3
4 5 6 7
Rothschuh K. Was ist Krankheit? Erscheinung, Erklärung, Sinngebung. Darmstadt: Wissenschaftliche BuchGesellschaft; 1975. p. 45 e.v. Zie ook: Johanna Bleker, ‘Johann Lukas Schönlein (17931864)’. In: Klassiker der Medizin. Bnd 2. 1991. p. 81-94. Gobée C. Over de waarde van symptomencomplexen voor diagnose, prognose en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1863;7:161-5. Boer PL de. Waardeering van plaatselijke toestanden bij de bepaling van het ziektebegrip. Ned Tijdschr Geneeskd 1863;7:209-11. Schrant JM. Over ziektebegrip, diagnostiek en terminologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1863;7:293-8. Koster W. Iets over het begrip van ziekte en ziektekunde. Ned Tijdschr Geneeskd 1863;7:337-40.
8 9 10 11
Schrant JM. Nog iets over het begrip van leven en van ziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1863;7:529-34. Koster W. Laatste woord aan prof. Schrant. Ned Tijdschr Geneeskd 1863;7:630-1. Evers JCG.De waarde der ervaring aan het ziekbed voor de beoefening der geneeskunde [oratie]. Leiden: Gebr. van den Hoek; 1864. Koster W. Het hooger onderwijs in de geneeskunde. Eene beschouwing naar aanleiding van de redevoering van prof. Evers te Leiden. Utrecht: Dannenfelser; 1864. Aanvaard op 28 december 1998
Geschiedenis der geneeskunde
Uit de bibliotheek van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: Richard Bright (1789-1858) en zijn ‘Reports of medical cases’ j.van gijn en w.hart In 1789, het geboortejaar van Richard Bright, werd in Parijs de Bastille bestormd. Dat is iets meer dan een bijkomstigheid. Richard Bright was een belangrijke exponent van een omwenteling die de geneeskunde in het begin van de 19e eeuw doormaakte, waartoe de Franse Revolutie een belangrijke aanzet heeft gegeven. Vanouds was de geneeskunde gebaseerd geweest op verstoringen in het evenwicht van lichaamsfúncties, met een weerslag op het gehele individu, waarbij de diagnose voornamelijk berustte op de klachten van de patiënt. Daarvoor in de plaats kwam een ziekteleer die uitging van een veranderde structuur, met nadruk op het zieke orgaan, en met een belangrijke plaats voor het lichamelijk onderzoek in de diagnostiek.1 de tijdgeest: van organisme naar orgaan In de 18e eeuw was de westerse geneeskunde de klassieke opvattingen over lichaamssappen van Hippocrates en Galenus ontgroeid. Ziekten werden niet langer gezien als een verstoring van de balans tussen de vier ‘humores’: bloed, slijm, gele en zwarte gal. Het denken over diagnose en behandeling werd noodzakelijkerwijs beïnvloed door de toegenomen kennis over de functie van het hart en de bloedsomloop, het zenuwstelsel en de spijsvertering, en door de begrippen ‘koorts’ en ‘ontsteking’. Niettemin werd de ziekteleer nog steeds beheerst door ‘humorale’ denkbeelden: verstoring van één bepaalde functie had invloed op allerlei andere en kon een soort kettingreactie teweegbrengen. Dergelijke opvattingen kan men onder meer terugvinden in op schrift gestelde colleges van William Cullen (1710-1790), hoogleraar te Edinburgh en een van de vooraanstaande docenten uit die tijd.1 Anatomie was weliswaar belangrijk in het medisch onderwijs, maar de inwendige organen werNederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Johannes Vermeerstraat 2, 1071 DR Amsterdam. Prof.dr.J.van Gijn, hoofdredacteur; dr.W.Hart, uitvoerend hoofdredacteur. Correspondentieadres: prof.dr.J.van Gijn.
2570
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 18 december;143(51)
samenvatting Aan het begin van de 19e eeuw maakte de geneeskunde een belangrijke overgang door. De aandacht verschoof van functie naar structuur, en van organisme naar orgaan. Daardoor kwam tegelijkertijd het lichamelijk onderzoek tot ontwikkeling. De voorlopers van deze stroming bevonden zich in Italië en Frankrijk. In Groot-Brittannië was Richard Bright (1789-1858) een belangrijke vernieuwer. In zijn boeken Reports of medical cases, verschenen in 1827 en 1831, met vele kleurenillustraties, legde Bright het verband tussen klinische verschijnselen en pathologisch-anatomische bevindingen. Het bekendst werd hij door het aantonen van de samenhang tussen waterzucht, stolbare urine en nierafwijkingen. De acute glomerulonefritis is naar Bright genoemd. Met Addison en Hodgkin droeg hij bij tot de faam van het Guy’s Hospital in Londen.
den meer gezien als medium van ziekten dan als zetel ervan. Voor het ontrafelen van de ziekmakende factor vertrouwde de arts, anders dan de chirurgijn, voornamelijk op de anamnese. Het voelen van de pols was weliswaar belangrijk, evenals het inspecteren van de urine, maar lichamelijk onderzoek werd als ongebruikelijk en zelfs als onwelvoeglijk beschouwd. Toen in 1737 koningin Caroline, echtgenote van de Britse koning George II, vrij plotseling last kreeg van heftige buikpijn, diarree en braken, werd zij behandeld door middel van aderlaten, purgeren en aanbrengen van trekpleisters. Toen dit drie dagen later nog steeds geen verbetering bracht, werd op aandringen van haar man alsnog de buik onderzocht. Daarbij kwam een beklemde breuk aan het licht, maar een operatie mocht toen niet meer baten.1 De meer anatomisch georiënteerde ziekteleer vond zijn oorsprong in ltalië, waar de scheiding tussen artsen en heelmeesters minder strikt was dan elders. G.B. Morgagni (1682-1771) publiceerde aan het einde van zijn leven drie boekdelen met honderden ziektegeschiedenissen en bijbehorende obductiebevindingen, alles alleen in woorden.2 Zijn voorbeeld werd nagevolgd door Matthew Baillie (1761-1823), een in Londen werkzame Schot. Diens boek was niet langer in het Latijn, maar in
de landstaal geschreven en was rijkelijk geïllustreerd.3 Uiteindelijk kwam het zwaartepunt van de orgaangerichte geneeskunde in Parijs te liggen. Voorlopers aldaar waren de chirurgen Pierre Joseph Desault (1738-1795), die met zijn onderwijs aan het ziekbed en aan de operatietafel een opstand onder het verplegend personeel van het Hôtel Dieu ontketende, en diens briljante, vroeg gestorven leerling Xavier Bichat (1771-1802).4 5 Deze laatste zette zelfs al een volgende stap in de ziekteleer, namelijk die van organen naar weefsels. Franse Revolutie. De Franse Revolutie versnelde deze ontwikkeling op twee manieren.1 4 Allereerst woei de geest van de Verlichting door ziekenhuizen en universiteiten. De stoffige, door nepotisme verlamde artsenorganisatie werd ontbonden. Ziekenhuizen, voorheen oorden van kerkelijke liefdadigheid, werden staatsinstellingen die tevens bestemd waren voor onderwijs en onderzoek. De daar werkzame artsen kregen een volledige aanstelling en waren niet langer afhankelijk van een privé-praktijk. Ten tweede leidden de militaire campagnes tot een groot tekort aan officieren van gezondheid. Daarin werd voorzien door een snelle, praktische artsenopleiding: ‘peu lire, beaucoup voir, beaucoup faire’. De scheiding tussen geneeskunde en heelkunde werd daarbij opgeheven. Bij de diagnostiek werd het lichamelijk onderzoek steeds belangrijker. J.N.Corvisart (1755-1821), Napoleons lijfarts, paste de percussie toe, een door de Oostenrijker Leopold Auenbrugger (17221809) ontdekte techniek die tot dan toe vrijwel genegeerd was.6 De kunst van de auscultatie werd ontwikkeld door R.Th.H.Laënnec (1781-1826). Deze was overigens royalist en gelovig katholiek, en verbleef gedurende de napoleontische tijd in de schaduw van de macht. Richard Bright was een van degenen die het gebruik van de stethoscoop in Londen zouden verbreiden. opleiding van bright Richard Bright werd in 1789 als vierde van acht kinderen geboren in Bristol, waar zijn vader een bloeiende handelsfirma had (figuur 1).7 8 Bright senior was een vrijzinnig protestant en een enthousiast verzamelaar van mineralen, planten en insecten. Kort na Richards geboorte ging het gezin buiten wonen. Richard was in het begin een wat teruggetrokken, melancholieke jongen. Zijn vader twijfelde daarom aanvankelijk aan de juistheid van de keuze van zijn zoon om geneeskunde te gaan studeren. In 1808 begon Bright met het theoretische deel van deze studie in Edinburgh, waar een liberaal klimaat heerste op wetenschappelijk en kerkelijk gebied. In 1810 nam hij deel aan een vijf maanden durende geologische expeditie naar IJsland; daarna volgde een praktische periode van twee jaar in Londen, in de verenigde ziekenhuizen van Guy’s en St. Mary’s. De meeste studenten aldaar wilden chirurg worden, geïnspireerd door de legendarische Sir Astley Cooper (1768-1841). Voor inwendige geneeskunde bestonden er nauwelijks leerboeken en voor de meeste patiënten kon men weinig uitrichten. Brights grote voorbeeld was dr. William Babington (1756-1833), die vooral opviel door zijn bescheidenheid en zachtaardige bejegening van patiënten – kenne-
figuur 1. Richard Bright (1789-1858), geschilderd door F.R. Fay (verzameling Royal College of Physicians, Londen).
lijk uitzonderlijk in die tijd. Teruggekeerd in Edinburgh sloot Bright in 1813 zijn medische studie af. Inmiddels was het vasteland van Europa weer voor Engelsen toegankelijk (Napoleon was verbannen naar Elba) en kon hij aan zijn ‘grand tour’ beginnen. Tevoren had hij zich de Franse, Duitse en Italiaanse taal eigen gemaakt. De reis voerde hem onder meer naar Nederland, Duitsland en Oostenrijk (waar hij gekroonde hoofden en staatslieden ontmoette, bijeen op het Congres van Wenen van 1814 waar Europa werd heringedeeld). Het meest werd hij gefascineerd door Hongarije, een tot dan toe weinig bezocht land. Hij doorkruiste het van noord tot zuid, aquarelleerde, maakte aantekeningen voor een reisboek dat later zou verschijnen, en bestudeerde de zigeunertaal. Toen hij op de terugweg was via de zuidelijke Nederlanden had de slag bij Waterloo net plaatsgevonden. Hij hielp er zieken en gewonden verzorgen. internist en onderzoeker Na gewerkt te hebben in een instelling voor syfilispatiënten en in een ziekenhuis voor patiënten met koorts (waarbij hij zelf enkele maanden door vlektyfus werd geveld), maakte hij in 1818 opnieuw een studiereis naar het vasteland van Europa. Daarbij viel het hem op dat Ned Tijdschr Geneeskd 1999 18 december;143(51)
2571
bij obducties vaak de meeste belangstelling uitging naar de lever. In 1820 werd voor hem een post geschapen in Guy’s Hospital, waaraan hij het grootste deel van zijn werkzame leven verbonden zou blijven. Hij zou er met Addison en Hodgkin een – achteraf gezien – beroemd triumviraat gaan vormen. De scherpe pen van Thomas Wakley, hoofdredacteur van het in 1823 opgerichte tijdschrift The Lancet, kleineerde niettemin hun didactische gaven. Brights zorgzame echtgenote, een dochter van Babington, overleed in 1823 in het kraambed, na een jaar huwelijk. Hij zou drie jaar later hertrouwen en nog zeven kinderen krijgen. Orgaangerichte interesse. Verschillende factoren droegen bij tot Brights bijzondere belangstelling voor het onderzoeken van door ziekte aangetaste organen. Ten eerste de tijdgeest, zoals reeds geschetst. Hoe belangrijk de klassieke opvattingen over het humorale ziektebegrip voor Bright nog steeds waren, blijkt uit zijn aanschaf van boeken van Hippocrates, Galenus en Paracelsus, als begin van zijn vakbibliotheek.8 Een tweede stimulans was zijn studie in Edinburgh. Deze faculteit was in belangrijke mate geïnspireerd door Boerhaave,8 en daardoor toch al meer dan gemiddeld gericht op onderwijs aan het
figuur 3. Opdracht in Reports of medical cases van Richard Bright.10
ziekbed. Niet het minst belangrijk waren Brights persoonlijke eigenschappen: een visuele instelling, tekentalent en een niet aflatende ijver. De weerstand bij familieleden en verwanten van een overledene om toestemming voor obductie te geven was in Groot-Brittannië aanzienlijk groter dan in Parijs, mede onder invloed van schandalen rond het verkrijgen van lichamen voor onderwijs in de anatomie.9 Bovendien moesten door het ontbreken van koeling obducties vrij spoedig na het overlijden plaatsvinden.
figuur 2. Tekst op de titelpagina van Reports of medical cases van Richard Bright.10 2572
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 18 december;143(51)
‘reports of medical cases’ Na 1824, het jaar dat hij bevorderd was van assistent tot ‘full physician’, werkte Bright vrijwel onafgebroken aan het nauwkeurig beschrijven van ziektegeschiedenissen, die in de meeste gevallen werden gevolgd door de gegevens bij obductie. Vergeleken met het werk van zijn voorgangers was Brights lichamelijk onderzoek grondiger, terwijl de pathologisch-anatomische bevindingen werden geïllustreerd met gedetailleerde kleurenplaten – weliswaar niet meer door hemzelf vervaardigd, maar wel onder zijn nauwe supervisie totstandgekomen. In 1827 verscheen het eerste deel in boekvorm (figuur 2).10 Het werd opgedragen aan zijn leermeester Babington en tevens – een in onze tijd opvallend detail – aan de financiële beheerder van Guy’s Hospital, Benjamin Harrison (figuur 3). Brights systematische geest blijkt uit het voorwoord: ‘Utility is my first object; and the work
figuur 4. ‘Case I’ (patiënt: John King) in Reports of medical cases van Richard Bright; 1e boek; plaat I: afbeelding van een nier met bleke gedeelten.10 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 18 december;143(51)
2573
figuur 5. ‘Case CXXXVI’(patiënt: Mary Agnes) in Reports of medical cases van Richard Bright; 2e boek; deel II; plaat XXII: een bloeding in de hersenen, met enkele detailafbeeldingen.10 2574
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 18 december;143(51)
which I now commence will not, in theory at least be thoroughly completed, until every disease which influences the natural structure, or originates in its derangements, has been connected with the corresponding organic lesion’ [Bruikbaarheid is mijn eerste oogmerk, en het werk waarmee ik nu een aanvang maak, zal althans in theorie niet volledig zijn afgerond tot het moment dat iedere ziekte die de van nature aanwezige structuur beïnvloedt, of die het gevolg is van verstoringen daarvan, in verband is gebracht met de overeenkomstige orgaanafwijking.] Het interessantste deel van de waarnemingen betreft de nierziekten. Dat bij patiënten met gegeneraliseerd oedeem (waterzucht of ‘dropsy’) de nieren een abnormaal, gezwollen aspect konden hebben, was al eens eerder waargenomen, evenals de aanwezigheid van eiwitneerslag in de urine (die men kon aantonen door een lepel met urine enige tijd in een kaarsvlam te houden). Anderen schreven waterzucht voornamelijk toe aan een stoornis van het hart of van de lever. Brights bijdrage bestond er allereerst in dat hij door systematisch onderzoek een zekere wetmatigheid aanbracht in het verband tussen waterzucht, stolbare urine, en een afwijkend aspect van de nieren. Ten tweede verdeelde hij de afwijkingen van de nieren in 3 typen: kleine, knobbelige nieren, grote, witte nieren (wellicht met amyloïdose; figuur 4) en grote, bloederige nieren. Deze laatste ziekte, acute glomerulonefritis in hedendaagse termen, werd al spoedig naar Bright genoemd, voor het eerst in Frankrijk.8 De uremische encefalopathie wordt er nu nog wel ‘folie brightique’ genoemd. In latere tijdschriftartikelen zou Bright nog uitgebreid op de nierziekten terugkomen. In 1831 verscheen een tweede deel van de Reports of medical cases. Dat deel was uitgevoerd in twee banden met in totaal 724 bladzijden. Daarin werden ongeveer 300 ziektegeschiedenissen beschreven, geïllustreerd met 40, veelal fraai gekleurde, afbeeldingen. De eerste band was voornamelijk gewijd aan structurele hersenziekten (gesplitst in ‘ontsteking’ of ‘druk’): ontstekingen van het hersenweefsel en de vliezen, hydrocefalus, verweking, apoplexie, paraplegie, hersenkwetsuren en spina bifida. Als voorbeeld tonen wij u de illustratie bij een ziektegeschiedenis waarbij obductie een intracerebrale bloeding aan het licht bracht (figuur 5). In de tweede band van deel II worden ziektegeschiedenissen behandeld die wij nu in veel gevallen ‘functionele stoornissen’ zouden noemen (‘irritation’): hysterie, chorea, neuralgie, maar ook epilepsie, kwikvergiftiging, tetanus en ‘hydrofobie’ (rabiës). De boeken waren al kostbaar ten tijde van het verschijnen, maar werden bovendien zeldzaam nadat in 1861 de gehele oplage bij een brand vernietigd was. Op dat ogenblik waren pas ongeveer 250 exemplaren van het gehele werk verkocht. Brights toenemende bekendheid leidde in de loop der jaren tot een sterke groei van zijn privé-praktijk. Zijn wetenschappelijk werk bleef hij zoveel mogelijk voortzetten, tot hij in 1844 zijn aanstelling in het ziekenhuis opgaf. Tot 1850 bleef hij nog particuliere patiënten zien.
Zijn adviezen werden gevraagd door koningen en edelen, geleerden en zakenlieden. Voorts maakte hij zich verdienstelijk met bestuurlijk werk, onder meer voor de Royal Society. In 1850 stichtte hij met enkele anderen de London Epidemiological Society. Onder de medeoprichters was John Snow, die 3 jaar later legendarisch zou worden door tijdens een cholera-epidemie de zwengel van de waterpomp in Broad Street te verwijderen. Persoonlijk leed bleef Bright niet bespaard: in 1848 overleed zijn oudste zoon William (25 jaar oud, net predikant geworden) en in 1851 stierf zijn tweede zoon, Follett, op de leeftijd van 20 jaar. Zijn eigen gezondheid ging langzaam achteruit door hartzwakte. In december 1858, juist toen het wat beter met hem leek te gaan, overleed hij na een darmbloeding. Geïnteresseerde lezers kunnen nu in de bibliotheek van het Tijdschrift de Reports of medical cases van deze pionier van de geneeskunde komen inzien. Wij danken mw.prof.dr.A.M.Luyendijk-Elshout voor haar bereidwillig commentaar op de tekst. abstract From the library of the Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (Dutch Journal of Medicine): Richard Bright (1789-1858) and his ‘Reports of medical cases’. – At the beginning of the 19th century, medicine underwent an important metamorphosis. The emphasis shifted from function to structure, and from organism to organ. This went hand in hand with the development of the physical examination. The founders of the new movement were Italian and French. In Great Britain, Richard Bright (1789-1858) was an important pioneer. In his books Reports of medical cases, published in 1827 and 1831, with many colour plates, Bright correlated clinical features with morphological changes found at autopsy. He became most famous for showing the relationship of dropsy, coagulable urine and kidney changes. Acute glomerulonephritis is named after him. With Addison and Hodgkin he contributed to the fame of Guy’s Hospital in London.
1 2 3 4 5
6 7 8
9 10
literatuur Bynum WF. Science and the practice of medicine in the nineteenth century. Cambridge: Cambridge University Press; 1994. Morgagni GB. De sedibus et causis morborum per anatomen indigatis libri quinque. Wenen: ex typographica Remondiana; 1761. Baillie M. The morbid anatomy of some of the most important parts of the human body. Londen: Johnson & Nicol; 1793. Foucault M. Naissance de la clinique. Parijs: Presses Universitaires de France; 1963. Wiersma Tj. Twee eeuwen zoeken naar medische bewijsvoering. De gespannen verhouding tussen experimentele fysiologie en klinische epidemiologie. Amsterdam: Boom; 1999. Vos PLE, Herwaarden CLA van. Fysische diagnostiek – percussie van de thorax. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1812-5. Bright P. Dr. Richard Bright (1789-1858). Londen: The Bodley Head; 1983. Berry D, Mackenzie C. Richard Bright ( 1789-1858) – physician in an age of revolution and reform. Londen: Royal Society of Medicine Services; 1992. Oderwald A, Groenewegen H, redacteuren. De verbeelding van het lijk. Essays over de dood in de geneeskunde. Nijmegen: Sun; 1998. Bright R. Reports of medical cases, selected with a view of illustrating the symptoms and cure of diseases by a reference to morbid anatomy. Londen: Longman, et al.; 1827 & 1831. Aanvaard op 11 oktober 1999
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 18 december;143(51)
2575
