Tussen slijten en verbijten

Omslag Tussen slijten en verbijten

08-05-2006

14:12

Pagina 1

O R A T I E R E E K S

Tussen slijten en verbijten

Bruxisme – kaakklemmen en tandenknarsen – is de frequentst voorkomende orale bewegingsstoornis. Volgens de huidige inzichten wordt deze aandoening veroorzaakt door psychosociale factoren, zoals stress, alsmede door verstoringen in de slaap en in de neurotransmitterbalans in het centrale zenuwstelsel. De behandeling van bruxisme dient gericht te zijn op deze centrale aspecten, waarbij vooral het gebruik van dopamine-medicamenten veelbelovend lijkt. Een belangrijke kanttekening daarbij is, dat overdosering met dergelijke medicamenten kan leiden tot het ontwikkelen van orale bewegingsstoornissen als orofaciale dyskinesieën, die veel overeenkomsten vertonen met bruxisme. Deze paradox illustreert dat terughoudendheid is geboden bij de behandeling van bruxisme. Alleen als de aandoening leidt tot schade aan orale structuren – zoals gebitsslijtage – of tot pijn in het kauwstelsel is ingrijpen geïndiceerd. Daarbij dient dan in eerste instantie conservatief te werk te worden gegaan, met omkeerbare technieken als leefregels en een gebitsbeschermer. Frank Lobbezoo is hoogleraar Orale Bewegingsstoornissen aan de Faculteit der Tandheelkunde van de Universiteit van Amsterdam.

Frank Lobbezoo

FACULTEIT DER TANDHEELKUNDE


Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press. Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam. Omslag: Nauta & Haagen, Oss Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto omslag: Carmen Freudenthal, Amsterdam

ISBN 978 90 5629 427 4 © Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2006 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j0 het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Tussen slijten en verbijten Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de Orale Bewegingsstoornissen aan de Universiteit van Amsterdam op vrijdag 10 maart 2006 door

Frank Lobbezoo

Paul Jackson, Pulling faces (2005)

Mijnheer de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, Zeer gewaardeerde toehoorders, In augustus 2005 bezocht ik, tussen de bedrijven van twee congressen door, de Art Gallery of New South Wales in Sidney. Een van de expositieruimtes was ingericht met hedendaagse Australische kunst. Aan de lange wand tegenover de trap hing een groot paneel van ongeveer één bij tweeënhalve meter, met daarop afgebeeld een kleurrijke verzameling van eenentwintig verwrongen gezichten. Het viel me op dat veel gezichten kenmerken vertoonden van orale bewegingsstoornissen. Dit maakte mij nieuwsgierig naar de achtergronden van dit kunstwerk. Een uitleg was echter niet voorhanden. Daarom besloot ik contact te leggen met de kunstenaar zelf, Paul Jackson. Hij schreef mij onder andere het volgende: ‘Wellicht interesseert het je dat dit zelfportret, Pulling faces, tot stand is gekomen als gevolg van het feit dat ik een slaapbeugel nodig had om mijn snurken te beteugelen.’ Dat gelezen hebbend, besloot ik dat dit geen toeval kon zijn: orale bewegingsstoornissen en slaapproblemen met een tandheelkundig aspect. Dit fascinerende kunstwerk moest op een of andere manier deel gaan uitmaken van mijn oratie. De afgebeelde gezichten drukken namelijk precies datgene uit wat tot het vakgebied van de Orale Bewegingsstoornissen kan worden gerekend. Kijkt u nog maar eens goed naar enkele van Paul Jacksons gelaatsuitdrukkingen. Tussen slijten en verbijten Het onwillekeurig opentrekken, opzijtrekken of juist dichtklemmen van de mond, zoals dat door verschillende gezichten op het schilderij wordt uitgebeeld, is heel typerend voor bepaalde orale bewegingsstoornissen (Jankovic, 1988, p. 1-13). Ook het tuiten van de lippen en het uitsteken en verdraaien van de tong, dat op diverse afbeeldingen te zien is, wordt vaak aangetroffen bij patiënten met dergelijke stoornissen. Maar voordat ik dieper inga op de orofaciale dyskinesieën, oro-

5

Frank Lobbezoo

mandibulaire dystonieën en andere, meer tot het werkterrein van de neuroloog behorende, orale bewegingstoornissen vraag ik uw aandacht voor het gezicht dat zich helemaal links op de middelste rij bevindt. Van tandartsen wordt altijd gedacht dat ze ongemerkt het gebit van hun gesprekspartner bestuderen. Ik weet niet of daar enig bewijs voor is, maar wanneer ik voor mijzelf spreek, moet ik bekennen dat ik wel degelijk stiekeme blikken werp op tanden die mij toespreken of -lachen. Ik ben daarbij niet zozeer geïnteresseerd in de witfactor, wat toch het aspect is waar de meeste mensen zich druk om maken, zeker als die factor te laag is of als zodanig wordt beleefd. Neen, ik let eerder op de slijtagegraad van het gebit. Gebitsslijtage is een groeiend probleem in onze bevolking en mag zich derhalve in de snel toenemende belangstelling van tandartsen verheugen. Ik zal daarom ongetwijfeld niet de enige tandarts zijn die heimelijk gebitsslijtagebepalingen doet tijdens een goed gesprek. De tandartsen onder u hebben inmiddels vast al een oordeel geveld over de slijtage van de zichtbare gebitselementen van Paul Jackson. Valt mee, nietwaar? Als u goed kijkt, ziet u echter wel iets van het zogenaamde ‘puzzelstukjesfenomeen’, hetgeen betekent dat de gebitselementen van de bovenkaak – met hun slijtfacetten – precies passen op die van de onderkaak. Pas doorgebroken bovenen ondertanden passen nooit op zo’n innige manier op elkaar. Het lijkt er dus op dat bij Paul Jackson de tanden van beide kaken in de loop van de tijd op elkaar zijn ingesleten. Wat niet alleen tandartsen zal opvallen maar eenieder van u aan dit gezicht zal aflezen, is de uitdrukking van het zich verbijten. In de 2005-editie van Van Dale’s Groot Woordenboek der Nederlandse Taal wordt het begrip ‘verbijten’ onder andere omschreven als ‘(gevoelens) onderdrukken door (…) de tanden op elkaar te drukken (…)’. Het zijn vooral gevoelens van pijn die onderdrukt worden door zich te verbijten. Als die veelal negatieve gevoelens in hoge mate worden ervaren, dan kan men zelfs zijn toevlucht nemen tot tandenknarsen. Dat is geen nieuwe wetenschap, maar is al te lezen in de Bijbel. In de nieuwe vertaling uit 2004 legt Jezus in Matteüs 13 de gelijkenis van het onkruid op de akker als volgt uit: ‘Zoals het onkruid bijeengebonden wordt en in het vuur verbrand, zo zal het gaan bij de voltooiing van de wereld: de Mensenzoon zal zijn engelen erop uitsturen, en ze zullen uit zijn koninkrijk allen die anderen ten val hebben gebracht en de wetten hebben verkracht bijeenbrengen en hen in de vuuroven werpen; daar zullen ze jammeren en knarsetanden.’

6


Knarsen met de tanden – de tanden krachtig op elkaar drukken. Beide activiteiten van het kauwstelsel worden gevat onder de noemer ‘bruxisme’. De term bruxisme stamt uit het Grieks: vrigmos odódon betekent tandenknarsen. Zonder enige twijfel is bruxisme de frequentst voorkomende orale bewegingsstoornis. Het neemt een belangrijke plaats in binnen het wetenschapsgebied van de Orale Kinesiologie vanwege zijn vermoedelijke rol in het (mede-)veroorzaken van zowel gebitsslijtage als pijn in het kauwstelsel (Lobbezoo et al., 2004, p. 192-198). Bruxisme bevindt zich daarmee op het raakvlak tussen slijten en verbijten. Slijten Ik heb bruxisme zojuist bij u geïntroduceerd als een van de mogelijke (mede-) veroorzakers van gebitsslijtage. Het verschijnsel gebitsslijtage heeft niet altijd de aandacht van de tandheelkundige professie gehad waarin zij zich momenteel mag verheugen. In de tijden van weleer, toen cariës en parodontopathieën (of tandvleesziekten) hoogtij vierden, werd er slechts zelden gerept over gebitsslijtage. Veel gebitselementen gingen al op relatief jonge leeftijd verloren en kregen dus eigenlijk geen eerlijke kans om aan te tonen bestand te zijn tegen de tand des tijds. Nu de tandheelkundige professie cariës en parodontopathieën inmiddels redelijk onder de duim kan houden (Kalsbeek & Poorterman, 2003, p. 516-521) is gebitsslijtage aan een ware inhaalslag begonnen. Zonder enige overdrijving durf ik te stellen dat de tandarts van de toekomst – de mondarts – een aanzienlijk deel van zijn arbeid zal verrichten in het kader van het voorkómen, herstellen en monitoren van gebitsslijtage, zeker omdat de mens steeds ouder wordt. Het is dus van groot belang dat tandartsen dit verschijnsel adequaat kunnen herkennen en, indien nodig, kunnen behandelen. Maar een succesvol beleid aangaande gebitsslijtage staat of valt met een goede diagnostiek. Het eenvoudigweg herkennen van de aanwezigheid van slijtage aan gebitselementen zal voor de meeste tandartsen geen probleem zijn. Hij (of zij) is immers getraind in het herkennen van afwijkingen in de mond en heeft dus een speciaal oog ontwikkeld voor alles wat op een of andere manier afwijkt van de normale anatomie. Moeilijker wordt het echter als de achterliggende oorzaak van de aangetroffen gebitsslijtage bepaald moet worden. Er kunnen verschillende oorzaken aanwezig zijn – alleen of in combinatie, zoals erosie (een chemische vorm van tandweefselverlies) en attritie (een mechanische slijtage). Pas als de juiste oor-

7

Frank Lobbezoo

zaak (of combinatie van oorzaken) is geïdentificeerd, is een adequate behandeling mogelijk. Gebitsslijtage herstellen is namelijk niet alleen een kwestie van het verloren gegane tandweefsel vervangen door een tandheelkundig vulmateriaal; ook de oorzaak moet worden aangepakt om de behandeling een duurzaam karakter te geven. Voordat ik verder inga op de diagnostische procedure voor gebitsslijtage, zoals die op dit moment binnen de sectie Orale Kinesiologie wordt ontwikkeld, zal ik schetsen welke mogelijke oorzaken er zoal voor gebitsslijtage kunnen worden aangetroffen. Daarbij moet ik u eerst nog melden dat ik soms de indruk heb dat de discipline waarbinnen de tandarts annex onderzoeker werkzaam is, bepalend is voor het label dat op de aangetroffen gebitsslijtage wordt geplakt: tandartsen uit de hoek van de cariologie beschouwen slijtage vaak primair als erosie, terwijl tandartsen die zich vooral bezighouden met de functie en disfunctie van het kauwstelsel gebitsslijtage vaak ‘attritie’ noemen totdat het tegendeel is bewezen. Omdat ik tot die laatste categorie behoor lijkt er dus – vanuit mijn eigen perspectief – sprake te zijn van een heuse attritie-bias. U hoorde mij al spreken over erosie en attritie als mogelijke oorzaken voor gebitsslijtage. Ik zal beide vormen voor u definiëren. The Glossary of Prosthodontic Terms (The Academy of Prosthodontics, 2005, p. 10-92) omschrijft attritie als ‘(…) mechanische slijtage als gevolg van kauwen of parafunctionele activiteiten (zoals tandenknarsen), die zich beperkt tot de contactvlakken tussen tegenover elkaar gelegen gebitselementen’. Erosie wordt in diezelfde tekst gedefinieerd als ‘(…) het progressieve verlies van tandsubstantie door chemische processen van niet-bacteriologische aard (…)’. Daarbij kun je bijvoorbeeld denken aan bepaalde voedingsgewoontes, zoals het overmatig consumeren van frisdranken of citrusvruchten. Naast erosie en attritie kan er ook nog sprake zijn van abrasie – een mechanische slijtage als gevolg van andere zaken dan tegenover elkaar gelegen gebitselementen, zoals een harde of onoordeelkundig gebruikte tandenborstel. Gebitsslijtage behelst dus meer dan alleen attritie. Om een einde te maken aan onze attritie-bias wordt er momenteel binnen de sectie Orale Kinesiologie gewerkt aan de ontwikkeling van een instrument waarmee gebitsslijtage kan worden gediagnosticeerd en gekwantificeerd. Daarbij maken we dankbaar gebruik van de erosie-expertise van de sectie Cariologie van ACTA, alwaar de recent benoemde hoogleraar Cor van Loveren ons met raad en daad terzijde staat bij het uitvoeren van de benodigde speekselmetingen. Op dit moment wordt een betrouwbaar-

8


heidsbepaling van het slijtage-instrument uitgevoerd door Peter Wetselaar, een van de deelnemers aan het driejarige postinitiële masterprogramma Orale Kinesiologie, waarbinnen reeds afgestudeerde tandartsen zich kunnen differentiëren tot tandarts-gnatholoog/-kinesioloog (Lobbezoo et al., 2004, p. 192-198). De betrouwbaarheidsbepaling zal worden gevolgd door een validatiestudie, waarna het instrument hopelijk in onze kliniek voor het restauratieve herstel van gebitsslijtage kan worden ingevoerd. Het uiteindelijke doel daarbij is om pas dan tot behandeling over te gaan als de achterliggende oorzaak van de gebitsslijtage bekend is en als alles in het werk is gesteld om deze oorzaak te elimineren, of op z’n minst te minimaliseren. Een dergelijke aanpak zou tot een duurzaam behandelresultaat moeten leiden. Naast deze klinische toepassing kan het instrument gebruikt gaan worden in een aantal onderzoeken, bijvoorbeeld naar de effectiviteit van verschillende behandelstrategieën, naar het natuurlijke verloop van de verschillende vormen van gebitsslijtage en – in samenhang daarmee – naar het vaststellen van het juiste moment om tot behandeling over te gaan. Daarmee zou een beter te operationaliseren criterium ontwikkeld kunnen worden dan het momenteel gangbare, meer kwalitatieve criterium, dat erop neerkomt dat een restauratieve behandeling gestart wordt zodra het waarschijnlijk is geworden dat de levensduur van het gebitselement (of van de dentitie) gecompromitteerd zal raken in de loop van de verwachte levenstijd van de patiënt. De tandheelkunde van de toekomst zal zeker baat hebben bij de uitkomsten van deze studies. Verbijten Tot zover het slijten. Dan nu het verbijten. Zoals ik u al meldde, zou bruxisme niet alleen gebitsslijtage tot gevolg kunnen hebben, maar ook pijn in het kauwstelsel. Op enkele aspecten daarvan wil ik kort ingaan. Ik zei met nadruk ‘kort’, omdat dit deel van het probleemveld van de Orale Kinesiologie thuishoort bij de leerstoel Orale Functieleer van mijn collega-hoogleraar Machiel Naeije. Het verhaal van de orale bewegingsstoornissen is echter niet compleet zonder een enkel woord aan pijn te hebben gewijd. En als ik over pijn in het kauwstelsel praat, dan heb ik het al snel over onze kliniek voor de diagnostiek en behandeling van temporomandibulaire disfunctie (afgekort als TMD) en orofaciale pijn. Deze bloeiende kliniek, waar patiënten met pijnklachten en functiestoornissen van het kauwstelsel

9

Frank Lobbezoo

worden onderzocht en behandeld in multidisciplinair teamverband, speelt een cruciale rol in de onderwijs- en onderzoekstaken van de sectie Orale Kinesiologie. In het kader van het onderwijs vervult de kliniek allerlei onmisbare functies, variërend van stagekliniek voor vijfdejaars tandheelkundestudenten tot werkplaats voor de postinitiële masterstudenten. Bovendien worden er ideeën geboren voor onderzoeksprojecten en vormt de kliniek een onmisbare bron van deelnemers aan verschillende klinische en experimentele studies. Ik zal u een aantal voorbeelden van dergelijke projecten geven. Pijn in het kauwstelsel, of TMD-pijn, betreft in veel gevallen de kauwspieren. Om de achtergronden van deze, veelal chronische, kauwspierpijn te doorgronden, zijn in de loop der tijd vele theorieën geïntroduceerd die vervolgens weer zijn verworpen. Daarbij werd vaak uitgegaan van een puur mechanische oorzaak, zoals bepaalde karakteristieken van de dentale occlusie en articulatie. Naar analogie van andere chronische pijnproblemen beziet men de etiologie van spiergerelateerde, myogene TMD-pijn tegenwoordig echter meer en meer vanuit het multifactoriële, biopsychosociale model, waarbij er sprake is van een niet te scheiden interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren (Suvinen et al., 2005, p. 613-633). Als werkhypothese wordt daarbij een balansverstoring tussen belasting en belastbaarheid van het kauwstelsel gehanteerd. Aan de belastingzijde van de weegschaal wordt bruxisme vaak als een van de schuldigen beschouwd (Rugh & Harlan, 1988, p. 329-341). Echter, als je op zoek gaat naar de wetenschappelijke bewijslast voor een mogelijk oorzakelijk verband tussen bruxisme en TMD-pijn, dan blijkt al gauw dat deze ontbreekt (Lobbezoo & Lavigne, 1997, p. 15-23). Toch lijkt het aannemelijk dat activiteiten als bruxisme tot kauwspierpijn kunnen leiden, omdat deze ook een zogenaamd ‘excentrisch’ karakter hebben. Dat houdt in dat de samentrekkende spieren soms tegelijkertijd worden verlengd. Van ledemaatspieren is bekend dat de weefselschade die bij dergelijke activiteiten ontstaat, leidt tot een spierpijn die zo’n 24 uur na het uitvoeren van de activiteiten optreedt (Proske & Allen, 2005, p. 98-104). Tot voor kort waren onderzoekers er echter nog niet in geslaagd om een dergelijke spierpijn op experimentele wijze in het kauwstelsel op te wekken. De recente inspanningen van een tweetal enthousiaste tandheelkundestudenten hebben nu een procedure opgeleverd waarmee vertraagd optredende spierpijn wel degelijk in het kauwstelsel op te wekken blijkt te zijn. Interessant daarbij is dat die pijn, die bij gezonde vrijwilligers kan worden

10


geprovoceerd, veel karakteristieken gemeen heeft met de myogene TMD-pijn zoals die in de kliniek wordt aangetroffen. Desondanks vormt dit onvoldoende bewijs voor een mogelijke rol voor bruxisme in de etiologie van TMD-pijn. Om dat bewijs boven tafel te krijgen, is andersoortig onderzoek nodig, waarover later meer. Eerst wil ik u nog kennis laten nemen van de bruikbaarheid van de experimenteel opgewekte, vertraagd optredende kauwspierpijn als model voor het bestuderen van de gevolgen van myogene TMD-pijn op de motoriek en de bewegingssturing van het kauwstelsel. Van spieren gewrichtspijn is het bekend dat ze leiden tot immobilisatie van de pijnlijke structuren. We denken dat op die manier wordt voorkomen dat de betrokken weefsels verder beschadigd raken en dat de reeds aangedane weefsels de gelegenheid krijgen zich te herstellen (Lund et al., 1991, p. 683-694). Dit zogenaamde ‘pijn-adaptatiemodel’ of ‘immobilisatiemodel’ is ook van toepassing op het kauwstelsel. Kauwen met pijnlijke spieren gaat bijvoorbeeld gepaard met kleinere bewegingsuitslagen, omdat de balans tussen de activiteiten van de open- en sluitspieren van de kaak is veranderd in de aanwezigheid van pijn. Maar ook de bewegingssturing van het kauwstelsel vertoont aanwijzingen voor een pijngeïnduceerde immobilisatie. In samenwerking met mijn Deense collega Peter Svensson van de universiteit van Aalborg kon worden aangetoond dat pijn in de kauwspieren, die met intramusculaire injecties met een hooggeconcentreerde zoutoplossing is opgewekt, resulteert in een versterking van de zogenaamde kaaksluitreflex. Dat is een reflex die volgt op een neerwaartse verplaatsing van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak (Van Selms et al., 2005, p. 1415-1423). Die bevinding past binnen het immobilisatiemodel: de grotere sluitreflex bemoeilijkt immers het ver opengaan van de mond. Er is dus sprake van een beschermingsmechanisme tegen verdere weefselschade, waarbij pijn een cruciale rol speelt. Toekomstig onderzoek moet nu gaan uitwijzen of vertraagd optredende kauwspierpijn tot dezelfde resultaten leidt. Zoals al gezegd, lijkt deze experimenteel opgewekte spierpijn (qua karakteristieken) veel op myogene TMD-pijn en vormt deze derhalve een realistischer model voor myogene TMD-pijn dan de kauwspierpijn, die met injecties wordt opgewekt. Daarom hopen we met dit soort onderzoek ons inzicht in de gevolgen van myogene TMD-pijn op de motoriek en de bewegingssturing van het kauwstelsel te verbeteren, in het belang van onze patiën-

11

Frank Lobbezoo

ten. Een van mijn postinitiële masterstudenten, Michail Koutris, gaat hier binnenkort mee aan de slag. Hoewel studies als deze ons dus veel informatie opleveren (en nog zullen opleveren) over de gevolgen van kauwspierpijn op de motoriek en de bewegingssturing van het kauwstelsel blijft het nog steeds de vraag of bruxisme, ook een motorische activiteit tenslotte, daadwerkelijk kan leiden tot myogene TMD-pijn. Om een antwoord op die vraag te vinden, is longitudinaal onderzoek nodig. Een dergelijk onderzoek, dat per definitie tijdrovend is, moet aan een aantal stringente voorwaarden voldoen. Zo moet het voldoende meetmomenten in de tijd hebben. Het aantal momenten wordt daarbij gedicteerd door de natuurlijke fluctuatie in de klinische problemen die deel uitmaken van de onderzoeksvraag. In het geval van een onderzoek naar de vermeende causale relatie tussen bruxisme en myogene TMD-pijn komt dat neer op dagelijks meten. Van zowel myogene TMD-pijn als van bruxisme is namelijk bekend, dat ze van dag tot dag in ernst fluctueren, en soms zelf binnen een dag. Daarnaast dient een dergelijk onderzoek gebruik te maken van de juiste technieken om de klinische problemen te kwantificeren. Voor TMD-pijn zou daarbij nog kunnen worden volstaan met een gestandaardiseerd klinisch onderzoek (Lobbezoo et al., 2005, p. 301-308) en met vragenlijsten, die deel uitmaken van een dagboek. Een deelnemer aan zo’n onderzoek houdt dat dagboek gedurende de loop van de studie bij, en noteert daarin tevens factoren als geanticipeerde en ervaren psychologische stress. Ook voor klemmen overdag zou een dagboek nog kunnen volstaan, zolang we ons maar blijven realiseren dat het zelfrapportagegegevens betreft, met alle daarmee samenhangende beperkingen (Van der Meulen et al., 2006, p. 31-35). Bruxisme tijdens het slapen is echter niet in een dagboek te vatten, omdat dit vrijwel altijd onbewust gebeurt. Registratieapparatuur, waarmee de kauwspieractiviteit die gedurende de nacht wordt uitgeoefend kan worden vastgelegd, moet daartoe uitkomst bieden. Met het opsommen van de stringente voorwaarden, waaraan een longitudinaal onderzoek naar de oorzaak-en-gevolgrelatie tussen bruxisme en myogene TMDpijn moet voldoen, wordt duidelijk dat dit een arbeidsintensief project is. Gelukkig is één van onze promovendi, Maurits van Selms, die uitdaging aangegaan, met hopelijk een verrijking van ons inzicht in de etiologie van myogene TMD-pijn als resultaat. Evenals bij de studies die ik u onder de noemer ‘slijten’ voorgeschoteld heb, geldt ook voor dit ‘verbijt-onderzoek’ dat de uitkomsten daarvan direct ten

12


goede zullen komen aan onze patiënten. Een beter inzicht in de etiologie van een aandoening leidt immers tot een verbeterde indicatiestelling. Orale bewegingsstoornissen Slijten en verbijten: tot nu toe lijken ze bruxisme vooral in de sandwich genomen te hebben. Maar zoals ik al eerder betoogd heb, neemt bruxisme een belangrijke plaats in binnen het wetenschapsgebied van de Orale Kinesiologie. Ook klinisch wordt deze orale bewegingsstoornis steeds belangrijker want in toenemende mate worden bruxismepatiënten naar onze sectiekliniek verwezen. Al met al is dat voldoende reden om nader op deze bewegingsstoornis in te gaan. Eerst zal ik echter nog flink afdwalen naar de wondere wereld van de orofaciale dyskinesieën en oromandibulaire dystonieën. Wat mij betreft begint het verhaal van de orale bewegingsstoornissen in 1992, toen ik met mijn toenmalige copromotor, Hilbert van der Glas, een werkbezoek bracht aan de Université de Montréal in Québec, Canada. Ik maakte daar kennis met Gilles Lavigne, een rijzende ster aan het firmament van het onderzoek naar het functioneren en disfunctioneren van het kauwstelsel. Hij bleek met name geïnteresseerd te zijn in kauwspierpijn, orale bewegingsstoornissen en slaap. Zijn enthousiaste uitleg over de interacties tussen deze drie fenomenen werkte zo aanstekelijk, dat – bij wijze van spreken – een besmetting het gevolg was. Drie jaar lang mocht ik in Montréal met hem samenwerken, met een serie interessante publicaties als resultaat. Zo wordt in een aantal van die publicaties onderzoek beschreven naar de rol die bepaalde hersenchemicaliën spelen bij slaapbruxisme (Lobbezoo et al., 1996a, p. 1804-1810; 1997a, p. 73-78; 1997b, p. 1611-1615). Met behulp van medicijnstudies toonden we aan dat dopamine, een neurotransmitter die onder andere een rol speelt bij de centrale controle van bewegingen, betrokken is bij de modulatie van slaapbruxisme – zoals dopamine overigens ook een belangrijke rol speelt in de modulatie van vele andere bewegingsstoornissen. Verschillende dopamine-medicamenten, zoals de Parkinson-medicijnen L-dopa en bromocriptine, bleken te resulteren in een significante afname van het aantal bruxismemomenten per uur slaap. Ook in Amsterdam, waar ik vanaf september 1996 mijn bruxisme-onderzoek voortzette met onder andere Hans Hamburger, neuroloog en hoofd van het Slaapwaakcentrum van het Slotervaartziekenhuis, troffen we aanwijzingen aan voor een

13

Frank Lobbezoo

rol voor het centrale dopaminergesysteem in de pathofysiologie van slaapbruxisme. Zo werd het langdurige gebruik van zogenaamde selectieve serotonine-heropnameremmers in verband gebracht met het optreden van bruxisme (Lobbezoo et al., 2001, p. 340-346). Deze groep antidepressiva, waartoe bijvoorbeeld het bekende Prozac behoort, heeft een indirecte invloed op de centrale dopaminehuishouding. Naast deze bevinding leek de dopamine-D1/D2-agonist pergolide slaapbruxisme over een langere periode te kunnen onderdrukken; zelfs nadat de toediening allang was gestaakt (Van der Zaag et al., in druk). Die laatste observatie is opgepikt door opnieuw één van mijn postinitiële masterstudenten, Chryssa Papayianni, die binnenkort zal beginnen met een gerandomiseerde en gecontroleerde studie naar de korte- en langetermijneffecten op slaapbruxisme van de toediening van een specifieke dopamine-D2-agonist met minder mogelijke bijwerkingen dan de dopaminemedicamenten die we tot nu toe hebben uitgetest. De uitkomsten van dit soort medicijnstudies zijn overigens slechts beperkt toepasbaar in de tandheelkundige praktijk. Los van de vraag of bruxisme wel altijd moet worden behandeld – dat hangt immers van de mogelijke orale en dentale gevolgen af die aan de stoornis worden toegeschreven – zijn tandartsen niet degenen die dopaminemedicamenten mogen voorschrijven, ook niet aan bruxismepatiënten. Dat is voorbehouden aan artsen c.q. medisch specialisten, die niet alleen de gewenste werking kunnen monitoren maar ook de eventuele ongewenste bijwerkingen van het medicijn kunnen herkennen en daar adequaat op kunnen reageren. Bovendien maakt slaapbruxisme geen deel uit van het primaire indicatiespectrum van dopaminemedicamenten, wat de toepassingsmogelijkheden binnen de tandheelkunde nog verder beperkt. Maar wellicht nog belangrijker is dat een overdosering van dopamine kan leiden tot het ontwikkelen van orofaciale dyskinesieën (Kato et al., 2001a, p. 657-684; Blanchet et al., 2005, p. 10-19). Daarbij zie je niet alleen de al eerder getoonde veranderingen in de gelaatsuitdrukking, zoals het tuiten van de lippen en het uitsteken en verdraaien van de tong, maar kan de patiënt ook last hebben van spraak-, kauwen slikstoornissen. De eveneens optredende onwillekeurige mandibulaire bewegingen vertonen veel overeenkomsten met bruxisme, zodat deze bewegingsstoornis beschouwd kan worden als een door de behandeling teweeggebrachte, iatrogene vorm van bruxisme. Er is dus sprake van een paradoxale situatie: idiopathisch bruxisme, dat wil zeggen bruxisme zonder eenduidige oorzaak, heeft –

14


indien geïndiceerd – baat bij een dopaminebehandeling, terwijl deze behandeling op haar beurt – op iatrogene wijze – juist bruxisme kan veroorzaken, als onderdeel van een orofaciale dyskinesie (Lobbezoo et al., 1997a, p. 73-78). Behandeling van iatrogeen bruxisme lijkt overigens eenvoudig: de dosering van de provocerende medicatie kan immers simpelweg worden verlaagd. Hoewel, simpelweg? Dopaminemedicamenten worden natuurlijk niet zonder reden voorgeschreven: zo vormt de ziekte van Parkinson een belangrijke indicatie voor het voorschrijven van deze groep medicijnen. Er zijn ook nog andere categorieën medicamenten waarvan het langdurige, chronische gebruik kan leiden tot orale bewegingsstoornissen (Kato et al., 2001a, p. 657-684; Blanchet et al., 2005, p. 10-19). De chronische blootstelling aan neuroleptica (dat zijn medicijnen als haloperidol met een kalmerende en antipsychotische of deëmotionerende werking) kan bijvoorbeeld leiden tot tardieve dyskinesie. Deze vorm van bewegingsstoornissen blijft meestal bestaan nadat het gebruik van het provocerende medicament is gestaakt, of komt juist na het staken van de medicatie pas goed tot uiting. Evenals de door dopamine-medicamenten veroorzaakte orofaciale dyskinesie manifesteert tardieve dyskinesie zich onder andere als bruxisme. Orofaciale dyskinesieën zijn overigens als relatief mild aan te merken. Oromandibulaire dystonieën daarentegen zijn een stuk intenser van aard (Kato et al., 2001a, p. 657-684; Blanchet et al., 2005, p. 10-19). Er is daarbij sprake van aanhoudende, eveneens op bruxisme gelijkende, spiercontracties, en de gelaatsuitdrukkingen zijn extremer – zelfs zodanig dat er vaak, ten onrechte, aan een psychogene oorzaak wordt gedacht. Ook oromandibulaire dystonieën kunnen worden veroorzaakt door het langdurige gebruik van bijvoorbeeld neuroleptica. Er is dan sprake van tardieve dystonie – een wat mildere variant van oromandibulaire dystonieën, waarbij er slechts een geringe kans op remissie aanwezig is als de provocerende medicatie wordt afgebouwd. De primaire, idiopathische vorm van oromandibulaire dystonieën komt echter vaker voor. Daar ligt dan bijvoorbeeld een ernstige neurodegeneratieve aandoening aan ten grondslag, zoals de ziekte van Huntington. Ook kan een trauma of een aandoening van de basale ganglia (dat zijn subcorticale motorische kernen) een oromandibulaire dystonie veroorzaken. Helaas zijn de orofaciale dyskinesieën en de oromandibulaire dystonieën meestal niet causaal te behandelen. Ze dienen derhalve palliatief te lijf te worden gegaan (Blanchet et al., 2005, p. 10-19) met bijvoorbeeld benzodiazepine-achtige preparaten als diazepam of zelfs met intramusculaire injecties met botuline-toxine, een

15

Frank Lobbezoo

sterk werkend toxine dat een lokale verlamming veroorzaakt van de geïnjecteerde spieren. Vanzelfsprekend horen de diagnostiek en de behandeling van dergelijke orale bewegingsstoornissen thuis in de handen van medisch specialisten. Maar tandartsen hoeven niet werkloos toe te kijken: ook voor hen is er een aantal belangrijke taken weggelegd. Allereerst is daar het aspect van het onderkennen van de aandoeningen bij patiënten, die aan zijn of haar periodieke controle zijn toevertrouwd. Verder dient de tandarts in overleg te treden met de primaire behandelaar van de bewegingsstoornis om tot een behandelbare situatie te komen. Door de aard van de aandoening is een dyskinetische of dystonische patiënt moeilijk te behandelen, terwijl er vaak juist veel schade aan het gebit hersteld moet worden die door de orale bewegingsstoornis is veroorzaakt. Het plaatsen van een rubber bijtblok aan de contralaterale zijde van de behandelzone kan daarbij overigens van nut zijn. Dan is er nog de suggestie in de literatuur (Blanchet et al., 2005, p. 10-19) dat bepaalde tandheelkundige condities, met name volledige tandenloosheid en slechtzittende protheses, zouden leiden tot – veelal milde – orofaciale dyskinesieën of oromandibulaire dystonieën. Ook wortelkanaalbehandelingen en extracties worden in dat verband genoemd. De bewijslast daarvoor ontstijgt echter vooralsnog de casuïstiek niet, zodat eenduidige conclusies niet te trekken zijn, laat staan dat er aanbevelingen voor de algemene praktijk gegeven kunnen worden ter preventie van orale bewegingsstoornissen. De suggestie dat meer onderzoek naar de tandheelkundige aspecten van orale bewegingsstoornissen nodig is, is duidelijk een understatement. Daarbij zou dan tevens aandacht moeten worden besteed aan de mogelijke verschillen in de intensiteit van de orale bewegingsstoornissen tussen slapen en waken. Van diversen dystonieën is immers bekend, dat ze minder ernstig zijn of zelfs helemaal verdwijnen gedurende de slaap (Lobbezoo et al., 1996b, p. 285-290). Inzicht in dergelijke cyclische aspecten van orale bewegingsstoornissen vergroot ons inzicht in de etiologie van deze groep aandoeningen en zal uiteindelijk leiden tot betere behandelmogelijkheden. Bruxisme Het is inmiddels de hoogste tijd om nader in te gaan op de frequentst voorkomende orale bewegingsstoornis: bruxisme. Ook deze bewegingsstoornis kan zowel tijdens slapen als tijdens waken voorkomen. Beide vormen hebben wellicht een

16


verschillende etiologie, en ook de diagnostiek en de behandeling vereisen een andere aanpak. Tot dusverre is de meeste aandacht van onderzoekers uitgegaan naar slaapbruxisme, omdat deze vorm relatief eenvoudig te kwantificeren is met behulp van zogenaamde ‘polysomnografische registraties’. Daarbij wordt een groot aantal signalen geregistreerd bij de slapende patiënt. Die signalen vertellen de onderzoeker onder andere of de patiënt daadwerkelijk slaapt en, zo ja, hoe diep die slaap op een bepaald moment is. Specifiek voor bruxismepatiënten wordt gedurende de slaap de activiteit van de kauwspieren gemeten. Door te turven hoe vaak de kauwspieren worden aangespannen, hoe lang die momenten duren en hoe intens die activiteiten zijn, kan het slaapbruxisme in een aantal getallen worden gevat. Hoe hoger die getallen, des te groter het bruxismeprobleem. Wij vervaardigen dergelijke registraties hetzij in het slaaplaboratorium van het Slotervaartziekenhuis of bij de patiënt thuis, waarbij we gebruikmaken van geavanceerde, draagbare apparatuur. Het mag duidelijk zijn dat waakbruxisme lastiger te kwantificeren is. Als je al een patiënt vindt die bereid is om zijn of haar kauwspieractiviteit gedurende de hele dag te laten registreren, dan heb je altijd nog het probleem van de interpretatie: is een bepaald spiersignaal daadwerkelijk het gevolg van waakbruxisme of is er toch sprake van een andere kauwspieractiviteit, zoals praten, eten of slikken? Het is dus niet zonder reden dat de meeste onderzoekers hun toevlucht nemen tot zelfrapportage als ze waakbruxisme in kaart willen brengen. Ik gaf echter al eerder aan dat daar nogal wat beperkingen mee samenhangen. Het zou dus een grote doorbraak in het bruxisme-onderzoek betekenen als er een betere diagnostische techniek voor waakbruxisme zou worden ontwikkeld. Als bruxisme leidt tot pijn in het kauwstelsel of tot schade aan orale structuren, bijvoorbeeld in de vorm van gebitsslijtage of fracturen van elementen, restauraties of zelfs van implantaten, dan is behandeling van de bewegingsstoornis geïndiceerd. Als gevolg van de problemen met het diagnosticeren en kwantificeren van waakbruxisme richt het meeste therapieonderzoek zich vooralsnog op slaapbruxisme. Zo is mijn collega Jacques van der Zaag momenteel bezig met een promotieonderzoek naar verschillende behandelvormen voor slaapbruxisme. Een van zijn studies betreft een psychosociale benadering van slaapbruxisme, waarbij patiënten leefregels krijgen ter verbetering van hun slaapkwaliteit en oefeninstructies waarmee ze meer ontspannen kunnen gaan slapen. Een tweede studie richt zich op het effect van een klassiek tricyclisch antidepressivum, amitriptyline.

17

Frank Lobbezoo

De uitkomsten van beide studies, die zich nog in de analysefase bevinden, zullen van groot belang zijn voor patiënten met slaapbruxisme, maar ongetwijfeld ook leiden tot de aanbeveling om meer goed opgezette therapie-evaluatiestudies uit te voeren. Een derde studie, die deel uitmaakt van dit promotieonderzoek, is er een naar de effecten van het dragen van een uitneembare, harde kunsthars opbeetplaat op slaapbruxisme. De ene patiënt blijkt meer baat te hebben bij zo’n plaat dan de andere. Een effect dat op de hele patiëntengroep van toepassing is, bleek afwezig te zijn (Van der Zaag et al., 2005, p. 151-158). Uiteraard blijft de beschermende werking van een opbeetplaat tegen voortschrijdende gebitsslijtage wel overeind staan. Ondanks het ontbreken van een significant causaal effect op slaapbruxisme heeft deze therapievorm dus wel degelijk een toepassing. Uit het voorafgaande heeft u inmiddels al wat inzichten bijeen kunnen sprokkelen in de etiologie van bruxisme. Om een lang verhaal kort te maken, kun je op grond van gedegen literatuuronderzoek concluderen, dat morfologische factoren als occlusale discrepanties en afwijkingen in de anatomie van het orofaciale gebied – in tegenstelling tot wat we vroeger dachten – niet of nauwelijks betrokken zijn bij het doen ontstaan en het instandhouden van bruxisme, terwijl zo’n rol wel weggelegd lijkt te zijn voor psychosociale factoren als stress en voor pathofysiologische factoren als verstoringen in de centrale dopaminehuishouding (Lobbezoo & Naeije, 2001, p. 1085-1091; Lobbezoo et al., 2006, p. 293-300). Ook bepaalde aspecten van de slaapkwaliteit en -architectuur zouden een rol spelen in de etiologie van bruxisme. Zo heeft de groep van Gilles Lavigne in Montréal aanwijzingen gevonden voor een relatie tussen bruxisme en een zogenaamde ‘ontwaakrespons’, waarbij een bruxismemoment optreedt als de patiënt hetzij lichter gaat slapen of daadwerkelijk wakker wordt (Kato et al., 2001b, p. 19401944; 2003, p. 284-288). Er zijn echter ook aanwijzingen voor het omgekeerde fenomeen, namelijk dat een bruxismemoment juist leidt tot een ontwaakrespons. Ook hierover moet toekomstig onderzoek uitsluitsel geven. Een ontwaakrespons is aantoonbaar in een polysomnografische registratie en manifesteert zich als een abrupte verandering in de frequentie van de hersenactiviteit. Niet alleen bruxisme wordt met deze respons geassocieerd, ook snurken en het zogenaamde ‘obstructieve slaapapnoe syndroom’ – of kortweg OSAS – worden genoemd in relatie tot de ontwaakrespons (American Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999, p. 667-689). OSAS is een aandoening, waarbij periodieke obstructies van de bovenste luchtweg gedurende de slaap leiden tot een vermin-

18


derde zuurstofverzadiging van het bloed-hemoglobine. OSAS is een ernstig probleem, dat onder andere gepaard kan gaan met een overmatige slaperigheid overdag en dat zelfs kan leiden tot mogelijk levensbedreigende cardiovasculaire aandoeningen. Daarnaast blijkt er sprake te zijn van een verhoogd risico op slaapbruxisme in aanwezigheid van snurken en OSAS (Ohayon et al., 2001, p. 53-61). Al met al mag het duidelijk zijn dat OSAS niet onbehandeld mag blijven. Evenals bij de orofaciale dyskinesieën en de oromandibulaire dystonieën het geval is, horen ook bij snurken en OSAS de diagnostiek en de behandeling thuis bij de medisch specialist. Meestal wordt daarbij gebruikgemaakt van een neusmasker en een luchtpomp, waarbij de luchtweg open wordt gehouden als gevolg van de gecreëerde continue positieve luchtdruk. Maar ook nu hoeft de tandarts niet altijd werkloos toe te zien. Op aangeven van de behandelend specialist kan de tandarts immers een intraoraal apparaat vervaardigen, dat door de kunstenaar Paul Jackson als ‘slaapbeugel’ werd aangeduid. Met zo’n apparaat wordt de onderkaak van de patiënt gedurende de nacht in een voorwaartse stand geplaatst, met het beter openhouden van de luchtweg als gevolg (Aarab et al., 2005, p. 564-570). Daarbij dienen tandartsen zich wel te realiseren, dat het een behandeling op medische indicatie betreft en dat ze dus niet op eigen initiatief dergelijke intraorale apparaten moeten vervaardigen, zelfs niet bij een ogenschijnlijk eenvoudig geval van snurken. Daar komt bij dat er aan veel facetten van de behandeling met intraorale apparatuur nog onduidelijkheden kleven, zoals de mogelijke nadelige gevolgen, de medewerking van de patiënt en het beklijven van een positief behandelresultaat op de langere termijn. Al deze facetten maken deel uit van het promotieonderzoek van Ghizlane Aarab, dat eveneens wordt uitgevoerd in samenwerking met het Slaapwaakcentrum van het Slotervaartziekenhuis. Hoewel het verzamelen van de gegevens nog in volle gang is, ben ik er zeker van dat de uitkomsten van dit onderzoek van groot belang zullen zijn voor deze omvangrijke patiëntencategorie. Dankwoord Via snurken en OSAS zijn we weer teruggekomen bij Paul Jacksons fascinerende schilderij Pulling faces. Zoals ik in het begin van mijn rede al aangaf, verbeeldt het zowel orale bewegingsstoornissen als ook slaapproblemen met een tandheelkundig aspect. Beide categorieën lijken samen te komen in het gezicht rechtsonder. Het

19

Frank Lobbezoo

knijpen met de ogen doet sterk denken aan blepharospasme, een aandoening van de oogleden die gepaard gaat met het spontaan sluiten van de ogen als gevolg van een kringspierkramp. In combinatie met de wijd opengesperde, dystonische mond lijkt hier sprake te zijn van een segmentale orale bewegingsstoornis die bekend staat als het syndroom van Meige (Jankovic, 1988, p. 1-13). Of is er toch sprake van een slaapprobleem? Is Paul Jackson hier aan het gapen als gevolg van een OSAS-gerelateerde overmatige slaperigheid overdag? In dat geval spreek ik de hoop uit dat Paul Jackson inmiddels baat heeft bij zijn slaapbeugel. Maar om nu te voorkomen dat ook u zich gaat bezondigen aan gapen, acht ik het tijd voor mijn dankwoord. Allereerst dank ik het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Decaan van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) voor het in mij gestelde vertrouwen. Het benoemen van een strategisch hoogleraar op een jong vakgebied als de Orale Bewegingsstoornissen getuigt van visie, durf en goed werkgeverschap. Ik prijs mijzelf gelukkig dat ik, naast mijn taken op het gebied van het onderzoek en de patiëntenzorg, een bijdrage mag leveren aan de opleiding tot tandarts, zoals ACTA die momenteel verzorgt. Het onlangs ingevoerde curriculum draagt mijns inziens bij aan de vorming van wetenschappelijk goed onderlegde aanstaande collega’s. Een stevige wetenschappelijke basis voor het klinische handelen van tandartsen is tot een absolute noodzaak verworden in het huidige tijdsgewricht. Er valt veel te kiezen voor de algemeen-practicus en een ongefundeerde keuze kan verstrekkende gevolgen hebben in termen van aansprakelijkheid. Ik dank de studenten van ACTA voor hun open houding ten opzichte van deze ontwikkelingen en voor hun belangstelling voor mijn vakgebied. De toekomstige opleiding tot mondarts vormt een grote uitdaging voor ons allen. De diagnostiek en de behandeling van gecompliceerde tandheelkundige en orale problemen, zoals gebitsslijtage – een toenemend probleem in onze steeds verder vergrijzende bevolking – en chronische pijn in het kauwstelsel, zullen zeker tot de taken van de mondarts gaan behoren, evenals de behandeling van patiënten met orale bewegingsstoornissen. Ik hoop derhalve mijn steentje aan de ontwikkeling van het mondarts-curriculum te mogen bijdragen. Velen hebben mij in de loop der jaren gesteund, waaronder alle medewerkers van de afdeling Orale Functieleer van ACTA en van het Slaapwaakcentrum van het

20


Slotervaartziekenhuis. Ik dank hen allen voor hun collegialiteit en zie uit naar de vele, ongetwijfeld productieve en plezierige jaren die nog voor ons liggen. Zonder iemand tekort te willen doen, noem ik paar mensen bij name. Allereerst de hooggeleerde Naeije. Beste Chiel, dankzij jou kon ik na een driejarig Canadees avontuur aan de slag in Amsterdam. Je hebt me van het begin af aan je volle vertrouwen gegeven. Het is voor mij een eer en een genoegen om de komende jaren gezamenlijk te proberen de verschillende aspecten van het intrigerende wetenschapsgebied der Orale Kinesiologie verder te doorgronden. De andere hoogleraar van de afdeling Orale Functieleer, de hooggeleerde Van Waas, dank ik voor de prettige samenwerking. Beste Rien, ik hoop nog vaak in sneltreinvaart het reilen en zeilen van ACTA met je te kunnen bespreken, onderweg van Amsterdam naar Utrecht. De hooggeleerden Gilles Lavigne, Jacques Montplaisir en Jean-Paul Soucy van de Université de Montréal ben ik zeer erkentelijk voor hun inspirerende begeleiding tijdens mijn postdoctijd. Het was bijzonder verrijkend om drie jaar lang te mogen wonen en werken in een stad als Montréal. De zeergeleerde Hamburger ben ik dankbaar voor zijn inzet en enthousiasme, waarmee hij ons samenwerkingsverband is aangegaan en onderhoudt. Beste Hans, ik zie uit naar het vervolg van onze vruchtbare samenwerking. Dan ben ik nog veel dank verschuldigd aan mijn toenmalige promotor, de hooggeleerde Frits Bosman, en aan mijn collega’s van weleer, de zeergeleerden Hilbert van der Glas, Andries van der Bilt, Rob Buchner en Michel Steenks, allen verbonden (zowel in verleden tijd als in tegenwoordige tijd) aan de Universiteit van Utrecht. Zij hebben wezenlijk bijgedragen aan mijn wetenschappelijke en klinische vorming gedurende mijn promotietijd. Lieve Agnes, Anne-Fleur, Pauline en Rosanne. Bij jullie is het goed thuiskomen. Zonder jullie zou alles, wat ik zojuist middels mijn oratie met de toehoorders heb willen delen, ontdaan zijn van vreugde en glans. Bedankt voor jullie onvoorwaardelijke steun en liefde. Aan mijn ouders, die deze dag niet meer hebben mogen meemaken, draag ik mijn oratie op. Tot slot dank ik u allen – collega’s, familie, vrienden en bekenden – voor uw aandacht. Uw aanwezigheid hier betekent veel voor mij. Ik heb gezegd.

21

Literatuur Aarab, G., Lobbezoo, F., Wicks, D.J., Hamburger, H.L., Naeije, M., ‘Short-term effects of a mandibular advancement device on obstructive sleep apnea: An open-label pilot trial.’ In: Journal of Oral Rehabilitation 32, p. 564-570, 2005 American Academy of Sleep Medicine Task Force, ‘Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research.’ In: Sleep 22, p. 667-689, 1999 Blanchet, P.J., Rompré, P.H., Lavigne, G.J., Lamarche, C., ‘Oral dyskinasia: A clinical overview.’ In: International Journal of Prosthodontics 18, p. 10-19, 2005 Jankovic, J., ‘Cranial-cervical dyskinesias: An overview.’ In: Advances in Neurology 49, p. 113, 1988 Kalsbeek, H., Poorterman, J.H.G., ‘Tandcariës in Nederland rond de eeuwwisseling.’ In: Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 110, p. 516-521, 2003 Kato, T., Thie, N.M.R., Montplaisir, J.Y., Lavigne, G.J., ‘Bruxism and orofacial movements during sleep.’ In: Dental Clinics of North America 45, p. 657-684, 2001a Kato, T., Rompré, P.H., Montplaisir, J.Y., Sessle, B.J., Lavigne, G.J., ‘Sleep bruxism: An oromotor activity secondary to micro-arousal.’ In: Journal of Dental Research 80, p. 1940-1944, 2001b Kato, T., Montplaisir, J.Y., Guitard, F., Sessle, B.J., Lund, J.P., Lavigne, G.J., ‘Evidence that experimentally induced sleep bruxism is a consequence of transient arousal.’ In: Journal of Dental Research 82, p. 284-288, 2003 Lobbezoo, F., Soucy, J.P., Montplaisir, J.Y., Lavigne, G.J., ‘Striatal D2 receptor binding in sleep bruxism: A controlled study with iodine-123-iodobenzamide and single photon emission computed tomography.’ In: Journal of Dental Research 75, p. 1804-1810, 1996a Lobbezoo, F., Thu Thon, M., Rémillard, G., Montplaisir, J.Y., Lavigne, G.J., ‘Relationship between sleep, neck muscle activity, and pain in cervical dystonia.’ In: Canadian Journal of Neurological Sciences 23, p. 285-290, 1996b Lobbezoo, F., Lavigne, G.J., ‘Do bruxism and temporomandibular disorders have a causeand-effect relationship?’ In: Journal of Orofacial Pain 11, p. 15-23, 1997 Lobbezoo, F., Lavigne, G.J., Tanguay, R., Montplaisir, J.Y., ‘The effect of the catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism: A controlled clinical trial.’ In: Movement Disorders 12, p. 73-78, 1997a Lobbezoo, F., Soucy, J.P., Hartman, N.G., Montplaisir, J.Y., Lavigne, G.J., ‘Effects of the dopamine D2 receptor agonist bromocriptine on sleep bruxism: Report of two singlepatient clinical trials.’ In: Journal of Dental Research 76, p. 1611-1615, 1997b Lobbezoo, F., Naeije, M., ‘Bruxism is mainly regulated centrally, not peripherally.’ In: Journal of Oral Rehabilitation 28, p. 1085-1091, 2001

23

Lobbezoo, F., Denderen, R.J.A. van, Verheij, J.G.C., Naeije, M., ‘Reports of SSRI-associated bruxism in the family physician’s office.’ In: Journal of Orofacial Pain 15, p. 340-346, 2001 Lobbezoo, F., Zaag, J. van der, Visscher, C.M., Naeije, M., ‘Oral kinesiology. A new postgraduate programme in The Netherlands.’ In: Journal of Oral Rehabilitation 31, p. 192198, 2004 Lobbezoo, F., Selms, M.K.A. van, John, M.T., Huggins, K., Ohrbach, R., Visscher, C.M., Zaag, J. van der, Meulen, M.J. van der, Naeije, M., Dworkin, S.F., ‘Use of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for multinational research: Translation efforts and reliability assessments in The Netherlands.’ In: Journal of Orofacial Pain 19, p. 301-308, 2005 Lobbezoo, F., Zaag, J. van der, Naeije, M., ‘Bruxism: its multiple causes and its effects on dental implants. An updated review.’ In: Journal of Oral Rehabilitation 33, p. 293-300, 2006 Lund, J.P., Donga, R., Widmer, C.G., Stohler, C.S., ‘The pain-adaptation model: A discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity.’ In: Canadian Journal of Physiology and Pharmacology 69, p. 683-694, 1991 Meulen, M.J. van der, Lobbezoo, F., Aartman, I.H.A., Naeije, M., ‘Self-reported oral parafunctions and TMD pain intensity.’ In: Journal of Orofacial Pain 20, p. 31-35, 2006 Ohayon, M.M., Li, K.K., Guilleminault, C., ‘Risk factors for sleep bruxism in the general population.’ In: Chest 119, p. 53-61, 2001 Proske, U., Allen, T.J., ‘Damage to skeletal muscle from eccentric exercise.’ In: Exercise and Sport Sciences Reviews 33, p. 98-104, 2005 Rugh, J.D., Harlan, J., ‘Nocturnal bruxism and temporomandibular disorders.’ In: Advances in Neurology 49, p. 329-341, 1988 Selms, M.K.A. van, Wang, K., Lobbezoo, F., Svensson, P., Arendt-Nielsen, L., Naeije, M., ‘Effects of masticatory muscle fatigue without and with experimental pain on jawstretch reflexes in healthy men and women.’ In: Clinical Neurophysiology 116, p. 14151423, 2005 Suvinen, T.I., Reade, P.C., Kemppainen, P., Könönen, M., Dworkin, S.F., ‘Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: Towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors.’ In: European Journal of Pain 9, p. 613-633, 2005 The Academy of Prosthodontics, ‘The Glossary of Prosthodontic Terms.’ In: Journal of Prosthetic Dentistry 94, p. 10-92, 2005 Zaag, J. van der, Lobbezoo, F., Wicks, D.J., Visscher, C.M., Hamburger, H.L., Naeije, M., ‘Placebo-controlled assessment of the efficacy of occlusal stabilization splints on sleep bruxism.’ In: Journal of Orofacial Pain 19, p. 151-158, 2005 Zaag, J. van der, Lobbezoo, F., Avoort, P.G.G.L. van der, Wicks, D.J., Hamburger, H.L., Naeije, M., ‘Effects of pergolide on severe sleep bruxism in a patient experiencing oral implant failure.’ In: Journal of Oral Rehabilitation [in druk]

24

Tussen slijten en verbijten

Recommend Documents