ú j r a é l e s z t é s

újraélesztés RESUSCITATIO HUNGARICA

A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG LAPJA Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC)

Fõszerkesztõ / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: 284-7605 E-mail: [email protected] Szerkesztõbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Élő Gábor Dr. Futó Judit Dr. Göbl Gábor Dr. Hauser Balázs Dr. Janecskó Mária Dr. Machay Tamás Dr. Pénzes István Dr. Rudas László Dr. Sárosi István Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre Dr. Vimláti László Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft. 1146 Budapest, Hermina út 57–59. Postacím: 1442 Budapest, Pf. 100. Telefon: 273-2844 Fax: 384-5399

TARTALOMJEGYZÉK Arizonai álmodozók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

Összefoglaló az Amerikai Sürgősségi Orvosok Szövetségének (NAEMSP) és az Amerikai Sebész Társaság Traumatológiai Bizottságának (ACS-COT) közös állásfoglalásáról a traumás eredetű keringésmegállások újraélesztésétől való ellátásról, illetőleg a megkezdett resuscitatio felfüggesztéséről . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

Thrombolysis alkalmazása a klinikai gyakorlatban – összefoglaló Wiliam F. Baker nyomán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Dr. Székely Gábor: A thrombolysis szerepének változása újraélesztés alatt – áttekintés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

Dr. Máhr Árpád, Dr. Király Anna: A tüdőembólia diagnózisa 2005ben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

Dr. Máhr Árpád, Dr. Király Anna: Thrombolysis tüdőembóliában – még mindig vitatott . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

Dr. Mészáros Hajnalka: Van-e létjogosultsága ma a helyszíni thrombolysisnek? A helyszíni thrombolysis helye az ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus ellátásában . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

Balogh Gabriella Kamilla, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Varga Katalin, Dr. Kiss Domonkos, Dr. Székely Gábor, Dr. Andorka Mátyás, Vörös Péter: Az alapfokú újraélesztés (BLS) oktatás eredményességének növelése a hallgatók aktivitásának fokozásával . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

Folyóiratreferátumok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

Társasági hírek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2600 Ft +ÁFA, közületeknek: 5200 Ft +ÁFA. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik négyhavonta. A lapot az elõfizetés beérkezésétõl postázzuk. Újraélesztés © 2005. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak – vagy egy részének – bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN 1589-5459 INTERNET http://www.reanimatio.org

E SZÁMUNK HIRDETÕI GreenSound Kft. Medtronic Hungária Kft. Merck Kft. Speeding Kft.

Intersurgical termékek Defibrillátor Nitrolingual Sürgősségi eszközök

5 Borító IV Borító II Borító III

1

MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidisciplináris tudományos társaság az újraélesztésért

A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG (EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL – ERC) HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE

Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a www.reanimatio.org honlapon.

Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le.

2

EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL

Interdisciplinary Council for Resuscitation Medicine and Emergency Medical Care The primary objective of the ERC is to save human life by improving standards of resuscitation in Europe, and by coordinating the activities of European organisations with a legitimate interest in cardiopulmonary resuscitation. The secondary objectives are: 1. to produce guidelines and recommendations appropriate to Europe for practice of Basic and Advanced Cardiopulmonary and Cerebral Resuscitation. 2. to design teaching programmes suitable for all trainees, ranging írom the lay public to the qualified physician 3. to conduct a critical review of CPR practice and to advise on updating guidelines 4. to promote and encourage appropriate research 5. to promote audit of resuscitation practice including standardisation of records of resuscitation attempts 6. to organise relevant scientific meetings in Europe 7. to promote political and public awareness of resuscitation requirements and practice The work of the European Resuscitation Council is undertaken by Working Groups: 1. Basic Life Support 2. Advanced Life Support 3. Pediatric Life Support 4. Training and Education Working Group There are the following categories of membership: l. Active members (a) National representatives: Representatives of European and national organisations with an interest in or active in the field of CPR, for example Anaesthetic, Cardiac, Intensive Care, Emergency Medicine and Resuscitation Societies, and relevant academic bodies (b) Individual members: Medically qualified individuals making a special contribution to the field of CPR, approved by the Executive Committee. 2. Associate members Medical non-European and non-medical individuals willing to participate in the activities of the Association 3. Corresponding members Individuals wishing to be informed of the activities of the Association 4. Honorary members May be appointed by the Executive Committee who will be individuals who have displayed outstanding merit in promoting the objectives of the Association 5. Patron members May be nominated by the Executive Committee from among the principal and major sponsors The national or European Societies are encouraged to apply for an institutional subscription to the journal Resuscitation.

ERC MEMBERS AND RESUSCITATION All ERC members arc cordially encouraged to take an active interest in the journal Resuscitation. Members are therefore invited: (a) to seek and encourage the submission of high quality research and clinical papers which are within the scope of the journal. (b) to discuss with the editors and ERC offi cers whether the contents of the journal fulfil their needs. (c) to help the editors and publisher in seeking the bent way in which potential readers can be informed about the journal. Individual ERC members are offered the journal Resuscitation as part of the membership of the ERC.

3

újraélesztés 2005/1.

ARIZONAI ÁLMODOZÓK

Arizonában, Tucson városában a kórházon kívüli keringésmegállások átlagos túlélése (kórházi elbocsátás) 12,5% volt tíz éve. A helyi közösség azonban nem volt ezzel elégedett: felszerelték az összes mentő- és tűzoltóautót AED-vel, kiképezték az összes mentőst és tűzoltót a resuscitatióra és rigorózus precizitással követték a nemzetközi protokollokat. Eltelt 10 év, és a túlélés éppen 12,5%. Úgy tűnik, hiábavaló volt az igyekezet, vagy talán ezt az eredményt már nem is lehet javítani (ah, kérem, hol tartunk mi még ettől?). Kern, Valenzuela, Ewy és több munkatársuk azonban nem adták fel: pontról pontra áttanulmányozták a jelenlegi szakmai protokollokat, és összevetették azt a megírása óta napvilágra került újabb evidenciákkal, valamint saját tapasztalataikkal és a helyi sajátosságokkal. Azt találták, hogy sok olyan dologhoz ragaszkodnak – csak mert a 2000. évi ILCOR-ajánlásban szerepel –, amely ellentmond saját tapasztalataiknak és/vagy az azóta megszületett evidenciáknak. Csak pár példa: azt tapasztalták, hogy számos laikus segélynyújtó azért nem kezd BLS-t, mert fél a lélegeztetés kapcsán elkapott fertőzéstől, valamint túl bonyolultnak is találják a standard BLS-technikát. Ugyanakkor számos bizonyíték van arról, hogy az egyszerűbb, csak-kompressziós (lélegeztetés nélküli) BLS a túlélést jobban segítette (nem vett el időt a kompreszszióktól), mint a hagyományos, protokollban javasolt. Egy másik: azt tapasztalták, hogy még a legnagyobb igyekezet ellenére sem tudnak a helyszínre kiérkezni 6 és fél percnél hamarább, s az ilyenkor még kamrafibrilláló betegeknél azonnal alkalmazott defibrillálás soha (!) nem volt sikeres. Közben pedig evidenciák gyűlnek arról, hogy a 4–5 percnél régebben fennálló kamrafibrilláció hatékonyabban szüntethető meg, ha a sokk előtt másfél-három percig mellkasi kompressziót végeztek. Végeredményben Arizonában úgy döntöttek, hogy a keringésmegállások túlélését még a látszólag elfogadható 12,5% fölé is tudják talán emelni, ha követve az irodalmat, értékelve a nemzetközi és a hazai ismereteket, valamint saját tapasztalataikat megfelelően rendszerezve a javasolt protokollt saját képükre szabva alkalmazzák. Ezért – bevonva minden érdekelt felet és szakembert – többfordulós egyeztetéseket, tudományos vitákat folytattak, majd kialakították a helyi kórházon kívüli resuscitatio protokollját. Az eredményeket folyamatosan és naprakészen értékelik, és reménykednek abban, hogy a 12,5%-os túlélés ettől a pillanattól fogva javulni fog. Hogy mindez csak álmodozás-e, azt majd eldönti a most következő néhány év. Hazánk egyik jelentős megyei kórházának fiatal főorvosa, történetesen kiváló szakember és jó barátom, a minap elmondta, hogy az elmúlt években nemigen akadt olyan újraélesztés az intézményében (az intenzív osztály és coronariaőrzők kivételével), amely hosszú távon sikeres lett volna. Megdöbbent attól az adattól, amelyet az eddig elkészült (még nem publikált) hazai kórházon belüli resuscitatók Utstein szerinti adatbázisának elemzése mutatott, miszerint a kórházon belüli keringésmegállások átlagos hosszú távú túlélése (in4

tenzív osztályok és coronariaőrzők kivételével) 10,2%. „Szertinted a nálunk meghalt betegek egytizde ezek szerint megmenthető lett volna?” – nehéz, sőt súlyos kérdés. Csak azt tudtam erre válaszolni, hogy „ezek szerint van még tere a fejlődésnek”. Álmodozás lenne? Vajon utópia a resuscitatiók túlélésének javítása, vagy legalább nemzetközi – vagy legalább hazai – standardok elérése? Azt gondolom senki nem tartja ezt sem lehetetlennek, sem túl nagy elvárásnak. De ehhez biztos, hogy ismerni kell az irodalmat: követni az új eredményeket, és amennyiben a rendelkezésre álló bizonyítékok azt alátámasztják – alkalmazni is kell azokat. Az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica a harmadik évfolyamába lépve is ebben kíván Olvasóinak segíteni. A fibrinolysis másfél évtizeddel ezelőtti reneszánszát a vezető haláloknak ismert akut coronariabetegségek kezelésében elért eredményeknek köszönheti: utóbbi években történő hanyatlását pedig ugyanennek. A percutan intervenciók (PCI) lehetősége és elérhetősége tükrében a fibrinolysis adta előnyökről sok esetben elfeledkeznek, pedig számos olyan szituáció van, ahol – egyenlőre főleg indirekt bizonyítékok alapján – előnyösebbnek tűnik. (Szép példa a 3 órán belüli mellkasi fájdalom és ST-elevációs infarktus miatt kialakuló keringésmegállás és resuscitatio, mely után a beteg nem tér eszméletére, és cerebroprotektív, valamint coronaria-revaszkularizációs kezelés egy időben szükséges. A ma még sok esetben a szekunder transzport árán is erőltetett PCI a rendelkezésre álló evidenciák tükrében egyre aggályosabb.) A resuscitatio alatt alkalmazható (alkalmazandó?) fibrinolyticus kezelés lehetőségeiről Székely Gábor összefoglalója szerint valószínűleg nemsokára kérdőjel nélkül kell beszélnünk. A resuscitatio alatti lysis kezelés első úttörői a pulmonalis embólia (PE) fibrinolyticus kezelésével, illetve a PE miatti resuscitatiók alatti lysissel indultak el. Miközben ez utóbbi ág egyre több követőre talál, az eredeti elgondolás – a tüdőembólia thrombolysise – sok ponton ellentmondásos (Kinek? Mikor? Hogyan? Mivel?). A hemodinamikailag stabil beteg ilyen kezelésének eldöntése nagy tapasztalatot és minden esetben egyéni mérlegelést kíván. Máhr főorvos ősszefoglalója a tüdőembólia sürgősségi diagnosztikájáról és annak fibrinolyticus kezeléséről eligazítást ad ebben a témában. A fibrinolysis különböző kórképekben történő alkalmazásának protokolljai időben és térben igen gyakran változnak. Frigyik Anikó Wiliam Becker összefoglaló cikkének a szokásosnál részletesebb referálásával kísérletet tesz arra, hogy az Olvasó számára röviden, de lényegre törően bemutassa ezeket a korszerű ajánlásokat. A kórházon kívüli fibrinolysis egy időben igen ígéretesnek tűnő vállalkozás volt. Az, hogy csak szerény eredménnyel járt, leginkább az alkalmazott fibrinolyticum (sztreptokináz) és az időközben szélesebb körben elérhetővé vált intervenciós centrumok együttes hatása okozhatta. Ha minden ST-elevációs infarktust (STE-

SZERKESZTŐI KÖZLEMÉNY

MI) elszenvedő beteget haladéktalanul PCI centrumba visznek, és mindenkit rögtön el is látnak, a helyszíni lysis talán csak a facilitált revaszkularizációs (kis adag fibrinspecifikus lysis majd urgens invazív katéteres revaszkularizáció) vizsgálatok eredményeinek tükrében lehet ismét létjogosult. Viszont a realitás még messze van attól (mind hazánkban, mind pedig a világ többi részén), hogy minden STEMI primeren katéterlaborba kerülhessen az ajánlott időablakokon belül. A PRAGUE2-vizsgálat kimutatta, hogy a 3 órán belüli fájdalommal rendelkező betegek esetén a lysis nem kedvezőtlenebb, mint a szekunder transzport árán elért PCI. A korán és megfelelő indikációval végzett lysis tehát ismét létjogosultságot szerez, s akkor ismét felvetődik a minél koraibb – akár prehospitálisan elkezdett – lysis kezelés lehetősége. Mészáros Hajnalka összefoglalója a téma mai állását mutatja be. A prehospitális ellátás művészete abban (is) rejlik, hogy tudjuk, mikor kell valamit tenni, és mikor nem. A cselekvéskényszer olyan lépéseket indíthat el, melyek nem feltétlen szolgálják a beteg hosszú távú céljait, és ugyancsak nem kedvez a társadalom, az egészségügy vagy éppen a szolgálat egészének sem. A sikertelen és hatástalan terápiás küzdelmek pedig ezeken túlmenően a beavatkozó személyeket is károsan érinthetik. Kiküszöbölendő ezeket a hatásokat és megelőzve a tanácstalanságból fakadó cselekvéskényszert, a korszerű sürgősségi ellátásban pontosan definiálni kell azokat az állapotokat is, amikor a nem-cselekvés vagy a terápia felfüggesztése a helyénvaló. Az Amerikai Sürgősségi Orvosok Szövetségének és az Amerikai Sebész Társaság Traumatológiai Szekciójának ajánlása a traumás erede-

tű keringésleállások resuscitatiója abbahagyásának feltételrendszerét járja körül. Ezen ajánlás magyar nyelvű referálása ugyancsak jelen számunkban olvasható. A resuscitatio oktatásával előző számunkban részletesen foglalkoztunk. Már ott is többször „elhangzott”, hogy a resuscitatio oktatásának módszertana rendkívül fontos, mégis többnyire elhanyagolt kérdés. Sokan, akik gyakorlatban vagy elméletben ismerik a resuscitatio lépéseit, azt gondolják, hogy oktatni is megfelelően tudják, holott számos vizsgálat igazolta, hogy a hallgatók felejtése az oktatás módszerétől függően gyors vagy még gyorsabb. Balogh Gabriella a resuscitatio oktatásában felhasználta azokat a pszichológiában már ismert adatokat, amelyek különbséget tesznek a procedurális (tudni, hogyan?) és a propozicionális (tudni, mit?) memóriát alkalmazó tanulásban. Minthogy a reanimatio megfelelő kivitelezésében többet ér, ha jól csinálja valaki a gyakorlatban, mintha jól tudná az elméleti lépéseket, az általa kidolgozott oktatási tematikában a procedurális emlékezetre épített lépésekkel egészítette ki a BLS-tanfolyamot. Az újszerű megközelítés első vizsgálatának eredményeit jelen számunkban olvashatják. Arizonában álmodoznak a javítható túlélési staisztikáról. Igazuk van. Nekik is van még terük a fejlődésre. Remélem a mostani számunk Olvasóit is ilyen tevékeny álmodozásra késztettük. A Szerkesztő

PRE-CONGRESS COURSES Az MRT IV. kongresszusát megelőző napokban tartandó tanfolyamok: ALS Segélynyújtói BLS/AED Oktatói Generic Instructor EPLS 2005. szeptember 12–14., Hajdúszoboszló Jelentkezés: www.kmcongress.hu

SZERKESZTŐI KÖZLEMÉNY

5

újraélesztés 2005/1. 6–8. oldal

ÖSSZEFOGLALÓ AZ AMERIKAI SÜRGŐSSÉGI ORVOSOK SZÖVETSÉGÉNEK (NAEMSP) ÉS AZ AMERIKAI SEBÉSZ TÁRSASÁG TRAUMATOLÓGIAI BIZOTTSÁGÁNAK (ACS-COT) KÖZÖS ÁLLÁSFOGLALÁSÁRÓL A TRAUMÁS EREDETŰ KERINGÉSMEGÁLLÁSOK ÚJRAÉLESZTÉSÉTŐL VALÓ ELLÁTÁSRÓL, ILLETŐLEG A MEGKEZDETT RESUSCITATIO FELFÜGGESZTÉSÉRŐL

Eredeti közlemlény: Journal of the American College of Surgeons – Vol. 196. No. 1. 106-112; 2003. Január A traumás eredetű keringésmegállások (TCPA – Traumatic Cardioulmonary Arrest) ellátása a cardiopulmonalis resuscitatio speciális területéhez tartozik. Természetesen eltekintve az élettel összeegyeztethetetlen sérülésektől, a keringés-összeomlás leggyakoribb oka a vérzés okozta akut hypovolaemia, ami elvileg a reverzíbilis okok között szerepelve reményt táplálhat a sikeres újraélesztésre. Minthogy az ilyen eredetű halálok vezető helyet foglal el a fiatal és egyébként többnyire egészséges populációban, érthető az az igény, hogy a súlyos baleseti sérültek részére minden esélyt megadva erőltetett resuscitatiós kísérletektől se riadjunk vissza. Ugyanakkor tudni kell azt is, hogy az ilyen beavatkozások, sebészi ellátás komoly financiális igényt is támaszt, szűk keresztmetszetű kapacitásokat köt le, és nem utolsó sorban rendkívüli megterhelésnek teszi ki mind a segélynyújtó team tagjait, mind az áldozatot és családját is. Mindez azonban természetes módon vállalható lenne abban az esetben, ha a traumás eredetű keringésmegállások agresszív resuscitatiója jó kimenetellel kecsegtetne. Sajnos azonban az irodalomban fellelhető igen nagy számú vizsgálat egyre inkább azt a tapasztalatot támasztja alá, hogy a trauma miatt már a kórházon kívül elszenvedett keringéslellások túlélése rendkívül alacsony. Az Amerikai Sürgősségi Orvosok Szövetsége (NAEMSP) és az Amerikai Sebész Társaság Traumatológiai Bizottsága (ACS-COT) ezen ellentmondás felismerésekor olyan közös álláspontot szerkesztett, mely a TCPA újraélesztésektől várható eredmények tükrében meghatározott esetekben nem javasolja az újraélesztés megkezdését, illetve felveti a már megkezdett resuscitatio abbahagyásának szükségességét. Ez az állásfoglalás szakmai irányelvként fogalmazódott meg, és az eredeti szövegezés részletes magyarázatokkal együtt olvasható a Journal of American College of Surgery 2003. januári számában.¹ Az állásfoglalás kialakításához a szerzők részletesen feltérképezték és elemezték az irodalomban fellelhető traumatológiai resuscitatiókkal foglalkozó közleményeket. Elsősorban a prehospitális újraélesztések kimenetelét; az iniciális EKG-ritmus összefüggését a túléléssel; a resuscitatio időtartamának hatásait; a sürgősségi thoracotomia kimenetelét; a helyszíni stabilizáció vagy gyors intézeti transzport közti különbségeket; a légi szállítás lehetőségeit, valamint egyes kivételes helyzeteket elemeztek. 6

A prehospitális resuscitatiók értékelése A tanulmányban felsorakoztatott 6 nagyobb beteganyagot bemutató, helyszíni TCPA resuscitatiókról szóló közlemény nagyjából egyöntetűen arról számol be, hogy a mentők helyszínre érkezésekor már keringés nélkül talált betegek resuscitatiójának sikere rendkívül minimális. A helyszíni resuscitatiók túlélői inkább azok közül kerülnek ki, akik az első észleléskor még vitális jeleket mutatnak, s a keringésleállás az ellátás alatt lép fel. A túlélésre a penetráló traumát elszenvedettek esetében valamivel jobb volt az esély (0–4%), mint a tompa sérülést követő keringés-összeomlások esetén (0–2,3%). A neurológiai kimenetel minden csoportban meglehetősen rossz volt. Az iniciális EKG-ritmus jelentősége Az elemzett tanulmányok eredményei alapján a túlélést legjobban az segítette, ha a helyszínre érkező segítség az áldozatnál még pulzust detektálhatott. Batistella vizsgálatában azon betegek között, akiknél az első EKGritmus asystolia vagy 40/min alatti bradycardia volt, túlélőt nem találtak. Esposito szerint a pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) elsősorban akkor volt kedvezőbb prognosztikai jel, ha sinus-tachycardia képében jelent meg (5,9% túlélés). Bár a kamrafibrilláció ritka az ilyen betegek között, annak túlélésére ugyancsak jobban az esélyek (7,1%). Az asystolia vagy a bradycard PEA esetében a túlélésre nem volt példa. A túlélés fenti esélyei azonban elsősorban a penetráló traumás esetekre vonatkoztathatók, a fedett trauma miatt bekövetkező kerngésleállások prognózisa ennél sokkal kedvezőtlenebb. Az újraélesztés időtartama A zárt mellkasi szívmasszázs időtartama ugyancsak korrelál a túlélés esélyeivel. A cikkben bemutatott 4 ilyen irányú vizsgálat metaanalízise azt mutatja, hogy a 15 percet meghaladó resuscitatiós erőfeszítések esetén a túlélés esélye nulla, függetlenül attól, hogy az ellátás mennyire agresszív eszközökkel folytatódik (pl. thoracotomia).

MÓDSZERTANI AJÁNLÁS

Sürgősségi thoracotomia A sürgősségi osztályokon végzett thoracotomiák (Emergency Thoracotomy – ET) kimenetelét vizsgáló 19 tanulmány változatos eredményeket mutat be. Összességében megállapítható, hogy fedett traumák esetén végzett ET a túlélést nem javítja (átlag kevesebb mint 2%). Ugyanakkor az izolált mellkasi áthatoló sérülések esetén az ET inkább létjogosult, de ezen esetek túlélőire is igaz, hogy a keringésmegállás inkább már a sürgősségi osztályon következett be, s nem a helyszínen. A metaanalízis azt mutatja, hogy azon betegeknél, akiknél a mentő kiérkezésekor pulzust vagy más életjelenséget nem észleltek, a resuscitatio túlélése az ET alkalmazása mellett is nulla volt. Amennyiben azonban a beteg izolált mellkai sérülése mellett a kiérkezéskor életjelenséget mutatott, a gyors szállítás utáni ET életmentő lehetett. Stabilizáció vagy gyors transzport Ez az állandó vita számos érvet és ellenérvet tartalmaz. Az adatok arra utalnak, hogy penetráló trauma esetén a gyors szállítás nagyobb túléléssel párosul, mint a helyszíni stabilizációs törekvések. A legtöbb vizsgálat egyetért abban, hogy a TCPA túlélőinek nagyobb hányadában történt endotrachealis intubatio és vénabiztosítás a sürgősségi osztályra érkezés előtt, de az is látszik, hogy ez csupán átlagosan 2 perccel hosszabbította meg a helyszíni ellátás időtartamát (nyilván menet közben történő beavatkozásokról volt szó). Potter vizsgálatában a helyszíni ALS eredményét hasonlította össze a helyszínen csak BLS-ben részesülő és e közben beszállított betegek túlélésére. A meglepő eredmény azt mutatta, hogy a két csoport túlélési esélyei között nem volt szignifikáns különbség. A légi szállítás jelentősége Wright és mtsai egy 3 éves légi szállítási program eredményét elemezve azt mutatták ki, hogy a TCPA betegek túlélését nem javította a gyors helikopteres transzport. Margolin ezzel szemben jelentős különbséget talált a légi úton szállított betegek túlélési esélyének javára, de tény, hogy az általa vizsgált beteganyag nem a helyszínről, hanem mindig egy alacsonyabb rendű centrumból került fel ilyen módon a magasabb ellátást biztosító intézménybe. Ezek alapján a légi szállítás előnyét elsősorban a szekunder transzportban lehet jelenleg bizonyítani (TCPA betegek csoportjában). Seciális megfontolások Az állásfoglalás szerzői felhívják a figyelmet arra, hogy az általuk alkotott javaslatot nem lehet sem a gyermekekre, sem a hypothermiával szövődött TCPA ellátására alkalmazni. Bár a gyermekkori traumák resuscitatiójáról jelenleg rendelkezésre álló adatok korántsem biztatóbbak, mint a felnőttek újraélesztéséről szerzett ismereteink, az adatok egyenlőre nem állnak kellő

mennyiségben rendelkezésre ahhoz, hogy szakmai állásfoglalás születhessen. A hypothermiával szövődött traumás keringésleállások gyakori áldozatai a lavina által betemetett vagy más hasonló körülmények között bekövetkező balesetek elszenvedői. Az egyedi megfigyelések és esetleírások az ilyen áldozatok lényegesen jobb kimenetelű resuscitatióját igazolják, így esetükben az agresszív és elnyújtott resuscitatiós kísérletnek is van létjogosultsága. Szakmai javaslat 1. A helyszíni resuscitatótól eltekinthetünk minden olyan fedett trauma következtében fellépett keringésleállás esetén, mikor a helyszíni részletes és pontos vizsgálat szerint a betegnek a mentő helyszínre érkezésekor már nincs légzése és keringése, valamint az EKG-n nincs rendezett ritmusa. 2. Az áthatoló sérülések áldozatai esetén, ahol kiérkezéskor légzést vagy pulzust nem észleltek, azonnal gyors vizsgálatot kell végezni annak érdekében, hogy egyéb kedvező prognózisra utaló jelet (pupillareflex, spontán mozgás, EKG-tevékenység) találjunk. Amenynyiben ilyen jel kimutatható, a beteget resuscitatio alatt a legközelebbi sürgősségi osztályra vagy trauma-centrumba kell szállítani. Amennyiben ilyen jel nincs, a resuscitatiótól eltekinthetünk. 3. A resuscitatio nem végzendő azon áldozatoknál, ahol a sérülés értelemszerűen összeegyeztethetetlen az élettel (decapitatio, hemicorporectomia). 4. A resuscitatio nem végzendő azon tompa vagy áthatoló sérülést szenvedett áldozatoknál, ahol a pulzus nélküli idő nyilvánvalóan hosszú volt, s erre utaló jelek láthatók (hullafoltok, rigor mortis, decompositio). 5. Azon betegeknél, ahol a traumás mechanizmus nem áll összhangban a keringésmegállás lehetőségével, annak nem traumás eredetét kell feltételezni és a resuscitatiót meg kell kezdeni. 6. A resuscitatiót abba lehet hagyni akkor, ha a mentők által észlelt traumás eredetű keringésmegállás sikertelen reanimatiós kísérlete 15 perce tart. 7. Azon traumás keringésmegállást szenvedett áldozatokat, ahol a várható szállítási idő a legközelebbi sürgősségi osztályra vagy trauma centrumba a 15 percet meghaladja, menthetetlennek kell tekinteni, és a resuscitatio felfüggesztése megfontolandó. 8. A traumás keringésleállásban szenvedő betegek szállításának protokollját minden terület mentőszolgálatára individualizálni kell, amelyben figyelembe veendő az adott rendszer sajátossága, a szállítási idők, a trauma-centrumok elhelyezkedése, valamint a segélynyújtók ismerete és gyakorlata. Amennyiben lehetséges, a légútbiztosításnak és a vénabiztosításnak menet közben kell megtörténnie. 9. Különös figyelmet kell fordítani a vízből mentett áldozatokra, a villámcsapás, valamint a hypothermia áldozataira is, mert az ilyen esetek a prognózist jelentősen módosítják.

MÓDSZERTANI AJÁNLÁS

7

10. A mentőszemélyzetnek pontosan ismernie kell a resuscitatio el nem kezdését, valamint abbahagyását szabályozó szakmai irányelveket. 11. Minden resuscitatio abbahagyása az adott mentőszervezet orvos vezetője által irányított és elfogadott szakmai protokoll alapján kell történjen. On-line orvosi segítség szükséges lehet az adott szituációban abbahagyható resuscitatiós kísérletről szóló döntésben. 12. Ezen protokollnak tartalmaznia kell a területen szükséges rendőrségi és igazságügyi orvos szakértői értesítés részleteit is. 13. Az áldozat hozzátartozói részére szükséges támogatás – ideértve a vallási, szociális és egyéb pszichés támogatást – biztosítandó. Ugyancsak szükséges a mentőszemélyzet részére az utólagos megbeszélés

újraélesztés 2005/1.

(debriefing), és szükség esetén pszichés támogatás biztosítása. 14. A resuscitatiók el nem kezdését, illetve felfüggesztését meghatározó szakmai protokollokat rendszeresen ellenőrizni kell. IRODALOM 1. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J et al.: Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: Joint position statement of the National Association of EMS physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am Coll Surg 2003; 196: 106-112.

TÁRSASÁGI HÍREK

On-Line tagsági ügyintézés A Magyar Resuscitatiós Társaság lassan és araszolgatva ugyan, de belépett a XXI. századba. 2005 januárjától a társasági tagságot naprakész számítógépes adatbázis kezeli, amely lehetővé teszi, hogy a társasági tagok az interneten keresztül on-line rendezzék tagsági viszonyukat. A www.reanimatio.org honlapon keresztül elérhető ON-LINE BELÉPES oldal valamennyi tag belépését és éves tagdíjbefizetését lehetővé teszi. A rendszer biztonságos szerveren keresztüli kártyás fizetést is lehetővé tesz. Aki a fizetés hagyományosabb módszerét választja, ugyanitt jelölheti ez irányú igényét is, de a fizetés tényétől függetlenül a belépési nyilatkozat on-line kitöltése nélkül a tagság érvénytelen marad. FIGYELEM! A 2005. évi tagság megújítását már csak ezen a felületen keresztül végezzük, egyben ez az adatbázis szolgál a lap előfizetői listájának alapjául is. Igy, aki ezen portálon nem jelentkezik, az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica további számaira sem fizet elő. A jelentkezésnek nincs határideje, azt folyamatosan, évente egy alkalommal kell megtenni. Az újság előfizetése a jelentkezéstől számított egy évig érvényes.

Miért érdemes tagnak lenni? A Magyar Resuscitatiós Társaság éves tagsági díja 4000,- Ft. A tagság a 2005. évben – az Alapszabályban rögzített jogain felül – az alábbi kedvezményekre vagy szolgáltatásokra jogosult: 1.) Az Újraélesztés – Resuscitatio Hungarica lap egyéves előfizetése. 2.) Kedvezményes regisztrációs díj a Társaság IV. Nemzeti Kongresszusára (2005. szeptember 15–17., Hajdúszoboszló). 3.) Kedvezményes regisztrációs díj a Magyarországon tartott ERC-diplomát adó ALS Provider; European Pediatric Life Support; BLS(AED); és Generic Instructor Kurzusokra. A kedvezmény mértéke az ERC-tanfolyamok nemzetközi standard árának kb. 50%-a. Közgyűlés 2005. A Magyar Resuscitatiós Társaság éves Közgyűlését 2005. szeptember 16-án 18.00 órakor tartja Hajdúszoboszlón, a Hotel Béke konferenciatermében. A Közgyűlés legfontosabb témája a Társaság tisztségviselőinek (elnök, alelnök, főtitkár, titkár) választása. A jelölés módjáról a www.reanimatio.org honlap VÁLASZTÁS lapján részletes információ található.

A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG KÖZGYŰLÉSE 2005. szeptember 16., 18.00–19.00 Hajdúszoboszló, Hotel Béke*** 8

MÓDSZERTANI AJÁNLÁS

újraélesztés 2005/1. 9–13. oldal

THROMBOLYSIS ALKALMAZÁSA A KLINIKAI GYAKORLATBAN – ÖSSZEFOGLALÓ WILIAM F. BAKER NYOMÁN

A fibrinolyticus kezelés klinikai gyakorlata az elmúlt évtizedben sokat változott. Számos klinikai vizsgálat eredménye áll már rendelkezésre a különböző thrombolyticus szerek, thrombolyticus eljárások, valamint az attól eltérő – többnyire katéterintervenciós vagy sebészeti – revascularisatiós módszerek hatékonyságáról, biztonságáról. A klinikus számára alig megvalósítható, hogy mindig naprakész ismerettel rendelkezzen a valamennyi területet érintő új eredményekről, s bár törekedni kell a szakmai protokollok változásainak naprakész követésére, a szakmai ajánlások hátterét befolyásoló egyes vizsgálatok nyomon követése túl nagy feladat. Baker összefoglaló közleménye áttekintést ad azon thrombolyticus kezelési lehetőségekről, amelyeket a tudomány 2005. év elején elfogad. A továbbiakban ennek az összefoglaló cikknek a részletes referátumát adjuk közre, az eredeti közlemény az Hematology/Oncology Clinics of North America (Elsevier) 19. számában jelent meg.¹ A thrombolysis terápia alkalmazásáról az első cikk 1959-ben látott napvilágot, már akkor nyilvánvaló volt, hogy ez a beavatkozás forradalmi újítást jelent majd a vénás és artériás érelzáródások kezelésében. Alkalmazása az elmúlt évek során egyre jobban előtérbe került, és mára mind a kórházi, mind a sürgősségi osztályos, mind pedig a kórházon kívüli betegellátás szerves részét képezi. Habár az évek folyamán számos vizsgálat történt, rengeteg tudományos értekezés foglalkozott ezzel a kérdéssel, a mai napig sok még a nyitott kérdés a thrombolysis indikációjának felállításával, az alkalmazott, illetve az adjuvánsként használt szerekkel kapcsolatban. Egyes betegségek, artériás érelzáródások (coronariák, agyi artériák, iliacalis és mesenterialis arériák), vénás elzáródások (mélyvénás thrombosis a felső és az alsó végtagon, vena cava thrombosis, mesenterialis vénathrombosis, agyi vénák és sinusthrombosis), valamint szívüregben keletkezett thrombusok és billentyűelégtelenség miatt keletkezett thrombusok kezelésében bevett gyakorlat a thrombolysis. Napjainkban egyes alkalmazási területek vonatkozásában részletesen kidolgozott guideline-ok állnak rendelkezésre, így például az American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) által kiadott guideline az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) esetére, az American Stroke Association (ASA) által kiadott guideline pedig akut ischaemiás stroke kezelésére. A thrombolysis terápia hatásmechanizmusa és a használt szerek A thrombolyticus hatású szerek a plazminogént plazminná aktiválják, amely bontja a kialakult fibrinhálót és a fibrinogént. Ezenkívül inaktiválják az V-ös, a VIIes, a IX-es, a XI-es és a XII-es faktort, a komplementrendszert, valamint számos hormont. A leggyakrabban használt thrombolyticus hatású szerek: az urokináz

(UK), a sztreptokináz (SK), az altepláz (rt-PA), a tenecteplase, a reteplase (r-PA), ezenkívül ismert, de a gyakorlatban kevésbé elterjedt szerek az antistreplase, a saruplase, a lanoteplase, monteplase, pamiteplase, rekombináns UK, rekombináns prourokináz (rpro-UK), alfimerase és a staphylokinase. Ideális thrombolyticus ágens nem létezik, ezért a jobb hatás elérése érdekében számos szer használata ajánlott adjuvánsként, ezeket a 1. táblázat tartalmazza. A thrombosis és fibrinolysis menetét az 1. ábra szemlélteti. A thrombolysis számos különböző betegség kezelésében szerepel terápiás megoldásként. A továbbiakban tekintsük át egyenként röviden a thrombolysis alkalmazásának különböző klinikai területeit. Myocardialis infarctus A jelen cikkben a thrombolysis terápia myocardialis infarctusban való alkalmazását teljes részletességében nem tárgyaljuk, az ezzel kapcsolatos irányelveket csak érintőlegesen tekintjük át. Az akut myocardialis infactus fogalmát 1912-ben Herrik vezette be. Az esetek közel 90%-ában az akut myocardialis infarctus akut coronariathrombosis következménye. Az elzáródott érszakaszban a véráramlás helyreállítására két megoldás létezik: thrombolysis és perkután coronariaintervenció (PCI). A konzervatív és intervenciós megoldás közötti választást az ACC/AHA által kiadott irányelvek pontosan meghatározzák. Az ajánlás szerint minden 75 évnél fiatalabb, AMI miatt cardiogen sokk állapotában levő, a beavatkozásba beleegyező beteg esetében 36 órán belül elvégzendő a PCI. Arra alkalmas centrumban az ACC/AHA ajánlása szerint primer PCI végzendő, ha az ajtó-ballon idő kevesebb mint 90 perc, nagy a kockázata a myocardialis infarctus kialakulásának (a beteg cardiogen sokkos, Killip-kategória ≥3), vagy a lysis vérzésveszély miatt kontraindikált. Thrombolysis részesítendő előnyben, ha a diagnózis felállításakor a panaszok kevesebb mint 3 órája állnak fenn és a primer PCI nem érhető el azonnal. A thrombolysis során alkalmazott szerek neveit és tulajdonságait a 2. táblázat szemlélteti. Cerebrovascularis thrombosis Az akut ischaemiás stroke esetek közel 80%-ának hátterében intravascularis thrombosis áll. Az agyi erek elzáródását követő irreverzíbilis agyi infarctus kialakulásának esélye a coronariaelzáródást követő myocardialis infarctus kialakulásához hasonlóan időfüggő. Az rt-PA hatásosságát elemző első nagy klinikai vizsgálatról szóló cikk 1995-ben jelent meg, mely szerint a thrombolysis alkalmazása azon betegek esetében volt leghatásosabb, akiknél a panasz kezdete és a thrombolysis megkezdése között 3 óránál kevesebb idő telt el, illetve akiknél a be-

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

9

avatkozást megelőzően szembetűnő, akut eltérés a CTfelvételen nem volt látható (3. táblázat). A vizsgálat során különbség mutatkozott az rt-PA-t, illetve a placebót kapott csoport 3 hónapos utánkövetéses vizsgálatának eredménye között. Az rt-PA-t kapott csoportban 30%kal kevesebb volt a maradványtünetek aránya a placebóval kezelt csoporthoz képest. A mortalitási ráta 17% volt az rt-PA-val kezeltek esetében a placebóval kezelteknél dokumentált 21%-hoz épest. A cerebrovascularis haemorrhagia kialakulásának veszélye azonban 6,4% volt, a kontroll placebo-csoportban észlelt 0,6%-hoz képest. A 12 hónapos utánkövetés eredménye: szintén 30%-kal kevesebb volt a maradványtünetek aránya az rt-PA-val kezelt csoportban a kontrollcsoporthoz képest. A SK hatékonyágát 3 nagy study alapján elemezték, mindhárom vizsgálatot idő előtt be kellett fejezni a magas korai mortalitás és a szövődményként kialakuló intracranialis haemorrhagia gyakori előfordulása miatt. Az rpro-UK közvetlen szuperszelektív katéterrel történő intraartériás alkalamzásának hatékonyságát a PROACT-vizsgálat nézte. Adjuvánsként intravénás heparin került beadásra. A 90 napos utánkövetés során

a mortalitási mutatókban adódó különbség nem volt statisztikailag szignifikáns az rpro-UK-val kezelt és a kontrollcsoport között. Haemorrhagiás szövődmény az rpro-UK-val kezelt betegek 15,4%-ában jelentkezett. A placebóval kezelt betegcsoportban a haemorrhagiás szövődmény csak a beteget 7,1%-át érintette. A PROACT II vizsgálat az intraartériás rpro-UK és heparin együttes alkalmazását hasonlította össze a heparin egyedüli alkalmazásával. Az adatok számszerűsítése nélkül az eredmények az előzőekhez hasonló módon alakultak. További vizsgálatok (EMSB Trial, IMS Trial) az intravénás és intraartériás együttes alkalmazás hatékonyságát vizsgálták, a rekanalizáció mértéke megközelítette a 75%-ot. Az intracranialis haemorrhagia előfordulási gyakorisága 11%-os volt, a mortalitási ráta pedig 22%os. A NINDS study eredményei szerint thrombolysis alkalmazandó a tünetek kialakulásától számított 3 órán beül invtavénás adagolással, illetve 3–6 órán belül intraartériás alkalmazással. A NINDS-vizsgálatban a thrombolysis előtti, valamint az utánkövetés során is, az értékelés MRI-felvételek alapján készült. Jelenleg is folynak vizsgálatok a csökkentett dózisban adott rt-PA

1. ábra. A thrombolysis és a fibrinolysis útja. Bick, RL: Disorders of Thrombosis and Hemostasis, Chicago: ASCP Press, 1992. nyomán

10

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

és glikoproteinreceptor-blokkoló (GpIIb-IIIa blokkoló) kombinált alkalmazásának hatásosságáról. Akut ischaemiás stroke thrombolysis vizsgálatainak metaanlízise alapján az ASA által kiadott ajánlás szerint a lysis indikációjának felállítása érdekében az akut ischaemiás stroke gyanús beteg állapotának azonnali rögzítésére van szükség, kontrasztanyag beadása nélküli CT-felvételt kell készíteni (3., 4. táblázat). Az ASA ajánlása szerint a potenciálisan rt-PAval kezelendő betegek esetében beérkezés és a teljes beavatkozást megelőző vizsgálatoknak 45 perc alatt meg kell történnie. Az arra alkalmas betegek esetében a tünetek kialakulását követő 3 órán belül rt-PA-val thrombolysis végezendő (5. táblázat). A thrombolysis során a beteg neurológiai státusát, vérnyomását, vérképét, alvadási paramétereit, vércukorértékét 24 órán át szorosan monitorozni és szükség esetén gyógyszeresen rendezni kell (5., 6. táblázat). A vénás rendszer thromboembolisatiója Thrombolysis terápia alkalmazásának indikációja vénás thromboembolisatio esetében kevésbé körülhatárolt. Habár a pulmonalis embólia (PE) potenciálisan okozhat hemodinamikai instabilitást és hirtelen szívhalált, a mélyvénás thrombosis (DVT) megoldása kevésbé akut feladat, mint az artériás thromboembolia orvoslása, hiszen ez esetben időveszteség miatt kialakult szövetkárosodással nem kell számolnunk. A vizsgálatok többsége arra kereste a választ, hogy hatékonyabb-e a thrombolysis alkalmazása a standard heparinnal (frakcionálatlan [UFH] vagy kis molekulasúlyúval [LMVH]) végzett antikoagulálásnál. Mélyvénás thrombosis (DVT) A DVT kezelésében a thrombolysis hatékony és viszonylag alacsony kockázattal jár. A módszer alkalmazása olyan fiatal betegek esetében ajánlott, akiknél alacsony a haemorrhagiás szövődmények kialakulásának valószínűsége, és akiknél a vena femolaris vagy vena iliaca trombotizálódott, és nagy a kockázata a következményes phlebitis kialakulásának. Vizsgálatok szerint eredményesebb a beavatkozás, ha az katéter vezérelt, így a rekanalizáció aránya eléri a 90%-ot is. A postphlebitises szindróma kialakulásának esélye thrombolysis mellett 30%-kal kisebb, mint kizárólagosan heparin adása esetében. A Food and Drug Administartion (FDA) ajánlása szerint UK-t 48 óráig, SK-t pedig 73 óráig kell adni, tüdőembóliában (PE) meghatározott

1. táblázat. Thrombolysisben adjuvánsként alkalmazott gyógyszerek Gyógyszer Hatásmechanizmus Indirekt trombin-inhibitor hatású szerek az antitrombint aktiválja, ezáltal anti-Xa Heparin inhibitor, aII faktor inhibitor hatású Kis molekulasúlyú az antitrombint aktiválja, heparin (LMWH) ezáltal anti-Xa hatású Direkt trombin-inhibitor hatású szerek Hirudin direkt antitrombin-inhibitor Argatroban direkt antitrombin-inhibitor Thrombocytaaggregációt gátló gyógyszerek Aszpirin ciklooxigenáz-inhibitor Dipyridamol foszfodiészteráz-inhibitor Ticlopidin GPIIb/IIIa receptor megjelenését gátolja Clopidogrel GpIIb/IIIa ADP mediált aktivációját gátolja Abciximab GPIIb/IIIa antagonista Tirofiban GPIIb/IIIa antagonista Eptifibatid GPIIb/IIIa antagonista

dózisban. A kedvező tapasztalatok mellett sajnálatos tény azonban, hogy a beavatkozások következtében az intracranialis vérzések előfordulási gyakorisága 11% volt. Minden esetben számolni kell PE kialakulásának veszélyével is, aminek bekövetkeztekor a terápia ellenére szintén igen nagy a mortalitás. Tüdőembólia (PE) Az akut tüdőembólia kezelésében alkalmazandó szerek a SK, az UK és az rt-PA, hatékonyságukat számos vizsgálat elemezte. Már a 70-es években végzett vizsgálatok igazolták, hogy a 12 órán át alkalmazott SK, illetve a 24 órán át adott UK egyformán hatékony és hatásosabb a rekanalizáció tekintetében, mint a heparin. Thrombolysis hatására 24 óra múltán a pulmonalis rezisztencia 25%-kal csökkent, ezzel szemben a heparinterápia mellett csak 4%-os rezisztenciacsökkenés volt megfigyelhető. A tüdőszcintigráfiás vizsgálat eredménye szintén kedvezőbb volt thrombolysis alkalmazása mellett. Az intracranialis haemorrhagia előfordulási gyakorisága rt-PA adása mellett 1–2% volt. Tüdőembóliában lysis végezhető UK-zal, dozírozása a következő: bólusban adott 250000 E UK, majd 24 óra alatt 10000 E UK kerül még beadásra. A fibrinogenolysis monitorozására az aPTI- és a TI-értékeket figyeljük. Amikor az értékek a normáltartomány kétszeresére csökkennek, heparin in-

2. táblázat. Akut myocardialis infarctusban alkalmazott thrombolyticus szerek összehasonlítása Gyógyszer neve Sztreptokináz Altepláz Retepláz Tenecteplase

Thrombusoldás hatékonysága (%)

Fibrinspecificitás

44–85 60–88 63–85 54-88

Nem >Urokináz =Altepláz >Altepláz

Féléletidő 23 4 58 20

perc perc perc perc

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

IC vérzés előfordulási gyakorisága (%) 0,5 0,9 0,8 0,9

Költsége olcsó drága drága drága

11

3. táblázat. Thrombolysis indikációja akut stroke esetében (az ASA 2003; 34: 1067. tudományos kiadványa alapján) • Diagnosztizált akut ischaemiás stroke objektivizálható neurológiai deficittel • A neurológiai hiánytünetek nem javulnak spontán • A neurológiai hiánytünetek jelentős mértékűek és nem izoláltan jelentkeznek • A tünetek kezdete óta kevesebb mint 3 óra telt el • A szisztolés vérnyomásérték <185 Hgmm, a diasztolés vérnyomásérték <110 Hgmm • Az ischaemiás terület nem nagyobb, mint a hemisphaerium harmada, (CT-felvételen igazolt) • A beteg és a hozzátartozók a terápiával kapcsolatos felvilágosításban részesültek, ahhoz írásbeli beleegyezésüket adták

dítandó. Az rt-PA alkalmazását PE esetében (szisztémás vagy katétervezérelten lokális adás) számos tanulmány vizsgálta, jelenleg is folynak ezzel kapcsolatos vizsgálatok, de a szakmai ajánlásokban alkalmazása még nem szerepel. Az rt-PA számos olyan esetben is beadásra kerül, amikor más thrombolyticus szer alkalmazása kontraindikált, így például általános vagy idegsebészeti beavatkozást követően, terhesség során, valamint cardiopulmonalis resuscitatio alatt. Masszív PE kezelése esetében a thrombolysis hatékonysága fokozható az embólus fragmentálásával. Bármilyen thrombolyticus szer adását követően teljes dózisú antikoagulálás szükséges frakcionálatlan heparinnal vagy LMWH-val a rethrombosis elkerülése érdekében. Az AHA ajánlása szerint rt-PA adása megfontolandó (2 óra alatt 100 mg rt-PA beadása) szubmasszív PE esetében is, ha a beteg anamnézisében szív- vagy tüdőbetegség is szerepel. Általánosságban elmondható, hogy bár határozott irányelvek nem álnak rendelkezésre, masszív PE esetében, a hemodinamikailag instabil betegnél, ha annak kontraindikációja nincs, thrombolysis végzendő. Eltérőek a vélemények a lysis indikáltságát illetően 4. táblázat. A thrombolysis abszolút és relatív kontraindikációi akut ischaemiás stroke esetében (az ASA 2003; 34: 10561083. tudományos kiadványa alapján) Abszolút kontraindikációk • Tünetek és vizsgálatok eredményei alapján subarachnoidalis vérés gyanúja felmerül • Fejsérülés vagy stroke az elmúlt 3 hónapon belül • AMI az elmúlt 3 hónapon belül • Gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzés az elmúlt 3 héten belül • Sebészeti beavatkozás az elmúlt 2 héten belül • Artériás punkció nem komprimálható helyen az elmúlt héten • Anamnézisben intaracranialis vérzés szerepel • Thrombocytaszám <100000 mm3 • Vércukor <50 mg/dl • Roham vagy postictalis tenebrositas megléte Relatív kontraindikációk • A beteg orális antikoagulációban részesül (ha az INR >1,5) • A beteg az elmúlt 48 órán belül kapott heparint

12

szubmasszív PE esetében (echokardiográfiás vizsgálat jobbkamra-terheltséget igazol, kimutatható falmozgászavar látható, hemodinamikai instabilitás jelei nélkül). A MAPPET-3 study eredménye alapján thrombolysis erősen megfontolandó normál vérnyomásértékek mellett is, ha echokardiográfiával jobbkamra-elégtelenség mutatható ki, illetve a laboratóriumi vizsgálatok során emelkedett troponin I és T érékeket találunk. Az UPET-vizsgálat eredménye nem kifejezetten támasztja alá thrombolysis alkalmazásának megalapozottságát PE-ban. Nem talált szignifikáns különbséget a thrombolysis hatékonysága és az önmagában heparinnal végzett kezelés között. Mindemellett PE-ban, mint az egyéb thromboemboliák esetében, a thrombolysis alkalmazása után magasabb volt az intracranialis haemorrhagia kialakulásának veszélye (2,1%), mint heparin alkalmazása mellett (0,2%). Perifériás artériás thrombosis A perifériás artériás rendszerben bekövetkezett thrombosis esetében, a coronariathombosishoz hasonlóan a szövetek ischaemiája és kialakuló infarctusa jelenti a fő problémát. Klinikai vizsgálatok során a thrombolysis terápia és a sebészeti beavatkozás hatékonyságát hasonlították össze. Artériás thrombosis általában atherosclerosis talaján alakul ki, ezért nagyobb a beavatkozást követő haemorrhagia, valamint az intracranialis haemorrhagia kialakulásának valószínűsége is. Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy egyes esetekben az alkalmazott thrombolysis terápia mellett a definitív ellátás érdekében intraartériás stent beültetése is szükségessé válik. A kis perifériás erek okklúziója sebészeti beavatkozással nem orvosolható, ezen esetekben egyértelműen csak a lysis segíthet. Klinikai gyakorlatban perifériás artériás elzáródás kezelés során az rt-PA-val vagy Uk-zal végzett katé5. táblázat. Thrombolysis alkalmazásának protokollja akut ischaemiás stroke esetén (az ASA 2003; 34: 1067. tudományos kiadványa alapján) 1. Eldönteni, a beteg alkalmas-e thrombolysisre 2. Az altepláz (rt-PA) adagja 0,9 mg/kg (max. dózis 90 mg), ennek 10%-át egy perc alatt, a maradékot 60 perc alatt kell beadni 3. A beteget intenzív osztályra vagy stroke-osztályra kell helyezni 4. Az rt-PA-infúzió adása alatt 15 percenként, az ezt követő 2 órában 30 percenként, majd 24 órán át óránként neurológiai státusfelmérés szükséges 5. Ha a betegnél fejfájás, vérnyomáskiugrás, hányinger, hányás jelentkezik, a thrombolysist föl kell függeszteni és azonnal kontroll koponya-CT-vizsgálatot kell végezni 6. Az első 2 órában 15 percenként, a következő 6 órában 30 percenként, majd 24 óráig óránként kell a betegnél vérnyomást mérni 7. Ha a szisztolés vérnyomásérték >180 Hgmm, illetve a diasztolés vérnyomásérték >105 Hgmm, gyakrabban kell vérnyomást mérni, valamint antihypertensiv szert kell alkalmazni (6. táblázat)

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

tervezérelt thrombolysis terápia kerül alkalmazásra. Nem áll rendelkezésre egységes guideline a thrombolysis során alkalmazandó szerek vonatkozásában, a választás egyedi tapasztalatok és anyagi megfontolások alapján történik. Az end-hole perfúzós tecnika alkalmazása során az rt-PA hatékonyabbnak bizonyult, mint az UK. Az rt-PA alkalmazása mellett megfelelő mértékű lysis volt észlelhető, azonban a haemorrhagiás szövődmények előfordulási gyakorisága 6–19,2% között változott. Tenecteplase alkalmazása mellett a megfelelő fokú lysis mellett alacsony volt a vérzéses szövődmények előfordulási gyakorisága. Vizsgálatok folynak az rt-PA mellett adjuvánsként alkalmazott heparin, illetve GpIIb-IIIa blokkolók hatásosságáról.

A thrombolysis terápia alkalmazása során kialakuló komplikációk

A thrombolysis terápia alkalmazásának egyéb területei

A thrombosis és a fibrinolysis patofiziológiájának mélyrehatóbb ismerete újabb thrombolyticus hatású szerek kifejlesztését és széleskörű alkalmazását vonta maga után. Habár számos tulajdonságra nézve ismert, milyennek kellene lennie az ideális thrombolyticus szernek, jelenleg még nem áll rendelkezésre. Számos vizsgálat bizonyította, hogy adjuvánsként alkalmazott szerek növelik a thrombolysis hatékonyságát. Az artériás thrombosisok kezelésében a rövid és hosszú távú kimenetelt jelentősen javította a thrombolysis mellett alkalmazott intravascularis angioplasztika. A jól meghatározott indikációs feltételek ellenére számos súlyos szövődménynyel kell számolnunk. Jelenleg is folynak vizsgálatok, melyek eredményessége esetében a thrombolysis mai alkalmazott gyakorlata minden bizonnyal változni fog.

Napjainkban is egyre szélesedik a thrombolysis terápia alkalmazási köre az artériás és vénás érelzáródások kezelésében. Korábban műbillentyű-thrombosisban a thrombolysis első vonalbeli terápia volt. Újabb vizsgálatok eredménye értelmében, azonban inkább csak a tricuspidalis műbillentyűkön kialakult thrombusok lysisére ajánlott. Javasolt továbbá olyan betegek esetében, akik egyéb okok miatt nem műthetőek, valamint sürgősségi osztályon első ellátás keretében, billentyűműtét elvégzésére alkalmas centrumba szállítást megelőzően. Az eljárás alkalmazható sinus venosus thrombosis kezelésére, illetve intraventricularis haemorrhagia következtében léterjött thrombus oldására is. Amikor a thrombotizált érszakasz technikai okokból katéteres beavatkozással nem érhető el, szintén thrombolysis alkalmazandó. A számos tekintetben kedvező eredmények ellenére minden esetben számolni kell az éltet veszélyeztető haemorrhagiás szövődmények kialakulásával.

A legjelentősebb mellékhatás a vérzés, ezen belül is az életet veszélyeztető masszív, illetve az intracranialis haemorrhagia. Vizsgálatok eredménye egyértelműen kimutatta, hogy thrombolysis alkalmazása során minden klinikai indikáció esetében a haemorrhagiás szövődmények kialakulásának veszélye magasabb, mint placebo alkalmazása mellett. Körültekintő esetkiválasztás és a protokollok szigorú betartása mellett csökkenthető a mellékhatások előfordulási gyakorisága. Összefoglalás

IRODALOM 1. Baker WF: Thrombolytic therapy: current clinical practice. Hematol Oncol Clin N Am 2005; 19: 147-181. A referátumot készítette: Dr. Frigyik Anikó

6. táblázat. Akut ischaemiás stroke miatt thrombolysisben részesülő beteg vérnyomáskiugrásának kezelése (az ASA 2003; 34: 1056-1083. tudományos kiadványa alapján) Vérnyomásértékek (Hgmm-ben) Alkalmazandó terápia Altepláz-előkezelést követően Labetalol 10–20 mg 1–2 perc alatt, egyszer ismételhető >185 Hgmm szisztolés érték Nitráttapasz vagy >110 Hgmm diasztolés érték esetén Ha az alkalmazott terápia hatására a vérnyomás nem csökken, az rt-PA adását föl kell függeszteni Thrombolysis alatt és után A kezelés megkezdésekor 2 órán át 15 percenként, a következő 6 órában 30, majd 24 óráig óránként mérni kell a beteg vérnyomását >140 Hgmm diasztolés érték Nitroprussid-natrium 0,5 µg/kg/perc kezdő dózisban, titrálva a kívánt vérnyomásérték eléréséig esetén Labetalol 10–20 mg iv. 1–2 perc alatt, egyszer ismételhető vagy duplázható a labetalol adagja, max 300 mg-ig, vagy a kezdeti labetalol-adag beadását követően infúzióban 2–8 mg/perc >230 Hgmm szisztolés vagy sebességgel, vagy 121–140 Hgmm közötti Nicardipine iv., 5 mg/h adagban indítva, majd a szükségletnek megfelelően titrálva, 5 percenként diasztolés érték esetén 2,5 mg/h-val emelhető az adag egészen 15 mg/h dózisig Ha a vérnyomás nem csökken, Niroprussid-natrium adása megfontolandó Labetalol 10–20 mg iv. 1–2 perc alatt, ismételhető vagy duplázható 10–20 percenként, max 300 180–230 Hgmm szisztolés mg-ig, vagy a kezdeti labetalol bólus adását követően infúzióban 2–8 mg/perc sebességgel vagy 105–120 Hgmm diasztolés érték esetén adagolandó

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

13

újraélesztés

2005/1. 14–17. oldal

A THROMBOLYSIS SZEREPÉNEK VÁLTOZÁSA ÚJRAÉLESZTÉS ALATT – ÁTTEKINTÉS

Dr. Székely Gábor Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Központi Aneszteziológiai, Intenzív Betegellátó és Sürgősségi Osztály, Budapest ÖSSZEFOGLALÁS: Alig több mint egy évtizede az újraélesztést követő thrombolysis a vérzéses szövődményektől való félelem miatt még olyan betegségekben is kontraindikált volt, amelyeknek specifikus terápiája lett volna. Azóta azonban több vizsgálatban is pozitívan befolyásolta az újraélesztés kimenetelét, aminek egyik oka, hogy a keringésleállások jelentős százalékában (akut myocardialis infarctus, pulmonalis embólia) terápiás beavatkozásként jön szóba, ezenkívül javítani látszik a mikrocirkulációt a reperfúziós szakban. A vérzéses szövődmény kevés. A thrombolysis újraélesztésben betöltött szerepének meghatározása a közeljövő feladata. Kulcsszavak: thrombolysis, resuscitatio, reperfúziós károsodás, összefoglaló Székely G: The role of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation – review SUMMARY: A little bit more than a decade ago being afraid of bleeding complications thrombolysis was contraindicated after resuscitation even if the underlying disease’s therapy would have been the thromobolysis itself. Later in many studies thrombolysis had a positive effect on resuscitation because it can be a therapeutic intervention in a significant percent of cardiac arrests (acute myocardial infarction, pulmonary embolism) and it is likely to improve microcirculation during reperfusion. Bleeding complication is rare. To determine the role of thrombolysis during resuscitation is a task of the near future. Key words: thrombolysis, resuscitation, reperfusion injury, review Azt mondják, a természettudomány fejlődése szakaszos és ciklikus: van egy felfedező szakasz, amikor új tényekre, összefüggésekre bukkannak a kutatók, aztán jön egy rendszerező szakasz, amikor az összegyűlt új információkat átgondolva az új rendszerek is kialakulnak, aztán jöhetnek ismét az újabb felfedezések. Ennél drasztikusabb változások figyelhetők meg a történelemben, ahol egy régi korszak bukásakor, egy új korszak születésekor akár visszamenőleg is átírják a történelmet. Az orvostudomány fejlődése valahol a kettő között írható le: egy-két új adat után korábban biztosnak hitt tények válnak elavulttá, az algoritmusok megváltoznak, vagy akár 180 fokos fordulatot vesznek. Így van ez az újraélesztés alatt végzett thrombolysis megítélésével is.

Westhoff-Bleck (1991),²⁷ Hopf (1991),¹² Scheeren (1994)²⁰ –, melyekben PE miatt kezdett újraélesztésben jó hatásúnak írták le a thrombolysist. Habár összességében közel száz esetleírás gyűlt össze PE, illetve AMI miatti CPR során megkezdett thrombolysis jó eredményéről, az evidencia alacsony szintje miatt az ajánlásokban ezek a leírások nem hoztak változást. Összességében tehát az látható, hogy az újraélesztés alatt vagy után a thrombolysis okozta vérzéses szövődményektől tartva még azokban a kórfolyamatokban is ellenjavallt volt a thrombolysis, amelyekben újraélesztés nélkül oki terápiaként javasolt vagy legalábbis elfogadott lett volna.

Az 1990-es évek

Állatkísérletekhez könnyebb megszerezni az etikai bizottság engedélyét, alapvető élettani folyamatok vizsgálatához jól is használhatóak. Azonban az újraélesztés célja nem csupán a spontán keringés helyreállítása vagy a kórházból való távozás, hanem lehetőleg a neurológiai deficit nélküli gyógyulás. Az állatkísérletekben ezt nehezebb megítélni, ettől függetlenül értékes adatokkal gazdagították az újraélesztés kutatását. Fischer 1996-ban közölt cikkében a következő kísérletről számolt be: macskáknál 15 perces keringésmegállás után kezdtek újraélesztést. Az egyik csoport a hagyományos gyógyszereken kívül thrombolyticumot (rt-PA-t) is kapott. Végpontként a macskák különböző agyi területeinek mikrocirkulációját vizsgálták fluoreszcens festési technikát használva. Eredményként arra jutottak, hogy a thrombolysis szignifikánsan javí-

Tíz-tizenöt évvel ezelőtt az akut myocardialis infarctus (AMI) terápiája a thrombolysis volt, akkor még a katéteres intervenció nem volt elterjedt. Ennek ellenére a thrombolysis kontraindikációi között sorolták fel az újraélesztést (CPR), mégpedig a mellkaskompressziók során okozott esetleges sérülésekből induló vérzés veszélye miatt. Hasonlóan, pulmonalis embólia (PE) miatti újraélesztésben sem ajánlották a thrombolysist. 1974ben Hermann és Renkes Hegendörfer elsőként számoltak be újraélesztés alatti thrombolysisről. Egy 35 éves nőnél szülés után négy nappal kialakult pulmonalis embólia során alkalmaztak thrombolysist, a beteg két héttel később elhagyta a kórházat. Ezt követően több esetet is közöltek – Scholz (1990),²¹ Horstkotte (1990),¹³ 14

Élettani adatok

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

totta az agyi mikrocirkulációt a reperfúziós szakban. Több vizsgálat szerint – Hekmatpanah (1978),¹¹ Böttiger (1995),³ Gando (1997)⁹ – keringésleállás és újraélesztés után a koagulációs aktivitás fokozódik, microthrombusok és intravascularis fibrin alakul ki, ami rontja az újraélesztés alatti és a spontán keringés helyreállása utáni mikrocirkulációt. Ezen eredmények alapján a thrombolysis – mely a fenti folyamatok ellen hat – a mikrocirkuláció javítása révén fejt ki pozitív hatást, javítja az agyi és más szervek keringését, így javítja a szívizom kontraktilitását is. Ezen adatok az újraélesztés alatt megkezdett thrombolysis mellett szólnak még olyan esetben is, amikor nem a keringésleállás okának (PE vagy AMI) specifikus kezelésére merül fel a thrombolysis. Érvek pro és kontra Az elmúlt években több szerző is foglalkozott a thrombolysis újraélesztés alatti szerepének megközelítésével; általában az eljárás biztonságosságát, illetve a neurológiai kimenetelre kifejtett hatását vizsgálták. Sok esetleírás és egy-két kisebb, prospektív vizsgálati eredmény is napvilágot látott, melyek általában a thrombolysis alkalmazása mellett szóltak. A kórházon belüli újraélesztések során alkalmazott thrombolysiseknél a keringésleállás hátterében pulmonalis embóliát vagy akut myocardialis infarctust feltételezve kezdték meg a thrombolysist, illetve a fenti okok miatt már megkezdett lysis alatti keringésleállásról és újraélesztésről olvashatunk. Janata és mtsai¹⁴ retrospektív vizsgálatukban pulmonalis embóliában újraélesztés során kezdett thrombolysis eredményét vizsgálták. Arról számoltak be, hogy bár a vérzéses szövődmények gyakorisága megnőtt, amikor az újraélesztés során thrombolysisre is sor került, de a különbség nem volt szignifikáns. Thrombolysis mellett az újraélesztést végző orvos dönthetett, ha a PE diagnózisát megalapozottnak látta. Az újraélesztés időtartama – rövidebb vagy hosszabb mint 10 perc – nem befolyásolta a szövődmények gyakoriságát. A spontán keringés helyreállása szignifikánsan gyakoribb volt a thrombolysishez kötődően, a kórház elhagyása nem szignifikánsan volt gyakoribb. A szerzők arra a megállapításra jutottak, hogy a thrombolysis megkezdése előtt fontos a pulmonalis embólia diagnózisának felállítása (a lehetőségekhez mért vizsgálatok elvégzésével), hogy a vérzéses szövődmények vállalása indokolt legyen. Ruiz-Bailen és mtsai¹⁶ fulmináns pulmonalis embóliában alkalmazott thrombolysisről írtak, 6 esetet vizsgálva. Mindegyikben az anamnézis, a klinikai kép erősen a PE mellett szólt, a thrombolysist a keringésleállás utáni első órában (0., 15., 30., 30., 30., 60. percben), az újraélesztés alatt megkezdték. Habár a mellkaskompresszió okozta traumától, illetve az ebből fakadó vérzéses szövődménytől tartunk, éppen a mellkaskompresszió okozta mechanikus hatásra következhet be a thrombus fizikai fragmentálódása, kisebb artériákba jutása, lehetővé téve a keringés helyreállását. Ezt a folyamatot elősegíti a thrombolysis. A túlélési ráta (66%) jóval magasabb lett, mint a thrombolysist nem

alkalmazó eseteknél várható. Komoly vérzéses szövődményt nem észleltek. A szerzők kiemelték, hogy a vártnál jobb neurológiai kimenetelt tapasztaltak, amelyet a no-reflow jelenség csökkenésével magyaráztak; ettől függetlenül a thrombolysis – mint potenciálisan életveszélyes szövődményeket okozó eljárás – megkezdése előtt a pulmonalis embólia diagnózisának felállítása szükséges. Több, kis esetszámú közlés – Gramann (1988),¹⁰ Westhoff-Bleck (1991),²⁷ Tiffany (1998)²⁶ – számolt be kórházon belüli akut myocardialis infarctust követő újraélesztésről, melyekben a thrombolysist csak mint ultimum refugiumot indították el. Az eredmények – bár vérzéses szövődményt is leírtak – igen figyelemreméltóak voltak, különös tekintettel arra, hogy a thrombolysist csak jóval az újraélesztés kezdete után indították, miután a spontán keringés a hagyományos CPR ellenére nem tért vissza. Esetleírásokat találni a thrombolysis okozta vérzéses szövődményekről (lépruptura, haemothroax, haemopericardium) – Adams (1995),¹ Druwe (1996),⁶ Stallard (1997)²⁵ –, amelyek kapcsán a szerzők is eltérő következtetéseket vontak le. Pezzi és mtsai¹⁵ például 1999ben azt írták, hogy a 10 percet meghaladó újraélesztés még szakképzett segítő esetén is a thrombolysis kontraindikációját kellene hogy jelentse. Druwe és mtsai⁶ több vizsgálatot hoztak cikkükben, amelyek inkább azt sugallják, hogy a vérzéses szövődmények nem túl gyakoriak, és ezért a thrombolysist nem tartják kontraindikáltnak. Javasolták viszont a rövid hatású thrombolyticumok használatát, az újraélesztés után rutinszerűen végzett hasi UH-vizsgálatot, valamint az ilyen betegek szoros megfigyelését. Ruiz-Bailen¹⁷ vezette kutatócsoport vizsgálta az akut myocardialis infarctus okozta keringésleállás, kórházon kívüli újraélesztés és kórházon belül indított thrombolysis kapcsolatát. 303 beteg közül 67-nél indítottak thrombolysist a kórházi felvételt követően. Ezeknél a betegeknél nem csak a túlélés volt jobb, hanem a hypoxiás agykárosodás gyakorisága is jelentősen csökkent. Fatovich és mtsai⁷ 2004-ben közölt, próbavizsgálata volt az első, amelyben a betegek egy csoportja az újraélesztés első lépéseként kapott thrombolysist. Prospektív, randomizált, placebokontrollos, kettős vak vizsgálatukba 35 beteget vontak be (finanszírozási nehézségek miatt csak ennyit), akiket újraélesztés közben szállítottak a sürgősségi osztályra. Itt kizárták azokat a betegeket a vizsgálatból, akiknél a keringésleállás oka ismerten nem cardialis volt (trauma, mérgezés, vízbefulladás stb.) A többieket két csoportba randomizálták, az egyik csoport 10 ml fiziológiás sóoldatot kapott, a másik csoport 50 mg tenecteplase-t 10 ml-re hígítva. Vérzéses szövődményt nem észleltek. A thrombolysist kapott csoportban szignifikánsan gyakrabban tért viszsza a spontán keringés, egyéb szignifikáns különbség nem jelentkezett a két csoport között. A véletlen úgy hozta, hogy ez a csoport fiatalabb volt, a kezdeti ritmus gyakrabban volt kamrafibrilláció, rövidebb volt a mentő kiérkezési ideje, és még a laikus újraélesztést is gyakrabban kezdték el. Bár egyik pontban sem volt szignifikáns a különbség, azért az újraélesztés kime15

netelében mindegyik fontos szerepet játszik. A sürgősségi osztályt összesen 3 ember hagyta el élve (2 a thrombolysis-csoportból és 1 a placebocsoportból). A thrombolysisen átesett 2 beteg közül az egyik meghalt pár nappal később, a másik súlyos hypoxiás agykárosodást szenvedett. Az egyetlen beteg, aki neurológiai károsodás nélkül elhagyta a kórházat, a placebocsoport túlélője volt. Boncolás 8 esetben történt, a halál okaként 5 akut myocardialis infarctust, egy aortadissectiót, egy ulcusperforatiót, peritonitist és egy hasi aorta aneurysma rupturát találtak. A kórházon kívüli újraélesztések esetén még kevesebb a lehetőség, hogy a thrombolysis elindításának két klasszikus okát – AMI és PE – diagnosztizálni lehessen, így a vizsgálatok többségében a thrombolysisre a hagyományos terápiára nem reagáló keringésleállásokban került sor. Böttiger és mtsai⁴ 90 beteget vontak be vizsgálatukba, melynek során a betegek egyik csoportjánál thrombolysist indítottak (rt-PA), ha a hagyományos újraélesztés során a spontán keringés nem állt vissza 15 perc alatt. Vérzéses szövődményt nem tapasztaltak, viszont a thrombolysist kapott csoport eredményei jobbak lettek, ezeket az 1. táblázat tartalmazza részletesen. A fenti vizsgálatra többen reagáltak (Lancet 2001; 357(9268): 1549–1550, Lancet 2001; 358(9290): 1371– 1372), többek között olyan véleményt is lehetett olvasni, hogy – miután nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a 24 órás túlélést illetően – a thrombolysis csak időben kitolja kissé az elkerülhetetlent. Böttigerék persze válaszukban ezzel nem értettek egyet, kiemelve a kis esetszámot, és hivatkozva a jelen összefoglalóban is említett Ruiz-Bailen-féle vizsgálat eredményeire. Összefoglalás Úgy tűnik a thrombolysis egyre komolyabb szerepet kap az újraélesztésben, ennek három fő oka van: kettő az indikációt szélesíti, a harmadik a kontraindikációt szűkíti. Az egyik, hogy az újraélesztést igénylő állapotok közel 70%-ának hátterében AMI vagy PE áll, melyre hatékony terápiás lehetőség a thrombolysis. A másik, hogy úgy tűnik, a keringésleállás utáni időszakra jellemző hypercoagulabilitas elleni terápiáként a thrombolysis javítja a mikrocirkulációt, ezáltal növeli az újraélesztés hatékonyságát mind a rövid távú végpontokat (spontán keringés helyreállása, kórházi felvétel), mind a hosszú távú végpontokat (kórház elhagyása, neurológiai maradványtünetek nélküli gyógyulás) tekintve – habár gyakran nem szignifikáns módon. Amennyiben a további vizsgálatok alátámasztják ezt az érvet, akkor a thrombolysis széleskörű – esetleg rutinszerű – alkalmazása is szóba jön, függetlenül a keringésleállás okától. A harmadik ok a kontraindikációk ellen szól: a vizsgálatok többségében a thrombolysis biztonságosnak bizonyult, a vérzéses szövődmények gyakorisága kismértékben emelkedett ugyan, de ez általában nem befolyásolta a kimenetelt. Természetesen további vizsgálatok szükségesek az újraélesztés körüli időszakban végzett thrombolysis szerepének precíz meghatározásához. Jelenleg is folyik 16

1. táblázat. A csoportok összehasonlítása (Böttiger, 2001.) Spontán keringés helyreállása Intenzív osztályos felvétel 24 órás túlélés Kórházi elbocsátás

Thrombolysis

Hagyományos

68%

44%

58%

30%

35% 15%

22% 8%

egy nagyobb prospektív, randomizált vizsgálat, melynek eredményét remélhetően már 2005-ben megismerhetjük. Az mindenesetre érdekes fejlődése a újraélesztésnek, hogy az alapszintű újraélesztés (BLS) az egyszerűsödés felé halad, a mellkaskompressziók kerülnek előtérbe a lélegeztetéssel szemben, tulajdonképpen rendkívül olcsóvá téve a BLS-t. Ezzel szemben minden további lépés – kiterjesztett alapfokú újraélesztés (EBLS), emelt szintű újraélesztés (ALS) – költségei rohamosan növekszenek, akár a félautomata defibrillátorok elhelyezésére gondolunk, akár a thrombolyticus terápia előtérbe kerülésére, esetleg a gyors hűtés megvalósításának szofisztikált módjaira. Közlésre érkezett: 2005. március 18. Elfogadva: 2005. március 25.

IRODALOM 1. Adams HA, Schmitz CS, Block G, Schlichting C: Intra-abdominal bleeding after myocardial infarction with cardiopulmonary resuscitation and thrombolytic therapy. Anaesthetist 1995; 44: 585-589. 2. Bailen MR, Cuadra JA, Aguayo de Hoyos E: Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism: a review. Crit Care Med 2001; 29: 2211-2219. 3. Böttiger BW, Motsch J, Böhrer H, et al.: Activation of blood coagulation after cardiac arrest is not balanced adequately by activation of endogenous fibinolysis. Circulation 1995; 92: 25722578. 4. Böttiger BW, Bode C, Kern S, Gries A, Gust R, Glatzer R, Bauer H, Motsch J, Martin E: Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet 2001; 357(9268): 1583-1585. 5. Böttiger BW, Groeben H, Heine J: Emergency medicine – new concepts and therapies improve outcome from cardiac arrest. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003; 38: 63-67. 6. Druwe PM, Cools FJ, De Raedt HJ, Bossaert LL: Liver rupture after cardiopulmonary resuscitation in a patient receiving thrombolytic therapy. Resuscitation 1996; 32: 213-216. 7. Fatovich DM, Dobb GJ, Clugston RA: A pilot randomised trial of thrombolysis in cardiac arrest (The TICA trial). Resuscitation 2004; 61: 30-313.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

8. Fischer M, Böttiger BW, Popov-Cenic S, Hossmmann KA: Thromolysis using plasminogen activator and heparin reduces cerebral no-reflow after resuscitation from cardiac arrest: an experimental study int he cat. Intensive Care Med 1996; 22: 1214-1223. 9. Gando S, Kameue T, Nanzaki S, Nakanishi Y: Massive fibrin formation with consecutive impairmaint of fibrinolysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Thromb Haemost 1997; 77: 278-282. 10. Gramann J, Lange-Braun P, Bodemann T, Hochrein H: Einsatzmöglichkeiten der Thrombolyse in der Reanimation. Intensivmed 1988; 25: 425-429. 11. Hekmatpanah J: Cerebral blood flow dynamics in hypotension and cradiac arrest. Neurology 1973; 23: 174-180. 12. Hopf HB, Flossdorf T, Breulmann M: Recombinant tissuetype plasminogen activator for the emergency treatment of perioerative life-threatening pulmonary embolism (stage IV): Results in 7 patients. Anaesthetist 1991; 40: 309-314. 13. Horstkotte D, Heintzen MP, Strauer BE: Combined mechanical and thrombolytic reopening of the lung-stream-track with massive lung-arterial-embolism. Intensivmed 1990; 27: 124-132. 14. Janata K, Holzer M, Kürkcyan I, Losert H, Riedmüller E, Pikula B, Laggner AN, Laczika K: Major bleeding complication in cardiopulmonary resuscitation: the place of thrombolytic therapy in cardiac arrest due to massive pulmonary embolism. Resuscitation 2003; 57: 49-55. 15. Pezzi A, Pasetti G, Lombardi F, Fiorentini C, Iapichino G: Liver rupture after cardiopulmonary resuscitation (CPR) and thrombolysis. Intensive Care Med 1999; 25(9): 1032. 16. Ruiz-Bailen M, Aguayo-de-Hoyos E, Serrano-Corcoles MC, DiazCastellanos MA, Fierro-Roson LJ, Ramos-Cuadra JA, RodriguezElvira M, Torres-Ruis JM: Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. A case series. Resuscitation 2001; 51: 97-101. 17. Ruiz-Bailen M, Aguayo deHoyos E, Serrano-Corcoles MC, DiazCastellanos MA, Ramos-Cuadra JA, Reina-Toral A: Efficacy of thrombolysis in patients with acute myocardial infarction requiring cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med 2001; 27: 1050-1057. 18. Safar P, Behringer W, Böttiger BW, Sterz F: Cerebral resuscitation potentials for cardiac arrest. Crit Care Med 2002; 30(4 suppl): S140-144. 19. Safar P, Kochanek P: Cerebral blood flow promotion after prolonged cardiac arrest. Crit Care Med 2000; 28: 3104-3106. 20. Scheeren TW, Hopf HB, Peters J: Intraoperative thrombolysis with rt-PA in massive pulmonary embolism during venous thrombectomy. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1994; 29: 440-445. 21. Sholz KH, Hilmer T, Schuster S, et al.: Thrombolysis in resuscitated patients with pulmonary embolism. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115: 930-935. 22. Snyder-Ramos SA, Motsch J, Martin E, Böttiger BW: Thrombolytic therapy during cardiopulmonary resuscitation. Minerva Anetesiol 2002; 68: 186-191. 23. Spöhr F, Böttiger BW: Prehospital thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Hamostaseologie 2005; 25(1): 1-5. 24. Spöhr F, Böttiger BW: Thromolytic therapy during or after cardiopulmonary resuscitation. Minerva Anestesiol 2003; 69: 357-364.

25. Stallard N, Findlay G, Smithiies M: Splenic rupture following cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1997; 35: 171-173. 26. Tiffany PA, Schultz M, Stueven H: Bolus thrombolytic infusions during CPR for patients with refractory arrest rhythms: Outcomes of a case series. Ann Emerg Med 1998; 31: 124-126. 27. Westhof-Bleck M, Gulba DC, Claus G, et al.: Fibinolysis during cardiopulmonary resuscitation, utility and complications. Z Kardiol 1991; 80: 139. A szerző aneszteziológus – intenzív terapeuta orvos és pszichológus, a Jahn Ferenc Kórház Sürgősségi Osztályának munkatársa. E-mail: [email protected]

PRE-CONGRESS COURSES Az MRT IV. kongresszusát megelőző napokban tartandó tanfolyamok: ALS Segélynyújtói BLS/AED Oktatói Generic Instructor EPLS 2005. szeptember 12–14., Hajdúszoboszló Jelentkezés: www.kmcongress.hu

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

17

újraélesztés

2005/1. 18–24. oldal

A TÜDŐEMBÓLIA DIAGNÓZISA 2005-BEN

Dr. Máhr Árpád, Dr. Király Anna Fejér Megyei Szent György Kórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály, Székesfehérvár ÖSSZEFOGLALÁS: A tüdőembólia a cardiovascularis mortalitás egyik leggyakoribb oka. Diagnózisa közismerten nehéz. Az elmúlt években paradigmaváltás szemtanúi lehettünk. A korábbi diagnosztikus algoritmusok jelentős változáson mentek keresztül. Az utóbbi években számos klinikai vizsgálat eredménye látott napvilágot. A kimenetelt értékelő, utánkövetéses vizsgálatok (outcome study) alapján a három hónapos vénás thromoemboliás kockázat lett a diagnosztikus algoritmusok gold standardja. Ezek szerint számos, döntően neminvazív módja van a tüdőembólia igazolásának vagy kizárásának és legfőképpen az antikoaguláns kezelés indikációjának meghatározására.

Kulcsszavak: pulmonalis embólia, diagnózis, antikoaguláns kezelés Máhr Árpád, Király Anna: Recent recommendations in the diagnosis of pulmonary embolism in 2005 ABSTRACT: Pulmonary embolism is the third common cause of cardiovascular mortality. Diagnosing it is difficult. Several improvement occurred recent years. According to outcome studies the three months’ venous thromboembolism risk became the gold standard of the diagnostic algorithms. There are several ways (mainly non-invasive) to “rule in” and “rule out” the diagnosis or, more importantly, to make a decision about anticoagulation or not. Key words: pulmonary embolism, diagnostic algorithm, antithrombotic therapy A mindennapok orvosi tevékenysége nem nélkülözheti a tényeken alapuló orvoslás (evidence based medicine) eredményeit, ugyanakkor a napi gyakorlat alapján jelentős hiányosságok észlelhetők. Mindezek következtében a betegellátás minősége, hatékonysága és biztonságossága lényegesen rosszabb az elvárhatónál. A vénás thromboembolia (VTE) – amely a mélyvénás thrombosis (MVT) és a tüdőembólia (TE) gyűjtőfogalma – a leggyakoribb, potenciálisan halált okozó megbetegedések közé tartozik. A fejlett országokban az éves előfordulási gyakoriság kb. 0,2–0,6/1000 fő.¹,¹¹ Az életkor előrehaladtával gyakorisága exponenciálisan nő. A megbetegedés diagnózisa közismerten nehéz. A korábbi diagnosztikus algoritmusokat (pl. a PIOPEDvizsgálat¹⁷ után született tüdőszcintigráfiát alapul vevő ajánlás) a klinikusok nem alkalmazták megfelelően, emiatt nagyon sok esetben téves, nem megalapozott döntések születtek. Számos szakirodalmi adat alapján a betegek jelentős hányadában feleslegesen kezdtek alvadásgátló kezelést, ami az érintettek veszélyeztetésével jár. A tartós Syncumar-kezelés vérzéses kockázata ugyanis nem elenyésző: a súlyos vérzés gyakorisága kb. 7% évente.⁶ Paradigmaváltás Jelenleg számos, döntően neminvazív módja van a tüdőembólia igazolásának, ill. kizárásának. A legújabb álláspont szerint (az ún. követéses, kimenetelt vizsgáló „outcome” tanulmányok alapján) azon betegcsoport neminvazív meghatározása szükséges, akiknél a diagnosztikus protokoll alkalmazásával az antikoaguláns kezelés biztonsággal elkerülhető. 18

Három megfigyelés segítette az új diagnosztikus algoritmusok kialakítását: 1. A tüdőembólia (TE) gyanújával vizsgált járó betegek esetében folyamatosan csökken az igazolt TE előfordulása. Az 1990-es években a prevalencia még 30% körüli volt,¹⁷ ami a legutóbbi vizsgálatokban 16–20%-ra csökkent.²¹,²² Ez a trend azt jelenti, hogy a beutalt betegek jelentős többségében a betegség (TE) kizárása (rule out) a fő szempont. Ez vezetett a már ismert D-dimer-teszt – nagy érzékenységű vérvizsgálat – alkalmazásához, amely a beutalt betegek nagy hányadában a betegség kizárására használható (magas negatív prediktív érték). 2. Az a felismerés, hogy a TE és a MVT ugyanazon megbetegedés (VTE) különböző manifesztációja, oda vezet, hogy kezelése majdnem megegyező. A TE döntően a proximális MVT szövődménye.⁵ Igazolt MVT esetén kb. 50%-ban észlelhető aszimptomatikus, diagnosztikus perfúziós defektus.⁷,⁸ Azaz TE-gyanús beteg esetén kompressziós ultrahangvizsgálattal igazolt MVT elégséges az antikoaguláns kezelés megkezdéséhez. 3. Nincs ideális diagnosztikus vizsgálat. A „gold standard”-nak tekintett pulmonalis angiográfiáról kiderült, hogy költséges, invazív, kb. 0,2–0,5% mortalitással jár. A három hónapos thromboembolia-rizikó a negatív angiográfia után is még mindig 1–2% körüli.² Interpretációja limitált, leginkább az ún. subsegmentalis elzáródások esetén alacsony a két független vizsgáló egyetértése (interobserver agreement). És legfőképpen: nem alkalmazzák a mindennapi gyakorlatban.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

A követéses (outcome/management study) vizsgálatok koncepciója:¹⁵ 1. Előre eltervezett diagnosztikus protokoll alkalmazása a TE gyanújával beutalt betegek esetén. 2. Meghatározott feltételek teljesülése mellett (lsd. későbbiekben) antikoaguláns kezelés nem szükséges. 3. A nem antikoaguláltak kb. 3–6 hónapos utánkövetése alatt monitorozzák az esetleges recidív VTE-k jelentkezését. A nem kezelt vénás thromboemboliák recidívája az első hónapokban jelentkezik, gyakoriságuk: 30–50%.⁵ 1. táblázat. Svájci pontrendszer23 Korábbi VTE

+2

Pulzus >100/min

+1

Életkor 60–79 >79 év

+1 +2

PaCO2 <4,8 kPa 4,8–5,19 kPa

+2 +1

PaO2 <6,5 kPa 6,5–7,99 kPa 8–9,49 kPa 9,5–10,99 kPa

+4 +3 +2 +1

Atelectasia

+1

Elevált diaphragma

+1

Klinikai valószínűség Kicsi: 0–4 Közepes: 5–8 Nagy: >8

A diagnosztikus protokoll elemei

A. B. C. D. E.

2. táblázat. Kanadai pontrendszer19 Korábbi VTE

+1,5

Pulzus >100/min

+1,5

Nem régi műtét, immobilizáció

+1,5

MVT jele

+3,0

Nincs alternatív diagnózis

+3,0

Vérköpés

+1,0

Malignus betegség

+1,0

Klinikai valószínűség Kicsi: <2 Közepes: 2–6 Nagy: >6

3. táblázat. Gyakori EKG-eltérések TE-ban Sinus-tachycardia T-hullám-inverzió V1-3-ban Inkomplett, komplett JTSZB S1Q3T3 (McGinn–White-szindróma) Jobbtengely-deviáció ST-eltérések

4. Ha a nem kezelt betegek thromboemboliás kockázata az utánkövetés során nem magasabb, mint a negatív pulmonalis angiográfiát követően, akkor a diagnosztikus protokoll biztonságos. A diagnózist tekintve lényeges tényezők a VTE természetes lefolyása alapján:⁵ a. A MVT leggyakrabban a lábszárvénákban keletkezik. b. Izolált lábszárvéna-thrombosis ritkán okoz tüneteket, ritkán oka klinikailag jelentős TE-nak. c. Kb. a lábszárvéna-thrombosisok negyede progrediál kezelés nélkül, leggyakrabban egy héten belül. d. Proximális MVT-ban az esetek 50%-ában igazolható V/Q scannel tünetmentes TE, amit tévesen új keletűnek értékelnek: „a heparinterápia kudarca”. e. Igazolt TE-ban 50%-ban mutat a kompressziós ultrahang proximális MVT-t. Csak negyedében van klinikai jele MVT-nak. f. A D-dimer szintje proporcionális a TE (VTE) mértékével. g. Kezelés nélkül 50%-ban számíthatunk recidív VTE-ra 3 hónap alatt. h. A recidíva általában az iniciális esemény ismétlődése: MVT-MVT, TE-TE. i. Kezeléssel kb. 50%-os „oldódás” várható a perfúziós scan-képen 2–4 hét múlva. Végső soron komplett rezolúció észlelhető kb. 60–70%-ban. j. MVT-ban mintegy 50%-ban észlelhető reziduális thrombosis a kompressziós ultrahangvizsgálat (CUS) eredménye szerint.

Klinikai valószínűség D-dimer Kompressziós UH-vizsgálat Spirál-CT/perfúziós tüdőszcintigráfia Pulmonalis angiográfia

A. Klinikai valószínűség A TE gyanúja mellkasi fájdalom (pleuralis vagy anginiform), fulladás (leggyakrabban effort) és/vagy rövid ideig tartó eszméletvesztés (syncope) esetén vetődik fel. A klasszikus haemoptoe lényegesen ritkább. Tradicionálisan három klinikai szindrómát különböztethetünk meg: • sokk, azaz hirtelen hemodinamikai kollapszus; • izolált, egyéb okkal nem megmagyarázott fulladás; • pleuralis típusú mellkasi fájdalom köhögéssel, esetleg vérköpéssel. A preteszt-valószínűség jelentősége: A Bayes-elv szerint egy diagnosztikus vizsgálat eredményének értelmezése (azaz a betegség posztteszt-valószínűségének meghatározása) nagymértékben függ a betegség preteszt-valószínűségétől, valamint az alkalmazott módszer szenzitivitásától és specificitásától. Pl. a negatív perfúziós szcintigráfia az igen nagy szenzitivitása, negatív prediktív értéke miatt a preteszt-valószínűségtől függetlenül a TE kizárására alkalmazható. Ellenben a

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

19

nagy valószínűségű szcintigráfia a kisebb specificitása miatt csak közepes és nagy (egyes vélemények szerint csak nagy) preteszt-valószínűség esetén elégséges a TE diagnózisára. Azaz a vizsgált betegség prevalenciája az adott populációban jelentősen befolyásolja a betegség posztteszt-valószínűségét. Jól látható, hogy a vizsgálati módszer jellemzőin túl a betegség diagnosztizálása, ill. kizárása nem függetleníthető a klinikumtól. A TE klinikai (képalkotó vizsgálatokat nélkülöző) diagnózisa közismerten pontatlan volt, legfőképpen az észlelt panaszok, eltérések igen gyenge specificitása miatt. Azonban az utóbbi években legalább két klinikai modell került kifejlesztésre, ahol a TE valószínűségét a képalkotó vizsgálatokat megelőzően nagy pontossággal (kis <10%, nagy >70%, ill. közepes 20–40% valószínűség) sikerült meghatározni. A kezdő orvosok számára kifejlesztett ún. explicit pontrendszereket sikerrel alkalmazták számos klinikai vizsgálatban. Ezen pontosabb valószínűség-meghatározások több tünet, vizsgálati eltérés és rizikófaktor kombinálásán alapulnak. A leggyakrabban használt két modellt a 1. és 2. táblázat mutatja be. A preteszt-valószínűség meghatározható empirikus/implicit módon is, azonban ez tapasztalt klinikust feltételez. A TE preteszt-valószínűségének empirikus meghatározása a klinikai állapot összegzésén (rizikófaktorok, panaszok, tünetek, alapvizsgálatok stb.) alapul. A legújabb brit ajánlás szerint:³ a. A betegnek panasza, klinikai tünete van (leggyakrabban fulladás, tachypnoe, mellkasi fájdalommal vagy anélkül, esetleg haemoptoe) ÉS (+) b. nincs ésszerű alternatív diagnózis. c. Major rizikótényező áll fenn (műtét, immobilizáció 4 héten belül; igazolt, korábbi VTE; malignoma, kemoterápia). A b. és c. együttes jelenlétekor a TE valószínűsége nagy. A legtöbb betegnek van legalább egy rizikófaktora. A rizikófaktorok halmozódása tovább emeli a VTE valószínűségét. Az esetek kevesebb mint harmadában azonban nem találunk egyetlen rizikófaktort sem: ezeket soroljuk az idiopathiás VTE csoportba. Kiemelendő, hogy néhány klasszikus rizikófaktor, mint például a szívelégtelenség, a krónikus tüdőbetegség nem növeli a TE valószínűségét a betegség gyanújával beküldött betegek esetén. Fontos látni azon különbséget, hogy populációszinten ezek a klasszikus tényezők valóban növelik a VTE előfordulási gyakoriságát az egészségesekkel szemben, azonban a betegség gyanújával beküldött beteg esetén a szívelégtelenség jelenléte a TE valószínűségét nem emeli, mivel a fulladásos panasz hátterében a lényegesen gyakoribb dekompenzáció valószínűbb. Hasonlóképp a VTE gyanújával beküldött terhes nő esetén is mind a lábdagadás, mind a mellkasi panasz nagyobb valószínűséggel egyéb patológiás eltérés következménye. A vérgázvizsgálatnak különösebb diagnosztikus jelentősége nincs (leszámítva a pontrendszert alkalma20

zó diagnosztikus tevékenységhez való hozzájárulását). Jellemző eltérés a hypoxia hypocapniával. Diagnosztikailag ugyancsak nem jelentős az EKG- és mellkasi röntgenfelvétel sem. Ezek elsősorban a betegség gyanúját erősíthetik (3. táblázat), ill. alternatív diagnózissal szolgálhatnak. B. D-dimer-teszt A D-dimer specifikus keresztkötésű fibrindegradációs molekula, amely a szervezet endogén fibrinolyticus enzime, a plazmin hatására keletkezik. A koncentrációja ritkán emelkedett egészséges emberekben, de szintje emelkedik, ha thrombus, fibrin keletkezik és bomlik le a szervezetben. Így VTE-ban, infekciók esetén, malignus betegségekben, traumát, sebészeti beavatkozást, stroke-ot, akut myocardialis infarktust követően. Tehát specificitása a VTE-ra nem megfelelő, hogy e kórállapotot igazolja (rule in), de nagy szenzitivitása miatt alkalmas a VTE kizárására (rule out). Különböző érzékenységű laboratóriumi módszereket fejlesztettek ki az elmúlt években. a. Klasszikus ELISA technika: igen nagy szenzitivitású, de bonyolult, költséges és időigényes. A mindennapi gyakorlatban nem terjedt el használatuk. b. Gyors ELISA technikák: pl. a kvantitatív VIDAS, amelyet több prospektív vizsgálatban validáltak TE esetén. Szenzitivitása megközelíti a klasszikus ELISA technikáét: 90–100% közötti, azonban mintegy 30 perc alatt eredményt ad. Két vizsgálatban ún. standalone tesztként használva a vizsgált populációban a preteszt-valószínűségtől függetlenül a normálérték a VTE kizárására elégséges volt.¹²,¹⁴ c. Klasszikus latex agglutinációs teszt: olcsó, de érzékenysége nem elégséges a VTE kizárására. Manapság nem használatos. d. Új generációs, kvantitatív (immunturbidometriás) latex technikák: pl. Liatest (Diagnostica Stago). Érzékenységük összevethető az ELISA technikákkal: 93–100%. e. Teljesvér-agglutinációs teszt, SimpleRED: igen gyors, ágy melletti meghatározásra alkalmas, szemikvantitatív, mérsékelten szenzitív. Több vizsgálatban kis preteszt-valószínűség esetén a VTE kizárására pontosnak bizonyult.²⁰ Ismételten ki kell hangsúlyozni a tesztek eltérő érzékenységét, azaz bizonyos, nagy érzékenységű metodikák igazolt hasznossága nem átvihető más technikák alkalmazásakor. Pozitív érték esetén a kis fajlagosság miatt a VTE igazolására nem használhatók. Diagnosztikus értékük bizonyos betegpopulációkban csökkent: kórházi betegek, időskor, posztoperatív állapot. Ilyenkor a negatív eredmények száma jelentősen csökkent, így csak kis hányadban sikerül a VTE kizárása. A vizsgálatokat emiatt majdnem mindig járóbeteg-populációban végezték. A korábban említett, kimenetelt vizsgáló ún. outcome/management studykban csak a klasszikus ELISA, VIDAS és SimpleRED technikákat alkalmazták.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

4. táblázat. Echokardiográfiás eltérések TE-ban • Emelkedett, becsült pulmonalis hypertonia: TR >2,6 m/s, bal kamrai D-jel • Tág, hipokinetikus jobb kamra • McConell-jel: hipokinetikus jobb kamrai szabad fal, a szívcsúcs kontraktilitása megtartott • Ún. „tranzit thrombus” a jobb szívfélben • Transoesophagealis echokardiográfiával a pulmonalis törzsek proximális szakasza is vizsgálható (TR=tricuspidalis regurgitatio)

A többi teszt szenzitivitását standard diagnosztikus protokollok eredményeinek egybevetésével határozták meg. D-dimer használatakor további tényezők kiemelése fontos: – kb. 10–14 napig érvényesül diagnosztikus értéke, – a megkezdett heparinterápia csökkentheti az érzékenységét, – abszolút értéke korrelál a VTE súlyosságával, – diagnosztikus értéke TE-ban alapos megfontolást igényel, – rutinszerű levétele kerülendő (szerény specificitása miatt pozitivitása gyakran csak felesleges képalkotó vizsgálatok rendeléséhez vezethet), – ismételt emelkedése a recidív VTE-k diagnosztikájában lehet hasznos, – negativitása az antikoaguláns kezelés után negatív prediktív értékkel bír a recidívát illetően. C. Kompressziós UH-vizsgálat (CUS) MVT igazolása TE-gyanús beteg esetén a betegség indirekt bizonyításának számít. TE esetén MVT igazolható az esetek 75%-ában flebográfiával és 50%-ban CUSsal. A CUS helye a diagnosztikus protokollban még vitatott, de mivel nem invazív, könnyen elvégezhető vizsgálat, emiatt célszerű az izotóp-, ill. CT-vizsgálat előtt elvégezni. Ekkor a hasznossága is nagyobb, mivel a találati arány (MVT-pozitív esetek száma) egy nem diagnosztikus pulmonalis képalkotást követően jelentősen csökken. Mindenképpen hangsúlyozandó, hogy gyakorlatilag az összes kimenetelt vizsgáló tanulmányban csak a proximális mélyvéna-rendszert vizsgálták (a trifurkációig), és így is igen alacsony thromboemboliás kockázatot találtak a 3–6 hónapos utánkövetés során a nem antikoagulált betegcsoportban. Az egyetlen validált kritériuma a MVT-nak a vizsgált véna összenyomhatóságának hiánya: kompreszsziós UH. D. Ventilációs és perfúziós tüdő-izotópvizsgálat (V/Q scan) Egészen a közelmúltig a V/Q scan számított a diagnosztikus protokoll alapjának. Értékét a PIOPED-vizsgálat határozta meg. Az eredeti metodikát és a kiértékelési standardot a későbbiekben finomították:

a. a ventilációs vizsgálatot egyszerű mellkasi röntgenfelvétel helyettesíti; b. jelenleg a perfúziós vizsgálat eredményét három kategóriában határozzák meg: • normális, közel normális (a TE-t gyakorlatilag kizárja), • nagy valószínűség (közepes és főként emelkedett preteszt esetén TE-t igazol), • nem diagnosztikus lelet. Az elmúlt években azonban még így is nyilvánvalóvá váltak ezen algoritmus gyengéi. A nem diagnosztikus leletek száma meghaladta a 60–70%-ot is, ami cardiopulmonalis betegek esetén még ennél is nagyobb. Ezen eredmény mögött 10–30%-ban valószínű TE (kis specificitás). Azaz a betegség gyanújával kórházba utaltak döntő hányadában a vizsgálattal nem jutunk definitív eredményhez. A korábbi ajánlások alapján ebben az esetben pulmonalis angiográfiát kell végezni. Igazolt TE-ban is csak kb. 50%-ban találunk nagy valószínűségű scant (kis szenzitivitás). További hátránya a kisebb interobszerver egyetértés, főként a nem diagnosztikus scanek értékelésekor. Érdemes megjegyezni a nagy valószínűségű scan kritériumait: legalább egy segmentalis méretű perfúziós defektus, normál ventiláció mellett vagy röntgenárnyék nélkül („mismatch”). E. Spirál-CT (sCT) A sCT számos előnnyel rendelkezik a szcintigráfiával szemben: • Könnyebben elérhető (az esetek döntő részében a nap 24 órájában). • Gyorsabban kivitelezhető, akár súlyos állapotú betegek is vizsgálhatók. • A TE direkt vizualizálását teszi lehetővé. • Nagyobb a vizsgálat érzékenysége és fajlagossága is. • Nagyobb az interobszerver egyetértés. • A többi mellkasi szerv állapotáról is információt nyújt: alternatív diagnózishoz segíthet. Legnagyobb hátránya a lényegesen rosszabb szenzitivitás a subsegmentalis embólizációk szintjén (további hátrány a vénás kontrasztanyag adásának szükségessége). Ugyanakkor ez a gold standardnak számító pulmonalis angiográfia esetén is probléma. A szakirodalomban vita folyik ezen subsegmentalis embóliák jelentőségéről és izolált gyakoriságáról is. Ennek a problémának az elkerülését szolgálja, hogy a továbbiakban ne a pulmonalis angiográfia számítson a „gold standardnak” (imperfect eljárás), hanem a 3 hónapos utánkövetések VTE-kockázata. A sCT szenzitivitása és specificitása az összes artéria szintjén a pulmonalis angiográfiával való összehasonlítás alapján 53–100%, ill. 78–100%.⁹ Fontos megjegyezni a sCT-ben rejlő további előrelépés lehetőségeit is: • Az ún. multislice technikával a subsegmentalis artériák még pontosabban vizsgálhatók. • További kontrasztanyag-terhelés nélkül a vizsgálat CT-venográfiával kiegészíthető együlésben, pontos

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

21

5. táblázat. Három hónapos TE-kockázat a diagnosztikus kritériumrendszer alapján, nem kezelt betegek esetén Diagnosztikus kritérium Negatív pulmonalis angiográfia2 Normál V/Q scan21 Nagy szenzitivitású D-dimer-teszt negativitása plusz alacsony-közepes preteszt-valószínűség12,14 Kevésbé érzékeny D-dimer plusz alacsony preteszt-valószínűség20 Nem diagnosztikus V/Q scan plusz negatív prox. CUS és alacsony preteszt-valószínűség13,21 plusz ismételten negatív CUS és alacsony preteszt-valószínűség21 Normál (single-slice) sCT plusz negatív CUS és alacsony-közepes preteszt-valószínűség10,14

képet nyújtva az embóliák forrásaként szolgáló vénás rendszerről (kismedencei vénák is), így tovább növelve a vizsgálat hasznosságát, érzékenységét. A diagnózis felállításának prioritásai A pulmonalis embólia diagnózisának felállítása az alábbi prioritások mentén határozható meg: a. hemodinamikailag instabil állapotot okozó TE, b. súlyos panaszok és/vagy rossz cardiopulmonalis állapot (kis tartalékkapacitás), c. TE igazolt MVT szövődményeként. d. lehetséges recidív TE. Az a. és b. betegcsoport az igen nagy korai mortalitás miatt (adekvát kezelés nélkül) mindenképpen kiemelt prioritást kell hogy kapjon. A helyes diagnózis felállításának alapja a TE lehetőségének felvetése, azaz gondoljunk rá. Az azonnal kivitelezett (lehetőség szerint ágy melletti) echokardiográfiának döntő szerepe van (4. táblázat). Ilyen esetekben, amennyiben a tünetek hátterében valóban TE áll, az echokardiográfia minden esetben kóros. Továbbá egyéb, a kórállapotot magyarázó eltérés ezzel a módszerrel ugyancsak promt igazolható, pl. balkamra-elégtelenség, pericardialis tamponád, súlyos vitium stb. Fenyegető keringés-összeomlás előtt a tág, hipokinetikus jobb kamra önmagában elegendő, a körülményeket is mérlegelve, az akut fibrinolyticus kezelés megkezdéséhez. Ugyanígy a jobb szívfélben látható tranzit thrombus is a TE diagnózisának számít. Kevésbé drámai állapotban a

Kockázat (%) 1,6 0,7 0 0,2 2,3 0,5 1,7

jobb kamra látványa és a becsült szisztolés pulmonalis artériás nyomás tovább erősíti a lehetséges TE gyanúját. Ilyenkor a sCT (amennyiben kivitelezhető) a hemodinamikailag jelentős TE-t igazolja. Ad c. és d.: A fel nem ismert, azaz kezeletlen MVT a gyakori recidíva következtében jelentős morbiditással és mortalitással jár. Ugyanakkor a MVT kizárása egy TE szempontjából nem diagnosztikus vizsgálat (V/Q scan vagy sCT) után kis rövid távú TE-kockázatot jelent (lsd. későbbiekben). Javasolt diagnosztikus algoritmus hemodinamikailag stabil, járó beteg esetén: 1. Mind a D-dimer-, mind a képalkotó vizsgálat előtt meg kell határozni a TE-preteszt (explicit vagy implicit) valószínűségét. Kezdő orvosoknak az explicit modell javasolt (1., 2. táblázat). 2. Negatív D-dimer, alacsony (és közepes) preteszt esetén a TE kizárására alkalmazható. 3. TE gyanújában, de klinikailag valószínű MVT, valamint a közelmúltban elszenvedett AV-i műtét, sérülés és terhes nők esetén célszerű CUS-vizsgálatot kérni elsőként. 4. Ellenkező esetben, magas preteszt és/vagy pozitív D-dimer esetén spirál-CT-vizsgálat (esetleg szcintigráfia) kérése indokolt. 5. Negatív sCT-vizsgálat esetén CUS-vizsgálat (amennyiben ez még nem történt). Ezek alapján: Antikoaguláns kezelés indokolt: • proximális MVT-ban,

6. táblázat. Diagnosztikus kritérium a klinikai valószínűség alapján Diagnosztikus kritérium

Kicsi

Közepes

Nagy

Nincs TE Negatív pulmonalis angiográfia Normál V/Q scan Normál ELISA vagy egyéb nagy érzékenységű teszt Kevésbé érzékeny D-dimer-teszt Nem diagnosztikus V/Q scan és negatív CUS Normál sCT és negatív CUS

+ + + + + +

+ + + – – +

+ + – – – –

TE Pulmonalis angiográfia pozitív Nagy valószínűségű V/Q scan Proximális MVT CUS-on sCT segmentalis vagy proximálisabb TE-t igazol

+ – + +

+ +/– + +

+ + + +

22

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

• sCT proximális TE-t igazol, • egyéb indok is fennáll. Nem indokolt: • negatív D-dimer (nagy szenzitivitás), alacsony (és közepes) preteszt esetén, • a sCT negatív és reális alternatív diagnózis van, • a sCT és a CUS negatív, alacsony és közepes preteszt esetén. Szcintigráfia alapján az antikoaguláns (AC) kezelés indokolt: nagy valószínűségű scan (közepes és) magas preteszt esetén. Ugyanakkor AC-kezelés nem indokolt, ha negatív és közel normális a perfúzió (preteszttől függetlenül). Az összes többi konstelláció esetén további vizsgálatok szükségesek: CUS, sCT. Összefoglalás A TE kizárására olyan diagnosztikus algoritmusok alkalmasak, melyek az utánkövetés során (3 hónap) kb. max. 1–2%-os thromboemboliás kockázattal jártak a negatív diagnosztika alapján nem kezelt betegeknél. Az 5. és 6. táblázat az irodalmi adatok összefoglalásán alapul. Az algoritmusok használata dokumentálhatóan javítja a betegellátás színvonalát. Egy vizsgálat szerint a protokoll alkalmazása előtt a betegek 55%-ában a nem diagnosztikus scan után antikoaguláns kezelést kezdtek, ugyanakkor csak 11%-ban volt a diagnózis megerősíthető. Ez az arány 13%-ra csökkent, ill. 59%ra nőtt az ajánlás használatával. Mindenesetre megemlítendő az a tény is, hogy a vizsgálatok száma is jelentősen emelkedett. Végső soron a pozitív diagnózisok száma is nőtt, a beutaltak prevalenciájának lényeges csökkenése mellett. Ez az újszerű konstelláció aláhúzza a körültekintő klinikus fontosságát. A rutinszerűen megkért D-dimer-vizsgálat olyan mértékben növelheti a bizonytalanságot, egyúttal a képalkotó vizsgálatok számát, ami semmiképpen nem a beteg javát szolgálja. A képalkotó vizsgálatok esetén is gondolni kell az álpozitív eredmények lehetőségére, amely a felesleges antikoaguláns kezelés következtében a beteg veszélyeztetésével is jár. A javasolt algoritmus korlátai

1. Az elmúlt évek tendenciájának (fokozatosan csökkenő prevalencia a vizsgált populációban) eredményeként már nem az a fő kérdés, hogyan diagnosztizáljuk, ill. zárjuk ki a VTE-t, hanem mely betegeknél szükséges a protokoll alkalmazása.⁴ 2. Külön kell hangsúlyozni a betegség atípusos megjelenését társbetegségek jelenlétekor (Krónikus obstruktív tüdőbetegség, pangásos szívelégtelenség stb.), idős életkorban, valamint hospitalizált, posztoperatív betegek esetén.¹⁸ 3. A sCT biztonságosságának meghatározása terhesekben. Közlésre érkezett: 2005. március 11. Elfogadva: 2005. március 22.

IRODALOM 1. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al.: A populationbased perspective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991; 151: 933-938. 2. Beek van EJ, Brouwerst EMJ, Song B, Stein PD, Oudkerk M: Clinical validity of normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism: a critical review. Clin Radiol 2001; 56: 838-842. 3. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: 470-483. 4. Gal GLE, Bounameaux H: Diagnosing pulmonary embolism: running after the decreasing prevalence of cases among suspected patients. J Thromb Haemost 2004; 2: 1244-1246. 5. Kearon C: Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ 2003; 168: 183-194. 6. Linkins LA, Choi PT, Douketis JD: Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2003; 139: 893-900. 7. Meignan M, Rosso J, Gauthier H, et al.: Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2000; 160: 159-164. 8. Moser KM, Fedullo PF, LitteJohn JK, Crawford R: Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994; 271: 223-225. 9. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT: The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2000; 160: 293-298. 10. Musset D, Parent F, Meyer G, et al.: Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002; 360: 1914-1920. 11. Oger E: Incidence of venous thromboembolism: a communitybased study in Western France EPI-GETBP Study Group: Groupe d’Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000; 83: 657-660. 12. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al.: Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190-195. 13. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, et al.: Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embolism: is it a valid option in patients with normal results of lower-limb venous compression ultrasonography? Arch Intern Med 2000; 160: 512-516. 14. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL, Leftheriotis G, Barghouth G, Cornuz J, Hayoz D, Bounameaux H: Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-Dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter management study. Am J Med 2004; 116: 291-299. 15. Perrier A: Evidence-based diagnostic algorithms for pulmonary embolism: why are they necessary? Eur Respir Mon 2003; 27: 165-176. 16. Perrier A: Pulmonary embolism: From clinical presentation to clinical probability assassment. Sem Vasc Med 2001; 1: 147-154. 17. The PIOPED Investigators: Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990; 263: 27532759. 18. Torrey AL, Deepi GG: Pulmonary embolism: an unsuspected killer. Emerg Med Clin N Am 2004; 22: 961-983.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

23

19. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al.: Derivation of a simple clinical model to categorize patients’ probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED Ddimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420. 20. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al.: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107. 21. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al.: Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 997-1005.

22. Wells PS, Anderson DR, Bormani J, et al.: Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-1798. 23. Wicki J, Perneger TV, Junod A, Bounameaux H, Perrier A: Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001; 161: 92-97. A szerző aneszteziológus – intenzív terapeuta és kardiológus szakorvos, a székesfehérvári Szent György Kórház Sürgősségi Betegellátó Osztályának vezető főorvosa. E-mail: [email protected]

MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG IV. KONGRESSZUSA Hajdúszoboszló, 2005. szeptember 15–17. A kongresszus helye: Hunguest Hotel Béke (4200 Hajdúszoboszló, Mátyás király sétány 10.) Időpontja: 2005. szeptember 15–17. Honlap: www.hunguesthotels.hu A Szervezőbizottság címe: Dr. Janecskó Mária Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Tel.: (1) 356-6058, fax: (1) 355-7975 E-mail: [email protected] Honlap: www.reanimatio.org Abstract leadási határidő: 2005. június 1. A kongresszus tudományos témái: – Új protokollok küszöbén – Protokollok alkalmazása a gyakorlatban – hazai tapasztalatok – Új módszerek az újraélesztésben – Hirtelen szívhalál – Postresustitatio – Újszülött és gyermek reanimáció – Oktatás – A hiányzó láncszem: „a sűrgősségi osztály”

Hivatalos nyelve: magyar A kongresszusi iroda címe: K&M Congress Kft. 1064 Budapest, Podmaniczky u. 75. Tel.: (1) 301-2000, fax: (1) 301-2001 E-mail: [email protected] Honlap: www.kmcongress.com A rendezvény kredit értéke orvosoknak 10 pont. – Szabad előadások, poszterek – Workshopok – Pre-congress workshopok (1) ERC ALS Provider (2) ERC Generic Instructor Course (3) ERC EPLS (European Pediatric Life Support) Course (4) ERC BLS(AED) Instructor Course

A tanfolyamok a jelentkezők számától függően kerülnek megtartásra. Előzetes program 2005. szeptember 10.00–10.30 10.30–18.00 18.00 2005. szeptember 9.00–17.00 18.00–19.00 20.00 2005. szeptember 9.00–15.00

15., csütörtök Megnyitó Tudományos program Fogadás 16., péntek Tudományos program Közgyűlés Bankett (fakultatív) 17., szombat Tudományos program

Részvételi díjak: MRT tag Nem tag MRT tag szakdolgozó Nem tag szakdolgozó Kísérő Napijegy (1) ALSP (2) GIC (3) EPLS (4) BLS (AED)

2005. július 15-ig 12500 Ft 17500 Ft 8750 Ft 13750 Ft 6250 Ft 5000 Ft 45000 Ft 45000 Ft 45000 Ft 20000 Ft

2005. július 15. után 15000 Ft 20000 Ft 11250 Ft 16250 Ft 6250 Ft 5000 Ft 45000 Ft 45000 Ft 45000 Ft 20000 Ft

A részvételi díjak 20% ÁFA-t tartalmaznak. Egyetemi hallgatók (diákigazolvánnyal) nem fizetnek részvételi díjat. Jelentkezés: On-line a www.kmcongress.com honlapon, e-mailben: [email protected] vagy faxon: (1) 301-2001. 24

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

újraélesztés

2005/1. 25–28. oldal

THROMBOLYSIS TÜDŐEMBÓLIÁBAN – MÉG MINDIG VITATOTT

Dr. Máhr Árpád, Dr. Király Anna Fejér Megyei Szent György Kórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály, Székesfehérvár ÖSSZEFOGLALÁS: A thrombolysis szerepe tüdőembóliában még mindig vitatott. A cikkben ismertetjük a randomizált vizsgálatok metaanalíziséből levonható következtetéseket, valamint számos orvosi társaság idevonatkozó ajánlásait. Részletesen foglalkozunk a szubmasszív tüdőembólia körül kialakult vitával, elemezve a protagonisztikus és antagonisztikus érveket is. Kulcsszavak: pulmonalis embólia, heparin, fibrinolyticus kezelés Máhr Á, Király A: Thrombolysis in pulmonary embolism – some debates remain alive SUMMARY: Thrombolysis in pulmonary embolism is still controversial. We provide the conclusions of the recent meta-analysis, and the recommendations of several organizations regarding thrombolytic therapy. Some debates concerning thrombolysis in submassive PE are still exist. Opinions pro and contra are presented here. Key words: pulmonary embolism, heparin, thrombolytic therapy A XXI. században számos lehetőség áll rendelkezésünkre a vénás thromboemboliák (VTE) kezelésére. A jelenlegi standard terápia a (kis molekulasúlyú) heparinok alkalmazása, amit orális K-vitamin-antagonistákkal folytatunk.⁴ Az utóbbi évek vizsgálatai alapján itt is előrelépésre számíthatunk: fix dózisban alkalmazott orális ximelagatran egyenértékűnek (non-inferior) mutatkozott az enoxaparin-warfarin kezeléssel (THRIVE).⁸ Amennyiben a további vizsgálatok során sikerül tisztázni ennek az új kezelésnek a biztonságosságát, úgy a hemodinamikailag stabil VTE-k kezelése jelentősen egyszerűsödhet. A thrombolysis szerepe tüdőembóliában (TE) évtizedes vita tárgya. A cikkben először ismertetjük a rendelkezésre álló adatokból levonható következtetéseket, majd a különböző szervezetek idevonatkozó ajánlásait vesszük sorra. Legvégül tárgyaljuk az eltérő vélemények (protagonisztikus vs. antagonisztikus) hátterében húzódó érveket. Azonban már a bevezetőben szeretnénk kiemelni Dalen gondolatát,⁶ amelyet a TE epidemiológiája és természetes lefolyása alapján fogalmazott meg. A betegek 10%-a egy órán belül meghal. A fennmaradó rész körülbelül 30%-a kerül felismerésre. A halálozás mintegy 90%-a a nem diagnosztizált esetek közül kerül ki. Így egy hatásosabb kezelésnek csak minimális befolyása van a halálozás alakulására, míg a javuló diagnosztikus folyamat és még inkább a hatékony prevenció jelentősen csökkentheti azt. Klinikai eredmények (thrombolysis versus heparin) A legutóbbi metaanalízis 2004-ben jelent meg a Circulationben.²³ A 11 randomizált vizsgálat (összesen 748 beteg) eredményeinek összegzéséből a szerzők az alábbi következtetéseket vonták le: a thrombolyticus kezelés a

heparinnal szemben nem szignifikáns mértékben csökkentette a rekurrens TE-k számát és a halálozást (6,7% vs. 9,6%). Nem szignifikáns mértékben növelte a súlyos vérzés kockázatát (9,1% vs. 6,1%), és szignifikáns mértékben emelte a nem súlyos vérzések számát (22,7% vs. 10,0%). Ez utóbbi adat alapján számolt NNH (number needed to harm) nyolc. Ez a metaanalízis a korábbi összegzésékkel szemben már tartalmazza a MAPPET3-vizsgálat¹¹ eredményeit is. Az alcsoport-elemzések során a thrombolysis alábbi kedvező hatása igazolható: a hemodinamikailag súlyos tüdőembóliás betegeket is besoroló vizsgálatok alapján (6 vizsgálatban kizárási kritérium volt a súlyos TE) a halálozás és a rekurrens TE-k száma szignifikánsan csökkent (9,4% vs. 19%). NNT (number needed to treat)=10 A szerzők következtetései alapján a thrombolysis rutinszerű alkalmazása nem javasolt. Indokolt lehet azonban azon betegek kezelésénél, ahol nagyobb mortalitással és gyakoribb TE-recidívával számolhatunk. A fenti vizsgálatok közül csak egy tartalmazott kizárólag hemodinamikailag súlyos tüdőembóliás betegeket.¹⁰ Négy beteg kapott sztreptokinázt és heparint, másik 4 beteg csak heparinkezelésben részesült. A thrombolysisben nem részesülő betegek meghaltak. Három betegnél a boncolás jobb kamrai elhalást igazolt lényegi koszorúér-betegség nélkül. Azonban fontos megjegyezni, hogy ezen az ágon a betegek lényegesen később kaptak kezelést (34 óra vs. 4 óra), ami hozzájárulhatott e kedvezőtlen kimenetel kialakulásához. A thrombolyticus szerek hatásossága kézenfekvőnek látszik. A kedvező hatás kimutathatóságának elmaradása több tényező következménye lehet.²⁰ Az adatok elemzése egyértelmű tendenciát igazol, azaz körülbelül 40%-os mortalitáscsökkenést mutat thrombolyticum alkalmazásakor. Ez mintegy 1000 beteg randomizálása

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

25

során válna szignifikáns mértékűvé. Az akut myocardialis infarctusos betegek esetén több ezer ilyen beteget soroltak be kontrollált vizsgálatokba, mielőtt sikerült meggyőzően igazolni a fibrinolyticus kezelés hasznát. Az elmaradó szignifikáns mortalitáscsökkenés a vizsgálatok igen alacsony halálozási arányának a következménye is lehet. A fenti vizsgálatokban az összhalálozás mintegy 5%-os volt, szemben az ICOPER-vizsgálat közel 15%-os mortalitásával. A vérzéses kockázat elemzése során a következő kedvező megállapítások tehetők. A sztreptokinázt vagy urokinázt alkalmazó vizsgálatokban (főként ezek többórás infúziója esetén) a vérzéses kockázat lényegesen nagyobb volt, mint az alteplázt alkalmazó tanulmányokban. A nem súlyos vérzések kockázatát jelentősen emelte az invazív diagnosztikus vizsgálatok (angiográfia) szükségessége. Természetesen a vizsgálatokban az intracranialis vérzések igen alacsony száma (<1%) szintén a betegek erősen szelektált beválasztásának a következménye. Ajánlások Európai Kardiológus Társaság (ESC), 2000:¹⁸ • Indikált masszív TE-ban (sokk, perzisztáló hypotonia). • Szubmasszív TE-ban (JK hypokinesis) a szerepe vitatott (adható KI hiányában). • Nem indikált JK terhelés hiányában. • 100 mg altepláz/2 h vagy 0,6 mg/kg bolus (utóbbinál kisebb a vérzés kockázata). Amerikai Sürgősségi Orvosok Egyesülete (ACEP), 2003:⁵ • A szintű ajánlás: nincs. • B szintű: hemodinamikai instabilitás esetén javasolt. • C szintű: – JK-diszfunkció echokardiográfia alapján; – TE gyanújakor instabil állapotú betegnél, különösen ágy melletti echokardiográfia alapján. Brit Tüdőgyógyász Társaság (BTS), 2003:³ • Indikált masszív TE-ban (B) és adható klinikai gyanú, fenyegető arrest esetén (B). 50 mg altepláz javasolt bolusban (C). • Nem javasolt a kezelés nem masszív TE-ban (B). • Az altepláz drágább, de nem rontja a hipotenziót (vs. sztreptokináz). • Jobbszívfél-thrombus esetén is csökkenti a mortalitást. • Sztreptokináz 2 órás protokollja hatékonyabb, mint a 12 órás. Amerikai Mellkasgyógyászok Társasága (ACCP) 2004:⁴ • Rutinszerű, válogatlan esetekben nem javasolt (1A). • Hemodinamikai instabilitás esetén, illetve válogatott esetekben javasolt (2B). • Szisztémás adás javasolt (1C). • Rövid infúzió alkalmazása előnyösebb a hosszabb idejűnél (2C).

26

Spanyol Tüdőgyógyász és Mellkassebész Társaság (SEPAR), 2004:²² • Indokolt hemodinamikai instabilitás esetén (A). • Szubmasszív TE-ban szerepe nem egyértelmű (B). A fentiekből nyilvánvaló, hogy a hemodinamikai instabilitást okozó TE-ban a thrombolysis indokolt. Számos adat utal az altepláz kedvező hatására reanimáció (CPR) során is. A nem traumás halálok hátterében jelentős számban akut myocardialis infarctus vagy TE áll. Ezek prognózisa igen kedvezőtlen. Kórházi CPR esetén körülbelül 15%-os, kórházon kívüli CPR után csak mintegy 5%-os túléléssel számolhatunk. Az ekkor alkalmazott fibrinolyticus kezelés biztonságosságát Böttiger elemezte.¹⁷ Következtetése alapján a thrombolysis lényegesen nem emeli a CPR-rel kapcsolatos vérzésveszélyt. Bailén a thrombolysis hatékonyságát vizsgálta TEban CPR során.² Javaslatait az alábbiakban foglaljuk össze: • Több mint 100 esetriport számol be a fibrinolysis hatékonyságáról CPR során. • Az elhúzódó CPR (>10 perc) lényegesen nem növeli a vérzéses szövődmény gyakoriságát. • Elsősorban altepláz javasolt. • 50+50 mg bolus (30 perc különbséggel). A legtöbb szerző csupán a klinikai gyanú alapján alkalmazott fibrinolyticumot (echokardiográfia, last resort). E kérdéskörhöz szervesen kapcsolódik Newman¹⁴ véleménye is: „Patients with thrombo-occlusive events as a mediator of arrest have much to gain from thrombolysis, and patients in cardiac arrest as a result of other causes may have little or nothing to lose. The possible neuroprotective and end-organ perfusion effects of thrombolysis in arrest suggest that even patients without thrombo-occlusive disease may benefit significantly. It is well known, that patients with hypovolemic arrest in the field or major intracranial bleeding causing out-of-hospital cardiac arrest are widely believed to have an almost universally fatal outcome with current technology.” A vita tárgyát nyilvánvalóan a hemodinamikailag stabil, normotenziós betegek, illetőleg a szubmasszív TE-ban végzett thrombolysis képezi. A válaszadás előtt két kérdést kell feltennünk. 1. Meghatározható-e ezen belül a TE-s betegek azon alcsoportja, ahol gyakoribb halálozással, nagyobb recidívaaránnyal számolhatunk? 2. Vannak-e meggyőző adatok, amelyek a thrombolyticus kezelés hasznát igazolják, a megnövekedett vérzésveszély mellett? A szakirodalomban termékeny vita folyt erről az elmúlt években,⁷,¹²,¹³,²⁴ és a megjelent MAPPET-3-vizsgálat eredménye sem tett pontot ennek végére.¹,⁹,¹⁵,²¹ Protagonisztikus vélemény A MAPPET-3-vizsgálat hátterét az a megfigyelés szolgálta, miszerint az echokardiográfia során észlelt jobbkamra-diszfunkció másfél-kétszeres halálozással járt és

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

ebben az esetben a thrombolysis a túlélés független prediktora volt. A kettős vak, randomizált vizsgálat során e betegek fibrinolyticus kezelését hasonlították össze a standard heparinnal. A vizsgálat elsődleges végpontja a kórházi halálozás és a klinikai állapotromlás, ami a kezelés kiterjesztéséhez (katekolamininfúzió, fibrinolyis, intubáció, CPR, embolectomia vagy katéterintervenció) vezet. Eredménye így foglalható össze: • A mortalitásban szignifikáns különbség nem volt. • A kezelés kiterjesztése háromszor gyakoribb volt a heparin-csoportban. • Az eseménytelen túlélés valószínűsége szignifikánsan jobb volt az altepláz-csoportban. • Nem volt különbség az ismételt TE előfordulásában. • Nem volt érdemi különbség a súlyos vérzések gyakoriságában. Magunk az alábbi tanulságokat vonhatjuk le: • A mindkét ágban tapasztalható kis mortalitás valószínűleg csak az effektív kezelés, azaz a terápiás protokoll tartásával érhető el. • 32/138 beteg esetén került sor mégiscsak fibrinolysisre a heparin-csoportban. • Nem volt fatális intracranialis vérzés az alteplázcsoportban sem. • A betegek több mint 75%-ában a heparinkezelés elégséges volt, ami hangsúlyozza a pontos rizikó-stratifikáció szükségességét. Nem vitatott a fibrinolysis hatékonysága a heparinnal szemben a korábban jelentkező hemodinamikai javulás szempontjából, ami a tünetek gyorsabb megszűnéséhez vezet. Ez a különbség azonban egy héten túl már nem észlelhető. A thrombolysis támogatói kiemelik a rizikó-stratifikáció fontosságát, mivel a TE csakúgy, mint az ACS igen heterogén patológiai hátteret takar, igen eltérő prognózissal. A súlyosság mértékét azonban funkcionális vizsgálatokkal, mint az echokardiográfia vagy a szívspecifikus enzimek, kell meghatározni. Így meghatározható azon betegek köre, akiknél ez a gyors hemodinamikai javulás megelőzi a gyakran halálos, hemodinamikai instabilitás kialakulását. Hangsúlyozandó a gondos mérlegelés a vérzéses kockázat csökkentése szempontjából is, amit jól tükröz a vizsgálatokban észlelt alacsony kockázat. Antagonisztikus vélemény Nincs meggyőző adat a mortalitáscsökkentő hatásról hemodinamikai stabilitás esetén. Azt a korábbi megfigyelést, miszerint a jobbkamra-diszfunkció esetén a fibrinolysis csökkenti a mortalitást, Hamel és munkatársai saját vizsgálatukban nem tudták megerősíteni. Kiemelendő, hogy a jobbkamra-diszfunkció specificitása és pozitív prediktív értéke kicsi.¹⁹ Ezen betegek túlnyomó többsége heparinnal sikeresen kezelhető. A MAPPET-3-vizsgálatban a legkisebb mortalitás a heparin-csoportban volt, ahol klinikai rosszabbodás esetén engedélyezett volt a fibrinolysis. A thrombolyis nem csökkenti az ismételt TE valószínűségét. Egy hét múlva már nem észlelhető sem hemodinamikai, sem angiog-

ráfiás, sem szcintigráfiás különbség: nem csökkenti a krónikus pulmonalis hypertonia kialakulását. Az ellenzők kiemelik a lényegesen nagyobb vérzéses kockázatot, amit a való világot jobban tükröző regiszterek dokumentálnak. Utoljára, de nem utolsó sorban az altepláz költségét hangsúlyozzák. Rizikó-stratifikáció eszközei Az alábbi klinikai tényezők meglétekor számíthatunk magasabb mortalitásra: előrehaladott életkor (>70 év), súlyos társbetegségek, mint szívelégtelenség, krónikus tüdőbetegség és daganatos betegség. A jobbkamradiszfunkció prognosztikai szerepéről a korábbiakban volt szó. A laboratóriumi markerek közül kiemelendő a BNP, illetőleg a szívspecifikus troponin T és I. Előfordulási gyakoriságuk 16–84% közé tehető. Pozitív prediktív értékük 6–44%, azonban negatív prediktív értékük az eseménytelen túlélés szempontjából nagy: >93%.¹⁶ Összefoglalás Thrombolysis indokolt hemodinamikai instabilitás és ún. tranzit thrombus esetén. Megfontolandó, véleményünk szerint javasolt nem traumás eredetű klinikai halál resuscitatiója során. Normotenzív betegek esetén a fibrinolysissel kezelendő betegek köre pontosan még nem definiált. A rizikó-stratifikáció magában foglalja a klinikai, echokardiográfiás (bal kamra is) és laboratóriumi tényezőket, valamint a beteg vérzéses kockázatát is. Ezek alapján egyedi elbírálás szükséges. Nem lehet prompt döntés. Szubmasszív TE-ban mindig mérlegeljük a fibrinolysis lehetőségét. Bizonyosan gyorsabb klinikai javulás érhető el. Ennek reális alternatívája az igen szoros megfigyelés: szívfrekvencia, vérnyomás, pulzoximetria. Javasolt szer az altepláz, 50 mg bolusban, szükség esetén ismételve. Közlésre érkezett: 2005. március 11. Elfogadva: 2005. március 22.

IRODALOM 1. Agnelli G, Becattini C: Thrombolysis in submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 1477-1478. 2. Bailén MR, Cuadra JÁR, de Hoyos EA: Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism: A review. Crit Care Med 2001; 29: 2211-2219. 3. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: 470-483. 4. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 2004; 126: 401S-428S. 5. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting With Suspected Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med 2003; 4: 257-270 6. Dalen JE: Pulmonary Embolism: What Have We Learned Since Virchow? Natural History, Pathophysiology, and Diagnosis. Chest 2002; 122: 1440-1456.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

27

7. Dalen JE: Thrombolysis in submassive embolism? No. J Thromb Haemost 2003; 1: 1130-1132 8. Fiessinger JN, et al. for the THRIVE Treatment Study Investigators: Ximelagatran vs. Low-Molecular-Weight-Heparin and Warfarin for the treatment of deep vein thrombosis. JAMA 2005; 293: 681-689. 9. Goldhaber SZ: Thrombolysis in submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 1473-1474. 10. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes Garcia M, et al.: Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 227-229. 11. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al.: Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347: 1143-1150. 12. Konstantinides S: The case for thrombolysis in acute major pulmonary embolism: hemodynamic benefits and beyond. Intensive Care Med 2002; 28: 1547-1551. 13. Konstantinides S: Thrombolysis in submassive embolism? Yes J Thromb Haemost 2003; 1: 1127-9 14. Newman DH, Greenwald I, Callaway CW: Cardiac arrest and the role of thrombolytic agents. Ann Emerg Med 2000; 35: 472-480. 15. Perrier A: Thrombolysis in submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 1474-1475. 16. Söhne M, ten Wolde M, Büller HR: Biomarkers in pulmonary embolism. Curr Opin Cardiol 2004; 19: 558-562. 17. Spöhr F, Böttiger BW: Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Drug Safety 2003; 26: 367-379.

18. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336. 19. ten Wolde M, Söhne M, et al.: Prognostic value of echocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004; 164: 1685-1689. 20. Thabut G, Thabut D, Myers RP, et al.: Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1660-1667. 21. Torbicki A: Thrombolysis in submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 1476-1477. 22. Uresandi F, et al.: Guidelines for the diagnosis, treatment, and follow up of pulmonary embolism. Arch Bronchoneumol 2004; 40: 580-594. 23. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, and Eikelboom JW: Thrombolysis Compared With Heparin for the Initial Treatment of Pulmonary Embolism: A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trials. Circulation 2004; 110: 744-749. 24. Wood KE: The presence of shock defines the threshold to initiate thrombolytic therapy in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 2002; 28: 1537-1546. A szerző aneszteziológus – intenzív terapeuta és kardiológus szakorvos, a székesfehérvári Szent György Kórház Sürgősségi Betegellátó Osztályának vezető főorvosa. E-mail: [email protected]

ERC COURSES IN HUNGARY BLS/AED Provider and Instructor Course ALS Provider Course Generic Instructor Course European Pediatric Life Support Course (EPLS) Courses are organized in Budapest, Pécs, Eger, Debrecen, Hajdúszoboszló and other locations Details®istration: www.reanimatio.org

EURÓPAI (ERC) RESUSCITATIÓS TANFOLYAMOK MAGYARORSZÁGON BLS/AED Segélynyújtó és Oktatói Tanfolyam ALS Segélynyújtó Tanfolyam Általános Oktatóképző Európai Gyermekresuscitatiós Tanfolyam (EPLS) A nemzetközileg elismert diplomát adó tanfolyamok egységesek, az ország különböző pontjain szervezettek. A soron következő kurzusok időpontja és a jelentkezés módja a honlapon található: www.reanimatio.org

28

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

újraélesztés

2005/1. 29–33. oldal

VAN-E LÉTJOGOSULTSÁGA MA A HELYSZÍNI THROMBOLYSISNEK? A HELYSZÍNI THROMBOLYSIS HELYE AZ ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ AKUT MYOCARDIALIS INFARCTUS ELLÁTÁSÁBAN

Dr. Mészáros Hajnalka Országos Mentőszolgálat

ÖSSZEFOGLALÁS: Az ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus ellátásában a PCI-laborok számának növekedésével háttérbe szorult a helyszíni thrombolysis. A beteget számos esetben érdemi ellátás nélkül szállítja a mentő a területileg illetékes primer ellátó helyre, majd onnan tovább a PCI-centrumba, így jelentősen késik a reperfúziós kezelés, sőt gyakorta nem is sikerül tartani az ajánlások által meghatározott időkorlátokat. Ugyanakkor számos vizsgálati eredmény utal arra, hogy amennyiben a panaszok kezdete óta kevesebb mint 3 óra telt el, a helyszíni thrombolysis a beteg számára előnyösebb lenne, mint a PCI. Kulcsszavak: helyszíni thrombolysis, myocardialis infarctus Mészáros Hajnalka: Is prehospital thrombolyis acceptable today? The role of prehospital thrombolyis in the management of acute ST segment elevation myocardial infarction SUMMARY: With the increasing number of PCI kath-labs the prehospital thrombolysis has been faded. Patients are transported to the primary hospital without remarkable therapy on scene than transported further to the PCI center. Reperfusion therapy therefore often delays and sometimes even longer than currently recommended. However, some recent trials suggest that prehospital thrombolysis would be more beneficial for patients suffering chest pain for not longer than 3 hours. Key words: prehospital thrombolysis, myocardial infarction Az ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus ellátása előfordulásának gyakorisága, magas mortalitása miatt rendkívüli jelentőséggel bír. Az ellátás az elmúlt évtizedekben jelentős változásokon ment át, és ennek megfelelően folyamatosan változik a helyszíni ellátás is. A korai ellátás a 70-es években a beteget leginkább veszélyeztető hirtelen szívhalál megelőzésére és kezelésére irányult. Ekkor jöttek létre a kórházakban a kardiológiai őrzők, intenzív osztályok, ekkor szervezte meg a mentőszolgálat az infarctusos betegek őrzött szállítását (a mentőkocsikat monitorozásra, defibrillálásra alkalmas készülékekkel szerelte fel, és a szállítás alatt orvosi vagy mentőtiszti felügyeletet biztosít), és ugyanezen cél érdekében indította meg a jelenleg is folyamatban lévő programját az orvos nélküli mentőgépkocsik félautomata defibrillátorral való felszerelése érdekében. A 80-as évek közepén az akut myocardialis infarctus ellátásában jelentős fordulat és szemléletváltozás következett be a „nyitott ér teória” elterjedésével. Felismertük, hogy a koszorúserek megnyitása, a szívizom keringésének mielőbbi helyreállítása a betegség egyetlen oki kezelése, mely csökkenti az infarctus kiterjedését, a késői szövődmények számát, javítja az életminőséget, valamint egyidejűleg csökkenti a mortalitást is. Világossá vált, hogy a megfelelő korai ellátás nemcsak az aktuális túlélést, hanem a beteg későbbi sorsát is

alapvetően befolyásolja. Ez volt az alapja a reperfúziós eljárások, a szisztémás thrombolysis és a perkután coronariaintervenció bevezetésének és ezen eljárások igen gyors fejlődésének. Kezdetben döntően a thrombolysis volt a javasolt és elterjedt korai ellátás, melynek helyszíni alkalmazását a magyar mentőszolgálat 1985-ben Európában az elsők között vezette be. A szisztémás thrombolysis eleinte kedvezőbbnek tűnt, elsősorban a jobb eredmények, a biztonságosabb alkalmazás, a hozzáférhetőség, az alacsonyabb ár, másrészt a PCI-centrumok elérhetetlensége, hiánya, valamint a kezelés magas ára miatt. A közelmúltban megjelent vizsgálati eredmények azt a jelenleg uralkodó szemléletet támasztják alá, hogy a beteg számára előnyösebb a perkután coronariaintervenció (PCI), mint a thrombolysis. Keeley és munkatársai az elmúlt években végzett 23 randomizált vizsgálat metaanalízisét végezték el és tették közzé a Lancet január 4-i számában. A metaanalízist 7739 akut myocardialis infarctuson átesett beteg ellátásának adataiból készítették. A betegek közül PCI-n esett át 3872, thrombolysisben részesült 3867 fő. Összehasonlítva az elvégzett PCI és thrombolysis eredményeit azt találták, hogy amennyiben a kezelés PCI-vel történt, szignifikánsan alacsonyabb volt a 30 napos mortalitás, mint thrombolysis esetén (7% vs. 9%; p=0,0002). Ugyancsak alacsonyabb volt a reinfarctusok száma (3% vs. 7%; p<0,0001), a stroke előfordulása (8% vs. 14%; p<0,0001). Lényegében

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

29

1. ábra. A thrombolysis késésének hatása a kezelés hatékonyságára2

hasonló eredményre jutottak az egyéves utánkövetés adatainak vizsgálatakor.⁶ Napjainkban Magyarországon a PCI-centrumok száma folyamatosan emelkedik, a beavatkozás így egyre inkább hozzáférhetővé válik. A fenti eredmények ismeretében sokak véleménye szerint a thrombolysis ideje lejárt. Indokolt tehát feltennünk magunknak a kérdést, van-e létjogosultsága ma a thrombolysisnek, ezen belül különösen a helyszínen végzett thrombolysisnek. A reperfúziós terápia késésének hatása az eljárás hatékonyságra Napjainkban az ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus ellátásában a terápiás ajánlások szerint mind a thrombolysis, mind a PCI elfogadott eljárás. Mindkettő célja a coronariák véráramlásának lehetőleg minél korábbi, teljes és tartós helyreállítása. A PCI legnagyobb erőssége, hogy tartós és legtöbbször végleges megoldás biztosít, a thrombolysis jelenleg ezekben a tulajdonságaiban a PCI-től elmarad, viszont komoly előnye, hogy a beteg első észlelésekor, szinte azonnal megkezdhető, így minimálisra csökkenthető a szívizomsejtek oxigén1. táblázat. Reperfúziós kezelésig eltelt idő hatása az eljárás eredményességére7 I. csoport <165 perc

II. csoport 165−280 perc

III. csoport >280 perc

Elhalt szívizom mennyisége (%) • Thrombolysis

13,6

20,2

24,0

• PCI

10,1

9,4

11,1

Megmentett szívizom aránya • Thrombolysis

0,45

0,29

0,20

• PCI

0,56

0,57

0,57

30

hiánya, az infarctus kiterjedése, és javulhat a mortalitás. A kétféle eljárás hatásossága a panaszok fellépte és a kezelés megkezdése között eltelt idővel nem egyformán viselkedik. Thrombolysis A thrombolysis hatékonysága a panaszok fellépte és a thrombolysis megkezdése között eltelt idővel exponenciálisan csökken. Ismert tény, hogy a thrombolysis első órájában 1000 kezelt beteg esetén 65 élet menthető meg, az 1–2 óra között elkezdett kezeléssel 37, a 2−3. órában a megmentett betegek száma már csak 26, ha a kezelés a 3−6. órában kezdődik, 29, a 7−12. óra között 20 (1. ábra).² PCI A PCI kevésbé időérzékeny, mint a thrombolysis. Ezt többek között egy klinikai vizsgálat is alátámasztja, melyet Schömig és munkatársai végeztek. 264 beteget kezeltek random módon lysissel vagy PCI-vel, majd három csoportban vizsgálták − szcintigráfiával − az infarctus kiterjedését, a megmentett szívizom nagyságát. A betegeket aszerint osztották három csoportba, hogy a kezelés a panaszok kialakulását követően mennyi időn belül kezdődött meg. Az első csoportban a kezelésig eltelt idő 165 perc alatt volt, a második csoportban 165 és 280 perc között, míg a harmadik csoportban több mint 280 perc volt (1. táblázat). Az eredmények azt támasztják alá, hogy szemben a thrombolysissel, a PCI-vel megmentett szívizom nagysága, valamint az infarctus kiterjedése (165 percen túl) nem függ attól, hogy a panaszok jelentkezésétől a kezelés megkezdéséig mennyi idő telt el. Az első csoporton belül, ahol a thrombolysis igazán hatékony, további részletesebb vizsgálat nem történt.⁷

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Szabad-e késleltetni a reperfúziót a beteg PCIcentrumba való szállításával?

Thrombolysis vagy PCI?

A Prague-2 randomizált, multicentrikus vizsgált arra keresett választ, hogy a beteg számára melyik előnyösebb, az azonnali kórházi thrombolysis vagy a PCI centrumba való továbbszállítás, vagyis nem kerül-e a beteg hátrányos helyzetbe, ha a szekunder transzport miatt késik a reperfúziós kezelés. A vizsgálatba bevont betegek (n=850) egyik csoportja (n=421) a kórházba érkezést követően azonnal sztreptokinázzal végzett thrombolysisen esett át. A másik csoport (n=429) a diagnózis felállítása után PCI-re került egy távolabbi centrumba való továbbszállítást követően. A legnagyobb szállítási távolság ebben a vizsgálatban 120 km volt. (A szállítás alatt öt betegnél alakult ki szövődmény: a továbbszállított betegek közül ketten meghaltak, 3 esetben terápiára reagáló kamrafibrilláció lépett fel.) A vizsgálat elsődleges végpontja a 30 napos mortalitás volt, vizsgálták továbbá a reinfarctus, stroke előfordulását, illetve további két alcsoportban a 30 napos mortalitást. Az egyik alcsoportot azok a betegek alkották, akiknél a kezelés 3 órán belül megkezdődött, a másik alcsoportban a kezelés 3−12 órán belül történt meg (2. táblázat). Az eredmények alapján úgy tűnik, a betegek továbbszállítása a PCI-központba előnyösebb a kórházi thrombolysisnél: csökken a mortalitás, a reinfarctus és a stroke kialakulásának gyakorisága. A két alcsoport részletesebb analízise azt igazolta, hogy amennyiben a kezelés a panaszok kialakulását követő 3 órán belül megkezdődik, nincs kimutatható különbség a thrombolysissel, illetve PCI-vel kezelt betegek mortalitásában, míg a 3 órán túl megkezdett reperfúziós kezelés esetén a PCI előnyösebb a beteg számára.¹¹

A közelmúlt szakirodalmában keresgélve alig találunk olyan tanulmányt, mely a prehospitális thrombolysis (PHT) és a PCI eredményeit hasonlítja össze. A legutolsó ebben a tárgyban végzett jelentős, randomizált vizsgálat a CAPTIM-vizsgálat volt, amelyben 27 centrumban ellátott 840 beteg vett részt. Az egyik csoportban (n=419) a helyszínen megtörtént a thrombolysis, melyet altepláz adásával végeztek. A második csoportban (n=421) a beteg beszállítása, majd a diagnózis felállítása után egyenesen PCI-re került A vizsgálat elsődleges végpontja a 30 napos mortalitás, valamint reinfarctus, vérzéses szövődmények, stroke előfordulása voltak. Az eredmények azt mutatták, hogy bár szignifikáns különbség a két csoport között nem volt, reinfarctus, koponyaűri vérzés, stroke a PCI-vel kezelt csoportban kevesebbszer, major vérzés többször fordult elő, és magasabb volt a 30 napos mortalitás is (3. táblázat). Az adatokat további elemzésnek vetették alá, és a betegeket további két alcsoportra osztották. Az első csoportba azok a betegek kerültek, akiknél a kezelés két órán belül, a második csoportba pedig azok, akiknél a kezelés két órán túl kezdődött meg. Azon betegcsoportban, ahol a kezelés 2 órán belül megkezdődött, a vizsgált reperfúziós eljárások közötti mortalitáskülönbség tovább növekedett a helyszíni thrombolysis javára (2,2−5,7% vs. 3,8−4,8%). A helyszíni thrombolysis mellett szól az a megfigyelés is, hogy azok a betegek, akiknél 2 órán belül megtörtént a lysis, jobb állapotban kerültek kórházi felvételre, lényegesen ritkábban alakult ki akut keringési elégtelenség mind a kórházi felvétel előtt, mind a kórházi kezelés alatt. A 2 órán túl megkezdett kezelés esetén ilyen kedvező hatás nem volt kimutatható.

2. táblázat. PRAGUE-2-vizsgálat eredményei11 1. csoport Kórházi thrombolysis

2. csoport Továbbszállítás PCI-re

Abszolút nyereség/ 1000 fő

p

Reinfarctus előfordulása

3,1%

1,4%

–17

0,10

Stroke előfordulása

2,1%

0,2%

–19

0,01

30 napos mortalitás

10,0%

6,8%

–32

Kombinált végpont

15,2%

8,4%

<0,003

Mortalitás • 3−12 órán belül megkezdett kezelés esetén • 3 órán belül megkezdett kezelés esetén

15,3% 7,4%

6,0% 7,3%

<0,02 1,00

0,12

3. táblázat. CAPTIM-vizsgálat eredményei3 1. csoport PHT

2. csoport PCI

Abszolút nyereség/ 1000 kezelt beteg

p

Reinfarctus

3,7%

1,7%

–19

0,08

Major vérzés

0,5%

2,0%

14

0,06

Koponyaűri vérzés

0,5%

0

–5

0,16

Stroke

1,0%

0

–10

30 napos mortalitás

3,8%

4,8%

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

9

0,045 0,50

31

4. táblázat. A CAPTIM-vizsgálat eredményei8

30 napos mortalitás Reinfarctus előfordulása Visszatérő fájdalom Vérzés előfordulása Stroke előfordulása Kardiogén sokk a kórházban Kardiogén sokk a felvételig

5 9 16 1 3 3

PHT (2,2%) (4,0%) (7,1%) (0,4%) (1,3%) (1,3%) 0

<2 h (n=460) PCI 13 (5,7%) 3 (1,4%) 11 (5,1) 0 0 12 (5,3%) 8 (3,6%)

Mindezek azt támasztják alá, hogy a panaszok kezdetétől számítva a két órán belül megkezdett thrombolysis a beteg számára kedvező (4. táblázat).³,⁸ Franciaországban rendkívül jól szabályozott az akut myocardialis infarctussal megbetegedők ellátása mind a sürgősségi, a helyszíni ellátásban, mind a kórházakban. A protokollok jól körülírtak, a mentőszolgálat évtizedes tapasztalatokkal rendelkezik a helyszíni thrombolysis végzésében. Létrehoztak egy nemzeti regisztert, melyben a szívinfarctus ellátásának adatait az ország egész területéről összegyűjtik. Ennek a regiszternek az adatait feldolgozva vizsgálták egy tetszőlegesen kiválasztott hónapban (2000 novemberében) a prehospitális, intrahospitális thrombolysis és a PCI kezeléssel szerzett tapasztalatokat. Arra voltak kíváncsiak, javítja-e a beteg túlélését a prehospitális thrombolysis (5. táblázat). A vizsgálatban 1922 beteg vett részt. 180 beteg esett át helyszíni thrombolysisen, melyet a mentőszolgálat rohamkocsijai végeztek. A kórházi felvétel után 365 beteg került lysisre, 434 beteg PCI-re, 943 beteg nem részesült reperfúziós kezelésben (ezek többnyire 12 órán túli panaszokkal kerültek kórházba). A vizsgálati eredmények azt mutatták, a helyszíni thrombolysis után felvételre kerülő betegek között mind a kórházi, mind az egyéves mortalitás lényegesen alacsonyabb volt. Ugyanebben a csoportban azok között, akik az átlag időnél (3,5 h) kevesebb idő alatt kerültek felvételre, a mortalitás 0% volt. A betegek jobb általános állapotban kerültek kórházba, ritkább volt a ritmuszavar és a keringési elégtelenség előfordulása is.⁵ Reperfúziós stratégia napjainkban A jelenlegi ajánlások szerint az ST-elevációval járó akut myocardialis infarctus ellátásában mind a thrombolysis, mind a PCI elfogadott reperfúziós eljárás, csak-

p 0,058 0,141 0,430 1,000 0,249 0,032 0,007

11 6 13 1 1 7

PHT (5,9%) (3,4%) (7,4%) (0,6%) (0,6%) (3,9%) 0

>2 h (n=374) PCI 7 (3,7%) 4 (2,2%) 5 (2,8%) 8 (4,4%) 0 8 (4,4%) 1 (0,5)

p 0,470 0,540 0,055 0,037 0,494 1,000 1,000

úgy, mint a fentiek kombinációja (facilitált lysis, rescue PCI). Annak eldöntése, hogy a kettő közül melyik, esetleg mindkettő alkalmazható, több tényező figyelembevételével történhet. Magyarországon a PCI-centrumok földrajzi elhelyezkedése, a hosszú szállítási idő miatt a PCI sajnos nem mindenki számára könnyen elérhető. A beteg útjának megtervezése, megszervezése számos esetben a helyszíni ellátást végző mentőorvos feladata. A döntés meghozatala előtt legfontosabb annak a felmérése, hogy az adott helyszínen mire van lehetőség, és várhatóan mennyi lesz a késés az érdemi reperfúzós kezelés megkezdéséig, ugyanis az elsődleges cél a koszorúserek átjárhatóságának mielőbbi helyreállítása. A késés minimalizálása az ellátók részéről legegyszerűbben thrombolysissel érhető el, melyet már a beteg feltalálási helyén, a diagnózis felállítása után azonnal meg lehet kezdeni. A PCI-re való szállítás, még primer transzport esetén is (nem is említve a szekunder transzport sajnálatosan elterjedt gyakorlatát), a beavatkozásig eltelt időt mindenképpen és sokszor szükségtelenül és aránytalanul megnöveli. Legfontosabb kérdés annak eldöntése lenne, hogy mekkora az a késedelem, mely még nem hozza a beteget hátrányos helyzetbe. Különösen fontos ez annak ismeretében, hogy a panaszok fellépte után 3 órán belül megkezdett reperfúziós kezelés esetén a két módszer alkalmazásában nincs lényeges eltérés, sőt az első két órában a thrombolysis a mortalitás szempontjából kedvezőbbnek tűnik, mint a PCI. Nem hanyagolhatók el egyéb szempontok sem, így az sem, hogy amennyiben a thrombolysis 2−3 órán belül megtörténik, a betegek jobb állapotban kerülnek felvételre, kórházi kezelésük alatt kevesebb ritmuszavart, balszívfél-elégtelenséget észleltek. Mindezekből az a következtetés vonható le, hogy amennyiben a szisztémás thrombolysis személyi és tárgyi feltételei adottak és nincs kontraindikáció, 3 órán belüli panaszok esetén azonnal, még a helyszí-

5. táblázat. Reperfúziós eljárások összehasonlítása az USIC regiszter adatai alapján5

Kórházi felvételig eltelt átlagos idő Kórházi mortalitás Egyéves mortalitás Kardiogén sokk felvételkor

32

PHT n=180 3,6 h 3,3% 6% 1% (2)

IHT n=365 3,5 h 8,0% 11% 2% (8)

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

PCI n=434 3,2 h 6,7% 11% 4% (17)

Egyik sem n=943 12 h 12,2% 21% 3% (28)

nen meg kellene történnie a thrombolysisnek. Amenynyiben a feltételek nem adottak, a beteget a legközelebbi coronariaőrzőbe kell szállítani, ahol ugyancsak megtörténhet a thrombolysis. További kérdés, hogy mi történjen azokkal a betegekkel, akiknek a panaszai több mint 3 órája állnak fenn. Ebben a betegcsoportban helyszíni thrombolysis a terápiás ajánlások figyelembevételével akkor javasolt, ha a szállítás ideje várhatóan meghaladja a 60 percet. Az európai ajánlásokhoz hasonlóan a Kardiológiai Szakmai Kollégium 2005. évi ajánlása ettől némileg eltér, nem tesz különbséget a 3 órán belüli és a 3 órán túli panaszokkal bíró beteg ellátása között. Az ajánlás szerint törekednünk kell arra, hogy a beteg elsődleges ellátása a szívkatéteres laboratóriumban történjen, így prehospitális thrombolysis csak akkor javasolt, ha a várható szállítási idő 60 percnél hosszabb, függetlenül attól, hogy mennyi ideje állnak fenn a beteg panaszai. Ugyanezen ajánlás szerint hasonló szabályok vonatkoznak a szekunder transzportra is, azaz a beteg PCI-re történő továbbszállítása csak akkor jön szóba, ha a reperfúziós kezelés megkezdésének idejét a szállítás legfeljebb 60 perccel nyújtja meg. Ez a megközelítés figyelembe veszi, hogy a PCI eredményessége kevésbé időfüggő, mint a thrombolysisé, és mai tudásunk szerint ez a 60 perces késedelem a beteget nem érinti hátrányosan. Helyszínről beteg PCI centrumba történő primer szállítása kizárólag abban az esetben elfogadható, ha a PCI az első orvos-beteg kontaktust (EKG-diagnózist) követően 90 percen belül megkezdődhet, vagy ha a thrombolysis valamilyen okból kontraindikált.⁴,¹⁰ Az elmúlt időszakban sajnálattal tapasztaltuk, hogy a betegek bármi áron PCI-centrumba való szállításának igénye számos esetben indokolatlanul késleltette az érdemi ellátást, különösen azokon a területeken, ahol nincs vagy nem érhető el PCI-centrum. Szerencsére a helyszíni thrombolysis merev elutasítása az utóbbi időben enyhülni látszik, így remény van arra, hogy a betegek érdekében − megfelelően indokolt esetben − többször kerüljön alkalmazásra. Az európai ajánlások adaptálása lehetetlen, ha nem vesszük figyelembe a helyi adottságokat, lehetőségeket, és nem tartjuk be az ajánlásban meghatározott szigorú időkorlátokat. A helyszíni ellátást és betegszállítást végző mentőszolgálat, valamint a helyi kardiológiai őrzők, PCI-centrumok által közösen kialakított protokollok nélkül lehetetlen a beteg számára legelőnyösebb reperfúziós eljárás, betegút megválasztása.

IRODALOM 1. Bijsterveld NR, et al.: Clinical trials of reperfusion therapy in acute myocardial infarction, Van Zulden Communications B.V., Alphen aan den Rijn, The Netherlands , Amsterdam, 2004. 2. Boersma E, et al.: Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771-775. 3. Bonnefoy E, et al.: Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: randomised study. Lancet 2002; 360: 825-829. 4. Czuriga I és mtsai: ST-elevációval járó myocardialis infarctus Kardiológiai Szakmai Kollégium 2005. Kardiológiai Útmutató 2005. március, 149-167. 5. Danchin N, et al.: Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome. Results from the French Nationwide USIC 2000 Register. Circulation 2004; 110: 1909-1915. 6. Keeley EC, et al.: Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acut myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361 (9351): 13-20. 7. Schömig A, et al.: Therapy-dependent influence of time-totreatment interval, on myocardial salvage in patients with coronary artery stenting or thrombolysis. Circulation 2003; 108: 1084-1088. 8. Steg PG, Bonnefoy E, et al.: Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primay angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003; 108: 2851-2856. 9. Szelíd Zs: Kórházba kerülést megelőző thrombolysis terápia (PHT) jelentősége az akut myocardialis infarctus kezelésében. Kardiológus 2004; 4: 33-34. 10. Van der Werf F, et al.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force report. Eur Heart J 2003; 24: 28-66. 11. Widimsky P, et al.: Long distance transport for primary angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomised national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24: 94-104. A szerző oxiológus, belgyógyász szakorvos, az Országos Mentőszolgálat Szervezési és Módszertani Osztályának munkatársa. E-mail: [email protected]

Közlésre érkezett: 2005. április 5. Elfogadva: 2005. április 11.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

33

újraélesztés

2005/1. 34–40. oldal

AZ ALAPFOKÚ ÚJRAÉLESZTÉS (BLS) OKTATÁS EREDMÉNYESSÉGÉNEK NÖVELÉSE A HALLGATÓK AKTIVITÁSÁNAK FOKOZÁSÁVAL

Balogh Gabriella Kamilla,¹ Dr. Diószeghy Csaba,² Dr. Varga Katalin,³ Dr. Kiss Domonkos,² Dr. Székely Gábor,² Dr. Andorka Mátyás,² Vörös Péter⁴ ¹ Semmelweis Egyetem, Kútvölgyi Klinikai Tömb, Pszichiátriai Klinikai Csoport ² Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály ³ Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pedagógiai és Pszichológiai Kar, Kísérleti Pszichológiai Tanszék ⁴ Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar ÖSSZEFOGLALÁS: Az újraélesztések egyik legbizonytalanabb, ugyanakkor a túlélésre gyakorolt hatását tekintve az egyik legkritikusabb pontja a laikusok BLS-oktatása. A CPR-tanfolyamok gyakorta eredménytelenek, a megtanult készségek gyorsan hanyatlanak. A szerzők a tanfolyamok hatékonyságának érdekében a BLS-tanfolyamon részt vevő kísérleti csoportot motiválták a tanulásban. A pszichológiában már bevált módszereket – a képzelet felhasználását, az aktív bevonódás szorgalmazását, pozitív szuggesztiókkal kísért megerősítéseket – alkalmazták a kurzusokon. Eredményeik szerint a kísérleti csoport teljesítménye az „összeredmény” mutatón (átlag=28,09, SD=5,78) egy 3 hónappal későbbi tesztelésnél jobbnak bizonyult, mint a ráképzésben nem részesült kontrollcsoporté (átlag=24,67, SD=7,11). A különbség szignifikáns (t=2,10, p=0,039) volt. Az „összkategória” változó mentén is a kísérleti csoport 16%-kal jobb teljesítményt mutatott a kontrollcsoporttal szemben. Következtetésük szerint a mentális gyakorlás és az aktív részvétel segíti a BLS-lépések hosszú távú megtartását. Kulcsszavak: BLS-oktatás, hatékonyság, aktivitás, képzeleti gyakorlás, pozitív megerősítés, hosszú távú megőrzés Balogh G, Diószeghy Cs, Varga K, Kiss D, Székely G, Andorka M, Vörös P: Improving the effectiveness of BLS training by increasing the activity of its participants SUMMARY: One of the least clear-cut aspects of resuscitation, and yet one of the most critical for its effect on survival, is BLS training for laypeople. CPR courses are often unsuccessful, as the skills learned are soon forgotten. To increase the efficiency of the training courses, we gave the test group participating in the BLS course motivation to study. During the courses, we used methods well-established in psychological practice – use of imagination, encouragement of active participation, reinforcement accompanied by positive suggestions. According to our results, the “overall” performance of the test group during a later test held three months later (mean=28.09, SD=5.78) proved to be better than the control group that did not receive training (mean=24.67, SD=7.11). The difference is significant (t=2.10, p=0.039). Even using this “overall” figure, the test group displayed a performance 16% better than that of the control group. Our conclusion is that mental exercise and active participation help BLS steps to be retained over the long term. Key words: BLS training, effectiveness, activity, imaginative exercises, positive encouragement, long-term retention Hazánkban a hirtelen szívhalál az egyik leggyakoribb halálok: évente mintegy 20–25 ezer főre tehető azoknak a száma, akik váratlan szívhalál következtében vesztik életüket.² A kellő időn belül megkezdett, effektív újraélesztés (CPR, cardiopulmonalis resuscitatio) javítja a túlélés esélyét. A túlélés lényegében megduplázódna, ha a laikusok újraélesztésben való jártassága megbízhatóan növelhető lenne. Az újraélesztés széles körben történő hatékony oktatása az újraélesztési lánc koncepció fontos feladata. A vizsgálat a BLS (Basic Life Support) -tanfolyamok hatékonyságát kívánta befolyásolni az oktatásban részt vevők képzeletének mozgósításával és pozitívabb beállítódásuk megteremtésével. A tréningeken megszerzett tudás elmélyítését az innovatív oktatásokban már bevált módszerekkel, mentális gyakorlatokkal, aktív be34

vonódás szorgalmazásával, megerősítésekkel, pozitív ráhangoló instrukciókkal, segítettük. A vizsgálat menete Vizsgálatunkban arra akartunk választ kapni, hogy mennyire eredményes a BLS-tanfolyamok egyes lépéseinek hosszú távú megtartása, illetve van-e hatása – és ha van, milyen mértékű – egy olyan kísérleti feltételnek, ún. „aktív rögzítésnek”, amit a tanfolyamon részt vevők egyik fele, a kísérleti csoport kapott az oktatás hatékonyságának növelése érdekében. A kutatásban bevezetett speciális változó, „aktív rögzítés”, a következőkben igyekezett elősegíteni a tanultak emlékezeti rögzítését és megőrzését:

EREDETI KÖZLEMÉNY

1. Az ún. tanulástérkép módszerrel (ld. lent); a tanultak imaginatív és értelmező feldolgozásával, valamint az ábrázolás szignifikáns vizuális sajátságok strukturálásának aktív folyamatával. 2. Mentális gyakorlással; a készségszintű mozgás képzeleti lejátszásával, a vizuális és kinesztetikus képzelet felhasználásával, mely során a sikeres teljesítményhez kötődő gondolatok könnyebben hozzáférhetővé válnak, ezáltal a tényleges teljesítmény javulhat. 3. Motiválás pozitív szuggesztiókkal; a hallgatók bíztatása a tanfolyamon megtanult anyag biztos tudására vonatkozó hitet illetően, a sikeres végrehajtás megelőlegezése, az újraélesztéshez való nyitott beállítódottság megteremtése. Eljárás A vizsgálatban két különböző életkorú csoport vett részt, összesen 64 személy. Az egyik csoport tagjait fiatal felnőttek alkották (18–32 évesek), a másik csoport egy budapesti középiskola tanulói (14–18 évesek) voltak. Mindkét csoport ugyanolyan újraélesztési oktatásban részesült, ugyanazon oktatókkal, azonos kísérleti feltételek mellett. A két csoport közötti különbséget csak az életkoruk, illetve az ellenőrzés helyszíne képezte. Egy csoportban átlagosan 10–10 ember vett részt két-két oktatóval. Mindkét csoportot további két részre, kísérleti és kontrollcsoportra osztottuk. A szervezési szakasz lezárását követően a kísérletvezető sorsolással döntötte el, hogy kik fognak tartozni a kísérleti csoportba. Mindkét csoport résztvevői azonos oktatást nyertek, azzal a különbséggel, hogy a kísérleti csoport tagjai a tanfolyamot követően az „aktív rögzítést elősegítő” beavatkozásban is részesültek. A kutatás során a „ kettős vak technika” elvei szerint jártunk el, hiszen sem a tanfolyamon oktatóknak, sem a későbbi tesztelést végző személyeknek nem volt tudomásuk a csoportok kísérleti/kontroll jellegét illetően. A jelentkezők közül kizártuk: • az egészségügyi végzettségűeket (akik rendelkeznek újraélesztési ismerettel), • a pszichológusokat, pszichológushallgatókat, • a pszichiátriai problémával kezelteket. A vizsgálat menetének leírása A kísérleti és a kontrollcsoport standard BLS-oktatásban részesült. A tanfolyamok ötvenperces elméleti részszel kezdődtek, ezt követően az oktatás második szakaszában a két tanár demonstrálta a gyakorló fantomon az újraélesztés valamennyi lépésének helyes kivitelezését, majd ezt követően a tanulók egyenként begyakorolták ezeket, átlagosan mintegy 4–7 percig terjedő időben. Az egyes lépések megtanulása után a tanulók a teljes szekvenciát is gyakorolták. Közvetlenül ezt követően a kísérleti csoport tagjai az alább részletezendő „aktív rögzítés” szakaszban is részt vettek, mialatt a kontrollcsoport azonos időtartamban, de a tanulás szempontjából semleges adminisztratív feladatot látott el.

Az aktív rögzítés módszereinek bemutatása A tanfolyamot közvetlenül követően a vizsgálati csoport tagjai egy három részből álló, összesen 30 perces gyakorlaton vettek részt. A gyakorlatot pszichológus vezette. 1. Egyéni, majd közös „tanulástérkép” készítése, illetve ennek megbeszélése az újraélesztés elméleti részére vonatkozóan. A „tanulástérkép” („mind map”) módszerét Tony Buzan angol pszichológus dolgozta ki 1970-ben.¹⁵ A „mind map” nem más, mint az ideák struktúrájának diagram formájában történő asszociatív ábrázolása grafika, színek, kulcsszavak felhasználásával.³¹ Előnye a könnyű megtanulhatóság és alkalmazhatóság. A tárgyalandó téma központi gondolata kerül egy ábra vagy kép formájában a lap közepére. Ebből a legfontosabb témák, gondolatok faágak formájában nőnek ki, amelyekből további kisebb mellékágak bontódnak ki hasonló módon. Minden ágon egy fontosabb kulcsszó – lehetőség szerint színes ábrával gazdagítva – látható. A módszer segítségével színesebbé tehető a tanulás, és a munka közben felhasznált képzelet segítségével a feldolgozott információkra jobban és tovább emlékezünk. 2. Rövid képzeleti gyakorlat egy újraélesztési helyzetről. Az elméleti részben oktatott túlélési lánc minden láncszemének újragondolása és egy esetleges helyzet képzeletbeli lejátszása. A gyakorlat az újraélesztés ABC-jének elemeit tartalmazta egy életszerű helyzet elképzelésével, melyben a hallgatók végighaladtak egy olyan szituáción, ahol egy eszméletlen személyen kellett segíteniük. Elképzelhették az ilyen helyzetben alkalmazott konkrét teendőket, aktivizálhatták a begyakorolt CPR-cselekvési sémákat. A szövegbe több szenzoros modalitást építettünk be, melyek a látásra, hallásra, tapintásra utaltak. Az egyes lépések vizualizálása elősegíti a száraz tételek jobb és pontosabb felfogását. A különböző BLStételek egy integráló, organizáló képzet segítségével összefüggéstelibbé, megfoghatóbbá, így a tudat számára elérhetőbbé válhatnak. A képzelet és vizualizáció a cselekvésekhez kötődő gondolatokat hozzáférhetőbbé teszi, mellyel a megőrzés és felidézés javul.⁴,⁷,²² 3. A vizualizációs feladat és a képzeleti gyakorlat szövege pozitív szuggesztiók felhasználásával, motiválással, illetve a pozitív beállítódás megteremtésével segítette elmélyíteni a megszerzett tudást. Az aktív rögzítésnél ügyeltünk a pozitív megfogalmazásokra, továbbá igyekeztünk a szuggesztiókban megfogalmazott „célok” (azaz a BLS-lépések megőrzése) elérésére motiválni a személyeket. A gyakorlatok előtt ún. ráhangoló instrukciókat adtunk a személyeknek; a befogadóknak érdekesnek és egyben pozitív kimenettel bírónak mutattuk be az elérendő eredményeket. A szuggesztiókkal a befogadó személy képzeletének stimulálására is törekedtünk, hiszen minél képszerűbbé válik egy cselekvés, melynek elérését szeretnénk, annál valószínűbb annak bekövetkezése. Így pl. minél tökéletesebb egy adott kép leírása, mely során a befogadó el tudja képzelni az adott mozgást, annál inkább természetesebbnek fog tűnni számára annak végrehajtása.¹⁶,²⁷ A kívánt hatást meg-

EREDETI KÖZLEMÉNY

35

felelően részletezett környezetben, természetes következményként képzeltettük el. Újraélesztésnél a váratlan helyzet miatt kialakuló pánik, tehetetlenségérzés a laikus cselekvését korlátozhatja. Reméltük, hogy a szituációs gyakorlatok során adott pozitív megerősítések segítenek feloldani a fellépő szorongást, így a teljesítmény javulhat. Tesztelés Az oktatást követő három hónap elteltével egy váratlan próbahelyzetben két független megítélő értékelte a vizsgálati személyek teljesítményét. A tesztet (BLS-lépések demonstrálása fantomon) a vizsgálati személy egyedül végezte, a vizsgálatra érkező nem tudta, hogy BLS-képességei vizsgálata miatt hívták be. A teszt így mindenkinek meglepetés volt. A két oktató egymástól függetlenül értékelt, és adatlapjaikat csak később vetettük egybe. A felnőtteknek tartott tanfolyam 41 tanulójából 28an jöttek vissza a tesztelésre (ebből 15 részesült korábban „aktív rögzítésben”, a maradék 13 a kontrollcsoportból került ki). A gimnazisták közül a tesztelésre 36-an jöttek el a 44-ből, 18-an az „aktívból” és ugyanannyian a kontrollcsoportból. Eszközök A tanfolyamokon a tanultak gyakorlati alkalmazását AMBU MAN gyakorlófantomon végezték el a résztvevők. A fantom mindegyik csoportnál, mindegyik alkalommal, a tesztelési szakaszt illetően is, ugyanaz volt. A tanfolyam elméleti részét az Európai Resuscitatiós Társaság felnőtt alapszintű újraélesztésre (BLS) vonatkozó 2003. évi ajánlása szerinti oktatás képezte.¹⁰ Az elméleti szöveget számítógépes projektoron kivetített ábrák és rövid összefoglalók kísérték. A kísérleti csoportnál az „aktív rögzítésnél” alkalmazott egyéni „tanulástérképek” A4-es papíron voltak megrajzolva, míg az ezt követő közös „mind map”-et nagyméretű demonstráló A1-es papíron készítettük el együttesen az egyes csoportokban. A tesztelésnél felhasznált ellenőrző listát is a nemzetközi standardoknak megfelelően terveztük meg, a laikus újraélesztés legfontosabb szempontjait figyelembe vevő elemek dichotóm értékelésével. A listában a tesztelők 21 konkrét szempont és egy összegzett szubjektív becslés alapján ítélték meg a tanulók teljesítményét. A 21 szempont 8 nagyobb egységet ölelt fel, melyek a következők: 1. Megközelítés: szól, ráz (a beteg megszólítása és megrázása). 2. Segítségkérés (egy másik segélynyújtó odahívása). 3. Légút-megnyitás: száj, fej hátra, áll föl (száj kinyitása, ürességének ellenőrzése, majd a fej hátrahajtása, az állkapocscsont kiemelése). 4. Légzésvizsgálat: légút, odahajol, 10 s (a légzés meglétének vizsgálata egyszerre három érzékszervvel – látás, hallás, bőrérzés). 5. Mentő: hív, CPR-hez (mentő hívása resuscitatióhoz, kér-e segítséget?). 36

6. Befúvás: fej hátrahajtása, effektív, figyeli-e, hogy a levegő kijön (ellenőrzi-e a mellkas süllyedését?), kétszer. 7. Keringésvizsgálat: van (vizsgálja-e egyáltalán?), 10 s (a vizsgálat ideje). 8. Kompresszió: hely, kéztartás, frekvencia, 15±2× (a kompressziós pont meghatározása, az alkalmazott kéztartás helyessége, a kompressziók frekvenciája, ill. a kompressziók száma a befúvások között). 9. Összegzett szubjektív eredményesség: 0–5 (elfogadhatatlan, gyenge, elfogadható, jó, tökéletes). Eredmények A vizsgálati személyek teljesítményének mérésére a BLS-listán szereplő 21 tételt vettük alapul, amely mindegyikén a tesztelő igen-nem válasszal jelezte, hogy a végrehajtás megtörtént-e, illetőleg megfelelő-e. A tesztelés során a független értékelőktől kapott „igen”-ek száma adta az ún. „összeredmény” változót, amelyben 0-tól 42 pontig (a 2 értékelő 21 BLS-itemre vonatkozó ítélete) kaphattak értéket az egyes vizsgálati személyek. A teljesítmény mérésére egy másik fajta változót jelent a kategóriaváltozók összegeként definiált „összkategória” változó. Mivel 8 kategória van, ezért ennek a változónak az értéke 0-tól 8-ig terjed. Ez a változó hasonlít az „összeredmény” változóhoz, a lényegi különbség az, hogy az egyes BLS-kérdések a nekik megfelelő kategóriában megszabott súllyal szerepelnek az összesítésben. A tesztelők közötti megbízhatóság A két független tesztelő ítéletének értéke az egyes tételeknél egymással korreláltatva r=0,85 (p=0,01) adódott, ami azt jelenti, hogy a két bíráló megegyezően vélekedett. Hasonló eredmények születtek az értékelők kategóriára vonatkozó ítéleteinek korrelációvizsgálatánál is. A kapott adatok minden esetben 0,59 érték felettiek és erős szignifikanciáról árulkodnak (p<0,01). Az összes mérés szerint a bíráló személyek ítéleteiket tekintve lényegesen nem különböznek egymástól, ezért a továbbiakban a két tesztelő összevont véleményét kifejező változókkal számolunk. A felnőttek vs. gimnazisták eredményei T-próbával verifikáltuk, hogy az „összeredmény” változó eloszlásában van-e szignifikáns különbség a gimnazisták és a felnőttek csoportjában. Az „összeredmény” változó átlaga szerint a BLS-kérdésekben a felnőttek jobban teljesítettek, átlagosan 26,96 pontot kaptak (SD=5,93), a gimnazisták pedig 26,08-at (SD=7,16) szereztek. Ez nem számottevő különbség, szignifikáns eltérés nem mutatkozik a két csoport között az eloszlás tekintetében (t=0,51, p=0,606). A két minta között kategóriánként jellemezve sem, illetve a tesztelők szubjektív ítéletei mentén sem mutatkozott statisztikai eltérés a kiválasztott változó tekintetében, így a két populációt a továbbiakban homogénnek kezeltük.

EREDETI KÖZLEMÉNY

1. táblázat. Az egyes kategóriákon belüli teljesítmény az aktív, illetve kontrollcsoportban Kategória

Megközelítés

Segítségkérés

Aktív átlag (szórás)

3,73 (0,57)

1,27 (0,91)

Légút megnyitás 3,09 (2,45)

Kontroll átlag (szórás)

3,07 (1,36)

0,87 (0,97)

2,33 (2,14)

Légzésvizsgálat

Mentő

Befúvás

Keringésvizsgálat

Kompresszió

3,52 (1,95)

3,42 (1,06)

6,30 (1,51)

0,82 (1,45)

5,94 (1,87)

2,63 (0,35)

3,33 (1,27)

6,07 (1,89)

0,83 (1,26)

5,53 (1,93)

Az „aktív rögzítés” teljesítményre gyakorolt hatása Az aktív csoport teljesítménye az „összeredmény” mutatón jobb volt (átlag=28,09, SD=5,78), mint a kontrollcsoporté (átlag=24,67, SD=7,11). Az előforduló legkisebb és legnagyobb értékek a teljes populációban 13 és 38. A különbség szignifikáns (t=2,10, p=0,039). Az aktív csoport tagjai a megszerezhető 42 pontból átlagosan 3,5-del többet kaptak az egyes BLS-tételekre, szemben a kontrollal. Az aktív csoport 14%-kal jobban teljesített. Az „összkategória” változó mentén az aktív csoport tagjai az elérhető maximális 8-ból átlagosan 5,46 pontot szereztek (SD=1,32) szemben a kontrollcsoport tagjaival, akik csak 4,73-ot (SD=1,56). Az eltérés ismét jelentősnek mutatkozik, az arányokat tekintve a kísérleti csoport 16%-kal jobb teljesítményt mutatott. Az eltérés ismét szignifikáns (t=2,03 p=0,047). Az 1. táblázatról leolvasható, hogy a kategóriánkénti bontás alapján is jobban teljesített az aktív csoport. A 8 kategóriából 7-nél nagyobb hányadát teljesítették jól az adott kategóriának, mint a kontrollcsoport. A kísérleti csoportnak számszerű lemaradása csak a „keringésvizsgálat” kategóriában mutatkozik, de ez a különbség csak matematikai, lényegében a két adat egyenlő. Az egyes BLS-tételek adatait elemezve (1. ábra) megállapítható, hogy a 21 tétel közül csak négyben teljesítettek jobban a kontrollcsoport tagjai („fej hátra”, „15±2×”, „CPR-hez”, „keringés van”), a többiben az aktívak átlaga lett nagyobb.

Az aktív és a kontrollcsoport teljesítményének egymáshoz viszonyítását segíti az egyes tételekben a 2. táblázat, ahol a BLS-tételenkénti átlagok százalékos eltérései láthatók (a kontrollcsoport teljesítményét 100%nak tekintve). Kitűnik az adatokból, hogy az „aktív rögzítés” a legnagyobb teljesítménynövekedést a „légút” (69,7%), a „10 s légzés” (54,6%) és a „segítséget kér” (46,9%) tételeknél okozza. Az is kiderült, hogy abban a négy tételben, ahol teljesítménycsökkenés következett be, a csökkenés mértéke elmarad a növekedő tételeknél tapasztalt mértéktől. A legnagyobb csökkenés a keringés vizsgálatának elvégzését jelző tételnél figyelhető meg (9,1%). Ezt követi a kimondottan az újraélesztés folytatásához történő segítséghívást értékelő tétel (3,3%), majd a fej hátrahajtását jelző tétel (2,2%). Megbeszélés Az alapfokú újraélesztés (BLS) jelenleg elfogadott protokollja mintegy 50 pszichomotoros készséget vár el 8 egymásra épülő cselekvési szekvencia során.⁸ A tapasztalatok sajnos azt mutatják, hogy a képzéseken megszerzett tudás gyorsan elhalványul, évente 30–40%-kal csökken.³ Bár a laikusok számára tartott CPR-tréningek jelentősen megnövekedtek, azonban az oktatásokat követő eredmények gyakran megdöbbentőek. Morganék¹⁸ kutatásában 280 önkéntest teszteltek a BLS-oktatás után 6 hónappal. Az önkéntesek mindössze 7 százalékának volt a teljesítménye hatékony és

1. ábra. Az aktív, illetve kontrollcsoport BLS-tételenkénti összevetése

EREDETI KÖZLEMÉNY

37

2. táblázat. A BLS-tételenkénti átlagok százalékos eltérése (a kontrollcsoport teljesítményét 100%-nak tekintve) Tétel %-os eltérés Tétel %-os eltérés

Mentőt hív

Fej hátra

Szól

Ráz

15±2

2x

Frekvencia

8,06

–2,23

27,27

16,05

–1,82

10,67

11,11

Figyeli ki jön Segítséget kér Fej hátra Komp. hely 5,26

46,85

32,87

7,14

biztonságos, további 5%-nak effektív volt ugyan a teljesítménye, de legalább egy lépésnél kártékony is. Az önkéntesek 1,4%-a meg sem próbálta a CPR-t. Csak 7,5%-uk ellenőrizte a szabad légutakat és csak 10%-uk hívta volna a mentőket. Összességében az újraélesztők 87%-ának a teljesítménye értékelhetetlennek, 45%-é pedig potenciálisan kárt okozónak mutatkozott. Lester és mtsai¹³ tanulmányában azt találták, hogy a kiképzettek több mint 90%-a rosszul teljesített, sőt kifejezetten veszélyesen tevékenykedtek, mikor 6 hónappal a tréning után tesztelték őket. Számos kérdés merül fel a CPR-oktatások alacsony hatékonyságának okait illetően. A kutatók két fő okként a tréningeket követő nagyfokú felejtést említik, továbbá a laikusokra jellemző csekély hajlandóságot a képzéseken való részvételre. A laikusoknál gyakran megfigyelhető averzió, szorongás mellett az oktatást a tanfolyamon tanított technikák viszonylagos bonyolultsága is nehezíti.⁸ Toms²⁵ tanulmánya a különböző oktatási stratégiák hatásait vizsgálta laikusoknál a CPR-gyakorlat megőrzésében, rávilágítva arra, hogy a kognitív/ pszichomotoros készség megőrzése gyorsan hanyatlik a kezdeti CPR-instrukciókat követően – az alkalmazott stratégiától függetlenül. Ward és mtsai,²⁸ valamint Flint és mtsai⁸ szerint e rossz hatékonyság oka, hogy a CPRlépéseire túl nehéz visszaemlékezni, ezért a képzések egyszerűsítése mellett érveltek. Az újraélesztési tanfolyamokkal kapcsolatban Liberman és mtsai¹⁴ szerint a BLS-képzések sikeressége-sikertelensége a különböző logisztikai akadályokon túl nagyban függ a résztvevők pszichés beállítódásaitól, gyakran téves elvárásaitól, az orvosi terminológiák helytelen értelmezésétől, meg nem értésétől; továbbá a fantomon való gyakorlásra szánt limitált időtől, a tanultak készségszintű elsajátításának lehetőségétől, illetve a kurzusba befektetett energia nagyságától. Szerepet játszhat az eredménytelenségben a laikusoknál gyakran megfigyelhető averziók, a fertőzésektől, kárt okozástól való félelem. Egy kérdőíves kutatás szerint¹³ a válaszadók kevésbé segítőkésznek bizonyultak akkor is, ha a baleset áldozata kissé véres, 31% ilyenkor még a mellkaskompressziót sem próbálná meg. Lesterék¹³ szerint fontosabb lenne a képzések során azokra a lépésekre fektetni a hangsúlyt, melyeket ténylegesen elvégeznének a lehetséges újraélesztők (így a kompresszió helyes kivitelezését alaposabban kellene megtanítani, mint pl. a befúvást). Ezek a szempontok lényegesek, felismerésükkel fény derülhet arra, hogy milyen körülmények nehezítik a resuscitatio elterjedését, sikeres gyakorlati alkalmazását, az oktatás megfelelő formáinak kialakítását. Így pl. ha tudjuk, mitől szoronganak a lehetséges újraélesz-

38

Száj 34,39

Odahajol CPR-hez 11,57

–3,29

Kéztartás

Effektív

14,16

3,03

10 s légzés Áll föl Légút Keringés van 10 s keringés 54,55

29,87 69,70

–9,09

11,11

tők, lépéseket tehetünk ennek megelőzésére, amit már a BLS elsajátításánál mérsékelhetünk. A tanfolyamok hatékonyságának érdekében a résztvevőket motiválni kellene a tanulásban, illetve a készségtanulás pszichológiájában már bevált módszereket (pl. képzelet felhasználása, ismétlések alkalmazása, aktív bevonódás szorgalmazása, pozitív megerősítések) kellene hasznosítani a kurzusokon, tekintettel a humán tanulás törvényszerűségeire. A különféle tanulási folyamatok több rendszer működési egységeinek különböző láncolatát aktiválják. A tanulás egyes formái elkülöníthetők az implicit/explicit formákra való felosztás mentén is: a procedurális memória (amit Ryle „knowing how”-nak nevezett¹⁹) az implicit rendszerhez tartozik. A procedurális emlékek tartalmazzák a mindennapos begyakorlott cselekvések alapját képező információkat, szemben a propozicionális memóriával, amely a világgal kapcsolatos adatokat („knowing that”) tárolja. A két rendszer közötti különbséget jól illusztrálja, ha valaki elkezd egy új dolgot tanulni, pl. biciklizni. A propozicionális tudás, hogy mit kell tenni, könnyen megszerezhető: pl. fogni kell a kormányt és hajtani a pedált. Tovább tart azonban a procedurális tudás megszerzése: úgy alkalmazni az ismereteket, hogy ne essünk le.¹⁹ A BLS során elsajátítandó tudás, mint összetett készség, a procedurális emlékezetre támaszkodik.⁵,¹¹ Fejlődése fokozatos, az ingerekkel való találkozás gyakorlatának eredménye, jó működése nem igényli a korábbi tapasztalatok explicit felidézését.⁹ Ismereteink szerint a megtanult, begyakorolt készségek tartósabban fennmaradnak a memóriában, mint az egymással akár össze is függő dolgok hoszszú listái. Következésképp, a tanfolyami oktatásoknál a limitált időkeret megszüntetésének főbb szempontnak kellene lennie a gyakorlások során, hiszen a több gyakorlás elősegíti a jobb bevésést. Az elméleti rész száraz, akadémikus jellegének rugalmasabban kellene illeszkednie a laikusoktól elvárható élettani ismeretekhez, hogy könnyebben emészthetővé váljék számukra a protokoll. Szerencsésebb lenne, ha az egyes algoritmusok oktatását módszeresebben a laikusok szemszögéből állítanák össze, így pl. hangsúlyosabban kellene azt megfogalmazni, hogy mit kell tenni (például: az állat hátrahajtani), ahelyett, hogy az mire való (átjárható légutak). A BLS-tanfolyamok elméleti anyaga szakmailag helyes, ám az oktatások hatékonyságának növelése érdekében érzékenyebben kellene a befogadókhoz igazítani a képzéseket, illetve az anyag bevitelekor a fent említett szempontok figyelembevételével eljárni.

EREDETI KÖZLEMÉNY

Az aktív rögzítés módszerének alkalmazása a BLSoktatásban Eredményeink szerint az aktív rögzítésben részesült kísérleti csoport tagjai sikeresebben teljesítettek a tesztelési fázisban, tehát megállapítható az aktív rögzítés pozitív hatása a BLS-lépések hosszú távú megőrzésében, felidézésében. A tételenkénti összeredmény egybevetéséből egyértelműen kiderült, hogy a kísérleti, és a kontrollcsoport különbsége szignifikáns eltérést mutat a kísérleti csoport javára. A 8 kategóriában mért adatok szerinti összesített eredmények is az aktívaknál kedvezőbbek, az eltérés szignifikáns Ez a hatás csaknem minden szekvenciánál statisztikailag határozottan megjelent. (Megjegyzendő azonban, hogy vizsgálatunkban a kísérleti csoport tagjai a kontrollhoz képest 30 perccel többet foglalkoztak a témával. Kérdéses, hogy valóban az aktív rögzítésnek tulajdonítható a hagyományos BLS-oktatásokat kiegészítő többlettudás, vagy pedig az anyaggal való hosszabb foglalkozás eredményének tudható be a teljesítményjavulás. Eldöntendő kérdés továbbá, hogy az aktív rögzítés együttesen eredményezte ezt a hatást, vagy csak egy-egy lépése volt meghatározó. Megválaszolatlanul maradt az a kérdés is, hogy a kísérleti csoport fölénye mekkora lenne valós helyzetben.) Az aktív rögzítés a következőkben egészítette ki a képzések menetét növelve az egyes tételek jobb bevésését, illetve megőrzését: 1. A „tanulástérkép” mint modell magában rejti azt a gondolatot, hogy a hagyományos tanítási metódusok nem segítik kellően a hatékony gondolkodást, és végeredményként nem produkálnak hosszú élettartamú tanulást. A BLS-oktatásokból nyert tapasztalatok is sajnos ezt a megállapítást támasztják alá, ezért a tanulási kapacitás módosítására megfelelő eszköznek találtuk ezt a modellt. Az eljárás felhasználásával az egyéni szemantikus feldolgozást, a már meglévő reprezentációk újraaktiválódását, valamint ezek rögzítését kívántuk elmélyíteni. A módszer több különböző technikai elem együttes használatát igényli (rajzok, ábrák, színek, stilizált figurák…), ezek feldolgozása segíti bevonni mindkét agyféltekét a tanulásba. A térkép elkészítése teljesen egyéni, személyenként más és más, segíti a rajzoló egyéni élményeit tükrözni,²¹ a tanulásban kifejtett hatékonyságát több kutatás igazolta már.⁶,¹²,²³ Adeyemo¹ gyakorlati konstrukciós feladatokban mutatott problémamegoldást vizsgált kísérleti személyeinél, ahol is a gyakorlati anyagok vizuális bemutatása előnyt élvezett a verbális bemutatással szemben. Amikor az alanyokat arra instruálták, hogy imaginatív vagy memória-alapú ábrázolási stratégiákat használjanak a problémamegoldásban, az imaginatív ábrázolás sokkal több megoldást indukált. A kutatók következtetése szerint az anyagok és utasítások vizuális bemutatása a képzelet alkalmazása céljából elősegíti egy konstrukciós feladatban mutatott megoldási képesség fejlődését; szemben az anyagok memória-alapú ábrázolására vonatkozó utasítások verbális bemutatásával. Williams és mtsai³¹ a vizsgálati személyek tanulási stílusát, illetve féltekei működését is nézte

azt tárgyalva, hogy van-e korreláció a „tanulástérkép” sikere és a tanulási stílus, illetve a hemisphaericitas között. Az általuk használt statisztikai eljárás a ponteredmények analizálásában azt állapította meg, hogy a „tanulástérkép” hatékony tanulási stratégia, amely alkalmazható a tanulók fejlesztésében, a sikeres tanulás optimalizálásában. 2. Képzeleti gyakorlással a korábban megtanult motoros cselekvések, azaz a CPR-lépések mentális felidézés általi erősítését szerettük volna elérni, mely során a tanuló az elméleti anyagot elképzelhette, képzeletben begyakorolhatta. Így az anyag konkrétabbá, életszerűbbé válhatott, hatására a memóriából könnyebben a tudathoz szállítódhattak a megfelelő képek. A vizuális-mentális képekben való gondolkodás különbözik a szavakban történő gondolkodástól. A mentális képzelet kvázi perceptuális élmény, ami perceptuális másolatok leképzését végző ingerekben jön létre.⁷ A mentális képek a hosszú távú memóriában tárolt információból épülnek fel. A vizuális-mentális képzelet legjellemzőbb megkülönböztető jegye az, hogy magában foglalja a tárgyak formájának és térben való relatív pozíciójának megjelenítését. Sok más funkciójuk mellett kulcsszerepet kapnak a készségszintű mozgás mentális felidézésében a vizuális és kinesztetikus képzelet felhasználásával, ami a cselekvés tökéletesítéséhez vezethet.²⁰,²²,³⁰ Amikor a memóriához, tervezéshez, problémamegoldáshoz használunk képeket, önként generáljuk és manipuláljuk őket, változásaik tudatos kontroll nyomán történnek. A kontrollált képek sokat segíthetnek a vizuális-térbeli problémák megoldásában, még ha a képek nem is különösebben élénkek.⁷ Az élénk képzeleti tevékenység jelentőségét már rég ismerik a sportolók, és sikeresen alkalmazzák munkájuk során. A mentális gyakorlás és a tényleges fizikai gyakorlás kombinációja jobb sportteljesítményhez vezet, mint a puszta mozgásos edzések,¹⁷,²⁶,³⁰ illetve az edzéseket megelőző kinesztetikus képzelet alkalmazása javítja a későbbi sportteljesítményt.²⁴,³² Egy jól felkészült sportolónál a valós és képzelt értékek a végső teljesítménynél rendkívül közel kerülnek egymáshoz. A képzeleti felkészülés, gyakorlás a sportoló részéről kiterjedhet a fontos mozgáselemekre, a mozgás gyakorlati kivitelezésére. 3. Pozitív szuggesztiók felhasználása számos területen – beleértve a szomatikus orvoslást is – igazolt.²⁷ Az aktív rögzítés egészét pozitív szuggesztiós szövegkörnyezetben építettük fel, megerősítve azt a hitetet a hallgatókban, miszerint a tréningen tanult anyag, készség valós és a későbbiekben könnyen előhívható képességet jelent számukra. Bíztunk abban, hogy a pozitív attitűdöt implikáló gyakorlatok segítségével a vizsgálati személyek újraélesztési helyzetben fellépő esetleges szorongása mérséklődni fog, így teljesítményük jobb lesz a kontrollcsoportéval szemben. Weitzenhoffer²⁹ szerint a „szuggesztió egy olyan kommunikáció, amely önkéntelen választ vált ki, mely válasz a kommunikáció gondolati tartalmát jeleníti meg”; más megfogalmazásban, Bernheim:²⁷ „a szuggesztió olyan esemény, mely során egy gondolat bejut és elfogadtatik az elmében/tudatban”.

EREDETI KÖZLEMÉNY

39

Egy olyan sürgősségi helyzet, mint amilyen az újraélesztés szituációja, jellemzően hirtelen, minden előzetes jel nélkül lép fel és a jelenlévőktől azonnali beavatkozást, hatékony cselekvést igényel. Ez a kiélezett helyzet nemcsak a beteg számára kritikus, de a potenciális újraélesztőre is stresszelő hatással bírhat. Ezt az időt is fel lehet használni szuggesztiók közvetítésére.²⁷ A pozitív szuggesztiók lehetséges alkalmazási területei új szemléletet jelenthetnek nemcsak a pszichológiában, a pedagógiában, de az orvostudományban is, melynek feltétele, hogy jobban ismerjük mind a szuggesztiókat befogadók, mind a „küldők” pszichés sajátosságait. Köszönetnyilvánítás A kutatást részben a T043751 sz. OTKA pályázat támogatta, Varga Katalin dr. témavezetésével. Közlésre érkezett: 2004. december 10. Elfogadva: 2005. március 4.

IRODALOM 1. Adeyemo SA: Mode of presentation and instructions in solutions to practical construction problems. Perceptual and Motor Skills 2001; 92: 415-418. 2. Berényi T: A hirtelen szívhalál és annak hazai vonatkozásai. Cardiologia Hungarica 2003; 33: 30-34. 3. Bíró I, Müller E, Pénzes I: Az újraélesztés oktatása, „közkinccsé tétele”. In: Pénzes I (szerk.): Az újraélesztés tankönyve. Budapest, Medicina Könyvkiadó, 2000; 403-418. 4. Corriss D, Kose G: Action and imagination in the formation of images. Perceptual and Motor Skills 1998; 87(3, Pt 1): 979-983. 5. Day EE, Winfred A, Gettman D: Knowledge structures and the aquisition of a complex skill. Journal of Applied Psychology 2001; 86(5): 1022-1033 6. Farrand P, Hussain F, Henessy E: The efficacy of the “mind map” study technique. Medical Education 2002; 36: 426-431. 7. Farthing GW: The Psychology of Consciousness. Prentice-Hall Inc., Simon and Schuster Company, Englewood Cliffs, New Jersey, 1992; 24-45. 8. Flint LS, Billi JE, Kelly K, Mandel L, Newel L, Stapleton ER: Education in adult basic life support trainig programs. Annals of Emergency Medicine 1993; 22: 468-474. 9. Gupta P, Cohen NJ: Theoretical and Computational Analysis of Skill Learning, Repetition Priming, and Procedural Memory. Psychological Review 2002; 109: 401-448. 10. Handley AJ, et al.: European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. Resuscitation 2001; 48: 199205. 11. Johnson A: Procedural memory and skill acquisition. In: Healy AF, Proctor RW (eds.) Handbook of psychology: Experimental psychology. New York: John Wiley and Sons, Inc. 2003; 499-523. 12. Leaf CM: The mind mapping approach: A model and framework for geodesic learning. Dissertation Abstracts International Section B: Humanities and Social Sciences 1998; 59(1-A): 0022. 13. Lester CA, Donelly D: Lay CPR trainees: retraining, confidence and Willingness to attempt resuscitation 4 years after training. Resuscitation 2000; 45: 77-82.

40

14. Liberman M, Goldberg N, Mulder D, Sampalis J: Teaching cardiopulmonary resuscitation to CEGEP students in Quebec – a pilot project. Resuscitation 2000; 47: 249-257. 15. Mento AJ, Martinelli P, Jones RM: Mind mapping in executive education: Aplications and outcomes. Journal of Management Development 1999; 18: 390-416. 16. Mészáros I: Hipnózis. Budapest, Medicina Könyvkiadó, 1984; 79-80. 17. Mocsai L: A mentális edzés. Átlövő 1999; 4: 14-15. 18. Morgan LI, Donelly PD, Lester CA, Assar DH: Effectiveness of the BBC’s 999 training roadshows on cardiopulmonary resuscitation: video performance of cohort of unforewarned participant at home six months afterwards. BMJ 1996; 313: 912-916. 19. Morris PE, Gruneberg MM: The Major Aspects of Memory. In: Morris PE, Gruneberg MM (eds.) Theoretical Aspects of Memory. London: Routledge, 1994; 36-37. 20. Nadaner D: Visual Imagery, Imagination, and Education. In: Egan K, Nadaner D (eds.): Imagination and Education. Milton Keynes, Open University Press, 1988; 202-203. 21. Polyánki B: Implementációs projektek alkalmazási lehetősége az innovatív iskolákban. Szakdolgozat, 2003. 22. Ryan ED, Simons J: Efficacy of mental imagery in enhancing mental rehearsal of motor skills. Journal of Sport Psychology 1982; 4: 41-51. 23. Smith A: Accelerated Learning in Practice. Brain-based methods for accelerating motivation and achievement. Network Educational Press, Stafford, 2000; (oldalszám nélkül). 24. Smith ER, Mackie DM: Szociálpszichológia. Budapest, Osiris Kiadó, 2001; 192-193. 25. Toms RJ: The effects of peer coaching on psychomotor skill retention in cardiopumonary resuscitation. Dissertation Abstracts International Section B: The Sciences and Engineering 1998; 59(5-B): 2102. 26. Unestahl LE: Inner mental training. Örebro, Sweden: Veje publishing, 1981. 27. Varga K, Diószeghy CS: Hűtésbefizetés avagy a szuggesztiók szerepe a mindennapi orvosi gyakorlatban. Budapest, Pólya Kiadó, 2001; 9-41. 28. Ward P, Johnson LA, Mulligan NW, Ward MC, Lones DL: Improving cardiopulmonary resuscitation skills retention: effect of two checklists designed to prompt correct performance. Resuscitation 1997; 34: 221-225. 29. Weitzenhoffer AM: The practice of hypnotism. A Wiley Interscience Publication, John Wiley and Sons, New York, 1989. 30. White KD, Ashton R, Lewis S: Learning a complex skill: Effects of mental practice, physical practice, and imagery ability. International Journal of Sport Psychology 1979; 10: 71-78. 31. Williams MH: The effects of a brain – based learning strategy, mind mapping, on achievement of adults in a training enviroment with consideration to learning styles and brain hemisphericity. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences 1999; 60(5-A): 1525. 32. Wood DP, Sexton JL: Self-hypnosis training and captivity survival. American Journal of Clinical Hypnosis 1997; 39: 3. A szerző pszichológus, PhD-hallgató a Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Multidiszciplináris orvostudományok – idegtudományok c. programjában. E-mail: [email protected]

EREDETI KÖZLEMÉNY

újraélesztés 2005/1.

FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

A cardiopulmonalis resuscitatio minősége kórházon belüli szívmegállás esetén (Quality of cardiopulmonary resusciaion during in-hospital cardiac arrest) Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, Edelson DP, Barry A, O’Hearn N, Vanden Hoek TL, Becker LB. JAMA 2005; 293: 305-310. A szívmegállás primer túlélése jelentősen függ az újraélesztés technikailag megfelelő, az aktuális evidenciákat legjobban összefoglaló szakmai ajánlásokat követő kivitelezésétől. Korábbi állatkísérletek kimutatták, hogy újraélesztés alatt a mellkasi kompressziók megszakítása (no-flow idő) negatívan befolyásolja a CPR sikerét. Az aktuális ajánlások világos útmutatásokat adnak a CPR helyes kivitelezésére, azonban a napi gyakorlatban a CPR végzésének minőségi paramétereit nem szoktuk mérni. A jelen vizsgálat célja a kórházon belül végzett CPR minőségi mutatóinak felmérése és azok összehasonlítása az érvényben lévő ajánlásokkal. Kb. 2,5 év alatt a chicagói egyetem kórházaiban 67 beteg kórházon belüli reanimációja során egy speciálisan módosított defibrillátor-monitor egység és érzékelők segítségével mérték a mellkasi kompressziók gyakoriságát, mélységét, a no-flow idők arányát (no-flow fraction – NFF), a lélegeztetések számát, volumenét. Bár nem volt primer végpont, post-hoc analízis során az adatokat összehasonlították a túlélési adatokkal. A vizsgálathoz nem a betegtől/családtól, hanem az aktuálisan ellátó team tagjaitól kértek szóbeli beleegyezést. A vizsgált 5 perces időszakot 30 másodperces egységekre bontották. A keringésmegállás legritkábban a délutáni órákban lépett fel, az iniciális ritmus az esetek 60%-ában PEA volt. A mellkasi kompressziók száma a 30 s-os egységek 28,1%-ában nem érte el a 90/min frekvenciát, és a kompressziós mélység is az esetek 37,4%-ában kevesebb volt, mint az előzetesen definiált 38 mm. A betegek több, mint 60,9%-át hiperventilálták, a lélegeztetések száma több volt, mint 20/min. Az átlagos NFF az ajánlás alapján kalkuláttól eltérően (10 s-os keringés/carotisvizsgálati idő percenként=0,17) 0,24 (±0,19) volt. ROSC 27 betegnél (40,3%) lépett fel, és 7 beteg (10,4%) távozott is a kórházból. A kompresszió és a ventiláció adatai nem változtak érdemben a későbbiekben sem az első 5 perc adataihoz viszonyítva. Az eredmények értékelésénél fontos annak hangsúlyozása, hogy a vizsgálatban részt vevő ellátók tudták, hogy a gép értékeli a CPR minőségi paramétereit, így elképzelhető, hogy a valós (nem ilyen tüzetesen vizsgált) életben a resuscitatio minőségi mutatói még gyengébbek. A másodlagos analízis során ugyan nem találtak szignifikáns különbséget a túlélők és a nem túlélők mellkasi kompressziós és lélegeztetési adataiban, de

ROSC esetén tendenciájában jóval kevesebb no-flow idő volt. A szerzők megállapítják, hogy vizsgálatukban az ismert ajánlásokhoz viszonyítva a CPR végzésének minősége ingadozó, több ízben eltért ezektől, még akkor is, ha jól képzett, gyakorlott team végezte. Kiemelik a kórházi resuscitatiók minőségi kontrolljának fontosságát és a további, ez irányú vizsgálatok végzésének szükségességét. A cardiopulmonalis resuscitatio minősége kórházon kívüli szívmegállás esetén (Quality of cardiopulmonary resusciaion during out-of-hospital cardiac arrest) Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sørebø H, Svensson L, Fellows B, Steen PA. JAMA 2005; 293: 299-304. A fent referált tanulmány ikertestvéreként hasonló vizsgálatot végeztek kórházon kívüli keringésmegállás eseteiben is. A vizsgálat elsődleges célja a mellkasi kompressziók időadatainak értékelése volt. Multicentrikus vizsgálat formájában, előzetes emlékeztető, felfrissítő jellegű ALS-tanfolyam elvégzése után a méréseket másfél éves vizsgálati időszakban ugyanazon módosított defibrillátor-monitor egység segítségével végezték el svédországi, angliai és norvég mentőszolgálatoknál. A norvég centrumban alkalmazott protokoll szerint VF/pulzus nélküli VT esetén a defibrillációs kísérletet és az egyes újabb ciklusokat is 3 perces mellkasi kompresszió előzte meg. Ugyancsak itt a defibrillátorokat manuális üzemmódban, míg a többi centrumban félautomata módon használták. A 3 centrum adataiból kitűnik, hogy a norvég városban, a legkisebb lélekszámú lakosság mellett, sokkal gyakoribb a szemtanúk előtt fellépő szívmegállás, az esetek felében volt laikus CPR is (a másik két centrumban 25, ill. 35%), azonban a mentő reakcióideje a másik két centrumhoz képest jóval rövidebb Angliában (London). 176 beteget vizsgáltak. Az ellátás során nem végeztek mellkasi kompressziókat az idő kb. felében (48%), de kivonva a pulzus- és EKG-ellenőrzéshez szükséges időt, a korrigált NFR is átlagosan 38%-ban volt. Amikor volt mellkasi kompresszió, az átlagosan 121/min frekvenciával történt, így figyelembe véve a no-flow (kompresszió nélküli) időszakokat is percenként 64 mellkasi kompresszióra került sor. A kompressziók mélysége átlagosan 34 mm volt, azonban az ajánlások által preferált 38–52 mm közötti értéket csak 28%-ban sikerült produkálni. Egy kompresszió során az ún. duty cycle alatt (vagyis egy kompresszió és felengedés) az időnek csak 42%-át fordították kompresszióra (ez azt jelenti, hogy nem kellő időn át volt a mellkas lenyomott állapotban, azaz túl hamar felengedték). Az

FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

41

előző vizsgálattól eltérően itt végig az ajánlások szerint sikerült a lélegeztetés. Bár a túlélés a vizsgálatban nem volt elsődleges végpont, mégis a vizsgált időszakban 61 betegnél (35%) értek el ROSC-t, 5/6 beteg élve, normális neurológiai státusszal távozott a kórházból. A túlélési adatokból a fenti, kórházon belüli vizsgálati adatok szerint itt is tendenciájában rövidebbek voltak a kompressziómentes időszakok, mint az elhunytaknál. Ugyanakkor az élve távozó betegeknél mind VF volt az alap ritmuszavar. A szerzők következtetéseikben megállapítják, hogy kórházon kívüli CPR során nem alkalmaztak mellkasi kompressziót az esetek kb. felében, és a legtöbb kompresszió túl felületes volt, ráadásul a mindenképpen fellépő egyéb késések (EKG, defibrillátor stb.) az összes kompresszió nélküli időnek csak kis részéért voltak felelősek. Ők is hangsúlyozták a folyamatos mellkasi kompressziók és az oktatás fontosságát.

volt. Ez utóbbi két ritmuszavar esetén jobbak voltak a túlélési arányok. A túlélők egyharmada (51-ből 16) jó neurológiai státusszal rendelkezett, és ezek közül egyik sem kapott három alkalomnál többször adrenalint, illetve nem reanimálták 31 percnél tovább a kórház sürgősségi osztályán. A szerzők következtetése szerint a területen bekövetkező keringésmegállást követő 8,6%-os túlélés nagyon szerény eredmény. A háromnál több alkalommal adott adrenalin, illetve az elhúzódó reanimatio esélytelen. A gyermekkori keringésmegállás kimenetele lehangoló, és nem javult az elmúlt három évtizedben. A szívmegállás háromfázisú modellje kamrafibrillációra alkalmazva egy nagy kiterjedésű városi mentőszolgálat esetén (The three-phase model of cardiac arrest as applied to ventricular fibrillation in large, urban emergency medical service)

Területen történt keringésmegállás epidemiológiája és kimenetele gyermekkorban. Prospektív tanulmány (A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest)

Vilke GM, Chan TC, Dunford JV, Metz M, Ochs G, Smith A, Fisher R, Poste JC, McCallum-Brown L, Davis DP

Young, KD, Gausche-Hill, M, McClung, CD, Lewis, RJ

Az újraélesztés 3 fázisú modelljének elméletét (elektromos, keringési, metabolikus fázisok) és a kamrafibrilláció ellátásánál az ezen alapuló, a 3–4 percen túl megkezdett CPR esetén a defibrilláció előtt alkalmazott legalább 1,5–3 perces mellkaskompressziók a túlélésre kifejtett jótékony hatását több tanulmány kimutatta (Weisfeld ML et al., JAMA 2002; Cobb LA et al., JAMA 1999; Wik L et al., JAMA 2003) és a Magyar Resuscitatiós Társaság 2003. évi felnőtt ALS-ajánlása (Újraélesztés, 2003) használatát megfontolható alternatívaként javasolja is. A jelen prospektív tanulmány célul tűzte ki az újraélesztés kimenetelének vizsgálatát az összeesésétől eltelt idő, illetve ez esetleges laikus CPR függvényében. A vizsgálatot 2001–2002-ben 18 hónap alatt, a San Diegót ellátó mentőszolgálatok vonzáskörzetében, 1,3 milliós populációban ellátott összes keringésmegállás elemzésével végezték. Az elemzés során kamrafibrilláció fennállásakor megkülönböztettek kardiális és nem kardiális etiológiát, az összeeséstől eltelt <4, 4–10, illetve >10 perces csoportokat, valamint a laikus CPR megtörténtét vagy hiányát, vizsgálták a betegek kórházi túlélését és neurológiai kimenetelét (Pittsburg-féle agyiteljesítmény-kategóriák). Az ellátott populációban a vizsgálat ideje alatt 1141 nem-traumás szívmegállás lépett fel, melyből 922 esetében merült fel kardiális etiológia, ebből 272 volt kamrafibrilláció (<4 perc: 18, 4–10 perc: 46, >10 perc: 37, ismeretlen [>4 perc] idejű: 171). Gyaníthatóan kardiális eredetű VF esetén a kórházi túlélés 15% volt, ezeknél a betegeknél a neurológiai kimenetel 82%-ban jó vagy közepes volt. Az összeeséstől eltelt <10 perc esetén a kórházi túlélés 22%-os volt. A legjobb túlélés a <4 perc összeeséstől eltelt idő esetén volt (39–40%), függetlenül attól, hogy történt-e laikus CPR vagy sem.

Pediatrics 2004; 114: 157-164. A tanulmány beszámol az eddigi legnagyobb esetszámú, területen bekövetkezett keringésmegállás epidemiológiai jellegzetességeiről, a túlélési arányról és a neurológiai kimenetelről prospektíve összegyűjtött adatok alapján. A tanulmányban két, városias jellegű kaliforniai megye 12 éven aluli vagy 40 kg testsúly alatti gyermekének adatait vizsgálták meg, akiknél a mentőszolgálat szakemberei keringés- vagy légzésmegállás tüneteit állapították meg az 1994–1997-es időszakban. A tanulmányban vizsgálták a kórházból elbocsátottak számát, az életkori megoszlást, a keringésmegállás etiológiáját, a fennálló ritmuszavar milyenségét, az esemény intervallumát és a neurológiai kimenetelt. Az eredmények szerint 599 gyermeknél 601 eset fordult elő (54% 1 éves kor alatt volt, 58% fiú). Az esetek 29%-ában sikerült spontán keringést elérni, 25%át vették fel kórházba, ahonnan 8,6% távozott élve. A leggyakoribb okok között a hirtelen csecsemőhalál és a trauma szerepelt. Ezekben az esetekben relatíve magasabb volt a halálozás. Ezt követte a légzőrendszer betegségei és a vízbefulladás relatíve kisebb halálozással. A keringésmegállásos esetek 26%-át látta laikus szemtanú és további 8%-át észlelt a segélynyújtó. A szemtanúk által észlelt esetekben magasabb volt a túlélési arány (16%). Az esetek 31%-ában az újraélesztést laikusok kezdték el, és ezekben az esetekben nem volt jobb a túlélők aránya. A keringésmegállást okozó ritmuszavarok 67%-ban asystolia, 24%-ban pulzusnélküli elektromos aktivitás és 9%-ban kamrafibrilláció 42

Resuscitation 2005; 64: 341-346.

FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

>4 perc esetén a laikus CPR szignifikánsan javította a túlélést (17% vs. 0%, ezen belül 4–10 perc esetén 27% vs. 0%, ismeretlen időintervallum esetén is 19% vs. 0%), mindhárom statisztikailag igen szignifikáns. Az összeeséstől eltelt >10 perc esetén nem volt kórházi túlélés. A szerzők megállapítják, hogy mivel a mentők általában 4 percen túl érnek a helyszínre, ezért a megkezdett laikus CPR (BLS) szignifikánsan javítja a túlélést. Ugyanakkor <4 perc esetén a laikus CPR nem befolyásolta a túlélést. Az eredmények jól alátámasztják a szívmegállás háromfázisú modelljére alapozott ellátást, és ajánlásként rámutatnak, hogy eredményeik alapján az összeeséstől számított 4 percen túl jótékony hatású lehet a defibrilláció előtt alkalmazott CPR. Az inkomplett mellkasfali dekompresszió hatása a coronaria- és agyi perfúziós nyomásokra resuscitatio során sertés szívmegállás modellen (Effects of incomplete chest wall decompression during cardiopulmonary resuscitation on coronary and cerebral perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest) Yannopoulos D, McKitte S, Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Benditt D, Lurie KG Resuscitation 2005; 64: 363-372. Ismert, hogy a mellkasi kompressziók dekompressziós fázisában generált negatív intrathoracalis nyomás szívóereje javítja a jobb szívfél vénás visszaáramlását, és ennek következtében javul a hemodinamika, így a szervek perfúziója és a túlélés. Újraélesztés során azonban – ahogy fárad vagy figyelmetlenné válik a kompressziókat végző segélynyújtó – gyakran megfigyelhető, hogy a segélynyújtó nem engedi a mellkast teljesen kitágulni a dekompressziós fázisban, a kompressziós pozícióban ottmaradó kezeire támaszkodva a beteg mellkasán „pihen”. A jelen kísérlet célja annak a hipotézisnek vizsgálata volt, hogy inkomplett mellkasfali tágulás esetén, amikor az intrathoracalis nyomás és a jobb pitvari nyomás pozitív marad, akkor a fentiek értelmében kedvezőtlenül változik-e a vénás visszaáramlás és hatására a kompresszióval elérhető aortanyomás, artériás középnyomás, coronaria- és cerebrális perfúziós nyomások. A vizsgálatban altatott, lélegeztetett, instrumentált sertéseken (9 állat) mérték a hemodinamikai paramétereket (artériás, jobb pitvari, intracranialis, systolés, diastolés és középnyomások) és az intracranialis nyomást. A mért értékekből számították ki a cerebrális (görbe alatti terület; systolés, diastolés vérnyomásértékek és az ICP különbsége; hagyományos módszer: MAP-ICP) és a coronaria systolés, diastolés és középnyomásokat és az intrathoracalis nyomás megközelítésére mérték a endotrachealis nyomást. 6 perc kezeletlen VF után automata kompresszió/dekompresszió készülékkel (thumper, 100/min, 5 cm mélyen: a standard AP mellkasátmérő negyede) az ajánlásoknak megfelelő resuscitatiót végeztek 3 percig (100%). Ezután a dekompressziós fázisban csak

¾-részben engedték fel a mellkast 1 percig (75%) (a teljes kompressziós távolság is lecsökkent így 4 cmre), míg végül újabb 1 percre visszatértek az eredeti beállításokra (100%). A vizsgálat során (100%–75%–100%) a jobb pitvari nyomás a 75% alatt emelkedett (4,8 vs. 5,6 vs. 4,3; p=0,1), az endotrachealis nyomás (–0,7 vs. –0,3 vs. –0,8) az artériás középnyomás (52 vs. 43 vs. 48), csökkent, az ICP (37 vs. 36 vs. 35) és a dekompresszió alatti ICP nem változott. A coronariaperfúziós nyomás (CPP) csökkent, és csak részben állt vissza (23 vs. 15 vs. 17), hasonlóan a cerebrális perfúziós nyomáshoz (CePP; görbe alatti területkülönbség: 313 vs. 89 vs. 170). Kiemelendő, hogy míg a systolés CePP 75% alatt nem változott szignifikánsan, addig a diastolés CePP (5,7 vs. –2,4 vs. 3,2) és a hagyományos módszer is szignifikánsan változott (14 vs. 7 vs. 13). A fenti elváltozásokat a szerzők lényegében tisztán mechanikus okokkal magyarázzák. A szerzők megállapítják, hogy a mellkasfal nem teljes kitágulásnak és így a diasztolés fázis alatt emelkedett intrathoracalis nyomásnak súlyos hemodinamikai következményei vannak az agyi és a coronariaperfúziós nyomásokban. Ezzel kapcsolatban kiemelik, hogy az újraélesztés oktatása során fel kell hívni a figyelmet a mellkasfal teljes kitágulásának fontosságára és a kompressziót végző személy fáradtsága miatti gyakoribb személyzetcsere szükségességére. A cardiopulmonalis resuscitatio során nátrium-bikarbonátot gyakrabban alkalmazó mentőszolgálatoknál javult az újraélesztés kimenetele (Improved resuscitation outcome in emergency megdical systems with increased usage of sodium bicarbonate during cardiopulmonary resuscitation) Bar-Joseph G, Abramson NS, Kelsey SF, Mashiach T, Craig MT, Safar P for the Brain Resuscitation Clinical Trial III (BRCH III) Study Group Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 6-15. A keringésmegállás során kialakuló acidózis kezelésére és az adrenalin vazokonstriktor hatásának elősegítésére a resuscitatio tudományának kezdete óta a nátrium-bikarbonát fontos, de rendkívül ellentmondásos szerepet töltött be. Az ajánlásokban a nátrium-bikarbonát intuitív módon került be, és napjainkra fokozatosan elvesztette előkelő helyét a szívmegállás kezelésében: a „10. percben adandó” státuszból lecsúszott a „25. perc után adható” kategóriába. Sajnos a nátrium-bikarbonát újraélesztés alatti alkalmazását támogató állatkísérleteken kívül prospektív humán vizsgálat nem történt. A szerzők az 1990–92 között végzett Brain Research Clinical Trial III (BRHC III) adatbázisát használták. Ebben a vizsgálatban standard szekvenciális és nagy dózisú adrenalin hatását hasonlították össze, azonban a nátrium-bikarbonát adagolását nem tiltotta a study protokoll. Aktuálisan ezt az adatbázist felhasználva retrospektív módon elemezték a bikarbonát-használat

FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

43

gyakoriságának és alkalmazásának a túlélésre kifejtett hatását. Hét ország 16 mentőszolgálata (az ellátott kórházakkal együtt) vett részt a vizsgálatban. A kórházban élőforduló szívmegállás, valamint a szokásos kizárási kritériumok (terhesség, trauma, mérgezés stb.) alapján folyt a munka. A mentőszolgálatoktól kapott adatok és az ellátás alapján 3 csoportba osztották a vizsgálati helyszíneket: gyakran, sok nátrium-bikarbonátot alkalmazók (az esetek >50%-ában, az első adag adrenalin után <10 perccel); ritkán, kevés bikarbonátot alkalmazók (az esetek <50%-ában, az első adag adrenalin után >10 perccel) és közepes mennyiségű nátrium-bikarbonát alkalmazó (az esetek <50%-ában, vagy az első adag adrenalin után >10 perccel) csoportokra. A BRCT III adatbázisában 2122 beteget szerepelt. Az egyes vizsgálati helyszínek által alkalmazott protokollok szerint nagyon jelentős különbség volt a bikarbonát-használatban (3,1% vs. 98,2%). A nátrium-bikarbonát használatának gyakorisága fordítottan aránylott az összeeséstől (r=–0,579, p=0,018), az ALS elkezdésétől (r=–0,685, p=0,003) és az első adag adrenalin beadásától (r=–0,611, p=0,012) a nátrium bikarbonát alkalmazásáig eltelt időkkel. A bikarbonátot gyakran alkalmazók között a ritkán alkalmazókhoz képest magasabb volt a keringés visszatérésének (ROSC) aránya (33,5% [CI: 30,0–37,0] vs. 25% [CI: 23,1–28,4]) és a kórházból való távozás aránya (5,3% [CI: 3,6–7,0] vs. 3,0% [CI: 2,0–4,0]); gyakoribb volt a jó neurológiai kimenetel (5,3% [CI: 3,6–7,0] vs. 2,1 [CI: 1,2–3,0]), azonban az összeeséstől az ALS elkezdéséig (8,5 perc [CI: 8,1–9,0] vs. 10,2 perc [CI: 9,8–10,6]), valamint az ALS kezdetétől az első adre-

nalin adagolásáig (7,0 perc [CI: 6,5–7,5] vs. 9,7 perc [CI: 9,2–10,2]) eltelt idő is kevesebb volt. Ugyanakkor a betegek ritkábban részesültek laikus BLS-ben (40% [CI: 37–45] vs. 47% [CI: 44,50]). Az adatok multivariáns regressziós analízise során a bikarbonát gyakoribb alkalmazása a ROSC (OR: 1,36 [CI: 1,08–1,7]) és a jó neurológiai kimenetel (OR: 2,18 [CI: 1,23–3,86]) független faktora volt. A szerzők megállapítják, hogy a nátrium-bikarbonát gyakoribb alkalmazása javította az újraélesztés primer sikerességének esélyét és a hosszú távú kimenetelt is, így alkalmazása hasznos lehet CPR során, ezért a kérdésben szükséges egy randomizált klinikai vizsgálat. Felhívják azonban a figyelmet arra is, hogy vizsgálatuk csak retrospektív volt, a bikarbonátot gyakrabban és ritkábban használó mentőszolgálatok között a határt mesterségesen húzták meg, és a most publikált adatok az akkori újraélesztési standardokkal elvégzett reanimációkról az 1990–92 közötti adatgyűjtés eredményei (bár hangsúlyozzák, hogy a korai defibrilláció koncepciója már része volt az alkalmazott protokollnak, és szerintük más jelentős változás nem történt azóta az ellátási sémákban). A szerkesztő megjegyzése: a vizsgálat érdekes, és tényleg arra hívja fel a figyelmet, mennyire kevés a bikarbonát adását támogató vagy az ellen állást foglaló klinikai vizsgálat. Ugyanakkor a jelen elemzés bizonyosan nem alkalmas ennél messzebb menő következtetés levonására, hiszen a több mint tíz évvel ezelőtt végzett resuscitatiók adatgyűjtése (még az egységes Utstein-forma 1991. évi bevezetése előtt) retrospektív analízissel olyan statisztikai módszer, mely kellően megbízhatatlan ahhoz, hogy relevanciát tulajdonítsunk neki.

MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG ON-LINE TAGFELVÉTEL, TAGSÁG MEGÚJÍTÁSA: www.reanimatio.org 44

FOLYÓIRATREFERÁTUMOK