Citace článku Langrová P, Vrublová Y. Relationship between episiotomy and prevalence of urinary incontinence in women 2-5 years after childbirth. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2014;5(3):94-98. VLIV EPISIOTOMIE NA VÝSKYT MOČOVÉ INKONTINENCE U ŽEN 2-5 LET PO PORODU Petra Langrová, Yvetta Vrublová Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Česká republika
Abstrakt Cíl: Cílem práce bylo zjistit vliv episiotomie na výskyt močové inkontinence u žen. Získané výsledky jsme porovnávali s ženami, které během porodu utrpěly spontánní ruptury hráze I. a II. stupně a skupinou žen bez porodního poranění hráze. Metodika: Výzkumný soubor tvořilo 211 žen, které byly 2-5 let po spontánním termínovém porodu. Data byla získávána pomocí dotazníku International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Výsledky: Nebyly zjištěny rozdíly ve výskytu močové inkontinence mezi ženami s epiziotomií a ženami se spontánními rupturami hráze nebo bez porodního poranění hráze. Výskyt močové inkontinence ovlivňuje BMI ženy, parita a přítomnost problémů s únikem moče již před porodem. Závěr: Nebylo prokázáno, že by epiziotomie zvyšovala nebo snižovala výskyt močové inkontinence u žen 2-5 let po porodu. Klíčové slova: epiziotomie, porodní poranění, močová inkontinence, vaginální porod, ICIQ-SF. Úvod Episiotomie je nejčastější porodnickou operací prováděnou ve druhé době porodní. Podle odborné literatury se klasifikují 3 typy epiziotomií – mediální, mediolaterální a laterální. Laterální epiziotomie se již moc nepoužívá. Mediální epiziotomie je oblíbená v USA, v Evropě se nejčastěji provádí mediolaterální epiziotomie (Räisänen, VehviläinenJulkunen, Heinonen 2010, p. 349). Celosvětově výskyt epiziotomií stoupl v první polovině 20. století, kdy se většina porodů přesunula z domácího prostředí do nemocnice a epiziotomie se stala běžnou součásti lékařsky vedeného porodu (Carroli, Mignini 2009, p. 2). Předpokládalo se, že episiotomie snižuje riziko mozkového krvácení, porodní asfyxie a dystokie ramének u novorozence. Nástřih hráze měl urychlit porod, chránit hráz a konečník před rozsáhlým poraněním a snížit výskyt poporodní bolesti a fekální inkontinence. Episiotomie měla preventivně působit proti poranění pánevního dna a tím snížit problémy s prolapsem pánevních orgánů a výskytem močové inkontinence (Lappen, Rossett 2010, p. 302; Diethelm in Goldman, Robinson 2003, p. 4). Lékaři tehdy považovali episiotomii za účinný nástroj pro bezpečný porod a nástřih hráze se prováděl rutinně (Chang et al. 2010, p. 410). Až v 80. letech 20. století začaly vyvstávat otázky, zda rutinní provádění epiziotomií pro rodičky prospěšné (Goldman, Robinson 2003, p. 4). Dnes se již rutinní provádění nástřihu hráze nedoporučuje (Carroli, Mignini 2009). Přestože celosvětovým trendem je snižování počtu epiziotomií, incidence nástřihů hráze se výrazně liší v rámci jednotlivých států
i jednotlivých zdravotnických zařízení (Lappen, Rossett 2010, p. 905 – 906; Chang et al. 2011, p. 410). V České republice bylo v roce 2011 provedeno přes 37 tisíc nástřihu hráze (Rodička a novorozenec 2011, www.uzis.cz). V praxi se setkáváme s tím, že episiotomie je prováděná nejčastěji z důvodu zachování funkce pánevního dna (Rušavý et al. 2011). Poruchy pánevního dna mohou vést u žen k močové inkontinenci. Zajímalo nás tedy, jak se ve výskytu a závažnosti močové inkontinence mezi sebou liší ženy, kterým během porodu byla provedena episiotomie, ženy se spontánními rupturami hráze a ženy bez porodního poranění hráze. Cíl Cílem práce bylo zjistit vliv episiotomie na výskyt močové inkontinence u žen. Získané výsledky jsme porovnávali s ženami, které během porodu utrpěly spontánní ruptury hráze a skupinou žen bez porodního poranění hráze. Dále jsme zjišťovaly, zda vybrané faktory (věk, parita, BMI ženy a výskyt močové inkontinence již před porodem) mohou mít vliv na výskyt močové inkontinence. Soubor Výzkumný soubor tvořilo 211 žen, tyto ženy byly 2 až 5 let po spontánním vaginálním porodu. Dalším kritériem pro zařazení do souboru byl porod v termínu a věk ženy v rozmezí 21 – 48 let. Metodika Desing Průřezová studie. Soubor Sběr dat probíhal v srpnu a září 2013 ve 13 soukromých gynekologických ambulancích. Sběr dat Byl využit dotazník International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) k zjišťování výskytu močové inkontinence. Dotazník ICIQ-SF obsahuje 4 položky zjišťující četnost a množství uniku moče, zásah do každodenního života a činnosti, při kterých k úniku dochází. První z třech otázek jsou bodovány podle předem daného bodovacího systému. Celkové skóre se pohybuje od 0 – 21 bodů. Nulové výsledné skóre vykazuje nepřítomnost močové inkontinence. Naopak vyšší hodnoty značí závažnější problémy s kontinenci moče. Dotazník obsahoval také doplňující otázky zaměřené na porodnickou anamnézu ženy a vybrané antropometrické údaje (tělesná výška a váha). Výzkumnému šetření předcházel souhlas etické komise Ostravské univerzity a informované souhlasy zástupců gynekologických ambulancí. Dotazníky byly předány zaměstnancům ordinací a byly jim vysvětleny zásady pro sběr dat. Vzhledem k citlivosti dat byly dotazníky vloženy do obálek. Obálky s dotazníky byly nachystány v čekárnách ordinací spolu s informačními letáky o výzkumu. Respondentky vyplněné obálky vkládaly znova do obálek a vhazovaly do označených boxů. Analýza dat Data byla zpracována pomocí statistického programu SPSS verze 15. K analýze byly použity neparametrické metody (Kruskal-Wallis test, Spearmanova korelační analýza, Mann-Whitney U test) k ověření normality dat byl použit Shapiro-Wilk test. Testy byly prováděny na hladině signifikance 0,05.
Výsledky Výzkumný soubor obsahoval 211 respondentek. Průměrný věk respondentek byl 30,83 let, průměrná hodnota Body Mass index (BMI) byla 24,09. Více než polovina respondentek byly po porodu druhého dítěte a nejčastější intervence u posledního porodu byl nástřih hráze. Problémy s únikem moče mělo 44 % respondentek (tab. 1).
Tab. 1 Charakteristika souboru
věk - průměr BMI - průměr parita prvorodička druhorodička třetirodička porodní poranění bez porodního poranění ruptura hráze I. stupně ruptura hráze II. stupně ruptura hráze III. stupně episiotomie problémy s únikem moče ano ne
30,83 24,09 n (%) 112 (35) 89 (56) 10 (9) 43 (20) 32 (15) 21 (10) 3 (1) 112 (53) 118 (56) 93 (44)
U skupiny žen, které měly problémy s únikem moče, docházelo nejčastěji k malému úniku moče a to jedenkrát týdně nebo méně často. Nejčastějšími aktivitami, u kterých k úniku docházelo, bylo cvičení, fyzická aktivita, kašel a kýchnutí (tab. 2) Tab. 2 Charakteristika souboru respondentek, které trpěly únikem moče
únik moče jednou týdně nebo méně často dvakrát nebo třikrát týdně jedenkrát za den několikrát denně stále množství uniklé moči malé středně velké velké aktivity při úniku moči při kašli, smíchu, cvičení, fyzické aktivitě než je čas dostat se na záchod z neznámých důvodů
n (%) 78 (84) 8 (9) 5 (5) 2 (2) 0 (0) 90 (98) 2 (2) 0 (0) 77 (83) 12 (13) 4 (4)
Výsledky skóre ICIQ-SF byly porovnávány mezi skupinou žen po epiziotomii, skupinou žen, které během porodu neměly žádné porodní poranění a skupinami žen se spontánními rupturami hráze (ruptura I., II. stupně). Ruptura hráze III. stupně nebyla z důvodu malého
počtu respondentek (3) hodnocena. Porodní poranění se posuzovala podle posledního porodu. Mezi jednotlivými skupinami nebyl ve výskytu a závažnosti močové inkontinence zjištěn statisticky významné rozdíl (tab. 3) Tab. 3 Porodní poranění, intervence a výsledky ISIQ-SF
Druh porodního poraněni
Počet žen
Bez porodního poranění Ruptura I. stupně Ruptura II. stupně Epiziotomie Signifikance Kruskal-Wallisova testu
43 32 21 112
Min-max Medián ICIQ ICIQ skóre skóre 0-16 0 0-13 4 0-13 0 0-16 0 p = 0,675
Průměr ICIQ skóre 3,7 3,8 4,9 3,4
Test byl proveden také pouze pro skupinu prvorodiček, aby nedošlo k ovlivnění výsledku poraněním z předchozích porodů. Také u skupiny prvorodiček nyní nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ve výskytu a závažnosti močové inkontinence mezi ženami bez porodního poranění, ženami se spontánními rupturami hráze a ženy s epiziotomií (tab. 4) Tab. 4 Porodní poranění, intervence a výsledky ISIQ-SF u skupiny prvorodiček
Druh porodního poraněni Bez porodního poranění Ruptura I. stupně Ruptura II. stupně Epiziotomie Signifikance Kruskal-Wallisova testu
Počet žen 21 8 11 69
Min-max ICIQ skóre 0-13 0-8 0-13 0-16
Medián ICIQ skóre 0 0 0 0 p = 0,671
Průměr ICIQ skóre 3,8 1,5 2,4 3,4
Dílčím cílem studie bylo posouzení, zda některé proměnné mohou mít vliv na výskyt močové inkontinence. Pomocí Spearmanovy korelační analýzy byl zjištěn slabý vztah mezi BMI respondentek a výsledky ICIQ-SF (p = 0,015, r = 0,167). Ženy s vyšším BMI měly častější výskyt močové inkontinence než ženy s nižším BMI. Spearmanova korelační analýza nepotvrdila závislost mezi věkem respondentek a výsledky ICIQ-SF (p = 0,469, r= 0,050). Respondentky, které rodily pouze jednou, měly menší výskyt močové inkontinence než respondentky, které rodily dvakrát či třikrát (p = 0,022). Problémy s unikem moče již před porodem mají velmi významný vliv (p < 0,0001) na výskyt močové inkontinence 2-5 let po porodu (graf 1).
Graf 1 Výsledky ICIQ-SF u respondentek s problémy a bez problémů s únikem moče před porodem
Diskuze Cílem studie bylo zhodnocení vlivu episiotomie na výskyt močové inkontinence u žen 2-5 let po porodu. Porovnávali jsme 4 skupiny žen: ženy s epiziotomií, ženy bez porodního poranění hráze, a ženy se spontánní rupturou hráze I. a II. stupně. Nebyly zjištěny rozdíly ve výskytu a závažnosti močové inkontinence mezi jednotlivými skupinami. Vliv epiziotomie na výskyt močové inkontinence je stále sporný. Např. Chang et al. (2011) zjistil, že ženy, kterým byla během porodu provedena episiotomie, měly 3 měsíce po porodu vyšší výskyt močové inkontinence než ženy bez nástřihu hráze. Práce Yanga et al. (2009) prokázala negativní vliv mediolaterální episiotomie na výskyt močové inkontinence 6 měsíců po porodu, práce Victrupa a Lose (2001) až 5 let po porodu. Stresová inkontinence, která je nejčastější formou močové inkontinence po porodu, úzce souvisí s funkcí svalů dna pánevního. Ženy, které byly během porodu nastřiženy, vykazovaly v 6 měsících od porodu nižší svalovou sílu svalů dna pánevního než ženy bez porodního poranění nebo se spontánními rupturami hráze I. a II. stupně (Fleming, Newton, Robertson 2003). Naopak řada autorů negativní vliv epiziotomie na močovou inkontinenci ve svých studiích nepotvrdila (Kessel et al. 2001; Arrue et al. 2010; Schytt, Lindmark, Waldentrӧm 2004; Arya et al. 2001; Foldspang, Mommsen, Djurhuus 1999; Herrmann et al. 2008; Ali, Lakhani, Sarwar 2013). Přítomnost problémů s únikem moči již před porodem byl v naší studii nejvýznamnější faktor pro močovou inkontinenci. Výskyt močové inkontinence v těhotenství zvyšuje riziko výskytu močové inkontinence 6 měsíců (Arya et al. 2001; a Burgia et al. 2007) a 4 roky po porodu (Fritel et al. 2004). Zjistili jsme, že ženy, které rodily pouze jednou, mají nižší výskyt močové inkontinence než ženy, které rodily dvakrát či třikrát. Podle longitudinální studie MacArthur, et al. (2005) vede vyšší počet porodů k dlouhodobým problémům s únikem moči. Již několik autorů prezentovalo, že existuje vztah mezi paritou a močovou inkontinencí (Rortveit, et al. 2003; Schytt, Lindmark, Waldentrӧm 2004; Marshall et al. 1996; Herrmann et al. 2008). V naší studii ženy s vyšším BMI trpěly častěji močovou inkontinencí než ženy s nižším BMI. Optimální tělesná hmotnost je pro ženy velmi důležitá. Výskyt postpartální močové inkontinence je ovlivněn hmotnosti ženy po porodu (Schytt, Lindmark, Waldentrӧm 2004), tělesnou váhou před porodem (Yanga et al. 2009) a ale také hmotností před samotným těhotenstvím (Eftekhar et al. 2006). Redukcí tělesné hmotnosti po porodu se snižuje i riziko močové inkontinence (Hernández et al. 2012) Přestože prevalence močové inkontinence stoupá s věkem (Minassian, Drutz, Al-Badr 2003), v naší studii nebyl prokázán vztah mezi věkem žen a močovou inkontinencí. Naopak tento
vztah byl prokázán v práci Rortveita, et al. (2003). V této studii však nebyla stanovena horní hranice věku respondentek, výzkumný soubor tvořily ženy nad 20 let. Průměrný věk respondentek se tedy značně lišil od našeho souboru. Podobný věkový průměr respondentek jako v naší studii měla práce Arruea et al. (2010). V této studii nebyla neprokázána souvislost mezi věkem a výskytem poporodní močové inkontinence. Závěr V naší studii nebylo prokázáno, že by episiotomie zvyšovala nebo naopak snižovala výskyt močové inkontinence. Provádění episiotomií z důvodů ochrany funkce pánevního dna rodičky je tedy neopodstatněná. Naopak bylo zjištěno, že hlavním faktorem pro výskyt močové inkontinence 2-5 let po porodu byl výskyt problémů s únikem moče již před porodem. Domníváme se tedy, že problematice močové inkontinence by měly být informovány již ženy před těhotenstvím a porodem a cíleně by měly být dotazovány, zda netrpí úniky moče. Etické aspekty a konflikt zájmů Před zahájením studie byl tento projekt schválen etickou komisí Lékařské fakulty Ostravské univerzity. Zástupci soukromých gynekologických pracovišť podepisovali informované souhlasy se studií. Příspěvek vznikl s podporou grantu SGS 13/LF/2013 Lékařské fakulty, Ostravské univerzity v Ostravě. Bibliografické odkazy ALI, H. S., LAKHANI, A., SARWAR, N.G. Urinary incontinence three months after delivery; prevalence and risk factors. Professional Med J. 2013, 20(4), 530-536. ARRUE, M., et al. Stress urinary incontinence six months after first vaginal delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2010, 150(2), 210214. ARYA, L. A., et al. Risk of new-onset urinary incontinence after forceps and vacuum delivery in primiparous women. American journal of obstetrics and gynekology. 2001, 185(6), 13181323. CAROLLI, G. MIGNINI, L. Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane library. 2009. DIETHELM, M. W. In GOLDMAN, J. C., ROBINSON, N. The role of episiotomy in current obstetric practice. Seminars in Perinatology. 2003, 27(1), 4. EFTEKHAR. T., et al. Postpartum evaluation of stress urinary incontinence among primiparas. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2006, 94 (2), 114-118. FLEMING, N., NEWTON, E. R., ROBERTS, J. Changes in postpartum perineal muscle function in women with and without episiotomies. Journal of Midwifery & Women’s Health. 2003, 48 (1), 53 – 59. FOLDSPANG, A., MOMMSEN, S. DJURHUUS. J. C. Prevalent urinary incontinence as a correlate of pregnancy, vaginal childbirth and obstetric techniques. American Journal of Public Health. 1999, 89(2), 209-212. FRITEL, X., et al. Stress urinary incontinence 4 years after the first delivery: a retrospective cohort survey. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2004, 83(10), 941-945. GOLDMAN, J. C., ROBINSON, N. The role of episiotomy in current obstetric practice. Seminars in Perinatology. 2003, 27(1), 3-12. HERNÁNDEZ, R. R. V. et al. Urinary incontinence and weight changes during pregnancy and postpartum: A pending challenge. Midwifery. 2012, 29(12), 123-129. HERRMANN, V., et al. Stress urinary incontinence 3 years after pregnancy: correlation to mode of delivery and parity. International Urogynecology Journal. 2009, 20(3), 281-288.
CHANG, Sch., et al. Comparison of the effects of episiotomy and no episiotomy on pain, urinary incontinence, and sexual function 3 months postpartum: A prospective follow-up study. International Journal of Nursing Studies. 2011, 48(4), 409 – 418. KESSEL, K. V., et al. The second stage of labor and stress urinary incontinence. American journal of obstetrics and gynekology. 2001, 184(7), 1571-1575. LAPPEN, J. R., ROSSETT, D. R. Changes in episiotomy practice: evidence-based medicine in action. Expert reviews. 2010, 5(3), 301-309. MacARTUR, CH., et al. Persistent urinary incontinence and delivery mode history: a six-year longitudinal study. BJOG. 2005, 113(2), 218-224. MARSHALL, K. et al. Urinary incontinence and constipation during pregnancy and after childbirth. Physiotherapy. 1996, 82(2), 98-103. MINASSIAN, V. A., DRUTZ, H. P., AL-BADR, A. Urinary incontinence as a worldwide problém. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2003, 82(3), 327-338. RÄISÄNEN, S., VEHVILÄINEN-JULKUNEN, K., HEINONEN, S. Need for and consequences of episiotomy in vaginal birth: a critical approach. Midwifery. 2010, 26(3), 348356. Rodička a novorozenec 2011. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. ISSN 1213-2683. RORTVEIT, G., et al. Vaginal delivery parameters and urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT study. American journal of obstetrics and gynekology. 2003, vol. 189(5), 12681274. RUŠAVÝ, Z., et al. Perineální audit: důvody pro více než 1000 epiziotomií. Česká gynekologie. 2001, 75 (6), 378-385. SCHYTT, E., LINDMARK, G., WALDENSTRӦM, U. Symptoms of stress incontinence 1 year after childbirth: prevalence and predictors in a national Swedish sample. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2004, 83(10), 928-936. VIKTRUP. L., LOSE, G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. American journal of obstetrics and gynekology. 2001, 185(1), 82 -87. YANG, X., et al. The prevalence of fecal incontinence and urinary incontinence in primiparous postpartum Chinese women. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2010, 152(2), 214-217.
