uit het buitenland 14 Boston in beeld gebracht door Niels van de Donk

4

Annebel Govers Sinds dit voorjaar is Annebel Govers voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Acute Geneeskunde. Deze nieuwe vereniging binnen de NIV is in december 2011 opgericht. Opleiding en registratie zijn de speerpunten.

Internistendagen 2012 Beleef het opnieuw!

7, 23

13

JNIV OPINIESESSIE 2012 Holland ziet oranje, Holland is rood-wit-blauw

14

E-health  In het UMC Utrecht werken negen afdelingen met een patiëntenportal

20

De medicus in het theater Macbeth van Giuseppe Verdi

28

rubrieken

WIE VOLGT? De ziekenhuisapp

E-mail uit het buitenland Boston in beeld gebracht door Niels van de Donk

InHoud

Interview

16

Familieanamnese10 Rob en Monique Valentijn vertellen over hun gezamenlijke passie voor het vak Uit de interne praktijk Mother knows best – het voordeel van korte lijnen

24

Geschiedenis van de NIV Over medicinae doctores en protointernisten

26

Medisch nieuws 30, 33 Rubriek met wetenswaardigheden Hora Est  Stellingen uit proefschriften

35

YVO SMULDERS 1+1

36

interne geneeskunde

2 · 2012

1

Van de voorzitter

Betrokkenheid Ook dit jaar waren de Internistendagen erg succesvol. De evaluaties waren over het algemeen zeer lovend, vooral over de hands-onsessies die door de Internistendagencommissie nu op grote schaal werden georganiseerd. De ledenvergadering kon minder mensen bekoren en daarom is het misschien goed daar kort iets over te zeggen. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging streeft ernaar om de leden maximaal te betrekken bij het te voeren beleid. Om die reden organiseren wij jaarlijks discussiesessies in de regio en hebben wij twee algemene ledenvergaderingen. Omdat wij het belangrijk vinden dat het bestuur wordt gesteund in haar beleid, streven wij ernaar om zoveel mogelijk leden bij dit beleid te betrekken. Het doel van een algemene ledenvergadering is om na discussie belangrijke besluiten samen te nemen. Zo stelden wij in Maastricht tijdens de Internistendagen 2012 twee belangrijke richtlijnen vast, namelijk de richtlijn Elektrolytstoornissen en de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Aan beide richtlijnen is door een aantal leden van onze vereniging met heel veel energie gewerkt. Het was dan ook goed te constateren dat er breed draagvlak is voor deze richtlijnen. Vervolgens is dan wel de vraag hoe deze richtlijnen in de praktijk van de verschillende klinieken worden ingevoerd en hoe dit wordt bewaakt. In de regiobijeenkomsten is hierover uitgebreid gediscussieerd, en het voorstel was uiteindelijk om te onderzoeken hoe we dit bij opleidings- en kwaliteitsvisitaties kunnen toetsen. De ledenvergadering heeft dit bekrachtigd en het Forum Visitatorum zal een voorstel hiertoe formuleren. Tijdens de ledenvergadering is ook een besluit genomen om voortaan alleen stofnamen op recepten te noteren. Tijdens de voorafgaande regiobijeenkomsten is uitgebreid gesproken over het project Doelmatig voorschrijven. Een van de doelen van dit project is om de onverklaarde praktijkvariatie in het voorschrijven van geneesmiddelen te verminderen. Als wetenschappelijke vereniging dragen wij hier ons steentje aan bij door het eerdergenoemde besluit. Ook hebben wij samen met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie een project geïnitieerd om nader onderzoek te doen naar het voorschrijfgedrag door specialisten. Hiertoe worden diepteinterviews gehouden in tien ziekenhuizen in Nederland. Een rapportage hierover kunt u na de zomer tegemoet zien. Wij beseffen dat de ledenvergadering niet altijd het meest inspirerende deel van de Internistendagen is; de voordrachten, het fantastische cabaret en veel andere activiteiten zijn natuurlijk betere redenen om naar Maastricht af te reizen. Toch is het van het grootste belang om juist in deze onstuimige tijden gezamenlijk het beleid van uw vereniging te bepalen. Frank Bosch, voorzitter

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 3e jaargang, nummer 2, juni 2012

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2012 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

2 · 2012

3

4

interne geneeskunde

2 · 2012

Interview Annebel Govers, internist acute geneeskunde:

‘TIJDENS MIJN OPLEIDING WAS IK AL VAAK OP DE SEH’

Annebel Govers is sinds maart dit jaar de eerste en nog enige internist acute geneeskunde in het SFG. Ze is nog maar net vier jaar klaar met haar opleiding, maar in die tijd is er al veel gebeurd. De laatste twee jaar van haar opleiding, voornamelijk in het Erasmus MC in Rotterdam, heeft ze zich gespecialiseerd in de acute geneeskunde. Vanuit het Erasmus MC heeft ze daarvoor de eerste officiële opleiding opgezet en sinds december 2011 bestaat de Nederlandse Vereniging voor Acute Geneeskunde, waarvan Govers voorzitter is. “We waren al actief vanuit de sectie acute geneeskunde van de NIV, maar dat was nog niet officieel”, zegt Govers. “Drie jaar geleden waren er al plannen voor een deelspecialistische vereniging. In december was de registratie bij de notaris, waarmee de vereniging officieel is opgericht. De sectie houdt zich met name bezig met de opleiding acute geneeskunde en registratie. De vereniging profileert zich op gebied van kennisdeling en belangenbehartiging.”

Veel aandacht voor spoedzorg De internist acute geneeskunde werkt voornamelijk op de SEH en richt zich daar op de opvang, stabilisatie, diagnostiek en adequate start van behan-

deling van patiënten. Daarnaast is er aandacht voor de coördinatie en logistiek van de zorg. De acute geneeskunde is een jong deelgebied en volop in ontwikkeling, vertelt Govers. “Vanuit de overheid is er veel aandacht voor spoedzorg en worden veel eisen opgelegd. Die gaan onder meer over de kwaliteit van zorg en opvang aan de poort, dus op de afdelingen SEH van ziekenhuizen. Dat vind ik goed, want het is belangrijk dat gekeken wordt wie aan de poort staat. In veel ziekenhuizen is dat nog de onervaren assistent interne geneeskunde. Die belt bij vragen of problemen met de supervisor, maar die doet bijvoorbeeld poli of heeft andere taken. Die ziet de patiënt dan niet en kan op zo’n moment weinig bijdragen aan de opleiding van de arts-assistent.” De boeiende kant van de acute geneeskunde is voor Govers vooral het feit dat nog weinig bekend is als de patiënt binnenkomt op de SEH. Samen met de assistent doet zij de eerste opvang van patiënten. “Er is meestal sprake van een nieuw acuut probleem, dat nog volledig moet worden uitgediept. Bij elke patiënt is het een uitdaging om de juiste diagnose te stellen.

De vereniging kan vraagbaak zijn voor nieuwe internisten in deze functie

De variatie is groot: de toestand van de patiënt varieert van niet ziek tot ernstig ziek. Als internist acute zorg ben je erg gericht op doorlooptijden. We willen faciliteren dat de patiënt snel bij de goede specialist terechtkomt. We hebben natuurlijk wel tijd en aandacht voor de patiënt, maar in alles zit snelheid. Er zijn korte diagnostische trajecten en korte lijnen met de specialisten in huis. Ook die samenwerking met andere specialismen is een leuke kant van het vak.”

Breedte van het vak De nieuwe opleiding Acute Genees­ kunde is een tweejarige differentiatie in opvang van acuut zieke patiënten, prehospitale zorg, supervisie en samenwerking met andere specialismen. Tijdens deze opleiding staat de hele keten rond de patiënt centraal: van zorg in de ambulance en huis­ artsen­post tot de spoedeisende hulp, de acuteopnameafdeling en de spoedpoli. Daarnaast behandelt de opleiding toxicologie, pijnbestrijding, rampenopvang en logistiek. Tevens wordt geleerd om acuut zieke patiënten op te vangen en te behandelen, in samenwerking met andere interne deelspecialismen en afdelingen zoals cardiologie en de IC. De opleiding vindt momenteel plaats in Erasmus MC Rotterdam, UMC Groningen, UMC Maastricht en Amsterdam (VUmc en AMC) in samenwerking met perifere ziekenhuizen. Er zijn nu ongeveer tachtig internisten Acute Geneeskunde geregistreerd. Tot 1 januari 2013 kunnen internisten zich retrograad registreren. Op de vraag waarom zij zelf voor het interne specialisme heeft gekozen,

interne geneeskunde

2 · 2012

Tekst: Kees Vermeer – Beelden: Bart Versteeg

Ze voelt zich algemeen internist ‘met een acuut randje’. De acute geneeskunde heeft haar altijd getrokken en ze was twee jaar geleden de drijvende kracht achter de eerste officiële opleiding op dat gebied. Annebel Govers van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) in Rotterdam vertelt over dit jonge deelgebied.

5

Curriculum vitae Naam: Annebel Govers Leeftijd: 37 jaar Opleidingen: - 2003 - 2008: AIOS interne geneeskunde (Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam; IJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d IJssel; Erasmus MC, Rotterdam; OLVG, Amsterdam) - Augustus 2008 - december 2008: internist acute geneeskunde, OLVG, Amsterdam - Januari 2009 - maart 2012: internist acute geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam Huidige functie: Sinds maart 2012: internist acute geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Nevenfuncties: - November 2008 - heden: secretaris sectie Acute Geneeskunde van de NIV - Januari 2010 - heden: plaatsvervangend opleider acute geneeskunde in het Erasmus MC - December 2011 - heden: voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Acute Geneeskunde

Als je breed wilt blijven, kom je al snel bij de acute geneeskunde terecht antwoordt Govers: “Het klinkt misschien als een cliché, maar toch vanwege de breedte van het vak. En als je breed wilt blijven, kom je al snel bij de acute geneeskunde terecht. Al tijdens mijn opleiding was ik vaak op de SEH te vinden. Er is altijd wel iets te doen. Die afwisseling trekt me. Bovendien is het vakgebied erg in ontwikkeling. De overheid bemoeit zich ermee en ook de Raden van Bestuur van ziekenhuizen zitten er bovenop. De SEH is immers een visitekaartje voor het ziekenhuis.” Boeiend vindt Govers ook de samenwerking met SEH-artsen, eveneens een jong specialisme. “In het SFG zijn twee SEH-artsen en zes AIOS SEH, die hier met name de zelfverwijzers zien. De precieze taakverdeling is overal weer anders geregeld, maar we leveren steeds meer een gezamenlijke bijdrage aan de SEH. We kunnen elkaar goed

6

interne geneeskunde

2 · 2012

aanvullen. Een verschil is wel dat je als internist ook een poli hebt in het ziekenhuis. Dat vind ik erg prettig. Ik kan bepaalde patiënten ‘afbuigen’ naar de poli, dat scheelt drukte op de SEH. Bovendien kan ik patiënten volgen via vervolgafspraken op de poli. Meestal kan ik iemand nog in dezelfde week terugzien.”

Verbonden Hoewel de SEH het werkgebied is van Govers, voelt ze zich toch algemeen internist. “Want ik zie alle categorieën patiënten. Voorheen was ik bestuurslid van de JNIV en nu secretaris van de sectie acute geneeskunde. Ik voel me nog steeds verbonden met de NIV en herken me in het motto ‘kracht in diversiteit’. Ik hoop dat ook andere specialismen weer bij de NIV komen die de afgelopen jaren zijn afgesplitst.

Het is goed als we, onder hetzelfde motto, weer één blok vormen en ook de algemene interne een warm hart toedragen.” Het vijfhoofdige bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Acute Geneeskunde richt zich nu vooral op het eerste congres, op 28 september in het VUmc in Amsterdam. Te gast is onder anderen prof. Derek Bell, oprichter van de Engelse Society for Acute Medicine. Die vereniging, met voornamelijk internisten, bestaat sinds het begin van deze eeuw. De Nederlandse vereniging wil over een aantal jaren gezamenlijk een congres organiseren in Nederland. De komende tijd zal de website www.dutchacutemedicine.nl en de LinkedIn-groep verder worden ingericht. Govers hoopt dat de vereniging uitgroeit tot hèt platform voor het delen van kennis over acute (interne) geneeskunde, tot een belangrijke partner voor belangenbehartiging en dat een krachtig netwerk ontstaat. “Momenteel zijn nog lang niet overal internisten Acute Geneeskunde werkzaam. De vereniging kan handvatten bieden en een vraagbaak zijn voor nieuwe internisten in deze functie.”

2012

in beeld

Internistendagen 2012

Internistendagen

Van 25 tot en met 27 april vonden de 23e Internistendagen plaats in het MECC te Maastricht. Dit jaar stonden ze in het teken van ‘De heilige huisjes omver’. Elders in deze uitgave van Interne Geneeskunde wordt aandacht besteed aan het internistencabaret, de JNIV Opiniesessie en de uitreiking van de C.J. Roosprijs. Dat het dagen waren waar voor iedereen wel iets te halen viel, mag ook blijken uit deze foto-impressie, die een vervolg krijgt op pagina 23. Kijk en geniet (opnieuw!).

Hands-onsessies: levendig, druk bezocht en goed beoordeeld

Uiteraard is er ook veel aandacht voor de wetenschap

Na de inhoudelijke sessie was het goed toeven op het Internistenplein

The Battle: serious gaming in de acute interne geneeskunde. Red een (fictieve) patiënt via de pc!

interne geneeskunde

2 · 2012

7

INTERNISTENDAGEN 2012

Het internistencabaret 2012 “Competent lijden” Er lijkt een traditie geboren Het cabaret ‘Toucher’, in het kader van het 80-jarig bestaan van de NIV in 2011, was voor mij welhaast het hoogtepunt van het jaar. Maanden vóór de voorstelling kwam de groep voor het eerst bij elkaar in Utrecht, om uiteindelijk in april 2011 een grandioze voorstelling op de planken te brengen. Het naderen van de Internistendagen 2012 bracht de discussie op gang dat het cabaret jaarlijks zou moeten terugkeren. Ieder jaar moest een regio aangewezen worden om het jaar daarop een voorstelling te geven. Met een doorgestoken rad van fortuin werd Leiden aangewezen als de eerste regio. Logisch, lijkt me: Leiden is de oudste faculteit geneeskunde van Nederland. Een traditie is geboren.

Een groepsproces

Tekst: Hans Ablij – Foto’s: Jelle van der Helm, NIV

Een cabaret heeft een begin en een eind en daartussen zitten avonden en weekeinden van brainstormen, schrijven en repeteren. Het begin: een

8

groep mensen bij elkaar brengen die veel tijd en energie willen steken in een project dat ver buiten hun vakgebied ligt. In 2011 waren vele assistenten in Maastricht enthousiast toen Leiden werd ‘aangewezen’ als eerste regio. Enkele tientallen AIOS sprongen op en riepen bijna in koor dat ze absoluut wilden meedoen. Bij het naderen van de eerste bijeenkomst was er weinig van dit enthousiasme over. Sommigen hadden een goede reden, velen voelden er toch niet veel voor om vele uren en dagen kwijt te zijn aan een niet-medisch probleem. Er is echter een groot voordeel aan een moeizame start wat betreft het aantal deelnemers: er is een Darwiniaanse selectie van een groep mensen die vol overgave deze opdracht willen en kunnen voltooien. Het grote verschil met 2011 was tweeërlei. Ten eerste bestond de cabaretgroep van 2011 vooral uit stafleden. Ten tweede hadden enkelen van hen al ervaring met cabaret. Dit jaar waren het vooral

Het gehele cabaretgezelschap op het toneel tijdens het slotlied.

interne geneeskunde

2 · 2012

assistenten die geen enkele ervaring in cabaret hadden. Dit was goed te merken bij de verdeling van de taken tijdens de eerste bijeenkomsten. Aanvankelijk wilden maar weinigen het toneel op, laat staan zingen. ‘’Geen ervaring en zingen kan ik echt niet!’’ Dat is zo een beetje de samenvatting van de argumenten die naar voren kwamen om vooral niet op de planken te hoeven staan. Maar gelukkig kwam dat goed uit. Niemand had namelijk ervaring en niemand kon zingen. Dus de drempel werd lager en stapsgewijs werden de leden van de groep minder beschroomd om toch een poging te wagen wat voor te spelen en te zingen. De eerste sessies bestonden, naast het voorspelen en zingen, vooral uit het kiezen van onderwerpen voor de sketches en liedjes. De rode draad werd het nieuwe kaderbesluit voor de opleiding interne geneeskunde, het zogenoemde ‘competentiegericht opleiden’. Dat was de kapstok,

de rode draad, van het cabaret: een dik boekwerk waar heel internistisch Nederland masochistisch doorheen ploetert om de eindstreep van de opleidingsvisitatie te halen. Daarna kwam de invulling van de voorstelling. De verdeling van de rollen, wie schrijft de teksten, welke liedjes worden gebruikt, welke muziekinstrumenten hebben we nodig en zijn voorhanden, wie doet de choreografie, wie zorgt voor de kostuums en attributen, enz. Deze taakverdeling nam al zeker drie bijeenkomsten in beslag. Moeizaam? In zijn geheel niet. Er was een groepsproces op gang gekomen dat niet meer te stuiten was. Iedereen werd steeds enthousiaster en er ontstond een hechte band binnen de groep. De saamhorigheid was hartverwarmend en we hadden een missie die volbracht moest worden met de apotheose op 27 april 2012 in Maastricht.

De moeder aller allochtonen (Anda Samson) die, omringd door haar kinderen, wordt achtergelaten op de SEH.

Het eindresultaat En iedereen bleek te kunnen zingen en acteren. Een prachtig duet over liefde, relaties en het drukke bestaan van de jonge ambitieuze Erik Klok en Janneke Cox. Hinke Maaike Dankert die bij de eerste repetitie de teksten al uit het hoofd zong. Loes Oskam die de perfecte genegeerde coassistent neerzet. Marjolein Donker, internisthumorist, die een slapstick compleet maakt met haar rol als Baba Lumci. Anda Samson, als de moeder aller allochtonen. Liesbeth Winter in haar rol van een verleidelijke AIOS die om een KPB komt vragen bij opleider Hans Ablij en de sterren van de hemel zingt. Tessa Langeveld als koket zustertje in haar outfit à la 1930. Martijn Bauer en Pim van der Heiden die twee schaamteloze orthopeden op de golfbaan neerzetten. Monique Crobach die samen met Tessa de choreografie hebben bedacht. Jelmer Vahl die een gesmeerde diapresentatie in elkaar heeft gezet. En dan de musici die de voorstelling naar een hoger plan hebben getild: Maarten van Aken (basgitaar), de ingevlogen Fabian Kraal (slagwerk, ook in 2011) en Jeroen Jongmans (piano), Janneke (dwarsfluit), Liesbeth (klarinet) en Anda (dwarsfluit). Dit alles onder de onmisbare begeleiding van regisseuse Joos van Dooremalen en muziekspecialist Theo Hoek. Het eind: een voorstelling die zeer enthousiast werd ontvangen door een zaal vol vakbroeders. Niets is leuker dan dat. En de vraag of er nog leven is na het cabaret. Eigenlijk even niet.

De reanimatie van patient Pim van der Heiden door internist-humorist Baba Lumci (Marjolein Donker). De patient leed aan een zg. HAD (Hospital Acquired Dysphoria) graad IV en de reanimatie heeft helaas niet mogen baten.

Hans Ablij als Prins Carnaval tijdens het 3-oktoberlied.

interne geneeskunde

2 · 2012

9

Familieanamnese Tekst: Mirjam Bedaf – Beelden: Bart Versteeg

Nieuwe serie over bloedbanden in de interne geneeskunde

10

Vader Rob en dochter Monique Valentijn interne geneeskunde

2 · 2012

Monique Slee-Valentijn (33) “Hard werken heb ik van huis uit meegekregen” “Ik wist al vroeg dat ik arts wilde worden. Of dat alleen door mijn vader komt weet ik niet, maar een vader die zo gepassioneerd was over zijn beroep heeft me natuurlijk wel gevormd. Als klein meisje ging ik al vaak met hem mee als hij weekenddienst had. Hij coachte mijn hockeyteam en na de wedstrijd gingen we samen naar het ziekenhuis en kreeg ik een glaasje limonade. Het was daarom vreselijk om drie keer uitgeloot te worden. Ik studeerde een jaar Biomedische wetenschappen en twee jaar hbo-verpleegkunde. Uiteindelijk mocht ik na een bezwaarprocedure toch geneeskunde gaan doen. Ik koos voor Leiden, net als mijn vader.

Geen bewuste keuze, ik vond Leiden gewoon de leukste studentenstad. Maar het werd me al snel duidelijk dat iedereen mijn vader kende. Na mijn coschappen in 2005 trouwde ik en nam ik – tot grote teleurstelling van mijn moeder – de naam van mijn man aan. Ik begon aan mijn opleiding Interne Geneeskunde in het Bronovo

Monique: “Op de afscheidsavond van mijn vader, bij zijn pensionering dit voorjaar, besefte ik weer hoe bijzonder hij is”

en ik wilde niet steeds dat mensen me zouden kennen vanwege mijn vader. Niet dat het veel hielp. Als ik me voorstelde als dr. Slee was er altijd wel iemand die vertelde dat dr. Valentijn mijn vader was. Vanwege een stage in Australië en drie zwangerschappen in vier jaar tijd ben ik pas eind 2013 klaar met de opleiding. Ik differentieer mij in de Ouderengeneeskunde. Ik voel een enorme verantwoordelijkheid om de zorg voor ouderen te coördineren en overzichtelijker te maken. Daarnaast doe ik veel bestuurswerk. Sinds april vorig jaar ben ik voorzitter van de JNIV. Soms vraagt mijn omgeving zich af of dat niet te veel is, naast een drukke baan en een gezin. Maar ik weet niet beter. Dat heb ik van huis uit meegekregen. Mijn vader werkte veel, toch merkten mijn broers en ik

interne geneeskunde

2 · 2012

11

Monique Slee-Valentijn, aios Interne Geneeskunde/ Ouderengeneeskunde LUMC en voorzitter JNIV.

daar niet veel van. Het was wel altijd de vraag of hij het avondeten zou halen en soms ging inderdaad de telefoon dat hij het niet zou redden. Maar ik kan me vooral herinneren dat we alle vrije tijd met elkaar doorbrachten. Er was werk en gezin. Meer niet. Op de afscheidsavond van mijn vader, bij zijn pensionering dit voorjaar, besefte ik weer hoe bijzonder mijn vader is. Hij is de patiëntendokter, waar patiënten mee weglopen. Hij is de enthousiaste opleider en hij doet ook nog eens veel bestuurlijk werk. Hierdoor is hij voor mij een grote bron van inspiratie. Maar het is tegelijkertijd ook mijn valkuil. Ik heb niet alleen hoge verwachtingen van mezelf, maar ook van anderen. Mijn kinderen hoeven wat mij betreft geen arts te worden. Ik zou het wel leuk voor ze vinden als ze later net zo enthousiast zijn over hun vak als mijn vader en ik. Mijn vader schreef in het leerboek der Interne Geneeskunde, dat hij me gaf toen ik mijn bul kreeg: “Ik hoop dat de interne geneeskunde je evenveel geluk gaat geven als het mij heeft gegeven.” Werk dat je geluk geeft, dat is een voorrecht. En dat wens ik ook mijn dochter en zoons.”

Rob: ‘‘Monique is heel sterk in sociale contacten, organiseren en mensen voor zich winnen’’

12

interne geneeskunde

2 · 2012

Rob Valentijn, internist-nefroloog, oud-voorzitter NIV en Orde van Medisch Specialisten.

Rob Valentijn (65) “Jarenlang was Monique “de dochter van”’ “Fantastisch vond ik het dat Monique geneeskunde wilde gaan studeren. Ik heb haar nooit gepusht, maar ik heb haar zeker ook niet tegengehouden. Ik herinner me nog goed de keren dat ze was uitgeloot. Drama’s waren dat. Toen ze voor haar studie hbo-verpleegkunde in een verpleeghuis stage moest lopen, hielden mijn vrouw en ik wel even ons hart vast. Monique was vroeger namelijk echt een prinsesje. Een heel net Haags meisje, die niet van vieze dingen hield. Maar ze vond het zo leuk daar. Ze is daar een ander mens geworden. Dat blijkt ook wel nu ze Ouderengeneeskunde doet. Ze is heel sterk in sociale contacten, organiseren en mensen voor zich winnen. Naast Monique heb ik nog twee zonen. De ene werkt bij een internetbedrijf en de andere is afgestudeerd in Sociale Geografie. Als Monique en haar man Thomas – ook internist – komen eten, mogen we vijf minuten over het vak praten, en daarna niet meer. Dat zowel vader als moeder in een gezin werken vinden we heel normaal. Mijn vrouw heeft ook altijd gewerkt en we deden allebei veel dingen naast ons werk. Ik vraag me wel eens af of de kinderen hierdoor iets gemist hebben, maar zelf zeggen ze van niet. Als ik dienst had, nam ik Monique vaak mee. Tegenwoordig kan dat niet meer. Een medisch specialist wordt geacht de hele dienst aanwezig te zijn. En terecht, want je kunt niet meer in een paar uur een hele afdeling runnen. Na bijna 25 jaar als internist-nefroloog en intensivist in het Rode Kruis

Ziekenhuis in Den Haag ben ik dit voorjaar met pensioen gegaan en heb ik afscheid moeten nemen van patiënten die soms al twintig jaar bij mij onder controle waren. Ik heb ze op zien groeien, kinderen zien krijgen. Geweldig om mee te maken. Ik ben niet in het bekende zwarte gat gevallen, ik doe nog veel bestuurlijk werk. Dat deed ik altijd al, onder andere bij de Orde van Medisch Specialisten. Vooral in die tijd heeft Monique veel nadeel gehad van haar achternaam. Na het invoeren van de DBC-tarieven, onder mijn voorzitterschap, waren veel mensen niet blij met dat besluit en dus ook niet met mij. Monique was toen 24 jaar en wist er niet veel van, maar werd er toch continu op aangesproken. Jarenlang was Monique “de dochter van”. Vandaar dat ze na haar trouwen haar naam veranderde. Ik snap dat wel. Het grappige is dat ik tegenwoordig regelmatig wordt aangesproken als de vader van Monique. Twee weken na mijn pensionering dit voorjaar waren de Internistendagen. Ik had nog nooit een jaar overgeslagen maar dit jaar had Monique een voordracht én een baby van zes weken oud. Mijn vrouw en ik hebben drie dagen in het hotel op de baby gepast zodat Monique heen en weer kon rennen. Ik had een naamkaartje met daarop “ouders Monique SleeValentijn”. Een mooie transitie. Mijn identiteit is volledig verdwenen maar ik ben apetrots op haar. Ik heb overigens snel een foto gemaakt van kleine Stijn op de Internistendagen. Mocht hij ook arts worden, dan kunnen we hem vertellen dat het daar allemaal begon.”

WIE VOLGT?

De ziekenhuisapp als navigatiemiddel voor patiënten

In het E-healthdossier van de KNMG zijn veel voorbeelden van medische apps te vinden die zijn ontwikkeld in samenwerking met medisch specialisten en zijn bedoeld voor patiënten (http://knmg.artsennet.nl/dossiers/ Dossiers-op-thema/Inrichting-enkwaliteit-van-zorg/eHealth/eHealthpraktijkvoorbeelden-1.htm). Denk bijvoorbeeld aan apps waarmee basisgegevens van patiënten bijgehouden kunnen worden (een soort medisch paspoort) of consulten mee kunnen worden gedaan. Er zijn zelfs apps waarmee genavigeerd kan worden door een ziekenhuis. Zo had The Hospital of Central Connecticut al in 2010 een app voor de iPhone ontwikkeld waarin elke 5 minuten de actuele wachttijden voor de Spoedeisende Hulp te zien waren. Daarnaast biedt deze app ook een plattegrond van het ziekenhuis, voorzien van routeinformatie. Ook in andere ziekenhuizen in de Verenigde Staten wordt nu gebruikgemaakt van soortgelijke apps. Een andere app, minder functioneel voor patiënten maar des te meer voor specialisten, is de ICD9 Consult 2012 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, kortweg ICD). Hiermee kan de laatste versie van de ICD9 op de iPhone of iPod Touch geraadpleegd worden. Tot zover het buitenland.

AMC Ook het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam kampt, zoals zoveel ziekenhuizen, met het probleem

dat patiënten en bezoekers de weg in het doolhof van gebouwen, vleugels en afdelingen niet goed kunnen vinden. Dit probleem wordt nog eens onderstreept door het feit dat één op de zes ideeën in de ideeën­bus gaan over het verbeteren van de informatie­ voorziening met betrekking tot de bewegwijzering in het ziekenhuis. Uit de eerdergenoemde statistieken van de marketingafdeling van Microsoft kwam tevens naar voren dat in de toekomst de helft van de zoekacties naar de juiste weg wordt gedaan met behulp van smartphones in plaats van het zoeken op een papieren kaartje of de weg te vragen. Het AMC heeft daarom de koe bij de horens gevat en een eigen app ontwikkeld: de AMC iPhone navigatie­ applicatie. Patiënten zijn in staat om met deze app een QR-code (Quick Responsecode, een tweedimensionale streepjescode) in te scannen met

de iPhone. Deze QR-code is te vinden op de uitnodigingsbrief voor de poliafspraak (of andere afspraken). Na het scannen krijgt de patiënt op het scherm te zien wanneer, met wie en waar hij/zij een afspraak heeft. Het is zelfs mogelijk om de patiënt via deze app, door middel van plattegronden, pijlen en foto’s, vanaf de huisdeur naar de spreekkamer te begeleiden. Deze mogelijkheden zijn nog maar een begin. In de toekomst zou het mogelijk moeten zijn via deze app afspraken te maken en de wachttijden op de poli in beeld te brengen. Tot zover het app-nieuws voor deze keer. In de volgende bijdrage in deze rubriek komen de medisch-inhoudelijke apps aan bod. Hebt u een favoriete app die wij moeten bespreken? Laat het ons weten via de e-mail van het redactiesecretariaat (kapteyn@ vanzuidencommunications.nl).

interne geneeskunde

2 · 2012

Tekst EN BEELD:: Mart de Graaff, Rinke Riezebos, Suthesh Sivapalaratnam

In 2009 publiceerde de marketingafdeling van Microsoft enkele interessante statistieken: van de wereldwijd 4 miljard mobieletelefoonbezitters gebruikte 1 miljard een smartphone. Bovendien zal er in 2014 meer gebruik worden gemaakt van internet op smartphones dan op desktop computers. Deze enorme groei in het gebruik van smartphones heeft ook geleid tot een exponentieel aanbod aan applicaties (de zogenoemde apps). Dat is ook de aanleiding om hier stil te staan bij deze nieuwe ontwikkelingen.

13

14

Tekst en beelden: Niels van de Donk

E-mail uit het buitenland

s t a a l p d n a t S

B O s T O N

interne geneeskunde

2 · 2012

Van: Niels van de Donk, internist Standplaats: Boston (Verenigde Staten) Sinds: maart 2011

Sinds maart 2011 werkt Niels van de Donk in Boston in het Dana-Farber Cancer Institute, het kankerinstituut van Harvard Medical School. Dank zij een klinisch fellowship van het Koningin Wilhelminafonds/de Nederlandse Kankerbestrijding (KWF) kan hij daar gedurende twee jaar onderzoek doen naar multipel myeloom. Wat voor onderzoek doe je precies? “In het laboratorium van het Dana-Farber Cancer Institute bestudeer ik de interactie van tumorcellen met verschillende componenten van het beenmergmicromilieu. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat deze interacties leiden tot groei van de tumor en bescherming tegen chemotherapie en immuuneffectorcellen. Een beter inzicht in deze materie kan dan ook leiden tot nieuwe aangrijpingspunten voor therapie.’’ Met wie werk je samen? “In het onderzoek participeren maar weinig Amerikanen. De meeste onderzoekers komen uit Europa, China en Japan. In mijn eigen laboratorium zijn het met name Europeanen, enkele Amerikanen en een Thaise: een goede/leuke mix…” Wat zijn je andere werkzaamheden? “Behalve laboratoriumonderzoek werk ik een dagdeel per week in een polikliniek. Ik zie dan nieuwe myeloompatiënten of al met myeloom bekende mensen die vaak van ver (ook buiten de Verenigde Staten) per vliegtuig naar Boston komen. Of rijke vip’s, die veel geld doneren aan het instituut en dan met alle egards worden ontvangen. Verder is deze omgeving een enorm goede gelegenheid om ervaring op te doen met nieuwe medicijnen die hier in studieverband al beschikbaar zijn, maar vaak in Nederland nog niet te verkrijgen zijn. De hematologen in het Dana-Farber Cancer Institute zijn overigens zeer gespecialiseerd en zien bijvoorbeeld alleen patiënten met myeloom, of alleen mensen met een lymfoom, of CLL, of met myelodysplastisch syndroom. Wanneer iemand met myeloom ook een andere hematologische ziekte ontwikkelt, zoals een door therapie veroorzaakt myelodysplastisch syndroom, wordt hij of zij door twee verschillende hematologen behandeld. Deze verbrokkeling van zorg levert af en toe problemen op als de communicatie tussen betrokkenen niet goed verloopt.” Hoe bevalt Boston? “Aanvankelijk woonde ik in de wijk Fenway, vlak bij het Fenway Park Baseball Stadium. Sinds begin 2012 woon ik in Cambridge, dichtbij Harvard Square, in een typisch New England-style houten huis. Dat betekent dat ik nu naar mijn werk fiets, langs de prachtige Charles River. ’s Ochtends vroeg roeien hier talloze studenten van Harvard, MIT en Boston University. ’s Middags zijn er ook veel mensen aan het zeilen als er een beetje wind is. Wel is het behoorlijk oppassen op de fiets omdat er geen afzonderlijke fietspaden zijn, en omdat veel “Bostonians” behoorlijk ongeconcentreerd autorijden. Boston is een superleuke stad om te wonen en te leven. De stad heeft veel groen, goede restaurants, veel mogelijkheden om te sporten; qua cultuur is er ook veel te beleven. Ook kun je met fiets, trein of auto snel naar de bergen of de kust. Boston is wel een enorme puriteinse stad, waar ’s nachts alle horeca om 02.00 uur sluit en waar bijvoorbeeld geen wijn gedronken mag worden bij een BBQ in een park.” Hoe zie je jouw toekomst? “In de zomer van 2012 ga ik weer terug naar Nederland. Hier zal ik het laatste deel van mijn fellowship doorbrengen in het laboratorium van prof. Paul Coffer in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Daarna zal ik waarschijnlijk in het UMCU als internist-hematoloog blijven werken. Naast patiëntenzorg wil ik dan ook translationeel onderzoek doen naar multipel myeloom en daaraan gerelateerde stoornissen.”

interne geneeskunde

2 · 2012

15

JNIV

Ik houd van Interne Geneeskunde

Tekst: M.S. Slee-Valentijn – Beeld: Shutterstock

JNIV Opiniesessie 2012 16

Holland houdt van Interne Geneeskunde: er zijn meer dan 1950 internisten en ruim 940 internisten in opleiding. 1300 van hen hadden zich tijdens de Internistendagen verzameld in het MECC in Maastricht; 100 van hen bezochten de JNIV Opiniesessie, onder wie zowel aios als internisten. Met deze jaarlijkse sessie wil het JNIV-bestuur aios en internisten met elkaar in gesprek brengen over een actueel, liefst controversieel onderwerp dat betrekking heeft op de opleiding en/of het vak. Tot nu toe werd de sessie ingeleid door sprekers en volgde dan een plenaire discussie. Dit jaar koos de JNIV voor een heel andere aanpak: een quiz en een debat waarbij de getallen de deelnemers om de oren van vlogen.

interne geneeskunde

2 · 2012

Quiz Een oranje en een rood-wit-blauw panel moesten gokken naar deze getallen met behulp van hun publiek tijdens de ‘Ik houd van Interne Geneeskunde’-quiz onder leiding van Linda (Margriet) Schneider uit het UMC Utrecht. Net als in het televisieprogramma stonden twee panels vooraan waarbij de zaal in tweeën was verdeeld; de ene helft van de zaal moest het oranje team helpen, de andere helft het rood-wit-blauwe team. Nadat een vraag was geprojecteerd deed het panel een voorzet voor het goede antwoord. “Hoger! Lager!”, schreeuwde de zaal als reactie op genoemde percentages om zo de panels, bestaande uit elk twee aios en twee internisten, naar de overwinning te helpen. Fanatisme en getallenfetisjisme waren hier op hun plaats. De Amsterdamse panelleden in het oranje team sleepten zelfs een rode kaart in de wacht. Op deze unieke en ludieke wijze werden de eerste resultaten van de recente JNIV Jonge Klaren-enquête gepresenteerd. Hierin veel vragen omtrent de verhouding tussen algemene interne geneeskunde en differentiatie. Daarover zult u ongetwijfeld binnenkort meer lezen. Een tipje van de sluier en tevens de centrale vraag van de quiz: Van de jonge klaren voelt 8% zich niet voldoende toegerust voor de algemene interne geneeskundige aspecten van het vak. 1% voelt zich deels toegerust en 74% volledig.

Debat Zulke resultaten roepen discussie op. Gelukkig hadden we daartoe ook Paul (Margriet) Schneider bereid gevonden om aansluitend een Lagerhuisdebat te begeleiden. Een stelling (zie onder) werd gepresenteerd waarbij het ene panel de opdracht kreeg voor te pleiten, het andere panel was dus

automatisch tegen. Er volgden enkele nauw bewaakte minuten om ruggespraak te houden met die helft van het publiek dat het panel moest helpen, waarbij argumenten pro en con werden verzameld. Daarna kreeg een aios uit het panel drie minuten spreektijd om het standpunt te verdedigen of aan te vallen. Aan het einde van elk betoog mocht het publiek nog aanvullende argumenten leveren om zo mee te dingen naar de felbegeerde publieksprijs. Als u denkt dat de internisten vooral een passie voor getallen in het eerste gedeelte van de quiz hebben, hebt u het mis. De Nederlandse taalbeheersing moest volop worden ingezet om tot een onderbouwd betoog te komen Tijdens de verhitte discussies verloor men soms de zelfbeheersing om aan de spelregels te blijven voldoen. De weledelzeergeleerde heren uit de jury hadden een flinke kluif aan het beoordelen van de prestaties. Opvallend genoeg legden zij hierbij vooral de nadruk op de presentatievorm. In de huidige tijd kan men een overwinning in de wacht slepen puur op presentatietechnieken. Denk hier dus aan wanneer u feedback geeft aan uw aios of bij een CAT of referaat. De publieksprijs werd overigens mede op inhoud gewonnen door een zeer enthousiaste Nijmeegse internist. Het debat was inspirerend, interactief en actueel. Ook na de Internistendagen treden wij graag met u allen in discussie over deze onderwerpen via Facebook en LinkedIn. De JNIV, ook jouw mening telt mee!

Enkele cijfers • Van de huidige internisten is 36% vrouw. Van de aios is dat 60%. • Van de jonge internisten die deelnamen aan de Jonge Klaren-enquête van de JNIV had 75% binnen 1 jaar een baan. • De uitval van internisten bedraagt na 15 jaar 29%.

Stellingen EN REACTIES tijdens het debat De behoefte aan algemeen internisten met een meervoudige differentiatie zal toenemen. “Is de term algemeen internist van toepassing? Hoe is de zorg georganiseerd in de perifere ziekenhuizen van Holland? Welke invloed heeft de vergrijzing hierop? Wat wil de (oudere) patiënt? Kan zo’n internist wel op de hoogte blijven van alle ontwikkelingen in de interne geneeskunde?” De keuzevrijheid voor de differentiatie van de aios moet worden begrensd door het aantal benodigde specialisten in de differentaties, zoals berekend door het capaciteitsorgaan. ”Holland ten top! Individualisme en keuzevrijheid versus maatschappelijke en politieke belangen. Kritiek op het Capaciteitsorgaan. Carrièreswitch bij verschuiving van behoeften? Motivatie, competitie en kwaliteit waren veelgebruikte argumenten.” Kwaliteitscriteria bepalen waar welke aios word opgeleid en dus het aantal opleidingsplekken per ziekenhuis in de regio. “Kwaliteit als toverwoord en leidraad. Indicatoren: hoe bepalen we die, wie bepalen die? Hoe terecht is de huidige gelijke verdeling over de acht regio’s? Spelen aantrekkelijke lokalisaties een rol of kiezen aios met hun voeten? Opleidingsetalage, transparantie, de politiek bepaalt, rugzakjes, leegloop; allerlei scenarios passeerden de revue.”

We bedanken dr. F.H. Bosch, drs. K. Bunthoff, drs. M. Berrevoets, dr. J.W. Elte, prof. J. de Graaf, drs. M.J. de Graaff, dr. S.E. Geerlings, prof. M.H.H. Kramer, drs. A. van de Logt, drs. S. Sivapalaratnan, dr. Y.F.C. Smets, dr. R.M. Valentijn voor hun bijdrage aan deze Opiniesessie.

interne geneeskunde

2 · 2012

17

E-health Tekst: mw. drs. E.E.B. van Oers-Hazelzet en mw. J.C. Patist, MANP, UMC utrecht, afdeling Interne Geneeskunde en Infectieziekten

20

E-health in de hiv-zorg: het patiëntenportaal van het UMC Utrecht Binnen het UMC Utrecht wordt sinds enkele jaren gewerkt met ‘Mijn UMC Utrecht’ patiëntenportalen. Sinds ruim een jaar kunnen ook de hiv-patiënten die in zorg zijn bij de afdeling Interne Geneeskunde & Infectieziekten van het UMC Utrecht van deze vernieuwing in de zorg gebruikmaken. Het portaal heeft als doel de patiënt de mogelijkheid te bieden om inzicht te hebben in de eigen medische gegevens en zo nodig hierop te kunnen reageren. Het portaal draagt daarmee bij aan het versterken van de eigen regie van de patiënt. Een eerste tevredenheidmeting bij de deelnemende hiv-patiënten en -behandelaren heeft plaatsgevonden en de reacties zijn overwegend positief.

De afgelopen jaren is een toename aan E-health-zorgtoepassingen zichtbaar waarbij E-health veelal refereert aan het gebruik van computer- of internettechnologieën. Patiënten communiceren steeds vaker met hun verpleegkundige of arts via deze informatie- en communicatietechnologieën.1,2 Een belangrijk voordeel is dat patiënten snel en eenvoudig in contact kunnen treden met hun zorgverlener. Patiënten hoeven niet te wachten op een poliklinische afspraak maar kunnen op het moment dat hen dat schikt toegang zoeken tot informatie of een vraag stellen.2,3 Een ander voordeel is dat patiënt en zorgverlener niet beiden gelijktijdig aanwezig hoeven te zijn.2 Aan het gebruik van internettechnologieën kunnen echter ook nadelen kleven. Mogelijke nadelen die in de literatuur worden genoemd, zijn het ontbreken van subtiele emotionele expressies, zoals de intonatie van de stem en de non-verbale communicatie, het risico dat de patiënt in een sociaal isolement terechtkomt en mogelijke problemen met de iden-

interne geneeskunde

2 · 2012

tificatie, privacy of de software.1,2 Internettechnologieën lijken vooral goed toepasbaar voor mensen met een chronische aandoening.4 Deze patiëntengroep heeft vaak vragen die niet direct een antwoord vereisen van de verpleegkundige of arts zoals je dat bij acuut zieke mensen wel hebt. Doordat de patiënt actief betrokken kan zijn bij zijn zorgproces, kan het patiëntenportaal het zelfmanagement van de patiënt versterken.

Patiëntenportaal Mijn UMC Utrecht Het patiëntenportaal ‘Mijn UMC Utrecht’ is een beveiligde, afgeschermde website waarmee een patiënt inzage heeft in zijn eigen medische dossier. De patiënt kan als het ware meelezen met wat de arts of de verpleegkundige in zijn dossier schrijft, heeft toegang tot specifieke patiënteninformatie, labuitslagen, zijn eigen medicatieoverzicht en heeft zicht op zijn geplande afspraken. Daarnaast is het mogelijk om een herhaalrecept aan te vragen, een

vragenlijst in te vullen op verzoek van de behandelaar of kan de patiënt een e-consult aan zijn behandelaar sturen. Het geeft de patiënt de eigen regie in het vergaren en delen van informatie over zijn gezondheid. Tijdens het bouwen van het internetportaal is veel aandacht besteed aan de veiligheid en bescherming van persoonsgegevens. Voor elektronische gegevensuitwisseling in de zorg bevat de NEN7512-norm minimale eisen voor een betrouwbare gegevensuitwisseling (zie ook www.nen.nl).5 Het UMC Utrecht voldoet aan de normen voor het uitwisselen van medische gegevens op internet.

Zeven functionaliteiten Binnen het UMC Utrecht werken inmiddels negen afdelingen met het patiëntenportaal. Dit zijn naast de afdeling Interne Geneeskunde & Infectieziekten ook de afdelingen Dermatologie, Reumatologie, Longziekten, Psychiatrie, IVF-poli, Harttransplantatie, CF-kinderen en Neurologie. Het patiëntenportaal

Schermafbeelding van het patiëntenportaal

Het portaal kan het zelfmanagement van de patiënt versterken ‘Mijn UMC Utrecht’ bevat zeven functionaliteiten: 1. Behandeling: verslaglegging consulten en afspraken De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) regelt de rechten van de patiënt in relatie tot zijn zorgaanbieder. Een van deze rechten is het recht op inzage van het eigen medische dossier. Door het portaal aan te bieden, is het inzagerecht vele malen gemakkelijker geworden. De eerste huivering bij behandelaren was ‘snapt de patiënt wel wat ik schrijf’, ’maak ik hem niet onnodig ongerust’ en ‘levert het mij niet extra werk op om telkens te moeten uitleggen wat ik heb opgeschreven’. Deze ‘angsten’ bleken al snel ongegrond. Naast de verslaglegging van de consulten is het voor de patiënt mogelijk om zijn geplande afspraken in te zien. 2. Informatie De patiënteninformatie over het ziektebeeld hiv, de behandeling, medicatie en zwangerschap kan worden aangeboden via het portaal. Deze informatie kan door de verpleegkundige worden toegekend aan de patiënt. Zo kan op

de patiënt toegespitste informatie worden aangeboden. Daarnaast wordt de patiënt ook verwezen naar de website: www.umcutrecht.nl/hiv waar algemene informatie te vinden is. 3. Laboratoriumuitslagen Met toegang tot het portaal is het voor de patiënt tevens mogelijk om inzage te hebben in de eigen laboratoriumuitslagen. Een week nadat de patiënt bloed heeft laten prikken staan de resultaten in het portaal. Dit betekent dat de patiënt soms al voor de poliafspraak zijn uitslagen heeft kunnen inzien. Bij vragen of onduidelijkheden worden de uitslagen vervolgens tijdens het spreekkamerconsult besproken. De enige uitslag die technisch nog niet kan worden doorgeleid naar het portaal is de Viral Load-uitslag. Dit laatste wordt door de meeste patiënten als een gemis ervaren. 4. Medicatieoverzicht Via het portaal heeft de patiënt zicht op zijn medicatieoverzicht. Hierin staan de medicijnen vermeld die door een behandelaar in het UMC Utrecht zijn voorgeschreven. Ook de medica-

tie die elders is voorgeschreven staat in het overzicht vermeld wanneer de behandelaar hiervan op de hoogte is. Patiënten signaleren nu zelf wanneer het medicatieoverzicht niet meer actueel is, bijvoorbeeld omdat de huisarts of een andere specialist iets heeft gestart, gestopt of gewijzigd. Dit kan ongewenste interacties met de hivmedicatie voorkomen en komt de patiëntveiligheid ten goede. 5. E-consultbericht Via de beveiligde verbinding is het mogelijk een vraag te stellen aan de eigen arts of verpleegkundige. Vraag en antwoord worden opgeslagen in het medische dossier van de patiënt en zijn indien nodig ook voor een medebehandelaar inzichtelijk. Als hiv-behandelteam hebben wij ervoor gekozen om de verpleegkundige de ontvanger te laten zijn van het e-consult. De verpleegkundige is verantwoordelijk voor een snelle en correcte afhandeling van het e-consult. De afspraak binnen onze afdeling is dat de patiënt binnen één werkdag een reactie krijgt op zijn vraag. Het kan zijn dat de vraag direct te beantwoorden is, maar het kan ook zijn dat de patiënt een bericht krijgt wanneer hij het antwoord kan verwachten. De patiënt wordt duidelijk uitgelegd dat het e-consult niet is bedoeld voor spoedeisende zaken zoals bijvoorbeeld bij ernstige ziekteverschijnselen en dat zij in die situaties moeten bellen. 6. Dagboek Deze functionaliteit geeft de patiënt de mogelijkheid om eigen gegevens te verzamelen. De patiënt kan hier bijvoorbeeld bijhouden hoe het hem de eerste dagen na start cART is vergaan of in een periode met ziekteverschijnselen zijn temperatuur bijhouden. Door het invullen van het dagboek kan de patiënt duidelijk aangeven hoe het verloop is en is dit door de arts of verpleegkundige in te zien. 7. Herhaalrecept Deze functionaliteit maakt het aanvragen van een herhaalrecept eenvoudig voor de patiënt. Door de gewenste geneesmiddelen aan te klikken komt er een berichtje bij het secretariaat binnen. Zij zorgen er vervolgens voor dat het recept wordt geschreven door de arts en wordt gefaxt naar de apotheek.

Evaluatie Een eerste evaluatie van het patiënten­ portaal ‘Mijn UMC Utrecht’ is verricht. In deze evaluatie is onder meer gekeken naar de ervaringen van patiënten en het behandelteam. De patiënten­

interne geneeskunde

2 · 2012

21

toch niet volledig is gewaarborgd; of geen behoefte aan inzage in het eigen dossier.7

Overwegingen

Het portaal is geen vervanging van het consult in de spreekkamer ervaringen zijn op twee momenten gemeten, namelijk op twee en zeven maanden na toegang tot het portaal. Ervaringen patiënten Patiënten waarderen de transparantie die ontstaat door het gebruik van het portaal. Het inzicht in de laboratoriumgegevens wordt door patiënten het meest gewaardeerd, maar ook de mogelijkheid om thuis de verslaglegging van eigen arts en verpleegkundige te lezen krijgt een positieve waardering. Patiënten geven aan dat het hierdoor mogelijk is om thuis te controleren of ze de informatie van hun arts/verpleegkundige goed hebben begrepen. Het e-consult ervaren patiënten als een handig communicatiemiddel. Zij waarderen de 24-uursbereikbaarheid en het niet meer hoeven bellen voor laboratoriumuitslagen. Tevens kunnen zij bij kleine zaken toch contact hebben met hun behandelaar zonder het gevoel te hebben iemand te storen of lastig te vallen.7 Ervaringen behandelteam Hulpverleners zien het portaal vooral als een extra service voor patiënten.

22

interne geneeskunde

2 · 2012

Daarnaast is het een manier om aan te sluiten bij nieuwe technologische ontwikkelingen. De transparantie die ontstaat wordt positief ervaren door het behandelteam. Patiënten onthouden vaak maar een klein deel van wat er besproken wordt tijdens een consult, het is mooi dat de patiënt thuis alles nog eens rustig kan nalezen. Als ander voordeel noemt men dat patiënten op deze manier beter in staat zijn om mee te denken. Patiënten kunnen hun overzicht van huidige medicatie en hun medicatievoorgeschiedenis actualiseren en daarmee een bijdrage leveren aan de patiëntveiligheid. Het e-consult wordt vaak gezien als vervanging van al bestaand e-mailcontact. Handig omdat antwoord kan worden gegeven wanneer het uitkomt, maar vooral omdat het nu binnen een beveiligde omgeving plaatsvindt. Daarnaast is vraag en antwoord ook inzichtelijk voor een medebehandelaar.6 Niet iedere patiënt wenst gebruikt te maken van het portaal. Genoemde redenen zijn: niet kunnen werken met een computer; angst dat de privacy

E-health-zorgtoepassingen zijn goed inzetbaar bij een chronisch zieke patiëntengroep. Het maakt de zorg transparanter en stelt de patiënt beter in staat om de eigen regie te voeren over zijn behandeling. De eerste ervaringen met het patiëntenportaal ‘Mijn UMC Utrecht’ zijn positief. Op moment van schrijven wordt het portaal door 280 patiënten gebruikt. De verwachting is dat dit aantal de komende maanden zal toenemen. Het hivbehandelteam in het UMC Utrecht zet het patiëntenportaal in als een extra service voor de patiënt. Het wordt niet als een vervanging voor een consult in de spreekkamer ingezet. Ook de eerste peilingen onder de patiënten tonen aan dat de meeste patiënten het als een extra service waarderen, maar het niet als vervanging wensen van een spreekkamerconsult. Het portaal biedt het hiv-behandelteam van het UMC Utrecht de mogelijkheid om patiënten binnen een beveiligde omgeving informatie op maat te geven. Meer studies onder een grotere patiëntenpopulatie zijn nodig om te kijken naar het optimaliseren van de mogelijkheden met patiëntenportalen.

Referenties

1. Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 1--scope and effectiveness. BMJ. 2004;329:435-8. 2. Currell R, Urquhart C, Wainwright P, Lewis R. Telemedicine versus face to face patient care: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002098. 3. Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 2--acceptability and safe application. BMJ. 2004;329:439-42. 4. Eland-de KP, van Os-Medendorp H, Vergouwe-Meijer A, BruijnzeelKoomen C, Ros W. A systematic review of the effects of e-health on chronically ill patients. J Clin Nurs. 2011;20:29973010. 5. Golyardi S. NEN7215:2005nl, Medische informatica – Informatiebeveiliging in de zorg – Vertrouwensbasis voor gegevensuitwisseling. 2005 Oct 1. 6. Ros W. Evaluatie MyUMC Patiëntenportalen. Utrecht: UMC Utrecht; 2011.

Dit artikel is met toestemming van de auteur overgenomen uit HIV Bulletin 2 2012, verschenen 22 juni 2012

2012

Internistendagen

in beeld Na de inhoudelijke sessie was het goed toeven op het Internistenplein

Hands-onsessies: levendig, druk bezocht en goed beoordeeld

Feest!!!

De opbrengst van de traditionele NIV-loop ging dit jaar naar de Bas van de Goor Foundation. De uitslag staat in het kader hieronder.

Winnaars wedstrijdloop 2012 Categorie

Naam 

Ziekenhuis 

Tijd

Snelste man 6 km

K. Masjedi

Maasstad Ziekenhuis 

32:35 

Snelste vrouw 6 km

M.W.H. Roeven

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis

32:39

Snelste man 12 km

B.J.A. Rijnders

Erasmus Medisch Centrum

53:44

Snelste vrouw 12 km

Y. Groenen

Maxima Medisch Centrum

1:00:10

Snelste ziekenhuis 

C. Clemens

Diaconessenhuis Leiden

54:58

R. ten Hove

Diaconessenhuis Leiden

55:35

B.P.C. Hoppe

Diaconessenhuis Leiden

56:52

interne geneeskunde

2 · 2012

23

Uit de interne praktijk

Mother knows best en het voordeel van de korte lijnen Het grote voordeel om in een klein (middelgroot?) perifeer ziekenhuis te werken: de korte lijnen. Vrijwel iedereen kent elkaar van gezicht, velen bij naam en iedereen weet ongeveer van elkaar wat hij of zij doet. Specialisten, verpleging, management, schoonmakers, restaurantpersoneel, enz. We groeten bij het passeren en noemen elkaar meestal bij de voornaam. We hebben het gevoel dat we met z’n allen de zaak hier runnen. Kortom: de drempels zijn laag in het Diaconessenhuis Leiden.

Tekst: Hans Ablij

Een kind bij de internist

24

Toch werd ik enkele maanden geleden niet aangesproken door de verpleegkundige en moeder van een 15-jarige zoon die een prangende vraag aan mij had. Blijkbaar was de drempel nog iets te hoog om mij direct aan te spreken. Wellicht dacht ze dat ze niet zomaar een vraag kon stellen aan een internist over haar zoon, die mogelijk alleen door een kinderarts mag worden beantwoord. Haar zoon wàs bovendien al onder behandeling bij een kinderarts in een perifeer ziekenhuis in de Leidse regio. De verpleegkundige sprak mij op de trap aan: “Hoi Hans. Mag ik jou iets raars vragen?” “Je mag alles aan me vragen, ook iets raars”, antwoordde ik. Ook zij had enige schroom om mij het probleem voor te leggen. Uit haar manier van praten merkte ik dat ze eigenlijk vond dat ze misbruik maakte van de korte lijntjes in ons ziekenhuis. Ik stelde haar snel op haar gemak en was benieuwd naar dat ‘raars’. Ze vertelde dat haar collegaverpleegkundige een zoon heeft van 15 jaar die al bijna twee jaar aan het

interne geneeskunde

2 · 2012

kwakkelen was met zijn gezondheid. Hij is uitgebreid onderzocht in het perifere ziekenhuis hier ietsje uit de buurt en was ook al voor een nadere analyse bij de afdeling Immunologie van het grote ziekenhuis een paar straten en een rotonde verderop. Tot nu toe was er niets uitgekomen. De moeder was wanhopig en wilde heel graag dat haar zoon eens bij mij op de poli kon komen. Ook al was hij 15 jaar, de mening van een internist zou ze erg op prijs stellen. Ik vertelde de verpleegkundige dat ik dat helemaal geen probleem vond. Ze kon tegen haar collega zeggen dat ze een afspraak kon maken voor deze week of anders volgende week. Ze was erg opgelucht, want ze reageerde alsof de eurocrisis was opgelost. De week erop kwamen moeder en zoon inderdaad op mijn poli. Wat was het probleem. Stan (zijn roepnaam) was tot 18 maanden hiervoor een kerngezonde jongen. Sinds zijn 13e jaar begon hij onregelmatig korte periodes van hoge koorts en hoofdpijn te krijgen. Het ging ook gepaard met wat vage buikklachten, maar de hoofdpijn stond op de voorgrond. Deze koortspieken verdwenen na enkele dagen. Hij voelde zich daarna

nog dagen lamlendig en was uitgesproken moe, veel te moe voor een jongen van die leeftijd. De koortsperiodes bleven soms weken tot maanden weg, maar konden uit het niets weer terugkomen. Er was geen regelmaat in te herkennen. Op de dag dat hij op mijn poli verscheen was hij klachtenvrij, behoudens wat vermoeidheid. Anamnestisch kwam ik die dag niet veel verder. Ook het lichamelijk onderzoek was normaal. Ik vertelde dat ik eerst alle gegevens uit het perifere ziekenhuis en het academisch ziekenhuis zou opvragen. Ik maakte met moeder en zoon ook de afspraak dat bij zo’n koortsperiode hij direct naar mijn poli moest komen. Ik kon dan wellicht tot een gericht aanvullend onderzoek komen.

Zeldzame aandoening Het duurde enkele weken voordat ik alle documentatie in handen had. De kinderarts had hem uitgebreid geanalyseerd en uiteindelijk werd gedacht aan enkele bijzondere aandoeningen. Hoog in de differentiaaldiagnose stonden een porfyrie en een hyper-IgD-syndroom. Voor het laatste was hij doorgestuurd naar de

Het moederlijk instinct dat zegt dat er iets met haar kind aan de hand is, is vaak juist

afdeling Immunologie van het academisch ziekenhuis, waar na onderzoek werd geconcludeerd dat daarvan geen sprake was. Ik besloot de kinderarts in het perifere ziekenhuis te bellen. Ik vroeg hem onder andere of deze koortsperiodes wel eens geobjectiveerd waren. Hij aarzelde even en zei dat er inderdaad eenmaal een koortsperiode was geobjectiveerd. Hij vervolgde: “Ik wil je adviseren om hem weer terug te verwijzen naar het academisch ziekenhuis. Dit is niet voor een perifeer ziekenhuis. Hier moet iets zeldzaams achter zitten dat alleen met de meest hightech testen kan worden ontrafeld.” Collegiaal beaamde ik dat hij waarschijnlijk wel gelijk had.

De diagnose en het moederlijke instinct Zeker twee maanden later was het zo ver! Stan had hoge koorts, knallende hoofdpijn en was niet in staat om

naar school te gaan. Zijn moeder was bang dat hij een hersentumor had. De hoofdpijn baarde haar grote zorgen: “Het zit volgens mij in zijn hoofd”. Verder was hij aan het hoesten en voelde zich verkouden. Het labonderzoek bleek sterk afwijkend: een hoog CRP en een forse leukocytose. De rest van het labonderzoek was normaal. Pragmatisme is een perifeer internist niet vreemd en ik besloot een CT-scan te laten maken van boven tot onder. Om de zorgen van de moeder weg te nemen besloot ik ook het brein mee te scannen, hoewel een hersentumor niet in mijn gedachten was opgekomen. Twee dagen later volgde de uitslag van de scan: een pansinusitis en infiltraatjes in de basale longvelden. Het brein was zonder afwijkingen. De moeder (en ik) haalden opgelucht adem, want de diagnose was rond: een recidiverende pansinusitis met een post-nasal drip. Ik heb hem naar de KNO gestuurd. Bij fibrosco-

pisch onderzoek zaten alle sinussen potdicht en bovendien bleek hij zeer allergisch te zijn voor katten. En een kat hadden ze al zes jaar. Tijdens onze coschappen leerden wij altijd ‘mother knows best’. Dat wil zeggen dat het moederlijke instinct dat zegt dat er wat met haar kind aan de hand is, vaak juist is. De moeder van Stan was wanhopig en wist dat het ergens in zijn hoofd zat. In dit geval gelukkig niet in het cerebrum, maar ze zat er anatomisch niet ver naast. De moeder vroeg mij nog: “Krijg ik mijn oude Stan weer terug?”. “Vast en zeker”, antwoordde ik. Na twee maanden conservatieve therapie bleven de klachten echter terug komen. Na overleg met de KNO-arts werd besloten tot een operatieve ingreep. Hierna zijn de koortsperiodes niet meer terug gekomen. En de oude Stan is inderdaad weer terug.

Dr. C.J. Roosprijs 2012 Tijdens de Internistendagen in april jl. is voor de achtste keer in successie een sessie gewijd aan de beste klinische, patiëntgebonden proefschriften van het afgelopen jaar, een gezamenlijk initiatief van de NIV en de Dr. C.J. Roosstichting. De sessie Topproefschriften werd zeer goed bezocht en de bezoekers kregen drie voortreffelijke voordrachten over klinische en praktisch belangrijke onderwerpen. De jury, bestaande uit prof. dr. M.M. Levi, prof. dr. A.E. Meinders, mw. dr. H.A.H. Kaasjager en dr. J.C. Roos, heeft 22 proefschriften beoordeeld. De eerste prijs, een geldbedrag van 4.000 euro, ging naar dr. Annemarie E. Brouwer voor haar proefschrift “Cryptococcal meningitis, patho­physiology and management”. Op de tweede plaats eindigden ex aequo dr. Julia M. Hofstra met haar proefschrift getiteld: “Optimizing management in idiopathic membranous nephropathy” en dr. Sabine C.A. Meijvis met het proefschrift “Strategies to improve clinical management of community-acquired pneumonia”. Zij ontvingen ieder 1000 euro; de drie winnaars kregen elk een fraai gekalligrafeerde oorkonde.

eenvoudige, maar doeltreffende diagnostische parameters, om daarmee de effectiviteit van behandelingsstrategieën te toetsen. Het juryrapport vermeldt: “Door systematisch op vaste tijdstippen in door middel van lumbaalpunctie verkregen liquor cryptokokkenkolonievormende eenheden te tellen, was zij in staat de cryptokokkenklaring te meten tijdens behandeling met fungistatica. Dit leverde een aantal klinisch belangrijke gegevens voor de effectiviteit van behandelingscombinaties, correlatie met sterfte, en een aantal uiterst praktische conclusies, zoals de bevinding dat orale toediening van flucytosine net zo effectief is als de intraveneuze, en dat het verlagen van de hersendruk door regelmatige liquorpunctie waarschijnlijk gepaard gaat met minder sterfte”. Dit proefschrift is naar de mening van de jury een voorbeeld van hoe met een goede onderzoeksparameter bij een relatief kleine groep van ernstig zieke patiënten een schat aan informatie verkregen kan worden voor prognose en behandeling.

De jury was unaniem van mening dat de winnares 2012 in hoge mate voldeed aan de opzet van de prijs, dat wil zeggen het doen van klinisch onderzoek bij eigen patiënten met behulp van liefst

interne geneeskunde

2 · 2012

25

Geschiedenis van de NIV

De eerste beoefenaars van de inwendige geneeskunde In 1924, zeven jaar voor de oprichting van de NIV schreef de Utrechtse arts dr. A.J. van der Weyde op verzoek van de redactie van het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel over ‘De Inwendige Geneeskunde in ons vaderland, gedurende de afgeloopen 75 jaren’. De NIV had blijkbaar een voorgeschiedenis. Voor de komst van de internisten en de NIV werd het gebied van de inwendige ziekten al verzorgd door internistische voorvaders, de medicinae doctores en de protointernisten.

Tekst en beelden: Prof. dr. H.F.P. Hillen

Medicinae Doctores

26

In de achttiende eeuw bestond al een behoorlijk gevarieerd aanbod aan medische beroepsbeoefenaren. Chirurgijns, plattelandsheelmeesters, stadsheelmeesters, vroedmeesters en reizende heelmeesters zorgden voor de praktische ingrepen in de barbierswinkel, bij patiënten thuis of op de jaarmarkt. Deze praktisch ingestelde handwerkslieden waren voor een groot deel nog opgeleid in de stadsgilden van de chirurgijns. Veel voornamer en geleerder waren de medicinae doctores. Zij hadden in de Latijnse school een brede academische vorming genoten: onderwijs in de artes liberales en minstens Latijn, retorica, wiskunde en astrologie in het vakkenpakket. De toekomstige medicinae doctores volgden een propedeutische opleiding geneeskunde in een tweejarige bovenbouw van de Latijnse school, de illustere school. De kern van dit curriculum bestond uit lezen en interpreteren van de klassieke teksten en uit anatomische lessen. Dit voorbereidend medisch onderwijs werd door professoren gedoceerd die verbonden waren aan een van de zeven Illustere Scholen met een medisch programma in Deventer, Dordrecht, ’s-Hertogenbosch, Breda, Nijmegen, Amsterdam of Maastricht. Na de illustere school vertrok de

interne geneeskunde

2 · 2012

geneeskundestudent naar een van de drie Hogescholen geneeskunde te Leiden, Groningen of Utrecht. Daar werd de academische studie na twee tot vier jaar afgerond met de promotie tot Medicinae Doctor, MD. Deze universitair opgeleide doctores waren de geneesheren van de eerste stand die het vak vooral theoretisch en op gepaste afstand beoefenden. In de wet van 12 maart 1818 ‘ter regeling van hetgeen betrekkelijk is tot de uitoefening van de verschillende takken der geneeskunde’ werd vastgelegd dat de medicinae doctores bevoegd waren tot de uitoefening van de inwendige geneeskunde.

Protointernisten In 1865 maakte de wet van Thorbecke een einde aan de eerste en tweede

stand Geneesheren. Er kwam één stand, de artsenstand. Voortaan waren een academische opleiding en een artsexamen nodig om te worden toegelaten tot de medische praktijk. Er was nog geen sprake van specialisatie maar de verdeling van theoretische en praktische geneeskunde bleef wel zichtbaar in de benoeming van hoogleraren aan de vier universiteiten. In 1877 was de Illustere School in Amsterdam inmiddels tot universiteit verheven. Er werden leerstoelen ingesteld in de heelkunde en anatomie. Daarnaast waren er rond 1880 vijf hoogleraren met een leeropdracht op het gebied van de inwendige ziekten. Vaak betrof dit combinaties van algemene ziekteleer, klinische geneeskunde, pathologie en geneesmiddelenleer. Deze hoogleraren – S.S. Rosenstein in Groningen en later in Leiden, G.J. Loncq in Utrecht,

Professor Samuel Siegmund Rosenstein (1832-1906), leerling van Virchow, hoogleraar Geneeskunde en Pathologie, aanvankelijk in Groningen (1866-1873) en later in Leiden (1873-1902). Professor Barend Joseph Stokvis (1834-1902) hoogleraar Algemene Ziektekunde en Klinische geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam van 1874 tot 1902.

Titelblad van het eerste congres voor Interne Geneeskunde van 4-9 augustus 1890 in Berlijn. Verslag van de eerste congresdag met deelnemers uit Nederland, de hoogleraren Rosenstein en Stokvis.

H.A. Kooijker in Groningen en H.D.J.J. Hertz en B.J. Stokvis in Amsterdam, met een algemeen ziektekundige leeropdracht – waren de leermeesters en directe voorgangers van de hoogleraren interne geneeskunde in Nederland. Tegen het einde van de negentiende eeuw en in het begin van de twintigste eeuw kreeg het begrip interne geneeskunde meer profiel, geleidelijk werd de internist herkend. Van belang hiervoor was de introductie van het specialisme interne geneeskunde in Duitsland. Op 8 februari 1880 was door de directeur van de universiteitskliniek in Berlijn, Friedrich Theodor Frerichs (1819-1885) de ‘Verein für Innere Medicin’ opgericht, en in 1890 werd ook in Berlijn het eerste congres Innere Medicin georganiseerd. Onder invloed van de hoogleraren, die deels rechtstreeks uit de Berlijnse school kwamen, werden in Nederland de directe prototypes en voorlopers van de huidige internisten opgeleid, de protointernisten. ”Die vroege internisten waren bijna zonder uitzondering hoofden van afdelingen voor inwendige geneeskunde. Ze waren werkzaam in de grote, zich uitbreidende ziekenhuizen, stonden

De medicinae doctores waren de voorvaderen van de huidige internisten

aan het hoofd van het klinisch laboratorium, en ook van de röntgenkamer. Zij fungeerden bovendien vaak tevens nog als geneesheer-directeur”, schrijft Lindeboom in het eerste NIV lustrumboek. De latere professor Hijmans van den Bergh had van 1900 tot zijn academische benoeming in 1912 precies die functie bekleed in het Coolsingel Ziekenhuis in Rotterdam. Registratie als internist werd pas mogelijk in 1933 na de instelling van de Specialisten Registratie Commissie. Hijmans van den Bergh was een van de 59 protointernisten die op 29 november 1931 de NIV, toen nog de Nederlandsche Internisten Vereeniging, hebben opgericht.

Literatuur

• Hillen HFP, de Meyer PHE. Uit de geschiedenis van de Interne Geneeskunde. In: Hillen HFP, Ablij HC, Huis in ’t Veld-Schimmel IBJWM, van der Meer J, van Megchelen P, Meinders AE. Interne geneeskunde, pijler van de moderne gezondheidszorg. NIV. Utrecht.21-31. • Lindeboom GA. Schets van de geschiedenis der Nederlandsche Internisten Vereeniging. In: Geerling J, Lindeboom GA, Querido A, Roos J, Schalm L. Nederlandsche Internisten Vereeniging 1931-1981. Bohn Scheltema&Holkema. Utrecht 1981:54-67. • Van der Weyde AJ. De Inwendige geneeskunde in ons vaderland gedurende de afgeloopen 75 jaren. Ned Tijdschr Geneeskd. 1924;68:6-20.

interne geneeskunde

2 · 2012

27

De medicus in het theater 6

Macbeth van Giuseppe Verdi Een klein rolletje voor de medicus in een grootse tragedie. Het voorland van de medisch specialist in het toekomstige zorglandschap? Giuseppe Verdi (1813-1901) heeft drie opera’s gecomponeerd naar toneelstukken van William Shakespeare: Macbeth (in 1847, naar de gelijknamige tragedie) en zijn laatste twee opera ‘s, Otello (in 1887, naar Othello) en Fallstaf (in 1893, naar The Merry Wives of Windsor). Toen hij aan Macbeth begon was zijn faam al rijzende. Zijn populariteit schoot naar het oneindige na de immense successen van Rigoletto, Il Trovatore en La Traviata, die alle na Macbeth zijn ontstaan.

Tekst: Hans Ablij – Beeld: Shutterstock

Ontstaansgeschiedenis

28

Het idee om Macbeth als onderwerp voor een opera te nemen kwam van zijn vriend Andrea Maffei, een dichter en intellectueel. Verdi had voor het Teatro della Pergola in Florence opdracht gekregen om een nieuwe opera te schrijven. Maffei was een talenwonder en vertaalde vele grote werken van het Engels en Duits in het Italiaans (Shakespeare, Byron, Schiller, Goethe). Hij trachtte hierbij steeds dicht bij het origineel te blijven, maar wel zo dat de Italiaanse literaire elite ervan kon smullen. Verdi

interne geneeskunde

2 · 2012

begon in 1846 aan de compositie en de première vond plaats op 14 maart 1847. Het libretto was van Francesco Maria Piave. Piave heeft vele libretti voor Verdi geschreven en was een vriend voor het leven van de componist. Verdi had meerdere tragedies van Shakespeare in zijn kast staan, alle vertalingen in het Italiaans, waaronder ook die van Macbeth. Het origineel heeft hij echter pas na de première van zijn opera gelezen. Zowel Verdi als Maffei en Piave hebben geworsteld met de materie van Macbeth. De drie hebben grote moeite gehad om zo een grote tragedie om te zetten in een libretto dat de dramatische lading draagt uit Shakespeare’s origineel. Het resultaat is een opera die tekstueel wellicht niet de tragedie geheel tot zijn recht laat komen, maar die dit in muzikaal opzicht ruimschoots compenseert.

Het verhaal Macbeth is een koningstragedie van de bovenste plank, vervuld van intrige, machtswellust en moordpartijen, inclusief koningsmoord. Het verhaal speelt zich af in Schotland. Macbeth is

een generaal en succesvol krijgsheer onder koning Duncan van Schotland. Hij krijgt van drie heksen de voorspelling dat hem een grote toekomst te wachten staat. Hij wordt inderdaad door de koning benoemd tot hoofd van een clan. De ambities van Macbeth reiken na de voorspelling echter veel verder, vooral ingegeven door zijn gitzwart bezielde echtgenote lady Macbeth. Zij heeft een groot doel voor ogen: haar echtgenoot op de troon, zoals de heksen ook voorspeld hebben. Daarvoor gaat ze een koningsmoord niet uit de weg. Macbeth laat zich overhalen en steekt de koning in zijn slaap dood. Zijn lafheid vervult hem echter met walging. Zo niet zijn echtgenote, die de dolk en bloedsporen bij de gedrogeerde bewakers achterlaat. Macbeth komt op de troon, maar moet zijn medegeneraal en kameraad Banquo en familie ook uit de weg ruimen. De profetie heeft namelijk voorspeld dat Banquo de koninklijke lijn zal voortzetten. Banquo wordt in een hinderlaag vermoord, maar zijn zoon Fleanzio weet te ontsnappen. Clanleider McDuff is de enige die Macbeth verdenkt van de moord. Derhalve wordt op instig-

natie van de Lady de hele familie van McDuff uitgemoord. Lady Macbeth wordt ondertussen verteerd door schuldgevoel. Ze slaapt nauwelijks en als ze slaapt, slaapwandelt ze, prevelend over haar wandaden en het bloed dat aan haar handen kleeft. Dit wordt gadegeslagen door de arts van het paleis. Lady Macbeth overleeft haar waanzin niet (zelfmoord?). In Engeland heeft Malcolm, de zoon van koning Duncan, samen met McDuff een leger op de been gebracht om de alom gehate Macbeth van de troon te stoten. Macbeth wordt verslagen en in een gevecht tussen McDuff en Macbeth verliest de laatste figuurlijk (van overmoed en een gevoel van onoverwinnelijkheid) en letterlijk zijn hoofd. 

De medicus in de tragedie en het toekomstige zorgtheater De rol van de arts in Macbeth is er een van een passant op een groot toneel. Een waarnemer van de waanzin en psychische teloorgang van lady Macbeth (“Oh, come gli occhi spalanca! Zie haar opengesperde ogen!”). Meer dan een waarnemer is hij niet

in het stuk. Hij stelt hooguit een diagnose. Hij heeft geen enkele invloed op het beloop van de ziekte van lady Macbeth en al helemaal niet in de hele tragedie. Zijn laatste zin is er een van erbarmen (“Ah, di lei pietà, Signor!”). Voor het eerst in het muziektheater heeft de medicus dan eindelijk een serieuzere rol en wordt deze niet ten tonele gevoerd als een charlatan of een buffone, zoals in de vorige vijf afleveringen in deze rubriek te lezen viel. Maar zijn serieuze rol komt niet tot wasdom. Hij is een nietszeggende pion in een groots speelveld. Zijn tekst in het libretto bevat niet veel meer dan een alinea. Hij komt en verdwijnt van de planken in de vierde acte. Daarna verneemt het publiek niets meer van hem. Is dit het voorland van de medisch specialist in het toekomstige zorglandschap? Het is ontegenzeggelijk dat de medisch specialist de laatste jaren het gevoel heeft gekregen de regie in de discussies die in de medisch specialistische zorg worden gevoerd, te verliezen. Dat is natuurlijk deels de schuld van de medisch specialist zelf. Hij is te weinig proactief geweest in het speelveld en heeft te traag gereageerd op een veelheid

van meningen en veranderingen in het zorglandschap. We zullen ervoor moeten waken dat we een hoofdrol blijven spelen in het theater van de zorg, naast alle andere partijen. Als medisch specialisten moeten we een grotere rol in de regie opeisen en zelf een groot gedeelte van het libretto schrijven. Maar we moeten er vooral voor waken dat we in onze regie en hoofdrol dicht bij de kern van de zaak blijven: goede patiëntenzorg. Want de patiënt heeft de belangrijkste hoofdrol; en de patiënt is ook het publiek dat na de voorstelling geheel tevreden het theater wil verlaten. Laten we hopen dat het Visiedocument MS 2015, dat in het najaar 2012 gepubliceerd zal worden, de eerste aanzet wordt tot een nieuw begin in het theater van de zorg. Volgende aflevering: La Traviata (1853) van Giuseppe Verdi

interne geneeskunde

2 · 2012

29

MEDISCH NIEUWS

INTERNE GENEESKUNDE Medicijnafgifte in de cel filmen Onderzoekers van de Universiteit Twente hebben een methode ontwikkeld waarmee de lokale afgifte en opname van geneesmiddelen op celniveau in beeld kan worden gebracht. Voor deze ultra-hogesnelheidsfluorescentiemicroscopie wordt gebruikgemaakt van de Brandaris 128 camera die 25 miljoen afbeeldingen per seconde kan vastleggen. Het is daarmee de snelste camera te wereld, en daarnaast een van de meest gevoelige. De ontwikkeling van de methode is een belangrijke stap in het onderzoek naar lokale toediening van geneesmiddelen. Op vrijdag 20 april promoveerde Erik Gelderblom aan de faculteit Technische Natuurwetenschappen op zijn proefschrift Ultra-highspeed Fluorescence Imaging. Bron: Universiteit Twente, 20 april 2012

INTENSIVE CARE Het nieuwe beademen ‘Mechanische beademing zouden we moeten afschaffen,’ stelt hoogleraar Marcus Schultz in zijn oratie. ‘We zien het als levensreddend, toch is al een kleine veertig jaar bekend dat mechanische beademing ernstige schade kan veroorzaken aan de longen’. Schultz verwacht dat koeling een steeds grotere rol gaat innemen bij de behandeling van intensivecarepatiënten. Daarnaast voorspelt hij dat steeds vaker filters gebruikt zullen worden om het teveel aan koolzuur uit het bloed te halen, en dat pas daarna, als het echt niet anders kan, beademd zal worden. Bron: AMC, 1 mei 2012

OUDERENGENEESKUNDE Onderarmbreuk Promovendus Laurens Kaas pleit voor screening voor osteoporose op basis van breuken van de radiuskop bij postmenopauzale vrouwen. Hij ontdekte een duidelijke piek in het aantal vrouwen met een dergelijke breuk in de leeftijdscategorie 50 tot 60 jaar, die zou kunnen wijzen op botontkalking. Kaas stelt daarom voor om bij vrouwen van boven de 50 met een radiuskopfractuur een botdichtheidsmeting te doen. Daarnaast bestudeerde hij begeleidende letsels bij radiuskopfracturen en methoden voor classificatie en behandeling. Bron: UvA, 10 april 2012

ENDOCRINOLOGIE Insuline degludec versus glargine Patiënten die behandeld worden met insuline degludec hebben een lager risico op hypoglykemie in vergelijking met patiënten die insuline glargine krijgen. Zo luidt de conclusie van een openlabel fase-III-studie naar noninferioriteit, uitgevoerd in 12 landen. Meer dan 1000 patiënten met diabetes mellitus type 2 en een HbA1c tussen 7 en 10% na behandeling met insuline gedurende drie maanden (met of zonder orale middelen), werden gerandomiseerd in een 3:1-ratio naar insuline degludec of insuline glargine, subcutaan 1 dd. Insuline werd getitreerd tot een nuchtere-bloedglucosewaarde van 3,9 - < 5,0 mmol/l. Het primaire eindpunt was non-inferioriteit van degludec ten opzichte van glargine wat betreft de verandering in HbA1c. Na 52 weken was het HbA1c in de degludecgroep 1,1% gedaald, in de glarginegroep was dat 1,2%, waarmee non-inferioriteit werd bevestigd. Hypoglykemie kwam minder voor na degludec in vergelijking met glargine (11,1 vs. 13,6 keer per patiëntjaar, p = 0,0359). Er werd geen verschil gezien in het optreden van een ernstige hypoglykemie of andere adverse events. Bron: Garber AJ et al. The Lancet, Volume 379, Issue 9825, Pages 1498 - 1507, 21 April 2012

interne geneeskunde

2 · 2012

31

ENDOCRINOLOGIE

Spoelen nierpatiënten op IC kan beter

Zelfcontrole glucosespiegels

Het spoelen van nierpatiënten op de IC kan beter en veiliger met een citraatbevattende substitutievloeistof, aldus nefroloog Azam Nurmohamed, die op 9 mei promoveerde bij het VUmc. Nurmohamed onderzocht diverse facetten van acute nierinsufficiëntie en behandeling op de IC. De meest toegepaste vorm van nierfunctievervangende behandeling is continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH). Nurmohamed toonde aan dat toedienen van de substitutievloeistof vóór passage door de kunstnier gelijkwaardig is aan het toedienen erna. Ook bestudeerde Nurmohamed een relatief nieuwe techniek bij patiënten met een contra-indicatie voor heparine. Deze patiënten werden eerder standaard behandeld met CVVH met predilutietoediening van substitutievloeistof zonder antistolling. Nu ondergingen ze regionale antistolling met citraatbevattende substitutievloeistof. De behandeling met citraat bleek superieur wat betreft efficiëntie en het voorkomen van stolling. Complicaties werden niet gezien. Bron: VUMC, 9 mei 2012

Zelfcontrole van bloedglucose draagt niet bij aan het vergroten van het emotionele welzijn en het verbeteren van de glucose-instelling bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die geen insuline gebruiken. Dit is een conclusie van het onderzoek van Uriëll Malanda waarop hij 11 mei promoveerde bij het VUmc. Dat zelfcontrole van glucosespiegels een gunstig effect heeft op de glucose-instelling bij patiënten met diabetes type 1 en patiënten met diabetes type 2 die insuline gebruiken, is bekend. Over patiënten met diabetes type 2 die geen insuline gebruiken was echter minder informatie. Uit resultaten van de IN CONTROL-studie, uitgevoerd bij 181 patiënten die geen insuline gebruiken, blijkt zelfcontrole van glucose in bloed of urine echter geen effect te hebben op zowel de glucose-instelling als op het diabetesgerelateerde emotionele welzijn. Malanda adviseert dan ook om patiënten met diabetes type 2 die geen insuline gebruiken niet zelf de glucosespiegels te laten controleren. Bron: VUmc, 11 mei 2012

MEDISCH NIEUWS

NEFROLOGIE/IC

INFECTIEZIEKTEN Meldpunt Ziekenhuisinfecties online

ONCOLOGIE Overleving hersentumor verbeterd Patiënten met anaplastische oligodendrogliale tumoren zijn gebaat bij een combinatiebehandeling van chemoen radiotherapie. Op de ASCO, gehouden in Chicago van 1 tot 4 juni, presenteerde dr. Martin van den Bent van het Erasmus MC resultaten van een fase-III-studie die liet zien dat de combinatiebehandeling resulteert in vertraagde tumorgroei en een verbeterde overleving. Uit een subanalyse van de studie bleek dat het overlevingsvoordeel van de combinatiebehandeling met name groot is bij patiënten met tumoren die een deletie laten zien van een gedeelte van de chromosomen 1 en 19. Aan het onderzoek hebben 368 patiënten meegedaan die voor het eerst een anaplastische oligodendrogliale tumor hadden. Ze kregen of alleen de standaardbehandeling met radiotherapie, of deze behandeling aangevuld met chemotherapie met procarbazine, CCNU (lomustine) en vincristine. Bron: Erasmus MC, 4 juni 2012

Op initiatief van het RIVM en de Nederlandse Vereniging voor Medisch Microbiologie (NVMM) is begin mei het meldpunt Ziekenhuisinfecties online gegaan. In de strijd tegen uitbraken met resistente bacteriën kunnen ziekenhuizen deze nu vrijwillig online melden. De website is zichtbaar is voor de betrokken beroepsgroepen en niet toegankelijk voor publiek. Aanleiding voor deze website is de toenemende antibioticaresistentie, ondanks het verantwoorde gebruik van antibiotica in de Nederlandse gezondheidszorg. Tijdige waarschuwing van andere zorginstellingen kan in geval van uitbraak verdere verspreiding voorkomen. Tijdens een maandelijks signaleringsoverleg worden de meldingen van ziekenhuisuitbraken besproken. Bij dit overleg zijn vertegenwoordigers van NVMM, de Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) en het RIVM betrokken. Het doel van het meldpunt is het snel onderkennen van een mogelijke dreiging en indien nodig snel aanbieden van externe expertise. Bron: RIVM, 8 mei 2012

interne geneeskunde

2 · 2012

33

Hora Est

Stellingen uit recente proefschriften

Obductie is het middel om diagnostische fouten op te sporen en er van te leren, daarom moet bij elk sterfgeval om obductie gevraagd worden, niet alleen bij onverwacht overlijden of een interessante casus. Dokters overschatten over het algemeen hun diagnostische prestaties. Happiness is something that multiplies when it is divided.’ – Paulo Coelho Kees van Berge, Cognitive Diagnostic Error in Internal Medicine (Rotterdam, oktober 2011)

Naast rode bloedcellen hebben ook transfusies van plasma en trombocyten een nadelig effect op de morbiditeit en mortaliteit na hartchirurgie. Het bereiken van een doel is belangrijker dan de tijd die ervoor wordt genomen. Yavuz Bilgin, Transfusion-associated complications in cardiac surgery: the swan song of the allogeneic leukocytes? (Leiden, september 2011)

Veiligheid en kosten in de transfusiegeneeskunde zijn als mug en olifant; zeldzame transfusiereacties leiden niet zelden tot disproportionele uitgaven. Richtlijnen, beleidsmakers en verzekeringen genezen geen patiënten. Voor het zien van je medemens heb je geen bril nodig, maar oren. Jean-Louis H. Kerkhoffs, Efficacy of platelet transfusions (Leiden, 16 mei 2012)

De mate van aortacalcificatie is een goede voorspeller van huwelijksgeluk. Helaas is het nog steeds zo dat sterven in de geneeskunde als een doodzonde wordt beschouwd. Roger Rennenberg, Vascular calcifications and matrix Gla protein in hypertensive subjects (Maastricht, 6 juli 2011)

interne geneeskunde

2 · 2012

35

Column

HeinSmulders Yvo Visser

1+1 Op de Internistendagen spreek ik een van de auteurs van de nieuwe richtlijn Elektrolytstoornissen. Hij vertelt dat een van de elementen van die richtlijn is dat duidelijk wordt gemaakt welk setje aanvullende onderzoeken je bij welke elektrolytstoornis wordt geacht te verzamelen. En inderdaad: bij iedere patiënt met bijvoorbeeld een hyponatriëmie bepale men: serumkalium, -glucose, -creatinine, -osmolaliteit, alsmede urine-natrium, -kalium en -osmolaliteit. Daarmee volge men het hyponatriëmie-algoritme en alles komt goed. De reden dat zoiets knaagt is dat het bij iedereen verzamelen van ‘alles’, en met dat ‘alles’ een algoritme doorakkeren, de erfenis van Bayes bezoedelt. Thomas Bayes (1701-1761) was de zoon van een Presbyteriaanse dominee en niet bepaald dom. Wij kennen hem vooral als geestelijk vader van de Regel van Bayes, die in essentie dicteert dat de waarschijnlijkheid van hap of snap afhangt van de hap- of snap-test, in combinatie met de waarschijnlijkheid op hap of snap vóórdat die test gedaan werd (de ‘prior-kans’). Een consequentie ervan is dat als iets al hoogst (on)waarschijnlijk is, een aanvullende test daar weinig in zal gaan veranderen. Immers, 1+1 is echt ten mínste 1,9! Over de juistheid van het principe van Bayesiaans denken is geen enkele discussie mogelijk. Punt. ‘Alles’ verzamelen en daarmee algoritmes tot in hun staart afwerken doet Bayes geweld aan in klinische contexten waar hoge priorkansen spelen. Voorbeeld: zie ik een euvolemische thiazidegebruikende vrouw met een pneumonie en een beetje hyponatriëmie, dan ben ik klaar. En als ik dit mijn arts-assistent (ehh…aios) niet inpeper, hoe moet ik haar dan gevoel bijbrengen voor het type waarschijnlijkheidsdenken dat cruciaal zal blijken bij de uitoefening van haar beroep? Assistenten die we met richtlijnen en algoritmes het bos in sturen, zien alleen bomen. Het juiste moment bepalen waarop een extra test je beleid niet meer zal wijzigen is belangrijker dan het kunnen opsommen van wat ‘men allemaal moet meten’ om hap of snap tot vijf cijfers achter de komma te kunnen beargumenteren. Bovendien, ik heb maar een kwartiertje en dan gooi ik liever na vijf minuten de benen omhoog om te bespreken waarom zij nou denkt dat SIADH na vele duizenden jaren niet weggeëvolueerd is. En als ik haar na afloop ga kaapeebeeën, dan ga ik graag in op haar bijdrage in díe discussie. O ja, en nog wat over hyponatriëmie: hou nou eens op met die vocht­ beperking bij mensen met een natrium van 129 die daar geen greintje last van hebben. Ik zie die stumpers wekelijks liggen met een maatbeker op het bedkastje. U krijgt 50 euro voor een casusbeschrijving van een patiënt die door hyponatriëmie door SIADH blijvende schade heeft opgelopen, terwijl er geen medicatie, vooral thiazide of overenthousiaste correctie in het spel was. Graag reacties naar [email protected]. Water is gezond, een beetje hyponatriëmie letterlijk van alle tijden en als u echt onrustig wordt doen een paar snufjes furosemide wonderen. Stop het thiazide (een ADHsensitizer, nauwelijks een plaspil) en meet ’t nog eens over. En voordat het klachten regent: het is een heel goede richtlijn. Gewoon volgen, in ieder geval voor zover het uw gezond verstand niet dwars zit. U zult zich geen buil vallen. (Met dank aan Jos Kooter voor zijn commentaar)

36

interne geneeskunde

2 · 2012