kamrafibrilláció fellépéséhez. A strukturális szívbetegség talaján kialakuló tartós monomorf kamrai tachycardia leggyakrabban reentry mechanizmusú, a reentry kör része a károsodott, lassú ingervezetésű régió. Ez a ritmuszavar acut ischaemia nélkül is kialakulhat [38, 39]. Heg-reentry típusú kamrai tachycardia létrejöhet nem ischaemiás szívbetegségben is. Ilyen kórképek például a dilatatív cardiomyopathia, a hypertrophiás cardiomyopathia, a jobb kamrai arrhythmogen dysplasia (ARVD), és a különböző veleszületett szívbetegségek műtéti korrekciója utáni állapot. A Tawara-szár reentry a reentry típusú ritmuszavarok egy különleges formája. A reentry kört itt a normál ingervezető rendszer képezi, típusos esetben az anterográd vezetés a jobb Tawara-száron, a retrográd a bal Tawara-száron történik, ami ritmuszavar alatt bal Tawara-szár-blokk morfológiát eredményez. Az alap EKG-n is gyakran látható ingervezetési zavar. A ritmuszavar mechanizmusa a VT miatt ablációra kerülő betegek mintegy 5-8 %-ánál Tawara-szár reentry [40, 41]. Számos örökletes betegség is okozhat polimorf kamrai tachycardiát, illetve hirtelen szívhalált. A genetikai defektus
hosszú QT szindrómában a nátrium vagy kálium
csatornák működési zavarát, Brugada szindrómában
abnormális nátrium csatorna
működést, cathecholaminerg polimorf VT esetén az intracellularis kálcium szint, ARVD-ban a sejtek közötti adhéziós molekulák megváltozását okozza. Ezekben a kórképekben a családban előforduló hirtelen szívhalál fontos prognosztikai tényező. Ha a kamrai tachycardia hátterében sem strukturális szívbetegség, sem átmeneti kiváltó ok, sem öröklődő szívbetegség nem igazolható, idiopathiás kamrai tachycardiáról beszélünk. A leggyakoribb megjelenési forma a jobb kamra kiáramlási pályából kiinduló, ún. RVOT extrasystolia vagy tachycardia. A jellemző EKG kép BTSZB morfológiájú, inferior tengelyállású QRS, a mellkasi elvezetésekben az átmeneti zóna jellemzően V3 elvezetés alatt van. A ritmuszavar fokális, mechanizmusa ciklikus adenozin-monofoszfát mediált triggerelt aktivitás, mely az intracellularis kálciumszint megemelkedése miatt késői utódepolarizációt hoz létre. Ritkább a bal kamra kiáramlási pálya fókusz, ilyenkor a mellkasi elvezetésekben az átmeneti zóna V1 vagy V2 elvezetés felé tolódik. Tartós tachycardia mellett kiáramlási pálya fókusz estén gyakori a monomorf kamrai extrasystolia, esetleg kapcsolt kamrai extrasystolia, illetve a repetitív nsVT előfordulása is [42]. Az idiopathiás kamrai tachycardia különleges formája a bal Tawara-szár fasciculusait involváló, jobb Tawara-szár-blokk (JTSZB) mellett általában superior tengelyállással járó VT, melynek további jellegzetessége,
15
hogy verapamil hatékonyan szünteti [43]. Az idiopathiás kamrai tachycardiák (bár néhány esetben hirtelen szívhalált is leírtak) általában benignus ritmuszavarnak tekinthetők. Ha azonban a ritmuszavar igen gyors vagy tartósan fennáll, syncopét vagy hemodinamikai megingást okozhat [44]. 3.3.3. A kamrai tachycardia kezelése Etiológiától függetlenül a kamrai tachycardia azonnali megszüntetése szükséges, ha szimptómás hypotensiót, tödőödémát vagy myocardialis ischaemiát okoz. Fontos a reverzibilis okok, mint az akut ischaemia, hypoxia, elektrolitzavarok vagy gyógyszertúladagolás keresése, kizárása, illetve kezelése. Bár a repetitív kamrai extasystolia és a nsVT a hirtelen szívhalál előrejelzői lehetnek, ezek gyógyszeres gátlásával a hirtelen halálozás nem csökkenthető [44]. A kamrai tachycardia megszüntetése után a prognózist leginkább az alapbetegség határozza meg. A hirtelen szívhalál teszi ki a cardialis halálozások több mint felét és az összhalálozás 15%-át az Egyesült Államokban [45]. A hirtelen szívhalál oka leggyakrabban kamrafibrillációba degenerálódó kamrai tachycardia. Számos kockázati tényező ismert, a férfi nem kétszeres, a strukturális (főként ischaemiás) szívbetegség három-ötszörös többletkockázatot jelent. A hirtelen szívhalál az esetek több mint kétharmadában ischaemiás szívbetegséghez társul, nem ritkán az ISZB első klinikai manifesztációja. Szívinfarctus után az első hónapban a hirtelen szívhalál kockázata eléri az 1,4%-ot, ez két évvel később mintegy tizedére csökken [46]. A hirtelen szívhalál egyik legkönnyebben meghatározható kockázati tényezője a csökkent bal kamra funkció. Ha a bal kamrai ejekciós frakció 30%-nál alacsonyabb, az éves összmortalitás elérheti a 10%-ot [47, 48]. Bár a kockázati tényezők kevésbé jól meghatározottak, a nem ischaemiás alapbetegség, hanem egyéb ok (cardiomyopathia, billentyűbetegség, veleszületett szívbetegségek) miatt jelentősen csökkent pumpafunkciójú betegek hirtelen szívhalál rizikója szintén fokozott [44]. A gyógyszeres terápiában fontos szerepe van a szívelégtelenség kezelésének. ISZB és/vagy szívelégtelenség esetén a béta-blokkolók és az ACE-gátlók szerepe a mortalitás és hirtelen szívhalál gyakoriságának csökkentésében igazolt [49, 50]. A béta-blokkolók csökkenthetik a VT epizódok számát. A III. osztályú antiaritmiás szerek (amiodarone, sotalol) bár csökkentik a kamrai ritmuszavarok számát, a mortalitást nem befolyásolják kedvezően [51, 52]. Az I. osztályú antiaritmiás gyógyszerek (pl kinidin, flecainide, propafenon)
16
postinfarctusos betegeknél kamrai ritmuszavarok kezelésére nem alkalmasak, mert a mortalitást növelik [53, 54]. Strukturális szívbetegség mellett fellépő tartós VT vagy kamrafibrilláció esetén ICD beültetés után az antiartimiás gyógyszerek a szimptómás aritmia események számát csökkenthetik. Idiopathiás kamrai tachycardia kezelésére a béta-blokkoló vagy nem dihidropiridin típusú kálcium csatorna-blokkoló (verapamil, diltiazem) kezelés hatékony lehet. Számos vizsgálat igazolta, hogy hirtelen szívhalálra nagy kockázatú betegcsoportokban az implantálható cardioverter defibrillátor a mortalitást szignifikánsan csökkenti. Szekunder prevenciós indikációról beszélünk, ha a beteg már átélt malignus ritmuszavart, a primer prevenció célja hirtelen halálra magas rizikójú betegek kiválasztása, ilyenkor a beültetés előtt VT/VF epizód még nem volt. A már malignus kamrai tachyarrhyhtmiát átélt betegnél VT/VF esemény ismétlődésének az esélye két éven belül meghaladja a 40%-ot. A szekunder prevenciós indikációval beültetett ICD három éves utánkövetésnél 31%-kal csökkentette a halálozást [44]. Az ICD kezelés hatékonyságát magas kockázatú betegeknél primer prevenciós indikációk mellett is bebizonyították.
A
MADIT
II
vizsgálatban
a
beválasztási
kritériumok
koszorúérbetegség és 30%-nál alacsonyabb ejekciós frakció voltak. Az ICD-s csoportban a mortalitás 28%-os relatív rizikócsökkenését igazolták optimális gyógyszeres terápiával összehasonlítva [48]. A SCD-HeFT tanulmányba NYHA II-III stádiumú, 35% alatti ejekciós frakciójú, ischaemiás és nem ischaemiás etiológiájú szívelégtelen betegeket vontak be. Az ICD szignifikánsan csökkentette a halálozást mind amidarone-nal, mind standard gyógyszeres kezeléssel szemben. Amidarone hozzáadása nem javította a gyógyszeres kezelés hatékonyságát [47]. Az ICD kezelés előnyösnek mutatkozott a nem ischaemiás etiológiájú betegeknél is [55]. A defibrillátor beültetésének elbírálásakor tekintetbe kell venni a társbetegségeket is. Az ESC ajánlás alapján amennyiben olyan társbetegség áll fenn, amely miatt a beteg várható túlélése nem éri el az egy évet, ICD implantáció nem javasolt [3]. Idős korban az ICD kezelés egyéni elbírálást tesz szükségessé, a várható túlélés becslésekor fokozottan kell figyelembe venni a társbetegségeket [56]. A jelenlegi ICD beültetés technikailag lényegében nem különbözik a pacemaker implantációtól. Az egy vagy több elektródát a vena cephalicán vagy a vena subclavia direkt punkciója után lehet a szívbe felvezetni. A sokk leadásában szerepet játszó speciális, úgynevezett sokkelektródát a jobb kamrába implantáljuk. Ha kétüregű
17
pacemaker vagy reszinkronizációs eszköz beültetésének indikációja is fennáll, pitvari, illetve sinus coronarius elektródák implantációjára is sor kerül. A pitvari elektróda a supraventicularis és kamrai ritmuszavarok elkülönítésében is segíthet. A beültetés után a jelenlegi gyakorlat szerint rövid vénás narkózisban kamrafibrilláció indukció is történik (4. ábra). Ennek során ellenőrizhető, hogy a készülék detektálja-e a ritmuszavar alatt az alapritmusban érzékeltnél kisebb jeleket is, illetve biztonságosan meg tudja-e szünteni a ritmuszavart. A mai készülékek 30-40 J maximális energiájú sokk leadására képesek, a maximális energiánál 10 J-lal kisebb energiájú sokkal célszerű a tesztet elvégezni. Vizsgálat tárgyát képezi, hogy a beültetésnél a kamrafibrilláció indukció elhagyása megengedhető-e.
4. ábra. ICD teszt. Kamrai ingerlés után a T-hullámra szinkronizált kis energiájú sokk gyors kamrai tachycardiát vált ki, melyet az ICD érzékel és sokk leadásával sikeresen megszüntet.
Az ICD sokk leadása mellett antitachycardia ingerléssel (ATP) is képes megállítani a monomorf kamrai tachycardiák egy részét (5. ábra). A PAINFREE Rx II vizsgálat eredménye szerint még a gyors, 188-250/perc frekvenciájú kamrai tachycardiák 81%-a is megállítható ATP-vel [57]. Az antitachycardia ingerlés előnye, hogy a sokkal szemben fájdalommentes. A gyakori sokkleadás a beteg életminőségét jelentősen csökkenti, ráadásul a gyakori feltöltések miatt az ICD telep élettartama is csökken. Megfelelő gyógyszeres terápia mellett is gyakran fellépő, gyakori ICD sokk leadást igénylő, vagy folyamatosan fennálló (ún. incessant) kamrai tachycardia esetén a katéteres abláció jelenthet megoldást.
18
5. ábra. Az ICD monomorf kamrai tachycardiát szüntet meg antitachycardia ingerléssel.
3.3.4. Katéteres abláció Amellett, hogy az esetek egy részében az antiaritmiás gyógyszeres kezelés gyakorlatilag ineffektívnek bizonyult, a nyolcvanas években ismertté vált, hogy egyes gyógyszerek nem elhanyagolható proaritmiás hatással is rendelkeznek [58, 59]. A szívritmuszavarban szenvedő betegek jelentős része fiatal vagy középkorú, akik hosszú ideig szorulnak megelőző gyógyszeres kezelésre, annak potenciális mellékhatásaival és kockázataival. A fentiek mellett a technikai fejlődés, a szíven belül nagy pontossággal pozícionálható,
mozgatható
végű
elektródkatéterek
megjelenése,
valamint
a
rádiófrekvenciás energiának, mint ablációs energiaforrásnak az alkalmazása a mellkas megnyitását
igénylő
szívsebészeti
megoldásokhoz
(aritmia
sebészet)
képest
összehasonlíthatatlanul kisebb műtéti megterheléssel járó transzkatéteres abláció igen gyors ütemű térhódítását eredményezte. A transzkatéteres abláció percutan módszerrel a szívbe felvezetett, speciális katéterrel végzett szövetroncsolást jelent. A beavatkozás célja általában valamilyen aritmia szubsztrátum eliminálása. Aritmia szubsztrátumon értünk minden olyan veleszületett vagy szerzett elektromos hibát (aritmogén góc, kóros ingervezető pálya, lassú vezetésű terület), ami ritmuszavar kialakulását és/vagy fennmaradását lehetővé teszi. Bizonyos esetekben az abláció célpontja lehet a normál ingerképző és ingerületvezető rendszer valamelyik
eleme
is,
(pl:
AV-csomó
abláció
pitvarfibrillációban
kamrai
frekvenciakontroll céljából, sinus csomó inappropriate sinus tachycardiában vagy a jobb Tawara-szár Tawara-szár reentry tachycardia esetén).
19
A transzkatéteres abláció első lépése az ablációs elektródkatéternek az aritmia szubsztráthoz való eljuttatása. A jobb szívfélben elhelyezkedő szubsztrát a vénás rendszer felől érhető el. A katétert a vena femoralis vagy a vena jugularis interna percutan punkciója után általában 7-9 French átmérőjű introduceren (sheath) keresztül vezetjük fel. A bal szívfélben lévő szubsztrát az arteria femoralis punkciója után transaortikusan, vagy a vénás oldal felől, az interatrialis septum speciális tűvel való átszúrásával, ún. transseptalis módszerrel közelíthető meg. Ha a bal szívfélben végzünk ablációt, a szisztémás thromboembóliás szövődmények megelőzésére intravénás heparin adása és az alvadási rendszer monitorozása javasolt. Az első katéteres ablációról a nyolcvanas évek elején számoltak be: terápiarefrakter supraventricularis tachycardia miatt DC sokkal végeztek AV-csomó ablációt [60] A katéteres ablációt jelenleg leggyakrabban a rádiófrekvenciás (RF) árammal végzik. Intenzíven vizsgálják újabb katétertípusok (pl. cryoballon) és alternatív ablációs energiaforrások
(cryoabláció,
mikrohullám,
lézer,
ultrahang)
transzkatéteres
alkalmazhatóságát, hatékonyságát is. A szívritmuszavarok ablációjához használt RF áram frekvenciája 300-1000 kHz között van. Ennél alacsonyabb (<100 kHz) frekvenciánál az áram stimulálja az ingerelhető sejteket, fájdalommal, izomkontrakció kialakulásával járhat, esetleg kamrafibrillációt okozhat [61]. 1000 kHz felett kedvezőtlenül változik a szöveti elnyelődés karakterisztikája. RF áram alkalmazásakor általában fájdalom nélkül vagy tolerálható fájdalom mellett végezhető a beavatkozás, az esetek többségében altatás nem szükséges. RF ablációnál az áram leadása speciálisan erre a célra kifejlesztett, mozgatható, 4-10 mm hosszú aktív véggel ellátott ablációs katéterek (6.ábra) végelektródja (aktív pólus) és a beteg bal lapockája alatt elhelyezett nagy felületű lapelektróda (indifferens) között történik. Az ablációs katéter mozgathatósága teszi lehetővé, hogy a katéter végén lévő disztális elektródát a szíven belül nagyon pontosan lehessen pozícionálni, ami elengedhetetlen a sikeres ablációhoz.
20
6. ábra. Hűtött fejű, 8 mm-es és 4 mm-es ablációs katéter.
Amikor a rádiófrekvenciás áram az élő szöveten áthalad, az elektromos töltéssel rendelkező ionok követik az áram irányának változásait. Közben az elektromágneses energia mozgási energiává és hővé alakul át [62]. Az áram által okozott hőtermelődésnek ezt a formáját ohmikus vagy rezisztív melegedésnek nevezik. Ez az abláció során kialakuló lézió képződésének primer oka. Mivel a katétervég felülete kicsi, a katétervég-szövet határon nagy lesz az áramsűrűség, ezáltal magas lesz a hőmérséklet. A beteg hátára felhelyezett nagy felületű (100-250 cm2) lapelektróda megfelelő kontaktus esetén az elektróda és a bőr érintkezésénél alacsony áramsűrűséget biztosít, ez megakadályozza a bőr égési sérülését. A RF energiának a szívizomra kifejtett hatását számos tényező befolyásolja. Ilyenek például a leadott teljesítmény (20-50 W), az elektróda aktív felszínének nagysága, az elektróda-szövet kontaktus minősége, az abláció időtartama (30-60 s), és a szövet hisztológiai tulajdonságai (beleértve a vérellátást és a nagyobb erekhez való távolságot) [61-63]. A RF abláció során létrejövő, koagulációs nekrózissal járó lézió kialakulásának fő mechanizmusa a rezisztív melegedésen alapul, ám mivel az áramdenzitás a katétervégtől való távolság növekedésével jelentősen csökken, a hatás csak az elektródavégtől 2 mm-nél kisebb távolságban érvényesül [61, 62]. A hő mélyebb szöveti penetrációja hővezetés útján történik, és végül 3-5 mm mélységű lézió alakul ki. Ebből következik, hogy a sikeres abláció egyik alapfeltétele a szubsztráthoz közeli és stabil elektródpozíció. Elméletileg, ha igen magas hőmérsékletet érünk el a
21
katéter-szívizom érintkezési felületen, nagyméretű lézió alakul ki. Ennek határt szab, hogy magas hőmérsékleten az elektromos vezetőképesség csökken, valamint ha a katéter-szövet határfelszínen a hőmérséklet eléri vagy meghaladja a 95-100 ºC-t, a plazmafehérjék kicsapódnak, és koagulum képződik a katéteren [64]. Ha abláció alatt a katétervéget hűtjük, nagyobb energiájú áramot adhatunk le úgy, hogy a túlmelegedés és a koagulumképződés esélye sokkal alacsonyabb [61]. Az azonos méretű konvencionális katéterekkel összehasonlítva az ún. „hűtött fejű" ablációs katéterek alkalmazásakor nagyobb, mélyebb [65-67], optimális esetben 10 mm mély lézió is létrehozható [61]. A hűtés megoldható zárt rendszerrel, amikor a hűtőfolyadék a katéter belsejében kering. A leginkább elterjedt irrigációs hűtött fejű katéter használatakor a hűtőfolyadék (fiziológiás sóoldat) a katéter végén lévő apró nyílásokon keresztül a szívbe jut. A sóinfúzió sebessége egy pumpa segítségével szabályozható (7. ábra). Különösen szívelégtelenség fennállásakor és elhúzódó beavatkozás esetén nagyobb többlet folyadékmennyiség a keringést megterhelheti. A mélyebb szöveti penetráció miatt nagyobb a szöveti perforáció és az intramyocardialis struktúrák sérülésének a veszélye, ezért az ablációs paraméterek gondos megválasztása szükséges.
7. ábra. Hűtött fejű ablációs rendszer. Egy pumpa meghatározott sebességgel fiziológiás sóoldatot áramoltat át a katéteren, ezáltal a katéter vége nem melegszik túl. A sóoldat a katéterből a szívbe jut. Balról jobbra: pumpa, ablátor, irrigált fejű ablációs katéter.
Akár az anatómia, akár a pontos aritmia mechanizmus meghatározásának nehézsége esetén, összetettebb ritmuszavarok ablációjánál segítséget jelenthetnek azok a háromdimenziós (3D) térképező rendszerek, amelyek az elmúlt 10 évben váltak az intervencionális szívelektrofiziológia eszközeivé. A „CARTO XP” (Biosense Webster,
22
Inc, Diamond Bar, CA, USA) rendszer a kontakt elektroanatómiai térképező rendszerek közé tartozik, térképezés esetén a katéterrel a szív falához érve kell a térkép alapjául szolgáló pontokat felvenni. A katétervég lokalizációjához alacsony energiájú mágneses mezőt használ, az alkalmazott mágneses indukció értéke 5*10-5 és 5*10-6 T közötti [68]. Az inhomogén mágneses mezőt a műtőasztalhoz rögzített három tekercs indukálja. A katéter disztális elektródjának közelében elhelyezett érzékelő segítségével – a GPS működéséhez hasonló módon – kb. 1 mm pontossággal meg lehet határozni a katétervég pozícióját (8. ábra), melyet a rendszer az érzékelt elektromos jelekkel együtt folyamatosan követ [69]. A vizsgáló egy gomb megnyomásával rögzítheti egy adott pillanatban a katétervég helyzetét. A térbeli helyzet adatai mellé a készülék tárolja az elektromos jel amplitúdóját, valamint a helyi aktivációs időt (local activation time, LAT), amely egy választott referenciajel (pl. egy másik katéteren érzékelt jel vagy az R hullám csúcsa valamelyik EKG elvezetésen) és a helyi elektrogram kezdete közötti időkülönbség [69]. Ha a helyi aktivációs idő negatív, az adott pont a referencia előtt, ha pozitív, annál később aktiválódik. Egyes kitüntetett pontokat és az ablációs helyeket külön színnel megjelölve regisztráljuk (9. ábra).
8. ábra. CARTO elektroanatómiai térképező rendszer. A műtőasztalhoz rögzített három tekercs inhomogén mágneses mezőt indukál, a rendszer a katéter disztális elektródjának közelében elhelyezett érzékelő segítségével kb. 1 mm pontossággal meghatározza és folyamatosan követi a katétervég pozícióját.
23
9. ábra. A: Jobb kamrai aktivációs térkép, postero-anterior nézet. Idiopathiás jobb kamra kiáramlási pálya tachycardia. Piros: ritmuszavar alatt a legkorábbi aktiváció helye a kiáramlási pálya septalis részén. B: Bal kamrai feszültségtérkép, antero-posterior nézet. Postinfarctusos monomorf VT. Piros: az alacsony jelamplitúdó károsodott szívizomzatra utal. Lila: ép szívizom, szürke: definitív heg. Az ablációs pontokat mindkét képen bordó körök jelölik.
Ha a szívüreg minden részén megfelelő számú pontot veszünk fel, a rendszer ezek alapján elkészíti a szívüreg forgatható, tetszőleges irányból nézhető virtuális rekonstrukcióját, úgynevezett anatómiai térképet kapunk. Ha egyes pontok a virtuális képbe nem „illenek bele”, utólag törölhetők. A helyi aktivációs idők színskálával való ábrázolásával kapott aktivációs térkép információt nyújt a szív egyes részeinek aktivációs sorrendjéről. Különösen hasznos fokális pitvari vagy kamrai ritmuszavarok esetén, hiszen azonosítja az aritmogén szubsztrátot (9. ábra, A). Az elektromos jelek amplitúdójához színskálát rendelve nyerjük a feszültség-térképet, ennek segítségével azonosíthatók például postinfarctusos kamrai tachycardia ablációja során a károsodott, heges vagy alacsony potenciálú területek (9. ábra, B). Az elektromos aktivitás terjedése propagációs térkép segítségével jeleníthető meg, két színnel készített térképek sorozatából pedig a terjedő hullámfrontról animációt kapunk. A szívüregek ábrázolásának alapelveként minden térkép megszerkesztése a térben rögzített pontokra ovoid (tojásdad) felületek illesztésével történik. Minél több pontra szerkesztjük a felületet, annál részletesebben rajzolódnak ki a finom szerkezetek (éles barázdák, kitüremkedések). Különösen javasolt az abláció szempontjából fontos területek (pl. a
24
feltételezett aritmogén góchoz közeli régiók, vagy a reentry kör kritikus részei) részletes feltérképezése [70]. 3.3.5. Kamrai tachycardia katéteres ablációja A katéteres abláció a monomorf kamrai tachycardiák szinte valamennyi formájában hatékony non-farmakológiás terápiás módszer. Alkalmazása különösen gyógyszeres kezelés ellenére visszatérő, gyakori ICD sokkterápiát igénylő vagy folyamatosan fennálló (incessant) VT esetén javasolt [71]. Az idiopathiás kamrai tachycardiák leggyakoribb megjelenési formája, a jobb kamra kiáramlási pálya tachycardia katéteres ablációjának sikerrátája eléri a 80-90%-ot [44]. A konvencionális módszer a ritmuszavar (kamrai extrasystole, vagy VT) alatt a legkorábbi aktiváció helyének megkeresésén alapul. Sinus ritmus mellett az ún „pacemapping” technika alkalmazható, ilyenkor az ablációs katéterről a szívet az aritmogén góc közelében ingerelve a ritmuszavar QRS morfológiájával egyező képet kell kapni. Az elektroanatómiai térképező redszerrel készített aktivációs térkép további segítséget jelenthet a fókusz azonosításában (9. ábra, A). Ha a góc a bal kamrai kiáramlási pálya régióban helyezkedik el, fontos a coronaria anatómia tisztázása. A verapamil szenzitív kamrai tachycardia esetén a bal kamrai septum inferior részén kell ablációt végezni, olyan
helyeken,
ahol
a
tachycardia
QRS-ét
megelőzően
Purkinje-potenciál
regisztrálható [72]. Tawara-szár reentry tachycardiában a jobb Tawara-szár ablációja kuratív lehet. Mivel azonban a betegek mintegy 60 %-ánál egyéb heg-rentry típusú kamrai tachycardiák is indukálhatóak, a legtöbb esetben ICD implantációja is javasolt. [73]. A heg alapú reentry a strukturális szívbetegség mellett fellépő reentry mechanizmusú kamrai tachycardiák leggyakoribb oka. A heg létrejöhet myocardialis infarctus, cardiomyopathia vagy korábbi szívsebészeti beavatkozás következtében. A hegen belül elkülöníthetők vezetési blokkot okozó, fibrotikusan teljesen átalakult régiók, és a reentryhez szükséges lassú vezetésért felelős, életképes szívizomsejteket is tartalmazó területek [74]. A katéteres abláció szempontjából különösen fontos az ún. isthmus régió és az exit pont. Isthmusnak nevezzük a hegen belül a hegekkel, esetleg billentyű anulussal körülvett vezetőképes területet. Az isthmus régiók leggyakrabban subendocardialisan találhatóak, de egyes esetekben mélyen a szívizomban vagy subepicardialisan is elhelyezkedhetnek [73]. Az exit pontban hagyja el az ingerület a
25
lassú vezetésű, heges zónát és éri el az ép szívizomzatot, ahol az ingervezetés felgyorsul. A kamrai tachycardia indukciója során gyakran többféle morfológiájú VT is kiváltható [71]. Ilyenkor vagy többféle reentry kör is kialakulhat a kiterjedt hegen belül, vagy egy heges területnek több exit pontja is van. Egy régióban végzett ablációval akár több, különböző morfológiájú VT is megszüntethető. A heg reentry alapú kamrai tachycardiák ablációjának kulcslépése az isthmus régió(k) illetve az exit pont(ok) azonosítása. Ez lehetséges konvencionális elektrofiziológiai módszerekkel is, azonban szubsztrát komplexitása miatt célszerű elektroanatómiai térképező rendszer alkalmazása. Hemodinamikailag tolerálható VT esetén ezeket a régiókat célszerű ritmuszavar alatt megkeresni. Az isthmus aktivációja a tachycardia QRS-e előtt történik, ezáltal a térképző katéterről ún. presystolés electrogramok vezethetők el. Stabil VT esetén alkalmazható az „entrainment mappig” módszer. Ennek lényege, hogy a ritmuszavar ciklushosszánál kissé gyorsabban ingereljük a szívet, és ha az ingerlés effektív, a ritmuszavar felgyorsítható. Ha az isthmus régióban vagyunk, az ingerelt QRS morfológiája megegyezik a VT QRS morfológiájával, az ingerlés abbahagyása utáni első spontán VT ütés kapcsolási ideje („post-pacing intervallum”) a VT ciklusidejével megegyezik. A legjobb hatásfokú az abláció azokon a helyeken, ahol a stimulációs műtermék és a QRS kezdete közti időtartam 30 ms vagy annál kevesebb (10. ábra) [73, 75].
10. ábra. Stimuláció az exit pontból postinfarctusos VT ablációja előtt. Bal kamrai feszültségtérkép, pirossal jelölve a károsodott terület, lilával az ép szívizom, a színes csík a határzóna. Az ingerlés helye
26
fehérrel jelölve (Stim). Balra alul a VT EKG képe, jobb oldalon identikus pace-map, a stimulus-QRS idő: 25 ms. A post-pacing intervallum erről a helyről ingerelve megegyezik a VT ciklushosszával.
Ha a kamrai tachycardiát a beteg nem tolerálja, azt meg kell szüntetni, és a beavatkozást sinus ritmusban kell folytatni. A szubsztrát azonosításában ilyenkor különösen nagy segítséget nyújthat az elektroanatómiai térképezés. A károsodott régiók a feszültségtérképen azonosíthatók, mert az innen elvezetett jel amplitúdója alacsony. Konvenció alapján 1,5 mV-nál kisebb bipolaris jelet kórosnak tekintünk, ha az amplitúdó a 0,5 mV-ot sem éri el, hegről beszélünk (a CARTO térképen pirossal jelöljük). Elkülönítjük az ún. definitív heget is, ahol az ingerküszöb 10 mA; 2 ms-nál is magasabb. Az exit pont gyakran megtalálható, ha a határzónában ingerlünk, jellemzője a VT-vel identikus QRS morfológia mellett a rövid stimulus-QRS idő (10. ábra). Ha sikerül az isthmus régiót, illetve az exit pontot azonosítani, az ott végzett abláció akár néhány applikáció után is sikeres lehet. Ellenkező esetben a szubsztrát modifikációja is megkísérelhető, például ablációs pontokból álló vonalakkal lehet összekötni definitív hegeket, vagy a hegtől vonalat húzhatunk például a mitralis billentyűig. Ha az endocardialis abláció sikertelen, bizonyos esetekben megkísérelhető a beavatkozást az epicardium felől folytatni. Ilyenkor az ablációs katéter percutan subxyphoidalis punkció után vezethető fel a pericardium űrbe. Az epicardialis ablációnál igen fontos a koszorúerek lefutásának ismerete. Az „elektromos vihart” okozó rekurrens polimorf kamrai tachycardia általában acut ischaemia kapcsán lép fel, de előfordulhat idiopathiás kamrafibrilláció, hosszú QT szindróma, Brugada-szindóma esetén, illetve postinfarctusos állapotban is. Gyakran egy vagy néhány jellemző morfológiájú extrasystole indítja a ritmuszavart, és a megfelelő fókuszok
ablációjával
egyes
közlések
szerint
a
betegek
jelentős
része
ritmuszavarmentessé tehető [76, 77]. A kamrai tachycardia abláció nem veszélytelen beavatkozás. Bár jól tolerálható kamrai tachycardia ablációjánál az intraoperatív mortalitás nem gyakori, incessant VT esetén a halálozás a 3%-ot is meghaladhatja [44]. A beavatkozás következtében felléphet szívtamponád, thromboembólia (beleértve az agyembóliát), coronariasérülés, az aortabillentyű vagy a mitralis apparátus sérülése. A thromboembóliás szövődmények megelőzése céljából a bal szívfélben végzett abláció esetén intravénás heparin adása szükséges.
Többször
lehet
szükség
keringésmegingást
27
okozó
ritmuszavar
megszüntetése céljából cardioversióra, illetve defibrillációra, ami miatt a szívizomzat károsodhat. Lényeges kérdés a beavatkozás sikerességének megítélése. Elsődleges cél az incessant kamrai tachycardia, illetve az elektrofiziológiai vizsgálat során kiváltott ún. „klinikai VT” megszüntetése. Bizonyos intézetekben valamennyi kiváltható kamrai tachycardia megszüntetésére törekszenek. A végpontok és a vizsgált betegcsoportok különbözősége miatt az egyes vizsgálatok eredményeit nehéz összehasonlítani, a sikerráta 38-100% között változik [71]. Az abláció után kiváltható ritmuszavarok egy része a korábbi („klinikai”) VT-nél gyorsabb, és csak agresszív protokollal indukálható. Még azokban az esetekben is, amikor a sikeres abláció után kamrai tachycardia nem indukálható, 327%-ban lép fel az utánkövetés alatt a klinikai VT [71, 78-81]. Bár a technikai fejlődés eredményeként számos új eszköz (térképző rendszerek, hűtött fejű ablációs katéter, alternatív ablációs energiaforrások) segítik az orvost, a kamrai tachycardia ablációja (különösen rossz általános állapotú, hemodinamikailag instabil betegnél) ma is az invazív elektrofiziológia egyik legnagyobb kihívása. Kamrai tachycardia ablációt gyakorlott centrumokban, megfelelő személyi és eszközös háttér (gyakorlott
operatőr,
szívsebészet,
intenzív
terápia,
ballonpumpa) rendelkezésre állása mellett javasolt végzni.
28
respirátor,
intraaortikus
4.
CÉLKITŰZÉSEK
4.1. A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval Bár a reszinkronizációs terápiához szükséges sinus coronarius elektródák jelentős fejlesztésen mentek át az utóbbi néhány évben, a hagyományosan alkalmazott jobb pitvari és jobb kamrai elektródákhoz képest a sinus coronarius elektródák jóval magasabb diszlokációs aránya (5-9%) ma is fontos klinikai problémát jelent [12, 14, 82]. A SC elektróda pozíció stent implantációval való rögzítésének hatékonyságát és biztonságosságát vizsgáltuk postoperatív vagy intraoperatív elektródadiszlokáció, illetve implantációkor észlelt mikrodiszlokáció, instabil elektródapozíció, rekeszrángást okozó nervus phrenicus stimuláció esetén.
4.2. Katéteres sinus coronarius elektróda repozíció Amennyiben a sinus coronarius elektóda distalis pozícióban van, vagy distalis irányba diszlokálódik, az esetek többségében testhelyzettől függően (pl. üléskor vagy oldalfekvésben) rekeszrángás léphet fel a nervus phrenicus ingerlése miatt. Ha a rekeszrángás a biventricularis készülék átprogramozásával nem kiküszöbölhető és a beteg számára nem tolerálható, repozíciós műtétre van szükség. A hagyományos módon végzett repozíciós műtét a pacemaker zseb megnyitásával jár, ami a primer műtéthez képest magasabb infekciós kockázatot jelent. Célunk a pacemaker zseb megnyitásával nem járó, minimál invazív sinus coronarius elektróda repozíciós eljárás hatékonyságának és biztonságosságának vizsgálata volt.
4.3. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció Jelenleg a reszinkronizációs terápiához szükséges bal kamrai elektródát leggyakrabban transzvénás módon, a sinus coronarius lateralis vagy posterolateralis oldalágába implantálják. Ha a transzvénás implantáció sikertelen, vagy a beteg más okból szívműtétre kerül, a szívsebész thoracotomiából vagy thoracoscop segítségével epicardialis csavaros elektródát ültethet be, ilyenkor az elektróda végét a pacemaker zsebhez fel kell húzni. Amennyiben a transzvénás implantáció sikertelen, a sebészi epicardialis implantáció nem jön szóba, vagy a beteg azt elutasítja, válogatott esetekben megkísérelhető alternatív implantációs technikák, például a transseptalis vagy
29
transapicalis bal kamrai endocardialis elektróda implantáció alkalmazása. Az elektródát ilyenkor is a spontán legkésőbb aktiválódó bal kamrai régióba szükséges pozícionálni. Célunk a transseptalis endocardialis implantáció során az elektroanatómiai térképező rendszer előnyeinek vizsgálata volt.
4.4. Postinfarctusos katéterablációja
kamrai
tachycardia
rádiófrekvenciás
A postinfarctusos kamrai tachycardia az életet veszélyeztető szívritmuszavarok közé tartozik. Ha az ICD csak gyakori, a beteg számára fájdalmas sokkok leadásával képes a ritmuszavarokat megszüntetni és/vagy az antiaritmiás gyógyszeres kezelés hatástalan, katéteres abláció javasolt. Célunk a postinfarctusos kamrai tachycardia miatt intézetünkben katéteres abláción átesett betegeinknél a beavatkozás hatékonyságának vizsgálata volt.
4.5. Postinfarctusos katéterablációja
incessant
kamrai
tachycardia
epicardialis
Az incessant kamrai tachycardia kezelés nélkül általában legfeljebb néhány hét alatt a beteg halálát okozza. Ha a gyógyszeres és eszközös terápiás eljárások hatástalanok, valamint az endocardialis katéteres abláció is sikertelen, utolsó lehetőségként az epicardialis katéteres abláció megkísérelhető. Célunk a hazánkban még nem alkalmazott epicardialis abláció elvégzése volt postinfarctusos, incessant kamrai tachycardiában szenvedő betegnél.
4.6. Fallot-tetralógiás beteg kamrai tachycardiájának rádiófrekvenciás ablációja A gyakori, ICD sokkterápiát igénylő kamrai tachycardia a beteg életminőségét jelentősen csökkenti. Célunk volt Fallot-tetralógia miatt gyermekkorában szívműtéten átesett betegnél a gyakori kamrai tachycardiás epizódusok katéteres ablációval való kezelése.
30
5.
MÓDSZEREK
5.1. A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval A sinus coronarius megfelelő oldalvénájának stentelését a bal kamrai elektróda rögzítésére speciális esetekben, a beteg előzetes tájékoztatása és beleegyezése után alkalmaztuk.
Szívsebészeti
háttér
intézetünkben
rendelkezésre
állt.
Az
első
beavatkozást 2004. augusztusában végeztük. A vizsgálati protokollt, a betegtájékoztatót és a beleegyező nyilatkozatot elfogadta az Egészségügyi Tudományos Tanács Tudományos és Kutatásetikai Bizottsága. Intézetünkben sinus coronarius stent implantációt a bal kamrai elektóda rögzítésére 248 betegnél (63 nő, 185 férfi, életkor 67±11 év) végeztünk, akiknél a súlyos szívelégtelenség (NYHA III: n=228, NYHA IV: n=20) széles QRS-sel, kamrai ingervezetési zavarral társult. Valamennyi beteg gyógyszeres kezelése a lehetőségekhez képest optimalizálva volt (béta-blokkoló, ACE-gátló vagy angiotenzin II receptor blokkoló, diuretikum(ok). Az alapbetegség ischaemiás szívbetegség volt 132 betegnél, primer dilatatív cardiomyopathia 116 esetben. Amennyiben a beteg krónikusan pitvarfibrillált, pitvari elektróda beültetésre nem került sor, a készülék pitvari csatlakozóját lezártuk. Igazolt tartós kamrai tachyarrhythmia, illetve ischaemiás alapbetegség mellett fellépő ismétlődő nem tartós kamrai tachycardia miatt 70 esetben biventricularis defibrillátort implantáltunk. A többi 178 betegnél biventricularis pacemakert ültettünk be. Sinus coronarius oldalvéna stentelést 16 esetben végeztünk postoperatív diszlokáció miatt. Nyolc beteg más intézetből érkezett, közülük négynél egy vagy több alkalommal repozíciót is megkíséreltek, azonban az elektróda ismételten kimozdult. További öt betegünknél késői kimozdulás, három betegnél a korai postoperatív szakban észlelt ineffektív bal kamrai
ingerléssel vagy a készülék átprogramozásával nem
befolyásolható rekeszrángással járó mikrodiszlokáció miatt döntöttünk az elektróda stenttel való stabilizálása mellett. 232 betegnél a stentelést az első implantáció során végeztük. A beavatkozás indikációja intraoperatív diszlokáció, jelentős ingerküszöb változással
járó
mikrodiszlokáció,
az
31
operatőr
megítélése
szerint
instabil
elektródapozíció, illetve az anatómiailag stabil pozícióban vagy ahhoz közel alacsony ingerlési feszültség mellett jelentkező rekeszrángás volt. A sinus coronarius kanülálását 8 French (F) belső átmérőjű Scout Pro 8F (Biotronik GmbH&Co, Berlin, Németország) vagy 7 F belső átmérőjű Attain LDS 6216A MB2 (Medtronic Inc., Minneapolis, USA) SC kanülökkel végeztük. A kanült minden esetben a vena subclavia direkt punkciója után vezettük fel, majd a sinus coronariust okklúziós ballonkatéterrel átmenetileg lezárva a sinus coronariusról és oldalvénáiról venogramot készítettünk. (11. ábra).
11. ábra. Sinus coronarius venogram. CS: sinus coronarius. LAT: a sinus coronarius lateralis oldalvénája. 1: distalis pozíció, az elektródát stabil ún „wedge” pozícióba elhelyezve alacsony ingerlési feszültség mellett is rekeszrángás lép fel. 2: proximalis pozíció, itt a véna tágabb, az elektróda nem stabil, az ingerküszöb magas. 3: elfogadható ingerküszöb mellett 10 V; 0,5 ms stimulációnál rekeszrángás nincsen.
Hat betegnél passzív fixációs bipolaris (Corox OTW 75 BP/Steroid (Biotronik), a többi esetben unipolaris passzív fixációs bal kamrai elektródát használtunk: Corox OTW 75 UP/Steroid (Biotronik; n=114), Attain OTW 4193-78, (Medtronic; n=124), Attain OTW 4193-88 (Medtronic; n=3), Quicksite 1056K-86 (St. Jude, Sylmar, USA; n=1). Ha az elektródát a saját vezetődrótjával (stylet) nem sikerült a célvénába felvezetni, “over the wire” módszert alkalmaztunk, vagyis a célvénába először PTCA-s vezetődrótot pozícionáltunk, és az elektródát erre ráhúzva értük el a kívánt pozíciót. Az
32
elektróda implantációjához szükség esetén PT Graphix (Boston Scientific, Natick, USA), ATW (Cordis Co, Miami, USA) illetve Galeo MJ (Biotronik) PTCA-s vezetődrótokat használtunk. Az esetek 95%-ában (n=236) a bal kamrai elektródát a sinus coronarius midlateralis vagy posterolateralis oldalágába vezettük fel, az implantációra alkalmas egyéb oldalág hiánya miatt a többi esetben anterolateralis (n=7) vagy posterior (n=5) pozíciót voltunk kénytelenek elfogadni. Ha az elektróda pozíciója anatómiailag megfelelőnek mutatkozott, ERA 300 (Biotronik) típusú mérőműszerrel mértük az elektródán érzékelt jel nagyságát, 0,5 ms impulzusidő mellett az ingerküszöböt (az a legkisebb feszültség, amely mellett a szív stabilan ingerelhető) és 3,6 V; 0,5 ms mellett ingerelve a stimulációs impedanciát. Valamennyi esetben vizsgáltuk a nervus phrenicus ingerküszöbét is. Ha 10 V; 0,5 ms vagy ennél kisebb energiájú ingerlés mellett rekeszrángást észleltünk, további pozícionálást végeztünk. Amennyiben stent implantáció mellett döntöttünk, a sinus coronarius kanülön keresztül egy újabb vezetődrótot (Cordis ATW, Boston PT Graphix vagy Biotronik Galeo MJ) helyeztünk el az elektróda mellett a célvénában. A második vezetődróton normál, az esetek döntő többségében rövid (8-15 mm) „bare metal” coronaria stentet pozícionáltunk az elektróda mellé. A stent distalis vége és az elektróda distalis vége közti távolság 5-30 mm volt. Elméletileg a distalisabb, a véghez közelebbi stent pozíció biztosíthatja a maximális stabilitást az ingerlő elektródacsúcs számára, de a stent sohasem fedte az elektromosan aktív elektródavéget. A stentek átmérője 2,75-4 mm között változott (leggyakrabban 3, illetve 3,5 mm átmérőjű stenteket használtunk), a méretet a SC venogramon látott célvéna vastagsága alapján választottuk ki. Az alábbi stent típusokat használtuk: Lekton Motion, Motion Explorer, ProKinetic (Biotronik), Trimaxx (Abott Vascular), Driver, MicroDriver, S670 (Medtronic), Liberte (Boston Scientific), Tsunami Gold (Terumo). Ellenőrző ingerküszöb és nervus phrenicus stimulációs küszöb-mérés után a stentet 6-20 atmoszféra nyomással fújtuk fel 4-6 másodpercre (12. ábra). Biotronik SCOUT bevezető sheath használatakor kontroll venogramot készítettünk (13. ábra) az esetleges vénaperforáció, disszekció vagy vénaelzáródás kimutatására. A másik introducer nem volt alkalmas venogram készítésére. Az implantáció után egy órával valamint az első postoperatív nap reggelén szív ultrahang vizsgálatot végeztünk pericardialis folyadék kimutatására. A kontroll elektrofiziológiai méréseket (ingerküszöb, impedancia, nervus phrenicus stimulációs
33
küszöb meghatározás) közvetlenül az implantáció után majd félévente illetve bármilyen okból bekövetkező beteg-vizit esetén elvégeztük.
12. ábra. Az elektródát rögzítő stent deponálása. S: stent. LV: bal kamrai (sinus coronarius) elektróda. G1: az elektróda vezetődrótja. G2: a stent vezetődrótja. RV: jobb kamrai ICD sokkelektróda. RA: jobb pitvari elektróda.
13. ábra. Sinus coronarius venogram a stentelés után. Véna disszekció, perforáció, elzáródás nem ábrázolódik. S: a deponált stent, mely az elektródát a véna falához szorítja. LV: bal kamrai (sinus coronarius) elektróda. G1: az elektróda vezetődrótja.
34
A stent implantáció miatt külön véralvadásgátló gyógyszert nem adtunk, a korábban is alkalmazott antikoagulációs és/vagy thrombocyta aggregáció-gátló kezelést folytattuk. A betegek döntő többsége a jelentősen csökkent bal kamra funkció vagy pitvarfibrilláció miatt már beavatkozás előtt is acenokumarol terápián volt. Ischaemiás alapbetegség esetén aspirin és/vagy clopidogrel kezelésben részesültek. A statisztikai adatokat medián és interquartilis tartomány (IQR) formájában adtuk meg. A bal kamrai ingerküszöb és impedancia értékek változásait az utánkövetés alatt (implantáció, 6. hónap, két év) Wilcoxon-féle non-parametrikus teszttel elemeztük. A statisztikai szignifikancia szintjét p<0,05-nél határoztuk meg. A statisztikai analízist Graphpad Prism 4.02 szoftverrel végeztük.
5.2. Katéteres sinus coronarius elektróda repozíció Minimál invazív sinus coronarius elektróda repozíciós műtétet kilenc, korábban biventricularis rendszer beültetésen átesett, distalis elektródapozíció, nervus phrenicus stimuláció miatt rekeszrángásban szenvedő betegnél végeztünk tájékozott beleegyezés után.
Az
elektróda
stenttel
való
rögzítésének
vizsgálati
protokollját,
a
betegtájékoztatóját és a beleegyező nyilatkozatot az Egészségügyi Tudományos Tanács Tudományos és Kutatásetikai Bizottsága elfogadta. A nervus phrenicus ingerelhetőségét az implantáció során minden esetben teszteltük, hanyatt fekvő helyzetben 10 V feszültség, 0,5 ms impulzusidő mellett ingerelve. Ha rekeszrángást észleltünk, az elektródát minden esetben újra pozícionáltuk. Nyolc betegnél a rekeszrángás már a korai postoperatív szakaszban fellépett, egy betegnél csak három hónappal a beültetést követően. A rekeszrángás elkerülésére első lépésként a pacemaker vagy ICD átprogramozását kíséreltük meg, az ingerlési feszültség és az impulzusidő paramétereinek megváltoztatásával, ebben a kilenc esetben ez sikertelen volt. A pacemaker zseb megnyitásával járó hagyományosan alkalmazott repozíciós műtétet alternatívaként minden betegnek felajánlottuk. Szívsebészeti háttér minden esetben elérhető volt. A kilenc beteg (3 nő, 6 férfi, életkor: 62±6 év) közül háromnál az implantáció más intézetben történt. A distalis elektródapozíciót mellkas átvilágítással igazoltuk. Az elektróda distalis diszlokációja három esetben volt megfigyelhető, a másik hat betegnél makroszkópos diszlokációt nem találtunk, az elektróda eredetileg is distalis helyzetben volt. A beültetett unipolaris sinus coronarius elektróda típusa 5
35
betegnél Corox OTW 75 UP Steroid (Biotronik, Berlin, Németország), három esetben Attain OTW 4193-78 (Medtronic, Minneapolis, USA), egy betegnél Attain OTW 419388 (Medtronic, Minneapolis, USA) volt. A repozíciós műtétet átlagosan 6 hónappal a beültetés után végeztük. Az implantáció óta eltelt legrövidebb idő két hét, a három leghosszabb 11, 14 és 17 hónap volt. A jobb vena femoralis punkciója után normál, „B” görbületű rádiófrekvenciás ablációs katétert (CelsiusTM 36H-37R, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) és bal Amplatz 2 görbületű PTCA-s guiding katétert (Impulse Flextrusion Shaft Amplatz Left 2, Boston Scientific, Tijuana, Mexico) vezettünk fel a jobb pitvarba. Az Amplatz katéterrel kanüláltuk a sinus coronariust, vagy lehetőség szerint magát az elektródát tartalmazó oldalágat. Venogramot készítettünk, majd PTCA-s vezetődróton (PT Graphix; Boston Scientific, Miami, FL, USA) bare metal coronaria stentet vezettünk fel az elektróda mellé a sinus coronarius oldalágba (14. ábra). Ha ez anatómiai okokból, a nagy kanyarral induló, kis lumenű oldalvéna miatt, vagy az oldalág elzáródása miatt nem volt lehetséges, nagyobb, carotis intervencióhoz használt stentet (Express Vascular 6,0*14 illetve 18 mm, Boston Scientific Ireland Ltd, Galway, Ireland) pozícionáltunk a sinus coronarius fő ágába.
14. ábra. A sinus coronarius és a lateralis oldalvéna venogramja, a vena femoralis felől felvezetett Amplatz katéterrel. Ampl: Amplatz katéter. CS: a sinus coronarius fő ága. LV: distalis pozíciójú bal kamrai elektróda a lateralis oldalvénában, az elektródavég a szívkontúrhoz közel helyezkedik el. RV: jobb kamrai elektróda. RA: jobb pitvari elektróda.
36
Ezt követően az ablációs katétert behajlított véggel a sinus coronarius elektróda pitvari része fölé vezettük, elcsavartuk, majd a katétert és vele az elektródát lassan a vena cava inferior irányába húztuk vissza. (15. ábra).
15. ábra. Az elektróda visszahúzása az ablációs katéterrel, majd az új pozíció stabilizálása stent implantációval. Abl: ablációs katéter. Ampl: Amplatz guide katéter az oldalvéna szájadéka előtt. LV: sinus coronarius elektróda a korábbinál proximalisabb pozícióban, megfelelő ingerküszöb mellett rekeszrángás nincsen. S: a stent felfújása. W: a stent vezetődrótja. RV: jobb kamrai elektróda. RA: jobb pitvari elektróda.
Az elektródavég helyzetét röntgen átvilágítás alatt kontrolláltuk. Fél-egy centiméteres visszahúzás után az új pozíciót a korábban beültetett pacemaker vagy ICD (Stratos LV n=3, Stratos LV-T n=3, Kronos LV-T n=3; Biotronik, Berlin, Németország)) ingerküszöb mérő funkciója és ICS 3000 külső pacemaker programozó készülék (Biotronik) segítségével teszteltük. Az új pozíciót akkor fogadtuk el véglegesnek, ha 7,5 V ingerlési feszültség és 0,5, 1, 1,5 ms impulzusidő mellett rekeszrángást nem észleltünk, az ingerküszöb pedig nem haladta meg 0,4 V impulzusidő mellett a 3.5 Vot. Ha az első pozíció nem volt megfelelő, az elektródát proximalis irányba tovább húztuk vissza. Ha a pozíciót elfogadtuk, az elektródát a korábban mellé felvezetett stent 6-14 atmoszféra nyomással való deponálásával stabilizáltuk (15. ábra). A ballon felfújásának ideje 4-6 másodperc volt. A sinus coronarius oldalágban az elektródavég és a stent distalis vége közti távolság 530 mm volt. Elméletileg a distalisabb stent pozíció biztosíthatja az ingerlő elektródavég
37
maximális stabilitását, de a stent sohasem érte el az aktív elektódavéget. A stent átmérőjét a venogram alapján határoztuk meg, 2,75, 3, illetve 3,5 mm ámérőjű rövid (913 mm) Trimaxx (Abott Vascular Devices, Redwood City, CA, USA; n=4), ProKinetic (Biotronik, Bülach, Svájc; n=1) S670 (Medtronic, Minneapolis, MN, USA; n=1) és Tsunami Gold (Terumo Corporation, Tokio, Japán; n=1) típusú stenteket használtunk. A stent beültetése után minden esetben újra megmértük az ingerküszöböt és a nervus phrenicus stimulációs küszöböt, majd az Amplatz katétert és az ablációs katétert kihúztuk. A vena femoralis bevezető kanülök eltávolítása után a punkciós hely fölé négy órás nyomókötést helyeztünk fel. Valamennyi beavatkozás előtt, közvetlenül utána és az első postoperatív napon transthoracalis szív ultrahang vizsgálatot végeztünk az esetleges pericardialis folyadékgyülem észlelésére. A kontroll elektrofiziológiai méréseket (ingerküszöb, ingerlési impedancia, nervus phrenicus ingerküszöb) az első postoperatív napon, félévente, illetve bármilyen okból bekövetkező kontrollvizsgálat alkalmával elvégeztük. A korában szedett véralvadásgátló vagy thrombocyta aggregáció-gátló gyógyszereket a stent implantáció miatt újabbakkal nem egészítettük ki. Csökkent bal kamra funkció, pitvarfibrilláció miatt hét beteg acenocoumarol, közülük három korábbi coronaria stent implantáció miatt clopidogrel kezelést is kapott. Egy-egy beteg aspirin, illetve clopidogrel monoterápián volt. A statisztikai eredményeket átlag ± standard deviáció (SD) formájában adtuk meg. A bal kamrai ingerküszöb és impedancia értékek változásait az utánkövetés alatt (implantáció, 6. hónap, utolsó kontroll) varianciaanalízis („ANOVA for repeated measurements”) módszerrel elemeztük. A statisztikai szignifikancia szintjét p<0,05-nél határoztuk meg. A statisztikai analízist SPSS 13 (Chicago, IL, USA) szoftverrel végeztük.
5.3. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció Elektroanatómiai térképező rendszer alkalmazásával transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda beültetést két betegnél végeztünk. Első betegünknél korábban más intézetben sikertelen sinus coronarius kanülálás után thoracotomiából sebészi epicardialis csavaros elektróda implantációt végeztek. A biventricularis ingerlésre a beteg responder volt, funkcionális állapota jelentősen javult. Egy év után nyugalmi
38
dyspnoés panaszokkal jelentkezett az őt gondozó centrumban, ahol a bal kamrai ingerküszöb jelentős megemelkedése miatt (4 V; 1,5 ms) ineffektív bal kamrai ingerlést észleltek. Az ingerlési feszültség növelésekor rekeszrángás lépett fel, melyet a beteg nem tolerált. Megkíséreltük a sinus coronarius kanülálását, ez azonban speciális katéterek alkalmazásával sem sikerült. Coronarographia vénás fázis felvétele a sinus coronarius proximalis részének occlusióját mutatta, a szív vénás vérének elfolyását több apró véna biztosította. A beteg újabb thoracotomiás műtétbe nem egyezett bele. Második betegünk korábban aorto-coronariás vénás bypass műtéten (RCA, CX VBG) esett át, a transvénás implantáció mindkét lehetséges sinus coronarius oldalágban talált magas ingerküszöb, illetve alacsony ingerlési feszültség mellett fellépő rekeszrángás miatt sikertelen volt. A beteg újabb thoracotomiás beavatkozásba nem egyezett bele. A betegek tájékozott beleegyezését követően transseptalis endocardialis elektróda beültetést végeztünk. A bal vena femoralison intracardialis ultrahang katétert, a jobb vena femoralison elektroanatómiai térképezésre alkalmas CARTO QuickStar ablációs katétert vezettünk fel a jobb szívfélbe, ahol mind a jobb pitvarról, mind a jobb kamráról elektroanatómiai térképet vettünk fel. A jobb kamrai térképen megjelöltük a legkorábbi aktiváció helyét a septum felső részén. Ezt követően intracardialis ultrahang vezérelt transseptalis punkciót végeztünk, majd a beteg 5000 egység Na-heparint kapott intravénásan. Felvettük a bal pitvar elektroanatómiai térképét is. A transseptalis sheathen 260 cm-es PTCA-s vezetődrótot pozícionáltunk a bal pitvarba, és a transseptalis punkció helyét a CARTO térképen megjelöltük, majd a vezetődrótot a bal pitvarban hagyva az ablációs katétert kihúztuk, a sheath-et visszahúztuk. A vezetődróton 6 mm átmérőjű, 20 mm hosszú perifériás intervencióhoz használt ún. PTA-s ballont pozícionáltunk a punkciós nyílásba, és annak ballonos feltágítását végeztük, a ballont háromszor, 20 atmoszféra nyomással fújtuk fel. A pacemaker zsebet megnyitottuk és a bal vena subclavia punkciója után hosszú introducert vezettünk fel a jobb pitvarba. Ezt követően a vena subclavia felől az ablációs katéterrel megkerestük a korábban elkészített térképen való jelölés alapján a transseptalis punkció helyét, és azon átjutva a katétert a bal pitvarba, majd a bal kamrába pozícionáltuk. Elkészítettük a bal kamra aktivációs térképét, megjelöltük a legkésőbb aktiválódó régiót. Ezután a hosszú introducert a katéterre ráhúzva egészen a mitralis billentyűig előretoltuk, majd az ablációs katétert kihúztuk. Az introducer segítségével aktív fixációs endocardialis pacemaker elektródát vezettünk fel a bal kamrába, ahol azt a legkésőbb aktiválódó
39
régióba implantáltuk, majd az introducert, a vezetődrótot és az intracardialis ultrahang katétert eltávolítottuk. A jobb kamrai elektródát a legkorábban aktiválódó jobb kamrai régióba implantáltuk. A pacemaker zseb zárását követően hat órás inguinalis nyomókötést helyeztünk fel. A műtét estéjén csökkentett, másnaptól varratszedéséig testsúlyra számított teljes dózisú alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH) kezelést, azt
követően
oralis
antikoagulációs
terápiát
alkalmaztunk
a
potenciális
thromboembóliás szövődmények megelőzésére, az INR célérték 3,5-4,5 között volt.
5.4. Postinfarctusos katéterablációja
kamrai
tachycardia
rádiófrekvenciás
Ötvenkettő, korábban szívinfarctuson átesett betegünkél (8 nő, 44 férfi) végeztünk összesen ötvenkilenc esetben gyakori vagy incessant kamrai tachycardia miatt rádiófrekvenciás katéterablációt. A betegek életkora 67±9 (47-85) év volt. Betegeink felénél írtak le szív ultrahang vizsgálat során jelentősen csökkent bal kamra funkciót bal kamrai aneurysmával, 34 beteg esett át korábban revascularisatiós beavatkozáson. A bal kamrai ejekciós frakció középértéke (LVEF) 34% volt (IQR: 28,5 %-38%). Az alapbetegség anterior lokalizációjú infarctus volt 26, inferior 17 és többszörös infarctus 9 esetben. Az abláció előtt a betegek 87%-a béta-blokkoló, 77%-a amiodarone, 9-%-a sotalol terápiát kapott. Tíz esetben a beavatkozást respirátor kezelés mellett, tizenegy esetben intraaorticus ballonpumpa védelemben végeztük. Ismételt ablációra hat, három ablációra egy betegünknél volt szükség. Húsz esetben történt az abláció incessant kamrai tachycardia miatt, amikor más terápiás módszerek hatástalanok voltak. Három esetben végeztünk a beavatkozás során epicardialis ablációt is. Postinfarctusos kamrai tachycardia ablációt az aritmia szubsztrát komplexitása miatt minden esetben elektroanatómiai térképezőrendszerrel (CARTO, Biosense Webster, USA) végeztünk. Az ablációs katétert egy eset kivételével a jobb arteria femoralison vezettük fel, egy betegünknél mindkét oldali súlyos obliteratív verőérbetegség miatt a jobb arteria brachialis felől abláltunk. Ha septalis lokalizációjú szubsztrát esetén a bal kamrai abláció nem volt effektív, vagy bal oldalról identikus pace-map-et nem kaptunk, a septum jobb kamrai oldala felől is végeztünk ablációt, ilyenkor a katétert a jobb vena femoralison vezettük fel. Az esetek nagyobb részében a VT indukcióját először a jobb
40
kamrába felvezetett négypólusú elektrofiziológiai katéterrel kíséreltük meg, ha ez sikertelen volt, az ablációs katéterrel a bal kamrai oldalról ingereltünk. Ha a kamrai tachycardia incessant jellegű volt, vagy ha sikerült a klinikai ritmuszavart kiváltani és a beteg azt haemodinamikailag tolerálta, az elektroanatómiai térképezést ritmuszavar alatt végeztük, ilyenkor aktivációs térképet igyekeztünk készíteni. A komplett aktivációs térkép segítséget nyújt az „exit pont” azonosításában. Folyamatos ritmuszavar esetén az „entrainment mapping” módszert is alkalmaztuk a reentry kör azonosítására. Az ablációs helyek megválasztásánál a presystolés, illetve diastolés potenciálok megkeresését is alkalmaztuk. Ha a ritmuszavar nem volt stabil (spontán vagy a katéter mozgatására megszűnt), többféle ritmuszavar is kiváltható volt, vagy a kamrai tachycardiát a beteg általános állapota és/vagy a tachycardia frekvenciája miatt nem tolerálta, a VT-t antitachycardia ingerléssel, külső vagy belső (ICD) cardioversióval megszüntettük, és a beavatkozást sinus ritmus mellett folytattuk. Ilyenkor első lépésként bal kamrai elektroanatómiai térképet vettünk fel. Az ún. feszültség-térkép alapján azonosítottuk a korábbi infarctusnak megfelelő, alacsony potenciálú, károsodott szívizom területeket. Az általánosan elfogadott gyakorlatnak megfelelően lila színnel jelöltük az 1,5 mV-nál magasabb, pirossal a 0,5 mV-nál alacsonyabb potenciálokat. A kettő közötti átmeneti zónát színes sáv jelölte. Az alacsony potenciálú zónán belül szürkével jelöltük az abszolút heget, ahol maximális energiájú stimulációval (10 V; 1,5 ms) sem lehetett kamrai aktivációt elérni. A károsodott régión belül az ablációs szempontból kiemelten fontos ún. isthmus régió(ka)t és exit ponto(ka)t „pace mapping” technikával, a stimulus-Q idő mérésével, valamint az alacsony potenciálú területen belül kis amplitúdójú izolált potenciálok, és a QRS után késői potenciálok megkeresésével azonosítottuk. A sinus ritmus alatt felvett szubsztrát térképet szükség esetén később, az ismételten kiváltott ritmuszavar alatt pontosítottuk, így a VT fennállásának ideje csökkenthető. Ablációt elsősorban az isthmus régió(k)nak és az exit pont(ok)nak megfelelően végeztünk. Ezen kívül az esetek nagyobb részében (különösen akkor, ha a szubsztrát nagy kiterjedésű volt) további szubsztrát modifikáció is történt, mint például a széli zónákban való abláció, több heg összekötése ablációs vonalakkal, vagy kiegészítő ablációs vonal(ak) meghúzása anatómiai struktúrák (például a mitralis billentyű) felé. Az abláció után egy eset kivételével minden alkalommal végeztünk két különböző
41
frekvenciájú alaphajtás (általában 500 és 400 ms) mellett programozott kamrai extrastimulációt egyes és kettős extrastimulussal valamint kamrai burst (két kamrai stimulus közt eltelt idő azonos), illetve ramp (két kamrai stimulus közti idő ütésről ütésre csökken) ingerlést a beavatkozás eredményességének megítélésére. Sikeresnek ítéltük az ablációt, ha a korábban indukálható klinikai VT a továbbiakban nem volt kiváltható. A klinikai VT indukálhatósága esetén a beavatkozást folytattuk. Amennyiben az indukció során a klinikai ritmuszavar nem volt kiváltható, de igen gyors kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció lépett fel, a ritmuszavar megszüntetése után további ablációt nem végeztünk. Betegeink vagy már korábban ICD implantáción estek át, vagy a defibrillátort az abláció után implantáltuk a strukturális szívbetegség mellett fellépő igazolt kamrai tachycardiára tekintettel. ICD kontrollt végeztünk minden (bármely okból bekövetkező) beteg-vizit alkalmával, illetve a féléves rendszeres kontrollvizsgálatok során. A recidív kamrai tachycardiás és a ritmuszavarmentes betegcsoportok preablációs ejekciós
frakcióit
Mann-Whitney
teszttel,
a
kamrai
tachycardia
recidíva
előfordulásának gyakoriságát a 35% alatti, illetve az annál nem kisebb ejekciós frakciójú betegcsoportokban khi-négyzet próbával hasonlítottuk össze. A szignifikancia szintjét p<0,05-nél határoztuk meg.
5.5. Postinfarctusos katéterablációja
incessant
kamrai
tachycardia
epicardialis
Ötvenöt éves férfi betegünk cardiovascularis anamnézisében 31 évesen elszenvedett, csúcsi aneurysma kialakulásával járó extensiv anterior szívinfarctus, majd mélyvénás thrombosist követően kialakult tüdőembólia miatt végzett lízis szerepel. Hat évvel később gyakori kamrai extrasystolia miatt lidocain kezelést indítottak. 2000-ben gyors, monomorf VT miatt a területi kardiológiai osztályon amiodarone és carvedilol terápiát állítottak be, majd Klinikánkon kétüregű ICD implantáción esett át. 2005. februárjában gyakori, többször csak ICD sokkra szűnő, 150/perc frekvenciájú monomorf kamrai tachycardia (16. ábra, A) miatt CARTO elektroanatómiai térképező rendszerrel endocardialis rádiófrekvenciás katéterablációt végeztünk. A beavatkozás végén a klinikai ritmuszavar nem volt indukálható, a kiváltott gyors monomorf VT-t antitachycardia ingerléssel meg tudtuk állítani. Két hónapos ritmuszavar-mentesség
42
után a korábbinál lassabb, 120/perces, incessant kamrai tachycardia lépett fel (16. ábra, B), melyet endocardialis katéterablációval megszüntetni nem tudtunk
16. ábra. A: 150/perc frekvenciájú monomorf kamrai tachycardia, ami miatt az első endocardialis abláció történt. B: az első abláció után két hónappal fellépő 120/perc frekvenciájú, a korábbihoz hasonló morfológiájú, de igen széles QRS-sel járó epicardialis exit pontú kamrai tachycardia.
Tartós sinus ritmust elérni kombinált antiartimiás gyógyszeres kezeléssel (400 mg amiodarone, 2x12,5 mg carvedilol) sem sikerült, intravénás lidocain, illetve procainamid
szintén
hatástalannak
bizonyult.
A
betegnek
revascularizálandó
koszorúérszűkülete nem volt. 2005. júniusában újabb endocardialis ablációra vettük fel. CARTO rendszerrel elektroanatómiai térképezést végeztünk a bal kamrában. Teljesen identikus pace-map-et az endocardium felől nem kaptunk. A legkorábbi aktivációt a csúcsi aneurysma és az ép szövet határán lateralisan találtuk, de az ebben a régióban leadott ablációkra a ritmuszavar nem szűnt meg. Utolsó lehetőségként epicardialis abláció mellett döntöttünk. Transthoracalis szív ultrahang vizsgálat minimális (2-3-mm) pericardialis folyadékot mutatott. Intravénás midazolam szedáció mellett subxyphoidalis behatolásból az egyébként epiduralis anaesthesiánál használt Touhy 17-Gr tűvel kanüláltuk a pericardialis teret, majd vezetődróton felvezetett 8 French átmérőjű hosszú introducer segítségével jutattuk a hűtött fejű ablációs katétert a pericardiális térbe (17. ábra).
43
17. ábra. Ablációs katéter a pericardialis térben. A katéter mellett látható a szívkontúr. ABL epi: ablációs katéter. JK: négypólusú diagnosztikus elektrofiziológiai katéter a jobb kamrában. ICD: ICD sokkelektróda a jobb kamrában.
Ezt követően először aktivációs térképet készítettünk az epicardialis felszín felől. A legkorábbi aktivációt az endocardialisan legkorábban aktiválódó terület fölött kaptuk (18. ábra), innen ingerelve a ritmuszavar QRS morfológiájával megegyező QRS képet (ún. identikus pace-map) nyertünk, majd az entrainment mapping technikát alkalmazva is azonosítottuk a ritmuszavar exit pontját (19. ábra). A koszorúerek lefutásának ábrázolása céljából coronarographiát végeztünk, majd a legkorábban aktiválódó epicardialis területnél végeztünk ablációt. A pericardium űrben a
folyadék
mennyiségét
ultrahanggal
folyamatosan
követtük,
és
a
katéter
hűtőfolyadékát a beavatkozás folyamán az introduceren keresztül leszívtuk. Az introducert szív ultrahang kontroll után másnap távolítottuk el.
44
18. ábra. A: Endocardialis és epicardialis bipolaris feszültségtérkép. Az endocardialis és az epicardialis felszín közti űr a kamrafalnak felel meg. Piros: károsodott szívizom, a jelek amplitúdója < 0,5 mV. Szürke: definitív heg, 10 V; 1,5 ms-os ingerlés sem hozza ingerületbe a kamrát. Lila: ép szívizom, jelamplitúdó > 1,5 mV. Színes: az ép és a károsodott szívizom közötti átmeneti zóna. B: Endocardialis és epicardialis aktivációs térkép. Piros: az epicardialisan elhelyezkedő legkorábban aktiválódó terület (exit pont). Lila: a legkésőbb aktiválódó terület, megfigyelhető, hogy ez térben közel van a legkorábbi aktiváció helyéhez, ami a kettő közötti, károsodott régióban az ingervezetés lassúságára utal; ez a reentry kialakulásának egyik feltétele.
19. ábra. Az exit pont igazolása entrainment mapping technikával. VT alatt a kamrát a VT ciklushosszánál gyorsabban ingerelve a QRS morfológia nem változik, a stimulus-QRS idő rövid, az ingerlés megszakítása utáni első ütés kapcsolási ideje a ritmuszavar ciklusidejével megegyezik.
45
5.6. Fallot-tetralógiás beteg kamrai tachycardiájának rádiófrekvenciás ablációja A 39 éves férfi 9 éves korban esett át Fallot-tetralógia miatt korrekciós szívműtéten. 1997-ben lépett fel először nála kamrai tachycardia. Ineffektív gyógyszeres kezelés miatt több alkalommal végeztek rádiófrekvenciás katéterablációt. Rekurráló VT miatt két évvel később együregű ICD implantációra került sor. Kombinált antiaritmiás gyógyszeres kezelés (amiodarone, metoprolol) mellett is gyakran jelentkezett kamrai tachycardia, az antitachycardia ingerlés hatástalan volt, ezért a beteg gyakori ICD sokkterápiát kapott. 2006-ban egy másik intézetben ismételt rádiófrekvenciás katéterabláció történt elektroanatómiai térképező rendszerrel, a kamrai tachycardia a beavatkozás végén kiváltható maradt, és a későbbiekben spontán is jelentkezett, az ICD több alkalommal adott le sokkot. A beteg intézetünkbe ICD telepcsere miatt került négy hónappal később. Gyógyszeres kezelése ekkor napi 600 mg amiodarone és 2x100 mg metoprolol volt, mely 40/perc körüli sinus bradycardiát eredményezett. Két hónappal később katéterablációra vettük fel. Egyes kamrai extrastimulussal két különböző morfológiájú monomorf kamrai tachycardiát váltottunk ki (20. ábra, A, B).
20.ábra. A Fallot-tetralógiás betegnél programozott kamrai extrastimulációval kiváltott két különböző morfológiájú kamrai tachycardia.
Elektroanatómiai térképező rendszerrel (CARTO) ritmuszavar alatt feszültség- és propagációs térképet készítettünk, amely igazolta, hogy a ritmuszavar a jobb kamra kiáramlási pálya rekonstrukció során kialakult heg körül horalis, illetve antihoralis irányban forog. Ablációs vonalakat húztunk a műtéti hegtől a pulmonalis billentyű felé,
46
a teszt során újabb morfológiájú VT-t indukáltunk. Ezt követően a tricuspidalis billentyű irányába is kiegészítettük az ablációs vonalat (21. ábra).
21. ábra. Jobb kamrai bipolaris feszültségtérkép abláció után. Az ablációs helyeket bordó pontok jelölik. Piros: alacsony amplitúdójú jelek, károsodott szívizom, a jelek amplitúdója < 0,5 mV. Lila: ép szívizom, jelamplitúdó > 1,5 mV. Színes: az ép és a károsodott szívizom közötti átmeneti zóna.
47
6.
EREDMÉNYEK
6.1. A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval 2004. augusztusa óta sinus coronarius oldalág stentelést a SC elektróda stabilázálására 248 esetben végeztünk. A stent implantációja után elvégzett kontroll sinus coronarius venogram egy esetben sem mutatott véna disszekciót, perforációt vagy okklúziót. Ismételt szív ultrahang vizsgálatokkal a stenteléssel összefüggésbe hozható pericardialis folyadékot nem észleltünk. Egy betegnél feltehetőleg a sinus coronarius kanül felvezetésekor keletkező disszekció miatt alakult ki jelentős pericardialis folyadékgyülem a korai postoperatív szakban (már az első SC venogram kontrasztanyag extravasatiót mutatott). Percutan leszívás után a folyadék nem telődött újra. Az utánkövetési idő 15 ± 9 (max. 52) hónap volt. Legalább fél éves utánkövetéssel 188 esetben, legalább két éves utánkövetéssel 59 betegnél rendelkezünk. Az utánkövetés alatt 29 beteget veszítettünk el (22. ábra). A sinus coronarius elektróda stentelésén átesett betegek túlélési adatai (Kaplan-Meier görbe) 1,0
Kumulatív túlélés
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 0,00
365,00
730,00
1095,00
1460,00
1825,00
Beavatkozás óta eltelt idő, napok
22.ábra. A betegek túlélése a sinus coronarius elektróda stenttel való rögzítése után .
A stent implantációja után elvégzett elektrofiziológiai mérések során jelentős ingerküszöb vagy impedancia változást nem mértünk. A hat hónapos kontroll mérés során statisztilailag szignifikáns, de klinikailag nem jelentős ingerküszöb és impedancia
48
változást regisztráltunk Az ingerküszöb 1,0 (IQR:0,6-1,7) V–ról 0,8 (IQR:0,6-1,3) V-ra (p=0,003) (23. ábra), az impedancia 607 ( IQR: 527-650) Ohmról 575 (IQR: 491-659) Ohmra (p=0,017) csökkent (24. ábra). Az ingerküszöb változás mértéke a mérés hibahatára körül van, a 30 Ohmos impedanciaváltozásnak szintén nincsen gyakorlati jelentősége. A két éves kontroll mérésnél az ingerküszöb és impedancia értékek statisztikailag nem szignifikáns változásait észleltük. Az ingerküszöb 0,9 (IQR: 0,6-1,5) V-ról 1,0 (IQR:0,5-1,5) V-ra (p=0,968) (23. ábra), az impedancia 611 (IQR:520-710) Ohmról 565 (IQR:500-661) Ohmra (p=0,128) (24. ábra) változott.
23. ábra. A bal kamrai ingerküszöb változása 6 hónappal (n=188), illetve két évvel (n=59) a beültetés után. Bár a változás mértéke 6 hónapnál statisztikailag szignifikáns, klinikailag nem jelentős, a különbség mértéke a mérés hibahatára körül van.
24. ábra. A bal kamrai impedancia változása 6 hónappal (n=188), illetve két évvel (n=59) a beültetés után. Hat hónapnál a csökkenés mértéke statisztikailag szignifikáns de klinikailag nem jelentős, két évnél a szignifikancia szintjét nem éri el. A sinus coronarius elektróda szigetelésének sérülésére utaló impedanciacsökkenést egy betegnél sem mértünk.
49
Az impedancia mérések eredményei egy esetben sem utaltak a SC elektróda törésére vagy szigetelésének sérülésére. Egy esetben a bal kamrai ingerlés maximális ingerlési energiával sem volt effektív a korai postoperatív szakban, mellkas átvilágítás az elektróda proximalis irányú diszlokációját mutatta. Ebben az esetben az elektródát a sinus coronarius lateralis oldalvénájában igen proximalis pozícióban voltunk kénytelenek elhelyezni, mert distalisabban nervus phrenicus ingerlés jelentkezett. A stentet a kanyarulattal eredő oldalvéna szájadékában deponáltuk, az elektróda feltehetőleg a stent alulméretezése miatt visszacsúszott. A reoperáció során az elektródát egyéb lehetőség hiányában anterolateralis pozícióba implantáltuk. Egy betegnél észleltük az ingerküszöb jelentősebb megemelkedését 2,2 V; 0,5 ms-ról 5,6 V; 0,5 ms-ra, röntgen átvilágítás diszlokációt nem mutatott. A jelenséget az elektróda körüli szívizomzat hegesedése magyarázhatja. A bal kamrai ingerlési energiát megnöveltük, az ingerküszöb tovább nem emelkedett. Klinikailag jelentős ingerküszöb emelkedés a többi 246 esetben nem fordult elő. Öt betegnél jelentkezett ülő vagy oldalt fekvő testhelyzetben a nervus phrenicus ingerlése miatt rekeszrángás. Kontroll mellkas átvilágítás makroszkópos elektróda diszlokációt nem mutatott. Négy esetben a rekeszrángás csak az ingerküszöb kétszeresénél magasabb ingerlési feszültségnél lépett fel, a készülék átprogramozásával (ingerlési feszültség csökkentése és az impulzusidő növelése) egy betegnél az elektróda repozícionálásával, visszahúzásával a rángás megszüntethető volt. Három betegnél kényszerültünk a biventricularis rendszer explantációjára. Az ok két esetben a pacemaker zseb infekciója (3, illetve 5 hónappal az implantáció után), egy esetben a beültetés után másfél évvel szeptikus állapot miatt fellépő, az elektródákon vegetáció kialakulásával járó endocarditis volt. A stenttel rögzített sinus coronarius elektróda mindhárom esetben transzvénás úton (az elektródavéget a pacemaker zsebben felszabadítva, majd a vena subclavia felől meghúzva) szövődménymentesen eltávolítható volt. Makroszkópos károsodás jeleit nem észleltük a kivett elektródákon. Egy betegünk a szívelégtelenség uralhatatlan progressziója miatt szívtranszplantációra került 27 hónappal a beültetés után. A szívsebész a stenttel rögzített elektródát könnyen ki tudta húzni. A stentet makroszkóposan is megfigyelhető hüvely borította az elektródával érintkező szakaszon is (25. ábra). Makroszkópos károsodást nem találtunk, a stentelt szakaszon mikroszkópos vizsgálatokkal sem észleltük az elektróda jelentősebb sérülését (26. ábra).
50
25. ábra. A kutasz a szívtranszplantáció során eltávolított sinus coronarius elektróda helyére mutat. Látható az elektródát a stenttől elválasztó hüvely. Fölötte az utánkövetés alatt nSTEMI miatt végzett PCI során implantált koszorúér stent.
26. ábra. A szívtranszplantáció során eltávolított sinus coronarius elektróda stenttel érintkező felszínének fémmikroszkópos képe. Jelentős sérülés nem látható.
6.2. Katéteres sinus coronarius elektróda repozíció Intézetünkben 2005. szeptembere és 2007. novembere között biventricularis ingerléshez 309 transvénás bal kamrai elektródát implantáltunk. Nervus phrenicus ingerlést okozó distalis elektródapozíció vagy az elektróda distalis diszlokációja hat esetben (1,9%) fordult elő. Három betegnél a beültetést másik intézetben végezték. A vizsgált időszakban további hat betegnél (1,9%) sikerült a rekeszrángást a bal kamrai
51
ingerlési paraméterek átprogramozásával megszüntetni. Proximalis irányú diszlokációt két esetben észleltünk. A sinus coronarius elektróda katéteres repozícióját a 2006. novemberében
elvégzett
első
beavatkozás
után
valamennyi
olyan
esetben
megkíséreltük, ahol röntgen kép alapján a nervus phrenicus ingerlést okozó distalis lokalizációjú elektróda visszahúzhatónak tűnt. A sinus coronarius kanülálása a jobb femoralis véna felől minden esetben sikeres volt. A PTCA-s vezetődrótot és a coronaria stentet hét esetben sikerült a sinus coronarius megfelelő oldalágába felvezetni. Két esetben a vezetődrótot sem tudtuk az oldalvénába pozícionálni az oldalág elzáródása vagy a vékony ér kanyarulattal való eredése miatt. Ezekben az esetekben nagyobb, az arteria carotis interna intervenciójához használt stenteket (Express Vascular 6.0*14 és 18 mm, Boston Scientific) pozícionáltunk a sinus coronarius középső
részébe, a lateralis
oldalág eredésétől
proximalisan,
a
posterolateralis vagy posterior ág eredésétől viszont distalisan. Ez az elhelyezési mód collateralisokon keresztül biztosíthatja a vénás áramlást a sinus coronarius stent potenciális elzáródása esetén. Ennek ellenére, ha bármilyen más elektróda stabilizálási módszerre reális esély mutatkozik, a sinus coronarius fő ágába való stent implantációt el kell kerülni. A sinus coronarius elektróda katéteres visszahúzása minden esetben sikeres volt, elfogadható új elektróda pozíciót értünk el mind a kilenc betegnél. Nervus phrenicus ingerlést nem észleltünk különböző impulzusidők mellett maximális ingerlési feszültséggel stimulálva sem. A bal kamrai ingerküszöb 1,6±1,1 V; 0,5 ms, az ingerlési impedancia 565±62 Ohm volt az implantációkor. A végső elektródapozíciót stent implantációval rögzítettük, a stentet hét esetben az oldalágba, két betegnél a sinus coronarius főágba deponáltuk. A beavatkozás időtartama 28±9,5 (18-42) perc, a sugáridő 11,5±7,4 perc volt. Postoperatív szív ultrahang vizsgálatok során pericardialis folyadékgyülemet nem találtunk. Az utánkövetési idő 7,7±4,6 (0,5-14) hónap volt. Ezalatt rekeszrángás nyolc betegnél nem lépett fel. Egy esetben egy hónappal a beavatkozás után az ingerküszöb kétszeresénél bal oldalfekvésben rekeszrángás jelentkezett. Mellkas átvilágítás stabil elektródapozíciót mutatott. Az ingerlési feszültség csökkentésével a rekeszrángás megszűnt. Kontroll elektrofiziológiai mérésekkel stabil és effektív bal kamrai ingerlést igazoltunk,
klinikailag
jelentős
ingerküszöb
és
impedanciaváltozásokat
nem
regisztráltunk. A beavatkozás alatt mért értékekhez képest statisztikailag szignifikáns
52
ingerküszöb és impedanciaváltozások nem következtek be. Az utolsó kontroll során a bal kamrai ingerküszöb 1,6±1,4 V; 0,5 ms (p=ns), az ingerlési impedancia 588±54 Ohm (p=ns) volt. Az impedancia mérések nem utaltak a bal kamrai elektróda szigetelésének sérülésére egyik betegnél sem.
6.3. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció A transseptalis punkció, a punkciós nyílás kanülálása az ablációs katéterrel a felvett elektroanatómiai térkép alapján a vena subclavia felől valamint az aktív fixációs endocardialis pacemaker elektróda implantációja a legkésőbb aktiválódó bal kamrai régióba mindkét betegünknél sikeres volt. Mindkét esetben megfelelelő ingerlési és érzékelési paramétereket mértünk. A bal kamrai ingerküszöb: 0,6 V; 0,5 ms, illetve 0,8 V; 0,5 ms volt. Az elektróda implantációja után az egyik betegnél az intracardialis ultrahang minimális shunt áramlást mutatott. Kontroll transthoracalis szív ultrahang vizsgálattal hat hónappal a műtét után shunt áramlást nem találtunk. Perioperatív műtéti szövődményt (haematoma, pericardialis folyadék, thromboembolia) nem észleltünk. Utánkövetésünk (15, illetve 10 hónap) során a betegek általános állapota jelentősen javult, diureticum igényük csökkent. Szívelégtelenség miatti hospitalizációra nem került sor. A bal kamrai ingerküszöb stabil maradt, az ingerlési impedancia nem utalt az elektródák sérülésére. Thromboemboliás szövődmény nem fordult elő.
6.4. Postinfarctusos katéterablációja
kamrai
tachycardia
rádiófrekvenciás
Betegcsoportunkban mors in tabula nem fordult elő. A kiváltott kamrai tachycardiák ciklusidejének középértéke 400 ms volt (IQR:360 ill 480 ms). Primer sikert az ablációk 97%-ában értünk el, vagyis 57 abláció után a klinikai ritmuszavar programozott extrastimulációval nem volt indukálható. Egy betegnél az incessant kamrai tachycardiát nem tudtuk megszüntetni (később sikeres epicardialis ablációra került sor), egy esetben a beteg általános állapota miatt (a beavatkozás során a kiváltott kamrafibrilláció megszüntetése után elektro-mechanikus disszociáció lépett fel, és hosszabb reanimációra volt szükség) a szubsztrát modifikációja után indukciós tesztet nem végeztünk. Hét betegnél az indukciós teszttel nem a klinikai ritmuszavart, hanem igen
53
gyors kamrai tachycardiát vagy kamrafibrillációt váltottunk ki. Ezekben az esetekben további ablációt nem végeztünk. Utánkövetésünk során (median: 10 hónap, IQR: 3,5-31 hónap) tizenhét beteget veszítettünk el (27. ábra).
A VT abláción átesett betegek túlélési adatai (Kaplan-Meier görbe) 1,0
Kumulatív túlélés
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0 0,00
365,00
730,00
1095,00
1460,00
1825,00
Beavatkozás óta eltelt idő, napok
27. ábra. A betegek túlélése postinfarctusos kamrai tachycardia abláció után.
Közülük 14 betegnél találtunk az abláció utáni kontrollok során kamrai tachycardiát, tíz betegnél történt az abláció incessant kamrai tachycardia miatt. Két esetben a halál oka malignóma, nyolc esetben a szívelégtelenség progressziója következtében fellépő sokszervi elégtelenség, két betegnél hirtelen szívhalál volt, öt esetben pontos információ nem áll rendelkezésünkre. Négy beteg hunyt el a beavatkozást követő első hónapon belül, egy esetben volt uralhatatlan kamrai ritmuszavar a halálhoz vezető ok. Az abláció után a teljes utánkövetési idő alatt a betegek 52%-ánál nem detektált az ICD újabb kamrai ritmuszavart, további 35%-nál a sokkterápiát igénylő kamrai ritmuszavarok számának jelentős csökkenését találtuk. A ritmuszavar-mentes betegcsoport pre-ablációs bal kamrai ejekciós frakciója {38 % (IQR: 30-40%)} szignifikánsan magasabbnak bizonyult összehasonlítva azokkal a betegekkel, ahol a kamrai tachycardia az utánkövetés alatt visszatért {30 % (IQR): 2530%)}
(p=0,0032).
A
35%-nál
alacsonyabb
ejekciós
frakciójú
csoportot
összehasonlítva a 35%-nál nem kisebb LVEF csoporttal azt találtuk, hogy a jelentősen
54
csökkent bal kamra funkció esetén az abláció után a kamrai tachycardia visszatérésének esélye szignifikánsan nagyobb (p=0,0252, esélyhányados: 4,24, 95%-os konfidencia intervallum:1,33 ill 13,57), (28. ábra).
LVEF<35% LVEF≥35%
Összesen
VT recidíva
17
8
25
VT mentesség
9
18
27
Összesen
26
26
52
28. ábra. A kamrai tachycardia recidíva előfordulásának összehasonlítása 35%-nál kisebb és 35%-nál nem kisebb bal kamrai ejekciós frakció esetén. Csökkent bal kamra funkció mellett a VT recidíva esélye szignifikánsan magasabb .
6.5. Postinfarctusos katéterablációja
incessant
kamrai
tachycardia
epicardialis
Az epicardialis térkép alapján a legkorábban aktiválódó régiónak megfelelő helyen ablálva a másfél hónapja gyakorlatilag folyamatosan fennálló incessant kamrai tachycardia 5 másodperc után megszűnt. További három ablációt követően 550, 400 és 330 ms alaphajtás mellett programozott egyes és kettős kamrai extrastimulussal kamrai tachyarrhythmia sem a jobb, sem a bal kamra felől ingerelve nem volt indukálható. A szövődménymentes beavatkozás után három éves utánkövetés alatt kamrai tachycardia mindössze kétszer lépett fel, az ICD mindkét ritmuszavart az első antitachycardia ingerléssel megszüntette, sokk leadására nem volt szükség. A beteg jelenleg NYHA I-II funkcionális stádiumban van.
6.6. Fallot-tetralógiás beteg kamrai tachycardiájának rádiófrekvenciás ablációja Abláció után kamrai tachycardia 600 és 400 ms-os alaphajtás mellett sem egyes és kettős programozott extrastimulussal, sem isoproterenol hatásban nem volt indukálható. 20 hónapos utánkövetés alatt egy alkalommal jelentkezett monomorf VT, melyet az ICD antitachycardia ingerléssel, sokk leadása nélkül szüntetett meg. Akkor a beteg 50 mg metoprolol terápiában részesült. Jelenleg 200 mg amiodarone és 75 mg metoprolol mellett tartósan ritmuszavarmentes.
55
7.
MEGBESZÉLÉS
7.1. A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval A sinus coronarius oldalvéna stentelés egy új módszer a bal kamrai elektróda optimális pozíciójának stabilizálására. Az irodalomban a közelmúltban néhány esetismertetés jelent meg a módszer sikeres alkalmazásáról rövid utánkövetési idővel [83-85]. Az első nagyobb számú betegről beszámoló publikáció munkacsoportunktól származik [86]. Az általunk vizsgált betegcsoportban nem észleltünk a stent implantáció következtében mechanikus szövődményt. Az utánkövetés során egy esetet kivéve nem fordult elő a stenttel rögzített bal kamrai elektróda makroszkópos diszlokációja, egy további esettől eltekintve nem találtunk klinikailag jelentős ingerküszöb emelkedést. Az elektróda szigetelési sérülésére utaló ingerlési impedancia változást nem mértünk. Egyes vizsgálatok szerint az anatómiai viszonyok vagy technikai nehézségek miatt az esetek mintegy harmadában a bal kamrai elektródát nem a javasolt lateralis vagy posterolateralis oldalágba implantálják [29]. A transvénás implantációs technika fejlődése ellenére a sinus coronarius elektródák diszlokációs aránya továbbra is 5-9 % körül maradt [12, 14, 82]. A suboptimális elektródapozíció, a diszlokáció illetve az extracardialis ingerlés (rekeszrángás) egyik fontos oka az elektróda instabilitása a célvénában. Az elektróda instabilitása is szerepet játszhat abban, hogy a betegek mintegy 20-30 %-a nem reagál megfelelően a biventricularis ingerlésre [17, 29, 87], ún. non-responder. Az elektróda stabilizálása egy anatómiailag instabil pozícióban elősegítheti a diszlokációs ráta csökkenését, és a javasolt régióba való implantációs sikerarány növekedését. A bal kamrai elektróda stenttel való stabilizálását először postoperatív diszlokációk esetében végeztük. Ezzel a módszerrel az elektróda a kívánt helyen maradt olyan betegeknél is, ahol korábban több alkalommal fordult elő kimozdulás. Mivel szövődményt nem észleltünk, a stentelést intraoperatív diszlokáció vagy nervus phrenicus ingerlés előfordulásakor is alkalmazni kezdtük, amennyiben a sinus coronarius venogram alapján nem volt másik alkalmas célvéna. Ezekben az esetekben a későbbi potenciális postoperatív diszlokáció megelőzése volt a célunk. Az utánkövetés ideje alatt reoperációra két esetben (0,8%) került sor.
56
Felvetődik a kérdés, hogy az elektróda stenttel való stabilizálása nem vezethet-e az elektróda szigetelésének sérüléséhez vagy a célvéna disszekciójához, perforációjához esetleg elzáródásához. A szív vénás rendszerében a bal kamrai elektróda felvezetését vagy reimplantációját akadályozó szűkület feltágítása miatt végzett ballonos angioplasztikáról vagy stent implantációról [88, 89] illetve a már pozícionált elektróda rögzítésére végzett stentelésről [83-85] esetismertetések jelentek meg. Bár egyes vélemények szerint a sinus coronarius oldalvéna falának vékonysága miatt a stentelés veszélyes lehet [90], saját tapasztalatainkkal megegyezően mechanikus szövődményt: vénás disszekciót, perforációt, elzáródást a módszert alkalmazó többi szerző sem írt le. Gyakorlatunkban a stent implantáció miatt külön véralvadásgátló (antikoaguláns, vagy thrombocyta aggregáció gátló) gyógyszert nem adtunk, a korábban is alkalmazott kezelést folytattuk (a betegek jelentős része a csökkent bal kamra funkció vagy pitvarfibrilláció miatt egyébként is antikoagulálva volt, illetve az ischaemiás betegek egy része korábbi koszorúér stentelés miatt thrombocyta aggregáció gátló kezelést kapott). A vénás collateralis ágak miatt (29. ábra) a sinus coronarius egy kisebb oldalvénájának esetleges elzáródása elméletileg nem okoz jelentős keringési változást.
29.ábra. A sinus coronarius ágrendszer collateralisai. Az okklúziós ballon (nyíl) a lateralis oldalág (Lat) eredésénél van, vagyis szelektíven festjük a lateralis oldalágat. A collateralisok útján feltelődik a sinus coronarius (CS) és teljes ágrendszere.
Egy közleményben SC venogramok alapján a CRT-re kerülő betegek mintegy 10%ánál találtak aszimptomás SC oldalág szűkületet [88]. Még a sinus coronarius hirtelen elzárása sem okozott jelentős akut változásokat a szív artériás keringésében kutyákban
57
[91, 92]. Egy másik állatkísérletes vizsgálat szerint a sinus coronariusban létrehozott jelentős nyomásnövekedés sem befolyásolja jelentősen a szív artériás keringését, a jobb pitvari, bal pitvari, bal kamrai és aortanyomást [93]. Ezek az adatok is alátámasztják feltételezésünket,
hogy
SC
oldalág
stentelésnél
nem
szükséges
kiegészítő
véralvadásgátló kezelés. Egy másik lehetséges probléma az elektróda szigetelésének sérülése a stent mechanikus nyomása, illetve a súrlódás miatt. Több publikáció írja le, hogy vena cava superior syndroma kezelésére a vena cava superior stentelése sikerrel és biztonságosan alkalmazható korábban pacemaker implantáción átesett betegeknél is [94-99]. A stent felfújásakor az elektródát a vena cava superior falához nyomja. Az általunk alkalmazott coronaria stenteknél lényegesen nagyobb és durvább vena cava stentek nem okoztak elektródasérülést több éves utánkövetés alatt sem. Betegeinknél a bal kamrai ingerlési impedancia mérések alapján nem találtunk az elektróda szigetelési sérülésére vagy törésére utaló jelet. Bár az elektróda minél stabilabb rögzítése több szempontból kívánatos, fontos kérdés, hogy szükség esetén milyen módon távolítható el [90]. Gyakorlatunkban négy esetben történt elektróda explantáció. Három betegnél a vena subclavia felől meghúzva az elektródák különösebb nehézség nélkül explantálhatóak voltak. Egy esetben szívtranszplantáció során távolítottuk el a stenttel rögzített elektródát. Az explantáció ebben az esetben is húzással történt. A stent és az elektróda közé jól látható hüvely nőtt, ez lehet a véna tágulékonysága mellett az eddig 100%-os explantációs sikkerráta egyik magyarázata. Az eltávolított elektródákon makroszkópos sérülést sem találtunk. Mikroszkópos vizsgálatokat egy esetben végeztünk. Jelentősebb sérülést a kihúzás közben fellépő potenciális károsító hatások ellenére sem észleltünk. Sinus coronarius stentelést az elektróda rögzítésére csak speciális indikációk fennállásakor alkalmaztunk: az elektróda kimozdulása miatt végzett repozíciós műtét során, az implantáció alatt észlelt elektróda diszlokáció, illetve instabil elektróda pozíció esetén, valamint akkor, ha az anatómiailag és elektromos paramétereit tekintve elfogadható helyhez közel rekeszrángást kaptunk. Bár eredményeink biztatóak, a technika rutinszerű alkalmazása az elektródakimozdulás megelőzésére további vizsgálatokat igényel. Az eljárás valódi előnyeit a hagyományosan alkalmazott implantációs technikához képest a későbbiekben randomizált prospektív vizsgálattal lehetne igazolni.
58
7.2. Katéteres sinus coronarius elektróda repozíció A szív vénás rendszerének nagyfokú variabilitása [100], a sinus coronarius orifitium kanülálási nehézsége, a megfelelő méretű és lefutású oldalág hiánya valamint az anatómiailag stabil pozícióban fellépő rekeszrángás miatt a sinus coronarius elektróda implantációját megnehezítheti, vagy akár lehetetlenné is teheti. A biventricularis rendszereknél a sikertelen implantációk és a rövid távú utánkövetés alatt észlelt szövődmények (elektróda diszlokáció, nervus phrenicus ingerlés) előfordulási gyakorisága a 10-15%-ot is eléri [15]. A nervus phrenicus ingerlés miatt rekeszrángás a biventricularis implantációk mintegy 13-18%-ánál jelentkezik, ez az anatómiailag megfelelő, stabil helyzetű elektróda intraoperatív repozícionálásának leggyakoribb oka [11, 101, 102]. Az ingerküszöb meghatározása után célszerű nagy energiájú (gyakorlatunkban 10 V; 0,5 ms) ingerléssel a nervus phrenicus ingerelhetőségét vizsgálni. Ha nagy energiájú ingerlés mellett rekeszrángás lép fel, az elektróda áthelyezése javasolt, a pozíció elfogadása csak speciális esetekben (pl. egyéb oldalvéna hiánya, proximalisabb vagy distalisabb helyzetben lényegesen magasabb ingerküszöb) jöhet szóba. További problémát jelent, hogy az intraoperatív rekeszrángás tesztet csak hanyatt fekvő testhelyzetben tudjuk elvégezni, ami nem zárja ki, hogy stabil elektródapozíció mellett a későbbiekben más testhelyzetben (pl. oldalfekvés, ülés, előre hajlás) rekeszrángás lépjen fel [103]. A biventricularis ingerlésnél a sinus coronarius elektróda stabilitása kulcsfontosságú. Az
elektróda
diszlokációja
rekeszrángást
vagy
a
bal
kamrai
ingerküszöb
megemelkedése miatt ineffektív ingerlést okozhat. Az elektróda stabilitásának növelésére több új eljárás ismert, ilyenek a „retained guide wire”, az aktív fixációs sinus coronarius elektróda és az előző részben leírt sinus coronarius oldalág stentelés [86, 104, 105]. Az ún „retained guide wire” technika lényege, hogy az elektróda pozícionálásához használt PTCA-s vezetődrót akár az elektróda aktív csúcsán túlnyúlva, a pacemaker csatlakozónál levágva az elektródában marad, azt merevíti és így stabilizálja. A módszer hátránya, hogy a merevség az elektróda törését okozhatja. Kifejlesztettek ún. aktív fixációs sinus coronarius elektródát is, ahol az elektróda oldalán kis szárnyacskák kinyitásával stabilizálható a megfelelő pozíció. Hátránya, hogy az elektróda merevebb, ezért kisebb, kanyargós oldalágba nehezebben vezethető fel, az eltávolíthatóságáról nem áll rendelkezésre elég tapasztalat.
59
Irodalmi adatok alapján a nervus phrenicus ingerlése miatt fellépő rekeszrángás a biventricularis eszköz beültetésén átesett betegek 1,5-5 %-ánál jelen lehet [12, 82, 101103, 106]. Ha a készülék átprogramozásával (az ingerlési feszültség csökkentése, az impulzusidő növelése, a pólusok megváltoztatása - „elektromos repozíció”) a rekeszrángás nem szüntethető meg, a jelenleg alkalmazott módszer a probléma megoldására a reoperáció. A pacemaker zseb megnyitásával járó műtéteknél (elektróda repozíció, telepcsere) az infekciók előfordulási gyakorisága egy és kétüregű pacemakerek esetén is nagyobb a primer implantációkkal összehasonlítva. A súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek rossz általános állapota, a három elektróda, és a gyakran alkalmazott antikoagulációs kezelés tovább növeli az infekciós szövődmények kockázatát [107, 108]. A munkacsoportunk által leírt minimál-invazív elektróda repozíciós módszer előnye, hogy a pacemeker zsebet nem szükséges megnyitni, ami feltehetőleg az infekciós szövődmények csökkenésével jár. Ha az elektróda katéteres visszahúzása sikertelen, vagy az elektróda túl proximalis pozícióba kerül, az általánosan alkalmazott repozíciós műtét továbbra is elvégezhető. A visszahúzott elektróda stenttel való stabilizálását valamennyi betegünknél alkalmaztuk. Munkacsoportunk tapasztalata és irodalmi adatok alapján a sinus coronarius elektróda stenttel való rögzítése hatékony és biztonságos eljárás [83-86, 88]. A stentelés után az elektróda a megfelelő pozícióban maradt a korábban diszlokáció miatt egy vagy több alkalommal reoperált betegeknél is. A stentelés következtében mechanikus szövődményt (sinus coronarius vagy oldalág ruptúra, pericardialis tamponád) eddig nem írtak le. Bár eredményeink és tapasztalataink egyértelműen biztatóak, és jelenleg már számos betegnél hosszabb utánkövetési adatok is rendelkezésünkre állnak, elméletileg elképzelhető, hogy a szív mozgása miatt a stent az elektróda szigetelését károsíthatja. Utánkövetésünk során az elektróda szigetelésének károsodására utaló impedanciaváltozást egy esetben sem találtunk (n=248, utánkövetés: 15±9 hónap). A stenttel való rögzítés a későbbiekben esetleg akadályozhatja az elektróda eltávolítását. Utánkövetésünk során három betegnél kényszerültünk stentelt bal kamrai elektróda explantációjára, mind a három esetben a elektródát a vena subclavia felől sikeresen kihúztuk. Egy szívtranszplantáción átesett betegnél az elektródát a szívsebész húzta ki minden nehézség nélkül.
60
A biventricularis rendszer beültetése és a noninvazív repozíciós beavatkozás között eltelt leghosszabb idő 17 hónap volt. Nem ismert hogy ennél hosszabb idő után is lehetséges-e az elektróda katéterrel való visszahúzása. Bizonyos esetekben (különösen, ha az elektródát ún. „wedge” pozícióba ültetik be, az igen erősen a vénához rögzülhet, ami mind a katéteres, mind a hagyományosan alkalmazott repozíciót megnehezítheti, akadályozhatja.
Újabb,
speciálisabb
eszközök
kifejlesztésével
az
elektróda
visszahúzásához szükséges húzóerő növelhető, ezáltal a beavatkozás ideje és a röntgen idő csökkenthető.
7.3. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció A transzvénás bal kamrai elektróda implantáció sikertelensége esetén jelenleg a következő választandó módszer epicardialis csavaros elektróda thoracotomiából való beültetése. Ez a műtét azonban a transzvénás beavatkozáshoz képest a beteg számára sokkal nagyobb megterhelést jelent, egyes esetekben az általános állapot miatt akár kontraindikált is lehet. Ha a beteg korábban már szívműtéten esett át, az összenövések miatt a vérzéses szövődmények kockázata tovább nő. Válogatott esetekben a transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda beültetés terápiás alternatíva lehet. A bal pitvar transseptalis punkció útján való elérése 50 éve leírt módszer, kezdetben súlyos aorta billentyű stenosis esetén bal
szívfél nyomásméréshez, illetve
ventriculographiához használták. Napjainkban az elektrofiziológiai laboratóriumban rutinszerűen alkalmazzák a vena femoralis felől végzett transseptalis punkciót bal oldali járulékos köteg vagy pitvarfibrilláció, bal pitvari tachycardia ablációja során. Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantációjáról Jaïs számolt be először 1998-ban [109]. A transseptalis szúrást a vena femoralis felől végezte, a nyílást egy 14 F-es tágítóval tágította fel, de az elektródát nem tudta a bal vena subclavia felől a bal pitvarba átvezetni. A technikát továbbfejlesztve PTCA-s drótot vezetett fel a bal pitvarba, annak végét egy ún „snare” katéterrel a jobb vena jugularis interna felé áthúzta, majd ennek segítségével vezette fel az introducert a bal pitvarba. Az elektródát a nyakon át kellett húzni a pacemaker zsebhez. Leclercq a transseptalis punkciót a jobb vena jugularis interna felől végezte [110], míg Ji egy esetismertetést közöl a bal vena axillaris felől végzett transseptalis szúrásról [111]. Van Gelder tíz, Nuta egy esetről számolt be, ahol Jaïs kezdeti módszerét egymáshoz hasonlóan módosították [15, 112].
61
A transseptalis szúrás után vezetődrótot vittek fel a bal pitvarba, majd 6 mm-es ballonkatéterrel tágították fel a nyílást és azon keresztül vezették az irányítható végű intruducert majd az elektródát a bal pitvarba. A vena femoralis felől való transseptalis punkció előnye, hogy a rendelkezésre álló eszközöket ennek megfelelően fejlesztették ki, az operatőrök is ezt alkalmazzák leggyakrabban (pl pitvarfibrilláció ablációhoz). Máshonnan végzett szúráshoz az anatómiai viszonyoknak megfelelően speciális görbületű tű és introducer szükséges. A vena femoralis felőli módszer hátránya, hogy a punkciós nyílást a vena subclavia felől újra meg kell találni, majd rajta az introducert át kell vinni. A punkciós nyílás feltágítása mellett ehhez az általunk alkalmazott elektroanatómiai térképező rendszer további segítséget nyújthat. Az elektroanatómiai térképezés további előnye, hogy megkereshetjük a bal kamra legkésőbb
aktiválódó
régióját,
majd
az
elektródát
oda
ültethetjük
be.
A
reszinkronázációs terápia célja a spontán jelentős késéssel depolarizálódó területek aktivációjának
időben
korábbra
hozása,
ami
az
elektromos
szinkronizáció
következtében a korábbinál összehangoltabb kamrai kontrakcióban nyilvánul meg. Egyes vizsgálatok szerint az epicardialis felszín felől végzett ingerlés a repolarizáció transmuralis diszperziójának növekedése miatt lehetővé teheti reentry mechanizmusú kamrai ritmuszavarok, illetve korai utódepolarizáción alapuló kamrai extrasystolia kialakulását [113, 114]. Ez a potenciális proaritmiás hatás endocardialis bal kamrai ingerlés esetén nem érvényesül. Garrigue [115] és Jaïs [116] emellett az epicardialis ingerléssel összehasonlítva az endocardialis stimuláció kedvezőbb hemodinamikai hatásairól számolt be, ami az endocardialis ingerlés további potenciális előnye lehet. Nem szabad elfeledkezni a transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda beültetés esetleges hátrányairól sem. Bár a punkciós nyílás ballonos tágítása következtében jelentős bal-jobb shunt kialakulásáról vagy a mitralis billentyű funkciójának jelentős romlásáról a szerzők nem számolnak be, számításba kell venni, hogy ilyenkor a jobb és a bal szívfelet egy nyíláson keresztül idegen test köti össze, ráadásul az elektróda átmegy a mitralis billentyűn. Ez endocarditis kialakulásakor a mitralis billentyűre is ráterjedő gyulladás kockázatát növelheti [117], ami a szisztémás septicus embolizáció mellett a mortalitást is jelentősen megnöveli [118, 119]. Magyar szerzők (Kassai, SziliTörök és munkatársai) írtak le egy új, bal kamrai endocardialis elektróda implantációs technikát, az úgynevezett transapicalis beültetést [16, 120]. Kis intercostalis metszésből szívsebész tárja fel a szívcsúcsot, azt megszúrva Seldinger módszerrel vezeti be az
62
aktív fixációs pacemaker elektródát a bal kamra üregébe. Röntgen kontroll alatt a lateralis-posterolateralis régióba pozícionálja, majd ez elektródát a szívcsúcsnál dohányzacskó öltéssel rögzíti, mely egyben a punkciós nyílást is zárja. Az elektróda distalis végét a pacemaker zsebhez fel kell húzni. A módszer előnye, hogy az elektróda nem megy át a mitralis billentyűn, hátránya, hogy a thoracotomia miatt elvégzéséhez szívsebészre és teljes narkózisra is szükség van. Bal kamrai endocardialis elektróda esetén fontos kérdés az antikoaguláció. Olyan esetekben, amikor a pacemaker elektródát a jobb kamra helyett a bal kamrába implantálták és ez nem került felismerésre, leírtak neurológiai szövődményt okozó thromboembolizációt [121, 122], ugyanakkor bal kamrai elektróda esetén az antikoagulációs kezelést hatékonynak tartják a thromboembóliás szövődmények megelőzésére [15, 121]. Bár a csökkent bal kamra funkció vagy pitvarfibrilláció miatt a biventricularis rendszer beültetésre kerülő betegek egy része eleve antikoagulációs kezelésben részesül, dózisemelésre többnyire náluk is szükség van, mert az irodalomban a mechanikus műbillentyű implantáció utáni antikoagulációs protokollt javasolják bal kamrai endocardialis ingerlés esetén [15]. Mivel a transseptalis punkcióhoz intravénás heparin adása is szükséges, az alvadásgátlást pedig a műtét után gyakorlatilag azonnal meg kell kezdeni, nagy jelentősége van a beültetés során az atraumatikus műtéti technikának és a gondos vérzéscsillapításnak a pacemaker zseb haematoma kialakulásának megelőzésében. Bár az irodalmi adatok és saját eredményeink alapján a transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció reális terápiás alternatíva lehet, az alacsony esetszám, a kevés tapasztalat, az élethosszig tartó magas dózisú antikoagulációs kezelés szükségessége és a potenciális szövődmények miatt alkalmazása csak válogatott esetekben javasolt.
7.4. Postinfarctusos katéterablációja
kamrai
tachycardia
rádiófrekvenciás
Postinfarctusos betegnél a tartós kamrai tachycardia életveszélyes ritmuszavar, melynek megelőzésére és mielőbbi megszüntetésére kell törekedni. Strukturális szívbetegség mellett tartós VT fellépése implantálható cardioverter defibrillátor beültetésének I/A osztályú indikációját képezi [123]. Az ICD csökkenti a hirtelen szívhalál kockázatát és
63
az esetek többségében antitachycardia ingerléssel vagy intracardialis sokk leadásával képes megszüntetni a kamrai tachycardia epizódokat. A kamrai tachycardia miatt ICD implantáción átesett betegek 40-60 %-ánál jelentkezik újra VT a beültetés után [71]. Az ICD csökkenti a hirtelen szívhalál kockázatát, de amennyiben az antitachycardia ingerlés nem sikeres, a készülék fájdalmas sokkot ad le. Gyakori sokkterápia az életminőséget igen jelentősen rontja, és a betegek többsége számára gyakorlatilag elviselhetetlen, emellett magasabb halálozási rizikóval jár [124]. Gyakori, sokkterápiát igénylő kamrai tachycardia esetén a katéterablációnak I. osztályú indikációja áll fenn [123]. Az antiaritmiás gyógyszeres kezelés számos esetben nem kellően hatékony, vagy a beteg számára nem tolerálható, olykor proaritmiás hatású is lehet. A katéteres abláció a VT epizódok számát csökkentheti, és életmentő lehet incessant (megszüntethetetlen, folyton újrainduló) kamrai tachycardia esetén [123, 125]. A postinfarctusos monomorf kamrai tachycardiák többsége reentry mechanizmusú, a kialakulásban fontos szerepet játszik a károsodott, de még részlegesen életképes szívizomterületek lassú, illetve az ép régiók gyors ingervezetési sebessége közti különbségből adódó elektromos inhomogenitás. Az ablációs kezelés szempontjából különleges jelentőségű a károsodott területen keresztül vezető „isthmus” és az ún. „exit pont”, vagyis ahol a reentry pálya a károsodott régiót elhagyva az ép szövetbe lép be [126]. Ezen régiók ablációjával az adott reentry pálya optimális esetben megszüntethető. Az isthmus és az exit pont azonosítása klasszikus elektrofiziológiai módszerekkel (pace-mapping, entrainment-mapping, stimulus-QRS távolság mérése) is lehetséges, de szubsztrát komplexitása miatt különösen többféle VT morfológia vagy haemodinamikai instabilitással járó ritmuszavar esetén elektroanatómiai térképező rendszer használata indokolt [127-129]. Postinfarctusos betegeknél programozott extrastimulációval átlagosan 3 különböző morfológiájú VT váltható ki [71], emellett előfordulhat, hogy egy reentry pálya megszüntetése után a ritmuszavar új utat „találhat” magának. Éppen ezért a VT abláció során alkalmazott ún. anatómiai abláció vagy szubsztrátmodifikáció nem hasonlítható össze a régóta magas sikeraránnyal ablált ritmuszavarok (pl pitvari flattern, AV nodalis reentry tachycardia, Wolf-ParkinsonWhite-syndroma) klasszikus elektrofiziológiai megközelítésével, ahol a beavatkozás sikeressége elektrofiziológiai módszerekkel egyértelműen megállapítható, és jól korrelál a hosszútávú eredményességgel. Kamrai tachycardia esetén a beavatkozás sikeresnek tekinthető, ha a klinikai ritmuszavar megszűnik, és / vagy programozott
64
kamrai extrastimulációval nem váltható ki. Részeredmény, ha a korábban csak sokkra szűnő VT antitachycardia ingerléssel megállíthatóvá válik vagy a ritmuszavar epizódok száma csökken. Irodalmi adatok szerint az abláció sikeraránya a különböző közlésekben a vizsgált betegcsoporttól, a siker kritériumainak meghatározásától függően széles skálán változik. Egy összefoglaló közlemény szerint abláció után legalább egy, korábban indukálható VT nem volt kiváltható az esetek 73-100%-ában, egyáltalán nem volt kiváltható kamrai tachycardia 38-95%-ban [71]. Az abláció után indukálható kamrai tachyarrhythmiák gyakran az eredeti ritmuszavarnál gyorsabbak és csak agresszív extrastimulációs protokollal válthatók ki [130, 131]. Ha a beavatkozás végén nincs indukálható VT, az utánkövetés során a betegek <3-27%-ánál jelentkezett újabb kamrai tachycardia, míg ha a klinikai ritmuszavar a beavatkozás után is kiváltható maradt, a rekurrencia rizikója a 60%-ot is meghaladja [80, 132]. Egyes szerzők szerint, ha az abláció után van a „klinikai” ritmuszavartól eltérő másik kiváltható VT, a rekurrencia esélye magasabb. Ezzel szemben egy 146 beteget követő multicentrikus vizsgálat eredménye alapján a kamrai tachycardia kiválthatósága nem prediktív a rekurrenciára (46% ha van, 44% ha nincs kiváltható VT) [133]. Egy olasz közlemény 66, postinfarctusos VT miatt abláción átesett beteg utánkövetéséről számol be. Súlyos bal kamra funkció csökkenés esetén (LVEF:<35%) 25 betegből 11-nél észleltek VT rekurrenciát, függetlenül a VT indukciós teszt eredményétől. Ha az ejekciós frakció 35-50% között volt, annál a kilenc betegnél nem fordult elő újabb VT, akinél a postoperatív teszt negatív volt, abban a nyolc esetben, amikor abláció után is volt kiváltható kamrai tachycardia, az utánkövetés során ismételten fellépett. 50% feletti LVEF mellett rekurrencia nem fordult elő [134]. A jelentősen csökkent bal kamra funkció saját eredményeink szerint is szignifikánsan magasabb rekurrencia aránnyal társul. Még azokban az esetekben is, amikor a kamrai tachycardia az abláció után ismételten jelentkezik, sok betegnél lényegesen csökken a ritmuszavar epizódok száma [78, 131, 133, 135], ami például az ICD sokkok számának csökkenése miatt az életminőség jelentős javulását eredményezheti. Heg alapú postinfarctusos kamrai tachycardiában a rádiófrekvenciás katéterabláció hatékonyan képes csökkenteni a VT epizódok számát, és életmentő lehet más módszerrel nem uralható incessant kamrai tachycardia esetén. A beavatkozást megfelelő személyi és tárgyi feltételek mellett, nagy gyakorlattal rendelkező
65
centrumokban javasolt végezni. Hazánkban elsőként számolunk be nagyobb számú betegnél végzett postinfarctusos tachycardia ablációról, az eredményesség az irodalmi adatokkal összevethető.
7.4. Postinfarctusos katéterablációja
incessant
kamrai
tachycardia
epicardialis
Az incessant kamrai tachycardia életveszélyes állapot, a ritmuszavar frekvenciájától, a beteg általános állapotától valamint bal kamra funkciójától függően hosszabb-rövidebb ideig tolerálható, de a kezelés sikertelensége esetén halálhoz vezet. A gyógyszeres kezelés és az elektromos cardioversio hatástalansága esetén a katéteres abláció a beteg számára az utolsó esélyt jelentheti, ezért minden esetben megkísérelendő. Az endocardialis abláció
sikertelenségének egyik oka lehet, ha a ritmuszavar
kialakulásában és fennmaradásában szerepet játszó struktúrák mélyen a kamra izomzatában, vagy az epicardialis felszínen helyezkednek el. A percutan epicardialis abláció módszerét Sosa és munkacsoportja írta le először Chagas betegség következtében kialakult VT-k kezelésére [136], később sikeresen alkalmazták postinfarctusos kamrai tachycardia esetében is [137]. Az epicardialis abláció a standard ablációs elektródákkal is sikeres lehet, azonban a vér megfelelő „hűtő” hatásának kiesése miatt a képződő hegek ilyenkor túlságosan kis méretűek, ezáltal ineffektívek lehetnek. Emiatt hűtött fejű katéterek alkalmazását is javasolják, ilyenkor a folyadékot a bevezető sheath-en keresztül le kell szívni [65]. Epicardialis abláció esetén fontos kérdés az epicardialis artériás ill. vénás rendszer sérülésének lehetősége, illetve annak elkerülése, mely miatt az abláció előtt – annak során - coronarographia elvégzését a legtöbb szerző javasolja. Másik fontos probléma lehet a pericardialis vérömleny, vérzés kialakulásának lehetősége, amely azonban ritkán igényel szívsebészeti ellátást [71]. Anatómiai okok miatt a bal nervus phrenicus esetleges sérülésének lehetőségére szintén gondolni kell. A bal lateralis régióban végzett
abláció
előtt
magas
energiájú
ingerlés
alkalmazásával
valamint
elektroanatómiai térképezőrendszer használatával az ideg sérülése elkerülhető. A beavatkozás után pericarditis tünetei jelentkezhetnek, melyek leggyakrabban spontán
66
szűnnek. A szívműtétek után kialakuló pericardialis adhéziók az epicardialis ablációt bizonyos esetekben nem teszik lehetővé. Esetünkben hazánkban elsőként alkalmaztunk sikerrel elektroanatómiai térképezéssel végzett epicardialis ablációt postinfarctusos incessant kamrai tachycardia kezelésére. Tekintettel arra, hogy ezeknél a betegeknél egyéb terápiás lehetőségek gyakran nem oldják meg a problémát, nagy gyakorlattal rendelkező centrumokban megfelelő szívsebészeti és intenzív terápiás háttér mellett az endocardialis abláció sikertelensége esetén az epicardialis abláció megkísérelhető, reális terápiás alternatíva lehet.
7.5. Fallot-tetralógiás beteg kamrai tachycardiájának rádiófrekvenciás ablációja A Fallot-tetralógia a leggyakoribb cianózissal járó szívfejlődési rendellenesség, az összes veleszületett szívdefektus körülbelül 10%-a [138]. Úgynevezett conotruncalis anomália, amely kamrai septum defektusból (VSD), a VSD-n lovagló, anteroponált aortából és infundibularis (általában valvularis) pulmonalis stenosisból áll. Anatómiai substratuma az infundibularis septum jobb és anterior irányú diszlokációja. Társuló gyakori rendellenességek: jobb oldali aortaív (25%), pitvari septum defektus (10%, Fallot-pentalógia) és coronaria lefutási anomáliák (10%). Felnőttkorban a komplex vitiumok közül a Fallot-tetralógia fordul elő leggyakrabban. Műtét nélkül a Fallottetralógiás betegek életkilátása korlátozott. Szerencsés anatómiai konstelláció esetén egyes betegek, viszonylag kevés tünettel, megélhetik akár a 40 évet is. A teljes rekonstrukció a VSD zárását és a jobb kamra kiáramlási obstrukció megszüntetését jelenti, kiáramlási pálya foltplasztikával vagy transanularis folttal. Ha az infundibularis vagy az anularis szűkület megoldása másképpen nem lehetséges, billentyűs, illetve billentyű nélküli conduitot használnak. A rekonstrukciós műtéten átesett betegeknek számos residualis eltérése lehet (residualis shunt vagy jobb kamra kiáramlási obstrukció, a plasztikázott betegnél pulmonalis regurgitatio). Ha a teljes rekonstrukció nem lehetséges, palliatív, aorto-pulmonalis shunt műtétet végeznek (Waterston, Potts vagy Blalock-Taussig szerint). A palliatív műtéten átesett beteg felnőttkori gyakori problémája a cyanosis, a csökkent tüdőáramlás vagy a kialakult pulmonalis hypertonia miatt. A nagy shunt a bal kamra volumenterhelését okozhatja. A térben nem megfelelően elhelyezkedő shunt a pulmonalis ágak distorsiójával járhat.
67
A Fallot-tetralógia korai sebészi korrekciója után bekövetkező kamrai arrhythmiák miatt kialakuló hirtelen szívhalál a korrekció utáni késői mortalitás egyik gyakori oka [139, 140]. Kamrai ritmuszavarok fellépése rossz prognózist jelent, fellépésük esetén a mortalitás szignifikánsan nő [139, 141]. A kamrai ritmuszavarok kezelésére jelenleg specifikus farmakológiai terápia nem áll rendelkezésre. A fellépő kamrai tachycardia leggyakrabban macroreentry mechanizmusú, a műtéti hegek, a lassú vezetésű területek miatt képes kialakulni [142, 143]. A reentry általában a ventriculotomia hege körül forog horalis vagy antihoralis irányba. Kamrai tachycardia esetén a jelenlegi ajánlás alapján ICD implantáció szükséges, amely a hirtelen szívhalál kockázatát csökkenti ugyan, azonban – különösen gyakran előforduló VT esetén – az ICD által leadott sokkok a beteg életminőségét jelentősen ronthatják [5]. A katéteres abláció gyakori kamrai tachycardia esetén hatékony megoldást jelenthet. Az abláció során a ventriculotomia hegétől ablációs vonalakat javasolt húzni a pulmonalis billentyű, vagy a tricuspidalis billentyű irányába. Esetünkben a heg körül mind horális, mind antihorális forgási irányú kamrai tachycardiát igazoltunk. A pulmonalis billentyű irányába történő ablációs vonal meghúzása nem volt elégséges, mert ezt követően a klinikai ritmuszavar még kiváltható maradt, ezért a tricuspidalis billentyű irányába is további ablációkra volt szükség. A két irányú ablációs vonal meghúzása után a betegnél a továbbiakban a klinikai ritmuszavar nem volt indukálható, és spontán tartós kamrai ritmuszavar a közel két év utánkövetés során az antiartimiás gyógyszerek dózisának jelentős csökkentése mellett is mindössze egy alkalommal lépett fel. A bradycardizáló gyógyszerek dóziscsökkentése után a jelentős nyugalmi sinus bradycardia helyett normofrekvenciás sinus ritmus állt vissza. Tudomásunk szerint esetünk az első hazai közlés Fallot–tetralógia sebészi korrekcióján átesett beteg több morfológiájú kamrai tachycardiájának sikeres katéteres ablációjáról. Bár a katéteres abláció mortalitáscsökkentő hatását ebben a betegcsoportban annak speciális volta és az alacsony esetszám miatt nem lesz könnyű igazolni, az életminőséget a sikeres abláció egyértelműen javíthatja csökkentett gyógyszerdózisok mellett is. Ezért gyakori kamrai tachycardia, vagy csak rendkívül nagy dózisú gyógyszerek mellett ritmuszavar-mentessé tehető betegek esetében a kamrai tachycardia
elektroanatómiai
térképezőrendszerrel
gyakorlott centrumban megkísérelhető.
68
segített
katéteres
ablációja
8. 1.
KÖVETKEZTETÉSEK
A sinus coronarius elektróda pozíciójának a sinus coronarius oldalágába
implantált
stenttel
történő
stabilizálása
hatékony
és
biztonságos
módszer.
Alkalmazásával az elektróda elektromos paramétereit tekintve megfelelő, de anatómiailag instabil pozícióban is rögzíthető. A stentelés az elektróda későbbi explantációját eddigi eseteinkben nem akadályozta. 2.
A distalis pozíciójú sinus coronarius elektróda ablációs katéterrel való
visszahúzása a beteg számára a pacemaker zseb megnyitásával járó, általánosan alkalmazott repozíciós műtéthez képest kisebb műtéti megterheléssel jár. Hatékony és biztonságos
módszer
a
distalis
elektródapozíció
által
okozott
rekeszrángás
kiküszöbölésére. 3.
Válogatott esetekben, amennyiben valamilyen okból a bal kamrai elektróda
transzvénás, illetve szívsebészeti, epicardialis módszerrel nem implantálható, transseptalis punkció után az elektroanatómiai térképezéssel vezérelt bal kamrai endocardialis elektródabeültetés reális terápiás alternatíva lehet. 4.
A rádiófrekvenciás katéterabláció a myocardialis infarctus után kialakult tartós
kamrai tachycardia hatásos és sikeres kezelési módja lehet, ha az antiaritmiás gyógyszerek és az ICD nem hatékonyak vagy csökkentik az életminőséget. Súlyosan csökkent bal kamra funkció esetén a ritmuszavar visszatérésének esélye sikeres abláció után is magasabb. 5.
Postinfarctusos, gyógyszeres kezelésre refrakter incessant kamrai tachycardia
esetén, amennyiben az endocardialis katéterabláció sikertelen, nagy gyakorlattal rendelkező centrumokban a hazánkban elsőként sikerrel intézetünkben alkalmazott epicardialis abláció utolsó terápiás lehetőségként megkísérelhető. 6.
Gyógyszeres kezelés mellett gyakran fellépő, ICD sokkterápiát igénylő kamrai
tachycardia esetén Fallot-tetralógia műtéti korrekciója után is sikerrel végezhető elektroanatómiai térképezőrendszerrel vezérelt rádiófrekvenciás katéteres abláció. A ritmuszavar-mentesség illetve a szükséges antiaritmiás gyógyszerek dózisának csökkentése a beteg életminőségét jelentősen javítja.
69
9.
ÖSSZEFOGLALÁS
A szívelégtelenség és a kamrai ritmuszavarok vezető szerepet játszanak a cardialis mortalitásban. Klinikai munkánk során új kezelési lehetőségeket vizsgáltunk e két betegcsoport non-farmakológiás terápiájában. Súlyos, gyógyszerrefrakter kamrai ingervezetési zavarral társult szívelégtelenségben a biventricularis ingerlés hatékony terápiás eszköz. Problémát jelent azonban, hogy az anatómiai eltérések miatt a betegek egy részénél az elektróda nem marad stabilan az optimális pozícióban. Új elektróda-stabilizálási eljárást írtunk le, az elektródát a sinus coronarius oldalágában egy mellé felvezetett coronaria stenttel rögzítettük. A stentelés miatt az elektróda szigetelés sérülésére utaló impedancia változást nem mértünk, mechanikus szövődményt nem észleltünk, az elektróda pozíció stabil maradt, de szükség esetén szövődménymentesen el lehetett távolítani. A distalis helyzetű sinus coronarius elektróda a nervus phrenicus ingerlésével a beteg számára általában nem tolerálható rekeszrángást idézhet elő. Új, minimál-invazív elektróda repozíciós eljárást fejlesztettünk ki, mely nem igényli a pacemaker zseb megnyitását. A vena femoralis felől való katéteres sinus coronarius elektróda visszahúzás hatékony, gyors és biztonságos módszer rekeszrángást okozó distalis helyzetű sinus coronarius elektróda repozícionálására. Ha a transzvénás bal kamrai elektróda beültetés sikertelen, és a sebészi epicardialis implantáció nem jön szóba vagy a beteg azt nem vállalja, a transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda beültetés terápiás alternatíva lehet. Az irodalomban leírt módszert két betegnél sikerrel alkalmaztuk, és azt módosítva a transseptalis punkció és a legkésőbbi bal kamrai aktiváció helyének megtalálását elektroanatómiai térképező rendszerrel segítettük elő. A strukturális szívbetegség mellett fellépő gyakori vagy incessant kamrai tachycardia potenciálisan életveszélyes állapot. Munkánk során nagy számban végeztünk az irodalomban
közölt
tachycardia
miatt
adatokhoz
hasonló
rádiófekvenciás
sikerességgel
katéterablációt.
postinfarctusos
Magyarországon
kamrai elsőként
számoltunk be incessant postinfarctusos kamrai tachycardia sikeres epicardialis ablációjáról és Fallot-tetralógiás betegnél sikeres kamrai tachycardia ablációról. Eredményeink hozzájárulhatnak a szívelégtelenség és a kamrai tachycardia nem gyógyszeres kezelésének hatékonyabb alkalmazásához.
70
10. SUMMARY Heart failure and ventricular arrhythmias play a leading role in cardiac mortality. We investigated new therapeutic methods in the non-pharmacological treatment of these diseases. Biventricular pacing is an effective therapy in severe, drug-refractory heart failure combined with ventricular conduction disturbances. In some patients instability of the coronary sinus (CS) lead in the optimal position is an important problem. We described a new method to anchor the lead with stent implantation into the side brach of the CS. Control impedance measurements did not show injury of the lead insulation, mechanical complications were not detected, the position of the lead remained stable, and it was possible to extract the electrode if it was necessary. Distal position of the CS lead may result in phrenic nerve stimulation, which is often intolerable for the patient. We developed a new, minimal invasive method without opening the pacemaker pocket for the reposition of the CS lead. Withdrawn of the CS electrode via the femoral vein using an ablation catheter is an effective and safe method for the treatment of distal CS lead position causing phrenic nerve stimulation. If transvenous CS lead implantation is unsuccessful and surgical epicardial imlantation is not recommended or it is refused by the patient, transseptal endocardial left ventricular lead implantation may be an alternative. We applied successfuly in two cases the method described in the literature and modified it using electroanatomical mappig system to find the place of the transseptal puncture and the region of the latest activation in the left ventricle. Frequent or incessant ventricular tachycardia (VT) is a life-threatening arrhythmia especially in patients with structural heart disease. We performed a number of radiofrequency catheter ablations because of VT after myocardial infarction. Our results are similar to the data in the literature. In Hungary our working group described first succesful epicardial catheter ablation of incessant VT late after myocardial infarction, and successful ablation of a patient suffering from frequent VT episodes late after surgical correction of tetralogy of Fallot. Our results may contribute to the effective utilization of non-pharmacological treatment of heart failure and ventricular tachycardia.
71
11. IRODALOMJEGYZÉK 1 Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pierard L, Remme WJ. (2005) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 26: 1115-1140. 2 Czuriga I. Szívelégtelenség. In: Temesváry A, Keltai M, Szili-Török T (szerk.), Kardiológia. Melania, Budapest. 2007: 131-146. 3 Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, PooleWilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. (2008) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J, 29: 2388-2442. 4 Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. (2002) The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail, 4: 361-371. 5 Merkely B. Pacemaker és implantálható cardioverter defibrillátor terápia. Medicina, Budapest, 2007: 99-128. 6 Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini DM. (1997) Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation, 95: 26602667. 7 Brecker SJ, Xiao HB, Sparrow J, Gibson DG. (1992) Effects of dual-chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet, 340: 13081312. 8 Ronaszeki A, Ector H, Denef B, Aubert AE, de Werf V, de Geest H. (1990) Effect of short atrioventricular delay on cardiac output. Pacing Clin Electrophysiol, 13: 1728-1731. 9 Cohn JN, Goldstein SO, Greenberg BH, Lorell BH, Bourge RC, Jaski BE, Gottlieb SO, McGrew F, 3rd, DeMets DL, White BG. (1998) A dose-dependent increase in mortality with vesnarinone among patients with severe heart failure. Vesnarinone Trial Investigators. N Engl J Med, 339: 1810-1816. 10 Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, Talbot M, Spinelli JC, Hare JM, Kass DA. (2000) Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block. Circulation, 102: 3053-3059. 11 Duray GZ, Hohnloser SH, Israel CW. (2008) Coronary sinus side branches for cardiac resynchronization therapy: prospective evaluation of availability, implant success, and procedural determinants. J Cardiovasc Electrophysiol, 19: 489-494.
72
12 McAlister F, Ezekowitz J, Wiebe N, Rowe B, Spooner C, Crumley E, Hartling L, Klassen T, Abraham WT. (2004) Systematic review: cardiac resynchronization in patients, with symptomatic heart failure. Ann Intern Med: 381-390. 13 Mair H, Sachweh J, Meuris B, Nollert G, Schmoeckel M, Schuetz A, Reichart B, Daebritz S. (2005) Surgical epicardial left ventricular lead versus coronary sinus lead placement in biventricular pacing. Eur J Cardiothorac Surg, 27: 235-242. 14 Koos R, Sinha AM, Markus K, Breithardt OA, Mischke K, Zarse M, Schmid M, Autschbach R, Hanrath P, Stellbrink C. (2004) Comparison of left ventricular lead placement via the coronary venous approach versus lateral thoracotomy in patients receiving cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol, 94: 59-63. 15 van Gelder BM, Scheffer MG, Meijer A, Bracke FA. (2007) Transseptal endocardial left ventricular pacing: an alternative technique for coronary sinus lead placement in cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm, 4: 454-460. 16 Kassai I, Foldesi C, Szekely A, Szili-Torok T. (2009) Alternative method for cardiac resynchronization: transapical lead implantation. Ann Thorac Surg, 87: 650652. 17 Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. (2004) Cardiacresynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med, 350: 2140-2150. 18 Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. (2005) The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med, 352: 1539-1549. 19 Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. (2006) Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J, 27: 1928-1932. 20 Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. (2006) Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J, 27: 2682-2688. 21 Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, Turk K, Duran A, Hamdan MH, Pires LA. (2005) Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol, 16: 1160-1165. 22 Leclercq C, Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Djiane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. (2002) Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J, 23: 1780-1787. 23 Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem LB, O'Connell JB, Schroeder JS, Wheelan KR. (2004) Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation, 110: 2864-2868. 24 Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. (2006) Rationale and design of a randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction with previous symptoms or mild heart failure--the REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J, 151: 288-294.
73
25 Moss AJ, Brown MW, Cannom DS, Daubert JP, Estes M, Foster E, Greenberg HM, Hall WJ, Higgins SL, Klein H, Pfeffer M, Wilber D, Zareba W. (2005) Multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT): design and clinical protocol. Ann Noninvasive Electrocardiol, 10: 3443. 26 Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE. (2003) High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. Heart, 89: 54-60. 27 Bleeker GB, Schalij MJ, Molhoek SG, Verwey HF, Holman ER, Boersma E, Steendijk P, Van Der Wall EE, Bax JJ. (2004) Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol, 15: 544-549. 28 Auricchio A, Fantoni C, Regoli F, Carbucicchio C, Goette A, Geller C, Kloss M, Klein H. (2004) Characterization of left ventricular activation in patients with heart failure and left bundle-branch block. Circulation, 109: 1133-1139. 29 Yu CM, Wing-Hong Fung J, Zhang Q, Sanderson JE. (2005) Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy--current and future perspectives. J Cardiovasc Electrophysiol, 16: 1117-1124. 30 Bleeker GB, Kaandorp TA, Lamb HJ, Boersma E, Steendijk P, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. (2006) Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation, 113: 969-976. 31 Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J, 3rd, St John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. (2008) Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation, 117: 2608-2616. 32 Achilli A, Sassara M, Ficili S, Pontillo D, Achilli P, Alessi C, De Spirito S, Guerra R, Patruno N, Serra F. (2003) Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and "narrow" QRS. J Am Coll Cardiol, 42: 2117-2124. 33 Kubota S, Nogami A, Sugiyasu A, Kasuya K. (2006) Cardiac resynchronization therapy in a patient with isolated noncompaction of the left ventricle and a narrow QRS complex. Heart Rhythm, 3: 619-620. 34 Turner MS, Bleasdale RA, Vinereanu D, Mumford CE, Paul V, Fraser AG, Frenneaux MP. (2004) Electrical and mechanical components of dyssynchrony in heart failure patients with normal QRS duration and left bundle-branch block: impact of left and biventricular pacing. Circulation, 109: 2544-2549. 35 Anderson LJ, Miyazaki C, Sutherland GR, Oh JK. (2008) Patient selection and echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac resynchronization therapy. Circulation, 117: 2009-2023. 36 Coronel R, Fiolet JW, Wilms-Schopman JG, Opthof T, Schaapherder AF, Janse MJ. (1989) Distribution of extracellular potassium and electrophysiologic changes during two-stage coronary ligation in the isolated, perfused canine heart. Circulation, 80: 165-177. 37 Pogwizd SM, Corr PB. (1990) Mechanisms underlying the development of ventricular fibrillation during early myocardial ischemia. Circ Res, 66: 672-695. 38 Wit AL, Allessie MA, Bonke FI, Lammers W, Smeets J, Fenoglio JJ, Jr. (1982) Electrophysiologic mapping to determine the mechanism of experimental ventricular
74
tachycardia initiated by premature impulses. Experimental approach and initial results demonstrating reentrant excitation. Am J Cardiol, 49: 166-185. 39 El-Sherif N, Smith RA, Evans K. (1981) Canine ventricular arrhythmias in the late myocardial infarction period. 8. Epicardial mapping of reentrant circuits. Circ Res, 49: 255-265. 40 Lloyd EA, Zipes DP, Heger JJ, Prystowsky EN. (1982) Sustained ventricular tachycardia due to bundle branch reentry. Am Heart J, 104: 1095-1097. 41 Caceres J, Jazayeri M, McKinnie J, Avitall B, Denker ST, Tchou P, Akhtar M. (1989) Sustained bundle branch reentry as a mechanism of clinical tachycardia. Circulation, 79: 256-270. 42 Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, Battleman DS, Lippman N, Bei D, Catanzaro D. (1995) Mechanism of repetitive monomorphic ventricular tachycardia. Circulation, 92: 421-429. 43 Belhassen B, Rotmensch HH, Laniado S. (1981) Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J, 46: 679-682. 44 Koplan BA, Stevenson WG. (2009) Ventricular tachycardia and sudden cardiac death. Mayo Clin Proc, 84: 289-297. 45 Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. (2001) Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation, 104: 2158-2163. 46 Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJ, Finn PV, Velazquez E, Ertl G, Harsanyi A, Rouleau JL, Maggioni A, Kober L, White H, Van de Werf F, Pieper K, Califf RM, Pfeffer MA. (2005) Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med, 352: 2581-2588. 47 Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH. (2005) Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med, 352: 225-237. 48 Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. (2002) Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med, 346: 877-883. 49 Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ, Jr., Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC, et al. (1992) Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med, 327: 669-677. 50 Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. (1985) Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis, 27: 335-371. 51 (1997) A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med, 337: 1576-1583. 52 Kuhlkamp V, Mewis C, Mermi J, Bosch RF, Seipel L. (1999) Suppression of sustained ventricular tachyarrhythmias: a comparison of d,l-sotalol with no antiarrhythmic drug treatment. J Am Coll Cardiol, 33: 46-52. 53 Pratt CM, Waldo AL, Camm AJ. (1998) Can antiarrhythmic drugs survive survival trials? Am J Cardiol, 81: 24D-34D.
75
54 Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. (2000) Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation, 102: 748-754. 55 Desai AS, Fang JC, Maisel WH, Baughman KL. (2004) Implantable defibrillators for the prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Jama, 292: 28742879. 56 Koplan BA, Epstein LM, Albert CM, Stevenson WG. (2006) Survival in octogenarians receiving implantable defibrillators. Am Heart J, 152: 714-719. 57 Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, Stark AJ, Otterness MF, Adkisson WO, Canby RC, Khalighi K, Machado C, Rubenstein DS, Volosin KJ. (2004) Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) trial results. Circulation, 110: 2591-2596. 58 (1984) International mexiletine and placebo antiarrhythmic coronary trial: I. Report on arrhythmia and other findings. Impact Research Group. J Am Coll Cardiol, 4: 1148-1163. 59 (1989) Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl J Med, 321: 406-412. 60 Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH, German LD, Bardy GH, Broughton A, Critelli G. (1982) Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system. N Engl J Med, 306: 194-200. 61 Haines DE. The biophysics and pathophysiology of lesion formation during radiofrequency catheter ablation. . In: Zipes DP, Jalife J (szerk.), Cardiac electrophysiology from cell to bedside. 4th edition Saunders, Philadelphia. 2004: Chapter 111. 1018-1027. 62 Ndrepepa G, Estner H. Ablation of cardiac arrhythmias – energy sources and mechanisms of lesion formation. In: Schmitt C, Deisenhofer I, Zrenner B (szerk.), Catheter ablation of cardiac arrhythmias. . Steinkopf Verlag, Darmstadt. 2006: 35-53. 63 Csanádi Z. Klinikai tachyarrhythmiák rádiófrekvenciás ablációja. In: Fazekas, Papp, Tenczer J (szerk.), Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. . Akadémiai Kiadó Budapest. 1999: 546-583. 64 Haines DE, Verow AF. (1990) Observations on electrode-tissue interface temperature and effect on electrical impedance during radiofrequency ablation of ventricular myocardium. Circulation, 82: 1034-1038. 65 d'Avila A, Houghtaling C, Gutierrez P, Vragovic O, Ruskin JN, Josephson ME, Reddy VY. (2004) Catheter ablation of ventricular epicardial tissue: a comparison of standard and cooled-tip radiofrequency energy. Circulation, 109: 2363-2369. 66 Haines D. (2004) Biophysics of ablation: application to technology. J Cardiovasc Electrophysiol, 15: S2-S11. 67 Nakagawa H, Yamanashi WS, Pitha JV, Arruda M, Wang X, Ohtomo K, Beckman KJ, McClelland JH, Lazzara R, Jackman WM. (1995) Comparison of in vivo tissue temperature profile and lesion geometry for radiofrequency ablation with a saline-irrigated electrode versus temperature control in a canine thigh muscle preparation. Circulation, 91: 2264-2273. 68 Kautzner J, Pedersen AK, Peichl P. Electro-anatomical mapping of the heart. An illustrated guide to the use of the CARTO TM system. Remedica London, 2006.
76
69 Friedman PA. (2002) Novel mapping techniques for cardiac electrophysiology. Heart, 87: 575-582. 70 Ndrepepa G. Three dimensional electoraantomic mapping systems In: Schmitt C, Deisenhofer I, Zrenner B (szerk.), Catheter ablation of cardiac arrhythmias Steinkopf Verlag, Darmstadt. 2006: 55-76. 71 Stevenson WG, Soejima K. (2007) Catheter ablation for ventricular tachycardia. Circulation, 115: 2750-2760. 72 Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Arruda M, Santoro I, Hazlitt HA, Abdalla I, Singh A, Gossinger H, et al. (1993) Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation, 88: 2607-2617. 73 Gellér L. (2008) A kamrai tachycardiák katéterablatiós kezelése. Orvosképzés: 191-194. 74 de Bakker JM, van Capelle FJ, Janse MJ, Tasseron S, Vermeulen JT, de Jonge N, Lahpor JR. (1993) Slow conduction in the infarcted human heart. 'Zigzag' course of activation. Circulation, 88: 915-926. 75 Delacretaz E, Stevenson WG. (2001) Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with coronary heart disease. Part II: Clinical aspects, limitations, and recent developments. Pacing Clin Electrophysiol, 24: 1403-1411. 76 Szumowski L, Sanders P, Walczak F, Hocini M, Jais P, Kepski R, Szufladowicz E, Urbanek P, Derejko P, Bodalski R, Haissaguerre M. (2004) Mapping and ablation of polymorphic ventricular tachycardia after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 44: 1700-1706. 77 Marrouche NF, Verma A, Wazni O, Schweikert R, Martin DO, Saliba W, Kilicaslan F, Cummings J, Burkhardt JD, Bhargava M, Bash D, Brachmann J, Guenther J, Hao S, Beheiry S, Rossillo A, Raviele A, Themistoclakis S, Natale A. (2004) Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 43: 1715-1720. 78 Soejima K, Suzuki M, Maisel WH, Brunckhorst CB, Delacretaz E, Blier L, Tung S, Khan H, Stevenson WG. (2001) Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardias after myocardial infarction: short ablation lines guided by reentry circuit isthmuses and sinus rhythm mapping. Circulation, 104: 664-669. 79 Soejima K, Stevenson WG, Maisel WH, Sapp JL, Epstein LM. (2002) Electrically unexcitable scar mapping based on pacing threshold for identification of the reentry circuit isthmus: feasibility for guiding ventricular tachycardia ablation. Circulation, 106: 1678-1683. 80 Borger van der Burg AE, de Groot NM, van Erven L, Bootsma M, van der Wall EE, Schalij MJ. (2002) Long-term follow-up after radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia: a successful approach? J Cardiovasc Electrophysiol, 13: 417423. 81 Deneke T, Grewe PH, Lawo T, Calcum B, Mugge A, Lemke B. (2005) Substrate-modification using electroanatomical mapping in sinus rhythm to treat ventricular tachycardia in patients with ischemic cardiomyopathy. Z Kardiol, 94: 453460. 82 Strickberger SA, Conti J, Daoud EG, Havranek E, Mehra MR, Pina IL, Young J. (2005) Patient selection for cardiac resynchronization therapy: from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Heart Rhythm Society. Circulation, 111: 2146-2150.
77
83 Cesario DA, Shenoda M, Brar R, Shivkumar K. (2006) Left ventricular lead stabilization utilizing a coronary stent. Pacing Clin Electrophysiol, 29: 427-428. 84 Kowalski O, Lenarczyk R, Prokopczuk J, Pruszkowska-Skrzep P, Zielinska T, Sredniawa B, Musialik-Lydka A, Pluta S, Kukulski T, Szulik M, Polonski L, Kalarus Z. (2006) Effect of percutaneous interventions within the coronary sinus on the success rate of the implantations of resynchronization pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol, 29: 1075-1080. 85 Kowalski O, Prokopczuk J, Lenarczyk R, Pruszkowska-Skrzep P, Polonski L, Kalarus Z. (2006) Coronary sinus stenting for the stabilization of left ventricular lead during resynchronization therapy. Europace, 8: 367-370. 86 Szilagyi S, Merkely B, Roka A, Zima E, Fulop G, Kutyifa V, Szucs G, Becker D, Apor A, Geller L. (2007) Stabilization of the coronary sinus electrode position with coronary stent implantation to prevent and treat dislocation. J Cardiovasc Electrophysiol, 18: 303-307. 87 Abraham WT. (2002) Cardiac resynchronization therapy for heart failure: biventricular pacing and beyond. Curr Opin Cardiol, 17: 346-352. 88 Van Gelder BM, Meijer A, Basting P, Hendrix G, Bracke FA. (2003) Successful implantation of a coronary sinus lead after stenting of a coronary vein stenosis. Pacing Clin Electrophysiol, 26: 1904-1906. 89 Sandler DA, Feigenblum DY, Bernstein NE, Holmes DS, Chinitz LA. (2002) Cardiac vein angioplasty for biventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol, 25: 1788-1789. 90 Hansky B. (2008) Stenting of coronary veins: a critical comment. Europace, 10: 1363. 91 Gregg DE, Shipley RE, Bidde TE. (1943) The anterior cardiac veins. Their functional importance in the drainage of the right heart. . Am J Physiol 139: 732-741. 92 Gregg DE, Shipley RE. (1947) Studies of the venous drainage of the heart. Am J Physiol 151: 13-25. 93 Ward KE, Fisher DJ, Michael L. (1988) Elevated coronary sinus pressure does not alter myocardial blood flow or left ventricular contractile function in mature sheep. Implications after the Fontan operation. J Thorac Cardiovasc Surg, 95: 511-515. 94 Teo N, Sabharwal T, Rowland E, Curry P, Adam A. (2002) Treatment of superior vena cava obstruction secondary to pacemaker wires with balloon venoplasty and insertion of metallic stents. Eur Heart J, 23: 1465-1470. 95 Slonim SM, Semba CP, Sze DY, Dake MD. (2000) Placement of SVC stents over pacemaker wires for the treatment of SVC syndrome. J Vasc Interv Radiol, 11: 215-219. 96 Lindsay HS, Chennells PM, Perrins EJ. (1994) Successful treatment by balloon venoplasty and stent insertion of obstruction of the superior vena cava by an endocardial pacemaker lead. Br Heart J, 71: 363-365. 97 Gilard M, Perennes A, Mansourati J, Etienne Y, Fatemi M, Blanc JJ, Boschat J. (2002) Stent implantation for the treatment of superior vena cava syndrome related to pacemaker leads. Europace, 4: 155-158. 98 Francis CM, Starkey IR, Errington ML, Gillespie IN. (1995) Venous stenting as treatment for pacemaker-induced superior vena cava syndrome. Am Heart J, 129: 836837. 99 Lanciego C, Rodriguez M, Rodriguez A, Carbonell MA, Garcia LG. (2003) Permanent pacemaker-induced superior vena cava syndrome: successful treatment by endovascular stent. Cardiovasc Intervent Radiol, 26: 576-579.
78
100 Blendea D, Shah RV, Auricchio A, Nandigam V, Orencole M, Heist EK, Reddy VY, McPherson CA, Ruskin JN, Singh JP. (2007) Variability of coronary venous anatomy in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: a high-speed rotational venography study. Heart Rhythm, 4: 1155-1162. 101 Gurevitz O, Nof E, Carasso S, Luria D, Bar-Lev D, Tanami N, Eldar M, Glikson M. (2005) Programmable multiple pacing configurations help to overcome high left ventricular pacing thresholds and avoid phrenic nerve stimulation. Pacing Clin Electrophysiol, 28: 1255-1259. 102 Schwierz T, Winter S, Purerfellner H, Tomaselli F, Nesser HJ, Fugger R. (2007) [Phrenic nerve stimulation in biventricular cardiac pacemakers]. Chirurg, 78: 10371040. 103 Azizi M, Castel MA, Behrens S, Rodiger W, Nagele H. (2006) Experience with coronary sinus lead implantations for cardiac resynchronization therapy in 244 patients. Herzschrittmacherther Elektrophysiol, 17: 13-18. 104 De Cock CC, Van Campen LM, Jessurun ER, Allaart CA, Vos DS, Visser CA. (2005) Long-term follow-up of patients with refractory heart failure and myocardial ischemia treated with cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol, 28 Suppl 1: S8-S10. 105 Nagele H, Azizi M, Hashagen S, Castel MA, Behrens S. (2007) First experience with a new active fixation coronary sinus lead. Europace, 9: 437-441. 106 Alonso C, Leclercq C, d'Allonnes FR, Pavin D, Victor F, Mabo P, Daubert JC. (2001) Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: technical aspects. Heart, 86: 405-410. 107 Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Stoner SM, Baddour LM. (2007) Risk factor analysis of permanent pacemaker infection. Clin Infect Dis, 45: 166-173. 108 Villamil Cajoto I, Rodriguez Framil M, Van den Eynde Collado A, Jose Villacian Vicedo M, Canedo Romero C. (2007) Permanent transvenous pacemaker infections: An analysis of 59 cases. Eur J Intern Med, 18: 484-488. 109 Jais P, Douard H, Shah DC, Barold S, Barat JL, Clementy J. (1998) Endocardial biventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol, 21: 2128-2131. 110 Leclercq F, Hager FX, Macia JC, Mariottini CJ, Pasquie JL, Grolleau R. (1999) Left ventricular lead insertion using a modified transseptal catheterization technique: A totally endocardial approach for permanent biventricular pacing in end-stage heart failure. Pacing Clin Electrophysiol, 22: 1570-1575. 111 Ji S, Cesario DA, Swerdlow CD, Shivkumar K. (2004) Left ventricular endocardial lead placement using a modified transseptal approach. J Cardiovasc Electrophysiol, 15: 234-236. 112 Nuta B, Lines I, MacIntyre I, Haywood GA. (2007) Biventricular ICD implant using endocardial LV lead placement from the left subclavian vein approach and transseptal puncture via the transfemoral route. Europace, 9: 1038-1040. 113 Fish JM, Brugada J, Antzelevitch C. (2005) Potential proarrhythmic effects of biventricular pacing. J Am Coll Cardiol, 46: 2340-2347. 114 Fish JM, Di Diego JM, Nesterenko V, Antzelevitch C. (2004) Epicardial activation of left ventricular wall prolongs QT interval and transmural dispersion of repolarization: implications for biventricular pacing. Circulation, 109: 2136-2142. 115 Garrigue S, Jais P, Espil G, Labeque JN, Hocini M, Shah DC, Haissaguerre M, Clementy J. (2001) Comparison of chronic biventricular pacing between epicardial and
79
endocardial left ventricular stimulation using Doppler tissue imaging in patients with heart failure. Am J Cardiol, 88: 858-862. 116 Jais P, Sacher F, Laborderie J, Reuter S, Bordachar P, Hsu LF, Sanders P, Hocini M, O'Neill MD, A. J, Takahashi Y, Haissaguerre M, Clementy J. (2006) Tailored endocardial left ventricular pacing is superior to coronary sinus in heart failure patients needig cardiac resynchronization. Heart Rhythm: S247. 117 Kassai I, Szili-Torok T. (2008) Concerns about the long-term outcome of transseptal cardiac resynchronization therapy: what we have learned from surgical experience. Europace, 10: 121-122; author reply 122-123. 118 Musci M, Siniawski H, Pasic M, Grauhan O, Weng Y, Meyer R, Yankah CA, Hetzer R. (2007) Surgical treatment of right-sided active infective endocarditis with or without involvement of the left heart: 20-year single center experience. Eur J Cardiothorac Surg, 32: 118-125. 119 Heiro M, Helenius H, Hurme S, Savunen T, Engblom E, Nikoskelainen J, Kotilainen P. (2007) Short-term and one-year outcome of infective endocarditis in adult patients treated in a Finnish teaching hospital during 1980-2004. BMC Infect Dis, 7: 78. 120 Kassai I, Foldesi C, Szekely A, Szili-Torok T. (2008) New method for cardiac resynchronization therapy: transapical endocardial lead implantation for left ventricular free wall pacing. Europace, 10: 882-883. 121 Van Gelder BM, Bracke FA, Oto A, Yildirir A, Haas PC, Seger JJ, Stainback RF, Botman KJ, Meijer A. (2000) Diagnosis and management of inadvertently placed pacing and ICD leads in the left ventricle: a multicenter experience and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol, 23: 877-883. 122 Sharifi M, Sorkin R, Sharifi V, Lakier JB. (1995) Inadvertent malposition of a transvenous-inserted pacing lead in the left ventricular chamber. Am J Cardiol, 76: 9295. 123 Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC, Jr., Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL. (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol, 48: e247-346. 124 Schron EB, Exner DV, Yao Q, Jenkins LS, Steinberg JS, Cook JR, Kutalek SP, Friedman PL, Bubien RS, Page RL, Powell J. (2002) Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial: impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks. Circulation, 105: 589-594. 125 Bansch D, Oyang F, Antz M, Arentz T, Weber R, Val-Mejias JE, Ernst S, Kuck KH. (2003) Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction. Circulation, 108: 3011-3016. 126 Brunckhorst CB, Delacretaz E, Soejima K, Maisel WH, Friedman PL, Stevenson WG. (2004) Identification of the ventricular tachycardia isthmus after infarction by pace mapping. Circulation, 110: 652-659.
80
127 Reddy VY, Neuzil P, Taborsky M, Ruskin JN. (2003) Short-term results of substrate mapping and radiofrequency ablation of ischemic ventricular tachycardia using a saline-irrigated catheter. J Am Coll Cardiol, 41: 2228-2236. 128 Gellér L. (2008) Kamrai tachycardiák katéterablációs kezelése. Cardiol Hung: 7-10. 129 Mihalcz A, Tahin T, Szili-Torok T. (2008) [Electroanatomical mapping systems in catheter ablation of cardiac arrhythmias]. Orv Hetil, 149: 1155-1160. 130 Iwai S, Cantillon DJ, Kim RJ, Markowitz SM, Mittal S, Stein KM, Shah BK, Yarlagadda RK, Cheung JW, Tan VR, Lerman BB. (2006) Right and left ventricular outflow tract tachycardias: evidence for a common electrophysiologic mechanism. J Cardiovasc Electrophysiol, 17: 1052-1058. 131 Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E. (2000) Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Circulation, 101: 1288-1296. 132 O'Donnell D, Bourke JP, Furniss SS. (2003) Standardized stimulation protocol to predict the long-term success of radiofrequency ablation of postinfarction ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol, 26: 348-351. 133 Calkins H, Epstein A, Packer D, Arria AM, Hummel J, Gilligan DM, Trusso J, Carlson M, Luceri R, Kopelman H, Wilber D, Wharton JM, Stevenson W. (2000) Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with structural heart disease using cooled radiofrequency energy: results of a prospective multicenter study. Cooled RF Multi Center Investigators Group. J Am Coll Cardiol, 35: 1905-1914. 134 Colella A, Giaccardi M, Lova RM, Liccardi C, Gensini GF. (2009) Ventricular tachycardia inducibility after radiofrequency ablation affects the outcomes in patients with coronary artery disease and implantable cardioverter-defibrillators: The role of left ventricular function. J Interv Card Electrophysiol. 135 Sra J, Bhatia A, Dhala A, Blanck Z, Deshpande S, Cooley R, Akhtar M. (2001) Electroanatomically guided catheter ablation of ventricular tachycardias causing multiple defibrillator shocks. Pacing Clin Electrophysiol, 24: 1645-1652. 136 Sosa E, Scanavacca M, D'Avila A, Piccioni J, Sanchez O, Velarde JL, Silva M, Reolao B. (1998) Endocardial and epicardial ablation guided by nonsurgical transthoracic epicardial mapping to treat recurrent ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, 9: 229-239. 137 Sosa E, Scanavacca M, d'Avila A, Oliveira F, Ramires JA. (2000) Nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia occurring late after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 35: 1442-1449. 138 Brickner ME, Hillis LD, Lange RA. (2000) Congenital heart disease in adults. Second of two parts. N Engl J Med, 342: 334-342. 139 Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA, Siu SC, Hokanson JS, Poile C, Rosenthal M, Nakazawa M, Moller JH, Gillette PC, Webb GD, Redington AN. (2000) Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet, 356: 975-981. 140 Nollert G, Fischlein T, Bouterwek S, Bohmer C, Klinner W, Reichart B. (1997) Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair. J Am Coll Cardiol, 30: 1374-1383. 141 Katz NM, Blackstone EH, Kirklin JW, Pacifico AD, Bargeron LM, Jr. (1982) Late survival and symptoms after repair of tetralogy of Fallot. Circulation, 65: 403-410. 142 Downar E, Harris L, Kimber S, Mickleborough L, Williams W, Sevaptsidis E, Masse S, Chen TC, Chan A, Genga A, et al. (1992) Ventricular tachycardia after
81
surgical repair of tetralogy of Fallot: results of intraoperative mapping studies. J Am Coll Cardiol, 20: 648-655. 143 Horowitz LN, Vetter VL, Harken AH, Josephson ME. (1980) Electrophysiologic characteristics of sustained ventricular tachycardia occurring after repair of tetralogy of fallot. Am J Cardiol, 46: 446-452.
82
12. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE 12.1. A disszertációhoz felhasznált közlemények 1 Szilágyi Sz, Merkely B, Zima E, Fülöp G, Kutyifa V, Szűcs G, Molnár L, Gellér L. (2008) Minimal invasive coronary sinus lead reposition technique for the treatment of phrenic nerve stimulation. Europace, 10: 1157-60. 2 Szilágyi Sz, Merkely B, Róka A, Zima E, Fülöp G, Kutyifa V, Szűcs G, Becker D, Apor A, Szabolcs Z, Gellér L. (2007) Stabilization of the coronary sinus electrode position with coronary stent implantation to prevent and treat dislocation. J Cardiovasc Electrophys, 18: 303-307. 3 Szilágyi Sz, Merkely B, Zima E, Róka A, Gellér L. (2008) A sinus coronarius elektróda pozíciójának stabilizálása stent implantációval: új módszer a diszlokáció kezelésére és megelőzésére. Cardiol Hung, 38: A30-34. 4 Gellér L, Szilágyi Sz, Zima E, Srej M, Szűcs G, Molnár L, Merkely B. (2008) Posztinfarktusos incessant kamrai tachycardia sikeres epicardialis katéterablációja - az első hazai esetismertetés. Orv Hetil, 149: 2335-2339. 5 Gellér L, Szilágyi Sz, Zima E, Magyar A, Mihalik Cs, Srej M, Merkely B. (2008) Fallot-tetralógia műtéti korrekciója után kialakult kamrai tachycardia radiofrekvenciás ablációja. Cardiol Hung, 38: 254-257. 6 Merkely B, Róka A, Szilágyi Sz, Zima E, Kutyifa V, Apor A, Szűcs G, Gellér L. (2007) Szívelégtelenség reszinkronizációs kezelése. Magy Seb, 60:481-487. Merkely B, Róka A, Szilágyi Sz, Zima E, Gellér L. (2005) A reszinkronizációs terápia szerepe a szívelégtelenség kezelésében. Orvostovábbképző Szemle, (Kardiológiai különszám) 40-49. 7
8 Szűcs G, Szilágyi Sz, Kutyifa V, Zima E, Merkely B, Gellér L. (2008) Transseptalis endocardialis bal kamrai elektróda implantáció: új alternatív lehetőség a sinus coronarius elektróda pozícionálására reszinkronizációs kezelés során. Cardiol Hung, 38: B83 9 Gellér L, Szilágyi Sz. Klinikai tachycardiák transzkatéteres ablációs módszerei. In:Fazekas-Merkely-Papp-Tenczer (szerk) Kinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. (megjelenés alatt)
12.2. Egyéb közlemények
12.2.1. Cikkek 1 Molnár L, Szűcs G, Zima E, Szilágyi Sz, Kutyifa V, Becker D, Gellér L, Merkely B. (2009) Successful management and long term outcome of an accidental subclavian artery injury with a 9 french dilator during pacemaker implantation with collagen-based closure device. J Interv Card Electrophysiol (megjelenés alatt)
83
2 Apor A, Kutyifa V, Merkely B, Szilágyi Sz, Andrássy P, Hüttl T, Hubay M, Róka A, Gellér L. (2008): Successful cardiac resynchronization therapy after heart transplantation. Europace, 10: 1024-1025. 3 Róka A, Tóth E, Szilágyi Sz, Merkely B. (2008): Electrical atrial fibrillation induction affects the characteristics of induced arrhythmia. J Electrocardiol, 41:131137. 4 Shalganov TN, Vatasescu R, Paprika D, Környei L, Ványi J, Gellér L, Szilágyi Sz, Traykov VB, Balabanski TL, Szili-Török T. (2006) A simple algorithm for defining the mechanism and the chamber of origin in atrial tachycardias. J Electrocardiol, 39: 369-376. 5 Szűcs A, Róka A, Soós P, Szilágyi Sz, Vágó H, Keltai K, Dézsi CsA, Gellér L, Merkely B. (2004) Effect of incessant ventricular tachyarrhthmias on serum endothelin and big-endothelin levels. J Cardiovasc Pharmacol, 44: S402-406. 6 Kutyifa V, Merkely B, Pozsonyi Z, Hosszú K, Szilágyi Sz, Balázs G, Tóth A, Sármán P, Gellér L. (2008) Intracardialis echocadiographia-vezérelt cardialis tumormassza biopszia. Orv Hetil, 149: 1857-1859. 7 Gellér L, Szilágyi Sz, Róka A, Gajdácsi J, Andrássy G, Merkely B. (2007) Pitvari flattern lineáris isthmus ablációja vena cava superior persistens esetén. Cardiol Hung, 37: 38-42. 8 Róka A, Szilágyi Sz, Kovács B, Gellér L, Merkely B. (2008) N. phrenicus stimuláció elkerülése a bal kamrai stimulációs impulzus optimalizálásával. Cardiol Hung, 38: A21-24. 9 Szabó Gy, Laczkó Á, Becker D, Molnár L, Fülöp G, Szilágyi Sz, Szeberin Z, Acsády Gy, Merkely B. (2007) Kardiogén sokkal szövődött miokardiális infarktus primer PCI-t követő intraaorticus ballonpumpa kezelése bilateralis arteria iliaca communis elzáródás miatt bal arteria axillaris felőli behelyezéssel. Cardiol Hung, 37: 276-282. 10 Szűcs A, Róka A, Szűcs G, Szilágyi Sz, Zima E, Gellér L, Merkely B. (2005) Indukált és spontán kamrai tachyarrhythmiák hatása a szérum endothelin-1 és big endothelin szintekre. Cardiol Hung, 35: 151-157. 11 Szabolcs I, Szilágyi Sz. (2000): A hyperthyreosis és kezelése. Medicus Anonymus, 8: 22-24.
12.2.2. Idézhető absztraktok 1 Szilágyi Sz, Merkely B, Róka A, Zima E, Kutyifa V, Apor A, Gellér L. (2007) Prevention and treatment of coronary sinus lead dislocation with coronary sinus stent implantation. Europace Suppl, Suppl.3, 462. 2 Szilágyi Sz, Merkely B, Róka A, Zima E, Gellér L. (2006) Stabilization of the coronary sinus electrode postion with stent implantation: a new technique for prevention and treatment of lead dislocation. Eur Heart J, 27(Suppl.1): 606. 3 Szilágyi Sz, Merkely B, Gellér L. (2005) Stabilization of the coronary sinus electrode postion with stent implantation. Europace Suppl.1: S50.
84
4 Gellér L. Szilágyi Sz, Róka A, Kutyifa V, Apor A, Zima E, Merkely B. (2007) Coronary sinus stenting to avoid and treat coronary sinus lead dislocation. Heart Rhythm, Suppl 4, S367, P06-40. 5 Gellér L, Szilágyi Sz, Róka A, Merkely B. (2005) Coronary sinus side branch stenting as a tool for treating coronary sinus lead dislocation in patients with heart failure and left bundle branch block. Eur Heart J, Suppl.1:52, P486. 6 Róka A, Kovács B, Szilágyi Sz, Gellér L, Merkely B. (2005) Left coronary angiography help to assess coronary vein anatomy before transvenous biventricular pacemaker implantation. Eur J Heart Fail Suppl 2005; 4: 190. 7 Hegedűs P, Szilágyi Sz, Zima E, Bettenbuch T, Srej M, Ladunga K, Merkely B, Gellér L. (2008) Kamrai extrasystolia és fokális nem tartós kamrai tachycardia sikeresen kezelhető radiofrekvenciás katéteres ablációval. Cardiol Hung, 38:B29 8 Szilágyi Sz, Merkely B, Zima E, Róka A, Szűcs G, Kutyifa V, Apor A, Gellér L. (2008) A sinus coronarius oldalág stentelés rutin alkalmazása a sinus coronarius elektróda diszlokáció megelőzésének hatékony módszere. Cardiol Hung, 38:B82. 9 Szilágyi Sz, Róka A, Zima E, Merkely B, Gellér L. (2007) Katéteres elektróda repozíció: új módszer passzív fixációs pitvari és sinus coronarius elektródák diszlokációjának kezelésére. Cardiol Hung, 37:A39. 10 Szilágyi Sz, Gellér L, Szabó Gy, Bartha E, Apor A, Róka A, Zima E, Merkely B. (2004) Resynchronizációs kezelés ingervezetési zavarral járó súlyos szívelégtelenségben. Cardiol Hung, 34:C6. 11 Szilágyi Sz, Bodewei R, Zima E, Soós P, Szűcs A, Gellér L, Merkely B. (2002) Spontán kamrai tachyarrhythmiák jellegzetességeinek vizsgálata implantálható cardioverter defibrillátorral. Cardiol Hung, 31(S1): 47. 12 Szilágyi Sz, Horváth P, Marosi E, Zima E, Tenczer J, Merkely B.(2001) Shortlong-short periodicitással induló kamrai tachyaritmiák vizsgálata cardioverter defibrillátor segítségével. Cardiol Hung, 30(S3): 232. 13 Kutyifa V, Veress G, Apor A, Andrássy P, Szilágyi Sz, Gellér L, Merkely B. (2008) Szöveti Doppler echocardiographia szerepe cardialis resynchronisatios terápia során. Cardiol Hung, 38:B
85
13. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Munkámat a Semmelweis Egyetem Ér-és Szívsebészeti Klinikájának Cardiovascularis Centrumában, majd a Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszékén végeztem 2002. és 2009. között. Köszönöm témavezetőmnek, Merkely Béla Professzor Úrnak, hogy tudományos diákkörösként befogadott az általa vezetett, akkor még a mainál kisebb csapatba, figyelmemet az aritmológiára irányította, és a klinikai feladatok mellett erőteljesen ösztönzött tudományos munkára is, tanácsaival tapasztalataival segítségemre volt. Köszönöm barátomnak és legközelebbi munkatársamnak, dr. Gellér Lászlónak az együtt eltöltött rengeteg időt, az új ötleteket, és gondolatokat, hogy türelmesen és végig támogatóan állt és áll mellettem a mindennapokban. Köszönet illeti a sajnos már nem köztünk élő Juhász-Nagy Sándor Professzor Urat, aki polihisztori tudásával, emberségével, egyenességével az igazi tudós példaképe számomra. Köszönöm közeli munkatársaimnak, dr. Róka Attilának, dr. Zima Endrének, dr. Molnár Leventének, dr. Szűcs Gábornak, dr. Kiss Orsolyának, dr. Vágó Hajnalkának, dr. Kutyifa Valentinának, dr. Fülöp Gábornak, dr. Szabó Györgynek, dr. Becker Dávidnak, dr. Szűcs Andreának, dr. Bárczi Györgynek, dr Kékesi Violettának és valamennyi kollégámnak, hogy egy olyan közösség tagja lehetek, ahol jó kedvvel lehet együtt dolgozni. Külön köszönöm dr. Soós Pálnak és dr. Széplaki Gábornak a statisztikai elemzéshez és dr. Osztheimer Istvánnak az ábrák elkészítéséhez nyújtott segítségét. Köszönöm a pacemaker műtő, az ambulancia az osztály és a kísérleti labor valamennyi dolgozójának támogatását. Külön köszönöm Srej Mariannának, Bettenbuch Tündének, Tamás Mihálynak, Holes Gábornak, Varga Sándornak és Oláh Csillának a sok segítséget, bíztatást és az együtt végzett közös munkát. Köszönöm Szüleimnek, hogy támogattak tanulmányaim elvégzésében és bíztattak a nehezebb időszakokban. Köszönöm feleségemnek, Szilágyiné Kertész Júliának és kisfiamnak, Szilágyi Máténak, hogy munkám végzéséhez végig biztos, szerető és megértő családi hátteret nyújtottak.
86
