Tweede Martini Reumatologie Symposium Dik en dan? Donderdag 5 maart 2015

Tweede Martini Reumatologie Symposium Dik en dan ?

Donderdag 5 maart 2015

Met medewerking van

Disclosure sheet (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven •  Sponsoring of onderzoeksgeld •  Honorarium of andere (financiële) vergoeding •  Aandeelhouder •  Andere relatie, namelijk …

geen

nvt

nvt nvt nvt nvt

Programma voor de pauze 18:30 uur

Opening en Quiz Jan van der Tuin, huisarts

18:40 uur

Een dik gewricht vanuit het perspectief van de orthopedisch chirurg Reinoud Brouwer

19:00 uur

Een dik gewricht vanuit het perspectief van de reumatoloog Marc Bijl

19.30 uur

Pauze

Programma na de pauze 19:45 uur

Behandeling van kristalartropathie anno 2015 Marcel Posthumus, reumatoloog

20.05 uur

Medicamenteuze behandeling van jicht; farmacotherapeutische mythes ontrafeld Ithamar Brinkman, apotheker

20:25 uur

Take home messages Marc Bijl en Marcel Posthumus

20.30 uur

Antwoorden quiz en discussie Jan van der Tuin

Quiz •  Jan van de Tuin, huisarts

Voorbeeld vraag •  Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose.

•  Ja/Nee

Vraag 1 •  Dit is Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist

•  Ja/Nee

Vraag 2 •  Een haemartros dient acuut gespoeld te worden om kraakbeenschade te voorkomen

•  Ja/Nee

Vraag 3 •  Een warme dikke knie, 3 maanden na het plaatsen van een totale knie prothese is sterk verdacht voor een infectie

•  Ja/Nee

Vraag 4 •  Een man van 21 jaar presenteert zich met een dikke knie, zonder trauma in de anamnese. Hij heeft vermoedelijk reumatoïde artritis.

•  Ja/Nee

Vraag 5 •  Een patient meld zich met pijn in beide enkels en huidafwijkingen. U vermoed het syndroom van Löfgren

•  Ja/Nee

Vraag 6 •  Deze patient van 48 jaar heeft vermoedelijk reumatoide artritis.

•  Ja/Nee

Vraag 7 •  Deze patiente van 41 jaar heeft kalknagels en “osteo-artritis”

•  Ja/Nee

Vraag 8 •  Wanneer gestart wordt met een urinezuurverlagende behandeling zonder anti-inflammatoire profylaxe is kans op een “acute jicht flare” 25-31%.

•  Ja/Nee

Vraag 9 •  Tijdens een urinezuurverlagende behandeling is de internationaal geadviseerde streefwaarde van het serum urinezuur < 0,36 mmol/l.

•  Ja/Nee

Vraag 10 •  Verapramil veroorzaakt een stijging van de colchicine spiegel

•  Ja/Nee

Vraag 11 •  Candesartan verlaagt de urinezuurspiegel

•  Ja/Nee

Een dikke knie

dr. Reinoud W. Brouwer Orthopedisch chirurg [email protected]

Inhoud

•  •  •  •  •  •  • 

Doel presentatie Diagnose anamnese en lichamelijk onderzoek Aanvullende diagnostiek Bij status na een totale knie prothese Wanneer insturen en naar wie NHG standaarden Take home messages

Doel presentatie

Kennis delen van de orthopedische oorzaken van een gezwollen knie Wanneer insturen (acuut/ regulier)? Naar wie?

Dikke knie

•  •  •  •  • 

Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Diagnose Behandeling

Anamnese •  •  •  •  •  • 

Duur klachten Acuut ontstaan Oorzaak Klachten gerelateerd aan belasting Voorgeschiedenis Medicatie gebruik (antistolling, prednison)

Lichamelijk onderzoek algemeen

•  •  • 

Algehele malaise Temperatuur Looppatroon, belastbaar

Lichamelijk onderzoek vd knie

•  •  •  •  •  •  • 

Locatie en aard zwelling Temperatuur Stands afwijking ROM (actief en passief) Stabiliteit Specifieke drukpijn Patellofemoraal

Locatie en aard zwelling

•  •  • 

Intra-articulair/ extra-articulair Lokaal/ diffuus Consistentie

Oorzaken intra-articulaire zwelling

• 

Artritis

• 

Hemarthros

•  Mechanisch (hydrops) (meniscus, kraakbeen, corpus liberum) • 

(Chronische) kruisband instabiliteit

Artritis

•  Infectieus Hematogeen iatrogeen postoperatief

•  Reumatische aandoeningen •  Reactief

Haemarthros

• 

Antistolling?

•  Traumatisch (kruisband ruptuur, patella luxaties en fracturen) • 

Onderliggende pathologie

• 

Ontlasten?

Mechanische oorzaak

•  Meniscus pathologie degeneratief versus acuut •  Kraakbeen pathologie •  Corpus liberum

Extra-articulaire zwelling

• 

Bursitis

• 

Bakerse cyste

• 

Meniscus cyste

• 

Ganglion

Overige oorzaken van een dikke knie

Aanvullende diagnostiek

• 

Bloed onderzoek: ja

• 

Standaard röntgen: ja

• 

MRI: nee

Bij een totale knie prothese

• 

Altijd warmer en dikker de eerste 3- 6 maanden postoperatief

• 

Altijd naar de orthopedisch chirurg

• 

AB profylaxe?

Wanneer insturen en naar wie

• 

acuut versus regulier

• 

orthopedisch chirurg versus reumatoloog

NHG-standaarden

• 

artritis

• 

niet traumatologische knie problemen bij kinderen en volwassenen

• 

Traumatische knieproblemen

Take home messages

Waarschijnlijkheidsdiagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek vaak goed mogelijk. Verdenking bacteriële artritis acuut insturen Bloed onderzoek en standaard röntgen is te overwegen, maar geen MRI Laagdrempelig overleg: [email protected]

•  drugs songs

Behandeling kristalarthropathieën Anno 2015

Jicht

Pseudojicht

Hydroxyapatiet

Marcel Posthumus, reumatoloog


Jicht

Pseudojicht

Hydroxyapatiet


•  Is de diagnose juist ? •  Behandeling acute kristalartritis •  Behandeling chronische kristalarthropathie •  Jicht: (www.nhg.org/themas/publicaties/richtlijn-jicht) •  •  •  • 

Urinezuurverlagende therapie (beetje pathofysiologie) Behandeldoel Follow-up Wanneer verwijzen ?

•  Comorbiditeit

Is de diagnose juist ? •  Man 42 jaar, bekend met hypertensie •  •  •  • 

Sinds 1 dag hevige pijn Tpv de grote teen van de rechter voet Ooit eerder gehad, minder erg, was na 2 dagen over Gezwollen, rood & warm MTP-1 gewricht

•  Podagra (jicht ?) •  Sens 96% •  Spec 97%

Differentiaal diagnose “red hot joint”

•  Kristalartritis •  Jicht •  Pseudojicht (Calcium PyroPhosphate deposition Disease (CPPD) •  Hydroxy Apatite Deposition Disease (HADD)

•  Bacteriële artritis •  Eerste uiting van een polyartritis: •  Artritis psoriatica •  Reactieve artritis

•  Osteo-artritis •  Palindroom reuma

Differentiaal diagnose

Jicht ? •  "Gout calculator" •  .

•  Of ?

Sneldiagnostiek onbewezen jicht

Sneldiagnostiek onbewezen jicht •  Kort consult reumatoloog •  Gewrichtspunctie waarna polarisatiemicroscopie •  Terugverwijzing met diagnose wel/geen jicht •  Bel tijdens kantooruren huisartsenlijn: 050-5246960 •  NB: •  Er wordt alleen diagnostiek verricht •  De behandeling wordt aan de verwijzer over gelaten

Sneldiagnostiek onbewezen jicht •  Kort consult reumatoloog •  Gewrichtspunctie en polarisatiemicroscopie •  Eventueel m.b.v. (eigen) echo

“Double contour sign” op echo (in relatie tot jicht)

•  •  •  • 

Sensitiviteit: Specificiteit: Pos. voorspellende waarde: Neg. voorspellende waarde:

77% (22-92%) 75% (98-100%) 74% 78%

Differentiaal diagnose “red hot joint”

•  Kristalartritis •  Jicht •  Pseudojicht (CPPD) •  Hydroxy Apatite Deposition Disease (HADD)

•  Bacteriële artritis Spoedopvang/orthopedie •  Eerste uiting van een polyartritis: •  Artritis psoriatica •  Reactieve artritis

•  Osteo-artritis •  Palindroom reuma


•  Is de diagnose juist ? •  Behandeling acute kristalartritis •  Behandeling chronische kristalarthropathie •  Jicht: •  •  •  • 

Urinezuurverlagende therapie Behandeldoel Follow-up Wanneer verwijzen ?


Pathofysiologie

NSAIDs

Behandeling acute kristalartritis •  NSAID •  Naproxen 2 dd 500 mg met ulcusprofylaxe •  Diclofenac 2 dd 75 mg met ulcusprofylaxe •  Etoricoxib 1 dd 90 of 120 mg

•  Colchicine: •  Colchicine 2-3 dd 0,5 mg

•  Corticosteroïden: •  Prednisolon 1 dd 30 mg gedurende 7 dagen •  Triamcinolonacetonide 40-80 mg intra-articulair

Behandeling acute kristalartritis •  Medicatie: •  NSAID •  Colchicine: •  Corticosteroïden

•  Rust •  Koelen •  “Goed gesprek” !

“Goed gesprek” •  Jicht: •  Dieet; alcohol (bier), fructose rijke soft drinks, purine rijk voedsel (orgaan & rood vlees, seafood) •  Lifestyle adviezen (bewegen, afvallen) •  Comedicatie •  Comorbiditeit

•  Pseudojicht/Hydroxy Apatite Deposition Disease •  Belasting/gebruik


•  Is de diagnose juist ? •  Behandeling acute kristalartritis •  Behandeling chronische kristalarthropathie •  Jicht: •  •  •  • 




•  Behandeling chronische kristalarthropathie •  Pseudojicht/HADD •  Continueren behandeling acute kristalartritis •  Laagst mogelijke effectieve doseringen zoeken •  Veel uitleg over gebruik, belasting

•  Jicht: •  •  •  • 


Pathofysiologie •  Genetische + omgevingsfactoren (dieet) Hyperuricemie + Factor tijd + uitlokkende factor X

Jicht

(en comorbiditeit)

Pathofysiologie

Hyperuricemie •  Risicofactor voor jicht •  Maar ook geassocieerd met: •  •  •  • 

Metabool syndroom, Hypertensie Nierinsufficientie Cardiovasculaire aandoeningen

•  Heeft pro-inflammatoir effect

Hyperuricemie •  Pro-inflammatoir effect

Endotheeldysfunctie

•  Igv jicht: •  Toename pro-inflammatoir effect •  Verdere toename cardiovasculair risico

Hyperuricemie •  Wel essentieel om jicht te kunnen krijgen •  Maar geen diagnostische test •  Verhoogde waarden komen vaak voor: 10-20% (NB: prevalentie van jicht is 1-2%) •  In acute fase nogal eens verlaagd/normaal !

•  Heeft pro-inflammatoir effect

Urinezuurverlagende behandeling •  Indicaties: •  •  •  • 

> 3 jichtaanvallen/jaar Topheus jicht Erosief/destructief jicht Urinezuurstenen

•  = ernstig jicht

Urinezuurverlagende behandeling •  NHG standaard artritis •  Een bevredigend therapieresultaat is een aanvaardbare aanvalsfrequentie of het verdwijnen van jichttophi. •  Een daling van het urinezuur moet dan zichtbaar worden.

•  Alle reumatologie richtlijnen •  Serum urine uur < 0,36 mmol/l (< 0,30 in ernstige gevallen)

Urinezuurverlagende behandeling •  Behandeldoel moet ons inziens zijn: •  Serum urine uur < 0,36 (igv ernstige gevallen < 0,30) & •  Geen artrititiden meer en/of afname tophi & •  Geen NSAIDs of colchicine of prednisolon meer

!

Urinezuurverlagende behandeling •  Profylaxe •  Continueer NSAID, colchicine of prednisolon minimaal 3-6 maanden •  Kans op (demotiverende) “flair” anders 38-75% ! •  Bij voorkeur pas afbouwen als doelen zijn bereikt

•  Allopurinol •  •  •  • 

Toevoegen als acute aanval goed gedempt is. Start met 1 dd 100 mg (kreatklaring < 30ml/min: 1 dd 50 mg) Verhoog dosis 1x/maand op geleide urinezuurspiegel (Maximale dosering 900 mg).

“Alternatieven” •  Benzbromaron •  •  •  •  • 

Bijv. igv allopurinol allergie Niet zinvol bij kreatklaring < 20 ml/min Gecontra-indiceerd igv urinezuurstenen Dosering 50-200 mg/dag (max 300 mg) Wordt soms gecombineerd met allopurinol

•  Febuxostat •  1 dd 80-120 mg

“Alternatieven” •  Interleukine-1 remmers •  Canakinumab •  Anakinra •  Rilonacept

Behandeling actieve artritis

•  Uricase derivaten •  Pegloticase •  Rasburicase

•  Uricosurica •  Lesinurad

Urinezuur verlagende therapie

“Alternatieven”

“Alternatieven” •  Interleukine-1 remmers •  Canakinumab •  Anakinra •  Rilonacept

•  Uricase derivaten •  Pegloticase •  Rasburicase

•  E.a.

“Follow up” •  Therapietrouw •  Blijkt laag te zijn: slechts 10-46% ? •  Is te verbeteren door: •  Herhaaldelijke uitleg/voorlichting (over jicht & comorbiditeit) •  Jaarlijkse gesprek inclusief o.a. laboratorium (o.a. urinezuur, kreatinine)

•  Interessant artikel(tje)

Wanneer verwijzen ? •  Igv twijfel over de diagnose •  Sneldiagnostiek mogelijkheid; zorgdomein

•  Ernstig destructief en/of topheus jicht •  Jicht bij ernstige nierinsufficientie •  Kreatklaring < 30 ml/min

•  Therapieresistent jicht

Samenvattend

(= 0,36 µmol/l)

Medicamenteuze behandeling van jicht: farmacotherapeutische mythes ontrafeld Ithamar Brinkman Ziekenhuisapotheker

Comedicatie ?

- Tot 74% van patiënten met jicht heeft ook hypertensie - Veel co-morbiditeiten zoals hartfalen, hyperlipidemie en nierfalen

- Statines - Diuretica - ACE-remmers - Vitamine K-antagonisten - Enzovoort …..

Colchicine + Statines: verhoogde kans myopathie

- Volgens informatorium medicamentorum “1E” - Kans tot wel 20% wordt gerapporteerd

• 

Mechanisme: Het mechanisme is onbekend. Beide middelen kunnen myopathie veroorzaken, mogelijk is er sprake van een additief effect. Colchicine remt P-gp. Sommige statines zijn substraat voor P-gp, mogelijk wordt de uitscheiding via P-gp verminderd bij combinatie met colchicine.

Advies van de KNMP

Het risico op myopathie is verhoogd; zowel statines als colchicine kunnen myopathie veroorzaken. Staak het statine (tijdelijk) OF vervang colchicine Als de combinatie toch wordt gegeven..

•  monitor creatinekinase- en nierfunctiewaarden •  informeer de patiënt over de mogelijke verschijnselen (snel opkomende hevige spierpijn en soms minder plassen of donkere bruine urine). De patiënt moet onverklaarde spierpijn of spierzwakte direct melden •  geef interactiefolder I-19 mee •  Risicofactoren: verminderde nierfunctie, hoge totale cumulatieve dosis colchicine.

Hogere kans

- Hogere dosis (beide middelen) - Slechte nierfunctie (vooral eGFR <30ml/min) - Lipofiele statine (ator, simva) (fluva, prava, rosu) - Diabetes - Vitamine D gebrek - Schildklier aandoening - Reumatoide artritis - Alcoholisten - Erfelijkheid

Voorlichten + afspraken apotheek

- Letten op (onverklaarbare) spierpijn

- Hevige spierpijn: direct staken statine + contact - (Eventueel) CK waarde meten - Switchen statine naar hydrofyle statine zoals fluva - Dosering verlagen - Zorg dat de apotheek weet dat je informatie hebt gegeven!!

Colchicine + CYP3A4 remmers

claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, voriconazol, verapamil, diltiazem

•  De colchicinespiegel kan stijgen door CYP3A4-remmers, met als gevolg ernstige bijwerkingen. Algemeen advies –  de combinatie moet worden vermeden. Een jichtaanval kan worden behandeld met prednison (7 dagen 30mg/dag, daarna 1dd 5mg) –  Als de combinatie toch wordt voorgeschreven overweeg verlaging van de colchicinedosering (1dd 0,5mg, doseren op geleide bijwerkingen) –  Risicofactoren: verminderde nierfunctie, hoge totale cumulatieve dosis colchicine.

Antihypertensiva: verhoogde kans op jicht ?

- Tot 74% van patiënten met jicht heeft ook hypertensie

Diuretica (zowel lis als thiazide)

Apothekertekst Lisdiuretica en thiaziden kunnen de urinezuurconcentratie in het bloed verhogen en daardoor jichtaanvallen veroorzaken.

•  Advies - Maak de voorschrijver attent op een verhoogd risico op optreden van jicht en adviseer de voorschrijver om een alternatief voor te schrijven volgens de vigerende richtlijnen. •  Echter, de NHG-Standaard Artritis (2009) beschouwt diuretica niet als risicofactor voor het ontstaan/verergeren van jicht.

Antihypertensiva en risico op jicht

Case control studie met 25000 jicht patiënten en 50000 controles

Medicament

RR

95% CI

Ca-antagonisten

0.87

0.82-0.93

Losartan

0.81

0.70-0.94

Diuretica

2.36

2.21-2.52

B-blokkers

1.48

1.40-1.57

ACEi

1.24

1.17-1.32

Non-losartan ARB

1.29

1.16-1.43

Choi HK, BMJ 2012; ePub

Een invalshoek Uit NTVG (2007;151:458-60). :

•  De bevinding in het artikel van Janssens et al. 2006 dat diuretica de incidentie van jicht niet verhogen, betekent niet dat diuretica bestaande jicht niet verergeren. •  Patiënten met jicht en hypertensie indien mogelijk een alternatief te kiezen voor een diureticum, bijvoorbeeld losartan dat de urinezuurspiegel verlaagt. •  Jicht is naar alle waarschijnlijkheid een stapelingsziekte. Hierdoor duurt het lang voordat een matig verhoogde serumurinezuurspiegel tot jicht leidt en is het verschil in incidentie van jicht bij normale en bij matig verhoogde serumurinezuurspiegels, over een periode van één tot enkele jaren, zeer gering.

•  Bij een patiënt met jicht kan het echter ook lang duren voordat de bestaande stapeling is opgeheven. Na instelling van medicatie die de urinezuurspiegel adequaat verlaagt, kunnen er nog gedurende meerdere maanden jichtaanvallen voorkomen. •  Patiënten met bestaande jicht kunnen hierdoor gevoeliger zijn voor de urinezuurverhogende effecten van diuretica dan patiënten zonder jicht. •  Bottom line: diuretica vermijden, en als het echt nodig is: extra urine zuur spiegels en z.n. dosis allopurinol aanpassen

Allopurinol

• 

IA met acenocoumarol (2 pijltjes FNT-trombosedienst)

• 

Allergische reactie

• 

Weinig bijwerkingen

• 

1X per jaar NF / urinezuurconcentratie

Bedankt voor de aandacht

Vragen???

Quiz •  Jan van de Tuin, huisarts

Vraag 1 •  Dit is Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist

•  Ja: muts op •  Nee: muts af

Verpleegkundig specialist •  Dit is Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist

•  Antwoord: ja (muts op)

Vraag 2 •  Een haemartros dient acuut gespoeld te worden om kraakbeenschade te voorkomen


Haemartros •  Een haemartros dient acuut gespoeld te worden om kraakbeenschade te voorkomen

•  Antwoord: nee (muts af)

Vraag 3 •  Een warme dikke knie, 3 maanden na het plaatsen van een totale knie prothese is sterk verdacht voor een infectie


Knieprothese •  Een warme dikke knie, 3 maanden na het plaatsen van een totale knie prothese is sterk verdacht voor een infectie


Vraag 4 •  Een man van 21 jaar presenteert zich met een dikke knie, zonder trauma in de anamnese. Hij heeft vermoedelijk reumatoïde artritis.


Mono-artritis •  Een man van 21 jaar presenteert zich met een dikke knie, zonder trauma in de anamnese. Hij heeft vermoedelijk reumatoïde artritis.


Vraag 5 •  Een patient meld zich met pijn in beide enkels en huidafwijkingen. U vermoed het syndroom van Löfgren


Löfgren •  Een patient meld zich met pijn in beide enkels en huidafwijkingen. U vermoed het syndroom van Löfgren

•  Antwoord: ja (muts op)

Vraag 6 •  Deze patient van 48 jaar heeft vermoedelijk reumatoide artritis.


Topheus jicht •  Deze patiente van 48 jaar heeft vermoedelijk reumatoide artritis. •  Antwoord: nee (muts af)

Vraag 7 •  Deze patiente van 41 jaar heeft kalknagels en “osteo-artritis”


Artritis psoriatica •  Deze patiente van 41 jaar heeft kalknagels en “osteo-artritis” •  Antwoord: nee (muts af) psoriasisnagels artritis

Vraag 8 •  Wanneer gestart wordt met een urinezuurverlagende behandeling zonder anti-inflammatoire profylaxe is kans op een “acute jicht flare” 25-31%.


“Flare” •  Wanneer gestart wordt met een urinezuurverlagende behandeling zonder anti-inflammatoire profylaxe is kans op een “acute jicht flare” 25-31%.

•  Antwoord: Nee: muts af (Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. Borstad GC. J Rheumatol 2004).

Vraag 9 •  Tijdens een urinezuurverlagende behandeling is de internationaal geadviseerde streefwaarde van het serum urinezuur < 0,36 mmol/l.


Urinezuur < 0,36 •  Tijdens een urinezuurverlagende behandeling is de internationaal geadviseerde streefwaarde van het serum urinezuur < 0,36 mmol/l.

•  Antwoord: Ja (muts op) (Evolution of management of gout: a comparison of recent guidelines. Khanna PP. Curr Opin Rheumatol 2015).

Vraag 10 •  Verapramil veroorzaakt een stijging van de colchicine spiegel


Verapramil •  Verapramil veroorzaakt een stijging van de colchicine spiegel

•  Antwoord: Ja (muts op)

Vraag 11 •  Candesartan verlaagt de urinezuurspiegel


Candesartan •  Candesartan verlaagt de urinezuurspiegel


Eliminatievraag 1 •  Deze patiente heeft vermoedelijk een topheus jicht.


Artrose duimbasis; “square hand” •  Deze patiente heeft vermoedelijk een topheus jicht. •  Antwoord: nee (muts af)

Eliminatievraag 2 •  Dit is een jichttophus

•  Ja: muts op •  Nee: muts af.

Mucoïdcyste •  Dit is een jichttophus •  Antwoord: nee (muts af).

Mucoidcyste

Eliminatievraag 3 •  Deze patient heeft vermoedelijk een artritis psoriatica


Artritis psoriatica mutilans •  Deze patient heeft vermoedelijk een artritis psoriatica •  Antwoord: ja (muts op)

Eliminatievraag 4 •  Deze wielerfan staat hier te wachten in Italië


Tour de France

•  Deze wielerfan staat hier te wachten in Italië •  Antwoord: nee (muts af)

Eliminatievraag 5 •  In 2014 zagen de reumatologen in het Martini ziekenhuis ..... unieke patienten met een kristalartropathie

Eliminatievraag 5 •  In 2014 zagen de reumatologen in het Martini ziekenhuis ..... Unieke patienten met een kristalartropathie Jicht CPPD Totaal

2011 154 7 161

2012 197 19 216

2013 240 40 280

2014 246 31 277

Take home messages 1.  2.  3.  4.  5.  6. 

Verdenking septische artritis orthopeed (spoed) Verdenking niet-septische artritis reumatoloog Jicht in potentie destructief Jicht is goed te behandelen Allopurinol is veilig Geef “flair”profylaxe igv urinezuur verlagende therapie & streef naar een serum urinezuur < 0,36 mmol/l. http://martiniziekenhuis.nl/presentaties

Gastsprekers

Met medewerking van

Tweede Martini Reumatologie Symposium Dik en dan? Donderdag 5 maart 2015

Recommend Documents