Uit de praktijk. Suïcidaliteit en onmacht. Samenvatting. Inleiding. Theo Maagdenberg en Anne Gaijmans *

Uit de praktijk Suïcidaliteit en onmacht Theo Maagdenberg en Anne Gaijmans*

Samenvatting Suïcidaliteit wordt in dit artikel gezien als een mogelijke uiting van door de cliënt ervaren onmacht. Deze onmacht bepaalt mede de interactie. Aspecten die een rol spelen bij de interactie tussen een suïcidale cliënt en een hulpverlener worden besproken. Factoren die van invloed zijn op het verloop van de communicatie worden verkend. Hierbij blijkt de mate van intimiteit die bereikt kan worden in het contact tussen cliënt en hulpverlener een beslissende rol te spelen. Trefwoorden: suïcidaliteit, onmacht

Inleiding Onze ervaring uit de praktijk deed ons, Anne Gaijmans en Theo Maagdenberg, vermoeden dat veel cliënten met suïcidale gedachten rondlopen, veel meer dan bij hulpverleners bekend is. Wij vroegen ons af hoe het komt, dat cliënten wel suïcidegedachten en -overwegingen hebben en deze niet in communicatie gebracht worden. Onze hypothese is dat de communicatie over suïcide en suïcidaliteit wel wordt aangegaan, maar niet wordt vervolgd. De communicatie mislukt. Mislukken van communicatie leidt volgens Watzlawick (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1970) tot mispercepties bij beide partijen en daarmee tot onmachtsbelevingen. In het kader van het thema van het VCgP-congres ‘Onmacht en kracht’ leek het ons goed deze observatie in een workshop aan de orde te stellen. Ons doel was de ervaren onmacht te delen en bespreekbaar maken. We hopen het spreken over suïcidaliteit uit de taboesfeer te halen en het communiceren hierover voor cliënt én hulpverlener minder beladen te maken zodat de relatie tussen cliënt en hulpverlener intact blijft.

*

Anne Gaijmans en Theo Maagdenberg vormen samen Maatschap Bureau Gaijmans. Zij geven voorlichting aan geïnteresseerden, bijscholing aan professionals en hebben een psychoeducatiecursus ontwikkelend voor mensen met kenmerken van borderline persoonlijkheidsstoornis. Anne werkt als ervaringswerker bij GGZ Oost-Brabant in Oss en heeft een eigen trainings- en coachingsbureau. Theo werkt als cliëntgericht psychotherapeut bij Orbis GGZ in Sittard-Geleen en heeft een eigen praktijk.

Kader van deze bijdrage

Wanneer een cliënt aan mij (Theo) meldt dat hij5 suïcidale gedachten heeft, dan valt mij op dat die mededeling eigenlijk erg weinig resonantie bij mij oproept. Ik word niets gewaar van activiteit van spiegelneuronen, terwijl dat als er verslag gedaan wordt van andere ervaringen vaak wel het geval is. Dan kan ik erg emotioneel geroerd zijn. Dit is dus raar: iemand vertelt iets met een behoorlijk dramatisch gehalte, en dat valt eigenlijk meteen al dood. Ik hoor het wel, maar het raakt me niet. Ligt dat aan mij, vroeg ik me af, of zouden bij andere collega’s soortgelijke reacties optreden? (Daar hebben we het eigenlijk nooit over, merk ik. Er bestaat een zekere schroom om dit onderling te bespreken, want het past niet in het ideaalbeeld van een goede hulpverlener, dat je zou ‘falen’ in het ‘verstaan’ van een cliënt). Wat wel gebeurt, is dat ik meteen een inschatting maak van hoe acuut de suïcidedreiging is. En lijkt die niet acuut (deze bijdrage gaat over zulke situaties) dan krijgt de interactie iets van: ‘Bedankt voor de mededeling, en nu over tot de orde van de dag’. De gemelde suïcidaliteit wordt als het ware geparkeerd, en er wordt gekeken wat in het leven van de cliënt op dat moment allemaal nodig kan zijn. Dit kan sterk aan de suïcidaliteit gerelateerd zijn, bijvoorbeeld welke medicatie is verstandig, of wordt een opname wenselijk geacht. Hoe het emotioneel gezien voor de cliënt is om zo suïcidaal rond te moeten lopen komt hierbij niet aan bod. Als hulpverlener ben ik de cliënt dan al vooruitgesneld, bezig met oplossen en regelen, nog vóór de cliënt daarom verzocht heeft. Zijn mededeling wordt meteen opgevat als ware het een verzoek in de zin van: ‘Doe iets!’ Mijn reactie kan volgens mij geduid worden als het afweren van onmacht.

211 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/3

Praktijkervaring vanuit de positie van hulpverlener

Uit de praktijk

‘Suïcidaliteit’ is een veelomvattende term. In deze tijd is er veel aandacht voor. Onder andere in de vorm van publicaties1, congressen2, websites3, richtlijnontwikkeling4, ‘Hoe te handelen bij suïcidaliteit’ is hierbij steeds het thema. Onze doelstelling is dat niet. Wij willen een bijdrage leveren aan het debat en aan het doorbreken van het taboe omtrent suïcide. Voorafgaand aan de vraag of er überhaupt gehandeld moet worden, willen wij stil staan bij wat er gebeurt in de interactie tussen cliënt en hulpverlener. Wij doen dit door te refereren aan wat er bij ons als cliënt en als hulpverlener ‘van binnen’ plaatsvindt of kan plaatsvinden. Daarna verbinden we de interacties met elkaar en werken deze verder uit. Het gaat ons om situaties waar de suïcidaliteit eerder latent aanwezig is, als ‘verborgen’, voortdurend aanwezige (en problematische) factor in het leven van de cliënt. Dus niet om situaties waarbij er sprake is van aperte suïcidaliteit, en het duidelijk is dat er actie moet worden ondernomen omdat het anders fout gaat.

Theo Maagdenberg en Anne Gaijmans

Praktijkervaring vanuit de positie van cliënt

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/3

212

Voor iedereen is suïcide een ongrijpbaar iets, voor de (mogelijke) suïcidant zelf, en voor de omgeving. De eerste keer dat ik (Anne) er over sprak kreeg ik te horen ‘iedereen denkt daar wel eens aan’. Dat is echter anders dan mensen die er regelmatig mee rondlopen of zelfs continu er mee in hun hoofd zitten. Cognitieve therapie helpt hierbij niet voor mij. Mijns inziens moet er intern iets veranderen om het (lichamelijk) basisgevoel van niet willen leven te veranderen. Mijn laatste psychotherapeut denkt dat ik er nooit van af zal komen en dat ik er mee moet leren leven. Een sociotherapeute stelde mij eens voor de keus ‘wil je dood of niet’. Op dat moment was het een heel goede opmerking. Het deed mij goed, ik werd gehoord. Er werd geoordeeld over het proces maar niet over mijn wens. Ik nam een beslissing, maar merkte dat daarmee mijn gevoel niet veranderde en er werd niet meer over gesproken. Een tijd later kwam het aan de orde in psychotherapeutische gesprekken. Hoe daar mee omgegaan werd wisselde. De eerste paar keren zijn we er dieper op in gegaan. Daarna kwam de optie van antidepressiva omdat mijn suïcidaliteit het hulpverleningsproces in de weg zat, aangezien ‘alleen praten over niet willen leven je niet zo ver brengt’ de gedachtegang was. Ik kreeg medicijnen. Toch bleef mijn intense gevoel van niet willen leven bestaan. Alleen er echt over hebben deden we niet meer. Ook van mijn kant niet, want zeggen dat ik plannen had gemaakt en wist hoe ik het wilde doen, dat durfde ik niet. Bang dat ik opgenomen zou worden. Mijn eerdere ervaring met (vrijwillige) opname heeft een dusdanig indruk achter gelaten dat ik dat niet meer wil. Dus echt mijn diepe gevoel vertellen, met de intentie die ik erbij had, deed ik niet. Ook de bewoording, dat ik er maar mee moest leren leven gaf mij niet het gevoel van er over mogen praten. Het werd genoemd, maar dat was het dan ook wel. Bijvoorbeeld als ik meldde ‘ik voelde me zo rot dat ik weer veel aan zelfdoding dacht’, werd er nauwelijks op gereageerd. Gewoon doorgaan met de rest. Dat deed pijn, maar daar was ik aan gewend geraakt. Zelf reageerde ik ook bijna zo op suïcidale mensen. Ik heb vijf maanden stabiliserende dagbehandeling gehad daar was een aantal keer per maand wel een tentamen suïcide. Ik keek er niet meer van op en reageerde met ‘dom van je’. Met het verschil dat ik ook cliënt was en ik in mijn lichaamstaal respect uitdrukte voor die persoon. Mijn reactie kwam voort uit onmacht, denk ik nu. Nu heb ik een therapeute bij wie dit het onderwerp is. Mijn vraag was ‘ik wil van mijn gevoel van niet willen leven af’ en dat is dan ook de insteek van onze gesprekken. Ik heb daar een afspraak gemaakt over suïcide maar ik heb geen contract ondertekend. Een contract ondertekenen zou mij het gevoel geven dat de gedachten aan de dood er niet mochten zijn. En dus ook het gevoel dat ik, die de gedachte had, er ook niet mag zijn, terwijl ik daarvoor juist de hulp heb gezocht. Toen ik vertelde

dat ik veel gekeken had op internet vroeg zij ‘naar wat?’ Dit was nieuw en wennen voor mij en daarnaast ook prettig. Want in plaats van stilvallen of veranderen van onderwerp mocht ook mijn zoektocht naar de dood er zijn. Aan de andere kant dacht ik ‘ik ga toch niet aan mijn hulpverlener vertellen dat ik gekeken heb naar bepaalde medicijnen’. Dat deed ik dus wel en het voelde goed, het was ook de reden waarom ik nog hulp heb en zocht. Als ik iets moet onderteken dan wil ik daar ook echt voor staan en er in geloven. Dat kon ik niet. Dan zal ik misschien geen suïcide plegen maar moet ik wel mezelf verloochenen, ik mag dan niet zijn zoals ik ben. En dat is toch juist de crux, dat ik er mag zijn met al mijn prettige en onprettige gevoelens.

Communicatie

Uit de praktijk

In het omgaan met suïcidaliteit gaat het dus primair om de communicatie. Communicatie heeft verschillende aspecten. Dit kan bijvoorbeeld beschreven worden in termen van zender, boodschap. ontvanger, intentie.

Boodschap Coderen

Decoderen

Zender

Ontvanger Coderen

Decoderen

Feedback Interne ruis

Figuur 1 Communicatiecirkel Welke boodschap wil de cliënt overbrengen, en hoe wordt die boodschap door de hulpverlener opgevat? Sluit dat aan op elkaar? Waar staat de hulpverlener, wie is de hulpverlener in dit contact, en wie mag de hulpverlener zijn of zou de hulpverlener moeten zijn? Wanneer is er sprake van (tegen)overdracht in de interactie, wanneer van empathie? Hoe transparant kan en wil de cliënt en de hulpverlener zijn in de interactie? Wanneer de communicatie mislukt, kan iets niet met de ander gedeeld worden. Hierdoor kan dat iets ook niet door de ander als zodanig erkend worden. En wat niet erkend wordt, bestaat niet. In ieder geval niet in de gedeelde, ‘gemeenschappelijke’ werkelijkheid. De cliënt en de hulpverlener pretenderen dat ze samen over het thema suïcidaliteit praten, maar in werkelijkheid praten ze langs elkaar heen. Bijvoorbeeld: Cliënt: ‘Ik vind het leven niet leuk, voor mij hoeft het allemaal niet meer’. Hulpverlener: ‘Hoe is het met je medicijnen, slik je ze nog wel regelmatig?’


Externe ruis

Theo Maagdenberg en Anne Gaijmans Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/3

214

De cliënt lijkt uitgenodigd te worden om over zijn suïcidaliteit te praten, maar krijgt tegelijk ook de boodschap dat het niet over wat hij echt voelt mag gaan. De cliënt voelt dat haarfijn aan, en er is maar een smalle bandbreedte waarin je als cliënt wel praat over hoe het echt voor je is. Soms wordt deze ambivalentie aan de cliënt toegeschreven, ook als de hulp verlener deze creëert. De hulpverlener is zich dan niet bewust van de dubbelheid van de boodschap terwijl de cliënt deze wel voelt. In dat geval ervaart de cliënt de communicatie over de suïcidaliteit als niet-mogelijk. Pas wanneer hulpverleners hun eigen ambivalentie erkennen, het verschil (h)erkennen tussen tegenoverdracht en de hier-en-nu-situatie, is er kans op een geslaagde communicatie, en een verdieping van het therapieproces. Mag de hulpverlener accepteren dat een cliënt suïcidaal is en/of niet wil leven? Mag de cliënt dat echt voelen en vinden? Kan en mag dat gedeeld worden? Kan de hulpverlener het verhaal van de cliënt aanhoren, laten zijn, ook al wil de hulpverlener het liever niet horen/ weten? Belangrijk hierbij is om niet meteen iets te moeten, in de zin van handelen, optreden en oplossen. De cliënt vraagt immers om erkenning en niet om oplossingen. Wel kan de hulpverlener de gevoelens van de cliënt erkennen. Dan ontstaat er ruimte om er echt naar te gaan kijken. Pas dan wordt het echt ‘bewerkbaar’ voor de cliënt en de hulpverlener. Het hoeft niet makkelijk te zijn, maar láát het dan ook moeilijk mogen zijn.

Suïcidaliteit Suïcidaliteit kan op heel verschillende manieren beleefd worden. Sommige mensen gaan door het leven met voortdurend suïcidale gedachten op de achtergrond, zonder dat ze ‘suïcidaal’ zijn: de gedachten zijn er altijd en soms in een impuls (‘Dat is een geschikte boom...’ of ‘dat is een mooie bocht’), maar de kans dat het tot manifest suïcidaal gedrag komt is klein. Anderen hebben misschien niet voortdurend dit soort gedachten, maar merken dat zij onder bepaalde omstandigheden ineens een groot risico lopen om over te gaan tot suïcidaal gedrag. Weer anderen vechten voortdurend tegen impulsen (met veel risico op dodelijke afloop) zichzelf iets aan te doen. Er zijn mensen die vanuit een toestandsbeeld suïcidaal zijn. Ook hier is het weer anders dan bij personen met een persoonlijkheidsproblematiek. Soms wortelt de suïcidaliteit meer in een gevoel van leegte dan in een gevoel van depressiviteit. Naast de verschillende vormen van aanwezigheid van suïcidaliteit kan de communicatie erover ook enorm verschillen, waarbij zowel factoren bij de cliënt als bij de toehoorder een rol spelen. Automutilatief gedrag wordt vaak geduid als suïcidaal gedrag, terwijl de dynamiek bij automutilatie en suïcidaliteit totaal verschillend kan zijn. Automutilatie heeft in de regel een autoregulatieve functie (spanning- of emotieregulatie), veel

Context De interactie tussen cliënt en hulpverlener speelt zich af binnen de context van onze maatschappij. Het is duidelijk dat de interactie tussen hulpverlener en cliënt beïnvloed wordt door de aanwezigheid van deze context. Deze invloed doet zich eerder als druk dan als ‘ruimte’ gelden: bepaalde mogelijke uitkomsten worden op voorhand afgewezen. Suïcide als uitkomst dient voorkomen te worden. De hulpverlening wordt erop aangekeken als iemand zich suïcideert. Dit gegeven zet nog meer druk op de hulpverlener: die ziet zich genoodzaakt om bij zijn/haar handelen niet alleen een afweging naar de toestand van de cliënt te maken, maar ook naar de maatschappij. De hulpverlener kan in de positie komen dat de maatschappij hem/haar van nalatigheid zou kunnen beschuldigen, ook al heeft hij/ zij naar eer en geweten gehandeld. Naar onze mening is dit een zeer reële, aanwezige factor. De maatschappij verwacht dat de hulpverlening de suïcidaliteit van de cliënt opheft. Dit houdt in dat de cliënt het leven de moeite waard ‘moet’ gaan vinden, en de hulpverlener daarvoor ‘moet’ zorgen. Beide worden hierdoor in een positie van onmacht geplaatst: deze uitkomst is immers niet afdwingbaar. Aangezien onmacht moeilijk te verdragen is, ontstaat er al gauw een onuitgesproken collusie waarin deze onmacht ontweken gaat worden. Zie hier de dynamiek van een taboe. Het ‘er niet over hebben’ is een manier om deze onmacht te ontwijken, voor beide partijen. Deze verwachting vanuit de maatschappelijke context zou er toe kunnen bijdra-

Uit de praktijk


minder een communicatieve. Door te automutileren kan de betrokkene verder met zichzelf. Bij suïcidaliteit is het perspectief van met zichzelf verder kunnen er niet of nauwelijks. Over suïcidaliteit communiceren kan hierdoor door de cliënt als zinloos beleefd worden. De behoefte aan communicatie is er wel, maar deze wordt vanuit de hopeloosheidbeleving vaak niet gezocht. Een onverwachte (negatieve) reactie van de ander kan de wens om de suïcidaliteit in communicatie te brengen voor lange tijd blokkeren. Veel parasuïcidaal gedrag is daarentegen wel op communicatie gericht. Bij tentamen suïcides wordt regelmatig beoogd de communicatie te openen of voort te zetten. Soms ook om een gewenst vervolg af te dwingen. Dit laatste wordt ervaren als manipuleren. Dat is het niet. Het is een poging vanuit onmacht om de ander iets duidelijk te maken. Blijkbaar werd dit niet (voldoende) opgepakt, toen het eerder op een meer adequate wijze geuit werd. Als dit suïcidale gedrag zich herhaalt, krijgt het soms aspecten van een ritueel ‘spel’ tussen cliënt en hulpverlening. Vaak gaat het dan om een existentieel thema, het ongedaan maken van het gevoel uitgesloten, eenzaam en leeg te zijn. Het blijft echter een ambivalent ‘spel’, tot er een meer adequate manier van communiceren (en therapie) mogelijk is geworden.

gen dat hulpverleners in hun interactie met een suïcidale cliënt eerder stoppen met onderhandelen dan de cliënt zou wensen, en (soms te) snel overgaan tot handelen.


Onmacht


216

Onmacht ontstaat in situaties waarin (iemand) iets ‘moet’, wat niet kan. Dat ‘iets’ kan door de persoon zelf of door anderen, al dan niet bewust of bedoeld, opgelegd zijn. Veel onmacht wordt door ons zelf gecreëerd: ‘iedere keer dat je van jezelf iets verlangt te doen dat niet haalbaar is, doe je jezelf onmacht aan. Ook als je meegaat in dito wensen of eisen van anderen ervaar je de bijbehorende frustratie’. Een vorm hiervan kan het opstellen van een non-suïcide contract zijn. Deze contracten worden door cliënten nogal eens ervaren als ‘eenzijdig opgelegd’. Er wordt iets gevraagd dat de cliënt niet kan garanderen. Dit contract wordt zo iets om de onmacht van de hulpverlening te verbloemen. De onmacht wordt zo eerder vergroot in plaats van gedeeld. De cliënt ervaart een non-suïcide contract vaak als onrechtvaardig, afstand en regels in plaats van nabijheid en zorg. De suïcidale persoon slaagt er niet in het leven ‘leuk’ te vinden. Nu zijn er omstandigheden waarbij het leven absoluut niet leuk is, en waarbij men toch niet gauw suïcidaal wordt, bij rampen bijvoorbeeld. Het verschil met situaties waarin men wel suïcidaal wordt, is dat er een (realiseerbaar) perspectief aanwezig is. De ramp kan bestreden worden en daarna kan er weer opgebouwd worden. Het bestaan wordt wel bedreigd, maar de bestaansgrond staat niet ter discussie. Bij mensen die suïcidaal zijn, is het juist de bestaansgrond die ontbreekt of weggevallen is. Het vanzelfsprekende van ‘er te mogen zijn’ is er niet. De onmacht zit zowel in het feit dat hij niet in staat is zich deze bestaansgrond te verschaffen, als in het gegeven dat hij geacht wordt hierover niet te spreken (zie hierboven onder het kopje ‘context’). Dit afwezig zijn van de bestaansgrond leidt, ons inziens, tot veel van de (beiderzijds) ervaren onmacht in het contact tussen cliënt en hulpverlener. Geen bestaansgrond hebben valt vaak buiten het voorstellingsvermogen van iemand die dat zelf nooit ervaren heeft. Dit kan het voor de hulpverlener moeilijker maken om adequaat te reageren, als de cliënt zijn suïcidaliteit wel in communicatie brengt. Dit vergroot de onmacht van de cliënt in deze situatie. Anderzijds kan de hulpverlener niet in de zo gewenste legitimatie voor het bestaan van de cliënt voorzien: dat is immers veel ruimer dan het actuele contact met deze cliënt. Wat de hulpverlener wel kan is de cliënt in zijn existentiële nood respecteren en in zijn ‘zijn’ accepteren Dit is heel iets anders dan het proberen aan de cliënt duidelijk te maken dat het leven wèl waardevol en prettig is, en dat hij de gedachte aan suïcide derhalve ten onrechte heeft. Vaak wordt hierdoor het omgekeerde bereikt. De cliënt ervaart nog meer onmacht, want: ‘hoe kan je het leven nou leuk gaan vinden als je er niet eens mag zijn?’

Externe omstandigheden spelen minder een rol, wat blijkt uit: ‘ik heb alles en toch hoeft het leven voor mij niet’. Het vanzelfsprekende van er te mogen zijn ontbreekt. Veel cliënten beleven dit als een aangeboren feit. Ze ervaren een enorm schrijnend gevoel, een besef van gemis dat in hun eigen ogen niet opgeheven kan worden. Zelden is er hoop dat het anders kan. Angst voor de pijn of voor ‘wat als het niet lukt?’ weerhoudt hun er vaak van suïcide te plegen, niet de hoop dat het leven beter, acceptabeler wordt. Suïcidaliteit kan volgens ons meer als een gevoelstoestand dan als een conclusie uit rationele afwegingen gezien worden. De ervaren onmacht bij het pogen dit in communicatie te brengen speelt volgens ons een grote rol. Het is de onmacht van het buitengesloten-zijn, van er niet bij te (kunnen, mogen) horen.

Intimiteit Suïcidaliteit met een ander bespreken is geen vanzelfsprekendheid. Zaken die dit compliceren hebben we hierboven omschreven. Een factor die ons inziens ook meespeelt hebben we nog niet benoemd: intimiteit. Over existentiële thema’s in het algemeen praten is iets anders dan het in communicatie brengen van eigen, strikt persoonlijke, existentiële nood. De relatie moet het kunnen dragen. Echt praten over, ingaan op iemands suïcidaliteit, voelt als het overschrijden van een grens. Een van de laatste grenzen voordat de essentie van de persoon aangeraakt wordt. Dit vraagt waarachtigheid van beide partijen: geen partij kan volstaan met op afstand blijven. Het gesprek zal een intimiteit teweeg brengen tussen de betrokken. Waarbij wederzijds vertrouwen en transparantie over en weer vereist is.


In de hulpverlening ervaart de suïcidale cliënt vaak dat het gevoel van uitgesloten zijn bevestigd en bekrachtigd wordt. Het treedt op wanneer de communicatie over de suïcidaliteit mislukt. Of wanneer de suïcidaliteit als realiteit ontkend wordt: ‘dat denk jij wel maar dat is niet zo’ of ‘zie toch hoe mooi het leven is’. Dit laatste is vaak wat omstanders en hulpverleners aan een suïcidale cliënt proberen over te brengen. Hiermee wordt de werkelijkheid van de cliënt niet erkend en geaccepteerd. Dit versterkt het gevoel van uitsluiting . De onmacht van de cliënt wordt daarmee nog groter en de optie van suïcide reëler. Niet omdat hij die wens heeft, maar uit een beleving van onmacht die blijkens de opstelling van anderen steeds meer een onoplosbaar en onontkoombaar karakter krijgt. Een risico voor hulpverleners die wel bereid zijn om met de cliënt mee te voelen, die de hierbij voorkomende gevoelens van onmacht consequent kunnen verdragen, is dat zij eveneens in een positie van uitsluiting kunnen raken. Omdat collega’s en anderen zich afkeurend over hun wijze van hulpverlenen uitlaten.

Uit de praktijk

Uitsluiting

Niet iedereen zal een dergelijke intimiteit kunnen verdragen, en ook niet op alle momenten.


‘Als je echt depressief bent, dan stopt de therapie, blokkeert de therapeut’.


218

In de waarneming van de cliënt stapt de therapeut uit zijn rol. In plaats van betekenis te verlenen aan wat de cliënt bezighoudt, zoals de gebruikelijke gang van zaken was, wordt die betekenis opeens op één punt gefixeerd, er moet gehandeld worden. Als dit gebeurt op een moment dat de cliënt nog absoluut niet aan dit ‘op één punt fixeren’ toe is, is dit een schokkende ervaring die ertoe kan leiden dat de hierboven bedoelde intimiteit voor lange tijd uit het zicht raakt. De communicatie is niet langer gelijkwaardig: de therapeut beslist, de cliënt is geen gesprekspartner maar onderwerp. De cliënt wordt als handelingsonbekwaam beschouwd, vaak ten onrechte. ‘Een opname doet zoveel méér kwaad dan het je zo klote voelen. Je wordt als cliënt van je autonomie en van totaal alles beroofd. Je mag niet eens meer zeggen hoe het voor je is, hoe rot het voor je is!’

Intimiteit is bij een opname vaak ver te zoeken. De setting voelt onveilig. De cliënt ervaart nog meer onmacht. Daar weer uitkomen lukt vaak alleen doordat de cliënt zich aanpast. Intimiteit wordt (door de hulpverleners) soms angstvallig vermeden. Daar kan iemand goede en geldige redenen voor hebben. Het vermijden van intimiteit wordt een probleem als naar de cliënt toe ontkend wordt dat het gebeurt.

Cliëntgerichte therapie en suïcidale cliënten De uitgangspunten van de cliëntgerichte therapie lijken op voorhand een goede uitgangspositie te bieden om suïcidale cliënten tegemoet te treden. Deze zijn beknopt aan te geven als: (onvoorwaardelijke) acceptatie van de ander zoals hij is, met authenticiteit, transparantie en congruentie in het contact, alsmede de aandacht voor existentiële en experiëntiële thema’s. Wie we zijn met onze cliënten is belangrijker dan wat we doen met hen (Lietaer, Vanaerschot, Snijders & Takens, 2008). In het licht van de confrontatie met suïcidaliteit blijkt dit in de praktijk vaker moeilijk te operationaliseren. Dat is althans onze indruk. De therapeut stapt soms onbewust en onbedoeld uit zijn therapeutische rol en gaat opeens wat doen. Zonder adequaat te toetsen of dat is wat de cliënt van hem vraagt. Een andere modus is dat de therapeut zich ‘terugtrekt op zijn/haar therapeutisch bastion’, verwijzend naar regels en protocollen. In ieder geval ver weg van de intimiteit. In beide gevallen betekent dat een breuk in het contact. De confrontatie met de eigen onmacht en/of die van de cliënt lijkt een reflex te triggeren om diezelfde onmacht te bezweren.

Hulpverlening aan suïcidale cliënten is een complex proces. Suïcidaliteit bespreken heeft iets waar een taboe op rust. Voor cliënt en hulpverlener is het vaak gemakkelijker om het niet te bespreken, niet met overtuiging en in volle eerlijkheid in ieder geval. Want het er echt over hebben is een intiem gebeuren, waarbij de betrokkenen zich in hun mens-zijn moeten blootgeven. De cliënt heeft daarin soms geen keus: de lijdensdruk is zo hoog dat hij wel moet. Als therapeuten zich verschansen achter protocollen, als excuus om deze intimiteit niet aan te hoeven gaan, werkt het niet therapeutisch. Beter zou zijn om aan te geven waar het probleem zit: ‘ik durfde het niet aan, sorry’. Dàt begrijpt de cliënt heus wel, ook al is hij daar boos en teleurgesteld over. Het klopt dan met wat de cliënt ervaart. Daarmee blijft het contact en kan de communicatie verder. Als een hulpverlener (vanuit een onjuiste perceptie van de eigen verantwoordelijkheid) reageert met de cliënt op afstand houden kan dat – in negatieve zin – doorwerken in de toch al fragiele zelfbeleving van de cliënt. De cliënt hoopt uiteindelijk van de suïcidaliteit af te komen, soms tegen de eigen overtuiging en ervaring in. De cliënt ervaart het leven eerder als opgelegd, dan als mogelijkheid. Maar je kunt pas volmondig ‘ja’ tegen iets zeggen, als je ook ‘nee’ kan zeggen. Pas als toegestaan is dat je dood zou willen zijn, kan de andere optie, leven, een echte, reële optie worden. ‘De angst dat je jezelf een keer zult suïcideren blijft. Maar zou die optie vervallen, dan zit je gevangen: dan moet je het leven dus leuk vinden... en het leven is niet altijd leuk.’


Conclusie

Uit de praktijk

Therapeuten, en met name cliëntgerichte therapeuten, zijn getraind in het onderscheiden van de verschillende niveaus van communicatie. Deze niveaus lijken moeilijker te onderscheiden wanneer de intimiteit toeneemt. De therapeut beleeft intimiteit vaak als dat het appel op hem door de cliënt toeneemt. De reactie kan zijn de aandacht naar de andere niveaus te verplaatsten en daarmee (deels) uit de therapeutrol te stappen. Kan de onmacht wel erkend en gedeeld worden (Cornell, 2008), dan kan het gesprek zich verdiepen. Wanneer de suïcidale gevoelens, en wat deze oproepen bij de therapeut, gedeeld kunnen worden neemt de intimiteit toe. Deze verschuiving in de afstand tussen cliënt en therapeut wordt door de laatste gevoelsmatig – maar ten onrechte – geassocieerd met een toename van de verantwoordelijkheid van de therapeut voor de cliënt. De cliënt beleeft dit anders, bij meer intimiteit heeft hij minder het gevoel dat de hulpverlener het wil overnemen. Want hij wordt door de intimiteit bevestigd in zijn mens-zijn en daardoor weet hij dat hij zelf in staat is zijn eigen weg te gaan en dat de hulpverlener hem volgt. De therapeut is verantwoordelijk voor het therapeutisch proces en niet voor de cliënt.

Theo Maagdenberg en Anne Gaijmans Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/3

220

Zoals Emmy van Deurzen (1998) schreef: ‘Life is an endless struggle, where moments of ease and happiness are the exception rather than the rule’6 Zo voelt het voor de cliënt niet. Het voelt alsof hij het hele leven leuk moet gaan vinden. Een uiterste consequentie kan zijn dat de hulpverlener uitkomt bij het erkennen dat de door de cliënt gewenste optie, de dood, de enig overblijvende uitweg kan zijn voor hem. Als de therapeut zo ver mee kan gaan, voelt de cliënt zich daarin niet in de steek laten. Deze uitkomst is niet wat een hulpverlener (en cliënt) wenst, maar het komt voor. Ook dat dit voorkomt, met alle consequenties van dien, zou naar onze mening bespreekbaar moeten zijn. Tot slot merken wij dat het op papier heel logisch en bijna als vanzelfsprekend kan klinken, maar dat wij het in de praktijk moeilijk vinden om niet in de ‘oude’ (vaak sterk contextafhankelijke) reflexen te vervallen. Zelfs als wij erop bedacht zijn, is het ontkennen van de gevoelens en gedachten van de cliënt zo gebeurd. En is het mogelijk dat wij pas achteraf realiseren waarom een cliënt zo boos is weggegaan. Het blijft als therapeut moeilijk de onmacht van de ander, en je eigen onmacht te verdragen. Correspondentieadres Maatschap Bureau Gaijmans Zonnedauw 202 4007 VE Tiel http://borderline.bureaugaijmans.nl E-mail: [email protected]; [email protected] Noten 1 2

Zie Watzlawick, Beavin & Jackson (1970). Zie De Klerk, Van Emmerik & Van Giezen congres ‘Suïcidepreventie in de praktijk’, 31 maart 2010, Jaarbeurs Utrecht. 3 Bijvoorbeeld www.113online.nl (voor cliënten/betrokkenen), of http://levenondercontrole.nl (t.b.v. onderzoek). 4 Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ, Trimbos-instituut. 5 Waar hij staat kan ook zij gelezen worden. 6 Geciteerd door Mick Cooper in zijn plenaire lezing op het VCgP-congres.

Literatuur Cornell, W.F. (2008). Thinking about suicide: standing in the face of despair. Explorations in Transactional Analysis: The Meech Lake Papers. Deurzen, E. van (1998/2002 2nd ed.). Existential Counselling and Psychotherapy in practice. London: Sage. Klerk, S. de, Emmerik, A. van, & Giezen, A. van (2010). Omgaan met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. A-GGZ reeks, Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Lietaer, G., Vanaerschot, G., Snijders, J.A., & Takens, R.J. (red.) (2008). Handboek gesprekstherapie. De persoonsgerichte experiëntiële benadering (p. 243). Utrecht: De Tijdstroom. Watzlawick, P., Beavin, J. H., & Jackson, D.D. (1970). De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie. Deventer: Van Loghum Slaterus.

Uit de praktijk. Suïcidaliteit en onmacht. Samenvatting. Inleiding. Theo Maagdenberg en Anne Gaijmans *

Recommend Documents