Törekvések az in vitro fertilizációs protokollok optimalizálására

Törekvések az in vitro fertilizációs protokollok optimalizálására Doktori (PhD) - értekezés

Dr. Zeke József

Pécsi Tudományegyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola vezetője: DR. KOMOLY SÁMUEL EGYETEMI TANÁR A MTA DOKTORA Programvezető: DR. SZABÓ ISTVÁN EGYETEMI TANÁR A MTA DOKTORA Témavezető: DR. SZILÁGYI ANDRÁS EGYETEMI TANÁR PhD

Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar

Pécs

2012

Tartalomjegyzék

2

Rövidítésjegyzék

4

I. Bevezetés

6

II. Célkitűzések – kérdésfelvetések

7

III. Vizsgálatok

10

A. Az IVF kezeléseknél a GnRH antagonista protokollal elért 10 eredmények felérnek-e a GnRH agonista long protokollal elért eredményekkel a terhességi arányok tükrében?I A./1. Háttér 10 A./2. Beteganyag és módszerek

25

A./3. Eredmények

28

A./4. Megbeszélés

31

B. Befolyásolja-e az IVF kezelések terhességi arányát az 33 ovuláció indukció céljából adott rekombináns hCG az urinaris hCG -vel szemben? B./1. Háttér 33 B./2. Betegek és módszerek

35

B./3. Eredmények

38

B./4. Megbeszélés

41

C. Melyik kezelési módszer a leghatékonyabb az 44 endometrium előkészítésére fagyasztott-felengedett embrió beültetése előtt a terhességi arány szempontjából? C./1. Háttér 44 C./2. Módszerek

54

C./3. Eredmények

56

C./4. Megbeszélés

57

D.Van-e prediktív jelentősége a β-hCG szint értékének 14 58 nappal a petesejt megtermékenyítése után IVF kezelések során? D./1. Háttér 58 D./2. Betegek és módszerek

59

D./3. Eredmények

61

D./4. Megbeszélés

63

2

E. Milyen korlátai vannak az ultrahang vizsgálatnak az IVF- 65 ET során fogant ektópiás terhességek esetében? E./1. Háttér 65 E./2. Betegek és módszerek

65

E./3. Eredmények

67

E./4. Megbeszélés

67

F. Fokozódik-e az adnextorzió kockázata IVF-ET program 69 után? F./1. Háttér 69 F./2. Beteganyag – esetismertetések

70

F./3. Megbeszélés

73

IV. Tézisek (gyakorlati következtetések)

75

IV. Theses

77

V. Irodalomjegyzék

79

VI. A témához kapcsolódó tudományos tevékenység jegyzéke 93 Köszönetnyilvánítás

96

3

Rövidítésjegyzék és terhességi definíciók

ART

asszisztált reprodukciós tevékenység

BMI

testtömegindex

COH

kontrollált ovárium hiperstimuláció

E2

ösztradiol

ET

embriótranszfer

FET

fagyasztott embrió transzfer

FSH

follikulus stimuláló hormon

GnRH

gonadotrop releasing hormon

hCG

humán choriogonadotrop hormon

ICSI

intracitoplazmatikus spermium injekció

IVF

in vitro fertilizáció

LH

luteinizáló hormon

P

progeszteron

RCT

randomizált klinikai vizsgálat

UH

Ultrahang

A dolgozatban található egyéb rövidítéseket a jobb érthetőség kedvéért a szövegkörnyezetben magyaráztam. Az orvosi kifejezéseket a magyar orvosi helyesírási szótár szabályai szerint írtam.

Az IVF-ET után bekövetkező terhességet a specifikus UH jelek, valamint

az

emelkedő

β-hCG

szintek

alapján

mutatják

ki.

Természetesen a sikeres implantáció nem jelent (az esetek jelentős részében) sikeresen kihordott terhességet. A különböző stádiumú terhességek elkülönítésére munkánk során az alábbi definíciókat használjuk [Jones, 1983].

4

Biokémiai terhesség

hCG szérumszint 15 nappal a petesejt kinyerése után >5 NE/L

Klinikai terhesség

a petesejt kinyerése után a 19. napon a szérum hCG szint >50 NE/L, valamint a sárgatestfázis támogatásának befejezése után nem következik be menstruációs vérzés

Ongoing terhesség

a petesejt kinyerése után 10 héttel legalább egy embriónál szívműködés észlelhető

Többszörös terhesség

több mint egy szívműködést mutató magzat ongoing terhesség mellett

Preklinikai abortusz

legkevesebb

2

emelkedett

β-hCG

alkalommal szintet

a

igazoltak fertilizáció

napjától számított 28 napon belül; emellett azonban menstruációs vérzés az elmaradástól számított 14 napon belül bekövetkezik. Vetélés

5 – 23. terhességi hét között befejeződő terhesség

Koraszülés

24 – 36. terhességi hét között befejeződő terhesség

Kihordott terhesség

37 – 41. terhességi hét között befejeződő terhesség

További definíciókat lásd Farquharson, 2005.

5

I. Bevezetés

Az orvostudomány XX. századi történetében számos olyan nagy horderejű felfedezés született, ami nemcsak a kutatók szemléletét változtatta meg, de az átlagember számára is hamarosan kézzelfogható, az életminőséget lényegesen megváltoztató új perspektívát nyitott. Ide tartoznak a gyermektelen párok számára reményt adó asszisztált reprodukciós eljárások. Az elmúlt két évtizedben a nőknél a karrierépítés jelentőségének a családalapítással szembeni túlzott hangsúlyozása, a munkaerőpiaci változások, az általános gazdasági helyzet és egyben a családmodell általános válsága miatt a gyermekvállalási kedv csökkent, illetve későbbre tolódik. Arra az életkorra, amikor a biológiai termékenység lényegesen kisebb. Ekkor általában a partner is idősebb és az ő fertilitása is csökkent. Az asszisztált reprodukciós technikákkal mintegy másfél évtizede foglalkozó szakemberként ezért is szembesülök nap mint nap azzal, mennyire igaz a régi a mondás: a nők mindenre hajlandóak két dologért, hogy legyen gyermekük, illetve azért, hogy ne legyen gyermekük. Amikor 1999. március 1-én már gyakorlott szakorvosként beléptem a Szent János Kórház Budai Meddőségi Centrumának az ajtaján, az első élményem a zsúfolt váró volt, ahol egymás mellett ültek az éppen jó hírt kapott párok és azok, akik éppen a beavatkozás sikertelenségével szembesültek. Ez a kép a mai napig előttem van, mivel jól jellemzi, mennyire szorosan van egyszerre jelen ebben a szakmában a siker és a kudarc, az öröm és a bánat. Feladatom, hogy minél magasabb legyen a sikeres kezelések aránya. A szakmai tapasztalatomat ötvözöm azzal, hogy az újabb kutatási

eredményeket,

biztonságosabb

a

rendelkezésre

gyógyszereket

törekszem

álló minél

korszerűbb hamarabb

és a

gyakorlatba átültetni. Disszertációmban ezzel a munkával kapcsolatos tapasztalataimat összegeztem.

6

II. Célkitűzések – kérdésfelvetések

Az ART, ezen belül az IVF dinamikusan fejlődő tudomány. Ezért, amikor 1999. március 1-től először kezdtem el meddő betegekkel foglalkozni, az akkor elérhető terápiás és diagnosztikus arzenál a mai lehetőségektől lényegesen eltért, illetve nem volt teljes mértékben ismert a ma már rutinszerűen használt protokollok hatékonysága és biztonságossága. PhD munkám során klinikusként az IVF kapcsán felmerülő gyakorlati, a betegek kezelését érintő kérdéseket kívántam tisztázni az alábbi hat területen:

A. Az IVF kezeléseknél a GnRH antagonista protokollal elért eredmények felérnek-e a GnRH agonista long protokollal elért eredményekkel a terhességi arányok tükrében?

2000. év májusától kezdtük használni a GnRh antagonistákat, és már a kezdeti tapasztalataink alapján ígéretesnek tűnt alkalmazásuk a COH során. Feltűnt, hogy kevesebb az OHSS, illetve jobb a betegek compliance-e, mint a csaknem egy hónapig tartó long protokoll szerinti kezelések esetében. A két különböző protokollal elért terhességi arányok összevetése céljából egy nagy esetszámon alapuló értékelést végeztünk.

B. Befolyásolja-e az IVF kezelések terhességi arányát az ovuláció indukció céljából adott rekombináns hCG az urinaris hCG –vel szemben?

A

korábbi

uhCG

készítményekkel

szemben

a

rhCG

készítményeknek rövidebb a felezési ideje (mely az esetleges OHSS incidenciára is kedvező hatású), illetve az egyes gyártási sorozatok egymással bioekvivalenciát mutatnak (batch-to-batch consistency). A rhCG 2008-as hazai elérhetőségét követően intézetünkben is elkezdtük adni ezt a készítményt. A klinikussal szükségszerűen szoros kontaktusban lévő embriológus munkatársaim szubjektív megítélésük

7

alapján viszont kevesebb érett petesejtről „számoltak be” azon esetekben, ahol rhCG-vel luteinizáltunk. Kérdésfeltevésemnek, ez a megfigyelés képezte alapját: arra a kérdésre kerestem a választ, hogy nagy esetszám statisztikai értékelése alapján különböznek-e az uhCG és a rhCG készítményekkel elérhető eredmények.

C. Melyik kezelési módszer a leghatékonyabb az endometrium előkészítésére fagyasztott-felengedett embrió beültetése előtt a terhességi arány szempontjából?

Az IVF során létrejött számfölötti embriók visszaültetése az ART velejárója

–

különösen,

ha

agresszívebb

COH

kezeléseket

alkalmazunk. Eseteinkben nem követtük a napjainkban előtérbe kerülő „skandináv” modellt, illetve az újabban vallási alapokon nyugvó előírásokat. A tanulmányba vont nők esetében FET végzésekor intakt ciklus hiányában gyógyszeres kezelést kellett alkalmaznunk. Az eltérő kezelések eredményességi mutatói képezték a vizsgálat alapját.

D. Van-e prediktív jelentősége a β-hCG szint értékének 14 nappal a petesejt megtermékenyítése után IVF kezelések során?

A nemzetközi irodalom megosztott a terhesség igazolására vonatkozó

β-hCG

meghatározások

kapcsolatosan.

Intézetünkben

meghatározást

rutinszerűen

ezért a

diagnosztikus 2001-től

tüszőleszívást,

a

értékével

β-hCG

azaz

a

szint

petesejt

megtermékenyítését követő 14. napon végezzük. Ezzel kapcsolatos gyakorlati megfigyeléseinket összegeztük. Célunk annak az értékelése volt, hogy használható-e a β-hCG szint arra, hogy az érintett párokat minél előbb tájékoztassuk az ART sikeréről vagy kudarcáról.

8

E. Milyen korlátai vannak az ultrahang vizsgálatnak az IVFET során fogant ektópiás terhességek esetében?

Az UH készülékek dinamikus fejlődése nyomán – különösen a hüvelyi vizsgálófejek, valamint a color Doppler térhódítását követően – a korai terhességek igazolása a napi gyakorlat részévé vált. ART esetében a korai terhesség UH jelei hiányozhatnak. Az intra- és extrauterin terhességek mihamarabbi elkülönítése ezen esetekben létfontosságú a beteg további ellátása szempontjából. A várakozó, az operatív vagy az esetleges konzervatív kezelés hatékonyságának követése, megítélése érdekében az UH mellett nélkülözhetetlen kiegészítő eszköz a β-hCG sorozatos meghatározása.

F. Fokozódik-e az adnextorzió kockázata IVF-ET programok után?

COH

következtében

a

térfogatában

többszörösére

megnagyobodott petefészkek megcsavarodásra hajlamosak, ráadásul a COH-hoz társuló magas E2 szint a kismedence szöveteinek fellazulását, vizenyőjét eredményezik. Ez tovább fokozza a függelékek torziójára

való

hajlamot.

Retrospektív

adataink

alapján

a

gyakorlatunkban előfordult, függelékek megcsavarodásával járó eseteinket értékeltük.

9

III. Vizsgálatok

A. IVF kezeléseknél a GnRH antagonista protokollal elért eredmények felérnek-e a GnRH agonista long protokollal elért eredményekkel a terhességi arányok tükrében? A./1. Háttér Az első sikeres IVF-ET-t több mint 30 éve végezték természetes női ciklus során létrejött preovulatórikus tüszőből laparoszkópos petesejtnyeréssel [Steptoe, 1978].

Domináns follikulus kialakulása

A primordialis tüszők növekedése és preovulációs fázisba való átalakulása (az ún. primer recruitment) a petefészkekben folyamatosan zajló, a follikulusok egy részét véletlenszerűen érintő jelenség. Az átalakuló follikulusok túlnyomó többségében apoptózis következik be, mielőtt elérnék az antrális follikuláris stádiumot (1. ábra). Az egészséges menstruációs ciklus során a lutealis szakasz végére nő az FSH-szint: Ennek oka, hogy ebben az időszakban (a sárgatest sorvadása és az általa termelt ösztradiol (E2), inhibin A és progeszteron (P) csökkenése miatt) nő a gonadotrop-releasing hormon (GnRH) pulzatilitás frekvenciája [Hall, 1992; Le Nestou, 1993]. Bár eleinte minden növekvő tüsző esetében fennáll a lehetősége, hogy eléri a teljes érettséget, csak a legérettebb stádiumba került antralis follikulusok fognak reagálni a ciklus végén emelkedő FSH-ra [Fauser, 1997]. Ez a folyamat már gonadotropin (FHS) függő (ún. szekunder recruitment) [McGee, 2000]. Ilyenkor a follikulusok már képesek a theca sejtekből származó androszténdion ösztradiollá (E2) alakítására [Fauser, 1997]. A ciklus végén, a luteo-follikuláris átmenet során petefészkenként mintegy 10 follikulus jut ebbe a stádiumba [Gougon, 1996; Hogden, 1982]. A későbbi follikuláris fázisban az FSH-szint néhány napig van a plató értéken [van Santbrink, 1995; Schipper, 1998], majd a 10

petefészekben termelődő inhibin A [Groome, 1996] és E2 [Baird, 1987] miatti negatív feedback miatt fokozatosan csökken. A follikuláris fázisban csökkenő FSH szintnek központi szerepe van abban, hogy csak egy domináns follikulus maradjon vissza a szekunder recruitment során kiválasztódott follikulus-kohorszból [van Santbrink, 1995]. Ez a follikulus tartalmazza a legtöbb FSH-receptort, így az FSH-szint csökkenése mellett nem atretizál [Fauser, 1997]. Az FSH mellett a luteinizáló hormon (LH) is szerepet játszik a domináns tüsző szelektálódásában a benne megjelenő LH-receptorok révén [Fluker, 1991]. Az érett follikulusok fejlődését, differenciációját és hormontermelését az FSH-n (és az LH-n) kívül egyéb tényezők is befolyásolják – így az inzulin-szerű növekedési faktor, az epidermalis növekedési faktor és a tumor növekedési faktor. A hipofízis gonadotropin-szintézisére ható inhibineknek és aktivineknek is van lokális hatása a tüszőkben [Macklon, 2006; Poretsky, 1999].

1. ábra Menstruációs ciklus és domináns follikulus fejlődése (az ábra Dr. Julio Herrero Garcia professzor /Barcelona/ szívességéből)

11

Kontrollált ovárium hiperstimuláció

Az IVF-ET eredmények lényegesen javultak, amikor az IVF részeként bevezették a kontrollált ovárium hiperstimulációt (COH) [Trounson, 1981]. Világszerte – így hazánkban is – különböző COH protokollokat dolgoztak ki azzal a céllal, hogy több domináns follikulus és ebben az IVF számára alkalmas érett petesejt fejlődjön ki [Oehninger, 1990; Fauser, 2003; Bosch, 2011]. Jelenleg a COH és ovuláció indukció során az alábbi gyógyszereket alkalmazhatják.

Klomifén citrát

Az elmúlt 50 év első vonalbeli gyógyszere az irregularis illetve anovulatorikus ciklusú nők esetében. Antiösztrogén hatású készítmény, mely a hipotalamusz ösztrogén receptorait blokkolva a keringő ösztrogén hiányát szimulálja, ezáltal megváltozik a GnRH pulzatilis kiáramlása. Ennek következménye az FSH-szint emelkedése, mely a petefészekben a tüszőfejlődést megindítja. Hatásmechanizmusából adódik, hogy csak reakcióképes hipofízis, ovarium és endometrium esetén (WHO II. típus) használható erdményesen, míg hipogonadotrop hipogonadizmusban (WHO I. típus) nem hatásos. Hátránya az antiösztrogén jelleg következtében a méhnyálkahártyán és cervixnyákon kifejeződő negatív hatása, valamint, hogy az anovulációs ciklusú nők 20 - 25%-a refrakter a kezelésre [Imani, 1998]. Napjainkban az IVF előkészítését célzó COH kezelések során szerepe adjuváns

(Kemeter-Feichtinger

protokoll)

–

első

vonalbeli

gyógyszerként nem használatos.

Aromatáz-inhibitorok

Non-szteroid készítmények, melyek az aromatáz enzim gátlásának útján fejtik ki hatásukat. Hatásuk következtében az androsztendionból nem képződnek ösztrogének. Az aromatáz-inhibitoroknak nincs közvetlen hatása az ösztrogén receptorokra, ezért, szemben a klomifén

12

citráttal, ezen gyógyszerek alkalmazása nem gyakorol negatív hatást sem az endometriumra, sem a méhnyak nyák viszkozitására. Negatív visszacsatolás útján hatnak: a csökkenő ösztrogén-szint a hipotalamusz receptorok közvetítésével serkenti a GnRH termelődést, amely FSH szint emelkedést eredményez. Ennek következménye a tüszőfejlődés megindulása. A legelterjedtebb aromatáz-inhibitort, a letrozolt emlőtumoros nők kezelésében használják legszélesebb körben. Ovuláció indukció céljából Mitwally és Casper klomifén-rezisztens betegeknél alkalmazták sikerrel [Mitwally, 2001]. A velük szerzett első tapasztalatok az utóbbi húsz évre tekintenek vissza. Az adatok döntően inszeminációs kezelések kapcsán gyűltek, az eredmények ígéretesek [Mitwally, 2003].

Gonadotropinok

Az

első

FSH-LH

bioaktivitással

rendelkező

gonadotropin

készítményt elsőként kadaver hipofízisből vonták ki 1958-ban [Gemzell, 1958]. Alkalmazásával elért első sikeres terhességről 1960ban számoltak be [Gemzell, 1960]. A következő mérföldkövet jelentő hMG készítmény alapanyagát posztmenopauzás nők vizeletéből vonták ki [Lunenfeld, 1970]. Ezeket széles körben alkalmazták olyan nőknél ovuláció-indukcióra és az infertilitás empirikus kezelésére, akiknél a hipofízis csökkent működése, vagy annak hiánya állt az infertilitás hátterében.

Az FSH hatások az alábbiakban foglalhatók össze: 1. az antralis tüszőfejlődés serkentése; 2. granulosa sejt proliferáció és differenciáció elősegítése; 3. ösztrogén-termelés; 4. a domináns follikulus LH receptorainak indukciója; 5. inhibinszintézis.

A regisztrált hMG készítményekben az FSH/LH biológiai aktivitás aránya 1:1. Az első készítmények tisztasága alacsony fokú volt. A

13

bennük lévő fehérjék kevesebb, mint 5%-a mutatott biológiai aktivitást. A technológia fejlődésével idővel egyre tisztább termékeket lehetett

előállítani.

A

monoklonális

antitesteken

alapuló

technológiának köszönhetően az 1980-as évek elején lehetőség nyílt vizeletből kivont és tisztított FSH gyártására (urinary FSH, uFSH) [Lunenfeld, 2004]. A nagyobb tisztaság miatt kedvezőbb lett a mellékhatás-profil (csökkent a túlérzékenységi reakciók száma) és az injekciók is kevesebb fájdalommal jártak. Az IVF térhódításával az uFSH iránti kereslet nőtt, amit ez a technológia nem tudott kielégíteni. Ráadásul a vizeletből kivont FSH mennyiségét

és

bioaktivitását

sem

lehetett

teljes

mértékben

standardizálni [Balen, 1999]. Emiatt dolgozták ki a rekombináns FSH (rFSH) nagy tömegű előállításához szükséges eljárásokat. Ezek lényege, hogy a gonadotropinok közös alfa láncát, illetve az FSH-ra jellemző β-láncot kínai hörcsög petesejt-vonalba juttatták és így in vitro tudták előállítani a rFSH-t. A rFSH mintegy két évtizede elérhető az ovuláció indukció és az IVF számára [Germond, 1992]. A rFSH termékek tisztaságuk, stabil bioaktivitásuk és széles körű elérhetőségük, valamint kedvezőbb mellékhatás-profiljuk miatt az uFSH készítményeket napjainkra kiszorították. A rFSH készítmények újabb generációját jelentik a hosszú hatású FSH agonisták. Ezek felezési ideje a rFSH-hoz képest 34-szer nagyobb. Széles körben még nem terjedtek el. A rFSH mellett kifejlesztettek rekombináns LH (rLH) és rekombináns hCG (rhCG) készítményeket is az ovárium stimuláció céljára. A

COH

elengedhetetlen

részét

képezi

a

gonadotropin

készítmények alkalmazása. Napi adásuk révén egyidejűleg több antralis tüsző növekedését lehet biztosítani, ennek eredményeként az IVF számára több petesejt nyerhető ki. Kezdetben hMG-t (ami LH- és FSH-aktivitással

egyaránt

rendelkezik),

majd

tisztított

uFSH-t

alkalmaztak, újabban pedig rFSH-t és szükség esetén rLH-t adnak. A kezdő dózis naponta 100 - 300 NE, az adagot az egyedi petefészek-választól függően állíthatják be. A vizsgálatok azonban azt mutatták, hogy a gonadotropin adag növelése nem feltétlenül jár jobb

14

eredményekkel, különösen idősebb korban [Yong, 2003; Wikland, 2001]. (Azaz: a közölt adatok alapján az a széles körű gyakorlat, miszerint a stimulációra rosszul reagáló betegeknél a gonadotropin adag emelésével javítják a terápiás választ, nem megalapozott [Tarlatzis, 2003]. Ez nem meglepő annak tükrében, hogy a betegek életkora miatt sokszor a follikulus rezerv kapacitás csökkent.) A legújabb, hosszú hatású módosított FSH készítmény, a korifollitropin alfa esetében egy alkalommal adnak be a ciklus 2. napján 60 kg testtömegű vagy az alatti nőknek 100 mikrogrammot. 60 kg testtömeg felett az adag 150 mikrogramm szubkután, majd a ciklus 8.

napján

végzett

hüvelyi

ultrahangos

kép

és

az

E2-szint

figyelembevételével döntenek a stimuláció folytatásáról, illetve befejezéséről. A GnRH analóg antagonista ganirelix 0,25 mg/nap szubkután adása a ciklusok 6. napjától kezdődik és a luteinizáció napjáig tart. Az eddigi tapasztalatok alapján a ciklusok harmadában további rFSH adására nincs szükség. Amennyiben mégis, úgy a ciklus 8. napjától napi 200 NE rFSH szubkután adása történik mindaddig, amíg legalább 3 follikulus eléri a 17 mm-t. Ha a túlzott follikulus-fejlődés miatt fennáll az ovarium hyperstimulációs szindróma (OHSS) kockázata, a gonadotropinok dózisát gyakran csökkentik, sőt, akár átmenetileg meg is vonják („prolonged coasting”) – igaz, ennek terápiás hatékonysága nem egyértelmű [D’Angelo, 2002]. A terápiás választ ugyanis egyértelműen befolyásolja a testtömeg és

az

egyidejűleg a luteinizálódás

megelőzésére alkalmazott kezelés [Mannaerts, 1993]. Mivel az endogén gonadotropin-termelést a GnRH antagonisták csak korlátozott ideig gátolják, kevesebb exogén FSH adására van szükség. Fontos a gonadotropin kezelés elkezdésének az időpontja is. Az exogén FSH-t a megelőző ciklus luteális fázisában kezdik el adni, mivel a következő ciklusban az érési fázisba jutó follikulusok toborzása ebben a szakaszban kezdődik [Fauser, 1997; Macklon, 2006]. Ez a megközelítés azonban nem segít akkor, ha a korábbi IVFpróbálkozások kapcsán kevés volt a kinyerhető petesejt [Rombauts, 1998].

15

Számos vizsgálat értékelte, hogy az eredmények a rFSH, uFSH vagy a hMG alkalmazása mellett jobbak-e. Az adatok összegzése alapján úgy tűnik, hogy a bekövetkező terhességek száma és a klinikai kimenetel tekintetében nincs különbség az uFSH, a rFSH, vagy a hMG között [Dickey, 2002]. Több vizsgálat felvetette, hogy a késői follikuláris fázisban alacsony

LH-szintek

[Westergaard,

2000;

mellett Fleming,

rosszabbak 2000].

az Erre

IVF

eredményei

utalnak

azok

a

megfigyelések, miszerint a kifejezettebb gonadotropin-szuppressziót kifejtő GnRH antagonisták mellett kialakuló alacsony (<0,5 NE/l) LHszintek lehetnek a felelősek a betegek egy részénél azért, hogy a klinikai terhességek száma alacsonyabb. A

vizeletből

kivont,

LH-aktivitással

is

rendelkező

hormonkészítmények, vagy a rFSH rLH-val vagy rhCG-vel való kiegészítése elméletileg ilyen esetekben hasznos lehet. Egyelőre azonban nem tisztázott, hogy pontosan melyik az a betegcsoport, ahol ennek előnye lehet. Egyébként egyre több az adat arra, hogy exogén LH adásával a domináns follikulusok érettebb állapotba juttathatók [Filicori, 2005]. Ennek magyarázata lehet

a „két sejt, két

gonadotropin” hipotézis, mely szerint a középidős LH csúccsal kapcsolatos folyamatok szabályozásán túlmenően az LH a theca sejtek androgénszekrécióját stimulálja (2. ábra).

Az ennek hatására

termelődő androsztendion és tesztoszteron a granulosa sejtekben lévő aromatáz hatására ösztrogénné konvertálódik. Az aromatáz aktivitást, ezáltal az ösztrogén-termelődést pedig az FSH kontrollálja.

16

2. ábra Két sejt, két gonadotropin hipotézis (módosítva átvéve: Homburg, 2005) A COH ideje alatt az FSH-ról LH készítményekre való fokozatos áttérés esetleg segíthet abban, hogy az IVF számára homogénebb follikulusokat lehessen biztosítani [Filicori, 2002]. Újabban az is felvetődött, hogy nem az LH pontos értéke a fontos, hanem az az időszak, ami felett az LH egy meghatározott tartományban mozog (ami alatt az E2 termelés még nem elégséges, illetve ami felett károsodik a follikulus fejlődése) [Shoham, 2002]. Az irodalom ettől függetlenül nem egységes abban a kérdésben, érdemes-e LH-kezelést is végezni az FSH adása mellett. Az ovuláció előtti tüszőben a meiózist és a petesejt érését, az ovulációt és a kumulusz-petesejt komplex felszabadulást a ciklus közepi gonadotrop hormon (elsősorban LH)-szint kiugrás (surge) stimulálja. Ezután a ciklus lutealis fázisában pulzatilisen szecernálódó LH biztosítja a sárgatest kialakulását és normális működését. Terhesség esetén a placenta kialakulásáig a blasztocisztában, majd korionszövetben

termelődő,

LH-szerű

hatást

kifejtő

humán

choriogonadotrop hormon (hCG) exponenciálisan emelkedő szintje biztosítja a sárgatest működését. Az ovulációt indukáló GnRH-kiváltotta LH-surge időtartama és mértéke alapvetően meghatározza az ovulációt, a sikeres fertilizációt és a sárgatest kialakulását [Fauser, 2002]. Az ovulációt követően kialakuló sárgatest működését meghatározza a keringő LH-szint. Az

17

LH-szint 72 órán át tartó szuppressziója a sárgatest-szerkezet irreverzibilis felbomlásához vezet [Dubourdieu, 1990], ez viszont exogén LH vagy hCG adásával megakadályozható [Webley, 1991]. A sárgatest működéséhez a ciklus közepétől folyamatosan emelkedő LH / hCG szintet kell biztosítani [Zeleznik, 1998] – ennek oka, hogy a sárgatest LH iránti szenzitivitása a ciklus vége felé csökken [Zeleznik, 1990]. A sárgatest működését a lokálisan termelődő szteroid hormonok (P és E2) is befolyásolhatják [Stouffer, 2003; Hosokawa, 2001]. Az LH/hCG az angiogén faktorok (pl. a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor vagy az angiopoietin-1) termelődését is befolyásolja. Ezek feladata a follikulus és a sárgatest vérellátásának a szabályozása. [Hazzard, 1999]. GnRH agonisták Már a hMG készítményekkel végzett kezdeti COH kezelések során nyilvánvalóvá vált, hogy a betegek egy részénél a stimuláció kapcsán jelentkező magas szérum E2 miatt idő előtt bekövetkezik az LH surge [Healy, 1986]. Emiatt a follikulusok luteinizálódása sem volt kielégítő, ilyen esetekben igen rossz volt az IVF eredménye. A gonadotrop releasing hormon (GnRH) agonisták [Filicori, 1994] lehetővé tették, hogy az IVF alatt a hipofízisben a gonadotrop hormonok termelődését teljesen felfüggesszék [Wildt, 1986]. A hipofízis működésének a gátlása révén könnyebbé vált az IVF tervezése és időzíteni lehetett az érett petesejtek kinyerését. A

GnRH-t

1971-ben

izolálták

és

azonosították

állati

hipotalamuszból [Schally, 1971]. A GnRH-t a hipotalamusz néhány ezer idegsejtje termeli, és innen kerül intermittáló módon a portális keringésen keresztül az agyalapi mirigybe, ahol az LH és az FSH szintézisét és szekrécióját stimulálja [Huirne, 2001]. Pulzatórikus kiáramlást mutat, a frekvencia fajspecifikusan 30-120 percenként. A hormon neurotranszmisszió útján áramlik a hipofízis mellső lebenyébe, ahol annak kissejtes magvaiban stimulálja az FSH és LH felszabadulását. A GnRH analógok két csoportba: a GnRH analóg agonisták, és a GnRH analóg antagonisták közé sorolhatók. A GnRH agonisták a

18

nyolcvanas évek közepétől kerültek alkalmazásra az in vitro fertilizációs kezelések során, ekkor végezték az első dóziskereső tanulmányokat [Porter, 1984; Fleming, 1986]. Ma már nemzetközi konszenzus igazolja, hogy a GnRH analóg agonista alkalmazása úgy a hMG-vel, mint az uFSH-val, rFSH-val kezelt IVF ciklusok során megkönnyíti a cikluskontrollt, magasabb terhességi arányokkal jár, mint az ennek alkalmazása nélküli ciklusokban. Az idő előtt fellépő LH-csúcs adverz hatása az IVF kezelés sikerére általánosan ismert jelenség. A GnRH agonistákat terápiás célból hipofízisre gyakorolt hatásaik miatt alkalmazzák. Emellett a petefészekre gyakorolt lokális autokrin és /vagy parakrin GnRH hatásokat is kimutattak [Kang, 2000; Volker, 2002; Grundker, 2000]. A gonádok működését átmenetileg fokozzák, később viszont hatásukra csökken a petefészkek működése és gátlás alá kerül a nemi hormonok termelődése (Labrie, 1979; Leyendecker, 1980). Ennek oka, hogy folyamatosan magas GnRH szint esetén a hipofízis GnRH-érzékeny sejtjei deszenzitizálódnak: a receptorok a kezdeti

aktivációt

követően

clustereket

képeznek,

majd

internalizálódnak (downreguláció). Ennek eredményeként leesik az LH és az FSH szint [Conn, 1994] (3-5. ábra). A fiziológiás GnRH 10 aminosavból álló peptid. A klinikai gyakorlat számára módosított GnRH agonisták állnak rendelkezésre, melyekben egy vagy két aminosavat kicseréltek. A GnRH biológiai stabilitását és zsíroldékonyságát lényegesen növelte, ha a 6. aminosav pozícióba glicint, a 10-be pedig etilamidot építettek be [Filicori, 1994]. Bár a GnRH agonistákat mintegy 20 éve használják, kevés dózismegállapító vizsgálat történt. A jelenlegi gyakorlat szerint a hosszú (long) protokoll során a GnRH agonista kezelést általában a megelőző ciklus midluteális szakaszában kezdik el és a hCG adásáig folytatják. A vegyület intrinzik agonista hatása miatt a hipofízis downregulációt egy kezdeti stimulációs fázis előzi meg (ez az ún. „flare up” hatás). A flare up hatás miatt a COH során a GnRH agonistáknál a long protokoll szerinti kezelés előkészítő szakasza általában mintegy 2 héten át tart, mivel a COH-t csak akkor lehet elkezdeni, ha a hipofízis

19

működése megfelelő mértékű gátlás alá került [Barbieri, 1999] (3. ábra). A megfelelő gátlás a kezelés 12-14. napjára alakul ki – erre az időpontra a hipofízis megfelelő mértékben deszenzitizálódik ahhoz, hogy ne következzen be a stimuláció során az idő előtti LH surge [Smitz, 1990]. Mivel a GnRH agonista abbahagyása után mintegy 14 napra van szükség a hipofízisfunkció rendeződéséig [Donderwinkel, 1993], többen is próbálkoztak azzal, hogy GnRH agonisták adását rövidítsék. Egyesek olyan GnRH agonista protokollt próbáltak ki, amikor a GnRH agonista adását FSH-kezelés elkezdése előtt, vagy annak kezdeti

szakában

abbahagyták.

Ez

azonban

nem

bizonyult

hatékonyabbnak, mint a long protokoll [Beckers, 2000]. A leginkább elterjedt long protokoll mellett említeni kell a short és ultrashort protokollokat is [Urbancsek, 1994], melyek egyaránt a GnRH analóg agonista és gonadotropin stimulációkon alapulnak (4. ábra). A rövid (’short’ vagy „flare up”) protokoll esetén a GnRH agonista kezelés a ciklus második napján kezdődik; ez után egy nappal kezdenek el adni gonadotrop hormonokat [Huirne, 2004]. Ebben az esetben a GnRH agonista azonnali stimuláns hatását használják ki a follikulus fejlődés megindítására. A ’short’ és ’long’ IVF-protokollok összehasonlítása azt mutatta, hogy a long protokoll során – bár több gonadotrop hormonra volt szükség – nagyobb volt a kinyert petesejtek száma és a sikeres terhességek aránya [Daya, 2000]. A gonadotrop gátlás mértékét és a kinyert petesejtek számát tekintve a GnRH agonista indításának az optimális időpontja a megelőző ciklus midlutealis szakasza [San Roman, 1992]. A GnRH agonista long protokoll fő előnye, hogy tervezhetővé válik a petesejt kinyerése, mivel az exogén gonadotropinok adását a hipofízis deszenzitizációját követően úgy lehet késleltetni, hogy nem romlik az IVF kimenetele [Chang, 1993; Dimitry, 1991]. A midluteális fázisban indított GnRH analóg agonista biztonságos alkalmazásának egyik feltétele, hogy a COH kezelés kezdetekor ki kell zárni az esetleges spontán terhességet.

20

GnRH antagonisták

GnRH antagonisták a hipofízis GnRH receptorait kompetitíve gátolják, ezért az FSH/LH termelésének csökkenését a GnRH agonistákhoz képest sokkal rövidebb idő alatt el lehet érni (5. ábra). A GnRH-ban 2. 3. és 10. pozíciókban lévő aminosavak további cseréjével sikerült a GnRH receptorokkal szemben antagonista vegyületeket kifejleszteni [Huirne, 2001]. A 2001 óta forgalmazott harmadik generációs GnRH antagonisták, így a ganirelix és a cetrorelix biztonságosságát és hatékonyságát IVF-ben több nagy vizsgálat is igazolta. A harmadik generációs készítmények szubkután alkalmazhatók, és már csaknem mentesek az allergiás, hiperergiás reakcióktól. A GnRH antagonisták nagy előnye, hogy az idő előtti LH-szint emelkedés megelőzése érdekében adásukat a ciklus elején vagy közepén bármikor el lehet kezdeni. A kompetitív hatásmehanizmus miatt a luteinizáció GnRH agonistával is kiváltható [Konc, 1998]. A GnRH antagonisták alkalmazása kapcsán két megközelítés terjedt el. Az egyszeri adag protokoll során egy injekcióban adnak 3 mg cetrorelixet a késői follikuláris fázisban, a stimuláció 7. napján. Ezzel az LH surge fellépését a nők 80%-ánál meg lehet akadályozni [Olivennes, 1998]. A többszöri dózis GnRH antagonista protokoll kapcsán 0,25 mg cetrorelixet vagy ganirelixet adnak naponta, a gonadotropin stimuláció hatodik napjától, és folytatják azt a luteinizáció napjáig. [Albano, 1997; Ganirelix Dose-Finding Study Group, 1998]. GnRH antagonista használata esetén a gonadotropin kezelés időtartama 1–2 nappal rövidíthető. Hátránya, hogy a GnRH agonista kezeléshez képest a hCG injekció beadásakor kissé csökken a tüszőszám, azaz a kinyerhető petesejtek száma is kissé alacsonyabb – illetve, nagy randomizált vizsgálatok metaanalízise szerint, a terhességek száma összességében 5%-kal csökken [Al Inany, 2002]. Feltételezések szerint ennek hátterében az áll, hogy a nagyobb számú petesejtből könnyebben lehet szelektálni, illetve, hogy ezekben a vizsgálatokban a GnRH antagonista adását egyöntetűen a 6.

21

stimulációs napon kezdték el – ami egyesek számára túlságosan korán lehet. Olyan vizsgálatok is történtek, amikor a fix antagonista protokollokat és a flexibilis protokollokat hasonlították össze – utóbbiaknál a napi antagonista kezelést akkor indították, amikor legalább egy tüsző mérete elérte a 14 mm-t. Az IVF eredményei tekintetében nem volt különbség, miközben a GnRH antagonista dózisát a flexibilis protokoll kapcsán csökkenteni lehet [Mansour, 2003]. A GnRH antagonista adásának elkezdésekor nincs szükség az FSH adagjának az emelésére [Out, 2004; Aboulghar 2004]. Ha a GnRH antagonistát a késői follikuláris fázisban kezdik el adni, az endogén FSH-emelkedés segíthet a COH megindításában – amit később exogén FSH-vel lehet támogatni a multifollikuláris elérés érdekében

[Hohmann,

2003].

Ez

javíthatja

a

kezelés

költséghatékonyságát.

3. ábra Petefészek stimuláció, long protokoll. (az ábra Dr. Julio Herrero Garcia professzor /Barcelona/ szívességéből)

22

4. ábra Petefészek stimuláció, short protokoll. (az ábra Dr. Julio Herrero Garcia professzor /Barcelona/ szívességéből)

5. ábra Petefészek stimuláció, GnRH antagonista protokoll. (az ábra Dr. Julio Herrero Garcia professzor /Barcelona/ szívességéből)

23

Ma már nemzetközi konszenzus van arra vonatkozóan, hogy a GnRH analóg agonista alkalmazása úgy a hMG-vel, mint az uFSH-val, vagy

rFSH-val

kezelt

IVF

ciklusok

során

megkönnyíti

a

cikluskontrollt, magasabb terhességi arányokkal jár, mint az ennek alkalmazása nélküli ciklusokban. Az idő előtt fellépő LH csúcs adverz hatását az IVF ciklusok siker arányára mára már közlemények sokasága igazolta. A GnRH antagonisták megjelenése és az első ganirelix alkalmazása mellett létrejött terhességről beszámoló közlemény óta [Itskovitz-Eldor, 1998] IVF-kezelésekben egyre szélesebb körben alkalmazzák [European Orgalutran Study Group, 2000; European and Middle East Orgalutran Study Group, 2000; North American Ganirelix Study Group, 2001; Ganirelix Dose-Finding Study Group, 1998; Fischl F, 2001]. Előnyeik közé sorolják, hogy a long protokollhoz képest lényegesen egyszerűbb és rövidebb ideig tart alkalmazásuk, kezdeti „flare up” hatás nélkül prompt antagonizálják a hipofízis LH szekrécióját, valamint a COH-hoz kevesebb gonadotropinra van szükség, illetve mellettük alacsonyabb az OHSS kockázata. További előnyeik, hogy az endogén LH hormonszint kezdeti megmaradása miatt a tisztán rFSH-val való stimulációra is lehetőség nyílik [Olivennes, 1996; Itskovitz, 1991]. A gyógyszer hazai elérhetősége, azaz 2000 májusa óta intézetünkben rendszeresen alkalmazzuk az IVF kezelési ciklusok során

az

antagonista

protokollt.

Azt,

hogy

az

antagonista

protokollokkal végzett kezelés hatékonysága valóban megfelel-e a közölt eredményeknek, intézetünkben kezelt betegek adatainak feldolgozása alapján értékeltük. A hatékonyság mellett értékeltük a biztonságosságot is annak alapján, hogy mekkora a COH egyik leggyakoribb szövődményeként kialakuló OHSS [Whelan, 2000] esetek száma és súlyossága alapján.

24

A./2. Beteganyag és módszerek

2004. július 1. és 2005. február 28. között végzett IVF ciklusaink adatait dolgoztuk fel a kezelési ciklusok túlnyomó többségét képező long protokoll, illetve az újonnan bevezetett antagonista stimulációk eredményeinek összehasonlítása alapján. Az IVF- (intracitoplazmatikus spermium injekció, ICSI) - ET kezelések indikációja női (43%), férfi (35%), illetve a kettő kombinációjából (22%) álló meddőség volt. Az adatfeldolgozásból kizártuk azokat a betegeket, akik 40 évesnél idősebbek voltak; a BMI értékük

>

35

kg/m²,

a

bazális

FSH

>10 NE/L

volt.

Az

adatfeldolgozásban az egy éven belül több alkalommal COH-ban részesülő betegek csak egyszer (az első alkalommal) szerepeltek. Végül 450 eset felelt meg a vizsgálati kritériumoknak, akikből 314 beteget long protokoll, 136 beteget pedig antagonista protokoll szerint stimuláltunk. Long IVF kezelési protokoll esetén a GnRH analóg agonista triptorelint (Decapeptyl 0,1 mg/1 ml, Ferring GmbH, Németország) szubkután napi 0,1 mg dózisban indítottunk midlutealis fázisból, egészen a kívánt hipofízis receptor downreguláció eléréséig, majd a tüszőleszívás napjáig folytattuk. (Definíció szerint a downreguláció beálltára utalnak a következő laboratóriumi értékek és UH lelet együttes fennállása: a szérum LH < 3 NE/L, a szérum E2 < 30 pg/ml, a szérum P < 0,5 ng/ml, az UH vizsgálat alapján az endometrium vastagsága 1-2 mm, a tüszők mérete <5 mm). Antagonista protokoll esetén a GnRH antagonista ganirelixet (Orgalutran 0,25 mg /0,5 ml, Organon, Hollandia) a ciklus 6. napjától kezdtük el adni napi 0,25 mg adagban szubkután, egészen a tüszőleszívás napjáig. A COH-t rFSH (follitropin β-; Puregon, Organon,

Hollandia)

és

hMG

(Menogon,

Ferring

GmbH,

Németország, Merional, IBSA Pharma, Svájc, Lugano) 3:1 arányban történő adagolásával végeztük a betegek életkora, testtömeg indexe, bazális FSH értéke és a petefészek UH képe alapján megállapított dózisban. A tüszőérést sorozatos transzvaginális ultrahang vizsgálattal,

25

szérum E2, LH, és P szint meghatározásokkal monitoroztuk. Luteinizációt legalább 3 db ≥17 mm-es follikulusnál, 10 000 NE hCG (Pregnyl, Organon, Hollandia, vagy Choragon, Ferring GmbH, Németország) adásával végeztünk. A follikulus aspirációkat 35 órával később General Electric Logic 500

UH

készülék

6,5

MHz-re

beállított

transzvaginális

transzducerének vezérletével végeztük intravénás propofol (Diprivan, Zeneca, Egyesült Királyság) narkózisban. A petesejteket konvencionális IVF, ill. a sperma csökkent kvantitatív és kvalitatív ismérveinek alapján ICSI technikával termékenyítettük meg [Kanyó, 2003]. Az embriótranszferre a megtermékenyítést követő 2 – 3. vagy 5. napon került sor; a long, illetve az antagonista protokollal kezelt két csoport között az embriótranszfer időpontjában nem volt eltérés. A lutealis fázist minden esetben napi 3 x 300 mg intravaginálisan adott mikronizált P-al (Utrogestan, Lab Besius, Franciaország) támogattuk. Az OHSS-k gyakoriságát 1999. január 1-től 2002. január 1-ig 1803 alkalommal hMG-vel és rFSH-val GnRH agonista long vagy GnRH antagonista protokoll szerint végzett IVF-ET-ben részesülő betegeinknél külön értékeltük. Az OHSS korai észlelése érdekében a 6 – 8. naptól másnaponta hüvelyi ultrahanggal monitoroztuk a tüszőméretet, és ellenőriztük az E2 szinteket. Amennyiben az E2 szint ≥3000 pg/ml volt a hCG adás napján, illetve, ha több mint 20, legalább 14 mm-es follikulust aspiráltunk a punkció során, 1000 ml 6%-os Isohes (HES, Fresenius Kabi, Ausztria) és 1000 ml krisztalloid infúziót adtunk a tüszőleszívás napján. Ilyen esetekben az ET napján 500 ml Isohes és 500 ml krisztalloid oldatot infundáltunk a fenyegető OHSS prevenciójaként. Aszcitesz lebocsátásokat az OHSS olyan súlyos eseteiben végeztünk, amikor a szindróma oliguriával, diszpnoéval járt együtt. Az OHSS stádiumbeosztása a klinikai tüneteken és a laboratóriumi eredményeken alapszik [Chen, 2003]. A legelterjedtebb a Golan klasszifikáció [Golan, 1989]. A besoroláshoz hüvelyi ultrahang vizsgálatra kerül sor, ami lehetővé teszi a petefészek méretének a

26

meghatározását és az aszcitesz kimutatását. Utóbbi jelenléte közepes fokú OHSS-re utal. A betegség progressziójára utal, ha a tünetek perzisztálnak, súlyosbodnak, vagy ha aszcitesz alakul ki. Súlyos állapotot jelez a hasi fájdalom, valamint az alábbiak közül legalább egy jel: gyors súlygyarapodás, nehézlégzés,

feszülő

aszcitesz,

progresszív

oliguria

hemodinamikus és

laboratóriumi

instabilitás, eltérések

(hematokrit >45%; fehérvérsejt szám >15000/µl, <135 mmol/l nátriumszint és >5,0 mmol/l káliumszint, emelkedett májenzim- és kreatinin értékek) [Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2003]. Terhességet kísérő β-HCG-szint emelkedés kiváltotta ún. késői OHSS

formájában,

amennyiben

annak

hátterében

hármas

ikerterhesség állt, úgy azok kettes ikerterhességre való redukcióját végeztük el. A redukciók a pár előzetes felvilágosítása után, kérésüket és írásos beleegyezésüket követően 7 hetes terhességi korban történtek, a méh fundusához legközelebb eső embrió feláldozásával. Ennek az eljárásnak a jogi alapját az 1997. évi CLIV. Egészségügyi Törvény 185. § (2.) bekezdése alkotja. A GnRH agonista, antagonista használata miatt elengedhetetlen lutealis fázis támogatásához napi 3x300 mg P-t (Utrogestan, Lab Besius, Franciaország), ha az anamnézisben többszöri sikertelen IVFET szerepelt, úgy intramuszkulárisan napi 50 mg P injekciót (Progesteron, Eifelfango, Németország) adtunk.

Statisztikai elemzés A retrospektív adatelemzést az intézeti etikai tanács engedélyével végeztük. A két különböző kezelés során vizsgáltuk a továbbfejlődő terhességek,

kóros

terhességek

stimulációs

protokoll

szerint,

megoszlását valamint

a

a két

különböző

COH

kezelések

eredményességét az alábbi paraméterek alapján: bazális FSH; törölt ciklusok száma; szérum E2 szint a luteinizáció napján; endometrium vastagsága a luteinizáció napján; a ciklusok során felhasznált FSH-

27

hMG

mennyisége;

metafázis

II-ben

lévő

petesejtek

száma;

megtermékenyült petesejtek száma; transzferált embriók száma. Emellett értékeltük a súlyos OHSS gyakoriságát is. Eredményeinket kétmintás Student-féle t próbával, és X² próbával vetettük össze.

A./3. Eredmények

A long protokoll szerint stimuláltak átlagos életkora 31,4±3,97 év, az antagonista protokollal kezeltek életkor 32,6±4,17 év volt (p<0,05). Nem volt szignifikáns különbség a betegek BMI értékében, a bazális FSH értékekben. Az eredményeket az 1. táblázat összegzi. A 314 long protokollal indított kezelésből 15-öt (4,8%), antagonista protokoll esetén 136-ból 12-t (8,8%) töröltünk ovarialis válasz hiánya, vagy annak túlzott volta miatt. A luteinizáció napján a szérum E2 szint long protokoll esetén ~ 500 pg/ml-el volt magasabb. Az endometrium az ET napján 1 mm-el szélesebb volt a long protokoll csoportban. A felhasznált rFSH és HMG mennyisége átlagosan 33%-kal nagyobb volt ebben a csoportban. Long protokoll esetén az M II petesejtek száma átlagosan 1,5-del (p<0,001), a megtermékenyült petesejtek száma 0,8-del (p<0,01) nagyobb az antagonista protokollhoz képest. Long protokoll esetén 2,75±0,8, antagonista protokoll esetén 2,45±1,0 volt a transzferált embriók száma (a különbség nem szignifikáns). A long és az antagonista protokoll között nem volt különbség az ET-hez viszonyított továbbhordott terhességek számában (30,8% vs. 29,8%); a „kóros” (biokémiai, korai abortusszal végződő és extrauterin) terhességek számában (13,05% vs. 16,9%). Súlyos OHSS az 1999 és 2002 időszakban végzett 1803 IVF-ET beavatkozásból összességében 18 esetben fordult elő (1%). A súlyos OHSS gyakorisága long protokoll esetében 1,6%, antagonista protokoll mellett 0,8% volt (statisztikailag nem volt szignifikáns a különbség). Súlyos OHSS esetén a kórházi ápolás átlagos időtartama 10 nap volt. Terhesség a 18-ból 11 esetben jött létre (61%). A terheseknél az OHSS miatti átlagos ápolási idő 12 nap, a nem

28

terheseknél 7 nap volt. 5 esetben (27%) volt terhesség az OHSS hátterében. Ilyenkor az átlagos ápolás ideje 11 nap volt. Az IVF-ET és terhesség miatt egyidejűleg kialakuló súlyos OHSS 3 betegnél (16%) következett be. Náluk a kórházi ápolás 18 napig tartott. A súlyos OHSS egyetlen esetben sem vezetett halálhoz. A long protokoll, illetve antagonista protokoll kapcsán bekövetkező súlyos OHSS esetekhez társuló átlagos ápolási idő (8 vs 7 nap) nem különbözött. Az OHSS-k gyakoriságát értékelő retrospektív felmérésünk során az 1999. január 1-től 2002. január 1-ig értékelt 1803 IVF-ET-ben részesülő betegeinknél 19 esetben következett be súlyos OHSS. A terheseknél az OHSS miatti átlagos ápolási idő 12 nap, a nem terheseknél 7 nap volt. 5 esetben (27%) volt terhesség az OHSS hátterében. Ilyenkor az átlagos ápolás ideje 11 nap volt. Az IVF-ET és terhesség miatt egyidejűleg kialakuló súlyos OHSS 3 betegnél (16%) következett be. Náluk a kórházi ápolás 18 napig tartott. A súlyos OHSS egyetlen esetben sem vezetett halálhoz. A long protokoll, illetve antagonista protokoll kapcsán bekövetkező súlyos OHSS esetekhez társuló átlagos ápolási idő (8 vs 7 nap) nem különbözött.

29

1. táblázat Az antagonista és long protokoll szerint kezelt betegeknél elért eredmények. (átlag ± szórás adatok)

Antagonista protokoll Kezelt száma

betegek

Long protokoll

Szignifikancia szint

136

314

Életkor (év)

32,6 ± 4,2

31,4 ± 4,0

p<0,05

BMI (kg/m²)

22,4 ± 3,1

22,8 ± 3,4

ns

Basalis FSH (NE/l)

6,7 ± 1,8

6,4 ± 1,6

ns

Szérum E2 szint a hCG adás napján (pg/ml)

2232 ± 926

2757 ± 816

p<0,001

Endometrium vastagsága a hCG adás napján (mm)

11,3 ± 1,6

12 ± 2

p<0,001

Felhasznált FSHHMG mennyisége (NE)

1851 ± 917

2411 ± 1065

p<0,001

6,5 ± 3,4

8 ± 3,0

p<0,001

Zigóták száma

5,1 ± 3,0

5,9 ± 2,7

p<0,01

Transzferált embriók száma

2,45 ± 1,0

2,75 ± 0,8

p<0,01

Továbbfejlődő graviditások aránya

29,8% (n = 37)

30,8% (n = 92)

ns

Kóros graviditások aránya

16,9% (n = 23)

13,0% (n = 41)

ns

Törölt aránya

8,8% (n = 12)

4,8% (n = 15)

ns

0,8% (n = 1)

1,6% (n = 5)

ns

Metafázis petesejtek száma

II

ciklusok

Súlyos OHSS aránya

30

A./4. Megbeszélés

Retrospektív analízisünk azt mutatja, hogy antagonista protokoll szerint kezelt pácienseink ciklusai során szignifikánsan alacsonyabb a szérum E2 hormonszint, kevesebb az érett tüsző, és kevesebb az MII petesejt, illetve kisebb az ET-re alkalmas embriószám [Zeke, 2006]. A szérum E2 hormonszint csökkenésének feltehető oka, hogy a GnRH antagonista ganirelix hatására átmenetileg csökkent LH szint mellett az ovárium theca sejtek androgén szubsztrátjai kevésbé aromatizálódnak ösztradiollá [Fleming, 2002]. Az E2 hormonszint csökkenés dózisfüggő, a GnRH antagonista dózisával fordított arányosságot mutat [De Jong, 2001]. Szembetűnő a két protokoll eltérő tüszőfejlődési dinamikája [Ledger, 2002; Bergh, 1998], ugyanis antagonista protokoll szerint kezelt ciklusok esetén 2-4 nappal hamarabb láthatók a legalább 17 mm-es tüszők.

A különbség hátterében az állhat, hogy az antagonista kezelést a menstruációs ciklus 2-3. napján indítjuk, abban az időszakban, amikor a spontán follikulus recruitment is zajlik, intakt endogén LH szekréció mellett [Fleming, 2002].

Becslések szerint OHSS a 90-es évek elején 100 ezer ART betegből 100 – 200-nál alakul ki. Az IVF terjedésével az OHSS gyakorisága többszörösére nőtt [Delvigne, 2002; Schenker, 1994]. Ezért a GnRH agonista és antagonista kezeléssel kapcsolatosan felmértük

a

súlyos

OHSS

gyakoriságát

is

betegeink

egy

alcsoportjában. A saját és az irodalmi adatok alapján is ritkábban fordul elő antagonista protokollok esetén súlyos OHSS [ItskovitzEldor, 2000; Ludwig, 2000]. Az OHSS megelőzésére antagonista ciklusoknál hatékony módszer a GnRH agonistával való luteinizáció is [Olivennes, 1996; Itskovitz, 1991], amely Olivennes szerint – szemben az exogén hCG bevitel által 24 óra múltán létrehozott 227 NE/l átlagos LH csúccsal - a fiziológiásabb, a beadást követően 4 órával jelentkező alacsonyabb,

125 NE/l

átlagos

31

LH

csúcsot

hozza

létre.

A

hormonszintekben észlelt különbségek ellenére elvégzett vizsgálataink eredményei arra utalnak, hogy az antagonista protokoll szerint végzett kezelések a „gold standard” long protokollal összehasonlítva hasonlóan eredményesek.

A GnRH antagonista kezelésnek a GnRH agonistával szemben számos előnye van. A betegek compliance-e GnRH antagonista kezelés alkalmazásával jobb, mint a GnRH agonista használat során. A GnRH antagonista kezelés esetében rövidebb a stimulációs ideje, valamint kevesebb a hMG, FSH igény.

Összefoglalva eredményeinket, azt a következtetést vontuk le, hogy COH céljára a GnRH antagonista adásából álló protokollt nagy biztonsággal alkalmazhatjuk, a kétféle protokoll eredményessége lényegében megegyezik.

32

B. Befolyásolja-e az IVF kezelések terhességi arányát az ovuláció indukció céljából adott rekombináns hCG az urinaris hCG -vel szemben? B./1. Háttér Az IVF kapcsán a végleges follikuláris érettséget és a tüsző ruptúráját, az ovulációt hCG adásával váltják ki. A spontán menstruációs ciklus során a középidőben bekövetkező LH-surge váltja ki az ovulációt. IVF során az LH-surge gátlása érdekében GnRH agonistákat vagy antagonistákat adnak (részleteiben lásd feljebb). Emiatt az ovulációt mesterségesen kell előidézni. Erre a célra a klinikai gyakorlatban széles körben exogén hCG-t adnak, mivel farmakológiai hatást gyakorol az LH-receptorra [Ludwig, 2003]. Az ovuláció indukció kapcsán minimum három darab, legalább 17 mm-es domináns tüsző kialakulásakor egyszeri adagban szubkután vagy intramuszkulárisan, eredettől, testtömeg indextől függően 5 000 – 6 500 – 10 000 – 13 000 NE hCG-t adnak. A petesejtek kinyerésére mintegy 35 óra múlva kerül sor. Az IVF során az ovuláció indukció céljára alkalmazott hCG készítményekben a hatóanyagot eredetileg várandós nőktől gyűjtött vizeletmintákból vonták ki. A vizelet eredetű hCG (uhCG) termékek biológiai variabilitása azonban nagy és az egyes gyártási sorozatok hatékonysága lényegesen eltérhet. Ezért kidolgozták a rekombináns hCG

(rhCG)

gyártására

alkalmas

technológiát,

aminek

az

eredményeként az rhCG nagy tisztaságú és következetesen ugyanolyan hatékonyságú. Az rhCG termékek uhCG termékekkel szembeni további előnye, hogy nagy pontossággal adagolhatók, és ez lehetőséget ad a személyre szabott kezelésre. A magyar betegek körében azonban az rhCG termékekkel kapcsolatos tapasztalat korlátozott volt, ugyanis 2008-ig az rhCG-t IVF céljára nem támogatta a társadalombiztosítás. Az uhCG és az rhCG készítmények közötti bioekvivalenciát számos jól megtervezett randomizált klinikai vizsgálat (RCT) bizonyította. 2005-ben egy Cochrane áttekintés kapcsán 7 RCT adatait dolgozták fel, amelyek közül négy az rhCG és az uhCG termékek hatékonyságát hasonlította össze. Az rhCG és az uhCG nem

33

különbözött az ongoing terhesség / sikeresen kihordott terhesség arányát tekintve [Al-Inany, 2005]. Később ezeket az eredményeket további RCT-k is megerősítették. Farrag és mtsai [Farrag, 2008] az általuk végzett RCT-be 89 beteget vontak be; közülük 42-en subcutan 250 µg rhCG-t, 47-en pedig intramuscularisan 10 000 E uhCG-t kaptak. Az rhCG-kezelésben részesülő betegeknél nagyobb volt a metafázis II stádiumba jutott, érett citoplazmájú petesejtek aránya, azonban ez a különbség nem jár szignifikánsan jobb klinika eredménnyel. Kovács és mtsai [Kovacs, 2008] long protokoll szerint kezelt betegeknél, kissé alacsonyabb dózisban adott uhCG (7 500 E uhCG) mellett hasonló eredményeket közöltek Papanikolaou és mtsai (Papanikolaou 2010(a); Papanikolaou, 2010(b)] 30 beteget randomizáltak 250 µg rhCG vagy 10 000 E uHCG készítményekkel kezelt csoportok egyikébe. A petesejt-kinyeréssel egyidőben vett endometrium-biopszia azt mutatta, hogy a két csoport között az endometrium szövettani szerkezetében nem volt szignifikáns különbség. A rhCG-vel kezelt csoportban nem szignifikánsan ugyan, de nagyobb volt a kihordott terhességek aránya (38,5% vs. 28,6%). 2011-ben Youssef és mtsai [Youssef, 2011] 14 RCT adatait dolgozták fel, amelyekben összesen 2306 beteg vett részt. Ebből 11 az rhCG és az uhCG készítményeket hasonlította össze, míg három az rhLH és az uhCG készítményeket. Ők is úgy találták, hogy az ongoing terhesség és az élveszületések arányát tekintve nincs statisztikailag szignifikáns különbség az rhCG és az uhCG készítmények között 6 RCT alapján esélyhányados, 95%-os konfidencia intervallum OR [95% CI]: 1,04, [0,79 -1.37]. Az rhCG és az uhCG készítményekkel végzett kezelések esetében az OHSS kockázata sem különbözött szignifikánsan 3 RCT, OR 1,5 [0,37 – 4,1]. Az eddigi, az uhCG és az rhCG hasonló hatékonyságára vonatkozó

tapasztalatokat

azonban

szerezték.

Az

a

összehasonlítását

RCT-k jól

kizárólag

különböző

kontrollált

RCT-k

kezelési

környezetben,

kapcsán

protokollok válogatott

betegpopuláción végzik, így az eredmények nem feltétlenül tükrözik a valós terápiás viszonyokat. Azt a klinikai környezetet, amiben a beteg

34

populáció heterogénebb, és amelyben nem feltétlenül van mód arra, hogy a vizsgálatot támogató vállalat által előírt szigorú monitorozásra rutinszerűen sor kerüljön. Ennél fogva az rhCG és az uhCG készítmények hatékonyságával kapcsolatosan az RCT-n kívül, úgynevezett non-intervenciós (obszervációs) módon gyűjtött adatok fontos információt adhatnak arra vonatkozóan, hogy ezek a termékek a rutin IVF gyakorlat során mennyire válnak be. A Szent János Kórház Budai Meddőségi Centruma évente mintegy 1000

infertilis

pár

esetében

alkalmaz

IVF-t.

Amikor

a

társadalombiztosítás 2008-ban befogadta a támogatási rendszerbe az rhCG készítményeket, a kedvező nemzetközi tapasztalatok és az ennek alapján hozott ajánlások alapján elkezdtünk áttérni az uhCG készítményekről az rhCG készítményekre. Ez a váltás azonban nem egyik napról a másikra történt, volt egy átmeneti fázis, amikor a kétféle készítményt a terápiás szabadság adta kereteken belül egyidejűleg alkalmaztuk.

Retrospektív

elemzésünkben,

ebben

az

átmeneti

időszakban hasonlítottuk össze az uhCG és rhCG termékek alkalmazása mellett az IVF terhességi kimeneteleit (így a biokémiai terhességek, valamint a 24. hetet betöltő terhességek arányát).

B./2. Betegek és módszerek Betegek A retrospektív adatelemzést az intézeti etikai tanács engedélyével végeztük. Retrospektív elemzésünkben a 2008. február és 2009. január között végzett IVF-kezelések eredményeit dolgoztuk fel (2008 februárjában fogadta be a társadalombiztosítás az rhCG-t, illetve 2009. januárban hagyta el intézetünket az uhCG készítményt előnyben részesítő kolléga). Az infertilis párokat és az IVF kezelés kritériumok teljesülését a Bourne Hall irányelvek szerint vizsgáltuk ki [Lass, 1999]. Az IVF kezelés során a többszörös tüszőérést rekombináns FSH adása mellett GnRH agonista long protokoll vagy GnRH antagonista protokoll alkalmazásával értük el.

35

Módszerek A GnRH agonista (szubkután 0,1 mg triptorelin, Decapeptyl, Ferring GmbH Németország) adását a megelőző ciklus lutealis szakaszában kezdtük el. A GnRH agonista adásának megkezdését követő 10 – 12. napon igazolt hipofízis szuppresszió esetén 225 NE rekombináns FSH (Gonal-F; Merck-Serono, Geneva, Svájc vagy Puregon; Organon, Hollandia) adását kezdtük el. Az első ultrahangos vizsgálat a stimuláció 5. napján történt. A gonadotropin adagját a választól függően ekkor szükség esetén növeltük vagy csökkentettük. A tüszők növekedését ultrahanggal és a szérum E2 szintek mérése alapján ellenőriztük. GnRH antagonista protokoll esetén az ovárium stimulációt szintén rFSH-val (Gonal-F; Merck-Serono, Geneva, Svájc) végeztük. A rFSH adagja minden beteg esetében 5 napon át napi 225 NE volt; ezután az FSH mellett napi 0,25 mg GnRH antagonistát is kaptak a betegek (Cetrotid; Merck-Serono, Genf, Svájc) vagy (Orgalutran; Organon, Hollandia) A döntést, miszerint GnRH agonista vagy GnRH antagonista protokollal történjen a kezelés, a betegek preferenciája, illetve ugyanazon betegnél a korábbi IVF ciklusok kapcsán szerzett tapasztalatok alapján hoztuk meg [Zeke, 2006]. Amikor legalább három domináns follikulus átmérője elérte a 17 mm-t, a végső tüszőérés indukciója érdekében rhCG vagy uhCG adására került sor. Az intézetünkben elfogadott gyakorlat szerint az IVF-t végző szakorvosok minden olyan betegnél, aki 40 éves kor alatti, a BMI <30 kg/m2, a bazális FSH szint <12 NE/l, illetve a korábbi stimulációs próbálkozások során kielégítő terápiás választ mutatott (azaz: a petesejtek száma legalább 3 volt, nem kellett felfüggeszteni a ciklust stb.) szabadon dönthetik el, hogy rhCG vagy uhCG készítményt adnak. (Ha ezen kritériumok bármelyike nem teljesül, az uhCG-vel szemben rhCG készítményt kell kapjon a beteg, mivel utóbbiak esetében lehetőség van az egyedi dózisbeállításra.) Adatgyűjtésünk ezért erre a populációra korlátozódott.

36

Az rhCG adagját a BMI, a hCG napján az E2 szintek, valamint a korábbi IVF ciklusok kapcsán szerzett tapasztalatok alapján határoztuk meg. A betegek személyre szabottan 6 500 NE, 9 750 NE vagy 13 000 NE rhCG-t kaptak. uhCG esetén minden beteg 10 000 NE adagot kapott. A transzvaginális petesejt-kinyerést a hCG beadása után 35 órával időzítettük. A petesejtek fertilizációja hagyományos inszeminációval vagy ICSI alkalmazásával történt. A fertilizáció sikerét a rákövetkező napon állapítottuk meg. Az embriók beültetésével 3 – 5 napot vártunk. A petesejt kinyerése után a luteális fázis támogatása naponként, osztott adagokban, 600 mg mikronizált P-vel történt hüvelyi úton (Utrogestan, Lab Besius, Franciaország). Statisztikai elemzés A betegek kórlapjaiból az alábbi adatokat gyűjtöttük ki: életkor, testtömegindex,

korábbi

próbálkozások

száma,

endometrium

vastagsága, bazális FSH szint, GnRH agonisták vagy antagonisták alkalmazása, valamint rhCG vagy uhCG adása. A retrospektív adatelemzést az intézeti etikai tanács engedélyével végeztük. Végpontként a biokémiai terhességet és a 24. hetet betöltött terhességet használtuk. Amennyiben az értékelt időszakban ugyanazon betegnél többszöri próbálkozás történt, az utolsó kísérlet adatait használtuk fel az értékelés számára. Az rhCG és az uhCG csoportok esetében a kontinuus klinikai jellemzőket t-teszttel, a dichotomikus változókat Khi-négyzet teszttel hasonlítottuk össze. Az rhCG/uhCG alkalmazása és a végpont közötti kapcsolatot az életkorra, BMI-re, korábbi próbálkozások számára, endometrium antagonista

vastagságára, alkalmazására

valamint korrigáltuk

a

GnRH logisztikus

agonista

regresszióval.

Statisztikailag szignifikánsként értékeltük a p<0,05 értékeket.

37

vagy

B./3. Eredmények

Az értékelt 12 hónapos időszakban 803 IVF beavatkozásra került sor intézetünkben. A nem reagáló, túlsúlyos, idősebb, illetve a >12 NE/ml FSH értékkel rendelkező adatai nem szerepeltek az elemzésben (n = 296), mivel az intézetben elfogadott irányelvek szerint ebben a populációban az rhCG alkalmazása felülreprezentált. OHSS-re utaló klinikai jelek és tünetek az rhCG-vel kezelt betegek közül 15-nél, az uhCG-vel kezeltek közül 3-nél jelentkeztek. Az transzfert egyidejű betegség miatt további két betegnél kellett elhalasztani. Végül 391 rhCG-vel és 96 uhCG-vel kezelt beteg esetében hasonlítottuk össze a kimenetelt (2. táblázat). A két csoport klinikai jellemzői hasonlóak voltak. A biokémiai terhességek száma rhCG-vel kezelt betegeknél nagyobb volt, mint az uhCG készítményekkel kezelt betegeknél. A kapcsolat a klinikai jellemzőkre történő korrekciót követően is szignifikáns maradt (3. táblázat). Statisztikai elemzésünk azt mutatta, hogy amellett, hogy az rhCG növelte a laboratóriumban igazolt terhesség arányát, a GnRH agonista kezelés és (közel szignifikánsan) a nagyobb BMI is emelte ezt az értéket. Itt jegyezzük meg, hogy fagyasztott – felengedett embriótranszfereink eredményességének értékelése során ezt a tendenciát már előzményesen is tapasztaltuk. A sikeres beavatkozás valószínűsége

fordítottan

arányos

az

életkorral,

és

közel

szignifikánsan, a korábbi próbálkozások számával. A 24. gesztációs hetet meghaladó terhességek arányában nem figyeltünk meg a Khi négyzet teszt alapján különbséget az rhCG és az uhCG csoportok között. A logisztikus regressziós modellben azonban az rhCG és a terhesség közötti összefüggés közel szignifikáns volt (p = 0,056), amennyiben a (nagyobb terhességi aránnyal járó) GnRH agonista kezelést, valamint az életkort és a korábbi próbálkozások számát is figyelembe vettük (utóbbiak emelkedése esetén csökkent a terhességi arány). Az alkalmazott rhCG és uhCG készítmények mellett elért petesejt, MII, zigóta- és embriószámok tekintetében nem volt szignifikáns a különbség (4. táblázat).

38

2. táblázat Értékelt betegek: klinikai paraméterek és eredmények.

2008. február és 2009. január között 803 IVF-fel kezelt nő Elemzésből kizártuk: Rosszul reagál Elhízott (BMI ≥30 kg/m2) Legalább 40 éves FSH ≥12 NE/ml OHSS kockázata Egyidejű betegség

487 nő elemzésben

adata

N= 98 80 95 23 18 2 316

az

Klinikai jellemzők N= Életkor (év) BMI (kg/m2) Korábbi próbálkozások száma Endometrium vastagsága (mm) Terápiás jellemzők GnRH agonisták GnRH antagonisták 6 500 NE adag 9 750 NE adag 13 000 NE adag Kimenetel

rhCG 391 32,5 ±3,5 21,9 ±2,6

uhCG 96 33,3 ±3,7 22,5 ±2,6

1±1

0,5 ±1

12 ±2

11,5 ±2

159 232 100 253 38

46 50 Összes:

Terhességi kimenetel Laboratóriumi vizsgálattal igazolt terhesség (n =) 169 24. hetet betöltött terhesség (n =) 110 Laboratóriumi vizsgálattal igazolt terhesség (%) 43% 24. hetet betöltött terhesség (%) 28%

p = 0,021, Khi négyzet teszt

39

29*

198

20

130

30%

40.6%

21%

26.7%

3. táblázat Az rhCG / uhCG alkalmazás és a betegek klinikai jellemzőinek a laboratóriumban igazolt terhesség előfordulására, illetve a 24 terhességi hetet meghaladó terhességre gyakorolt hatásai. A logisztikus regressziós elemzés eredményei. Esély95%-os megbízhatósági hányados tartomány Laboratóriumban igazolt terhesség rhCG 2,50 1,40 4,35 Életkor 0,93 0,87 0,98 GnRH 10,70 10,12 20,58 agonista kezelés Testtömeg10,08 0,99 10,17 index Korábbi 0,87 0,74 10,01 terhességek száma Endometrium 10,04 0,95 10,13 vastagsága 24. hetet meghaladó terhesség rhCG 1,81 0,98 3,33 Életkor 0,90 0,84 0,96 GnRH 1,87 1,20 2,92 agonista kezelés Testtömeg1,00 0,91 1,09 index Korábbi 0,83 0,69 1,01 terhességek száma Endometrium 1,04 0,95 1,15 vastagsága

p érték

0,002 0,014 0,012

0,053 0,080

0,442

0,058 0,002 0,005

1,000 0,067

0,410

4. táblázat. Az ART során alkalmazott rhCG és uhCG készítmények mellett elért petesejt, MII, zigóta- és embriószám. Az adatok középértéknek és interkvartilis tartománynak felelnek meg. rhCG

uhCG

Betegek száma

391

96

Petesejt szám

7 (5 - 8)

6 (5 - 9)

M II szám

5 (4 - 8)

6 (3.5 - 8)

Zigóta szám

5 (4 - 7)

5 (3 - 7)

Osztódó embriók száma

5 (3 - 7)

5 (3 - 7)

Beültethető embriók száma

4 (3 - 6)

4 (2 - 6)

40

B./4. Megbeszélés

A vizsgált időszakban az uhCG és rhCG készítményeket intézetünkben egyidejűleg alkalmaztuk az IVF kezelések során olyan nőknél, akiknél alacsony volt az OHSS vagy az ovuláció indukcióval szembeni rezisztencia kockázata. Ebben az időszakban a munkatársak eltérő módon preferálták az uhCG és rhCG készítmények alkalmazását ebben a betegpopulációban, ami lehetőséget adott arra, hogy az uhCG és rhCG készítmények hatékonyságát közvetlenül összehasonlíthassuk. Elemzésünkben kifejezett cél volt az, hogy ne egy homogén populációról, inkább a valódi életet tükröző betegekről gyűjtsünk adatokat. Ezért nem voltak szigorúak a betegbeválogatás során alkalmazott kritériumok – mindössze azokat a betegeket zártuk ki a feldolgozásból, akik nagy kockázatúak voltak és akiknél rutinszerűen csak rhCG adására került sor ebben az időszakban. Obszervációs vizsgálatunk eredményei arra utalnak, hogy a laboratóriumi vizsgálatokkal igazolt terhesség aránya mintegy 13%-kal nő rhCG készítmények alkalmazása esetén. Ami még fontosabb, egy körülbelül 7%-os (nem szignifikáns) növekedést észleltünk a 24. gesztációs hetet elérő terhességek arányában is. Mivel a betegek klinikailag heterogének voltak, ezeket a megfigyeléseket a klinikai paraméterekre

korrigáltuk.

Az

összefüggések

továbbra

is

szignifikánsak maradtak, sőt, az rhCG ongoing terhességre gyakorolt kedvező hatása is közel szignifikáns mértékű lett. Bár retrospektív elemzésünk nem teszi lehetővé az okok pontos feltárását, indokolt lehet feltételezni, hogy az rhCG készítmények uhCG készítményekkel szembeni előnyének a hátterében az áll, hogy az előbbiek esetében különböző, a személyre szabott kezelést lehetővé tevő hatáserősségű kiszerelések alkalmazhatóak, illetve nincs az egyes gyártási sorozatok biológiai aktivitásában nagymértékű eltérés. Az IVF kezelés kimenetelére néhány egyéb, a hCG-től független klinikai és terápiás tényező is hatást gyakorolhat. Ezek közül jól ismert,

hogy

a

betegek

kora

kedvezőtlenül

befolyásolja

az

eredményeket – habár fontos azt is hangsúlyozni, hogy ebbe a

41

vizsgálatba nem vontunk be ≥40 éves nőket. Ugyanez vonatkozik a BMI-re is; mivel kihagytuk elemzésünkből a súlyosan elhízott betegeket, az obezitás IVF-re gyakorolt hátrányos hatását nem tudtuk igazolni [Sneed, 2008; Dokras, 2006]. Sőt, a BMI és a biokémiai terhességek között pozitív összefüggést találtunk, ami arra utal, hogy a normális-magas BMI (amikor a zsírszövet aromatáz aktivitása miatt potenciálisan magasabb az E2 szint [Nelson, 2001]) kedvező a kimenetel tekintetében. A korábbi sikertelen IVF ciklusok száma és a terhességek közötti közel szignifikáns inverz kapcsolat is összhangban van az irodalmi adatokkal [Martin-Johnston, 2009]. A GnRH agonista vagy antagonista kezelés melletti döntést a beteg preferenciái és/vagy az anamnézisben szereplő korábbi próbálkozások alapján hozták meg a munkatársak. Az rhCG és az uhCG betegek azonos arányban használták a kétféle készítményt és alkalmazásuk független volt a betegek klinikai paramétereitől. Fontos és meglepő megfigyelésünk, hogy ebben a populációban a GnRH agonisták hatékonyabbnak bizonyultak a GnRH antagonistáknál. Ez ellentétben áll a korábbi – de összetételében eltérő – populáción végzett felmérésünk [Zeke, 2006], valamint egy nagy szisztémás áttekintés eredményeitől [Bodri, 2011], melyek egyöntetűen azt támasztják alá, hogy az ongoing terhességi arány GnRH agonisták és antagonisták mellett hasonló. Mivel ebben az elemzésben a célunk az rhCG és az uhCG készítmények az összehasonlítása volt, nem tudjuk a választ erre a jelenségre. Kézenfekvő magyarázat lehet az, hogy a GnRH agonisták és antagonisták közötti bioekvivalenciát korábban uhCG-vel kezelt betegeknél igazoltuk – lehet, hogy rhCG kezelés mellett ez a bioekvivalencia csökken. Ennek a hipotézisnek az igazolására további célzott vizsgálatokra van szükség. Az elmúlt évtized alatt számos RCT igazolta az rhCG biztonságosságát és alkalmazhatóságát IVF-ben. Az RCT során alkalmazott szigorú beválogatási kritériumok miatt az ezek kapcsán született eredményeket a valódi gyakorlatban meg kell erősíteni. Obszervációs vizsgálatunk során kimutattuk, hogy a biokémiai terhességek aránya szignifikánsan, illetve a klinikai terhességek aránya

42

numerikusan nagyobb rhCG, mint uhCG mellett. Ez az eredmény ellentmond a legutóbbi, RCT adatokon végzett Cochrane-elemzés kapcsán hozott következtetéseknek, amelyek hasonló hatékonyságot jeleztek [Youssef, 2011]. Az RCT adatok esetén számolni kell azzal, hogy nem feltétlenül tükrözik a mindennapi klinikai gyakorlatra jellemző viszonyokat. Ezzel szemben eredményeink a valós klinikai helyzetből merített adatokon alapulnak, ahol az RCT-kritériumok nem feltétlenül teljesülnek. Megítélésünk szerint ezért eredményeink alkalmasak azoknak a reális elvárásoknak a meghatározására, amelyeket a klinikus a mindennapi, magyarországi betegellátás során a készítmények használatával tapasztalhat.

43

C. Melyik kezelési módszer a leghatékonyabb az endometrium előkészítésére fagyasztott-felengedett embrió beültetése előtt a terhességi arány szempontjából?

C./1. Háttér A petesejt kinyerése és inszeminációja

Az első in vitro fertilizációs kezelések során még kizárólag laparoszkópos technikával, közvetlenül a szem ellenőrzése mellett végezték a tüsző punkciókat [Steptoe 1978]. Ezt követte az első transzabdominális ultrahang készülékek megjelenésével a hólyagon át történő

szúrással

kivitelezett

petesejtnyerés

[Wikland,

1985].

Napjainkban a sokkal jobb felbontású hüvelyi UH vizsgálófejek birtokában laparoszkópos petesejtnyerés csak akkor jön szóba, ha a petefészkek abnormális elhelyezkedése a hüvelyen át történő tüszőpunkciót lehetetlenné teszi. A beteg kérésének figyelembevételével ma transzvaginális UH vezérlettel rövid vénás narkózisban, vagy anélkül erre a célra gyártott punkciós készlettel történik a tüszőpunkció (6. ábra). A hüvely fertőtlenítése, majd bő fiziológiás sóoldattal történt kiöblítése után a tűvezetővel

ellátott

hüvelyi

UH

vizsgálófejet

vezetik

a

hüvelyboltozatba, majd a petefészkekben elhelyezkedő tüszőkből lehetőleg oldalanként csupán egy szúrásból tüszőről – tüszőre haladva minél kevesebb traumatizációval végzik a punkciót. Az erre a célra konstruált

szívókészülék

-160

Hgmm-re

beállított

intermittáló

vákuuma szívja ki a follikulusokból a follikulus folyadékot, illetve a nyomásingadozás hatására a kumuluszból leváló petesejteket. A follikulus aspiráció végeztével a kismedencét ismételten részletesen átvizsgálják, elsősorban utóvérzés UH jeleit keresve. 4 órával a beavatkozást

követően,

amennyiben

utóvérzés,

szövődmény nem igazolható, úgy a beteg hazamehet.

44

vagy

egyéb

A tüszőfolyadék közvetlenül Falcon csőbe kerül és temperált körülmények között jut a szövettenyésztő laboratóriumba, ahol inverz mikroszkóppal keresik ki az embriológusok a petesejteket. A petesejtek megtermékenyítése 2 - 5 órás inkubáció után történhet hagyományosan, petesejtenként kb. 100 ezer jól mozgó spermium hozzáadásával. Amennyiben a spermiumok mennyisége és/vagy minősége ezt nem teszi lehetővé, úgy a petesejtek denudálását követően intracitoplazmatikus spermium injektálást (ICSI) végeznek. A megtermékenyülés biztos jele a petesejt és hímivarsejt kromatinjából kialakult 2 pronukleusz megjelenése a megtermékenyítést követő nap reggelén. További részleteket lásd [Kanyó, 2003; Mátyás, 2009]. (Folyamatot mutatja a 7 – 11. ábra).

Embrió transzfer

A preembriók beültetése a megtermékenyítést követő 2., 3. vagy a Gardner

féle

szekvenciális

táptalaj

[Gardner,

1998]

1999-es

kereskedelmi elérhetősége óta az 5-6. napon történik (12. ábra). A transzfer napjának eldöntése a rendelkezésre álló preembriók számán, minőségén, a páciens életkorán és fertilitási anamnézisén alapul. Magyarországon 1 - 3, kivételes esetekben (40 év fölötti női életkor, sorozatos sikertelen IVF kezelések után) maximálisan 4 preembrió ültethető vissza. A visszaültetendő embriók számát alapvetően meghatározza a páciens előzetes, a többes terhességekre is kiterjedő részletes tájékoztatáson alapuló döntése is.

Az ET-t telt hólyag mellett, kőmetsző helyzetben, a hüvely bőséges fiziológiás sóoldattal való kiöblítése mellett, annak Sims tükörrel, vagy Cusco eszközzel való feltárásával végzik. A beültetés menete folyamatos transzabdominális UH-gal, vagy az előtt és után végzett transzvaginális UH-gal ellenőrizhető. A vizsgálat során a méh helyzetét, a nyálkahártya vastagságát a külső méhszáj és a fundus távolságát ítélik meg. Cél az, hogy minél kevesebb traumával,

45

lehetőleg méhszájtágítás, illetve merev eszközök használata nélkül, lágy katéterrel, a méhfenék katéterrel történő érintése nélkül kerüljön a beültetésre szánt preembrió az uterus üregébe annak középső harmadáig, vagy fundus alá 1 cm-rel. A transzfer sikerét kettős kontrollal lehet megítélni. A klinikus részéről ez a már fentebb említett UH vizsgálattal történik. Az addig homogén echogenitást mutató méhnyálkahártyában éles fehér echók jelennek meg, mögöttes árnyék kieséssel, melyeket a transzfer médium, a preembrió, és a bejuttatott kis légbuborék okoz. Az embriológus a klinikussal párhuzamosan a katétert transzfer táptalajjal átöblítve inverz mikroszkóp alatt vizsgálja át annak tartalmát azért, hogy nem maradt-e vissza benne preembrió.

6. ábra Petesejt kinyerése. (az ábra Dr. Julio Herrero Garcia professzor /Barcelona/ szívességéből)

46

7. ábra A petesejt megtermékenyítése (ICSI)

8. ábra Zigóta

47

9. ábra 2 napos embrió

10. ábra 3 napos embrió

48

11. ábra Hatchingelődő blasztociszta (fotók dr. Kanyó Katalin szívességéből)

12. ábra Embriótranszfer (az ábra Dr. Julio Herrero Garcia professzor /Barcelona/ szívességéből)

49

A fagyasztott embriók beültetésénél (FET) az határozza meg a klinikus döntését, hogy a sikeres implantációhoz hogyan teremtse meg az optimális endokrin és endometriális környezetet, van-e a betegnek intakt menstruációs ciklusa [Kanyó, 1996; Kanyó, 2003]. Intakt ciklus esetén a legeredményesebb választható út a tüsző megrepedésének

sorozatos

UH vizsgálatokkal,

szükség esetén

kiegészítő E2, LH, P meghatározásokkal történő napra pontos igazolása. Ha az ovuláció napja igazolt, úgy az embrió és a endometrium szinkronizálása érdekében annyi nappal később ültetik be azokat, ahány napos állapotban lefagyasztásra kerültek. A luteális fázis támogatására P adása ajánlott. Amennyiben policisztás ovárium szindróma vagy egyéb ovulációs zavar következtében spontán tüszőfejlődés, tüszőrepedés nem várható, vagy nem igazolható, úgy kis dózisú FSH, hMG „step up” protokoll szerinti stimulációt végeznek. 17 mm-es follikulus elérése esetén luteinizálnak 6 500 – 10 000 – 13000 NE hCG adásával. A ovuláció megtörténte 2 nappal a hCG adást követően UH vizsgálattal igazolható. Az embrió beültetés a fentebb leírt elvek szerint történik. P támogatás létrejövő terhesség esetén annak l2. hetéig ajánlott. A kimerült petefészkű, esetlegesen petefészek eltávolításon átesett betegeknél GnRH agonista analóg előkezelést követően, annak folyamatos fenntartása mellett E2 per os adagolását kezdik, lépcsőzetesen emelkedő dózisban, ami általában 2 hét után eredményez megfelelő (8 - 17 mm-es) vastagságú nyálkahártyát. A kívánt nyálkahártya vastagság elérésétől P hüvelyen át való alkalmazása indul. Ezzel egyidejűleg a GnRH agonista adását befejezik. Az ET-t a P használatának kezdetétől számítva annyi nappal később végzik, ahány napos a lefagyasztott szám fölötti embrió. Ezen esetekben, amennyiben terhességet igazolnak, az E2 és P szupportot a luteoplacentáris shift létrejöttéig a terhesség 12 hetéig változatlan dózisban folytatni kell.

50

Endometrium és az implantációs ablak

A

petefészekben

termelődő

hormonok

szabályozzák

az

endometrium szerkezetét, a szövet proliferációját és differenciálódását, a megtermékenyített petesejt beágyazódását. A follikuláris fázisban a növekedő follikulusok által termelt E2 segíti az endometrium növekedését és teszi lehetővé a P hatását a szövetre (13. ábra). Az E2 hatásait receptorain, az ER-n keresztül fejti ki. Az ER két fő típusa közül az ER-alfa a mirigyekben és a stromában egyaránt, az ER-β-csak az endotheliumban expresszálódik [Critchley, 2001]. Az ER maximális expresszióját a follikuláris fázisban éri el, a luteális szakaszban szintje csökken [Okulicz, 1998]. Az E2 biztosítja, hogy a P ki tudja fejteni hatását azáltal, hogy fokozza a progeszteron receptor (PR) expresszióját. Ez a glandularis epitheliumban a proliferációs szakaszban maximális, míg a midlutealis szakaszban PR nem detektálható [Lessey, 1998]. Ezzel szemben a stroma sejtekben a PR szint a follikuláris és a lutealis szakaszban is magas [Brenner, 1991]. E2 és P hatására az endometrium szerkezete jellegzetes módon változik (Noyes kritériumok) [Noyes, 1950]. A ciklus során a megtermékenyített petesejt implantálódása időben behatárolt: ez az LH-surge utáni 6 – 10 nap közötti időszak. (Megjegyzendő, hogy ez az ’implantációs ablak’ gonadotropinstimulált ciklusok [Nikas, 1999] esetén előbbre jön, míg szteroid hormon pótlás esetén késik [Develioglu, 1999]. Az in vitro fertilizáció (IVF) kapcsán sikeres embrió transzferre (ET)-re a ciklus 17 – 19. napja között van lehetőség, a 20. nap után lényegében nincs ennek esélye [Navot, 1991].)

51

13. ábra Embriófejlődés és implantáció (az ábra Dr. Julio Herrero Garcia professzor /Barcelona/ szívességéből)

Luteális fázis támogatása A sárgatestben a hCG hatására termelődő P készíti fel a lutealis szakaszban az endometriumot a terhességre. A COH során alkalmazott endokrin terápia miatt a sárgatest működése szuboptimális, ezért szükség van a lutealis fázis támogatására. A sárgatest működésének elősegítésére hCG-t [Smitz, 1992] lehet adni. A hCG adagja az ovuláció utáni a 3, a 6. és a 9. napon 1 500 / 2 500 NE vagy másnaponta 1 500 NE. Az újabb megfigyelések alapján ismételt kis adagban GnRH agonista adása is segítheti a sárgatest működését [Pirard, 2005]. A hCG-adás kapcsán a legnagyobb kockázatot az OHSS jelenti, ezért a sárgatest támogatás céljára való alkalmazása visszaszorult. Itt említendő az is, hogy amennyiben a luteális fázist hCG adásával szupportáljuk, úgy a terhesség igazolására

52

rögzített időpontban végzett β-hCG vizsgálat eredményének értékelése lehetetlenné válik. Mindezek okán a sárgatestben termelt endogén P-t pótolják. A P adagja intramuszkuláris injekcióban történő adás esetén naponta 50 - 60 mg. Hüvelykúp formájában mikronizált P-t naponta 300 600 mg adagban, vagy hüvelygél formájában napi 90 mg adagban adnak [Posaci, 2000]. Bár az intramuszkuláris P hatékonyabb lehet az intravaginálisan alkalmazott P-nél, a gyakorlatban inkább ez utóbbit részesítik előnyben. Az intramuszkuláris P készítmények vivőanyaga általában

ánizs-

vagy

napraforgóolaj

és

az

olajos

injekció

intramuszkuláris adása a páciens tűrőképességét rendkívüli módon próbára teszi. Ritkán súlyosabb injekciós szövődmények, mint glutealis izomzat gyulladása, vagy akár injekciós tályog kialakulása is bekövetkezhet a gyógyszer tartós alkalmazása miatt. Ezek mellett említendő, hogy a P szupport megválasztásának alapján nem észleltek különbséget az eredményekben [Nyboe, 2002]. A koraterhességben a sárgatest működésének vizsgálata kimutatta, hogy a 9. hétig a szérum P szintek a spontán terhességhez képest nagyobbak [Costea, 2000]. Ennek hátterében a COH miatt kialakult többszörös sárgatest állhat. A magasabb endogén P szintek miatt nem egyértelmű, hogy a P kezelés meddig tartson: időtartama ezért protokollonként változó; a petesejt kinyerése után 14 nap és a pozitív terhességi teszt utáni 8 hét között változik. A FET alkalmazása kapcsán az alábbi tényezőket mérlegeljük. •

Női életkor és fertilitási anamnézis

•

A házaspár kérése

•

OHSS kockázata

•

Interkurrens betegségek

•

Endometrium vastagság (<5mm)

•

Onkoterápiát megelőzően a fertilitás későbbi megőrzése céljából

•

Petefészek kimerülése, preklimax

53

Tekintettel arra, hogy a kezelt ciklusok több mint 50 %-ában nyerünk számfölötti embriókat, így a többes terhességek „endémiája ” helyett a megelőzés elsődleges lehetősége is lehet a FET. A különböző IVF centrumok különböző módszereket és protokollokat alkalmaznak az endometrium gonadotropinokkal /GnRH agonistákkal és exogén ösztrogénekkell való előkészítésére a FET céljára. Retrospektív elemzésünk kapcsán arra kerestük a választ, hogy a természetes és hormonálisan manipulált, programmozott, illetve a stimulált ciklusok után alkalmazott FET esetében nagyobb-e a sikerarány.

C./2. Módszerek Az esetek 75%-ában a FET kapcsán 3 embriót ültettünk be. Specifikus esetekben 40 évesnél idősebb betegeknél, különösen, ha az 1-2 jó minőségű embrió mellett még 1-2 II. kategóriás embrió is rendelkezésre állt, 4 embrió beültetését végeztük el. Az embriókat a hagyományos lassú fagyasztásos protokollal fagyasztottuk PLANER III Kryo 10 cell freezer segítségével (Planer Products Ltd., UK) az IVF után 3 nappal. Az embriókat 1,5 M propilén-glikolt, 0,1 szacharózt és 25 g/l szérum albumint tartalmazó foszfát pufferben tartósítottuk. A felolvasztás után a PG-t mostuk, majd az embriókat a FET előtt 1-1,5 órán át kultúrába vittük. Csak azokat az embriókat ültettük be, melyeknél a blasztomerek legalább 50%-a túlélte a fagyasztást és a felolvasztást (14. ábra). Az ET előtt alkalmazott ciklus-protokollok megegyeztek Konc és mtsai által alkalmazottaknak [Konc J, 2010]. A FET-re vagy természetes ciklus mellett (azaz ovuláló nőknél), vagy hormonális előkezelés után, az endometrium E2-lal és P-nal, vagy hMG/rFSH-val stimulált ciklus kapcsán került sor (az utóbbira olyan nőknél, akik ovuláltak ugyan, de nem menstruáltak rendszeresen, vagy akiknél egyáltalán nem állt fenn ovulációs ciklus). A természetes ciklusú nőket a szérum E2 szintek és az ultrahangos vizsgálatokkal szorosan monitoroztuk. Amikor a tüsző mérete 20-24 mm-nél nagyobb volt, illetve az endometrium vastagsága meghaladta a 10 mm-ét, 10 000 NE

54

rhCG vagy hCG (Pregnyl, Schering Plough Organon; Ovitrelle, Merck-Serono; Choragon, Ferring) adására került sor. A FET-re a ciklus 17 - 20. napján került sor. Ekkor P-t adtunk (600 mg/nap; Utrogestan, Lab Besins Internat S.A.) a sárgatestfázis támogatására. A ciklussal nem rendelkező nőknél az endometrium felépítése előtt két hetes GnRH analóggal végzett kezelés után ellenőriztük a hipofízisreceptorok down-regulációját (kritériumokat lásd 25. oldal). A downreguláció kialakulása esetén az endometriumfejlődést 17 β-E2-al (Estrofem, Novo Nordisk, Dánia) segítettük elő úgy, hogy egyre emelkedő dózisban adtuk az E2-t addig, amíg az endometrium vastagsága meg nem haladta a 8 mm-t. Ekkor került sor a luteális fazis támogatására P adására, majd a 17 - 20. napon FET-re. A hMG vagy rFSH kezelt nőknél a hormonkészítményeket alacsony adagban adtuk (napi 50NE, ill. 75 NE ). A gonadotrop hormon dózisát szükség szerint fokozatosan emeltük addig, amíg a fejlődő tüsző átmérője elérte a 17 – 18 mm-t és megfelelően magas (>300-350 pg/ml) volt az E2 szint. Az ovulációt 5 000-10 000 NE rhCG vagy uhCG (Pregnyl, Schering Plough Organon; Ovitrelle, Merck-Serono, Choragon, Ferring) adásával indukáltuk, illetve 3 nappal később FET-re került sor. A lutealis fázis támogatására ebben az esetben is P-t adtunk. A terhesség kimutatására és megerősítésére a disszertációban már korábban megjelölt kritériumokat használtuk.

55

14. ábra Fagyasztott embrió beültetésekor alkalmazott protokoll az endometrium felépítéséhez. (az ábra Dr. Julio Herrero Garcia professzor /Barcelona/ szívességéből)

C./3. Eredmények Összesen 2207 FET ciklust alkalmaztunk 2002 és 2007 között. Átlagosan 30%-os terhességi arányt értünk el (2207-ből 668-at). Az endometrium

előkészítéséhez

használt

protokoll

típusa

nem

befolyásolta szignifikáns mértékben a terhességi arányt, azonban úgy tűnik, hogy ez természetes ciklus esetén volt a legmagasabb. Legmagabb, 38 %-os terhességi arányt D5 embriók beültetésével értünk el; D3-as embriók esetében a terhességi arány kisebb, 29% volt. Az előkészítés kölönböző módszereinek összevetésekor nem találtunk szignifikáns eltéréseket az eredményességi mutatókban, leszámítva azt a tendenciát, hogy a legmagasabb terhességi arány a spontán

ciklusokban

volt,

ahol

alkalmaztunk. (5. táblázat).

56

semmilyen

gyógyszert

nem

5. táblázat FET ciklusok terhességi arányai.

Ciklusok száma Alkalmazott protokoll

Sikeres terhesség

Terhességi arány

Természetes 1068 ciklus Programozott 558 ciklus Stimulált ciklus 581

374

35%

156

28%

138

24%.

572

29%

96

38%

Beültetett embrió 3 napos 1953 embriók 5 napos 254 embriók C./4. Megbeszélés

Számos tényező befolyásolja a FET ciklusok sikerét [Konc, 2010; [Urman, 2007; Wright, 2006]. Az egyik sokat vitatott kérdés, hogy az exogén E2 adásával lehet-e a természetes ciklusokkal elérhető eredményeket

javítani.

Munkánk

eredményei

megerősítik

az

Intézetünkben tett korábbi megfigyeléseinket [Konc, 2010], valamint mások adatait [Urman, 2007; Wright, 2006], miszerint a természetes ciklus, a programozott ciklus, illetve a stimulált ciklus esetében hasonló a sikerarány. Azaz a hormonpótlás nem emeli a terhesség sikerét – sőt, természetes ciklus esetén nominálisan egy közel 9%-kal nagyobb sikerarányt értünk el. (Ez egyébként Morozov és mtsai [2007] adataival is egybe vág, akik nagyobb endometrium vastagságot mértek természetes ciklusok kapcsán. A FET ciklus során az endometrium előkészítésére használt protokollt mindig a beteg egyéni igényei szerint kell meghatározni. Szekvenciálisan tervezett FET esetében a spontán természetes ciklus a választandó első lépés; amennyiben ez sikertelen, akkor jöhet szóba a programozott, illetve a stimulált ciklus.

57

D. Van-e prediktív jelentősége a β-hCG szint értékének 14 nappal a petesejt megtermékenyítése után IVF kezelések során? D./1. Háttér Az első sikeres IVF-ET programok óta a létrejött terhességek bizonyításában objektív, nemzetközileg is elfogadott módszer a szérum β-hCG meghatározás. A klinikus a hormon szintjéből, emelkedésének dinamikájából következtethet a létrejött terhesség formájára, későbbi kimenetelére

[Kadar,

1981;

Pittaway,

1981;

Alam,

1999;

Papageorgiou, 2001; Johnson, 1993; Okamoto, 1987]. A sokszor évekig húzódó meddőség miatti kezelések rendkívüli próbának teszik ki az infertilis párok tűrőképességét, számukra ezért különösen fontos a kezelés sikerességének mielőbbi megítélése. Erre a β-hCG szint mérése alkalmas. Viszont az irodalmi adatok, és a hazai gyakorlat is megosztott azzal kapcsolatban, hogy a β-hCG szintet mikor érdemes mérni. A nyolcvanas években és a kilencvenes évek elején leggyakrabban a megtermékenyítés után két nappal történő ET utáni 11. napon végezték

a

β-hCG

meghatározásokat.

A

három

napos

embriótenyésztésre [Kanyó, 1995], majd a blasztociszta stádium eléréséhez alkalmas ú.n. szekvenciális táptalajok [Gardner, 1998] megjelenését követően a β-hCG szintek mérésére vonatkozó ajánlások változtak [Zegers-Hochschild, 1994]. A β-hCG szintek prediktív jelentőségét Papageorgiou és mtsai 2001-ben

egy

nagyszabású

vizsgálatuk

keretében

igazolták.

[Papageorgiou, 2001]. A vizsgálat során 248 betegnél az 5. napon végeztek blasztociszta transzfert, 360-nál pedig a 3. napon az ET-t. Az előbbi esetben 147 terhességet értek el (59,2%), az utóbbi során 165-öt (45,8%). Mindkét esetben a petesejt kinyerés utáni 16. napon az átlagos β-–hCG szérumértékek a később spontán abortáló nőknél alacsonyabbak voltak. Ha ebben az időpontban a betegnél a β–hCG értékek meghaladták a 300 NE/L értéket, akkor az 5. napon transzferált csoport esetében 97%-os, a 3. napon végzett ET-ben részesült betegeknél 92%-os biztonsággal előre jelezte az ongoing terhességet.

58

Ha a β–hCG értéke > 400 NE/L volt, az esetek 70, illetve 63%ában ikerterhesség állt fenn. A β-hCG szint esetében a pontos határértékek megállapítását nehezíti, hogy blasztociszta transzfer után

egyébként

azonos

embrionális korban a β-hCG szintje alacsonyabb volt, mint a „tradicionális” 2. napon végzett transzferek után vagy spontán fogant terhességek esetén. [Papageorgiou, 2001; Zegers-Hochschild, 1994] Eredményeiket azzal magyarázzák, hogy in vitro blasztociszta tenyésztés során kevesebb annak sejttömege, mint a két- három napos tenyésztés után, vagy spontán terhesség implantációjakor. Intézetünkben a blasztociszta tenyésztést 1999 elején vezettük be. 2002-ben végzett elemzésünk kapcsán arra a kérdésre kerestük a választ, hogy a follikulusaspirációt követő 14. napon végzett β-hCG meghatározásoknak mekkora a prediktív értéke és ehhez milyen cutoff értékeket érdemes megállapítani.

D./2. Betegek és módszerek Betegek A retrospektív adatelemzést az intézeti etikai tanács engedélyével végeztük. 2001. január 1-től 2002. dec. 31-ig 520 IVF-ET kezelés esetében regisztráltunk β-hCG emelkedést a follikulus aspirációt követő 14. napon. A stimulációs protokollokat egyénre szabottan választottuk meg. Az esetek túlnyomó többségében ez midlutealis fázisból indított long, az ú.n. „poor responder” csoportban short protokoll szerint GnRH analóg agonistával (szubkután 0,1 ml Decapeptyl Ferring, Németország), urináris gonadotrop hormonnal (Inj. Menogon 75 NE, Ferring, Németország) és rFSH-val (50 NE Puregon, Organon, Hollandia) volt. GnRH antagonista (0,25 mg Cetrotide, Asta Medica, Németország, vagy 0,25 mg Orgalutran, Organon, Hollandia) kezelési protokollt válogatott esetekben, személyre szabottan alkalmaztuk hazai elérhetősége óta [Zeke, 2002]. A COH-t sorozatos UH és β-hCG meghatározásokkal ellenőriztük. Megfelelő számú érett tüsző esetén – lehetőleg a stimuláció 11. napján

59

10 000 NE hCG (Profasi, Serono, Svájc) adásával luteinizáltunk. 35 óra múlva transzvaginális UH vezérelt follikulus aspirációval nyertünk petesejteket, majd azokat a számuk, minőségük, valamint az andrológiai faktorok (sperma kvalitatív és kvantitatív ismérveinek) figyelembevételével hagyományos IVF, illetve ICSI technikával termékenyítettük meg. Az ET-t a megtermékenyítést követő 2. 3. vagy az 5. napon végeztük a rendelkezésünkre álló embriók számának, minőségének ill. az infertilis pár kórelőzményének alapján. Lehetőség szerint 3 embriót transzferáltunk transzcervikálisan Frydman vagy TDT (Laboratoire C.C.D.,

Franciaország)

embriókatéterrel,

transzvaginális

UH

ellenőrzéssel. β-hCG meghatározásokat a follikulus aspirációt követő 14. napon VIDAS Bio Merieux laborautomatával, enzimhez kapcsolt fluoro-immuno assay (ELFA) módszerrel végeztük. A méréshatár 2 NE/l volt, ezért jelen tanulmányunkba az ezt meghaladó értékekkel rendelkező

betegeket

vontuk

be.

A

létrejött

terhességeket

biokémiainak minősítettük, ha azok diagnosztizálása csak a hCGszinten alapult - további klinikai tünetek, UH ábrázolódás nélkül. Klinikai besorolás alapját képezte, ha UH vizsgálattal az in utero petezsákot,

embriót,

annak

szívműködését,

vagy az

ektópiás

terhességet igazolni tudtuk.

Statisztikai értékelés Arra kerestük a választ, hogy a mért β-hCG szint előrejelzi-e a biokémiai vagy a klinikai terhességet, illetve, hogy segít-e az extrauterin graviditás vagy koraterhességi vetélés kockázatát jelezni. A létrejött klinikai terhességeket – attól függően, hogy egyesvagy ikerterhességről, vetéléssel végződött terhességről, biokémiai terhességekről volt-e szó – több csoportba soroltuk. Az egyes csoportokba tartozó betegeknél a mért β-hCG értékeket ANOVA-val összehasonlítottuk.

60

D./3. Eredmények

Eredményeinket a 6. táblázat, illetve a 15. és 16. ábra mutatja. Az 520 esetből 382 (73,5%) klinikai és 138 (26,5%) biokémiai terhességet igazoltunk. A β-hCG mértani középértékek szerint megvizsgáltuk az abortusszal végződő többes terhességeket, ill. azok számbeli redukcióját is, de ezen esetekben különbséget nem igazoltunk. A follikulus punkciót követő 14. napon végzett β-hCG meghatározás alapján 45 NE/l β-hCG szint az a határérték, amely 91,1%-os szenzitivitással, 89,9%-os specificitással választja el a biokémiai terhességeket a klinikaiaktól.

6. táblázat A follikulus aspirációt követő 14. napon mért β-hCG szintek mértani középértéke a bekövetkező terhesség szerint.

Egymagzatú terhesség Abortus ikerterhességből Ikertehesség Hármas ikerterhesség Négyes ikerterhesség Méhenkívüli terhesség Biokémiai terhesség

Esetszám

%

172

33,1

β-hCG mértani középértéke (NE/L) 104,7

50

9,6

69,2

106 36

20,4 6,9

218,8 346,7

8

1,5

447

10

1,9

32,4

138

26,5

10,7

61

15. ábra β-hCG értékek megoszlása a létrejött terhességek szerint. TRIG = trigemini, AB = abortus, TRIG – GEM = trigemini – gemini redukció, EXTRAUT = méhen kívüli terhesség, SINGLE = egyes terhesség

16. ábra. β-hCG értékek megoszlása kihordott és koraterhességi vetéléssel végződő egyes terhességek esetén

62

D./4. Megbeszélés

Az intézetek gyakorlata eltérő abban a tekintetben, hogy a β-hCG meghatározást a follikulusaspirációt, majd a transzfert követően pontosan mikor végzik. Sőt, számos helyen csak a vizelet β-hCG kvalitatív meghatározását javasolják. Mivel a β-hCG szintje a terhesség első időszakában exponenciálisan nő, az időfaktornak óriási a jelentősége az egészséges referenciatartomány, ezzel egyidejűleg pedig a β-hCG prediktív értékének a meghatározásakor. Munkánk során ezért egységesen a follikulusaspirációt követő 14. napon mért βhCG szinteket értékeltük. Felmérésünk eredményei jelzik, hogy a klinikai terhességek kimenetelének előrejelzésére

megítélésére, kizárólag

az

a egyes

koraterhességi terhességek

veszteségek

esetében

tűnik

irányadónak a follikulus aspirációt követő 14. napon az egyszeri βhCG szint mérés. A többes terhességek számcsökkenésének, és koraterhességi veszteségeinek előrejelzésére a módszer nem alkalmas. Az

IVF-ET

programokra

jellemző,

klinikai

terhességekre

vonatkoztatva Marcus és mtsai a Bourne Hall intézetben 1983 és 1993 közöttben ART révén elért közel 3000 terhesség esetében 4,5%-os méhen kívüli terhességi arányról számoltak be. [Marcus, 1995] Ez az érték a mi intézetük esetében a vizsgálati időszakban 2,6% volt. Kiemeljük, hogy a 10 extrauterin graviditás közül 8 esetben a β-hCG 45 NE/l alatti tartományban volt (β-hCG középértéke 32,4 NE/l). Ezen esetek követésében, klinikai megítélésében természetesen az egyszeri, 14. napi meghatározás csak figyelemfelkeltő, hiszen a méhen kívüli terhességek

korai

figyelembevételével

diagnosztikájában végzett

sorozatos

az

ú.n.

„doubling time”

β-hCG

meghatározásoké

[Pittaway, 1981; Alam, 1999; Okamoto, 1987] és 1025 NE/l β-hCG szint felett a jó felbontóképességű, nagy teljesítményű ultrahang készülékeké a fő szerep. Eredményeinkhez igen hasonló következtetést vontak le Fridström és mtsai. [Fridström, 1995]. 329 ART esetében az ET után a 14. és a 21. napon határozták meg a hCG értékét. A receiver operating

63

characteristic (ROC) görbe elemzése azt mutatta, hogy az életképes terhességek esetében lényegesen nagyobb a hCG szint, illetve a hCGnövekedés dinamikája is eltérő. Esetükben azonban a megállapított határértékek érthető módon eltértek a mieinktől: az ET-ek utáni 13 – 15. napon a 2150 NE/L határértéket meghaladó hCG szint esetében észlelték azt, hogy a betegek 90%-ánál várható a terhesség sikeres kihordása; míg ha a hCG <150 NE/L volt, az az esetek 50%-ában patológiás terhességre utal. Ők tehát a cut-off értéket lényegesen magasabbnak állapították meg. Ennek hátterében a mi méréseinknél későbbi, az ET-ek időpontjához időzített hCG meghatározások és esetleg az alkalmazott hCG-vizsgáló tesztek eltérő érzékenysége és referencia-tartománya állhat. Eredményeink két dologra mutatnak rá. Egyrészt ismét felhívják a figyelmet arra, hogy a koraterhesség támogatására, vagy annak megvonására vonatkozó terápiás döntéseinket a rögzített időpontban végzett β-hCG meghatározás eredménye a betegek egy részénél befolyásolhatja. A kezelt pár számára a terhesség meglétéről, számbeliségéről a legkorábbi, már használható információt nyújtja, ezáltal az első ultrahang vizsgálatig tartó szorongással, kétellyel töltött várakozási idő elviselését is megkönnyítheti. Másrészt jelzik, hogy a hCG cut-off értékek megállapításához nem szabad kizárólag az irodalmi adatokat alapul venni az eltérő kezelési protokollok és alkalmazott laboratóriumi technikák miatt: minden IVF-centrumnak ideális esetben saját magának kell megállapítania az általa gondozott betegcsoportra jellemző cut-off értékeket.

64

E. Milyen korlátai vannak az ultrahang vizsgálatnak az IVFET során fogant ektópiás terhességek esetében? E./1. Háttér Az elmúlt két évtizedben az egyre szélesebb körben elérhetővé váló nagy felbontóképességű UH készülékek és transzvaginális transzducerek az ektópiás terhességek korai felismerését jelentősen megkönnyítették. Következményesen az ezt megelőző időszakra jellemző klasszikus diagnosztikus módszerek, mint az abrázió, illetve a Douglas üreg punkciója, háttérbe szorultak. Tisztában kell lennünk azonban az UH vizsgálatok korlátaival is.

E./2. Betegek és módszerek A retrospektív adatelemzést az intézeti etikai tanács engedélyével végeztük. A Budai Meddőségi Centrumban az IVF (ICSI)-ET kezelések eredményességének a megítélésére a petesejt megtermékenyítését követő 14. napon minden kezelt páciensnél szérum β-hCG-szint meghatározást végzünk. (Meg kell említeni, hogy intézetünk gyakorlatában a follikulus aspirációt követő 14. napig lutealis fázis támogatására hCG-t nem alkalmazunk az OHSS rizikó csökkentése és a β-hCG meghatározás pontossága érdekében.) A kora terhességek diagnosztizálására UH vizsgálataink során General Electric UH készülékek (Voluson 730 Expert, Logiq 400 CL Pro, Logiq 500, Logiq 5) 6,5 MHz-re beállított TV transzducereit használjuk. Az első UH vizsgálatot az 5. terhességi hétre időzítjük. Ennek oka, hogy az asszisztált reprodukciós kezelések kapcsán létrejött nagyobb arányú ektópiás terhesség (2-11% IVF-ET versus 0,6-0,8% átlag populáció) [Smith, 1982; Lopata, 1983; Cohen, 1986; Martinez, 1986; Correy, 1998; Karande, 1991; Dubuisson, 1991; Marcus, 1995] legkorábbi felismerése, esetleges kezelése lehetővé váljék. Amennyiben a betöltött 5. terhességi héten (azaz a follikulusaspiráció utáni 3. héten) in utero terhesség nem ábrázolódik, úgy azonnali β-hCG meghatározást végzünk, módszert lásd [Zeke, 2005]. Az eredmény birtokában hozunk döntést, melyek az alábbi alternatívák.

65

1.

expektatív álláspont, 2 naponta sorozatos β-hCG kontroll;

2. metotrexát kezelés szoros β-hCG és UH kontrollok mellett [Norah, 2008]; 3.

szülészeti

osztályos

laparoszkópia

felvétel,

(laparotómia)

szükség –

esetén

azonni

amennyiben

nem

szalpingektómia a megoldás, úgy műtét eredményességének megítélésére esetleges további β-hCG meghatározások. Az 1. és 2. pontban leírt eljárást természetesen csak akkor alkalmazzuk, ha ultrahangos vizsgálattal intakt ektópiás terhességet igazolunk, vagy ennek hiányában a Douglas üregben nem látunk vérzésre utaló echót. Expektatív álláspontot akkor képviselünk, ha a βhCG szint stagnál vagy csökken és egyéb kóros tünetek nem állnak fenn. Megjegyezzük, hogy ebben a terhességi korban nagyon ritka a tuba rupturája, illetve az, hogy a máshol elhelyezkedő ektópiás terhesség chorion szövetéből vérzés indulna. Ettől függetlenül, mérhető β-hCG szint esetén sosem zárhatjuk ki az intraabdominális vérzés lehetőségét, és ezért a követés során akár mindennapos transzvaginális ultrahang vizsgálat is indokolt. A metotrexát (Methotrexat, Ebewe Pharma, Ausztria) esetében átlagos testtömeg indexű betegnek intramuszkulárisan 30 mg-ot adunk másodnaponta [Norah, 2008]. Az eredményességet 8-10 napos kezelés (azaz 4-5 i.m. metotrexat dózis), után β-hCG meghatározással és transzvaginális UH vizsgálattal ítéljük meg. A kezelés megkezdésétől számított 1 hétnél korábbi β-hCG meghatározások során csaknem minden esetben a β-hCG emelkedő tendenciája látható, általában klinikai konzekvenciák nélkül. A betegek a kezelésük során nem részesülnek leukovorin védelemben, mivel a vérkép folyamatos monitorozása mellett egyetlen esetben sem észleltünk súlyos leukocytopeniát. Minden esetben a beteget a méhen kívüli terhesség tüneteire oktatjuk és a részletes kezelési dokumentációját, beleértve a laboreredményeit is a rendelkezésére bocsájtjuk. Megbeszéljük azt is, hogy esetleges osztályos felvételre szükség esetén hol jelentkezzen.

66

E./3. Eredmények

2001. január 02. és 2008. április 30. közötti időszakban 6647 IVFET kezelést végeztünk. Az összes, 2189 klinikai terhességből 45-nél (2,06%) diagnosztizáltunk méhen kívüli terhességet. A 45 ektópiás terhesség esetében a 14. napon mért β-hCG mértani középérték 36,3 NE/L volt (45 NE/L volt az a 14. napon mért határérték, mely 91,1 % szenzitivitással és 89,9 % specificitással jelezte előre a tovafejlődő klinikai terhességeket, részleteiben lásd 5.3) [Zeke, 2005]. 42 esetben tudtuk követni a betegnél a β-hCG szinteket. 1,4-2,1 naponkénti megkettőződési időt csak 8 esetben igazoltunk [Kadar, 1981; Pittaway, 1981].

E./4. Megbeszélés

Transzvaginális UH technikával 1025 NE/l β-hCG szint fölött ábrázolódhat az in utero, esetlegesen az ektópiás petezsák is [Goldstein, 1990]. Színkódolt Doppler alkalmazásával sem tudjuk a terhességet 800-1000 NE/l β-hCG szint alatt azonosítani [Jurkovic, 1992]. A β-hCG szint az ektópiás terhességek diagnosztikájában figyelemfelkeltő kell, hogy legyen akkor, ha az első érték alacsony, a terhesség korával nem korrelál, vagy a megkettőződési idő (doubling time) elnyújtott, azaz a terhesség korához mérten egymást követően túl alacsony értékeket mérünk. A hüvelyi UH vizsgálatok kiegészítéseként sorozatos β-hCG mérésekkel követhetővé válik a spontán elhalást mutató méhen kívüli terhesség, illetve megítélhető a metotrexát terápia eredményessége. Bizonyos esetekben, amikor az ektópiás terhesség teljes eltávolítása sebészi úton nem kivitelezhető, úgy a műtét eredményessége vagy az esetleges reziduális trofoblaszt aktivitás pontosan megítélhető a sorozatos β-hCG értékekből. A szimultán terhességek laparoszkópos ellátását

követően

az

in

utero

terhesség

továbbfejlődésének

követésében a sorozatos hüvelyi ultrahang vizsgálatok eredményei az irányadók. Összes ektópiás terhességi esetünk csupán harmadában

67

jutottunk UH vizsgálattal korai diagnózishoz, az esetek kétharmadában csak a hCG szintek elemzésével kiegészítve következtethettünk a méhen kívüli terhességre. Fentiek miatt tartjuk indokoltnak a legjobb felbontó képességű UH készülékek használata mellett is a kvantitatív, szükség szerint sorozatos β-hCG meghatározásokat valamennyi, nemcsak IVF-ET útján fogant ektópiás graviditás diagnózisában. A lehető leggyorsabb kórismézés jelentőségét pedig napjainkban a korai laparoszkópos műtéti ellátás lehetőségének széleskörű elterjedése mellett nem lehet eléggé hangsúlyozni.

68

F. Fokozódik-e az adnextorzió kockázata IVF-ET program után?

F./1. Háttér

Az ART során alkalmazott COH után gyakran maradhatnak vissza lutein ciszták, amelyek általában spontán regressziót mutatnak. Az adnextorzió az akut hasi tüneteket okozó nőgyógyászati kórképek 1 - 2% -a [Major, 1997]. A torzió felléphet a függelékeket érintő kóros elváltozás hiányában, gyakoribb azonban a petefészek, esetleg a kürt térfogatnövelő folyamatainak következtében. Jelenleg az IVF kezelési ciklusokban multiplex tüszőérésre törekszünk, hogy több petesejthez jussunk. A kezelés miatt a petefészkek térfogata megnövekszik és az átlagos méret többszörösét is elérheti. A nagyméretű, ementáli sajtra emlékeztető petefészkeket lutein tömlők tömege tölti ki (17. és 18. ábra).

17.

ábra Jobb oldali petefészek a tüszőleszívást követően (saját felvétel)

69

18.

ábra Bal oldali petefészek a tüszőleszívást követően (saját felvétel)

Terhesség kialakulásakor, amelyre jellemző az ödéma készség és a szöveti fellazulás, a hatalmas méretű petefészkek mellett gyakrabban alakulhat ki az adnextorzió [Child, 1997, Levy, 1995]. Más hazai intézet anyagában 5132 IVF kezelés után egy alkalommal jött létre koraterhességben adnextorzió, egy alkalommal pedig OHSS-hez társult [Bernard, 1998]. Intézetünkben a fenti szövődmény 2926 IVF ciklus során 3 esetben fordult elő.

F/2. Beteganyag – esetismertetések

1. eset A 28 éves nőbeteg l995 januárjában jelentkezett intézetünkben IVF programba vétel céljából jobb oldali petevezető elzáródás, policisztás ovárium szindróma és hét alkalommal végzett sikertelen homológ inszemináció után. 1996-ban a harmadik alkalommal végzett ICSI-ET program sikerrel járt és singularis terhességet mutattunk ki transzvaginális ultrahang vizsgálattal. A terhesség P támogatás mellett normálisan fejlődött. 1996. december 5én végzett rutin UH vizsgálattal kétrekeszű, 47 x 27 mm-es cisztát észleltünk bal oldalon a 12 hetes terhesség mellett. A beteget 1996.

70

december 8-án kórházunk szülészeti osztályára hirtelen kezdődő bal oldali alhasi görcsök, hányinger és hányás miatt vettük fel. A 12. terhességi hétnek megfelelő méretű méh mellett baloldalon lúdtojásnyi érzékeny terime volt tapintható, az alhas igen érzékeny volt. Kb. 6 órányi obszerváció, valamint a laboratóriumi vizsgálatok elvégzése után a peritoneális tünetek kifejezetté váltak, és ezért adnextorzió gyanúja miatt laparotómiát végeztünk. A műtétnél petefészek normális helyzetének visszaállítását végeztük első lépésben, de nem tért vissza a keringés, ezért a lividen elszíneződött, elhalás jeleit mutató függelék eltávolítására kényszerültünk. Zavartalan posztoperatív szak után a terhesség normál ütemben fejlődött. 1997. június 3-án, 37 hetes terhességi korban per vias naturales élő, érett, 3100 grammos lány született.

2. eset A 25 éves nőbeteg 1999. áprilisában került intézetünk IVF programjába

a

férj

közepes

súlyosságú

oligo-astheno-

teratozoospermiája miatt, hat alkalommal végzett sikertelen homológ inszemináció után. 1999 novemberében COH után ICSI-ET-t végeztünk, majd β-hCG, később transzvaginális UH vizsgálattal singularis terhességet mutattunk ki. A beteg 2000. február 4-én jelentkezett felvételre osztályunkon kb. 8 órája észlelt erős bal oldali alhasi fájdalommal. Transzvaginális UH vizsgálattal 12 hetes intakt graviditás mellett az adnexumok területén kórosat nem találtunk. A vesék negatív fizikális, és ultrahangos képe, valamint a vizeletvizsgálat alapján a panaszok hátterében a veseeredetet kizártuk. A kismedencét transzabdominális, 3,5 MHz-es UH fejjel is átvizsgáltuk és így találtuk meg bal oldalon közvetlenül a hasfal alatt elhelyezkedő 37 mm-es ováriumcisztát. Az arteria és vena ovaricában keringés nem volt detektálható. A terhes méh mellett bal oldalon, magasan, tojásnyi kifejezetten nyomásérzékeny cisztikus terime volt tapintható. Igazolt adnextorzió miatt laparoszkópiát végeztünk. A gravid uterus mellett bal oldalon a linea terminalis felett találtuk meg a kétszer megcsavarodott adnexumot. Színe kékeslivid volt, visszacsavarása után azonban a keringés megindult, az eredeti színe kezdett visszatérni.

71

Az petefészket az állomány kétharmadának megtartásával, a cisztaendotel eltávolításával reszekáltuk. További obszerváció során a keringés egyértelműen visszatért. Zavartalan posztoperatív szakot követően a pácienst intakt terhességgel panaszmentesen otthonába bocsátottuk. 2000. augusztus 4-én 39. hetes terhességi korban, toxaemia miatti szülésindukció után élő, érett, 3410 grammos lány született hüvelyi úton.

3. eset A 29 éves nőbeteg 6 alkalommal végzett sikertelen inszemináció

miatt

került

ICSI

programba,

1999-ben.

2000.

decemberében a 3. ICSI program után β-hCG, és transzvaginális ultrahang vizsgálattal kettes ikerterhességet igazoltunk. 7 hetes terhességi korban, 2000. december 22-én transzvaginális UH-al az „ A”, 28 mm-es petezsákban embriót mutattunk ki (CRL: 9,2 mm), míg a „B”, 9,2 mm-es petezsákban embrionális elem nem volt. 2001. január 2-án, 8 órája tartó görcsös alhasi fájdalmak miatt egy városi kórház szülészet - nőgyógyászati osztályán jelentkezett. A 8 hetes graviditásnak megfelelő nagyságú uterus fölött jobb oldalt ökölnyi érzékeny terime volt észlelhető. A transzvaginális UH alapján intakt 8 hetes „vanishing twin” graviditás mellett jobb oldalon 73 x 51 mm-es képletet

észleltek.

megcsavarodott,

A

műtét

elhalás

konglomerátumot

során

jeleit

találtak,

ökölnyi,

mutató

melyet

jobb

háromszorosan oldali

laparoszkópos

adnex

megoldásra

alkalmatlannak ítéltek. Laparotómiára konvertáltak és Pfannenstiel behatolásból

adnexektómiát

végeztek.

posztoperatív

szak

A

követte.

A

szövettani

műtétet vizsgálat

zavartalan torquatio

következtében fellépett vérzéses adnexelhalást igazolt. Egy hónappal később, 2001. február 1-én intézetünkben transzvaginális UH vizsgálattal, 12 hetes élő, jól fejlődő, intakt egyes terhességet észleltünk. 39. hétre császármetszéssel érett lány jött a világra 3200 grammos születési súllyal.

72

F./3. Megbeszélés Adnextorzió, vagyis akut hasi kórkép alapos gyanúja egyet jelent ma már a diagnosztikus, illetve műtéti laparoszkópiával, szükség szerinti laparotómiával. Konzervatív műtét, vagyis a függelék anatómiai helyzetének visszaállítása, adnex-fixáció, reszekció csak akkor végezhető el, ha a diagnózist időben felállítják. Késői felismerés esetén a műtét már a szöveti nekrózisból kiinduló peritonitisz tünetei mellett történik, amikor nagyobb a posztoperatív komplikációk és vetélés kockázata. Ilyenkor szervkímélő műtét már nem végezhető [Bernard, 1996; Oelsner, 1993; Morice, 1997; Levy, 1995; Ben-Arie, 1995]. Ha egy betegnél a torquatio korábban előfordult, akkor az ismétlődés kockázata nő. Különösen akkor, ha kizárólag detorquatio volt a műtéti megoldás. Ajánlatos ezért a detorquált adnex fixációja, illetve a műtéti helyzettől függően az ovárium térfogatának csökkentése cisztektómiával vagy fenesztrációval [Righi, 1995]. Pryor és mtsai [Pryor, 1995] beszámoltak a detorquatiót követő két nappal később

bekövetkezett

adnexinfarktusról

is,

amely

miatt

adnexektómiára kényszerültek. Detorquatio után fontos az utánkövetés, amelynek kizárólagos eszköze a transzvaginális színes Doppler UH. ART segítségével létrejött kora terhességek UH vizsgálatakor fokozott figyelemmel kell végezni az adnexumok vizsgálatát. Torquatióra utaló klinikai tünetek és ultrahang jelek esetén ajánlatos elvégezni az arteria és vena ovaricák színes Doppler vizsgálatát is. A friss torsio jele a vénás stop, a még meglévő artériás áramlás mellett. Az artériára is kiterjedő áramláshiány azonban még nem jelenti feltétlenül az adnexum elhalását. Műtét kapcsán észlelhetjük az adnexum kékes-livid elszíneződését és bevérzéseit, amely annak súlyos érintettségére utal [Oelsner, 1993; Gordon, 1994; Morice, 1997]. Időben végzett detorquatio után a függelék tökéletesen gyógyulhat. Ritka mellékhatás a tüdőembólia: McGovern és mtsai. 981 adnextorzió műtéti megoldása során a tüdőembólia incidenciáját 0,2%-nak találták, függetlenül a sebészi kezelés módjától [McGovern, 1999].

73

Ez a három eset egymástól gyökeresen eltérő műtéti megoldása részben a torquatio okozta pathológiás elváltozások eltéréseiből, részben az eltérő műtői gyakorlatból eredt. A három esetből kettőnél történt laparoszkópia. Bár mindegyik műtétnél megvolt a szándék a függelék megóvására, ez azonban csak egy esetben sikerült. Műtét után mindhárom terhesség zavartalanul tovább fejlődött, amiben feltehetően szerepe volt az ART kapcsán 12 hetes terhességi korig rutinszerűen alkalmazott

P

pótlásnak,

illetve

ezt

követően

a

kialakuló

luteoplacentaris shiftnek. Eseteink felhívják a figyelmet arra, hogy a többes tűszőérés segítségével, vagyis ART révén létrejött terhességeknél fennáll az adnextorzió kockázata. Az ilyen kora terhességeknél alhasi görcsök, panaszok fellépésekor gyakrabban kell adnextorzióra gondolni, mint a normális fogamzás útján bekövetkezett terhességeknél. Csak a torzió korai felismerése lehetővé a korszerű, laparoszkópos, szervkímélő detorquatiós műtéti eljárást. Ha konzervatív megoldás mellett dönthetünk, úgy az ovárium méretének csökkentése mellett annak fixációját is célszerű elvégezni az esetleges recidívák megelőzésére.

74

IV. Tézisek (gyakorlati következtetések)

1. A GnRH analóg agonista long protokollal és a GnRH analóg antagonista protokollal végzett kontrollált ovárium hiperstimuláció hasonló eredményeket ad az IVF (ICSI)-ET kezelések során a terhességi sikeresség szempontjából.

2. IVF kezelés kapcsán a rekombináns hCG (rhCG) készítmény alkalmazásával szignifikánsan több a biokémiai terhesség, illetve numerikusan több a klinikai terhesség, mint a vizelet eredetű hCG (uhCG) készítmény alkalmazásával.

3. Fagyasztott-felengedett embriótranszferek során nem figyelhető meg szignifikáns különbség a létrejött klinikai terhességek számarányában a különböző endometriumelőkészítések alapján. Megfigyelhető tendencia azonban, hogy

a

legmagasabb

terhességi

arány

a

háromféle

endometrium-előkészítési protokoll közül a természetes ciklusok során észlelhető.

4. A follikuluspunkciót követő 14. napon 45 NE/l β-hCG szint az a határérték amely 91,1%-os szenzitivitással, 89,9%os specificitással választja el a biokémiai terhességeket a klinikaiaktól.

75

5.

Az

ektópiás

terhességek

korai

felismerésében

a

transzvaginális ultrahang gyakran nem biztosít egzakt diagnózist, de sorozatos β-hCG-szint meghatározásokkal biztosan felismerhető az extrauterin graviditás és gyakran az intakt állapotban műtétre is kerülhet. A folyamatos β-hCG és ultrahang monitorozás mellett szóba jöhet az expektatív álláspont,

vagy

gyógyszeres

(metotrexát)

kezelés

is

alkalmazható és biztonsággal követhető.

6.

ART

segítségével

létrejött

korai

terhességek

transzvaginális ultrahang vizsgálatakor fokozott figyelemmel kell végezni az adnexumok vizsgálatát az adnextorzió korai felismerése érdekében, mert ez a szövődmény a kontrollált ovárium hiperstimuláció során, illetve utána az átlagosnál gyakoribb, mint azt az eseteink is bizonyítják.

76

IV. Theses

1. The successful pregnancy rates after controlled ovary hyperstimulation with GnRH agonist long protocol or GnRH antagonist protocol during IVF (ICSI)-ET are comparable.

2. The use of recombinant hCG (rhCG) during IVF treatment leads to a significantly greater rate of laboratory verified pregnancies and a numerically greater rate of clinical pregnancies in comparison with the use of urinary hCG (uhCG).

3. During frozen-thawed embryo transfers there is no significant differnce in clinical pregnancy rates after different protocols used for the preparation of endometry. There is a tendency, however, that the highest rate of pregnancy was achieved with protocols based on natural cycles.

4. On Day 14 after the oocyte retrieval the laboratory verified pregnancies and clinical pregnancies can be distinguished with a specificity and sensitivity of 89.9% and 91.1%, respectively, if the cut-off level of serum hCG is 45 IU/L.

5. Transvaginal ultrasound is not a suitable tool to recognise exactly the presence of ectopyc pregnancy early; however, serial beta hCG measurements provide an opportunity to diagnose extrauterine gravidity that, hence, can be operated

77

in intact state. In addition to patient’s monitoring with serial beta hCG and ultrasound the wait-and-see approach and medical therapy (with methotrexate) are also justified and can be used safely.

6. During the early phase of pregnancies initiated with arteficial reproduction therapies the adnexes should be assessed with extra caution with transvaginal ultrasound in order to early recognize the warning signs of adnex torsion as the incidence of this complication is higher than the average after controlled ovary hyperstimulation as it is also suggested by our cases.

78

V. Irodalomjegyzék .

ABOULGHAR MA, MANSOUR RT, SEROUR GI, AL INANY HG, AMIN YM, ABOULGHAR MM. Increasing the dose of human menopausal gonadotrophins on day of GnRH antagonist administration: randomized controlled trial. Reprod Biomed Online 2004;8:524–7. AL-INANY H, ABOULGHAR M, MANSOUR R. Recombinant versus urinary human chorionic gonadotrophin for ovulation induction in assisted conception, Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2:CD003719. AL-INANY H, ABOULGHAR M. GnRH antagonist in assisted reproduction: a Cochrane review. Hum Reprod 2002;17:874–85. ALAM V, ALTIERI E, ZEGERS-HOCHSCHILD F. Preliminary results of the role of embryonic human chorionic gonadotrophin in corpus luteum rescue during early pregnancy and the relationship to abortion and ectopic pregnancy. Hum Reprod 1999;9:2375-8. ALBANO C, SMITZ J, CAMUS M, RIETHMULLER-WINZEN H, VAN STEIRTEGHEM A, DEVROEY P. Comparison of different doses of gonadotropin- releasing hormone antagonist Cetrorelix during controlled ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 1997;67:917–22. AL-INANY HG, ABOULGHAR M, MANSOUR R, PROCTOR M. Recombinant versus urinary human chorionic gonadotrophin for ovulation induction in assisted conception. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD003719. BAIRD DT. A model for follicular selection and ovulation: lessons from superovulation. J Steroid Biochem 1987;27:15–23. BALEN AH, HAYDEN CJ, RUTHERFORD AJ. What are the clinical benefits of recombinant gonadotrophins? Clinical efficacy of recombinant gonadotrophins. Hum Reprod 1999;14:1411–7. BARBIERI RL, HORNSTEIN MD. Assisted reproduction—in vitro fertilization success is improved by ovarian stimulation with exogenous gonadotropins and pituitary suppression with gonadotropin- releasing hormone analogues. Endocr Rev 1999;20:249–52. BECKERS NG, LAVEN JS, EIJKEMANS MJ, FAUSER BC. Follicular and luteal phase characteristics following early cessation of gonadotrophin- releasing hormone agonist during ovarian stimulation for in-vitro fertilization. Hum Reprod 2000;15:43–9. BEN-ARIE A, LURIE S, GRAF G, INSLER G. Adnexal torsion in adolescents: prompt diagnosis and treatment may save the adnexa. Eur J Obstetr Gynecol Reprod Biol 1995; 63: 169-173. BERGH C, BRODEN H, LUNDIN K ET AL. Comparison of fertilisation, clavage and pregnancy rates of oocytes from large and small follicles. Hum Reprod 1998;13:1912-5. BERNARD A, MOLNÁR GB, RAJCZY K ET AL. In vitro fertilizációval szerzett tapasztalataink és eredményeink. Magy Nőorv L 1998; 61: 183-185.

79

BERNARD A, RÁKÓCZI I, KÓSA ZS, RAJCZY K, KAÁLI SG. Laparoscopic management of adnexal torsion during pregnancy following ovarian hyperstimulation. H Reprod Update 1996; 1:1. BERNESHEK G, RUDELSTORFER R, CSAICSICH P ET AL. Vaginal sonography versus serum human chorionic gonadotropin in early detection of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;158:60812. BODRI D, SUNKARA SK, COOMARASAMY A. Gonadotropinreleasing hormone agonists versus antagonists for controlled ovarian hyperstimulation in oocyte donors: a systematic review and metaanalysis. Fertil Steril, 2011; 95:164-9. BOSCH E, EZCURRA D. Individualised controlled ovarian stimulation (iCOH): maximising success rates for assisted reproductive technology patients Reproductive Biology and Endocrinology 2011; 9:82. BRENNER RM, MCCLELLAN MC, WEST NB, NOVY MJ, HALUSKA GJ, STERNFELD MD. Estrogen and progestin receptors in the macaque endometrium. Ann NY Acad Sci 1991;622:149–166. BRINSDEN PR, WADA I, TAN SL, BALEN A, JACOBS HS. Diagnosis, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995;102, 767-72. CHANG SY, LEE CL, WANG ML, HU ML, LAI YM, CHANG MY, SOONG YK. No detrimental effects in delaying initiation of gonadotropin administration after pituitary desensitization with gonadotropin- releasing hormone agonist. Fertil Steril 1993;59:183– 6. CHEN CD, WU MY, CHAO KH, LIEN YR, CHEN SU, YANG YS. Update on management of ovarian hyperstimulation syndrome Taiwanese J Obstet Gynecol 2011;50:2-10. CHILD TJ, WATSON NR, LEDGER WL. Sequential,bilateral adnexal torsion after a single cycle of gonadotropin ovulation induction with intrauterine insemination. Fertil Steril 1997;67:573-5. CIOTTI PM, PORCU E, NOTARANGELO L, MAGRINI O, BAZZOCCHI A, VENTUROLI S. Meiotic spindle recovery is faster in vitrification of human oocytes compared to slow freezing. Fertile Steril 2009; 91. 2399-407. COHEN J, MAYAUX M, GUIHARD-MOSCATO M, ET AL. In vitro fertilisation and embryo transfer, a collaborative study of 1163 pregnancies. Hum Reprod 1986;1:225-8. CONN PM, CROWLEY WF. Gonadotropin-releasing hormone and its analogs. Annu Rev Med 1994;45:391–405. CORREY JF, WATKINS RA, BRADFELD GF, ET AL. Spontaneous pregnancies as a result of treatment on an in-vitro program terminating in ectopic pregnancies or spontaneosus abortion. Fertil Steril 1998;50:85-8. COSTEA DM, GUNN LK, HARGREAVES C, HOWELL RJ, CHARD T. Delayed luteo-placental shift of progesterone production in IVF pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2000;68:123–9. CRITCHLEY HO, BRENNER RM, HENDERSON TA ET AL. Estrogen receptor beta, but not estrogen receptor alpha, is present in

80

the vascular endothelium of the human and nonhuman primate endometrium. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:1370–8. D’ANGELO A, AMSO N. “Coasting” (withholding gonadotrophins) for preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst RevCD00281, 2002. DAYA S. Gonadotropin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer cycles. Cochrane Database Syst Rev CD001299, 2000. DE JONG D, MACKLON NS, EIJKMANS MJC, MANNAERTS BM, COELINGH BENNINK HJ, FAUSER BC for the Ganirelix Dose-Finding Study Group. Dynamics of the development of multiple follicles during ovarian stimulation for in vitro fertilisation using recombinant follicle-stimulating hormone (Puregon) and various doses of the gonadotropin-releasing hormone antagonist ganirelix ( Orgalutran / Antagon). Fertil Steril 2001;75:688-93. DELVIGNE A, ROZENBERG S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review Human Reproduction Update, 2002; 8: 559-577. DEVELIOGLU OH, HSIU JG, NIKAS G, TONER JP, OEHNINGER S, JONES HW. Endometrial estrogen and progesterone receptor and pinopode expression in stimulated cycles of oocyte donors. Fertil Steril 1999;71:1040–7. DICKEY RP, THORNTON M, NICHOLS J, MARSHALL DC, FEIN SH, NARDI RV. Comparison of the efficacy and safety of a highly purified human follicle-stimulating hormone (Bravelle) and recombinant follitropin-_ for in vitro fertilization: a prospective, randomized study. Fertil Steril 2002;77:1202–8. DIEDRICH K, DIEDRICH C, SANTOS E ET AL. Suppression of the endogenous luteinizing hormone surge by the gonadotrophinreleasing hormone antagonist Cetrorelix during ovarian stimulation. Hum Reprod 1994;9:788–91. DIMITRY ES, OSKARSSON T, CONAGHAN J, MARGARA R, WINSTON RM. Beneficial effects of a 24 h delay in human chorionic gonadotrophin administration during in-vitro fertilization treatment cycles. Hum Reprod 1991;6:944–6. DOKRAS A, BAREDZIAK L, BLAINE J, SYROP C, VANVOORHIS BJ, SPARKS A. Obstetric outcomes after in vitro fertilization in obese and morbidly obese women. Obstet Gynecol. 2006;108:61-9. DONDERWINKEL PF, SCHOOT DC, PACHE TD, DE JONG FH, HOP WC, FAUSER BC. Luteal function following ovulation induction in polycystic ovary syndrome patients using exogenous gonadotrophins in combination with a gonadotrophin-releasing hormone agonist. Hum Reprod 1993;8:2027–32. DUBOURDIEU S, CHARBONNEL B, MASSAI MR, MARRAOUI J, SPITZ I, BOUCHARD P. Suppression of corpus luteum function by the gonadotropin-releasing hormone antagonist Nal-Glu: effect of the dose and timing of human chorionic gonadotropin administration. Fertil Steril 1991;56:440–445.

81

DUBUISSON JB, AUBRIOT FX, MATHIEU L, ET AL. Risk factors for ectopic pregnancy in 556 pregnancies after in vitro fertilisation: implications for preventative management. Fertil Steril 1991;56:68690. ELCHALAL U, SCHENKER JG. The pathophysiology of ovarian hyperstimulation syndrome - views and ideas. Hum. Reprod., 1997;12: 1129-37. EUROPEAN AND MIDDLE EAST ORGALUTRAN STUDY GROUP. Comparable clinical outcome using the GnRH antagonist ganirelix or a long protocol of the GnRH agonist triptorelin for the prevention of praemature LH surge in women undergoing ovarian stimulation. Hum Reprod 2001;16:644-51. EUROPEAN ORGALUTRAN STUDY GROUP, BORM G, MANNAERTS B. Treatment with the gonadotropin releasing hormone antagonist ganirelix in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation with recombinant follicle stimulating hormone is effective, safe and convenient: results of a controlled, randomized, multicentre trial. Hum Reprod 2000;15:1490-8. FARQUHARSON RG, JAUNIAUX E, EXALTO N, ESHRE SPECIAL INTEREST GROUP FOR EARLY PREGNANCY (SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events. Hum. Reprod. 2005;20: 3008-11. FARRAG A, COSTANTINI A, MANNA C, GRIMALDI G. Recombinant hCG for triggering ovulation increases the rate of mature oocytes in women treated for ICSI. J Assist Reprod Genet. 2008;25:461-6. FAUSER BC, DE JONG D, OLIVENNES F ET AL. Endocrine profiles after triggering of final oocyte maturation with GnRH agonist after cotreatment with the GnRH antagonist ganirelix during ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:709–15. FAUSER BC, DEVROEY P. Reproductive biology and IVF: ovarian stimulation and luteal phase consequences. Trends Endocrinol Metab 2003;14:236–42. FAUSER BC, MACKLON NS. Medical approaches to ovarian stimulation for infertility. In: Strauss JF, Barbieri RL, eds. Yen and Jaffe’s reproductive endocrinology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 965– 1012, 2004. FAUSER BC, VAN HEUSDEN AM. Manipulation of human ovarian function: physiological concepts and clinical consequences. Endocr Rev 1997;18:71–106. FILICORI M. Gonadotrophin-releasing hormone agonists. A guide to use and selection. Drugs 1994;48:41–58. FILICORI M, COGNIGNI GE, GAMBERINI E, PARMEGIANI L, TROILO E, ROSET B. Efficacy of low-dose human chorionic gonadotropin alone to complete controlled ovarian stimulation. Fertil Steril 2005;84:394–401. FILICORI M, COGNIGNI GE, SAMARA A, ET AL. The use of LH activity to drive folliculogenesis: exploring uncharted territories in ovulation induction. Hum Reprod Update 2002;8:543–57.

82

FISCHL F, ABOULGHAR, MARES ET AL. Comparable clinical outcome using the GnRH antagonist ganirelix or a long protocol of the GnRH agonist triptorelin for the prevention of premature LH surges in women undergoing ovarian stimulation. Hum Reprod 2001;1:644-51. FLEMING R, COURTS JR. Induction of multiple follicular growth in normally menstruating women with endogenous gonadotropin suppression. Fertility and Sterility 1986; 45:226-30. FLEMING R. Monitoring during gonadotropin-releasing hormone antagonist protocols. Hum Fertil 2002;5:19-27. FLEMING R, REHKA P, DESHPANDE N, JAMIESON ME, YATES RW, LYALL H. Suppression of LH during ovarian stimulation: effects differ in cycles stimulated with purified urinary FSH and recombinant FSH. Hum Reprod 2000;15:1440–5. FLUKER MR, MARSHALL LA, MONROE SE, JAFFE RB. Variable ovarian response to gonadotropin-releasing hormone antagonistinduced gonadotropin deprivation during different phases of the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 1991;72:912–9. FRIDSTRÖM M, GAROFF L, SJOBLOM P, HILLENSJO T Human chorionic gonadotropin patterns in early pregnancy after assisted reproduction Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 14: 534-538. GANIRELIX DOSE-FINDING STUDY GROUP. A double-blind, randomized, dose-finding study to assess the efficacy of the gonadotrophin- releasing hormone antagonist ganirelix (Org 37462) to prevent premature luteinizing hormone surges in women undergoing ovarian stimulation with recombinant follicle stimulating hormone (Puregon). The ganirelix dose-finding study group. Hum Reprod 1998;13:3023–31. GARDNER DK, LANE M. Culture of human blastocysts in defined serum-free media. Hum Reprod 1998;13(S3):148-59. GEMZELL CA, DICZFALUSI E, TILLINGER KG. Clinical effects of human pituitary follicle stimulating hormone (FSH) J Clin Endocrinol 1958; 18:138-48. GEMZELL CA, DICZFALUSI E, TILLINGER KG. Human pituitary follicle stimulating hormone. l. Clinical effects of partly purified preparation. Ciba Found Colloqia Endocrinol 1960; 13:191. GERMOND M, DESSOLE S, SENN A, LOUMAYE E, HOWLES C, BELTRAMI V. Successful in-vitro fertilisation and embryo transfer after treatment with recombinant human FSH. Lancet 1992;339:1170. GERRIS J, VAN ROYEN E. Avoiding multiple pregnancies in ART: a plea for single embryo transfer. Hum. Reprod. 2000;15: 1884-1888. GOLAN A, RON-EL R, HERMAN A, SOFFER Y, WEINRAUB Z, CASPI E. Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. Obstet Gynecol Surv 1989;44:430–40. GOLDSMAN MP, PEDRAM A, DOMINGUEZ CE, CIUFFARDI I, LEVIN E, ASCH RH. Increased capillary permeability induced by human follicular fluid: a hypothesis for an ovarian origin of the hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 1995;63:268-72. GOLDSTEIN SR. Early detection of pathological pregnancy J Clin Ultrasound 1990; 18:262-73. 83

GORDON JD, HOPKINS KL, JEFFREY RB, GIUDICE LC. Adnexal torsion: color Doppler diagnosis and laparoscopic treatment. Fertil Steril 1994; 61: 383-5. GOUGEON A. Regulation of ovarian follicular development in primates: facts and hypotheses. Endocr Rev 1996;17:121–55. GROOME NP, ILLINGWORTH PJ, O’BRIEN M, PAI R, RODGER FE, MATHER JP, MCNEILLY AS. Measurement of dimeric inhibin B throughout the human menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1401– 5. GRUNDKER C, SCHULZ K, GUNTHERT AR, EMONS G. Luteinizing hormone-releasing hormone induces nuclear factor kappaB-activation and inhibits apoptosis in ovarian cancer cells. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3815–20. HALL JE, SCHOENFELD DA, MARTIN KA, CROWLEY WF. Hypothalamic gonadotropin-releasing hormone secretion and folliclestimulating hormone dynamics during the luteal-follicular transition. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:600–7. HARMAN PK, KRON IL, MCLACHLANHD, FREEDLENDER AE, NOLAN SP. Elevated intra-abdominal pressure and renal function. Ann Surg 1982;196:594-7. HAZZARD TM, MOLSKNESS TA, CHAFFIN CL, STOUFFER RL. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiopoietin regulation by gonadotrophin and steroids in macaque granulosa cells during the peri-ovulatory interval. Mol Hum Reprod 1999;5:1115– 21. HEALY D, ROGERS PA, MALACHLAN RI. Management of unsatisfactory superovulation responses in an IVF programme. Hum Reprod 1986;1:20–6. HODGEN GD. The dominant ovarian follicle. Fertil Steril 1982;38: 281–300. HOHMANN FP, MACKLON NS, FAUSER BC. A randomized comparison of two ovarian stimulation protocols with gonadotropinreleasing hormone (GnRH) antagonist cotreatment for in vitro fertilization commencing recombinant follicle-stimulating hormone on cycle day 2 or 5 with the standard long GnRH agonist protocol. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:166–73. HOMBURG R. Ovulation induction and controlled ovarian stimulation, pp 10, Taylor and Francis, UK, 2005 HONIGL W. Adnexal torsion with hemorrhagic infarct in early pregnancy. Diagnosis by color-coded vaginal Doppler.Ultraschall Med 1997; 18: 42-5. HOSOKAWA K, OTTANDER U, WAHLBERG P, NY T, CAJANDER S, OLOFSSON IJ. Dominant expression and distribution of oestrogen receptor β-over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum. Mol Hum Reprod 2001;7:137–45. HUIRNE JA, LAMBALK CB. Gonadotropin-releasinghormonereceptor antagonists. Lancet 2001;358:1793–803. HUIRNE JA, LAMBALK CB, VAN LOENEN AC, SCHATS R, HOMPES PG, FAUSER BC, MACKLON NS. Contemporary pharmacological manipulation in assisted reproduction. Drugs 2004;64:297–322. 84

IMANI B, EIJKEMANS MJ, te VELDE ER, et al. Predictors of patients remaining anovulatory during clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligomenorrheic infertility. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2361-5. ISIK AZ, VICDAN K. Combined approach as an effective method in the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;97:208-212. ITSKOVITZ J, BOLDES R, LEVRON J, ERLIK Y, KAHANA L, BRANDES J. Induction of preovulatory luteinizing hormone surge and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome by gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril 1991;56:21320. ITSKOVITZ-ELDOR J, KOL S, MANNAERTS B. Use of a single bolus ganirelix treatment in women undergoing ovarian stimulation for assisted reproduction with special reference to the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: preliminary report. Hum Reprod 2000;15:1965-8. JOHNSON MR, RIDDLE AF, GRUDZINSKAS JG ET AL. Endocrinology of in-vitro fertilisation pregnancies during the first trimester. Hum Reprod 1993;8:316-22. JOHNSON MR, RIDDLE AF, SHARMA V, COLLINS WP, NICOLAIDES KH, GRUDZINSKAS JG. Placental and ovarian hormones in anembryonic pregnancy. Hum Reprod 1993;8:112-5. JONES HW, ACOSTA AA, ANDREWS MC, ET AL. What is a pregnancy? A question of programs of in vitro fertilisation. Fertil Steril 1983;40:728-33. JURKOVIC D, BOURNE TH, JAUNIAUX E, CAMPBELL S, COLLINS WP Transvaginal color doppler studyof blood flow in ectopic pregnancies. Fertil Steril 1992;18:215-21. KADAR N, CALDWELL BV, ROMERO R. A method of screening for ectopic pregnacy and its indications. Obstet Gynecol 1981;58 162-5. KANG SK, TAI CJ, CHENG KW, LEUNG PC. Gonadotropin releasing hormone activates mitogen-activated protein kinase in human ovarian and placental cells. Mol Cell Endocrinol 2000;170:143– 151. KANYÓ K, KONC J. Harmadik napos embrió transzfer. Az asszisztált reprodukció aktuális kérdései MART I. nemzeti Kongresszusa. Budapest, 1995. KANYÓ K, KONC J, MÁRTA E, HUNKA R.: ICSI from froozen thawed sperm. ESHRE Campus'96, "Novel Trends in Reproductive Medicine" 1996; Budapest KANYÓ K. Törekvések a terhességi arány növelésére az in vitro fertilizáció során. Új biológiai és technikai eljárások. PhD értekezés, Pécs, 2003 KARANDE VC, FLOOD JT, HEARD N, ET AL. Analysis of ectopic pregnancies resulting from in vitro fertilisation an embryo transfer. Hum Reprod 1991; 3:446-9. KONC J, KANYÓ K. Ovuláció kiváltása GnRH analóg agonistával humán menopauzális gonadotropinnal hyperstimulált ciklusokban Gyógyszereink kliniko-farmakológiai melléklet. 1998; 6: 2-5. 85

KONC J, KANYO K, VARGA E, KRISTON R, CSEH S: The effect of cycle regimen used for endometrium preparation to the outcome of Day 3 frozen embryo transfer cycle Fertil Steril. 2010;94:767-8. KOVÁCS P, MÁTYÁS S, KAALI SG. Effect of coasting on cycle outcome during in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles in hyper-responders. Fertil Steril. 2006; 85:913-7. KOVACS P, KOVATS T, BERNARD A, ZADORI J, SZMATONA G, KAALI SG. Comparison of serum and follicular fluid hormone levels with recombinant and urinary human chorionic gonadotropin during in vitro fertilization. Fertil Steril. 2008;90:2133-7. LABRIE F, AUCLAIR C, CUSAN L ET AL. Inhibitory effects of treatment with LHRH or its agonists on ovarian receptor levels and function. Adv Exp Med Biol 1979;112:687–93. LASS A. Chapter 2, Investigation of the infertile couple for assisted conception pp. 13-26. In: Brinsden PR, editor. A textbook of in vitro fertilisation and assisted reproduction, Parthenone Publishing Group Ltd. Carnforth, UK. 1999. LAUFER N, DECHERNEY AH, HASELTINE FP ET AL. The use of highdose human menopausal gonadotropin in an in vitro fertilization program. Fertil Steril 1983; 40:734–41. LE NESTOUR E, MARRAOUI J, LAHLOU N, ROGER M, DE ZIEGLER D, BOUCHARD P. Role of estradiol in the rise in follicle-stimulating hormone levels during the luteal-follicular transition. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:439–42. LEDGER WL Patient scheduling for gonadotrophin-releasing hormone antagonist protocols. Hum Fertil 2002;5:29-33. LESSEY BA, KILLAM AP, METZGER DA, HANEY AF, GREENE GL, MCCARTY KS Immunohistochemical analysis of human uterine estrogen and progesterone receptors throughout the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:334–40. LEVY T, DICKER D, SHALEV J ET AL. Laparoscopic unwinding of hyperstimulated ischaemic ovaries during the second trimester of pregnancy. Hum Reprod 1995; 10: 129-32. LEYENDECKER G, WILDT L, HANSMANN M Pregnancies following chronic intermittent (pulsatile) administration of Gn-RH by means of a portable pump (“Zyklomat”)—a new approach to the treatment of infertility in hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1980;51:1214–6. LOPATA A Concepts in human in-vitro fertilisation and embryo transfer. Fertil Steril 1983;40:289. LUDWIG M, DOODY KJ, DOODY KM. Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation induction Fertil Steril 2003; 79: 1051-9. LUDWIG M, FELDERBAUM RE, DEVROEY P ET AL. Significant reduction of the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) by using the LHRH antagonist Cetrorelix (Cetrotide) in controlled ovarian stimulation for assisted reproduction. Archives of Gynecol and Obstetr. 2000;264:29-32. LUNENFELD B, INSLER V, RAVAU E Die Prinzipien der Gonadotropintherapie. Acta Endocrinol Suppl 1970; 148: 52-101.

86

LUNENFELD B Historical perspectives in gonadotrophin therapy. Hum Reprod Update 2004;10:453–67. MACKLON NS, STOUFFER RL, GIUDICE LC, FAUSER BC The Science behind 25 Years of Ovarian Stimulation for in vitro Fertilization Endocrine Reviews 2006;27:170–207. MADILL JJ, MULLEN NB, HARRISON BP. Ovarian hyperstimulation syndrome: a potentially fatal complication of early pregnancy. J Emerg Med 2008; 35:283-6. MAJOR T, NAGY IG, BORSOS A. Adnextorzió fiatalkorban. Magy Nőorv L 1997; 60: 123-125. MANNAERTS B, SHOHAM Z, SCHOOT D ET AL. Single-dose pharmacokinetics and pharmacodynamics of recombinant human folliclestimulating hormone (Org 32489) in gonadotropin-deficient volunteers. Fertil Steril 1993;59:108–14. MANSOUR RT, ABOULGHAR MA, SEROUR GI, AL INANY HG, AMIN YM, ABOU-SETTA AM The use of gonadotropin-releasing hormone antagonist in a flexible protocol: a pilot study. Am J Obstet Gynecol 2003;189:444–6. MARCUS SF, BRINSDEN P. Analysis of incidence and risk factors associated with ectopic pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer. Hum Reprod 1995;10:190-203. MARTINEZ F, TROUNSON A. An analysisi of factors associated with ectopic pregnancy in a human in vitro fertilisation program. Fertil Steril 1986;45:79-87. MARTIN-JOHNSTON MK, UHLER ML, GROTJAN HE, LIFCHEZ AS, NANI JM, BELTSOS AN. Lower chance of pregnancy with repeated cycles with in vitro fertilization. J Reprod Med. 2009;54:6772. MÁTYÁS SZ. Efficiency of intracytoplasmic sperm injection and related micromanipulation techniques in the treatment of male factor infertility, Ph.D. thesis, Szeged, 2009 MCGEE EA, HSUEH AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles. Endocr Rev 2000;21:200–214. MCGOVERN PG, NOAH R, KOENIGSBERG R, LITTLE AB. Adnexal torsion and pulmonary embolism: case report and review of the literature. Obstetr Gynecol Surv 1999; 54: 601-608. MITWALLY FM, CASPER RF. Use of an aromatase inhibitor for induction of ovulation in patients with an inadequate response to clomiphene citrate. Fertil Steril 2001; 75:305-9. MITWALLY FM, CASPER RF. Aromatase inhibitors for the treatment of infertility. Expert Opin Invest Drugs 2003; 12:353-71. MORICE P, LOUIS-SILVESTRE C, CHAPRON C, DUBUISSON JB. Laparoscopy for adnexal torsion in pregnant women. J Reprod Med 1997; 42: 435-439. MOROZOV V, RUMAN J, KENIGSBERG D, MOODIE G, BRENNER S. Natural cycle cryo-thaw transfer may improve pregnancy outcome. J Assist Reprod Genet 2007; 24:119-123. MORRIS RS, WONG IL, KIRKMAN E, GENTSCHEIN E, PAULSON RJ. Inhibition of ovarian-derived prorenin to angiotensin cascade in the treatment of ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod 1995;10:1355 1358. 87

NAVOT D, SCOTT RT, DROESCH K, VEECK LL, LIU HC, ROSENWAKS Z. The window of embryo transfer and the efficiency of human conception in vitro. Fertil Steril 1991;55:114–118. NELSON LR, BULUN SE. Estrogen production and action. J Am Acad Dermatol. 2001;45:S116-124. NIKAS G, DEVELIOGLU OH, TONER JP, JONES HW Endometrial pinopodes indicate a shift in the window of receptivity in IVF cycles. Hum Reprod 1999;14:787–792. NORAH MM, FEMKE M, ALBERT HA ET AL. The METEX study: Methotrexate versus expectant management in women with ectopic pregnancy: A randomised controlled trial. BMC Women’s health 2008; 8:10. NORTH AMERICAN GANIRELIX STUDY GROUP Efficacy and safety of ganirelix acetate versus leuprolide acetate in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 2001;75:35-45. NOYES RW, HERTIG AT, ROCK JP. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950;1:3–25. NYBOE AA, POPOVIC-TODOROVIC B, SCHMIDT KT ET AL. Progesterone supplementation during early gestations after IVF or ICSI has no effect on the delivery rates: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2002;17:357–61. OEHNINGER S, HODGEN GD. Induction of ovulation for assisted reproduction programmes. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1990;4:541–73. OELSNER G, BIDER D, GOLDENBERG M, ET AL. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertil Steril 1993; 60: 976-9. OKAMOTO SH, HEALY DL, MARROW L. Predictiv value of human chorionic gonadotrophins subunit in diagnosing ectopic pregnancy after in vitro fertilisation and embryo transfer. Br Med J 1987;294:667-70. OKULICZ WC, SCARRELL R. Estrogen receptor _ and progesterone receptor in the rhesus endometrium during the late secretory phase and menses. Proc Soc Exp Biol Med 1998;218:316–321. OLIVENNES F, ALVAREZ S, BOUCHARD P, FANCHIN R, SALAT-BAROUX J, FRYDMAN R The use of a GnRH antagonist (Cetrorelix) in a single dose protocol in IVF-embryo transfer: a dose finding study of 3 versus 2 mg. Hum Reprod 1998;13:2411–4. OLIVENNES F, FANCHIN R, BOUCHARD P, TAIEB J, FRYDMAN R. Triggering of ovulation by a gonadotropin-releasing hormone (GnRh) agonist in patients pretreated with a GnRH antagonist. Fertil Steril 1996;66:151-3. OUT HJ, RUTHERFORD A, FLEMING R ET AL. A randomized, double-blind, multicentre clinical trial comparing starting doses of 150 and 200 IU of recombinant FSH in women treated with the GnRH antagonist ganirelix for assisted reproduction. Hum Reprod 2004;19:90–5. ORVIETO R, BEN-RAFAEL Z. Prophylactic intravenous albumin for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod 1996;11: 460-1.]. 88

PAPAGEORGIOU TC, LEONDIRES MP, MILLER BT ET AL. Human chorionic gonadotropin levels after blastocyst transfer are highly predictive of pregnancy outcome. Fertil Steril 2001;76:981-7. PAPANIKOLAOU EG, BOURGAIN C, FATEMI H ET AL. Endometrial advancement after triggering with recombinant or urinary hCG: a randomized controlled pilot study. Reprod Biomed Online. 2010;21:50-5. PAPANIKOLAOU EG, FATEMI H, CAMUS M ET AL. Higher birth rate after recombinant hCG triggering compared with urinaryderived hCG in single-blastocyst IVF antagonist cycles: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2010;94:2902-4. PIRARD C, DONNEZ J, LOUMAYE E GnRH agonist as novel luteal support: results of a randomized, parallel group, feasibility study using intranasal administration of buserelin. Hum Reprod 2005;20:1798–804. PITTAWAY DE, REISH RL, WENTZ AD. Doubling times of hCG increase in early viable pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981;152:299-303. PORETSKY L, CATALDO NA, ROSENWAKS Z, GIUDICE LC The insulin-related ovarian regulatory system in health and disease. Endocr Rev 1999;20:535–82. PORTER RN, SMITH W, CRAFT LL ET AL. Induction of ovulation for in-vitro fertilisation using Buserelin and gonadotropins. Lancet 1984; 2: 1284-5 POSACI C, SMITZ J, CAMUS M, OSMANAGAOGLU K, DEVROEY P Progesterone for the luteal support of assisted reproductive technologies: clinical options. Hum Reprod 2000;15(S1):129–48. PRACTICE COMMITTEE OF AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2003;80:1309e14. PRYOR RA, WICZYK HP, O’SHEA DL. Adnexal infarction after conservative surgical management of torsion of a hyperstimulated ovary. Fertil Steril 1995;63:1344-6. RIGHI RV, MCCOMB PF, FLUKER MR. Laparoscopic oophoropexy for recurrent adnexal torsion. Hum Reprod 1995; 10: 3136-8. ROMBAUTS L, SUIKKARI AM, MACLACHLAN V, TROUNSON AO, HEALY DL Recruitment of follicles by recombinant human folliclestimulating hormone commencing in the luteal phase of the ovarian cycle. Fertil Steril 1998;69:665–669. SAN ROMAN GA, SURREY ES, JUDD HL, KERIN JF A prospective randomized comparison of luteal phase versus concurrent follicular phase initiation of gonadotropin-releasing hormone agonist for in vitro fertilization. Fertil Steril 1992;58:744– 9. SCHALLY AV, ARIMURA A., KASTIN AJ. ET AL Gonadotropinreleasing hormone: one polypeptide regulates secretion of luteinizing and follicle-stimulating hormones. Science, 1971; 173: 1036–8 SCHENKER JG, EZRA Y. Complications of assisted reproductive techniques. Fertil Steril 1994;61: 411-22.].

89

SCHENKER JG, WEINSTEIN D. Ovarian hyperstimulation syndrome: a current survey. Fertil Steril 1978;30: 255-68. SCHIPPER I, DE JONG FH, FAUSER BC Lack of correlation between maximum early follicular phase serum follicle stimulating hormone concentrations and menstrual cycle characteristics in women under the age of 35 years. Hum Reprod 1998;13:1442–8. SELGAS R, DEL PESO G, BAJO MA. Intra-abdominal hypertension favors ascites. Perit Dial Int 2010;30:156-7. SEROUR GI, ABOULGHAR M, MANSOUR R, SATTAR MA, AMIN Y, ABOULGHAR H Complications of medically assisted conception in 3,500 cycles. Fertil Steril 1998;70: 638-42. SHOHAM Z The clinical therapeutic window for luteinizing hormone in controlled ovarian stimulation. Fertil Steril 2002;77:1170–7. SMITH DH, PIKE I, TUCKER M, ET AL. Tubal pregnancy occuring after succesful in-vitro fertilisation and embryo transfer. Fertil Steril 1982;38:105-6. SMITZ J, DEVROEY P, VAN STEIRTEGHEM AC Endocrinology in luteal phase and implantation. Br Med Bull 1990;46:709–19. SMITZ J, ERARD P, CAMUS M ET AL Pituitary gonadotrophin secretory capacity during the luteal phase in superovulation using GnRH agonists and HMG in a desensitization or flare up protocol. Hum Reprod 1992;7:1225–1229. SNEED ML, UHLER ML, GROTJAN HE, RAPISARDA JJ, LEDERER KJ, BELTSOS AN. Body mass index: impact on IVF success appears age-related. Hum Reprod. 2008;23:1835-9. STEPTOE, PC, EDWARDS RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet 1978, 12:366. STOUFFER RL Progesterone as a mediator of gonadotrophin action in the corpus luteum: beyond steroidogenesis. Hum Reprod Update 2003;9:99–117. TARLATZIS BC, ZEPIRIDIS L, GRIMBIZIS G, BONTIS J Clinical management of low ovarian response to stimulation for IVF: a systematic review. Hum Reprod Update 2003;9:61–76. TROUNSON A, MOHR L Human pregnancy following cryopreservation, thawing and transfer of an eight-cell embryo. Nature 1983;305:707–9. TROUNSON AO, LEETON JF, WOOD C, WEBB J, WOOD J. Pregnancies in humans by fertilization in vitro and embryo transfer in the controlled ovulatory cycle. Science 1981, 212:681-2. URBANCSEK J., RABE T: Asszisztált reprodukció. Az in vitro fertilizáció elmélete és gyakorlata. Springer Hungarica, Budapest, 1994. URBANCSEK J., PAPP Z. (SZERK.): Nőgyógyászati Endokrinológia. Springer Hungarica, Budapest, 1997 URMAN B, BALABAN B, YAKIN K. Impact of fresh-cycle variables on the implantation potential of cryopreserved-thawed human embryos. Fertil Steril 2007; 87: 310-315. VAN SANTBRINK EJ, HOP WC, VAN DESSEL TJ, DE JONG FH, FAUSER BC. Decremental follicle-stimulating hormone and dominant follicle development during the normal menstrual cycle. Fertil Steril 1995;64:37–43. 90

VOLKER P, GRUNDKER C, SCHMIDT O, SCHULZ KD, EMONS G. Expression of receptors for luteinizing hormone-releasing hormone in human ovarian and endometrial cancers: frequency, autoregulation, and correlation with direct antiproliferative activity of luteinizing hormone-releasing hormone analogues. Am J Obstet Gynecol 2002;186:171–9. WEBLEY GE, HODGES JK, GIVEN A, HEARN JP. Comparison of the luteolytic action of gonadotrophin-releasing hormone antagonist and cloprostenol, and the ability of human chorionic gonadotrophin and melatonin to override their luteolytic effects in the marmoset monkey. J Endocrinol 1991;128:121–9. WESTERGAARD LG, LAURSEN SB, ANDERSEN CY. Increased risk of early pregnancy loss by profound suppression of luteinizing hormone during ovarian stimulation in normogonadotrophic women undergoing assisted reproduction. Hum Reprod 2000;15:1003–8. WHELAN JG, VLAHOS NF. The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2000;73:883-96. WIKLAND M, ENK L, HAMBERGER L. Transvesical and transvaginal approaches for the aspiration of follicles by the use of ultrasound. Ann NY Acad Sci 1985;442:683–9. WIKLAND M, BERGH C, BORG K ET AL. A prospective, randomized comparison of two starting doses of recombinant FSH in combination with cetrorelix in women undergoing ovarian stimulation for IVF/ICSI. Hum Reprod 2001;16:1676–81. WILDT L, DIEDRICH K, VAN DER VEN H, AL HASANI S, HUBNER H, KLASEN R Ovarian hyperstimulation for in-vitro fertilization controlled by GnRH agonist administered in combination with human menopausal gonadotrophins. Hum Reprod 1986;1:15–9. WRIGHT KP, GUIBERT J, WEITZEN S ET AL, DAVY C, FAUQUE P, OLIVENNES F. Artificial versus stimulated cycles for endometrial preparation prior to frozen-thawed embryo transfer. Reprod BioMed Online 2006; 13: 321-325 YONG PY, BRETT S, BAIRD DT, THONG KJ A prospective randomized clinical trial comparing 150 IU and 225 IU of recombinant follicle-stimulating hormone (Gonal-F) in a fixed-dose regimen for controlled ovarian stimulation in in vitro fertilization treatment. Fertil Steril 2003;79:308–15. YOUSSEF MA, AL-INANY HG, ABOULGHAR M, MANSOUR R, ABOU-SETTA AM. Recombinant versus urinary human chorionic gonadotrophin for final oocyte maturation triggering in IVF and ICSI cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2011;4:CD003719. ZEGERS-HOCHSCHILD F, ALTIERI E, FABRES C, FERNÁNDEZ E, MACKENNA A, ORIHUELA P. Predictive value of human chorionic gonadotrophin in the outcome of early pregnancy after in vitro fertilisation and spontaneous conception. Hum Reprod 1994;9:1550-5. ZEILMAKER GH, ALBERDA AT, VAN GENT I, RIJKMANS CM, DROGENDIJK AC. Two pregnancies following transfer of intact frozen-thawed embryos. Fertil Steril 1984;42:293–6.

91

ZEKE J, KANYÓ K, KRISTON R, VARGA E. Antagonista és long protokoll szerint kezelt IVF ciklusokkal szerzett tapasztalataink. Magy Nőorv L 2006;69:133-137. ZEKE J, KONC J, KANYÓ K, KRISTON R. Folliculus aspiratiót követő 14. napon mért β-hCG szintek prediktív értéke IVF-ET programok útján fogant terhességek kimenetelében Magy Nőorv L 2005; 68. 39-43. ZEKE J, KONC J, KANYÓ K. Cetrorelix alkalmazása IVF kezelési ciklusokban. MSzNET II. Nemzeti Kongresszusa Kecskemét 2002. ZELEZNIK AJ. In vivo responses of the primate corpus luteum to luteinizing hormone and chorionic gonadotropin. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:11002–7. ZELEZNIK AJ, LITTLE-IHRIG LL. Effect of reduced luteinizing hormone concentrations on corpus luteum function during the menstrual cycle of rhesus monkeys. Endocrinology 1990;126:2237– 44.

92

VI. A jegyzéke

témához

kapcsolódó

tudományos

tevékenység

Közlemények . 1. Zeke J, Kanyó K, Balog I, Konc J, Lintner F: Adnextorsio IVF-ET útján létrejött terhességeknél. Magyar Nőorvosok Lapja 64, 447449 (2001). 2. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R: Folliculus aspiratiót követő 14. napon mért β-hCG szintek prediktív értéke IVF-ET programok útján fogant terhességek kimenetelében Magyar Nőorvosok Lapja 68, 39-43 (2005). 3. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R, Varga E: Antagonista és long protokoll szerint kezelt IVF ciklusokkal szerzett tapasztalataink. Magyar Nőorvosok Lapja 69, 133-137 (2006). 4. Zeke J, Kanyó K, Cseh Á, Vásárhelyi B, Szilágyi A, Konc J: Pregnancy Rates with Recombinant versus Urinary Human Chorionic Gonadotropin in In vitro Fertilization: An Observational Study. The Scientific World Journal 2011; 11: 1781-7 (IF: 1,524). 5. Zeke J, Skriba E, Szűcs Z, Konc J: Az ultrahangvizsgálatok korlátai IVF-ET útján fogant méhen kívüli terhességek kivizsgálásában és kezelésében Magyar Nőorvosok Lapja 74, 2528 (2011). 6. Konc J, Kanyó K, Kriston R, Zeke J, Cseh S: Freezing of oocytes and its effect on the displacement of the meiotic spindle. Short communication The Scientific World Journal 2012; In press. DOI: 10.1100/2012/785421 (IF: 1,524). 7. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R, Cseh S: Birth and clinical pregnancy from fresh and frozen oocytes fertilized with cryopreserved testicular spermatozoa (Case report) Systems Biology in Reproductive Medicine 2012, 00:1-3. (IF:1,467). Poszterek és előadások Poszterek 1. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Márta E. GnRH antagonista Cetrorelix alkalmazása IVF ciklusok során MART III. Nemzeti Kongresszusa Visegrád, 2001. május 19-20. 2. Zeke J, Konc J, Kanyó K. OHSS incidenciája, prevenciója, kezelése IVF ciklusok során intézetünkben Magyar Nőorvos Társaság XXVII. Naggyűlése 2002. augusztus 28-31. Budapest. 3. Kanyó K, Konc J, Fenyvesi B, Kriston R, Zeke J, Ujvári E. Négy év tapasztalatai lézer asszisztált hatchinggel. MART III. Nemzeti Kongresszusa Visegrád, 2001. május 19-20. 4. Konc J, Kanyó K, Fenyvesi B, Kriston R, Zeke J. Blasztociszta tenyésztés és transzfer szekvenciális G.1 és G.2 táptalaj használatával. MART III. Nemzeti Kongresszusa Visegrád, 2001. május 19-20. 93

5. Márta E, Kanyó K, Konc J, Kovács J, Zeke J, Újvári E sen., Kriston R, Fenyvesi B. TESE-ICSI programunk eredményessége MART III. Nemzeti Kongresszusa Visegrád, 2001. május 19-20. 6. Balog I, Lintner F, Szuromi A, Konc J, Kanyó K, Zeke J. Hydrosalpinx és az ART MART III. Nemzeti Kongresszusa Visegrád, 2001. május 19-20. 7. Zeke J, Kanyó K, Kriston R, Cseh S, Konc J. Endometrium preparation and the outcome of frozen embryo transfer cycles. The second International Congress on Controversies in Cryopreservation of Stem Cells, Reproductive Cells, Tissue & Organs (CRYO) Palacio de Congresos, Valencia, Spain, April 7-9, 2011. Előadások 1. Zeke J, Kanyó K, Márta E, Konc J. GnRH antagonista Cetrorelixszel szerzett tapasztalataink IVF ciklusok során III. Családcentrikus Szülészet Kongresszus Salgótarján, 2001. március 22-24. 2. Zeke J, Konc J, Kanyó K. Cetrorelix alkalmazása IVF kezelési ciklusokban Magyar Szülészeti és Nőgyógyászati Endokrinológiai Társaság II. Nemzeti Kongresszusa, Kecskemét, 2002. április 1113. 3. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R. Folliculus aspiratiót követő 14. napon mért β-hCG szintek prediktív értéke IVF-ET programok útján létrejött terhességek kimenetelében MART IV. Kongresszusa Harkány, 2003. május 16-17. 4. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R. Transvaginalis, transmyometrialis embryotransfer – Towako-módszer. Magyar Szülészeti – Nőgyógyászati Ultrahang Társaság VII. Nemzeti Kongresszusa Eger, 2003. szeptember 18-20. 5. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R. IVF-ET programok útján létrejött terhességek kimenetele a folliculus aspiratiót követő 14. napon mért β-hCG értékek alapján Magyar Szülészeti és Nőgyógyászati Endokrinológiai Társaság III. Nemzeti Kongresszusa Harkány 2004. április 23-24. 6. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R, Varga E. Antagonista és long protokoll szerint kezelt IVF ciklusokkal szerzett tapasztalataink összehasonlítása. MART V. Kongresszusa Visegrád, 2005. április 22-23. 7. Zeke J, Wiegandt P, Konc J, Ferenczi M, Villányi P, Garamvölgyi Gy. ICSI-ET útján fogant ikerterhességek egyik magzatánál észlelt széles tarkótáji redő klinikai következményei. Magyar Nőorvos Társaság XXVIII. Nagygyűlése 2006.május 25-27. Szeged. 8. Zeke J. Hydrosalpinx kórismézése meddőségi kivizsgálás során. A Magyar Nőgyógyászok Endoszkópos Társaságának XII. Kongressszusa, 2007. május 17-19. Kecskemét. 9. Zeke J, Wiegandt P, Szűcs Z, Konc J. Az ultrahangvizsgálat korlátai IVF-ET útján fogant méhen kívüli terhesség kivizsgálásában és kezelésében. A Magyar SzülészetiNőgyógyászati Ultrahang Társaság IX. Nemzeti Kongressszusa 2007. szeptember 8. Győr. 94

10. Zeke J, Konc J, Kanyó K, Kriston R, Varga E. Antagonista és long protokoll szerint kezelt IVF ciklusokkal szerzett tapasztalataink. MART Kihelyezett Kongresszusa Bad Tatzmannsdorf, 2007. december 1. 11. Zeke J, Szűcs Z, Konc J. Rec. hCG használatával nyert tapasztalataink IVF-ET ciklusok során MART VI. Kongresszusa Harkány, 2009. április 3-5. 12. Zeke J, Konc J. Hydrosalpinx jelentősége a meddőség kezelésében. A Magyar Szülészeti-Nőgyógyászati Ultrahang Társaság X. Nemzeti Kongressszusa 2009. szeptember 3-5. Nyíregyháza. 13. Zeke J, Kanyó K, Konc J. Az endometrium előkészítése fagyasztott-felengedett embriótranszferek során. Magyar Nőorvos Társaság XXIX. Nagygyűlése 2010. május 20-22. Debrecen. 14. Zeke J, Skriba E, Szűcs Z, Konc J. AFC- az ovarium stimulációs kezelések eredményességének második legjobb Prediktora. Magyar Szülészeti – Nőgyógyászati Ultrahang Társaság VII. Nemzeti Kongresszusa Eger, 2003. szeptember 18-20. 15. Konc J, Kanyó K, Márta E, Zeke J. 40 év felettiek IVF programja. Jelen lehetőségeink és korlátaink mindennapi gyakorlatunkban Az asszisztált reprodukció időszerű kérdései V. Symposium Pécs, 1999. szeptember 17. 16. Kanyó K, Kovács J, Konc J, Márta E, Zeke J. Blastocysta transzferrel szerzett első tapasztalataink Az asszisztált reprodukció időszerű kérdései V. Symposium Pécs, 1999. szeptember 17. 17. Márta E, Konc J, Kanyó K, Zeke J, Ujvári E. Dupla embrió transzferrel szerzett első hazai tapasztalatok III. Családcentrikus Szülészet Kongresszus Salgótarján, 2001. március 22-24. 18. Konc J, Zeke J, Kanyó K, Kriston R. Többes terhesség redukciója transzvaginalis ultrahang vezérelt mechanikus destrukcióval a 7. gesztációs héten Magyar Szülészeti – Nőgyógyászati Ultrahang Társaság VII. Nemzeti Kongresszusa Eger, 2003. szeptember 1820. 19. Wiegandt P, Zeke J, Ujvári E, Konc J. Mikronizált progeszteron (Utrogestan) és használata az asszisztált reprodukciós gyakorlatunkban MART V. Kongresszusa Visegrád, 2005. április 22-23. 20. Kanyó K, Kriston R, Zeke J, Konc J. Fiziológiás ICSI - sperma morfológia szelekció alapján végzett intracitoplazmatikus sperma injekció. Magyar Nőorvos Társaság XXIX. Nagygyűlése, Debrecen 2010. május 20-22. 21. Szuromi A, Lintner F, Skriba E, Zeke J, Konc J, Dévai I, Vass Z. Infertilitás diagnosztika (HSG, kromopertubáció, HyCoSy) Fiatal Nőorvosok Endoszkópos Gyűlése Budapest, 2010. október 08. 22. Konc J, Zeke J, Kanyó K, Szűcs Z, Skriba E. Ultrahanggal vezérelt transvaginalis-transmyometrialis embryotransferrel szerzett 17 éves tapasztalataink Magyar Szülészeti – Nőgyógyászati Ultrahang Társaság XI. Nemzeti Kongresszusa Pécs, 2011. október 6-8.

95

VI. Köszönetnyilvánítás

A Budai Meddőségi Centrum orvosaként nap mint nap szembesülök a gyermekre vágyó párok eltökéltségével. Azzal, hogy sokan lelki és fizikai teherbíró képességeik maximális igénybe vétele árán is mindent megtesznek a kívánt gyermekáldásért. Klinikusként ezeket az erőfeszítéseket a rendelkezésünkre álló lehetőségekkel a legmesszebb menőkig támogatom. Ennek eszközrendszere az ART. Az ART sikere számos tényezőtől függ. A legfontosabbak közé tartozik az azt alkalmazó munkacsoport rátermettsége, tapasztalata, egyszóval professzionalitása. Szerencsés vagyok, hogy pályámat a magyarországi ART területén kiemelkedő munkát végző vezető szakember, Dr. Konc János irányításával kezdhettem el. Mesteremként tőle sajátíthattam el az IVF technika

alkalmazását,

ő

tanított

meg

olyan

eljárásokra

és

módszerekre, melyek eredményeként az együtt töltött 13 év során több mint 4200, IVF révén fogant terhesség sikeres menedzselésében vehettem részt. Kiemelkedő szakmai tudásán túl mély hatást gyakorolt rám Tanítómesterem optimista életszemlélete és empátiája a betegek iránt. Dr. Konc János PhD hozta létre azt a munkacsoportot is, aminek tagjaként mindmáig dolgozom. A munkacsoport tagjai Dr. Kanyó Katalin PhD vezető embriológus, Kriston Rita embriológus, és Prof. Dr. Cseh Sándor, a petesejt és embriófagyasztás nemzetközi szaktekintélye. Ez a szakmai és egyben baráti közösség a záloga annak, hogy eredményeink hazai és nemzetközi összehasonlításban is kimagaslóak. Hálás vagyok támogatásukért és szeretetükért. Köszönettel tartozom Prof. Dr. Szabó Istvánnak, a MTA doktorának és programvezetőmnek, aki mindvégig támogatott és biztatott PhD munkámban. Tanácsai, útmutatásai kimondhatatlanul sokat segítettek abban, hogy a programomat befejezhessem és munkámat

összegző

disszertációmat

elkészíthessem.

Nem

feledkezhetem el témavezetőmről, Prof. Dr. Szilágyi Andrásról sem, akihez bármikor fordulhattam segítségért, hasznos tanácsért, ha

96

munkámban elakadtam, elbizonytalanodtam. Emberi hozzáállása, szakmai tudása példaértékű számomra. A disszertáció megírásával kapcsolatos technikai kérdésekben Prof. Dr. Vásárhelyi Barna, a MTA doktora segített. Az Atlas of Assisted Reproduction ábráit Dr. Julio Herrero Garcia professzor (Barcelona) engedélyével használtam. Végül,

de

nem

utolsósorban,

megköszönöm

családom

mindvégig kitartó támogatását és szeretetét. Nélkülük nem készülhetett volna el ez a doktori értekezés.

97