2012.11.19.
.
Új eredmények a bipoláris zavar diagnózisa és terápiája terén Epidemiológia, nozológia, terápiás konzekvenciák
Dr. Fábián Ágnes Prof. Dr. Rihmer Zoltán
Semmelweis Egyetem, Budapest 2012
.
A bipoláris betegség népegészségügyi jelentősége _________________________________ • Élethosszig tartó (rekurrens) betegség • A lakosság 3 - 7 %-át érinti • Alulreferált, aluldiagnosztizált, alulkezelt • A helyes diagnózis gyakran 5-10 évet is késik • Gyakori hospitalizációk • Gyakori szövődmények/komorbid állapotok • Adequat terápia nagyon gyakran hatásos • Közel 50% non-compliance • Magas egészségügyi és egyéni költségek • Korai intervenció alapvető fontosságú ____________________________________________
.
A nem (megfelelően) kezelt bipoláris zavar klinikai konzekvenciái Nem kezelt bipoláris zavar • Szuicid veszély • Másodlagos szerhasználat • Csökkent produktivitás, munkanélküliség • Familiáris kapcsolatok romlása • Emelkedett szomatikus morbiditás/mortalitás • Kriminalitás • Megnövekedett kezelési költségek Unipolárisként kezelt bipoláris depresszió • Mánia/hypománia generálása • Rapid ciklusos lefolyás • Terápiarezisztencia, állapotrosszabbodás • Szuicid veszély
1
2012.11.19.
Az affektív betegségek diagnózisához megkívánt két küszöb (súlyosság, időtartam)
.
.
A bipoláris affektív epizódok formái – Keresztmetszetben _________________________________ • • • •
DSM OFFICE
Mániás epizód Hypománia Major depressziós epizód Átfedő epizódok - Kevert affektív epizód (Mánia + Major depreszszió egyszerre) - Diszfóriás mánia (Mánia + 2 v. több depr. tünet) - Kevert depressziós epizód (major depresszió + 3 v. több hipomán tünet)
.
Az affektív betegségek szindrómális formáinak küszöbei S Ú L Y O S S Á G
hyM
M
MD
mD
RBD
Bipoláris spektrum Bipolar type I Mania
Bipolar type II Hypomania
DD
Depression
Bipolar type II (II1/2)
Depression
Bipolar type III Pharmacological Hypomania
4 nap
1 hét
2 hét
I D Ő TAR TA M
2 hét
2 hét
2 év
Cyclothymia
Depression
Antidepressants
2
2012.11.19.
Bipoláris betetgség-Szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I
BP-I, BP-II, UPMD élethosszprevalenciája (%) a felnőtt populációban
.
Bipoláris II
Source Diagnosis BP-I BP-II UPMD -------------------------------------------------------------------------•
>4nap
•
AD
•
>1nap
HT CT
.
FH-M > 3 ep.
• •
Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1–205 Angst et al,.JAD, 2003; 73: 133–146 Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: 33-38 Rihmer és Angst, 2005.
A BP-I, BP-II és UPMD prevalenciái Magyarországon (szindrómális formák, DSM-III-R diagnózisok) _________________________________
.
2953 fős reprezentatív minta (18-64 év), Diagnózis Élettartam 1-éves 1-hónapos ____________________________________________ • UPMD 15,1 % 7,1 % 2,6 % • Bipoláris bet. 5,0 % 2,7 % 1,3 % Bipoláris I 3,0 % 1,1 % 0,5 % Bipoláris II 2,0 % 1,6 % 0,8 % ____________________________________________
•
Weissman DISet al.1988 DSM-III Kessler et CIDIet al. 1994 DSM-IIIR Szádóczky DISet al. 1998 DSM-IIIR Ten Have CIDIet al. 2002 DSM-IIIR Faravelli MINI/FPIet al. 2004 DSM-IV Merikangas et al, DSM-IV BP-I: 0,5-3,0 %,
0,8
0,5
4,4
1,6
0,2
15,8
3,0
2,0
15,1
1,3
0,6
15,4
0,5
0,4
9,5
1,0
1,1
BP-II: 0,2-2,0 %,
UPMD: 4,4-15,8 %
A bipoláris betegség új epidemiológiája
.
• A legújabb pszichopatológiai vizsgálatok eredményeként jóval több a bipoláris betegség és kevesebb az unipoláris major depresszió
Szádóczky et al, J Aff Disord 1998, 50, 153-162 Szádóczky et al, Orv Hetil 2000, 141, 17-22.
3
2012.11.19.
.
Bipolaritás szűrése unipoláris major depressziós betegeknél 41% of DSM-IV MDD patients had subthreshold bipolar disorder
• 971 ambuláns beteg DSM-IVTR MDE • Pszichiáterek diagnózisa - 671 (74,3%) unipoláris major depresszió - 232 (25,7%) bipoláris betegség • MDQ kitöltése után bipolárisnak minősült: - az összes beteg 41,3%-a (373/971) - az unipolárisok 24%-a (161/671)
_________________
Tafalla és mtsai, J Affect Disord, 2009; 114: 299-304.
.
.
40 % of DSM-IV MDD patients have had subthreshold hypomania
_____________ ________________ _____________
47% of all MDE pts. have had bipolar disorder: 16% threshold (misdiagnosed) BP-I or II, and 31% subthreshold bipolar disorder
4
2012.11.19.
.
A bipoláris betegség új epidemiológiája
.
A hypománia DSM-IVTR kritériumai
• A legújabb pszichopatológiai vizsgálatok eredményeként jóval több a bipoláris betegség és kevesebb az unipoláris major depresszió • Ennek két fő oka van: - A hipománia diagnosztikai kritériumai enyhültek (kiszélesedtek), az ún. szubszindrómális hipománia is hipománia
• •
•
Emelkedett/expanzív/irritábilis hangulat legalább 4 napig, és Három (vagy több) az alábbiak közül*: * 1, Grandiozitás 2, Csökkent alvásigény 3, Fokozott beszédkészség 4, Tolongó/rohanó gondolatok 5, Disztraktibilitás 6, Pszichomotoros agitáció 7, Túlzott öröm/kockázatkeresés Nincs feltűnő funkciókárosodás/hospitalizáció
*
A bipoláris betegség szindrómális (DSM-IV) és szubszindrómális formái a populációban (élettartam prevalenciák)
.
Négy (vagy több), ha a hangulat irritábilis
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia
_________________________________
• Szindr. BP-I • Szindr. BP-II • Szubsz. BP-II • Összes
Judd és Akiskal USA 0,8% 0,5% 5,1% 6,4%
Angst és Faravelli és Gamma mtsai Svájc Olaszország 0,5% 0,5% 1,1% 0,4% 5,3% 3,8% 6,9%
Bipoláris II (szindrómális hipománia) Hipománia (syndr.)
Bp-II depr. ep.
.
Bipoláris II (szindrómális + szubszindrómális hipománia) Hipománia (syndr.+subsyndr.)
BP-II depr. ep.
4,7%
Hipománia megengedőbb diagnózisa (1 nap, ill. hiperaktivitás mint alap tünet) Judd és Akiskal, J Affect Disord, 2003; 73: 123-131. Angst és Gamma, Clin Appr Bipol Disord 2002; 1: 10-14. Faravelli et al, J Affect Disord, 2006; 94: 111-119.
5
2012.11.19.
A bipoláris betegség új epidemiológiája
.
.
Hipomániás tünetek major depresszió alatt (csökkenő sorrendben) _________________________________
• A legújabb pszichopatológiai vizsgálatok eredményeként jóval több a bipoláris betegség és kevesebb az unipoláris major depresszió • Ennek két fő oka van: - A hipománia diagnosztikai kritériumai enyhültek (kiszélesedtek), az ún. szubszindrómális hipománia is hipománia - Az „unipoláris” major depressziós betegek kb. 30-40%-ában klinikailag jelentős hipomániás tünetek észlelhetők a depresszió során (kevert depresszió)
• • • • • • • • •
Disztraktibilitás (leggyakoribb) Rohanó/tolongó gondolatok Irritábilis hangulat Pszichomotoros nyugtalanság Fokozott beszédkészség Fokozott rizikó-kereső magatartás Fokozott célirányos magatartás, munka,sex,sport Csökkent alvásigény Grandiozitás (legritkább) Akiskal et al, J Affect Disord, 2005, 85, 245-258.
.
Mániás és depressziós tünetek megoszlása kezelt bipoláris betegeknél
254 DSM-IV UPD beteg 37%-ánál kevert állapot
.
• 441 BP-I vagy BP-II beteg • Mániás/hypomániás betegek 94% klinikailag szign. depr. tünetek • Depressziós betegek 70 % - klinikailag szign. mániás tünetek • Depressziós és mániás tünetek együttes előfordulása rosszabb életminőséggel jár
Bauer et al, Brit J Psychiat, 2005; 187: 87-88.
6
2012.11.19.
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia Unipoláris MDD
Kevert (bipoláris) depresszió + valódi unipoláris depresszió
Bipol spektr.
UP major depr.
.
A bipoláris betegség szubszindrómális formái (Bipoláris spektrum betegség) _________________________________
.
•
DSM-IV major depressziós epizód + szubszindrómális hipománia (4 napnál rövidebb ideig tartó hipománia ill. hiperaktivitás mint alapkritérium) + gyógyszer/alvásmegvonás/ECT indukálta hipománia + ciklotím vagy hipertím temperamentum + mánia az elsőfokú rokonok között + pszichomotoros nyugtalanság (agitált depr.) + 3 v. több megelőző depr. epizód + 3. v. több hatástalan vagy „kifújt” antidepresszívum _____________________________________________________
Valódi unipoláris
Major depr. ep.
Akiskal, (Ed) J Affect Disord, 2003, 73, 1-205. Angst et al, J Affect Disord, 2003, 73, 133-146. Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002, 47, 125-134. Angst és mtsai, Arch Gen Psychiat, 2011; 68: 791-799.
Bipoláris jéghegy Bipoláris I (BP-I): = populáció 1 - 3 % Szindrómális Bipol. II (BP-II) + Szubszindrómális Bipol. II + Bipol. Spektrum Betegség = populáció 2 - 7 % Guidelines for Biological Treatment of Bipolar Disorders, WFSBP. World J Biol Psychiatry (2002) 3, 115-124 Rihmer and Angst, Handbook of Bipolar Disorder, (Eds: Kasper S and Hirschfeld RMA,) Taylor and Francis, 2005
.
Unipoláris vs Bipoláris Major Depresszió _________________________________ Régi osztályozás
Új osztályozás
BP-I depresszió BP-II depresszió
BP-I depresszió BP-II depresszió Szubszindr. BP-II depr. Agitált UP depresszió UP depr.+ BP csal. anamn. ____________________________________________ UP depresszió Gátolt UP depresszió Az átrendeződéssel nem lesz több major depresszió, csak kevesebb UP és több BP !
7
2012.11.19.
.
.
Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (1) Bipoláris • • • • • • • • •
Mánia/hipománia Temperamentum Nő:férfi arány Bet. kezdet (depr.) Epizód kezdete/vége Epizódok száma Epizódok tartama Posztpartum kezdet Szezonalitás
igen CT, HT 1:1 15-30 é hirtelen sok 3 – 6 hó gyakori gyakori
Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (2) Bipoláris
Unipoláris • • • • • • •
nem DE 2,5:1 30-50 é fokozatos 1–3 3 – 12 hó ritka ritka
Pszichotikus tünetek gyakori Pszichomotórium agitált/gátolt Irritábilitás gyakori Komorbid szor./alk. gyakori Szuicidalitás +++ Alvás hiperszomnia Családi anamnézis Bipoláris +++ Unipoláris +++
Unipoláris ritka gátolt ritka ritka + inszomnia + +++
Aksikal, J Affect Disord, 2005; 84: 107-115 Rihmer, Clin Neuropsychiat, 2005; 2: 48-54. Goodwin és Jamison, 2007 Schaffer et al, J Affect Disord, 2010; 125: 103-110.
Első Major Depressziós Epizód: Unipoláris vagy Bipoláris ? • •
.
BP-I és BP-II betegeknél az első epizód 55-65 %-ban major depresszió Bipoláris zavarra utal: - korai (gyermekkori !) kezdet - bipoláris családi anamnézis - pszichotikus depresszió - depressziós kevert állapot, agitáció - 3 vagy több depressziós epizód - DSM-IV atípusos depresszió - több szuicidium a családban - hipertím vagy ciklotím személyiség
Akiskal et al, Arch Gen Psychiat, 1995; 52: 114-123. Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002; 47: 125-134. Goodwin és Jamison, Manic-Depressive Illness (1990).
Bipoláris markerek major depresszióban 1, Anamnesztikus markerek _________________________________ • • • • • • • •
.
Bipoláris I/II betegség az 1. fokú rokonoknál Megelőző hipománia (akár 1-2 napos, spontán vagy terápia-indukált) ‘ Több mint 3 depressziós epizód Szezonális kezdet/lefolyás (Téli : BP-II, Nyári : BP-I) Pánik attackok/betegség, GAD, OCD, SOP ‘ Ciklotímia, hipertímia ‘ Kreativitás, poliglottizmus ‘ Migrén ‘ ‘ = főleg BP-II
8
2012.11.19.
Bipoláris markerek major depresszióban 2, Keresztmetszeti markerek _________________________________ • •
Pszichotikus tünetek ‘ Katatón tünetek ‘
•
Korai kezdet
• • • •
Atípusos tünetek ‘’ Depressziós kevert állapot/agitált depresszió ‘’ Pánik attackok/betegség, OCD, GAD, SOP ‘’ Dühkitörések ‘ ‘ = főleg BP-I, ‘’ = főleg BP-II
.
Bipoláris betegségben a szuicid rizikó különösen magas _________________________________
.
• •
Bipoláris II diagnózis Súlyos major depr. epizód (reménytelenség, inszomnia) • Megelőző szuicid kisérlet (szándék) • Kevert affektív epizód • Depressziós kevert állapot, agitáció • Diszfóriás mánia (BP-I) • Alkohol/drog/szorongásos komorbiditás • Öngyilkosság az 1. fokú rokonoknál • Gyermekkori abúzusok • Munkanélküliség, izoláció, dohányzás • Kezelés hiánya ill. noncompliance _____________________________________________________ Rihmer, Clin Neuropsychiatry, 2005, 2, 48-54.
Szuicid kísérletet elkövetőknél sokkal gyakoribb a DMX3 A DMX3 gyakorisága Nem violens depNem szuicidális ressziós szuicid depressziós amb. kísérletezők ‘ betegek ‘’ ____________________________________________ • BP-II 26/29 = 90 % 142/241 = 59 %
.
A bipoláris betegség kezelése _________________________________ • Az aktuális epizód kezelése (M, D, átfedő ep.) • Hosszútávú (profilaktikus) kezelés • Gyógyszeres terápia • Pszichoedukáció • Célzott pszichoterápiák (CBT, IPT, stb) ____________________________________________
• UP 37/60 = 62 % 44/164 = 27 % ____________________________________________ ‘ Balázs, Benazzi, Rihmer, Akiskal, J Aff Disord, 2006, 91: 133-138. ‘’ Benazzi és Akiskal, COP, 2003, 16: (S-2) 71-78.
9
2012.11.19.
A bipoláris betegség farmakoterápiája (hangulatstabilizáló mindig szükséges) _________________________________ Mániás epizód • atípusos/típusos AP, • hangulatstabilizáló (Li, CBZ, VPA) • nagypotenciálú BZD (clonazepam) • ECT (?) Depressziós epizód • hangulatstabilizáló (Li, LAM, VPA, CBZ) • Antidepresszívum (SSRI, kettős, SNRI, RIMA) • Atípusos AP (QUET, OLZ ) • Sz.e. AP (pszichotikus depr.), anxiolitikum • Részleges alvásmegvonás/fényterápia • ECT (?), TMS Átfedő epizódok (ld. mániás + depressziós epizód th)
.
.
Antidepresszív monoterápia bipoláris depresszióban _________________________________ • Javulás/gyógyulás (remisszió) • Terápia-rezisztencia/romlás • - valódi terápia rezisztencia (más szer kell) • - meglévő depr. kevert állapot romlása ‘ • - depr. kevert állapot provokálása ‘ • Hipomániás/mániás átcsapás • Rapid ciklusú lefolyás ____________________________________________ ‘ HS vagy AP augmentációra lényeges javulás Akiskal et al, J Affect Disord, 2005, 85: 245-258.
Összefoglalás
Köszönöm a figyelmet!
• PMD új epidemiológiája • Bipoláris spektrum betegség • UPD és BPD megkülönböztetése anamnesztikus adatok és keresztmetszeti tünetek alapján • PMD fokozott szuicid rizikó felmérése • BPD-ben antidepresszívum monoterápia alkalmazásának veszélyei
10
