Beweegprogramma Osteoporose

Preventie en Zorg Wassenaarseweg 56 Postbus 2215 2301 CE Leiden

TNO-rapport

www.tno.nl

KvL/B&G 2007.045

Beweegprogramma Osteoporose

Datum

April 2007

Auteur(s)

Drs. M.W.A. Jongert Drs. K. van Overbeek Dr.Ir. A.M.J. Chorus Dr. M. Hopman-Rock

Opdrachtgever

KNGF

Aantal pagina's Aantal bijlagen

93 (incl. bijlagen) 8

Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van TNO. Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten overeenkomst. Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belanghebbenden is toegestaan.

© 2007 TNO

T 071 518 18 18 F 071 518 19 10 [email protected]

TNO-rapport | KvL/B&G 2007.045

2 / 68

Dankwoord Voor de totstandkoming van dit beweegprogramma willen we de volgende personen hartelijk danken voor de medewerking: Prof. Dr. H.C.G. Kemper, emeritus hoorleraar Prof. Dr. C. Netelenbos, VUmc Prof. Dr. B.C.M. Engelsman Dr. L. de Boer, Osteoporose Stichting Nederland Dr. J. Custers, KNGF Dr. C. van Uden, VSG, Universiteit van Maastricht Dr. F. van der Giessen, LUMC Leiden H. Bult, NPi Drs. G. v.d. Poel, infomotion Dr. T. Takken, UMC Utrecht Dr. W. Hullegie, NVFS Drs. R. Veldhuizen, KNGF I. Bettman, NVFG


3 / 68

Inhoudsopgave Dankwoord ..................................................................................................................... 2 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14

Inleiding .......................................................................................................................... 5 Leeswijzer........................................................................................................................ 6 Projectplanning ................................................................................................................ 6 Osteoporose ..................................................................................................................... 7 Epidemiologische gegevens............................................................................................. 7 Indeling en pathogenese................................................................................................... 8 Klinische verschijnselen ................................................................................................ 10 Prognose en verloop....................................................................................................... 10 Diagnostiek .................................................................................................................... 10 Behandeling ................................................................................................................... 11 Maatschappelijke relevantie .......................................................................................... 11 De reguliere behandeling van osteoporose volgens vigerende richtlijnen ..................... 12 CBO-richtlijn Osteoporose ............................................................................................ 12 NHG standaard Osteoporose ......................................................................................... 14 KNGF richtlijn Osteoporose .......................................................................................... 17

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Literatuuronderzoek, de gehanteerde methode ........................................................ 22 Inleiding......................................................................................................................... 22 Zoekstrategie.................................................................................................................. 22 Inclusie en beoordeling van studies ............................................................................... 22 Experts ........................................................................................................................... 24

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Resultaten literatuuronderzoek.................................................................................. 25 Inleiding......................................................................................................................... 25 Opbrengst zoekstrategie en kwaliteitsbeoordeling ........................................................ 25 Methodologische kwaliteit geïncludeerde studies ......................................................... 25 Beschrijving geïncludeerde studies................................................................................ 27 Beschrijving resultaten Meta-analyses en systematische reviews ................................. 27 Beschrijving resultaten RCT’s....................................................................................... 29

4 4.1 4.2 4.3

Fysiologische veranderingen; effecten van (normale) veroudering en effecten van training bij mensen met osteoporose.......................................................................... 35 Inleiding......................................................................................................................... 35 Fysiologische veranderingen tijdens het normale verouderingsproces.......................... 35 Trainingseffecten bij patiënten met osteoporose ........................................................... 39

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Training bij mensen met osteoporose ........................................................................ 43 Inleiding......................................................................................................................... 43 Doelgroep ...................................................................................................................... 43 Noodzakelijke medische (verwijs)gegevens.................................................................. 46 Intake en meetinstrumenten ........................................................................................... 47 Trainingsdoelen ............................................................................................................. 50 Trainingsprogramma...................................................................................................... 51 Aandachtspunten............................................................................................................ 57

6

Literatuur ..................................................................................................................... 63


Bijlage(n) A Aanbevelingen CBO-richtlijn B Overzicht geïncludeerde reviews C Overzicht geïncludeerde RCT’s D Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) E Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) F Testprotocol 6 minuten wandeltest G Protocol van de 1 RM schattingstest aan de hand van het (≥) 10 RM H Calamiteitenplan

4 / 68


1

5 / 68

Inleiding Sinds 2003 werkt het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) aan de ontwikkeling en implementatie van beweegprogramma’s voor mensen met een chronische aandoening. Dit gebeurt in samenwerking met TNO Kwaliteit van Leven en met steun van het ministerie van VWS. Daarnaast zijn er bij de ontwikkeling van de beweegprogramma’s specifieke partners betrokken. Deze specifieke samenwerkingspartners verschillen per aandoening. Voor het COPD beweegprogramma is samengewerkt met het Astmafonds en de Katholieke Universiteit in Leuven. Voor het beweegprogramma voor hartpatiënten is samengewerkt met de Nederlandse Hartstichting en de Stichting Hart in Beweging. Voor het voorliggende beweegprogramma Osteoporose is samengewerkt met de Osteoporose Stichting en met experts uit het werkveld. De formulering van de eindtermen en competenties van de post HBO-cursussen ten behoeve van de beweegprogramma’s en de concrete vertaling naar de nascholingsactiviteiten zijn uitgevoerd door het Nederlands Paramedisch Instituut. De verschillende nascholingsmodules (de basismodules en de doelgroepspecifieke modules) worden uitgevoerd door het Nederlands Paramedisch Instituut en de Transfergroep van de Hogeschool Rotterdam. Specifieke beweegprogramma’s zijn ontwikkeld voor mensen met uiteenlopende chronische aandoeningen omdat de patiëntgroepen van elkaar verschillen wat betreft: • de achtergrond van de aandoeningen en de specifieke klachten en symptomen; • de specifieke beperkingen die de mensen ondervinden o.a. ten aanzien van inspanning; • de medicatie die de mensen gebruiken en de invloed die deze medicatie heeft op het inspanningsvermogen; • de specifieke behandeldoelen bij de verschillende aandoeningen; • de invulling van de beweegprogramma’s en trainingen; • de risico-oefeningen; • de gewenste inspanningstesten; • de preventieve waarde van bewegen voor de aandoening en de te verwachten trainingseffecten. Binnen de samenwerking zijn tot nu toe beweegprogramma’s ontwikkeld voor de chronische aandoeningen: 1. COPD; 2. Coronaire hartziekten; 3. Diabetes mellitus type II; 4. Artrose van de knie en heup. De keuze voor deze vier aandoeningen is gebaseerd op: 1. prevalentie van de aandoening; 2. bewezen effecten van bewegen op het beloop van de aandoening; 3. de mate van inactiviteit van mensen met deze aandoeningen. Het voorliggende rapport is geen eindproduct; het is bedoeld als belangrijke inzet op basis waarvan de formulering van eindtermen en competenties ten behoeve van de postHBO cursussen kan plaatsvinden. Het formuleren van de eindtermen en competenties valt niet in het kader van dit project; dit zal gebeuren door het KNGF en de aanbieders van de scholing. Ook kan dit rapport gebruikt worden als basisdocument voor implementatie. Met behulp van dit rapport kan de brede steun binnen zowel de fysiotherapie als binnen de (keten)zorg verkregen worden. Tijdens dit proces kunnen mogelijk nog inhoudelijke


6 / 68

aanpassingen plaatsvinden. Deze aanpassingen zullen plaatsvinden buiten het kader van dit project. 1.1

Leeswijzer In deze inleiding treft u een beschrijving aan van: • de achtergrond van de KNGF beweegprogramma's; • de achtergrond van dit project; • de achtergrond van de aandoening; • epidemiologische gegevens over osteoporose; • de pathogenese/de klinische verschijnselen; • de diagnostiek en behandeling conform de vigerende richtlijnen (van CBO, KNGF en NHG). Dit hoofdstuk is met name interessant als achtergrondinformatie; het geeft inzicht in de omvang van de doelgroep, de vigerende diagnostiek en behandeling. Ook is het interessant voor diegenen die meer willen weten over de totstandkoming van de beweegprogramma's. Het beweegprogramma osteoporose is gebaseerd op bevindingen uit de literatuur. Hoofdstuk 2 bevat een beschrijving van de bij het literatuuronderzoek gehanteerde methodiek. In hoofdstuk 3 vindt u de resultaten van het literatuuronderzoek. Dit hoofdstuk geeft u informatie over de evidentie van de effecten van bewegen op (het beloop van) osteoporose. In hoofdstuk 4 zijn fysiologische veranderingen beschreven, zowel op de korte en middenlange termijn als op de lange termijn. U kunt hierin informatie aantreffen over de effecten van (normale) veroudering en de effecten van training bij mensen met osteoporose. Hoofdstuk 5 is gewijd aan het trainen van mensen met osteoporose. Dit hoofdstuk bevat de kern van het beweegprogramma osteoporose. Indien u met name geïnteresseerd bent in de concrete(re) invulling van het beweegprogramma dient u vooral dit hoofdstuk goed te bestuderen. U treft in dit hoofdstuk een beschrijving aan van: • de doelgroep (inclusief in- en exclusiecriteria); • de noodzakelijke medische (verwijs)gegevens; • de intake (inclusief de tests); • het analyseproces; • de trainingsdoelen; • het trainingsprogramma. Bewust is er (in overleg met het KNGF) voor gekozen om in dit rapport het trainingsprogramma niet als een 'recept' maar als een 'concept' te presenteren. In hoofdstuk 6 vindt u de referentielijst, de geraadpleegde literatuur.

1.2

Projectplanning In de periode november 2005 tot juli 2006 heeft TNO Kwaliteit van Leven een project uitgevoerd met als doel het ontwikkelen van een concept beweegprogramma voor osteoporose patiënten, passend in de reeds opgezette ontwikkelingslijn. Er is voor Osteoporose gekozen omdat ook deze aandoening relatief vaak voor komt en er aanwijzingen zijn gevonden dat bewegen het beloop van deze aandoening gunstig kan beïnvloeden (VWS, 2001). Overigens is de mate van evidentie voor een positief effect van bewegen op het voorkomen van osteoporose duidelijk sterker dan voor de evidentie van het effect van bewegen op het beloop van de aandoening. Uit dit oogpunt is het aan te bevelen dat mensen van jongs af aan voldoende bewegen en dit gedurende het hele


7 / 68

verdere leven volhouden. Dit valt echter buiten de scope van dit beweegprogramma Osteoporose. Het voorliggende beweegprogramma richt zich op mensen met een verminderde botmineraaldichtheid die onvoldoende lichamelijk actief zijn en waarvoor het ontwikkelen of in stand houden van een actieve leefstijl problematisch is, bijvoorbeeld door: • de ernst van de aandoening; • kennisgebrek; • attitude ten aanzien van bewegen; • ervaren drempels/barrières ten aanzien van bewegen, zoals angst, of klachten en symptomen ten gevolge van de aandoening. De exacte inclusiecriteria worden later beschreven (zie 5.2). We richten ons hierbij op de doelgroep die niet voldoet aan de Nederlands Norm Gezond Bewegen en/of aan de fitnorm. Bij deze doelgroep moet gestreefd worden naar het ontwikkelen en in stand houden van een actieve leefstijl, waarbij de beweegnormen worden behaald en waarbij er sprake is van voldoende botbelasting. Het beweegprogramma osteoporose is met name bedoeld voor die mensen die het niet lukt om zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen en/of deze in stand te houden. In dit rapport wordt de totstandkoming en inhoud van het concept beweegprogramma osteoporose weergegeven. 1.3

Osteoporose Osteoporose, in de volksmond ook wel botontkalking genoemd, is een aandoening van het skelet die wordt gekenmerkt door een lage botmineraaldichtheid en een verstoring van de samenhang van het bot. Hierdoor is het bot brozer en is er een hogere kans op een botbreuk (fractuur). De World Health Organisation (WHO) onderscheidt verschillende gradaties van Osteoporose op basis van een botmineraal-dichtheidsmeting (BMD-meting) en het al dan niet optreden van osteoporotische fracturen (Kanis, 1994; Pols et al., 2002): • Normale botmineraaldichtheid: de botmineraaldichtheid ligt op of boven de grens van 1 standaarddeviatie onder de gemiddelde botdichtheid van jong volwassen vrouwen; • Osteopenie: de botmineraaldichtheid is verminderd (tussen 1 – 2,5 standaarddeviatie onder de gemiddelde botdichtheid van jong volwassen vrouwen), maar er is nog geen sprake van osteoporose; • Osteoporose: de botmineraaldichtheid ligt meer dan 2,5 standaarddeviatie onder de gemiddelde botdichtheid van jong volwassen vrouwen; • Ernstige osteoporose: osteoporose die gepaard gaat met osteoporotische fracturen. Deze definitie van de WHO wordt in de klinische praktijk veel gebruikt. Er is echter nog veel onduidelijkheid over de referentiewaarden die gebruikt zouden moeten worden bij vrouwen, en vooral ook bij mannen (Nationaal Volkskompas 2006).

1.4

Epidemiologische gegevens Op basis van bevolkingsonderzoek werd het totaal aantal personen met osteoporose (de prevalentie) in 2000 geschat op 52 per 1.000 mannen en 166 per 1.000 vrouwen van 55 jaar en ouder (Klift van der et al., 2002). Absoluut betekent dit dat 87.700 mannen en 344.200 vrouwen in Nederland in 2000 osteoporose hadden (Klift van der et al., 2002).


8 / 68

Omdat veel mensen met osteoporose vaak geen klachten hebben komen zij doorgaans niet bij de huisarts. Hierdoor zijn de prevalentie cijfers van osteoporose op basis van huisartsenregistraties aanzienlijk lager (Elders et al., 2005,; Klift van der et al., 2002 ). Op basis van huisartsenregistraties werd de prevalentie voor het jaar 2000 geschat op 1,6 per 1000 mannen (> 55 jaar) en 12,0 per 1000 vrouwen (>55 jaar) (Klift van der et al., 2002). Absoluut betekent dit dat er in het jaar 2000 in Nederland 12.400 mannen en 96.900 vrouwen bij een huisarts bekend waren met osteoporose. Osteoporose neemt zowel bij mannen als vrouwen toe met de leeftijd. Het aantal mensen met osteopenie wordt geschat op 1.6-1.7 miljoen in Nederland (Klift van der et al., 2002). Ook het aantal nieuwe patiënten met osteoporose (de incidentie) neemt toe met de leeftijd. De meest voorkomende osteoporotische fracturen zijn wervel-, heupen polsfracturen. Ook kan osteoporose echter ten grondslag liggen aan het ontstaan van andere fracturen (Elders et al., 2005). Na iedere fractuur (ook van pols en heup) is het risico op een nieuwe fractuur ongeveer twee maal zo groot (Elders et al., 2005). Het aantal nieuwe patiënten met wervelfracturen werd op basis van bevolkingsonderzoek voor het jaar 2000 geschat op 5,9 mannen per 1000 per jaar en 14,7 vrouwen per 1000 per jaar. Absoluut betekent dit dat er in het jaar 2000 circa 9.900 mannen en circa 30.300 vrouwen met osteoporose bijkwamen (Klift van der et al., 2002). Na iedere wervelfractuur is de kans op een nieuwe wervelfractuur ongeveer vier maal zo groot (Elders et al., 2005). Het jaarlijkse aantal nieuwe patiënten met polsfracturen stijgt voor zowel mannen als vrouwen licht met de leeftijd. Bij vrouwen lijkt het aantal nieuwe gevallen met een polsfractuur het hoogst te zijn tussen het 65e en 75e levensjaar. Het aantal nieuwe patiënten met een heupfractuur stijgt sterk vanaf het 70e levensjaar (Klift van der et al., 2002). Het verhoogde valrisico is de belangrijkste reden van de stijging van de incidentie van het aantal heupfracturen (Elders et al., 2005). De afname van de botmineraaldichtheid is van mindere betekenis hierbij. Mogelijk treedt een polsfractuur gemiddeld eerder in het leven op omdat op relatief jongere leeftijd de armen bij een val reflexmatig naar voren worden uitgestoken om de val te breken. Op wat oudere leeftijd (vanaf het 70e levensjaar) is deze reactie verminderd en is de kans groter dat iemand op de heup zal vallen (Klift van der et al., 2002). De verwachting is dat op basis van demografische ontwikkelingen zoals bevolkingsgroei en vergrijzing, het absolute aantal gevallen van osteoporose tussen 2000 en 2020 met 33,4% zal stijgen (Klift van der et al., 2002). Ook een vermindering van lichamelijke activiteit zou voor een verdere toenamen van osteoporose kunnen zorgen (Klift van der et al., 2002). 1.5

Indeling en pathogenese Bij osteoporose maakt men onderscheid tussen primaire en secundaire vormen van osteoporose. Primaire osteoporose Men spreekt van primaire osteoporose als het botverlies ontstaat zonder dat er sprake is van een aanwijsbare oorzaak, maar als er wel een samenhang is met het natuurlijke verouderingsproces. Het botweefsel van de mens ondergaat tijdens zijn leven een continue ombouw door botafbraak en botaanmaak. Tot de leeftijd van ongeveer 30 à 35


9 / 68

jaar overtreft de aanmaak de afbraak, wat leidt tot een toename van de hoeveelheid botweefsel, zowel absoluut als per volume-eenheid (Linden van der & Claessens, 1995). Men spreekt op 25-30 jarige leeftijd ook wel van het bereiken van de zogenaamde piekbotmassa (Elders et al., 2005). Deze wordt overwegend bepaald door genetische factoren. Daarnaast spelen voeding en leefwijze (lichaamsbeweging) een belangrijke rol (Elders et al., 2005)). Vanaf de leeftijd van 30 tot 35 jaar overtreft de botafbraak de botaanmaak. Dit leidt tot een chronisch botverlies dat duurt tot het einde van het leven (Linden van der & Claessens, 1995). Het botverlies bedraagt gemiddeld genomen 0.3 tot 0.5 % per jaar (Elders et al., 2005). Bij vrouwen is het botverlies rond de menopauze groter. Dit versnelde botverlies duurt enkele jaren en bedraagt 3-5% per jaar (Elders et al., 2005). Bij een aantal vrouwen loopt het totale botverlies op tot 40 à 50% (Elders et al., 2005). Vermindering van botmassa hoort dus bij een normaal verouderingsproces. Uit onderzoek is gebleken dat primaire osteoporose eerder te wijten is aan een verhoging van de botafbraak dan aan een afname van de botaanmaak (Linden van der & Claessens, 1995). Het is ook mogelijk dat er een abnormaliteit bestaat in het koppelingsmechanisme tussen botaanmaak en botafbraak (Linden van der & Claessens, 1995). Primaire osteoporose wordt onderverdeeld in postmenopauzale osteoporose en seniele osteoporose (Linden van der & Claessens, 1995). • Postmenopauzale osteoporose vindt men bij vrouwen tussen de 51 en 61 jaar, waarbij men een duidelijk verhoogd verlies van trabeculair botweefsel vindt. Dit verlies van botweefsel leidt tot wervelfracturen. • Seniele osteoporose vindt men zowel bij vrouwen als bij mannen boven de 65 jaar. De aandoening wordt gekenmerkt door een verlies van trabeculair en corticaal botweefsel, dat leidt tot heupfracturen en wervelindeukingen. Ouderdom en vrouwelijk geslacht zijn twee voorname risicofactoren voor het ontstaan van osteoporose (Elders et al., 2005; Linden van der & Claessens, 1995). Daarnaast zijn nog tal van andere risicofactoren te noemen voor een lage botdichtheid. Risicofactoren zijn een laag lichaamsgewicht en osteoporose in de familie. Roken, weinig lichaamsbeweging, en deficiënte voeding, in het bijzonder onvoldoende intake van calcium en –bij ouderen die weinig buiten komenvan vitamine D, zijn risicoverhogende leefgewoonten (Elders et al., 2005). Recent zijn er aanwijzingen gevonden dat ook een sterk verhoogde homocysteïnespiegel geassocieerd is met een verhoogd risico (Elders et al., 2005). Het is onvoldoende duidelijk of alcoholgebruik een risicofactor is (Elders et al, 2005). Secundaire osteoporose Men spreekt van secundaire osteoporose als het botverlies ontstaan is door een aanwijsbare oorzaak. Voorbeelden van aandoeningen die het risico op osteoporose sterk kunnen verhogen zijn: inflammatoire darmziekten, osteogenesis imperfecta, anorexia nervosa, hypogonadisme, malabsorptiesyndroom, primaire hyperparathyreoïdie, maagresectie, syndroom van Cushing, chronische reumatoïde artritis. Ook door corticosteroïden gebruik treedt vooral in het eerste jaar van gebruik omvangrijk botverlies op (Elders et al., 2005). Bij primaire osteoporose zijn dergelijke oorzaken niet vast te stellen.


1.6

10 / 68

Klinische verschijnselen Osteoporose is een aandoening die op zichzelf niet gepaard gaat met symptomen. Osteoporose is echter wel een risicofactor voor het ontstaan van fracturen. De kans op het ontstaan van een fractuur neemt toe met de ernst van de osteoporose. Bij osteoporose is er sprake van een geleidelijke overgang van een fysiologische (normaal verouderingsproces) naar een pathologische botconditie waarbij een gering trauma reeds een fractuur kan veroorzaken (Elders et al., 2005). Osteoporose geeft als zodanig dan ook geen klachten, maar wordt vaak pas opgemerkt als er een fractuur ontstaat. De meest karakteristieke fracturen bij osteoporose zijn wervelindeukingen die aanleiding kunnen geven tot rugpijn en misvorming. Daarnaast fracturen van de femurhals (heupfracturen) en van de distale uiteinden van de radius en ulna (polsfracturen) (Linden van der & Claessens, 1995). Wervelinzakkingen lijken het meest geschikt te zijn als indicator voor de diagnose osteoporose. Ze worden namelijk met name door osteoporose veroorzaakt. Fracturen van de heup en pols kunnen ook bij jonge mensen optreden en zijn niet altijd het gevolg van osteoporose (Klift van der et al., 2002). Klinische verschijnselen van osteoporose zijn: de patiënt wordt kleiner, een toename van thoracale kyfose, fracturen van wervels en dijbeenhals en een typische radiusfractuur (Linden van der & Claessens, 1995).

1.7

Prognose en verloop Genezing van osteoporose, in de zin van totaal herstel van de vroegere botmineraaldichtheid is niet mogelijk. Wel kan behandeling (zie § 1.8) de gevolgen van osteoporose beïnvloeden en daarmee ook de kwaliteit van leven. Voorbeelden hiervan zijn: pijnverlichting, preventieve medicamenteuze therapie (zoals bijvoorbeeld oestrogenen, calcium, vitamine D), vermindering van valrisico (en de vaak daarmee samengaande valangst), en het voorkomen van (nieuwe) fracturen. De gevolgen van een polsfractuur zijn vaak beperkt. Meestal functioneert iemand na 412 weken weer normaal (Klift van der et al., 2002). Wervelinzakkingen en heupfracturen hebben verder strekkende gevolgen. Zo kunnen wervelinzakkingen gepaard gaan met functionele beperkingen door pijn en lengteverlies, vormverandering van de wervelkolom (kyphose) en lage rugpijn (Burger et al., 1997; Nevitt et al., 1998). Wervelinzakkingen zijn daarnaast een belangrijke indicatie voor een verhoogd risico op toekomstige fracturen in de wervelkolom, maar ook elders in het skelet, bijvoorbeeld in de heup (Klift, van der et al., 2002). Heupfracturen gaan gepaard met invaliditeit, verlies van kwaliteit van leven en zelfs sterfte (Klift van der et al., 2002, Pols et al., 2002). Het verloop van osteoporose is afhankelijk van de wijze waarop iemand behandeld wordt (bijv. medicatie, beweegprogramma), iemands leefstijl (bijv. voeding, alcoholgebruik, lichaamsbeweging) en de aan/afwezigheid van risicofactoren (bijv. geslacht en leeftijd) .

1.8

Diagnostiek Het diagnosticeren van osteoporose vindt veelal plaats door de huisarts. De anamnese is hierbij erg belangrijk. Aandachtspunten zijn (aanwijzingen voor) wervelfracturen, risicofactoren voor osteoporose en valrisico (zie 1.11). Op indicatie vindt lichamelijk onderzoek plaats en (indien noodzakelijk) aanvullend onderzoek (Elders et al., 2005), zie 1.11.


1.9

11 / 68

Behandeling Inherent aan de pathologie van osteoporose zijn de meeste therapieën gericht op het verkrijgen van een verhoogde intestinale calciumabsorptie, de remming van de botafbraak en (indien mogelijk) een toename van de botaanmaak (Linden van der & Claessens, 1995). Grofweg kan men een aantal (componenten van) behandelmogelijkheden onderscheiden die vaak naast elkaar of gecombineerd worden aangeboden: • Voorlichting; • Behandeling van de pijn; • Symptomatische en preventieve medicamenteuze therapie; • Oefentherapie. Bij het geven van voorlichting richt men zich op een gezond leef- en voedingspatroon. Roken wordt afgeraden evenals overmatig alcoholgebruik. Met betrekking tot lichaamsbeweging worden algemene richtlijnen gegeven zoals het vermijden van inactiviteit of immobilisatie en wordt een bij het individu passende wijze van lichaamsbeweging gestimuleerd. Met betrekking tot de voeding wordt onder andere aandacht besteed aan (voldoende inname van) calcium. Bij ouderen is bovendien valpreventie erg belangrijk (Elders et al., 2005; Linden van der & Claessens, 1995). Voor de behandeling van acute pijn, bijvoorbeeld ten gevolge van een recente wervelindeuking is tijdelijke bedrust soms onvermijdelijk (Elders et al., 2005; Linden van der & Claessens, 1995). In de beginperiode worden frequente korte rustperioden per dag voorgeschreven. Daarna wordt de patiënt op geleide van de pijn geleidelijk aan weer gemobiliseerd. Ook wordt voor pijnbestrijding wel eens gebruik gemaakt van een lumbaal of dorsaal korset dat het beste alleen gedragen kan worden bij rechtop zitten en rechtop staan en uitgedaan wordt bij rust in liggende houding (Linden van der & Claessens, 1995). Voor symptomatische medicamenteuze therapie worden bij rugpijn bijvoorbeeld paracetamol of bij onvoldoende effect acetylsalicylzuur, een NSAID of een toevoeging van codeïnefosfaat voorgeschreven. Preventieve medicamenteuze therapie kan bestaan uit het gebruik van: calcium en vitamine D, biofosfonaten. Oestrogenen of specifieke oestrogeen receptor mudulatoren (SERM’en) werden vroeger voorgeschreven tegenwoordig gebeurt dit niet meer in verband met de gezondheidsrisico’s. Voor oefentherapie kan men onder andere terecht bij de fysiotherapeut. Het effect van oefentherapie (beweeginterventies) op het verloop van osteoporose wordt in het vervolg van dit rapport uitgebreid besproken.

1.10

Maatschappelijke relevantie Het hebben van een lage botmassa is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van fracturen (Pols et al., 2002, Smits-Engelsman et al., 2001). Zoals eerder vermeld zijn de meest voorkomende fracturen pols-, wervel- en heupfracturen. Polsfracturen geven relatief kortdurend enige beperkingen bij het uitoefenen van dagelijkse activiteiten. De impact is echter relatief gering. Wervelfracturen leiden tot een afname van de kwaliteit van leven, chronische pijn en een sterke toename van het valrisico. Heupfracturen leiden tot een afname van de kwaliteit van leven, tot een toename van invaliditeit en een toename van de mortaliteit. In 1999 overleed na een heupfractuur 6.5% van de vrouwen en 11.1% van de mannen tijdens hun verblijf in het ziekenhuis (Pols et al. 2002). De gezondheidszorgkosten van Osteoporose bedragen € 106.2 miljoen per jaar (Slobbe et al, 2003). Deze kosten hebben voor € 90.1 miljoen per jaar betrekking op de


12 / 68

behandeling van vrouwen met osteoporose. Voor mannen bedragen de kosten € 16.1 miljoen euro per jaar. 1.11

De reguliere behandeling van osteoporose volgens vigerende richtlijnen De KNGF beweegprogramma’s zijn bedoeld voor mensen met chronische aandoeningen die onvoldoende lichaamsbeweging hebben om de gezondheid positief te beïnvloeden. Op het moment dat deze mensen zich aanmelden voor de beweegprogramma’s zijn zij vaak al onder behandeling (geweest) bij andere zorgverleners in verband met de chronische aandoening(en) die zij hebben. De fysiotherapeut die de beweegprogramma’s aanbiedt zal daarom op de hoogte moeten zijn van de reguliere zorg zoals die wordt aangeboden aan deze mensen. Om inzicht te krijgen in deze zorg en begrip te hebben voor het gevolgde behandelbeleid volgt nu een beschrijving van de geprotocolleerde zorg zoals die wordt aangeboden aan patiënten met osteoporose. Daarom wordt in de nu volgende paragrafen (1.9 t/m 1.11) een korte beschrijving gegeven van de belangrijkste vigerende behandelrichtlijnen. Om te weten hoe het behandelbeleid is voor de verschillende beroepsgroepen worden deze richtlijnen los van elkaar besproken en niet geïntegreerd. De afgelopen jaren zijn een aantal standaarden en richtlijnen verschenen waaronder de tweede herziene richtlijn osteoporose van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, de standaard osteoporose van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de richtlijn osteoporose van het KNGF. In deze standaarden/richtlijnen wordt ook de rol van de fysiotherapeut en/of het aspect bewegen/oefentherapie (summier of uitgebreid) beschreven. Bij de samenstelling van het beweegprogramma osteoporose is rekening gehouden met de inhoud van deze standaarden/richtlijnen. Het is goed om bij de bestudering van de onderstaande behandelrichtlijnen te realiseren dat de doelstellingen van de beweegprogramma’s uitsluitend gericht zijn op het activeren van inactieve mensen met een verminderde botmassa (en het bereiken van subdoelen die bijdragen aan het ontwikkelen van een actieve leefstijl). De doelen van de behandel standaarden en richtlijnen zijn anders gekozen.

1.12

CBO-richtlijn Osteoporose De tweede herziening van de (multidisciplinaire) CBO-richtlijn (Pols et al., 2002) dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van osteoporose en is geschreven voor en door zorgverleners. De werkgroep die deze richtlijn voorbereidde, wilde antwoord krijgen op de volgende vragen: • Hoe groot is het probleem osteoporose in Nederland? • Wat zijn voor de klinische praktijk de belangrijkste risicofactoren voor osteoporose? • Wat is de waarde van diagnostisch onderzoek? • Welke vormen van preventie en behandeling zijn zinvol? • Wanneer is de behandeling kosteneffectief? In de richtlijn worden 28 aanbevelingen gedaan die gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek en/of meningen van diverse experts. Het betreft aanbevelingen met betrekking tot risicofactoren en case-finding, botdensiometrie, het gebruik van corticosteroïden en aanbevelingen ten aanzien van therapie. Therapie is hierbij onderverdeeld in ‘bewegen’, ‘calcium en vitamine D’ en ‘geslachtshormonen, bisfosfonaten en fluoride’. Het aspect bewegen wordt hieronder uitgelicht.


13 / 68

Bewegingsarmoede als risicofactor In de richtlijn wordt op basis van wetenschappelijke literatuur de volgende conclusie getrokken: • Het is aangetoond dat ernstige immobiliteit een risicofactor is voor heupfracturen. Lichaamsbeweging ter preventie van osteoporose bij jongeren In de richtlijn staat vermeld dat lichaamsbeweging op jonge leeftijd voor een hogere botmassa (piekbotmassa) zorgt tussen het 20e en 30e levensjaar en dat ook tijdens en na de puberteit lichaamsbeweging positief werkt op de botmassa. Hierbij wordt opgemerkt dat lichaamsbeweging met een hoge mechanische belasting op het bot het meest effectief blijkt te zijn. Op basis van wetenschappelijke literatuur worden dan ook de volgende conclusies getrokken: • Bij jongens en meisjes (0-20 jaar) heeft lichaamsbeweging een positief effect op de botmassa. Tevens wordt in de richtlijn gewezen op het feit dat er veel winst is te behalen in het tegengaan van de daling in de hoeveelheid lichaamsbeweging bij de jeugd. De volgende aanbeveling wordt dan ook gedaan:

Lichaamsbeweging dient van jongs af aan te worden bevorderd en het hele verdere leven te worden volgehouden. Het verdient aanbeveling om de daling van de dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging vanaf de puberteit tegen te gaan door een jeugdbeleid dat zich richt op de bevordering van een lichamelijk actieve leefstijl (veel en veelzijdig bewegen). Er wordt opgemerkt dat het osteogene effect van lichaamsbeweging en training tamelijk specifiek is. In de richtlijn worden op basis van wetenschappelijke literatuur de volgende conclusies getrokken: • Er zijn aanwijzingen dat het effect van extra lichaamsbeweging op de verbetering van de botmassa specifiek is voor het bot dat door die lichaamsbeweging wordt belast. • Er zijn aanwijzingen dat de effectiviteit van lichaamsbeweging op de botmassa afhangt van de aard ervan. Het meest effectief zijn kortdurende activiteiten met een hoge intensiteit (rond de 1000 microstrain) waarbij het hele lichaamsgewicht wordt verplaatst (zoals traplopen en springen). Tevens adviseert de richtlijn periodes van immobilisatie en immobiliteit zoveel mogelijk te vermijden. De volgende aanbeveling wordt gedaan:

Het verdient aanbeveling ter preventie van osteoporose lichaamsbeweging te adviseren. Gewichtsdragende lichaamsbeweging (wandelen, traplopen, springen en hardlopen) heeft een groter effect op de botmassa dan gewichtsondersteunende lichaamsbeweging (fietsen en zwemmen). Beweging ter preventie van osteoporose bij volwassenen Lichaamsbeweging kan ook op volwassen leeftijd het verlies van botmassa vertragen. In de richtlijn wordt gewezen op het feit dat er veel meer wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar de preventieve waarde van lichaamsbeweging bij vrouwen dan bij mannen. De volgende conclusies worden op basis van respectievelijk wetenschappelijke literatuur en de mening van deskundigen getrokken:


14 / 68

• Bij vrouwen van alle leeftijden heeft lichaamsbeweging een positief effect op de botmassa. • De werkgroep (CBO) is van mening dat lichaamsbeweging bij mannen een positief effect heeft op de botmassa. Ook op hogere leeftijd (75+) is het positieve effect van lichaamsbeweging op de BMD nog steeds aantoonbaar. Tevens benadrukt de richtlijn dat beweging enerzijds door een verbetering van de fysieke conditie de kans op en de gevolgen van een val beperkt, maar dat anderzijds met meer bewegen de valkans ook toe neemt. Volgens de richtlijn lijkt de preventie van het aantal en de ernst van vallen en valgerelateerde blessures door lichaamsbeweging effectief te zijn. Een verbeterde balans zou hierbij een rol spelen. Tevens lijkt het dragen van heupprotectoren door ouderen het risico op valgerelateerde heupfracturen te verminderen. Hierbij dient echter wel opgemerkt te worden dat effecten van het gebruik van heupprotectoren vooral bekend zijn uit de verpleeghuissetting (Verhaar et al., 2004). In de CBO richtlijn osteoporose (Pols et al., 2002) worden de volgende conclusies op basis van wetenschappelijke literatuur gedaan: • Bewegingsprogramma’s voor ouderen verlagen het risico op vallen. • Het is aannemelijk dat het dragen van heupprotectoren door ouderen het risico op valgerelateerde heupfracturen vermindert. De volgende aanbeveling wordt gedaan:

Op hogere leeftijd (75+) dienen maatregelen ter preventie van vallen en de gevolgen van vallen (bijvoorbeeld heupbeschermers) overwogen te worden. Zoals eerder aangegeven moet men hierbij echter wel in gedachte houden dat de effecten van heupprotectoren vooral in de verpleeghuissetting zijn onderzocht Verhaar et al., 2004). 1.13

NHG standaard Osteoporose De NHG standaard (Elders et al., 2005) is bedoeld als richtlijn voor het handelen door de huisarts. In deze richtlijn staat de rol van de huisarts dan ook centraal. Richtlijnen diagnostiek De standaard richt zich op drie categorieën patiënten: 1. patiënten die vragen hebben over osteoporose, zonder dat er klachten zijn; 2. patiënten die meer dan 3 maanden tenminste 7.5 mg prednison of equivalenten per dag (gaan) gebruiken; 3. patiënten met aanwijzingen voor één of meer wervelfracturen en vrouwen bij wie na het vijftigste levensjaar een fractuur is opgetreden. De anamnese richt zich op: 1. aanwijzingen voor één of meer wervelfracturen, zoals: • Rugpijn(episoden): ontstaanswijze, duur, ernst, beloop, lokalisatie en uitstraling, invloed van houding en beweging, beperkingen van het dagelijks functioneren. • opvallende lengtevermindering, (recente) postuurverandering. 2. Risicofactoren voor osteoporose: • laag lichaamsgewicht (< 60 kg); • een fractuur na het vijftigste levensjaar;


15 / 68

gebruik van relatief weinig zuivelproducten, relatief gering verblijf in de buitenlucht, beperkte blootstelling aan zonlicht; • fracturen in de familie anamnese: in het bijzonder heupfracturen bij de moeder; • gebruik van corticosteroïden. 3. Valrisico: • aantal valincidenten in het afgelopen jaar; • mate van mobiliteit en lichaamsbeweging; • gebruik van medicijnen die het valrisico verhogen, zoals benzodiazepines; • verminderde visus (Elders et al., 2005). •

De huisarts verricht lichamelijk onderzoek bij patiënten waarbij aanwijzingen zijn voor wervelfracturen, die corticosteroïden gebruiken en klachten hebben, die vragen hebben en bij patiënten met rugpijn, lengtevermindering, of postuurverandering. Bij patiënten met een (vermoedelijke) osteoporotische fractuur, corticosteroïdgebruikers en patiënten met rugpijn, lengtevermindering of postuurverandering verricht de huisarts lichamelijk onderzoek. Dit onderzoek concentreert zich volgens deze standaard op de vorm en functie van de wervelkolom waarbij gelet wordt op de volgende punten: • klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom; • beperkingen bij opstaan, lopen en andere bewegingen; • lengte; • de vorm van de wervelkolom: versterkte thoracale kyphose, cervicale en lumbale lordose; • uitpuilen voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en bekkenkam. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit laboratoriumonderzoek, een röntgenfoto of botdichtheidsmeting. Laboratorium onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met rugklachten bij wie een vermoeden bestaat op ontsteking of maligniteit, of bij patiënten waarbij twijfel bestaat over het bestaan van een vitamine D deficiëntie, of bij het vermoeden van hyperthyreoïdie of hyperparathyreoïdie. Een röntgenfoto wordt aangevraagd bij verdenking op een of meer wervelfracturen of wervelmetastasen. Een botdichtheidsmeting wordt volgens deze standaard uitsluitend verricht bij een verhoogd risico op osteoporose. Een botdichtheidsmeting wordt aangevraagd bij patiënten met een risicoscore van ≥ 4 (zie tabel 1.1). Bij personen waarbij al diverse wervelfracturen röntgenologisch zijn aangetoond hoeft de botdichtheidsmeting niet uitgevoerd te worden. Het voorkomen van de fracturen is al voldoende bewijs voor het bestaan van osteoporose. Er zijn zeer beperkte indicaties voor het uitvoeren van vervolgmetingen van de botdichtheid. Een vervolgmeting is alleen zinvol als die meting consequenties heeft voor het medisch handelen, bijvoorbeeld bij behandeling met corticosteroïden of bij secundaire osteoporose.


16 / 68

Tabel 1.1. indicatie botdichtheidsmeting risicoscore Risicofactor:

Risicoscore:

Geslacht:

Doorgemaakt fractuur

4

M en V

> 3 mnd gebruik > 7.5 mg/dag corticosteroïden

4

M en V

Fractuur doorgemaakt na het vijftigste levensjaar

4

V

Leeftijd > 70 jaar

2

V

Leeftijd > 60 jaar

1

V

Heupfractuur bij een 1e graads familielid

1

V

Gewicht < 60 kg

1

V

Ernstige immobiliteit

1

V

Op basis van de gegevens uit de anamnese, het lichamelijk en aanvullend onderzoek probeert de huisarts tot slot onderscheid te maken tussen aspecifieke lage rugpijn, osteoporotische wervelinzakkingen, wervelpathologie en overige oorzaken. Richtlijnen beleid Bij patiënten met vragen zonder klachten is vooral voorlichting van belang (categorie 1). Bij categorie 2 patiënten (langdurig corticosteroïden gebruik) is gezien het hoge risico op osteoporotische fracturen preventieve medicamenteuze behandeling aangewezen. Bij categorie 3 (wervelfracturen) gaat het vooral om case-finding; het betreft hierbij (zie boven) patiënten met verdenking op osteoporose. Bij osteoporose is er naast een abnormale vermindering van de botdichtheid een verhoogd risico op fracturen. Voorlichting is van belang voor alle drie de categorieën patiënten. Ter preventie van osteoporotische fracturen richt de voorlichting zich op vermijden van inactiviteit of immobilisatie, op de voeding en op vitamine D deficiëntie. ‘Geadviseerd wordt om inactiviteit en immobilisatie zoveel mogelijk te vermijden en een bij het individu passende wijze van lichaamsbeweging te stimuleren’. De voeding dient voldoende calcium te bevatten, ten minste 1000-1200 mg calcium (4 zuivelconsumpties) per dag. Suppletie van de voeding met extra vitamine-D wordt in deze standaard niet aanbevolen. Geadviseerd wordt regelmatig naar buiten te gaan en gedeelten van de huid aan het zonlicht bloot te stellen. Bij ouderen speelt valpreventie een grotere rol. De richtlijnen in de NHG standaard beogen vooral nieuwe fracturen te voorkómen. De aandacht richt zich hierbij sterk op het verminderen van valongevallen, omdat deze veelal voorafgaan aan een fractuur. Met name geldt dit voor hoogbejaarden. Veel aandacht richt zich in de NHG standaard op het navragen en waar mogelijk beïnvloeden van de risico’s voor vallen (Elders et al., 2005). De KNGF beweegprogramma’s onder fysiotherapeutische begeleiding kunnen een rol spelen bij de concrete invulling hiervan. In de standaard wordt gepleit voor een terughoudend beleid ten aanzien van het voorschrijven van benzodiazepines. Bij patiënten met ernstige mobiliteitsstoornissen, evenwichtsstoornissen of die herhaaldelijk vallen, zou de huisarts eventueel een verwijzing kunnen overwegen naar een fysiotherapeut of oefentherapeut bijvoorbeeld voor gerichte krachten balanstraining. Tevens dient de huisarts aandacht te hebben voor visusstoornissen en de patiënt te wijzen op factoren in en rondom het huis die het valrisico kunnen vergroten (verlichting, drempels).


17 / 68

Voor symptomatische medicamenteuze therapie kunnen een aantal medicijnen worden voorgeschreven, waaronder in eerste instantie paracetamol. Bij hevige pijn ten gevolge van een wervelfractuur kan kortdurend gebruik van een sterk werkende opiaatagonist als morfine (in combinatie met laxans) noodzakelijk zijn. Soms is bedrust onvermijdelijk. Het mobiliseren van de patiënt gebeurt volgens de richtlijn op geleide van de pijn, ‘bij angstige patiënten eventueel ondersteunt door fysiotherapie’. Preventieve medicamenteuze therapie kan bestaan uit • calciumsuppletie; • vitamine D suppletie; • bisfosfonaten. Calciumsuppletie. Dit wordt gegeven bij gezonde personen die minder dan 2 zuivelconsumpties per dag gebruiken, bij patiënten die langer dan 3 maanden meer dan 7.5 mg corticosteroïden per dag of bisfosfonaten of vitamine D gaan gebruiken. Vitamine D suppletie. Bij personen die nooit in de buitenlucht komen of een vitamine D deficiëntie hebben kan vitamine D suppletie overwogen worden. Bisfosfonaten. Voor behandeling met bisfosfonaten komen in aanmerking: • patiënten met een abnormaal verminderde botdichtheid die jonger zijn dan 70 jaar; • personen met meerdere aangetoonde osteoporotische (wervel)fracturen; • patiënten die meer dan 3 maanden corticosteroïden gebruiken in een dosering van tenminste 7,5 mg per dag. Mensen die aan dit profiel voldoen kunnen volgens deze standaard in aanmerking komen voor (tijdelijke) preventieve behandeling met het bisfosfonaat alendronaat. Gebruik van oestrogenen ter preventie bij postmenopauzale vrouwen wordt door deze standaard niet aanbevolen. Oestrogenen hebben weliswaar een gunstig effect op het fractuurrisico bij osteoporose, maar de gezondheidsrisico’s zijn groter dan de voordelen. Volgens de NHG-standaard zou verwijzing aangewezen (kunnen) zijn bij de volgende patiënten: • patiënten met fracturen ten gevolge van osteoporose op ongebruikelijk jonge leeftijd (vrouwen jonger dan 50 en mannen jonger dan 65 jaar), omdat dan een grote kans op osteoporose bestaat ten gevolge van een onderliggende afwijking; • patiënten met een nieuwe wervelfractuur die is ontstaan tijdens de behandeling met bisfosfonaten en bij patiënten met hevige pijn ten gevolge van één of meer wervelfracturen en bij wie medicamenteuze behandeling en bedrust onvoldoende verlichting van de pijn geven (Elders et a., 2005). 1.14

KNGF richtlijn Osteoporose De KNGF richtlijn Osteoporose (Smits-Engelsman et al., 2001) heeft als doel het informeren van fysiotherapeuten over osteoporose en met osteoporose samenhangende klachten en de wijze waarop deze te beïnvloeden zijn. De richtlijn is met name van toepassing op patiënten met primaire osteoporose. Bij het werken volgens deze richtlijn wordt verondersteld dat de fysiotherapeut een verwijzing van de huisarts of medisch specialist heeft gekregen. De invoering van de directe toegankelijkheid van fysiotherapeuten heeft plaatsgevonden na het verschijnen van de KNGF richtlijn Osteoporose. Directe toegankelijkheid is dus in de KNGF richtlijn nog niet verwerkt.


18 / 68

Rol van de fysiotherapeut De rol van de fysiotherapeut met osteoporose is volgens deze richtlijn drieledig: 1. het voorkomen van (nieuwe fracturen) door het verhogen van de bot mineraaldichtheid (BMD) en het verlagen van de valkans; 2. secundaire preventie van met osteoporose samenhangende klachten van het houdings- en bewegingsapparaat zoals een veranderde lichaamshouding (vergrote kyfose), verminderde spierkracht, verminderde balans, afgenomen mobiliteit van gewrichten of valangst, pijn (bijvoorbeeld tgv wervelfracturen) ; 3. het begeleiden van patiënten. Verschil doelstellingen KNGF richtlijn Osteoporose en KNGF Beweegprogramma osteoporose Het KNGF beweegprogramma osteoporose richt vooral op het activeren van inactieve mensen met een verminderde botmassa (met osteoporose). Het beweegprogramma richt zich op die patiënten waarvoor het ontwikkelen van een actieve leefstijl problematisch is. Het activeren van deze patiënten is gericht op het ontwikkelen van een actieve leefstijl (met accent op botbelasting en rekening houdend met de aandoening), het veranderen van het beweeggedrag om de gezondheid positief te beïnvloeden. Uit deze doelstellingen worden subdoelen afgeleid die zich kunnen richten op het geven van informatie en voorlichting, op het veranderen van attitude en het wegnemen van alle belemmeringen die het ontwikkelen van een actieve leefstijl in de weg staan. Richtpunten hierbij zijn het voldoen aan de beweegnormen (de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en/of de fitnorm) en tevens het uitvoeren van andere vormen van lichaamsbeweging die een positief effect kunnen hebben op de botmassa (zie 5). Overigens zal het bereiken van de beweegnormen in de praktijk mogelijk niet voor alle patiënten haalbaar kunnen zijn. In dit geval wordt gestreefd naar een optimalisatie van het activiteitenpatroon. De KNGF richtlijn Osteoporose is opgesteld als behandelrichtlijn voor patiënten met osteoporose. Hierbij staan de bovenvermelde drie behandeldoelen centraal. De primaire aandachtsgebieden van de fysiotherapeutische behandeling zijn individuele behandeldoelen gericht op stoornissen, beperkingen en met name participatieproblemen van de patiënt. Volgens de KNGF (behandel)richtlijn Osteoporose dienen de patiënten na behandeling lichamelijk actief te blijven. In de praktijk blijkt dat niet voor alle patiënten haalbaar. Daar kunnen allerlei redenen voor zijn. Ook zijn er patiënten die na verloop van tijd weer inactief worden. Deze patiënten kunnen instromen in het KNGF beweegprogramma osteoporose om een lichamelijk actieve leefstijl te ontwikkelen dan wel te onderhouden met steun van de fysiotherapeut (als dat in andere settings niet gerealiseerd kan worden). De KNGF richtlijn Osteoporose beschrijft specifieke behandeldoelen bij status na een (wervel)fractuur. Dit is een aandachtsgebied dat specifiek onder fysiotherapeutische behandeling valt en in de beweegprogramma’s niet behandeld zal worden. In de praktijk kan dit betekenen dat de patiënten de uitvoering van de beweegprogramma’s soms zullen moeten onderbreken bij het optreden van fracturen. Zij kunnen dan tijdelijk behandeld worden door de fysiotherapeut volgens de KNGF richtlijn waarbij individuele behandeldoelen meer op de voorgrond staan en vervolgens ‘doorstromen’ naar een beweegprogramma osteoporose (in groepsverband werken aan een actieve leefstijl).


19 / 68

De reden van instroom en de doelen van de behandelrichtlijn en van de beweegprogramma’s verschillen dus enigszins van elkaar. Ook zijn de doelgroepen niet identiek. Samenwerking met overige disciplines Redenen voor verwijzing van patiënten met osteoporose naar een fysiotherapeut zijn: • Stoornissen en beperkingen op het gebied van het houdings- en bewegingsapparaat en bij immobiliteit; • Een klinische (wervel)fractuur in de subacute fase, indien de patiënt de klachten na advisering door de arts onvoldoende zelfstandig oplost en indien de patiënt op meer begeleiding is aangewezen. Diagnostisch proces De fysiotherapeut behoort te onderzoeken welk(e) van de volgende probleemgebied(en) bij de patiënt op de voorgrond staat/staan: immobiliteit, verhoogd valrisico en/of status na een fractuur. Door middel van een anamnese wordt o.a. nagegaan of en waardoor de patiënt een verhoogd risico heeft op fracturen. Hiervoor is een checklist risicofactoren voor fracturen en vallen in de richtlijn opgenomen (zie tabel 1.2). Het onderzoek bestaat uit inspectie/observatie, palpatie en een lichamelijk onderzoek. Bij het eerste onderdeel bekijkt de fysiotherapeut of de houding van iemand aanleiding kan geven tot klachten. Bij het tweede onderdeel onderzoekt de fysiotherapeut de spieren gewrichtsfunctie van de wervelkolom en functies/activiteiten die gerelateerd zijn aan de valkans. Hierbij wordt in de richtlijn het gebruik van meetinstrumenten aanbevolen. Op basis van een analyse stelt de fysiotherapeut een behandelplan op met als hoofddoel het voorkomen van fracturen. In de behandeling staan het begeleiden, waaronder informeren/adviseren en het oefenen en sturen van functies en activiteiten centraal. Tabel 1.2. Checklist voor risicofactoren voor fracturen en vallen (Smits-Engelsman et al., 2001) Verhoogd risico op fracturen •

Leeftijd > 55 jaar

•

Een fractuur na het 50e levensjaar (of aanwezig wervelfractuur)

•

Familie: moeder heupfractuur

•

Laag lichaamsgewicht (< 60 kg)

•

Gebruik corticosteroïden (> 7.5 mg/d)

•

Visusstoornissen

•

Ernstige immobilisatie

Verhoogde valkans •

Medicijngebruik: antidepressiva, sedativa etc.

•

Cognitieve stoornissen ( score op Mini Mental State Examination < 24)

Therapeutisch proces In de richtlijn worden een aantal aandachtspunten genoemd voor de behandeling c.q. begeleiding van osteoporose patiënten zoals het belang van het zelfstandig blijven bewegen van de patiënt. Het doel van de patiënt informeren/adviseren (over medicatie, veilig bewegen, risico’s in de thuissituatie en leren omgaan met pijn) is volgens deze richtlijn de patiënt inzicht geven in het ziektebeeld van osteoporose, de gevaren van immobiliteit, de risicofactoren voor vallen en het voorkomen van vallen. Bij het oefenen/sturen van functies en activiteiten wordt onderscheid gemaakt tussen drie


20 / 68

probleemgebieden: 1. (dreigende) immobiliteit, 2. verhoogd valrisico en 3. status na een (wervel)fractuur. 1. Volgens de richtlijn behoren de behandeldoelen bij (dreigende) immobiliteit te zijn: • het stimuleren van (osteogene) lichamelijke activiteit van de patiënt; • het komen tot een actieve leefstijl; • vermindering/opheffing van stoornissen en beperkingen die de immobiliteit veroorzaken of in stand houden. Benadrukt wordt dat de intensiteit van de lichamelijke activiteit afhankelijk is van het individuele basisniveau en uiteen kan lopen van wandelen, tuinieren en fietsen tot diverse duursporten en fitness. Het doel is de activiteiten in te bouwen in ADL, vrije tijd en sport. 2. Volgens de richtlijn behoren de behandeldoelen bij een verhoogd valrisico te zijn: • het verminderen van het valrisico door het verminderen en opheffen van de stoornissen en beperkingen. Voorbeelden die in de richtlijn genoemd worden waar de behandeling zich op kan richten zijn: het vergroten van de spierfunctie, het vergroten van de mobiliteit van de gewrichten, het oefenen van verschillende val- en struikelstrategieën en het inbouwen van extensieoefeningen ten behoeve van een goede houding. In de richtlijn worden de volgende aandachtspunten genoemd met betrekking tot de wijze waarop oefeningen uitgevoerd dienen te worden: • Er moet sprake zijn van een relatief hoge botbelasting (d.w.z. 50% hoger dan in de afgelopen periode); • Dynamische oefenvormen met gebruikmaking van het eigen lichaamsgewicht en de zwaartekracht geven een hoge botbelasting; • Omdat trainingseffecten specifiek zijn moeten in ieder geval de wervelkolom, heupen en polsen belast worden; • Spierversterkende oefeningen hebben ook een osteogeen effect bij een belasting van 60-80% van de maximale spierkracht; • De frequentie en duur van het bewegingsprogramma zijn afhankelijk van het doel van de training: − voor verbetering van de botmassa: dagelijks trainen met een korte duur (5 min) en een hoge botbelasting met enkele herhalingen; − voor verbetering van het algemene uithoudingsvermogen: trainingsduur van minimaal 30 minuten, een lage intensiteit (60-70% van de maximale hartfrequentie) en veel herhalingen. 3. Volgens de richtlijn behoren de behandeldoelen bij een status na een (wervel)fractuur te zijn: • het behouden of herwinnen van de zelfstandigheid door het verminderen van de stoornissen en beperkingen die tengevolge van de fractuur zijn ontstaan; • het stimuleren van het uitvoeren van activiteiten binnen het dagelijks leven (ADL activiteiten). De behandeling zou zich volgens de richtlijn moeten richten op de specifieke stoornissen en beperkingen die bij de individuele patiënt beperkingen en/of participatieproblemen veroorzaken of in stand houden, het stimuleren van lichamelijke activiteiten (zie probleemgebied 1) en het verminderen van de valkans (zie probleemgebied 2).


21 / 68

Blijven bewegen De patiënten dienen na de behandeling te blijven bewegen om de resultaten te onderhouden. De fysiotherapeut heeft volgens de richtlijn dan ook de taak de patiënt te informeren over lokale/regionale mogelijkheden op het niveau en interessegebied van de patiënt, zodat deze blijft bewegen. Voorbeelden die hierbij genoemd worden zijn: een lokale sportvereniging of Meer Bewegen voor Ouderen.


2

Literatuuronderzoek, de gehanteerde methode

2.1

Inleiding

22 / 68

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de zoekstrategie die binnen het literatuuronderzoek is gehanteerd, de wijze waarop de studies zijn geïncludeerd en welke criteria zijn toegepast om de methodologische kwaliteit van deze studies te bepalen. 2.2

Zoekstrategie Voor de KNGF-richtlijn Osteoporose uit 2001 is destijds literatuur verzameld via de bestanden van Medline, CINAHL (beide 1990-februari 2000), de Cochrane database (Rehabilitation & Therapy Field) en het Documentatiecentrum van het Nederlands Paramedisch Instituut. Met betrekking tot interventies werd gezocht naar reviews over bewegen of lichamelijke activiteit. Voor het huidige literatuuronderzoek is dan ook gekozen om in dezelfde databases te zoeken naar publicaties in de periode 2000 – oktober 2005. Daarnaast werd over de periode 2000-2005 ook nog in EMBASE gezocht. Het literatuuroverzicht dat in hoofdstuk drie wordt gegeven, moet gezien worden als een aanvulling op de reeds gepubliceerde richtlijn van het KNGF waar in de verantwoording onder de noemer ‘therapeutisch proces’ (pagina 19-27) de resultaten worden beschreven over de gevonden literatuur met betrekking tot het effect van lichamelijke activiteit op diverse uitkomstmaten1. Voor de huidige zoekstrategie zijn de volgende trefwoorden gebruikt: • Bone Density [MAJR]; • Osteoporosis/ prevention and control/ rehabilitation/ therapy [MAJR]; • Intervention(s); • Sports [MeSH]/ Exercise [MeSH]/ Exercise therapy [MeSH] / Exercise movement techniques [MeSH] ; • Randomized Controlled trial(s)/ Meta-analysis/ Systematic review(s).

2.3

Inclusie en beoordeling van studies De inclusie en beoordeling van de studies verliep stapsgewijs. De methodiek was als volgt: Stap 1: selectie van studies Op basis van de zoekstrategie werd een referentielijst gegenereerd. De titels (en indien nodig abstracts) van deze lijst werden door twee onderzoekers afzonderlijk gescand. Een studie werd geschikt bevonden voor verdere inclusie in het literatuuroverzicht als: • het een gerandomiseerde studie betrof waarin een interventie met een beweegcomponent vergeleken werd met een controlegroep zonder bewegingsinterventie (gebruikelijke activiteit of placebo zonder gebruik van medicatie die van invloed is op de botmassa); • het systematische reviews betrof en meta-analyses waarin de hierboven vermeldde RCT ’s zijn verwerkt; 1

De uitkomstmaten werden in de KNGF-richtlijn gerangschikt onder de noemers: ‘botmassa’, ‘vallen’, ‘balans’ en ‘overige uitkomstmaten’ zoals pijn, mobiliteit en kwaliteit van leven.


23 / 68

• de fysieke activiteit gedefinieerd kon worden als geplande, gestructureerde en herhaalde lichaamsbewegingen om de botmassa en/of de algemene conditie te verbeteren; • de deelnemers tenminste 18 jaar of ouder waren. Stap 2: Data abstractie Aan de hand van een gestandaardiseerd formulier werd een gestructureerd overzicht gemaakt van de studieopzet en resultaten van de geïncludeerde studies. Stap 3: Kwaliteitsbeoordeling De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld aan de hand van een scoringsmethodiek ontwikkeld en gevalideerd door Jadad et al. (1996) die ook in de Cochrane review gehanteerd is (Boniauti et al., 2005). In tabel 2.1 worden de criteria en bijbehorende scoringsmethodiek weergegeven (range score: 0-5 punten). Tabel 2.1 Scoringsmethodiek van Jadad et al. (1996) gebruikt voor het bepalen van de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies Criterium

Toekenning punten

1. Was the study described as randomized (this

Either give a score of 1 point for each ‘yes’ or

includes the use of words such as randomly,

0 points for each ‘no’.

random, and randomization?) Give 1 additional point if the method to generate the sequence of randomization was described and it was appropriate (table of random numbers, computer generated etc.) Deduct 1 point if the method to generate the sequence of randomization was described and it was inappropriate (patients were allocated alternately, or according to date of birth, hospital number etc.) 2. Was the study described as double blind?

Either give a score of 1 point for each ‘yes’ or 0 points for each ‘no’. Give 1 additional point if the method of double blinding was described and it was appropriate (identical placebo, active placebo, dummy etc.) Deduct 1 point if the study was described as double blind but the method of blinding was inappropriate (e.g. comparison of tablet vs injection with no double dummy).

3. Was there a description of withdrawals and

Either give a score of 1 point for each ‘yes’ or

dropouts?

0 points for each ‘no’.


24 / 68

Guidelines for assessment Randomization A method to generate the sequence of randomization will be regarded as appropriate if it allowed each study participant to have the same chance of receiving each intervention and the investigators could not predict which treatment was next. Methods of allocation using date of birth, date of admission, hospital numbers, or alternation should not be regarded as appropriate. Double blinding A study must be regarded as double blind if the word “double blind” is used. The method will be regarded as appropriate if it is stated that neither the person doing the assessments nor the study participant could identify the intervention being assessed, or if in the absence of such a statement the use of active placebos, identical placebos, or dummies are mentioned. Withdrawals and dropouts Participants who were included in the study but did not complete the observation period or who were not included in the analysis must be described. The number and the reasons for withdrawal in each group must be stated. If there were no withdrawals, it should be stated in the article. If there is no statement on withdrawals, this item must be given no points.

2.4

Experts Bij de totstandkoming van het KNGF/TNO beweegprogramma osteoporose zijn experts uit het werkveld geraadpleegd. Door zowel het KNGF als door de Osteoporose Stichting werden hiervoor experts voorgedragen. Het concept beweegprogramma is getoetst door experts uit het werkveld. Op basis van de reacties van de experts zijn aanpassingen aangebracht in het concept. De eerste versie van het beweegprogramma osteoporose wordt door TNO opgeleverd aan het KNGF. Het KNGF kan dit voorliggende beweegprogramma in de praktijk implementeren (eventueel na aanpassing in verband met de huisstijl). De eerste versie van het beweegprogramma zal tevens door de aanbieders van de scholing gebruikt kunnen worden om de scholing voor de module osteoporose vorm te geven.


3

Resultaten literatuuronderzoek

3.1

Inleiding

25 / 68

In dit hoofdstuk worden de resultaten gepresenteerd van het systematische literatuuronderzoek naar de effecten van bewegingsinterventies op de botmassa en overige uitkomstmaten die van belang kunnen zijn voor mensen met osteoporose. Allereerst wordt ingegaan op de resultaten van de zoekstrategie (§3.2) en de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies (§3.3). Vervolgens worden de inhoud en effecten van de bewegingsinterventies beschreven (§3.4 en 3.5) . 3.2

Opbrengst zoekstrategie en kwaliteitsbeoordeling Bij het samenstellen van het KNGF beweegprogramma Osteoporose is er uit oogpunt van efficiëntie voor gekozen om het in 2001 uitgevoerde literatuuronderzoek naar de effecten van training op botmineraaldichtheid niet te herhalen. In plaats daarvan is een literatuuronderzoek uitgevoerd vanaf het jaar 2000. Dit sluit aan op het eerder uitgevoerde onderzoek; voor het schrijven van de KNGF richtlijn werd de literatuur tot en met het jaar 2000 meegenomen. In het voorliggende beweegprogramma zijn zowel de bevindingen van het literatuuronderzoek meegenomen zoals deze vermeld zijn in de KNGF richtlijn osteoporose (Smits-Engelsman et al., 2001) als ook van het literatuuronderzoek in de voorliggende publicatie (Jongert et al., 2006). In de periode 1999 – februari 2000 werden ten behoeve van de KNGF-richtlijn Osteoporose uit 2001, 15 publicaties geselecteerd die voldeden aan de inclusiecriteria. Het betrof zes systematische reviews voor de uitkomstmaat botmineraaldichtheid (‘BMD’), twee systematische reviews voor de uitkomstmaat ‘vallen’, één systematische review voor de uitkomstmaat ‘balans’en zes RCT’s voor de overige uitkomstmaten (pijn, mobiliteit, kwaliteit van leven). Door TNO Kwaliteit van leven zijn 198 titels gegenereerd uit de periode 2000 tot en met oktober 2005 met de aanvullende zoekstrategie. Op basis van titel en abstract werden 177 publicaties uitgesloten. De overige 21 publicaties werden aangevraagd. Hiervan vielen vier publicaties alsnog af: één publicatie bleek niet te verkrijgen zijn in Nederland, één publicatie bleek een schriftelijke reactie te zijn op een eerder verschenen artikel, één publicatie had betrekking op ‘frail elderly’ en bij een andere publicatie werden mensen met osteoporose geëxcludeerd. Uiteindelijk werden 17 publicaties geïncludeerd (16 studies).

3.3

Methodologische kwaliteit geïncludeerde studies In tabel 3.1 worden de resultaten weergegeven die met behulp van de scoringsmethodiek van Jadad et al. (1996) zijn verkregen voor de 16 geïncludeerde studies. Twee publicaties gaan over dezelfde studie, het betreft een publicatie over een tussenmeting (Carter et al. 2001) en eindmeting (Carter et al. 2002). De publicatie van Boniauti (2005) betreft de Cochrane review.


26 / 68

Tabel 3.1 Methodologische kwaliteitsbeoordeling a.h.v. Jadad (1996). Studie

Type studie

Onderzoeksgroep

Jadad score*

Asikainen et

Systematische

Vrouwen na de menopauze, zowel

Nvt

al. (2004)

review (28 RCT’s)

gezonde vrouwen als bijv. met

Bonaiuti et al.

Meta-analyse (18

Gezonde vrouwen na de menopauze

(2005)

RCT’s), Cochrane

osteoporose Score 3 of 4 (n=6) Gemiddeld 2,53

review Kelley et al.

Meta-analyse (3

E: 74 C: 69

(2004)

CT’s) individuele

Gezonde vrouwen voor de menopauze

Nvt

data Kelley et al.

Meta-analyse (7

E: 355

C: 344

(2002)

RCT’s & 6 CT’s)


Nvt

individuele data Kelley et al.

Meta-analyse (18

Gezonde vrouwen voor en na de

(2001)

RCT’s, 11 CT’s)

menopauze

Score 3-5 (n=1)

Kelley et al.

Meta-analyse (2

Gezonde mannen ouder dan 18 jr

Nvt

(2000)

RCT’s, 8 CT’s)

Huuskonen

RCT

E: 70 C: 70

Score 2

et al. (2001)

Score 0-2 (n=21)

Gezonde mannen van middelbare leeftijd

Vainionpää

RCT

et al. (2005) Englund et

RCT

E: 24 C: 24

RCT

E: 57 C: 58

RCT

E: 14 C: 14

RCT

E: 12 C:15

RCT

E: 22 C:22

Score 1

Gezonde vrouwen na de menopauze RCT

al. (2003) Papaioannou

Score 3


(2000) Uusi-Rasi et

Score 3


(2002) Rhodes et al.

Score 2

Gezonde mannen & vrouwen 55-75 jr

al. (2002) Cheng et al.

Score 2


(2005) Chilibeck et

Score 3

Gezonde vrouwen voor de menopauze

al. (2005) Stewart et al.

E: 60 C: 60

E: 41 C: 41

Score 4

Gezonde vrouwen na de menopauze RCT

et al. (2003)

E: 37 C: 37

Score 3

Vrouwen na de menopauze met osteoporose en tenminste 1 vertebrale fractuur

Carter et al. (2002 en

RCT

E: 45 C: 48

Score 3

Vrouwen na de menopauze met

2001) osteoporose * Een studie met een Jadad-score van 3 of hoger mag worden beschouwd als een studie met een hoge methodologische kwaliteit (score range 0-5 punten). De Jadad-score is geschikt voor de beoordeling van trials, maar niet voor de beoordeling van systematische reviews en metaanalyses. In de tabel 3.1 is daarom bij deze studies 'Nvt' vermeld, De in de tabel 3.1 opgenomen sustematische reviews en meta-analyse bleken alle van voldoende kwaliteit te zijn om te includeren.


3.4

27 / 68

Beschrijving geïncludeerde studies In Bijlage B wordt een overzicht gegeven van de 6 geïncludeerde reviews en in Bijlage C van de 10 geïncludeerde RCT’s. Uit tabel 3.1 en de overzichten in bijlage B en C, komt naar voren dat het merendeel van de studies betrekking heeft op een gezonde populatie waarin het effect van een bewegingsinterventie wordt onderzocht op de botmassa (en eventueel overige uitkomstmaten). Het merendeel van deze studies heeft betrekking op postmenopauzale vrouwen die een verhoogd risico hebben op het krijgen van osteoporose. Slechts één review (Asikainen et al, 2004) en twee RCT’s (Carter et al, 2002 en 2002; Papaioannou et al., 2003) deden specifiek onderzoek naar het effect van een bewegingsinterventie bij mensen met osteoporose (Zie Bijlage B1en C1). In de nu volgende paragraven zal bij de beschrijving onderscheid worden gemaakt tussen studies met betrekking tot een ‘gezonde’ populatie en studies met betrekking tot mensen met osteoporose. Wanneer er wordt gesproken over een ‘gezonde’ populatie wordt bedoeld dat deze groep (nog) niet gediagnosticeerd is met osteoporose of hierop gescreend is.

3.5

Beschrijving resultaten Meta-analyses en systematische reviews

3.5.1

Mensen met osteoporose Asikainen et al. (2004) (zie Bijlage B1) maakten op basis van 28 RCT’s een systematisch literatuuroverzicht van het effect van bewegen op de gezondheid van vrouwen aan het begin van de menopauze (50-65 jaar). Zowel gezonde vrouwen als vrouwen met een ziekte of risicofactor(en) als een verhoogde bloeddruk, obesitas of osteoporose werden in de review geïncludeerd. De bewegingsinterventies werden onderverdeeld in: wandelen, bewegingsinterventies bestaand uit een combinatie van verschillende aërobe oefeningen (bijvoorbeeld wandelen en fietsen), bewegingsinterventies bestaand uit een combinatie van zowel aërobe oefeningen als krachtoefeningen en bewegingsinterventies bestaand uit krachttraining. Gekeken werd naar het effect op de gezondheid uitgedrukt in diverse uitkomstmaten zoals: lichaamssamenstelling, BMD, bone mineral content (BMC), spierkracht, spieruithoudingsvermogen, lenigheid, balans, aëroob uithoudingsvermogen, bloeddruk en vet- en koolhydratenmetabolisme. Asikainen et al. (2004) concluderen op basis van hun literatuuroverzicht dat vrouwen aan het begin van de menopauze baat kunnen hebben bij een bewegingsprogramma bestaand uit dagelijks 30 minuten matig intensief wandelen (in 1-3 periodes op een dag) in combinatie met 2 keer per week krachttraining. Volgens deze auteurs zou de krachttraining begonnen kunnen worden met acht tot tien oefeningen voor de grote spiergroepen beginnend op een intensiteit van 40% van 1 RM. De krachttraining zou in het begin onder supervisie en professionele begeleiding moeten plaatsvinden maar op den duur ook thuis uitgevoerd kunnen worden met weinig of geen materiaal. Tevens zou aandacht moeten worden besteed aan een goede warming-up en cooling-down. Op basis van de gevonden studies zou volgens Asikainen et al. (2004) een dergelijk trainingsprogramma hoogstwaarschijnlijk bijdragen aan o.a. het behoud van BMD en een toename van de spierkracht. Minder bewijs werd gevonden voor de bijdrage van een dergelijk trainingsprogramma aan het verbeteren van o.a. de lenigheid, balans en coördinatie.


3.5.2

28 / 68

Gezonde populatie Bonaiuti et al. (2005) (zie Bijlage B2) onderzochten in een meta-analyse of bewegen een vertragend effect heeft op het botverlies en/of een bevorderend effect op de botdichtheid bij postmenopauzale vrouwen. Alle RCT’s met een beweegcomponent waarvan aangenomen mocht worden dat deze het aërobe uithoudingsvermogen en/of de spierkracht konden verbeteren werden in de review geïncludeerd. De onderzoekspopulatie bestond uit gezonde postmenopauzale vrouwen van 45-70 jaar. De bewegingsinterventies werden onderverdeeld in: aërobe training (9 studies), krachttraining (4 studies), wandelen (3 studies) en gewichtsdragende flexieoefeningen (zoals op/afstappen, kniebuigen) voor de benen (1 studie). Als uitkomstmaten werd de procentuele verandering in de BMD (per jaar) en het aantal fracturen genomen. Het effect van aërobe training op de BMD van de wervelkolom werd in zeven studies gemeten, van de heup in vijf studies en van de pols in twee studies. Er werd een positief significant effect gevonden van aërobe training op de BMD van de lumbale wervelkolom effect size (=ES) 0,83 [95% (0,08-1,58)] en de pols ES 1,22 [95% (0,711,74)]. Er werd een negatief maar niet significant effect gevonden op de BMD van de heup ES -0,7 [95% (-1,18-1,03)]. Het effect van krachttraining op de BMD van de wervelkolom werd in twee studies gemeten, van de heup in drie studies en van de pols in één studie. Er werd een positief significant effect gevonden van krachttraining op de BMD in de wervelkolom ES 2,50 [95% (0,44-4,57)] en een negatief maar niet significant effect op de BMD van de heup ES 0,41 [95% (-8,5-1,67)] en de pols ES -0,28 [95% (-3,21-2,65)]. Het effect van wandelen op de BMD werd in drie studies gemeten. Er werd een significant positief effect gevonden op zowel de BMD van de wervelkolom ES 1,31 [95% (-0,03-2,65)] als de heup ES 0,92 [95% (0,21-1,64)]. Bonaiuti et al. (2005) concluderen dan ook op basis van hun meta-analyse dat bewegingsinterventies, zowel aërobe training als krachttraining maar in het bijzonder gewichtsdragende oefeningen, effectief lijken te zijn in het verbeteren van de botdichtheid in de wervelkolom en heup bij postmenopauzale vrouwen. Het effect van bewegen op de botdichtheid in de pols is volgens Bonaiuti et al. (2005) nog onduidelijk. In één studie (die door Boniaiuti et al., 2005 in de meta-analyse werkt verwerkt), voor postmenopauzale vrouwen kon geen effect aangetoond worden van het bewegingsprogramma op het voorkomen van fracturen gedurende de eerste twee jaar van deelname. Kelley et al. (Zie Bijlage B2) onderzochten in twee meta-analyses het effect van krachttraining op de botmineraaldichtheid van de lumbale wervelkolom en femur bij vrouwen (Kelley et al. 2001 en 2004). Het betrof een meta-analyse op basis van 18 RCT’s en 11 CT’s (Kelley et al. 2001) en een meta-analyse op basis van individuele patiëntdata (Kelley et al. 2004). Uit de publicatie van 2001 van Kelley et al. komt naar voren dat krachttraining bij zowel pre- als postmenopauzale vrouwen een bescheiden maar weliswaar positief significant effect heeft op het behoud van de botmineraaldichtheid van de lumbale wervelkolom ES2 0,24 [95% (0,11-0,38)] en van de pols ES 0,30 [95% (0,13-0,48)]. In de publicatie van 2004 van Kelley et al. werd echter geen significant effect gevonden van krachttraining op de BMD van de lumbale wervelkolom of de BMD van het femur.

2

ES = effectsize is een schatting van het effect


29 / 68

Kelley et al (Zie Bijlage B2) laten in hun publicatie uit 2002 een positief significant effect (p<0,05) zien van bewegen met een gewichtsdragende component op de BMD van de lumbale wervelkolom bij postmenopauzale vrouwen. De BMD van de lumbale wervelkolom nam na een bewegingsprogramma van tenminste 16 weken in de experimentele groep met 1% toe en in de controlegroep met 1% af (winst bewegingsprogramma is 2%). Uit een publicatie van 2000 van Kelley et al. (Zie Bijlage B2) komt naar voren dat ‘locatie-specifiek’ trainen bij kan dragen aan het verbeteren en behoud van de BMD van o.a het femur en de lumbale wervelkolom bij oudere mannen, wat de notie ondersteunt dat veranderingen in BMD uitsluitend optreden bij botten die tijdens de oefeningen gewichtsdragend worden belast. 3.6

Beschrijving resultaten RCT’s

3.6.1

Mensen met osteoporose Papaioannou et al. (2003) onderzochten in een RCT het effect van een thuis bewegingsoefenprogramma op de kwaliteit van leven van oudere vrouwen met aan osteoporose gerelateerde wervelfracturen. Postmenopauzale vrouwen van 60 jaar en ouder met osteoporose en tenminste één wervelfractuur werden geïncludeerd. Het doel van het programma was om lichamelijke activiteit onderdeel uit te laten maken van het dagelijkse activiteiten patroon. De vrouwen kregen de opdracht drie dagen per week 60 minuten per dag te bewegen met één dag rust tussendoor. Na elke sessie moest een logboek worden bijgehouden. Een bewegingstherapeut bezocht de eerste zes maanden elke deelnemer één keer per maand om het programma door te nemen. Tevens werd de deelnemer 12 maanden lang één keer per 2 weken gebeld. De oefeningen waren in een boek afgebeeld en bestonden uit rekoefeningen, krachttraining en aërobe activiteiten zoals wandelen. Zowel het boven als onderlichaam werd getraind. In het begin werden lichtgewicht Therabands gebruikt en geleidelijk aan steeds sterkere banden. Aan de experimentele- (Thuisprogramma) en controlegroep (Usual care) werden at random elk 37 personen toegewezen. Er werd na 6 maanden een positief significant effect gevonden van het programma op de kwaliteit van leven (p<0,05) en na 12 maanden op de balans (p<0,05) (Zie Bijlage C1). Er werd geen effect gevonden op basis van de Timed Up and Go test of de Sickness Impact Profile. Ook werd geen effect gevonden op de BMD (Zie Bijlage C1). Papaioannou et al (2003) concluderen dat een thuis bewegingsoefenprogramma met minimale supervisie de kwaliteit van leven van oudere vrouwen met wervelfracturen verbetert en dat nader onderzocht moet worden of thuis bewegingsoefenprogramma’s ook de incidentie van vallen en aan vallen gerelateerde letsel kan reduceren bij ouderen. Carter et al. (2002) (Zie Bijlage C1) onderzochten in een RCT het effect van een 20 weken durend bewegingsprogramma op de balans en knie-extensiekracht bij vrouwen in de leeftijd van 65-75 jaar met osteoporose. Tevens werd gekeken of het programma ook de kwaliteit van leven zou verbeteren. In dit onderzoek werd helaas BMD niet als effect parameter meegenomen. De resultaten van het onderzoek worden hier echter wel vermeld vanwege de effecten op 2 belangrijke determinanten met betrekking tot vallen (balans en kracht). Het bewegingsprogramma draagt de naam Osteofit en richt zich op de houding, het gangpatroon, de coördinatie en heupen rompstabilisatie. De nadruk die bij Osteofit wordt gelegd op het verbeteren van de houding en balans onderscheidt dit programma


30 / 68

volgens Carter et al. (2002) van andere bewegingsprogramma’s voor senioren waarin soms ook een aërobe component is verwerkt. Tevens is het streven geweest het programma zodanig op te zetten dat het eenvoudig verspreid kan worden over het land en ‘voorgeschreven’ kan worden door huisartsen aan vooral osteoporosepatiënten. Het programma wordt in groepen van 12 personen gegeven door een gediplomeerde instructeur. Gedurende 40 minuten worden 8-16 rek en strekoefeningen gedaan gericht op correctie van de stand van schouders en de wervelkolom. Ten behoeve van de kracht en krachttraining worden Therabands en kleine gewichtjes gebruikt. Aan de experimentele- (Osteofit) en controlegroep (Usual care) werden at random elk 40 personen toegewezen. Na afloop van de 20 weken durende interventie werd gekeken of Osteofit effect had op de eerder genoemde uitkomstmaten (Zie Bijlage C1). Zonder correctie voor co-variabelen werd geen verschil gevonden in statische balans, dynamische balans en knie extensie kracht. Na correctie voor leeftijd, fysieke activiteit en oestrogeen gebruik werd wel een positief significant effect (p<0,05) gevonden op de dynamische balans (4,9% groter in de Osteofitgroep). Na correctie voor fysieke activiteit, cognitieve status en aantal fracturen werd ook een positief significant effect gevonden op de knie extensiekracht (12,8% groter in de Osteofitgroep). Wanneer gecorrigeerd werd voor reumatoïde artritis en osteoartritis werd een positief maar niet significant effect gevonden op de statische balans. Voor de uitkomstmaten met betrekking tot de kwaliteit van leven werd geen effect gevonden. Carter et al. (2002) concluderen op basis van hun RCT dat de deelnemers aan Osteofit vergeleken met de controlegroep vooruitgang ervaren in twee belangrijke determinanten met betrekking tot het risico op vallen, in het bijzonder bij oudere vrouwen met osteoporose, te weten de dynamische balans en kracht. Volgens Carter et al. (2002) hebben onderdelen van Osteofit zoals wandelen in cirkels, op één been staan met de armen wijd, ‘tandem-loop’ (= lopen met een smal gangspoor) en ‘tandem-stand’ (=stand waarbij voeten achter elkaar gezet worden), en balanceren met de ogen gesloten mogelijk bijgedragen aan de verbeterde balans. 3.6.2

Gezonde populatie Drie recente RCT’s (Uusi-Rasi et al., 2003; Englund et al., 2005; Vainionpäa et al., 2004) onderzochten het effect van bewegen met een gewichtsdragende component (‘high-impact exercise’) op de botmassa (Zie Bijlage C2). In de studie van Uusi-Rasi et al. (2003) wordt aan een cohort van Finse vrouwen (gemiddelde leeftijd 54 jaar) 12 maanden lang drie keer per week springoefeningen gegeven. Om de week wisselde het karakter van deze oefeningen: aëroob of gewichtsdragend (steps). Er werd een positief effect gevonden op de mechanische eigenschappen van de botten die tijdens de oefeningen het meest belast werden en een verbeterde dynamische balans en spierkracht (Zie Bijlage C2). Deze resultaten worden ondersteund door de resultaten van Englund et al. (2005) en Cheng et al. (2002) (Zie Bijlage C2). Zij onderzochten eveneens het effect van gewichtsdragende oefeningen op de botmassa. In de studie van Englund et al. (2005) bestonden de deelnemers uit 66-87 jarige vrouwen die 12 maanden lang twee keer per week een combinatie van krachten gewichtsdragende oefeningen kregen. Ook hier werd een positief effect gevonden op de BMD (ward’s triangle: 8,4%; p<0,01) en spierkracht (grijpkracht: 9,9%, p<0,05). Tevens verbeterde de maximale wandelsnelheid (11,4%; p<0,001), maar er werd geen effect gevonden op de dynamische balans. Cheng et al (2005) keken naar het effect van gewichtsdragende oefeningen op de verdeling van de botmassa en concludeerden op basis van de positieve resultaten met betrekking tot de verdeling van botmassa in de proximale tibia dat bewegen een positieve bijdrage levert aan het behoud van botmassa.


31 / 68

Vainionpäa et al. (2004) onderzochten of oefeningen met een gewichtsdragende component ook effect heeft op de botmassa van premenopauzale vrouwen (preventief effect) (Zie Bijlage C2). Dit bleek inderdaad het geval met betrekking tot de BMD van de lumbale wervelkolom (L1) en het femur. Het betrof hier een interventie die 12 maanden lang drie keer per week onder begeleiding van een fysiotherapeut werd gegeven. Tevens werd de deelnemers gevraagd om ook thuis soortgelijke oefeningen uit te voeren. In de studie van Stewart et al (2005) en Huuskonen et al. (2001) werd (ook) gekeken naar het effect van bewegen op de botmassa van mannen van middelbare leeftijd (Zie Bijlage C2). De studie van Huuskonen betreft de DNASCO Study, een 4-jarige RCT, welke ook de effecten van bewegen op de BMD op langere termijn in kaart brengt. De interventie bestond uit 3 keer per week aërobe training zonder begeleiding (na 3 maanden 5 keer per week). Er werd een effect gevonden op het uithoudingsvermogen (in de lijn der verwachting) maar geen meetbaar effect op de BMD of het BMD volume. Ook Stewart et al. (2005) die het effect van een bewegingsinterventie met een grote aërobe component onderzochten op de botmassa, vonden geen effect op de BMD bij mannen (zie Bijlage C2). Het betrof een interventie die zes maanden lang drie keer per week werd gegeven. Naast aërobe oefeningen bestond de interventie ook uit krachten krachtoefeningen. Bevindingen literatuuronderzoek KNGF richtlijn: kort resumé Binnen de KNGF richtlijn is de meta-analyse van Wolff et al. (1999) als ‘gouden standaard’ gehanteerd. Binnen de KNGF richtlijn zijn uitsluitend de resultaten van RCT’s meegenomen. In de KNGF richtlijn werd geconcludeerd dat lichamelijke activiteit een positief effect heeft op de botmassa (BMD) bij zowel pre- als post-menopauzale vrouwen. Er is beperkt bewijs dat deze positieve effecten ook gelden voor mensen met (een lichte mate van) osteoporose. Het is niet duidelijk of deze activiteiten ook fracturen voorkomen. De gepoolde behandelresultaten in de studie van Wolff et al. (1999) indiceren een preventie van botverlies van ongeveer 1% per jaar (lumbale wervelkolom 0.84%, femur-nek 0.89% per jaar). Positieve effecten werden gevonden bij zowel premenopauzale vrouwen (lumbale wervelkolom 0.91 %, femur-nek 0.9 %) als bij postmenopauzale vrouwen (lumbale wervelkolom 0.79 %, femur-nek 0.89 %). Training van het aërobe uithoudingsvermogen leverde significante behandeleffecten op de botmassa op van de lumbale wervelkolom (0.96%) en van de femur-nek (0.9%). Het poolen van de behandelresultaten van krachttraining leidde niet tot significante resultaten op de botmineraaldichtheid. Discussie naar aanleiding van de uitgevoerde literatuurstudies Er is nog onvoldoende harde evidentie om met zekerheid aan te geven wat de meest effectieve training voor patiënten met osteoporose is. Hiervoor zijn verschillende redenen. Ten eerste zijn er slechts enkele studies uitgevoerd waarbij de effecten van training op de botmineraaldichtheid zijn onderzocht bij patiënten met osteoporose. De meeste studies zijn uitgevoerd bij gezonde personen, veelal post-menopauzale vrouwen. In het voorliggende literatuuronderzoek werden slechts één review (Asikainen et al, 2004) en twee RCT’s (Carter et al, 2002 en 2001; Papaioannou et al., 2003) geïncludeerd die specifiek onderzoek uitvoerden naar het effect van een bewegingsinterventie bij mensen met osteoporose. Ten aanzien van de systematische review van Asikainen (2004) kan nog opgemerkt worden dat de methodologische kwaliteit met behulp van de scoringsmethodiek van Jadad niet beoordeeld kan worden. Asikainen et


32 / 68

al. (2004) includeerden RCT’s waarbij de doelgroep bestond uit vrouwen aan het begin van de menopauze (50-65 jaar), het is niet bekend of dezelfde trainingseffecten ook op hogere leeftijd gevonden kunnen worden. In het literatuuronderzoek in de KNGF richtlijn Osteoporose is slechts één review opgenomen waar het effect van training op de botmineraaldichtheid bij osteoporose patiënten is onderzocht. Uitspraken over het effect van training op de botmineraaldichtheid zijn dus met name gebaseerd op studies uitgevoerd bij gezonde personen. De in het voorliggende literatuuronderzoek geïncludeerde RCT’s uitgevoerd bij patiënten met osteoporose (Carter et al, 2002 en 2001; Papaioannou et al., 2003) gaven eveneens geen uitsluitsel. In één studie (Carter et al., 2002) werd het effect van beweegprogramma’s onderzocht op balans (statisch en dynamisch), kracht van de knie extensoren en kwaliteit van leven, maar niet op de botmineraaldichtheid. In de andere (geïncludeerde) RCT uitgevoerd bij patiënten met osteoporose (Papaioannou et al., 2003) werd na een thuis bewegingsprogramma van zes maanden bestaande uit rekoefeningen, krachttraining en aërobe activiteiten (zoals wandelen) geen significant effect gevonden op de botmineraaldichtheid na 12 maanden. Mogelijk kan meegespeeld hebben (in het ontbreken van effect op de botmineraaldichtheid) dat dit programma ontwikkeld was om de kwaliteit van leven te verbeteren van vrouwen met een osteoporotische wervelfractuur. Het programma was dus niet specifiek ontwikkeld om de botmineraaldichtheid te vergroten. Ook was er bij het uitvoeren van dit programma slechts een minimale begeleiding. In de KNGF richtlijn (Smits-Engelsman et al., 2001) werd geconcludeerd dat er op basis van de literatuur nog geen concrete adviezen kunnen worden gegeven ten aanzien de inhoud van de oefentherapie (aard, frequentie intensiteit) bij patiënten met osteoporose. De aanbevelingen in de KNGF richtlijn omtrent de trainingsvariabelen en belastingsvormen zijn daarom gebaseerd op consensus. Deze conclusie lijkt momenteel (op basis van de huidige evidentie) nog steeds gerechtvaardigd. In de KNGF richtlijn werd de RCT van Wolff et al. (1999) als ‘gouden standaard’ gekozen. Als een dergelijke keuze opnieuw gemaakt wordt dan zou de Cochrane review (Bonaiuti et al., 2002) hiervoor in aanmerking komen. Bonaiuti et al. (2002) concluderen ook op basis van hun meta-analyse dat bewegingsinterventies, zowel aërobe training als krachttraining maar in het bijzonder gewichtsdragende oefeningen, effectief lijken te zijn in het verbeteren van de botdichtheid in de wervelkolom en heup bij postmenopauzale vrouwen. Wandelen is ook effectief op de botmineraaldichtheid van de heup. Het effect van bewegen op de botdichtheid in de pols is volgens Bonaiuti et al. (2002) nog onduidelijk. Kanttekening ten aanzien van de resultaten van het literatuuronderzoek Op basis van de gehanteerde zoekstrategie en de beoordelingsmethodiek van de methodologische kwaliteit zijn 16 studies geïncludeerd op basis waarvan de evidentie voor de effecten van het beweegprogramma osteoporose is vastgesteld. Dit heeft er toe geleid dat bepaalde studies en recentere ontwikkelingen niet zijn meegenomen. Indien ook uitspraken gebaseerd waren op andere onderzoeksdesigns zoals longitudinaal onderzoek dan zou mogelijk het effect van mechanische belasting op de botmineraaldichtheid en het voorkomen van osteoporose zwaarder zijn gewaardeerd (Kemper, 2002, Kemper en Ooijendijk, 2004). “Als dierexperimenteel onderzoek geëxtrapoleerd zou kunnen worden naar mensen, zou zes maal per dag 10 seconde touwtje springen of zes keer per dag één trap af rennen reeds de ‘beweegnorm’ van een minuut bereiken om gezonde botten te houden en osteoporotische fracturen te


33 / 68

voorkómen” (citaat Kemper, 2004, Kemper en Ooijendijk, 2004). Uiteraard zijn belastingen zoals trap af rennen alleen mogelijk indien dit veilig kan gebeuren; als dit kan zonder kans op overbelasting en indien er geen verhoogd valrisico is. Conclusies In deze paragraaf worden het wetenschappelijk bewijs en de mening van experts samengevat in een aantal conclusies. De formulering van de conclusies zijn gebaseerd op de vigerende EBRO systematiek voor de mate van bewijskracht (Evidence Based Richtlijnen Overleg) ontwikkeld onder auspiciën van het CBO. In tabel 3-2 is de indeling van onderzoeksresultaten van interventies weergegeven naar de mate van bewijskracht. In tabel 3-3 is het niveau van bewijs van de conclusies weergegeven gebaseerd op de bewijskracht van de interventiestudies. Tevens is de omschrijving van de conclusie hierbij vermeld (richtlijn of aanbeveling). Indien wetenschappelijk bewijs afkomstig is uit meta-analyses, (gerandomiseerde) klinische experimenten en vergelijkend onderzoek wordt gesproken van richtlijnen. De richtlijn krijgt, zoals bij het CBO, afhankelijk van de mate van bewijs niveau 1, 2 of 3. Als het wetenschappelijk bewijs onvoldoende is, maar het onderwerp is zo belangrijk dat opname in de richtlijn gewenst is, dan spreken wij van aanbevelingen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de mening van deskundigen, op consensus binnen de werkgroep. De aanbevelingen krijgen niveau 4. Tabel 3.2 Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht voor interventiestudies. A1 Meta-analyses of systematische reviews die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. A2 Gerandomiseerd klinisch vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind, gecontroleerde trials) voldoende omvang, consistentie. B. Gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd:cohortstudies, casecontrolstudies). C. Niet-vergelijkend onderzoek. D. Mening van deskundigen. Tabel 3.3 Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht voor interventiestudies. 1. Indien ondersteund door tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A. In de richtlijn wordt de conclusie of advies omschreven als: ”het is aangetoond dat….” of ”men dient…..”. 2. Indien ondersteund door tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. In de richtlijn wordt de conclusie omschreven of advies omschreven als: ”het is aannemelijk dat….”, men zou….. moeten”. 3. Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau A of B. In de richtlijn wordt de conclusie omschreven of advies omschreven als: ”er zijn aanwijzingen dat….”, men kan…..”. 4. Op grond van de mening van de werkgroepleden. In de richtlijn wordt de conclusie omschreven of advies omschreven als: ”de werkgroep is van mening dat….”.


34 / 68

Effect van lichaamsbeweging op botmineraal dichtheid bij patiënten met osteoporose Vrouwen Er zijn aanwijzingen dat lichaamsbeweging (een combinatie van aerobe duurtraining en krachttraining) bij kan dragen aan het behoud van botmineraaldichtheid bij vrouwen aan het begin van de menopauze (50-65 jaar) (Asikainen et al., 2004, niveau B). Niveau 3. Mannen Er is geen bewijs dat lichaamsbeweging bij mannen met osteoporose bij kan dragen aan het behoud van botmineraaldichtheid bij mannen met osteoporose. Effect van lichaamsbeweging op botmineraaldichtheid bij mensen zonder osteoporose Vrouwen Het is aannemelijk dat aërobe duurtraining, met name met een gewichtsdragende component, effectief is in het verbeteren van de botminerale dichtheid van de wervelkolom en heup bij pre- en post postmenopauzale vrouwen. (Bonaiuti et al., 2005, niveau B, Wolff et al.,1999). Niveau 2. De deskundigen zijn van mening dat dynamische gewichtsdragende activiteiten, met een (bot)belasting van tenminste 1-2 x het lichaamsgewicht, zoals springen, traplopen en aerobics de belangrijkste stimulus vormen op de BMD (Smits-Engelsman et al., 2001, Kemper en Ooijendijk, 2004). Niveau 4. De deskundigen zijn van mening dat 60 kortdurende explosieve botbelastingen, van tenminste 1-2 x het lichaamsgewicht, per dag voldoende zijn om een positieve invloed uit te oefenen op de BMD (Kemper en Ooijendijk, 2004). Niveau 4. De deskundigen zijn van mening dat de kortdurende explosieve botbelastingen voor het bereiken van een osteogeen effect niet aaneengesloten hoeven plaats te vinden; zij kunnen bijvoorbeeld verdeeld worden over 6 periodes van 10 herhalingen (Kemper en Ooijendijk, 2004). Niveau 4. De effecten van krachttraining op de BMD bij vrouwen zijn minder eenduidig. Bonaiuti et al. ( 2005, niveau B) vonden een positief effect van krachttraining op de BMD van de wervelkolom. Bij het poolen van de resultaten van Wolff et al.(1999) is er geen significant effect van krachttraining op de BMD. Mogelijk kan de belastingsintensiteit hierbij een rol hebben gespeeld. Bij de door Wolff et al. (1999) geïncludeerde studies waarbij krachttraining werd gegeven zijn de effecten groter indien er intensiever getraind werd (> 60% 1 RM) dan wanneer er minder intensief getraind werd. De deskundigen zijn van mening dat krachttraining (> 60% 1 RM) mogelijk een positief effect kan hebben op de botmineraaldichtheid bij vrouwen. Niveau 4. Mannen Er is onvoldoende wetenschappelijke evidentie dat bewegen een positief effect heeft op de BMD bij mannen.


4

Fysiologische veranderingen; effecten van (normale) veroudering en effecten van training bij mensen met osteoporose

4.1

Inleiding

35 / 68

Zoals eerder vermeld neemt de kans op osteoporose toe met de leeftijd. De prevalentie van osteoporose stijgt vooral na het 75ste levensjaar sterk. De doelgroep van het beweegprogramma zal dan ook hoofdzakelijk bestaan uit ouderen. Hierbij wordt uitgegaan van een doelgroep waarbij het merendeel van de deelnemers bestaat uit 55plussers. In dit hoofdstuk worden eerst de fysiologische veranderingen besproken die horen bij het normale verouderingsproces en van invloed zijn op de beweegprestaties, te weten veranderingen in cardiorespiratoir uithoudingsvermogen, spierkracht, tolerantie ten aanzien van omgevingsinvloeden (warmte) en veranderingen in lichaamssamenstelling. Hierbij wordt tevens ingegaan op de trainbaarheid van oudere mensen. Tot slot worden trainingseffecten specifiek voor patiënten met osteoporose besproken. In dit beweegprogramma worden de fysiologische gevolgen van veroudering slechts summier besproken. Het voert te ver om in dit beweegprogramma Osteoporose alle gevolgen van veroudering te bespreken. Zij zullen uitgebreid aan de orde komen in het beweegprogramma voor ouderen. In het laatstgenoemde beweegprogramma wordt ook specifiek ingegaan op het (functioneel) trainen van ouderen. In dit hoofdstuk beperken we ons tot de relevante aspecten met betrekking tot de grondmotorische eigenschappen als (duur) uithoudingsvermogen en kracht. Het is echter onderkend dat er vele aspecten zijn die voor het bewegen van ouderen van groot belang kunnen zijn. Denk hierbij aan aspecten die samenhangen met het mentaal/cognitief functioneren, veranderingen in de het zenuwstelsel en coördinatie, veranderingen in de zintuiglijke waarneming en in de gewrichtsmobiliteit. Ook kunnen deze aspecten van invloed zijn op de balans, evenwicht en het valrisico. 4.2

Fysiologische veranderingen tijdens het normale verouderingsproces Veranderingen in cardiorespiratoir uithoudingsvermogen Vermoedelijk kan de afname in het uithoudingsvermogen van ouderen voor een groot deel toegeschreven worden aan een verminderde centrale en perifere bloedcirculatie. De maximale zuurstofopname (VO2max) ook wel aëroob vermogen genoemd is echter eenvoudiger te meten dan de perifere doorbloeding. Daarom wordt de afname in het uithoudingsvermogen bij oudere mannen en vrouwen op basis van wetenschappelijk onderzoek hoofdzakelijk verklaard door veranderingen in de VO2max. Uit onderzoek blijkt dat de VO2max, beginnend vanaf halverwege de twintiger jaren, per decennium met circa 10% afneemt. De in de literatuur gevonden waarden van de afname van het maximaal aëroob uithoudingsvermogen lopen echter sterk uiteen. De range ligt tussen de 0 en 34% (Pollock et al., 1998). In Tabel 4.1 wordt een voorbeeld gegeven van veranderingen in de VO2max met de leeftijd bij normaal actieve mannen. De grote verschillen in de onderzoeksresultaten hangen ten eerste samen met de opzet van het onderzoek bijvoorbeeld met de onderzochte groep (algehele bevolking, of sporters) en de lengte van de periode waarover de mensen vervolgd worden. Maar ook


36 / 68

factoren zoals de levensstijl, het optreden van blessures en de gezondheidstoestand spelen een rol. Bij het ouder worden krijgen steeds meer mensen te maken met aandoeningen en beperkingen die hieruit voortkomen. Tabel 4.1 Veranderingen in VO2max bij normaal actieve mannen (Wilmore & Costill, 1999) Leeftijd (in jaren)

VO2max (ml * kg-1 * min-1)

% verandering vanaf het 25ste levensjaar

25

47,7

0

35

43,1

-9,6

45

39,5

-17,2

52

38,4

-19,5

63

34,5

-27,7

75

25,5

-46,5

De afname in het maximaal aëroob duuruithoudingsvermogen wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door een verminderde maximale hartfrequentie (aantal contracties van het hart per minuut) en slagvolume (hoeveelheid bloed dat per hartslag in de slagaders wordt gepompt). Deze zorgen voor een verminderd hartminuutvolume waardoor het zuurstoftransport naar de spieren wordt beperkt (Wilmore en Costill, 1999). Alhoewel de VO2max afneemt met de leeftijd lijkt het er op alsof deze afname door training gunstig beïnvloed kan worden. Het blijkt namelijk dat wanneer men tijdens het verouderingsproces voldoende intensief blijft trainen de VO2max minder daalt. De afname kan dus gedeeltelijk toegeschreven worden aan verouderingsprocessen en gedeeltelijk aan inactiviteit. De afgelopen jaren blijkt uit de nationale monitor Bewegen en Gezondheid van TNO, betreffende de dagelijkse lichaamsbeweging in Nederland bij een steekproef van meer dan 8000 personen, dat ouderen boven de 65 jaar relatief weinig bewegen (Hildebrandt et al., 2004). Trainbaarheid van het cardiorespiratoire uithoudingsvermogen De trainbaarheid van het maximaal aëroob uithoudingsvermogen lijkt door veroudering nauwelijks af te nemen. De relatieve toename van de VO2max als gevolg van goed gedoseerde duurtraining is bij ouderen vergelijkbaar met de resultaten zoals deze bij jongeren en bij mensen van middelbare leeftijd worden gevonden (Pollock et al., 1998). Ook lijken er geen geslachtsverschillen in trainbaarheid van het maximaal aëroob uithoudingsvermogen te zijn. Er is wel eens beschreven dat de fysiologische adaptaties aan training mogelijk minder snel verlopen dan bij jongere mensen, maar de onderzoeksresultaten zijn hieromtrent niet eenduidig (Pollock et al., 1998). De resultaten van verschillende onderzoeken zijn vaak lastig te vergelijken door verschillen in leeftijd, aanvangsniveau, kwaliteit en kwantiteit van de trainingsarbeid. Nader onderzoek over de snelheid van adaptatie en van het bereiken van trainingseffecten bij ouderen is nog noodzakelijk om tot concrete praktische adviezen over de opbouw van de training te kunnen komen. Respiratoire veranderingen Longcapaciteiten zoals de vitale capaciteit, de FEV1 (“forced expiratory volume in 1 second”) en het maximale ademminuutvolume nemen af met het ouder worden. Deze afname verloopt lineair met de leeftijd en begint vanaf de leeftijd 20-30 jaar. De hoeveelheid lucht die na uitademing in de longen achterblijft (het residuvolume) neemt toe, terwijl de totale longcapaciteit niet verandert. Hierdoor neemt de verhouding residuvolume/ totale long capaciteit toe, wat betekent dat er per ademhaling minder


37 / 68

lucht wordt uitgewisseld. Bovengenoemde pulmonale veranderingen, die gepaard gaan met ouder worden, hangen samen met een verminderde elasticiteit van het longweefsel en de borstkas. Cardiovasculaire veranderingen De afname in het uithoudingsvermogen (VO2max) met de leeftijd en bij inactiviteit kan zoals eerder vermeld voornamelijk verklaard worden door een afname in de maximale hartfrequentie, het maximaal slagvolume en de uitwisseling van zuurstof in de perifere weefsels. De afname in de maximale hartfrequentie is een van de meeste opvallende veranderingen die gepaard gaat met het verouderingsproces. Een veel gehanteerde formule om de maximale hartfrequentie te schatten luidt: Maximale hartfrequentie = 220 – leeftijd Het gaat hier om een globale schatting van een gemiddelde waarde voor groepen mensen. Individuele waarden kunnen hiervan nogal sterk afwijken de standaard deviatie voor deze berekening ligt op 10-15 sl/min. Iemand van 60 jaar zou volgens bovenstaande formule een maximale hartfrequentie van 160 slagen per minuut hebben. Uitgaande van een 95% betrouwbaarheidsinterval van 2 maal de standaarddeviatie betekent dit echter dat men met 95% zekerheid kan stellen dat zijn/haar echte waarde tussen de 135 en 185 slagen per minuut zal liggen. Hierdoor is deze formule ongeschikt voor het bepalen van individuele trainingszones. Wel geeft de formule een aardig inzicht in de afname van de maximale hartfrequentie. Overigens kan men in de literatuur ook andere (vergelijkbare) formules vinden, bijvoorbeeld 220 – 0.9 leeftijd (Vos, 2004) of 208 – 0.7 x leeftijd (Tanaka et al., 2001, Morree et al, 2006). Het maximale slagvolume en het minutenvolume lijken ook af te nemen met de leeftijd, evenals de perifere bloedstroom. Het is echter onduidelijk in hoeverre de afname in cardiovasculaire functies gedurende het verouderingsproces te wijten is aan het lichamelijke verouderingsproces op zichzelf en in hoeverre inactiviteit wat vaak gepaard gaat met ouder worden hiervoor verantwoordelijk is. Veranderingen in kracht en coördinatie De maximale kracht die iemand kan leveren neemt geleidelijk af met de leeftijd. Vanaf het dertigste tot het 70e -75e levensjaar neemt de spierkracht met circa 30% af. Deze afname is echter niet lineair; deze vindt met name plaats vanaf het 60e levensjaar en na de menopauze bij vrouwen (Pollock et al, 1998). Bij ouderen boven de 60-65 jaar is bekend dat de spierkracht gemiddeld met 1 á 2 procent per jaar afneemt (Skelton et al., 1994; Fiatarone Singh, 2004). Gedeeltelijk komt dat door het natuurlijke verouderingsproces van de spieren, maar ook weinig lichaamsbeweging, problemen in het bewegingsapparaat en zenuwstelsel en voedingstekorten spelen een rol (Doherty, 2001; Vandervoort, 2002). Verder kan er extra spierafname optreden als gevolg van ontstekingen (Bautmans et al., 2005). Door een afname van de spierkracht wordt het voor ouderen ook moeilijker om alledaagse lichaamsbewegingen te verrichten, zoals traplopen, opstaan uit een stoel en wandelen. De afname van spierkracht kan leiden tot een vermindering van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van ouderen. Een relatief geringe verbetering van de spierkracht kan al tot een aanzienlijke verbetering van de zelfredzaamheid leiden (Westhoff et al., 1998). Volgens Young (1986) zou 10-20% krachtstoename al de drempel voor het ontstaan van functionele beperkingen met 10-20 jaar uitstellen. Over de effecten van


38 / 68

krachttraining voor ouderen in verzorgings- en verpleeghuizen verscheen in 2000 een overzicht van de literatuur (Connelly, 2000). Conclusie hieruit is dat het risico van niets doen in deze populatie veel grotere gezondheidsrisico’s met zich meebrengt dan de risico’s die kunnen optreden bij krachttraininginterventies. Bij het trainen van ouderen om verbeteringen in het ADL te bewerkstelligen is inmiddels aangetoond dat functioneel trainen effectiever is dan het trainen van kracht op een niet functionele manier (de Vreede, 2005, Hopman-Rock et al., 2006). Bij het verlies van spierkracht bij het ouder worden speelt de substantiële vermindering van de spiermassa een belangrijke rol. Omdat spiercellen na de geboorte niet meer kunnen delen (postmitotische cellen) en er een constant verlies optreedt, blijven er steeds minder spiervezels over om kracht te leveren (Morree et al., 2006). Bij de veroudering gaan er naast spiervezels ook motoneuronen verloren. Hierdoor worden de spiervezels van een verloren motorische eenheid gedeeltelijk door naburige zenuwvezels gereïnnerveerd. De spiervezels die niet bereikt worden zullen echter atrofiëren. In de verouderende spieren treedt een proces van “type-grouping” op; steeds meer spiervezels worden aangestuurd in steeds minder motorische eenheden (Morree et al., 2006). Bovendien liggen de vezels van zo’n grotere motorische eenheid dichter op elkaar. Hierdoor is de doorbloeding bij contracties minder efficiënt en wordt de nauwkeurigheid van de motorische aansturing (coördinatie) bij het ouder worden slechter. Daarnaast nemen ook de maximale vuurfrequentie van de motoneuronen (de intramusculaire coördinatie neemt af) en de geleidingssnelheid van de zenuwvezels (zowel afferent als efferent) af. Kortom op hoge leeftijd worden bewegingen minder krachtig en zijn moeilijker te coördineren. De atrofie als gevolg van veroudering gaat sneller in de snelle spiervezels (type II) dan in de trage spiervezels (type I). De spiersamenstelling verschuift door het verouderen naar tragere, voornamelijk aëroob werkende spiervezels. Lang heeft men gedacht dat in de spieren van hoogbejaarden de langzame spiervezels sterk overheersen, maar recent is door het uitvoeren van spierbiopsiën bij mensen van zeer hoge leeftijd aangetoond dat er een ander type spiervezel ontstaat dat zowel myosine I als IIa bevat. In feite zijn dit een soort gemengde spiervezels; bij veroudering ontstaan hybride vezels (Morree et al., 2006). De afname van spiermassa, spierkracht en coördinatie dragen er alle aan bij dat de relatieve belasting die optreedt bij het uitvoeren van activiteiten uit het dagelijks leven steeds hoger wordt. Wat betreft de coördinatie moet nog opgemerkt worden dat er bij ouderen ook een verslechtering optreedt in de intramusculaire coördinatie. Er treedt een toename op van de co-contractie van antagonisten, bijvoorbeeld van de m. vastus lateralis en de hamstrings bij traplopen (Hortobágyi et al., 2003). Ook dit draagt bij aan een toename van de relatieve belasting van een activiteit als het traplopen. De trainbaarheid van de maximale spierkracht voor ouderen is vergelijkbaar met die van jongeren. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat significante toenames in spierkracht en spiermassa bereikt kunnen worden, zelfs bij hoog bejaarden (Fiatarone Singh 2004). Tolerantie van omgevingsinvloeden Naarmate we ouder worden zijn we minder goed in staat om lichamelijk actief te zijn in een warme omgeving. Oudere mensen ontwikkelen zowel in rust als tijdens submaximale lichamelijke inspanning een hogere kerntemperatuur bij blootstelling aan hitte dan jonge mensen. Dit komt vooral omdat oudere mensen minder goed hun lichaamswarmte kwijt kunnen door transpiratie.


39 / 68

Veranderingen in lichaamssamenstelling Tijdens de groei en het verouderingsproces wordt de vetopslag in het lichaam bepaald door genetische factoren (niet-beïnvloedbaar), voeding en beweging (beide beïnvloedbaar). Na het bereiken van fysieke volwassenheid neemt het relatieve percentage lichaamsvet toe met de leeftijd. Dit komt onder andere door: • een toename van de voedingsinname; • een afname van de fysieke activiteit; • een verminderd vermogen om vet te mobiliseren. De toename in lichaamsvet en de afname in vetvrije massa die tegelijkertijd plaats vindt wordt hoofdzakelijk toegewezen aan een verminderd activiteitenniveau dat over het algemeen optreedt tijdens het verouderingsproces. Andere relevante factoren die bijdragen aan de lichaamssamenstelling zijn de hoeveelheid vetvrije massa (die voornamelijk verandert door de afname van spiermassa bij het verouderen) en de botmineraaldichtheid (BMD). Beide factoren zijn reeds besproken. Hierbij is aangegeven dat training een gunstig effect kan hebben op de afname van zowel de vetvrije massa als van de botmassa die tijdens de veroudering optreedt. Krachttraining kan ten aanzien van beiden een rol spelen (Pollock et a., 1998). De trainingseffecten zijn specifiek voor de lichaamsdelen die getraind worden, Het trainen van de benen heeft weinig effect op de armen en omgekeerd (Pollock et a., 1998). 4.3

Trainingseffecten bij patiënten met osteoporose Effect van lichaamsbeweging In de literatuur worden twee primaire interactie-effecten genoemd tussen osteoporose en trainingseffecten: 1. Een groot deel van de groep mensen met osteoporose wordt gekenmerkt door een verminderde mobiliteit waardoor zij waarschijnlijk minder fit zijn dan de doorsnee populatie. Dit vereist vanaf het begin een lagere intensiteit van het bewegingsprogramma; 2. Orthopedische beperkingen kunnen de vooruitgang in het trainingsproces vertragen en/of loophulpmiddelen noodzakelijk maken. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat het hebben van osteoporose van invloed is op de gunstige veranderingen in cardiovasculaire functies en spieren als gevolg van training (met uitzondering van het hebben van een kyfose wat mechanische beperkingen oplegt aan de ademhalingsspieren). Regelmatig bewegen kan zoals eerder vermeld de aan leeftijd gerelateerde vermindering van botmassa vertragen. Hierdoor wordt het moment dat osteopenie overgaat in osteoporose uitgesteld. Bij osteoporose is er niet alleen sprake van een afname van de botmassa maar ook van de microarchitectuur van het bot. De sterkte van de botten neemt hierdoor af en de kans op botbreuken neemt toe. De afname van de botmineraaldichtheid hangt samen met een verstoring van het evenwicht tussen modelling en remodelling. Onder invloed van de belasting, de druk- en trekkrachten die in het bot optreden vindt er adaptatie plaats aan de eisen die er aan het skelet gesteld worden. Bij botopbouw spelen de osteoblasten een belangrijke rol, bij botafbraak spelen de osteoclasten een belangrijke rol. Aansturing van het adaptatieproces vindt plaats via de osteocyten, die de krachten op het bot registreren. Een toename van botweefsel treedt pas op als de belasting een bepaalde intensiteit overschrijdt. Langdurig is gezocht naar de stimulus die de botaanmaak beïnvloedt. De veranderingen in elektrische potentialen die optreden tijdens de belasting van bot lijken een specifieke extracellulaire lokale stimulus te zijn. Bij het buigen van


40 / 68

een bot vormt zich een negatieve potentiaal aan de buigzijde en aan de tegenoverliggende rekzijde vormt zich een positieve potentiaal. Als de belasting van het bot wordt weggehaald verdwijnen de potentiaalverschillen weer. In dierexperimenten is aangetoond dat het aanbrengen van potentiaalverschillen die botgroei stimuleert (Morree, 2001). Natuurkundigen noemen deze potentiaalveranderingen bij mechanische belasting piëzo-elektrische verschijnselen. Samenvattend kunnen we concluderen dat botweefsel belast moet worden om te versterken. Een hogere belasting leidt tot grotere piëzo-elektrische potentiaalverschillen en waarschijnlijk tot een sterkere prikkel tot botaanmaak (binnen bepaalde grenzen). Dit laatste is echter nog uitsluitend in dierexperimenteel onderzoek vastgesteld. Er zijn metingen gedaan om de voor botaanmaak vereiste botdeformatie vast te leggen. De KNGF richtlijn osteoporose (Smit-Engelsman et al., 2001) vermeldt dat een belasting van tenminste 1500-3000 microstrain3 vereist is om het modelling proces van bot in gang te zetten (Smit-Engelsman et al., 2001). Het is echter nog niet mogelijk om deze belastingsmaten om te zetten in concrete trainingsadviezen. De theoretische overwegingen pleiten voor het gebruik van gewrichtsdragende activiteiten met een relatief hoge belasting. De grondreactiekracht kan dan bepalend zijn voor de hoogte van de botbelasting, zeker voor benen en wervelkolom. De belasting moet echter wel zijn afgestemd op het actuele belastingsniveau van de patiënten. Dynamische belastingsvormen zijn te prefereren boven statische vormen. Grondreactiekrachten kunnen worden ingedeeld in groepen op basis van de krachten maal het lichaamsgewicht. Deze grondreactiekrachten zijn het laagste bij gewichtsdragende activiteiten zoals zwemmen en fietsen ( <1 x het lichaamsgewicht). Bij wandelen liggen deze op circa 1x het lichaamsgewicht. De belasting neemt toe als de intensiteit van het lopen toeneemt zoals bij wandelen in een hoger tempo, bij joggen en bij het lopen tegen een helling (1-2 x lichaamsgewicht). Bij activiteiten zoals aerobics, traplopen (2-4 x lichaamsgewicht) of bij activiteiten met zwaaimomenten (hardlopen, sprinten, springen) neemt de belasting nog verder toe (> 4x het lichaamgewicht). Mogelijk kan een hoge dynamische relatief snel optredende belasting van korte duur voldoende zijn voor een goede osteogene respons. Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat ratten en hanen waarvan de poten explosief en kortdurend worden belast een optimale toename laten zien bij circa 30 belastingen per dag (Kemper, 2004). Extrapolatie hiervan leidt tot bewegingsadviezen zoals zes maal per dag 10 seconde touwtje te springen of zes keer per dag één trap af te rennen (Kemper, 2004). De aard en de hoeveelheid lichaamsbeweging die (verwoord is in de Nederlandse Norm Gezond Bewegen) geschikt is voor het bereiken van effecten op de gezondheid van hart en bloedvaten en de preventie en het beloop van aandoeningen als diabetes mellitus is mogelijk niet het meest effectief voor trainingseffecten op de BMD. Effect van vibratietraining bij osteoporose patiënten We zullen in dit beweegprogramma niet stil staan bij alle nieuwe ontwikkelingen en de gevonden trainingseffecten, maar we zullen de vibratietraining er toch uitlichten vanwege de grote opkomst in de afgelopen jaren. Een nieuwe ontwikkeling is dat men tracht door middel van vibratietraining de botmineraaldichtheid te vergroten. Op dit moment is de wetenschappelijke evidentie van deze relatief nieuwe trainingsmethodiek nog onvoldoende aangetoond om in dit beweegprogramma op te nemen. Bij het uitvoeren van de vibratietraining bij patiënten met osteoporose zijn bovendien nog lastige punten dat de dosering van de belasting moeilijk te standaardiseren is, de

3

Maat voor botdeformatie


41 / 68

apparatuur moeilijk ijkbaar is en de optimale frequentie en amplitude nog niet bekend zijn. Ook zijn de mogelijke contra-indicaties en bijwerkingen nog niet voldoende duidelijk (zeker bij mensen met complexe pathologie). Effecten op balans en valrisico Ten behoeve van dit beweegprogramma is geen diepgaande literatuurstudie uitgevoerd naar de effecten van bewegen op balans en valrisico. In eerdere onderzoeken was reeds aangetoond dat door training de balans (in ieder geval bij relatief gezonde mensen) kan verbeteren (Smits-Engelsman, 2001, Verhaar et al., 2004). Ook blijken relatief kortdurende oefenprogramma’s effectief te zijn in het terugdringen van het aantal valincidenten. Een 5 weken durend oefenprogramma bestaande uit een obstakelparcours, loopoefeningen en het oefenen van valtechnieken bij zelfstandig wonende gezonde ouderen bleek effectief te zijn in het terugdringen van het aantal valincidenten (Weerdesteyn, 2005). Het programma bestond uit 10 bijeenkomsten, gedurende 5 weken 2x per week, van 1.5 uur. Het aantal valincidenten in de oefengroep daalde met 46% ten opzichte van de baseline periode. De baseline meting werd uitgevoerd gedurende de 6 maanden voorafgaand aan de start van het oefenprogramma. Ook traden er na training circa 46% minder valincidenten op in de experimentele groep dan in de controle groep. Ook in eerdere studies waren er al positieve effecten beschreven van oefenprogramma’s op het aantal valincidenten. Het is aangetoond (niveau 1) dat interventies die spierkrachtversterkende oefeningen en evenwichtsoefeningen, die specifiek zijn aangepast aan het individuele niveau van de ouderen, een absolute reductie in het aantal vallen en het aantal valincidenten met letsel kan geven (Verhaar et al., 2004). Van Weerdesteyn (2005) probeerde de duur van het programma relatief kort te houden om de therapietrouw (de compliantie) te vergroten. De aanwezigheid bij het programma was hoog (87%). Er werden uitstekende resultaten geboekt, er was een grote afname zowel in het totale aantal valincidenten als ook in het aantal mensen dat bij een val betrokken was. Dit oefenprogramma gericht op het terugdringen van het aantal valincidenten heet ‘vallen verleden tijd’. Het programma is echter niet specifiek ontwikkeld voor osteoporose patiënten. Ook is de effectiviteit voor mensen met osteoporose niet aangetoond. Een onderzoek naar de effecten van een aangepast programma bij osteoporose patiënten loopt nog op het moment van schrijven van het voorliggende KNGF beweegprogramma osteoporose. Het programma ‘vallen verleden tijd’ biedt echter zeker goede aanknopingspunten. Mogelijk kan bekeken worden mede gebaseerd op het lopende onderzoek of (onderdelen van) het programma ‘vallen verleden tijd’ binnen het beweegprogramma osteoporose een plaats kan krijgen. Hierbij moet zeker het onderdeel oefenen van valtechnieken bekeken worden op geschiktheid voor patiënten met osteoporose, gezien het verhoogde risico op fracturen bij deze groep patiënten. Binnen het lopende experiment is dit onderdeel voor patiënten met osteoporose er inmiddels uitgehaald. Het terugdringen van valincidenten en de daaruit resulterende fracturen is in de (para)medische behandelingen een belangrijk aandachtspunt. De relatie tussen valrisico en lichamelijke belasting is een complexe. Sowieso is het optreden van valincidenten multifactorieel bepaald. De basis voor succesvolle preventie van valincidenten bij ouderen is een multifactoriële evaluatie die leidt tot gerichte interventiemaatregelen (Verhaar et al., 2004). De grote diversiteit van risicofactoren maken dat het onderwerp te breed is om in het kader van dit beweegprogramma afdoende te tackelen. Onder deze risicofactoren zijn er diverse die vanuit andere disciplines aangepakt moeten worden.


42 / 68

Denk hierbij aan problemen met visus, bloeddruk, medicatie. Interdisciplinaire zorg is hiervoor gewenst. Ook bestaat er een complexe interactie tussen de mate van lichamelijke activiteit en het valrisico. Het niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en het hebben van mobiliteitsstoornissen (stoornissen in balans, lopen, spierkracht) leiden tot een toename van het valrisico (Verhaar et al., 2004). Lichamelijke inactiviteit is een risicofactor voor vallen. Door meer te bewegen en door te trainen kan men factoren als balans en spierkracht verbeteren, waardoor de kans op vallen afneemt. Anderzijds kan een hoge(re) lichamelijke activiteit ook juist leiden tot valincidenten. Ook kunnen valincidenten de valangst weer doen toenemen. Valangst kan weer leiden tot het vermijden van lichamelijke activiteit.


5

Training bij mensen met osteoporose

5.1

Inleiding

43 / 68

Lichaamsbeweging speelt een belangrijke rol bij het in stand houden van een goede gezondheid. Adequate lichaamsbeweging werkt ook positief op de botmineraaldichtheid. De (bewezen) effectiviteit van lichaambeweging op de botmassa is groter op relatief jonge leeftijd. Het verdient daarom de aanbeveling om inactieve mensen met een verminderde botmineraaldichtheid zo snel mogelijk op te sporen en bij deze mensen een actieve leefstijl te ontwikkelen. De case-finding vindt veelal plaats via de huisarts (zie NHG-standaard, 1.12). Het optreden van fracturen speelt hierbij vaak een belangrijke rol. Uit oogpunt van beïnvloedingsmogelijkheden voor wat betreft lichaamsbeweging is dat in een relatief laat stadium. Gezien het feit dat we inzicht hebben in een aantal belangrijke risicofactoren is het voor de toekomst misschien mogelijk om bij de case-finding een enigszins proactievere opstelling te kiezen, zodat mensen met een verhoogd risico op botontkalking al in eerder stadium worden aangemoedigd om een actieve leefstijl te ontwikkelen. Concreet betekent dit dat er bij voorkeur door alle zorgverleners (oa huisartsen, praktijk ondersteuners, orthopeden, fysiotherapeuten, oefentherapeuten) die te maken krijgen met vrouwen (om en nabij de menopauze) aandacht besteedt wordt aan het voldoen aan de beweegnormen. Dit geldt nog extra voor vrouwen die voldoen aan meerdere van de volgende risicofactoren: • Positieve familieanamnese (heupfractuur bij de moeder); • late menarche, langdurige periodes van amenorroe, vroege menopauze; • lichaamsgewicht < 60-65 kg; • lage calcium inname (< 3-4 zuivel consumtpies per dag); • vitamine D tekort; • geringe blootstelling aan zonlicht. Maar dit geldt zeker voor postmenopauzale vrouwen na het optreden van een fractuur. Bij vroegtijdige case-finding is het mogelijk om een actieve leefstijl te ontwikkelen zonder dat hierbij direct paramedisch ingrijpen nodig is, maar bijvoorbeeld via het reguliere sporten beweegaanbod. Het is belangrijk om aan mensen met een verminderde botmineraaldichtheid (osteoporose) de best mogelijke zorg te geven zonder dat er onnodig zware middelen worden ingezet. Het model van stepped-care lijkt mogelijkheden te bieden, maar dient voor de patiënten met osteoporose nog specifiek ingevuld te worden. 5.2

Doelgroep Het beweegprogramma osteoporose richt zich op mensen met een verminderde botmineraaldichtheid (met osteoporose) die niet voldoen aan de Nederlands Norm Gezond Bewegen of aan de fitnorm en waarvoor het ontwikkelen of in stand houden van een actieve leefstijl problematisch is bijvoorbeeld door • de ernst van de aandoening; • kennisgebrek; • attitude ten aanzien van bewegen; • ervaren drempels/barrières ten aanzien van bewegen, zoals angst. Een lastig punt is dat de casefinding van patiënten met osteoporose moeilijk is, de aandoening zelf gaat niet gepaard met symptomen. Osteoporose wordt vaak pas


44 / 68

opgemerkt als er sprake is van een fractuur. In hoofdstuk 1 zijn de richtlijnen ten aanzien van de diagnostiek reeds beschreven. Hierin komt naar voren dat de botdichtheidmetingen niet standaard worden uitgevoerd. In dit beweegprogramma is het uitvoeren van botdichtheidmetingen niet noodzakelijk om aan het beweegprogramma osteoporose te kunnen deelnemen. Dat betekent 2 groepen mensen in het beweegprogramma osteoporose kunnen instromen 1. waarbij de diagnose osteoporose gesteld is; 2. die verdacht worden osteoporose te hebben, dat zijn mensen die ouder zijn dan 50 jaar en een risicoscore hebben van >4 op de in de onderstaande tabel genoemde risicofactoren (Elders et al., 2005). Tabel 5.1. Risicofactoren en risicoscore om vast te stellen of een patiënt voldoet aan de instroomcriteria van het beweegprogramma osteoporose. Instroom op basis van risicoscore is mogelijk voor mensen ouder dan 50 jaar en die een risicoscore van > 4 hebben. Risicofactor:

Risicoscore:

Geslacht:

Doorgemaakt fractuur

4

M en V

> 3 mnd gebruik > 7.5 mg/dag corticosteroïden

4

M en V

Fractuur doorgemaakt na het vijftigste levensjaar

4

V

Leeftijd > 70 jaar

2

V

Leeftijd > 60 jaar

1

V

Heupfractuur bij een 1 graads familielid

1

V

Gewicht < 60 kg

1

V

Ernstige immobiliteit

1

V

e

De plaats van het beweegprogramma Osteoporose in de keten De fysiotherapeut kan aan patiënten met osteoporose verschillende diensten aanbieden zo kunnen we onderscheid maken tussen: • de fysiotherapeutische behandeling (conform de KNGF behandelrichtlijn zie 1.13); • een fysiotherapeutisch advies waarbij het beweegprogramma Osteoporose als één van de mogelijkheden geldt om een actievere leefstijl te ontwikkelen. Indien mogelijk kan de fysiotherapeut de patiënt echter ook verwijzen naar reguliere beweegactiviteiten (zonder fysiotherapeutische behandeling); • het beweegprogramma osteoporose (indien het ontwikkelen van een actieve leefstijl problematisch is voor de patiënt); • het aanbieden van een valpreventie programma voor mensen die daar behoefte aan hebben en/of onvoldoende balans/evenwicht hebben om aan het beweegprogramma deel te nemen (d.w.z. onvoldoende balans/evenwicht hebben voor wandelen /traplopen).


45 / 68

Schematisch kan dit als volgt worden weergegeven: Patiënt

verwijzers

Andere zorgverleners

fysiotherapeut

Intake Screening/advies * Indien gewenst/noodzakelijk

KNGF beweegprogramma Osteoporose

Indien mogelijk

uitstroom

Reguliere beweegactiviteiten (individueel en/of georganiseerd)

evaluatie

* bij onvoldoende balans en evenwicht om te kunnen traplopen en wandelen kan verwijzing naar een valpreventieprogramma plaatsvinden. Instroom in het beweegprogramma Osteoporose is pas mogelijk als aan de onderstaande inclusiecriteria wordt voldaan. Bij indicaties voor een fysiotherapeutische behandeling (bijvoorbeeld recente fracturen) zal de patiënt eerst behandeld worden conform de KNGF behandelrichtlijn osteoporose. Ook hierbij geldt dat instroom in het beweegprogramma Osteoporose pas mogelijk is als aan de inclusiecriteria wordt voldaan. Inclusie- en exclusiecriteria Inclusiecriteria • diagnose osteoporose of verdenking op osteoporose (leeftijd > 50 jaar en een risicoscore > 4 volgens tabel 5.1) en niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB en/of fitnorm); • beschikken over de vereiste medische (verwijs)gegevens (zie beneden); • beschikken over gegevens van ergometrie (maximaal of symptom limited inspannings-test) uitgevoerd door (sport)arts en of andere medisch specialist zoals cardioloog of longarts; • beschikken over medische toestemming tot deelname aan het programma (ook ten aanzien van eventuele co-morbiditeit); • voldoende balans en evenwicht om te kunnen traplopen en te kunnen wandelen;


46 / 68

Exclusiecriteria • ontbreken van de vereiste medische verwijsgegeven, medische toestemming en ergometriedata (zie beneden); • onvoldoende balans- en evenwicht om te kunnen traplopen en wandelen (hierbij kan de patiënt eerst deelnemen aan een valpreventieprogramma); • problemen van hypotensie, orthostatische tensieproblemen die leiden tot balans/evenwichtproblemen tijdens het traplopen of het lopen met richtingsveranderingen; • visus stoornissen die de uitvoering van het beweegprogramma belemmeren; • co morbiditeit die deelname aan het programma onmogelijk maakt zoals chronisch hartfalen, ernstige hypertensie (≥180-110), orgaantransplantaties, amputaties aan onderste extremiteiten (tenzij patiënten stabiel en goed trainbaar zijn), pacemaker / ICD (implanteerbare cardiodefibrillator); • cognitief disfunctioneren; • recente fracturen (< 4 weken geleden) (hierbij kan de patiënt eerst behandeld worden volgens de KNGF richtlijn osteoporose); • virale infecties, koorts; • open wonden, ulcera; • opvallende plotselinge lengteveranderingen of postuurveranderingen (>2 cm) in de afgelopen 4 weken (hierbij kan de patiënt eerst behandeld worden volgens de KNGF richtlijn osteoporose); • positieve bevindingen in de PAR-Q lijst (zie intake) zonder dat deze nader onderzocht zijn en de arts toestemming tot deelname heeft gegeven; • cardiale pathologie (tenzij beweegmodule hartpatiënten gevolgd is); • COPD (tenzij beweegmodule COPD gevolgd is); • diabetes mellitus (tenzij beweegmodule diabetes mellitus gevolgd is). Naast de exclusiecriteria dient de fysiotherapeut voor elke bijeenkomst te controleren of er recente veranderingen zijn opgetreden in de toestand van de deelnemers. Bij de uitvoering van de programma’s zal hier nader op worden ingegaan. 5.3

Noodzakelijke medische (verwijs)gegevens Deze omvatten in ieder geval : informatie ten aanzien van: • primaire of secundaire osteoporose; • ernst van de aandoening; • soort en aantal doorgemaakte fracturen; • resultaten van het lichamelijk onderzoek door arts indien uitgevoerd; • resultaten aanvullend onderzoek bv laboratorium onderzoek; • aanvullend onderzoek (dexa, röntgenonderzoek); • medicatie (o.a. corticosteroïden, sedativa); • visusproblemen, evenwichtsproblemen; • co-morbiditeit; • gebruik van zuivel, blootstelling aan zonlicht, vitamine D deficiëntie; • opvallende plotselinge lengteveranderingen (>2 cm), postuurveranderingen in de afgelopen 2 weken; • risicofactoren voor valincidenten (inclusief problemen met of voortkomend uit o.a. visus, medicatie, voetenzorg/schoeisel, neurologische problemen, hypotensie); • Ergometrie (maximaaltest of symptom limited test): * testvorm: lopen/fietsen; * reden van het afbreken van de test;


47 / 68

*

• 5.4

protocol (duur test, duur belastingsblokken, snelheid belastingsprogressie, wijze van verhoging van de belasting (snelheid, hellingshoek, wattage); * beoordeling cardiale belastbaarheid; * tensiebeloop, Pmax, Hfmax, Borgscore, bijzonderheden tav (12 kanaals) ECG, wel of niet gebruik van medicatie die van invloed is op de inspanningstolerantie (bv β-blokkers); Toestemming van de behandelend arts om aan beweegprogramma deel te nemen.

Intake en meetinstrumenten Na controle op de aanwezigheid van alle medische (verwijs)gegevens (inclusief ergometrie) wordt de intake uitgevoerd. De intake bestaat uit de volgende onderdelen: • inventarisatie van klachten; • recente veranderingen in de situatie van de patiënt bijvoorbeeld ten aanzien van belastbaarheid, valincidenten, fracturen, balans/evenwicht; • de PAR-Q vragenlijst (Physical Activity Readiness Questionnaire) (zie bijlage D) ; • vragenlijst Nederlandse Norm Gezond Bewegen; • controle of de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria; • Patiënt Specifieke klachten lijst (PSK) (zie bijlage E); • controle op de aanwezigheid voor risicofactoren bv tav fracturen; • idem voor risicofactoren naast de osteoporose bv voor hart/vaatziekten; • invullen van gegevens voor de intake in web-based monitoring (o.a. kennis ten aanzien van het belang van bewegen, fase van gedragsverandering, beweegvoorkeuren, ervaren drempels en barrières ten aanzien van bewegen, huidig activiteiten patroon, kwaliteit van leven); • informatiebehoefte van de patiënt; • inventarisatie persoonlijke factoren als motivatie, interesses en doelstellingen; • Tests, deze bestaan o.a. uit: 1. (sub)maximaal test, zoals de zes minuten wandeltest (zie bijlage F); 2. spierkracht testen (met bijvoorbeeld 10 RM –test = gewicht dat maximaal 10 maal over de volledige bewegingsbaan verplaatst kan worden zonder compensatoire bewegingen) (zie bijlage G); 3. aanvullende (fysiotherapeutische ) testen, gericht op balans/evenwicht. Tests Diagnostische ergometrie versus fysiotherapeutische tests Ten aanzien van de inspanningstesten kan men een onderscheid maken tussen 2 soorten tests. Ten eerste de tests die uitgevoerd moeten worden vanuit medisch oogpunt, de ergometrie gericht op diagnostiek o.a. cardiale screening, gericht op het uitsluiten van contra-indicaties en het aangeven van de grenzen ten aanzien van (bijvoorbeeld de cardiale) belastbaarheid. Ten tweede de tests die de fysiotherapeut uitvoert in het kader van de beweegprogramma’s. Medisch-diagnostische ergometrie De eerste groep tests moet uitgevoerd worden om patiënten op een veilige manier aan het programma te laten deelnemen. Zij worden uitgevoerd door artsen, medisch specialisten/ sportartsen. Volgens de richtlijnen van de American College of Sports Medicine behoort het tot de standaard screeningsprocedure (ACSM, 2003).


48 / 68

Mannen met een chronische aandoening vanaf 45 jaar en vrouwen vanaf 55 jaar moeten een dergelijke screening ondergaan alvorens zij gaan trainen, met name wanneer trainingen worden aangeboden ≥ 60% VO2max. Bij het beweegprogramma osteoporose is dit aanbevolen. Deze diagnostische ergometrie bestaat uit een maximaal test of een ‘symptom limited test’. De ergometrie levert naast informatie over de toelaatbaarheid van belastingen ook inzicht in de maximale hartfrequentie, het maximale vermogen dat door de patiënt geleverd kan worden en over de reden van afbreken van de test. Bij voorkeur omvat de test ook metingen van de maximale zuurstofopname en het verloop van de ventilatoire parameters tijdens inspanning. Protocollen die gebruikt worden bij de ergometrie (de maximale/symptom limited testen) voor mensen met osteoporose zijn volgens de American College of Sports Medicine (ACSM, 2003) identiek aan de protocollen die gebruikt worden bij het testen van oudere mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. In principe gaat voor de ergometrie voor het beweegprogramma osteoporose de voorkeur uit naar een looptest. Wanneer er sprake is van co-morbiditeit (bijvoorbeeld reumatoïde artritis met gewrichtspijn) en balans/evenwichtsproblemen moet hier bij het testen wel rekening mee worden gehouden. Voor mensen met een ernstige kyfose waarbij het zicht vooruit beperkt is of de nek is aangedaan wordt een test op een loopband afgeraden. De voorkeur gaat in dat geval uit naar een test op een fietsergometer (ACSM, 2003). Het beschikken over gegevens van de ergometrie en medische toestemming is een absolute voorwaarde voor deelname aan het beweegprogramma (zie in-/exclusiecriteria en noodzakelijke verwijsgegevens). De resultaten van de ergometrietest worden door de fysiotherapeut gebruikt om de intensiteit van de (aërobe), gewichtsdragende oefeningen te bepalen. Hierbij worden de geadviseerde percentages van de maximale zuurstofopname (zie bv tabel 5.3) met behulp van de formule van Karvonen (Morree et al., 2006) omgerekend op basis van de individueel bepaalde hartfrequentie in rust en bij maximale(/symptom limited) inspanning. Indien de zuurstofopname rechtstreeks gemeten is kan men uiteraard beter de gemeten waarden hanteren. Fysiotherapeutische(submaximaal) tests tijdens de intake De tweede groep tests die door de fysiotherapeut worden uitgevoerd hebben duidelijk andere doelen dan de medisch diagnostische ergometrie. De doelen van de fysiotherapeutische tests kunnen zijn: 1. het vaststellen van trainingseffecten, bijvoorbeeld de effectiviteit van het programma vast stellen of te zien in hoeverre de trainingsbelasting aangepast moet worden; 2. het vaststellen van participatieproblemen, drempels, barrières voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl of deelname aan specifieke programma onderdelen; 3. het motiveren van patiënten door bijvoorbeeld vooruitgang zichtbaar te maken; 4. de patiënt de eigen grenzen te leren herkennen, het aanleren van de Borgschaal. De fysiotherapeut zal veelal gebruikmaken van veldtests. Het gaat hierbij om submaximale tests die minder onder streng gestandaardiseerde laboratoriumomstandigheden worden uitgevoerd. Het zijn tests waarbij vaak meer nadruk op validiteit dan op betrouwbaarheid ligt. Bijvoorbeeld tests die een relatie hebben met de hoeveelheid lichaamsbeweging in het dagelijks leven zoals de 6 minuten wandeltest. Ook kunnen hiervoor in principe submaximale tests worden uitgevoerd zoals de


49 / 68

Ǻstrand submaximale fietstest. Gezien het feit dat in het beweegprogramma voor mensen met osteoporose gewichtsdragende activiteiten (zoals lopen) de voorkeur genieten boven (gedeeltelijk) gewichtsontlastende activiteiten (zoals fietsen) is een wandeltest specifieker dan een fietstest. Dus de 6 minuten wandeltest wordt geprefereerd boven de Ǻstrand submaximale fietstest. De 6-minuten wandeltest verdient de voorkeur boven de 10 m shuttle walktest in verband omdat hierbij minder gedraaid hoeft te worden (ivm balans evenwichtsproblemen en het daaruit resulterende valrisico). Ook is de correlatie tussen de 6 minuten loopafstand en de in het dagelijks leven gelopen afstand voor de 6minuten wandeltets hoger en is de test iets eenvoudiger uit te voeren. Naast het uitvoeren van testen gericht op het aëroob uithoudingsvermogen is het uitvoeren van aanvullende tests naast de ‘standaard’ maximaal test bij deze specifieke doelgroep volgens de ACSM (2003) sterk aan te bevelen. Zo kan het meten van spierkracht zinvol zijn voor het invullen van de trainingsvariabelen. In de KNGF richtlijn osteoporose wordt aanbevolen gebruik te maken van handheld dynamometrie. Binnen de KNGF richtlijn is het doel van de krachtmeting het screenen op spierzwakte. Spierzwakte is van belang in verband met participatieproblemen en problemen met balans en evenwicht. Binnen het beweegprogramma osteoporose is er voor gekozen om de aandacht minder op participatieproblemen te richten, behalve als deze het ontwikkelen van een actieve leefstijl verhinderen. Balans en evenwichtsproblemen worden aan de hand van andere testen gescreend. Het gebruik van handheld dynamometrie biedt de mogelijkheid tot het objectief uitvoeren van spierkrachtmetingen indien men de metingen volgens een goed protocol uitvoert. Hierbij moet men de houding waarin gemeten wordt, de plaatsing van de dynamometer, de duur van de contractie, de gegeven instructie/aanmoedigingen de testtechniek en het type dynamometer vastleggen. Men moet zich echter realiseren dat dit isometrische spierkrachttests zijn die relatief van weinig waarde zijn voor het beoordelen van de mogelijkheid van de patiënt om functionele activiteiten uit te voeren, de validiteit van de tests is beperkt. Het is lastig om normwaarden te koppelen aan de handheld dynamometrie. Binnen de KNGF richtlijn osteoporose is er voor gekozen om een spierkracht onder de 70% van de verwachte spierkracht te beschouwen als een indicatie om te behandelen (Smit-Engelsman, 2001). Binnen het beweegprogramma osteoporose is het wegwerken van spierzwakten geen doel. Doelen van krachttraining in het beweegprogramma zijn met name het vergroten van de botmineraaldichtheid, het wegwerken van drempels/barrières om een actieve leefstijl te ontwikkelen en de gezondheid positief te beïnvloeden. Daarnaast is het lastig om de resultaten van de spierkrachtmetingen van de handheld dynamometrie te gebruiken om de trainingsvariabelen voor de krachttraining in te vullen. In het beweegprogramma osteoporose is er voor gekozen om aan de hand van het herhalingsmaximum van (functionele) oefeningen inzicht te krijgen in de spierkracht van de patiënt. In principe hebben we als uitgangspunt gekozen dat de patiënten over een voldoende balans en evenwicht moeten beschikken om aan het beweegprogramma te kunnen deelnemen. Zij moeten zonder problemen in staat zijn om te kunnen wandelen en trappen te kunnen lopen. Toch kan de fysiotherapeut er voor kiezen om in de intake testen voor evenwicht/ balans uit te voeren. Zonder op de uitvoering van de tests in te gaan worden de volgende opties genoemd.


• • •

•

50 / 68

Tinetti test, deze bestaat uit 2 delen, een balansdeel (9 items) en een gang-analyse deel (7 items). Berg Balans schaal, deze test bestaat uit 14 activiteiten die worden beoordeeld op een schaal van 0 (=onmogelijk) tot 4 (=volledig zelfstandig uit te voeren). Get Up and Go Test (GUGT), de patient staat op uit een stoel loopt 3 meter voorwaarts (naar een muur), draait om (zonder de muur te raken), loopt terug naar de stoel en gaat weer zitten. De score op de test is de tijd in seconden die de patiënt nodig heeft om de test uit te voeren. Op één been staan, de patiënt gaat met schoenen aan zolang mogelijk op één been staan (het dominante been). De score is het aantal seconde. Van drie pogingen wordt de beste geteld. De test wordt met de ogen geopend uitgevoerd en indien mogelijk met gesloten ogen.

Afronding intake: analyse proces Op basis van de verwijsgegevens (inclusief ergometrie) en de intake zal de fysiotherapeut beslissen of de patiënt wel of niet kan instromen in het beweegprogramma. Ook is het mogelijk dat de fysiotherapeut besluit dat de patiënt ook zonder de hooggekwalificeerde begeleiding van de fysiotherapeut in staat is om zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen en mogelijk kan instromen in het reguliere sportaanbod van fitnesscentra en of sportverenigingen (al dan niet voor aangepast sporten). Bij het analyseproces worden de volgende screeningsvragen gehanteerd: • is er sprake van osteoporose of van verdenking op osteoporose (leeftijd > 50 jaar en een risicoscore > 4 volgens tabel 5.1)? • is de patiënt onvoldoende lichamelijk actief, dat wil zeggen voldoet de patiënt niet aan de beweegnormen (de NNGB en/of de fitnorm)? • zijn er drempels/barrières die de patiënt verhinderen om voldoende lichamelijk actief te worden, die de fysiotherapeut kan beïnvloeden? • is er sprake van informatiebehoefte van de patiënt met betrekking tot bewegen? • voldoet de patiënt aan de gestelde inclusiecriteria? • is er geen sprake van exclusiecriteria waardoor de patiënt (eventueel tijdelijk) niet in het beweegprogramma opgenomen kan worden? Samen met de patiënt worden trainingsdoelen vastgesteld. 5.5

Trainingsdoelen Het primaire doel van het beweegprogramma osteoporose is het ontwikkelen van een actieve leefstijl. Hierbij wordt een accent gelegd op botbelasting en wordt rekening gehouden met de aandoening (en eventuele co-morbiditeit). Getracht wordt om de botmineraaldichtheid zoveel mogelijk in stand te houden of indien mogelijk te vergroten. De primaire uitkomstmaat is de hoeveelheid lichamelijke activiteit in het dagelijks leven en niet de botmineraaldichtheid. Hiervoor is gekozen omdat: • botmineraaldichtheidmetingen in veel gevallen niet (herhaald) worden uitgevoerd; • effecten van bewegen op de botmineraaldichtheid vaak pas na jaren bereikt worden; • de meting van de botmineraaldichtheid onvoldoende sensitief is om geringe veranderingen waar te nemen. Naast de primaire doelstellingen (het ontwikkelen van een actieve leefstijl) kunnen ook subdoelen geformuleerd worden. Subdoelen kunnen zijn: • het verminderen van het risico op vallen (in verband met de compliance); • het verbeteren van balans/evenwicht (in verband met de uitvoering van het programma en in verband met de compliance); • het verlagen van het risico op fracturen (in verband met de compliance);


51 / 68

het vergroten van het aeroob uithoudingsvermogen (om intensiever te kunnen trainen, hetgeen nodig is voor een adequate botbelasting); • het vergroten van de spierkracht (in verband met de compliance en om intensiever te kunnen trainen, hetgeen nodig is voor een adequate botbelasting). Nadat de trainingsdoelen zijn vastgesteld kiest de fysiotherapeut een prioriteitenvolgorde; welke doelstelling wordt eerst aangepakt. Vervolgens wordt bekeken hoe de trainingsactiviteiten het beste uitgevoerd kunnen worden. Hierbij wordt achtereenvolgens gekeken: • welke bewegingsactiviteiten in aanmerking komen voor de betreffende persoon?; • hoe de trainingsvariabelen het beste ingevuld kunnen worden. De trainingsvariabelen zijn trainingsfrequentie (aantal keren per week), de belastingsduur (per trainingsdag) en de belastingsintensiteit; • de concrete invulling van het trainingsprogramma. •

5.6

Trainingsprogramma Op basis van de mening van experts en richtlijnen van de ACSM (2003) is geconstateerd dat een goed uitgebalanceerd trainingsprogramma voor mensen met osteoporose moet bestaan uit zowel aërobe- als krachtoefeningen. Het belangrijkste is echter dat het beweeggedrag van de deelnemers, die bij aanvang van de beweegprogramma’s inactief zijn, structureel veranderd wordt. Omdat de trainingsdoelstellingen voor elke patiënt individueel bepaald zullen worden en bovendien sterk beïnvloed worden door individuele belastbaarheid, beweegvoorkeuren en persoonlijke omstandigheden is het niet mogelijk om een eensluidend programma voor alle deelnemers uit te werken. Daarnaast is dat ook niet wenselijk; de fysiotherapeuten zal altijd maatwerk moeten leveren en afhankelijk van de situatie programma’s moeten aanpassen. We zullen we voor de genoemde doelstellingen aangeven hoe de programma onderdelen ingevuld kunnen worden. De nadruk zal hierbij liggen op het beschrijven van concepten niet van recepten. We zullen achtereenvolgens ingaan op: 1. het inleidende programma; 2. balans en evenwichtstraining; 3. ontwikkelen van een actieve leefstijl; 4. het trainen van het aëroob duuruithoudingsvermogen; 5. het trainen om de botmineraaldichtheid te beïnvloeden; 6. het trainen van kracht. 1. Het inleidende programma Het is belangrijk om te realiseren dat de eerste 2-3 weken van training de aandacht gericht moet zijn op het opstarten van het gedragsveranderingsproces van de persoon met osteoporose. Het maken van een eerste begin met een proces dat op de lange termijn moet leiden tot een (blijvend) actieve leefstijl. Bedank dat er voor de meeste deelnemers wezenlijke redenen zijn waarom men inactief is. In veel gevallen zijn dat klachten en belemmeringen die voortkomen uit de aandoening. Ook kan het angst zijn voor de gevolgen van bewegen, angst dat bewegen tot overbelasting zal leiden. Omdat de belangrijkste problemen in de eerste weken overwonnen moeten worden en de deelnemer dan nog de minste vaardigheden heeft om deze zelfstandig te overwinnen is de begeleiding in de eerste periode intensiever. In de loop van de tijd zal de begeleiding in omvang en intensiteit afnemen en zal de eigen activiteit en de zelfstandigheid van de


52 / 68

deelnemer toenemen. Uiteindelijk streven we naar een onafhankelijke patiënt die zelfstandig een actieve leefstijl kan onderhouden. Ongeacht de eerder genoemde doelstellingen, geldt voor mensen met een chronische aandoening die langer dan 6 maanden niet sportief bewogen hebben, altijd dat de eerste 2-3 weken van training besteed worden aan een inleidend programma. De training tijdens dit inleidende programma staat in het teken van: • instructie; • het geven van voorlichting; • het hervinden van plezier in bewegen; • het leren herkennen van normale verschijnselen tijdens lichamelijke belastingen het aanleren van het gebruik van de Borgschaal voor subjectieve belasting; • belastbaarheidstraining, gericht op het scheppen van de noodzakelijke voorwaarden voor training, een aanspraak kunnen doen op de adaptieve vermogens van het lichaam en de belastbaarheid van het bindweefsel verhogen; • het weer inpassen van enkele beweegactiviteiten in het dagelijks leven, dit mag beginnen met relatief kortdurende activiteiten (zogenaamde ‘snacktivities’ van 3-5 minuten) op een relatief laag intensiteitsniveau (40-50% VO2max) in de loop der tijd worden intensiteit en duur uitgebreid. 2. Balans en evenwichtstraining In dit beweegprogramma wordt niet ingegaan op de balans en evenwichtstraining. In principe richt het programma zich op patiënten die over voldoende balans/evenwicht beschikken om zonder problemen te kunnen wandelen en traplopen. Uiteraard kunnen ook patiënten zich aanmelden die niet aan deze criteria voldoen deze moeten echter eerst (na vaststelling van de oorzaken) een valpreventieprogramma volgen alvorens in het beweegprogramma Osteoporose in te kunnen stromen. Met het programma “vallen verleden tijd” zijn goede resultaten geboekt bij zelfstandig levende ouderen zonder osteoporose. Het programma wordt momenteel aangepast voor patiënten met osteoporose. Op dit moment zijn er nog geen goede programma’s beschikbaar die voldoende effectief gebleken zijn voor patiënten met osteoporose. 3. Het ontwikkelen van een actieve leefstijl Centraal binnen de beweegprogramma’s staat het structureel veranderen van het beweeggedrag, het ontwikkelen van een actieve leefstijl. Op de manieren die gebruikt worden om het gedrag te veranderen wordt in dit beweegprogramma niet apart ingegaan, omdat dit in de basismodules reeds voldoende aan bod is gekomen. Uiteraard dient de fysiotherapeut bij de uitvoering van de programma’s voor patiënten met osteoporose deze principes ook toe te passen. Het streven is om de patiënten te laten voldoen aan de beweegnormen. We onderscheiden hierbij zowel de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) als de Fitnorm. NNGB tenminste 5 dagen per week en bij voorkeur dagelijks 30 minuten matig intensief bewegen. Voor mensen van 18-55 jaar komt matig intensief bewegen overeen met 5-6.5 MET’s. Voor mensen van 55 jaar en ouder 3.5-5 MET’s. Fitnorm 3x per week >20-30 minuten inspannende lichaamsbeweging (> 50-60% VO2max). Dit komt overeen met een training gericht op het vergroten van het maximaal aëroob duuruithoudingsvermogen Combinorm voldoen aan de NNGB en/of de fitnorm. De toekomst zal moeten uitwijzen welke patiënten de beweegnormen kunnen halen en voor welke patiënten bijstelling van de doelen wenselijk is.


53 / 68

Bij het voldoen aan de beweegnormen gaat het altijd om aërobe activiteiten. Die echter niet persé aaneengesloten uitgevoerd hoeven te worden. Het mag worden verdeeld in bijvoorbeeld 2 x 15 minuten, 3x 10 minuten of 6 x 5 minuten. In hoofdstuk 3 is reeds beschreven dat aërobe training een positieve invloed kan hebben op de botmineraaldichtheid. Bij voorkeur worden hierbij gewichtsdragende activiteiten uitgevoerd. Ook is er een sterker effect te verwachten als de intensiteit hoger is, als de loopsnelheid hoger is, waardoor de botbelasting hoger is. Om tot een hogere intensiteit te kunnen komen zal er bij veel deelnemers gewerkt moeten worden aan een verhoging van de het maximaal aëroob uithoudingsvermogen, zodat er ook tijdens de aërobe trainingen sprake kan zijn van een osteogeen effect. 4. Het trainen van het aëroob uithoudingsvermogen Het maximaal aëroob uithoudingsvermogen is van belang voor intensieve inspanningen die langer duren dan 2-3 minuten. Voor patiënten met osteoporose is het van belang om met name gewichtsdragende activiteiten uit te voeren. Wandelen zal hierdoor effectiever zijn dan fietsen of zwemmen. Door verhoging van de loopsnelheid of het inbrengen van een zweefmoment zal de osteogene prikkel groter zijn, hetzelfde geldt voor activiteiten zoals traplopen of aerobics. De activiteiten met een hogere grondreactiekrachten (> 1-2 x het lichaamsgewicht) vergen echter een hoger energieverbruik. Deze zijn eenvoudiger structureel in te bouwen in het dagelijks leven als deze op een submaximaalniveau, als aërobe activiteit uitgevoerd kunnen worden. Ter illustratie enkele voor beelden (MET’s waarden zijn indicaties): Wandelen 3-4 km/uur 3 MET’s Wandelen 5 km/uur 4 MET’s Trappen afdalen 4 MET’s Wandelen 6 km/uur 5.5 MET’s Trappen oplopen 6 MET’s Aerobics 6 MET’s Joggen 8 MET’s Kortom het vergroten van het maximaal aëroob uithoudingsvermogen is een onderdeel dat in de training ingebouwd kan worden bij patiënten met osteoporose. Het kan er toe bijdragen dat de, aëroob uitgevoerde, bewegingsactiviteiten een groter osteogeen effect hebben. Bovendien kan het bijdragen aan een vergroting van de compliantie. De relatieve belastingsintensiteit van belastingen met een osteogene werking is lager als de absolute belastbaarheid hoger is. Hierdoor kunnen ze eenvoudiger in het dagelijks leven worden ingepast. Bij het trainen van het maximaal aëroob uithoudingsvermogen zal men tenminste 2-3 x per week, gedurende tenminste 20-30 minuten moeten trainen. De trainingsintensiteit bedraagt 50-80% VO2max ofwel 50-80% hartslagreserve. Dit is echter niet de belastingsintensiteit bij aanvang van de bewegingsactiviteiten. De opbouw van de belasting zal voor patiënten met chronische aandoeningen bijzondere aandacht vergen. De belastbaarheid zal voor deze patiënten door zowel de aandoening als mogelijk door inactiviteit lager zijn dan voor mensen van vergelijkbare leeftijd zonder chronische aandoening. We zullen daarom aandacht besteden aan de belastingsprogressie in de eerste weken van training. Tijdens het uitvoeren van bewegingsactiviteiten voor mensen met een chronische aandoening (en ouderen) zal men continue alert moeten zijn op het optreden van verschijnselen van onder meer cardiale overbelasting (zie onder aandachtspunten). Bij het samenstellen van de training dient men rekening te houden met de voorkeur van de persoon ten aanzien van bewegen, diens dagelijkse leefstijl en sportverleden en andere eventueel aanwezige klachten en aandoeningen.


54 / 68

Maar daarnaast moet men ook bij voorkeur die bewegingsactiviteiten kiezen die een adequate osteogene prikkel geven aan de osteoporotische botten. Om de wervelkolom en heupen te beïnvloeden kan men gebruik maken van aerobe activiteiten waarbij gelopen wordt. Lopen op de vaste ondergrond geeft daarbij een iets grotere gewichtsbelasting dan lopen op een tredmolen die vaak toch enige schokdemping heeft. Ook bieden tredmolens soms de mogelijkheid om te lopen met armondersteuning. Het lopen met vasthouden verlaagt de gewichtsbelasting tijdens het lopen, de osteogene prikkel is hierdoor minder sterk. Sport en spel activiteiten kunnen ook een adequate aerobe belasting geven die ook een osteogene prikkel geeft. Vermijd echter contactsporten in verband met het verhoogde risico op fracturen. Hetzelfde geldt uiteraard voor bewegen op muziek/aerobics. Tenslotte kan men gebruik maken van steppen. Het op en afstappen van een bankje (bv Zweedse bank) of traplopen verdienen de voorkeur boven stepapparaten, omdat zij een groter osteogeen effect hebben. Wees hierbij echter voorzichtig met de energetische en cardiale belasting. Fietsergometers, roeiergometers en crosstrainers zijn cardiofitnessapparaten die veelvuldig gebruikt worden om het aerobe uithoudingsvermogen te trainen. In principe zijn deze apparaten ook zeer geschikt om aeroob te trainen. Bij patiënten met osteoporose zoeken we echter naar bewegingsactiviteiten die een sterkere osteogene prikkel geven, de gewichtsdragende activiteiten. Bij de inzet van de trainingsmiddelen moet een goede afweging gemaakt worden van de voor- en nadelen van de inzet van deze middelen voor de individuele patiënten. Veel van de deelnemers aan het beweegprogramma osteoporose zullen gedurende langere tijd al inactief zijn. Hierdoor zal het aeroob uithoudingsvermogen bij aanvang van het programma relatief laag zijn. Het is daarom verstandig om de belastingsintensiteit geleidelijk op te bouwen. Temeer omdat we overbelasting willen voorkomen. Het risico op overbelasting is vaak in de eerste weken van training het grootste. We streven naar een langdurige gedragsverandering en gebruiken daarbij in de eerste weken een enigszins conservatieve opbouw. De deelnemers zullen hierbij eerder ervaren dat zij de belasting kunnen volbrengen. De onderstaande tabel (tabel 5-2) geeft een indicatie van de opbouw zoals die in de eerste weken van het beweegprogramma gehanteerd kan worden.


55 / 68

Tabel 5.2 Voorbeeldschema (als indicatie) voor de opbouw van aërobe intervalduurtraining. %VO2max komt overeen met % hartslag reserve. In de herstelpauzes bij intervaltraining verdient actief herstel (op zeer laag belastingsniveau de voorkeur). * opbouwfase

Week 1

2-3x/week

40-50%

Inspanningsduur

Intervaltraining

VO2max

15-20 min

Arbeid: 3 min

40-50 %

20-25 min

Intervaltraining

Herstel: 3 min Wk 2

3x/week

Arbeid:3-4 min Herstel:3 min Wk 3

3-4x/week

50-60 %

20-25 min

Intervaltraining Arbeid: 4-5 min Herstel: 3 min

Wk 4

3-4x/week

50-60 %

25-30 min

Intervaltraining Arbeid: 5 min Herstel: 3 min

Wk 5

3-4x/week

50-60%

30 min


trainingsfase

Wk 6

3-4x/week

60%

30 min


Wk 7

3-4x/week

60%

30 min


* dit schema is slechts indicatief en niet bedoeld om ongewijzigd voor (individuele) patiënten te gebruiken

5. Het trainen om de botmineraaldichtheid te vergroten Op basis van het voorliggende rapport en op basis van de KNGF richtlijn osteoporose kan geconstateerd worden dat gewichtsdragende activiteiten de voorkeur genieten boven activiteiten zonder gewrichtsdragende component zoals fietsen of zwemmen. Indien men data uit longitudinale studies en uit dierexperimenteel onderzoek zou mogen extrapoleren dan lijken nog intensievere activiteiten (dan de eerder genoemde aërobe activiteiten), met hogere grondreactiekrachten dan bijvoorbeeld wandelen wenselijk om de botmineraaldichtheid extra te vergroten. Belastingen zoals traplopen, aërobics, joggen en springen zouden aanleiding geven tot grotere longitudinale belastingen, grotere piëzo-elektrische spanningsverschillen en mogelijk tot een grotere osteogene prikkel. De toekomst zal moeten uitwijzen of dergelijke training inderdaad effectiever is bij mensen met osteoporose voor wat betreft de opbouw van de botmineraaldichtheid. De arts van de betrokkene zal (idealiter in overleg met de fysiotherapeut) in eerste instantie moeten oordelen over de veiligheid van het voorgestelde trainingsprogramma. Over de veiligheid van de verschillende trainingsvormen voor mensen met osteoporose is in de literatuur nog weinig bekend. Over het algemeen worden door de ACSM (2003) aërobe gewichtsdragende activiteiten (4 sessies/week) en krachttraining (2-3 sessies/week) aanbevolen, waarbij de meer krachtige, impactgeoriënteerde activiteiten alleen worden aanbevolen voor die cliënten die nog niet in de categorie ‘ernstige osteoporose’ vallen (Zie paragraaf 1.2). In de KNGF richtlijn osteoporose wordt aanbevolen de osteogene prikkels dagelijks te geven.


56 / 68

Hierbij wordt een korte duur (5 minuten) en een hoge botbelasting met enkele herhalingen aanbevolen. Kemper (2004) noemt als voorbeeld 6 keer per dag 10 keer touwtje springen. Voor veel deelnemers aan het KNGF beweegprogramma osteoporose is de intensiteit van de belastingen die tot de grootste osteogene prikkel leiden te intensief om dit gedurende langere tijd vol te houden. Activiteiten zoals traplopen of springen kan men niet als aerobe activiteit uitvoeren. Voor een aantal mensen zal (touwtje) springen zelfs niet wenselijk zijn. Gedurende een zeer korte periode kan men echter een hoger vermogen leveren, meer energie vrijmaken dan men gedurende langere activiteiten kan. Door activiteiten slechts gedurende een zeer korte periode te doen (in het fosfaatsysteem) kan een vermogen geleverd worden dat tenminste een factor 3-4 hoger ligt dan gedurende (steady state) aerobe activiteiten. Lever hierbij relatief kort en intensief arbeid gedurende maximaal 510 seconde. Neem daarna gedurende ca. 2 minuten pauze. Dit kan men 3-5 maal herhalen. De intensievere activiteiten kunnen bijvoorbeeld traplopen of een bank op/afstappen. Bij ouderen mensen kan men voor het evenwicht de bak voor een wandrek plaatsen, zodat men hier steun kan zoeken. 6. Het trainen van kracht Zoals eerder aangegeven is het aan te bevelen om aan patiënten met osteoporose een trainingsprogramma aan te bieden waarvan het trainen van kracht een vast onderdeel is. Sowieso is het trainen van kracht bij oudere mensen verstandig. Beperkingen die mensen bij het verouderen in het dagelijks leven ervaren komen vaak voort uit een afname van spierkracht en van het lokaal spieruithoudingsvermogen. De verbetering van de spierkracht kan een positief effect hebben op balans en evenwicht (zeker bij inactieve ouderen met een verminderde spierkracht). Daarnaast kan het trainen van kracht mogelijk ook een positief effect hebben op de botmineraaldichtheid (‘expert opinion’). De trainingseffecten hierbij zijn specifiek voor de botten die belast worden tijdens de oefeningen. Zorg dat de oefenstof zodanig gekozen wordt dat in ieder geval wervelkolom, heupen en polsen belast worden. Specifieke oefeningen gericht op het verbeteren van de balans en aanpassingen van het dagelijks activiteitenpatroon kunnen voor sommigen patiënten ook erg zinvol zijn. Volgens de experts is het wenselijk te trainen op relatief hoge intensiteitniveaus (6080% van het 1 RM). Voer hierbij 1-3 series, 8-12 herhalingen uit. Uit de combinatie van series en herhalingen blijkt dat het niet noodzakelijk is om het maximale aantal herhalingen uit te voeren bij de gekozen (submaximale) belasting. Voer de krachttraining 2-3x per week uit. Overigens wordt het 1 RM bij mensen met chronische aandoeningen (> 50 jaar) nooit rechtstreeks bepaald. Dit wordt afgeleid uit het geschatte 10 RM (zie bijlage G). Het is aan te bevelen 8-10 (dynamische) oefeningen met grote spiergroepen uit te voeren (ACSM, 2003, KNGF richtlijn osteoporose en voorliggend rapport). Adaptaties in het bot zijn trainingsspecifiek; elk trainingsprogramma zou dan ook zowel de bovenste als onderste extremiteit moeten trainen, waarbij met betrekking tot de beenspieren in ieder geval de extensoren getraind zouden moeten worden (ACSM, 2003, KNGF richtlijn osteoporose en voorliggend rapport). Denk bijvoorbeeld aan de volgende spiergroepen: • m. triceps brachii; • m. biceps brachii; • onderarm extensoren; • onderarm flexoren;


• • • • • • • • • • •

57 / 68

m. deltoideus; m. quadriceps femoris; hamstrings; heup abductoren; heup adductoren; plantair flexoren enkel; dorsaal flexoren enkel; m. erector spinae; m. trapezius; m. latissimus dorsi; m. pectoralis (m.n. major).

Ook voor het opbouwen van de krachttraining geldt dat dit voorzichtig dient te gebeuren met name voor die deelnemers die lange tijd inactief geweest zijn. De onderstaande tabel (tabel 5-3) geeft een indicatie van de opbouw zoals die in de eerste weken van het beweegprogramma gehanteerd kan worden. Tabel 5.3 Voorbeeldschema voor de opbouw van de krachttraining. De eerste weken staan in het teken van instructie techniek * opbouwfase

trainingsfase

Week 1

2x /week

40% 1 RM

2 series van 8-12 herhalingen

Week 2

3x /week

40% 1 RM


Week 3

3x/week

40-50% 1 RM


Week 4

3x/week

40-50% 1 RM


Week 5

3x/week

50% 1 RM


Week 6

3x/week

50-60% 1 RM


Week 7

3x/week

50-60% 1 RM


Week 8

3x/week

60% 1 RM


* dit schema is slechts indicatief en niet bedoeld om ongewijzigd voor (individuele) patiënten te gebruiken

5.7

Aandachtspunten Voor elke training moet het calamiteitenplan (zie bijlage H) ingevuld worden. Zorg er voor dat voor elke training de taken verdeeld zijn, zonder hierbij te stigmatiseren. Voorafgaand aan iedere training dient de fysiotherapeut aandacht te besteden aan de huidige belastbaarheid en toestand van de patiënt. Vraag deelnemers of er bijzonderheden zijn ten aanzien van: • aanwezigheid van ziekte / (virale) infecties; • recent ontstane of verergerde klachten; • recente valincidenten; • veranderingen in lichaamslengte (>2 cm); • veranderingen in belastbaarheid; • veranderingen in medicatie en/of dosering van relevante medicatie; • angina pectoris voor aanvang van de training; • tekenen van cardiale overbelasting in het dagelijks leven; • recent ontstane orthopedische klachten die deelname aan een training kunnen belemmeren. Vraag tevens naar de ervaringen van de vorige training en het herstel van afloop van de vorige training. Het herstel na de training mag niet te lang duren. De patiënt mag


58 / 68

vermoeid zijn, maar in principe moet de patiënt binnen redelijke tijd (2-3 uur) na de training weer hersteld zijn. Aandachtspunten Tijdens de training dient men de inspanning te verminderen en/of te beëindigen, als de patiënt verschijnselen vertoont van cardiale overbelasting, zoals: • angina pectoris; • pompfunctiestoornissen, die zich uiten in: − kortademigheid; − moeheid, dat wil zeggen abnormale vermoeidheid in verhouding tot de geleverde inspanning; deze moeheid kan algeheel of lokaal zijn; • ritmestoornissen: − snelle hartfrequentie, niet evenredig met de geleverde inspanning; − onregelmatige hartfrequentie, verandering van bekende aritmiën; − toename van het aantal Ventriculaire Extra-Systolen; • abnormale stijging of daling van de bloeddruk; • vegetatieve verschijnselen zoals flauwvallen, misselijkheid, bleek wegtrekken, duizeligheid. De deelnemers kunnen bang zijn om te vallen. Beperk dan ook de valrisico’s in de omgeving waarin de oefeningen plaats vinden zo veel mogelijk. Let bijvoorbeeld op losliggende tegels of matten en losliggend oefenmateriaal. Vermijd rompflexie-oefeningen zij verhogen namelijk de kans op nieuwe wervelfracturen bij mensen met osteoporose. NB. Het onderstaande schema geeft een voorbeeld van een mogelijk opbouw van het inleidende programma. Dit schema is als illustratie bijgevoegd. In dit voorbeeld wordt recht gedaan aan de bovengenoemde uitgangspunten en doelen. Dit schema kan niet als kookboek gehanteerd worden, elke keer zal moeten worden bekeken hoe de deelnemer op het genoemde programma reageert. Programma’s moeten altijd individueel worden opgebouwd. Week 1: 3 bijeenkomsten Vooraf ontvangt de deelnemer van de fysiotherapeut een schriftelijk informatiepakket, met informatie over zaken als: • de doelstelling van de beweegprogramma’s; • wat er van de deelnemer verwacht wordt; • de rol van de fysiotherapeut bij de intake en de beweegprogramma’s; • de inhoud van de intake; • uitleg over de web-based monitoring, informed consent voor deelname aan de webbased monitoring; • user name en password voor het invullen van de web-based vragenlijsten (onderdeel van de web-based monitoring. Hiermee kan de deelnemer voorafgaand aan de intake de web-based vragenlijst invullen. Mocht de deelnemer geen toegang tot internet hebben dan kan de deelnemer de lijsten op een computer in de fysiotherapie praktijk invullen; • wat de deelnemer mee moet nemen (sportkleding, sportschoeisel, verwijsgegevens).


59 / 68

Bijeenkomst 1: Intake (behalve de 6 minuten wandeltest en de bepaling van het 10 RM). Kennismaking en uitleg van schriftelijk materiaal. Uitleg over de aandoening. Beantwoorden van vragen zoals beschreven in de intake. Uitleg over belang van bewegen. Eerste kennismaking met de oefenzaal, waarbij de deelnemer gedurende 6 minuten gaat wandelen en voor het eerst kennismaakt met de Borgschaal (intensiteit conform Borgscores 6-11). Hiermee kan de deelnemer tevens al ervaring op doen met het protocol van de 6 minuten wandeltest (zonder dat hierbij sprake is van een ‘officiële’ test. Uitleg van de werking van de krachttrainingsapparatuur en instructie over de uitvoering van de oefeningen, bij elke oefening 1 serie uitvoeren van 8-10 herhalingen op een lage weerstand. Cooling down. Bijeenkomst 2: Informatie over belang van bewegen voor de gezondheid. Informatie over de planning. Uitleg van veiligheidsvoorzieningen (zodat de deelnemer weet dat hij veilig kan trainen). Instructie Borgschaal: verschil leren voelen aanspannen en ontspannen van spieren, Oefenen herkennen normale belastingsverschijnselen (bv aan de hand van de 5 eerste stappen van de shuttle walktest), tevens warming up voor 6 minuten wandeltest (6 minuten). Intake : afronding van de intake met uitvoering van de 6 minuten wandeltest en bepaling van het 10 RM. Eerste kennismaking met lichte en leuke bewegingsactiviteiten. Het moet leuk zijn en een succeservaring opleveren. Cooling down. Bijeenkomst 3: Informeren naar ervaringen van de vorige bijeenkomst. Informatie over individuele beweegdoelen (afhankelijk van resultaten intake). Uitleg bij het voorlopige trainingsplan, de rol van de fysiotherapeut en van de deelnemer. Uitleg belang van warming up. Vervolg instructie Borgschaal ( in combinatie met warming up). Eerste kennismaking met training: • trainen aeroob uithoudingsvermogen: wandelen op 40-50% hartslagreserve, Borgscore 11-12, interval vorm 3 minuten arbeid, 3 minuten herstel (zeer langzaam blijven slenteren); • trainen kracht: rondje van 8-10 oefeningen, 1 serie, 8-10 herhalingen, 40% 1 RM, werk in 2-tallen, leg accent op technische uitvoering, leg de oefeningen uit en laat vervolgens de deelnemers ook aan elkaar uitleggen hoe de oefeningen uitgevoerd moeten worden; • trainen om botmineraaldichtheid te vergroten: eerste kennismaking met oefeningen traplopen (3-5 treden op oefentrap in de oefenzaal) en op en afstappen van een Zweedse bank (eventueel voor een wandrek te plaatsen). Cooling down.


60 / 68

Week 2: 3 bijeenkomsten Bijeenkomst 4: Uitleg over belang van bewegen. Informeren naar ervaringen beweegprogramma week 1. Vervolg instructie Borgschaal: oefenen herkennen normale belastingsverschijnselen (bv aan de hand van de 5 eerste stappen van de shuttle walktest) in combinatie met warming up. • trainen aeroob uithoudingsvermogen: wandelen op 40-50% hartslagreserve, Borgscore 11-12, interval vorm 3 minuten arbeid, 3 minuten herstel (zeer langzaam blijven slenteren). Doe hierbij leuke wandeloefeningen zoals een 3 is te veel, kriskrasloop. • trainen kracht: rondje van 8-10 oefeningen, 2 series, 8-10 herhalingen, 40% 1 RM, werk in 2-tallen, laat de deelnemers elkaar corrigeren bij het uitvoeren van de oefeningen. • trainen om botmineraaldichtheid te vergroten: oefenen traplopen (5 keer 3-5 treden) en op en afstappen van een Zweedse bank (eventueel voor een wandrek te plaatsen). Ondervinden dat bewegen plezierig is bv door een sport/spel onderdeel toe te voegen (geen contactsport). Cooling down. Uitdelen activiteitendagboek en instructie voor gebruik (noteren van dagelijkse activiteiten, baseline meting). Bijeenkomst 5: Informeren naar ervaringen bijeenkomst 4. Informeren resultaten activiteitendagboek (+inleveren). Uitleg over fluctuaties in prestatievermogen (verschil goede en slechte dagen), belang om aan te geven hoe de deelnemer zich voelt (voor de aanvang van de training). Uitleg over herstel, hoe snel moet iemand hersteld zijn na de training. Vervolg instructie Borgschaal: oefenen herkennen normale belastingsverschijnselen (bv aan de hand van de 5 eerste stappen van de shuttle walktest) in combinatie met warming up. • trainen aeroob uithoudingsvermogen: wandelen op 40-50% hartslagreserve, Borgscore 11-12, interval vorm 3 minuten arbeid, 3 minuten herstel (zeer langzaam blijven slenteren). Doe hierbij leuke wandeloefeningen zoals een puntenloop of estafettes. • trainen kracht: rondje van 8-10 oefeningen, 2 series, 8-10 herhalingen, 40% 1 RM. • trainen om botmineraaldichtheid te vergroten: oefenen traplopen (6 keer 3-5 treden) en op en afstappen van een Zweedse bank (eventueel voor een wandrek te plaatsen en muziek met langzaam ritme toevoegen). Cooling down. Bijeenkomst 6: Informeren naar ervaringen bijeenkomst 5. Informeren resultaten activiteitendagboek (+inleveren). Warming up. • trainen aeroob uithoudingsvermogen: wandelen op 40-50% hartslagreserve, Borgscore 11-12, interval vorm 3 minuten arbeid, 3 minuten herstel (zeer langzaam blijven slenteren), puntenloop, vice-versa loop, treintje lopen in 2 tallen (van vergelijkbaar niveau). Instructie en oefenen in het gebruik van de Borgschaal hierbij. • trainen kracht: rondje van 8-10 oefeningen, 2 series, 8-10 herhalingen, 40% 1 RM.


61 / 68

trainen om botmineraaldichtheid te vergroten: oefenen traplopen (7 keer 3-5 treden) en op en afstappen van een Zweedse bank (eventueel voor een wandrek te plaatsen), eerste kennismaking met aerobics (zeer laag intensief qua tempo). Het laatste onderdeel bestaat uit zelfstandig wandelen in de oefenruimte van de fysiotherapeut, waarbij fysiotherapeut aanwezig is maar waarbij de deelnemer zelf de belasting in de gaten moet houden. Cooling down. Huiswerk meegeven: zelfstandig bewegen en hierbij gebruikmaken van de Borgschaal en activiteiten-dagboek invullen (dagelijks 5 x 3 minuten) wandelen. •

Week 3: 3 bijeenkomsten Bijeenkomst 7: Bespreken van ervaringen zelfstandig bewegen en bekijken activiteitendagboeken. Ingaan op ervaren drempels en barrières. Warming up. • trainen aeroob uithoudingsvermogen: wandelen op 50-60% hartslagreserve, Borgscore 12-13, interval vorm 3 minuten arbeid, 3 minuten herstel (zeer langzaam blijven slenteren) , eerste kennismaking met sport/spel onderdelen (geen contactsporten). • trainen kracht: rondje van 8-10 oefeningen, 2 series, 8-10 herhalingen, 40-50% 1 RM. • trainen om botmineraaldichtheid te vergroten: oefenen traplopen (10 keer 3-5 treden) en op en afstappen van een Zweedse bank (eventueel voor een wandrek te plaatsen), aerobics (wat intensiever, maar korte fragmenten ca. 10-15 seconde, afgewisseld met 2 minuten rust en uitleg), oefenen gebruik Borgschaal hierbij. Cooling down. Uitleg over wandelen, traplopen en fietsen in adl (wat wel, wat niet doen), wat past in het schema. Huiswerk meegeven (dagelijks 5 x 4 minuten) wandelen. Bijeenkomst 8: Bespreken van ervaringen zelfstandig bewegen en bekijken activiteitendagboeken. Warming up. • trainen aeroob uithoudingsvermogen: sport/spel onderdelen (geen contactsporten) op 50-60% hartslagreserve, Borgscore 12-13, interval vorm 4 minuten arbeid, 3 minuten herstel (zeer langzaam blijven slenteren). • trainen kracht: rondje van 8-10 oefeningen, 2 series, 8-10 herhalingen, 40-50% 1 RM. • trainen om botmineraaldichtheid te vergroten: oefenen traplopen (10 keer 3-5 treden) en op en afstappen van een Zweedse bank (eventueel voor een wandrek te plaatsen), aerobics (wat intensiever, maar korte fragmenten ca. 10-15 seconde, afgewisseld met 2 minuten rust en uitleg). Cooling down. Stappentellers uitdelen en instructie geven, huiswerk meegeven (dagelijks 5 x 5 minuten) wandelen. Bijeenkomst 9: Bespreken van ervaringen zelfstandig bewegen en bekijken activiteitendagboeken met gegevens stappentellers. Warming up.


62 / 68

Les bewegen op muziek (aerobics op zeer rustige muziek) op 50-60% hartslagreserve, Borgscore 12-13, interval vorm neem na elke nummer 3-4 minuten rust. Voeg ook korte intensievere stukjes toe, met zweefmoment (10 seconde arbeid, 2 minuten rust). • trainen kracht: rondje van 8-10 oefeningen, 2 series, 8-10 herhalingen, 50% 1 RM. Cooling down. Ingaan op zelfeffectiviteit, zelf uit te voeren oefeningen om botmineraaldichtheid te vergroten, laat deelnemers elkaar instrueren bij onderdelen als traplopen (in 2-tallen). Huiswerk meegeven (dagelijks 6 x 5 minuten) wandelen en één maal extra traplopen.


6

63 / 68

Literatuur AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Guidelines for exercise testing and prescription, Philadelphia, Lea & Febiger, 2002. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Exrcise management for persons with chronic diseases and disabilities (2nd edition), Durnstine JL, Moore GE (eds), Human Kinetics, Champaign, Illinois, 2003. ASIKAINEN TM, KUKKONEN-HARJULA K, MIILUNPALO S. Exercise for health for early postmenopausal women: a systematic review of randomised controlled trials. Sports Med 2004; 34:(11):753-78. BAUTMANS I, METS T. Musculaire veroudering en inflammatie. In: Marinus J, Dijkstra PU, Nijs J, van Wilgen CP, redactie. Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2006. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten, 2005. BONAIUTI D, CRANNEY A, IOVINE R, KEMPER HCG, NEGRINI S, ROBINSON VA, SHEA B, TUGWELL P, WELLS G. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women (Review). The Cochrane Library (Oxford) 2005;(3). BURGER H, DAELE van PL, GRASHUIS K, HOFMAN A, GROBBEE DE, SCHUTTE HE, BIRKENHAGER JC, POLS HA 1997. Vertebral deformities and functional impairment in men and women. J Bone Miner Res 1997; 12 (1): 152-157. CARTER ND, KHAN KM, PETIT MA, et al. Results of a 10 week community based strength and balance training programme to reduce fall risk factors: a randomised controlled trial in 65-75 year old women with osteoporosis. Br J Sports Med 2001; 35:(5):348-51. CARTER ND, KHAN KM, MCKAY HA, et al. Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ 2002; 167:(9):997-1004. CHENG S, SIPILA S, TAAFFE DR, et al. Change in bone mass distribution induced by hormone replacement therapy and high-impact physical exercise in post-menopausal women. Bone 2002; 31:(1):126-35. CHILIBECK PD, DAVISON KS, WHITING SJ, et al. The effect of strength training combined with bisphosphonate (etidronate) therapy on bone mineral, lean tissue, and fat mass in postmenopausal women. Can J Physiol Pharmacol 2002; 80:(10):941-50. CONNELLY DM. Resisted exercise training of institutionalised older adults for improved strength and functional mobility: review. Top Geriatr Rehabil 2000; 15(3):628. DOHERTY TJ. The influence of aging and sex on skeletal muscle mass and strength. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4, 503-508.


64 / 68

ELDERS PJM, LEUSINK GL, GRAAFMANS WC, BOLHUIS AP, SPOEL OP VAN DER, KEIMPEMA JC, BALEN JAM VAN, NHG Standaard Osteoporose, Huisarts Wet, 2005; 48 (11): 559-70. ENGLUND U, LITTBRAND H, SONDELL A, et al. A 1-year combined weightbearing training program is beneficial for bone mineral density and neuromuscular function in older women. Osteoporosis International 2005; . 16:(9):1117-23. FIATARONE SINGH MA. Exercise and Aging. Clin Geriatr Med 2004;20: 201-221. GEZONDHEIDSRAAD: Commissie osteoporose. Preventie van aan osteoporose gerelateerde fracturen. Den Haag: Gezondheidsraad, 1998; publicatienummer 1998/05. HILDEBRANDT VH, OOIJENDIJK WTM, STIGGELBOUT M, HOPMAN-ROCK M, Trendraport Bewegen en Gezondheid 2002/2003, TNO Kwaliteit van Leven, Hoofddorp/Leiden, 2004. HOPMAN-ROCK M, JONGERT MWA, VREEDE P DE, Kracht en functioneel trainen bij ouderen. In Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie 2007, Bohn Stafleu van Loghum (in voorbereiding), Houten, 2006. HORTOBÁGYI T, MIZELLE C, BEAM S, DEVITA P. Old adults perfom activities of daily living near their maximum capabilities. J. Gerontology: Medical Sciences, 2003; 58A(5):453-60. HUUSKONEN J, VAISANEN SB, KROGER H, et al. Regular physical exercise and bone mineral density: a four-year controlled randomized trial in middle-aged men. The DNASCO study. Osteoporos Int 2001; 12:(5):349-55. JADAD AR, MOORE RA, CARROLL D, JENKINSON C, REYNOLDS DJ, GAVAGHAN DJ, MCQUAY HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled clinical trials 1996; 17 (1): 1-12. KANIS JA. Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report, WHO Study Group. Osteoporosis Int, 1994; 4: 368-381. KELLEY GA, KELLEY KS, TRAN ZV. Exercise and bone mineral density in men: a meta-analysis. J Appl Physiol 2000; 88:(5):1730-6. KELLEY GA, KELLEY KS, TRAN ZV. Resistance training and bone mineral density in women: a meta-analysis of controlled trials. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2001; 2001 Jan; 80:(1):65-77. KELLEY GA, KELLEY KS, TRAN ZV. Exercise and lumbar spine bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analysis of individual patient data. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57:(9):M599-M604.


65 / 68

KELLEY GA, KELLEY KS. Efficacy of resistance exercise on lumbar spine and femoral neck bone mineral density in premenopausal women: a meta-analysis of individual patient data. J Womens Health (Larchmt ) 2004; 13:(3):293-300. KEMPER HCG. Meer bewegen voor sterkere botten. Geneeskunde en Sport, 2000; 35(4):8-15. KEMPER HCG. Mijn beweegrede(n). Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2004. KEMPER HCG, OOIJENDIJK WTM, De Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen, een update met bezinning over communicatie. In HILDEBRANDT VH, OOIJENDIJK WTM, STIGGELBOUT M, HOPMAN-ROCK M, Trendraport Bewegen en Gezondheid 2002/2003, TNO Kwaliteit van Leven, Hoofddorp/Leiden, 2004. KLIFT van der et al. The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner res 2002; 17: 1051-6. LAET CE de , HOUT BA van, POLS HA. Osteoporosis in the Netherlands; a burden of illness study. Institute for medical technology assesment, Rotterdam 1996. LINDEN AJ van der, CLAESSENS H eds. Leerboek orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID WELZIJN EN SPORT. Bewegen en gezondheid; naar een actief kabinetsbeleid ter vergroting van de gezondheid door en bij sport en beweging. Den Haag: VWS, 2001. MORREE JJ DE. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. 4e druk, Bohn, Stafleu van Loghum, Houten, 2001. MORREE JJ DE, JONGERT MWA, POEL G VAN DER, Inspanningsfysiologie Oefentherapie en training, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2006. NEVITT MC, ETTINGER B, BLACK DM, STONE K, JAMAL SA, ENSRUD K, SEGAL M, GENANT HK, CUMMINGS SR. The association of radiographically detected fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998; 128 (10): 793-800. POLLOCK ML, GAESSER GA, BUTCHER JD, DEPRÈS JP, DISHMA RK, FRANKLIN BA, GARBER CE. ACSM Poistion stand. The recommended quantity and Quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility in healthy adults, Med. Sci. Sports Exerc 1998: 30(6):975-91. POLS HAP et al, CBO richtlijn Osteoporose, tweede herziene uitgave. Alphen ad Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. PAPAIOANNOU A, ADACHI JD, WINEGARD K, et al. Efficacy of home-based exercise for improving quality of life among elderly women with symptomatic osteoporosis-related vertebral fractures. Osteoporos Int 2003; 14:(8):677-82.


66 / 68

RHODES EC, MARTIN AD, TAUNTON JE, et al. Effects of one year of resistance training on the relation between muscular strength and bone density in elderly women. Br J Sports Med 2000; 34:(1):18-22. SKELTON DA, GREIG CA, MALBUT KE. Effects of Resistance training on Strength, Power and selected functional abilities of woman aged 75 and older, J Am Geriatr Soc 1995; 43, 1081-1087. SLOBBE LCJ, KOMMER GJ, SMIT JM, MEERDING WJ, POLDER JJ. Kosten van ziekte in Nederland 2003, zorg voor euro’s – 1, RIVM, Bilthoven, 2004. SMITS-ENGELSMAN BCM, BEKKERING GE, HENDRIKS HJM. KNGF-richtlijn Osteoporose. Amersfoort: KNGF, 2001. TANAKA H, MONAHAN DK, SEALS DR, Age predicted maximal heart rate revisited. Journal of the American College of Cardiology, 20010, 37, 153-156. UUSI-RASI K, KANNUS P, CHENG S, et al. Effect of alendronate and exercise on bone and physical performance of postmenopausal women: a randomized controlled trial. Bone 2003; 33:(1):132-43. VANDERVOORT AA. Aging of the human neuromuscular system. Muscle Nerve 2002; 25, 17-25. VAINIONPAA A, KORPELAINEN R, LEPPALUOTO J, et al. Effects of high-impact exercise on bone mineral density: a randomized controlled trial in premenopausal women. Osteoporos Int 2005; 16:(2):191-7. VERHAAR HJJ et al. CBO Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, Utrecht, 2004. VOS JA, Ergometrie en trainingsbegeleiding, Nederlands Paramedisch instituut, Amersfoort, 2004. VREEDE PL, SAMSON MM, VAN MEETEREN NLU, et al. Functional tasks exercise versus resistance strength exercise to improve daily function in older women: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2005;53(1):2-10. WEERDESTEYN VGM, From the mechanisms of obstacle avoidance towards the prevention of falls, Academisch proefschrift, Nijmegen, 2005. WESTHOFF MH, LOOS S DE, MIEDEMA MC ET AL. (1998) Ontwikkeling van een krachttrainingprogramma voor ouderen ter versterking van de M. Quadriceps femoris. Ned T Fysiother 1998; 108(6):148-154. WILLMORE JH, COSTILL DL, Physiology of sport and exercise, Human Kinetics, Champaign, Illinois, 1999. WOLFF I, CROONENBOG JJ VAN, KEMPER HCG, KOSTENSE PJ, TWISK JWR. The effect of exercise training programs in the bone mass: a meta-analyse of punblished controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporoses Int 1999; 9(1):1-12.


67 / 68

YOUNG A. Exercise physiology in geriatric practice. Acta Med Scand Suppl. 1986; 711, 227-232.


68 / 68


Bijlage A | 1/4

A Aanbevelingen CBO-richtlijn Aanbevelingen met betrekking tot risicofactoren en case-finding 1. Het wordt aanbevolen om een botdichtheidsmeting te overwegen bij vrouwen van 50 jaar en ouder bij een doorgemaakte fractuur na de leeftijd van 50 jaar. 2. Het wordt aanbevolen om een botdichtheidsmeting te overwegen bij vrouwen van 60 jaar en ouder bij drie van de volgende risicofactoren en bij vrouwen van 70 jaar en ouder bij twee van de volgende risicofactoren: positieve familieanamnese, laag lichaamsgewicht en ernstige immobiliteit. 3. Het wordt aanbevolen om een botdichtheidsmeting te overwegen bij vrouwen met een wervelfractuur, ongeacht de leeftijd. 4. Een botdichtheidsmeting kan achterwege worden gelaten wanneer op basis van meerdere aanwezige risicofactoren cq. Doorgemaakte fracturen al tot behandeling van osteoporose is besloten. 5. Vrouwen met een osteoporotische wervelfractuur of heupfractuur onder het 50e levensjaar en mannen met een osteoporotische wervelfractuur of heupfractuur onder het 65e levensjaar dienen voor nadere evaluatie van de onderliggende oorzaak naar de tweede lijn te worden verwezen. Aanbevelingen botdensiometrie 6. De verschillende botmineraaldichtheidsmetingen kennen verschillende voor- en nadelen en het is niet mogelijk om op wetenschappelijke gronden voor een van de technieken een absolute voorkeur uit te spreken. DXA heeft om pragmatische redenen de voorkeur, gevolgd door QCT. 7. Indien er botdichtheidsmetingen noodzakelijk geacht worden voor de afweging van het fractuurrisico, adviseert de werkgroep bij vrouwen boven het 60e levensjaar de botdichtheid van de heup te meten. Bij vrouwen onder het 60e levensjaar wordt geadviseerd de botdichtheid van de wervelkolom te meten, mits er geen aanwijzingen zijn voor degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom. 8. Bij de interpretatie van een botdichtheidsmeting is een passende referentiepopulatie aan te bevelen, met name voor de heupmetingen wordt de NHANES III als referentiepopulatie aanbevolen. Tevens is meer uniformiteit in de scholing van DXA-personeel gewenst. Dit zou bereikt kunnen worden door het opzetten van een landelijke (na)scholingscursus. Hier ligt een rol voor wetenschappelijke verenigingen. 9. Vervolgmetingen met densiometrische apparatuur zijn zelden geïndiceerd. Aanbevolen wordt vervolgmetingen alleen te verrichten indien er, op grond van secundaire osteoporose of behandeling met bijvoorbeeld corticosteroïden, een significant botverlies te verwachten is en hieraan therapeutische consequenties worden verbonden. 10. Een botdichtheidsmeting bij vrouwen tot 70 jaar met een BMD T-score < -2,5 of bij vrouwen ouder dan 70 jaar met een BMB Z-score < -1,0 wijst op een verhoogd fractuurrisico. Het verdient aanbeveling bij deze vrouwen behandeling te overwegen, met name indien andere risicofactoren (zie case-finding) aanwezig zijn.


Bijlage A | 2/4

Aanbevelingen therapie Bewegen 11. Het verdient aanbeveling ter preventie van osteoporose lichaamsbeweging te adviseren. Gewichtsdragende lichaamsbeweging (wandelen, traplopen, springen en hardlopen) heeft een groter effect op de botmassa dan gewichtsondersteunende lichaamsbeweging (fietsen en zwemmen). 12. Lichaamsbeweging dient van jongs af aan te worden bevorderd en het hele verdere leven te worden volgehouden. Het verdient aanbeveling om de daling in de dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging vanaf de puberteit tegen te gaan door een jeugdbeleid dat zich richt op bevordering van een lichamelijk actieve leefstijl (veel en veelzijdig bewegen). 13. Op hogere leeftijd (75+) dienen maatregelen ter preventie van vallen en de gevolgen van vallen (bijvoorbeeld heupbeschermers) overwogen te worden. Calcium en vitamine D 14. Het verdient aanbeveling dat de voeding ten minste 1.000-1.200 mg calcium per dag bevat. Dit wordt bereikt indien, naast de basisvoeding, circa vier zuivelconsumpties (glazen melk of melkproducten of plakken kaas) per dag worden genuttigd. 15. Indien een calciuminneming van meer dan 500 mg met de voeding niet haalbaar is, dient een calciumsupplement te worden geadviseerd. 16. De werkgroep is van mening dat bij kinderen die minder dan de aanbevolen hoeveelheid calcium (1.000-1.200) innemen eerder extra calcium (tot de aanbevolen hoeveelheid) moet worden toegevoegd omdat de groei extra calcium vergt. 17. De werkgroep raadt extra calciuminneming boven de aanbevolen hoeveelheid (1.0001.200 mg calcium), tijdens de groeispurt, in de perimenopauzale periode en op oudere leeftijd in het algemeen niet aan, omdat er geen aanwijzingen zijn voor positieve effecten in de Nederlandse situatie. 18. Aanbevolen wordt de volgende patiënten in aanmerking te laten komen voor calciumsuppletie: • Personen die minder dan 1.000-1.200 mg calcium per dag via de voeding tot zich kunnen nemen en daarnaast corticosteroïden gebruiken (gedurende drie maanden of langer ≥ 7,5 mg per dag); • Personen met osteoporotische fracturen of personen die medicamenteus worden behandeld voor osteoporose. 19. Suppletie van vitamine D wordt aanbevolen bij personen die niet in de buitenlucht komen. Geslachtshormonen, bisfosfonaten en fluoride 20. Indien medicamenteuze behandeling van osteoporose in de eerste jaren na de menopauze is aangewezen, behoort het gebruik van oestrogenen, tibolone en raloxifene tot de mogelijkheden. 21. Het verdient aanbeveling om bij postmenopauzale vrouwen met een of meer osteoporotische wervelfracturen of een verhoogd risico en een T-score < -2,5 te starten met behandeling met een bisfosfonaat ter vermindering van het risico op een nieuwe osteoporotische fractuur. Het is aan te bevelen om bisfosfonaten niet langer dan vijf jaar voor te schrijven.


Bijlage A | 3/4

22. Het verdient aanbeveling om bij mannen met een ernstige osteoporose (wervelfractuur en een BMD T-score < -2,5) te starten met een behandeling met een bisfosfonaat. 23. Het voorschrijven van fluoride in de eerste lijn wordt afgeraden. Indien in de tweede lijn toch overwogen wordt fluoride voor te schrijven is monofluorfosfonaat het preparaat van eerste keuze. Aanbevelingen corticosteroïden en osteoporose 24. Artsen die patiënten orale corticosteroïden voorschrijven en vermoeden dat dit gedurende een langere periode gebruikt zal worden, dienen gelijktijdig aanvullende maatregelen (lichaamsbeweging, calcium, medicatie) ter preventie van osteoporose te overwegen. 25. Het verdient aanbeveling om bij alle patiënten die behandeld gaan worden met ≥ 15 mg prednisolon (equivalent) en bij wie verwacht mag worden dat deze behandeling langer zal duren dan drie maanden, zo snel mogelijk te starten met een behandeling met een bisfosfonaat. 26. Het verdient aanbeveling om bij postmenopauzale vrouwen en oudere mannen (ouder dan 70 jaar) die behandeld gaan worden met ≥ 7,5 mg prednisolon (equivalent) en bij verwacht mag worden dat deze behandeling langer zal duren dan drie maanden, zo snel mogelijk te starten met een behandeling met een bisfosfonaat. 27. Het verdient aanbeveling om bij de overige patiënten die langdurig (> 3 maanden) behandeld gaan worden met ≥ 7,5 mg predisolonequivalent de BMD te meten. Patiënten die een BMD hebben met een Z-score < -1 of een T-score < -2,5 komen in aanmerking voor een behandeling met een bisfosfonaat. 28. Het verdient aanbeveling de behandeling met bisfosfonaten te continueren zolang de behandeling met prednison voortduurt. Na het stoppen van het corticosteroïd gebruik kan ook de behandeling met bisfosfonaten worden gestaakt, tenzij nog sprake is van een verhoogd risicoprofiel.


Bijlage A | 4/4


B Overzicht geïncludeerde reviews

Bijlage B | 1/1

Bijlage B | 1/5

Uitkomstmaten

ter verbetering van aan gezondheid

combinatie dan bij alleen wandelen

koolhydraten metabolisme

krachttraining BMD verbeterde in meeste studies of aan

m.b.v. zandzakjes of met/zonder

trainingsapparaten in 15 studies.

studies.

BMC, spierkracht verbeterden in meeste

BMD (vooral langere programma’s),

Krachttraining

werd voorkomen.

leeftijd gerelateerde afname in BMD

Combinatie diverse aërobe trainingen +

19 studies voor en krachttraining

4. krachtraining. Wandelen kwam in

Grotere positieve veranderingen bij een

aërobe trainingen

bloeddruk en vet- en

Combinatie van diverse vormen van

lenigheid, houdingscontrole,

krachtoefeningen.

studies)

spieruithoudingsvermogen,

aërobe en krachttraining

Positieve veranderingen in BMD (2

BMC, spierkracht,

aëroob uithoudingsvermogen,

Wandelen

lichaamssamenstelling, BMD,

Merendeel 80% van 1 RM mbt

VO2max mbt aërobe vormen;

I: Variërend van 40-75% van de

F: Variërend van 2-6 keer/week

weken.

Minimaal 8

trainingsvormen 3. combinatie

1.wandelen 2. combinatie van aërobe

gerelateerde fitheid (28 RCT’s):

Allerlei soorten bewegingsvormen

al. (2004)

Korte termijn

Frequentie & Intensiteit

Type activiteit

Duur

Uitkomsten

Kenmerken bewegingsinterventie

Asikainen et

Studie

Tabel B1 Beschrijving van een review waarin het effect van bewegingsinterventies is onderzocht op de botmassa en overige uitkomstmaten bij een populatie bestaand uit gezonde mensen én mensen met o.a. osteoporose


Bijlage B | 2/5

12 maanden (n=9), minder dan drie jaar (n=7)

wandelen, 1 gewichtsdragende flexie

benen) gericht op het verbeteren van

de aërobe capaciteit of zowel de

aërobe capaciteit als de spierkracht.

I: Niet beschreven

maanden (n=2),

(18 RCT’s: 9 aerobic, 4 kracht, 3 2. Aantal fracturen

1. BMD (% verandering per jaar)

F: 2-3 keer/week

Minder dan 12

Bewegingsprogramma’s

(2005)

Ad 2. geen (preventief) effect gevonden

(0,21-1,64)] beide p<0,05.

0,03-2,65)} en BMD heup ES 0,92 [95%

Effectief op BMD wervelkolom ES 1,31(-

Wandelen of dagelijkse activiteiten

(-3,21-2,65)].

[95% (-8,5-1,67)] of pols ES -0,28 [95%

en geen effect op BMD heup ES 0,41

wervelkolom ES 2,50 [95% (0,44-4,57)

significante toename in BMD

Kracht

0,7 [95% (-1,18-1,03)].

BMD heup geen significant verschil ES -

BMD pols ES 1,22 [95% (0,71-0,74)];

wervels ES 0,83 [95% (0,08-1,58)] en

significante toename in BMD lumbale

Aerobic exercise

Ad 1.

Korte termijn

Uitkomstmaten


Type activiteit

Duur

Uitkomsten


Bonaiuti et al.

Studie

Tabel B2 Beschrijving reviews (n=5), waarin het effect van bewegingsinterventies is onderzocht op de botmassa en overige uitkomstmaten bij een gezonde populatie


extremiteit (leg press, squat, leg curl,

(2004)

(2001)

Kelley et al.

gewichtsdragende component

(2002)

Krachttraining

29 studies (18 RCT’s en 11 CT’s).

training (n=2), krachttraining (n=2).

(n=13), niet-gewichtsdragende

7 RCT’s en 6 CT’s: Training met een

Kelley et al.

standing calf raise)

Krachttraining (3 studies): onderste

Kelley et al.


weken

Tenminste 16

104 weken.

Variërend van 24-

52 weken

Variërend van 18-

I: Merendeel 70-80% van 1 RM

F: Merendeel 2-3 keer/week

Variërend van 50-80% van 1 RM

hartslag-reserve

I: Variërend van 60-80% van

F: 2-3 keer/week

1 RM

I: Variërend van 60% tot 80% van

sets van 6-10 herhalingen

Variërend van 2 sets met 20 tot 6

F: Variërend van 3-5 keer/week

3. BMD pols

2. BMD femur

1. BMD lumbale wervelkolom


2. BMD femur


ES 0,30 [95% (0,13-0,48)].

significante toename in BMD van de pols

Ad3. Bij totale groep vrouwen

femur bij totale groep vrouwen

Ad2. Geen significant effect op BMD

(0,11-0,38)]

lumbale wervelkolom ES 0,24 [95%

significante toename in BMD van de

Ad 1. Bij totale groep vrouwen

+1%, C –1%).

BMD van de lumbale wervelkolom (E

afnam in de tijd. Een winst van 2% in de

controle groep waar de BMD significant

significant toenam in de tijd en de

de experimentele groep waar de BMD

Ad 1. Significant verschil (p<0,05) tussen

Ad 2. Geen significant verschil gevonden

Ad 1. Geen significant verschil gevonden

Bijlage B | 3/5

Diverse bewegingsinterventies (o.a

(2000)

krachten duurtraining).

krachttraining, roeien, hardlopen,

8 studies (2 RCT’s en 6 CT’s).

Kelley et al


weken

Tenminste 16

hartfrequentie.

RM. 65-75% maximum

I: Variërend van 50-80% van 1

F: Merendeel 2-3 keer/week lichaam, pols)

wervelkolom, femur, gehele

1. Diverse BMD (lumbale

jaar.

controlegroep) bij mannen ouder dan 31

experimentele groep en – 0,5%

gevonden in de BMD (2,1%

significante toename van ~ 2,6%

werden tijdens de oefeningen werd een

BMD van botten die specifiek getraind

Ad 1. Wanneer gekeken werd naar de

Bijlage B | 4/5

TNO-rapport | KvL/B&G 2007.045 Bijlage B | 5/5


C Overzicht geïncludeerde RCT’s

Bijlage C | 1/1

Bijlage C | 1/5

opgebouwd

gehele lichaam werd getraind),

significante verbetering van 6,3% gevonden van de dynamische balans in de

3. Knie extensie kracht 4. Kwaliteit van Leven

groter in de experimentele dan de

verbetering in dynamische balans 4,9%

activiteit en oestrogeengebruik, was de

Ad 2. Na correctie voor leeftijd, fysieke

(houding, balans, manier van lopen,

artritis werd een positieve maar niet 2. Dynamische balans

I: Gewichtjes van 1 tot 2 kg

geen aërobe component.

gericht op voorkomen van vallen

2001) *

experimentele groep.

bewegingsprogramma (kracht)

(2002 en

1. Statische balans

Ad 1. Na correctie voor RA en osteo-

maanden.

Ad 3. Geen effect op BMD na 12

resultaten van de Timed Up and Go test.

(p<0,05) maar geen verschil in de

experimentele groep na 12 maanden

een significant groter effect zien in de

Ad 2. Resultaten van de balans test lieten

Impact Profile

tussen de groepen in resultaten Sickness

tijd/dagbesteding’ p=0,03. Geen verschil

F: 2 keer/week, 40 minuten

en femur

p=0,003; ‘emoties’ p=0,01; ‘vrije

maanden op de schalen ‘symptomen’

Ad 1. Kwaliteit van leven verbeterde na 6

coördinatie, heup/romp stabilisatie),

Osteofit: community-based

Carter et al.

wervelfractuur

een aan osteoporose gerelateerde

kwaliteit van leven van mensen met

20 weken

I: Weerstand werd geleidelijk

aërobe activiteiten zoals wandelen,

gericht op het verbeteren van de

2. Functionele maten

(rekoefeningen, kracht training , 3. BMD lumbale wervelkolom

1. Kwaliteit van Leven

F: 3 keer/week, 60 minuten per dag

Thuis bewegingsoefenprogramma

et al. (2003) *

6 maanden

Uitkomsten Uitkomstmaten

Korte termijn


Type activiteit

Duur


Papaioannou

Studie

Tabel C1 Beschrijving van RCT studies, waarin het effect van bewegingsinterventies werd onderzocht op de botmassa en overige uitkomstmaten bij een populatie met osteoporose


Ad 4. Geen verschil gevonden

de controlegroep (p<0,05).

12,9% groter in de experimentele dan in

was de verbetering in knie extensie kracht

cognitieve status en aantal fracturen ooit,

Ad 3. Na correctie voor fysieke activiteit,

controlegroep (p<0,05).

Bijlage C | 2/5

(T=12 mnd) was er in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep een significant verschil in: Femur hals BMD (1,1% vs –0,4%; p=0,003), trochanter major BMD (0,8%

trochanter, wervelkolom, arm.

warming-up, 40 minuten highimpact, 10 minuten coolingdown/rekoefeningen I: Elke 2 maanden werd het programma aangepast (hogere

onder supervisie fysiotherapeut

(steps, stampen, springen, hardlopen,

wandelen) + aanvullend

thuisoefenprogramma

al. (2005)

Ad 1. Na afronding van de interventie

Progressieve high-impact oefeningen

Vainionpää et

1. Diverse BMD: femur, inter-

intensief) F: 3 keer/week, 10 minuten

12 maanden

BMD volume.

corresponderend met 40-60% van de VO2max (laag tot matig

leeftijd gerelateerd verlies van BMD of

I: Individueel bepaald

oefeningen

jaar) werd geen verschil gevonden in aan

daarna 5 keer/week

laag tot matig intensieve aërobe

al. (2001)

Ad1. Na afronding van de studie (T=4

F: 3 keer/week eerste 3 maanden,

1. BMD en BMD volume

4 jaar

Progressief trainingsprogramma:

Uitkomsten Korte termijn

Uitkomstmaten


Type activiteit

Duur


Huuskonen et

Studie

Tabel C2 Beschrijving van RCT studies, waarin het effect van bewegingsinterventies werd onderzocht op de botmassa en overige uitkomstmaten bij een gezonde populatie


wandelsnelheid (11,4%, p<0,001) en isometrische grijpkracht (9,9%, p<0,05) vergeleken met de controlegroep.

2. grijpkracht 3. maximale wandel snelheid 4. BMC 5. knie extensie kracht

I: Intensiteit werd geleidelijk aan opgebouwd

coördinatie)

krachtoefeningen, 45 minuten aërobe oefeningen I: 60%-90% van max HR behaald

krachten aërobe oefeningen

(loopband, fietsergometer, stepper)

(2005)

tijdens baseline test

warming-up, zeven

Oefenprogramma onder supervisie:

Stewart et al.

F: 3 keer/week, rekoefeningen als

in de BMD van de ward’s triangle (8,4%, p<0,01), een verbeterde maximale

wards triangle)

down, rekoefeningen en relaxatie.

oefeningen (aëroob, kracht, balans,

6 maanden

interventiegroep een significante toename

wervelkolom, femur, trochanter,

oefeningen, 11 minuten cooling

supervisie fysiotherapeut. Mix van

(T=6 mnd) werd er geen verschil in de diverse BMD uitkomstmaten gevonden tussen de interventie en controlegroep bij de mannen. Wel bleek dat een toename in

uithoudingsvermogen: VO2max, spierkracht. 2. Lichaamssamenstelling: o.a BMD

vetvrije massa.

met de grootste toename in kracht en

BMD waarschijnlijker was bij mannen

Ad1 en 2. Na afronding van de interventie

1. maximaal aëroob

gevonden.

Ad 4 t/m 5 geen significant verschil

interventie (T=12 mnd) was er in de

lichaam, armen, lumbale

6. Berg Balance schaal

Ad1 t/m3. Na afronding van de

1. Diverse BMD (gehele

F: 2 keer/week, 10 minuten warming up, 27 minuten diverse

gewichtdragende component onder

12 maanden

Trainingsprogramma met

arm.

totale lumbale BMD of L2-L4 of distale

Geen significant verschil in:

(2,2% vs –0,4%; p=0,002).

(0,1% vs –0,3%; p=0,006), L1 BMD

vs –0,2%; p=0,029), totale femur BMD

(2005)

sprongen, veeleisender)

Bijlage C | 3/5

Englund et al.


geleidelijk aan opgevoerd

extension, leg press)

proximale tibia significant te verschillen tussen de experimentele en controlegroep

minuten warming-up en tot slot rekoefeningen.

onder supervisie: touwtje springen,

drop jumping, hopping, bounding,

leaping + krachtoefeningen

van botmassa in de proximale tibia bij de interventiegroep.

circuitvorm: touwtje springen,

hopping, drop jumping, kracht

Bewegingsprogramma met

1. BMC en geometrische

I: 75% van 1 RM

onder supervisie, laatste 9 maanden

F: 3 keer/week, 15 minuten

herhalingen).

hamstrings curl. Eerste 3 maanden

12 maanden

circuittraining (3 sets van 8

extension, quadriceps curl,

Uusi-Rasi et

spierkracht gevonden als gevolg van de

leg press, biceps curl, triceps

in faciliteit dichtbij huis

mnd) werd een significante toename in 2. BMD en BMC

minuten rekken), 40 minuten

op grote spiergroepen: chest press,

(2000)

Ad1. Geen effect op de botmassa van de

in de controlegroep afnam.

de BMD in de interventiegroep toenam en

gevonden in BMD maar wel een trend dat

Ad2. Er werd geen significant verschil

krachttraining.

Ad1. Na afloop van de interventie (T=12

1. Dynamische spierkracht benen

F: 3 keer/week, 20 minuten warming-up (10 min fietsen, 10

Krachttraining in circuitvorm gericht

Rhodes et al.

oefeningen voor buik en lage rug.

(p=0,018 en 0,039), duidend op behoud

Thuisoefenprogramma ook in

12 maanden

maanden) bleek de Imax en Ipolar van de

keer/week (thuis), elke sessie 10

High-impact oefeningen in circuit

(2002)

Ad 1. Na afloop van de interventie (T=12

controlegroep.

(afname) in de beweeggroep t.o.v. de

vetvrije massa (toename) en vetmassa

gevonden voor spierkracht (toename),

Ad2. Wel werd een positief effect

Cheng et al.

1. Bone mass distribution

2. vetvrije en vetmassa

I: 70% van 1 RM vervolgens

abduction, knee flexion, knee

F: 2 keer/week (supervisie), 4

en BMC gehele lichaam

diverse fitnessapparaten.

hip extension, flexion, adduction,

12 maanden

ward’s triangle, gehele lichaam)

sets van 8-10 herhalingen op

uitkomstmaten.

werd er geen effect gevonden van bewegen op de diverse BMD

heup, femoral neck, trochanter,

warming up (fietsen, rekken), 2

lattisimus dorsi pull down, shoulder

press, biceps curl, back extension,

al. (2002)

Ad1. Na afloop interventie (T=12 mnd)

Krachttraining (bench press,

Chilibeck et

1. Diverse BMD (wervelkolom,

12 maanden

Bijlage C | 4/5

F: 3 keer/ week, 5 minuten


al. (2003)

een verbeterde spierkracht in de benen,

grijpkracht, VO2max

I: Progressief, stephoogte werd

uithoudingsvermogen.

dynamische balans en

Ad 2. De springoefeningen zorgden voor

verhoogd van 10 naar 25 cm.

de distale tibia.

extensiekracht, dynamische

2. fysieke uitkomstmaten: been balans, ‘postural sway’,

en rek- en non-impact oefeningen.

wervelkolom of femur. Wel effect op de botsterkte en botcortex (werd dikker) van

botstructuur

minuten cooling down

springoefeningen, 15 minuten rek-

Bijlage C | 5/4

en non-impact oefeningen, 10

warming-up, 20 minuten

springoefeningen (afwisselend

gewichtsdragende of aëroob (steps))



Bijlage D | 1/2

D Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) Vragen: 1. Is er ooit door een arts geconstateerd dat u last van hart- en vaatziekten heeft en dat u alleen lichamelijke activiteit op advies van een arts moet uitvoeren? 2. Heeft u pijn op de borst tijdens lichamelijke activiteit? 3. Heeft u in de afgelopen maand last gehad van pijn op de borst in rust? 4. Verliest u uw balans als gevolg van duizeligheid of verliest u het bewustzijn wel eens? 5. Heeft u bot- of gewrichtsaandoeningen heeft zoals artrose, artritis of reuma die verergeren door inspanning? 6. Gebruikt u momenteel medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven (bijvoorbeeld plaspillen) in verband met uw bloeddruk of voor uw hart? 7. Is er een goede reden die nog niet genoemd is waardoor u niet mee zou kunnen doen aan een activiteiten programma? Als iemand een of meer vragen met ja beantwoordt, moet de lichamelijke inspanning of de test uitgesteld worden. Medische controle toestemming is dan nodig. In principe zijn voor alle mensen met een chronische aandoening medische toestemming en een maximale of symptoom gelimiteerde inspanningstest, uitgevoerd door een medisch specialist of (sport)arts noodzakelijk.


Bijlage D | 2/2


Bijlage E | 1/2

E Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) Instructie: Selecteer de voor u 3 belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Belangrijk zijn activiteiten die u veel moeite kosten met uitvoeren, die u regelmatig moet doen en die u graag weer beter wil kunnen uitvoeren. Zet de klachten in volgorde van belangrijkheid. De fysieke activiteiten waar ik de meeste moeite mee heb om ze uit te voeren en die ik graag veranderd wil zien zijn, in volgorde van belangrijkheid (1 is de allerbelangrijkste): 1. …………………………. 2. …………………………. 3. …………………………. Geef voor elk van deze 3 klachten aan hoeveel moeite het kost om de genoemde activiteit uit te voeren. Doe dit door een verticaal streepje te zetten op de horizontale lijnen. Het linker uiteinde van de lijn is gedefinieerd als “geen enkele moeite” en het rechter gedeelte betekent “onmogelijk”. Voorbeeld hoe in te vullen. Probleem : wandelen Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u veel moeite. Geen enkele Moeite

onmogelijk

Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite. Geen enkele Moeite

onmogelijk

Probleem 1 :………………………………. Hoeveel moeite kostte het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Geen enkele Moeite

onmogelijk


onmogelijk


Bijlage E | 2/2


onmogelijk


Bijlage F | 1/4

F Testprotocol 6 minuten wandeltest Het is onmogelijk om één test te adviseren die voor alle mensen met chronische aandoeningen geschikt is. In dit document staat een test beschreven die voor veel van deze mensen bruikbaar is mits aan de vereiste voorwaarden is voldaan (zie beneden)*. Eigenschap:

aëroob uithoudingsvermogen

Doelgroep:

chronisch zieken met een voldoende belastbaarheid (bewegingsapparaat en cardiaal) om een inspanningstest te kunnen ondergaan met toestemming van de behandelend arts, medisch specialist.

Materiaal:

stopwatch, 2 pylonen, meetlint van tenminste 10 m, scoreformulieren, potlood, onderleggers, calamiteitenplan, telefoon;

Accommodatie: oefenzaal of gang van tenminste 20 meter lengte en 1,25 m breedte, de ruimte moet beschikken over een geschikte vloer (licht verend, geen hoogpolig tapijt, niet te glad i.v.m. gevaar voor uitglijden); De accommodatie moet goed bereikbaar zijn voor een ambulance, er moet een telefoon aanwezig zijn. Parameters:

De loopafstand uitgedrukt in meters die maximaal kan worden gelopen in 6 minuten.

Instructie aan de testleider: Deelname aan de test voor mensen met chronische aandoeningen is uitsluitend toegestaan indien de behandelend arts geen bezwaar heeft tegen het uitvoeren van submaximale belastingen. Informeer voorafgaand aan de test bij de deelnemer hoe deze zich voelt en of er in de afgelopen weken bijzondere omstandigheden of complicaties zijn opgetreden. Informeer of de deelnemer evenwichtsproblemen heeft en of deze in het afgelopen jaar meer dan eens gevallen is. Maak duidelijk aan de deelnemer dat deze tijdens de warming up en tijdens de test verschijnselen van overbelasting en/of klachten altijd moet melden. Geef aan dat de deelnemer op elk gewenst moment de test kan stoppen, maar dat het, indien mogelijk, verstandig is om niet abrupt de inspanning te stoppen; dat het vaak beter is om op een laag niveau de belasting voort te zetten. Ook tekenen van duizeligheid of misselijkheid, buiten adem raken dienen gemeld te worden. Doe voorafgaand aan de test een warming up van 6 minuten. Geef duidelijk aan dat de warming up net zo lang duurt als de test. Elke minuut wordt aan de deelnemer een signaal gegeven. Hierdoor leert de deelnemer de krachten beter te verdelen tijdens de wandeltest. Bouw de belasting zeer geleidelijk op. Begin bij matig belastbare mensen (maximale belastbaarheid < 8 MET’s, te beoordelen aan de hand van de MET’s tabel) met een chronische aandoening met wandelen op een laag tempo bv:


Bijlage F | 2/4

2 min wandelen met een snelheid van 2 km per uur (=36 sec per 20 m) 2 min wandelen met een snelheid van 2.5 km per uur 2 min wandelen met een snelheid van 3 km per uur. Het is de bedoeling dat de deelnemer tijdens de 6 minuten wandeltest een zo groot mogelijke afstand wandelend aflegt zonder de gezondheid in gevaar te brengen. Indien u gebruik maakt van een parcours van 20 m. zet dan 2 pylonen op een afstand van 19 meter uit elkaar. De deelnemer loopt met een boog (buitenom) de pylonen heen en legt zo telkens afstanden van 20 m af. Turf het aantal trajecten van 20 m dat de deelnemer binnen 6 minuten aflegt. Het aantal afgelegde trajecten maal tien geeft de in 6 minuten afgelegde loopafstand. Men kan aan mensen die ervaring hebben met de Borgschaal aangegeven dat de belasting tijdens de 6 minuten wandeltest maximaal op een Borgscore 16-17 mag liggen (op een schaal van 6-20). Bij mensen die bij een medisch specialist of bij een sportarts een maximale of symptom-limited inspanningstest hebben uitgevoerd en op de hoogte zijn van de maximale hartfrequentie kan men als bovengrens aanhouden 75-80% van de maximale hartfrequentie (bereikt tijdens deze test). De laatst genoemde resultaten zijn alleen bruikbaar voor patiënten die medicatie gebruiken, die de hartfrequentie beïnvloedt, als de inspanningsproef is uitgevoerd onder gebruik van de medicatie (die momenteel gebruikt wordt). Wees tijdens het uitvoeren van zowel de warming up als van de test continue alert op verschijnselen van overbelasting. Na afloop van de test moeten de deelnemers enkele minuten in een laag tempo ”uitwandelen”. Houd de deelnemer ook na het stoppen van de inspanning goed in de gaten, zelfs als deze zich terugtrekt of naar het toilet gaat. De onderstaande instructie is bedoeld voor mensen die aan de test gaan deelnemen. Voorafgaand aan deze instructie moet u als testleider beslissen of iemand voor testdeelname in aanmerking kan komen. Informeer voorafgaand aan de warming up en de test naar complicaties en hoe de deelnemer zich vandaag voelt. Natuurlijk gelden de gebruikelijk contra-indicaties voor het uitvoeren van inspanningstesten ook voor mensen met chronische aandoeningen (koorts, acute klachten en blessures aan het bewegingsapparaat etc.). Instructie aan de deelnemers: Allereerst gaat u een warming up doen van 6 minuten. Tijdens deze 6 minuten begint u te wandelen in een zeer rustig tempo. Na twee minuten wordt de loopsnelheid licht verhoogd en na 4 minuten gebeurt dit opnieuw. Vervolgens is het de bedoeling dat u gedurende 6 minuten een wandeltest gaat uitvoeren. In het totaal wandelt u dan 12 minuten. Tijdens de wandeltest is het de bedoeling dat u zover mogelijk wandelt (in 6 minuten) zonder de eigen gezondheid in gevaar te brengen. Tijdens de test wordt genoteerd hoe vaak u het, door 2 pylonen aangegeven, traject van 20 meter aflegt. Loop in een boogje buiten de pylonen om, maak geen scherpe bochten. Begin niet te snel. Begin liever iets te rustig, eventueel kunt u aan het einde van de test (in de laatste 2 minuten) altijd het tempo nog iets verhogen. Indien u klachten krijgt, verlaag dan de belasting, wandel op een laag tempo door (indien mogelijk) en waarschuw de testleider. Meld het ook als u tekenen krijgt van duizeligheid, misselijkheid, buiten adem raken of van een onregelmatige hartslag. U kunt de belasting zowel tijdens de warming up als tijdens de test op elk moment stoppen.


Bijlage F | 3/4

Na afloop van de wandeltest geven wij een signaal, waarna u nog enkele minuten op een laag tempo kan ”uitwandelen”. Interpretatie van de meetresultaten: De in 6 minuten gelopen afstand wordt geregistreerd. Op grond van de afgelegde afstand kan een schatting worden gemaakt van de maximale zuurstofopname met behulp van de volgende formule (ACSM, 2001) VO2max = (d x 0,0208) + 3.5 waarin: VO2max is de geschatte maximale zuurstofopname in ml.kg-1.min-1 d is de tijdens de test in 6 minuten afgelegde afstand in meters De aldus geschatte maximale zuurstofopname kan vergeleken worden met representatieve referentietabellen voor mensen met een chronische aandoening. Bij mensen met perifere beperkingen van het prestatievermogen, zoals ernstige gewrichtsklachten of perifeer arterieel vaatlijden kan een inspanningstest (en dus ook de 6 minuten wandeltest) mogelijk geen goed beeld geven van het aëroob uithoudingsvermogen. Realiseer u ook dat een inspanningstest uitgevoerd bij chronisch zieken, die gedurende lange tijd inactief geweest zijn of angst hebben om te bewegen, niet tot betrouwbare testresultaten zal leiden. Door de gevonden schatting van de VO2max te delen door 3.5 kan men een schatting krijgen van het maximale duuruithoudingsvermogen in MET’s. Testvoorwaarden: De deelnemer moet van tevoren duidelijke informatie krijgen over de test. Hierin wordt aangegeven dat er een wandeltest wordt uitgevoerd die 6 minuten duurt. Voorafgaand aan de test wordt een warming up gedaan die eveneens 6 minuten duurt. De wandeltest wordt uitgevoerd om een indicatie te krijgen van het duuruithoudingsvermogen. Het is verstandig om tijdens het uitvoeren van de test sportkleding en sportschoenen te dragen, of in ieder geval kleding en schoeisel waarin de deelnemer comfortabel kan bewegen en niet gehinderd wordt. Indien de deelnemer zich op de dag van de test of in de dagen voorafgaand aan de test niet goed voelt of gevoeld heeft dan kan de deelnemer niet aan de test deelnemen. Indien er in de afgelopen periode complicaties zijn opgetreden of indien de deelnemer klachten heeft dan moeten deze gemeld worden aan de testleider. Ook is het goed als de deelnemer het meldt als deze zich angstig voelt of bang is om zich in te spannen. De deelnemer mag alleen aan de test meedoen als er een medische screening heeft plaatsgevonden conform protocol ACSM (2001). Bij afname van de screeningsvragenlijst voorafgaand aan het bezoek kan bij gebleken problemen door de testleider aan de deelnemer worden aangegeven dat toestemming van de behandelend arts vereist is. De deelnemer moet informatie over bijzonderheden, complicaties en medicatie bij de afname van de test mee brengen en kenbaar maken aan de testleider. De temperatuur in de testruimte dient 16-24 ° C te bedragen. De luchtvochtigheid dient 40-70% te bedragen. De testruimte moet goed geventileerd zijn. De gebruikte test apparatuur moet goed geijkt en onderhouden zijn. De testafnemer moet goed geschoold zijn in het begeleiden van chronisch zieken (ook reanimatie).


Bijlage F | 4/4

Er moet een goed calamiteitenplan zijn, de accommodatie moet goed en snel bereikbaar zijn voor ambulances; De testleider moet voldoende geschoold zijn in het afnemen van de testen, het begeleiden van bewegingsactiviteiten voor chronisch zieken, EHBSO en reanimatie (inclusief herhalingslessen). De testleider moet voldoende verzekerd zijn (voor aansprakelijkheid) voor het afnemen van inspanningstesten bij chronisch zieken.


Bijlage G | 1/2

G Protocol van de 1 RM schattingstest aan de hand van het (≥) 10 RM 1.

Kies een oefening;

2.

Doe een warming up,

3.

Oefen de juiste technische uitvoering van de oefening;

4.

Bepaal een begin gewicht, laat de deelnemer zoveel mogelijk herhalingen uitvoeren zo mogelijk met behoud van een goede techniek. Het begin gewicht (in kg) noemen we Y; NB: Kies het begin gewicht niet te hoog en in ieder geval zodanig dat de deelnemer tenminste 10 herhalingen kan volbrengen. Doe van te voren een adequate warming up.

5.

6.

Zoek in de tabel 1 het bijbehorende percentage op. Door overlap van het aantal herhalingen kunnen er meerdere mogelijkheden zijn. Dit percentage noemen Z. Bereken met behulp van de formule het 1 herhalingsmaximum ( 1 RM) Formule: 1 RM = 100 / Z x Y waarin: Y = het begingewicht in kg Z = het gevonden percentage in tabel 1

7.

Realiseer je dat het een schatting is.

Tabel : Het aantal herhalingen bij een bepaald belastingspercentage, RM betekent Repetitie Maximum ofwel het herhalingsmaximum Belastingspercentage % RM:

Aantal herhalingen:

100

%

1

95

%

2-3

90

%

3–4

85

%

4- 6

80

%

6- 9

75

%

7 – 11

70

%

9 – 15

65

%

12 – 18

60

%

16 – 22

55

%

20 – 25

50

%

24 – 28

45

%

30 – 36

40

%

34 – 40

NB Bij chronisch zieken en ouderen wordt het 1 herhalingsmaximum nooit rechtstreeks bepaald omdat hierbij het risico op blessures te groot is (pollock et al, 1991).


Bijlage G | 2/2

Het 1 RM kan afgeleid worden uit het 10 RM. Het 10 RM kan veilig bepaald worden met bovenstaand protocol.


Bijlage 0 | 1/3

H Calamiteitenplan (eigendom HIB, KNGF moet met HIB overleggen over gebruiksrechten nieuwste versie, waarin gebruik AED en de mogelijk de nieuwe reanimatierichtlijnen beschreven zijn) ACTIE:

PERSONEN:

ATTRIBUTEN BIJZONDERHEDEN:

REANIMEREN

1.

EHBO-TAS

2. 3. ASSISTENTIE

1.

EHBO TAS BRENGEN

2. AMBULANCE BELLEN

112 BELLEN MET MELDING: WE ZITTEN HIER MET EEN SPORTGROEP EEN DEELNEMER IS ONWEL GEWORDEN WE ZIJN GESTART MET REANIMEREN LOCATIE: IK BEN IN (adres)……………… IN DE GEMEENTE (plaats) …….. BIJ ………………… WACHT IEMAND VAN ONS DE AMBULANCE OP ONS TERUGBELNUMMER IS …………………………

BEGELEIDEN

APART GAAN STAAN

SPORTGROEP: OPWACHTEN AMBULANCE: MEE MET AMBULANCE: INLICHTEN FAMILIE:

GEBRUIK GEGEVENS PRESENTIELIJST


Bijlage 0 | 2/3

Aandachtspunten bij het calamiteitenplan: Het calamiteitenplan is een goede leidraad bij het handelen in geval van nood. Het geeft een samenvatting van een aantal essentiële handelingen weer. Maak vooraf een goede taakverdeling. Vermeld duidelijk wie welke taak op zich neemt. Instrueer niet alleen de begeleiders, maar ook de deelnemers hoe te handelen bij noodgevallen. Tijdens het bellen met de hulpdiensten zijn enkele punten nog van belang. Bel zo snel mogelijk 112. Zorg ervoor van te voren een goede meldtekst te hebben opgesteld. Zet deze op papier. Vraag direct naar een ambulance. Indien met een mobiele telefoon wordt gebeld, dan wordt u doorverbonden met de centrale landelijke meldkamer. Dit kan iets langer duren dan wanneer men met een ”vaste telefoon” belt en met een lokale meldkamer wordt verbonden. Het is aan te bevelen om van te voren de hulpdiensten op de hoogte te stellen als u met (hart)patiënten gaat trainen of testen gaat uitvoeren. Dit kan misverstanden voorkomen. Een goede reanimatie dient het slachtoffer in een zo optimaal mogelijk toestand te houden tot de ambulance is gearriveerd. Geef aan het ambulancepersoneel duidelijk door wat er gebeurd is en stuur iemand mee met de patiënt als begeleider. Omdat een calamiteit heftige emotionele reacties kan oproepen bij andere deelnemers is ook een opvang van de groep noodzakelijk. Daarnaast is ook een opvang van diegenen die gereanimeerd hebben belangrijk. Naast de algemene veiligheidseisen en blessurepreventieve maatregelen gelden ten aanzien van de cardiale belastbaarheid nog enkele extra aandachtspunten. • Submaximale inspanningstesten kunnen relatief veilig worden uitgevoerd binnen fysiotherapie praktijken indien de test wordt voorafgegaan door een screening met de PAR-Q vragenlijst (ACSM, 1991). • Bij mensen die verdacht worden van een verminderde belastbaarheid is het raadzaam om toestemming te vragen van de behandelend arts alvorens een inspanningstest te ondergaan. Voor de KNGF-beweegprogramma’s kan een deelnemer pas worden toegelaten na screening door een arts. Aan de hand van deze screening en aanvullende onderzoeksgegevens krijgt de fysiotherapeut enig inzicht in de belastbaarheid van de deelnemer. Dit is zeer belangrijk bij de opzet van het individuele beweegprogramma. • De locatie moet goed bereikbaar zijn voor een ambulance. De deelnemer dient een medicijnkaart / beweegpas  meebrengen. • Hartpatiënten dienen nitrobaat mee te brengen. In geval van ‘angina pectoris’ bij hartpatiënten dient nitrobaat gebruikt te worden (in de vorm van een tablet of spray). • Voor aanvang van de test/training dient men te controleren of er in de afgelopen dagen nog bijzonderheden zijn geweest en hoe de reactie op een eventuele vorige training was. • Ook na de warming-up is het verstandig om te vragen of er klachten zijn. Geef aan de deelnemer aan dat eventuele klachten direct gemeld moeten worden. • Warming-up en Cooling-down zijn voor mensen met een verminderde cardiale belastbaarheid extra belangrijk. • Bij kortademigheid die niet in verhouding is met de geleverde inspanning moet men stoppen met de belasting. • Het is aan te bevelen dat er altijd minimaal twee begeleiders bij een groep aanwezig zijn. Begeleiders dienen in het bezit te zijn van reanimatie en bij voorkeur EHBO diploma.


•

•

Bijlage 0 | 3/3

Voor het behandelen van kleine blessures dient EHBO materiaal aanwezig te zijn. In ieder geval coldpacks, gaasjes, (snel)verband, vette watten en zwachtels en pleisters. Wees bij het behandelen van wondjes en/of verstuikingen alert op het eventuele gebruik van bloedverdunners door patiënten. Door de vertraagde stolling kunnen uitgebreide bloedingen ontstaan bij deze blessures.

Beweegprogramma Osteoporose

Recommend Documents