Dubbele diagnose / triple cripple = Levenlang Voor het staan, hoort kruipen en na het staan, hoort lopen.
Een stukje voorgeschiedenis bij de presentatie “Werken met cliënten Dubbeldiagnose in een ambulante setting” door Alphonse Franssen, coördinator Casemanagement en Cliëntoverleg Drugs Gent.
“Dubbele diagnose, halve hulp” was de gevleugelde titel van een spreekbeurt van Dr. Chris van der Maar, psychiater en geneesheer-directeur van Parnasia in Den Haag (NL). Het enige wrange aan de zaak is dat Chris deze spreekbeurt reeds meer dan 27 jaar geleden hield. Hij hield deze spreekbeurt naar aanleiding van een klein onderzoek waarin 100 “verslaafden”, die zich hadden aangemeld voor opname, werden gescreend op As 1 en As 2 stoornissen binnen de toenmalige DSM 3 criteria. In Den Haag Nederland is een deel van de verslavingszorg, vooral het model van de therapeutische gemeenschap, vanuit de schoot van de psychiatrie gegroeid. Het toenmalig psychiatrisch ziekenhuis Bloemendaal was geïnteresseerd en had aan de rand van haar terrein nog wel een oude vervallen boerderij staan; is er een betere en goedkopere manier om je opname en verblijfsafdelingen van die vervelende overlast veroorzakende verslaafden te verlossen. Daarnaast leek het een prachtig aanbod om de drugverslaafde medemens op die manier hulp te bieden om van zijn verslaving af te komen. Het was niet moeilijk om die boerderij vol te krijgen, elke ochtend een mooie verpleegster naast je bed die je vroeg hoe je je voelde, wat gesprekken over je moeilijke jeugd, goed eten, een dak boven je hoofd en ’s avond kwam de dealer langs. Uiteraard was snel duidelijk dat het op deze manier niet verder kon, de verantwoordelijke psychiater Martien Kooiman had inmiddels na een aantal bezoeken in de Verenigde Staten het TG model (therapeutische gemeenschap) ontdekt, dit leek hem de oplossing een programma met een duidelijke road to recovery. Ze kwamen daar als verslaafde binnen en gingen er als fatsoenlijke, belasting betalende, verantwoordelijke medeburgers weer naar buiten. Dit was werkelijk een droomscenario, maar er zaten natuurlijk wel een paar haken en ogen aan. Als je in die TG naar binnen wilde, dan moest je wel echt een clean leven willen, je moest dus wel beschikken over een ijzersterke interne motivatie ofwel een zeer zwaarwegende externe motivatie (justitiële druk en dergelijke). Helaas was en is dit zeker niet iedere verslaafde gegeven. Toen die kentering in het model gemaakt was, ontstond het volgende probleem: de verslaafden binnen de opnameafdeling van de psychiatrie waren er over het algemeen niet of nauwelijks voor te vinden om naar zo’n therapeutische gemeenschap toe te gaan. Hier werd duidelijk dat we met meerdere fenomenen te maken hebben als het gaat om de zorg rondom verslaafden aan illegale middelen: - wil de verslaafde afkicken? - kan de verslaafde afkicken? - wil de verslaafde hulp of ondersteuning om minder overlast te veroorzaken? - wil de maatschappij dat de verslaafde minder overlast veroorzaakt?
Studienamiddag 25 oktober 2011
1
- wil de verslaafde een bepaalde minimale kwaliteit van leven behouden? - wil de maatschappij de verslaafde minimaal in leven houden? Kan iemand veranderen? In de verslavingszorg zijn we geneigd te spreken over veranderbaar gedrag. Als je iets hebt aangeleerd, kan je het ook weer afleren, dat zal niet altijd even gemakkelijk gaan, zaken die je vele jaren geleden “verkeerd” hebt aangeleerd, zal je niet gemakkelijk afleren, maar met een goede, langdurige, remediërende, gedragsgerichte behandeling zal dit in vele gevallen lukken. Dat er vervolgens gekeken gaat worden naar de diepere achtergronden waarom nu net jij de behoefte had om zaken verkeerd aan te leren, is dan prachtig voer voor therapeuten. Natuurlijk heeft dit ook grote voordelen voor de toekomst van de betreffende cliënt, als je weet wat je verkeerd gedaan hebt, maar ook waarom je het verkeerd gedaan hebt, dan heb je een stevigere basis voor de toekomst. Maar nu andere situaties en uitgangspunten. Als ik terug grijp naar het begin van mijn betoog dan waren het die lastige verslaafden die het leven voor cliënten en personeel in de opnameafdelingen van de psychiatrie onmogelijk maakten. Toen kwam de oplossing: de afkickboerderij (sinds we de kuisvrouw interieurverzorgster noemen, noemen we de afkickboerderij therapeutische gemeenschap). Maar wat bleek, ook daar ging het niet. Er moest afgekickt en veranderd worden en dat ging voor deze cliënten helemaal niet, wat we even vergeten waren, is dat deze mensen vaak drugs gebruiken als zelfmedicatie en dat het gebruik van drugs voor deze mensen vaak letterlijk van levensbelang is. Als iemand het gevoel krijgt dat voor hem primaire en primordiale elementen van zijn bestaan worden afgenomen, dan lijkt het mij gerechtvaardigd om alles te doen om dit te voorkomen. Binnen de drughulpverlening werd dit vaak negatief gelabeld: het patiëntje spelen. Binnen TG’s werd dit niet zelden uitgelegd als een verdediging of weerstand om niet te willen veranderen. In elk geval ontstond vanuit deze ontwikkeling het probleem, dat een aantal cliënten gelabeld werden als: te gek voor de verslavingszorg en te verslaafd voor de psychiatrie. We moeten natuurlijk even niet vergeten dat, als deze cliënten binnen de psychiatrie goed en gemakkelijk te behandelen waren, dan had de verslavingzorg vermoedelijk niet bestaan. Uiteraard is het bij deze cliënten ook zo dat bij een opname in de psychiatrie een stukje van de lijdensdruk verdwijnt, waardoor ze zeker niet altijd even handelbaar zijn. Als we het daarnaast hebben over de niet te onderschatten bijverschijnselen van de door hun zelf gekozen medicatie, dan hebben we te maken met over het algemeen te maken met multiproblematische cliënten met een zowel intrinsieke als extrinsieke acting-out problematiek. Plus het gegeven dat ook daar eerst en vooral de zelfgekozen medicatie, waar dit illegaal is, zal worden afgenomen en vaak worden vervangen door medicatie, die door de cliënt als een chemische dwangbuis wordt ervaren. De structuur van de opnameafdelingen van een ziekenhuis wordt natuurlijk zo vriendelijk mogelijk gehouden, mensen zijn in een opname situatie veel al ernstig van slag, waardoor een warm, open, vriendelijk, begrijpend en geruststellend onthaal ervoor zorg zal dragen dat de verwarring bij de cliënt niet nog groter wordt.
Studienamiddag 25 oktober 2011
2
Hierbij zal contact met familie en geliefden ook een belangrijke rol kunnen spelen. Deze nuttige bejegening voor de psychisch verwarde patiënt geeft de verslaafde medemens natuurlijk net die ruimte om alles in het werk te stellen om de voor hem van levensbelangzijnde verslaving in stand te houden. Daarnaast hebben verslaafden ook de naam altijd de onruststokers te zijn op de opnameafdelingen: als er iets weg is, dan zijn de verslaafden op voorhand al de schuldigen. Op deze complexe situatie inspelen, is duidelijk niet eenvoudig en vraagt eerst en vooral moed van de organisaties die dit aan durven te gaan. Daarnaast vraagt het om een doortastende overheid, die bereid is door middel van praktijk proeven, pilootprojecten, het werkveld de ruimte te geven om te onderzoeken op welke wijze de hulpvraag van deze complexe groep het best beantwoord kan worden. De experimentele afdeling van verslaafden met psychotische problematiek is natuurlijk een prachtige stap, het staat er, maar voor het staan hoort kruipen en na het staan hoort lopen. Op deze gebieden is nog te weinig gedaan en is zelfs nog heel veel mogelijk. Qua nazorg zijn reeds de nodige stappen gezet, maar het voorzorg traject is nog onontgonnen gebied. Zelden wordt iemand in één keer een problematische psychotische verslaafde. Vaak zijn er al eerder duidelijke signalen uit de directe omgeving van de cliënten, waar de hulpverlening niet adequaat op reageren door een gebrek aan kennis. Zelfs binnen de gespecialiseerde verslavingszorg vallen deze cliënten vaak in eerste instantie buiten de boot. De intake methodieken en procedures zijn vaak niet in voldoende mate afgestemd op detectie van deze problematiek, om op voorhand reeds een mogelijk traject te plannen en dan te gaan bewandelen. Momenteel worden we vaak pas in crisissituaties gewaar, wat er nu feitelijk aan de hand is. Het feit is, dat de instroom bij instellingen die zich bezighouden met de boven omschreven doelgroep, meestal via crisisopnames, collocaties of plaatsingen vanuit de gevangenissen verloopt. Kortom, het signaal van de cliënt wordt vaak of zelfs meestal niet gehoord; pas als de maatschappij last krijgt van het deviante gedrag van onze cliënten blijkt er nagedacht te kunnen worden over mogelijke oplossingen. Helaas meestal wel enige strafbladen te laat. Dit zal dan op zich het nazorgtraject weer behoorlijk hypothekeren. Ik zal hier een voorbeeld uit de praktijk schetsen: Cliënt A is opgenomen in een crisisdienst. Een opname in een specifieke behandelafdeling lijkt geïndiceerd, maar daar geldt een wachttijd van twee maanden. Twee maanden verblijf in de crisisdienst kan niet. Een andere residentiële oplossing wordt niet gevonden. De cliënt wordt ontslagen en hervalt in zijn oude gewoonten. Maanden later belandt de cliënt via een omweg weer bij dezelfde crisisdienst. Er is inmiddels weer een wachtlijst van twee à drie maanden op de specifieke behandelafdeling; opnieuw kan de cliënt deze periode onmogelijk binnen de crisisafdeling overbruggen. De grote vraag is: hoe vaak moet deze cyclus zich herhalen voor de cliënt overleden is?
Studienamiddag 25 oktober 2011
3
Deze simpele anekdote is helaas nogal eens realiteit, maar toch zijn er mijns inziens mogelijkheden om dergelijke schrijnende situaties tot een minimum te beperken. Het is wel degelijk mogelijk om voor deze groep cliënten trajecten uit te stippelen die in veel gevallen wel haalbaar zijn. Veelal zullen er wel complexe trajecten uitgezet moeten worden waarbinnen vaak meerdere actoren een rol spelen op verscheidene leefgebieden. Een zeer fijne afstemming kan een belangrijke rol gaan spelen bij het al dan niet bereiken van de doelstellingen van dit soort trajecten. Het inzetten van een casemanager zal een belangrijke rol spelen bij zowel de afstemming, als bij het bereiken van de doelstellingen van de trajecten. Bij de toeleiding blijkt al dat in een groot aantal gevallen het overbruggen van een wachtperiode van enkele weken zelfs maanden bij goede coördinatie mogelijk blijkt te zijn. Waar in het verleden enkele dagen al vaak voor grote problemen zorgden. Een voorbeeld: Cliënt B is al een tiental jaren bekend in het circuit. Naast zijn heroïneverslaving lijdt hij aan depressies en angst- en paniekstoornissen naast een resem van aangeleerde stoornissen en een duidelijk hospitalisatiesyndroom. Zijn vervelende, eisende en soms zuigerige gedrag maakt cliënt niet overal even populair. Zijn hoge dosis methadon was een contra-indicatie voor een groot deel van de residentiële hulpverlening. Eigenlijk zag de Gentse hulpverlening er niet veel meer in, maar was men zeker bereid bij toerbeurt cliënt in crisisgevallen kortdurend op te nemen. Toen bleek dat we gezamenlijk naar deze cliënt konden gaan kijken en ook een aantal gedragingen vanuit verschillende invalshoeken konden gaan beoordelen en verklaren, zagen we ook een deel waar wij als hulpverleners deze man “collectief waren gaan afschrijven”. Door zijn casemanager werd er een plek gevonden in een nieuw opgestart initiatief voor cliënten met DD problematiek in OPZ Rekem. Ook daar was er sprake van enige weken wachttijd. De casemanager wist een traject te ontwikkelen: via een ambulante opstart bij het MSOC en het OCMW een korte eerste opname in de crisis toxicomanie van PC Sleidinge, vervolgd door enige weken overbrugging in de opname afdeling De Vita 1 van Sint Jan Babtist. Inmiddels verblijft cliënt op de plek waar het traject hem heen moest leiden, in een nieuwe omgeving met nieuwe kansen, maar toch nog ondersteund door voor hem belangrijke personen vanuit de voor hem vertrouwde Gentse hulpverlening. Gevolg is dat cliënt nu enige maanden later redelijk gestabiliseerd is en zelf naast zijn behandelprogramma al halve dagen werkzaam is in de manege van de instelling in het kader van zijn eventuele re-integratie in de gemeenschap. Uiteraard zal er ook nog het nodige moeten gebeuren aan opleiding en kennisoverdracht op het gebied van de dubbele diagnosediagnostiek . Binnen de centra voor leerlingenbegeleiding, centra geestelijke gezondheidszorg en de ambulante centra in de verslavingszorg zou het vroeger herkennen en onderkennen van deze problematiek sneller en adequater handelen mogelijk maken. Dit zal er naar ik hoop zeker toe bijdragen dat deze cliënten niet in voor hen totaal onhaalbare klassieke trajecten terecht komen, waar ze niet zelden meer beschadigd uit komen dan dat ze er aan begonnen zijn. Uiteraard geld dit ook voor de uitstroom van de nu ingerichte behandelafdeling.
Studienamiddag 25 oktober 2011
4
Het resultaat van de behandeling zal in grote mate bepaald worden door haar vervolgtraject. De combinatie van het werken met verschillende instellingen op één leefgebied in elkaars verlengde, met het werken met verschillende instellingen op de verschillende levensgebieden diagonaal door het totale traject, rechtvaardigt mijns inziens het aanstellen van een casemanager. Het bewaken van het bereiken van de gestelde doelstelling zal een deel van zijn taak zijn, daarnaast zal hij door proactief te handelen knelpunten van de toekomst vast oplossen. Natuurlijk moeten we wel in het oog houden dat het bereiken van een bepaalde doelstelling niet als enigste zaligmakend wordt gezien, getuige het volgende voorbeeld: Nog een voorbeeld: Cliënt C is niet direct de uitvinder van de gloeilamp en heeft de gewoonte om alles op alle leefgebieden te laten fout lopen. Omdat C een sympathieke persoon is wil iedereen zich nog wel eens extra inspannen en het lukt uiteindelijk om inkomen en mutualiteiten op orde te krijgen, er is een stabiele begeleiding rond zijn drugprobleem, er is passende huisvesting geregeld en passende tewerkstelling binnen een sociale werkplaats en er is een waterdichte schuld saneringsregeling getroffen. Je zou zeggen, wat wil je nog meer? Voor de cliënt echter werd deze waterdichte sociaal maatschappelijk en vooral goed bedoelde relationele dwangbuis gewoon te veel. Opeens was hij weg om drie maanden later weer op te duiken bij een van de crisisdiensten. Hij was even druiven gaan plukken in Frankrijk. Gevolg: inkomen vervallen, niet in orde met de mutualiteiten, geseind door justitie, grote huurschuld en problemen met andere financiële verplichtingen die niet zijn nagekomen . Als nu weer alles goed voor hem geregeld zal zijn, dan zal hij met een inkomen van €40 per week in zijn dagelijks onderhoud moeten voorzien. Er zal dus hier een andere aanpak moeten komen die voor de maatschappij acceptabel is en die de cliënt voldoende ademruimte geeft om niet letterlijk of figuurlijk te moeten vluchten. Alle voorgaande speelde zich af tussen 1984 en de herfst van 2003. Waar staan we nu? We weten dat een multiple diagnose vraagt om een continuüm of care. Waar de organisatie vroeger een aanbodgestuurd beleid voerde, zal meer en meer naar een vraaggestuurd aanbod moeten worden gewerkt. Behandelcentra zullen zich moeten gaan realiseren dat het niet gaan over “hun programma en hun cliënt”, maar dat het gaat over: het invullen van een stukje in het proces dat door de cliënt beschouwd wordt als zijn of haar proces binnen zijn of haar traject.
Alphonse Franssen
Studienamiddag 25 oktober 2011
5
