NHG standaard Osteoporose heeft weinig nut bij indicatiestelling voor botdichtheidsmeting*

Onderzoek

Noortje A. Verdijk, Ronald Erdtsieck, Arnold Romeijnders en Victor J.M. Pop



O ND ERZO EK

NHG standaard ‘Osteoporose’ heeft weinig nut bij indicatiestelling voor botdichtheidsmeting* Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A419

Doel Bepalen van de sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde van een risicoschatting volgens

Opzet Methode



Resultaten



Conclusie

de NHG-standaard ‘Osteoporose’, gebruikt voor de indicatiestelling van een botdichtheidsmeting bij patiënten met een hoog risico op osteoporose. Tevens het bepalen van de meest geschikte risicoschatting voor vrouwen. Beschrijvend. In één huisartsenpraktijk werden 444 patiënten uitgenodigd voor een botdichtheidsmeting door ‘dual energy X-ray’absorptiometrie’ (DEXA). Zij dienden tevens een vragenlijst in te vullen over risicofactoren voor osteoporose conform de NHG-standaard. Uit de antwoorden werd een risicoscore berekend. Verder ondergingen alle deelnemende patiënten een DEXA-meting, ofschoon volgens de NHG-standaard alleen patiënten met een risicoscore ≥ 4 (afkapwaarde) hiervoor in aanmerking kwamen. Aan de hand van de DEXA-uitslagen bepaalden wij de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van de vragenlijst voor het opsporen van patiënten met osteoporose. Voor vrouwen berekenden wij deze waarden ook bij lagere afkapwaarden. Van 290 patiënten werd een risicoscore en een DEXA-uitslag verkregen. Bij een risicoscore ≥ 4 was de sensitiviteit 17% en de positief voorspellende waarde 14%. Bij vrouwen was de optimale afkapwaarde 1 met een sensitiviteit van 79%. De indicatiestelling voor botdichtheidsmeting volgens de NHG-standaard heeft weinig waarde voor de selectie van patiënten met osteoporose. De sensitiviteit bij vrouwen neemt toe door de afkapwaarde te verlagen van 4 naar 1. Wij adviseren de NHG-standaard op dit onderdeel te herzien. Daarvoor is aanvullend onderzoek nodig. De herziening moet gevalideerd worden voor zowel vrouwen als mannen alvorens deze te implementeren in de praktijk.

* Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in het British Journal of General Practice (2009;59:256-60 en 2009;59:370-1) met als titels ‘Validation of the Dutch guidelines for dual X-ray absorptiometry measurement’ respectievelijk ‘Improving the sensitivity of the Dutch guidelines for case finding in osteoporosis’. Universiteit van Tilburg, vakgroep Medische Psychologie, Tilburg. Dr. N.A. Verdijk, medisch psycholoog; prof.dr. V.J.M. Pop, huisarts. Máxima Medisch Centrum, Veldhoven. Dr.R. Erdtsieck, endocrinoloog. A. Romeijnders, huisarts te Steensel. Contactpersoon: prof.dr. V.J.M. Pop ([email protected]).

Naar schatting hadden in 2005 in Nederland 640.000 vrouwen osteoporose.1 Ten gevolge hiervan lopen jaarlijks meer dan 85.000 mensen boven de 55 jaar een fractuur op. De kosten die hier jaarlijks mee gemoeid zijn worden geraamd op €500 miljoen. Naar verwachting zullen deze boven het miljard uitstijgen in 2025 (bron: www.osteopo rosestichting.nl). Vanwege de toenemende incidentie zijn fractuurpreventie en tijdige diagnostiek van osteoporose van groot belang, zeker omdat het risico op een fractuur door adequate behandeling met 50% afneemt.2 Zo’n behandeling is kosteneffectief. De diagnose ‘osteoporose’ is doorgaans gebaseerd op een botdichtheidsmeting door ‘dual energy X-ray’-absorptiometrie’ (DEXA). Volgens de Europese richtlijnen en die van de World Health Organization (WHO) is gericht opsporen van patiënten met osteoporose (‘casefinding’) kosteneffectiever dan DEXA-screening op populatieniveau.2-4 Internationaal zijn verschillende methoden ontwikkeld voor de opsporing van patiënten, maar er is geen consensus over welke methode de voorkeur verdient.5-14 In 2005 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de standaard ‘Osteoporose’ voor huisartsen, over de preventie, diagnostiek en therapie van osteoporose.15 Hierin is een methode beschreven om de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A741

1

O ND ERZO EK

indicatie van botdichtheidsmeting vast te stellen bij patiënten met een verhoogd risico op osteoporose (tabel 1). De validiteit van deze methode is echter nooit bepaald. Recentelijk beschreven wij de sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarde van deze methode voor de indicatiestelling van botdichtheidsmeting bij patiënten met een verhoogd risico op osteoporose.16 Met aanvullende analyses hebben wij bij verschillende risicoscores de waarde bepaald van deze methode voor het opsporen van vrouwen met osteoporose.17 Dit artikel geeft een samenvatting van deze publicaties.

Methode In het kader van een zorgproject werden alle vrouwen van 50 jaar en ouder (n = 345) en alle mannen van 65 jaar en ouder (n = 99) van een Nederlandse huisartsenpraktijk in het zuidoosten van Brabant uitgenodigd voor een DEXA-meting. Tevens vulden zij een vragenlijst in waarin gevraagd werd naar de risicofactoren voor osteoporose zoals beschreven in de NHG-standaard. Patiënten bij wie de diagnose ‘osteoporose’ reeds gesteld was (n = 12) en patiënten met een terminale aandoening (n = 8) werden niet aangeschreven. Het responspercentage was 67% (234 vrouwen en 65 mannen). Er waren geen statistisch significante verschillen in geslacht, leeftijd of sociaaleconomische status tussen personen die wel en niet deelnamen. Dit artikel betreft uitsluitend patiënten die een DEXA hebben ondergaan én die de vragenlijst hebben ingevuld (n = 290; 226 vrouwen en 64 mannen). Alle deelnemers waren van het Kaukasische ras. Tabel 2 geeft de overige kenmerken van deze groep weer. De botdichtheid van de heup en de lumbale wervelkolom

TABEL 1 Criteria in de NHG-standaard ‘Osteoporose’ voor de indicatiestelling van botdichtheidmeting bij patiënten met osteoporose. Een meting met ‘dual energy X-ray’-absorptiometrie’ (DEXA) is geïndiceerd bij een somscore ≥ 4. risicofactor

geslacht score

wervelfractuur doorgemaakt langdurig gebruik corticosteroïden in hoge doses* fractuur na 50ste levensjaar leeftijd   ≥ 70 jaar   ≥ 60 jaar heupfractuur 1e-graads familielid gewicht < 60 kg ernstige immobiliteit

♂ of ♀ 4 ♂ of ♀ 4 ♀ 4

*Gebruik langer dan 3 maanden; dosering > 7,5 mg/dag.

2

♀ ♀ ♀ ♀ ♀

2 1 1 1 1

TABEL 2 Prevalentie van risicofactoren voor osteoporose en resultaten van ‘dual energy X-ray’-absorptiometrie’ (DEXA) bij senioren* die deelnamen aan een onderzoek naar botdichtheidsmeting kenmerk

geslacht  ♀  ♂

totale populatie vrouwen mannen % % % (n = 226) (n = 64) (n = 290) 77,9 22,1

risicofactor voor osteoporose†   doorgemaakte wervelfractuur   langdurig gebruik corticosteroïden    in hoge dosis   fractuur na 50ste levensjaar   leeftijd ≥ 70 jaar   leeftijd ≥ 60 jaar   heupfractuur 1e graads familielid   gewicht < 60 kg   ernstige immobiliteit   risicoscore ≥ 4†

  1,4   5,9

  0,9   6,2

  3,1   4,7

  9,0 22,4 37,6 14,1 15,2   9,7 14,8

10,2 14,2 34,5 12,4 18,1   8,4 16,8

  4,7 51,6 48,4 20,3   4,7 14,1   7,8

DEXA-uitslag   osteoporose   osteopenie   gezonde botdichtheid

12,1 50,7 37,2

10,6 46,9 42,5

17,2 64,1 18,8

* Vrouwen van 50 jaar en ouder en mannen van 65 jaar en ouder waren uitgenodigd voor dit onderzoek. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 63,6 jaar (SD: 8,8). † Risicofactor en risicoscore volgens de NHG-standaard ‘Osteoporose’. 15

werd gemeten met behulp van DEXA (Hologic QDR 4500W, versie 12.4). Botdichtheid werd uitgedrukt in T-scores (dit is in standaarddeviaties ten opzichte van de gezonde, jonge populatie) en Z scores (standaarddeviaties ten opzichte van de gemiddelde leeftijd en het geslacht van de betreffende populatie) op basis van de ‘National Health and Nutrition Examination Survey’-database voor de heup en de ‘Hologic’-database voor de lumbale wervelkolom. De botdichtheid werd volgens de WHO-richtlijnen ingedeeld in de categorieën ‘normaal’ (T-score > -1,0 SD), ‘osteopenie’ (T-score ≤ -1,0 SD en > -2,5 SD) of osteoporose (T-score ≤ -2,5 SD). Conform de Nederlandse standaard werd bij mensen van 70 jaar en ouder een Z-score ≤ -1,0 aangehouden om osteoporose te diagnosticeren. Osteopenie werd in deze leeftijdsgroep niet gedefinieerd. Aan de hand van de antwoorden op de vragenlijst werd een risicoscore berekend volgens de scorelijst van de NHG-standaard (zie tabel 1). Vervolgens berekenden wij de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A741

Resultaten In tabel 3 zijn de resultaten van de DEXA-meting en de vragenlijst samengevat. Volgens de resultaten van de DEXA-meting had 12% van de patiënten osteoporose (35/290), 51% osteopenie (147/290) en bij 37% was de botdichtheid niet afwijkend (108/290). In totaal scoorde 15% van de deelnemers minstens 4 punten op de vragenlijst (43/290). Van de patiënten met osteoporose had 17% deze score (6/35). In tabel 4 staan de sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde vermeld van de risicoscore voor osteoporose volgens de NHG-standaard. In deze standaard hanteert men een afkapwaarde van 4, dat wil zeggen: bij een risicoscore van 4 of hoger is botdichtheidsmeting geïndiceerd. In de totale onderzoekspopulatie was de sensitiviteit 17%, de specificiteit 86%, de positief voorspellende waarde 14% en de negatief voorspellende waarde 88%. De resultaten van de aanvullende analyses staan eveneens beschreven in tabel 4. De afkapwaarde 1 gaf de

TABEL 3 Risicoscores voor osteoporose en uitslagen van ‘dual energy X-ray’-absorptiometrie’ (DEXA) bij mannen van 65 jaar en ouder (n = 64) en vrouwen van 50 jaar en ouder (226) in een huisartsenpraktijk. risicoscore*

uitslag DEXA

totaal

osteoporose geen osteoporose totale onderzoeks-populatie; n   ≥4   <4

35  6 29

255   37 218

290   43 247

vrouwen; n   ≥4   <4

24  5 19

202   33 169

226   38 188

mannen; n   ≥4   <4

11  1 10

  53    4   49

  64    5   59

* Risicoscore volgens de methode van de NHG-standaard ‘Osteoporose’.15 Bij een score ≥ 4 is er een indicatie voor een botdichtheidsmeting.

hoogste sensitiviteit voor het opsporen van vrouwen met osteoporose, namelijk 83%; verder was de specificiteit 33%, de positief voorspellende waarde 13% en de negatief voorspellende waarde 94%. Bij een afkapwaarde ‘1’ vervalt de toegevoegde waarde van de gewogen score voor de leeftijd. Dit houdt in dat men zou screenen bij mensen van 60 jaar en ouder. Omdat de Europese richtlijnen op grond van kosteneffectiviteit een DEXA-meting aanbevelen bij vrouwen van 65 jaar en ouder met tenminste 1 risicofactor,2 herhaalden wij de analyse met 1 risicopunt voor vrouwen van 65 jaar en ouder, in plaats van 1 punt voor 60-69 jaar en 2 punten voor ≥ 70 jaar. Dit leverde een hogere specificiteit op (42%). De sensitiviteit (79%), positief voorspellende waarde (14%) en negatief voorspellende waarde (94%) bleven nagenoeg gelijk.

Beschouwing In dit artikel gaan wij in op de waarde van de NHGmethode voor de indicatiestelling van botdichtheidsmeting bij patiënten met een verhoogd risico op osteoporose. De risicoscore die men hierbij hanteert had bij een afkapwaarde van 4 punten een goede specificiteit (85%) en negatief voorspellende waarde (88%), maar de sensitiviteit (17%) en de positief voorspellende waarde (14%) waren te laag. Vervolgens zochten wij naar de optimale afkapwaarde bij vrouwen. Dit bleek een risicoscore van 1 te zijn; de sensitiviteit nam hierbij toe tot 83%. De specificiteit daalde tot 33% en de positief voorspellende waarde bleef nagenoeg gelijk (13%). Als een leeftijd van 65 jaar en ouder als risicofactor werd gebruikt in plaats van ‘60 jaar en ouder’ bleven de sensitiviteit en de positief voorspellende waarde ongeveer gelijk en nam de specificiteit toe. De positief voorspellende waarde van de NHG-methode is laag voor alle afkapwaarden. Dit betekent dat de kans klein is dat iemand met een risicoscore hoger dan de afkapwaarde daadwerkelijk osteoporose heeft. Instrumenten met een lage positief voorspellende waarde kunnen bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk van de eerstelijn, mits de sensitiviteit hoog is. Bij de afkapwaarde 4 is de sensitiviteit van de NHG-methode voor de indicatiestelling van botdichtheidsmeting echter laag. Onze resultaten wijzen er namelijk op dat men voor elke patiënt bij wie osteoporose wordt gediagnosticeerd, 5 patiënten met osteoporose mist. Deze methode heeft dus weinig waarde voor het opsporen van patiënten met osteoporose. De lage sensitiviteit van de methode met de risicoscore kan op verschillende manieren verklaard worden. In de eerste plaats kunnen de resultaten beïnvloed zijn door de lage prevalentie van osteoporose in de onderzoekspopulatie. Die lage prevalentie kan het gevolg zijn van de relatief jonge leeftijd van de populatie, het gebruik van Z-scores bij patiënten van 70 jaar en ouder, de exclusie

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A741

3

O ND ERZO EK

waarde en negatief voorspellende waarde van de vragenlijst voor het opsporen van osteoporose. Bovendien berekenden wij deze parameters voor vrouwen in aanvullende analyses met gebruikmaking van andere afkapwaarden. Dit was bij mannen niet mogelijk omdat zij volgens de gebruikte scoremethode slechts 3 scores konden behalen (0, 4 of 8); voor mannen tellen immers slechts 2 risicofactoren mee. De statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS-software (versie 16.0).

O ND ERZO EK

TABEL 4 Sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde van de risicoscore voor osteoporose, bepaald volgens de NHG-standaard ‘Osteoporose’15 afkapwaarde risicoscore* 4 1† 1‡ 2 3

geslacht

♂ en ♀ ♂ ♀ ♀ ♀ ♀ ♀

sensitiviteit

specificiteit

% (95%-BI)

% (95%-BI)

positief voorspellende negatief voorspellende waarde waarde % (95%-BI) % (95%-BI)

17 (5-30)   9 (- 8-26) 21 (5-37) 83 (68-98) 79 50 (30-70) 29 (11-47)

86 (81-90) 92 (85-100) 84 (79-89) 33 (27-40) 42 61 (54-68) 78 (73-84)

14 (4-24) 20 (- 15-55) 13 (2-24) 13 (8-18) 14 13 (6-20) 14 (4-23)

88 (79-98) 83 (50-116) 90 (80-100) 94 (91-98) 94 91 (85-97) 90 (82-98)

* Afkapwaarde: bij deze score of hoger is er een indicatie voor een botdichtheidsmeting; de NHG-standaard hanteert een afkapwaarde van 4. † Risicoscore bepaald bij vrouwen van 60 jaar en ouder (conform de NHG-standaard). ‡ Risicoscore bepaald bij vrouwen van 65 jaar en ouder (conform Europese richtlijnen)

van patiënten die reeds met osteoporose gediagnosticeerd waren en het feit dat alleen patiënten van het Kaukasische ras aan het project deelnamen. Echter, een betrouwbare vragenlijst zal ook in een populatie met een lage prevalentie bruikbare uitkomsten moeten geven. Een andere belangrijke verklaring is dat de risicoscore in de NHG-standaard gebaseerd is op suggesties voor het opsporen van patiënten zoals omschreven in de CBOrichtlijn ‘Osteoporose’.18 De gewogen scores zijn gebaseerd op literatuuronderzoek; aan de weging ligt geen regressieanalyse ten grondslag. Bovendien beschrijft de CBOrichtlijn de opsporing van patiënten met fractuurrisico, in tegenstelling tot de NHG-standaard, die de aandacht richt op de opsporing van patiënten met osteoporose. Een van de kernboodschappen van de NHG-standaard is immers dat men een botdichtheidsmeting alleen dient aan te vragen bij mensen met een verhoogde kans op osteoporose. Ook het interventiebeleid van de NHG standaard is voornamelijk gericht op patiënten met osteoporose. Tenslotte is de operationalisatie van de risicofactoren een mogelijke verklaring voor de lage sensitiviteit. Zo kan men de relevantie betwisten van het vragen naar bestaande wervelfracturen, aangezien ongeveer tweederde van de wervelfracturen niet herkend wordt.19 De vraag over ernstige immobiliteit wordt in de NHG-standaard niet verder gekwantificeerd. Deze twee items zijn bovendien niet opgenomen in methoden die in het buitenland in gebruik zijn voor de opsporing van patiënten met osteoporose.5-14. Het is opmerkelijk dat de risicoschatting in de NHGstandaard relatief weinig gewicht toekent aan leeftijd in vergelijking met buitenlandse methoden. Uit aanvullende analyses bleek dat de sensitiviteit van de methode voor risicoschatting bij vrouwen stijgt tot 83% 4

als de afkapwaarde 1 is. Hierdoor neemt de bruikbaarheid voor de klinische praktijk toe, ondanks de matige specificiteit (33%) en de lage positief voorspellende waarde (13%). Op grond van literatuur over de kosteneffectiviteit zou men ervoor kunnen kiezen leeftijd als risicofactor te beschouwen bij personen van 65 jaar en ouder in plaats van 60 jaar en ouder. De sensitiviteit daalt dan iets (van 83 naar 79%), maar de specificiteit neemt toe tot 42%. Hoewel de lage positief voorspellende waarde en specificiteit impliceren dat een aanzienlijk deel van vrouwen zonder osteoporose in aanmerking zal komen voor een DEXA als de afkapwaarde 1 is, neemt de relevantie voor de dagelijkse praktijk toe dankzij de hogere sensitiviteit. Men mist immers slechts 1 vrouw met osteoporose op iedere 4 vrouwen waarbij men osteoporose vaststelt. Bovendien is een DEXA-meting niet ingrijpend voor de patiënt. Ofschoon het gebruik van een lagere afkapwaarde dan 4 de indicatiestelling voor botdichtheidsmeting verre van optimaliseert – aangepast gebruik zou betekenen dat men vanaf een bepaalde risicoleeftijd gaat screenen op osteoporose – spoort men met de aangepaste methode meer personen met osteoporose op. Onze bevindingen zijn van belang omdat de NHG-standaard ‘Osteoporose’ in Nederland op grote schaal wordt toegepast voor het opsporen van patiënten met osteoporose. Met behulp van de zorgverzekeraars is in de regio Zuidoost-Brabant in 2006 en 2007 een zorgproject rond osteoporose uitgevoerd. In dit project hebben huisartsen de indicatiestelling voor botdichtheidsmeting volgens de NHG-standaard toegepast op hun praktijkpopulatie; hierbij werden ruim 21.500 patiënten aangeschreven. Op basis van de resultaten van dit artikel kan men concluderen dat binnen dat project veel patiënten met osteoporose

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A741

▼ Leerpunten ▼

niet ontdekt zijn en dus niet de behandeling hebben ontvangen die zij nodig hadden. Beperkingen van het onderzoek

Bij de interpretatie van onze resultaten moeten enige beperkingen worden genoemd. Hoewel de respons voldoende was, was de onderzoekspopulatie uitsluitend afkomstig uit een landelijke gebied. Verder namen vooral vrouwen deel aan dit project, zodat de resultaten voor mannen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden. Bovendien kon het optimale afkappunt bij mannen niet worden bepaald door het geringe aantal risicofactoren dat meetelde voor mannen en omdat weinig mannen aan de studie deelnamen. Tenslotte kan men zich afvragen de indicatiestelling voor botdichtheidsmeting volgens de NHG-standaard zich leent voor toepassing op populatieniveau. De sensitiviteit en andere parameters van deze methode zijn op populatieniveau echter hetzelfde als op individueel niveau. De kans dat een individuele patiënt met osteoporose ten onrechte geen botdichtheidsmeting krijgt blijft dus even groot. Bovendien dient men zich te realiseren dat de preventieve zorg voor chronische ziekten zoals osteoporose in de eerstelijn steeds meer geïnstitutionaliseerd is in grote zorggroepen. Voor een efficiënte preventie schakelt men binnen deze zorggroepen praktijkverpleegkundigen in die de landelijke standaarden op protocollaire wijze toepassen.

O ND ERZO EK

• De NHG-standaard ‘Osteoporose’ baseert de indicatiestelling voor een botdichtheidsmeting op een risicoscore voor osteoporose. • De validiteit van deze risicoscore is nooit vastgesteld. • De sensitiviteit van de huidige methode voor indicatiestelling is laag: voor elke patiënt bij wie men de diagnose ‘osteoporose’ stelt, mist men de diagnose bij 5 patiënten. • Men kan de sensitiviteit bij vrouwen vergroten door de criteria voor de risicoscore aan te passen.

in de NHG-standaard ‘Osteoporose’. in haar standaard herziet. Het is hierbij van belang dat men het doel van de opsporing van osteoporose duidelijk definieert en er rekening mee houdt dat de standaard steeds vaker grootschalig wordt toegepast door praktijkondersteuners in zorggroepen. Aanvullend onderzoek is nodig om zo´n herziening te valideren, ook voor mannen, alvorens de methode te implementeren in de praktijk. Hierbij dient ook aandacht uit te gaan naar de huidige discussie in de literatuur over het opsporen van patiënten met een hoog fractuurrisico in plaats van het opsporen van patiënten met een verhoogd risico op osteoporose.2 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 6 september 2009

Conclusies Op basis van onze bevindingen adviseren wij een herziening van de indicatiestelling voor botdichtheidsmeting

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A741

> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●

Literatuur 1

Blokstra A, Verschuren WMM, Baan CA, Boshuizen HC, Feenstra TL,

6

the osteoporosis prescreening risk assessment (OPERA) tool to facilitate

chronische ziektenprevalentie 2005-2025. RIVM rapport 260401004.

identification of women likely to have low bone density. Clin Rheumatol. 2005; 24: 203-11.

Bilthoven: RIVM; 2007. 2

Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, et

7

Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment

and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and

Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ. 2000;162:1289-94. 8

2008; 19: 399-428.

4

Sedrine WB, Chevallier T, Zegels B, Kvasz A, Micheletti MC, Gelas B, et

Kanis JA, Johnell O. Requirements for DXA for the management of

al. Development and assessment of the Osteoporosis Index of Risk

osteoporosis in Europe. Osteoporos Int. 2005;16:229-38.

(OSIRIS) to facilitate selection of women for bone densitometry. Gynecol Endocrinol. 2002;16:245-50.

Genant HK, Cooper C, Poor G, Reid I, Ehrlich G, Kanis J, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-

5

Cadarette SM, Jaglal SB, Kreiger N, McIsaac WJ, Darlington GA, Tu JV.

al. European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 3

Salaffi F, Silveri F, Stancati A, Grassi W. Development and validation of

Hoogenveen RT, et al. Vergrijzing en toekomstige ziektelast. Prognose

9

Reginster JY, Ben Sedrine W, Viethel P, Micheletti MC, Chevallier T,

Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10:259-64.

Audran M. Validation of OSIRIS, a prescreening tool for the identification

Cadarette S.M., Jaglal S.B., Murray T.M., McIsaac W.J., Joseph L., Brown

of women with an increased risk of osteoporosis. Gynecol Endocrinol.

J.P. Evaluation of decision rules for referring women for bone

2004;18:3-8.

densitometry by dual-energy x-ray absorptiometry. JAMA. 2001;286:57-63.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A741

5

10 Richy F, Gourlay M, Ross PD, Sen SS, Radican L, De Ceulaer F, et al.

O ND ERZO EK

Validation and comparative evaluation of the osteoporosis selfassessment tool (OST) in a Caucasian population from Belgium. QJM.

Van Keimpema JC et al. NHG standaard osteoporose. Huisarts Wet. 2005;48:559-70. 16 Verdijk NA, Romeijnders AC, Ruskus JJ, van der Sluijs C, Pop VJ.

2004;97:39-46. 11

15 Elders PJ, Leusink GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Van der Spoel OP,

Adler RA, Tran MT, Petkov VI. Performance of the Osteoporosis Selfassessment Screening Tool for osteoporosis in American men. Mayo Clin

Validation of the Dutch guidelines for dual X-ray absorptiometry measurement. Br J Gen Pract. 2009;59:256-60. 17 Verdijk NA, Leusink G, Erdtsieck R, Pop VJ. Improving the sensitivity of

Proc. 2003;78:723-7. 12 Koh LK, Sedrine WB, Torralba TP, Kung A, Fujiwara S, Chan SP, et al. Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians (OSTA) Research Group. A simple tool to identify asian women at increased risk of osteoporosis.

the Dutch guidelines for case finding in osteoporosis. Br J Gen Pract. 2009;59:370-1. 18 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Tweede herziene richtlijn osteoporose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications;

Osteoporos Int. 2001;12 699-705. 13 Sedrine BW, Devogelaer JP, Kaufman JM, Goemaere S, Depresseux G, Zegels B, et al. Evaluation of the simple calculated osteoporosis risk estimation (SCORE) in a sample of white women from Belgium. Bone.

2002. p. 1-156. 19 Kanis JA, McCloskey EV. Epidemiology of vertebral osteoporosis. Bone. 1992;13:S1-S10.

2001;29:374-80. 14 Michaëlsson K, Bergström R, Mallmin H, Holmberg L, Wolk A, Ljunghall S. Screening for osteopenia and osteoporosis: selection by body composition. Osteoporos Int. 1996;6:120-6.

6

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A741