TWA Osteoporose, fractuur- en valpreventie Apeldoornse Standaard Revisie 2013

TWA Osteoporose, fractuur- en valpreventie Apeldoornse Standaard Revisie 2013

Deze transmurale werkafspraak betreft de volgende categorieën patiënten patiënten die vragen hebben over osteoporose, zonder dat er klachten zijn patiënten die >3 maanden >7,5 mg prednison of equivalenten per dag (gaan) gebruiken patiënten > 50 jaar met een recente fractuur of ziekten/medicatie met mogelijk botverlies patiënten met osteoporose die mogelijk een verhoogd valrisico hebben (en daardoor extra verhoogd risico op fracturen) patiënten die vallen door onduidelijke oorzaak of een verhoogd valrisico hebben

Anamnese Aanwijzingen voor één of meer wervelfracturen rugpijn (episoden): ontstaanswijze, duur, ernst en beloop, lokalisatie en uitstraling, invloed van houding en beweging, beperkingen in het dagelijks functioneren opvallende lengtevermindering, (recente) postuurverandering Risicofactoren voor osteoporose Zie tabel risicoscore blz. 2 Valrisico mobiliteitsstoornissen eerder gevallen polyfarmacie urine incontinentie psychofarmaca en/of cardiale medicatie cognitieve en/of stemmingsstoornis voetproblemen beperkte fysieke activiteit visusstoornissen veiligheid in huis

Lichamelijk onderzoek Bij verdenking osteoporose BMI, lengte en gewicht klop- druk- en asdrukpijn van de wervelkolom beperkingen bij opstaan, lopen en andere bewegingen; vorm van de wervelkolom: versterkte thoracale kyfose, cervicale en lumbale lordose; uitpuilen van de voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en bekkenkam. Bij vallen en verhoogd valrisico bloeddruk liggend en staand na 1, 2 en 3 minuten onderzoek looppatroon, evenwicht waaronder proprioceptie en sensibilitieit onderste ledematen.

Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek BSE, alkalisch fosfatase: bij vermoeden van een ontsteking of maligniteit. TSH of calcium/fosfaat: bij vermoeden van hyperthyreoïdie of hyperparathyreoïdie. Vitamine D-spiegel meten, streefwaarde boven de 75 nmol/l Beeldvormende diagnostiek bij het vermoeden van een wervelinzakking of wervelmetastasen.

Aanpassing Definitieve Revisie TWA CBO “Osteoporose Fractuur - en Valpreventie” van 2011 / Uitgave Commissie Transmurale Werkafspraken Apeldoorn e.o/ januari 2014

1

Botdichtheidmeting: Vraag een botdichtheidmeting aan bij een risicoscore ≥4. Fractuur risicoscore: bij een totaal van 4 punten of meer wordt een dexa geadviseerd. Risicofactor

Risicoscore

Gewicht < 60 kg en /of BMI < 20 kg/ m ² Leeftijd > 60 jaar Leeftijd > 70 jaar (dan risicoscore > 60 jaar niet extra meetellen) Eerdere fractuur na het 50e levensjaar Heupfractuur bij een ouder Verminderde mobiliteit Reumatoïde artritis Meer dan één keer vallen in het laatste jaar Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose * Gebruik van glucocoricosteroïden ( > 3mnd; ≥ 7,5 mg/dag)

1 1 2 1 1 1 1 1 1 4

*Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose: Onbehandeld hypogonadisme bij mannen en vrouwen, inflammatoire darmziekten en malabsorptie, chronische inflammatoire aandoeningen, orgaantransplantatie, diabetes mellitus (type 1 en 2), onbehandelde hyperthyroïde of overgsubstitueerde hypothyreoïde, primaire hyperparathyreoïdie, COPD, pernicieuze anemie.

Richtlijnen Beleid


2

Voorlichting en niet medicamenteuze adviezen

vermindering van botmassa komt veel voor bij ouderen. Bij osteoporose is er een verhoogd risico op botbreuken inactiviteit of immobilisatie vermijden; stimuleer lichaamsbeweging totaal 1000-1200 mg. Calcium (4 zuivelconsumpties) per dag. actief beleid ten aanzien van valpreventie om (gevolgen van) val-risicofactoren te verminderen en daarmee risico op fracturen

Valpreventie navraag valincidenten wees terughoudend met het voorschrijven van benzodiazepinen. bij mobiliteits-/evenwichtsstoornissen, herhaaldelijk vallen of valangst: overweeg fysio- of oefentherapie voor gerichte kracht- en balanstraining / valangst-reductie-training bij een verminderde visus: zo mogelijk correctie visus, aandacht voor verlichting en drempels. bij orthostatische hypotensie: overweeg verwijzing valpoli geriatrie voor verdere analyse en behandeling; geef leefregels (zie DKS of website geriatrie Gelre)

Medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling met bisfosfonaten bij: abnormaal verminderde botdichtheid: T-score ≤ -2,5 röntgenologisch aangetoonde wervelfractuur Gebruik van corticosteroïden of equivalenten > 3 maanden >7,5 mg per dag: behandeling met bisfosfonaten en vit.D 800 IE, zonodig calcium. Bisfosfonaten: Alendronaat: 1x p.w. 70 mg of Risedronaat: 1x p.w. 35 mg Contra-indicatie voor gebruik bisfosfonaten: Barrett oesophagus

Evaluatie Evaluatie na vijf jaar middels een dexa scan. Indien geen verbetering, overweeg een verwijzing. Calcium: Bij inname < 4 zuivelconsumpties/dag: 1 x dd 500 mg. calcium Bij inname < 2 zuivelconsumpties/dag: 1x dd 1000 mg. calcium Vitamine D: Voorstel medicatie bij bewezen of sterk vermoeden op Vit D deficientie: Bij sterk vermoeden op Vit D deficientie (hoogrisicogroepen: bewoners verzorging- en verpleeghuizen/gesluierde vrouwen, minder dan 15 min/dag buiten): Oplaaddosering éénmalig colecalciferol 50.000 IE in 10 ml unit dose. Bereken tekort: 40 x (175 – gemeten Vit D spiegel) lichaamsgewicht. Oplaasdosis 50.000 IE per week tot spiegel is bereikt. Onderhoudsdosering: colecalciferol 1dd 800 IE (=20 µg) in de vorm van vitamine D aquosum (Davitamon D) druppels (10 resp. 20 druppels) óf colecalciferol 50.000 IE in 10 ml unit dose 1x per 2 maanden (vergelijkbaar met ca. 800 IE per dag). Voor patiënten die naast vitamine D3 ook calciumsuppletie nodig hebben zijn er combinatiepreparaten colecalciferol 800 IE/calcium 500 mg beschikbaar. Overweeg suppletie bij personen die nooit in de buitenlucht komen en bij personen met een vitamine D-deficiëntie (800 IE) per dag.


3

Bepaal Vitamine D spiegel

Bereken vitamine D tekort (in IE)¹4: 40 x (75 – gemeten vitamine D-spiegel) x lichaamsgewicht (kg)

Opladen: 50.000IE colecalciferol -drank 1 x per week, totdat het ‘berekende vitamine D tekort’ is aangevuld Let op (ivm frequente fouten bij opladen) op recept noteren: - aantal eenheden (IE) - stopdatum opladen

Onderhoudsdoses:

-

800 IE colecalciferol per dag of 5600 IE per week of 25000 IE per maand of 50.000 IE per 2 maanden

Controle spiegel: na 6 maanden controle vitamine D spiegel

Spiegel ≥75 nmol/L

Huidige dosis continueren

Spiegel <75 nmol/L

Onderhoudsdosis verhogen Controleer spiegel na 6 maanden (indien spiegel < 75 nmol/L, dan onderhoudsdosis verder ophogen etc)

Controles: na 3 maanden en na 1 jaar controle na 5 jaar evaluatie en dexa

Verwijzing Verwijs vrouwen <50 jaar en mannen <65 jaar met osteoporotische wervelfracturen. Overweeg verwijzing bij: een nieuwe wervelfractuur die is ontstaan tijdens behandeling met bisfosfonaten. hevige pijn en onvoldoende effect bedrust/medicamenteuse therapie. afwijkende lab-waarden: calcium en fosfaat. intolerantie voor bisfosfonaten. verdenking op secundaire osteoporose bijv. hyperparathyreoïdie, hypogonadie, M.Kahler. voor diagnostiek bij vallen verwijzen naar valpolikliniek tenzij specifieke problematiek bij mobiliteitsproblemen verwijzing naar ergotherapeut voor oefenen met hulpmiddelen, activatie en verbeteren conditie en spierkracht verwijzing naar fysiotherapeut onvoldoende verbetering dexa bij 5 jaar evaluatie Botontkalkingsteam polikliniek 055-5811813 (osteoporose verpleegkundige, endocrinoloog, nefroloog, reumatoloog)


4

Valpoli geriatrie (geriater, verpleegkundige geriatrie en fysiotherapeut) tel.nr. voor overleg/afspraak: 055-5818395 (secr geriatrie) of verwijzing via fax 055 5818409 of via zorgdomein

Terugverwijzing Na instelling behandeling wordt patiënt i.p. terugverwezen naar de huisarts, deze wordt middels een brief geïnformeerd.

Verantwoording en achtergrond Werkgroep TWA Osteoporose, fractuur- en valpreventie, H.W. Bolhuis (chirurg), Y.Vermeeren (nefroloog), H. Oosting (huisarts) A.Kalf (geriater), J. Kuenen ( endocrinoloog) M.van de Pavert (coördinator transmuralezorg). NHG standaarden duizeligheid (2002) en osteoporose (2005), CBO richtlijnen osteoporose en valpreventie bij ouderen


5

TWA Osteoporose, fractuur- en valpreventie Apeldoornse Standaard Revisie 2013

Recommend Documents