TWIN PEAKS II INHOUD. Bemiddelingsfiches

INHOUD Dit document bevat de bemiddelingsfiches uitgewerkt door de sector en deels aangepast door BZB. De basis werd behouden, er zijn voornamelijk elementen toegevoegd om te voldoen aan de precontractuele informatieplicht. Ook hebben we een onderscheid gemaakt tussen verzekeringstussenpersonen die op onpartijdige basis advies verlenen en deze die dat niet doen.

TWIN PEAKS II Bemiddelingsfiches

Meer info over BZB? Ga naar www.bzb.be

INHOUDSTAFEL BEMIDDELINGSFICHES (sector) Onpartijdige analyse……………………………………………………………………………………………………………………………. Fiche voor een Verzekering Niet-Leven*…………………………………………………………………………………. Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering*……………… Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering*………………………….

Geen onpartijdige analyse Fiche voor een Verzekering Niet-Leven*…………………………………………………………………………………. Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering*……………… Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering*………………………….

Ken uw klant…………………………………………………………………………………………………………………………………………

OPGELET: De bemiddelingsfiches en de modeldocumenten zullen in de loop van het jaar wellicht nog aangepast worden en zijn evenals de modellen slechts hulpmiddelen. Tussenpersonen dienen zelf na te gaan in hoeverre ze passen in het gebruik binnen de organisatie van het kantoor. Het blijft hun verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat ze de AssurMiFID-regelgeving naleven. BZB aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid bij het gebruik van deze fiches. Verbonden agenten dienen de richtlijnen van hun principaal te volgen. * Aangepast door BZB op 03.07.2014

Jan De Makelaar Deze hoofding kan worden Aangepast op aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-999 Mijnstad 03.07.2014 door statuut van de tussenpersoon [email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be en de daaraan verbonden Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar, wettelijkFSMA-inschrijvingsnr. vereiste informatie ondernemingsnummer 99999 (makelaar, verbonden agent Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal of niet-verbonden agent) van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen]. [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.

Fiche voor een Verzekering Niet-Leven Informatie met betrekking tot onze dienstverlening De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen wat niet past]. Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29] Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.

Gegevens van de cliënt Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….…………………….. Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : …………. Postcode : ………………… Gemeente : ………………………………………………………………………………. Geboortedatum : ……………………………………………….. Rijksregisternummer:…………………………………….. Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….…………………….. Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : …………. Postcode : ………………… Gemeente : ………………………………………………………………………………. Geboortedatum : ……………………………………………….. Rijksregisternummer:……………………………………..

Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een Verzekering Niet-Leven 1. U wenst volgend risico te verzekeren : ……………………………………..…………………………………. Om u een verzekeringsproduct te kunnen aanbevelen dat beantwoordt aan uw wensen, maakt ons kantoor een correcte analyse van, enerzijds, het te verzekeren risico en, anderzijds, van uw verlangens en behoeften inzake de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst. In het kader van deze analyse werden u diverse vragen gesteld, onder meer betreffende de verzekeringnemer en de verzekerden, de beschrijving van het risico, de gewenste waarborgen, eventuele voorafgaande verzekeringscontracten en antecedenten en andere algemene opmerkingen en verduidelijkingen. Om een zo optimaal mogelijke verzekeringsdekking voor te kunnen stellen, wijzen wij u op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn en een verkeerde dekking. De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het product dat u wenst te onderschrijven, cfr. “Uw keuze als cliënt” of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen of modaliteiten opgenomen in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven, cfr. “Uw keuze als cliënt”.

2. Specifieke verlangens:

U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.

Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]”met volgende verzekeraars samen …………….. [verzekeraars invullen] en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het betrokken product. Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:…………………………………………………… [Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.] Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd. Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen] aan op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een niet-levensverzekering. Dit product beantwoordt immers qua type niet-levensverzekering en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften. Specifieke motivering: [Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde verzekeringsovereenkomst is gebaseerd].

Deel III. Uw keuze als cliënt voor een niet-levensverzekering [2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:] 1.

U volgt het advies verleend door ons kantoor en bevestigt dat u het door ons aanbevolen verzekeringsproduct wenst te onderschrijven.

2.

U volgt niet het advies verleend door ons kantoor en bevestigt uitdrukkelijk dat u het volgende verzekeringsproduct wenst te onderschrijven : [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen].

Specifieke motivering [Minstens in te vullen bij het slechts gedeeltelijk volgen van het advies van ons kantoor]:

U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen product overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.

2

Deel IV. Informatie U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier, maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren. Uw e-mailadres: ………………………………………………………………………………………………………. Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen: de informatiefiche van het gekozen product verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier de algemene voorwaarden van het gekozen product de bijzondere voorwaarden van het gekozen product belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website] overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website] andere:……………………………………..

U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door de FSMA goed te keuren reglement. Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding uitbetaald. Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres [e-mailadres ingeven]. [Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:………………………………………. Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar. Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd. Te …………………., op ………………………

Handtekeningen

De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is. Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Hoogstraat 139.

VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR. Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as. Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.

3


Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering Informatie met betrekking tot onze dienstverlening De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen wat niet past]. Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29] Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.

Gegevens van de cliënt Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……... Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..…………………. Geboortedatum: …………………………………………. Rijksregisternummer:…………………………………….. Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……... Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..…………………. Geboortedatum: …………………………………………. Rijksregisternummer:……………………………………..

Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering, wordt u de volgende checklist voorgelegd die op basis van uw antwoorden wordt ingevuld.

Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen en de Wet van 2 augustus 2002 betreffendehet toezicht op de financiële sector en de financiële diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten.

Verzekeringnemer

Particulier

Rechtspersoon

Aantal verzekerden

Een

Twee

Waarborg Overlijden

Bijkomende waarborg Invaliditeit

Welke waarborg(en) wenst u ?

waarborg Rente (tijdelijk of levenslang)

Wenst u een verzekering te onderschrijven in het kader van een (hypothecair) krediet

Nee

Ja, precisering hoeveel procent van het ontleende kapitaal u wenst te verzekeren: .......%

Wenst u een fiscaal voordeel te bekomen?

Ja

Nee

Hoe wenst u uw premie(s) te betalen ?

Eenmalige premie

Periodieke premies

Wat is de gewenste looptijd van het contract?

Bijkomende waarborg Overlijden t.g.v. een ongeval

…………..

Specifieke verlangens:

Tijdens het gesprek werden u in het kader van deze analyse diverse vragen gesteld, onder meer over de verzekeringnemer(s) en de verzekerden, de gewenste waarborgen desgevallend met inbegrip van de te verzekeren waarde, eventuele bestaande verzekeringscontracten en andere algemene opmerkingen en verduidelijkingen. De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het product dat u wenst te onderschrijven, en/of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen opgenomen in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.

Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]”met volgende verzekeraars samen …………….. [verzekeraars invullen] en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het betrokken product. Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:…………………………………………………… [Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.] Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd. Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen] aan op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering. Dit product beantwoordt immers qua type levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften.

2

Specifieke motivering: [Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde verzekeringsovereenkomst is gebaseerd].

Deel III. Uw keuze als cliënt voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering [2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:] 1.


2.



U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van het verzekeringsproduct overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.

Deel IV. Informatie U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier, maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren. Uw e-mailadres: ………………………………………………………………………………………………………. Wij hebben u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen: de informatiefiche van het gekozen product verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier de algemene voorwaarden van het gekozen product de bijzondere voorwaarden van het gekozen product belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website] overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website] andere:…………………………………….. U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door de FSMA goed te keuren reglement.

3

Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding uitbetaald. Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres [e-mailadres ingeven]. [Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:………………………………………. Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar. Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd. Te …………………., op ………………………

Handtekeningen



4

Jan De Makelaar Deze hoofding kan worden Aangepast op aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad 03.07.2014 door statuut [email protected], de tussenpersoon tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be en de daaraan verbonden Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar, wettelijkFSMA-inschrijvingsnr. vereiste informatie ondernemingsnummer 99999 (makelaar, verbonden agent Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal of niet-verbonden agent) van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen]. [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.

Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering Informatie met betrekking tot onze dienstverlening De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans. [Schrappen wat niet past] Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29] Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.

Gegevens van de cliënt Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……... Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..…………………. Geboortedatum: …………………………………………. Rijksregisternummer:…………………………………….. Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……... Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..…………………. Geboortedatum: …………………………………………. Rijksregisternummer:……………………………………..

Deel I. Uw verlangens en behoeften voor het sparen of beleggen met een levensverzekering [Indien het om een koppel gaat en dus twee namen werden ingegeven, moet deel 1 voor beide personen worden opgemaakt.] Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die hiervoor van belang zijn. 

Wat is uw leeftijd? Jonger dan 18 jaar Tussen 51 en 65 jaar

Tussen 18 en 35 jaar Ouder dan 65 jaar

Tussen 36 en 50 jaar




Wat is uw gezinssituatie? Ongehuwd



Nee

Wat is uw onderwijsniveau? Universitair Beroepsonderwijs



Wettelijk samenwonend/samenlevingscontract

Hebt u kinderen ten laste? Ja



Gehuwd

Hoger onderwijs Andere

Middelbaar onderwijs

Tot welke beroepsklasse behoort u? Ambtenaar Arbeider Student Gepensioneerde

Mandataris van een vennootschap Vrij beroep Zonder beroep Geen van voorgaande

Bediende Zelfstandige Diplomaat

Vorig beroep (indien relevant): ………………………………………………………… 

Wat wenst u? Sparen of beleggen met een lijfrente in combinatie met een recurrent inkomen



Wat is uw concrete spaar- en/of beleggingsdoelstelling? Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst. Een algemene vermogensgroei. Inspelen op beursontwikkelingen. Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen. Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).



Wenst u dat u of uw nabestaanden een aanvullende uitkering ontvangen in één van de volgende situaties? Overlijden Geen aanvullende uitkering



Andere

Neen

Hoe wenst u uw premie(s) te betalen? Eenmalige premie



Overlijden t.g.v. ongeval

Wenst u een fiscale aftrekbaarheid? Ja



Invaliditeit

Periodieke premies

Vrije premies

Hoeveel wenst u te betalen? (Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te vermelden) €……………………………….

2



Wat vertegenwoordigt dit bedrag ten opzichte van uw roerend vermogen? Minder dan 10% Tussen 10% en 25% Tussen 25% en 50% Meer dan 50%



Hoe lang mag uw geld vaststaan? Minder dan of gelijk aan 3 jaar Meer dan 3 en minder dan 8 jaar? Meer dan of gelijk aan 8 jaar en minder dan 16 Meer dan of gelijk aan 16



Moet u ondertussen geld kunnen afhalen? Neen



Regelmatig

Flexibel

Specifieke verlangens Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het bepalen van uw verlangens en behoeften?

Deel II. Advies Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” samen met volgende verzekeraars …………….……………………………………………………………………………………….[verzekeraars invullen]. en voert geen onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het betrokken product. Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:………………………………………………………. [Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.] Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.

[Gelieve hieronder te kiezen tussen situatie A: “Ons kantoor verleent een advies” of situatie B in het geval van enkel appriopriateness: “Ons kantoor verleent geen advies”.

3

Deel II A. Ons kantoor verleent een advies Ons kantoor verleent u advies. U bevestigt dat uw financieel overzicht die ons kantoor heeft opgesteld nog steeds actueel is, dat het mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en er derhalve geen nieuw financieel overzicht dient te worden opgesteld. Ons kantoor verleent u advies, maar ons kantoor beschikt niet over uw geactualiseerde financieel overzicht. Daarom werd een financieel overzicht van uw situatie gemaakt. Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.

Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en)[naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en) in te vullen] aan op basis van: - (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering; - (2) uw financieel profiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële draagkracht en uw financiële doelstellingen.

Dit/deze product(en) beantwoord(t)(en) aan uw verlangens en behoeften en is/zijn, gelet op uw financieel overzicht, geschikt voor u. U kiest ervoor om het advies van ons kantoor te volgen.

Specifieke motivering: [Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.]

Deel II B. Ons kantoor verleent geen advies Ons kantoor verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen over uw kennis en ervaring die ons kantoor vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat ons kantoor hierop mag voortgaan in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te worden beantwoord. Ons kantoor verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord.

Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage. Het/de door u gekozen product(en): [naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en) in te vullen]. Dit/deze product(en) werd(en) door u gekozen na voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering. U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor wil verzekeren en erkent tevens dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en).

Verder te preciseren door het kantoor: Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend. Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt ons kantoor u dat het/de door u gekozen product(en) niet passend is/zijn. Ons kantoor waarschuwt u dat het kantoor niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn.

4

Deel III. Informatie U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijk verplichte informatie niet op papier, maar indien het kan elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren. E-mailadres: …………………………………………………………………………………………………………….. Op basis van uw keuze, hebben wij u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen: de informatiefiche van het/de gekozen product(en) verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier de algemene voorwaarden van het/de gekozen product(en) de bijzondere voorwaarden van het/de gekozen product(en) het belangenconflictenbeleid ( indien geen communicatie via website) overzicht vergoedingen (indien geen communicatie via website) andere: ...................................................

U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door de FSMA goed te keuren reglement. Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding uitbetaald. Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres [e-mailadres ingeven]. [Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:…………..……….……………………… Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar. Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd. Te …………………., op ………………………

Handtekeningen

De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is. Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Hoogstraat 139. VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR. Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as. Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be. 5

Jan De Makelaar Deze hoofding kan worden Aangepast op aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad 03.07.2014 door statuut van de tussenpersoon [email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be en de daaraan verbonden FSMA-inschrijvingsnr. Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar, wettelijk vereiste informatie ondernemingsnummer 99999 (makelaar, verbonden agent Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal of niet-verbonden agent) van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen]. [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.

Fiche voor een Verzekering Niet-Leven Gegevens met betrekking onze dienstverlening De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen wat niet past]. Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29] Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.

Gegevens van de cliënt Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….…………………….. Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : …………. Postcode : ………………… Gemeente : ………………………………………………………………………………. Geboortedatum : ……………………………………………….. Rijksregisternummer:…………………………………….. Naam : ………………………………………………………………….Voornaam : …………….…………………….. Adres : ………………………………………………………………..………………… Nr. : ………. Bus : …………. Postcode : ………………… Gemeente : ………………………………………………………………………………. Geboortedatum : ……………………………………………….. Rijksregisternummer:……………………………………..

Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een Verzekering Niet-Leven 1. U wenst volgend risico te verzekeren : ……………………………………..…………………………………. Om u een verzekeringsproduct te kunnen aanbevelen dat beantwoordt aan uw wensen, maakt ons kantoor een correcte analyse van, enerzijds, het te verzekeren risico en, anderzijds, van uw verlangens en behoeften inzake de te onderschrijven verzekeringsovereenkomst. In het kader van deze analyse werden u diverse vragen gesteld, onder meer betreffende de verzekeringnemer en de verzekerden, de beschrijving van het risico, de gewenste waarborgen, eventuele voorafgaande verzekeringscontracten en antecedenten en andere algemene opmerkingen en verduidelijkingen. Om een zo optimaal mogelijke verzekeringsdekking voor te kunnen stellen, wijzen wij u op het risico op onderverzekering, oververzekering, dubbel verzekerd zijn en een verkeerde dekking. De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het product dat u wenst te onderschrijven, cfr. “Uw keuze als cliënt” of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen of modaliteiten opgenomen in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven, cfr. “Uw keuze als cliënt”.

2. Specifieke verlangens:

U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.

Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor Ons kantoor werkt voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het betrokken product. Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:…………………………………………………… [Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.] Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd. Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen] op basis van : - (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een nietlevensverzekering, en - (2) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare nietlevensverzekeringen die beantwoorden aan uw verlangens en behoeften.

Dit product beantwoordt immers qua type niet-levensverzekering en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften. Specifieke motivering : Hier moeten de elementen worden gepreciseerd waarop het advies voor een bepaalde verzekeringsovereenkomst is gebaseerd.

Deel III. Uw keuze als cliënt voor een niet-levensverzekering [2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:] 1.


2.



U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen product overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.

2


U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door de FSMA goed te keuren reglement. Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding uitbetaald. Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres [e-mailadres ingeven]. [Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:………………………………………. Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar. Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd. Te …………………., op ………………………

Handtekeningen



3


Fiche voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering Informatie met betrekking tot onze dienstverlening De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans [Schrappen wat niet past]. Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. [Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29] Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.

Gegevens van de cliënt Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……... Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..…………………. Geboortedatum: …………………………………………. Rijksregisternummer:…………………………………….. Naam:…………………………………………………….Voornaam: ……………….………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……... Postcode:……………….Gemeente: .………………………………………………………………..…………………. Geboortedatum: …………………………………………. Rijksregisternummer:……………………………………..

Deel I. Uw verlangens en behoeften voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering wordt u de volgende checklist voorgelegd die op basis van uw antwoorden wordt ingevuld.


Verzekeringnemer

Particulier

Rechtspersoon

Aantal verzekerden

Een

Twee

Waarborg Overlijden

Bijkomende waarborg Invaliditeit

Welke waarborg(en) wenst u ?

waarborg Rente (tijdelijk of levenslang)

Wenst u een verzekering te onderschrijven in het kader van een (hypothecair) krediet

Nee

Ja, precisering hoeveel procent van het ontleende kapitaal u wenst te verzekeren: .......%

Wenst u een fiscaal voordeel te bekomen?

Ja

Nee

Hoe wenst u uw premie(s) te betalen ?

Eenmalige premie

Periodieke premies

Wat is de gewenste looptijd van het contract?

Bijkomende waarborg Overlijden t.g.v. een ongeval

…………..

Specifieke verlangens:

Tijdens het gesprek werden u in het kader van deze analyse diverse vragen gesteld, onder meer over de verzekeringnemer(s) en de verzekerden, de gewenste waarborgen desgevallend met inbegrip van de te verzekeren waarde, eventuele bestaande verzekeringscontracten en andere algemene opmerkingen en verduidelijkingen. De door u gegeven antwoorden zijn terug te vinden in het verzekeringsvoorstel van het product dat u wenst te onderschrijven, en/of worden weerspiegeld in de waarborgomschrijvingen opgenomen in de bijzondere voorwaarden van het product dat u wenst te onderschrijven U bevestigt nauwkeurig alle bekende omstandigheden te hebben meegedeeld die redelijkerwijs moeten worden beschouwd als gegevens die van invloed kunnen zijn op deze analyse.

Deel II. Gemotiveerd advies van ons kantoor Ons kantoor voert voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het betrokken product. Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:…………………………………………………… [Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.] Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd. Wij bevelen u het verzekeringsproduct [naam van het product en de verzekeringsonderneming in te vullen] aan op basis van - 1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering; - (2) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare levensverzekeringen andere dan een spaar- of beleggingsverzekering die beantwoorden aan uw verlangens en behoeften. Dit product beantwoordt immers qua type levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering en voornaamste kenmerken aan uw verlangens en behoeften. 2


Deel III. Uw keuze als cliënt voor een levensverzekering andere dan een spaar- of beleggingsverzekering [2 mogelijkheden – 1 aan te kruisen en eventueel in te vullen:] 1.


2.



U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van het verzekeringsproduct overeenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.


U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door de FSMA goed te keuren reglement.

3

Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding uitbetaald. Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres [e-mailadres ingeven]. [Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan:…………………………………..……. Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar. Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd. Te …………………., op ………………………

Handtekeningen

De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998 (hierna ‘de Wet Privacy’ genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, zoals gewijzigd door de Wet van 22 februari 2006 en waaraan ons kantoor als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is. Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Hoogstraat 139. VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR. Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as. Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be.

4

Jan De Makelaar Deze hoofding kan worden Aangepast op aangepast naargelang het Verzekeringsstraat 1, B-999 Mijnstad 03.07.2014 door statuut [email protected], de tussenpersoon tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be en de daaraan verbonden Fout! Onbekende naam voor documenteigenschap. als verzekeringsmakelaar, wettelijkFSMA-inschrijvingsnr. vereiste informatie ondernemingsnummer 99999 (makelaar, verbonden agent Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal of niet-verbonden agent) van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen]. [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.

Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering Informatie met betrekking tot onze dienstverlening De communicatie over deze verzekeringsbemiddelingsdienst verloopt in het Nederlands/Frans. [Schrappen wat niet past] Ons kantoor is gerechtigd volgende verzekeringsbemiddelingsdiensten te verstrekken: de werkzaamheden die bestaan in het adviseren over verzekeringsovereenkomsten, het aanbieden, het voorstellen, het verrichten van voorbereidend werk tot het sluiten van verzekeringsovereenkomsten, dan wel in het assisteren bij het beheer en de uitvoering ervan. Toegelaten takken: [vb. 1a, 01b, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10a, 10b, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29] Sinds 30 april 2014 is de AssurMiFID–regelgeving van toepassing op ons kantoor. Overeenkomstig deze gedragsregels voert ons kantoor een beleid met betrekking tot het beheer van belangenconflicten bij het verlenen van diensten van verzekeringsbemiddeling. U vindt hierover meer informatie op onze website [exacte webadres weergeven). Of indien niet kan worden gecommuniceerd via website:] Een algemene beschrijving van ons belangenconflictenbeleid vindt u in bijlage.

Gegevens van de cliënt Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……... Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..…………………. Geboortedatum: …………………………………………. Rijksregisternummer:…………………………………….. Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………… Nr.: ……….. Bus: ……... Postcode: ………………. Gemeente: .………………………………………………………………..…………………. Geboortedatum: …………………………………………. Rijksregisternummer:……………………………………..

Deel I. Uw verlangens en behoeften voor het sparen of beleggen met een levensverzekering [Indien het om een koppel gaat en dus twee namen werden ingegeven, moet deel 1 voor beide personen worden opgemaakt.] Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die hiervoor van belang zijn. 

Wat is uw leeftijd? Jonger dan 18 jaar Tussen 51 en 65 jaar

Tussen 18 en 35 jaar Ouder dan 65 jaar

Tussen 36 en 50 jaar




Wat is uw gezinssituatie? Ongehuwd



Nee

Wat is uw onderwijsniveau? Universitair Beroepsonderwijs



Wettelijk samenwonend/samenlevingscontract

Hebt u kinderen ten laste? Ja



Gehuwd

Hoger onderwijs Andere

Middelbaar onderwijs

Tot welke beroepsklasse behoort u? Ambtenaar Arbeider Student Gepensioneerde

Mandataris van een vennootschap Vrij beroep Zonder beroep Geen van voorgaande

Bediende Zelfstandige Diplomaat

Vorig beroep (indien relevant): ………………………………………………………… 

Wat wenst u? Sparen of beleggen met een lijfrente in combinatie met een recurrent inkomen



Wat is uw concrete spaar- en/of beleggingsdoelstelling? Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst. Een algemene vermogensgroei. Inspelen op beursontwikkelingen. Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen. Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).



Wenst u dat u of uw nabestaanden een aanvullende uitkering ontvangen in één van de volgende situaties? Overlijden Geen aanvullende uitkering



Andere

Neen

Hoe wenst u uw premie(s) te betalen? Eenmalige premie



Overlijden t.g.v. ongeval

Wenst u een fiscale aftrekbaarheid? Ja



Invaliditeit

Periodieke premies

Vrije premies

Hoeveel wenst u te betalen? (Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te vermelden) €……………………………….

2



Wat vertegenwoordigt dit bedrag ten opzichte van uw roerend vermogen? Minder dan 10% Tussen 10% en 25% Tussen 25% en 50% Meer dan 50%



Hoe lang mag uw geld vaststaan? Minder dan of gelijk aan 3 jaar Meer dan 3 en minder dan 8 jaar? Meer dan of gelijk aan 8 jaar en minder dan 16 Meer dan of gelijk aan 16



Moet u ondertussen geld kunnen afhalen? Neen



Regelmatig

Flexibel

Specifieke verlangens Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het bepalen van uw verlangens en behoeften?

Deel II. Advies Ons kantoor voert voor “[gewenste soort van verzekeringsproduct invullen]” een onpartijdige analyse uit van de markt met betrekking tot het betrokken product. Ons kantoor biedt volgende verzekeringsovereenkomsten aan:………………………………………………………. [Hier vult u de informatie in over de soorten verzekeringsovereenkomsten die de cliënt wenst te sluiten en verwijst u naar de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden.] Ons kantoor heeft u geïnformeerd over de ter zake geldende dekkingen en de (algemene en bijzondere) voorwaarden. De infofiches van de voorgestelde verzekeringsproducten werden u bezorgd.

[Gelieve hieronder te kiezen tussen situatie A: “Ons kantoor verleent een advies” of situatie B in het geval van enkel appriopriateness: “Ons kantoor verleent geen advies”.

3

Deel II A: Ons kantoor verleent een advies Ons kantoor verleent u advies. U bevestigt dat uw financieel overzicht die ons kantoor heeft opgesteld nog steeds actueel is, dat het mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en er derhalve geen nieuw financieel overzicht dient te worden opgesteld. Ons kantoor verleent u advies, maar ons kantoor beschikt niet over uw geactualiseerde financieel overzicht. Daarom werd een financieel overzicht van uw situatie gemaakt. Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage.

Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en)[naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en) in te vullen] aan op basis van: - (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering; - (2) uw financieel profiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële draagkracht en uw financiële doelstellingen. - (3) een onpartijdige analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare spaar- of beleggingsverzekeringen die beantwoorden aan uw verlangens en behoeften.

Dit/deze product(en) beantwoord(t)(en) aan uw verlangens en behoeften en is/zijn, gelet op uw financieel overzicht, geschikt voor u. U kiest ervoor om het advies van ons kantoor te volgen.


Deel II B. Ons kantoor verleent geen advies Ons kantoor verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen over uw kennis en ervaring die ons kantoor vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat ons kantoor hierop mag voortgaan in het kader van deze verzekeringsbemiddelingsprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te worden beantwoord. Ons kantoor verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord.

Uw financieel overzicht vindt u terug in bijlage. Het/de door u gekozen product(en): [naam van het/de product(en) en de verzekeringsonderneming(en) in te vullen]. Dit/deze product(en) werd(en) door u gekozen na voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering. U bevestigt dat ons kantoor geen verdere marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor wil verzekeren en erkent tevens dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en).

Verder te preciseren door het kantoor: Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend. Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt ons kantoor u dat het/de door u gekozen product(en) niet passend is/zijn. Ons kantoor waarschuwt u dat het kantoor niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn.

4

Deel III. Informatie U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijk verplichte informatie niet op papier, maar indien het kan elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren. E-mailadres: …………………………………………………………………………………………………………….. Op basis van uw keuze, hebben wij u de volgende documenten overgemaakt en met u overlopen: de informatiefiche van het/de gekozen product(en) verzekeringsvoorstel/inschrijvingsformulier de algemene voorwaarden van het/de gekozen product(en) de bijzondere voorwaarden van het/de gekozen product(en) het belangenconflictenbeleid [indien geen communicatie via website] overzicht vergoedingen [indien geen communicatie via website] andere: ...................................................

U ontvangt met betrekking tot deze verzekeringsovereenkomst/-dienst rapporten overeenkomstig een nog door de FSMA goed te keuren reglement. Voor onze diensten van verzekeringsbemiddeling ontvangen wij een vergoeding van de verzekeringsonderneming. Deze vergoeding maakt deel uit van de premie die u als klant betaalt. [Volgens de circulaire dient u de cliënt vooraf inlichten over het bestaan, de aard en het bedrag van alle inducements sensu stricto. Wie dit wenst, kan bijvoorbeeld volgende paragraaf inlassen:] De basisvergoeding voor deze polis bedraagt ??? % van de verzekeringspremie. Daarnaast wordt door de verzekeringsonderneming een bijkomende vergoeding uitbetaald. Meer informatie vindt u hierover op onze website [exacte webadres ingeven of indien er niet kan gecommuniceerd worden via de website:] Een overzicht van de vergoedingen die ons kantoor ontvangt, vindt u in bijlage. Voor bijkomende inlichtingen of vragen kan u terecht in ons kantoor of via het volgende e-mailadres [e-mailadres ingeven]. [Indien u zelf rechtstreeks kosten aanrekent aan de cliënt, dan dient u deze ook hier te vermelden:] Ons kantoor rekent u voor onze verzekeringsbemiddelingsdienst volgende kosten aan: …………………………………………. Daarnaast vindt u in de polis/ informatiefiche een overzicht van kosten en lasten die u betaalt aan de verzekeraar. Opgemaakt in twee exemplaren, waarvan er één aan de cliënt(en) wordt overhandigd. Te …………………., op ………………………

Handtekeningen


VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR. Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as. Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be. 5

versie 27/06/2014

Jan de Makelaar Verzekeringsstraat 1, B-9999 Mijnstad [email protected], tel: 01/234.56.78, fax: 01/234.56.78, www.jandemakelaar.be FSMA-inschrijvingsnr. 99999 als verzekeringsmakelaar ondernemingsnummer 9999 Het kantoor bezit een rechtstreekse of middellijke deelneming van 10% of meer van de stemrechten of van het kapitaal van [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen invullen]. [namen en adressen van de verzekeringsondernemingen of de moederondernemingen van de verzekeringsondernemingen invullen] bezit[ten] een rechtstreekse of middellijke deelneming van meer dan 10% van de stemrechten of van het kapitaal van het kantoor.

Financieel Overzicht - Vragenlijst voor de cliënt (=verzekeringnemer): Naam: …………………………………………………….Voornaam: ……………….…………………………………..

Voor welke perso(o)n(en) wordt dit document ingevuld?  voor uzelf samen met uw partner  enkel voor uzelf A. Kennis en ervaring 1) Opleiding en kennis Hebt u vanuit uw opleiding of via zelfstudie specifieke kennis opgebouwd over financiën? a. Neen, ik heb geen kennis opgebouwd over financiën. b. Ja, ik heb kennis opgebouwd over financiën. 2) Beroep en kennis Hebt u beroepsmatig specifieke kennis opgebouwd over financiën? a. Neen, ik heb geen kennis opgebouwd over financiën. b. Ja, ik heb beroepsmatig kennis opgebouwd over financiën. 3) Ervaring en interesse Op welke manier informeert u zich over de financieel-economische wereld? a. Dit interesseert me niet of nauwelijks. Ik ga zelf niet op zoek naar informatie. b. Ik lees regelmatig de financiële bladzijden in mijn krant. c. Ik zoek actief financiële informatie op. Daarnaast ga ik op zoek naar bijkomende informatie op het internet of woon ik geregeld informatieavonden over dit onderwerp bij. d. Ik volg de financiële markten beroepshalve. Ik werk bijvoorbeeld voor een financiële instelling, een beursvennootschap of de financiële afdeling van een bedrijf. 3) Kennis en ervaring per product



A. Kennis van spaar- en beleggingsverzekeringen

Kruis de producten aan die u kent, waarbij kennen betekent dat u een goed idee hebt van de risico’s, het verwachte rendement en de fiscale kenmerken van de beleggingen die in deze categorie thuishoren.

Kruis de producten aan waarin u momenteel belegt of waarin u de afgelopen 5 jaar heeft belegd

occasioneel

regelmatig

Volume van de belegging (gelieve een indicatie te geven van de ordegroottes van de geïnvesteerde bedragen)

Levensverzekering met gewaarborgd rendement (tak 21-spaarverzekering) Levensverzekering zonder gewaarborgd rendement, gekoppeld aan beleggingsfondsen (tak 23-beleggingsverzekering) Levensverzekering zonder gewaarborgd rendement, maar met bescherming van het geïnvesteerd kapitaal, gekoppeld aan beleggingsfondsen (tak 23beleggingsverzekering) Levensverzekering die een luik met gewaarborgd rendement combineert met een luik zonder gewaarborgd rendement (tak 21/tak 23- beleggingsverzekering) VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR. Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/547 58 71 – Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as. Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op www.fsma.be. 2


De mogelijke onderliggende activa waarin een tak 23 verzekering kan beleggen :

Aandelen Obligaties en andere vastrentende producten (bijvoorbeeld kasbons, termijnrekeningen,…) Andere (te preciseren):…….

Kapitalisatiecontract met gewaarborgd rendement (Tak 26-spaarverzekering)



B. Kennis van andere financiële producten

Preciseer welke andere financiële producten u kent, waarbij kennen betekent dat u een goed idee hebt van de risico’s, het verwachte rendement en de fiscale kenmerken van de beleggingen die in deze categorie thuishoren.

Kruis de producten aan waarin u momenteel belegt of waarin u de afgelopen 5 jaar heeft belegd

occasioneel

regelmatig

Volume van de belegging (gelieve een indicatie te geven van de ordegroottes van de geïnvesteerde bedragen)

Kent u andere financiële producten? Zo ja, gelieve te preciseren welke en per categorie aan te geven of u hierin reeds belegt of heeft belegd in de afgelopen 5 jaar.



B. Financiële situatie 4) Vermogen: Roerende goederen Wat is de waarde van uw roerend vermogen (cash, spaar- en zichtrekening, levensverzekering, obligaties, aandelen en andere beleggingen) a. b. c. d. e.

minder dan 12.500 EUR van 12.500 tot 50.000 EUR van 50.000 tot 125.000 EUR van 125.000 tot 250.000 EUR meer dan 250.000 EUR

5) Vermogen: Onroerende goederen Bent u eigenaar van een onroerend goed (huizen, appartementen, bouwgronden)? a. Neen, ik ben geen eigenaar van een onroerend goed. b. Ja, ik ben eigenaar van vastgoed voor eigen gebruik (gezinswoning). c. Ja, ik ben eigenaar van meerdere onroerende goederen en/of niet allemaal voor eigen gebruik. 6) Inkomenssituatie A. Wat is uw maandelijks netto-inkomen (loon, uitkeringen, huurinkomsten, intresten)? a. b. c. d.

minder dan 1.500 EUR van 1.500 tot 3.000 EUR van 3.000 tot 5.000 EUR meer dan 5.000 EUR

B. Hoeveel bedragen uw regelmatige maandelijkse lasten (lening aflossen, huur, energiefacturen, huishouden)? a. b. c. d.

minder dan 750 EUR van 750 tot 1.500 EUR van 1.500 tot 2.500 EUR meer dan 2.500 EUR

7) Mogelijkheid tot sparen Hoeveel kunt u maandelijks sparen, rekening houdend met uw regelmatige uitgaven (energiefacturen, huishouden, lening aflossen, …)? a. b. c. d.

minder dan 250 EUR van 250 tot 500 EUR van 500 tot 1000 EUR meer dan 1000 EUR



8) Verwachting evolutie financiële situatie Hebt u momenteel objectieve indicaties dat uw financiële situatie binnen een termijn van 1 jaar zal wijzigen? a. ja, negatief b. neen c. ja, positief

C. Doelstellingen 9) Doelstelling Wat is uw belangrijkste spaar- en/of beleggingsdoelstelling? a. b. c. d. e.

Streven naar een bedrag (vermogen) voor een specifieke uitgave in de toekomst. Een algemene vermogensgroei. Inspelen op beursontwikkelingen. Een extra (maandelijks) inkomen als aanvulling op mijn huidig inkomen. Een aanvulling op mijn toekomstig inkomen (bijvoorbeeld aanvullend pensioen).

10) De termijn van uw doelstelling Wat is uw spaar- en/of beleggingshorizon? a. b. c. d.

minder dan of gelijk aan 3 jaar minder dan of gelijk aan 8 jaar minder dan of gelijk aan 16 jaar langer dan 16 jaar

D. Uw houding t.o.v. risico 11) Welke beschrijving past het best bij uw spaar- en/of beleggingsvoorkeuren? a. Ik hecht belang aan kapitaalbehoud, zelfs als dat ten koste gaat van rendement. b. Om het rendement te verhogen wil ik met mijn beleggingen wel enig risico nemen, maar beperkt. Voor het grootste deel van mijn vermogen streef ik toch naar veilige beleggingen. c. Rendement en beperking van risico zijn voor mij allebei belangrijk. Ik weet dat om meer rendement te halen, ik wat meer risico moet nemen. d. Ik ga voor een zo hoog mogelijk rendement en aanvaard daarvoor sterke koersschommelingen die tot (grote) verliezen kunnen leiden.



12) Hoe zou u reageren indien uw spaar- en/of beleggingsverzekering op korte termijn sterk zouden dalen? a. Ik zie dit als een opportuniteit om voordelig bij te kopen. b. Ik behoud mijn beleggingen of verzekeringen, maar volg de evolutie van kortbij op. c. Ik overweeg om mijn beleggingen of verzekeringen geheel of gedeeltelijk van de hand te doen om de verliezen te beperken. d. Ik slaap hier niet van en doe onmiddellijk mijn beleggingen of verzekeringen van de hand.

13) Hoe zou u reageren op schommelingen van uw spaar- en/of beleggingsverzekering doorheen de looptijd van de overeenkomst? a. b. c. d.

Ik reageer niet. Schommelingen zijn namelijk inherent aan spaar- en/of beleggingsverzekeringen. Matig. Vooral het resultaat op einddatum interesseert mij. Sterk. Ik zal de schommelingen op de voet opvolgen. Zeer sterk. Ik denk er aan om mijn spaar- en/of beleggingsverzekeringen te verkopen.

14) Als de spaar- en/of beleggingsverzekering die u voor ogen heeft, fors lager zou uitkomen dan verwacht, kunt u dat dan opvangen met ander inkomen en/of vermogen? a. b. c. d.

Erg moeilijk; tegenvallers kan ik zeer moeilijk opvangen. Ik moet deze tegenvaller opvangen door mijn uitgaven te verlagen. Ik zou deze tegenvaller kunnen compenseren met andere inkomsten. Dit vormt voor mij geen probleem.


TWIN PEAKS II INHOUD. Bemiddelingsfiches

Recommend Documents