5-9-2011
Chronische Obstructieve Long Aandoeningen anno 2020 e.v.
Tussen Verwachting en Hoop
Bert Roldaan, longarts HagaZiekenhuis
VERWACHTING “Er is in 2020 weinig vooruitgang geboekt, want we hebben onze tijd verdaan aan administratief geneuzel en het registreren van ondeugdelijke indicatoren”
1
5-9-2011
We leggen de lat zeer hoog, als het om oncologische chirurgie gaat,…….
MOEILIJK?
maar de zorg voor patiënten met een chronische aandoening kan door HA/POH-ers worden gedaan?
MAKKELIJK?
Rapport Taakherschikking IGZ 2007
2
5-9-2011
HOOP Mijn verwachting komt niet uit en we gaan door met het doen van goed onderzoek (ook in de vorm van “n=1 studies”) en staan open voor innovatieve ideeën, zoals toegelicht aan de hand van de gepresenteerde stellingen.
Stelling I: “Back to the future” * In 2020 “bestaan” Astma en COPD niet meer * “BIER” wordt vervangen door “COLA” * Iedereen met “COLA” wordt nauwkeurig in kaart gebracht (fenotypering) * Behandeling wordt meer fenotype-specifiek
3
5-9-2011
Pink Puffer Dornhorst 1955
Different Phenotypes in COPD Blue Bloater
Rhodesian Ridgeback
Highlander White Terrier
Different Phenotypes in the DOG species
4
5-9-2011
Obstructive Lung Diseases British Hypothesis (Barnes 2008)
5
5-9-2011
Astma versus COPD De “klassieke” kenmerken
Astma alle leeftijden +++ +/-
veel +++ wisselend eosinofiel +++
COPD Leeftijd Allergie Roken Reversibiliteit BHR Klachten Inflammatie Steroiden
> 40 jr +/-
+++ weinig +
progressief neutrofiel +/-
Enkele literatuurgegevens Van de patiënten met “COPD” bereikt 54% het meest gebruikte afkappunt voor “reversibiliteit” (12%+200 ml toename FEV1) na luchtwegverwijding (Tashkin e.a. 2008) Van de patiënten met gefixeerde obstructie heeft ongeveer 30% een anamnese die meer bij astma dan bij COPD past (Mannino e.a. 2000) Van de patiënten met “astma” heeft 20-50% een luchtwegobstructie die niet of nauwelijks reversibel is (Ulrik e.a. 1999, Ten Brinke e.a. 2001)
6
5-9-2011
EDITORIAL 2008 (in Themanummer over astma) 2 years ago we made a plea to abandon asthma as a disease concept. This plea is now more justified than ever.
COMMENT 2009 (in Themanummer over COPD) Time to define the disorders of the syndrome of COPD By suggesting that COPD should be considered a syndrome of different disorders with distinct pathophysiological processes and treatment responses, we propose that, as with asthma, it is time to abandon COPD as a disease concept, and to define, identify, and treat the different disorders that make up this complex syndrome.
Voorbeeld patiëntbeschrijving (gemodificeerd naar Orie e.a.)
Patiënt met obstructieve longaandoening, gekarakteriseerd door:
Mate van obstructie Aanwijzingen voor diffusiestoornis Mate van reversibiliteit na maximale behandeling Mate van BHR (direct, indirect) Aanwezigheid van allergie Karakter inflammatie (induced sputum, FeNO) Aanwezigheid van infecties, anatomische veranderingen e.d. Overige relevante gegevens (beeldvorming, voedingsstatus, spierkracht, systemische inflammatie, QoL, inspanningsparameters, exacerbaties, comorbiditeit e.d.)
7
5-9-2011
Pavord e.a. Clin Exp Allergy 2009
E
A D C
B
Pavord e.a. Clin Exp Allergy 2009
8
5-9-2011
Testmethoden in het COLA-alfabet 1
Airway Hyperresponsiveness
Reversibiliteit, PEF-variabiliteit Provocatieonderzoek
Direct (Histamine, Metacholine) Indirect (Mannitol, AMP, inspanning)
Bronchitis
Induced sputum
Exhaled breath
Celbeeld, markers in supernatant Condensate, FeNO, VOC‟s (E-nose)
Markers in bloed en urine
Testmethoden in het COLA-alfabet 2
Cough
Capsaïne provocatie
Damage
PA
Longfunctie na maximale behandeling
Bodybox, Uitwascurves, KCO
Beeldvorming
Bronchusbiopten, Markers in BAL
CT scan
Extrapulmonary factors
Afhankelijk van kliniek
Voorbeeld꞉ spierbiopt bij wasting syndrome
9
5-9-2011
Cluster Analysis and Clinical Asthma Phenotypes
Haldar e.a. AJRCCM 2008
CLUSTER ANALYSIS in Obstructive Lung Disease
Weatherall e.a. Editorial ERJ 2010;36:472-4
10
5-9-2011
Therapie van “astma” op geleide van eo‟s sputum leidt tot minder exacerbaties en ziekenhuisopnamen (Green e.a. 2002)
En die aanpak blijkt ook te werken bij “COPD”
Siva e.a. ERJ 2007
11
5-9-2011
Rasgroepen Honden (Clusters)
Pinchers en Schnauzers Lopende Honden en Dashonden Staande Jachthonden, Spaniels en Retrievers Keesachtigen en poolhonden Terriers Dogachtigen Windhonden Gezelschapshonden Herdershonden
Hardnekkig Eigenwijs
12
5-9-2011
Maar met phenotypetargeted therapy wel te corrigeren
Stelling II: “Technologie-Farmacie 3-1” De komende decennia zal meer vooruitgang worden geboekt in het ontwerpen van technisch hoogwaardige apparatuur (devices) voor diagnostische en therapeutische doeleinden dan in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen
13
5-9-2011
Cyranose: werking Cyranose 320®
32 organische polymeer sensoren Verschillende opbouw, verschillende reversibele binding aan moleculen o.b.v.
moleculaire grootte moleculaire vorm lading hydrofiliteit etc
On-board analyse software
Lewis NS. Acc Chem Res 2004;37:663-672
De array van sensoren levert een vingerafdruk: „geur-print‟
14
5-9-2011
Uitvoeren van de meting (1)
5 min ademen door filter
„Ballon‟ opblazen (Tedlar zak)
Fens e.a. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1076-82
15
5-9-2011
Longfunctie patiënt A. 73-jarige man met progressieve dyspnoe. Sedert 50 jaar 15-20 sigaretten per dag. Geen astma in voorgeschiedenis. Obstructief gestoorde longfunctie zonder significante reversibiliteit. COPD met matig ernstige obstructie
Longfunctie Patiënte B 56-jarige vrouw met benauwdheidsklachten sinds 18e jaar. Geen allergie. Nooit gerookt. Obstructief gestoorde longfunctie zonder significante reversibiliteit. Ernstig, prednison-afhankelijk astma met gefixeerde obstructie
16
5-9-2011
COPD: n=21 Mean age 63 yrs FEV1 pd 60% pred Fixed Asthma: n=21 Mean age 64 yrs FEV1 pd 60% pred
External validation of exhaled molecular breath profiling shows high sensitivity and specificity in the identification of asthma and COPD patients with similar airways obstruction. This demonstrates the potential of electronic nose assessment in the differential diagnostics of obstructive airways diseases. Fens e.a. ATS 2010, CEA 2011 in press
De COLA-dokter in 2020?
17
5-9-2011
Mobiele telefoon eNose?
De COLA patiënt In 2020?
Applied Nanodetectors Ltd 2009
Stelling III: “If you hit it, hit it hard” In 2020 zal meer dan nu aandacht worden gegeven aan het voorkomen van “Future Risks”. Dit zal leiden tot krachtiger medicamenteuze en niet-medicamenteuze aanpak in vroege stadia van de obstructieve longaandoeningen
18
5-9-2011
Standpunt tot nu toe
Meten is Weten maar
Progressie is niet te vermijden
19
5-9-2011
20
5-9-2011
P slope = 0.044
P slope = 0.009
P level = 0.027
50 0 -50 -100
-150 -200
Change in postbronchodilator FEV1 (ml)
100
Celli e.a. AJRCCM 2008;178:332-8
0
3
placebo
FP 30
FP 6 + placebo
FP/S 30
6
9
12
GLUCOLD Study Group
15
18
months
21
24
27
30
Laperre e.a. Ann Int Med 2009;151:517-27
21
5-9-2011
Treatment of COPD: the sooner the better?
Decramer e.a. Thorax 2010
Stelling IV: “Colisten, take the lead” Terwijl complexe, meervoudige diagnostiek verricht zal worden in technisch hoogwaardige centra, zal aan de “softe kant” de diagnostiek en begeleiding vooral gedaan worden door gespecialiseerde “COLA-verpleegkundigen”. Eigen inbreng van de patiënt en ondersteuning door internet-applicaties zullen hierbij in toenemende mate een rol spelen.
22
5-9-2011
Van der Meer e.a. Ann Int Med 2009
Internet ondersteuning verbetert astmacontrole
Van der Meer e.a. Respir Res 2011
23
5-9-2011
Hashimoto e.a. Thorax 2011
Shared decision making improves adherence to ICS
Wilson e.a. AJRCCM 2010
24
5-9-2011
Belangrijkste punten ter overweging
Diagnostiek en behandeling van chronische obstructieve longziekten is niet simpel Karakterisering van patiënten wordt steeds verfijnder Dit gaat leiden tot meer op het individu gerichte begeleiding en behandeling Toename van expertise en de bereidheid samen met de patiënt te werken is nodig Het is aan de diverse partijen (patiënten, zorgverleners, overheid, verzekeraars) of we daadwerkelijk vooruit durven
25
