OSTEOPOROSE EN HEUPFRACTUREN

CENTRUM VOOR OPERATIONEEL ONDERZOEK IN VOLKSGEZONDHEID

OSTEOPOROSE EN HEUPFRACTUREN huidige toestand en

bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid

MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP

ADMINISTRATIE GEZONDHEIDSZORG WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID EPISERIE N° 17

EPISERIE Nr. 18 Centrum voor Operationeel Onderzoek in Volksgezondheid (COOV)

Osteoporose - Heupfracturen Gegevens van België en bijdrage voor het gezondheidsbeleid

Auteurs : Francis Capet - Herman Van Oyen - Jean Tafforeau Review : administratie van de Vlaamse Gemeenschap : Peter Hooft – Willem Aelvoet administration de la Communauté Française : Jérome de Roubaix - Yvo Pirenne - Jacques Binon externe review : Mark A. Lissens (RUG) – Jean Pierre Devogelaer (UCL) – Jean Yves Reginster (Ulg) Laatste wijzigingen : november 1999 Contact : C.O.O.V. Dienst Epidemiologie Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Juliette Wytsmanstraat, 14 1050 Brussel

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Administratie Gezondheidszorg Markiesstraat,1 1000 Brussel

tel : 02 642 57 40 fax : 02 642 54 10

tel : 02 553 35 46 fax : 02 553 36 35

email : [email protected]

email : [email protected] [email protected]

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur W.I.V./ EPISERIE nr. 18 D/1999/2505/07 W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.

osteoporose en heupfracturen

1

/ 57

inhoudstafel 1.

Samenvatting

4

2.

Inleiding

9

3.

Definities

10

4.

Risicofactoren

12

5.

Incidentie en prevalentie in België

19

6.

Incidentie en prevalentie: internationaal

23

7.

Sterfte : gegevens voor België

33

8.

Aanpak

37

9.

Preventie - Behandeling

40

10.

Strategieën voor de Volksgezondheid

47

11.

Activiteiten in België / Adressen

49

12.

Bijlagen

51

13.

Bibliografie

55

Figuren Figuur 4-1 Schematische voorstelling van risicofactoren voor een osteoporotische heupfractuur

13

Figuur 4-2 Evolutie van de botmassa en impact van de verschillende preventieve maatregelen

14

Figuur 5-1 Hospitalisaties voor femurfracturen, per leeftijd en geslacht, MKG, België, 1993-96.

21

Figuur 6-1 Leeftijdspecifieke incidentiecijfers van heupfracturen per geslacht, internationale vergellijking.

27

Figuur 6-2 Demografische projecties, NIS en Federaal Planbureau, België, 1995-2050.

31

Figuur 6-3 Projectie van het aantal heupfracturen op basis van een stabiele leeftijdsspecifieke incidentie en een toename van de incidentiecijfers gedurende 20 jaar.

32

Figuur 7-1 Sterfte door niet opzettelijke val en osteoporose, aantallen en cijfers, België, 1993.

34

Figuur 7-2 Recente evolutie van sterftecijfers ten gevolge van niet opzettelijke val, België, 19871997. 36 Figuur 12-1 Spreiding van de Minerale BotDensiteit bij patiëntes en controles.

52

Figuur 12-2 Risico op een heupfractuur op basis van BMD en van het aantal risicofactoren,

53

W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.

2


/ 57

Tabellen Tabel 3-1

Criteria van een WGO werkgroep (Wereld GezondheidsOrganisatie)

Tabel 4-1 Risico op een fractuur (osteoporose + valpartij).

10 18

Tabel 5-1 Zelfverklaarde prevalentie (%) van risicofactoren voor osteoporose , val en fractuur, 65 + , Gezondheidsenquête, België, 1997. 19 Tabel 5-2 Prevalentie tijdens de 12 laatste maanden en rangorde van 33 chronische aandoeningen, personen van 65 +, per geslacht en per gewest, Gezondheidsenquête, België, 1997. 20 Tabel 5-3 GeStandaardiseerde IncidentieRatio’s (S.I.R.) van de opnames voor een femurfractuur (MKG), personen van 60 jaar en ouder, België, 1993-96. 22 Tabel 6-1 Aantal (%) vrouwen met een BMD van meer dan 2 SD onder het gemiddelde van jonge normale vrouwen, USA 23 Tabel 6-2 Incidentie (/1000/jaar) van valpartijen die leiden tot een trauma, Finland .

24

Tabel 6-3 Incidentiecijfer (/100 000) van heupfracturen Rochester, V.S., 1950-1982 (32).

25

Tabel 6-4 Osteoporotische fractuur : gecumuleerd risico op 50-jarige leeftijd, USA., 1950-1982

25

Tabel 6-5 Functionele toestand van de overlevenden na een heupfractuur (27).

28

Tabel 6-6 Relatieve overleving, vijf jaar na de fractuur, vrouwen, USA.

29

Tabel 7-1 Sterftecijfer door niet opzettelijke val en osteoporose België, 1993

35

Tabel 7-2 Proportioneel sterftecijfer (%) door niet opzettelijke val of osteoporose, België, 1993.

35

Tabel 8-1 Opnames voor femurhalsfractuur (MKG), België, 1991-1996.

37

Tabel 8-2 Opnames voor fractuur van de femur, verblijfsduur 1991 en 1996.

38

Tabel 8-3 Keuze van arts om zelfverklaarde osteoporose op te volgen, België, 1997.

38

Tabel 9-1 Preventieve interventies voor heupfracturen

41



3

/ 57

Samenvatting

1. Samenvatting Osteoporose is een ziekte die wordt gekarakteriseerd door een lage botmassa, microarchitecturale achteruitgang van het botweefsel, broosheid van het bot en een toenemend risico op fracturen. De minerale botdensiteit ( "Bone Mineral Density", afgekort "BMD") stemt overeen met de hoeveelheid calcium in het botweefsel. Er bestaat een verband tussen de afname van mineralen in het bot, de mechanische resistentie van het bot en het risico op een fractuur. De piekbotmassa (="peak bone mass") wordt bereikt tussen het 20-ste en 30-ste levensjaar, hetzij na de groeiperiode. Deze massa is bepalend voor eventuele osteoporose op latere leeftijd. De botmassa is genetisch bepaald (blank of aziatisch ras, familiale voorgeschiedenis) en wordt beïnvloed door de voeding (tekort aan calcium en vitamine D) en lichaamsbeweging. Calcium wordt beter geabsorbeerd door adolescenten dan door personen op leeftijd. Toch is het aangewezen dat jongeren ten minste 1500 mg calcium per dag innemen. Ook volwassenen dienen voldoende calcium in te nemen zodat zij de hoeveelheid calcium die zij tijdens hun adolescentie verwierven ook behouden. Meerdere onderzoeken hebben bij personen op leeftijd in België een tekort aan vitamine D en een ontoereikende aanvoer van calcium via de voeding aangetoond. Na de piek daalt de minerale botdensiteit van zowel mannen als vrouwen vanaf het 40-ste levensjaar. Dit is het gevolg van een verhoogde botresorptie. De verworven botmassa wordt in stand gehouden als resorptie en reconstructie met gelijke snelheid verlopen. Bij vrouwen wordt de resorptie afgeremd door de oestrogenenimpregnatie. Tijdens de menopauze treedt dus een bijkomend verlies van minerale botdenstiteit op naast de leeftijdsgebonden botafname. Dit is de « postmenopauzale osteoporose » (komt vooral tot uiting in geval van een vroegtijdige menopauze). Deze eerste vorm van osteoporose treft vooral het trabeculaire bot en heeft polsfracturen alsook wervelverzakkingen of -fracturen tot gevolg. Een tweede vorm van osteoporose is de « seniele osteoporose ». Deze treft ook mannen maar meestal later. Deze vorm van osteoporose treft hoofdzakelijk het corticale bot en heeft voornamelijk fracturen ter hoogte van het bovenste uiteinde van de femur tot gevolg. Secundaire osteoporose treedt op na ziekte, een lange periode van immobilisatie en/of medische behandeling. Roken en overmatig alcoholgebruik hebben een rechtstreekse negatieve invloed op osteoporose, onafhankelijk van andere factoren. Psychotrope pharmaca (frequent gebruikt in België), diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen, evenwichts- en gangstoornissen, vermindering van de spierkracht, cognitieve deficiëntie, gezichtsstoornissen, cerebrovasculaire ongevallen, enz. zijn intrinsieke factoren die het risico op een valpartij bevorderen. Ook het leefmilieu speelt een rol : besneeuwd oppervlak, sociaal isolement, trappen, glijdende tapijten, onaangepaste verlichting, het feit dat de persooon in een instelling verblijft. Vooral bij mannen, personen op hogere leeftijd, patiënten met meerdere pathologieën, patiënten met complicaties en personen die in een instelling verblijven is het risico op overlijden ten gevolge van een fractuur groot. Het overleven van een patiënt hangt ook af van de plaats van de fractuur en van de gezondheidstoestand vóór de fractuur. De mentale gezondheidstoestand is bovendien een onafhankelijke voorspeller van het risico op overlijden. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.


4

/ 57

Samenvatting

1.1. Incidentie en prevalentie In België lijdt 3% van de mannen en 15% van de vrouwen van 65 jaar of ouder aan osteoporose (Gezondheidsenquête, 1997). In Brussel en in het zuiden van het land is een hogere prevalentie vastgesteld. Ter vergelijking, in een Amerikaanse groep van blanke vrouwen zou meer dan de helft van de vrouwen van 60 jaar en ouder aan osteoporose lijden (onvoldoende BMD op drie plaatsen van het skelet). Enerzijds lijken de cijfers erg hoog en anderzijds is de operationele waarde van de maatregelen om risicopersonen voor een fractuur te identificeren twijfelachtig. Omgekeerd lijden waarschijnlijk heel wat personen op leeftijd in België aan osteoporose terwijl hun BMD niet wordt gecontroleerd en/of zij niet worden behandeld. Er zijn geen gegevens over de frequentie van valpartijen in België maar internationale studies tonen aan dat nagenoeg een derde van de personen van 65 jaar en ouder ten minste één keer per jaar vallen; 5% van deze valpartijen gaan gepaard met een fractuur. In de USA bedraagt de jaarlijkse incidentie van trauma’s die worden behandeld in het ziekenhuis : 84/1000 personen van 65 jaar en ouder. De analyse van de Minimale Klinische Gegevens biedt de gelegenheid om de incidentie van heupfracturen te berekenen : 2% voor vrouwen van 85 tot 89 jaar en meer dan 2,5% voor vrouwen ouder dan 90 jaar. Mannen lopen nagenoeg hetzelfde risico maar dan met een leeftijdsverschil van 6 tot 7 jaar ouder. De incidentie van femurfracturen (waarvoor opname is vereist) is lager in Vlaanderen dan in Wallonië en Brussel. In de USA en in Noord en West-Europa ligt de incidentie van heupfracturen hoger dan in de rest van de wereld. In de USA worden personen van aziatisch en blank ras vaker getroffen dan personen van het zwarte ras. Tussen bevolkingsgroepen van het blanke ras met een vergelijkbare levensstijl verschillen deze cijfers niet erg. Heupfracturen hebben de zwaarste gevolgen : 10 tot 20% sterfgevallen, slechts 20 tot 60% van de overlevenden wordt weer even onafhankelijk als tevoren, 15 tot 25% verblijft voortaan in een instelling en 25 tot 35% keert terug naar huis maar blijft hulpbehoevend. Het aan heupfracturen en/of valpartijen toegeschreven sterftecijfer schommelt tussen 90 en 100/100.000 in de populatie van 65 jaar of ouder. In 1993 was 1% van alle sterfgevallen (alle leeftijden) in België het gevolg van een accidentele valpartij en/of osteoporose. De leeftijdsspecifieke sterftecijfers voor mannen en vrouwen verschillen niet erg, maar de leeftijdsspecifieke prevalentie van osteoporose en de incidentie van heupfracturen liggen hoger bij vrouwen. Het absolute aantal vrouwelijke sterfgevallen is niettemin groter daar er meer vrouwen zijn in de hogere leeftijdsgroepen. De frequentie van osteoporotische wervelfracturen is moeilijker te bepalen. Naargelang de gebruikte criteria kan de geschatte incidentie verdubbelen. Deze fracturen worden vaak niet gediagnosticeerd: in de USA schat men dat slechts eenderde van de patiënten met een wervelfractuur een klinisch onderzoek ondergaat en dat amper eentiende van de gevallen wordt opgenomen. In Nederland heeft 40 tot 60% van de vrouwen en 15 tot 50% van de mannen ouder dan 75 jaar een compressiefractuur ter hoogte van de wervels. Wervelfracturen leiden slechts in 10% van de gevallen tot hospitalisatie, maar ook de thuisbehandeling kan immmobilisatie vergen, met alle nadelen vandien voor een persoon op leeftijd. Wervelfracturen kunnen erge pijn teweegbrengen en de levenskwaliteit doen slinken. Vijf jaar na de fractuur is de overleving dezelfde als na een heupfractuur maar wervelfracturen zijn zelden fataal en het mortaliteitsexces moet dus aan de bestaande comorbiditeit worden toegeschreven. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.


5

/ 57

Samenvatting

1.2. Trends Het staat vast dat het aantal osteoporosegebonden heupfracturen sinds enkele decennia toeneemt en naar alle waarschijnlijkheid nog zal stijgen. Deze toename heeft vooral een louter demografische oorzaak : er is inderdaad een toenemende vergrijzing vastgesteld, zeker in de leeftijdsgroepen waar het incidentiecijfer van heupfracturen het hoogst is. Indien de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers gelijk blijven, evolueert het aantal heupfracturen in België van 9.000 in 1995 naar 14.000 in 2020. Tot kort stegen de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers in de meeste landen, maar in sommige meer recente publicaties wordt deze trend bij vrouwen niet meer bevestigd. Bij de mannen daarentegen blijft de trend stijgend. In België is het incidentiecijfer van heupfracturen tijdens de jaren ’80 in de totale vrouwenpopulatie van 65 jaar en ouder gestegen. Een recente schatting heeft aangetoond dat het per leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfer blijft stijgen en een Luiks onderzoek tussen 1986 en 1993 wijst op een daling van de botdensiteit van de onderzochte populatie. De analyse van de MKG en van de evolutie van de sterftecijfers tussen 1987 en 1993 kon deze toename van de leeftijdsgestandaardiseerde incidentiecijfers van heupfracturen niet bevestigen. De veranderende kwaliteit van de overlijdensstatistiek in deze materie (tot 1992) laat geen conclusies toe i.v.m. trends in sterftecijfers ten gevolge van accidentele valpartijen. De evolutie van de incidentie van heupfracturen loopt eigenlijk parallel met de prevalentie van osteoporose en andere risicofactoren (gebrek aan lichaamsbeweging in het dagelijkse leven, consumptie van tabak, alcohol en geneesmiddelen). Toch is het mogelijk dat meer recent een toename van de prevalentie van de risicofactoren gecompenseerd wordt door een betere preventieve en curatieve aanpak van osteoporose en door preventie van valpartijen. In België is er dus eigenlijk nog geen duidelijkheid aangaande de recente evolutie van de incidentie van heupfracturen.

1.3. Aanpak Op basis van de gegevens van de MKG blijkt dat het aantal opgenomen patiënten met een heupfractuur blijft stijgen (9% in 5 jaar). De opnames duren minder lang (21 dagen), maar dit geldt ookvoor alle opnames in het algemeen. De gemiddelde kostprijs van opname (rechtstreekse kosten) voor een heupfractuur wordt geschat op 350.000 BEF en de gemiddelde kostprijs voor bijkomende zorgen (onrechtstreekse kosten) wordt geschat op 280.000 BEF, wat voor heel België jaarlijks een totale kostprijs van 8 miljard BEF vertegenwoordigt. In de USA worden de rechtstreekse kosten ten gevolge van een heupfractuur op 353.325 BEF geschat en de bijkomende kosten bovenop wat de door de verzekering gedekte werd vertegenwoordigen een som van 573.525 BEF voor het jaar na de fractuur. In Frankrijk worden de rechtstreekse kosten geschat op 375.000 BEF en in Engeland op 300.000 BEF. In 1993 duurde de mediane opname omwille van een heupfractuur in Nederland 18 dagen. Een van de middelen om de kosten te beperken is de opnameduur in gespecialiseerde eenheden te verminderen door de patiënten snel over te brengen naar een geschiktere revalidatie-eenheid.



6

/ 57

Samenvatting

1.4. Preventie - Behandeling Voor personen die omwille van een ziekte of medische behandeling (vooral : inname van corticoïden en langdurige immobilisatieperioden) risico’s op secundaire osteoporose lopen, dient specifieke preventieve en curatieve maatregelen genomen te worden. Regelmatige lichaamsbeweging vanop jonge leeftijd draagt bij tot de opbouw van de maximale botmassa. Ook op gevorderde leeftijd is voldoende lichaamsbeweging van belang om botverlies te voorkomen. Tezelfdertijd moet het gebruik van tabak en alcohol te worden en gezorgd voor een toereikende hoeveelheid calcium en vitamine D in de voeding (voor personen op leeftijd kunnen supplementen nuttig zijn). Bij aanvang van de menopauze is systematische opsporing met behulp van botdensitometrie niet aangewezen. Toch zou men op die leeftijd al kunnen nagaan welke personen risico’s lopen op osteoporose of traumatiserende valpartijen. Noch calcium-inname, noch lichaamsbeweging afzonderlijk zijn op zich doeltreffende preventiemiddelen voor menopauzaal botverlies. Een substitutiehormonenbehandeling (œ strogenen) wordt in eerste instantie voorgeschreven om de symptomen van de menopauze te verlichten (opvliegers, depressiviteit, … ), maar de behandeling vermindert ook de botresorptie en zou ook in zekere mate beschermen, tegen cardiovasculaire aandoeningen, dementie, enz… Om effectief te zijn tegen osteoporose dient deze preventieve behandeling gedurende een langere periode aangehouden te worden. Postmenopauzale osteoporose kan dus worden uitgesteld door een substitutiehormonenbehandeling maar deze zal niet alle heupfracturen voorkomen. Bovendien is dergelijke behandeling niet van toepassing bij mannen en vervaagt de bescherming tegen ostoporosefracturen mettertijd, zelfs na een langdurige behandeling. SHB houdt bovendien risico’s in (borstkanker bijvoorbeeld) en dus dient deze behandeling ter preventie van osteoporose in functie van alle vooren nadelen voor elke vrouw apart overwogen te worden. Eerstelijnsgezondheidszorgverstrekkers, huisartsen en gynaecologen moeten hierbij een belangrijke rol spelen. Calcitonine en vooral bifosfonaten zijn interessante alternatieven voor de substitutiehormonenbehandeling : hun preventieve invloed op de postmenopauzale resorptie van het trabeculair bot is bewezen. Bovendien zouden zij doeltreffend fracturen voorkomen. De behandeling van gevestigde seniele osteoporose is voornamelijk gericht op het behoud of de toename van de botmassa en op het verlichten van de pijn (vooral in geval van wervelverzakkingen). De patiënt dient voldoende calcium en vitamine D in te nemen. Calcitonine remt niet alleen de botresorptie af, maar is ook doeltreffend om de pijn van rugwervelfracturen te verlichten (alhoewel er geen bewijzen zijn dat ze meer doeltreffend is dan klassieke pijnbestrijders die veel goedkoper zijn en beter verdragen worden*). Indien nodig kunnen heel wat maatregelen worden getroffen : correctie van een eventuele metabole acidose, fluorzouten toedienen, een behandeling met œ strogenen aanvatten of verderzetten, bifosfonaten en anabolica innemen.

*

JP Devogelaer, persoonlijke mededeling



7

/ 57

Samenvatting

Ter preventie van traumatiserende valpartijen moet gestreefd worden naar het behoud en de toename van de spierkracht, alsook van het evenwicht en de coördinatie van bewegingen. De maatregelen om het leefmilieu veiliger te maken, mogen ook niet over het hoofd worden gezien. De volgende maatregelen zouden deel moeten uitmaken van de opvolging van de persoon op leeftijd : regelmatige controle van gezichts- en gehoorsvermogen, evenwichtstests, opsporing van aandoeningen die het risico op een valpartij kunnen vergroten, controle op de alcoholconsumptie en op de inname van geneesmiddelen.

1.5. Strategieën voor de Volksgezondheid Gezien de omvang en de waarschijnlijke evolutie van het probleem op middellange termijn, is een samenhangend programma ter preventie van fracturen en osteoporose noodzakelijk. Het is bijgevolg van belang dat de verantwoordelijken voor het gezondheidsbeleid zich rekenschap geven van het probleem zowel op federaal als op gemeenschapsniveau. Voor de algemene bevolking zijn voldoende lichaamsbeweging en een toereikende hoeveelheid calcium en vitamine D in de voeding vanop jonge leeftijd tot gevorderde leeftijd belangrijk. Ook dient rekening gehouden te worden met de oorzaken van secundaire osteoporose. Voor elke vrouw die de menopauzale leeftijd heeft bereikt, kan een substitutiehormonenbehande-ling overwogen worden. Hierbij moet voor elke vrouw apart rekening worden gehouden met alle voordelen (behandeling tegen de menopauzale symptomen, preventie van osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen) en nadelen (risico op borstkanker) van de behandeling. De opsporing van de risicofactoren van heupfracturen (waarvan osteoporose er één is) is hierbij van essentieel belang. Dit gebeurt geval per geval bij aanvang van de menopauze (opportunistische screening). Daarentegen dient de mogelijkheid te worden onderzocht om personen vanaf hun 70-ste levensjaar een systematisch onderzoek aan te bieden. Op die manier kunnen alle risicofactoren van fracturen bij mannen en vrouwen worden opgespoord. Personen op leeftijd die in een instelling verblijven, krijgen supplementen van calcium en vitamine D toegediend. Aan personen met osteoporose wordt een programma voor lichaamsbeweging en een calciumrijke voeding aanbevolen en kan een behandeling worden voorgeschreven om de botresorptie af te remmen (SHB en andere). Eerstelijnsgezondheidswerkers spelen een belangrijke rol in de osteoporoseproblematiek : • het individuele risico inschatten (cardiovasculaire aandoeningen, kanker, osteoporose) en aan elke vrouw die de leeftijd van de menopauze heeft bereikt de vooren nadelen van een SHB toelichten ; • de risicopatiënten voor valpartijen identificeren en de nodige maatregelen treffen ; • de eventuele behandeling opvolgen. Bovendien moeten programma’s ter preventie van valpartijen in ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen worden aangemoedigd. Daarbij moeten de gezondheidswerkers o.a. gesensibiliseerd worden over het nut van de opsporing van risico’s op valpartijen en fracturen. Aangezien de beschikbare diagnostische en therapeutische methodes snel evolueren, dienen de strategieën voor de volksgezondheid regelmatig te worden geactualiseerd. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.


8

/ 57

Inleiding

2. Inleiding Met dit document wensen wij enerzijds de omvang te schatten van het probleem dat osteoporose en heupfracturen vormen voor de volksgezondheid en anderzijds de vooren nadelen toe te lichten van de verschillende preventieve strategieën. Qua morbiditeit, mortaliteit en kostprijs zijn heupfracturen de voornaamste verwikkeling van osteoporose. Hoewel bij oudere personen osteoporose de voornaamste onderliggende oorzaak is van een heupfractuur, spelen ook andere factoren een rol, zoals de elementen die aanleiding geven tot valpartijen. De kans op overleven, de revalidatie en de levenskwaliteit na een heupfractuur zijn tevens afhankelijk van verschillende factoren. Postmenopauzale osteoporose kan worden uitgesteld door een substitutiehormoonbehandeling (SHB). Deze behandeling voorkomt echter niet alle heupfracturen en is bovendien niet van toepassing op mannen. Valpartijen van personen op leeftijd die al dan niet getroffen zijn door osteoporose en de preventie ervan vormen een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid. Een accidentele valpartij is vaak de oorzaak van een heupfractuur bij personen op leeftijd, ook al is de problematiek van de accidentele valpartij bij personen op leeftijd veel omvangrijker dan die van osteoporotische heupfracturen. • Mechanismen en ontstaan van de aandoeningen

(hoofdstuk 4)

• Omvang van het probleem

(hoofdstuk 5 tot 7)

• Mogelijkheden ter preventie

(hoofdstukken 8 en 10).



9

/ 57

Definities

3. Definities 3.1. Osteoporose "Osteoporose is een ziekte gekenmerkt door een lage botmassa, de microarchitecturale achteruitgang van het botweefsel, broosheid van het bot en een toenemend risico op fracturen (1)". De Minerale BotDensiteit (MBD), uitgedrukt in gram per cm², stemt overeen met de hoeveelheid calcium in het botweefsel. Er is een verband tussen calciumverlies van het bot, zijn mechanische weerstand en het risico op fracturen. Hoewel de afname van de botmassa gepaard gaat met een duidelijk hoger risico op fracturen, mogen beiden niet worden geassimileerd. De kans op een fractuur wordt immers bepaald door tal van factoren. De associatie tussen fractuur en BMD is vergelijkbaar met het verband tussen hypertensie en cerebrovasculaire accidenten (2). Sommige auteurs beschouwen (primaire) osteoporose niet als een ziekte, maar wel als het gevolg van het normaal fysiologisch verouderingsproces dat bij verschillende personen op verschillende snelheden evolueert. De graad van osteoporose wordt meestal uitgedrukt door afwijkingen t.o.v. de statistische verspreiding van de normale waarden. De T-score gebruikt de normale waarden bij (blanke) jonge volwassenen (peak bone mass) als referentie. De Z-score gebruikt het leeftijdsspecifieke gemiddelde en spreiding. Het verschil tussen de T-en Z-score is redelijk groot bij personen op leeftijd.

Tabel 3-1 Normaal Osteopenie Osteoporose Ernstige osteoporose

Criteria van een WGO werkgroep (Wereld GezondheidsOrganisatie) (2). Minerale botdensiteit (MBD) minder dan één standaardafwijking onder het gemiddelde van jonge volwassenen BMD 1 tot 2,5 standaardafwijkingen onder het gemiddelde van jonge volwassenen BMD meer dan 2,5 standaardafwijkingen onder het gemiddelde van jonge volwassenen BMD meer dan 2,5 standaardafwijkingen onder het gemiddelde van jonge volwassenen en aanwezigheid van één of meerdere fracturen

Primaire osteoporose : deze vorm van osteoporose verschijnt buiten elk gekend ziekteproces of medische interventie die botmassaverlies of ontkalking veroorzaakt: • Postmenopauzale osteoporose maakt deel uit van deze groep en is het gevolg van een gebrek aan œ strogenen bij de vrouw. Deze vorm wordt ook osteoporose type I genoemd, treft vooral het trabeculair bot en is meestal de oorzaak van polsbreuken (Pouteau-Colles) bij personen van 50 tot 65 jaar en wervelverzakkingen of -fracturen bij oudere personen. • Osteoporose type II of seniele osteoporose komt bovenop deze eerste afname. Ook mannen worden door deze vorm van osteoporose getroffen, hoewel op iets latere leeftijd. Deze vorm van osteoporose tast vooral het corticale bot aan. De fracturen die het meest voorkomen en de zwaarste weerslag hebben op de gezondheid en de overlevingskansen zijn heupfracturen.



10

/ 57

Definities

Secundaire osteoporose treedt op na een ziekte en/of een medische behandeling. (er wordt hier in deze tekst niet verder op ingegegaan)

3.2. Osteoporotische fracturen Osteoporotische fracturen zijn fracturen die optreden op ter hoogte van door osteoporose verzwakte beenderen. De Belgische incidentie- en sterftegegevens bieden zelden informatie over de MBD. Zo wordt voor epidemiologische studies beslist een aantal fractuurlocalisaties in bepaalde leeftijdsgroepen als “osteoporotisch” te definiëren, omdat op basis van bestaande studies blijkt dat deze in de overgrote meerderheid met osteoporose verband houden. Het betreft voornamelijk het trabeculaire bot met pols- en soms ook enkelfracturen, die in nauw verband staan met postmenopauzale osteoporose (voor enkelfrakturen is dit niet zo evident). Heupfrakturen (femurhals) hebben meer te maken met seniele osteoporose (type 2) op latere leeftijd. Het begrip ‘heupfractuur’refereert naar de volgende fracturen : femurhals of -kop, trochanter of intertrochantericus. De risico’s op overlijden, de relatieve overleving en het verband tussen het fractuurrisico en het verlies van botmassa verschillen voor de verscheidene types heupfracturen. Toch worden alle fractuurtypes vaak onder de gemeenschappelijke noemer ‘heupfractuur’of ‘fractuur van het proximale uiteinde van de femur’ingedeeld. Eigenlijk staan trochanterfracturen meer in verband met postmenopauzale osteoporose dan femurhalsfracturen. Epidemiologische studies bieden voornamelijk gegevens over polsfracturen, in verband gebracht met de gemeten BMD ter hoogte van het distaal uiteinde van het spaakbeen of radius (pols), fracturen van het bovenste uiteinde van de femur (‘heup’) en wervelverzakkingen en -fracturen. Men veronderstelt (3) dat de osteoporosefracturen als volgt kunnen worden ingedeeld : 44% ter hoogte van de wervels, 19% ter hoogte van het bovenste uiteinde van de femur, 14% ter hoogte van het distaal uiteinde van de voorarm en 23% op andere lokalisaties.

3.3. Osteoporose gerelateerde sterfte In een eerste analyse is het begrip vereenvoudigd door alle sterfgevallen ten gevolge van een niet opzettelijke val bij personen vanaf 65 jaar in deze definitie op te nemen (codes ICD-9 880 tot 888, inclusief code 887 (fractuur zonder precieze oorzaak). Het is vervolgens mogelijk om de analyse aan te vullen met de code ICD 733 ‘pathologische fractuur’(zonder val).



11

/ 57

Risicofactoren

4. Risicofactoren In dit document worden meerdere begrippen behandeld : de natuurlijke evolutie van de botmassa in functie van leeftijd (4.1), de rol van de voeding (4.2), het ontstaan van de osteoporose (4.3), risicofactoren voor fracturen en valpartijen (4.4). Om te trachten een preventiebeleid bepalen, wordt een onderscheid gemaakt tussen de stadia (4.5) die kunnen leiden tot een osteoporosefractuur en haar nefaste gevolgen (4.6). Figuur 4-1 biedt een schema van de verschillende risicofactoren en hun onderling verband.

4.1. Evolutie van de botmassa Na de groeiperiode tussen het 20ste en het 30ste levensjaar (zie Figuur 4-2) bereikt de botmassa haar hoogste niveau. Dit ligt hoger bij mannen dan bij vrouwen. De maximale botmassa (of peak bone mass) is een bepalende factor voor het al dan niet optreden van osteoporose op latere leeftijd. Na het bereiken van deze piek bestendigt de minerale botdensiteit zich, maar vermindert vanaf het 40ste levensjaar zowel bij mannen als bij vrouwen. De grootte van de maximale botmassa wordt voor een groot deel (60-80%) genetisch bepaald en beïnvloed door de voeding (een lagere botmassa in geval van calcium- et vitamine D-deficiëntie), alsook door lichaamsbeweging en meer bepaald door botbelastende oefeningen (‘weight bearing exercise’), zoals lopen en stappen (maar zwemmen en fietsen niet). De minerale botdensiteit (MBD) en de botmassa op hogere leeftijd (de leeftijd waar een osteoporosefractuur optreedt), zijn het resultaat van de maximaal verworven botmassa bij aanvang van de volwassen leeftijd en van de botresorptiesnelheid. Het behoud van de botmassa is afhankelijk van het evenwicht tussen resorptie en reconstructie. Bij de vrouw wordt de resorptie afgeremd door oestrogenenimpregnatie. Tijdens de menopauze (omstreeks het 51ste levensjaar) treedt bij vrouwen, die reeds een leeftijdsgebonden botverlies ondergaan hebben, een bijkomend verlies van de minerale botdensiteit op omdat de œ strogenensecretie, die de botresorptie belet, stopt. Dit is postmenopauzale osteoporose. Deze vorm treft vooral het trabeculaire bot en veroorzaakt onder meer fracturen ter hoogte van de wervels en het distale uiteinde van het spaakbeen (pols). De structurele wijzigingen bij postmenopauzale osteoporose zijn dezelfde als die bij leeftijdsgebonden botverlies bij normale personen. Wat sommige auteurs er toe leidt primaire osteoporose veeleer als een oudersdomsverschijnsel dan als een ziekte te beschouwen. Uit andere studies blijkt hetzelfde : het verlies van de botmassa of het voorkomen van wervelfracturen wordt in verband gebracht met een hogere sterfte, door oorzaken die met osteoporose geen verband houden (4). Buiten deze aan het vrouwelijk geslacht eigen verhoogde botresorptie, treedt bij beide geslachten een veralgemeend botverlies op, dat nogal nauw het verlies van de spiermassa volgt (1). Deze vorm van osteoporose wordt seniele osteoporose genoemd en tast de gehele botsubstantie aan, zowel het corticale als trabeculaire bot.



12

/ 57

Risicofactoren

Figuur 4-1 Schematische voorstelling van het verband tussen de verschillende risicofactoren voor een osteoporotische heupfractuur.

- overlijden - vermindering van de levensverwachting - vermindering van de levensverwachting in goede gezondheid -hoge leeftijd -mannelijk geslacht -slechte gezondheidstoestand -dementie

osteoporotische heupfractuur

impact: - gebrek aan vetweefsel - grootte van de persoon (=hoogte van de val) - richting, wijze van vallen

gebrek aan lichaamsbeweging : -soepelheid -evenwicht -reflexen -spierkracht

val

spontane fractuur

omgevingsfactoren, binnen- en buiten-

osteoporose (te lage Minerale Bot Densiteit)

persoonsgebonden factoren : - morbiditeiten - locomotorische en evenwichtsbeperkingen - sensoriële beperkingen -geneesmiddelen

te snelle resorptie

maximale botdensiteit te laag

N.B. voldoende lichaamsbeweging op een jongere leeftijd zal meer lichaamsbeweging op oudere leeftijd met zich meebrengen gebrek aan lichaamsbeweging : spierkracht en stimulering van de botvorming -hormonentekort, te vroege menopauze -oorzaken van secundaire osteoporose, incl. iatrogeen -gebrek aan calcium en vitamine D3 bij ouderen -menopauze -leeftijd (normale involutie) -genetische factoren

- gebrek aan calcium en vitamine D3 bij adolescenten - genetische factoren



13

/ 57

Risicofactoren

4.2. Belang van de voeding Adolescenten absorberen meer calcium dan personen op leeftijd. Toch dienen adolescenten dagelijks ten minste 1500 mg calcium in te nemen. Onder andere in Engeland is aangetoond dat veel melk drinken vóór je 25ste levensjaar een hogere BMD op volwassen leeftijd met zich meebrengt (5). Andere studies wijzen op het feit dat voldoende calcium moet worden ingenomen tijdens de volwassen leeftijd om de verworven botmassa na de adolescentie te behouden. De gevolgen van calcium zijn opvallender bij het corticale bot (femurhals) dan bij het trabeculaire bot (6). Gegevens over de hoeveelheid in te nemen calcium ter vorming van de piekbotmassa lijken echter tegenstrijdig. Het staat immers niet vast dat grote hoeveelheden calcium moeten worden ingenomen teneinde een toereikende botmassa te verwerven, zo stelt men bijvoorbeeld weinig osteoporosefracturen vast bij populaties die weinig melkproducten innemen maar wel veel lichamelijke inspanningen leveren. Bij personen op leeftijd, zeker wanneer zij in een instelling verblijven, kan het gebrek aan calcium en vitamine D3 de botresorptie bevorderen (door hypersecretie van de parathormoon) en omgekeerd kunnen supplementen botresorptie voorkomen (zie preventie 9.4.1).

Figuur 4-2 Evolutie van de botmassa en impact van de verschillende preventieve maatregelen

secundaire preventie

tertiaire preventie

M.B.D.

primaire preventie

groei

menopauze 30

50

70

leeftijd

(volgens J. Kaufman)



14

/ 57

Risicofactoren

Inname van proteïnen leidt tot een toename van calciumexcretie via de urine. Er is immers een positieve correlatie aangetoond tussen de consumptie van proteïnen en het risico op polsfracturen (7). Vijf maal per week rood vlees eten, zoals in onze streken tegenwoordig gebruikelijk is, is een risicofactor voor polsfracturen. Er is geen verband tussen de proteïneninname en de calciurie via de urine wanneer de proteïnen van plantaardige oorsprong zijn. Er is daarentegen geen enkel verband aangetoond tussen de inname van dierlijke proteïnen tijdens de adolescentie en de incidentie van heupfracturen. Vergelijkend onderzoek tussen de minerale botdensiteit en de incidentie van heupfracturen in verschillende populaties zetten deze hypothese kracht bij : populaties waarin de voeding rijk is aan dierlijke proteïnen en dit niet wordt gecompenseerd door een aanvullende calciuminname (Inuit, Japanners), hebben een lagere MBD. Bij de meeste vergelijkingen tussen vegetarische en allesetende vrouwen zijn er geen duidelijke MBD-verschillen aan het licht gebracht. Daar melk rijk is aan calcium is het logisch te veronderstellen dat borstvoeding, zeker als ze meer dan drie maand volgehouden wordt, calcium gaat putten uit reserves van skelet en dat de botmassa verworven tussen het 20ste en 30ste levensjaar daardoor vermindert. Inderdaad : men stelt wel degelijk een tijdelijke vermindering van de BMD vast na enkele maanden borstvoeding, maar(8) borstvoeding geven aan (zelfs meerdere) kinderen vormt geen risicofactor voor osteoporose op latere leeftijd. Integendeel, multipariteit is veeleer een beschermende factor, evenals het geven van borstvoeding (9). Voor het kind houdt de borstvoeding geen enkel risico op osteoporose in, ook al is moedermelk veel minder rijk aan calcium dan koemelk of andere vervangproducten.

4.3. Factoren die het risico op osteoporose vergroten Er zijn heel wat factoren die het risico op primaire osteoporose (postmenopauzale osteoporose + seniele osteoporose) vergroten : Genetische factoren (10) Zestig tot zeventig procent van de verschillen in BMD bij vrouwen na de menopauze wordt verklaard door genetische aanleg. Een modificatie in de genen van de receptoren van vitamine D3 is hier belangrijk (11). Die wijziging komt vooral voor bij blank of Aziatisch ras, familiale voorgeschiedienis (moeder of zus die een osteoporosefractuur gehad heeft), ‘klein skelet’(body frame). Er is echter geen eensgezindheid over de rol van die genen. Waarschijnlijk spelen andere receptoren een belangrijke rol in onze gemengde bevolking. Geslachtshormonen : Bij vrouwen remt de oestrogenenimpregnatie de botresorptie af en allles wat de duur van oestrogenenimpregnatie vermindert, verhoogt het risico op osteoporose : −

Laattijdige menarche

−

Vroegtijdige menopauze (12,13). Vrouwen die vóór hun 40ste levensjaar gemenopauzeerd waren hebben een voor hun leeftijd abnormaal lage BMD ter hoogte van de wervels. In geval van vroegtijdige menopauze, ongeacht de oorzaak ervan (chirurgisch of andere), is het risico op fracturen 20 jaar later verdubbeld.

−

Premenopauze die gepaard gaat met symptomen, menopauze die zich snel ontwikkelt

−

Overdreven veel fysieke inspanningen (topsport) (brengt amenorroe met zich)



15

/ 57

Risicofactoren

Hypogonadisme is één van de oorzaken van osteoporose bij volwassen mannen. Bij mannen van 70 jaar of ouder is een positief verband vastgesteld tussen de BMD en het testosterongehalte (14). Levensstijl en Voeding : −

Roken heeft een rechtstreekse invloed, onafhankelijk van de andere factoren

−

Gebrek aan lichaamsbeweging blijft een onafhankelijke risicofactor, zelfs na correctie voor de spiermassa. De invloed van lichaamsbeweging is duidelijker voor het corticale bot (femurhals) dan voor het trabeculaire bot (wervels, distaal spaakbeen, trochanters)

−

Alcoholisme vormt een risicofactor, maar (gematigde) consumptie van alcohol is gecorreleerd met een hogere BMD in een oudere leeftijdsgroep, vooral bij vrouwen (15), misschien omwille van een hoger endogeen œ strogenengehalte.

−

Een tekort aan calcium en vitamine D3, overgevoeligheid aan melk, weinig calciuminname tijdens de hele levensloop, malnutritie/malabsorptie en een tekort aan vitamine C zijn eveneens risicofactoren voor osteoporose.

Een hele reeks aandoeningen van hormonale of andere aard, evenals behandelingen met geneesmiddelen kunnen leiden tot secundaire osteoporose (zie lijst in bijlage). Hier moet nog aan worden toegevoegd dat langdurige immobilisatie eveneens ontkalking veroorzaakt.

4.4. Factoren die het risico op een valpartij vergroten Een uitgebreide cohortestudie (19.500 volwassenen van alle leeftijden) in Finland (16) heeft een hele reeks factoren aangetoond die het risico op een valpartij vergroten : • Consumptie van alcohol of psychotrope pharmaca • Diabetes mellitus of een cardiovasculaire aandoening • Vrijgezellenstatus • Intensieve lichaamsbeweging gedurende vrijetijd Dit zijn allemaal onafhankelijke risicofactoren in één of andere leeftijds- en geslachtscategorie. Ernstige zwaarlijvigheid (BMI van 30 of meer) vergroot het risico op een valpartij bij vrouwen jonger dan 45 jaar. Omgekeerd lijkt dit veeleer een beschermende factor voor personen vanaf 65 jaar. Bij oudere personen overlappen de risicofactoren gedeeltelijk voor een val, voor fractuur en voor fractuur in geval van een val. Hoewel slechts 1 tot 14% van de valpartijen bij vrouwen uitmondt in een fractuur, treedt meer dan 90% van de fracturen op ten gevolge van een valpartij.



16

/ 57

Risicofactoren

Intrinsieke risisco’s op een valpartij (10,16-18) : −

Evenwichts- en gangstoornissen, dysfunctie van de onderste ledematen

−

Vermindering van de spierkracht ‘grip strength’(19)

−

Cognitieve deficiënties

−

Gezichtsstoornissen

−

Andere zintuiglijke stoornissen : verlies van proprioceptie, verlenging van de reactietijd

−

Ziekte van Parkinson

−

Cerebrovasculair accident (risico op ‘Transient Ischaemic Attacks’, oorzaak van valpartijen)

−

11% van de valpartijen die tot opname leiden waren het gevolg van ‘drop attacks’ zonder voortekenen. Deze zouden worden veroorzaakt door een tekort ter hoogte van de mecanoreceptoren van de cervicale wervelkolom (vertebrobasilaire slagader en arthrose van de cervicale wervelkolom)

−

Duizeligheid en oorsuizen zouden aan de basis liggen van 8% van de valpartijen (18). Deze stoornissen treffen 20% van de seniorenpopulatie en wel zo erg dat zij hun dagelijkse activiteiten belemmeren. De stoornissen kunnen een goedaardige oorsprong hebben of het symptoom zijn van een ernstig probleem van neurologische aard of andere (hypoglycemie, hartinsufficiëntie, enz… )

−

slechte subjectieve inschatting van de eigen gezondheidstoestand

−

dementie.

Extrinsieke risico’s : 22% van de valpartijen −

inname van kalmerende geneesmiddelen of slaapmiddelen (barbituraten met langdurige werking bijvoorbeeld, of benzodiazepines)

−

alcohol

−

sneeuw of ijzel, vooral de eerste dagen (19,20)

−

sociaal milieu, in het bijzonder het alleen wonen

−

niet aangepaste omgeving (wankele meubels, trappen, glijdende tapijten, gebrek aan handvatten, onaangepaste verlichting)

−

hospitalisatie en meer algemeen verandering van leefmilieu.

Lang aanslepende loop- en evenwichtsstoornissen vergroten in ieder geval het risico op een valpartij, maar wanneer zij bovendien de mobiliteit beperken, kunnen zij eveneens botontkalking en het risico op een fractuur verhogen. Dezelfde redenering geldt ook voor de visuele handicaps, en in het algemeen voor alle handicaps die de mobiliteit beperken (inclusief depressies en andere psychische stoornissen).

4.5. Factoren die bij een val het risico op een fractuur vergroten Naast osteoporose ter hoogte van de heup, gemeten door de BMD intertrochanterisch en t.h.v. de femurhals, zijn er een aantal risicofactoren geïdentificeerd die eventueel bruikbaar zijn ter identificatie van risicopersonen die dan het voorwerp zouden moeten zijn van een meer intensief surveillanceprogramma. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.


17

/ 57

Risicofactoren

Tabel 4-1 biedt de risicofactoren van een heupfractuur bij personen op leeftijd die gedurende 4 jaar zijn opgevolgd in een prospectieve studie.

Tabel 4-1 Risico op een fractuur (osteoporose + valpartij) in een populatie vanaf 65 jaar die gedurende 4 jaar is opgevolgd, N= 9516 (10).

− − − − − − − − − − − − −

leeftijd >= 80 familiale voorgeschiedienis : heupfractuur bij de moeder, deze factor blijft aanwezig ook na correctie voor de minerale botdensiteit ander e fractuur (ongeacht de lokalisatie) na de leeftijd van 50 jaar hyperthyroïdisme : voorgeschiedenis behandeling (zelfs voorafgaandelijke) met benzodiazepinen met langdurige uitwerking anticonvulsieve medicatie huidig lichaamsgewicht lager dan dat op 25-jarige leeftijd lengte op 25-jarige leeftijd >= 168 cm minder dan 4 uur per dag lopen of staan gaat niet wandelen als lichaamsoefening kan niet van een stoel komen zonder op de armen te steunen deficiënt gezichtvermogen, weinig contrastgevoelig of gebrekkig stereoscopisch gezichtsvermogen polsslag > 80 per minuut bij rust

Een hoge BMI (verhouding gewicht/grootte²) kan als een beschermende factor worden beschouwd : hoe groter de persoon, hoe groter het risico op een fractuur omdat de energie van de impact op de vloer groter is ; daarentegen hebben zwaardere (en meer gespierde) personen een relatief grotere botmassa en bovendien kan een beetje vetweefsel rondom de heupen de impact van een val verzachten (21).

4.6. Factoren die het risico op overlijden en op een ongunstige evolutie in geval van een fractuur vergroten Het risico op overlijden in geval van een fractuur is groter bij mannen, bij personen op leeftijd, bij patiënten die lijden aan concomitterende pathologieën (comorbiditeit), bij verwikkelingen en bij personen die in een instelling verblijven (22). Ook de plaats waar de fractuur optreedt (trochanters meer dan hals) en de gezondheidstoestand van de persoon vóór de fractuur zijn bepalend. De mentale gezondheidstoestand is een onafhankelijke voorspellende factor voor eventueel overlijden (23). Een studie in verschillende ziekenhuizen in Engeland (East Anglia Audit, N= 580) heeft eveneens aangetoond dat het overlevingspercentage na 90 dagen heupfractuur op significante wijze varieert in functie van de kwaliteit van de aanpak van de patiënt (24).



18

/ 57


5. Incidentie en prevalentie in België 5.1. Prevalentie van risicofactoren In België heeft in 1997 (25) 39% van de mannen en 54% van de vrouwen van 65 jaar en ouder* verklaard dat zij lijden aan een of andere stoornis van het bewegingsapparaat en 38% dat zij lijden aan aan een hartvaat- of vaataandoening.

Tabel 5-1 Zelfverklaarde prevalentie (%) van risicofactoren voor osteoporose en valpartijen/fracturen, populatie van 65 +, Gezondheidsenquête, België, 1997. Mannen Stoornissen van het bewegingsapparaat Arthrose Rugpijn Arthritis, Reuma Stoornissen van de organen van de bloedsomloop Hypertensie Infarct of ernstige hartaandoening Cerebrovasculair accident Asthma, chronische bronchitis, COPD Depressie Duizeligheid met valpartijen Diabetes Parkinson of epilepsie Gebruik van slaapmiddelen Gebruik van kalmeermiddelen Middelmatige tot zeer slechte subjectieve gezondheid

Vrouwen

38.8

53.9 21.4 17.3 14.6

36.6

38.8 15.2 22.6 38.6

21.0 18.4 <5 19.2 3.2 5.4 9.2 3.4 13.2 5.2 43.3

32.0 13.2 11.6 9.9 8.0 6.5 2.8 23.1 13.7 50.2

In Oost-Vlaanderen heeft een onderzoek aangetoond dat 25% van de personen van 65 jaar en ouder al meer dan 6 maand benzodiazepinen gebruikt (26). Een ander onderzoek (14) in Vlaanderen heeft bij mannen tussen 70 en 85 jaar een duidelijk tekort aan vitamine D aan het licht gebracht. Dit tekort lijkt bovendien te stijgen met de leeftijd. In de Luikse regio vertoont meer dan de helft van de vrouwen van 70 jaar en ouder een absoluut of relatief tekort aan vitamine D. De gemiddelde calciuminname via het voedsel ligt er ruim onder de aanbevolen 1500 mg/dag (1,3,27,28).

*

Bij de interpretatie van de cijfers, moet men rekening houden met het feit dat het hier de totale populatie van 65 jaar en ouder betreft en dat er na de leeftijd van 85 jaar nagenoeg drie maal meer vrouwen dan mannen zijn. De studiegroep kan niet in kleinere leeftijdsgroepen worden ingedeeld. De cijfers zijn niet volgens leeftijd gestandaardiseerd.



19

/ 57


5.2. Prevalentie van osteoporose en incidentie van osteoporosefracturen De Gezondheidsenquête (populatie van 65 +, niet gestandaardiseerd volgens leeftijd) toont in de vrouwelijke populatie grote regionale verschillen, zowel wat betreft de zelfverklaarde prevalentie van problemen ten gevolge van osteoporose als wat betreft het gebruik van de bestaande gezondheidszorgvoorzieningen : de zelfverklaarde prevalentie van osteoporose ligt bijna twee maal hoger in Wallonië en in Brussel dan in Vlaanderen. Dit zou kunnen wijzen op het feit dat het vastgestelde gewestelijk verschil in sterfte door niet opzettelijke val bij 65 plussers het gevolg is van een verschil in morbiditeit, en niet enkel aan variaties in de certificatie en codering van de doodsoorzaken kan toegeschreven worden. Bij mannen zijn de aantallen niet groot genoeg (= 24 / 756) voor significante resultaten met betrekking tot gewestelijke verschillen, maar de sterftecijfers voor accidentele val en osteoporose wijzen op gewestelijke verschillen die in dezelfde richting gaan.

Tabel 5-2 Prevalentie tijdens de 12 laatste maanden en rangorde in een reeks van 33 chronische aandoeningen, personen van 65 jaar en ouder, per geslacht en per gewest, Gezondheidsenquête, België, 1997. rang

Prevalentie (%)

Osteoporose Heupfractuur Polsfractuur

21

3.1 % 1.2 % 1.0 %

Osteoporose Heupfractuur Polsfractuur Wervelfractuur

4

15.5 % 1.6 % 2.6 % 0.7 %

Mannen, België (N= 756)

Vrouwen, België (N= 1005)

Vrouwen : prevalentie van osteoporose (gestandaardiseerd voor leeftijd) Vlaams Gewest 5 Brussels Gewest 4 Waals Gewest 6


12.3 % ( 7 ; 17.5 ) 21.0 % ( 13.2 ; 28.8 ) 18.1 % ( 10.3 ; 25.8 )


20

/ 57


Een andere belangrijke bron is de registratie van de Minimale Klinische Gegevens (MKG). De kwaliteit van deze MKG is verbeterd in de loop der jaren. Daar de mmeste gevallen van heupfractuur toch gehospitaliseerd worden, bieden de ontslagcijfers uit algemene zioeknehuizen waarschijnlijk een goede schatting van de incidentiecijfers. * Figuur 5-1 toont deze schatting van incidentiecijfers per leeftijd en geslacht : nagenoeg 2% van de vrouwen van 85 tot 89 jaar, en meer dan 2,5% van de vrouwen ouder dan 90 jaar wordt elk jaar het slachtoffer van een heupfractuur. Mannen lopen bijna hetzelfde risico op een 6 tot 7 jaar oudere leeftijd. Deze worden ook voorgesteld in Tabel 8-1.

Figuur 5-1 Hospitalisaties voor femurfracturen, per leeftijd en geslacht, MKG, België, 199396.

2 000

3 500

aantal gevallen, vrouw aantal gevallen, man

3 000

incidentie mannen incidentie vrouwen

2 500

aantal gevallen / jaar

incidentie / 100 000 / jaar

1 500

2 000

1 000 1 500

1 000

500

500

0

0

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

> 94

leeftijd

De verschillen tussen de gewesten zijn statistisch significant en relatief belangrijk : zie Tabel 5-3. De incidentie van femurfracturen (gehospitaliseerde - ) ligt lager in Vlaanderen dan in Wallonië en Brussel.

*

De resultaten in Tabel 8-1 en Figuur 5-1 hebben betrekking op alle opnames samen, inclusief heropname voor verwikkelingen, wat waarschijnlijk een overschatting van het aantal fracturen met zich brengt. Een andere mogelijkheid is enkel eerste opnames te nemen, maar dit geeft dan waarschijnlijk een onderschatting van de reële incidentie, omdat alle volgende opnames worden uitgesloten. Een voorbeeld : wanneer een persoon, in januari opgenomen in ziekenhuis A voor een hartinfarct, in juli van hetzelfde jaar voor een heupfractuur wordt opgenomen in hetzelfde ziekenhuis A, komt deze opname niet meer in aanmerking. Een voorbereidende analyse van de MKG heeft een duidelijk verschil aangetoond tussen de jaren 1991-1992 en de daaropvolgende jaren, vooral in het Waals Gewest. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is de onderregistratie in de eerste periode en daarom hebben we enkel de jaren 1993-1996 weerhouden voor de schatting van de fractuurincidentie (code ICD-9 CM 820 : femurfractuur). We gaan uit van de veronderstelling dat deze code vooral osteoporotische heupfracturen zal dekken als we ons beperken tot de groep van 60-jaar en ouder. Deze hypothese is waarschijnlijk juister voor oudere vrouwen dan voor jongere mannen.



21

/ 57


De gebruikte registratieperiode (4 jaar) is te kort om de eventuele trends in de inicidentiecijfers te kunnen beschrijven, ook omdat de registratiekwaliteit in deze periode gradueel is verbeterd. Het staat echter wel vast dat het aantal opnames voortdurend stijgt. (zie ook Tabel 8-1 en Tabel 8-2 voor hospitalisatieduur)

Tabel 5-3 GeStandaardiseerde IncidentieRatio’s (S.I.R.) van de opnames voor een femurfractuur (MKG), personen van 60 jaar en ouder, België, 1993-96. Mannen

Vlaanderen Brussel Wallonië


- 95% BI 0.92 0.95 1.05

S.I.R. 0.95 1.02 1.10

Vrouwen + 95% BI 0.97 1.09 1.14

- 95% BI 0.91 1.05 1.08

S.I.R. 0.92 1.08 1.10


+ 95% BI 0.94 1.12 1.12

22

/ 57

Incidentie en prevalentie, internationaal

6. Incidentie en prevalentie: internationaal In dit hoofdstuk trachten wij enkele internationale gegevens naar voor te brengen. Hierbij volgen we hetzelfde schema als voor de Belgische gegevens : prevalentie van osteoporose, incidentie van valpartijen, incidentie van fracturen en gevolgen van osteoporosefracturen. In 6.5 bespreken we tot slot de trends in België en internationaal. De vergelijking van de incidentie- of sterftecijfers vergt enige voorzichtigheid : de aandoening treft vooral zeer oude personen (80 + en vooral 85 +) en de incidentiecijfers met de totale populatie als noemer of zelfs de populatie van 65 jaar en ouder, niet gestandaardiseerd volgens leeftijd, is bijgevolg erg gevoelig voor de leeftijdsverdeling binnen die populatie. Deze spreiding kan sterk variëren tussen de verschillende landen en bovendien snel veranderen. Dus moeten veel kleinere leeftijdsgroepen gebruikt worden , of er dient gestandaardiseerd op leeftijd alvorens een internationale vergelijking kan worden gemaakt. Het gebruik van verschillende definities en metingen kan eveneens de vergelijkbaarheid van de gepubliceerde gegevens in het gedrang brengen. Bovendien mogen de verschillen in de prevalentie van risicofactoren (lichaamsbeweging, pariteit, borstvoeding, BMI, lengte, bloeddruk, inname van geneesmiddelen, … ) onder de bestudeerde bevolkingsgroepen niet worden vergeten wanneer rassenverschillen en ethnische verschillen worden aangehaald (29,30). Er bestaan duidelijke geografische verschillen in het voorkomen van heupracturen en de daarmee verbonden sterfte. Dit is soms meer uitgesproken dan de verschillen tussen beide geslachten in eenzelfde streek. Misschien is het belang van hormonale tekorten als eerste oorzaak van heupfracturen bij vrouwen iets overschat en wordt het belang van andere, levensstijlgebonden, factoren waarschijnlijk onderschat (31).

6.1. Prevalentie van osteoporose Tabel 6-1 geeft de spreiding van de BMD ter hoogte van drie sites van het skelet in een blanke Amerikaanse vrouwenpopulatie. Op basis van de gebruikte definities ( T-score) lijdt meer dan 50% van de vrouwen van 60 jaar of ouder en 84% van de vrouwen van 80 jaar of ouder aan osteoporose. Deze percentages liggen uitermate hoog. De operationele waarde van deze definities ter identificatie van risicopersonen mag in twijfel getrokken worden.

Tabel 6-1 Aantal (%) vrouwen met een BMD van meer dan 2 SD onder het gemiddelde van jonge normale vrouwen, Rochester, USA (32). Leeftijd

Lumbaal wervels

Heup

Radius

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Totaal

2.1 % 2.0 % 15.1 % 31.4 % 44.2 % 48.0 % 24.0 %

4.4 % 2.0 % 11.8 % 22.0 % 36.7 % 67.5 % 22.9 %

0.0 % 0.0 % 7.4 % 17.6 % 36.5 % 68.0 % 21.6 %


Ten minste één van de drie lokalisaties 4.2 % 4.0 % 25.9 % 37.3 % 57.7 % 84.0 % 35.7 %


23

/ 57


De prevalentie van osteoporose in ten minste één van de drie lokalisaties is er dus duidelijk hoger dan de verklaarde 15.5% die in 1997 door de Gezondheidsenquête in België is vastgesteld. Op basis van de definities in het Amerikaanse onderzoek heeft naar alle waarschijnlijkheid een groot aantal personen op leeftijd osteoporose, maar ze hebben geen klachten, hebben geen BMD meting of ander diagnostische ingreep ondergaan, en zijn niet in behandeling.

6.2. Incidentie van valpartijen Ongeveer eenderde van de personen van 65 jaar en ouder valt jaarlijks ten minste één keer. Vijf procent van de valpartijen gaat gepaard met een fractuur en 5 tot 10% met andere ernstige trauma’s waarvoor medische verzorging nodig is (33). In de meeste enquêtes wordt de frequentie van valpartijen retrospectief geëvalueerd. Dit leidt tot onderschatting, zeker van minder ernstige valpartijen. Onderzoek met een surveillancesysteem wijst op een jaarlijkse incidentie van valpartijen tussen 680 en 800/1000 personen in de algemene bevolking van 65 jaar en ouder. In instellingen (gemiddelde leeftijd 80 jaar en ouder) loopt het jaarlijks cijfer soms op tot 1600 valpartijen/1000 personen. In de USA bedroeg de jaarlijkse incidentie van trauma’s die worden behandeld door de spoeddienst of waarvoor opname nodig is 84/1000 personen van 65 jaar en ouder. Dit aantal verandert nogal volgens leeftijd en geslacht : van 25/1000 voor mannen tussen 65 en 69 jaar tot 159/1000 voor vrouwen van 85 jaar en ouder. Tweeënveertig procent van deze trauma’s waren fracturen en 12% heupfracturen (33).

Tabel 6-2 Incidentie (/1000/jaar) van valpartijen die leiden tot een trauma, N = 19.500, Finland (16).

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+


Mannen Vrouwen 1.9 0.8 2.8 1.3 4.2 2.2 3.0 3.8 3.7 6.5 7.0 15.6 27.0 32.9


24

/ 57


6.3. Incidentie van de fracturen De incidentie van osteoporotische fracturen ligt hoger in de USA en in Noord en WestEuropa dan in de rest van de wereld. In de USA zijn personen van blank en Aziatische ras vaker getroffen dan personen van het zwarte ras.

Tabel 6-3 Incidentiecijfer (/100 000) van heupfracturen, Rochester, USA 1950-1982 (32). Leeftijd

Mannen

Vrouwen

<50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-94 85+

5.5 12.5 36.9 58.0 139.7 241.7 423.2 850.6 1 719.5

3.8 69.5 135.4 169.6 314.2 493.5 1 033.2 1 669.3 2 552.5

Figuur 6-1 geeft de incidentiecijfers van heupfracturen per leeftijdsgroep voor een reeks landen. Men stelt vast dat de cijfers van blanke populaties met een vergelijkbare leefsstijl niet erg verschillen. Een vrouw van 50 jaar zou 17% kans hebben op een heupfractuur in de loop van de rest van haar leven, een man van dezelfde leeftijd 6% (32). Dit verschil is het gevolg van enerzijds een hogere leeftijdsspecifieke incidentie bij vrouwen, maar ook, in een belangrijke mate, van de hogere leeftijdsverwachting, waardoor een grotere proportie vrouwen dan mannen de zeer hoge leeftijd bereiken waar het meest heupfracturen voorkomen.

Tabel 6-4 Osteoporotische fractuur : schatting van het gecumuleerde risico (=”life time risk”) op 50-jarige leeftijd, Rochester, USA 1950-1982 (32). Vrouwen

Mannen

Fractuur van het proximale uiteinde van de femur : (1950-1983) Wervelfractuur : (1985-1989) Polsfractuur : (1945-1974)

17.5 % 15.6 % 16.0 %

6.0 % 5.0 % 2.5 %

Ten minste één van de drie fracturen :

39.7 %

13.1 %



25

/ 57


De frequentie van osteoporotische wervelfracturen is moeilijker te bepalen. Er bestaat immers nog geen consensus over diagnosecriteria voor wervelfracturen (vb. Is het nu 15 of 20% vermindering van de radiografisch gemeten wervelhoogte ?). Naargelang van de gebruikte criteria varieert de prevalentie van enkel naar dubbel (31). Deze fracturen worden vaak niet gediagnosticeerd : men schat dat in de USA bij benadering slechts eenderde van de wervelfracturen wordt onderworpen aan een klinisch onderzoek en dat eentiende wordt opgenomen in een ziekenhuis. Volgens een Nederlands onderzoek vertoont 40 tot 60% van de vrouwen en 15 tot 50% van de mannen ouder dan 75 jaar indeukingsfracturen ter hoogte van de wervels (2). Van het 60-ste tot het 90-ste levensjaar stijgt de incidentie met een factor 20 bij vrouwen en slechts met een factor 10 bij mannen. De leeftijdsgebonden toename van de incidentie is in ieder geval minder uitgesproken dan voor heupfracturen (1).



26

/ 57


Figuur 6-1 Leeftijdspecifieke incidentiecijfers van heupfracturen per geslacht, internationale vergellijking.

4000

mannen New England Black Portugal New England White Belgium 1993-96 Rochester Quebec

incidentie/100 000

3000

2000

1000

0 65-69

4000

leeftijd

75-79

80-84

85+ or 85-89

vrouwen

New England Black Portugal New England White Belgium 1993-96 Rochester Quebec

3000

incidentie/100 000

70-74

2000

1000

0 65-69

70-74


leeftijd

75-79

80-84

85+ or 85-89


27

/ 57


6.4. Gevolgen van osteoporosefracturen Wervelfracturen leiden slechts in 10% van de gevallen tot opname. Maar ook in de thuisbehandeling is soms immobilisatie vereist, wat nefast kan zijn voor personen op leeftijd. Deze fracturen kunnen aanzienlijke pijn veroorzaken en de levenskwaliteit doen slinken. Heupfracturen wegen zwaaarder door voor wat overleving betreft, en het terugwinnen van de voorafgaande functionele capaciteit. Slechts 20 tot 60% van de overlevenden hebben één jaar na het optreden van de fractuur hun oorspronkelijke beweeglijkheid of onafhankelijkheid voor dagelijkse bezigheden teruggewonnen. Vijftien tot 25% gaat naar een instelling voor een verblijf van ten minste één jaar (33) en 25 tot 35% keert terug naar huis maar blijft afhankelijk van hulp voor verplaatsingen.

Tabel 6-5 Functionele toestand van de overlevenden na een heupfractuur (27). Functionele toestand na de fractuur Functionele toestand vóór de fractuur Onafhankelijk Afhankelijk Instelling

Onafhankelijk

Afhankelijk

Instelling

74% -

18% 50% -

8% 50% 100%

(modified from Chrischilles e.a 'Model of Lifetime Osteoporosis Impact' Arch Intern Med 151: 2026-2023; 1991)



28

/ 57


Een Amerikaanse studie (34) heeft de relatieve overleving* kunnen berekenen (na 5 jaar) na diverse types van osteoporosefracturen (Tabel 6-6) : • Polsfracturen veranderen niets aan de overleving tot vijf jaar later† • Hoewel de relatieve overleving 5 jaar na een wervel- of heupfractuur vergelijkbaar is, is het sterftecijfer ten gevolge van heupfracturen groter, omdat de overlijdens in deze groep patiënten vooral binnen de eerste zes maand na de gebeurtenis plaatsvinden. • Aangezien wervelfracturen zelden fataal zijn, moet het mortaliteitsexces worden toegeschreven aan de bestaande comorbiditeit. Men kan niet beweren dat osteoporose en/of wervelfracturen aan de basis liggen van deze comorbiditeit‡. Primaire osteoporose zou een uiting kunnen zijn van een min of meer vroegtijdig ouderdomsverschijnsel dat gepaard gaat met een degradatie van andere lichaamssystemen dan het skelet (4).

Tabel 6-6 Relatieve overleving, vijf jaar na de fractuur, vrouwen, USA (4).

Polsbreuk Wervelfractuur (radiologische diagnose) Heupbreuk

Relatieve overleving 1.00 0.81 0.82

Betrouwbaarheidsinterval 0.95 - 1.05 0.70 - 0.92 0.77 - 0.87

Het mortaliteitsexces ten gevolge van een femurfractuur wordt geschat tussen 10 en 20% (27) (35). In acht studies (33) is 17 tot 30% van de patiënten van de beide geslachten na één jaar overleden. De grote verschillen in de resultaten tussen de bestudeerde populaties zijn waarschijnlijk te wijten aan de gezondheidstoestand vóór de fractuur en aan de behandeling en verzorging van de patiënt.

*

definities : Vastgesteld overleven (crude survival) : proportie patiënten die nog in leven zijn na de beschouwde periode, zonder rekening te houden met de (andere) doodsoorzaken Relatief overleven : vastgesteld overleven gedeeld door verwacht overleven, gerekend vanaf de algemene mortaliteitsgegevens in de leeftijdsgroep en het desbetreffende gewest. Deze meting betekent dus alleen dat er geen sterfgeval is ten gevolge van de bestudeerde oorzaak en is noodzakelijkerwijs groter dan het waargenomen aantal overlevenden. Uitsluitend dit aantal wordt hier toegelicht.

†

Hierbij dient opgemerkt dat deze vorm van osteoporose het vroegst optreedt, dat het onderzoek slechts 5 jaar bestrijkt, dat zij dus geen rekening houdt met het feit dat een polsfractuur, als indicator van een tehort aan BMD, een grote risicofactor inhoudt voor een heupfractuur op latere leeftijd.

‡

bijgevolg kan niet worden bevestigd dat het overleven in deze populatie met risico op wervelfracturen kan worden verbeterd door de minerale botdensiteit te verhogen, zelfs al zou een gepaste preventieve behandeling waarschijnlijk een gunstige invloed hebben op de levenskwaliteit



29

/ 57


6.5. Trends in België en internationaal

Het staat vast dat het aantal heupfracturen ten gevolge van osteoporose sinds enkele decennia stijgt en naar alle waarschijnlijkheid nog zal toenemen. Deze toename heeft vooral een louter demografische oorzaak. Indien de huidige leeftijdsspecifieke incidentiecijfers dezelfde blijven, verwacht men een dubbel aantal heupfracturen tegen 2050, enkel toe te schrijven aan het verouderen van de bevolking. Tot voor kort stegen in de meeste landen de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers, maar meer recente gegevens in enkele landen vinden deze trend niet meer terug bij vrouwen. Bij mannen blijft die incidentie stijgen. De evolutie van de incidentie van heupfracturen volgt de evolutie van de prevalentie van osteoporose en van de andere risicofactoren in de bevolking. Toch is het mogelijk dat een toename van de risicofactoren recent is gecompenseerd door een betere preventieve en curatieve aanpak van osteoporose en door preventie van valpartijen.

Hierna volgt het resultaat van enkele binnen- en buitenlandse studies en bespreking van mogelijke verklaringen voor de desbetreffende evoluties. Figuur 6-2 biedt de demografische lange termijn vooruitzichten van het aantal personen voor drie senior leeftijdsgroepen. Zo wordt duidelijk dat de sterkste groei zich bij de oudsten voordoet, juist in die leeftijdsgroep waar de incidentiecijfers van heupfracturen het hoogst zijn. Bijgevolg dient men rekening te houden met een toename van het aantal fracturen, dit wordt geïllustreerd in de onderste curven van Figuur 6-3 die zijn gebaseerd op de demografische vooruitzichten van het Federaal Planbureau en de hypothese dat de specifieke leeftijdsgebonden cijfers van de periode tussen 1993 en 1996 dezelfde zullen blijven. (eigenlijk zullen deze cijfers nog stijgen, zeker voor mannen : de vooruitzichten zijn dus onderschat).



30

/ 57


Figuur 6-2 Demografische projecties, NIS en Federaal Planbureau, België, 1995-2050.

800 000

mannen 65-74

700 000

mannen 74-85

vrouwen 65-74

800 000

vrouwen 74-85 700 000

2050

2045

2040

2035

2030

2025

2020

2015

2010

2000

0 1995

0 2050

100 000

2045

100 000

2040

200 000

2035

200 000

2030

300 000

2025

300 000

2020

400 000

2015

400 000

2010

500 000

2005

500 000

2000

600 000

1995

600 000

2005

vrouwen 85+

mannen 85+

In België is tussen 1977 en 1988 een toename vastgesteld van de incidentiecijfers van heupfracturen in de totale vrouwelijke bevolking van 65 jaar en ouder (36,37). Een meer recente schatting heeft eveneens aan het licht gebracht dat de voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfers in België bleven toenemen (38). Een enquête die tussen 1986 en 1993 (N=2140, gemiddelde leeftijd van 58 jaar) te Luik is gevoerd, meldde een daling van de botdensiteit van de onderzochte populatie (39). De analyse van de MKG en van de evolutie van de nationale sterftecijfers tussen 1987 en 1993 (1996 voor Vlaanderen) toont echter geen toename aan van de incidentiecijfers (gestandaardiseerd voor leeftijd) van heupfracturen, noch van de sterftecijfers als gevolg van een accidentele val. Door de gegevenskwaliteit van deze twee databronnen is het tot nu toe niet mogelijk trends te beschrijven. De Nederlandse leeftijdsspecifieke incidentiecijfers van heupfracturen waren in 1993 nog steeds aan het stijgen (40). De veroudering van de bevolking verklaart er slechts 35% van de groei van het aantal heupfracturen bij mannen en 68% van de gevallen bij vrouwen (41). In Finland is de incidentie van heupfracturen tussen 1970 en 1991 gestegen, in een sterkere mate bij mannen (42). In Zweden, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten lijken de incidentiecijfers integendeel te zijn gestabiliseerd (1). Recent onderzoek in Noord-Italië (43) heeft een divergerende evolutie aangetoond met een significante stijging tussen 1980 en 1991 bij mannen maar niet bij vrouwen. In Quebec tonen de specifieke leeftijdsgebonden percentages tussen 1981 en 1992 geen stijgende trend bij mannen, noch vrouwen (44), maar wel bij personen ouder dan 85 jaar. Zo situeert de jaarlijkse stijging van het incidentiecijfer van heupfracturen aan het bovenste uiteinde van de femur zich voor verschillende landen in Noord-Europa tussen : • +0.8% en +3.0% per jaar voor mannen en • -1.6% en +2.7% voor vrouwen. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.


31

/ 57


Bijgevolg verwacht men voor de komende jaren een sterkere groei van het aantal osteoporosefracturen bij mannen dan bij vrouwen (3). Figuur 6-3 toont de vooruitzichten van het aantal heupfracturen in België tot in 2050. Deze cijfers zijn gebaseerd op de bevolkingsvooruitzichten van het Federaal Planbureau en op de hypothese dat de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers nog 20 jaar stijgen. De waarde van deze jaarlijkse groei is geschat op 1.9% per jaar voor mannen en op 0.55% voor vrouwen, op basis van de gemiddelde waarden die recent in Europa zijn waargenomen (zie hierboven). Figuur 6-3 Projectie van het aantal heupfracturen op basis van een stabiele leeftijdsspecifieke incidentie en een toename van de incidentiecijfers gedurende 20 jaar. 20 000

vrouwen incidentiecijfers + 0.55% per jaar gedurende 20 jaar

vrouwen incidentiecijfers constant

10 000

mannen incidentiecijfers + 1.9% per jaar gedurende 20 jaar

5 000

2050

2045

2040

2035

2030

2025

2020

2015

2010

2005

2000

0 1995

aantal gevallen

15 000

mannen incidentiecijfers constant

Uit deze figuur blijkt dat we in België van 9000 heupfracturen in 1995 zullen evolueren naar 14.000 gevallen in 2020. De toename van de voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfers is onder meer verklaarbaar door de evolutie van de prevalentie van bepaalde risicofactoren, zoals het gebrek aan lichaamsbeweging in het dagelijkse, privé- en beroepsleven (3). Deze trend is misschien later begonnen bij mannen dan bij vrouwen (45) en men verwacht een stijging van de incidentiecijfers op middellange termijn bij mannen, maar niet meer bij vrouwen. De factor ‘lichaamsbeweging’en vooral ‘lichaamsbeweging aangehouden op volwassen leeftijd en hoge leeftijd’vormt waarschijnlijk een van de voornaamste oorzaken van de geografische verschillen in de incidentiecijfers, evenals van de evolutie in de tijd (46). De evolutie van andere risicofactoren kan eveneens een rol spelen : van tabaksgebruik (rechtstreekse onafhankelijke invloed), alcohol en geneesmiddelen (die valpartijen bevorderen), gewichtsverlies, de groei van de femur en femurhals. De toenemende gestalte zouden eveneens gedeeltelijk de toename van de incidentiecijfers van fracturen kunnen verklaren. In deze bespreking van de trends werd geen rekening gehouden met de impact van medische preventieve en curatieve interventies.



32

/ 57

Sterfte : gegevens over België

7. Sterfte : gegevens voor België Hier volgen enkele gegevens van de sterfte ten gevolge van osteoporose en heupfracturen in België. Het is van essentieel belang dat hierbij wordt nagegaan wat sterftegegevens kunnen bieden als indicator van de omvang, evolutie en gewestelijke verschillen aangaande osteoporose / heupfracturen. Voor sterfgevallen die verband houden met heupfracturen en osteoporose, hebben wij ons beperkt tot personen ouder dan 65 jaar en tot sterfgevallen waarvan de doodsoorzaak is gecodeerd als ”niet opzettelijke val” (ICD-9 : E880-888) of als ‘osteoporose’(ICD-9 : 733). Dit is slechts een schatting : alle sterfgevallen die op deze manier zijn geselecteerd zijn niet noodzakelijk osteoporosegebonden. Een deel van de valpartijen die een overlijden als gevolg hadden kan inderdaad worden toegeschreven aan andere oorzaken, zoals bijvoorbeeld schedelbreuk. Toch wordt een deel van de sterfgevallen door de (min of meer rechtstreekse) gevolgen van osteoporose niet als dusdanig geregistreerd. De schatting is waarschijnlijk niet te slecht maar men moet de coderings- en certificatiemechanismen kennen vooraleer de evolutie in de tijd of de gewestelijke verschillen te interpreteren. In België is de codering van overlijdenscertificaten vanaf 1987 toevertrouwd aan de gemeenschapsadministraties. De codering en het contact met de artsen die de doodsoorzaken certifiëren was een provinciale bevoegdheid die in 1993 in Vlaanderen is gecentraliseerd. In de Franse Gemeenschap (eigenlijk Waals Gewest) trad deze wijziging gradueel op vanaf 1987. Voor de doodsoorzaken die ons interesseren, zijn de certificatie en codering geen sinecure omwille van de hoge leeftijd van de meeste patiënten, het vaak voorkomen van comorbiditeit en de lange en complexe reeks pathologieën tussen de gebeurtenis en het overlijden duurt. Het gebruik van de code ‘osteoporose’als eerste doodsoorzaak (ICD-9 733.0) is tussen 1987 en 1993 gradueel ingevoerd in de Franse Gemeenschap. In de Vlaamse Gemeenschap wordt deze code zelden gebruikt. De toepassing van de coderingsregels van de WGO vereist een nauwe supervisie en een voortdurende feed-back, zoniet leidt de verscheidenheid van de codering tot verschillen in het aantal geregistreerde sterfgevallen die naar alle waarschijnlijkheid geen reële gezondheidsverschillen in de bevolking beduiden. Dit wordt geïllustreerd door de toename van meer dan 50% van het sterftecijfer door een niet opzettelijke val in het Vlaams Gewest tussen 1992 en 1993 (zie Figuur 7-2). Bijgevolg mogen we de gegevens van de periode 1987-1993 niet (alle) gebruiken om gewestelijke verschillen of tijdstrends te beschrijven. Daarentegen kan men wel redelijkheidshalve veronderstellen dat het jaar 1993 homogene overlijdensstatistieken biedt voor alle Gewesten. Bijgevolg worden alleen de gegevens voor dit jaar voorgesteld. Het heeft weinig zin om met gegevens van één enkel jaar veel te gaan speculeren over statistische significantie van de verschillen tussen de gewesten. Figuur 7-1 biedt voor het jaar 1993 de leeftijdsspecifieke sterftecijfers (lijnen) en het aantal sterfgevallen (staven). Het groter aantal sterfgevallen bij vrouwen wordt voornamelijk verklaard door de grotere proportie vrouwen in de oudere leeftijdsgroepen.



33

/ 57


De leeftijdsspecifieke sterftecijfers bij mannen zijn niet erg verschillend van deze bij vrouwen, daar waar de prevalentie van osteoporose alsook de incidentie van heupfracturen hoger liggen bij vrouwen op dezelfde leeftijd. Dit kan worden verklaard door een grotere letaliteit van heupfracturen bij mannen, maar alvorens hierin verder te gaan zouden we de certificatiepraktijken grondiger moeten onderzoeken en ook de sterfgevallen uitsluiten die duidelijk geen verband houden met osteoporose. Deze laatste komen waarschijnlijk vaker voor bij mannen. (deze analyse is moeilijker, dient de codering voor onmiddelijke doodsoorzaak te gebruiken, en zal in een verder werk gepoogd worden)

Figuur 7-1 Sterfte door niet opzettelijke val (880-888) en osteoporose (733), aantallen en cijfers per 100.000, per leeftijd en geslacht, België, 1993.

350

1 800 1 600

300

aanatl overlijdens

1 200

mannen : aantal

200

1 000

vrouwen : aantal

800

mannen : cijfer

150

vrouwen : cijfer

600

100

sterftecijfer / 100 000

1 400 250

400 50

200

0

0

65-69

70-74

75-79

80-84 leeftijd

85-89

90-95

95+

Tabel 7-1 biedt voor 1993 de sterftecijfers in de bevolking van 65 jaar en ouder, gestandaardiseerd voor leeftijd met de Belgische bevolking als referentie. Er is geen significant verschil tussen mannen en vrouwen in heel België, enkel in het Waals Gewest is de sterfte, in vergelijking met mannen, hoger bij vrouwen. De sterftecijfers van Waalse vrouwen zijn significant hoger dan die van Vlaamse. De verschillen tussen enerzijds Vlaanderen en Brussel en anderzijds Wallonië en Brussel zijn niet significant.



34

/ 57


Tabel 7-1 Sterftecijfer door niet opzettelijke val (880-888) en osteoporose (733), cijfers per 100.000 gestandaardiseerd per leeftijd, personen van 65 jaar en ouder, SPMA België, 1993

Gestandaardiseerde cijfers (BI)

Mannen

Vrouwen

Totaal

Vlaanderen

97.8 (88.7 - 106.9)

87.5 (78.3 - 96.7)

90.9 (84.3 - 97.5)

Brussel

86.4 (63.1 - 109.8)

99.9 (77.9 - 122.0)

96.5 (80.1 - 112.9)

Wallonië

93.2 (81.7 - 104.7)

118.1 (106.5 – 129.7)

113.0 (95.8 - 130.2)

België

96.0 (89.2 - 102.8)

92.5 (85.6 - 99.3)

99.5 (94.5 - 104.4)

Bruto cijfers

Mannen

Vrouwen

Totaal

Vlaanderen

76.2 (67.5 - 85.5)

99.8 (91.3 - 108.6)

90.0 (83.9 - 96.4)

Brussel

73.6 (53.5 - 97.0)

135.9 (114.6 – 159.0)

113.4 (97.8 - 130.2)

Wallonië

61.1 (50.7 - 72.3)

133.9 (121.5 – 146.9)

108.6 (99.9 - 117.8)

België

73.9 (67.3 - 80.9)

116.4 (109.6 – 123.4)

99.5 (94.6 - 104.5)

In België werd één overlijden op honderd in 1993 (alle leefijden) toegeschreven aan een niet opzettelijke val of osteoporose. Vooral vanaf het 85-ste levensjaar vertegenwoordigt de sterfte ten gevolge van een niet opzettelijke val/osteoporose een niet verwaarloosbaar deel van de algemene sterfte bij zowel mannen (2%) als vrouwen (3%) : zie proportioneel sterftecijfer* in Tabel 7-2.

Tabel 7-2 Proportioneel sterftecijfer (%) door een niet opzettelijke val (E880-888) of osteoporose (733), per geslacht en gewest, België, 1993.

*

65-74 jaar

75-84 jaar

85 jaar en ouder

Mannen

Vlaanderen Brussel Wallonië België

0.7% 0.5% 0.6% 0.6%

1.1% 1.1% 1.2% 1.1%

2.3% 2.2% 1.6% 2.1%

Vrouwen

Vlaanderen Brussel Wallonië België

1.2% 1.3% 1.2% 1.2%

1.8% 2.1% 2.4% 2.0%

2.8% 4.0% 3.6% 3.2%

sterfte met een oorzaak die is bepaald in vergelijking met alle sterfgevallen



35

/ 57


Figuur 7-2 biedt de gestandaardiseerde cijfers per 100.000 inwoners voor de drie gewesten en de beide geslachten. De bruuske toename in Vlaanderen in 1993 duidt waarschijnlijk op de gewijzigde codeerpraktijken *. Figuur 7-2 Recente evolutie van sterftecijfers ten gevolge van niet opzettelijke val (880-888) of osteoporose (733), cijfers per 100.000 gestandaardiseerd voor leeftijd (standaardbevolking : gemiddelde bevolking van België tussen 1987 en 1993), per gewest en geslacht, personen van 65 jaar en ouder, België, 19871997.

sterftecijfer / 100 000 personen 65 +

150

100

50

mannen Vlaanderen Mannen Brussel mannen Wallonië

vrouwen Vlaanderen vrouwen Brussel vrouwen Wallonië

0 1987

*

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Vanaf 1994 zijn de gegevens voor Vlaanderen onvolledig : er ontbreken gegevens van inwoners van het Vlaams Gewest van wie het overlijden is bevestigd op een Franstalig formulier in Brussel



36

/ 57


8. Aanpak 8.1. België Uit de Minimale Klinische Gegevens van 1991-1996 blijkt duidelijk dat het aantal opnames voor een heupfractuur blijft stijgen (9% in 5 jaar). De mediane opnameduur van 25 dagen in 1991 is echter herleid tot 21 dagen in 1996. De gemiddelde waarden bedroegen 34.3 dagen in 1991 en 27.5 dagen in 1996. Deze daling zal kostenbeperkend zijn, maar de ligduur is echter voor alle opnames gedaald, en het aandeel van heupfracturen in het totaal aantal opnames is gestegen.

Tabel 8-1 Opnames met als voornaamste diagnose fractuur van de femurhals (ICD-9-CM 820), totale populatie, per jaar, Minimale Klinische Gegevens (MKG), België, 1991-1996.

Aantal opnames Aantal dagen opname % van alle verblijven % van de dagen Opnameduur (dagen) : gemiddeld mediaan

1991

1992

1993

1994

1995

1996

12 023 411 965 0.77% 2.5% 34.3 25

12 277 417 212 0.76% 2.5% 34.0 25

12 539 392 617 0.78% 2.8% 31.3 23

12 968 397 474 0.8.% 2.8% 30.7 22

13 130 381 658 0.80% 2.7% 29.1 21

13 608 374 882 0.82% 2.7% 27.5 21

Er zijn merkbare gewestelijke verschillen wat betreft de opnameduur : de hospitalisatie duurt blijkbaar langer in Vlaanderen, voor alle leeftijdscategorieën (Zie Tabel 7-2). In België is de gemiddelde kostprijs van opname in een akuut ziekenhuis voor een heupfractuur in 1996 geschat op 332.148 BEF (47) wat een totale uitgave vertegenwoordigt van 4,4 miljard BEF per jaar voor heel België voor intramurale zorg. Vierentwintig procent van dit bedrag dekt de medische honoraria, 49% de opnamekosten en 27% het chirurgisch materieel en de geneesmiddelen. Een meer recente studie (48), waarbij patiënten gedurende één jaar opgevolgd werden, heeft tot een herziening van de schatting geleid: wanneer men de medische kosten in de loop van het jaar na de fractuur meerekent, bedraagt de globale kostprijs nagenoeg 8 miljard, hetzij 624.000 BEF per geval. Dit bedrag is vergelijkbaar met dit in Nederland, waar de bevolking 13 miljoen inwoners telt : de opnames duren daar wel minder lang. In het jaar na de heupfractuur (48) stijgt het aantal bezoeken van thuisverpleegsters met gemiddeld 14.7%, het verblijf in een revaliditatie-eenheid duurt 7.3% langer en opnames om andere redenen nemen met 2.4 % toe. Veertien procent van de patiënten werden in een rust- en verzorgingstehuis opgenomen. De gemiddelde kostprijs van de zorg buiten de ziekenhuizen wordt geschat op 280.000 BEF. Bij de cliënten van centra voor opsporing en preventie van osteoporose te Luik (39) waren vrouwen afkomstig uit een gegoede klasse en uit het stadsmilieu relatief meer vertegenwoordigd.



37

/ 57


Tabel 8-2 Opnames met als voornaamste diagnose fractuur van de femur (ICD-9-CM 820), verblijfsduur per leeftijd, geslacht, en gewest, Minimale Klinische Gegevens (MKG), België, 1991 en 1996. Mediane verblijfsduur Mannen 65 –74 jaar 1991 1996 75-84 jaar 1991 1996 85+ jaar 1991 1996 Vrouwen 65 -74 jaar 1991 1996 75-84 jaar 1991 1996 85+ jaar 1991 1996

Gemiddelde verblijfsduur

Vlaams Gewest 27.0 21.0

Waals Gewest 23.0 18.0

Brussels Gewest 23.0 19.0

Vlaams Gewest 35.3 28.4

Waals Gewest 31.4 24.1

Brussels Gewest 30.8 25.6

29.0 24.0

24.0 21.0

23.0 21.0

39.5 32.1

33.4 27.3

28.2 25.1

29.0 24.0

22.0 21.5

25.0 21.0

40.5 32.5

29.0 25.3

37.6 25.3

26.0 21.0

23.0 19.0

24.0 19.0

34.8 27.7

30.3 25.0

30.8 23.1

31.0 25.0

25.0 21.0

25.0 21.0

40.2 33.6

34.0 27.1

32.1 26.4

29.0 23.0

25.0 20.0

24.0 20.0

40.3 32.1

32.4 24.8

30.0 26.6

Tabel 8-3 Keuze van arts om zelfverklaarde osteoporose op te volgen, personen van 50 jaar en ouder, Gezondheidsenquête, België, 1997. Huisarts + Geneesmid delen specialist % %

Aantal

Geen medische opvolging %

Alleen huisarts %

Alleen Specialist %

Vlaams Gewest Brussels Gewest Waals Gewest België

64 94 100 258

14.2 16.0 16.8 15.5

47.0 32.1 46.0 43.9

10.4 25.6 17.6 15.9

28.4 26.3 19.7 24.6

73.1 71.2 74.1 73.2

België:

33

7.0

34.6

37.7

20.7

86.1

Vrouwen

Mannen

Volgens de resultaten van de Gezondheidsenquête (België, 1997) worden mannen met osteoporose vaker door een specialist opgevolgd dan vrouwen (25) (gegevens niet gestandaardiseerd op leeftijd) zie Tabel 8-3



38

/ 57


Osteoporosepatiëntes worden verschillend verzorgd naar gelang het gewest: Vlaanderen telt het minst patiëntes die uitsluitend door een specialist worden opgevolgd, in Brussel doet men het minst een beroep op de huisarts en in Wallonië wordt een gemengde opvolging het minst toegepast. Deze gegevens kunnen in verband worden gebracht met een hogere incidentie van heupfracturen en een hogere sterfte ten gevolge van val bij vrouwen in Wallonië, maar men zou de gegevens moeten valideren en verder onderzoek moeten voeren alvorens hieruit besluiten te trekken.

8.2. Op internationaal vlak In de USA worden de rechtstreekse kosten van een opname voor een heupfractuur op 353.325 BEF geschat (49). De kosten bovenop wat door de verzekering (MEDICARE) gedekt werd bedragen 573.525 BEF voor het jaar na de fractuur (50). In Frankrijk schat men de rechtstreekse kosten (opname) op 375.000 BEF (27). In Engeland telde de gemiddelde opnameduur voor een heupfractuur in 1985 dertig dagen (1). De gemiddelde kostprijs van een fractuur werd geschat op 310.000 BEF voor een prothese of 283.500 BEF en een gemiddelde opnameduur van 33 dagen voor osteosynthese. In Nederland is eenderde van de kosten van osteoporosefracturen voor personen van 85 jaar en ouder, waarbij 85% van de kosten te wijten was aan heupfracturen en voornamelijk de opname betroffen. In 1993 bedroeg de mediane opnameduur na een heupfractuur 17 dagen voor mannen en 19 dagen voor vrouwen. Langere opnames zijn het gevolg van een hogere leeftijd en van het feit dat de patiënten niet naar huis terugkeren, maar naar een instelling gaan. De beste manier om de kosten die voortvloeien uit osteoporosefracturen te beperken zou dus een beter beheer van de opnames zijn om deze gespecialiseerde (en prijzige) en eenheden maximaal te beperken. Dit kan door de patiënten snel naar meer adequate eenheden over te brengen (40).



39

/ 57


9. Preventie - Behandeling Preventie van osteoporose kan gepoogd worden door de opbouw van een optimale botmassa tijdens de groeiperiode te bevorderen. Ter preventie kan een behandeling met geneesmiddelen worden aanbevolen voor vrouwen bij aanvang van de menopauze of later, als osteoporose reeds aanwezig is. Dit volstaat niet als preventie : bij oudere personen moet men werken aan het voorkomen van valpartijen en vermijden dat deze tot een fractuur leiden. Tot op heden zijn er geen argumenten voor een systematische preventieve screening of behandeling. Men beveelt veeleer een ‘case finding’aan, met andere woorden de identificatie van van personen met meerdere risicofactoren. Het is tevens mogelijk om iatrogene secundaire osteoporose te voorkomen. Hierna overlopen wij de verscheidene preventieve maatregelen tijdens de verschillende stadia van de evolutie van de botmassa.

9.1. Secundaire osteoporose Personen die het risico lopen om secundaire osteoporose te ontwikkelen ten gevolge van een ziekte of een medische behandeling, dienen een specifieke preventieve en curatieve aanpak te krijgen. Bijvoorbeeld bij behandelingen met corticosteroïden, staat het niet vast dat artsen voldoende rekening houden met het risico voor de botmassa, noch dat zij de gepaste maatregelen treffen, zelfs al betreft het vrouwen in hun perimenopauze. In een Schots onderzoek (51) is vastgesteld dat slechts voor 5.6% van de behandelde patiënten met corticosteroïden maatregelen werden genomen om osteoporose te voorkomen. Men dient bovendien zoveel mogelijk langdurige immobilisatie te voorkomen en zo dit onvermijdelijk is, moeten die immobilisatieperiodes opgevolgd worden door intensieve revalidatie.

9.2. Kinderjaren, jeugd, jong volwassenheid : Regelmatige lichaamsbeweging vanop jonge leeftijd draagt bij tot de vorming van een piekbotmassa op het einde van de adolescentie, maar biedt bovendien de gelegenheid om er een goede gewoonte op na te houden : personen die sport hebben beoefend of veel lichaamsbeweging hadden gedurende hun kinderjaren zullen op volwassen leeftijd ook sportiever of actiever zijn (‘tracking’). Voldoende lichaamsbeweging voorkomt leeftijdsgebonden botverlies of botverlies door een hormoontekort. Tabaksgebruik heeft een rechtstreekse invloed op het botverlies en moet bijgevolg worden vermeden. Overmatig alcoholgebruik wordt eveneens afgeraden. Voldoende calcium en vitamine D in de voeding is van essentieel belang voor de vorming en het behoud van de botmassa. Melkproducten worden aanbevolen. De Ca-behoeften zijn het grootst tijdens de adolescentie : 1500 mg/dag.



40

/ 57


Tabel 9-1 Preventieve interventies voor heupfracturen secundaire preventie

tyertiaire preventie

M.B.D.

primaire preventie

groei

menopauze 30

50

70

leeftijd

Preventie van osteoporose

Preventie van valpartijen

Preventie van fracturen

Groeiperiode (kindertijd – jeugd) Aansporen tot lichaamsbeweging Aangepaste voeding

Aansporen tot lichaamsbeweging


Volwassen leeftijd Aansporen tot lichaamsbeweging Risicofactoren en algemene morbiditeit opsporen Aangepaste interventies

Aansporen tot lichaamsbeweging Risicofactoren en algemene morbiditeit opsporen


Menopauze

Hoge leeftijd



Risicofactoren en algemene morbiditeit opsporen

Aangepaste voeding

Specifieke risicofactoren en osteoporose opsporen

Supplementen van Vit D en Calcium voor personen in een instelling – ‘s winters voor iedereen Systematische opsporing door meting van de BMD ???

Indien aangewezen, diagnostische metingen : BMD en klinische biologie SHB overwegen Andere preventieve behandeling overwegen Calcitonine , bifosfonaten ? Aansporen tot lichaamsbeweging Risicofactoren en algemene morbiditeit opsporen Specifieke risicofactoren voor een valpartij opsporen Aansporen tot lichaamsbeweging

SHB ?? Andere preventieve behandeling overwegen Calcitonine , bifosfonaten, fluor ? Aansporen tot lichaamsbeweging Inrichting van de omgeving : binnen en buiten (steden !) Systematische opsporing van de risicofactoren Aansporen tot lichaamsbeweging De heupen beschermen



41

/ 57


9.3. Vrouwen bij de aanvang van de menopauze 9.3.1. Identificatie van risicopersonen Systematische opsporing met botdensitometrie is voor die leeftijdscategorie niet aanbevolen (zie bijlage 1), enerzijds omdat de gevoeligheid en specificiteit van deze test niet goed genoeg zijn om het risico op fracturen in te schatten (dat tevens afhankelijk is van andere factoren dan de MBD) en anderzijds omdat de prevalentie van osteoporose zo laag ligt op die leeftijd dat dergelijke screeningstest een te lage predictieve waarde zou hebben. Op die leeftijd kan een substitutiehormonenbehandeling (SHB) worden voorgeschreven. Dergelijke therapieën verminderen het risico op fracturen, maar dragen ook bij aan de preventie van andere ziektes, onder meer van cardiovasculaire aard. Deze behandeling kan dus gestart worden, onafhankelijk van de botdensiteit, en een radiologische meting van de BMD is hier bijgevolg niet voor noodzakelijk. Er bestaan subgroepen met een sneller botverlies en het is mogelijk om deze te identificeren (52), maar de biologische en radiologische tests worden slechts aanbevolen voor zover het resultaat ervan de therapeutische beslissingen zal leiden (53) en/of invloed heeft op het naleven van de voorgeschreven behandelingen. Tijdens een medisch routine-onderzoek (52) kunnen andere risicofactoren voor osteoporose of traumatiserende valpartijen opgespoord worden («case – finding»). Men dient de familiale anamnese na te gaan, alsook de levensstijl (alcohol, tabak, lichaamsbeweging, voeding), de snelheid nagaan waarmee de menopauze optreedt en aandacht hebben voor afwijkingen die wijzen op een versneld verlies van de botmassa (spiermassa, geneesmiddelen en andere mogelijke oorzaken van secundaire osteoporose). Op die leeftijd zou men reeds de personen kunnen identificeren met een groter risico op valpartijen of die ziekten ontwikkelen die het risico op een valpartij vergroten (stoornissen ter hoogte van het bewegingsapparaat, gebrek aan lichaamsbeweging, cardiovasculaire en cerebrovasculaire stoornissen, zintuiglijke stoornissen en handicaps die de mobiliteit beperken, psychotrope pharmaca – alcohol).

9.3.2. Preventie van postmenopauzale osteoporose Noch calcium, noch lichaamsbeweging afzonderlijk kunnen worden beschouwd als doeltreffende preventieve middelen tegen botverlies in de eerste jaren van de menopauze (52). De substitutiehormonenbehandeling (SHB) als preventie van osteoporose wordt in eerste instantie voorgeschreven om de symptomen (opvliegers, depressie,… ) van de menopauze te verlichten. Deze behandeling heeft heel wat andere werkingen dan de snelheid te verminderen van de botresorptie ten gevolge van het stoppen van de oestrogeenimpregnatie : een beschermende invloed tegen bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen en dementie. Voor de meeste stoornissen biedt een langdurige behandeling geen extra voordeel. Bij de preventie van heupfracturen echter dient deze behandeling langdurig te worden aangehouden om effectief te zijn. De SHB gedurende ten minste tien jaar geniet de voorkeur als preventieve behandeling, waarvan bewezen is dat het op bevolkingsniveau het aantal fracturen kan verminderen (54).



42

/ 57


Postmenopauzale osteoporose kan worden uitgesteld door een SHB. Deze zal echter niet alle heupfracturen voorkomen : de impact van de substitutiehormonenbehandeling op de incidentie van heupfracturen en het daarmee verbonden mortaliteitsexces is veel minder duidelijk dan haar invloed op het behoud van de minerale botdensiteit zolang de behandeling duurt. Bovendien is een substitutiehormonenbehandeling niet van toepassing voor mannen, terwijl de incidentie van femurfracturen bij mannen nagenoeg gelijk is aan die bij vrouwen in een vijf jaar jongere leeftijdsgroep. Bovendien neemt de bescherming tegen osteoporosefracturen door deze therapie af met de leeftijd, zelfs na een behandeling van 10 jaar. Na het stoppen van de oestrogenenimpregnatie, daalt de BMD immers met ongeveer 2% per jaar gedurende de eerste vijf jaar, daarna stabiliseert de daling met 1% per jaar. De oestrogenenimpregnatie stopt bij de menopauze of bij het stopzetten van een substitutiehormonenbehandeling. Zo zouden vrouwen op 80-jarige leeftijd die gedurende tien jaar œ strogenen hebben ingenomen na hun menopauze ongeveer 27% van hun oorspronkelijke BMD verliezen en zij die deze behandeling niet hebben ondergaan 30% (55), eigenlijk een klein verschil dus. In meerdere onderzoeken (56) treedt de vermindering van het risico op fracturen slechts op in de groep vrouwen die in behandeling zijn op het ogenblik van het onderzoek en is er geen of weinig risicovermindering voor hen die de substitutiehormonenbehandeling hebben stopgezet (57). Aangezien de substitutiehormonenbehandeling andere voordelen biedt en (misschien) enkele risico’s*, wordt de belissing om de behandeling te starten ter preventie van de osteoporose bij een individuele vrouw genomen na het in beschouwing nemen van alle vooren nadelen en gevaren voor deze vrouw. De SHB heeft bijwerkingen (zeker zonder toevoeging van progesteron) en niet elke vrouw zal de voorgeschreven behandeling gedurende heel de vereiste duur stipt naleven (ten minste 10 jaar!). Bijgevolg zullen de vrouwen een ondersteuning nodig hebben om de behandeling optimaal te volgen en om andere onontbeerlijke preventieve maatregelen te treffen, zoals de opsporing van borstkanker en andere. Vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, zullen ongetwijfeld baat vinden bij een substitutiehormonenbehandeling. Aangezien de toevoeging van progestagenen voor hen niet nodig is, zal de hartbeschermende invloed ervan groter zijn.

*

Andere werkingen van de substitutiehormonenbehandeling : De algemene sterfte bij vrouwen die een substitutiehormonenbehandeling volgen ligt lager, maar dat voordeel vermindert naargelang de duur van de behandeling toeneemt. Deze winst inzake overlevingsverwachting is vooral het gevolg van een vermindering van de cardiovasculaire sterfte. De winst is veel groter voor vrouwen met een hoog cardiovasculair risico en wordt sterk beperkt door toevoeging van progestagenen (66). De SHB lijkt een beschermende invloed te hebben op het risico op colorectale kanker (67). Alleen œ strogenen (zonder progestagenen) verhogen het risico op endometriumkanker aanzienlijk en dit risico neemt toe met de duur van de substitutiehormonenbehandeling. Een SHB die wordt gecombineerd met progestagenen heeft integendeel een beschermende invloed op endometriumkanker. Er zou een toenemend risico op borstkanker uit voortvloeien, maar de resultaten van de verschillende onderzoeken spreken elkaar tegen. De vaststellingen worden bemoeilijkt door het feit dat vrouwen onder SHB misschien beter worden opgevolgd en dat kleine tumoren sneller worden opgespoord. Ten minste één onderzoek wijst op een toename van de incidentie maar niet van de sterfte. Het staat vast dat nog meer bij vrouwen onder SHB dan bij de andere vrouwen moet worden aangedrongen op de noodzaak om regelmatig, om de twee jaar, een borstonderzoek te laten uitvoeren. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.


43

/ 57


Tot besluit kan men stellen dat er ter preventie van osteoporose niet voldoende argumenten zijn die pleiten voor een systematisch voorschrijven van een substitutiehormonenbehandeling voor de algehele populatie, maar er is wel een ruime consensus (2,3,58) over het feit dat elke vrouw bij de aanvang van de menopauze op de hoogte moet worden gebracht van de vooren nadelen van een dergelijke behandeling, alternatieven kunnen worden voorgesteld en besproken. Op eerstelijnszorgsniveau (huisartsen of gynecologen) wordt samen met de dame beslist over de meest aangewezen behandeling. Zalmcalcitonine (intranasale toediening) en bifosfonaten zijn interessante alternatieven voor de substitutiehormonenbehandeling (54). Hun preventieve invloed op de postmenopauzale resorptie van het trabeculair bot is bewezen en zij zijn doeltreffend ter preventie van fracturen. Zalmcalcitonine wordt voor deze indicatie niet terugbetaald in België. De toediening van fluorzouten verhoogt de BMD, ook bij oudere personen, maar de impact van deze behandeling op de incidentie van fracturen moet nog worden aangetoond. Niets bewijst inderdaad dat de mechanische kwaliteit van het nieuw gevormde bot even goed is (52).

9.4. Personen op leeftijd 9.4.1. Preventie en behandeling van seniele osteoporose (M/V) De behandeling van gevestigde osteoporose beoogt voornamelijk het behoud of de toename van de botmassa, zeker door de resorptie af te remmen en eventueel de productie te stimuleren en de pijn te verzachten (zeker indien er sprake is van wervelverzakking). De toediening van calcium en vitamine D aan personen met een bottekort vermindert de incidentie van heupfracturen door een vermindering van de botresorptie t.g.v. secundair hyperparathyroïdie. Bovendien vermindert vitamine D de kans op een valpartij door de spierkracht te verbeteren, deze is immers erg verzwakt in geval van vitamine D deficiëntie. Er is nog geen consensus omtrent de doeltreffendheid van de behandeling van personen met een fractuur. Voor personen op leeftijd dient er voor gezorgd dat de aanvoer van calcium en vitamine D toereikend blijft. Personen op leeftijd, zeker als ze in een instelling verblijven, hebben vaak een tekort aan vitamine D, omwille van het gebrek aan blootstelling aan zonlicht en het verlies van doeltreffendheid van het absorptiemechanisme van Vitamine D door de huid (2,3). Toediening van supplementen Vitamine D (400 IU/dag) en calcium (500 à 1000 mg/dag voor een effectieve inname van 1500 mg/dag) dient overwogen te worden. Calcitonine remt de botresorptie af en is ook doeltreffend tegen de pijn bij wervelfracturen (maar het is niet bewezen dat het meer doeltreffend is dan klassieke pijnbestrijders, het is wel duur). Men moet een eventuele metabole acidose corrigeren omdat zij een toename van de calciurie met zich brengt. Fluorzouten stimuleren botvorming. Deze zouten mogen slechts 2 tot 3 jaar worden toegediend om de kwaliteit van het nieuw verworven bot niet in gevaar te brengen.



44

/ 57


De behandeling met œ strogenen kan worden hervat en op die leeftijd zelfs worden begonnen. De behandeling kan voortgezet tot op hoge leeftijd in de mate dat ze goed nageleefd wordt en de nodige controlemaatregelen goed gevolgd worden (28). Er is echter geen consensus wat betreft de doeltreffendheid ervan ter preventie van fracturen op hoge leeftijd (2). Bifosfonaten zijn veelbelovend : zij leiden tot een toename van de wervel-BMD, en hun invloed op de incidentie van fracturen is aangetoond voor alendronaat en risedronaat (54)(28). Anabolica vergroten de spiermassa maar hun doeltreffendheid inzake preventie van fractuurrecidief is niet duidelijk. Bovendien treden in de helft van de gevallen na één jaar behandeling virilisatiesymptomen op (28).

9.4.2. Preventie van traumatiserende valpartijen Valpartijen die leiden tot een heupfractuur kunnen niet allemaal worden vermeden. Enerszijds immers zijn sommige heupfracturen spontane fracturen, met andere woorden, de fractuur gaat aan de valpartij vooraf. Anderzijds zal voldoende botdensiteit niet alle fracturen ten gevolge van een val kunnen voorkomen en mag preventie van heupfracturen niet beperkt blijven tot het remmen van de botresorptie (59). Zelfs al wordt de gewoonte voldoende lichaamsbeweging te hebben vanaf de kindertijd aangeleerd en dient deze gewoonte door heel het volwasen leven heen onderhouden te worden, kan er toch nog baat komen van initiatieven die er bij ouderen naar streven kracht, evenwichtszin en coordinatie te verbeteren en in stand te houden(28). Bij het initiëren van dergelijk programma dient rekening te worden gehouden met de hoge prevalentie van depressie bij oudere personen en meer bepaald bij vrouwen (20%) Maatregelen om de omgeving minder gevaarlijk te maken en om de zintuiglijke deficiënties, die het risico op een val verhogen, te detecteren en indien mogelijk te corrigeren, hebben eveneens hun doeltreffendheid bewezen (60). De doelmatigheid van preventie van valpartijen kan geoptimaliseerd worden door de aandacht meer specifiek te richten op bijzondere subgroepen (2) of bepaalde risicoperiodes : personen in een instelling, opname, verhuizing, gezondheids- of medicatiewijziging. Controle of op zijn minst grondige kennis van de comorbiditeit (hypertensie, diabetes, depressie, dementie, enz.) en van de risico’s op vallen die eruit voortvloeien kunnen een deel van de traumatiserende valpartijen voorkomen.



45

/ 57


De volgende maatregelen zouden deel moeten uitmaken van de routine bij de begeleiding van personen op leeftijd: • Regelmatige controle van het gehoor- en gezichtsvermogen, evenwichtstests (duizeligheid), opsporing van andere symptomen die het risico op een valpartij (comorbiditeit) kunnen vergroten – deze controles kunnen ten minste één keer op 70jarige leeftijd systematisch en gestandaardiseerd worden uitgevoerd • controle van de alcohol- en geneesmiddelenconsumptie • vermijden geneesmiddelen voor te schrijven die het risico op een val vergroten, of ze slechts voorschrijven zo bijkomende beschermende maatregelen kunnen getroffen worden– polymedicatie vermijden • kinesitherapie voor personen met beperkte mobiliteit • inrichting van de leefomgeving (nachtverlichting, treden, trappen, voorwerpen op de vloer, (wankel) meubilair, handgrepen, enz) • het dragen van een heupbeschermer voor personen die een hoger risico op vallen lopen, of die aan een erge graad van osteoporose lijden.

9.4.3. Profylaxie van de postchirurgicale verwikkelingen Antibioticaprofylaxe en preventie van diepe veneuze trombose zijn essentieel voor het succes van de behandeling van heupfracturen, net als de kwaliteit van de verpleegkundige verzorging. De terugbetaling van de profylactische antibiotherapie voor tussenkomsten aangaande de heup wordt geregeld bij Koninlijk Besluit van mei 1997, gewijzigd in januari 1999. Een goede revalidatie en een vroegtijdige functionele re-educatie (snel het bed uit, beweging in bed, massages, … ) zijn van essentieel belang om de kansen te maximaliseren om de voorgaande leefwijze te kunnen reïntegreren en de aan een ziekenhuisverblijf verbonden verwikkelingen te vermijden (24).



46

/ 57


10. Strategieën voor de Volksgezondheid Gezien de omvang van het probleem en de waarschijnlijke evolutie ervan op middellange termijn is een samenhangend programma ter preventie van osteoporose en fracturen onontbeerlijk. Bijgevolg dienen de verantwoordelijken voor het gezondheidsbeleid op zowel federaal als gemeenschapsniveau zich rekenschap te geven van het probleem*. Over de doeltreffendheid (effectiviteit/kostprijs) van preventie is nog niet veel duidelijk omdat de preventieve maatregelen moeten worden getroffen lang vóór de leeftijd waarop heupfracturen frequent worden (op 80-jarige leeftijd bedraagt de incidentie > 1% per jaar) en omdat slechts een deel (ongeveer de helft) van de personen die een preventieve behandeling hebben genoten vanaf de menopauze deze hoge leeftijd bereiken. Maatregelen zoals substitutiehormonenbehandeling (SHB) hebben bovendien andere werkingen dan deze op het bot. Dus dient bij het evalueren van de verhouding kostprijs/globale effectiviteit niet enkel gerekend met preventie van fracturen (40), maar ook met andere aandoeningen, bijvoorbeeld cardiovasculaire. De voornaamste aanbevelingen voor de algemene bevolking zijn : • voeding rijk aan calcium en vitamine D • lichaamsbeweging, inclusief krachtoefeningen vanop jonge leeftijd • behoud van een evenwichtige voeding en een degelijk niveau van lichaamsbeweging op gevorderde leeftijd om het evenwicht, de spierkracht en souplesse te bestendigen of te verbeteren • waakzaamheid voor de oorzaken van secundaire osteoporose Voor sommige vrouwen die een hoger risico lopen is een substitutiehormonenbehandeling aangewezen. Deze dient vanaf de menopauze te worden aangevat en langer aangehouden (gedurende ten minste 10 jaar) dan om de specifieke gevolgen van de menopauze te bestrijden. Deze oplossing moet per individu worden overwogen voor alle vrouwen die de leeftijd van de menopauze hebben bereikt (er zijn geen argumenten ten gunste van een systematische hormonale substitutietherapie voor heel de bevolking). Hierbij dient rekening gehouden te worden met de voordelen (behandeling van de gevolgen van de menopauze, preventie van osteoporose en cardiovasculaire pathologieën) en met de nadelen (risico op borstkanker). Ook de opsporing van de risicofactoren (waaronder osteoporose) voor heupfracturen is van essentieel belang (52); personen met een hoger risico moeten worden geïdentificeerd en opgevolgd. Momenteel zijn er echter onvoldoende redenen voor systematische opsporing van osteoporose door een eenmalige meting van de botdensitometrie, gevolgd door een behandeling met geneesmiddelen voor aangetaste personen. De opsporing bij vrouwen moet geval per geval en van bij het begin van de menopauze worden overwogen. Niettemin zou men de mogelijkheid van systematisch onderzoek op 70-jarige leeftijd moeten nagaan, waardoor een geheel van risicofactoren voor fracturen bij zowel mannen als vrouwen zou kunnen worden opgespoord (2). Aangezien de preventiemogelijkheden met geneesmiddelen toch beperkt zijn en amper toepasbaar bij mannen, kan men des te meer voordelen verwachten van een doeltreffend programma ter preventie van traumatiserende valpartijen.

*

Prof Dr. Kaufman in "Women in Europe : towards a healthy ageing" conference Brussels october 2 1998



47

/ 57


Voedingssupplementen van calcium en vitamine D voor personen op leeftijd in instellingen zijn waarschijnlijk nodig Personen die reeds zijn aangetast door osteoporose worden aangespoord om een programma voor lichaamsbeweging te volgen en een calciumrijke voeding te gebruiken* (61). Ook al is de doeltreffendheid van deze maatregelen niet door alle onderzoeken aangetoond, het kan tenminste geen kwaad en het is ook gunstig voor het behoud van een goede gezondheid en de preventie van cardiovasculaire en andere andoeningen (61,62). Er zijn ook behandelingen die de botresorptie afremmen (SHB en andere) en calcitonine bestrijdt de pijn van wervelfracturen. Eerstelijnsgezondheidswerkers spelen een voorname rol in de osteoporoseproblematiek : • het individuele risico inschatten (cardiovasculaire aandoening, kanker, osteoporose) en aan elke vrouw op menopauzale leeftijd de vooren nadelen aanstippen van een substitutiehormonenbehandeling • risicopatiënten voor een valpartij identificeren en de nodige maatregelen voorstellen • de risicopatiënten voor osteoporose identificeren zodat een opsporing kan worden uitgevoerd met behulp van botdensitometrie (eventueel meermaals) en parameters van klinische biologie • de opvolging van een eventuele behandeling verzekeren, onder meer om na te gaan welke problemen zouden kunnen leiden tot het stopzetten van de behandeling en om alternatieven voor te stellen. Programma’s ter preventie van valpartijen in ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen worden aangemoedigd. Het gezondheidspersoneel dient onder meer te worden gesensibiliseerd voor het nut van de opsporing van een risico op valpartijen en fracturen. Dit is een uitstekend alternatief voor de systematische opsporing van osteoporose en blijft een onontbeerlijke aanvulling voor die opsporing. Verder onderzoek inzake preventie en behandeling zal eerder preventie van fracturen en de kwaliteit van het leven als resultatenindicatoren gebruiken (wervel- en femurhalsfracturen), dan de botmassa. Er zou tevens meer aandacht moeten worden geschonken aan de preventie en behandeling van osteoporose bij mannen (2). Aangezien de beschikbare diagnostische en therapeutische methoden snel evolueren, dient de ontwikkeling van strategieën inzake volksgezondheid het voorwerp uit te maken van regelmatige actualiseringen. De prijs-kwaliteitverhouding van de verschillende strategieën kunnen inderdaad variëren in functie van de beschikbare middelen, hun kostprijs en hun doeltreffendheid.

*

400mg/dag voor kinderen, 800 mg/dag voor adolescenten en 1000 mg/dag voor personen op leeftijd



48

/ 57


11. Activiteiten in België / Adressen 11.1. Overheidsorganen De activiteiten die worden geleid, ondersteund of gefinancierd door de overheid vallen onder de bevoegdheid van de gemeenschappen : Vlaamse gemeenschap Vooral het Rode Kruis Vlaanderen houdt zich bezig met gezondheidspromotie en preventie en meer bepaald met preventie van valpartijen bij personen op leeftijd. Het Vlaamse Rode Kruis zorgt voor promotie en sensibilisering, organiseert opleidingen voor het aan huis verzorgend personeel en beschikt over didactisch materiaal. Rode Kruis van Vlaanderen / Gezondheidspromotie Laurent Van Rillaer Vleurgatsesteenweg 98 1050 Brussel 02 / 349.55.85 De Vlaamse Gemeenschap streeft naar een lagere sterfte ten gevolge van thuis- en verkeersongevallen (Gezondheidsdoelstelling IV). Er zijn strategieën uitgestippeld die een luik ‘valpartijen bij oudere personen’vervatten. Voor meer inlichtingen kan u terecht bij Administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap waar een team gezondheispromotie aan het werk is. Contact mevr. Christine Geukens 553 35 17 Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie : VIG Mia Van Laeken G. Schildknechtstraat 9 1020 Brussel 02 / 422 49 49 Beide Gemeenschappen Financieren een onderzoeksprogramma van het W.I.V. / L.P. om via het netwerk huisartsenpeilpraktijken de incidentie van ongevallen thuis bij 60 plussers na te gaan. Contact : Dr. Viviane van Casteren / Dr. Dirk Devroey WIV/LP dienst epidemiologie J. Wytsmansstraat, 14 1050 Brussel 02/642 50 42



49

/ 57


Franse gemeenschap Educa-Santé coördineert de onderzoeken en interventies in het kader van hun activiteiten ter preventie van thuisongevallen in het algemeen. Educa-Santé Mevr. Martine Bantuelle Av. Général Michel 18 6000 Charleroi 071 / 33.02.29 Het ministerie van de Franse Gemeenschap heeft tevens berichten verspreid via de media (televisie, … ) waardoor de bevolking is ingelicht over de risico’s van osteoporose (vooral bij vrouwen) en de manieren om osteoporose te voorkomen. Preventie van thuisongevallen maakt tevens deel uit van het vijfjarenprogramma en de wetgeving voor gezondheidspromotie in de Franstalige Gemeenschap (besluit van 28 juli 1998). Dit is er één van de zeven prioritaire gezondheidsproblemen.

Op federaal vlak Het ministerie van Economische Zaken is verantwoordelijk voor de controle van de productveiligheid in België. Het Belgisch Instituut voor Normalisatie treedt op inzake Belgische en Europese normen.

11.2. Onderzoek - referenties - gegevensbanken International European Osteoporosis Foundation : http://www.osteofound.org/ Belgian Bone Club : http://www.osteofound.org/who/member_soc/belgian1.html Belgian Royal Society of Rheumatology : http://www.osteofound.org/who/member_soc/belgian2.html Ontwikkeling van consensus : http://www.osteofound.org/press_centre/european_guidelines.html WGO aanbevelingen : http://www.osteofound.org/programs_projects/who_strategy.html Andere links (V.S., Zwitserland) : http://www.osteofound.org/links/index.html



50

/ 57

Bijlagen

12. Bijlagen Bijlage 1 : Diagnostische middelen voor de opsporing en/of diagnose en opvolging van de behandeling Radiologische meting van de MBD Elke vermindering van 2 standaardafwijkingen van BMD stemt overeen met een toename van het risico op fracturen van 2 tot 4 voor perifere fracturen en van 4 tot 8 voor wervelfracturen. De metingen van BMD zijn echter niet de enige beste voorspellers van heupfracturen : een reeks andere rsicofactoren spelen een rol en de gelijktijdige aanwezigheid van meerder risicofactoren heeft een duidelijk grotere voorspellende waarde dan een BMD-meting in het hielbeen (41,63). Zie figuur Er bestaat nog geen consensus ten gunste van het gebruik van een radiologische BMDmeting voor een systematische opsporing op het ogenblik van de menopauze. Sommige auteurs (41) betwisten zelfs de waarde van deze metingen als middel voor een selectieve opsporing (beperkt tot vooraf geselectionneerde groepen). Zij maken zich zorgen over het feit dat de preventieve en therapeutische inspanningen allemaal gericht zouden zijn op vrouwen met een te lage BMD, terwijl geen enkele meting zou worden uitgevoerd bij de meeste vrouwen met een normale BMD op het ogenblik van de menopauze maar met andere risicofactoren die tot slot tot een fractuur leiden (63) (zie Geoffrey. Rose ‘The Strategy of Preventive Medecine’). De spreiding in de populatie van de minerale botdensiteit of –massa vormt een Gausscurve en daarom onderscheidt er zich geen abnormale subgroep met osteoporose (Zie Figuur 12-1). Bovendien bestaat er niet vaak een verband tussen de botmassa op het ogenblik van de volwassenheid en de hoeveelheid botverlies (52). De waarde van de verschillende eenmalige BMD-metingen als opsporingsmethode en voorspellend middel van femurfracturen is beperkt omwille van het volgende : −

De snelheid van het botverlies is onafhankelijk van de aanvankelijke minerale botinhoud (52).

−

De correlatie is niet erg goed tussen de verschillende meetsites : de BMD gemeten ter hoogte van het bovenste uiteinde van de femur is een veel efficiënter voorspeller (maar duurder) van heupfracturen dan een MBD-meting ter hoogte van het distale uiteinde van het spaakbeen of het hielbeen. Dit kan een verklaring zijn voor het feit dat een eenmalige BMD-meting ter hoogte van een andere site dan de heup niet erg goed is om een heupfractuur te voorspellen.



51

/ 57

Bijlagen

Toch zijn BMD-metingen doeltreffend om het effect van een lopende behandeling op te volgen en om een aanwijzing te bevestigen teneinde een behandeling aan te vatten bij een risicopersoon. Herhaalde metingen en onderzoeken van klinische biologie op merkers van botreorganisatie, bieden de gelegenheid om subgroepen te identificeren met snel botverlies (52). De metingen worden pas aanbevolen wanneer het resultaat de therapeutische beslissingen zal bepalen (53) en gevolgen zal hebben voor de naleving van de voorgeschreven behandelingen. 20% van de patiënten verliezen jaarlijks meer dan 3.3% van hun minerale botinhoud tijdens de postmenopauzale jaren, tegenover 38% die minder dan 1.1% verliezen. Met 76% succes zou men deze subgroep van vrouwen, die hun minerale botdensiteit sneller zullen verliezen (‘fast losers’), kunnen identificeren door middel van twee densitometrische metingen met 6 maand interval en tests van klinische biologie (52)*. Toch is er nog geen consensus bereikt omtrent de waarde van de veralgemening van deze aanpak (2). Om het effect van een behandeling te volgen, zal het gebruik van de biochemische merkers van de botwijziging en de resorptie de therapeutische invloed even betrouwbaar aantonen als een BMD-meting, maar zij zijn sneller en kunnen dus bijdragen tot de verbetering van de naleving van de van de ene dag op de andere, wat het moeilijk maakt deze met zekerheid te gebruiken in een individueel geval.

Figuur 12-1 Spreiding van de calcaneale Minerale BotDensiteit (BMD) bij vrouwen met een heupfractuur en controles. Drie voorbeelden van verwachte impact van screening voor osteoporosed in functie van gekozen cut off points (from Law, repoduced by BCOHTA (3))

*

Deze vrouwen vertonen een snelle daling van de circulerende estrone en androstenedione en een hoger niveau van parameters die de botafbraak weerspiegelen.



52

/ 57

Bijlagen

Figuur 12-2 Risico op een heupfractuur op basis van calcaneum BMD en van het aantal risicofactoren, zie (3).

annual risk of hip fracture according to the number of risk factors and the age-specific calcaneal bone density

27.3 14.7

25 9.4 20

5 e or m or

15 5.6

4.0 3

1.9

to

10

4

5 1.1

1.1

highest third

middle third

2.6

number of risk factors

2 to

0

0

rate of hip fracture per 1000 women years

30

lowest third

calcaneal bone density



53

/ 57

Bijlagen

Bijlage 2 : enkele risicofactoren voor secundaire osteoporose

Risicofactoren voor secundaire en primaire (65) osteoporose (oa Cummings 95 (10))

Voedingsfactoren − − − −

Overgevoeligheid aan melk Overmatig alcoholgebruik Malnutritie/ malabsorptie Tekort aan vitamine C

Hormonale factoren − − − − − − − − − − −

Voortijdige of chirurgische menopauze amenorrhoe / polycystische ovaria testosterontekort bij mannen resistentie tegen œ strogenen bij mannen syndroom van Cushing anorexia nervosa hyperparathyroïde insuline-afhankelijke diabetes ziekte van Addison acromegalie prolactinoom

Andere medische problemen − − − − − − −

aantasting van de maag- en darmfunctie en van de leveren galfunctie osteogenesis imperfecta occulta mastocytose reumatische arthritis tijdelijke osteoporose langdurige parenterale voeding hemolytische anemie

Geneesmiddelen − − − − − − − − − − −

grote doses van het thyroïde hormoon corticosteroïden anticoagulantia toediening van lithium gedurende lange periodes chemotherapie (borstkanker of lymfoom) Gonadotropin Releasing Hormone (agonist of antagonist) Anti-epilepticum Fosfaat fixerende antiacida Diuretica die leiden tot calciurie Afgeleiden van fenothiazine Adrenocorticotroop hormoon (ACTH)



54

/ 57

Bibliografie

13. Bibliografie 1. OMS. Evaluation du risque de fracture et son application au dépistage de l'ostéoporose post-ménopausique. 1994; 2. Gezondheidsraad: Commissie Osteoporose, Rijswijk. Preventie van aan osteoporose gerelateerde fracturen. 1998;(5) 3. INSERM, Expertise collective. Osteoporose : Stratégies de Prévention et de Traitement. 1996; 4. Croucher PI, Garrahan NJ, Compston JE. Structural mechanisms of trabecular bone loss in primary osteoporosis: Specific disease mechanism or early ageing? Bone and Mineral 1994;25:111-21. 5. Murphy S, Khaw KT, May H, et al. Milk Consumption and Bone Mineral Density in Middle Aged and Elderly Women. BMJ 1994;308:939-41. 6. Lindsay R, NIEVES J. Milk and bones. BMJ 1994;308:930-1. 7. Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Protein consumption and bone fractures in women. Am J Epidemiol 1996;143:(5)472-9. 8. Cumming RG, Klineberg RJ. Breastfeeding and Other Reproductive Factors and the Risk of Hip Fractures in Elderly Women. Int J Epidemiol 1993;22:(4)684-91. 9. Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E, Hollenbach KA. Pregnancy and Lactation as Determinants of Bone Mineral Density in Postmenopausal Women. Am J Epidemiol 1992;136:1052-9. 10. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. New England Journal of Medicine 1995;332:(12)767-73. 11. Mundy G. Boning up on genes. Nature 1994;367:216-7. 12. Pouillès JM, Tremollieres F, Ribot C. Influence de la ménopause précoce par ovariectomie sur la perte osseuse. La Presse Médicale 1994;23:(14)653-6. 13. Perneger TV, Leplege A, Etter JF, et al. Validation of a french-language version of the mos 36-item short form health survey (sf-36) in young healthy adults. J Clin Epidemiol 1995;48:(8)1051-60. 14. Goemaere S, Demuynck R, Toye K, et al. prevalence of vitamin D and androgen deficiency in an elderly male population. Calcified.Tissue International 1997;1997:(61)507 15. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Alcohol intake and bone mineral density in elderly men and women. Am J Epidemiol 1995;142:(5)485-92. 16. Malmivaara A, Heliovaara M, Knekt P, et al. Risk Factors for Injurious Falls Leading to Hospitalization or Death in a Cohort of 19,500 Adults. Am J Epidemiol 1993;138:384-94. 17. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women. N Engl J Med 1991;324:1326-31. 18. Pepersack T. Het risico op vallen bij bejaarden inschatten en voorkomen. medisfeer 1998;82:(june 1998)11-5. 19. Kroger H, Tuppurainen M, Honkanen R, et al. Bone mineral density and risk factors for osteoporosis - A population-based study of 1600 perimenopausal women. Calcified.Tissue International 1994;55:1-7. 20. Jacobsen S, Sargent D, Atkinson E, et al. Population-based study on the contribution of weather to hip fracture seasonality. Am J Epidemiol 1995;141:(1)79-83. 21. Greenspan SL, Myers ER, Maitland LA, et al. Fall Severity and Bone Mineral Density as Risk Factors for Hip Fracture in Ambulatory Elderly. JAMA 1994;271:128-33. 22. Fisher ES, Baron JA, Malenka DJ, et al. Hip fracture incidence and mortality in New England. Epidemiology 1991;2:116-22. 23. Marottoli RA, Berkman LF, Leosummers L, et al. Predictors of mortality and institutionalization after hip fracture: The New Haven EPESE cohort. Am J Public Health 1994;84:1807-12. 24. Todd J, Freeman C, Camilleri-Ferrante C, et al. Differences in mortality after fracture of hip : the East Anglian audit. BMJ 1995;310:904-8. 25. Demarest S, Leurquin P, Tellier V, et al. La santé de la population en Belgique. Enquête de santé par interview, Belgique, 1997. 1998;



55

/ 57

Bibliografie

26. Habraken H, Soenen K, Blondeel L. geleidelijke afbouw van benzodiazepines : onderzoek bij ouderlingen in rusthuizen. Huisarts Nu 1997;10:(december)367-71. 27. Melton LJ. Hip Fractures - A Worldwide Problem Today and Tomorrow. Bone 1993;14:S1-S8 28. Reginster JY. [How I treat...senile osteoporosis]. Rev Med Liege 1997;52:(4)267-9. 29. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, et al. Risk factors for hip fracture in black women. New England Journal of Medicine 1994;330:1555-9. 30. Meyer HE, Falch JA, Oneill T, et al. Height and body mass index in Oslo, Norway, compared to other regions of europe - do they explain differences in the incidence of hip fracture. Bone 1995;17:(4)347-50. 31. Kanis JA, Pitt FA. Epidemiology of Osteoporosis. Bone 1992;13:S7-S15 32. Melton LJ, Chrischilles EA, Cooper C, et al. Perspective - How Many Women Have Osteoporosis. Journal of Bone and Mineral Research 1992;7:1005-10. 33. Dargent-Molina P, Bréart G. Epidémiologie des chutes et des traumatismes liés aux chutes chez les personnes âgées. Revue Epid.et Santé Publ. 1995;43:72-83. 34. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, et al. Population-Based Study of Survival After Osteoporotic Fractures. Am J Epidemiol 1993;137:1001-5. 35. Eiskjaer S, Ostgard SE, Jakobsen BW, et al. Years of Potential Life Lost After Hip Fracture Among Postmenopausal Women. Acta Orth Scand 1992;63:293-6. 36. Nagant de Deuxchaisnes C, Devogelaer JP. Increase in the incidence of hip fractures and the ratio of trochanteric to cervical hip fractures in Belgium. Calcif Tissue Int 1988;42:201-3. 37. Nagant de Deuxchaisnes C, Devogelaer JP. Recent trends in the increase in incidence of hip fractures in Belgium. Abstract of an oral presentation for the Fourth International Symposium on Ostéoporosis and Concensus Development Conference. Hong Kong, April 1993. Oral Presentation. 1993; 38. Gillet P, Reginster JY. Incidence and direct social costs of hip fracture from 1984 to 1993 in Belgium. Arch Public Health 1995;52:(S1)19 39. Reginster JY, Deroisy R, Zegels B, et al. [Prevention of osteoporosis in Liege. Evaluation of a trial between general practitioners and university specialists (1)]. Rev Med Liege 1997;52:(1)31-6. 40. de Laet CE, van Hout BA, Hofman A, et al. Costs due to osteoporosis-induced fractures in The Netherlands; possibilities for cost control. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1996;140:(33)1684-8. 41. Green CJ, Basset K, Foerster V, et al. Bone Mineral Density Testing : does the evidence support its selective use in well women ? 1997; 42. Smith R. First steps towards a strategy for health. BMJ 1991;303:297-9. 43. Agnusdei D, Camporeale A, Gerardi D, et al. Trends in the Incidence of Hip Fracture in Siena, Italy, from 1980 to 1991. Bone 1993;14:S31-S34 44. Levy AR, Mayo NE, Grimard G. Rates of transcervical and pertrochanteric hip fractures on the province of Quebec, Canada, 1981-1982. Am J Epidemiol 1995;142:(4)428-36. 45. Prevention and treatment of osteoporosis: summary of the statement prepared by the consensus development conference of the finnish academy of science and the finnish medical society Duodecim. Ann Med 1992;24:149-51. 46. Eisman JA. Prevention of Fracture of the Neck of the Femur - Evidence from Developing Countries of the Relative Unimportance of Osteoporosis - Reply. Australian.and New Zealand Journal of Medicine 1992;22:85-6. 47. Gillet P, Gosset C, Reginster JY. Direct social costs of osteoporotic hip fractures in Belgium. Calcified.Tissue International 1997;(61)499-512. 48. Autier P, Boonen S, Bentin J. Hospital and extra-hospital costs of hip fractures. Calcified.Tissue International 1997;61:505 49. Chrischilles E, Shireman T, Wallace R. Costs and health effects of osteoporotic fractures. Bone 1994;15:377-86. 50. Incidence and costs to medicare of fractures among medicare beneficiaries aged 60 years - United states, July 1991 - june 1992. MMWR 1996;45:(41 october, 18)877-83. 51. Peat ID, Healy S, Reid DM, et al. Steroid induced osteoporosis: An opportunity for prevention? Annals of the Rheumatic Diseases 1995;54:(1)66-8. 52. Reginster JY. Ostéoporose postménopausique: traitement prophylactique. 1993; W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V.


56

/ 57

Bibliografie

53. Roux C. effectiveness of bone mass measurement in predicting fractures. Calcified.Tissue International 1997;1997:(61)512 54. Chapuy MC, Meunier PJ. Prevention and treatment of osteoporosis [review]. AgingClinical.&.Experimental.Research 1995;7:(4)164-73. 55. Ettinger B, Grady D. The waning effect of postmenopausal estrogen therapy on osteoporosis. N Engl J Med 1993;329:(16)1192-3. 56. Folsom AR, Mink PJ, Sellers TA, et al. Hormonal replacement therapy and morbidity and mortality in a prospective study of postmenopausal women. Am J Public Health 1995;85:(8 Part 1)1128-32. 57. Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK, et al. Exercise and other factors in the prevention of hip fracture : The Leisure World Study. Epidemiology 1991;2:16-25. 58. Guide to Clinical Preventive Services. An Assessment of the Effectiveness of 169 Interventions. 1989;63-6. 59. Changing proximal femoral geometry in north east Scotland : an osteometric study. BMJ 1998;316:1498 60. Wagner EH, Lacroix AZ, Grothaus L, et al. Preventing disability and falls in older adults: A population- based randomized trial. Am J Public Health 1994;84:1800-6. 61. Schaapveld K, Hirasing RA. Een praktisch overzicht van preventieprogramma's voor huisartsen, verloskundigen en medewerkers in de jeugdgezondheidszorg. 1993;1:1-197. 62. U.S.Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 1996;2: 63. Law MR, Wald NJ, Meade TW. Screening for Osteoporosis. Lancet 1992;339:680-. 64. Garnero P, Delmas PD. Biochemical markers of bone remodeling : Interest in prediction of fracture risk and respons to therapy. Calcified.Tissue International 1997;1997:(61)511 65. Ockene JK, Kristeller J, Pbert L, et al. The physician-delivered smoking intervention project : can short-term interventions produce long-term effects for a general outpatient population? Health Psychology 1994;13:(3)278-81. 66. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality. New England Journal of Medicine 1997;336:(25)1769-75. 67. Luukinen H, Koski K, Hiltunen L, et al. Incidence rate of falls in an aged population in northern Finland. J Clin Epidemiol 1994;47:(8)843-50.



57

/ 57

OSTEOPOROSE EN HEUPFRACTUREN

Recommend Documents