Problematika močové inkontinence u ţeny

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE

RENATA KOLÁŘOVÁ

Problematika močové inkontinence u ţeny Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Blanka Trojanová

Brno 2011

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením garanta a všechny pouţité prameny jsem uvedla v seznamu literatury.

............................... V Brně dne 1. dubna 2011

Renata Kolářová

PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Blance Trojanové za odborné vedení bakalářské práce za ochotu, laskavost a vstřícnost, poskytnutí informací i cenných rad. Děkuji klientkám za spolupráci a za svěření svých problémů. Dále děkuji za pomoc při sběru informací porodní asistence Bc. Evě Vaculkové a svým rodičům a přátelům za podporu a trpělivost.

ABSTRAKT Tato bakalářská práce se zabývá problematikou močové inkontinence u ţeny. Cílem práce bylo zjistit, jak se liší způsob ţivota inkontinentních ţen od standardního způsobu ţivota ţeny. A na základě zjištěných nedostatků vytvořit informativní broţůrku. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část popisuje anatomii močového systému, dno pánevní a fyziologii močového sytému. Dále se zabývá močovou inkontinencí a její rozdělení, diagnózou, léčbou, prevencí a kvalitou ţivota. Zmiňuje se o vlivu těhotenství a porodu na inkontinenci. Praktická část analyzuje výsledky získané z kazuistik. Z analýzy kazuistik vyplývá, ţe největší problém u ţen trpící močovou inkontinencí je svěřit se lékaři. Z tohoto důvodu jsem na toto téma vytvořila broţurku s názvem „Nebojte se svěřit s únikem moči svému lékaři!“. Klíčová slova: Močová inkontinence, diagnóza, léčba, močový systém, kvalita ţivota, kazuistika.

This bachelor thesis deals with urinary incontinence in women. The main goal of the work was to find out how women’s daily lives differ from the lives of women who suffer from incontinence, and then create an informative brochure on the basis of discovered flows. The thesis is divided into the theoretical and practical parts. The theoretical part describes anatomy of the urinary system, the pelvic floor, and physiology of urinary system. Furthermore, it deals with urinary incontinence, its classification, diagnosis, treatment, prevention, and quality of life. It mentions effects of pregnancy and childbirth on incontinence. The practical part analyses results obtained from case reports. It emerged that the biggest problem for women suffering with incontinence is to take doctors into their confidence. For that reason, I created a brochure on this topic called “Don’t Be Afraid to Confide in Your Doctor about Urine Leak.

Keywords: urinary incontinence, diagnosis, treatment, urinary system, quality of life, case report

OBSAH 1

ÚVOD ............................................................................................................................ 7

2

TEORETICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 9 2.1

Anatomie močového systému ............................................................................................ 9

2.2

Pánevní dno .................................................................................................................... 12

2.3

Fyziologie močového systému .......................................................................................... 13

2.3.1

Fyziologie ledvin .................................................................................................................................. 13

2.3.2

Fyziologie močových cest .................................................................................................................... 14

2.4

Inkontinence moči ........................................................................................................... 15

2.4.1

Rizikové faktory močové inkontinence ................................................................................................ 15

2.4.2

Rozdělení inkontinence moči............................................................................................................... 17

2.4.2.1

Stresová inkontinence ................................................................................................................ 18

2.4.2.2

Urgentní inkontinence, syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB) ........................... 18

2.4.3

Diagnostika močové inkontinence....................................................................................................... 20

2.4.4

Léčba močové inkontinence ................................................................................................................ 23

2.4.4.1

Metody užívané k léčbě stresové inkontinence ......................................................................... 24

2.4.4.2

Metody užívané k léčbě urgentní inkontinence, OAB ................................................................ 28

2.4.5

Inkontinence v souvislosti s těhotenstvím a porodem ........................................................................ 31

2.4.6

Prevence močové inkontinence .......................................................................................................... 33

2.5

3

Kvalita života ................................................................................................................... 35

PRAKTICKÁ ČÁST .......................................................................................................... 37 3.1

Východiska práce............................................................................................................. 37

3.2

Způsob a struktura získávání informací ............................................................................ 38

3.3

Kazuistiky a jejich analýza ................................................................................................ 40

3.3.1

Kazuistika č. 1 ...................................................................................................................................... 40

3.3.2

Kazuistika č. 2 ...................................................................................................................................... 43

3.3.3

Kazuistika č. 3 ...................................................................................................................................... 46

3.3.4

Kazuistika č. 4 ...................................................................................................................................... 49

3.3.5

Společné znaky všech sledovaných žen a jejich kategorizace ............................................................. 52

3.3.6

Analýza kazuistik s důrazem na zjištěné problémy, plán ošetřovatelské péče, edukace klientky ....... 54

4

DISKUSE ....................................................................................................................... 66

5

ZÁVĚR .......................................................................................................................... 68

6

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ..................................................................................... 69

7

SEZNAM ZKRATEK ........................................................................................................ 74

8

SEZNAM PŘÍLOH .......................................................................................................... 76

1 ÚVOD

„Není více obtěžující poruchy, než je neudržení moči… Stálé odkapávání páchnoucí moči prosakující prádlem lnoucím vlhce a chladně k tělu vylučuje pacientku z rodiny i společnosti.“ Howard T. Kelly Vlivem rostoucího věku dnešní populace narůstají přidruţené choroby, které se objevují ve stáří. Mezi ně patří i inkontinence moči. Výskyt močové inkontinence u ţen s narůstajícím věkem se významně zvyšuje. Toto onemocnění nepostihuje jen starší ţeny, ale i ţeny mladší. Udává se, ţe 30 aţ 50 % ţen si stěţuje na občasný únik moči. Inkontinence moči sice neohroţuje člověka na ţivotě, ale značně omezuje ţivot, jak postiţeného únikem moči, tak jeho rodinu a blízké okolí. Lidé trpící únikem moči se vyhýbají svým společenským, pracovním, osobním a sportovním aktivitám. Myslím si, ţe problematika močové inkontinence u ţeny je stále aktuálnějším tématem dnešní doby. Jako budoucí porodní asistentka bych měla být v této problematice orientovaná a schopná ţenu informovat a pomoci jí tento problém řešit. Bakalářská práce se skládá z teoretické a praktické části. V úvodu teoretická část popisuje anatomii a fyziologii močového systému a dna pánevního. Následně se zabývá rozdělením močové inkontinence, dnešními moţnostmi vyšetřovacích metod, moţností léčby, vlivem těhotenství a porodu na inkontinenci a prevencí inkontinence. Závěr teoretické části se zabývá kvalitou ţivota a její změnou v souvislosti s únikem moči. Praktická část se skládá ze 4 kazuistik a jejich podrobných analýz. Kazuistiky tvoří ţeny trpící inkontinencí v různém stupni závaţnosti. Ţeny jsem se snaţila vybírat z různých věkových kategorií. Na konci praktické části popisuji edukaci, kterou jsem provedla u vybraných ţen v oblasti, v které jsem našla nedostatky.

7

Cílem práce je: 

Zjistit, jak se liší způsob ţivota (ve sledovaných oblastech: stravovací návyky, vyprazdňování, hygienické návyky, pohybová aktivita, trávení volného času) inkontinentních ţen od standardního způsobu ţivota ţeny, na základě získaných informací od klientek.



Zjistit, jak se ţeny s močovou inkontinencí cítí omezeny v běţném denním ţivotě.



Vytvořit informativní broţurku pro ţeny, která bude vycházet ze zjištěných nedostatků.

8

2 TEORETICKÁ ČÁST

2.1 Anatomie močového systému Močový systém se skládá z ledvin a močových cest. Ty tvoří ledvinné kalichy, ledvinná pánvička, močovody, močový měchýř a močová trubice (Holibková, Laichman, 2006). Močové cesty se dělí na horní a dolní močové cesty. Hranice mezi nimi je tvořena uretrovezikálním přechodem. Horní močové cesty začínají sběrnými kanálky, ledvinnými pánvičkami a ureterem. K dolním močovým cestám se řadí močový měchýř a uretra (Dvořáček, 2000). (Příloha č. 2 – Močový systém)

Ledvina (ren, nefros) Ledvina je párová ţláza, která má tvar podobný tvaru fazole. Je uloţena retroperitoneálně po stranách bederní páteře v tukovém pouzdru. Měří asi 12 × 6 × 3 cm. Z vnitřní strany na okraji ledviny najdeme ledvinou branku (hilum renale), zde vstupuje ledvinná tepna a vychází ledvinná ţíla a pánvička. Ledvina je pokrytá vazivovým pouzdrem (capsula fibrosa). Ve středu ledviny je uloţena červenošedá dřeň (medulla renalis) a od ní odstupuje k povrchu světločervená kůra (cortex renalis). Hranice mezi dření a kůrou není ostrá. Dřeň se rozděluje do 10-18 pyramid (pyramides renale). Kaţdá pyramida sousedí svou částí k ledvinné kůře. Hrotem (papilou ledvinnou) sousedí s ledvinnou brankou. Ledvinné kalichy (calices renales) nasedají na ledvinné papily (Holibková, Laichman, 2006). Nefron je funkční jednotkou ledviny. Je tvořen ledvinovými tělísky (Malpighiho tělíska), které jsou uloţeny v ledvinné kůře. Tělísko se skládá z cévního klubíčka (glomerulu). Toto klubíčko má přívodnou tepénku ( vas afferens) a odvodnou tepénku (vas efferens). Odvodná tepénka se při výstupu z cévního klubíčka větví kolem točitých kanálků a zde dochází k vstřebávání vody. Klubíčko obaluje Bowmanovo pouzdro. Bowmanovo pouzdro má zevní a vnitřní list. Vnitřní list pevně přiléhá na cévní klubíčko. V prostoru mezi listy pouzdra se filtruje z cévního klubíčka primární moč. Za den se vytvoří asi 180 litrů primární moči. Z Bowmanova pouzdra začíná odvodný ledvinný kanálek, který má několik částí. První část je tvořena proximálním stočeným kanálkem, na něj navazuje Henleova klička, která vstupuje aţ do dřeně. Na Henleovu kličku navazuje distální stočený kanálek, který vstupuje do kanálku sběracího. Sběrací kanálek s mnoha dalšími ústí navazuje do ductus papillaris, které vyúsťuje do ledvinných papil. Ledvinné papily se spojují v ledvinnou pánvičku (pelvis renalis). Ledvinná pánvička se nachází v ledvinné 9

brance. Z ledviny vychází močovod (ureter), který je dlouhý asi 30 cm. Močovod ústí do močového měchýře. V ledvinách se tvoří enzym renin, který ovlivňuje krevní tlak a erytropoetin ovlivňující krvetvorbu (Holibková, Laichman, 2006). Ledvina je zásobena arterií renalis dextra a sinistra, která vystupuje z břišní aorty a vstupuje do ledviny přes hilus renale. Uvnitř ledviny se větví aţ na arteria interlobulares. Vasa afferens vychází z těchto arterií. Vasa efferens, která vychází z glomerulu, se rozděluje do malých sítí, které se větví kolem distálního a proximálního kanálku. Tyto ţíly se sbíhají do ţíly vena renalis a odtud do vena cava inferior (Holibková, Laichman, 2006). (Příloha č. 3 – Nefron) Močový měchýř (vesica urinaria) Je dutý, rozpínavý orgán, plnící dvojí funkci. Při nízkém napětí své stěny shromaţďuje moč. A kdyţ se kontrahuje, moč aktivně odchází z močového měchýře, tento děj se nazývá mikce (Halaška a kol., 2004). Močový měchýř je uloţený za stydkou sponou. Jeho celková kapacita je asi 750 ml. Při náplni 250 ml se dostaví pocit na močení (Holibková, Laichman, 2006). Močový měchýř je sloţen z těla (corpus), vrcholu (apex), spodiny (fundus) a hrdla (cervix), který navazuje na močovou trubici (Holibková, Laichman, 2006). Z vnitřní strany je močový měchýř tvořen sliznicí s epitelem přechodného typu, svalovinou a tenkou vrstvou adventicie. Povrch je pokrytý viscerálním peritoneem (Halaška a kol., 2004). Jeho svalová vlákna jsou pojmenována musculus detruzor vesicae urinariae. Tento detruzor je sloţen z různě orientovaných snopců buněk hladkých svalů vzájemně propletených. Svalová vlákna tvořící střední vrstvu jsou uloţena šikmo a cirkulárně. Podílejí se na mikci a zabraňují zpětnému toku moči při kontrakci močového měchýře. Svalovina močového měchýře je inervovaná parasympatikem, pomocí nervu n. splanchnici. Centrální synapse jsou uloţeny v míšních segmentech oblasti S2-S4 (Halaška a kol., 2004). Na spodině močového měchýře se nachází trigonum, leţí na vnitřním ústí močové trubice a oběma uretrálními ústí. Oblast trigona má jiný základ neţ zbytek svaloviny měchýře, není zde vyvinuto podslizniční vazivo. Trigonum se při mikci deformuje do tvaru nálevky, čímţ otevírá hrdlo močového měchýře a zabraňuje vezikouretrálnímu refluxu (Krhut, 2007). (Příloha č. 4 – Močový měchýř)

10

Močová trubice (uretra) Močová trubice je dutý trubicovitý orgán, dlouhý asi 30-50 mm a 6 mm široký. Vychází z močového měchýře a postupuje dopředu, kde je pevně spojena s přední poševní stěnou. Močová trubice ve své horní části má epitel přechodného typu, který přechází v dolní třetině na epitel dlaţdicový. Mezi epitelem a hladkou svalovinou je pojivová tkáň, která je nejvíce ve středu močové trubice bohatě zásobená cévami. Hladká svalovina (m. sphincter urethrae internus) je morfologicky stejná se svalovinou močového měchýře. Její pravděpodobná funkce je, ţe udrţuje bazální napětí stěny močového měchýře. Příčně pruhovaná svalovina (m. sphincter urethrae externus) obkruţuje močovou trubici. Zejména ve střední části jsou vlákna uspořádána cirkulárně a v dolní části příčně pruhovaná vlákna přecházejí do stěny pochvy a do urogenitální membrány. Vlákna reagují kontrakcí při zvýšení intraabdominálního tlaku. Zevní svěrač není rozhodující pro kontinenci, ale v případě poruchy ji můţe zajistit (Halaška a kol., 2004). Inervace dolních močových cest Volní mikční reflex kontroluje jak centrální, tak i periferní nervový systém. Mikční centrum v mozkové kůře je uloţeno ve frontálním laloku. Dostává senzorické podněty z periferie (močový měchýř, uretra, periuretrální příčně pruhovaný sval). A obráceně vysílá signály zpět do mozkového kmene. Při porušení tohoto reflexního oblouku se často objeví poškození funkce močového měchýře. Nastává při cerebrovaskulárním onemocnění, jako je ateroskleróza, diabetes mellitus, hypertenze (Martan a kol., 2006). Do inervace močového systému se dále zapojují bazální ganglia, limbický systém. Mozeček koordinuje motorickou činnost mající vliv na mikci (Martan a kol., 2006). Eferentní vlákna vedou z mozkového kmene do šedé hmoty sakrální míchy. Mikční centrum se nachází v míšním segmentu S2-S4. Zde jsou uloţeny detruzorový a pudendální páry jader. Detruzorová jádra vysílají motorické impulsy do detruzoru a mimo mikci jsou inhibována z CNS (Martan a kol., 2006). Pudendální jádra vysílají motorické impulsy k zevnímu svěrači uretry. Parasympatická vlákna přivádějí podněty z močového měchýře, zadními kořeny do zadních míšních provazců do mozku (Martan a kol., 2006). Sympatická inervace z postranních míšních rohů vycházejí pregangliová vlákna sympatiku předními míšními kořeny a přecházejí do močového měchýře (Martan a kol., 2006). Ve svalových buňkách detruzoru a uroteliálních buňkách se vyskytují muskarinové receptory (M1-M5). Kontraktilitu detruzoru zajišťují M3 receptory (Krhut, 2007).

11

2.2 Pánevní dno Pánevní dno má tvar připomínající plochou nálevku. Je sloţeno ze dvou částí diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale. Diaphragma pelvis je tvořena musculus levator ani a musculus coccygeus. Diaphragma urogenitale je slabá trojúhelníková svalová destička uprostřed ramene kosti sedací a kosti stydké. Je tvořena musculus transversus perinei profundus a superficiális, musculus ischiocavernosus, musculus bulbocavernosus a liggamentum pubourethralia. Diaphragma urogenitale je důleţitá oblast pro fixaci dělohy (Zikmund, Hanuš, 1995; Halaška a kol., 2004). Musculus levator ani je tlustý plochý sval, který je sloţen z části kyčelní a pubické (pars iliaca, pubica). Musculus coccygeus je tenký sval probíhající od sedacího trnu k přednímu okraji kosti kříţové, kostrče (Čech a kol., 2006). Nejdůleţitější funkční sval se dá povaţovat pars pubica m. levator ani, podporuje orgány (anální sfinkter, svaly perinea, pochvu, ureter), které prostupují diaphragmatem skrz hiatus urogenitalis (Zikmund, Hanuš, 1995). M. levator ani se podílí na závěsu vezikouretrální junkce a uretry při změně intraabdominálního tlaku. Všeobecně se dá říci, ţe levátory jsou antagonisté bránice a svalů stěny břišní (Halaška a kol., 2004). Svaly pánevního dna jsou příčně pruhované, vůlí ovladatelné, vyplňující vnitřní prostor pánve. Jedná se spíše o drobné svaly s podpůrnou funkcí. U ţen podpírají močový měchýř, dělohu, konečník, pomáhají uzavírat svěrače okolo konečníku a močové trubice. Tím brání úniku moči, stolice a plynů. Při oslabení těchto svalů dochází k posunu orgánů (močový měchýř, močová trubice, pochva, děloha, konečník) umístěné v malé pánvi, coţ můţe vést k narušení jejich funkcí. K zatíţení a poškození svalů pánevního dna dochází v těhotenství a porodu. Následky se mohou objevit v budoucnu inkontinencí, problémy s udrţením plynů a zhoršením sexuálního ţivota. Tyto problémy mohou vystupňovat v klimakteriu vlivem poklesu hladiny hormonu estrogenů (, cit. 12. 3. 2011). (Příloha č. 5, 6 – Pánevní dno)

12

2.3 Fyziologie močového systému V důsledku metabolických procesů v organizmu vzniká velký počet katabolitů (látky tělu nepotřebné nebo škodlivé). Aby nedocházelo k porušení vnitřního prostředí, popřípadě k intoxikaci organizmu musí katabolity tyto látky z těla odstraňovat pomocí orgánů ledvin, plic, kůţe (Mourek, 2005).

2.3.1 Fyziologie ledvin Ledvina má dvě hlavní funkce exokrinní a endokrinní. Mezi exokrinní funkce patří regulace vodního a minerálního metabolizmu, udrţování acidobazické rovnováhy a vylučování produktů metabolizmu bílkovin a cizích látek. Do endokrinní funkce zařazujeme regulaci krevního tlaku (renin-angiotensin-aldosteronový mechanizmus), syntézu erytropoetinu a látkovou výměnu vitaminu D (Dvořáček a kol., 1998). Základní funkční jednotkou ledviny je nefron. Kaţdá ledvina má přibliţně milion nefronů. Výsledkem práce nefronů je moč (Dvořáček a kol., 1998). Nefron je sloţen z glomerulu, proximálního tubulu, Henleovy kličky, distálního tubulu a sběrného kanálku. V glomerulu vzniká základní stupeň vylučovací funkce ledvin glomerulární filtrace, kdy vzniká glomerulární filtrát. Dalo by se říci, ţe glomerulární filtrát má stejné sloţení jako krevní plazma. Objem glomerulárního filtrátu je 120-130 ml/min. Z tohoto mnoţství vytvoří ledviny asi 1,5 litrů moči za den. To je asi 1 % glomerulárního filtrátu (Dvořáček a kol., 1998; Mourek, 2005). V proximálním tubulu dojde ke vstřebání 75 % glomerulárního filtrátu. Tahle resorpce není ještě kontrolována hormony. V Henleově kličce dochází k resorpci 15 % glomerulární filtrace. V distálním tubulu dochází k resorpci asi 5 % glomerulárního filtrátu a to jiţ pod kontrolou hormonů (aldosteron, antidiuretický hormon, parathormon) dle potřeby organizmu. Sběrný kanálek prochází hypertonickou oblastí dřeně, neţ vstoupí do ledvinné pánvičky. Zde se resorbuje asi 4 % glomerulární filtrace pod kontrolou antidiuretického hormonu a dochází k definitivnímu vytvoření moči (Dvořáček a kol., 1998; Mourek, 2005). Moč se tvoří nepřetrţitě, její mnoţství se během 24 hodinového cyklu mění vlivem kolísavé produkce antidiuretického hormonu, například v noci se jeho sekrece zvyšuje a tím se diuréza sniţuje (Dvořáček a kol., 1998; Mourek, 2005).

13

2.3.2 Fyziologie močových cest Močové cesty mají za úkol plynule a jednosměrně odvádět moč z ledvin z těla ven. Odtok moče z horních a dolních močových cest je odlišný. Transport moče z horních močových cest není kontinuální. Moč z ledvinné pánvičky se transportuje pomocí peristaltických vln. V dolních močových cestách je moč shromaţďována a zadrţována v močovém měchýři (Dvořáček a kol., 1998). Naplnění močového měchýře stimulují baroreceptory, které jsou uloţeny ve stěně močového měchýře. Pomocí aferentních vláken se aktivují eferentní parasympatická vlákna, která vyvolají kontrakci hladké svaloviny měchýře (Silbernagl, Despopoulos, 2003). Po naplnění močového měchýře moči (200-300 ml) se překročí prahový tlak, při němţ je vyvolán mikční reflex: vytvoří se kontrakce v musculus detruzor coţ zvýší intravezikální tlak a vyvolá silné kontrakce a následně účinkem parasympatiku otevře vnitřní sfinkter a vlivem nervus pudendus zevní sfinkter, který je vůlí ovladatelný (Silbernagl, Despopoulos, 2003). Fyziologicky jsou horní močové cesty nízkotlakým systémem. V kalichopánvičkovém systému je tlak téměř nulový. Naopak v močovém měchýři je klidový intravezikální tlak kolem 10 cm H2O a při mikci se zvyšuje na 60 aţ 70 cm H2O (Dvořáček a kol., 1998). Moč je zlatoţlutá, čirá tekutina, zbarvená urochromem. Moč je kyselá okolo 5 pH. Neobsahuje glukózu, bílkoviny, aminokyseliny. Jinak obsahuje všechny přirozené látky plazmy, ale v jiných koncentracích. Nejvíce jsou tvořeny metabolity bílkovin, jako je močovina, kyselina močová a amoniak. Denní mnoţství moče se nazývá diuréza. Zvýšené mnoţství moče se nazývá polyurie, menší mnoţství moče jak 0,5 litrů je oligurie. A anurie znamená úplnou zástavu tvorby moče (Mourek, 2005).

14

2.4 Inkontinence moči Inkontinence moči u ţen není ve vlastním slova smyslu nemocí, ale je to příznak různých příčin. Hovoříme o ní tehdy, kdy si ţena stěţuje na vůli neovladatelný únik moči (Martan, 2010). Mezinárodní společnost pro kontinenci definovala inkontinenci jako stav, při kterém mimovolní úniky moči jsou sociálním a hygienickým problémem a jsou objektivně prokazatelné (Halaška a kol., 2004 str. 5). Výskyt močové inkontinence je vysoký. Během svého ţivota se kaţdá druhá ţena (i mladé ţeny) setká s problémem udrţení moči. Samozřejmě se zvyšujícím věkem se incidence inkontinence zvyšuje. Udává se, ţe 30 aţ 50 % ţen má občasný únik moči. Čistá stresová inkontinence představuje asi polovinu všech forem inkontinence. Asi ve 20 % se stresová inkontinence vyskytuje spolu s urgentní inkontinencí. A asi 30 % představuje samostatná čistá urgentní inkontinence (Halaška a kol., 2004; Martan a kol., 2006). Na její řešení jsou vydávané finanční prostředky z veřejného zdravotního pojištění (Vilhelmová, 2010). V roce 1971 byla zaloţena Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society), která poskytuje informace o anatomii, diagnostice a léčbě orgánů malé pánve. U nás v České republice existuje organizace Urogynekologická společnost, Urologická společnost a Urologická sekce České gynekologicko-porodnické společnosti (Halaška a kol., 2004).

2.4.1 Rizikové faktory močové inkontinence Mezi nejvíce prostudované rizikové faktory se udávají věk, parita a obezita. Ostatní rizikové faktory, jako je kouření, menopauza, sníţený pohyb, chronický kašel, chronická obstipace a urogenitální operace nejsou podrobně prostudované (Romančík, 2009). Rizikové faktory můţeme rozdělit: 

predispoziční



porodnické a gynekologické



environmentální

15

Predispoziční faktory Rasa – poslední americké studie poukazují na skutečnost, ţe ţeny „bílé rasy“ jsou náchylnější na stresovou inkontinenci (SUI) neţ afroamerické nebo asijské ţeny. Rodinná predispozice – ţeny, které mají matku nebo sestru inkontinentní, mají třikrát vyšší riziko rozvoje SUI a smíšenou inkontinenci (MUI). Anatomické a neurologické abnormality – vrozené anomálie uretry nebo močové píštěle mohou způsobit močovou inkontinenci (UI). Neurologická onemocnění vrozené (spina bifla), poranění míchy a mozku nebo degenerativní onemocnění (Parkinsonova choroba) můţou téţ způsobit UI (Romančík, 2009). Porodnické a gynekologické faktory Gravidita – močová inkontinence se vyskytuje u těhotných ţen v rozmezí 8 aţ 85 %. Ţeny, které trpěly únikem moči v těhotenství, mají zvýšené riziko do budoucna být inkontinentní. Porod – vaginální porod můţe oslabit a poškodit strukturu pánevního dna a inervaci uretrálního svěrače. Instrumentální porod a hmotnost novorozence nad 4 kg zvyšuje riziko rozvoje inkontinence. Počet porodů (parita) – se zvýšeným počtem porodů se riziko UI zvyšuje. Operace v malé pánvi a radioterapie – můţou zvýšit riziko vzniku UI, ale tento faktor je diskutabilní. Zatím chybí přesvědčivé důkazy. Prolaps pánevních orgánů – pokles močového měchýře (cystokéla) při prolapsu pochvy, dělohy nebo pokles konečníku (rektokéla) při prolapsu pochvy, dělohy mohou přispět k rozvoji UI (Romančík, 2009). Environmentální faktory Věk – mnoho studií poukazuje, ţe UI koreluje s věkem. S věkem se sniţuje kapacita močového měchýře a mění struktura pánevního dna a to predisponuje k UI. Nemoci – diabetes mellitus, vaskulární insuficience mohou dekompenzovat kontinenční rezervy a vyústit do UI. Obezita – je známý rizikový faktor napomáhající k rozvoji UI. Vyvíjí se nadbytečný tlak na pánevní tkáně, který napíná a oslabuje svalstvo, nervy a pojivové tkáně pánevního dna. Obézní ţeny mají 4,2 krát vyšší riziko vzniku SUI a 2,2 krát vyšší riziko vzniku urgentní inkontinence (UUI) neţ ţeny bez obezity (Romančík, 2009). Stavy, které zvyšují intraabdominální tlak – obstipace, plicní onemocnění, kouření, fyzická aktivita a náročný sport mohou vést k rozvoji UI. 16

Infekce močových cest – se uţ dlouho pokládají za příčinu přechodné UI. Bump a Norton (1998) ve své studii zaznamenali 25 % výskytu symptomů akutní SUI nebo UUI u ţen s infekcí močových cest. Léky – některé léky mohou svými vedlejšími účinky přímo nebo nepřímo ovlivnit mechanizmus kontinence (Romančík, 2009).

2.4.2 Rozdělení inkontinence moči Močová inkontinence se dělí na extrauretrální a uretrální. Extrauretrální inkontinence 

Vrozená (kongenitální) – extrofie (rozštěp), ektopický (uloţení mimo obvyklé místo) ureter.



Píštěle – ureterální, vezikální, uretrální (Halaška a kol., 2004).

Uretrální inkontinence 

Stresová - nazývá se také inkompetence uretry. Jedná se o mimovolní únik moči, kdy tlak intravezikální převýší tlak intrauretrální a detruzor je bez kontrakce.



Urgentní – mimovolní únik moči bývá spojený s nucením k mikci. Příčina urgentní inkontinence je buď ve vzniku nestabilního detruzor (motorická urgence) nebo v hypersenzitivitě (senzorická urgence).



Smíšená – příznaky stresové a urgentní inkontinence zároveň.



Reflexní – mimovolní únik moči je projevem zvýšené činnosti spinálního mikčního reflexu netlumeného z CNS. Nejčastěji vzniká jako následek poranění spinální míchy.



Přetlaková ( ischuria paradoxa) – k mimovolnímu úniku moči dochází v důsledku retence moči v močovém měchýři. Retence vzniká v důsledku neuropatie nebo striktury (zúţení) (Halaška a kol., 2004).

17

2.4.2.1 Stresová inkontinence Tento typ úniku moči se vyskytuje u ţen mezi 45-54 lety. Náhlý únik malého mnoţství moče odchází při kašli, kýchání, cvičení, zvedání těţkého břemene a dalších aktivitách, u kterých se zvyšuje nitrobřišní tlak nad uretrální odpor. Nejčastějším důvodem úniku moči u stresové inkontinence je porušený uzávěrový mechanizmus uretry, poškození anatomické podpory uretrovezikální junkce, proximální části uretry a báze močového měchýře. Můţe to být porušeno obtíţným porodem, poporodním poraněním, obezitou, chronickým kašlem, těţkou fyzickou prací, vrozenou poruchou pojivové tkáně atd. Druhým nejčastějším důvodem rozvoje stresové inkontinence je porucha uretrálního sfinkteru, která vzniká v důsledku menopauzy, kdy nastává úbytek svaloviny a ţilního plexu ve stěně močové trubice a to způsobí horší uzávěr sfinkteru. Stresová inkontinence se klasifikuje podle stupně závaţnosti dle Ingelmanové - Sundbergové vycházející z objektivního průkazu úniku moči a intenzity stresového podnětu. I. stupeň – moč uniká při silnějším stresovém podnětu po kapkách (kašel, kýchání, náhlé zvednutí těţkého břemene). II. stupeň – moč uniká při méně intenzivním podmětu (běh, lehčí práce, chůze). III. stupeň – větší mnoţství moči uniká při minimálním pohybu (hlubší nádech), znamená nejtěţší poruchu (Martan, 2010; Kawaciuk, 2009; Dvořáček, 2000). 2.4.2.2 Urgentní inkontinence, syndrom hyperaktivního močového měchýře (OAB) Urgentní inkontinence je nechtěný únik moči, předcházející urgencí. Od roku 2002 Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) uvedla definici syndromu hyperaktivního močového měchýře. Ne, ţe by se tento syndrom dříve nevyskytoval, ale neexistovalo přesné vymezení syndromu. Takţe všichni klienti dříve byli označováni jako lidé trpící urgentní inkontinencí (Šottner, 2009). Hyperaktivní měchýř je definován jako soubor příznaků ukazující na moţnou porušenou funkci dolních močových cest (Krhut, 2007). Syndromem se nazývá proto, ţe klienti trpí souborem příznaků (symptomů). Aby se tedy u klienta stanovila diagnóza syndromu hyperaktivního močového měchýře, musí se objevit příznaky urgence, které jsou obvykle doprovázeny polakisurii a nykturií. Syndrom můţeme rozdělit na vlhký nebo suchý. Z toho vyplývá, ţe pokud klient trpí únikem moči, nazývá se trpící syndromem vlhkého hyperaktivního močového měchýře a pokud klientovi moč neunikne, nazývá se trpící syndromem suchého hyperaktivního močového měchýře (Šottner, 2009). 18

Mokrý hyperaktivní měchýř je součástí symptomů OAB urgentní inkontinence, a naopak termín suchý hyperaktivní močový měchýř je stav, kdy urgentní inkontinence v komplexu symptomů OAB chybí (Krhut, 2007). Pro vznik OAB jsou prokázané rizikové faktory věk a obezita. Mezi další moţné rizikové faktory se také udávají stresová inkontinence, deprese, parita, dietní návyky, alkohol a kofein. Náklady na léčbu hyperaktivního močového měchýře jsou srovnatelné s náklady na léčbu osteoporózy nebo gynekologické malignity (Krhut, 2007). Klienti podřizují svůj ţivot močovému měchýři. Redukují sportovní i společenské aktivity, vydávají se do míst, kde ví, ţe jsou toalety. A pokud jsou v neznámých místech tak jsou neklidní a ihned si vyhledávají toalety. Výsledkem je psychická zátěţ klienta. Mají strach z úniku moči, zápachu. Ztrácejí kontakt a nenavazují kontakty nové, cítí se velmi izolovaně. Někteří autoři tohle označují jako „psychosociální smrt“ (Krhut, 2010). OAB se vyskytuje u ţen ve věku nad 40 let u 12-22 % a z toho v 80-85 % případů se tento problém dá odstranit. Některé ţeny se domnívají, ţe je tento problém ve stáří normálně přítomen nebo nechtějí o tomto problému hovořit (Martan, 2010). Příčiny hyperaktivního močového měchýře mohou být neurologické například Parkinsonova choroba, cévní mozkové onemocnění, dále chronické opakované záněty močového měchýře, změny po ozařování. Někdy se příčina nemusí zjistit (Martan, 2010). Dle urodynamické klasifikace se rozlišují čtyři typy hyperaktivního močového měchýře: 

Typ 1 – vyskytují se symptomy hyperaktivního močového měchýře, ale nejsou prokazatelné stahy detruzoru.



Typ 2 – jsou prokazatelné nechtěné kontrakce detruzoru, ale klient je schopný úniku moči zabránit a kontrakce přerušit.



Typ 3 - jsou nechtěné kontrakce detruzoru, klient je schopný momentálnímu úniku moči zabránit, ale nemůţe přerušit kontrakce a při únavě můţe moč uniknout.



Typ 4 – jsou nechtěné kontrakce detruzoru a nemocný není schopen kontrakci a ani úniku moči zabránit (Kawaciuk, 2009).

19

2.4.3 Diagnostika močové inkontinence Anamnéza Mezi první formu diagnostiky bych zařadila anamnézu, která nám poskytne cenné informace o klientce. Kdy se lékař ptá na frekvenci močení, noční močení neboli nykturii, na urgenci silného pocitu na močení, která můţe vyvrcholit inkontinenci, polakisurii neboli časté chození močit. Lékař také zjišťuje, jestli ţena netrpí při močení pálením, řezáním, pícháním. Tyto symptomy se nazývají dysurie. Jestli má ţena pocity neúplného vyprázdnění, zeslabení proudu moči. Nedílnou součástí zpovídání klientky je gynekologická anamnéza. V gynekologické anamnéze se zjišťuje průběh menstruačního cyklu, menopauza, uţívání hormonální kontracepce nebo hormonální substituce, gynekologické záněty, operace a prodělané radioterapie malé pánve. Také je důleţitá porodnická anamnéza, kdy se ptáme na počet porodů, způsob vedení porodů, případné komplikace u porodu a na hmotnost narozeného dítěte. Urologa/urogynekologa zajímá i rodinná, osobní, sociální a farmakologická anamnéza. Zajímají ho nemoci, jako je diabetes mellitus, hypertenze, endokrinní poruchy, cévní mozkové příhody, parkinsonismus, sclerosis multiplex, myasthenia gravis. Ve farmakologické anamnéze se lékař informuje na léky, které klient uţívá. Neboť řada léků ovlivňuje funkci močového systému. Gaudenzův dotazník slouţí k odlišení urgentní nebo stresové inkontinence (Halaška a kol., 2004; Kawaciuk, 2009; Krofta, Feyereisl, 2010). Fyzikální vyšetření Do fyzikálního vyšetření v urogynekologii patří aspekce, vyšetření v zrcadlech a palpace. Soustředí se na detekci neurologických a anatomických abnormalit, které přispívají k močové inkontinenci. Při aspekci zevního genitálu se hodnotí stav kůţe, ochlupení, hráz a případná epiziotomie, zevní ureter a jeho okolí. Po aspekci následuje vyšetření v zrcadlech. Zde se kontroluje stav poševní sliznice a stěny. Palpací se hodnotí děloha, adnexy a pokles vyklenutí poševních stěn jak při stlačení, tak v klidu. O míru poškození závěsu zadních poševních stěn nás informuje také vyšetření per rektum. Nesmí se opomíjet vyšetření moči, které je součástí prvního vyšetření. Zahrnuje biochemickou analýzu a mikroskopické zhodnocení močového sedimentu (Halaška a kol., 2004; Kawaciuk, 2009). 20

Pomocné vyšetřovací metody v urogynekologii Váţení vloţek neboli pad weighing test se pouţívá ke zhodnocení inkontinence nebo také ke zhodnocení efektu léčby. Toto pomocné vyšetření je velice jednoduché, klient si váţí pouţité inkontinenční vloţky za určité časové období. Růst hmotnosti informuje o závaţnosti inkontinence. Klientka musí během tohoto testu vypít určité stanovené mnoţství tekutin a vykonávat běţné aktivity a činnosti, které provokují únik moči. Stres test je test, při kterém je klientka vyzvána ke kašli. Pokud klientce moč unikne, test je pozitivní. Mikční deník patří k důleţitým informacím o inkontinenci. Podává informace o výdeji a příjmu tekutin během 24 hodin. Do mikčního deníku klientka zapisuje čas, močení, mnoţství, únik moči, naléhavost na močení, výměnu vloţek, noční močení (Halaška a kol., 2004). Laboratorní vyšetření U diagnostiky močové inkontinence se vyuţívá také laboratorní vyšetření. Vţdy se odebírá kultivační vyšetření moči, které je spojeno s vyšetřením močového sedimentu a s chemickým vyšetřením moči. Z pochvy se můţe odebrat kultivace, mikrobiálním poševní obraz a speciální kultivace. Tyto vyšetření se provádí z důvodů zjištění případné infekce močových cest nebo pochvy (Halaška a kol., 2004). Urodynamické vyšetření Urodynamické vyšetření hodnotí funkci dolních močových cest. Správná funkce dolních močových cest závisí na fyziologické funkci močového měchýře a uretry, které jsou mezi sebou v zájemné interakci. Dysfunkce dolních močových cest se dělí na poruchu shromaţďování moči a na vyprazdňování moči. Tyto poruchy mohou být jak kombinované tak i jednotlivě se vyskytující (Halaška a kol., 2004). Urodynamické vyšetření nám stanoví, o kterou poruchu se jedná. Zda je problém v shromaţďování nebo ve vyprazdňování či v obou funkcích najednou. Toto vyšetření stanoví přesnou diagnózu, od které se odvíjí účinná léčba (Halaška a kol., 2004). Plnící cystometrie U plnící cystometrie se zaznamenává tlak v močovém měchýři během plnící fáze. Zároveň se komunikuje s klientkou a hodnotí se její subjektivní pocity (první nucení na močení, normální nucení na močení, silné nucení na močení) při plnění močového měchýře. Klientka se před vyšetřením vymočí a posadí se na gynekologický stůl. Močový měchýř se naplní fyziologickým roztokem o rychlosti 25 aţ 100 ml/min. pomocí katétru. Roztok je zahřátý na fyziologickou 21

tělesnou teplotu. K zjištění tlaku v močovém měchýři se pouţívají různé snímače a to vnitřní, zevní a telemetrický. Abdominální tlak se snímá balónkovou sondou, která se zavádí do rekta. Rozdíl mezi abdominálním a intravezikální tlakem je tlak detruzorový, který je záznamem změn ve stěně močového měchýře. Všechny údaje zaznamenává počítač. Plnící cystometrie je nejvyuţívanější urodynamickou metodou, která je důleţitá při diagnostice dysfunkčního detruzoru (Halaška a kol., 2004). Uretrální tlak a profilometrie Změří nám uretrální tlak v uretře v klidu, při zvýšeném abdominálním tlaku a během močení. Uretrální tlak klesá během močení a zvyšuje se při náplni močového měchýře. U ţen trpící stresovou inkontinencí při náplni močového měchýře uretrální tlak klesá. Měření uretrálního tlaku se můţe provádět buď na jednom, nebo více místech podél uretry, čímţ dosáhneme profilu uretrálního tlaku. Můţeme získat klidový profil, kdy uretra je prázdná, stresový profil při kašli a mikční profil při močení. V dnešní době se pouţívá trojcestný katétr, který snímá intravezikální tlak, uretrální tlak a konstantní perfuzi. Během profilometrie je katétr vysouván konstantní rychlostí. Tato metoda se pouţívá k vyšetření stresové inkontinence (Halaška a kol., 2004). Uroflowmetrie Udává rychlost protékajícího proudu moči v čase. Močový proud je závislý na intravezikálním tlaku a odporu výtokové části při močení. Hodnotí kontrakci močového měchýře a rezistenci uretry. Uroflowmetr obsahuje záznamové zařízení, které zobrazuje mnoţství moči v čase a snímá tok moči. Hodnotí objem moči, dobu průtoku, průměrný, maximální průtok a dobu močení. Uroflowmetrie patří mezi základní neinvazivní urodynamické vyšetření (Halaška a kol., 2004). Zobrazovací metody Při stanovení diagnózy inkontinence můţeme vyuţít také zobrazovacích metod. A to nativní rentgenové vyšetření, intravenózní vylučovací urografii, cystouretroskopii, cystouretrografii, videourodynamické vyšetření, vyšetření ultrazvukem a magnetickou rezonancí (Halaška a kol., 2004).

22

2.4.4 Léčba močové inkontinence Léčbu v urogynekologii lze rozdělit na konzervativní, chirurgickou a farmakologickou. Chirurgická léčba se volí aţ po zváţení, kdy konzervativní nebo farmakologická není dostatečně účinná. Jako u všech onemocnění se musí začít posouzením a popřípadě změnou ţivotního stylu. Léčba by měla začít v posouzení ţivotního stylu klientky. V případně naleznutí nějaké odchylky edukovat klientku o zdravém ţivotním stylu a individuálně doporučit řešení (Halaška a kol., 2004). Inkontinenční pomůcky pro sběr moči Není-li moţné zamezit úniku moči, klientce se předepisují inkontinenční pomůcky. Nejčastěji vloţky, pleny, kalhotky (Halaška a kol., 2004). Moderní pomůcky umoţní spolehlivou a nenápadnou ochranu bez nepříznivého zápachu. Při edukaci je nutné klientky informovat o péči o pokoţku. Absorpční pomůcky jsou konstruovány tak, aby odváděly moč ze svého povrchu do savého jádra, který moč přemění na gel. Povrch zůstává suchý. V dnešní době je na trhu velké mnoţství kvalitních pomůcek (Sochorová, 2008). Inkontinenční pomůcky lékaři předepisují podle toho, o jakou močovou inkontinenci se jedná. Stupeň inkontinence Lehká inkontinence – během čtyř hodin ztráta 50-100 ml

Středně těţká inkontinence – během čtyř hodin ztráta 100-200 ml

Těţká inkontinence – během čtyř hodin ztráta 200 ml a více

(Sochorová, 2008) 23

Inkontinenční pomůcka Inkontinenční vloţky  Anatomický tvar  Kontrola zápachu  Suchý povrch díky superabsorbentů Navlékací plenkové kalhotky  Anatomický tvar  Indikátor upozorňující na nezbytnost výměny  Zajišťují komfort a diskrétnost  Jednoduchá manipulace  Jednoduchá likvidace Plenkové kalhotky  Pro imobilní pacienty  Moţnost opakovaného zapínání  Indikátor upozorňující na nezbytnost výměny  Různé velikosti dle obvodu

Pomůcky pro inkontinentní klienty předepisuje buď praktický lékař, urogynekolog, gynekolog, neurolog nebo geriatrický lékař na předepsaný poukaz. Nárok má kaţdý klient, který má prokázanou inkontinenci (Sochorová, 2008). Odborný lékař je povinen písemně informovat praktického lékaře o stavu klientky a o předepsání pomůcek. Pomůcky mohou být předepsány na dva nebo na tři měsíce. Inkontinenční pomůcky se předepisují podle stupně inkontinence. Na první stupeň připadá maximálně 150 kusů vloţek měsíčně nebo 24 kusů ročně fixačních kalhotek. U druhého stupně je to obdobné, liší se jenom tím, ţe klientka si můţe vybrat mezi vloţkami nebo vloţnými plenami. Třetí stupeň má nárok měsíčně na 150 kusů plenových kalhotek. Lze i předepsat absorpční podloţky v indikovaných případech. Nejvíce se tato moţnost volí u imobilních klientů, kteří kombinují vloţné pleny s podloţkami (Sochorová, 2008). Na předepsaný poukaz lze napsat pouze jeden druh absorpční pomůcky. U předpisu je nutné se řídit stupni inkontinence a dodrţení finančního limitu (Sochorová, 2008). Lidé, kteří tento problém skrývají, si bohuţel musí pomůcky platit sami. Proto sociálně slabší jedinci z úsporných důvodů, pouţívají jiné pomůcky pro zachycení moči. Jsou to například menstruační vloţky, kousky textilie a toaletní papír. Zde následně vzniká nepříjemný zápach a opruzeniny (Sochorová, 2008).

2.4.4.1 Metody uţívané k léčbě stresové inkontinence Operační léčba u stresové inkontinence je daleko úspěšnější neţ konzervativní léčba. Konzervativní léčba (behaviorální léčba) Posilováním svalů dna pánevního, by se měly zabývat všechny ţeny, hlavně ţeny po porodu. Je to účinná prevence, metoda léčby alespoň u některých ţen, které trpí stresovou inkontinencí. Gymnastika je obecně povaţována za neúplnou léčbu. Dosaţení výsledků není ihned, ale za dlouhý časový odstup na rozdíl od správné indikované operace. Prokazatelnou účinnost gymnastiky studie udávají 60 aţ 75 %. Často výsledky této metody jsou lepší neţ pouţívání pesarů a elektrostimulace. Dlouhodobé výsledky však prokazují na zvýšený počet úniku moči po přerušení organizovaného cvičení. Při cvičení, alespoň dvakrát týdně, přetrvává účinek gymnastiky u 70 % ţen (Halaška a kol., 2004; Kawaciuk, 2009). Biofeedback je technika, při které se nemocní učí zvyšovat sílu kontrakcí svaloviny pánevního dna a kontrahovat svůj svěrač (Kawaciuk, 2009). 24

Elektrická stimulace se pouţívá ke stimulaci nebo inervaci pánevních orgánů pomocí elektrického proudu. Vyuţívá se pro zlepšení trofiky pánevních svalů nebo zefektivnění průběhu reedukace svalů pánevního dna. Indikací této metody je mírná nebo střední stresová inkontinence bez výrazných anatomických změn malé pánve. Elektrostimulace se můţe vyuţít i u smíšené inkontinence pro příznivé účinky na detruzor. Vaginální pesary se pouţívají spíše jako přechodná metoda léčby, méně často jako konečná paliativní léčba. Je to velmi stará metoda léčby inkontinence a poruch pánevního dna. V dnešní době jsou různé druhy pesarů, tvarů kubických, měkkých krouţkových, s obsahem estrogenů nebo původní pevné pesary (Halaška a kol., 2004; Kawaciuk, 2009). Farmakologická léčba Vyuţívá v léčbě α - adrenergní agonisty a estrogeny. Alfa - adrenergní agonisté se podílejí na zvýšení tonusu uretrálních svalů vnitřního svěračového systému, a tím se zvýší jeho rezistence. Účinky těchto léků jsou diskutabilní. Mají nepříznivé neţádoucí účinky jako je hypertenze, palpitace, nespavost, bolest hlavy. Nejistý efekt a neţádoucí účinky zatím omezují pouţití (Kawaciuk, 2009). Estrogeny významně ovlivňují močový měchýř. V uretře je vysoká koncentrace estrogenních receptorů. Podávání estrogenů vaginálně nebo perorálně má příznivé účinky na polakisurii, urgentní inkontinenci a urgenci. Na druhou stranu, ale substituční léčba estrogeny představuje velké riziko pro vznik endometriálního karcinomu a také karcinomu prsu (Kawaciuk, 2009). Chirurgická léčba Chirurgická léčba u klientek s diagnózou pravé stresové inkontinence se pouţívá u velkého počtu ţen. U smíšené formy, kdy stresová a urgentní inkontinence se vyskytuje společně a je prokázán větší podíl stresové inkontinence se můţe stresová inkontinence operovat, ale musí se počítat s menším úspěchem na vyléčení (Halaška a kol., 2004). Dříve byla z nejčastěji prováděných operací plastika přední poševní stěny a kolpopexe podle Burche. Nyní se řeší stresový typ inkontinence miniinvazivní operační metodou TVT, TOT (Martan, 2010).

25

Chirurgickou léčbu lze rozdělit do 4 skupin: 

Kolpopexe



Přední poševní plastika



Jehlová suspenze



Smyčka

Kolposuspenze podle Burche V době miniinvazivních operačních metod byla nejčastěji pouţívaná a velmi úspěšná operace stresové inkontinence. Cílem této operace je elevace a závěs proximální uretry pomocí sutury pevné paravaginální tkáně laterálních kleneb k liggamentum ileopectineumn téţe strany. Operační vstup se provádí Pfanenstielovým řezem. U nás se kolposuspenze podle Burche pouţívá od 80. let. Úspěšnost operace je uváděná okolo 84-91 % (Halaška a kol., 2004). Přední poševní plastika Je důleţitou součástí rekonstrukce pochvy v řešení descenzu a prolapsu orgánů malé pánve. Bývá součástí vaginální hysterektomie. Výjimečně je pouţívaná i v dnešní době u inkontinence s velkým descenzem uretrovezikální junkce (Halaška a kol., 2004). Jehlová suspenze Je

historická

operační

metoda.

Dlouhodobá

úspěšnost

je

nízká,

kolem

43

%

(, cit. 18. 2. 2011). Smyčkové operace Patří mezi nejúčinnější a nejpouţívanější metody v chirurgické léčbě stresové inkontinence. Miniinvazivní operační metoda se ukazuje jako dlouhodobě účinná a bezpečná. Princip těchto operací je zaloţen na podpoře svaloviny pánevního dna a hrdla močového měchýře, coţ přispívá ke kontinenci moči. Metoda TVT, TOT vytváří podporu střední části uretry připívající ke kontinenci (, cit. 18. 2. 2011).

26

TVT (tension-free vaginal tape) Neboli tahuprostá vaginální páska je první smyčková operační metoda popsána v roce 1996 Ulmstenem. Je to miniinvazivní zákrok, který se provádí v lokální nebo svodné anestézii. Operační postup - nejdříve se udělá incize stěny pochvy asi 15 mm od zevního ústí močové trubice, poté se zavede polypropylénová páska pomocí speciální jehly podél uretry za symfýzu aţ do podbřišků. Na závěr před uloţením pásky je nutné cystoskopicky zkontrolovat močový měchýř, zda není poraněný jehlou. Páska se ukládá volně. Pro ověření správného napětí pásky se klientka vyzve ke kašli. U tohoto zákroku je 10 % riziko perforace močového měchýře. Nevýhodou je provedení cystoskopie, riziko poranění cév a střeva. Úspěšnost je po 1 roce 80 % a po 5 letech 75% (, cit. 18. 2. 2011; Romančík, 2009). (Příloha č. 7 – Smyčková operace TVT) TVT-S (secure páska) TVT-S páska byla uvedena do klinické praxe na konci roku 2006. Od této metody se očekává sníţení rizika komplikací (nízké riziko perforace močového měchýře nebo střeva a nízké riziko poranění nervových a cévních struktur) a zachování efektivity. Má léčebný efekt jako u předchozích operačních postupů a zrychluje pooperační rekonvalescenci. Pouţívá velmi krátkou (8 cm dlouhou) polypropylenovou pásku ke stabilizaci močové trubice (< http://www.zdn.cz/clanek/zdravotnicke-noviny/nova-operacni-metoda-tvt-secure-293387>, cit. 20. 3. 2011; Romančík, 2009).

TVT-O (tension free vaginal tape obturatory) Tento operační zákrok je šetrný a doba operace trvá 10 aţ 15 minut, přesto se mohou objevit perioperační (perforace močového měchýře, krvácení) a pooperační (retence, uroinfekce, bolestivost) komplikace. Klientka je hospitalizovaná 2 dny. V úvodu výkonu se klientka zacévkuje, pro kontrolu zda nedošlo k poranění močového měchýře. Po té se provede incize v pochvě, která vede 1 cm pod ústí močové trubice. Páska se zavede od místa incize k dolnímu rameni kosti stydké (foramen obturatum). Po zavedení pásky se odstřihne páskový kryt a sešije incize. Páska se fixuje sama (, cit. 24. 3. 2011). (Příloha č. 8 - Smyčková operace TVT-O) 27

TOT (transobturator tape) Obturatorní páska patří mezi novější miniinvazivní postupy. Operace se také provádí v lokální nebo svodné anestézii. Klientka je v poloze s hyperflexí v kyčelních kloubech a operační stůl je nakloněn hlavou mírně dolů. Polypropylénová páska se zavádí speciální jehlou přes obturatorní membránu. Provádí se podobná poševní incize 15 ml pod zevní ústí uretry. Lékař si vyhmatá dolní rameno kosti stydké a obturatorní membránu. Pro zavedení pásky se jehla zavádí laterálně směřující do poševní incize. Vpich se provádí v genitofemorální rýze a tím se zavede jehla skrz obturatorní membránu do poševní incize. Tohle se provádí oboustranně, na konce jehel připevníme pásku a uloţíme pod uretru. Tahle metoda je výhodnější neţ TVT, není tam riziko poranění močového měchýře, proto se neprovádí cystoskopie. Výhodnější a snadnější je také zavedení jehly přes obturatorní membránu neţ za symfýzu. Nevýhodou jsou bolesti v oblasti třísel. U TOT metody je menší riziko peroperačních a pooperačních komplikací. Úspěšnost léčby po 1 roku je 80 % a po 5 letech 70% (, cit. 18. 2. 2011; Romančík, 2009). (Příloha č. 9 – Smyčková operace TOT)

2.4.4.2 Metody uţívané k léčbě urgentní inkontinence, OAB Behaviorální terapie je léčba první volby u klientů s OAB podle doporučení Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS). Je to léčba jednoduchá, levná a nemá neţádoucí účinky (Krhut, 2007). Konzervativní léčba (režimová opatření, behaviorální léčba) Změna ţivotního stylu. Pokud je klient obézní, měl by se snaţit sníţit svoji váhu. Vyvarovat se konzumaci ostře kořeněných jídel, citrusových plodů, sycených nápojů, umělých sladidel. Sníţit příjem alkoholu, kofeinu. Denně by měl přijímat asi 1,8-2,2 litrů tekutin. Vyvarovat se zácpě. Dostatečně přijímat vlákninu a přírodní laxativa. A posilovat pánevní dno (Krhut, 2007). Trénink močového měchýře je neinvazivní, šetrná metoda léčby s minimálními náklady. Aby léčba byla úspěšná, klientka musí být silně motivována a musí striktně dodrţovat tréninkový kalendář. Doba tréninku je většinou 7-10 dní. První den si klientka zaznamenává mikční epizody a úniky moči bez jakéhokoliv ovlivnění. Poté se stanoví interval mezi povinnými mikcemi a

28

postupně se prodluţuje asi o 30 minut denně. Cílem je dosaţení intervalu 4-6 hodin mezi mikcemi (Halaška a kol., 2004). Psychoterapie začíná jiţ prvním pohovorem urologa/urogynekologa s klientkou. Rozhovor přispívá k navození dobrého vztahu mezi klientkou a lékařem. Poučení klientky o příčině vzniku obtíţí se stává skutečnou léčebnou metodou, jejíţ výsledky se mohou srovnávat s farmakologickou léčbou (Halaška a kol., 2004). Biofeedback technika je, ţe nemocní se učí zvyšovat sílu kontrakcí svaloviny pánevního dna a kontrahovat svůj svěrač. Elektrostimulace zvyšuje sílu a tonus svaloviny a postupně potlačuje původně netlumenou kontrakci detruzoru (Kawaciuk, 2009). Laser je také moţný vyuţít k léčbě urgentní inkontinence, jehoţ úspěšnost se pohybuje kolem 70 % zlepšených nebo vyléčených pacientek. Aplikují se laserové paprsky přes přední stěnu poševní do oblasti trigona močového měchýře. Klientka musí podstoupit několik sezení (Halaška a kol., 2004). Farmakologická léčba U urgentní inkontinence převládá léčba farmakologická. Její úspěšnost se pohybuje okolo 60-80 %. Jednotlivé léky se liší nejen ve svém účinku, ale hlavně ve svých neţádoucích účincích, u kterých převládá suchost v ústech, porucha vidění, zácpa atd. (Martan, 2010). Jako preparáty první volby se uvádí oxybutinin, propiverin. Při výskytu neţádoucích účinků nebo nedostatečném efektu léčby se volí preparáty druhé volby například tolterodin, solifenacin, darifenacin (Kawaciuk, 2009). Oxybutinin

a propiverin jsou léky se smíšeným spasmolytickým a parasympatolytickým

účinkem (Martan a kol., 2006). Oxybutinin působí lokálně anesteticky, má přímý myorelaxační účinek. Jeho neţádoucí účinky jsou převáţně suchost v ústech, obstipace, poruchy vidění a únava. Propiverin zvyšuje kapacitu močového měchýře. Má však téţ řadu neţádoucích účinků. Tolterodin, solifenacin, darifenacin jsou anticholinergika (léky blokující účinek acetylcholinu). Tolterodin působí hlavně na receptory M2, M3, M4. U ţen s OAB má výrazné a dlouhotrvající působení na močový měchýř a jen málo vedlejších účinků (Martan a kol., 2006). Solifenacin působí na receptory M2 a M3, je účinný s niţším výskytem neţádoucích účinků. Darifenacin vysoce působí na M3 receptory, ale vyskytují se u tohoto léku neţádoucí účinky, jako je sucho v ústech a obstipace (Martan a kol., 2006). 29

Farmakologická léčba ve stáří má více úskalí neţ ve středním věku, ale při výběru vhodných farmak, vhodné dávky a lékové formy, se dají případné problémy eliminovat (Topinková, 2010). Jak jsem jiţ zmínila základní léčbou hyperaktivního močového měchýře je farmakologická léčba. Ne u všech klientů je tato metoda dostatečně účinná. Často je provázená neţádoucími účinky. Proto je současné době věnovaná značná pozornost aplikaci botulinumtoxinu.

Aplikace botulinumtoxinu do detruzoru Aplikací botulinumtoxinu do detruzoru lze vyuţít tehdy, kdy konzervativní léčba nedosáhla očekávaného výsledku nebo způsobila neţádoucí účinky. Botulinumtoxin produkuje anaerobní mikroorganismy rodu Clostridium. Botulinumtoxin působí na úrovni periferního nervového systému, kde způsobí inhibici uvolňování acetylcholinu z nesynaptického nervového zakončení. Poslední výzkumy dokazují, ţe botulinumtoxin výrazně sniţuje uvolňování nejenom acetylcholinu, ale i dalších neurotransmiterů jako je dopamin, noradrenalin, serotonin a gamaaminomáselné kyseliny (Krhut, 2010). Je také prokázán přímý účinek botulinumtoxinu na periferní senzorická vlákna. Indikací pro vyuţití botulinumtoxinu v urologii je přítomnost hyperaktivního močového měchýře, který je odolný farmakologické léčbě. V dostupných studiích léčby jsou výsledy velmi dobré. Subjektivní spokojenost klienta dosahuje 70-85 %, kontinence je dosaţeno aţ v 90 % případů (Krhut, 2010). Operační léčba Nyní bych zmínila operační metodu, která se můţe vyuţít u urgentní inkontinence, syndromu hyperaktivního močového měchýře. Augmentace močového měchýře, derivace moči Augmentace močového měchýře se vyuţívá v případě selhání všech předchozích uvedených metod a klientku hyperaktivní močový měchýř velmi zatěţuje a společensky diskriminuje. Je to náročná chirurgická operace, při které se nahradí stěna močového měchýře střevním segmentem vyloučeného ze střevní pasáţe. Derivace moči, znamená úplné vyřazení močového měchýře z pasáţe moči a následné vyvedení moči do gastrointestinálního traktu nebo vytvoření stomie (Krhut, 2010).

30

2.4.5 Inkontinence v souvislosti s těhotenstvím a porodem U nullipar do 35 let se močová inkontinence vyskytuje v rozmezí 3-8 %. Výskyt močové inkontinence u prvorodiček v průběhu těhotenství se udává v rozmezí 23-70 %. V některých studiích byly udávány rizikové faktory pro výskyt inkontinence v graviditě věk, obezita, kouření. Svého maxima dosahuje močová inkontinence v období kolem porodu a brzy po něm, následně postupně klesá, aţ vymizí. Velká většina ţen se vrací k normální kontinenci (, cit. 12. 3. 2011). Z 99 % se jedná o inkontinenci stresovou, která souvisí s poruchou svalstva a se špatnou funkcí pánevního dna. Svalové dno patří k nejvíce opomíjeným svalových skupin. Většina lidí netuší, ţe takové svaly v těle má, k čemu slouţí a kde se nacházejí. Aţ do okamţiku, kdy se objeví problémy s únikem moči. U ţen navíc mohou přijít problémy s prolapsem dělohy, poklesem děloţního čípku, poklesem aţ výřezem poševní sliznice. Cvičení v těhotenství se zaměřením na dno pánevní ovlivňuje hladký průběh těhotenství a problémy s inkontinencí v tom období, tak i následnou rekonvalescenci po porodu a prevenci obtíţí v budoucnu (, cit. 12. 3. 2011). Při vaginálním porodu je pánevní dno utlačováno hlavičkou plodu. Hlavička plodu dilatuje a rozpíná pánevní dno. Následkem vaginálního porodu nastávají anatomické a funkční změny ve svalech, pojivové tkáni a nervech (Halaška a kol., 2004). V pochvě a dolním močovém systému se nacházejí estrogenové a progesteronové receptory. Díky menstruačnímu cyklu, těhotenství a menopauze, dochází ke změně hodnot hormonů progesteronů a estrogenů a to má vliv na cytologické a urodynamické změny v dolním močovém ústrojí. Vysoké hladiny progesteronu v těhotenství mají relaxační účinky na hladkou svalovinu dolních močových cest. Zejména pravý ureter je dilatován, coţ je navíc způsobeno i tlakem dělohy, z čehoţ vyplívá riziko městnání moči, poruch močení, infekce dolních močových cest aţ pyelonefritidu (Halaška a kol., 2004). Důleţitý faktor k přípravě pánevních struktur k porodu tvoří relaxin. Relaxin je ovariální polypeptid, který se vyskytuje v těhotenství a během porodu. Způsobuje prosáknutí a separaci pánevních vazů a symfýzy ulehčující sestup a porod hlavičky plodu. Nedostatek relaxinu můţe být spojeno se zvýšeným rizikem poraněním (Halaška a kol., 2004). Močový měchýř se při sestupu hlavičky do pánve tlačí nahoru.

31

Děloţní hrdlo se prodlouţí z 1 cm aţ na 10 cm, pochva se také rozšíří na 10 cm. Pánevní dno je vystaveno tlaku v době, kdy hlavička sestupuje 1 cm pod interspinální linii. Od této chvíle hlavička tlačí pánevní dno směrem dolů, čímţ se rozšiřuje urogenitální hiatus a poševní vchod (Halaška a kol., 2004). Vliv porodnických výkonů na pánevní dno Instrumentální vaginální porod, zejména u klešťového porodu je velké riziko poranění hráze a análního svěrače, ţeně hrozí porucha inkontinence moči a stolice. Císařský řez není spojován se vznikem porušení funkce dna pánevního. Epiziotomie neboli nástřih hráze je nejčastější porodnickou operaci v Evropě. Obhájci epiziotomie vychází z předpokladu, ţe nástřih zvětší průměr poševního východu, čímţ se sníţí síla potřebná k porození plodu a díky tomu se zmenší tlak na svaly a fasciální tkáň. Odpůrci rutinní epiziotomie argumentují tím, ţe ruptura hráze I. a II. stupně nemá dlouhodobé následky na funkci dna pánevního. A u ruptury hráze III. a IV. stupně se výskyt nesníţí díky prováděné rutinní epiziotomii (Halaška a kol., 2004). Epiziotomie se nepouţívá rutinně, ale individuálně. U mediální epiziotomie je riziko ruptury hráze III. a IV. stupně vyšší neţ u mediolaterální epiziotomie. U epidurální analgezie byly prováděny studie, jaký mají vliv na dno pánevní. Výsledky těchto studií jsou kontroverzní. Lze předpokládat, ţe relaxace svalů pánevního dna při epidurální analgezii umoţní uvolněný průběh hlavičky plodu porodním kanálem a to sniţuje riziko poranění hráze. Na straně opačné epidurální analgezie prodluţuje první i druhou dobu porodní, coţ zase můţe mít vliv na zvýšené riziko poranění (Halaška a kol., 2004). Vliv porodu na močovou inkontinenci Nejenom porod, ale i těhotenství je sdruţené se vznikem močové inkontinence. Více neţ 40 % ţen ve 34. týdnu gravidity, které jsou poprvé těhotné, si stěţují na příznaky stresové inkontinence minimálně jednou týdně. V 6. aţ 8. týdnu po porodu je procento ţen s příznaky močové inkontinence srovnatelné s procentem ţen ve třetím trimestru. Po šestinedělí se příznaky zlepší u více neţ 50 % ţen. U 15 % ţen příznaky přetrvávají a 8 % se s příznaky svěří lékaři (Halaška a kol., 2004). Nejrizikovějším faktorem pro poporodní močovou inkontinenci je první vaginální porod, prodlouţená druhá doba porodní, foceps, epiziotomie, ruptura III. stupně, plod o hmotnosti 4 kg a více (Halaška a kol., 2004).

32

2.4.6 Prevence močové inkontinence Posilování pánevního dna v těhotenství, šestinedělí Posilování pánevního dna ovlivňuje pozitivně problémy s inkontinencí. Napomáhá i správnému drţení těla, sniţování bolesti v kříţové a bederní oblasti a zlepšuje průběh těhotenství a porodu. Funguje také jako prevence diastázy břišních svalů, prevence zácpy, zlepšení střevní peristaltiky a pozitivně působí i na kardiovaskulární systém (, cit. 12. 3. 2011). Posilováním dna pánevního lze začít jiţ druhý den po porodu, pokud je tedy ţena v pořádku. Cvičení pomáhá zrychlit zavinování dělohy, hojení jizvy po epiziotomii a poporodních ruptur, brání k rozvinutí inkontinence, zlepšuje správnou funkci břišních svalů. Z počátku posilování dna pánevního není úplně jednoduché, svaly totiţ nevidíme a na rozdíl od jiných svalů je neumíme aktivovat. Velmi často potom dochází k chybnému zapojení svalů jiných. Je proto důleţité, vysvětlit ţeně uloţení a funkci jednotlivých svalů a doporučit ji při nácviku v intimním prostředí zrakovou kontrolu pomocí zrcátka. Kromě zrakové kontroly je také účinné naučit se svaly palpovat během cvičení. Pomocí dlaní a prstů vnímat napětí a stah v oblasti symfýzy, hrbolů kostí sedacích, napětí hlubokých břišních svalů, aktivaci svalů v oblasti močové trubice, konečníku a vagíny. Při aktivaci svalstva pánevního dna vyzveme ţeny, aby se snaţily na 5 sekund stáhnout svěrače okolo močové trubice, vagíny a konečníku s pocitem vtáhnutí do břišní dutiny. Tento cvik můţeme aţ 10 krát opakovat (, cit. 12. 3. 2011). S nácvikem aktivace dna pánevního je vhodné začít okolo 20. týdne a pokračovat do 35. týdne gravidity. Na konci těhotenství se ţeny naopak zaměřují na relaxaci pánevního dna s případnou masáţí hráze (, cit. 12. 3. 2011). Kinestetické cviky pánevního dna, gymnastika 

Napínací cviky – sevření svalů pánevního dna.



Přerušení mikce.



Vědomá relaxace pánevního dna – v poloze na zádech s pokrčenými koleny, v poloze na boku, nácvik relaxace trvá asi 10-15 minut, součástí cviku je klidné dýchání.

33



Kontrakce a relaxace pánevního dna – mezi základní cvik patří vyzdviţení pánve vzhůru při výdechu, břišní stěna se zanořuje a současně se snaţíme vyzdvihnout pochvu a konečník. Při následujícím nádechu dno pánevní povolíme, cvik se opakuje 6-8 krát.



Cviky břišního svalstva – šikmé i přímé svaly břišní.



Uvolnění kříţové části páteře – například „kočičí hřbet“, důleţité je opět dýchání (Krofta, Feyereisl, 2010).

Úprava životního stylu 

Obezita – je jednoznačný rizikový faktor UI.



Kofein – omezení příjmu kávy a čajů zlepšuje kontinenční status.



Příjem tekutin a perlivých nápojů – denní příjem tekutin by měl být asi 1,5-2 litry tekutin. Měli bychom spíše preferovat tekutiny neperlivé. Omezení perlivých tekutin můţe zlepšit kontinenci.



Obstipace – chronicky zvýšený nitrobřišní tlak v důsledku obstipace můţe být rizikovým faktorem pro prolaps pánevních orgánů a UI. Pro prevenci zácpy je dobré preferovat stravu bohatou na vlákninu.



Kouření a onemocnění dýchacích cest – stavy, které vedou ke kašli, zhoršují inkontinenci. Nikotin můţe mít přímý vliv na mimovolní kontrakci detruzoru.



Vyvarovat se namáhavému cvičení.



Pravidelné močení – močení před dosaţením plné kapacity močového měchýře výrazně sniţuje močovou inkontinenci (Romančík, 2009; Chmel, 2001).

34

2.5 Kvalita života Poprvé byla kvalita ţivota zmíněna ve 20. letech a to v souvislosti s úvahou o ekonomickém vývoji a úloze státu v oblasti materiální podpory niţší společenské vrstvy. Od 70. let je uţívána také i v medicíně a od 80. let se začíná vyskytovat v klinických studiích. Výzkum a význam kvality ţivota je v posledních deseti letech velmi studován. Kvalita ţivota je velmi široký a nejednoznačně definovaný pojem. Je to způsobeno tím, ţe kvalitou ţivota se zabývají různé vědní disciplíny (medicína, psychologie, sociologie, kulturní antropologie a ekologie). V literatuře najdeme velkou škálu definic pro kvalitu ţivota, ale neexistuje ani jedna, která by byla všeobecně akceptována (Payne a kol., 2005). Ačkoliv není jasně definovaná, nabývá stále většího významu pro hodnocení lidského ţivota. Zahrnují se do ní 3 hlavní sloţky, psychická pohoda, fyzické proţívání a sociální postavení jednotlivce a jeho vztahy k druhým (Payne a kol., 2005). Kvalita ţivota subjektivně se týká lidské emocionality a všeobecné spokojenosti se ţivotem. Objektivně znamená splnění poţadavků týkající se materiálních a sociálních podmínek ţivota, fyzického zdraví a sociálního statusu (Payne a kol., 2005). Medicína se opírá o pojetí zdraví WHO, kdy zdraví není chápáno pouze jako nepřítomnost nemoci, ale jako stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody (Payne a kol., 2005, str. 208). V medicíně a ve zdravotnictví se sleduje dopad onemocnění a její léčby na kvalitu ţivota. Psychologické pojetí kvality ţivota se vztahuje k subjektivnímu proţívání ţivotní pohody a spokojenosti s vlastním ţivotem jako takovým. Sociologické pojetí kvality ţivota je naopak zdůrazňováno v sociální úspěšnosti, jako je majetek, vybavení domácnosti, vzdělání a rodinný stav. Kvalita ţivota a její hodnocení je velmi individuální (Payne a kol., 2005). Kdyţ klient přichází s nějakým zdravotním problémem do zdravotnického zařízení, očekává, ţe mu bude proveden nějaký terapeutický zákrok, který mu pozitivně změní kvalitu ţivota. Míra očekávání můţe být výrazně větší, neţ lze rozumně očekávat. Rozdíl mezi očekávanou a dosaţenou změnou kvality ţivota ovlivní spokojenost klienta s léčbou. Tím vzniká klientova nedůvěra ve zdravotníky (Payne a kol., 2005). Existují i kritické hlasy na pojem „kvalita ţivota“, které poukazují na nejednoznačnost jeho vymezení a neexistující obecné definice, které by se opíraly o teoretický model. Je kritizováno konstrukce a tvorba dotazníků (, cit. 19. 2 2011).

35

I přes tyto výhrady se ukazuje, ţe studium kvality ţivota je velmi uţitečné. Výsledky výzkumů přispívají k pochopení nejdůleţitějších věcí člověka i k pochopení podstaty lidské existence (, cit. 19. 2 2011). Nezávisle na věku 15 aţ 30 % ţen močová inkontinence ovlivnila ve všech oblastech denního ţivota. V oblasti fyzické, psychické, sociální, v sexu, doma i v zaměstnání. Postiţené ţeny se vzdávají svého ţivotního stylu a dochází k poškození partnerských a sexuálních vztahů, sociálních vazeb, profesního zařazení a celkové spokojenosti. Více jak 50 % ţen se lékaři nesvěří anebo to učiní aţ po několika letech trápení. Kvalita ţivota se měří hlavně pomocí dotazníků, které mohou být pouţity i u měření kvality ţivota v urogynekologii. Nyní se nejčastěji pouţívají k vyhodnocení klinických studií. Měření kvality ţivota má největší význam u hodnocení inkontinence před a po léčbě. Méně je znám vliv věku na vnímání závaţnosti močové inkontinence. Gjorp a kolektiv zjistili, ţe 72 % ze 79 starých ţen povaţovaly symptomy inkontinence za fyziologické v rámci stárnutí. Norton zjistil, ţe starší ţeny docházejí k lékaři později, přesto není nikde řečeno, ţe by je inkontinence méně obtěţovala neţ ţeny mladší. Rozvojové země se například močovou inkontinencí vůbec nezabývají. Jiný pohled na inkontinenci mají ve vyspělých zemích, kde zájem o inkontinenci roste a stále více odborníků se zabývá kvalitou ţivota. Nejvíce ţen má zhoršenou kvalitu ţivota v souvislosti s urodynamickou diagnózou. Ţeny s nestabilním detruzorem, hůře vnímají inkontinenci, neţ ţeny se stresovou inkontinencí. Méně často předvídají únik moči a mají více partnerských a sexuálních potíţí (, cit. 19. 2 2011).

36

3 PRAKTICKÁ ČÁST

3.1 Východiska práce Stále více ţen trpí močovou inkontinencí. Tímto problémem netrpí jenom starší ţeny, ale i mladší. Není to sice onemocnění, které ohroţuje ţenu na ţivotě, ale sniţuje kvalitu ţivota. Naruší se tím jak osobní, tak pracovní ţivot. Nejenţe tyto změny ovlivní postiţenou ţenu, ale i její rodinu, přátelé. Myslím si, ţe na močovou inkontinenci je dělána velká osvěta, přesto jsem se ve své rodině nebo na praxi setkala s nedostatkem informací o této problematice. Starší ţeny uţ nepokládají za nutné se svěřit svému lékaři, protoţe si myslí, ţe únik moči je ve stáří fyziologický. Některé jsou zase přesvědčeny o tom, ţe jsou velmi staré a léčba je zbytečná. Mladší ţeny se spíše za toto onemocnění stydí a nemají odvahu se svěřit. V důsledku zjištění těchto nedostatků jsem se rozhodla sesbírat informace od inkontinentních ţen a zjistit, kde jsou největší nedostatky v jejich informovanosti. Cíl práce 

Zjistit, jak se liší způsob ţivota (ve sledovaných oblastech: stravovací návyky, vyprazdňování, hygienické návyky, pohybová aktivita, trávení volného času) inkontinentních ţen od standardního způsobu ţivota ţeny, na základě získaných informací od klientek.



Zjistit, jak se ţeny s močovou inkontinencí cítí omezeny v běţném denním ţivotě.



Vytvořit informativní broţurku pro ţeny, která bude vycházet se zjištěných ukazatelů.

Metodika práce Praktická část bakalářské práce je tvořena z kvalitativní studie formou kazuistik a jejich analýz. Sběr informací jsem uskutečňovala ve FN Brno na gynekologicko porodnické klinice v urogynekologické ambulanci v období listopadu v roce 2010. Souhlas se sběrem informací jsem získala od Mgr. Mičudové, náměstkyně ředitele FN Brno pro NLZP. Kazuistika (case study) je případová studie, která popisuje jednotlivé případy. Po sběru informací a sestavení jednotlivých kazuistik jsem podrobila získané informace analýze a interpretovala výsledky.

37

3.2 Způsob a struktura získávání informací Informace jsem získávala od klientek individuálně, formou polostandartizovaného rozhovoru podle modelu sebepéče D. E. Oremové. Dorothea E. Orem se narodila v roce 1914 v USA. Nejvyššího dosaţeného vzdělání dosáhla magisterského a to v oboru edukace v ošetřovatelství. Pracovala jako nemocniční sestra, privátní sestra, sestra konzultantka a poté jako ředitelka ošetřovatelské školy. V roce 1971 vydala knihu s názvem Nursing: Concept of Practise (Ošetřovatelství: koncepce praxe). Model vychází z předpokladů, ţe člověk má vrozenou schopnost sebepéče. Zdůrazňuje odpovědnost kaţdého jednotlivce, vyzdvihuje prevenci a zdravotní výchovu. Podle Oremové by se sestra měla starat o druhé stejně, jako by se starala sama o sebe. Maximální úroveň sebepéče a nezávislosti jedince je cílem sesterské profese. (Jarošová, 2002) Model se skládá se tří požadavků 1. Univerzální poţadavky Jsou to poţadavky pro základní ţivotní funkce organismu. -

Dostatečný přísun vzduchu (problémy s dýcháním, kouření, srdeční frekvence a rytmus, hloubka dýcháni, šelesti, kašel, puls, krevní tlak, cyanóza).

-

Dostatečný přísun vody (koţní turgor, vlhkost kůţe a sliznice).

-

Dostatečný přísun potravy (stravovací návyky, pravidelnost stravy, hmotnost, výška).

-

Funkčnost vylučovacího systému (frekvence močení a stolice, konzistence, barva, bolest).

-

Rovnováha mezi pohybovou aktivitou a odpočinkem (změny aktivit a odpočinku, spánek).

-

Bezpečí a jistota (hygienické návyky, onemocnění, tělesná teplota, vzhled kůţe).

-

Samostatnost a sociální interakce (rodina, bydlení, víra, komunikace, problémy se zrakem, chutí, čichem, sluchem, hmatem).

2. Vývojové poţadavky Poţadavky se zaměřují na růst a vývoj jednotlivce. -

Nynější ţivot, tělesná image, sexualita (pohlavní ţivot, porody, potraty, menstruační cyklus, sociální a ekonomické aspekty, prevence).

-

Krizové situace (reakce na stres).

38

3. Terapeutické poţadavky Jsou poţadavky, které se kladou při poruchách zdraví. -

Vědomí o svém zdravotním stavu.

-

Adaptace organismu.

-

Terapeutická léčba.

(Jarošová, 2002; , cit. 15. 12. 2010).

39

3.3 Kazuistiky a jejich analýza

3.3.1 Kazuistika č. 1 Klientka se dostavila na urologickou ambulanci na doporučení svého gynekologa. Stěţuje si na únik moči při sportu, běhu na tramvaj. Potíţe uvádí od roku 2006 po porodech svých dětí. Osobní údaje: Věk: 37 let Stav: vdaná Vzdělání: vysokoškolské Povolání: projektant Anamnéza: RA: maminka má asi stresovou inkontinenci, lékaři se nikdy nesvěřila ani se neléčí OA: běţné dětské nemoci, v roce 2000 úraz hlavy po autonehodě, alergii neudává, alkohol jen příleţitostně, nekouří GA: menstruace od 12 let pravidelná 28/5 dní, v roce 2008 zavedeno IUD 2001 abortus v 8. týdnu gravidity po IVF 2002 abortus v 6. týdnu gravidity 2004 porod spont. záhlavím, chlapec, 3800g/51cm, kojila 6 měsíců 2006 porod spont. záhlavím, děvče, 3600g/51cm, kojila 11 měsíců Univerzální požadavky: Vzduch subj.: Neudává ţádné onemocnění dýchacích cest ani problémy s dýcháním. Nekouří. Vzduch obj.: Dechová frekvence 15 vdechů za minutu, rytmus pravidelný, bez šelestí, bez kašle, kůţe prokrvená bez cyanózy, P 72/min., TK 125/80. Tekutiny subj.: Denně vypije asi 1 litr vody nebo ovocného čaje. Je si vědoma, ţe by měla vypít větší mnoţství tekutin. Dodrţování většího příjmu tekutin by ji značně omezovalo, musela by častěji chodit na toaletu. Tekutiny nejvíce omezuje při sportu. Udává, ţe kdyţ se napije, tak ví, ţe musí odejít za půl hodiny na toaletu se vymočit. Tekutiny obj.: Kůţe, sliznice vlhká bez vyráţky, puchýřků, hematomů, koţní turgor nepatrně sníţený.

40

Potrava subj.: Jí pravidelně 5 krát denně. Snaţí se jíst zdravě, denně přijímá ovoce i zeleninu. Maso preferuje kuřecí, ryby do svého jídelníčku moc nezařazuje. Dietu ţádnou nedrţí. Tělesná hmotnost se jí v poslední době nijak nezměnila. Potrava obj.: Měří 172 cm, váţí 58 kg, BMI 19,6 (ideální váha). Vyprazdňování subj.: Stolice asi 1 krát za dva dny, spíše tuţší, vyprazdňování někdy těţší, kvůli tuţší stolici. Bolesti při vyprazdňování stolice neudává. Močit chodí po 2-3 hodinách. Během noci na toaletu nechodí, ale uţ nesmí k večeru jíst ovoce a ani pít tekutiny. Pálení, řezání atd. při močení neudává. Moč jí uniká jen při zvýšeném abdominálním tlaku, například při kýchnutí, sportu, kdy se zatěţuje břišní sval anebo při běhu. Vyprazdňování obj.: Peristaltika zachována. Stolice formovaná, hnědé barvy bez patologických příměsí. Moč jantarové barvy bez zápachu a bez příměsí. Bezpečí subj.: Nemoc jí hygienické návyky značně neovlivnila, inkontinentní vloţky nenosí. Výjimečně se musí osprchovat, více krát neţ byla zvyklá, ale to ji nějak neomezuje. Při sportovních aktivitách má strach, ţe neudrţí moč a lidé kolem ní se na ni budou dívat jako na „senilní paní“. Bezpečí obj.: Tělesnou teplotu má 36,7 ˚C, bez příznaků infekce. Aktivita a odpočinek: Sport má velice ráda, nyní se snaţí omezit různé skákání nebo napínání břišních svalů, ze strachu, aby jí neunikla moč. V noci během spánku jí pocit na močení nebudí, musí se, ale hlídat, aby večer uţ nepila a nejedla ovoce. Samostatnost, sociální interakce subj.: Ţije s manţelem a dvěma dětmi v rodinném domě, je ve všem samostatná. Samostatnost, sociální interakce obj.: Klientka je komunikativní, všem otázkám vstřícně odpověděla. Nosí brýle na krátkozrakost. Problémy s čichem, chutí, sluchem, hmatem nemá. Vývojové požadavky: Nynější ţivot: Pracuje jako projektantka, po práci se věnuje svým malým dětem. Její rodina je velmi sportovně zaloţena. Má strach, ţe s pozdějším věkem jí inkontinence bude komplikovat ţivot. Tělesná image: Udrţovaná, mladá, příjemná dáma s vysokou štíhlou postavou. Sexualita: Ţije aktivním pohlavním ţivotem, momentálně má zavedené od roku 2008 nitroděloţní tělísko jako formu antikoncepce. Menstruaci má od 12 let pravidelnou, někdy trpí premenstruačními bolestmi. Měla dva potraty a poté dva porody, které proběhly bez komplikací. Krizové situace: Stres proţívá víceméně v práci, doma relaxuje a uţívá si rodinné pohody.

41

Terapeutické požadavky: Ţádné léky neuţívá, je objednána na urodynamické vyšetření, na prokázání stupně stresové inkontinence. Lékař jí seznámil s pravděpodobným následujícím postupem. Jestli se prokáţe stresová inkontinence, tak jí bude nabídnuta operační smyčková metoda TVT-O. Vědomí o svém zdravotním stavu: O svém zdravotním stavu byla lékařem a porodní asistentkou seznámena, všemu rozumí. Lékařská diagnóza: Stress incontinentia urinae II-III gr. Cystocele Descensus uteri at vaginae partialis

42

3.3.2 Kazuistika č. 2 Klientka byla odeslána svým praktickým lékařem na urologickou ambulanci, kvůli úniku moči. Potíţe s únikem moči má uţ několik let. Myslela si, ţe je to důsledek hysterektomie, kterou prodělala v roce 1991. Svěřila se aţ svému praktickému lékaři, kdy únik moči byl jiţ nesnesitelný. Lékař pomocí urodynamického vyšetření diagnostikoval smíšenou inkontinenci. Naordinoval klientce léky na hyperaktivní močový měchýř. Dnes přichází na kontrolu. Udává výrazné zlepšení po naordinovaných lécích. „Teď mi moč uniká jenom při kašli a prudším pohybu“. Osobní údaje: Věk: 66 let Stav: rozvedená Vzdělání: střední odborná škola Povolání: důchodce, pracovala jako dispečer Anamnéza: RA: matka - Charlot Marie Tooth1, otec – carcinom plic OA: DM II. typu na PAD, Charcot Marie Tooth1, Astma bronchiale Operace: odstranění ţlučníku 1975 hysterectomie 1991 GA: menstruace od 13 let pravidelná 28/5 dní, menopauza po hysterektomii od roku 1991 1965 porod spont. záhlavím, chlapec, 3560g/50cm, kojila 4 měsíce 1969 porod spont. záhlavím, chlapec, 3700g/51cm, kojila 4 měsíce

__________________ 1 Charcot Marie Tooth je dědičná periferní neuropatie, známá téţ jako peroneální svalová atrofie nebo dědičná motoricko - senzitivní neuropatie. Postupuje pomalu. Způsobuje poruchy chůze s přepadáváním špiček nohou, vysokou klenbu a kladívkové prsty. Nemocní mají problémy s udrţením rovnováhy, jemnou motorikou ruky. Nezkracuje normální délku ţivota.

43

Univerzální požadavky: Vzduch subj.: Klientka trpí od svých 20 let na astma bronchiale. Jako vyvolávající faktor záchvatu udává velmi dráţdivé saponáty. Saponáty v domácnosti nepouţívá a vyhýbá se jim. Jiné potíţe s dýcháním nemá. Nekouří. Vzduch obj.: Dechová frekvence 17 vdechů za minutu, rytmus pravidelný, bez šelestí, bez kašle. Kůţe prokrvená bez cyanózy, P 81/min., TK 135/85. Tekutiny subj.: Denně vypije asi 1,5 litru minerální neslazené vody nebo čaje. Tekutiny trochu omezila, z důvodů inkontinence. Dříve pila tekutin více. Tekutiny obj.: Kůţe bez vyráţky, opruzenin, hematomů. Sliznice vlhká, koţní turgor nepatrně sníţený. Potrava subj.: Stravuje se 3 krát denně, snaţí se jíst pestrou stravu. Nemá ráda zeleninu, tu se snaţí nahradit ovocem. Kromě zeleniny a vnitřností jí vše. Musí si dávat pozor na močopudné nápoje a ovoce. Váha se za poslední dobu nezměnila. Potrava obj.: Měří 163 cm, váţí 85 kg, BMI 32 (mírná obezita). Vyprazdňování subj.: Stolici má momentálně nepravidelnou v důsledku uţívání nynějších tablet na hyperaktivní močový měchýř. Před uţíváním léků byla s tímto vedlejším účinkem seznámena. V době, kdy nebrala léky na hyperaktivní měchýř, trpěla spíše zácpou. Bolesti při stolici neudává. Močit chodila poslední rok kaţdou půl hodinu. Po lécích nastalo výrazné zlepšení. Teď chodí na toaletu 5-6 krát denně. Nyní ji moč uniká při zvýšeném abdominálním tlaku, kdyţ jde do schodů, při kašli. K večeru, kdyţ nepije nebo nejí ovoce, tak močit v noci nechodí. Před uţíváním léků chodila i 4 krát za noc. Pálení, řezání při močení neudává. Vyprazdňování obj.: Peristaltika zachována. Stolice formovaná, hnědé barvy bez patologických příměsí. Moč jantarové barvy bez zápachu a bez příměsí, pH 5. Bezpečí subj.: Klientku inkontinence značně ovlivnila v hygienických návycích. Sprchuje se vícekrát za den, neţ byla zvyklá. Aby zamezila vzniku opruzenin, byla nucena zvýšit intimní hygienu. V kolektivu se bojí, ţe z ní bude cítit moč. Inkontinenční vloţky nosí trvale. Bezpečí obj.: Tělesnou teplotu má 36,4 ˚C, bez příznaků infekce. Aktivita a odpočinek: Klientka tráví nejvíce času doma, kdyţ to není nutné, tak nikam nechodí. Domov opouští za účelem kontroly u lékaře a to musí mít předem zmapované, kde se nachází poblíţ toalety. Po medikamentózním zlepšení močové inkontinence by ráda chodila na krátké vycházky. Je velmi šťastná, ţe jí léky pomohly. Ze svého problému byla psychicky unavená. Přes den si čte vesnické romány nebo se dívá na televizi.

44

Samostatnost, sociální interakce subj.: Ţije s druhem v panelovém domě v prvním přízemí. Syn bydlí se svoji rodinou ve stejném městečku a chodí ji pravidelně navštěvovat. S druhem spí odděleně, aby ho přes noc nebudila kvůli nočnímu chození na toaletu. Rodina ji velmi pomáhá, udrţuje v ní optimismus a dobrou náladu. Po sociální stránce si stěţuje na nákladnost inkontinenčních vloţek. Pojišťovna ji sice inkontinenční vloţky proplácí, ale v minulosti jí to nestačilo a musela si zbytek vloţek dokupovat. Po lécích, které dostala si myslí, ţe jí proplacené inkontinenční vloţky budou stačit. Je silně věřící. Samostatnost, sociální interakce obj.: Klientka je komunikativní, milá, na všechny otázky mi vstřícně odpověděla. Nosí brýle na dalekozrakost. Problémy s čichem, chutí sluchem, hmatem nemá. Vývojové požadavky: Nynější ţivot: Dnes je v důchodě. Před necelým rokem měl její mladší syn autohavárii, při které zemřel. Teď by ráda chodila za synem na hřbitov častěji. Před uţíváním léků v kostele nebyla skoro rok a za synem na hřbitov také nechodila. Tělesná image: Starší paní, se smutným výrazem na obličeji. Cítila se spokojená, ţe se její stav výrazně zlepšil. Sexualita: Menstruaci měla pravidelnou od svých 13 let, od roku 1991 po hysterektomii v menopauze. Měla dva porody spontánně záhlavím bez komplikací. Pohlavní ţivot jí skončil, kdyţ se jí objevily silné problémy s močením. Bylo to pro ni tabu, druh to chápe. Krizové situace: Velmi těţce nesla synovu smrt, nyní se s tím to traumatem vyrovnala. Je ráda, ţe uţ nemá tak strašné problémy s močením. Od stresu jí odpoutá rozhovor s přáteli a rodinou. Terapeutické požadavky: Uţívá léky na diabetes mellitus Minidiap 5, Asiofof 850. Na hyperaktivní močový měchýř Toviaz 4 mg, Melipramin – výrazné zlepšení. Klientka je objednána na další kontrolu za 2 měsíce. Bylo jí nabídnuto operační řešení stresové inkontinence TVT-O. Klientka si není jistá, jestli má operaci podstoupit. Myslí si, ţe uţ je na to stará. Bude nad tím přemýšlet, teď je momentálně ráda rapidnímu zlepšení po uţívání léků. Vědomí o svém stavu: Se vším byla seznámena, všemu rozumí.

Dg.: Incontinentia urinae mixta praecuip urgenta II-III St. p. hysterectomii abdom.

45

3.3.3 Kazuistika č. 3 Klientka má asi 10 let trvající obtíţe ve smyslu stresové inkontinence, s postupujícím věkem se stav zhoršuje. Po 10 letech přichází na urogynekologickou ambulanci. Polakisurie asi po 3 hodinách, nykturie 1 krát za noc. Vloţky nosí trvale. Dnes se dostavila na urodynamické vyšetření. Osobní údaje: Věk: 61 let Stav: vdaná Vzdělání: vysokoškolské Povolání: koţní lékař Anamnéza: RA: tatínek carcinom plic, maminka selhání ledvin OA: běţné dětské nemoci, mírná hypofunkce štítné ţlázy, alergie O, abúzus O GA: menstruace od 13 let pravidelná 28/5 dní, menopauza od 53 let, dříve antikoncepce IUD, potraty O, porody 3 1979 porod spont. záhlavím, děvče, 2900g/49cm, nekojila 1981 porod spont. záhlavím, chlapec, 3400g/50cm, kojila 8 měsíců 1983 porod spont. záhlavím, děvče, 3600g/51cm, kojila 10 měsíců Univerzální požadavky: Vzduch subj.: Neudává ţádné onemocnění dýchacích cest ani potíţe s dýchání. Nekouří. Vzduch obj.: Dechová frekvence 16 vdechů za minutu, rytmus pravidelný, bez šelestí, bez kašle, kůţe prokrvená bez cyanózy, P 75/min., TK 120/80. Tekutiny subj.: Denně vypije asi 1 litr vody nebo ovocného čaje. Tekutiny kvůli inkontinenci neomezuje. Tekutiny obj.: Kůţe prokrvená, sušší bez vyráţky, hematomů. Koţní turgor sníţený. Sliznice červené, prokrvené. Potrava subj.: Klientka se stravuje 2 krát denně (oběd, večeři). Od mládí není zvyklá snídat. Snaţí se jíst pestrou stavu, v ničem se neomezuje. Má ráda mořské ryby, hovězí maso, luštěniny a italskou kuchyni. K večeru uţ nepije a nejí ovoce, tím předchází nočnímu močení. Za poslední období je váha bez změny. Potrava obj.: Měří 168 cm, váţí 75 kg, BMI 26,5 (mírná nadváha). 46

Vyprazdňování subj.: Stolici má klientka nepravidelnou, trpí zácpou. Je si vědoma, ţe se na tom podílí nepravidelná strava, nedostatek tekutin, ale i hypofunkce štítné ţlázy. Na stolici chodí jedenkrát za dva dny, je spíše tuhá. Vyprazdňuje se bez bolesti. Močit chodí přes den po třech hodinách. Moč jí uniká při zvýšeném abdominálním tlaku, nejčastěji při kašli. Pálení, řezání při močení neudává. Vyprazdňování obj.: Peristaltika zachována. Stolice formovaná, hnědé barvy bez patologických příměsí. Moč jantarové barvy bez zápachu a bez příměsí, pH 5. Bezpečí subj.: Osobní hygienu musela kvůli inkontinenci zvýšit. Nejvíce jí to obtěţuje v létě, kdy se bojí, ţe bude zapáchat močí. Také v práci nemá moţný prostor na dostatečnou hygienu. Inkontinenční vloţky nosí trvale. Bezpečí obj.: Tělesnou teplotu má 36,7 ˚C, bez příznaků infekce. Aktivita a odpočinek: Aktivita a odpočinek beze změny, nenechá se kvůli inkontinenci omezovat. Ráda chodí do divadla a plavat. Nyní asi 1 měsíc cvičí cviky na posílení pánevního dna. Dříve na pánevní dno necvičila, i kdyţ o tom slyšela a byla si vědoma důleţitosti cvičení. Na cvičení neměla dostatek času a ani chuti. Spánek má přerušovaný díky močové inkontinenci. Během noci musí minimálně jednou vstávat na toaletu. Samostatnost, sociální interakce subj.: Ţije s manţelem, děti bydlí samostatně. Je zcela samostatná, nechce být na nikom závislá. Přiznává, ţe inkontinenční pomůcky jsou finančně hodně nákladné. Měsíční výdaje za inkontinenční pomůcky činí asi 1000 Kč. Samostatnost, sociální interakce obj.: Klientka je spíše uzavřený typ. Nepřizná, ţe jí inkontinence nějak ovlivnila. Téměř na kaţdou otázku odpověděla, ţe se nenechá inkontinencí ovlivnit. Myslím si, ţe se za ní velmi stydí. K lékaři šla aţ po deseti letech a přitom je sama lékařem. Do této doby si inkontinenční pomůcky hradila sama. Problémy se sluchem, čichem, chutí, sluchem, hmatem nemá. Vývojové požadavky: Nynější ţivot: Pracuje jako lékař, pořád se musí vzdělávat a proto se snaţí, aby jí močová inkontinence nezatěţovala ţivot. Tělesná image: Upravená dáma, působící velmi vyrovnaně. Sexualita: Menstruaci měla pravidelnou po 28/5 dnech. Nyní v menopauze uţívá substituční hormony. Měla 3 porody. Ţije aktivním pohlavním ţivotem. Krizové situace: Není si vědomá, ţe by ji stres zasahoval do ţivota. Myslí si o sobě, ţe je vyrovnaná.

47

Terapeutické požadavky: Léky uţívá na hypofunkce štítné ţlázy Letrox. Substituční hormony Activele. Dnes se dostavila na urodynamické vyšetření, z kterého se potvrdila stresová inkontinence. Bylo jí nabídnuto řešení pomocí operační metody TVT-O, s kterou souhlasila. Klientka je objednána na operaci. Vědomí o svém zdravotním stavu: Zná všechny informace ohledně svého stavu.

Dg: Incontinentia urinae SIU Descensus parietis anterior vaginae partialis

48

3.3.4 Kazuistika č. 4 Klientka se dostavila na urogynekologickou ambulanci na základě doporučení svého gynekologa, který ji diagnostikoval prolaps děloţní stěny. Stěţuje si na únik moči při velké zátěţi u cvičení. Problémy má asi 3 roky. Myslela si, ţe tento problém cvičením vyřeší a k specialistovi nebude nutné chodit. Z negativního vyprávění své kamarádky, která podstoupila urologické vyšetření, měla strach se lékaři svěřit. Osobní údaje: Věk: 59 let Stav: vdaná Vzdělání: vysokoškolské Povolání: učitelka Anamnéza: RA: matka karcinom ţaludku, otec kolorektální carcinom OA: běţné dětské nemoci, alergie na prach, vosa Operace – apendektomie 1980 hysterektomie 2010 GA: menstruace od 14 let, pravidelná po 28/5 dnech, dysmenorea, menopauza od 51 let, po dobu dvou let uţívala substituční léčbu 1970 porod spont. záhlavím, děvče, 2800g/49cm 1972 abortus v 9. týdnu gravidity 1975 porod spont. záhlavím, chlapec, 3400g/50cm

49

Univerzální požadavky: Vzduch subj.: Ţádné onemocnění dýchacích cest neudává. S dýcháním má problémy tehdy, pokud je v přítomnosti její osoby velké mnoţství prachu, kterého se nadechne. Ve svém bytě, se proto snaţí, aby se prach ve zvýšeném mnoţství neusazoval. Nekouří. Vzduch obj.: Dechová frekvence 16 vdechů za minutu, rytmus pravidelný bez šelesti, bez kašle, kůţe prokrvená bez cyanózy, P 69/min. pravidelný bez arytmie, TK 130/80. Tekutiny subj.: Denně vypije asi 2 litry tekutin. Nejvíce preferuje neperlivou, neslazenou vodu nebo zelené čaje. Minerální vody pije minimálně. V průběhu stresové inkontinence prvního stupně nijak neomezila příjem tekutin. Jen při cvičení nepije tolik tekutin, kolik by normálně vypila. Tekutiny obj.: Kůţe prokrvená bez cyanózy, vyráţky, hematomu. Sliznice vlhké, prokrvené. Koţní turgor nepatrně sníţený v důsledku pokročilého věku. Potrava subj.: Klientka jí pravidelně 5 krát denně. Kaţdodenně jí velké mnoţství zeleniny a ovoce. Snaţí se, aby vařila zdravě. Kupuje si celozrnné pečivo, jednou týdně má v jídelníčku zahrnutou rybu. Dietu nedrţí. Nejí jídla, která by zbytečně obsahovala velké mnoţství tuku a zvýšené mnoţství energie. Potrava obj.: Měří 155 cm, váţí 55 kg, BMI 22,8 (ideální váha). Vyprazdňování subj.: Před operací (hysterektomií) trpěla spíše zácpou, nyní se jí zdá, ţe má stolici pravidelnou jedenkrát denně. Defekace bez bolesti. Močit chodí po 3 hodinách. Moč jí uniká při velké zátěţi, většinou u cvičení, kdy stahuje břišní svalstvo. Proto musí na cvičení nosit slabé inkontinenční vloţky. Jinak inkontinenční vloţky nenosí. Na dotaz, jestli nemá s únikem moči problémy při kýchnutí nebo kašli, mně odpověděla, ţe zaujme takovou polohu a zatne svaly, ţe jí moč neunikne. Vyprazdňování obj.: Peristaltika zachována. Stolice formovaná, hnědé barvy bez patologických příměsí. Moč jantarové barvy bez zápachu a bez příměsí, pH 5. Bezpečí subj.: Močová inkontinence ji omezuje v tom, ţe musí myslet na to, aby si vzala před cvičením inkontinenční vloţky a intimní ubrousky. Vţdy po cvičení musí pouţít intimní ubrousky. Její kůţe je velmi citlivá. Kdyby intimní hygienu zanedbala, vytvořily by se jí opruzeniny. Bezpečí obj.: Tělesnou teplotu má 36,6 ˚C, bez příznaku infekce. Aktivita a odpočinek: Během inkontinence nijak svoji pohybovou aktivitu neomezila, právě naopak. Snaţila se cvičit ještě více. Myslela si, ţe díky cvičení jí přestane moč unikat a nebude muset navštívit specialistu. Doma cvičí kaţdý den minimálně 20 minut i cviky na pánevní dno.

50

Dále chodí na volejbal a bodystiling. Ráda odpočívá aktivně i pasivně. Ráda čte, v zimě chodí do sauny a na lyţe. Samostatnost, sociální interakce subj.: Bydlí s manţelem v panelovém bytě. S dětmi je ve stálém kontaktu. Mají velmi dobré vztahy. Se svoji inkontinencí se nikomu z rodiny nesvěřila. Nechce, aby si mysleli, ţe uţ je „stará neschopná babička“. Samostatnost, sociální interakce obj.: Klientka je komunikativní, optimistka. Problémy se zrakem, čichem, chutí, hmatem, sluchem neudává. Vývojové požadavky: Nynější ţivot: Pracuje jako učitelka na gymnáziu. Učí češtinu a dějepis. Asi tři roky má při fyzické námaze problémy s únikem moči. Klientka si myslela, ţe vše sama zvládne a nebude se muset nikomu o svém stavu svěřovat. Při gynekologické prohlídce jí gynekolog zjistil prolaps děloţní stěny. Na základě této diagnózy, se svěřila lékaři se svým problémem. Tělesná image: Udrţovaná, vstřícná paní. Sexualita: Klientka měla menstruaci od svých 14 let, pravidelnou. Menopauza ji nastala ve věku 51 let. Měla dva porody spont. záhlaví v termínu, bez komplikací. Prodělala jeden abortus v 9. týdnu gravidity. Ţije aktivním pohlavním ţivotem bez omezení. Krizové situace: Díky problému s únikem moči byla trochu ve stresu, teď se prý cítí lépe. Jako kompenzační pomůcka na stres jí pomáhá pohybová aktivita. Terapeutické požadavky: Uţívá inhalační sprej na zvýšení imunity Seretide 50/100. Jinak ţádné léky neuţívá. Po hysterektomii ji urogynekolog nabídl operační řešení stresové inkontinence formou TVT-O. Klientka souhlasí. Je objednána jiţ na daný termín operace. Vědomí o svém zdravotním stavu: O svém zdravotním stavu byla seznámena s lékařem a porodní asistentkou. Všemu rozumí. Dg. Stress incontinentia urinae I stupeň St. p. hysterectmomii abdom.

51

3.3.5 Společné znaky všech sledovaných ţen a jejich kategorizace Přijmutí nemoci 

Při prvních příznacích se nikomu nesvěřily, močovou inkontinenci skrývaly několik let.



Lékaři se svěřily aţ po vystupňování obtíţí.

Život s močovou inkontinencí a zásah do běžného života 

Močová inkontinence ţeny ovlivnila jak v pracovním, tak osobním ţivotě.



Došlo k narušení ţivotního standartu, na které byly zvyklé.



Klientky se za močovou inkontinenci velmi stydí.



Mají problém o ní mluvit před rodinnými příslušníky.



Močová inkontinence ţenám sníţila sebevědomí.



Nezáměrně 3 ze 4 zpovídaných klientek mají vysokoškolské vzdělání, zbylá klientka má střední školu s maturitou.

Porody, menstruace, menopauza 

Všechny klientky prodělaly dva a více fyziologické vaginální porody, které proběhly bez komplikací.



Porodní hmotnost jejich dětí u ţádné klientky nedosáhla 4 kg.



Menstruaci mají/měly pravidelnou.



3 ze 4 klientek jsou v menopauze. Klientka č. 2 má menopauzu od svých 47 let po hysterektomii. Zbylé dvě klientky č. 3, 2 mají menopauzu fyziologickou od svých 53 let, 51 let. Všechny klientky uţívaly substituční hormonální léčbu.

Pitný režim 

Sníţily příjem tekutin ze strachu častého chození na toaletu a nechtěného úniku moči.



Při pohledu ţenám na kůţi bylo viditelné sníţení koţního turgoru v důsledku omezeného příjmu tekutin. Na sníţeném koţním turgoru se také podílí pokročilý věk klientek.



Preferují neperlivé tekutiny.

52

Stravovací návyky 

Všechny ţeny se snaţí jíst zdravě, preferují pestrou stavu, jsou nekuřačky.



U ţádné ze sledovaných ţen jsem neobjevila extrémní obezitu ani podváhu.



Většina ţen se musí hlídat, aby v podvečer uţ nekonzumovaly močopudné ovoce a tekutiny.

Vyprazdňování 

Stolici mají spíše tuţší, méně pravidelnou.



Velmi je obtěţuje časté vyprazdňování močového měchýře.



Ţádná klientka neudává při močení dysurii.



Ani jedna klientka neudává časté záněty močového systému.

Hygienické návyky 

Klientky musely díky úniku moči zvýšit intimní hygienu a to zejména v létě.



Při zanedbání hygieny by trpěly opruzeninami.

Pohybová aktivita 

Ţádná klientka, před svěřením lékaři o úniku moči, cíleně neposilovala dno pánevní, které by konzultovala s odborníkem.

Spánek 

Pokud se ţeny v podvečer kontrolují ohledně příjmu tekutin a močopudné stravy, tak spí nerušeně celou noc.

Vyšetřovací metody a léčba 

Všechny klientky podstoupily urodynamické vyšetření.



Všem klientkám byla nabídnuta smyčková operační metoda TVT-O.

Ekonomická stránka 

Všem klientkám močová inkontinence nějak narušila finanční rozpočet. Zejména uţíváním inkontinenčních vloţek a zvýšením intimní hygieny.



Po svěření lékaři a předepsání inkontinenčních vloţek, které hradí pojišťovna, se finanční rozpočet pozitivně zlepšil. 53

3.3.6 Analýza kazuistik s důrazem na zjištěné problémy, plán ošetřovatelské péče, edukace klientky Analýza kazuistiky č. 1 

Svému gynekologovi se klientka svěřila po 4 letech, kdy jí unikání moči začalo obtěţovat a komplikovat jak pracovní, tak osobní ţivot.



Moč jí uniká při běhu, posilování břišních svalů, kýchnutí.



I kdyţ klientka pravidelně cvičí, nikdy efektivně neposilovala dno pánevní a nekonzultovala tento problém se specialistou.



Vypije asi 1 litr tekutin (tekutiny omezila z důvodů častého močení a strachu z úniku moči).



Tekutiny omezuje hlavně při sportu.



Koţní turgor má sníţený.



Stolici má tuţší, nepravidelnou.



Močit chodí po 2-3 hodin.



Během noci na toaletu nechodí. Musí se ale hlídat, co k večeru sní a vypije.



Při sportu má strach, ţe jí nechtěně unikne moč a lidé kolem se na ni budou dívat.



Močová inkontinence ji zasahuje do sportovních aktivit, které má velice ráda (musí si dávat pozor na skákání, běhání a napínání břišních svalů).



Má strach, ţe s pozdějším věkem ji bude močová inkontinence komplikovat ţivot.

54

Plán ošetřovatelské péče klientky č. 1

Ošetřovatelská diagnóza 1. Sníţený příjem tekutin z důvodu strachu z častého močení projevující se sníţeným koţním turgorem.

Cíl Klientka zvýší denní příjem tekutin.

2. Zácpa z důvodu sníţeného příjmu tekutin projevující se tuţší stolicí a obtíţnějším vyprazdňováním.

Klientka se bude snadněji vyprazdňovat.

3. Strach z důvodu úniku moči projevující se omezením běţných aktivit.

Klienta bude mít strach sníţený.

4. Nedostatek informací o prevenci, vyšetření a léčbě úniku moči.

Klientka se bude orientovat v problematice úniku moči.

Intervence Informuj klientku o důleţitosti dodrţování správného denního příjmu tekutin, hlavně při a po tělesné zátěţi. Doporuč vhodné tekutiny. Pouč klientku o zvýšení příjmu tekutin. Doporuč ji zvýšené mnoţství vlákniny a projímavé potraviny. Doporuč klientce nosit při rizikových aktivitách inkontinenční vloţky, vyhýbat se aktivitám, které únik moči vyprovokují. Doporuč klientce vhodný pohyb a posilování pánevního dna. Informuj klientku o přípravě, průběhu vyšetření. Informuj klientku o průběhu, rekonvalescenci operační léčby. Pouč klientku o inkontinenčních vloţkách a dostatečné hygieně.

55

Realizace

Hodnocení

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Klientka zná základní informace o prevenci, vyšetření, léčbě.

Edukace klientky č. 1 

Po získání informací jsme seznámili klientku společně s porodní asistentkou a lékařem o následujícím průběhu.



Klientce bude provedeno urodynamické vyšetření, aby se potvrdila stresová inkontinence. Po té se s lékařem budou domlouvat na následující léčbě.



Jako nejlepší řešení potvrzené stresové inkontinence by lékař volil smyčkovou operační metodu TVT-O.



Pod vedením porodní asistentky jsem ji poskytla informace o přípravě, postupu a průběhu urodynamického vyšetření a případných komplikací. Klientku jsem informovala, ţe toto vyšetření je nepříjemné, ale není bolestivé. Klientka urodynamickému vyšetření rozumí a souhlasí s provedením.



Proběhlo seznámení s pravděpodobnou smyčkovou operací TVT-O. Operaci se nebrání. Doufá ve vyléčení.



Byla poučena o nutnosti posilování pánevního dna a obdrţela edukační broţurku se cviky na dno pánevní.



Doporučila jsem ji, aby se snaţila vyhýbat sportu, který je náročný na skákání a volila sporty typu pilates, kalanetika.



Klientku jsem informovala o moţnosti předepsání inkontinenčních vloţek, které hradí pojišťovna. I kdyţ inkontinenční vloţky nepouţívá, mohla by je vyzkoušet při sportu, aby se zabavila strachu z úniku moči viditelného pro okolí.



V závěru konzultace jsem ji doporučila zvýšení pitného reţimu. Hlavně po sportu, kdy je organismus dehydratovaný. V příjmu potravin by měla více preferovat vlákninu, ovoce, zeleninu, probiotickou stravu a tím předcházela tuţší stolici.

56

Analýza kazuistiky č. 2 

Problém s únikem moči udává několik let. Lékaři se svěřila, aţ byl únik moči nesnesitelný (myslela si, ţe je to důsledek hysterektomie, kterou prodělala).



Klientka měla smíšenou inkontinenci, po lécích se urgentní inkontinence vyléčila. Nyní jí moč uniká jen při kašli a prudším pohybu.



Léčí se s DM II. typu na PAD, Charcot Marie Tooth, Astma bronchiale.



Denně vypije kolem 1,5 litru tekutin (příjem tekutin omezila v souvislosti s močovou inkontinencí).



Koţní turgor má sníţený.



Stravuje se 3 krát denně. Její váha se za poslední dobu nezměnila. BMI 32, coţ ukazuje na mírnou obezitu.



Nyní má stolici nepravidelnou v souvislosti s uţíváním léků na hyperaktivní močový měchýř.



Močit chodí 5-6 krát denně.



Díky močové inkontinenci musela zvýšit osobní hygienu (častěji se sprchuje, při zanedbání by jí vznikly opruzeniny).



Inkontinenční vloţky nosí trvale.



Inkontinence jí zatíţila měsíční finanční rozpočet. Inkontinenční vloţky, které jí hradila pojišťovna, jí nestačily. Myslí si, ţe nyní ji proplacené inkontinenční vloţky budou přebývat díky sníţenému úniku moči.



Veškerý čas tráví doma, ţádnou pohybovou aktivitu nevykonává.



Nyní, kdyţ se jí únik moči zlepšil, by ráda chodila na vycházky.



Její pohlavní ţivot vlivem úniku moči skončil.



Lékař jí nabídnul jako řešení stresové inkontinence smyčkovou operační techniku TVT-O.



Klientka si není jistá, jestli má operaci podstoupit. Cítí se uţ na operaci stará. Momentálně je ráda výraznému zlepšení po lécích.

57

Plán ošetřovatelské péče klientky č. 2

Ošetřovatelská diagnóza 1. Strach z důvodu úniku moči a jejího zápachu projevující se omezením kontaktu s lidmi.

Cíl Klientce se strach sníţí a bude více navštěvovat kolektiv.

Intervence Pouč klientku, aby se vyhýbala aktivitám, které únik moči vyvolají.

Realizace Klientku jsem edukovala o této problematice.

Klientka má předepsané vhodné inkontinenční vloţky, ale zhodnocení není dokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem informovala o přípravě, průběhu, riziku, rekonvalescenci operace. A seznámila jsem ji se ţenou, která tuto operaci prodělala. Klientku jsem edukovala o této problematice.

Klienta všemu rozumí a dostala dostatek času na rozhodnutí.

Zjisti, zda klientka pouţívá vhodné inkontinenční vloţky.

2. Sníţený příjem tekutin z důvodu strachu z úniku moči projevující se sníţeným koţním turgorem. 3. Zvýšená tělesná hmotnost z důvodu nepravidelné stravy a nedostatečného pohybu.

4. Strach z operace z důvodu svého pokročilého věku.

Klientka zvýší denní příjem tekutin.

Klientce se tělesná hmotnost sníţí.

Klienta bude mít dostatek informací o operaci.

Doporuč častější hygienu a výměnu inkontinenčních vloţek. Informuj klientku o důleţitosti dodrţování správného denního příjmu tekutin. Doporuč vhodné tekutiny. Pouč klientku, aby si rozvrhla 5 porcí denně s vyváţeným příjmem energie. Doporuč klientce zvýšený pohyb, se zaměřením na posilování dna pánevního. Informuj klientku o přípravě, průběhu, riziku, rekonvalescenci operace. Seznam klientku se ţenou, která uţ tuto operaci prodělala.

5. Riziko vzniku opruzenin z důvodu úniku moči projevující se zarudnutím kůţe.

Klientka bude mít riziko vzniku opruzenin sníţené.

Zdůrazni klientce častou hygienu, časté měnění inkontinenčních vloţek.

58

Hodnocení

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Edukace klientky č. 2 

Klientku jsem pod vedením porodní asistentky z urogynekologické ambulance seznámila s operační metodou. Vysvětlila jsme jí přípravu na operaci, vlastní postup operace, průběh rekonvalescence a moţné komplikace.



Poukázaly jsme i na další starší klientky, které na této operaci byly a jsou s ní spokojeny. Klientka má nyní prostor na rozhodnutí.



Poučila jsem ji, aby se neomezovala v příjmu tekutin. Dostatečný příjem tekutin je důleţitý ke správné funkci organismu. Samozřejmě, při odchodu z domu by měla mnoţství tekutin uzpůsobit.



Upozornila jsem ji na její stravovací návyky. Jelikoţ je diabetik, tak její stravování 3 krát denně nestačí. Jídlo by si měla rozvrhnout na pravidelné dávky minimálně 5 krát denně a zachovat denní příjem energie.



Do svého jídelníčku by klientka měla zahrnout více vlákniny (její pouţívání předchází zácpě).



Klientka má mírnou obezitu, zvýšená váha je také důsledek nedostatečného pohybu.



Klientka chce zvýšit svůj pohybový reţim.



Byla informována o nutnosti cvičení dna pánevního. Cvikům rozumí, pro nápovědu dostala informativní broţurku.

59

Analýza kazuistiky č. 3 

Potíţe ve smyslu stresové inkontinence má asi 10 let.



Močit chodí po 3 hodinách, během noci jde jedenkrát na toaletu. Inkontinenční vloţky nosí trvale.



V den, kdy jsem s klientkou dělala rozhovor, podstoupila urodynamické vyšetření.



Stěţuje si na sníţenou funkci štítné ţlázy, jiné choroby neudává.



Denně vypije asi 1 litr tekutin. Na dotaz, jestli sníţila denní příjem tekutin kvůli močové inkontinenci, odpověděla, ţe se močovou inkontinencí nenechá ovlivnit.



Při pohledu na její kůţi byl viditelný sníţený koţní turgor. Je to následek nedostatečného příjmu tekutin, ale i pokročilého věku.



Také u stravy jsem objevila nedostatky. Klientka se stravuje zdravě, ale denní příjem stravy má rozloţené na 2 porce. BMI 26,5. Mírná nadváha také poukazuje na nedostatečný pohyb.



Stolici má nepravidelnou, trpí zácpou. Na zácpě se podílí více faktorů, nedostatek tekutin, nepravidelná strava, sníţená funkce štítné ţlázy.



Osobní hygienu musela vlivem inkontinence zvýšit. Bohuţel v práci na to nemá dostatek prostoru.



Cítí se nejistá zejména v létě, kdy se bojí, ţe bude zapáchat moči.



V aktivitě a odpočinku ţádné omezení neudává. Komentuje to slovy, ţe se nenechá inkontinencí ovlivnit.



Klientka nikdy moc necvičila. Nyní asi 1 měsíc, na doporučení porodní asistentky, posiluje dno pánevní.



Pokud by se klientka k večeru v příjmu tekutin nehlídala, měla by spánek přerušovaný díky častému chození na toaletu.



V závěru rozhovoru přiznává, ţe močová inkontinence je finančně náročná.

60

Plán ošetřovatelské péče klientky č. 3

Ošetřovatelská diagnóza

Cíl

Intervence

1. Riziko dehydratace z důvodu sníţeného příjmu tekutin projevující se sníţeným koţním turgorem a suchou kůţí.

Klientka zvýší svůj denní příjem tekutin.

Upozorni klientku o důleţitosti dodrţování pravidelného příjmu tekutin.

2. Stud v souvislosti s únikem moči projevující se uzavřeností klientky.

Klientka se nebude stydět o močové inkontinenci komunikovat.

3. Zácpa z důvodů sníţeného příjmu tekutin a nepravidelného pohybu projevující se nepravidelnou a tuhou stolicí.

4. Strach ze zápachu z důvodu úniku moči vyskytující se zejména v létě.

Klientka se bude vyprazdňovat pravidelně, stolice bude normální konzistenci.

Klientka bude mít menší obavy ze zápachu.

Doporuč tekutiny, které by měla preferovat. Informuj klientku, ţe tím to onemocněním trpí mnoho ţen, i ţeny mladší. Doporuč ji, aby o této problematice komunikovala se svými blízkými. A upozorni ji, ţe se za toto onemocnění nemusí stydět. Doporuč klientce zvýšit denní příjem vlákniny a tekutin.

Realizace

Hodnocení

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Informuj klientku o důleţitosti sestavení jídelníčku do 5 porcí. Pouč klientku o pravidelném pohybu a posilování dna pánevního. Doporuč klientce častější hygienu, pravidelnější výměnu inkontinenčních vloţek, pouţívání intimních ubrousků.

61

Edukace klientky č. 3 

O urodynamickém vyšetření byla klientka poučena z předešlé návštěvy lékaře.



Odchylku jsem našla ve sníţeném pitném reţimu a nepravidelné stravě, která ovlivňuje vyprazdňování.



Denně přijímá asi 1 litr tekutin. Poučila jsem ji, ţe by se měla snaţit zvýšit denní příjem tekutin.



Stravovací návyky jsou také nedostatečné, i kdyţ se snaţí jíst zdravě. Informovala jsem ji, ţe by si stravu měla rozloţit do pěti porcí, které by měly dosahovat optimální denní energetický příjem.



Klientka si je vědoma rezerv ve svém ţivotním stylu.



Klientce jsem doporučila vyhýbání se močopudnému ovoci a nápojům. Tak by mohla sníţit časté chození na toaletu během noci a zlepšil by se jí přerušovaný spánek.



Dále byla seznámena s důleţitosti cvičení na dno pánevní. Klienta dno pánevní posiluje pravidelně uţ asi měsíc. K těmto cvičením dostala informativní broţurku.



Doporučila jsem ji pro zvýšení hygieny, na kterou nemá v práci dostatek prostoru, pouţívání intimních ubrousků a častější měnění vloţek.



Klientce lékař předepsal inkontinenční vloţky, které hradí pojišťovna. Tím, ţe se klientka dostavila k lékaři a svěřila se svým problémem, se jí finanční nákladnost inkontinenčních vloţek vyřešila. Nyní jí inkontinenční vloţky hradí pojišťovna.



Dále jsme ji s lékařem a porodní asistentkou seznámili s operační smyčkovou metodou TVT-O, která se uţívá u léčby stresové inkontinence. Klientka byla seznámena s přípravou na tuto operaci, s vlastním postupem operace a následnou rekonvalescencí.



Klientka souhlasí s operační metodou a je objednána na termín zákroku.

62

Analýza kazuistiky č. 4 

Klientce moč uniká při zvýšené námaze a cvičení.



Myslela si, ţe není nutné se s tímhle problémem někomu svěřovat. Doufala, ţe cvičením se tyto potíţe vyřeší. Proto začala cvičit ještě více. Dvakrát týdně chodí hrát s přáteli volejbal.



Denně vypije asi 2 litry tekutin, tekutiny omezuje jen při cvičení.



Močit chodí po 3 hodinách. Moč jí uniká při zvýšené sportovní zátěţi. Proto nosí na cvičení inkontinenční vloţky.



Musí dbát na osobní hygienu, při zanedbání by se jí vytvořily opruzeniny.



Za svoji inkontinenci se velmi stydí. Nikomu z rodiny, ani svému manţelovi, se s ní nesvěřila.

Plán ošetřovatelské péče klientky č. 4 Ošetřovatelská diagnóza 1. Stud z důvodu úniku moči projevující se uzavřeností klienty.

Cíl Klientka bude schopna o svém problému komunikovat.

2. Riziko opruzenin v souvislosti s únikem moči.

Klientka bude mít riziko opruzenin sníţené.

3. Nedostatek informací z důvodu neznalosti problematiky projevující se nesprávným cvičením.

Klientka bude informovaná o vhodném sportu a správné technice cvičení.

Intervence Informuj klientku o této problematice a vysvětli, ţe tímto onemocnění trpí mnoho ţen. Doporuč ji, aby se s tím to problémem svěřila rodině a snaţila se na toto téma komunikovat. Doporuč klientce častější intimní hygienu a výměnu inkontinenčních vloţek zejména po sportu a v létě. Informuj klientku o sportu, který je pro ni vhodný a doporuč ji, správnou techniku posilování dna pánevního a poskytni ji vhodné materiály.

63

Realizace

Hodnocení

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Klientku jsem edukovala o této problematice a poskytla jsem ji informativní broţurku.

Zhodnocení nedokončeno z důvodů časového prostoru.

Edukace klientky č. 4 

Klientce jsem se pokusila vysvětlit, ţe je dobré na stresovou inkontinenci cvičit. Ale vhodnější jsou cviky, kdy efektivně posilujeme pánevní dno. I kdyţ klientka kaţdý den cvičila minimálně 20 minut, neměla dostatečné informace o posilování pánevního dna.



Klientce jsme poskytly informace o správném cvičení pánevního dna a dodaly k tomuto tématu informativní broţurku. Klientka všemu rozumí.



Také jsem ji upozornila na to, ţe pro ni volejbal není vhodný sport. Spíše by měla preferovat sporty bez doskoků typu pilates, jóga atd.



Klientka trpí častými opruzeninami. Doporučila jsem jí, aby si pořídila intimní ubrousky, které můţe mít při ruce a dle potřeby je pouţít. A neměla by zapomenout na měnění inkontinenčních vloţek, hlavně po sportu.



V den, kdy jsem s klientkou prováděla rozhovor, byla objednána na operaci TVT-O. Této operace se nebojí. Na otázku, jestli nepotřebuje ohledně této operační metody něco vysvětlit, mi odpověděla, ţe uţ je se vším seznámená a ţádné nejasnosti nemá.



Klientka se za únik moči velmi stydí. Na konci rozhovoru jsme si o tomto problému povídaly. Po rozhovoru se mi svěřila, ţe se cítí mnohem lépe. Doporučila jsem jí nebát se o problému hovořit s blízkými.

64

Po analýze kazuistik jsem zjistila, ţe hlavní problém u ţen je svěření se s únikem moči lékaři. Tento problém jsem konzultovala s porodní asistentkou z urogynekologické ambulance. Je mnoho informativních broţurek, ale domníváme se, ţe je nedostatečně laicky popsán průběh návštěvy v urogynekologické ambulanci. Nedostatek informací a obav z neznámého můţe být také důsledkem strachu se svěřit zdravotnímu personálu. Ráda bych se, v souvislosti s tímto zjištěním, pokusila na toto téma vytvořit informativní broţurku. V prvních řádcích obecně popisuji, co je to močová inkontinence a na jaké druhy se močová inkontinence rozděluje. Dále uvádím, kdy a komu se mohou ţeny s únikem moči svěřit. Po té bych ráda nastínila, jak probíhá návštěva ţen na urologické (urogynekologické) ambulanci. Tyto informace jsem získala na praxi v urogynekologické ambulanci ve FN Brno v Porodnici na Obilném trhu. Standardně ţena navštíví 3 krát urogynekologickou ambulanci. (Příloha č. 10 – Informativní broţurka „Nebojte se svěřit s únikem moči svému lékaři“)

65

4 DISKUSE Cílem práce bylo zjistit, jak se liší způsob ţivota (ve sledovaných oblastech: stravovací návyky, vyprazdňování, hygienické návyky, pohybová aktivita, trávení volného času) inkontinentních ţen od standardního způsobu ţivota ţeny, které inkontinencí netrpí. Po vytvoření 4 kazuistik ţen, které trpí únikem moči, jsem objevila společné znaky, které se u těchto ţen vyskytují. Ne záměrně 3 zpovídané klientky měly vysokoškolské vzdělání, zbylá klientka měla vzdělání středoškolské s maturitou. Dalo by se tedy očekávat, ţe klientky budou v této problematice více vzdělané. Překvapilo mě, ţe ani jedna zpovídaná klientka se při prvních příznacích s únikem moči nikomu nesvěřila a několik let tento problém skrývala. Lékaři se svěřily aţ po vystupňování obtíţí. Močová inkontinence jim zasáhla do běţného ţivota, sníţila ţenám sebevědomí, mají obavy provádět běţné aktivity, na které byly zvyklé, mají stud o této problematice hovořit. Všechny 4 klientky prodělaly dva a více vaginálních porodů bez komplikací. 3 klientky jsou nyní v menopauze. Pitný reţim sníţily ze strachu úniku moči a častého chození na toaletu. Ve stravovacích návycích se omezují v podvečer, kdy uţ nejedí močopudné ovoce a nepijí tekutiny. Všechny klientky chodí častěji na toaletu močit a mají potíţe s tuţší stolicí. Hygienické návyky musely zvýšit v souvislosti s únikem moči a nošením inkontinenčních vloţek. Ţádná klientka do návštěvy urogynekologa neposilovala cíleně pánevní dno pod vedením specialisty. Nedá se říci, ţe u všech 4 klientek postiţených únikem moči je způsob ţivota stejný. Ale vyskytuje se u nich podobný ţivotní styl. Detailní rozbor klientek mám uvedený v jednotlivých analýzách kazuistik s důrazem na zjištěné problémy v praktické části Analýza jednotlivých kazuistik s důrazem na zjištěné problémy, plán ošetřovatelské péče, edukace klientky. Tímto tématem se zabývalo jiţ několik bakalářských a diplomových prací. Práce, které jsem našla, jsou zpracované kvantitativně. Ale ţádná neobsahovala kvalitativní studii.

66

Na podobné téma vypracovala diplomovou práci studentka Daniela Kůrková z Lékařské fakulty Masarykovy univerzity z roku 2008 na téma „Kvalita života žen s močovou inkontinencí v seniorském věku“. Cílem její diplomové práce bylo zjistit, jak je ovlivněna kvalita ţivota ţen s močovou inkontinencí v seniorském věku a jaké parametry kvalitu ţivota ovlivňují. Na základě statistického zpracování zjistila, ţe kvalita ţivota ţen v seniorském věku trpící močovou inkontinencí na věku nezávisí. Ve své práci uvádí, ţe největší % ţen trpících únikem moči, jsou ţeny se základním vzděláním 32 %, u ţen vyučených bez maturity 34 % a ţeny s maturitou a vysokoškolsky vzdělané 25 %. Uvádí, ţe tento výsledek není validní z důvodů, ţe respondentky byly náhodně vybrány a nepokrývají celou populaci. Podle Mgr. D. Kurkové 41 % respondentek zaţívá pocity deprese z důvodu úniku moči a 10 % respondentek deprese neudává. Více jak polovina ţen nechce opustit na delší dobu domov a také více jak polovina ţen negativně snáší omezení svých aktivit z důvodu inkontinence. Dále 35 % ţen uvedlo, ţe má silné obavy ze zhoršení stavu, 19 % má časté obavy a 35 % ţen si tyto obavy někdy připouští. O účinnosti léčby je silně přesvědčeno 29 % ţen, naopak 9 % ţen léčbě nevěří. Jedná se především o ţeny ve vyšším věku. Přes polovinu ţen uvedlo, ţe omezilo pitný reţim. Tato práce na závěr upozorňuje na nedostatečné informace v dané problematice. Samozřejmě mé výsledky a výsledky této diplomové práce nemohu srovnávat z důvodů rozdílu kvalitativního a kvantitativního typu práce. Přesto bych našla v obou dvou prací určité shody. Při rozhovoru mi ţeny sdělovaly podobné problémy, na které se v dotazníku dotazovala Mgr. Daniela Kůrková. Byly to shody v kontrolování příjmu tekutin, obavy z mokrých skvrn na oblečení, stud z důvodů úniku moči, neustálé myšlení na inkontinenci a předem si plánování svých aktivit v závislosti na toaletě.

67

5 ZÁVĚR Na základě získaných informací od klientek jsem u kaţdé ţeny zjistila nedostatky. U jednotlivé klientky jsem provedla pod vedením porodní asistentky z urogynekologické ambulance individuální edukaci v té oblasti, kde jsem našla nedostatky. Jsem si vědoma, ţe odstupem času, by mělo dojít k zhodnocení efektivnosti edukace, v rámci páté fáze ošetřovatelského procesu. Hodnocení by mělo proběhnout pomocí modelu D. E. Oremové. Bohuţel toto zhodnocení jsem nemohla dokončit v důsledku časového prostoru. U mých 4 klientek byl hlavní problém řešit inkontinenci s lékařem. Myslím si, ţe se studem bojuje více lidí trpící únikem moči. Starší lidé si myslí, ţe únik moči patří fyziologicky ke stárnutí nebo ho přidruţují k nějaké jiné nemoci. Mladší lidé se stydí o tomto problému hovořit a svěřit se. Pro lepší informovanost jsem vytvořila informativní broţurku s názvem „Nebojte se svěřit s únikem moči svému lékaři“. Dle mého názoru by se řešením daného problému měli více zabývat a aktivně pátrat po příznacích inkontinence praktičtí lékaři, gynekologové, porodní asistentky a sestry. I kdyţ na toto téma existuje velká osvěta, zejména na internetových stránkách a v odborných časopisech, většina starších lidí internet nevyuţívá a běţný tisk se touto tématikou tolik nezabývá. Proto by neměl lékařský a zdravotnický personál tuto problematiku opomíjet. Zdravotní personál by měl dbát, aby v čekárně u praktického lékaře bylo dostatečné mnoţství materiálů k této problematice a aktivně komunikovat s klientem.

68

6 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY KNIŢNÍ ZDROJE 1. ČECH, E. a kol. Porodnictví. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 527 s. ISBN 80 – 247 – 1313 – 9 2. DVOŘÁČEK, J. Urologie praktického lékaře. 1. vyd. Praha: ISV, 2000. 316 s. ISBN 8085866-52-8 3. DVOŘAČEK, J. a kol. Urologie. 1. vyd. Praha: ISV, 1998. 515 s. ISBN 80-85866-30-7 4. HALAŠKA, M. a kol. Urogynekologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. 256 s. ISBN 80-7262-272-2 5. HOLIBKOVÁ, A., LAICHMAN, S. Přehled anatomie člověka. 4. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2006. 140 s. ISBN 80-244-1480-5 6. CHMEL, R. Močová inkontinence u žen. 1. vyd. Praha: Jan Vašut, 2001. 32 s. ISBN 80-7236-021-3 7. CHMEL, R. Ženská močová inkontinence-nepříjemný, ale léčitelný problém v každém věku. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2010. 72 s. ISBN 978-80-204-2279-8 8. JAROŠOVÁ, D. Vybrané ošetřovatelské modely a teorie. 1. vyd. Ostrava: Ostavská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2002. 75 s. ISBN 80-7042-339-0 9. KAWACIUK, I. Urologie. 1. yyd. Praha: Galén, 2009. 531 s. ISBN 978-80-7262-627-7 10. KRHUT, J. Hyperaktivní močový měchýř. Praha: Maxdorf, 2007. 148 s. ISBN 978-80-7345-125-7

69

11. KRHUT, J. Současné možnosti léčby hyperaktivního měchýře. In lékařské listy. 6/2010. ISSN 0044-1996 12. KROFTA, L. FEYEREISL, J. Průvodce ženy s močovou inkontinencí. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2010. 39 s. ISBN 978-80-204-2280-4 13. MARTAN, A. Dnešní možnosti léčby ženské močové inkontinence. In Lékařské listy. 17/2010. ISSN 0044-1996 14. MARTAN, A. a kol. Inkontinence moči u žen a její medikamentózní léčba. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2006. 83 s. ISBN 80-7345-094-1 15. MOUREK, J. Fyziologie – učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 204 s. ISBN 80-247-1190-7 16. PAYNE, J. a kol. Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Trion, 2005. 629 s. ISBN 80-7254–657-0 17. PUTZ, R. PABST, R. Sobottův atlas anatomie člověka. 2. díl. 22. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 399 s. ISBN 978-80-247-1870-5 18. ROMANČÍK, M. Inkontinencia moču u žien-jej súčasné diagnostické a liečebné možnosti. 1. vyd. Bratislava: Herba, 2009. 149 s. ISBN 978-80-89171-61-3 19. SILBERNAGL, S., DESPOPOULOS, A. Atlas fyziologie člověka: Ledviny. 6. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. Kapitola 7, s. 148-184. ISBN 80-247-0630-X 20. SOCHOROVÁ, N. Urologická problematika v praxi. Olomouc: SOLEN, 2008. 58 s. ISBN 978-80-254-3699-8 21. ŠOTTNER, O. Hyperaktivní močový měchýř. In Lékařské listy. 6/2009. ISSN 0044-1996 22. TOPINKOVÁ, E. Inkontinence jako výzva pro kvalitu péče ve stáří. In Lékařské listy. 18/2010. ISSN 0044-1996 70

23. VILHELMOVÁ, L. Poruchy močení v primární péči z pohledu urologa. In Lékařské listy. 6/2009. ISSN 0044-1996 24. ZIKMUND, J. HANUŠ, T. Inkontinence moči u žen. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995. 60 s. ISBN 80-7013-096-2 ELEKTRONICKÉ ZDROJE 1. BROĎÁK, M. a kol. Smyčkové operace stresové inkontinence moči u žen. In Urologie pro praxi. 8(6)/2007. Přístup online z URL: [cit. 2011-02-18] 2. HORČIČKA, L. Kvalita života žen s močovou inkontinencí. In Moderní babictví. 9/2006. Přístup online z URL: [cit. 2011-02-19] 3. KOUKALOVÁ, S. Ošetřovatelská dokumentace podle teorie Oremové. 2006, Přístup online z URL: [cit. 2010-12-15] 4. KRČMÁŘ, M. Stresová inkontinence moči u žen po porodu. In Sestra. 11/2010. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-12] 5. KŠÍROVÁ, M. Stresová inkontinence a léčba TVT páskou. In Zdravotnické noviny. 11/2010. Přístup online z URL: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/stresova-inkontinence-a-lecba-tvtpaskou-455739 [cit. 2011-03-24] 6. MIKLICA, J. Nemoci ženského močového traktu z pohledu urogynekologa. In Urologie pro praxi. 5/2006. Přístup online z URL: [cit. 2011-02-18]

71

7. NOVÁKOVÁ, E. Cvičení v těhotenství a prevence inkontinence. In Sestra. 4/2010. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-12] 8. ŠIMŮNKOVÁ, M. Inkontinence nejčastějších otázek. 2008. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-09] 9. ZDN. Nová operační metoda TVT – Secure. In Zdravotnické noviny. 8/2007. Přístup online z URL: < http://www.zdn.cz/clanek/zdravotnicke-noviny/nova-operacni-metoda-tvt-secure293387> [cit. 2011-03-20] ZDROJE POUŢITÝCH OBRÁZKŮ 1. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-13] 2. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-26] 3. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-26] 4. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-26] 5. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-26] 6. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-26]

72

7. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-26] 8. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-26] 9. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-26]

73

7 SEZNAM ZKRATEK atd.

- a tak dále

BMI

- body mass index

cm

- centimetr

cmH2O

- konvenční převodní jednotka centimetru z vody

CNS

- centrální nervová soustava

č.

- číslo

DM

- diabetes mellitus (úplavice cukrová)

FN

- fakultní nemocnice

GA

- gynekologická anamnéza

ICS

- Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society)

IUD

- nitroděloţní tělísko (intrauterine contraceptive device)

IVF

- mimotělní oplodnění (in vitro fertilisation)

kg

- kilogram

M(receptor)

- muskarinový receptor

m.

- musculus

min.

- minuta

ml

- mililitr

mm

- milimetr

MUI

- smíšená inkontinence moči (mixed urinary incontinence)

NLZP

- nelékařský zdravotnický pracovník

OA

- osobní anamnéza

OAB

- hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder)

obj.

- objektivní

P

- pulz

PAD

- perorální antidiabetika

pH

- kyselost (potential hydrogen)

RA

- rodinná anamnéza

S2 – S4

- druhý aţ čtvrtý kříţový obratel

spont.

- spontánní

subj.

- subjektivní

SUI

- stresová inkontinence moči (stress urinary incontinence) 74

TK

- krevní tlak

TOT

- transobturatorní suburetrální páska (transobturator tape)

TVT

- retropubická suburetrální páska (tension-free vaginal tape)

UI

- močová inkontinence (urinary incontinence)

UUI

- urgentní inkontinence moči (urgency urinary incontinence)

WHO

- Světová zdravotnická organizace

75

8 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1

- Souhlas s vyuţitím práce

Příloha č. 2

- Močový systém

Příloha č. 3

- Nefron

Příloha č. 4

- Močový měchýř

Příloha č. 5

- Pánevní dno

Příloha č. 6

- Pánevní dno

Příloha č. 7

- Smyčková operace TVT

Příloha č. 8

- Smyčková operace TVT-O

Příloha č. 9

- Smyčková operace TOT

Příloha č. 10 - Informativní broţurka „Nebojte se svěřit s únikem moči svému lékaři“ Příloha č. 11 - Ţádost o umoţnění dotazníkové akce

76

Příloha č. 1

Souhlas s využitím práce

SOUHLAS S VYUŢITÍM PRÁCE Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům.

……………………… V Brně dne 1. dubna 2010

Renata Kolářová

Příloha č. 2

Močový systém

(, cit. 26. 3. 2011)

Příloha č. 3

Nefron

(, cit. 26. 3. 2011)

Příloha č. 4

Močový měchýř

(, cit. 26. 3. 2011)

Příloha č. 5

Pánevní dno

(, cit. 26. 3. 2011)

Příloha č. 6

Pánevní dno

(, cit. 26. 3. 2011)

Příloha č. 7

Smyčková operace TVT

(, cit. 26. 3. 2011)

Příloha č. 8

Smyčková operace TVT-O

(, cit. 26. 3. 2011)

Příloha č. 9

Smyčková operace TOT

(, cit. 26. 3. 2011]

Příloha č. 10

Informativní brožurka „Nebojte se svěřit s únikem moči svému lékaři“

Nebojte se svěřit s únikem moči svému lékaři!

Trápí Vás únik moči neboli močová inkontinence? Neskrývejte tento problém a svěřte se lékaři. Samy močovou inkontinenci nevyléčíte, časem se tento problém můţe zhoršovat. Zabraňte tomu, aby Vám močová inkontinence nesníţila kvalitu ţivota. Močovou inkontinencí trpí stále více ţen a nemyslete si, ţe únik moči patří k přirozenému stárnutí člověka. Co je to močová inkontinence? Je to stav, při kterém dochází k nedobrovolnému úniku moči. Močová inkontinence se dělí na stresovou, urgentní, reflexní a paradoxní močovou inkontinenci. Nejvíce ţen trpí stresovou, urgentní nebo smíšenou (příznaky stresové i urgentní) inkontinencí. Zbylé dvě inkontinence jsou méně časté.

Stresová inkontinence K úniku moči dochází při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Například při kýchnutí, smíchu, kašli, zvedání těţkého břemene. Urgentní inkontinence Nedobrovolný únik moči, který bývá spojen se silným pocitem na močení. Při této inkontinenci většinou odchází větší mnoţství moči neţ u stresové inkontinence. Reflexní inkontinence Vzniká při onemocnění centrální nervové soustavy (mozek, mícha). Moč se vyprazdňuje reflexně jako u kojenců. Paradoxní inkontinence Moč uniká nedobrovolně v důsledku přeplněného močového měchýře, který není schopen se vyprázdnit. Kdy se mám s únikem moči svěřit? Svěřte se lékaři ihned, kdyţ se Vám problém s močením vyskytne. Komu se mohu svěřit? Se svým problémem se můţete svěřit praktickému lékaři nebo svému gynekologovi. Rádi Vám tento problém pomohou řešit. Většinou lékaři posílají ţeny s tímto problémem ke specialistovi urologovi/urogynekologovi na urologii/urogynekologii.

Jak návštěva v urologické/ urogynekologické ambulanci probíhá? 1. Návštěva Při první návštěvě s Vámi lékař a porodní asistentka/sestra naváţou kontakt, aby sníţili Vaše obavy a získali si Vaši důvěru. Lékař si s Vámi bude povídat o problémech, které Vás trápí. Bude se Vás ptát na otázky typu, kolikrát denně chodíte na toaletu, chodíte močit v noci, při jaké situaci Vám moč uniká, před únikem moči máte pocity na močení atd. Vyplníte si Gaudenzův dotazník, který lékaři nastíní, o jaký druh inkontinence se jedná. Porodní asistentka/sestra Vám odebere moč na bakteriologické vyšetření a stěr štětičkou z močové trubice. Stěr nebolí a ani není nijak nepříjemný, štětička se dotkne jenom močové trubice. Toto vyšetření se provádí z důvodu vyloučení infekce močových cest. 2. Návštěva Při druhé návštěvě Vám lékař provede gynekologické vyšetření. Vyšetření se provádí z důvodu zjištění, zda Vaše potíţe nezpůsobuje nějaký gynekologický problém (pokles dělohy, močové trubice nebo poševní stěny atd.). Gynekologické vyšetření se většinou doplňuje i ultrazvukovým vyšetřením. Budete informováni o výsledcích bakteriologického vyšetření z močové trubice a moči. Pokud by se infekce prokázala, budete následně přeléčena. Porodní asistentka/sestra Vám podá informace o urodynamickém vyšetření. K tomuto vyšetření dostanete také písemný informovaný souhlas. Co je to urodynamické vyšetření? Je to vyšetření, které především pomůţe zjistit, o jaký typ močové inkontinence se jedná. Zaznamenává tlak v močovém měchýři a močové trubici během plnění měchýře vodou a při vytahování močové cévky z něj. Před vyšetřením musíte mít vyprázdněný močový měchýř. Porodní asistentka/sestra Vás poloţí na gynekologické lůţko. Do močového měchýře se zavede katétr, kterým se plní močový měchýř. Během plnění močového měchýře budete upozorňovat na své pocity na močení. Po vyšetření se půjdete vymočit na speciální toaletu, která zaznamenává průběh močení a mnoţství. Urodynamického vyšetření se nemusíte obávat, vyšetření není bolestivé. Pro některé ţeny můţe být trochu nepříjemné zavádění cévky do močového měchýře, pociťují mírné nucení na močení.

3. Návštěva Při třetí návštěvě bude provedeno urodynamické vyšetření, o kterém jste byla informována. Následně se s lékařem budete domlouvat na řešení Vašeho problému. Samozřejmě léčba závisí na druhu inkontinence. Urgentní inkontinence se většinou řeší medikamentózní léčbou. U stresové inkontinence je důleţité posilování pánevní dna. Jedna z moţností léčby je také vyuţití elektrostimulace. Jedná se o pasivní cvičení, kdy se elektrickým proudem vyvolává pohyb svalů. Do nechirurgické léčby se také zahrnují poševní pesary, které se v dnešní době pouţívají méně často. Po přesném stanovení diagnózy stresové inkontinence se můţe provést chirurgická léčba, jejímţ cílem je odstranění inkontinence. Následně se budete s lékařem a porodní asistentkou/sestrou domlouvat na předepsání inkontinenčních vloţek, které Vám bude hradit pojišťovna. Pravidelně budete docházet na kontroly do urologické/urogynekologické ambulance, kde se zhodnotí efekt léčby a předepíší se další léky, případně inkontinenční pomůcky. Nyní můţete posoudit, ţe návštěva na urologii/urogynekologii bude pro Vás vţdy přínosná a není nutno ji odkládat a mít z ní obavy. Pokud máte jakýkoliv problém s močením, neobávejte se svěřit lékaři.

Literatura: 1. CHMEL, R. Ženská močová inkontinence. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2010. 72 s. ISBN 978-80-204-2279-8 2. HALAŠKA, M. a kol. Urogynekologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. 256 s. ISBN 80-7262-272-2 3. ŠIMŮNKOVÁ, M. Inkontinence nejčastějších otázek. 2008. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-09] 4. Vakcinácia proti rakovine krčka maternice zdravotné a poisťovne. Přístup online z URL: [cit. 2011-03-13]

Fotografie: Z internetové stránky uvedené v seznamu literatury. Autor brožurky: Renata Kolářová Garant bakalářské práce a této brožurky: Mgr. Blanka Trojanová

Příloha č. 11

Žádost o umožnění dotazníkové akce

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název bakalářské práce: Problematika močové inkontinence u ţeny Jméno a příjmení autora: Renata Kolářová Fakulta: Lékařská fakulta Katedra: Katedra porodní asistence Vedoucí práce: Mgr. Blanka Trojanová Počet stran: 76 Počet příloh: 11 Počet titulů pouţité literatury: 33 Klíčová slova: Močová inkontinence, kvalita ţivota, močový systém, kazuistika, diagnóza, léčba.