Ročník 9 Číslo 2 2005 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute
Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na močovou inkontinenci po porodu Doporučení Tato doporučení jsou odvozena od systematického přezkoumání provedeného Západoaustralským centrem pro ošetřovatelství a porodnictví založeného na důkazech (Western Australian Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery). • Ujistit se, že ženy provádějí cvičení svalů dna pánevního správně (Stupeň A) • Povzbudit ženy, aby prováděly předporodní i poporodní cvičení svalů dna pánevního (Stupeň A) • Při poskytování rad a instrukcí pro cvičení svalů dna pánevního věnovat zvláštní pozornost ženám s předporodní a poporodní močovou inkontinencí (Stupeň A) • Zahrnout cvičení svalů dna pánevního jako specifický program do předporodní a poporodní péče a do programu zahrnout nejméně dvě individuální instruktážní schůzky (Stupeň A) • Zejména pro ženy, které byly brzy propuštěné, zajistit poporodní kontakttelefon, elektronická komunikace, návštěvy doma (Stupeň C) • Vytvořit domácí programy cvičení svalů dna pánevního, které jsou realistické vzhledem k požadavkům kladeným na matku a které mohou být začleněny do jejího každodenního programu (Stupeň C)
Stupnice doporučení Stupnice doporučení je založena na Stupnici účinnosti vyvinuté Institutem Joanny Briggs Stupeň A Účinnost prokázána do té míry, že doporučujeme k používání. Stupeň B Účinnost prokázána do té míry, že navrhujeme k používání. Stupeň C Účinnost prokázána do té míry,že používání si zasluhuje zvážení. Stupeň D částečně.
Účinnost prokázána jen
Stupeň E Účinnost neprokázána.
Informační zdroj Tato informační brožura je odvozena od systematického přezkoumání provedeného Západoaustralským centrem pro ošetřovatelství a porodnictví založeného na důkazech (Western Australian Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery). Veškerá data ze studií zahrnutých v tomto systematickém přezkoumání jsou dostupná ve zprávě „Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na močovou inkontinenci po porodu“.1 Zpráva o tomto systematickém přezkoumání je dostupná on-line přes Blackwell Synergy, www.blackwell-synergy.com a členům Institutu přes webovou stránku: www.joannabriggs.edu.au
Podklady Močová inkontinence je vůlí neovladatelné unikání moči do té míry, že se stává sociálním nebo hygienickým problémem, ovlivňuje kvalitu ženina fyzického, sociálního, emočního a sexuálního života. Až 57 % žen ve věku od 35 do 74 let trpí močovou inkontinencí. Těhotenství a porod jsou hlavními rizikovými faktory pro vznik močové inkontinence. Výzkum o výskytu močové inkontinence u žen po porodu uvádí, že se jejich počet pohybuje od 6 % do 43 %. U některých žen je močová inkontinence po porodu dočasná, jiné trpí dlouhodobými problémy s inkontinencí. Jedna studie zjistila, že více než 60 % žen, které zažily stresovou močovou inkontinenci během těhotenství, uvedlo, že jí stále trpělo i po patnácti letech. Množství rizikových faktorů pro močovou inkontinenci po porodu pokleslo včetně močové inkontinence v období před porodem; obezita; vážné poranění hráze, které bylo například výsledkem dlouhotrvajícího porodu, porod s použitím nástrojů, roztržení hráze; velikost dítěte a množství předchozích těhotenství. Máme však jen nepřesvědčivé důkazy z výzkumu, který se pokoušel potvrdit tyto faktory, zejména ve vztahu k paritě a velikosti dítěte. To, na čem se odborníci shodují, je, že by se ženám mělo radit, JBI Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na močovou inkontinenci po porodu Best Practice 9(2) 2005
|
1
jak zabránit a léčit močovou inkontinenci v předporodním a poporodním období, včetně instruktáže, jak procvičovat svaly dna pánevního. Jako možná léčba bylo cvičení svalů dna pánevního (CSDP) poprvé popsáno Kegelem v roce 1948. Cílem CSDP je posílit perivaginální a perianální svalstvo tak, aby se zvýšila ženina kontrola nad unikáním moči. Řada studií prokázala, že CSDP je účinné u žen všech věkových kategorií, které trpí močovou inkontinencí. Neexistuje však jediný program CSDP, který by byl přijat za standardní postup, a časem byly některé části prvních programů CSDP zastaveny kvůli dalším zdravotním rizikům. Například cvičení, při kterém se zadržuje proud moči, se nedoporučuje provádět, protože může způsobit infekci močového traktu. Stále více považujeme za důležité, jaký typ instruktáže pro CSDP ženy dostanou. Nedávné studie ukazují, že pouze verbální instruktáž není pro mnoho žen dostačující, aby prováděly CSDP správně, ale osobní instruktáž a pomoc včetně biologické zpětné vazby, pomůcek na paměť a cvičebních deníků mohou zlepšit správnost provádění a frekvenci, se kterou je CSDP podstupováno.
Cíle Nejnovější výzkumy naznačují, že CSDP je v porovnání s běžnou péčí při prevenci a léčbě močové inkontinence u žen všech věkových kategorií účinnější, ale toto je první systematické přezkoumání zaměřené na stanovení toho, zda to platí i pro ženy v období po porodu. Dva typy inkontinence, kterými se přezkoumání zabývalo, byla stresová a smíšená inkontinence (stres + nutkání). Také díky tomu, že jsme zjistili, že struktura programu CSDP a metody použité k předání programu CSDP mají spojitost s prováděním CSDP, studie se zaměřila na určení nejúčinnějšího způsobu instruktáže pro ženy v období před porodem a po porodu.
Zahrnuté studie Do tohoto přezkoumání bylo zahrnuto šest randomizovaných kontrolovaných pokusů (RCT), abychom zjistili, zda je CSDP účinné při prevenci či léčbě močové inkontinence u žen po porodu. Cíle těchto studií byly zaměřeny na léčbu a/nebo prevenci močové inkontinence ve vztahu k programům CSDP po porodu. Studie, které zahrnovaly ženy s nadměrnou poporodní močovou inkontinencí, byly vyřazeny. Abychom zjistili účinnost programu CSDP na frekvenci cvičení, byly do přezkoumání zahrnuty dva dříve prostudované RCT, dále doplňkový RCT a dvě další studie. Do většiny studií zahrnutých do přezkoumání byly zapojeny ženy všech parit a s různými typy porodů (kromě vybraných císařských řezů). Několik studií však zkoumalo zejména ženy, u kterých se předpokládá, že je u nich větší riziko rozvoje močové inkontinence. Lidé pracující na těchto studiích se zabývali účinností CSDP u žen, u kterých se již dříve objevila močová inkontinence brzy po porodu, a u žen, které porodily velké děti a/nebo podstoupily asistovaný porod. Programy CSDP popsané ve studiích se liší v tom, kolikrát byly ženy na CSDP instruovány, jestli instruktáž proběhla ve skupinách nebo jednotlivě, v počtech CSDP, které měly ženy provádět, v typech CSDP (tedy krátké nebo dlouhé kontrakce) a v dalších složkách programu CSDP, např. cvičební deníky, zpětná vazba a informační brožury. Většina studií srovnávala program CSDP s obvyklou (nebo běžnou) péčí, např. letáky a/nebo návštěva před propuštěním. Ve studiích byly využity následné pohovory nebo dotazníky ke zhodnocení změn v častosti a závažnosti močové inkontinence. Ženám v běžné péči nebylo bráněno v provádění CSDP, ale přesný typ obvyklé péče se v různých výzkumných prostředích lišil. V případech, kdy byly k dispozici RCT, jsme provedli statistické analýzy, abychom zjistili, zda mohou být výsledky těchto studií kombinovány. Studie jsme sjednotili do dvou metaanalýz (oddělujících předporodní a poporodní programy CSDP) k určení účinnosti CSDP na snížení nebo vyřešení močové inkontinence. Dva RCT jsme spojili do metaanalýzy o účinnosti programu CSDP na frekvenci cvičení s dalšími studiemi diskutovanými ve slovním závěru.
Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na močovou inkontinenci Šest RCT zahrnutých do přezkoumání z tohoto hlediska bylo rovnoměrně rozděleno. Tři studie o předporodních programech CSDP a tři o poporodních. Programy byly srovnávány podle doby první instruktážní schůzky k CSDP, podle počtu instruktáží k CSDP a kolik CSDP za den program předepisoval.
Srovnání předporodního programu CSDP a obvyklé péče Dva rozsáhlé RCT uvádějí značný prospěch pro ženy, které se zapojily do předporodního programu CSDP. Třetí RCT uvádí nižší močovou inkontinenci u žen v programu CSDP než u těch, kterým byla zajištěna obvyklá péče, ale výsledky nebyly statisticky významné. Studované ženy byly poprvé instruovány k CSDP ve 20. týdnu gestace. Množství instruktáží k CSDP se lišilo (jedna, pět a dvanáct) a program CSDP v každé studii zahrnoval provedení 20-50 cvičení denně. Dvě studie sesbíraly data JBI Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na močovou inkontinenci po porodu Best Practice 9(2) 2005
|
2
ve třech měsících po porodu, další studie v šesti měsících po porodu. Když jsme všechny tři studie zkombinovali do metaanalýzy, výsledky ukázaly, že předporodní program CSDP byl pro léčení a/nebo prevenci močové inkontinence účinný (p=0.001).
Srovnání poporodního programu CSDP a obvyklé péče Všechny tři RCT zjistily, že poporodní program CSDP měl na močovou inkontinenci značný účinek. Ženy byly poprvé instruovány k CSDP ve 48 hodinách po porodu dvakrát, ve třech měsících po porodu čtyřikrát a v pěti měsících po porodu třikrát. Ve dvou studiích byly ženy požádány provést mezi 80-100 CSDP za den. U třetí studie nemáme informace o počtu CSDP za den. Data byla shromážděna ve třech měsících po porodu v jedné studii a ve dvanácti měsících po porodu u dalších dvou. Výsledky metaanalýzy ukazují, že poporodní program CSDP výrazně snižuje nebo řeší močovou inkontinenci (p< 0.05).
Srovnání poporodního programu CSDP a běžné péče u žen, které již dříve trpěly močovou inkontinencí Dva z RCT, které zkoumaly účinnost poporodního programu CSDP, měly vzorky žen, které již dříve trpěly močovou inkontinencí. Tyto studie byly spojeny do samostatné metaanalýzy, aby se zjistilo, zda program CSDP bude účinný pro tyto ženy v samostatné skupině. Programy CSDP byly ženám poprvé představeny ve třech a pěti měsících po porodu a instruktáž proběhla při čtyřech a třech příležitostech. Oba programy zahrnovaly ženy, které prováděly 80 a 100 CSDP denně. Na základě dat shromážděných ve studiích, když byly zkombinovány do metaanalýzy, bylo zjištěno, že poporodní program CSDP pro ženy, které již dříve trpěly močovou inkontinencí, je účinný (p=0.005). Velké množství žen v obou studiích ale výzkum nedokončilo, a proto musíme s výsledky zacházet obezřetně.
Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na frekvenci cvičení Abychom určili, zda je program CSDP účinný k podpoření frekvence cvičení, použili jsme pět studií (RCT a jiné), z nichž všechny zajišťovaly program CSDP v období po porodu. Tato část přezkoumání byla zaměřena na různé součásti programu CSDP, které mohou ovlivnit frekvenci, s jakou ženy CSDP provádějí. Zajímal nás zejména počet instruktážních schůzek, zda probíhaly s jednotlivými ženami nebo s ženami ve skupinách, zda ženy dostávaly zpětnou vazbu o účinnosti kontrakcí pánevních svalů, zda jim byly poskytnuty informační materiály, a zda je použití pomůcek povzbuzovalo dodržovat program CSDP. Všechny studie uvedly významné výsledky pokud jde o provádění cvičení svalů dna pánevního u žen, které byly do programu CSDP zapojeny, v porovnání s ženami, kterým byla poskytována obvyklá péče. Tyto výsledky nám znesnadňují určit jednotlivé součásti programu CSDP, které by mohly být nejúčinnější pro zvýšení frekvence cvičení.
Srovnání několikanásobných instruktážních schůzek a domácího školícího programu (včetně zpětné vazby) s obvyklou poporodní péčí Sjednotili jsme dva RCT do metaanalýzy, abychom zjistili, zda jednotlivé instruktážní schůzky (konaly se třikrát nebo čtyřikrát) a školící program, který je prováděn doma, jsou účinnější než obvyklá péče, pokud jde o ženy, které CSDP provádí. Jedna ze studií poznamenává, že ženám byla poskytnuta zpětná vazba o účinnosti kontrakcí pánevních svalů. Žen v obou studiích jsme se ptali, zda prováděly CSDP v měsíci před tím, než jsme shromáždili data (ve 12 měsících po porodu). Výsledky metaanalýzy (p<0.0001) jsou statisticky významné a ukazují, že individuální program CSDP zajištěný společně s domácím školícím programem je účinný ke zlepšení frekvence cvičení. Dva stejné RCT zkoumaly, kolik CSDP ženy prováděly každý den. Obě studie ukázaly, že ženy zahrnuté do programu CSDP prováděly podstatně vyšší počet CSDP než ženy s obvyklou péčí, a jedna studie zjistila, že podstatně vyšší počet žen zahrnutých v programu CSDP provádělo CSDP denně (p<0.005) v porovnání se ženami v běžné péči.
Srovnání dvou instruktážních schůzek, domácího školícího programu, informační brožury a pomůcek k podpoře dodržování programu s běžnou poporodní péčí Jeden RCT zahrnoval obsáhlé materiály k domácímu prostudování jako pomůcky k podpoření dodržování programu CSDP a dvě individuální instruktážní schůzky (48 hodin a několik týdnů po porodu). Když jsme se žen tři měsíce po porodu zeptali, jak často každý týden provádějí CSDP, podstatně vyšší počet žen zahrnutých do programu CSDP (89,3 %) provádělo CSDP dvakrát nebo vícekrát za týden než ženy ve skupině s běžnou péčí (57,5 %). JBI Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na močovou inkontinenci po porodu Best Practice 9(2) 2005
|
3
Srovnání několikanásobných individuálních instruktážních schůzek, přístrojové zpětné vazby, domácího školícího programu, týdenních skupinových programů a tréninkového deníku s běžnou poporodní péčí Po pokusu, který zkoumal účinnost programu CSDP na frekvenci cvičení v 16 týdnech po porodu, byla o 12 měsíců později provedena následná studie. S výjimkou tréninkového deníku nebyly zahrnuty žádné materiály na doma ke zlepšení dodržování programu CSDP. Ženám ale byla zajištěna zpětná vazba o účinnosti kontrakcí pánevního svalu a navštívily osm individuálních instruktážních schůzek a týdně skupinovou instruktáž. V 16 týdnech po porodu provádělo CSDP 100 % žen zahrnutých v programu CSDP alespoň třikrát týdně, na rozdíl od 66 % žen v běžné poporodní péči (p=0.005). V následné studii po 12 měsících, které se účastnilo méně žen, provádělo CSDP 53 % žen zahrnutých v programu CSDP ve srovnání se 30 % žen, kterým se dostalo běžné poporodní péče (p=0.002).
Jedna individuální instruktážní schůzka s přístrojovou zpětnou vazbou, domácí tréninkový program, magnetofonový záznam instrukcí, týdenní kontakt a cvičební deníky Jedna studie ženy náhodně rozdělila do tří skupin, z nich každá měla mírně odlišný program CSDP. V této studii nebyla zahrnuta skupina dostávající pouze běžnou péči a nemůžeme tedy vyvozovat závěry o účinnosti programu CSDP. Součásti programu CSDP jsou však podobné těm již dříve zmíněným a výsledky naznačují, že program byl velmi úspěšný při motivování žen k provádění CSDP. Přes 96 % žen dodržovalo provádění CSDP tak, jak bylo v programu předepsáno.
Praktické dopady Výsledky přezkoumání dokazují, že cvičení svalů dna pánevního je účinné ke zlepšení nebo vyřešení močové inkontinence po porodu. U některých žen CSDP vyřeší krátkodobou močovou inkontinenci a u jiných může CSDP snížit pravděpodobnost močové inkontinence ve starším věku. I když je zvlášť důležité, aby ženy, které zažijí močovou inkontinenci během těhotenství a v poporodním období, byly podporovány k účasti na programu CSDP, všem ženám by provádění CSDP v před a poporodním období mělo být doporučeno. Program CSDP zvyšuje frekvenci, s jakou ženy CSDP provádějí, což postupně snižuje pravděpodobnost močové inkontinence. Ačkoliv přezkoumání neurčilo, kolikrát přesně má být program CSDP zajištěn, aby byl účinek na močovou inkontinenci výrazný, výsledky naznačují, že by měly proběhnout nejméně dvě instruktážní schůzky. Ačkoliv byly výsledky přezkoumání neprůkazné, pokud jde o součásti programu CSDP, např. zpětnou vazbu, počet doporučených cvičení, která jsou spojena se zvýšeným cvičením, můžeme říci, že jakýkoliv typ programu CSDP zvýší frekvenci provádění CSDP. Ženy, které dostaly pouze písemné instrukce, uvedly, že měly potíže se správností provádění CSDP. Důležitou výhodou pro ženy, které se účastnily programu CSDP v před a poporodním období je to, že mají příležitost ke kontaktům se zdravotnickými odborníky. Tento kontakt může být důležitý z řady zdravotních důvodů, ale důležité je, že při tomto osobním kontaktu se ženy mohou ujistit, že provádějí CSDP správně. Zdravotničtí odborníci by neměli zapomínat na ženy, které se vrací domů brzy po porodu, protože by jim mohly chybět rady a právě ta podpora, která skutečně vede k provádění CSDP a k tomu, že je prováděno správně. Všem ženám vracejícím se po porodu domů budou rady a podpora k provádění CSDP k užitku. Pro matky je to však náročné období a plány programů CSDP by tedy měly být realistické, aby je ženy mohly snadno začlenit do svého každodenního života.
Poděkování Tato informační brožura byla vyvinuta Západoaustralským centrem pro ošetřovatelství a porodnictví založeného na důkazech (Western Australian Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery), což je centrum spolupracující s Institutem Joanny Briggs. Děkujeme autorům systematického přezkoumání a externím recenzentům za jejich svolení použít jejich práce. Oceňujeme přispění a podporu kontrolní komise. Autoři děkují Cate Belcher, Graeme Boardley, Anna Bosco, Debbie Carrivick, Gill Elder, Shani Faulkner, Belinda Jennings, Trish LeBrun, Di Mantel, Heather Marin, Maxine Wardrop a Christine White za JBI Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na močovou inkontinenci po porodu Best Practice 9(2) 2005
|
4
jejich účast na přezkoumání a jejich užitečné rady v průběhu vytváření přezkoumání až po recenzi zprávy o systematickém přezkoumání. Také bychom chtěli poděkovat Nolene Hartley z „Health Consumers' Council“ za její přispění při vytváření koncepce zprávy. Tato informační brožura byla hodnocena odborníky navrženými centry, která s Institutem Joanny Briggs spolupracují.
Literatura 1.
Haddow G, Watts R, Robertson J. 2005. The effectiveness of a pelvic floor muscle exercise program on urinary incontinence following childbirth: a systematic review. International Journal of Evidence Based Healthcare. 3(5): 103–146.
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing „Postupy popsané v Best Practice mohou používat pouze osoby s příslušnou kvalifikací v oboru, ke kterému se postupy vztahují. Je nutné ověřit vhodnost těchto informací, než se na ně spolehneme. Byla věnována velká péče, abychom zaručili, že toto vydání Best Practice shrnuje výsledky výzkumu a odborných názorů, které máme k dispozici. Proto neneseme odpovědnost za jakékoliv poškození, postižení, výdaje, náklady nebo závazky utrpěné nebo způsobené spoléháním se na tyto postupy (pokud nastaly následkem nemoci, nedbalosti nebo jinak).”
Tato brožura je uvedena jako: JBI, 2005 The Effectiveness of a Pelvic Floor Muscle Exercise Program on Urinary Incontinence Following Childbirth, Best Practice 9(2) Blackwell Publishing Asia, Australia.
JBI Účinnost programu cvičení svalů dna pánevního na močovou inkontinenci po porodu Best Practice 9(2) 2005
|
5
