TUR-szindróma Alsó húgyúti endoszkópia Tornai Zoltán Szénás-Máthé Jenő Morvay Géza Urológia Kl.
AITI
Változóban az urológia Régi műtéti eljárások vannak eltűnőben Transzvezikális adenomektomia - Freyer Nyílt kőműtétek
Helyettük Endoszkópos módszerrel reszekálnak tumorokat,adenomákat Ultrahanggal vagy elektrohydraulikusan zúznak köveket Laparoszkóposan távolítanak el veséket, prosztatát, húgyhólyagot
Még újabbak Lézeres:reszekció, vaporizáció, intersticiális koaguláció Rádiófrekvenciás abláció Plazmakinetikus reszekció
Miért a TUR-szindrómáról beszélünk? USA-ban évente több mint 200 000 műtét Magyarországon 8000 műtét
ENDOSZKÓPOS HÓLYAG ÉS PROSZTATA MŰTÉTEK
Transzurethrális reszekció (TUR) technikája
TURP áramköre
Víz, Glycin
Szövet
Ideg Negatív Elektróda
Ellenállás:Glycin( víz) >Szövet
NF Generator
TURP mechanizmusa
2. Kisülés
1. Aktiválás
3. Rezekálás
Nem elektrolitos Áram folyadék
iránya Negatív elektróda
1. Az áram a szöveten keresztül folyik, mert ellenállása kisebb mint az öblítő folyadéké.
2. A szövet az elektródával érintkezik és felmelegszik az NF áramsűrűségnek megfelelően.
3. A rezekció az áram okozta hő és révén denaturációt okoz.
Az áram a szövet szoros érintése révén folyik folyamatosan. A vágás hatását befolyásolja a szövet és a kacs közötti érintkezést.
TURP műtét
TUR-szindróma előfordulása Leggyakrabban alsó húgyúti endoszkópia során (TURP) Ritkán felső húgyúti endoszkópiánál Előfordulhat nőgyógyászati beavatkozásoknál (TCR) A TUR műtétnél 2,5-20% Mortalitás 0,5-5% Tünetek megjelenése 1- 48. órában
TUR-szindróma A műtét során a nagy mennyiségű keringésbe és a szövetek közé jutó öblítő folyadék okozza. Hypoozmotikus Hyponatrémiás Hyperhydráció Az ezekhez társuló klinikai (neurológiai, keringési, légzési, vese elégtelenség) tünetek összessége.
Keringésbe jutó mosófolyadék mennyisége Átlagosan: Etanol kilégzési teszttel mérve 20 ml/perc-1200ml/óra Függ: folyadék magasságától (nyomástól) műtét idejétől prosztata nagyságától technikától operatőrtől perforáció nagyságától megnyílt vénák számától, nagyságától
TURP műtét
Videó 2
Prosztata
TURP műtét
Videó 3
Mosófolyadék 1. Az optimális mosófolyadék tulajdonságai: Steril, pyrogénmentes Ionszegény (mentes) Vezetési képesség <10μs alatt Hőmérséklete 37 °C Optikailag közömbös Ozmotikus nyomás (isoosmotikus)
Mosófolyadék 2. Ionmentes víz Glycin 1,2-1,5-2,2% Mannit 3% Glükóz 2,5-4% Sorbit 2,7%+Mannit 0,54% (Purisol SM) Urea 1%
Ionmentes víz Hyperhidráció(„víz mérgezés”) Hyponatrémia Hypoozmozis Hemolízis-nagyfokú is lehet-reverzibilis veseelégtelenség kialakulhat
Glycin 2,2%-izotóniás a plazmával, de sok a mellékhatás (290mosmol/l) 1,5%-enyhén hypoozmotikus (230 mosmol/l) hemolízis-veseelégtelenség kialakulhat Metabolizmus során ammónia keletkezikneurológiai tünetek
Mannit Nem okoz toxikus tüneteket Vizet bent tartja+vizet „vonz be” a keringésbe – keringést terheli (túlterhelheti) Elimináció vesén keresztül történik
Glükóz Főleg szülészetben használják (nem nagyon elterjedt) Hyperglikémiát okozhat Karamellizálódik Eszközök ragadnak
Sorbit-Mannit Nagyon drága – ezért kevésbé elterjedt Sorbitból fruktóz keletkezik (kardiovaszkuláris rizikó tényező)
Urea Nem terjedt el Kristályok kirakódnak az eszközökre
TUR-szindróma tünetei 1. Szédülés Nyugtalanság Hányinger, hányás Fejfájás Légszomj Mellkasi szorítás Vállba, lapockába sugárzó fájdalom Hasi, epigasztriális fájdalom
TUR-szindróma tünetei 2. Bradikardia Ritmuszavar Hypo-hypertonia Neurológiai tünetek Látási zavarok Hemolízis Vese elégtelenség Lehűlés, reszketés, hidegrázás DIC
„Vízmérgezés” Keringésbe-intersticiumba nagymennyiségü hyponatrémiás és hypoozmotikus folyadék áramlik. Tünetek: nyugtalan, szomnolens, zavart, komatózus, Babynszki+, papillaödéma, EEG lassulás, pupillák renyhén reagálnak, agyödéma, Hyponatrémia
Hyponatrémia Keringésbe jutó folyadék 5-8mmol/l-rel csökkenti a Na szintet Periprosztatikus térbe jutó folyadék 8-12 óra múlva is csökkenti 10-15mmol-lal a Na-ot 120mmol/l szint: nyugtalanság zavartság, RR csökken 115mmol/l: myocardium kontrakció ereje csökken, széles QRS, VES 110mmol/l: kóma, légzési elégtelenség, kamrafibrilláció
Glycin toxicitás 1. Retina toxikus Első tünetek lehetnek a látási zavarok (órákon belül), 8-48 óra múlva múlik Legfőbb metabolitja az ammónia, befolyásolja az agyban a NorepinephrinDopamin rendszert, encephalopáthiát okoz
Glycin toxicitás 2. Direkt cardiotoxikus magas koncentrációban (kisérletes), T-hullám depresszió, negatív T, magas az AMI rizikója, periprosztatikus térbőli felszívódás miatt késői szövődmény is lehet
Egyéb szövődmények DIC - a prosztata állományából felszabaduló szöveti tromboplasztin hatására másodlagos fibrinolízis Dilúciós trombocitopénia Hypotermia (mosófolyadék hőmérséklete!) Bakterémia, szeptikémia, toxémia (kb.30%)
Megelőzés 1. Preop vizsgálat: volumenterhelést rosszul viselő betegek felderítése (dekompenzált szívelégtelenség, billentyűelégtelenség, veseelégtelenség, pulmonális hypertónia,agynyomás fokozódás) Velük fokozott óvatosság, fokozott perioperativ monitorizálás
Megelőzés 2. A regional anesztézia a választandó érzéstelenítés. Spinál anesztézia: 2,5-3,5 ml Marcain Heavy Th10-Th12 szegmentum A beteg korán tudja jelezni a TUR szindróma tüneteit.
Megelőzés 3. Tecnikai: videó TURP Korth-trokár max 15vizcm Folyadék magassága max 60cm Minősége Hőmérséklete 35-37 °C műtét ideje max 60 perc
Videó TURP
Korth trokár
Korth trokár
Megelőzés 4. NaCl pótlás: 1,2-2,4ml/kg/h sebességgel 3-5% NaCl oldatot infundálunk 3-4 órán keresztül. Vízhajtás: 1mg/tkg Furosemid ?? 15% Mannitol infúzió Rendszeres vérgáz kontrol (vérgáz, ionok, htc, vércukor, osmolalitás)
További lehetőségek Lézeres műtétek: vaporizáció, Plazma Kinetikus Reszekció
Plazma kinetikus reszekció áramköre Sóoldat Szövet
Visszavezető Elektróda
Idegek Az áram nem megy át a szöveteken
Ellenállás: Szövet > Sóoldat
Generator
TURIS mechanizmusa 1. Aktiválás
2. Buborékképződés
3. Gyújtás
4. Vágás
1-2. Amikor a sóoldat hőmérséklete eléri a forráspontot, akkor az oldat forrni kezd és buborékok keletkeznek. 2-2. A folyamatos melegítés során növekszik a buborékképződés és a kacs körül nagy ellenállású közeg jön létre..
3. A feszültség a sóoldat és a kacs között nő, ívkisülés keletkezik, amint a kisülés megindult, a hő újabb buborékok keletkeznek, és a kisülés folyamatos lesz
4. A szövet indirekt módon melegszik az ívhő által és a rezekció lehetővé válik.
Áram Só oldat 1. Amikor az NF áram megindul, akkor a sóoldat felmelegszik a kacs körül az NF áramnak megfelelően
A plazmaív begyújtás után, a vágás hatását nem befolyásolja az elektróda és a szövet közötti érintkezés.
TUR technikája
Mono-Bipoláris TUR
Saját gyakorlatunk 100ml 10% NaCl infúzió Y-ban Ringer infúzióval. Furosemid, Mannitol infúzió Vérgáz min. naponta háromszor Posztop. őrző
TUR-szindróma kezelése Szubintenzív-intenzív osztály
TUR-szindróma kezelése Keringés támogatás Oxigén adás, légzés támogatás Vízhajtás, óradiurézis mérés !!! „Több paraméteres” monitorozás, laborok (ionok, vérkép, vérgáz, vércukor, osmolalitás), hőmérséklet
Köszönöm a figyelmet!
